Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование техники резекции печени при эхинококкозе

На правах рукописи

ИБРОХИМОВ ЬУРИДДИН КЕНДЖАЕВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНИКИ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ ЭХИНОКОККОЗЕ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе-2007

003175653

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом топографической анатомии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Ахмедов Саидилхом Мухторович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор, член-корр АН РТ, заслуженный деятель науки и техники РТ Курбонов Каримхон Муродович

доктор медицинских наук, профессор Кахаров Абдурауф Носирович

Ведущая организация

Институт хирургии имени А В Вишневского Росмедтехнологии

^Защита диссертации состоится « /О-л 2007г в

« /О » часов на заседании диссертационного совета Д 737 005 01 при Таджикском государственном медицинском университете им Абуали ибни Сино, по адресу 734003, г Душанбе, пр Рудаки, 139

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (734003,г Душанбе, ул Рудаки, 139)

Автореферат разослан « $ » г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор ^ Гоибов А Д

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В структуре очаговых поражений печени эхинококкоз занимает ведущее место и представляет серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему С внедрением таких совершенных методов диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ), интраоперацион-ное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) и компьютерная томография (КТ) стали возможными не только раннее выявление этой патологии, но и полноценное проведение хирургических пособий во время операции, а также динамический контроль за областью операционной раны в послеоперационном периоде (Ахмедов СМ 1991, Цыбырне К А,1984, Петровский Б В , Милонов О Б , 1985, Назаров Ш К , 2005, Даминова Н М , Курбонов К М , 2007 Rothlin М , 1996)

По данным литературы, эхинококкоз печени у 18-52% больных сопровождается развитием различных дооперационных гнойно-воспалительных осложнений, что не только затрудняет выбор хирургической коррекции эхинококкоза, но и является неблагоприятным фактором развития послеоперационных (до 60%) осложнений, рецидивов и летальных исходов (Бабур А А , 1982, Геллер И Ю , 1989, Вахидов В В с соавт, 1993, Каххаров АН, Мадалиев ИН, 1994, 1996, Даминова Н М , Курбонов К М ,2005, Belli R , 1989)

Хирургическое лечение эхинококкоза печени предусматривает несколько вариантов эхинококкэкгомии закрытой, полузакрытой, открытой, цистопери-цистэктомии и резекции печени (РП) Выполненная традиционными способами эхинококкотомия (закрытая, полузакрытая, открытая) сопряжена с высоким риском нагноением остаточной полости, зачастую поддерживаемого гнойно-желчным свищом и длительным течением послеоперационного периода (Ахмедов СМ, 1991, Кошелов П И 1989, Мухиддинов Н Д 2001, Курбонов К М ,2007)

Более того, при осложненном варианте эхинококкоза, когда деструкция кутикулярной оболочки и частично фиброзной капсулы создает условия для миграции дочерних клеток за пределы гидатиды в ткань печени, выполнение вышеприведенных операций чревато высоким риском рецидива заболевания (Журавлев В А, 2005, Гилевич М,Ю , 1986, Даминова Н М , Курбонов К М ,2007 )

В свете вышеизложенного лишь отдельные авторы (Веронский Г И , 2005, Икрамов Р 3 1992, Журавлев В А 2005, Рудаков В А , 2005 Курбонов К М ,2007) справедливо указывают на необходимость первич-

ной резекции печени при эхинококкозе, хотя при этом нет четких рекомендаций относительно показаний, техники и особенностей самой РП, эффективных методов борьбы с гнойными осложнениями со стороны печени и свободной брюшной полости

Цель исследования Целью настоящего исследования является улучшение результатов резекции печени при эхинококкозе путем совершенствования техники и применение эффективных методов борьбы с гнойно-воспалительными осложнениями

В соответствии с этой целью нами были определении следующие задачи

1 Определить критерии показания и противопоказания к выполнению различных вариантов резекции печени при эхинококкозе

2 Изучить клинические возможности применения аспиратор-диссектора, гидробомбексного вакуум-отсоса, пневмотермокоагулятора и ИОУЗИ на этапах резекции печени при эхинококкозе

3 Разработать меры профилактики послеоперационных гнойных осложнений при эхинококкозе печени

4 Изучить непосредственные и отдаленные результаты резекции печени при эхинококкозе

Научная новизна работы

Определены конкретные показания к выполнению резекции печени при эхинококкозе с учетом объема и стадии развития заболевания

Усовершенствована техника резекции печени при эхинококкозе путем

-выключения резецируемой доли и (или) сегмента из кровообращения, что наряду с уменьшением интраоперационной кровопотери позволило избежать внутри- и внеорганной диссеминации паразита,

-повышения радикальности операций и профилактики повреждений крупных сосудисто-секреторных структур резецируемой части печени с применением интраоперационной ультразвуковой эхолокации,

-бескровного разделения паренхимы печени и трубчатых структур аспиратором-диссектором,

-предотвращения интраоперационной диссеминации эхинококкоза использованием герметического гидробомбексного вакуум-отсоса,

-обеспечения окончательного гемостаза и уничтожения элементов эхинококкоза на срезе печени потоком горячего воздуха, подаваемого из пневмотермокоогулятора «Гармбод»

Достигнута профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложненный печени внутрипортальным направленным транспортом антибактериальных препаратов

Практическая значимость Автором разработаны показания и усовершенствована техника резекции печени при эхинококкозе

На этапах резекции печени предложен комплекс технологических мер, направленных на улучшение временного и окончательного гемостаза, профилактику внутри- и внеорганнои диссеминации эхинококко-за, снижение травматичности самих оперативных вмешательств и частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (турникет, аспиратор-диссектор, вакуум-отсос, пневмотермокоагулятор), 1|то позволило улучшить непосредственные результаты хирургического лечения эхинококкоза печени

Тщательный контроль области операционной раны путем динамического УЗИ, органоизбирательная транспортировка фармокоцитов путем катетеризации пупочной вены сделали доступным раннее выявление и удаления жидкостных скоплений, послеоперационных специфических осложнений задолго до их клинических проявлений Основные положения, выносимые на защиту

1 Наличие массивной, ригидной, многокамерной фиброзной капсулы эхинококковой кисты с перфорантными желчными свищами, занимающей долю и (или) сегмент, ликвидация которой закрытым и открытым способами сопряжена с высоким риском развития гнойно-воспалительных осложнений остаточной полости и желчно-гнойным свищем, является показанием к резекции печени

2 Резекция печени при эхинококкозе обязательно проводится с соблюдением мер, направленных на улучшение временного и окончательного гемостаза, профилактику внутри- и внеорганной диссеминации эхинококкоза, снижение травматичности самих оперативных вмешательств и частоту возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложненний, что обеспечивается использованием турникета, аспиратора-диссектора, гидробомбексного вакуум-отсоса и пневмотермокоагулятора

3 Внутрипортальный направленный транспорт антибактериальных препаратов, ранняя диагностика и удаление жидкостных скоплений из околопеченочного пространства под контролем УЗИ, МРТ минимизируют частоту развития гнойно-воспалительных осложнений внутри печени и в околопеченочном пространстве

Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г Душанбе

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на IV - съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005), VII, X и XI- годичных научно-практических конференциях ТИППМК с международным участием, XII - Международном конгрессе хирургов-гепатологов (Ташкент, 2005), заседании экспертной проблемной комиссии ТГМУ по хирургическим дисциплинам (Душанбе, 2007)

Публикации По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ Получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение и одна справка на патентирование

Структура и объем работы Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного текста, содержит 17 таблиц, 39 рисунков, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 202 источника, из них 131 на русском и 71 на иностранном языке

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования В основу исследования положен анализ результатов 83 резекций печени при эхинококкозе, оперированных в ГКБ СМП г Душанбе с 1990 по 2005 гг Среди больных было 57(68,7%) женщин и 26 (31,3%) мужчин Возраст наблюдавшихся больных варьировал от 16 до 74 лет Сельских жителей было 45 (54,2%), городских - 38 (45,8%) Первичный эхинококкоз установлен у 58 (69,87%) больных, рецидив заболевания - у 22(26,5%) Поражение правой доли отмечено - у 52 (62,6%) больных, левой - у 22 (26,5%), обеих долей у 9 (10,9%) пациентов Больных с одиночными эхинококковыми кистами было 45 (54,2%), с множественными 38 (45,8%) Диаметр эхинококковых кист колебался от 5 до 25 см Последние подразделены на малые -диаметром до 5 см, объем до 500 мл, средние - диаметром до 10 см, объем 500-1000 мл, большие - до 20 см, объем 1000-1500 мл, и гигантские - свыше 20 см, свыше1500 мл в объеме

Осложненное течение эхинококкоза отмечено -у 31 (37,3%) больного У 15 (48,4%) из них диагностировано нагноение эхинококковой кисты и нагноение остаточной полости после закрытой и полузакрытой эхино-коккэкгомии 6 (19,3%), поддерживаемых гнойно-желчным свищом Про-

рыв в желчные ходы с развитием механической желтухи обнаружен у 4 (16,2%), обызвествление кисты выявлено у 6 (19,3%) больных

Всем поступившим больным производился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований При сборе клинической информации уделяли внимание характеру проявлений заболевания, их динамике в процессе развития болезни, выявляли признаки возможных осложнений (болевой синдром, температурная реакция, кожные высыпания, желтуха и др), а также признаки сочетанных поражений и сопутствующих заболеваний

Для диагностики эхинококкоза печени выполнялись следующие исследования общие и биохимические анализы крови, бактериограмма, обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, КТ

Резекция печени выполнена всем 83 больным Объем резецированной части печени вместе с эхинококковой кистой варьировал от сегмента до одной половины органа при одностороннем поражении и до 4-х сегментов - при двустороннем

Показания к резекции печени ставили с учетом размеров и количества эхинококковых кист, их локализации, стадии развития паразита, состояния фиброзной капсулы и оставляемой остаточной полости, взаимоотношения кисты с крупными сосудисто-секреторными структурами, предполагаемого объема уходящей здоровой паренхимы и общего состояния больных Несмотря на тщательное обследование с помощью УЗИ и КТ в дооперационном периоде, окончательное решение в пользу резекции принимали во время операции, базируясь на данные ИОУЗИ Так, если до 1995г среди хирургических лечений эхинококкоза печени резекция выполнялась в 6-8% случаев, то за период 19952005гг показания к резекции расширились до 30%, то есть чаще в 4,2 раза

Согласно нашему материалу, показаниями к резекции печени при эхинококкозе считались

- одиночные большие и (или) множественные кисты, занимающие всю долю, независимо от стадии развития заболевания - 22 случая,

- рецидивная или инфицированная киста со сложно-разветвленной остаточной полостью, поддерживаемая гнойно-желчным свищем, независимо от объема поражения - 24 случая,

- множественные кисты, поражающие сегмент и более - 27 случаев,

- ригидная, обызвествленная фиброзная капсула - 7 случаев,

- краевое расположение - 3 случая

Противопоказаниями к выполнению резекции печени при эхинокок-козе являлись

- интрапаренхиматозное расположение малых и средних по размеру кист, N

- локализация кисты в области портальных и ковальных ворот, крупных сосудов и желчных протоков

Для сравнительного анализа результатов хирургического лечения больных эхинококкозом печени мы условно разделили на 2 группы

В первую (контрольную) группу включены 24 больных, которым резекция печени по поводу эхинококкоза выполнялась атипичным способом с предварительным наложением блоковидных швов Разделение паренхимы осуществлялось методом дигитоклазии (период 19901997гг)

Во вторую (основную) группу вошли 59 больных, которым произведена резекция печени с использованием современных технологий гемостаза, профилактики рецидива заболевания и послеоперационных инфекционных осложнений (период 1998-2005гг) (табл 1)

Таблица 1

Объем резекции печени при эхинококкозе

№ Объем операции Основная группа Контрольная группа

1 Правосторонняя гемиге-патэктомия (14) 12 2

2 Левосторонняя гемигепа-тэктомия (8) 6 2

3 До 4-х сегментов с обеих долей (7) 5 2

4 Трисегментэктомия (8) 4 4

5 Бисегментэктомия, в тч и левосторонняя каваль-ная лобэктомия (34) 24 10

6 Сегментэктомия (12) 8 4

Всего (83) 59 24

При напряженных эхинококковых кистах, для профилактики рецидива и диссеминации эхинококкоза использовали мощный управляемый гидробомбексный вакуум-отсос Rowenta (Япония), позволяющий наконечником широкого диаметра (36мм) за 15-20 секунд эвакуировать содержимое эхинококковой кисты и внепеченочных желчных протоков вместе с гиалиновой оболочкой и казеозными массами.

Для временной остановки кровотечения из резецируемой доли печени и интраоперационной профилактики диссеминации эхинококкоза применяли турникет. Временное полное выключение одной доли с сохранением кровообращения в контралатеральной области достигалось одновременным пережатием сосудов портальных и ковальных ворот, что обеспечивало надежный временный гемостаз только резецируемой доли.

Для уменьшения объема интраоперационной кровопотери и снижения травматичности оперативных вмешательств, бескровного разделения паренхимы до визуализации сосудисто-секреторных элементов с последующей их перевязкой использовали аспиратор-диссектор (Рис.1).

Рис. 1. Схематическое изображение рабочего момента аспиратора-диссектора.

Окончательный гемо-, и билиостаз, а также пневмотермическая антипаразитарная обработка среза печени достигалось потоком регулируемого горячего (500° С) воздуха подаваемого из пневмотермокоогуля-тора «Гармбод» (Рис.2).

Рис. 2. Паренхиматозный гемостаз и антипаразитарная пневмотермооб-работка среза выключенной из кровообращения доли печени аппаратом

«Гармбод».

Для оценки эффективности гемостаза вычисляли скорость коагуляции путем деления площади коагулированной поверхности на время, затраченное для достижения полного гемостаза, и выражали в мм2/с. При 300°С она составила 12,2+2,3 мм2/с, а при 500° С - 16,2 ± 1,5 мм2/с.

Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения со стороны культи резецированной печени, околопеченочного пространства, внутри- и внепеченочных желчных ходов нередко усугубляют тяжесть состояния больных оперированных по поводу эхинококкоза. Одним из эффективных методов профилактики инфекционных осложнений оперированных больных остается антибиотикопрофилактика.

В трех группах больных, сопоставимых по полу, возрасту, объему и стадии развития эхинококкоза печени, проведена антибиотикопрофи-лактика

Для антибиотикопрофилактики использовали азтреонам Выбор последнего обусловлен высокой чувствительностью микрофлоры печени к антибиотикам группы монобактамов При этом больным 1 группы (19) он вводился внутримышечно, 2-й группы (15) - с помощью НТЭ

Больным третьей группы (21 наблюдение) НТЭ азтреонама осуществлялся внутрипортально через канюлированную во время операции пупочную вену по предложенной нами методике

Результаты исследований

Из 59 резекций печени при эхинококкозе в основной группе большие по объему РП были произведены 36 (61,1%) больным Под большой резекцией мы подразумевали операции от левосторонней кавальной лобэкгомии (II-III сегментов) до резекции одной анатомической доли печени В эту группу включали также трисегментэктомию, то есть резекцию трех сегментов одной доли печени и по 2 сегмента с каждой половины печени Основу принятого подхода составил объем пораженных сегментов печени эхинококкозом, сложность ангиоархитех-тоники анатомической области и наличие осложнений заболевания, а не внешние размеры эхинококковой кисты Из них ПГГЭ -12, ЛГГЭ - 6, До 4-х сегментов с обеих долей - 5, ТриСЭ - 4, ЛКЛЭ - 9 Большинство больших РП выполняли с соблюдением анатомических принципов выделения, перевязкой долевых сосудисто-секреторных ножек (ССН) в воротах печени - «воротный» способ, «фисуральный способом» - когда к СНН подходили транспаренхиматозно В 8 наблюдениях ПГГЭ и 4 случаях ЛГГЭ резекцию печени осуществляли анатомическим способом

При открытом типе ворот производили предварительную перевязку сосудисто-секреторной ножки удаляемой доли в области ворот печени Следующим этапом приступали к поперечному разделению печени по линии ишемии с помощью аспиратора-диссектора под постоянным контролем ИОУЗИ При этом интрапаренхиматозной ориентировкой междолевой границы служила сагиттальная вена с сохранением основного ствола последней у оставляемой части печени

Постепенно с интрапаренхиматозной перевязкой сосудистых структур добирались до выходных сосудов ворот печени Перевязку печеночных вен соответствующей доли осуществляли интрапаренхи-матозно, так как внеорганная препаровка и перевязка печеночных вен трудна Тонкая стенка этих вен легко разрывается при недостаточно бережном выполнении операции При этом могут возникнуть неконтролируемые кровотечения и возможна воздушная эмболия из-за отрицательного давления в этих венах Раневую поверхность печени обрабатывали пневмотермокоагулятором для окончательного паренхиматозного крово- и желчеистечения Обязательным считали дренирование области культи печени и подпеченочно-поддиафрагмальных пространств активными дренажами

В 5 наблюдениях при закрытом типе ворот для доступа к соответствующим ССН мы прибегали к фиссуральному способу резекции печени Под контролем ИОУЗИ через малососудистые зоны с предварительным наложением блоковидных кетгутовых швов, на ограниченном участке осуществляли разделение паренхимы к соответствующим ССН После чего приступали к поперечному разделению паренхимы с интрапаренхиматозной перевязкой сосудистых структур В остальных 19 наблюдениях резекция печени выполнена атипичным способом

Малые (экономные) РП произведены 23 (38,9%) больным, из них БиСЭ 15 -(65,22%), СЭ - 8 (34,78%) Малые РП выполнялись атипичным способом, отступая от края кисты на 1,5 - 2,0 см Разделение паренхимы осуществлялось с помощью аспиратора-диссектора, с последующей визуальной интрапаренхиматозной перевязкой сосудистых структур При выполнении СЭ и БиСЭ с помощью ИОУЗИ предварительно находили сегментарные ССН и поэтапным наложением блоковидных швов интрапаренхиматозно добирались до них и перевязывали

Основным критерием проведения операций на печени и течения послеоперационного периода остается кровотечение Разработанная кровосберегающая технология резекции печени обеспечивает минимальную кровопотерю во время операции и снижает продолжительность самих вмешательств (табл 2)

Таблица 2

Объем кровопотери и продолжительность резекции печени

при эхинококкозе

Группа больных Продолжительность операции в мин Объем кровопотери в мл

Большие РП Экономные РП Большие РП Экономные РП

Основная группа (п=59) 104,2±12,3* 86,12±10,8* 613,46±87,1* 360,4+43,5*

Контрольная группа (п=24) 205,42±21,6* 145,2±15,2* 1247,52±224,3* 726,38±24,6*

'Примечание - разница между статистическими группами достоверна (Р<0,05)

Сравнительный анализ различных способов введения азтреонама показал, что при внутрипортальном НТЭ- введении препарата последний в высоких концентрациях определялся в крови и желчи, что вполне соответствует современным требованиям, предъявляемым к антибио-тикопрофилактике Причем максимальный уровень антибиотика в крови обнаруживался через час (62,3±6,8 мкг/мл) и сохранялся в терапевтической дозе на протяжении первых 4 ч (57,6+12,5 мкг/мл) В последующие 4 ч происходило медленное снижение концентрации антибиотика с субтерапевтическим эффектом препарата (35,6±5,2 мкг/мл к концу 8 ч с момента введения) При этом высокая концентрация антибиотика в желчи на протяжении 12 ч практически не отличалась от НТЭ способа введения через кубитальную или подключичную вену, что объясняется механизмом и сроком захватывания звездчатыми эндотелиоцитами эритроцитарных теней с включенным антибиотиком

Анализ внутрипортального направленного транспорта азтреонама показал, что при введении высшей разовой дозы антибиотика одновременно создается высокая и длительная концентрация препарата как в крови, так и в желчи, что сокращает частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в 2,2 раза в сравнении с внутримышечным в 1,4 раза - по отношению к обычному НТЭ - способу введения антибиотика

В ближайшем послеоперационном периоде наблюдались все 83 оперированных больных с эхинококкозом печени Критериями тяжести течения послеоперационного периода считали наличие различных спе-

цифических послеоперационных осложнений, сроки пребывания больных в стационаре и восстановление функционального состояния печени

В раннем послеоперационном периоде наибольшее число специфических послеоперационных осложнений наблюдалось у 10 (41,66%) больных контрольной группы, то есть практически у каждого второго оперированного (Табл 3)

Таблица 3

Послеоперационные осложнения и исходы резекции печени при эхинококкозе

Группа больных Осложнения Всего осложнения

Желчно-гнойные свищи Жидкостные скопления и околопеченочные Кровотечение Острая печеноч-ная недостаточность абс %

Основная Группа (59) 1 7 1 9 15,25

Контрольная Группа (24) 2 5 2 1 10 41,66

Всего (83) 3 12 2 2 19 22,89

Основным осложнением были околопеченочные жидкостные скопления, абсцессы установлены у 3 больных, которым потребовалось проведение повторных оперативных вмешательств В одном наблюдении после релапаротомии по поводу поддиафрагмального абсцесса у больной на 3-е сутки развилось эрозивное кровотечение из зоны культи печени и, несмотря на ре-релапаротомию, ушивание сосуда, закончилось летальным исходом Также, летальным исходом закончился случай после правосторонней гемигепатэкгомии по поводу прорыва гигантской эхинококковой кисты в билиарное дерево, осложнившегося одновременно и гемобилией Формирование наружного желчно-гнойного свища, который функционировал длительное время, наблюдалось в одном случае после атипичной резекции правой доли печени (\Z-VI сег) В одном случае у больного к концу операции по страховочному дренажу обнаружена картина внутреннего кровотечения, что потребовало выполнения срочной релапаротомии Кровотечение из среза печени остановлено коагуляцией сосуда Послеоперационный средний койко-день в группе больных контрольной группы составил 23,6 ±4,2 дня Общая летальность - 8,3%

В основной группе специфические послеоперационные осложнения наблюдали всего у 9 (15,25%) больных В одном наблюдении после ЛГГЭ сформировался наружный желчный свищ Ввиду того, что процесс ограничился подпеченочным пространством и дренирование желчи было адекватным, последний самостоятельно закрылся на 16 сутки Превалирующим осложнениям после резекции печени было наличие жидкостных скоплений в под- и надпеченочном пространствах Так, с помощью УЗ-диагностики на 3-5-8-е сутки после операции резекции печени в 5 случаях мы выявили наличие жидкостных скоплений, и в зависимости от размера последних наша тактика заключалась в следующем При диагностике жидкостных скоплений до 30 мм в диаметре, не сопровождающихся высокой температурной реакцией через 2-3 дня повторяли УЗ-мониторинг В случае сохранения размеров жидкостного скопления, а тем более их увеличения, по данным динамического УЗИ, особенно при появлении субфебрилитета, прибегали к диагностической тонкоигольной пункции под контролем УЗИ, она же являлась лечебной в случае небольшого объема жидкостного скопления (до 5-6 см3) В случае отсутствия тенденции к уменьшению размеров неинфицированного скопления после пункции и моделированиям страховочных дренажей производилось его контролируемое чрескожное дренирование (4 случая) При выявлении в результате УЗИ жидкостного скопления диамет-

ром более 7 см сразу же после диагностической тонкоигольной пункции выполнялось чрескожное дренирование (3 случая) Дренажи удаляли по прекращении поступления отделяемого Осложнений, связанных с выполнением пункции и дренирования брюшной полости под УЗ- контролем, не было, так же как и повторных оперативных вмешательств Послеоперационный средний койко-день составил 12,4+5,5 дня

Непосредственные результаты резекции печени приведены в таблице 4

Таблица 4

Непосредственные результаты резекции печени при эхинококкоза

Группа больных Всего больных Послеоперационная осложнения абс % Повторные операции абс % Проведенный койка -день Летальность абс %

Основная группа 59 9 15,25 12,4 ±5,5* 1 1,7

Контроль-

ная

группа 24 10 41,66 5 20,83 23,6+4,2* 2 8,3

Всего 83 19 22,89 5 6,02 16,8±7,3* 3 3,6

^Примечание - разница между статистическими группами достоверна (Р<0,05)

При прочих равных условиях наилучшие результаты эхинококкэк-томии из печени имеют место среди основной группы больных, которым резекция печени выполнена с использованием технологии бескровного разрушения паренхимы с визуализаций сосудисто-секреторных структур, выключении пораженной доли органа из кровообращения, надежного бесконтактного гемостаза паренхимы

Таким образом, значительная частота послеоперационных осложнений после резекции печени при эхинококкозе обусловила разработку и совершенствование техники резекции Выполненная по показаниям резекция печени с использованием соответствующей технологии позволяет сократить объем интраоперационной кровопотери, снизить продолжительность оперативных вмешательств и минимизирует частоту выполнение повторных оперативных вмешательств по поводу гнойно-воспалительных осложнений, достоверно сокращает частоту специфи-

ческих послеоперационных осложнений (в 2 7 раза), сроки пребывания больных в стационаре (в 1,9 раза) и летальность (в 4,8 раза), что позволяет изменить хирургическую тактику в отношении столь тяжелого контингента больных Однако выполнение резекции печени сравнительно сложнее, требует хорошего знания анатомии, необходимого технического оснащения и остается прерогативой специализированных отделений

Отдаленные результаты после резекции печени нами изучениы у 45 больных Хорошие результаты наблюдались у 35 (77,77%) больных, где трудоспособность больных восстанавливалась, они не предъявляли характерных жалоб, при УЗИ отсутствовали признаки рецидива и рези-дуального эхинококкоза

Удовлетворительные результаты получены у 9 (20%) больных, которые жаловались на периодические тупые боли в правом подреберье, снижение трудоспособности На УЗИ имеются очаги рубцово- склеротических изменений и наличие остаточных полостей различных размеров Неудовлетворительный результат отмечен у 1(2,22%) больного, и был обусловлен рецидивом заболевания и желчно-гнойным свищом

Наилучшие отдаленные результаты получены у 84,38% больных основной группы, удовлетворительные - у 15,62 % случаев, неудовлетворительных результатов не было

Выводы

1 Резекция печени при эхинококкозе показана при одиночных и (или) множественных кистах, занимающих от сегмента до более половины органа, оставляющих после традиционной эхинококкэктомии сложно корригируемую полость, желчные свищи и ригидную фиброзную капсулу независимо от стадии развития паразита

2 Резекция печени осуществляется с соблюдением мер бескровного разрушения парафиброзной паренхимы, сосудисто-секреторных структур аспиратор-диссектором под контролем интраоперационной ультразвуковой эхолокации

3 Профилактика внутри- и внеорганной диссеминации эхинококкоза достигается выключением пораженной части печени из кровообращения турникетом, одномоментным удалением содержимого кисты гидробом-бексным вакуум-отсосом и термической обработкой среза струей горячего воздуха, подаваемого пневмотермокоагулятором

4 Эффективным способом антибиотикопрофилактики при эхино-коккозе печени является внутрипортальный направленный транспорт антибактериальных препаратов

5 Анализ непосредственных и отдаленных результатов резекции печени свидетельствует о высокой эффективности использованных технологий по сравнению с традиционными способами, что способствует сокращению послеоперационных осложнений в 2,7 раза, летальности в 4,8 раза и сроков пребывания больных в стационаре в 1,9 раза

Практические рекомендации

1 Выполненная по показаниям резекция печени при эхинококко-зе является операцией выбора Однако выполнение резекции печени сравнительно сложнее, требует хорошего знания анатомии и необходимости технического оснащения и остается прерогативой специализированных отделений

2 Хорошие результаты резекции печени при эхинококкозе по разработанной технологии бескровного разделения паренхимы, обработке сосудисто-секреторных структур, снижение интраоперационной кровопотери и профилактики диссеминации позволяют рекомендовать ее для применения в хирургической практике специализированных отделений

3 Эффективная антибиотикопрофилакгика после резекции печени при эхинококкозе достигается включением препаратов в аутологи-ческие эритроцитарные тени с транспортировкой через пупочную вену

4 Ранняя диагностика и удаление жидкостных скоплений из зоны резецированной доли печени на 3,5,8 сутки послеоперационного периода снижает частоту развития гнойно-воспалительных осложнений и сокращает сроки пребывания больных в стационаре

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Первый опыт применения новых покрытий «Тахокомб» и «Раб-ром» при ранении паренхиматозных органов брюшной полости // Материалы 4 научно-практической конференции ТИППМК - Душанбе, 1998 -С 391-395 (соавт С М Ахмедов)

2 Хирургическое лечение эхинококкоза печени II Материалы 5 научно-практической конференции ТИППМК -Душанбе, 1999 -С 391-395 (соавт С М Ахмедов)

3 Резекция печени при инфицированном эхинококкозе // Материалы Ш-съезд хирургов РТ -Здравоохранения Таджикистан - Душанбе, 2000 -№2 -С 54-55 (соавт С М Ахмедов)

4 Органоизбирательная регионарная антибиотикотерапия при инфицированном эхинококкозе печени // Материалы Ш-съезд детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ -Здравоохранения Таджикистан - Душанбе, 2001 -№4 -С 104-105 (соавт С М Ахмедов, А Т Гиеев)

5 Атипичная резекция печени II Материалы 7 научно-практической конференции ТИППМК - Душанбе, 2001 -С 71-72 (соавт А Т Гиеев)

6 Хирургическое лечение эхинококкоза печени // Материалы 51-я научно-практической конференции НПК ТГМУ - Душанбе, 2003 -С 127128 (соавт Ш К Назаров)

7 Интраоперационная диагностика эхинококкоза печени II Материалы 51-я научно-практической конференции ТГМУ - Душанбе, 2003 -С 250-251 (соавт Ш К Назаров)

8 Опыт применения «Элиминатора» при нагноение остаточной полости после эхинококкэктомии из печени // Материалы 9 научно-практической конференции ТИППМК - Душанбе, 2003 -С 21-24 (соавт С М Ахмедов)

9 Способ обработки эхинококковых кист в зависимости от стадии развитии паразита // Материалы 9 научно-практической конференции ТИППМК с международным участием - Душанбе, 2003 -С 44-46 (соавт Ш К Назаров , А Т Гиеев)

10 Релапаротомия при эхинококкозе печени // Материалы 10 научно-практической конференции ТИППМК - Душанбе, 2004 -С 99-101 (соавт А А Абдужаббаров)

11 Неинвазивная профилактика гнойно-септических осложнений после эхинококкэктомии из печени // Материалы 52-я научно-практической конференции с международным участием «Актуальные

вопросы стоматологии» - Душанбе, 2004 -С 251-252 (соавт Ш К Назаров)

12 Результаты эхинококкэктомии из печени // Материалы 1\/-съезд хирургов РТ -Душанбе, 2005 -С 59-61 (соавт С М Ахмедов)

13 Резекция печени при эхинококкозе // Анналы хирургической ге-патологии -Ташкент, 2005 -№ 2 -С 100 (соавт С М Ахмедов)

14 Эхинококкоз печени осложнившийся механической желтухой // Материалы 11 научно-практической конференции ТИППМК - Душанбе, 2005 -С 159-160 (соавт А А Абдужаббаров)

15 Ультразвуковая семиотика эхинококкоза печени в зависимости от стадии развития // Материалы 11 научно-практической конференции ТИППМК ТИППМК -2005 -С 191-193 (соавт М С Сафаров)

Приоритетная справка на патент за №04000840, выданная НПИЦентр РТ от 02 11 04 г «Устройство для гемостаза на паренхиматозных органах струей горячего воздуха»

Рационализаторское предложение

1 Применение «Рабром»-а в гепатохирургии // Рационализаторское предложение №36 от 12 04 00 г (соавт С М Ахмедов)

2 Органоизбирательная антибиотикотерапия в аутоэритроцитах через канюлированную пупочную вену в гепатохирургии // Рационализаторское предложение №37 от 12 04 00 г (соавт С М Ахмедов)

ХУЛОСА

Ибро^имов Н К Такмил додани амалиети буриши чигар рангами эхинококкоз Рисолаи номзадй 14 00 27 - чарро*й

Хуччат^ои 83 беморони гирифтори эхинококкози чигар, ки бо усули буриши чигар чарро^й шудаанд та>у1ил карда шуд Беморон ба ду гуру* таксим карда шуданд Ба гурух;и якум 24 нафар бемороне шомил бу-данд, ки бо усул^ои маъмули бурриши чигар чарро^й шудаанд ва ба гуру^и дуюм 59 нафар бемороне, ки амалиети бурриши чигар бо исти-фодаи воситах;ои техникии такмил ефта чарро^й шудаанд, шомил бу-данд Нишондод^ои хуб дар гурух;и бемороне, ки амалиёти буриши чигар бо истифодаи восита^ои техники такмил ёфтааст, дида мешавад, ки микдори ориза^ои баъдичарро^иро 2,7 маротиба, му*лати карордоди беморонро дар беморхона 1,9 маротиба ва мивдори фавти беморонро

4.8 маротиба нисбат ба гур^и санчишй кам кардааст

Са>;ифа - 122, раем - 39, чадвал - 17, адабиет - 202

SUMMARY

Iborhimov N К "Perfection of engineering resection of a liver at echinococcosis" Candidate dissertation 14 00 27-surgery

Have been researched the results 83 resections of a liver at echinococcosis, which were division into two groups First (control) group included 24 patients, with which resection of a liver concerning at echinococcosis was carried out by traditional ways In the second group (basic) 59 patients have come which resection of a liver was made with the use of modern technology hemostasia, preventive maintenance of a relapse of disease and post operational infectious complications

The analysis of the direct and remote results of resection of a liver testifies about the high efficiency of the used technology in comparison with traditional ways, which allows reduction of post operational complications in 2,7 times lethality in 4,8 times and terms of stay of the patients in stationary in

1.9 times

Page - 122, picture - 39, table -10, bibliography - 202

Подписано в печать 6 10 2005 Формат 60 х 84/16 _Уел изд л 1,4 Заказ №20 Тираж 100

Типография НПИЦентра

Актуальность темы. В структуре очаговых поражений печени эхинококкоз занимает ведущее место и представляет серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему. С внедрением таких совершенных методов диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ), интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) и компьютерная томография (КТ), стала возможна не только раннее выявление этой патологии, но и полноценное проведение хирургического пособия, а также динамический контроль за областью операционной раны в послеоперационном периоде [31, 44, 82, 102, 130, 153, 184].

По данным литературы, эхинококкоз печени у 18-52% больных сопровождается развитием различных дооперационных гнойно-воспалительных осложнений, что не только затрудняет выбор хирургической коррекции эхино-коккоза, но и является неблагоприятным фактором развития послеоперационных (до 60%) осложнений, рецидивов и летальных исходов [19, 29, 50, 79, 94, 110, 139].

Хирургическое лечение эхинококкоза печени предусматривает несколько вариантов эхинококкэктомий: закрытой, полузакрытой, открытой, цистопе-рицистэктомии и резекции печени (РП). Выполненная традиционными способами эхинококкотомия (закрытая, полузакрытая, открытая) сопряжена с высоким риском нагноения остаточной полости, зачастую поддерживаемого гнойно-желчным свищом и длительным течением послеоперационного периода [12, 69, 88].

Более того, при осложненном варианте эхинококкоза, когда деструкция кутикулярной оболочки и частично фиброзной капсулы создает условия для миграции дочерних клеток за пределы гидатиды в ткань печени, выполнение вышеприведенных операций чревато высоким риском рецидива заболевания [39, 46, 54, 74].

В свете вышеизложенного лишь отдельные авторы [35, 54, 59, 74, 107, 118] справедливо указывают на необходимость первичной резекции печени при эхинококкозе, хотя при этом нет четкой рекомендации относительно показаний техники и особенностей самой РП, эффективных методов борьбы с гнойными осложнениями со стороны печени и свободной брюшной полости. Цель исследования. Целью настоящего исследования является улучшение результатов резекции печени при эхинококкозе путем совершенствования техники и применения эффективных методов борьбы с гнойно-воспалительными осложнениями. Задачи исследования

1. Определить критерии показания и противопоказания к выполнению различных вариантов резекции печени при эхинококкозе.

2. Изучить клинические возможности применения аспиратор-диссектора, гид-робомбексного вакуум-отсоса, пневмотермокоагулятора и интраоперационно-го ультразвукового исследования на этапах резекции печени при эхинококкозе.

3. Разработать меры профилактики послеоперационных гнойных осложнений при эхинококкозе печени.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты резекции печени при эхинококкозе.

Научная новизна. Определены конкретные показания к выполнению резекции печени при эхинококкозе с учетом объема и стадии развития заболевания.

Усовершенствована техника резекции печени при эхинококкозе путем: -выключения резецируемой доли и (или) сегмента из кровообращения, что наряду с уменьшением интраоперационной кровопотери позволило избежать внутри- и внеорганной диссеминации паразита;

-повышения радикальности операций и профилактики повреждений крупных сосудисто-секреторных структур резецируемой части печени с применением интраоперационной ультразвуковой эхолокации;

-бескровного разделения паренхимы печени и трубчатых структур аспиратором-диссектором;

-предотвращения интраоперационной диссеминации эхинококкоза использованием герметического гидробомбексного вакуум-отсоса;

-обеспечения окончательного гемостаза и уничтожения элементов эхинококкоза на срезе печени потоком горячего воздуха, подаваемого из пневмо-термокоогулятора «Гармбод».

Достигнута профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложненный печени внутрипортальным направленным транспортом антибактериальных препаратов.

Практическая значимость. Автором разработаны показания и усовершенствована техника РП при эхинококкозе.

На этапах РП предложен комплекс технологических мер, направленных на улучшение временного и окончательного гемостаза, профилактику внутри-и внеорганной диссеминации эхинококкоза, снижение травматичности самих оперативных вмешательств и частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (турникет, аспиратор-диссектор, вакуум-отсос, пневмотермокоагулятор), что позволило улучшить непосредственные результаты хирургического лечения эхинококкоза печени.

Тщательный контроль области операционной раны путем динамического УЗИ, органоизбирательная транспортировка фармокоцитов путем катетеризации пупочной вены сделали доступными раннее выявление и удаление жидкостных скоплений, послеоперационных специфических осложнений задолго до их клинических проявлений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Наличие массивной, ригидной, многокамерной фиброзной капсулы эхинококковой кисты с перфорантными желчными свищами, занимающей долю и (или) сегмент, ликвидация которой закрытым и открытым способами сопряжена с высоким риском развития гнойно-воспалительных осложнений остаточной полости и желчно-гнойным свищем, является показанием к резекции печени.

2. Резекция печени при эхинококкозе обязательно проводится с соблюдением мер, направленных на улучшение временного и окончательного гемостаза, профилактику внутри- и внеорганной диссеминации эхинококкоза, снижение травматичности самих оперативных вмешательств и частоту возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, что обеспечивается использованием турникета, аспиратора-диссектора, гидробомбексного вакуум-отсоса и пневмотермокоагулятора.

3. Внутрипортальный направленный транспорт антибактериальных препаратов, ранняя диагностика и удаление жидкостных скоплений из околопеченочного пространства под контролем УЗИ, МРТ снижает частоту развития гнойно-воспалительных осложнений в околопеченочном пространстве. Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: IV -съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005), VII, X и XI- годичных научно-практических конференциях ТИГИТМК, XII - Международном конгрессе хирургов-гепатологов (Ташкент, 2005), заседании экспертной проблемной комиссии ТГМУ по хирургическим дисциплинам (Душанбе, 2007). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ. Получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение и одна справка на патентирование.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного текста, содержит 17 таблиц, 39 рисунков, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 202 источника, из них 131 на русском и 71 на иностранном языке.

Выводы.

1. Резекция печени при эхинококкозе показана при одиночных и (или) множественных кистах, занимающих от сегмента до более половины органа, оставляющих после традиционной эхинококкэктомии сложно корригируемую полость, желчные свищи и ригидную фиброзную капсулу независимо от стадии развития паразита.

2. Резекция печени осуществляется с соблюдением мер бескровного разрушения парафиброзной паренхимы, сосудисто-секреторных структур аспиратор-диссектором под контролем интраоперационной ультразвуковой эхолокации.

3. Профилактика внутри- и внеорганной диссеминации эхинококкоза достигается выключением пораженной части печени из кровообращения турникетом, одномоментным удалением содержимого кисты гидробомбексным вакуум-отсосом и термической обработкой среза струей горячего воздуха, подаваемого пневмотермокоагулятором.

4. Эффективным способом антибиотикопрофилактики при эхинококкозе печени является внутрипортальный направленный транспорт антибактериальных препаратов.

5. Анализ непосредственных и отдаленных результатов резекции печени свидетельствует о высокой эффективности использованных технологий по сравнению с традиционными способами, что способствует сокращению послеоперационных осложнений в 2,7 раза, летальности в 4,8 раза и сроков пребывания больных в стационаре в 1,9 раза.

Практические рекомендации

1. Выполненная по показаниям резекция печени при эхинококкозе является операцией выбора. Однако выполнение резекции печени сравнительно сложнее, требует хорошего знания анатомии и необходимости технического оснащения и остается прерогативой специализированных отделений.

2. Хорошие результаты резекции печени при эхинококкозе по разработанной технологии бескровного разделения паренхимы, обработке сосудисто-секреторных структур, снижение интраоперационной кровопотери и профилактики диссеминации позволяют рекомендовать ее для применения в хирургической практике специализированных отделений.

3. Эффективная антибиотикопрофилактика после резекции печени при эхинококкозе достигается включением препаратов в аутологические эритро-цитарные тени с транспортировкой через пупочную вену.

4. Ранняя диагностика и удаление жидкостных скоплений из зоны резецированной доли печени на 3, 5, 8 сутки послеоперационного периода снижает частоту развития гнойно-воспалительных осложнений и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.