Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование стоматологической помощи работникам железнодорожного транспорта на основе углубленного анализа заболеваемости

На правах рукописи

Блинов Сергей Валерьевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ

РАБОТНИКАМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА НА

ОСНОВЕ

УГЛУБЛЕННОГО АНАЛИЗА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

14.00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение ] 4 00 21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2008

003172672

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт Министерства обороны Российской Федерации»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук профессор Минаев Юрий Леонидович Доктор медицинских наук профессор Шумский Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Рябочкин Виктор Михалович

Доктор медицинских наук, доктор философии в медицине, профессор Модина Тамара Николаевна

Ведущая организация Московский государственный медико-стоматологический институт

Защита состоится «17» июня 2008 года на заседании диссертационного совета Д 215 009 03 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу 107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, д 7

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский военно- медицинский институт Министерства обороны Российской Федерации»

Автореферат разослан «_»мая 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Давыдов В Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы совершенствования функционирования системы здравоохранения, повышения качества медицинской помощи, оптимизация управления стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи входят в перечень важнейших составляющих стратегического развития отрасли и выделены в отдельную национальную программу Российской академией медицинских наук определены основные направления исследований по комплексным проблемам, среди которых важное место занимает совершенствование организационных форм стоматологической помощи, ранней диагностики и лечения стоматологических заболеваний (Морозова Н В , 2001, Кицул И С , 2002, Леус П А , 2003)

Данные официальной медицинской статистики последних 5-10 лет свидетельствуют, что распространенность стоматологической патологии среди работников железной дороги продолжают оставаться высокой, имеют тенденцию к росту, в связи с чем возрастает потребность в стоматологической помощи Кроме того, по результатам диспансеризации работающих на железнодорожном транспорте отмечается явное несоответствие между высоким уровнем их пораженно-сти основными стоматологическими заболеваниями и показателями обращаемости за стоматологической помощью, что свидетельствует с одной стороны, о низкой медицинскои грамотности работников, а с другой - о недостаточной доступности стоматологической помощи

Анализ отечественной научной литературы показал, что большинство работ по вопросам совершенствования системы оказания первичной стоматологической помощи на некоммерческой основе посвящены населению в цечом, без привязки к их профессиональной деятельности (Кузьмина Э М, 1996, Маслак Е Е , 1997, Леус П А , 2003, Алимский А.В , 2005) За последние годы опубликованы единичные работы по исследованию направлений совершенствования стоматологической помощи населению, имеющему профессиональное или территориальное отношение к системе Российских железных дорог (Каменских В М, 2007) Вместе с 1ем, именно здесь имеется немалый перечень проблем, обусловленных поздней обращаемостью и значительным числом запущенных форм сто-

магологической патологии, которая традиционно находилась вне сферы первичной и вторичной профилактики Отмечается выраженная тенденция роста патологии зубов у работников локомотивных депо и подвижного состава Куйбышевской жслешой дороги (со 146,2 на 100 чел в 1994 г , до 315,8 в 2002 г ) Тенденция роста хронических форм осложнений кариозного процесса (хронический пульпит - в 2,1 раза, хронический периодонтит — в 1,7 раза) объясняет возрастание за этот же период числа операций экстракции зуба - в 1,6 раза Широкая распространенность кариеса и его осложнений, болезней пародонта и другой стоматологической патологии определяет необходимость совершенствования организации их лечения и профилактики Кроме того, динамично меняющаяся социально-экономическая среда деятельности Российских железных дорог требует новых подходов к выработке управленческих решений по оптимизации первичной медико-санитарной помощи в целом и стоматологической в частности

Изложенное определило актуальность исследования и его цель - разработка организационных направлений системы оказания амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи работникам железнодорожного транспорта

Задачи исследования

1 Изучить распространенность и структуру стоматологической патологии у работников Самарского отделения Куйбышевской железной дороги

2 Оценить качество оказываемой стоматологической помощи работникам железной дороги

3 Изучить и оценить социально-гигиенические факторы, влияющие на интенсивность поражения пародонта и кариеса

4 Выявить контингента повышенного риска и определить типичные группы для реализации комплексного подхода в лечении основной патологии и оптимизации вторичной профилактики

5 Обосновать и разработать организационную модель стоматологической помощи работникам железной дороги

6 Оценить клиническую результативность и экономическую эффективность предложенной модели

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые

1 Определены уровни и структура стоматологической заболеваемости у работников Куйбышевской железной дороги на основе натурных исследований по методике ВОЗ

2 По результатам кластерного анализа выявлены контишснты повышенного риска и определены наиболее типичные группы для реализации комплексного подхода в лечении кариеса и патологии пародонта и оптимизации мер вторичной профилактики у работников куйбышевской железной дороги

3 Установлено, что качество оказания стоматологической помощи работникам железнодорожного транспорта нельзя считать удовлетворительным, что подтверждается низкими значениями индекса УСГ1 и высокой долей медицинского персонала и пациентов, выразивших неудовлетворенность работой стоматологической поликлиники

4 Разработана новая организационная структура стоматологической поликлиники, в основу которой положены отделения комплексной сто-матоло1 ической помощи, показана в динамике высокая клиническая результативность и экономическая эффективность предложенных мероприятий

Практическая значимость Проведенные исследования позволяют

- ре&тьно оценить стоматологическое здоровье обслуживаемого населения, которое в значительной мере отличается от показателей официальной отчетности стоматологических учреждений,

- разработать практические рекомендации по выбору экономически целесообразных и социально обоснованных управленческих решений по вопросам совершенствования стоматологической помощи и сохранения стоматологического здоровья работников железнодорожного транспорта

- осуществлять перспективное планирование дальнейшего совершенствования стоматологической помощи, исходя из реальных потребностей населения

Результаты исследования использованы при подготовке среднесрочной «Комплексной программы первичной и вторичной профилактики основных стоматологических заболеваний работников Куйбышевской железной доро-

ги»(2005), внедрены в НУЗ "Дорожная стоматологической поликлиника"^ Самара), Самарском военно-медицинском институте

Апробация результатов исследования и публикации.

Основные положения исследования доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы реформирования экономики и законодательства России и с гран СНГ» (г. Челябинск, 2002), научно-практических конференциях Самарского военно-медицинского института (г Самара, 2004-2006), медицинском Совете Департамента здравоохранения ОАО «РЖД» (г Екатеринбург, 2006), межкафедральном заседании Самарского военно-медицинского института (г Самара, 2007)

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в т ч 4 - в изданиях по перечню ВАК

Положения, выносимые на защиту:

1 Высокая распространенность стоматологической патологии у работников Куйбышевской железной дороги главным образом определяется заболеваниями пародонта и кариесом Интенсивность поражения пародонта наиболее высокая у работников подвижного состава в возрастной группе 44-48 лет, а кариеса (кариес + пломба с кариесом, требующая лечения) - у работников локомотивного депо с тенденцией к росту до 35-37 лет Отсутствие выраженной корреляционной связи между этими видами патологии не требует жесткой детерминации лечебно-профилактических мероприятий

2 Низкое качество оказываемой стоматологической помощи работникам железной дороги до реформирования стоматологической поликлиники подтверждается неудовлетворительным уровнем индекса УСП у 52,5% обследованных, значительной долей непролеченного кариеса внутри индекса КПУ (более 40%), высокой потребностью в ортопедической помощи, а также большим удельным весом (35%) медицинского персонала и пациентов поликлиники, неудовлетворенных ее работой

3 Организационная модель стоматологической помощи, реализованная в виде НУЗ «Дорожная стоматологическая поликлиника ОАО «РЖД», основанная на централизованно-децентрализованной системе управ-

ления, деятельности отделений комплексной стоматологической помощи и комиссионной оплате труда, характеризуется высокой клинической результативностью и экономической эффективностью Объем н структура работы Диссертация изложена на 164 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования,3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций В работе представлено 20 таблиц и 34 рисунка, документирующих изложенные положения Библиографический указатель содержит 141 источник отечественных и 43 зарубежных, авторов

СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Организация и методы исследования Исследование проведено с 2001 по 2006 годы в три этапа

На первом этапе осуществлен поиск и анализ существующей информационной базы по теме исследования, которая постоянно дополнялась На этом же этапе разработан его методический аппарат.

На втором этапе проведен сбор первичного материала в соответствии с основными задачами исследования

На третьем этапе по мере накопления материалов проводилось их обобщение и анализ, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, обосновывались направления совершенствования стоматологической помощи, формировались выводы и практические рекомендации, осуществлялось внедрение результатов исследования в практику

Объект исследования - состояние стоматологического здоровья работников Куйбышевской железной дороги, организация и качество оказываемой им амбулаторной стоматочогической помощи

Предмет исследования - организационные направления совершенствования амбулаторной стоматологической помощи, их эффективность

Единицами наблюдения в зависимости от решаемых в ходе исследования задач явились работники Куйбышевской железной дороги, нозологическая форма, карта обследования стоматологического больного, карта социологического опроса, анкета изучения рисков развития стоматологической патологии и др

Направления исследований, их объем, методы сбора и анализа информации представлены в табл 1

Таблица 1

Методы и объем исследований

Направления исследований Методы сбора, анализа и обработки информации Объем исследований

Изучение социально-демографического статуса работников железной дороги Анкетирование, Статистический 451 анкета

Оценка стоматологического статуса работников железной дороги Данные клинического осмотра, аналитический, статистический 45] чел

Стоматологическая заболеваемость работников железной дороги за 2004-2006 годы Выкопировка данных из статистических отчетов (ф ф 12, 16, 30), аналитический, статистический 12 отчетов

Изучение поведенческих факторов риска развития стоматологической патологии Социологический (анонимное анкетирование), аналитический, статистический 166 чел

Оценка качества оказания стоматологической помощи по индексу УСП Данные клинического обследования, расчетный, статистический 451 чел

Изучение потребности в ортопедической помощи по индексу DAI Данные клинического обследования, расчетный, статистический 451 чел

Изучение удовлетворенности медицинского персонала и работников качеством стоматологической помощи Социологический (анонимное анкетирование), аналитический, статистический 126 медработников, 89 пациентов

Обоснование организационных направлений совершенствования амбулаторной стоматологической помощи и оценка их эффективности Расчетный, организационное моделирование, экономический анализ, экспертный 38 экспертов

Объем выборки (451 чел) работников Куйбышевской железном дороги проведен методом типической выборки исходя из численности генеральной совокупности

Распространенность стоматологической патологиии изучалась у работников локомотивных депо (п=168) и подвижного состава (п=283) железнодорожных узлов Кинель (п=115) и Сызрань (п=306) по данным осмотров по методике ВОЗ

Оценивались данные внеротового обследования, височно-нижнечелюстной сустав, слизистая оболочка полости рта, пятнистость и гипоплазия эмали, флюороз, коммунальный пародонтальный индекс (CPI), потеря прикрепления, состояния зубов, потребность в лечении, ортопедический статус, потребность в протезировании и др Среди обследованных преобладали мужчины (87,8%), лица со стажем работы 10-15 лет (35,9%) и 16-20 (28,2%) лет, со средним и средним специальным образованием (88,2%)

Ретроспективный анализ заболеваний призведен по материалам годовых отчетов стоматологической поликлиники (ф ф 12,16, 30)

Изучение экономических показателей деятельности ПУЗ "Дорожная стоматологическая поликлиника", оплаты труда медицинского персонал произведен по паспортам экономической эффективности (2001-2006 год) с привлечением данных экспертной оценки (т=38)

Изучение поведенческих факторов рисков стоматологической патологии проведено методом анкетирования (166 чел втч 69-подвижной состав) Оценивались профессиональный статус, гигиенические знания, самооценка стоматологического статуса, отношение к стоматологической помощи и профилактике стоматологических заболеваний

Качество оказания стоматологической помощи оценивалось по индексу УСП (451 чел), результатам социологического опроса удовлетворенности ею медицинских работников (126 чел ) и работников железнодорожного транспорта (89 чел)

Изучение потребности в ортопедической помощи проводили по индексу DAI (451 чел)

Материалы исследования обработаны методами вариационного и многофакторного анализа, коэффициент корреляции Пирсона, '[ -критерий Стьюдента

Группировка признаков осуществлялась при помощи кластерного анализа методом Варда

В ходе исследования были получены и проанализированы результаты эпидемиологического изучения стоматологического статуса железнодорожников

Кроме того исследовались слизистая оболочка полости рта и красная кайма губ, наличие высыпаний Всем пациентам проводилась функциональная оценка височно-нижнечелюстного сустава

При оценке височно-нижнечелюстного состава Обращали внимание на симптомы щелканья, болезненность при пальпации, которые отмечены у 35,0%

Наличие признаков поражения слизистой оболочки полости рта отмечено у 16,9% обследованных Наиболее часто поражения (кандидоз, хронический герпетический стоматит, красный плоский лишай, хейлит) отмечаются на слизистых щек, языке и красной кайме губ

Поражения твердых тканей зуба некариозного генеза выявлено у 16,4% обследованных (74 чел) На первом месте (45,1%) находилась гипоплазия эмали, на втором месте - клиновидный дефект (28,2%), на третьем - эрозия эмали (11,3%) Сочетанные нарушения целостности эмали встречались в единичных случаях При этом установлено, что коэффициент корреляции между значениями доли индексных зубов без поражения эмали и числом отсутствующих индексных зубов составляет -0,68 при р = 0,004, причем наибольшая зависимость имела место при нехватке 3-4 и более индексных зубов

Углубленное исследование состояния пародонта на основе коммунального пародонталыюго индекса (СРГГЫ) Установлено, что доля лиц с интактным пародонтом составила только 0,2% (рис 1)

300 280 260 ос 240

I 220

200

lO 100 га

1 160 га

| 140

120

° 100 о

5 80 т 60 40

20 0

Рис. 1. Структура поражений пародонта у обследованных (%)

В то же время у 91,4% не было ни одного здорового секстанта. Достоверных различий показателей распространенности поражений пародонта различной степени у работников Куйбышевской железной дороги, проживающих на различных территориях (Кинель, Сызрань), а так же различных профессиональных групп не выявлено (локомотивных депо, подвижной состав): Хи-квадрат Пирсона составил 3,083 при р=0,544.

При использовании факторного анализа с обобщениями по Хамеру установлено, что на интенсивность поражения пародонта оказывают влияние 2-а латентных (скрытых) фактора: кровоточивость и зубной камень находятся под влиянием скрытого фактора «гигиенические навыки», образование зубодесневых карманов - состояние резестивности организма"

С помощью кластерного анализа выделены 4-е наиболее типичные группы больных с различными видами патологии пародонта (рис. 2).

62,3%

шш

интактный пародонт камень карман 6 и более мм кровоточивость карман 4-5 мм

распространенность СР1

Метод Взрдз Манхэттннсюэя метрика

-Ом

Табличные номера обследование« лиц

Рис. 2. Кластерная группировка работников КуйбЖД по степени поражения пародонта и числу сохраненных секстантов

Группы лиц, вошедших в кластер № 1, отмечались интенсивные над- и j

поддесневые минерализованные зубные отложения. Число сохраненных секстан- |

тов в этой группе составляет в среднем 5-6. Причем зубной камень отмечается j практически на всех индексных зубах. Таким образом, в этой группе практически

не встречаются лица с интакгным пародонтом. Это самая многочисленная груп- I

па, доля которых составляет 40,6% среди всех обследованных (1 88 чел.). '

Среди обследованных лиц, вошедших в кластер № 2, практически все ' имеют сохраненные индексные зубы. Среднее число секстантов, так же как в

кластере № 1, приближается к 6. В этой группе лиц, как правило, в трех секстан- I

тах отмечается кровоточивость десны и на двух секстантах - зубной камень. В I

единичных случаях встречались десневые карманы до 5 мм. Доля лиц, отнесен- |

ных в кластер № 2, составляет 20,6% (93 чел). j

Большинство из лиц, вошедших в кластер Лга 3, имеют 1-2 потерянных сек- ^

стакта. У них выявлялись обильные зубные отложения на двух секстантах, а в , остальных - карманы глубиной до 6-7 мм. Эту группу можно отнести к числу лиц с наиболее тяжелым поражением пародонта. Доля таких больных в выборке составила 20,4% (92 чел).

I

Наиболее благополучными можно считать лиц кластера № 4. Среди них Г

нет больных с выраженной патологией пародонта, имеются практически все ин- ;

дексные зубы. Однако у всех обследованных имеет место кровоточивость во всех i

секстантах. Доля таких лиц в выборке составляет 17,3% (78 чел). I

Для планирования вида и объема оказания целенаправленных стоматологических услуг значительный интерес представляет повозрастная структура полученных кластеров Установлено, что возраст лиц, входящих в наиболее неблагополучный кластер № 3, составляет преимущественно от 44,8 до 47,6 года При этом 50% больных этой группы приходятся на возраст 41-52 года Показатели статистически с высокой степенью достоверности (р < 0,01) отличались от других кластеров, где средний возраст был на 6-9 лет меньше

Достоверных различий в структуре распределения кластеров по территориям не выявлено Влияние специфики профессиональной деятельности проявляется в большей доле кластера № 3 в выборке лиц подвижного состава

Выявлена корретационная связь между поражением пародонта но индексам СР1 с долей секстантов, в которых регистрируется потеря прикрепления Дисперсионный анализ позволил получить количественные оценки такого влияния раздельно для каждого индексного секстанта При этом установлено, что максимальное влияние имеет место в секстантах СР136/37 и СР147/46 Доля влияния (увеличение риска потери прикрепления) составила соответственно 17,3% и 10,8% Такое влияние в максимальной степени проявляется среди лиц, отнесенных к кластеру № 3, где отмечается наибольшая доля пациеЕггов с наличием гингивита, глубоких пародонтальных карманов

Данные, полученные путем многофакторного регрессионного анализа (30-моделирование с подбором оптимальной полиномиальной функции), представлены на рис 3

Установлено, что если пародонтальные карманы регистрируются более чем на 20% индексных зубов, то потеря прикрепления в той или инои степени отмечается более чем у 50% зубов

Таким образом, среди некариозных поражений наибольшую эпидемиологическую значимость для работников Куйбышевской железной дороги имеют поражения пародонта, причем наиболее угрожаемыми по данной патологии следует признать работников из числа подвижного состава в возрасте старше 41 года (20%)

!70 160 I 50 ] 40 130 |20 ¡10

Рис. 3. Зависимость доли секстантов с потерей прикрепления индексных зубов от степени поражения пародонта

В отношении других некариозных поражений (гипоплазия, флюороз и др.) не удалось выявить каких-либо территориальных или профессиональных зависимостей, а их распространенность и интенсивноссть значительно менее значимы.

Большое внимание было уделено результатам эпидемиологической оценки заболеваемости работников Куйбышевской железной дороги кариесом и его осложнениям.Установлено, что среднее значение кариеса в изученной выборке составило 2,5±0,3. (максимальное - 26, у 50% обследованных - от 0,0 до 4,0). К показателю кариозного поражения зуба относится и дефект пломбы с кариесом. В выборке этот показатель был равен 0,8±0,2. У половины обследованных он не превышал 1,0 (рис. 4).

^ .1 _ьт-

число зубов с кариесом

1«- ХГ-„

число зубов с пломбами. требующих реставрации

А - кариес, Б - пломба с кариесом Рис. 4. Распределения показателей поражения кариесом среди обследовании х работников КуйбЖД(по оси V - абсолютное число обследованных лиц)

Доля больных множественным кариесом, при котором число кариозных зубов превышает 5, составила 12,4%, а у имеющих пломбу с кариесом -10,8%.Только 11,3% обследованных не имеют удаленных зубов из-за осложненных форм кариеса.

Интегральный индекс КПУ составил 11,5±0,5. У 50% обследованных этот показатель находился в интервале 8-14. Максимальные значения КПУ (более 20) отмечены у 6,4% обследованных.

Особенности структуры распределения показателей, формирующих индекс КПУ, и в первую очередь, значительная доля запущенных множественных форм кариеса позволили провести классификацию обследованных лиц с помощью кластерного анализа по нескольким критериям: число интактных зубов, число кариозных зубов, число пломб с признаками кариеса, число удаленных зубов, число сохранившихся зубов (рис. 5).

Наиболее благополучные показатели отмечаются в кластерах № 2 (средний возраст 39,8±1,2 года) и № 4 (средний возраст 33,1+1,4 года). Здесь регистрируется максимальное число интактных зубов, не подверженных кариозному процессу (17,5 и 24,5 соответственно), и минимальное число удаленных зубов. Однако следует отметить, что среди лиц, отнесенных к кластеру № 2, показатели К (кариес) и ПК (пломба с кариесом) встречаются на максимальных значениях, превышающих аналогичные показатели в кластерах №1 и №3. Таким образом, по

нашим данным, лиц кластера № 2 необходимо отнести к группе повышенного риска по кариесу, у которых в дальнейшем возможна потеря значительного числа зубов по причине осложнения кариеса в виде пульпита и периодонтита. Выделение групп повышенного риска.

График средних значений для каждого кластера

Рис. 5. Средние значения показателей, формирующих КГ1У внутри каждого

кластера

В кластерах № 1 (средний возраст 39,5 ± 1,7 года) и № 3 (39,1 ± 1.4 года) I интегральные значения КПУ максимально неблагополучные. Несмотря на отно-ситсльно невысокие значения компонента К (кариес), КПУ в этих кластерах очень высок и достигает 14,6-16,1 и даже 25,9-30,3. Ситуация осложняется тем, что такие высокие значения КПУ возникают из-за очень большой доли удаленных зубов: у лиц кластера № 3 практически нет сохранившихся зубов. Единичные зубы пациентов этой группы в 90% случаев поражены кариесом. Установлено, что в изученной выборке количество сохраненных и непораженных кариесом

зубов и индексы КПУ зеркально отражают друг друга Сам этот факт вполне согласуется с данными других авторов, проводивших эпидемиологические исследования по методике ВОЗ (Леус ПА, 1988, Кузьмина ЭМ, 1996, Ганжа ИР, 2003)

Можно считать доказанным нелинейный характер этих показателей в динамике, так как параметры уравнений регрессии имеют значимые коэффициенты Фишера при очень малых ошибках Так, например, максимальные значения среднего числа пломб с кариесом регистрируются в возрасте 20-25 лет, после чего наблюдается снижение этого показателя до значений 0,4-0,8 Второй подъем имеет место в возрасте 45-50 лет Особый интерес в плане организации стоматологической помощи и профилактики патологии представляет вопрос взаимосвязи поражения пародонта и заболеваемости кариесом Отсутствие явной связи между этими признаками (г=0,Ю2) позволяет считать, что алгоритм лечения указанных видов патологии не требует жесткой детерминации В то же время, для достижения стойкого эффекта санации полости рта требуется комплексное лечение

Совместный факторный анализ с обобщениями по Хамеру показателей интенсивности индексов СРГШ и составляющих индекса КПУ выявил раздельное влияние на них трех факторов фактор № 1 - личная мотивация пациентов на своевременное лечение кариеса, фактор № 2 - качество личной гигиены, фактор № 3 - уровень качества стоматологической помощи

Качество оказания стоматологической помощи, который авторы определяли по индексу У СП (Леус П А , 1987), рассчитанному по формуле У СП = 100% - (100*(К + А) / КПУ ), где КПУ - средняя интенсивность кариеса зубов обследованной группы населения,

К - среднее количество нелеченых кариозных поражений, включая кариес в запломбированном зубе, А - среднее количество удаленных зубов, когда дефекты зубных рядов не восстановлены протезами

Средний индекс УСП по выборке составил 56,2% Вместе с тем неудовлетворительный его уровень (менее 50%) отмечен у 52,5% обследованных, хороший - у 32,1% работников КуйбЖД Только 23,5% лиц были полностью санированными и получили 100% ортопедическую помощь на момент обследования

Сложность проблемы определяется как большой долей непропеченного кариеса внутри индекса КПУ (более 40%), так и, в значительной мере, недостаточным объемом ортопедической помощи (в целом необходимость протезирования 2-х и более зубов на верхней и нижней челюсти зарегистрирована у 23,2 и 25,7% обследованных соответственно)

С целью разработки региональных критериев эффективности авторами были разработаны региональные параметры уровня стоматологической помощи, отражающие специфику здоровья населения, прикрепленного к стоматологическим учреждениям железной дороги Для этой цели с помощью процедуры «процентного ранжирования» и распределения на квартили индивидуальных индексов У СП были получены контрольные значения качества 0 - 37% -плохой, 38 -55%- недостаточный, 56- 74 - удовлетворительный, > 75% - хороший

Оценка потребности населения в стоматологической помощи была бы не полной без учета потребности в коррекции зубочелюстных аномалий, как врожденных, так и возникших после, удаления значительной части зубов по причине осложненного кариеса или заболеваний пародонта Для оценки потребности в ортопедической помощи мы использовали рекомендованный ВОЗ метод расчета индекса DAI Проведенный анализ позволил установить, что только 45% обследованного нами контингента имеют приемлемый индекс DAI - менее 25, который не требует медицинского вмешательства (рис 6)

Линейный график (1v*15c)

110

100

J3 90

о

н о 80

га

У

® 70

JJ

I

X 60

0)

с;

с о 50

i

«0

X 40

30

20

i Ж ■

1ень тяжелые ортопедические нарушения требуют обязательной коррекции

.¡. .......\...... i.....................; .................

20 40 60 80 100 120 140

Популяционные значения индекса DAI Рис. 6. Распределение стандартного индекса DAI (Cons N.C. et all, 1986)

Доля лиц с очень тяжелыми аномалиями прикуса согласно рекомендациям ВОЗ не должна превышать 10%. В нашем случае доля таких больных составила 28%.

Проведенное методом анкетного опроса 126 обследованных работника и 89 пациента стоматологических поликлиник в городах Сызрань и Самара исследование показало, что полностью удовлетворены их работой только 40% опрошенных. Удовлетворены частично 25% респондентов. Наибольшую неудовлетворенность респонденты высказывали в отношении работы таких специалистов, как пародонтологи и ортопеды - 65%. Главной причиной при этом выступает необходимость прохождения повторных курсов лечения (37%), длительные сроки лечения (18%) и, как следствие, многократные посещения поликлиники.

Следует особо отметить, что претензии к качеству и стоимости лечения со стороны пациентов носили единичный характер и не превысили 2,5% от числа опрошенных пациентов.

Таким образом, проведенное эпидемиологическое исследование позволило не только оценить стоматологический статус работников КуйбЖД, но и определить уровень стоматологической помощи Полученные популяционные параметры послужили в качестве критериев обоснования необходимости реформирования на новом качественном уровне всей ведомственной системы оказания стоматологической помощи и услуг работникам Куйбышевской железной дороги

В основу реорганизации стоматологической помощи работникам были положены следующие принципы

- приближение не только квалифицированной, но и специализированной помощи к потребителю современных высокотехнологичных стоматологических услуг,

- комплексный подход к лечению с учетом характера стоматологических поражений среди прикрепленного населения,

- как основа сокращения этапов медицинской помощи, стоимости услуг и повышения их качества - гибкий маневр силами и средствами стоматологической службы,

- возможность привлечения дополнительных источников финансирования на основе предпринимательской деятельности

До начала реформирования в основе деятельности стоматологической поликлиники лежал принцип работы специализированных подразделений - терапевтическою, хирургического, ортопедического, пародонтологического, детского В течение 2003 года ведомственная стоматологическая служба КЖД была преобразована в НУЗ «Дорожная стоматологическая поликлиника ОАО «РЖД» При этом был осуществлен поэтапный переход к формированию отделений комплексной стоматологической помощи, способных каждому больному оказать полный комплекс стоматологических услуг Узкоспециализированные отделения (рентгенологическое и ортопедическое) при этом должны обеспечивать все комплексные отделения по профилю своей деятельности Функции координаторов лечебного процесса внутри были возложены на заведующих отделениями, а на уровне всей поликлиники на заместителя главного врача по медицинской части В ходе реформирования выросла численность терапевтов и ортопедов Значительно уменьшилась доля стоматологов, не имевших сертификат специалиста

Учитывая смешанный характер финансирования, для управления поликлиникой был выбран централизованно-децентрализованный вариант, предполагающий выбор соответствующей системы оплаты труда

По результатам экспертного опроса оказалось, что в настоящее время в организациях, оказывающих стоматологические услуги населению, наиболее оптимальной является оплата труда на комиссионной основе, поскольку она позволяет поддерживать заинтересованность работников в конечном результате их труда, минимизировать риск, в случае снижения объема доходов Предложенная система оплаты труда, строится на сочетании элементов повременной (постоянная часть) и комиссионно-прогрессивной (переменная часть) систем оплаты труда Анализ динамики заработной платы с 2003 по 2005 г г показал , что у врачей она выросла в среднем на 112,4%, среднего медицинского персонала - 88,1%, младшего на 112,5%

Данная система оплаты труда способствует не только сохранению хороших специалистов в поликлинике, созданию психологического комфорта во внутренних взаимоотношениях, но и способствует повышению показателей деятельности поликлиники в целом.

При оценке эффективности проведенных организационных преобразований установлено, что с 2005 года бтагодаря внедренным формам работы повысилась своевременная выявляемость кариозных поражений зубов уже на ранних стадиях развития патологического процесса Это привело к уменьшению числа осложнений кариозного поражения зубов у работающих в виде пульпитов и периодонтитов, и снижение первичной обращаемости по Острым формам пульпита - в 2,2 раза, Хроническим формам пульпита - в 2,5 раза, Острым и хроническим формам периодонтита - в 2,8 раза , Острый одонтогенный периостит- в 2.8 раза, Заболевания слизистой оболочки полости рта - в 2,5 раза, Заболевания височно-нижнечелюстного сустава - в 1,5 раза, Экстракция (удаление) зуба - в 1,8 раза

В течении 2005-2006 г г выросли показатели экономической эффективности на 64,9% увеличился объем поступления денежных средств по ОМС, на

66,3%- платным медицинским услугам, на 17,6%- по ДМ С После перехода на комплексную систему обслуживания пациентов более чем на 18% снизилось «исло отказов в оплате счетов Это, в свою очередь, привело к увеличению финансирования льготных стоматологических услуг (на 8,8% в 2006 г по сравнению с 2005 i) членам семей железнодорожников и неработающим пенсионерам и росту их числа на 7,9% Зубопротезирование последних тотько в 2006 г превысило показатель 2003-2004г г в 4,5 раза, а заработанные на эти средства - более чем в 15 раз Плановые показатели УЕТ по итогам 2006 г перевыполнены на 50,5%, расход денежных средств на закупку оборудования и медицинской мебели превысил показатель 2005 г на 52,2%, а 2003-2004г г в 3,3 раза

Таким образом, реорганизация дорожной стоматологической службы, проведенной на основе системного анализа качества стоматологического здоровья и четкого экономического обоснования, подтверждается как клинической результативностью, так и экономической эффективностью

ВЫВОДЫ

1 Наибольшую эпидемическую значимость для работников Самарского отделения Куйбышевской железной дороги имеют поражения пародонта (ин-тактный пародонт установлен только у 0,2% обследованных) и кариес Доля лиц с тяжелым, множественным кариесом составляет 12,4%, имеющих пломбу с кариесом - 10,8% В 63,5% случаях индекс КПУ образован за счет показателей, характеризующих либо нелеченные формы кариеса, либо за счет удаленных зубов

2 По структуре основных стоматологических заболеваний выделены 4 типичные группы больных Наиболее угрожаемой по патологии пародонта является группа пациентов из числа подвижного состава в возрасте свыше 41 год (20,4%), по кариесу - возрастная группа 37-42 лет, имеющая максимальные значения нелеченного кариеса Именно из них в дальнейшем формируется группа в возрасте 45-50 лет, у которых доля удаленных зубов превышает 50%, а 25% этих пациентов потребуют незамедлительного протезирования или реконструкции зубных протезов

3 Методом факторного анализа с обобщениями по Хамеру установлено, что на интенсивность поражения пародонта наиболее существенное влияние оказывают такие факторы, как гигиенические навыки и состояние резистентности организма, а кариеса — личная мотивация пациентов на своевременное его лечение, уровень личной гигиены и мотивация пациентов на сохранение стоматологического здоровья, уровень качества стоматологической помощи

4 На момент начала реформирования стоматологической службы Куйбышевской железной дороги качество стоматологической помощи работникам нельзя признать удовлетворительным Как показал частотный анализ, доля непропеченного кариеса внутри индекса КПУ составляет свыше 40%, нуждающихся в ортопедической помощи - 23,2-25,7%, неудовлетворительный уровень индекса УСП отмечен у 52,5% пациентов

5 Рациональным вариантом организации стоматологической помощи работникам железной дороги явилось создание НУЗ «Дорожная стоматологическая поликлиника ОАО «РЖД», основу которой составили отделения комплексной стоматологической помощи, способные оказывать все ее виды В соответствии с характером патологии, потребностью пациентов в отдельных видах стоматологической помощи в структуре врачей стоматологического профиля увеличена доля терапевтов и ортопедов

6 Введенная комплексная система обслуживания работников железной дороги показала высокую клиническую результативность, адекватность современным финансово-экономическим отношениям, высокую эффективность в условиях обязательного и добровольного медицинского страхования, позволила повысить качество оказываемой стоматологической помощи

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Органам управления здравоохранением, руководителям стоматологических организаций при планировании объемов стоматологической помощи необходимо учитывать не только численность и возрастной состав обслуживаемого населения, но и структуру показателей, характеризующих его стоматологическое здоровье

2 Использованное для оказания помощи населению новых организационных форм - отделений комплексной стоматологической помощи показало свою высокую клиническую результативность и экономическую эффективность и поэтому может быть рекомендовано для стоматологических служб других железных дорог

3 При разработке профилактических мероприятий особое внимание необходимо обращать на категорию работников в возрасте 37-42 лет, наиболее угрожаемой через 8 лет по потере зубов, вследствие чего резко возрастает потребность в протезировании

4 Органам управления здравоохранением для определения перспектив развития и направлений совершенствования стоматологической помощи населению необходимо ориентироваться не только на показатели официальной государственной и ведомственной статистики, а шире использовать методы эпидемиологического обследования населения, рекомендованные ВОЗ и адаптированные к местным условиям, а также регулярно проводить социологические опросы медицинского персонала и прикрепленных контингентов

5 Основные положения исследования целесообразно использовать в системе послевузовскою и дополнительного профессионального образования руководителей стоматологических служб и стоматологических организаций

СПИСОК РАЬОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Блинов С В Поиск новых форм и методов управления лечебно-профилактическими учреждениями в ведомственной стоматологической службе (С В Блинов// Пробл соц гиг, здравоохр и истор медиц - 2006 - № 1 - С 4344

2 Блинов С В Экономические методы управления в учреждениях ведомственной стоматологической службы /С В Блинов// Бюлл национальн НИИ обществ здор РАМН - 2006 - № 1 - С 83-85

3 Блинов С В Опыт использования реставрационной системы ОттопсИэг^И!/ С В Блинов, В Д Архипов// Ваш выбор - стоматология Инф бюлл -2001 - № 1 ПИ 77-5277 - СЗ

4 Минаев Ю Л Принципы организации автоматизированных рабочих мест лечебного учреждения/ Ю Л Минаев, С В Блинов// Пародонтология - 2007 -№3 -С73-76

5 Минаев ЮЛ Трудности разработки системы автоматизированного управления рабоюй стоматологической поликлиникой/ ЮЛ Минаев, С В Блинов//Пародонтология -2008 -№2 -СЛ9-20.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

DAI - индекс потребности населения или индивидуума в ортодонтической помощи

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ГУЗ — государственное учреждение здравоохранения К- кариес

Пк - пломба с кариесом

КПУ - индекс оценки состояния зубов в зависимости от количества зубов, пораженных кариесом, числа пломб и удаленных зубов (кариес - пломба -удаление)

КуйбЖД - Куйбышевская железная дорога

МДА - многофакторный дисперсионный анализ

МПС - министерство путей сообщения

НУЗ - негосударственное учреждение здравоохранения

ОАО - открытое акционерное общество.

ОКСП - отделение комплексной стоматологической помощи

ОМС - обязательное медицинское страхование

РЖД - Российские Железные Дороги

УСП - индекс оценки уровня стоматологической помощи

Огпечатано ООО «Ковчег» Адрес г Самара, пер Тургенева, 4, тел/факс (846)340-57-71, тел (846) 972-40-79,972-40-98 Сдано в печать 14 05 2008 г Тираж 100 экз Объем 1,5 пл Заказ 164/08

Актуальность исследования. С начала 90-х годов прошлого столетия в Российской Федерации усилились негативные тенденции в состоянии здоровья населения, в том числе и стоматологического [5, 39, 65, 93, 115, 121, 125, 131]. Поэтому вопросы совершенствования функционирования системы здравоохранения, повышения качества медицинской помощи, оптимизация управления стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи входят в перечень важнейших составляющих стратегического развития отрасли и выделены в отдельную национальную программу. Российской академией медицинских наук определены основные направления исследований по комплексным проблемам, среди которых важное место занимает совершенствование организационных форм стоматологической помощи, ранней диагностики и лечения стоматологических заболеваний [39, 49,71, 88, 121, 129].

Данные официальной медицинской статистики последних 5-10 лет свидетельствуют, что распространенность стоматологической патологии среди .работников железной дороги продолжают оставаться высокой, имеет тенденцию к росту, в связи с чем возрастает потребность в стоматологической помощи. Кроме того, по результатам диспансеризации работающих на железнодорожном транспорте отмечается явное несоответствие между высоким уровнем их пораженности основными стоматологическими заболеваниями и показателями обращаемости за стоматологической помощью, что свидетельствует с одной стороны, о низкой медицинской грамотности работников, а с другой - о недостаточной доступности стоматологической помощи.

Анализ отечественной научной литературы показал, что большинство работ по вопросам совершенствования системы оказания первичной стоматологической помощи на некоммерческой основе посвящены населению в целом, без привязки к их профессиональной деятельности [4, 5, 58, 71, 73, 82]. Имеется достаточно большой перечень научных исследований, которые посвящены изучению связи стоматологической патологии с условиями труда в различных отраслях, в частности в горнодобывающей промышленности [69], атомной энергетике [12, 91], организации стоматологической помощи и потребность в ней отдельных групп населения [49, 51, 107, 136], совершенствованию организационно-функциональной структуры и оптимизации деятельности государственных и ведомственных стоматологических учреждений [28, 109, 114, 126], контролю качества, эффективности стоматологической помощи и управления ею [26, 38, 42, 61, 80, 86, 101, 114, 121, 122, 129. 134, 174], медико-социальной и экономической эффективности профилактики стоматологических заболеваний [44, 130], маркетингу и менеджменту в стоматологии [74, 87] и другим аспектам деятельности стоматологической службы [35, 47, 54, 56, 75, 79, 127, 139]. Вместе с тем за последние годы опубликованы единичные работы, в которых излагаются материалы по исследованию направлений совершенствования стоматологической помощи населению, имеющему профессиональное или территориальное отношение к системе Российских железных дорог [46].

Однако, именно здесь имеется немалый перечень проблем, обусловленных поздней обращаемостью и значительным числом запущенных форм стоматологической патологии, которая традиционно находилась вне сферы первичной и вторичной профилактики. Отмечается выраженная тенденция роста патологии зубов у работников локомотивных депо и подвижного состава Куйбышевской железной дороги (со 146,2 на 100 человек в 1994 году, до 315,8 в 2002 году). Тенденция роста хронических форм осложнений кариозного процесса (хронический пульпит — в 2,1 раза, хронический периодонтит — в 1,7 раза) объясняет возрастание за этот же период числа операций экстракции зуба - в 1,6 раза. Широкая распространенность кариеса и его осложнений (в среднем 66,2 и 159,3 на 100 работающих за период

1996-2004 годы) определяет необходимость совершенствования организации их лечения и профилактики. В этом плане необходимо проводить изучение контингента стоматологических больных уже на этапе ведомственной стоматологической поликлиники для последующего распределения железнодорожников различных профессий по интенсивности кариозного поражения, что позволит выявить истинную распространенность кариеса и его осложнений, другой патологии полости рта, упорядочить, а в последующем - и управлять потоком стоматологических больных в амбулаторно-поликлиническом звене. Коме того, динамично меняющаяся социально-экономическая среда деятельности Российских железных дорог требует новых подходов к выработке управленческих решений по оптимизации первичной медико-санитарной помощи в целом и стоматологической в частности [65, 123, 131].

Изложенное определило актуальность исследования и его цель.

Цель исследования. Разработка организационных направлений системы оказания амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи работникам железнодорожного транспорта.

Для достижения поставленной цели решались следующие основные задачи.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру стоматологической патологии у работников Самарского отделения Куйбышевской железной дороги.

2. На основе кластерного анализа изучить выявить контингента повышенного риска и определить типичные группы для реализации комплексного подхода в лечении основной патологии и оптимизации вторичной профилактики.

3. Изучить и оценить социально-гигиенические факторы, влияющие на интенсивность поражения пародонта и кариеса.

4. Оценить качество оказываемой стоматологической помощи работникам железной дороги.

5. Обосновать и разработать организационную модель стоматологической помощи работникам железной дороги.

6. Оценить клиническую результативность и экономическую эффективность предложенной модели.

Научная новизна исследования заключается в то, что впервые:

1. Изучено стоматологическое здоровье работников железнодорожного транспорта на основе поведенных натурных исследований по методике ВОЗ, определены уровни и структура заболеваемости.

2. По результатам кластерного анализа выявлены контингента повышенного риска и определены наиболее типичные группы для реализации комплексного подхода в лечении кариеса и патологии пародонта и оптимизации мер вторичной профилактики. ;

3. С помощью факторного анализа с обобщениями по Камеру установлено, что на интенсивность поражения пародонта наиболыпе влияние оказывает такие латентные (скрытые) факторы, как гигиенические навыки и состояние резистентности организма, а на интенсивность кариеса - личная мотивация пациентов на своевременное лечение кариеса, уровень личной гигиены и мотивация пациентов на сохранение стоматологического здоровья, качество оказываемой стоматологической помощи. .

4. Установлено, что качество оказания стоматологической помощи работников железнодорожного транспорта нельзя считать удовлетворительным, что подтверждается низкими значениями индекса УСП и высокой долей медицинского персонала и пациентов, выразивших неудовлетворенность работой стоматологической поликлиники.

5. Разработана новая организационная структура стоматологической поликлиники в основу которой положены отделения комплексной стоматологической помощи, показана в динамике высокая клиническая результативность и экономическая эффективность предложенных мероприятий.

Практическая значимость. Проведенные исследования позволяют:

- реально оценить стоматологическое здоровье обслуживаемого населения, которое в значительной мере отличается от показателей официальной отчетности стоматологических учреждений;

- разработать практические рекомендации по выбору экономически целесообразных и социально обоснованных управленческих решений по вопросам совершенствования стоматологической помощи и сохранения стоматологического здоровья работников железнодорожного транспорта.

- осуществлять перспективное планирование дальнейшего совершенствования стоматологической помощи, исходя из реальных потребностей населения.

Кроме того, полученные данные могут служить в качестве показателей исходного состояния стоматологического здоровья, при реализации профилактических программ среди работников железнодорожного транспорта.

Результаты исследования использованы при подготовке ведомственной среднесрочной «Комплексной программы первичной и вторичной профилактики основных стоматологических заболеваний работников Куйбышевской железной дороги» (год?); внедрены в . стоматологической поликлинике (г.Самара), используются в учебном процессе Самарского военно-медицинского института.

Апробация результатов исследования и публикации. Основные положения исследования доложены на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы реформирования экономики и законодательства России и стран СНГ» (Челябинск, 2002); научно-практических конференциях Самарского военно-медицинского института (Самара, 2004-2006); медицинском Совете Департамента здравоохранения ОАО «РЖД» (г.Екатеринбург, 2006); межкафедральном заседании Самарского военно-медицинского института (Самара, 2007).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в т.ч. 4 - в изданиях по перечню ВАК.

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокая распространенность стоматологической патологии у работников железной дороги главным образом определяется заболеваниями пародонта и кариесом. Интенсивность поражения пародонта наиболее высокая у работников подвижного состава в возрастной группе 44-48 лет, а кариеса (кариес + пломба с кариесом, требующая лечения) - у работников локомотивного депо'С тенденцией к росту до 35-37 лет. Отсутствие выраженной корреляционной связи между этими видами патологии не требует жесткой детерминации лечебно-профилактических мероприятий.

2. Низкое качество оказываемой стоматологической помощи работникам железной дороги до реформирования стоматологической поликлиники подтверждается неудовлетворительным уровнем индекса УСП у 52,5% обследованных, значительной долей непролеченного .кариеса внутри индекса КПУ (более 40%), высокой потребностью в ортопедической помощи, а также большим удельным весом (35%) медицинского персонала и пациентов поликлиники, неудовлетворенных ее работой.

3. Организационная модель стоматологической помощи, реализованная в виде НУЗ «Дорожная стоматологическая поликлиника ОАО «РЖД», основанная на централизованно-децентрализованной системе управления, деятельности отделений комплексной стоматологической помощи и комиссионной оплате труда, характеризуется высокой клинической результативностью и экономической эффективностью.

Прежде чем приступить к изложению материалов исследования, автор считает своим долгом выразить глубокую признательность научному руководителю доктору медицинских наук, профессору Минаеву Юрию Леонидовичу за ценные советы и помощь в подготовке настоящего труда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранением, руководителям стоматологических организаций при планировании объемов стоматологической помощи необходимо учитывать не только численность и возрастной состав обслуживаемого населения, но и структуру показателей, характеризующих его стоматологическое здоровье.

2. Использованное для оказания помощи населению новых организационных форм - отделений комплексной стоматологической помощи показало свою высокую клиническую результативность и экономическую эффективность и поэтому может быть рекомендовано для стоматологических служб других железных дорог.

3. При разработке профилактических мероприятий особое внимание необходимо обращать на категорию работников в возрасте 37-42 лет, наиболее угрожаемой через 8 лет по потере зубов, вследствие чего резко возрастает потребность в протезировании.

4. Органам правления здравоохранением для определения перспектив развития и направлений совершенствования стоматологической помощи населению необходимо ориентироваться не только на показатели официальной государственной и ведомственной статистики, а шире использовать методы эпидемиологического обследования населения, рекомендованные ВОЗ и адаптированные к местным условиям, а также регулярно проводить социологические опросы медицинского персонала и прикрепленных контингентов.

5. Основные положения исследования целесообразно использовать в системе послевузовского и дополнительного профессионального образования руководителей стоматологических служб и стоматологических организаций.