Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Совершенствование диагностики и методов лечения опухолей носоглотки с применением проточной цитометрии

11-1 2596

Совершенствование диагностики и методов лечения опухолей носоглотки с применением проточной цитомстрнн

14.01.12- онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва 2010

Работа выполнена на кафедре онкологии ГОУ ВПО «Московский государственны» мсдико-стоматологнческнП университет» Мниздравсонразвития

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.Ю.Сельчук доктор биологических наук Т.Г.Николасва

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, профессор Б.И.Полякоп доктор медицинских наук, профессор Г.В.Уигнадзе

Ведущая организации: ГОУ ВПО РГМУ имени Н.И.Пнрогопа Росздрава

Защита диссертации состоится i/Я 2010 года часов на заседании

диссертационного совета (Д.001.017.02) при Российском онкологическом научном центре им. H.H. Блохнна РЛМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра имени Н.И. Блохнна РАМН

Автореферат разослан «/ » О&Р^/^^ 2010года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор ^ ^аРсУК0П

ГОСУДАРСТВ F.Н ПАЯ БИБЛИОТЕКА 2011

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Новообразования носоглотки занимают второе место по частоте поражения среди

опухолей верхних дыхательных путей, составляют около 25% всех опухолевых

заболеваний ЛОР-органов и по данным различных авторов встречаются от 0,4 до 3%

среди всех локализаций (Напалков Н.П. и соавт., 1977, 1981; Тихонова H.A., 1980;

Давыдов М.И. соавт., 2002, 2003). В структуре заболеваемости населения РФ

злокачественными новообразованиями рак носоглотки встречаются редко (до2%).

Опухоли указанной локализации редко встречаются, диагностируются в основном в

запущенных стадиях и нх прогресснрование рано приводит к генерализации процесса и

гибели больных. В специальной литературе нет устоявшегося мнения относительно

значимости плоидностн ДНК в исходе опухолей носоглотки. Работы по изучению

плоидности злокачественных новообразований носоглотки в литературе встречается мало,

а российской практически пет. Поэтому является актуальным и важным изучение их

биологических особенностей с целью поиска объективных прогностических критериев

опухолевого процесса.

Изучение ДНК-цитометрнчсских характеристик опухолевых клеток является

предметом самостоятельного изучения. Велик вклад этого метода в диагностику опухолей

(Г.Н. Зубрнхиип, Т.Г.Ннколаева, В.Н. Богатырев). В последние годы получил признание и

распространение способ прогнозирования течения опухолевого процесса на основании

определения плоидности клеток в опухолевом узле. Подвергались изучению

новообразования молочной железы, пищевода, легких и др. органов человека. ДНК-

цитомстрическне данные опухолей сопоставлялись с клиническими данными. В результате

такого сопоставления для разных видов опухолей были выявлены некоторые общие

закономерности: диплоидные опухоли имели более благоприятное течение, чем

анеуплоидпые. Для ряда видов опухолей были также отмечены некоторые специфические

особенности. Сопоставление с клиническими факторами прогноза показало высокую

информативность показателя плоидности ДНК опухолевых клеток позволило

рассматривать его как независимый прогностический признак. Недостаточно изученной

является прогностическая значимость ДНК-цитометрических данных при

злокачественных опухолях головы и шеи. Между тем, заболеваемость раком слизистой

оболочки посо-ротоглотки имеет стойкую тенденцию к росту и за последние годы в

среднем возросло на 15%. У двух третей обращающихся за помощью больных

опухолевый процесс носит местпораспространспный характер (III-1V стадия). Для решения

3

вопроса о степени допустимой органосохранностн требуются прогностические данные. Клинические прогностические критерии (локализация, форма роста, распространенность и др.) достаточно хорошо изучены преимущественно характеризуют состояние опухолевого процесса в настоящий момент. В то же время ДНК-цнтометрическне показатели, характеризующие биологические свойства опухолевых клеток, могут предсказать их поведение в отдаленном будущем. Однако биологические особенности рака носо-ротоглотки, несомненно играющие важную роль в прогнозе заболевания остаются еще малошученнымн. Современный метод проточной цнтофлюорнметрин позволяет с высокой точностью на статистически достаточном материале измерить количество исследуемых веществ в клетках и их ядрах. В основе определения - измерение естественной люминесценции или люминесценции специальных красителей, избирательно связывающихся с изучаемыми веществами.

Отдельное место среди методов проточной цитофлуориметрии занимает ДНК-цитофлуориметрия. Своеобразие этого метода заключается в том, что содержание ДНК в нормальной жизнеспособной клетке не является постоянным, а зависит от фазы клеточного цикла. При разных формах патологии количество ДНК в покоящейся (неделящейся) клетке не всегда бывает одинаковым (диплоидным), по может отклоняться от нормального содержания (анеуплоидня) в сторону уменьшения (гипоплоидия) или чаще - в сторону увеличения (гиперплоидия). Последнее (гнпердиплоидия, трнплондня, тетраплоидия и т.д.), часто имеет место при злокачественном росте.

Анализ ДИК-цитометрических данных позволяет установить и охарактеризовать плоидность основного (модального) класса клеток в популяции, выявить дополнительные статистически значимо различающиеся субпопуляции (многоклоновость), вычислить долю пролифернрующих клеток и т.д.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования ДНК цитометрни в плане выявления корреляции плондиости опухолевых клеток и клинико-морфологических характеристик рака носоглотки.

Цель исследования

Установить место и роль проточной цитометрин (плоидность, количество Б клеток, пролифератнвпая активность) в определении критерии прогноза и течения опухолей слизистой оболочки носоглотки.

Задачи исследования

1. Изучить ДНК-цитометрнческие характеристики больных раком носоглотки. Сопоставить результаты ДНК-цнтометрнческого анализа опухолей с клиническими (стадия заболевания, распространенность процесса, наличие местных и отдаленных метастазов, сроки рецидипирования и метастазироваппя, сроки выживаемости) и патоморфологическими (гист. тип, форма роста, степень днфференцнрованностн др.) данными.

2. Сопоставить полученные данные цитометрии (плоидность) с клинической эффективностью примененного лечения (химиотерапия, лучевая терапия)

3. Выявить группу риска больных раком носоглотки связанную плохим прогнозом и плоидностыо опухолевых клеток.

Научная нопизна

Впервые путем сопоставления полученных ДНК-цитометрических данных с клиническим материалом, дана оценка значимости плоидностн ДНК при опухолях носоглотки, се корреляция с клинико-морфологичсскими характеристиками течения опухолевого процесса и связь с результатами лечения

Практическая значимость

Разработанные ДНК-цитометрические критерии, с учетом клинических прогностических показателей, позволяют более объективно определять объем лечения больных.

На основе ДНК-цнтометрического прогностического критерия среди больных получивших лечение была сформирована группа риска больных с более агрессивным течением.

Апробация работы состоялась 15 июня 2010 года на совместной научной конференции с участием кафедры онкологии факультета последипломного образования и кафедры онкологии и лучевой терапии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета, отделения опухолей головы и шеи, отделения верхних дыхательных пищеварительных путей, отделения опухолей женской репродуктивной системы гинекологии, отделения радиохирургин, лаборатории фармакоцитокннетикн экспериментальной диагностики и терапии опухоли РОНЦ им.

Н.Н.Блохнна РАМН, кафедры челюстно-лнцепой хирургии МГМСУ и кафедры онкологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 98 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы методы, главы собственных исследовании, заключения, выводов и списка литературы. Иллюстрирована 8 таблицами, 7 рисунками, 8 диаграммами. Указатель литературы содержит 106 источников, нз которых 11 отечественных и 95 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Материалом для настоящего исследования является кусочки опухоли полученные путем эпнфариигоскопни от 46 больны раком носоглотки. Полученный материал сразу обрабатывали или замораживали в физиологическом растворе и хранили не более двух недель при температуре -80 градусов по Цельсию в рефрижераторе. Исследуемую группу составили первичные пациенты с I - IV стадиен заболевания. Большая часть больных проходили обследование лечение в хирургическом отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохииа РАМН за период 2007-2010 года.

Больным проведены стандартные общеклиннческис и лабораторные исследования систем и органов. Среди пациентов были преимущественно мужчины - 31 человек (67,4%), женщин - 15 (32,6%). Возраст больных варьировал от 18 до 84 лет, средний возраст составил - 46,3 года.

1 (T1N0M0) стадия заболевания была представлена 2 больными, вторая (Tl-2 N0-lM0)-6, III (T2-3N0-2M0) стадия -17 , IV (T1-4N0-3M0-1) стадия - 21 больными. Среди них было 16 женщин. Возраст больных составил 16-84 года. Пациенты получали 24 курса химиотерапии (по схеме ACOP+Pt или 5-фгорурацнл + цисплатпн) и затем лучевую терапию, либо только лучевую терапию, или карбонлатии + лучевую терапию; либо только химиотерапию. После гистологического анализа большинство (38 случаев)

б

опухолей носоглотки были представлены недифференцированным раком носоглоточного типа. 6 случаев плоскоклеточного неороговеваюшего рака и 2 случая плоскоклеточного рака.

ДНК проточную цитометршо проводили на лазерном проточном цнтофлуориметре "EPICS-XL"(Coulter, USA). Полученные данные проанализированы с помощью программы "MultiCycle", используемой для анализа плондностнн числа опухолевых клеток в разных фазах клеточного цикла (Phoenix Flow Systems", USA).

Приготовление образцов

Из кусочка опухолевого материала готовили клеточную суспензию, которую затем фиксировали 70% этанолом (соотношение взвеси клеток и спирта 1: 2,5). Пробирки плотно закрывали резиновыми пробками или пленкой Parafilm "М" (American Can. Corp. USA) и после 48-часовой фиксации при -20 градусах С клетки встряхивали и пипетировали и к ним добавляли 1 мл пропиднум иодида. Через 15 минут окрашенный образец исследовали на проточном анализаторе. В качестве стандарта использовали лимфоциты человека.

Методом проточной цнтометрин с высокой достоверностью можно определить степень плоидиостн клеток с одновременной оценкой их доли в различных фазах клеточного цикла.

Известно, что количество ДНК в ядре пропорционально общему содержанию хромосомного материала. В постмнтотнческпх нормальных соматических клетках человека с диплоидным набором хромосом (2п) оно составляет 6,3+/- 0,5 pq (10g), а число хромосом равняется 46. В количественных исследованиях «плондность», выражаемая в числе хромосом (n-number), указывает и специфическую кратность набора хромосом; диплоидная с диплоидным 2 п, трнплоидиая (Зп), тетраплоидпая (4п) опухоль. При этом единица плоидпости «с» content обозначает количество ДНК в ядре клетки. Таким образом, диплоидное содержание ДНК (2с) соответствует диплоидному числу хромосом в клетке, находящейся в G0/1 фазе клеточного цикла, соответственно, в S фазе клеточного цикла это значение равняется Зс, a n G2+M фазе 4с. Нарушения карнотипа о злокачественных опухолях варьируют в широких пределах и эти изменения кпсшотся кпк числа хромосом, так и их структурных трансформации.

Для характеристики степени апеуплоидии клеток опухоли вычисляют индекс ДНК

(ИДНК), который характеризует отношение интенсивности флуоресценции пика

апеуплондных клеток (номер канала) к диплоидному. Диплоидными опухолями

7

считаются новообразования, у которых Go|l пик находится в пределах контрольного пика диплоидных стандартов и, соответственно, их ИДНК всегда равен 1,0. В анеуплоидных новообразованиях он больше или меньше 1,0.

В полученной ДНК гистограмме процент клеточных ядер с различным содержанием ДНК вычисляется по отношению к общему числу исследоианных клеток по принципиальной схеме обсчета кривых, предложеной Rabinovitch и соавт. (1989,1992) в программе MultiCycle (Phoenix Flow Systems, США).

Статистический анализ данных.

Для удобства статистической обработки результатов проведенного исследования все данные анамнеза, клинического, лабораторного и инструментального обследования были формализованы с помощью специально разработанного кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц EXCEL. Полученные данные обрабатывали стандартным пакетом STATISTICA 6.0. Общую и безрецидивную выживаемость пациентов оценивали по методу Kaplan-Meier, различия выживаемости в группах определяли с помощью log-rank теста. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию t Стыодента для нормально распределенных величин или по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для сравнения качественных параметров применяли точный критерий Фишера и Ш2 с учетом непараметрических данных и нормального распределения Пуассона. Различия признавали значимыми при р<0,05.

1.Результаты нсследопання н обсуждение.

После проточноцитометрического анализа было выявлено 19 из 46 случаев (41,3%) опухолей с эуплондным опухолями, содержащими количество ДНК менее 1,0 (ИДНК =0,5-0,8). Диплоидные опухоли с ИДНК=1,0 составили 22 из 46 случаев (47,8%). Анеуплондиые опухоли (ИДНК более 1,1) выявлены в 5 из 46 случаев (10,8%). Ансуплоидные (эуплоидные + анеуплоидные) опухоли представлены 24 случаями из 46 (52,2%).

Результаты распределения больных по плоидности и стадиям заболевания представлены в таблице №1 и па диаграммах 1-2.

Таблица 1

Плоидность и стадия заболевания больных раком носоглотки:

Стадия Кол-во Плоидность

заболевания больных Диплоидные Эуплоидные Анеуплоидные

I 2 2

II 6 3 3 -

III 17 10 6 1

1У 21 9 8 4

Итого 46 22 (47,8%) 19(41,3%) 5 (10,8%)

Диаграмма№1

Распределение больных раком носоглотки по стадиям:

II стадия 1 ста«ия

2 (4,4%)

Диаграмма №2

Распределение опухолей носоглотки по плоидности в %

5(10,8%)

□ эуплоидные □диплоидные ■анеуплоидные

По мере прогрессировання заболевания наблюдается увеличение эуплоидных и анеуплондных опухолей носоглотки. По мере развития заболевания происходит постепенное и направленное нарастание опухолей с эуплондным содержанием ДНК, характеризуемым потерей хромосомного материала, так в I стадии наблюдалось 2 случая, а в IV стадии - 8 случаев. Количество новообразований с диплоидным содержанием ДНК заметно возрастает в III стадии заболевания, с трех случаев во второй стадии до 10 случаев в III стадии. Доля ансуплоидных опухолей с содержанием ДНК более 1,1 (1,2; 1,2; 1,3; 1,3 и 1,4) также возрастает по мере погресснровання. В начальных стадиях заболевания они отсутствуют, затем начинают обнаруживаться в III стадии (1 случай) и количество таких случаев возрастает до 4 в IV стадии. Можно отметить, что плондность и стадия при раке носоглотки взаимосвязаны.

Плондность, стадия заболевания и отдаленное метастазнрованнс при раке носоглотки представлены в таблице№2 и диаграмме 3.

Таблица №2

Связь плондиости с отдаленным метастазированием и стадией заболевания.

Стадия Кол=во Количество метастазов

Заболевания больных Диплоидные Эуплондные Анеуплоидпые

I 2 - 2 -

II 6 3 3

III 17/3 (17,6%) 10/2(20%) 6/1(16,7%) 1/0

IY 21/6 (28,6%) 9/2(22,2%) 8/3 (37,5%) 4/1(25,0%)

Итого 46/9(19,6%) 22/4(18,2%) 19/4(21,1%) 5/1(20.0%)

Диаграмма№3

Распределение по плоидности у больных в разных стадиях рака носоглотки

10

Прогрессирование заболевания связаное с общим метастазированием в исследуемых группах больных составило - 19,6% случаев (9 из 46). В диплодных случаях рака носоглотки отдаленное метастазирование составило 18,2%. Среди эуплоидных и анеуплоидных опухолей носоглотки отдаленное метастазирование наблюдается с примерно равной частотой 21,1% и 20,0%.

В III стадии заболевания раком носоглотки отдаленные метастазы отмечались у 2 из 10 больных диплоидными опухолями с высоким уровнем пролиферации (доля пролиферирующих клеток составила 29 и 32 %), выявленные через 9 и 18 месяцев после проведенного лечения. Гибель >тих больных констатирована через 12 и 24 месяца от момента постановки диагноза. Из 7 больных в анеуплоидной группе - 1 отдаленный метастаз в кости, выявленный через 6 мес. после проведенного лечения.

Очевидно, что вероятность метастазирования в другие органы нарастает по мере прогрессирования заболевания. В IV стадии отмечается наибольшее число - 28,6% случаев метастазирования в другие органы (легкое, печень, кости). Отдаленные метастазы наблюдались у больных диплоидными, эуплоидными и анеуплоидными раками носоглотки. Среди 9 больных диплоидными опухолями носоглотки в IV стадии отмечено два случая (22,2%) метастазирования в другие органы (печень и легкие), у одного отдаленное метастазирование выявлено при постановке диагноза, а у второго через 6 месяцев после проведенного лечения.

Среди 8 больных эуплоидными опухолями носоглотки в 1Устаднн отдаленный метастаз (в печень) наблюдался у 1 больного при постановке диагноза. И 2 больных после проведенного лечения погибли от прогресснрования заболевания через 11 и 18 месяцев от момента постановки диагноза. Частота отдаленного метастазнроваиия в этой группе больных составила 37,5%

Среди 4 больных анеуплондными опухолями отдаленный метастаз наблюдался у одного больного (25,0%) был представлен двумя популяциями клеток, характеризующимися ИДНК- 1,0 и 1,2. Отдаленный метастаз в кости был выявлен через 12 месяцев после проведенного лечения и больной находится под наблюдением 16 месяцев.

Следует отмстить, что диплоидная и эуплоидная группа больных были равны по численности (9 и 8 больных соответственно) и отдаленные метастазы отмечались в этих группах с частотой: 2 из 9 в диплоидной группе больных (22,2%) и 3 из 8 в эуплоидиой группе больных(37,5%). Всего анеуплоидия в IV стадии составила 12 больных и у четырех из них выявлены отдаленные метастазы (33,3%), следовательно в IV стадии анеуплоидные опухоли имели отдаленные метастазы в 1,5раза чаще чем диплоидные опухоли в той же стадии.

Таким образом, появление ансуплондни взаимосвязано с прогресснровапнем заболевания - появлением отдаленных метастазов. В нашем исследовании (46 случаев), группы больных диплоидными и анеуплондными опухолями были примерно равны по численности (22 и 24 случаев) и не различались по частоте возникновения отдаленных метастазов по (4 и 5 случаев в каждой группе, соответственно.).

2 Плоидность и регионарное мстастазмропаннс при раке носоглотки.

В изучаемой когорте больных наблюдалось 14 случаев из 46 (30,4%), у которых

при постановке диагноза не было отмечено вовлечения регионарных лимфоузлов (N0). С

индексом вовлечения лимфоузлов шеи N1 (одностороннее поражение, не боле 6см в

диаметре) было 5 случая (10,8%), с индексом N2 (двустороннее поражение, не боле 6см в

диаметре) - было 22 больных - 47,8%, с индексом N3 (узел более 6 см или поражение

узлов надключичной ямки) - 5 больных 10,8%. Очевидно, что около половины больных

находились в группе с индексом N2. Эта группа на момент постановки диагноза была

представлено больными III и IV стадии (13 и 9) и имела отдаленные метастазы в печень,

легкие и кости у 5 больных, у одного больного наблюдалось прогрессировать в виде

кахексии. Среди 13 пациентов с диплоидными опухолями носоглотки с индексом

12

вовлечения лимфоузлов шеи N2 выявилось 3 пациента (23,0%) с отдаленными метастазами, два из которых погибли. Из 6 больных эуплоидпымн опухолями, отдаленный метастаз был у обнаружен у одного больного (в кости), и один больной погиб от прогресснрования заболевания. Среди 3 больных анеуплоиднымн опухолями отмечен один отдаленных метастаз.

В группе больных с индексом поражения регионарных лимфоузлов N3 находилось 5 пациентов (все в IV стадии). Здесь наблюдались один больной диплоидной и два больных эуплоидпымн опухолями, два пациента с анеуплоиднымн опухолями носоглотки. У больного с диплоидной опухолью выявлен отдаленный метастаз в печень, а у одного из пациентов с анеуплондией выявлен отдаленный метастаз в кости.

Из приведенного материала следует, что наиболее многочисленная и неблагоприятная в диагностическом отношении группа представлена больными, у которых уровень вовлечения шейных лимфоузлов представлен индексом N2. Наиболее неблагоприятный прогноз для больных этой группы наблюдается у больных анеуплоиднымн опухолями носоглотки, 33,3% которых страдает от отдаленных метастазов по сравнению с больными диплоидными опухолями, которые преобладали по численности в этой группе, и у которых отдаленные метастазы наблюдались в 23% случаев. Результаты представлены в таблице № 3 и на диаграмме 4.

Нам представляется, что существует взаимосвязь между плопдностыо, регионарным метастазнрованнем и прогресснрованнем опухолевого процесса.

Таблица №3

Взаимосвязь плондностн и регионарного метастазировапня при раке носоглотки.

Стадия заболсва пня Количество больных Индекс лимфоузлов

N0 N1 N2 N3

Плондиость

Д Э А Д Э А Д Э А Д Э А

1 2 2 - - -

II 6 2 1 3 - -

III 17/3 1 2 1 9/2* 3/1 1 -

IV 21/6 4 3/1 - 4/1* 3/1 2/1 1/1 2/1 2/0

Всего 46/9 7 7/1 1 4 13/1 6/2 3/1 1/1 2/1 2/0

* Больные умерли; Д- диплоидные опухоли; Э -эуплопдные опухоли; А - анеуплоидные опухоли

Диаграмма №4

Распределение больных с учетом плоидноети и вовлечением регионарных лимфоузлов

□диплоидные

□ эуплоидные

□ анеуплоидные

N0 N1 N2 N3

^заштрихованная область- с отдаленными метастазами

3 Плоидносгь и пролифсратиинам активность мри раке носоглотки.

Были проанализированы содержание доли S клеток и пролиферативная активность в биопсийном материале от больных раком носог лотки.

Количество S клеток, находящихся в синтетической фазе клеточного цикла, и доля пролиферирующих клеток (S+ G2/M) достоверно не различается в изученных случаях у больных, находящихся в III и IV стадиях заболевания раком носоглотки и лежит в пределах 6-18% и 6-32%, соответственно (см. таблица 4).

Таблица №4

Количество S- клеток, пролиферативная активность и илоидность

Стадия Кол-во больных Плоидносгь

Диплоидные S ПИ Эуплоидные S ПИ Анеуплоидные S ПИ

I 1 7 И п=1

II 4 6 13 п=1 13,3+/-3,6 20,6-17-4,5 п=3

III 17 9+/-3.0 18.0+/-4.2 п=11 0+/-3.0 14,2+/-4,0 п=5 8 15 п=1

IY 18 9,4+/-3,1 18.2+/-4.3 п=5 11,5+/-3,4 18,2+7-4,2 п=9 7,0+/-2,6 16.7+/-4Л п=4

'S - клетки и ПИ (пролиферативный индекс) представлены в %.

Как видно из представленных данных доля S- клеток и пролнфератнвная активность среди диплоидных опухолей III IV стадий наблюдаются примерно на одном уровне. Доля S-фазных клеток несколько увеличивается среди эуплондных опухолей в IV стадии заболевания относительно доли этих клеток в III стадии. Такая же тенденция наблюдается с долей пролифернрующнх клеток - в III стадии, где она составляет 14,2± 4,0 %, а в IV стадии 18,2±4,2 %. Среди анеуплондных опухолей доля S-клеток снижается, а пролнферативная активность остается па достаточно высоком уровне, сравнимом с уровнем эуплондных диплоидных опухолей. Отдаленные метастазы у 4 больных диплоидными раками носоглотки возникли при высокой пролиферативной активности (20,22,29 и 32%%), у 5 больных анеуплондными опухолями при значениях пролиферативной активности несколько меньшей (9,11, 19, 21 и 16%%). Среди диплоидных - 2 больных погибли с пролнферативным индексом 29% и 32%, а среди больных анеуплонднией погибли - 3, у которых пролнферативный индекс составил -11, 19 и 21 %.

Такой высокий уровень доли пролифернрующнх клеток, по-видимому, связан с прогресснрованием опухолевого процесса (развитие отдаленных метастазов).

Такую же зависимость можно наблюдать и при анализе опухолей, различающихся по плоидности (диплоидные и эуплондные и анеуплондные). Можно отметить, что эуплондные опухоли давали метастазы в IV стадии заболевания при пролнферативном уровне, лежащем в пределах 9-11%, метастазы в анеуплондных новообразованиях той же стадии развивались при более высоком уровне пролиферативной активности (16-20%). У четырех больных диплоидными раками носоглотки III IV стадии метастазы наблюдались при высоком уровне пролиферации (20%,22%,29% , 32%).

Из представленного материала следует, что нами не отмечено статистически значимых взаимосвязей между плондностыо и пролиферативной активностью в изучаемом материале рака носоглотки.

4 Плопдность и эффективность химиолучепой терапии.

Оценивая результаты проведенного лечения сочетающего хнмпо и лучевую терапию было интересно обнаружить взаимосвязи между плопдность и проводимыми лечебными мероприятиями. Результаты представлены в таблице №5 и диаграмме №5.

Таблица № 5

Плоидность и эффективность химио и лучевой терапии

Стадия Кол-во б-ных Полный эффект Частичный эффект Стабилизация

Плоидность

Д Э А Д Э А Д Э А

1 2 2 - -

II 6 3 3

III 17 8 5 1 2 1

1У 21 7 5 2 1 2 2 1 1

46/9 18/3 15/2 3/1 3 3/1 2 1/1 1/1

*Д- диплоидные опухоли; Э -эуплоидные опухоли; А - анеуплоидные опухоли

Диаграмма №5

Плоидность и распределение больных по лечебному эффекту после химио-лучевого лечения.

□ диплоидные

□ эуплоидные

Ы анеуплоидные

Стабил.

Полный эффект лечения наблюдался у 36 из 46 больных. Диплоидных и

анеуплоидных опухолей по 18 случаев. Частота отдаленных метастазов после

проведенного лечения была равной (16,6%) в обеих группах больных (по 3 случая в

каждой группе больных). Частичный эффекг отмечен у 8 пациентов (3 из которых были

диплоидными, 5 - анеуплоидными). У одного из 5 больных анеуплоидными опухолями

16

наблюдался отдаленный метастаз. Эффект стабилизации выявлен у 2 больных (1 больной диплоидной 1 анеуплоидной опухолями). Такое проявление лечебного эффекта объясняется наличием отдаленных метастазов (печень и легкое) при поступлении, у больных различными по плоидности опухолями.

Таким образом, избранная схема лечения была эффективной у 78,2% больных, различающихся по плоидности. При этом не выявлено влияния плоидности опухолей на результат лечения.

5 Плоидность и гистологический тип опухолей носоглотки.

По гистологической классификации большая часть исследуемого материала (38 случаев) принадлежала к недифференцированным ракам носоглоточного типа. 6 случаев относились к неороговевающим ракам и 2 к плоскоклеточным ракам. По плоидности гистологические типы раков носоглотки распределялись следующим образом. Результаты представлены в таблице №6 и диаграмме 6.

Таблица №6

Плоидность и гистологические формы рака носоглотки.

Гистологическая форма Плоидность

Д Э А

1. Недифференцированный рак носоглоточного типа 20/4 14/2 4/1

2. Нсороговевающий плоскоклеточиын рак 2 4/2 0

3. Плоскоклсточный рак 0 1 1

Всего 22/4 19/4 5/1

диплоидные опухоли; Э -эуплондные опухоли; А - анеуплоидиые опухоли

□ анеуплоидные

□ эуплоидные

□ диплоидные

Диаграмма 6

Плоидность и распределение раков носоглотки по гистологическим типам

ллоскокл. неороговев. нРНГ

Большую долю изучаемых раков носоглотки составили недифференцированные раки, среди которых диплоидные и анеуплоидные раки носоглотки наблюдались в почти равном соотношении (20 и 18 случаев). Прогрессирование заболевания (отдаленное метастазирование) было недостоверно выше среди больных диплоидными по сравнению с больными анеуплоидными раками носоглотки (20% и 16,6%). Остальные типы опухолей носоглотки были представлены малочисленными группами. Среди 6 неороговевающих раков носоглотки отмечено 4 случая анеуплоидии, 2(50%) из них ^прогрессировали, один из которых погиб. Анеуплоидные неороговевающий плоскоклеточный рак носоглотки примерно 3 раза чаще давал отдаленные метастазы по сравнению с анеуплоидным недифференцированным раком носоглотки.

Из проанализированных данных, касающихся гистологической принадлежности изучаемых новообразований обнаружено, что анеуплоидный неороговевающий рак носоглотки (при немногочисленности наблюдений - 6 случаев) был более агрессивными в плане развития отдаленных метастазов по сравнению с анеуплоидным недифференцированным раком носоглотки. В целом в изучаемой группе больных не выявлено достоверных взаимосвязей между плоидностью и гистологической формой рака носоглотки.

6 Плоил нос 1ь и пол больных раками носоглотки.

Данные о распределении больных по полу и плоидности представлены в таблице № 7 и диаграмме 7.

Таблица №7

Пол Кол=во Плоидность

больных больных Диплоидные Эуплоидные Анеуплоидные

Женщины 15/2 7/1 6/1 2/0

Мужчины 31/7 15/3 13/3 3/1

Всего 46/9 22/4 19/4 5/1

Диаграмма 7

Связь плоидности с полом больных

анеуплоидные

диплоидные

□ женщиы

□ мужчины

Как видно из представленных материалов обе сравниваемые когорты больных различались вдвое по количеству больных в каждой группе и по количеству больных диплоидными и анеуплоидными опухолями.

У мужчин достоверно чаще встречается недифференцированный рак носоглотки (28 пациентов 90,3%), чем у женщин (10 пациентов 66,7%) р=0.047.

У женщин частота отдаленного метастазирования среди больных диплоидными и анеуплоидными опухолями достоверно не различалась (14,2% и 12,5%). У мужчин частота отдаленного метастазирования была выше у больных диплоидными и анеуплоидными опухолями по сравнению с такими же опухолями у женщин (20,0% и 25,0%). Можно заметить также, что частота отдаленного метастазирования у мужчин с анеуплоидным

раком была вдвое больше по сравнению с таковой у женщин (25,0% и 12,5%). В нашем исследовании мы обнаружили тенденцию к более частому прогрессированию рака носоглотки у мужчин с анеуплоидными раками по сравнению с таковыми у женщин.

7 Общая и безрецидивная выживаемость у больных раком носоглотки.

Продолжительность наблюдения за больными составила 3-34 месяцев. Среднее время наблюдения за 46 пациентами составил 14,5мес ± 8,7 (от 3,5 до 34 мес, медиана 12,5мес). За это время умерло 4 (8,7%), прогрессирование заболевания отмечено - 6(13%) пациентов. Результаты общей и безрецидивной выживаемости представлены на рис 4-7, табл.№8 и диаграмме 8.

Годичная выживаемость для всех составила 95%±3,4%, двухгодичная выживаемость составила 86,7%±7,9%. Как видно из рисунков медиана общей и безрецидивной выживаемости в группах не достигнуты.

Диаграмма 8

Общая выживаемость Безрецидивная выживаемость

I I I

78,7

79,9

90,8

94,8

I I I I

0 20 40 60 80 100

%

в4,а

72,4

В4.6

84

О 20 40 60 80 100

%

□ диплоидные □ анеуплоидные

Таблица №8

Общая и безрецидивная выживаемость в 1 и 2 год наблюдения

Срок наблюдений Диплоидные Анеуплоидные

Общая выживаемость 1 год 94,8%± 5%, 90,8%±7%,

2 год 79,9%± 12%. 75,7%± 15%.

Безрециднвная выживаемость 1 год 84%±8% 84,6%±9%

2 год 72,4%±13% 64,8%±1б%

Рис. 4 Общая выживаемость больных диплоидными и анеуплоидными (эуплоиднымн) опухолями.

е> Умерли •• Жяы

-.-ж,—

Э^птня - •Диплома |Ы* ша

— г/—.- М-19

N-22

Вреия навгоданин, мес

Рис.5 Общая выживаемость больных диплоидными и анеуплоидпыми (эуплоидиыми и анеуплоидными) опухолями.

1,00 0.65

I $

| 0Л5 0.75

0 12 24 36

Время наблюдении иео.

Общая выживаемость была недостоверно выше у больных диплоидными опухолями носоглотки по сравнению с эуплоидиыми (рис.4) и особенно по сравнеишо с группой, объединяющей все анеуплоидные (эуплоидные + анеуплондные) опухоли (рис.5).

Общая выживаемость для диплоидных опухолей составил 94,8%± 5%, двухгодичная составила 79,9%±12%. Для аиеуплоидпых (эуплоидные+анеуплопдные) выживаемость составила 90,8%±7%, двухгодичная составила 75,7%± 15%.

Безрецидивпая годичная выживаемость в общей группе составила 85,4%±6%, двухгодичная 76,2%± 9%. Для диплоидных безрецидивпая годичная составила 84%±8%, двухгодичная 72,4%±13%, а для аиеуплоидпых 84,6%±9% годичная и 64,8%±16% двухгодичная..

Безрецидивпая выживаемость также недостоверно различалась между больными диплоидным и анеуплондным раком носоглотки. Выживаемость больных с диплоидным раком носоглотки после первого года наблюдения оставалась на более высоком уровне по сравнению с анеуплоидными опухолями носоглотки (рис. 6-7).

о Умерли Жмы

1 -Эу, 1 * *Д* лоидныа и эн*уплоидны | ломаные

■

1 1 ■

•

• • > . - . 1 =22

о Рецидив г &еа рецидива

1 1 1 1 - " 1 гуплаидные >4пламдные

1 ■ 1

•О- 1 ■ 1 1

О . - - - - •;• -;- 1-22

—— >.*— Г N-19

Вреин нвбпаденин, мес.

Рнс.7. Безрецидивная выживаемость больных диплоидными анеуплонднымн (эуплоидными и анеуплоидными) опухолями.

о Рецидив Без рецидива

• 1 к л Эуплоидныо и анэуплои Диплоидные (ные

■ • ■ -

1 1

о ? - - - - ;<г - ? -;- | 1=22

1

О 12 24 36

□реиянаблюдения, иве.

Таким образом, короткие сроки наблюдения, где 41,3% (19 из 46) больных были прослежены не более 4-10 месяцев, не позволили получить достоверные различия в выживаемости исследуемых больных раком носоглотки.

Подводя итоги проделанной работы, следует подчеркнуть, что проточноцитометрическое определение содержания ДНК в клетках рака носоглотки показали, что плоидность больных раком носоглотки не была прогностически значимым показателем. Высокий пролиферативный уровень в диплоидных и анеуплоидных раках носоглотки, мужской пол при анеуплоидии, регионарное метастазированне с индексом N2-N3 оказался связанными с плохим прогнозом. Подобные исследования могут учитываться клиницистами при отборе группы больных высокого риска.

ВЫВОДЫ

По данным проточной ДИК-цнтометрии на материале, полученном от 46 больных раком носоглотки установлено, что диплоидные и ансуплоидные опухоли встречались в равном соотношении.

2. ДНК-проточная цнтометрня также позволяет исследовать такую биологическую характеристику у больных раком носоглотки, как содержание клеток в S фазе клеточного цикла, а также пролифератнвпую активность в виде суммы S и G2/M клеток Высокий пролиферативный индекс, составляющий более 20% у больных диплоидными, а у больных апеуплоидными раками носоглотки более 11% коррелировал с развитием отдаленных метастазов и плохим прогнозом.

3. Общая безрецпднвная выживаемость при диплоидных при анеуплоидных новообразованиях носоглотки не различалась, медианы не достигнуты

4. Частота возникновения отдаленных метастазов как у диплоидных, так и анеуплоидных была равной(18,2 и 20,8% соотп.). Сроки и вероятность появления отдаленных метастазов также не различались среди больных диплоидными и апеуплоидными опухолями носоглотки.

5. Частота отдаленного метастазирования у больных апеуплоидными раками носоглотки мужского пола была вдвое выше по сравнению с таковыми у женщин.

6. Частота прогрессировать находится в прямой зависимости от индекса вовлечения периферических л/узлов (при N0-1 -5,3%, N2-27,3%, N3-40%) наиболее неблагоприятный прогноз и разпитис отдаленных метастазов наблюдается у больных апеуплоидными опухолями носоглотки с индексом вовлечения лимфоузлов N2(33,3%) по сравнению с больными диплоидными опухолями с N2(23%).

7. Большинство опухолей носоглотки 82,6%(п=38) было представлено недифференцированными раками носоглоточного типа, 6 случаев неороговевающего рака и 2 случая - плоскоклеточного рака с ороговением. Не выявлено достоверных взаимосвязей между плоидностыо и гистологической формой раков носоглотки. Замечено, что анеуплоидный неороговевающий плоскоклеточный рак носоглотки в 3 раза чаще (в 50%) имеет отдаленные метастазы по сравнению с недифференцированным раком( 16,6%).

8. Мужской пол, анеуплоидный неороговевающий рак, аиеуплоидня с индексом вовлечения регионарных лимфоузлов N2-N3, анеуплоидня с высоким пролнферативным индексом (более 11%) являются плохим прогностическим фактором, возможно эти пациенты являются объектами для проведения более интенсивного адъюваитного лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

. Jabbarov S.M., Achundov А.А., Selchuk V.Y., Nikolaeva T.G. DNA ploidy and head and neck cancer patients survival time // Abstract book 3rd European conference on Head and Neck oncology. 8-10 May 2008, Zagreb,Croatia, p.102.

2. Ахундов A.A., Джаббаров C.M., Николаева Т.Г. Плоидиость при раке носоглотки и клинические факторы прогноза // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Том 20, приложение 1. 2009г. стр. 49-58.

3. Jabbarov S.M., Achundov А.А., Selchuk V.Y., Nikolaeva T.G. Ploidy and clinical prognostic factors in nasopharyngeal cancer// Abstract book of21st International congress on anti-cancer treatment ICACT), 2-5 February, 201 Or, Paris, p.309.

Подписано б печать 29.09. ю Формат 60X84/16 Бумага офисная «Зуе^Сору». Тираж 100 экз. Заказ № 749 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

2010184442