Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Совершенствование анестезиологической защиты и методов периоперационной противоопухолевой химиотерапии при хирургическом лечении рака желудка
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование анестезиологической защиты и методов периоперационной противоопухолевой химиотерапии при хирургическом лечении рака желудка
07-2 964
На правах рукописи
ЭЙДИНОВ АНТОН ГРИГОРЬЕВИЧ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ И МЕТОДОВ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА
14.00.14. - онкология 14.00.37. -анестезиология - реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Уфа - 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор .
Ганцев Шамиль Ханафиевич доктор медицинских наук,профессор Галеев Фарид Сулейманович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Латыпов Ринат Закирович доктор медицинских наук Биккулова Диля Шафкатовна
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования « Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «
2007 г. в ~fU часов на заседании диссертационного совета К.208.006.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа-центр, ул. Ленина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан «_»_2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета И.Р. Рахматуллина
РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
БИБЛИОТЕКА __2007
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В структуре заболеваемости и смертности населения большинства стран мира, доля злокачественных новообразований органов пищеварения составляет более 50% (Б.!. \Vigmore, 2004). В России, ежегодно регистрируется до 126,5 тыс. новых случаев рака желудочно-кишечного тракта, что составляет около 30% в структуре онкологической заболеваемости (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2004). Общее числа умерших от злокачественных новообразований органов пищеварения постоянно увеличивается. В Российской Федерации, в структуре онкологической заболеваемости, рак желудка занимает 3-е место после рака легкого и рака кожи (ШХ. Ганцев, 2004). Вероятно, дальнейшее совершенствование хирургической техники и значительное увеличение объема оперативных вмешательств, при раке подобных локализаций, не позволит достигнуть резкого увеличения выживаемости и улучшения качества жизни больных.
Следовательно, усложнение хирургических операций не приведет к значительному улучшению отдаленных результатов лечения. Повышение выживаемости больных и в целом, улучшение отдаленных результатов может быть достигнуто за счет применения химиотерапии. В настоящее время, в ряде европейских стран, осуществляется рандомизированное исследование (ЕОЯТС 40954) по изучению эффективности предоперационной химиотерапии у больных раком желудка с клинической стадией Т 3-4. На 12-й Европейской онкологической конференции в Копенгагене (сентябрь, 2003) были доложены текущие результаты проводимого в Великобритании крупного рандомизированного исследования эффективности периоперационной химиотерапии, известного как «\1AGIR». Авторы пришли к выводу о том, что периоперационная химиотерапия способствует уменьшению размеров опухоли, увеличению резектабельности и безрецидивной выживаемости у больных раком желудка (Сиподат ЕипГС, 2003). Одну из ключевых ролей в лечении рака играет защита больного от операционного стресса, которая достигается адекватным анестезиологическим пособием. Актуальной задачей является поиск наиболее рациональных подходов к совершенствованию анестезиологической защиты пациента от хуфургической травмы, но они могут зна-
чительно рааличаться в зависимости от локализации, характера, степени травма-тичности, объёма операции. Во всём мире наблюдается неуклонный рост применения методов регионарной анестезии (Rodgers A., Walker N.. 2000). На протяжении последних 10 лет доля использования методов регионарной анестезии достигла 35-40% от общего числа проведённых анестезий (Овечкин А.М. с соавт., 2003). Однако, обоснованных критериев к выбору анестезиологического пособия при применении локорегионарной химиотерапии, а также влияния периопераци-онной химиотерапии на течение анестезии и послеоперационный период у онкологических больных раком желудка,'по литературным данным, пока нет.
В свете вышеизложенного, представляется чрезвычайно актуальным, совершенствование анестезиологической защиты и метода локорегионарной химиотерапии при хирургическом лечении рака желудка.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных раком желудка путём усовершенствования анестезиологической защиты и периопера-ционной химиотерапии.
Задачи исследования:
1. Изучить гемодинамический профиль, гормональный статус, уровень интраоперационной кровопотери при хирургических вмешательствах у больных раком желудка при общей и комбинированной эпидуральной анестезии на этапах операций.
2. Оценить портальное давление при используемых методиках анестезии на фоне проведения локорегионарной химиотерапии и определить корреляцию между портальным давлением и показателями гемодинамики.
3. Предложить методику интраоперационной химиотерапии. Определить влияние периоперационной химиотерапии на течение анестезии и послеоперационный период.
4. Обосновать показания к выбору анестезии и химиотерапии при хирургическом лечении рака желудка.
Научная новизна исследования. Впервые, при хирургических операциях у больных раком желудка, произведена комплексная оценка течения различных видов анестезии и периоперационной химиотерапии на состояние сис-
темной и органной гемодинамики, состояние гормонального статуса. Оценена динамика эндотоксикоэа после применения периоперационной химиотерапии.
Практическая значимость. Внедрение новых подходов в обеспечении анестезиологической защиты и периоперационной химиотерапии позволят повысить эффективность лечения, улучшить прогноз и качество жизни больных при раке желудка.
Полученные результаты лечения больных раком желудка, позволили сделать заключение о целесообразности внедрения метода анестезии и периоперационной химиотерапии в клиническую практику.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Состояние гемодинамики и портального кровотока на фоне общей и комбинированной эпидуральной анестезии и локорегионарной химиотерапии является более оптимальным при комбинированной эпидуральной анестезии и предложенной схеме химиотерапии.
2. Периоперационная химиотерапия имеет наименьшее отрицательное влияние на течение анестезии и послеоперационный период при использовании комбинированной эпидуральной анестезии.
Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в практике Республиканского клинического онкологического диспансера г. Уфы, а также в программе преподавания на кафедрах онкологии с курсом ИПО и анестезиологии Башкирского государственного медицинского университета с курсом ИПО.
Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на VIII и IX научных сессиях ассоциации онкологов республики Башкортостан (2004, 2005), 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2003), представлена в докладах на конференциях молодых учбных (Уфа, 2004, 2005), доложены на проблемной комиссии «Онкология», Учёном совете ИПО Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2005).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр онкологии с курсом ИПО и анестезиологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2006).
Публикации. Основные положения диссертации изложены в 5 научных публикациях и одной монографии в соавторстве.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 106 стр. машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 192 источников (109 иностранных и 83 отечественных авторов).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В основу работы положен анализ результатов лечения 125 онкологических больных, находившихся в хирургических отделениях Республиканского клинического онкологического диспансера, которым были проведены хирургические операции по поводу рака желудка с периоперационной химиотерапией. Распределение больных по возрасту представлено на рис. 1.
старше 71 года от 61 до 70 от 50 добО до 50 лет
Рис. 1. Распределение больных по возрасту
О 5 10 1 5 20 25 30 35 40
Из рис. 1 видно, что больные в возрасте до 50 лет составили 30,4%, от 51 до 60 - 40,0%, от 61 до 70 - 20,0%, и старше 71 года - 5,8%. Большинство больных составили лица трудоспособного возраста.
Больные были разделены на 2 группы: в первую группу (исследуемую) вошли 65 пациентов с диагнозом: «Рак желудка», подвергшихся хирургическим операциям с периоперационной химиотерапией в условиях комбинированной эпидурапьной анестезии. Во вторую группу (контрольную) вошли 60 пациентов с диагнозом «Рак желудка» и подвергшихся хирургическим операциям с периоперационной химиотерапией в условиях общей анестезии.
Удельный вес различных оперативных вмешательств у больных раком желудка в контрольной и исследуемой группах представлен на рис. 2.
В субтотальная резекция желудка по Бильрот-2
□ чрезбрюшинная гастрэктомия
И циторедуктивная субтотальная резекция желудка по Бильрот-2
□ субтотальная резекция желудка по Бильрот-1
Рис. 2. Удельный вес различных оперативных вмешательств у больных раком желудка в контрольной и исследуемой группах
Из рис. 2 видно, что у 51,5% онкологических больных была выполнена субтотальная резекция желудка по Бильрот-2, 33,7% больных - чрезбрюшинная гастрэктомия, 4,3% больных - субтотальная резекция желудка по Бильрот-1, 10,5% больных - циторедуктивная субтотальная резекция желудка по Бильрот-2.
Данные о гистоструктуре новообразований у оперированных больных представлены на рис. 3. Из нее следует, что у 30,6% больных была высокодифферен-цированная аденокарцинома, у 20,5% больных умеренно дифференцированная аденокарцинома, у 16,4% больных - низко дифференцированная аденокарцинома, у 27,8% больных - аденогенный рак, 4,7% больных - гранулирующий рак.
33,7
51,5
Н высокодифференцированная аденокарцинома □ умереннодифференцированная аденокарцинома 0 низкодифференцированная аденокарцинома ü гранулирующий pai< Иаденогенный рак
Рис. 3. Гистоструктура опухолей желудка у больных исследуемых групп
Степень анестезиологического риска у исследуемых больных составила 2-3 по ASA (Американская ассоциация анестезиологов). Ниже приводится классификация степени анестезиологического риска по ASA.
Класс Определение
1 класс Системные расстройства отсутствуют
2 класс Лёгкие системные расстройства без нарушения функций
3 класс Среднетяжёлые и тяжёлые системные заболевания с нарушением функций
4 класс Тяжёлое системное заболевание, которое представляет угрозу для жизни и приводит к несостоятельности функций
Методы исследования. В исследуемой группе, больные были оперированы в условиях эпидуральной анестезии ропивакаином гидрохлорид 0,75% в сочетании с общей эндотрахеальной анестезией включающую диазепам (10-15 мг), мидазолам (5-10 мг).
В операционной больным исследуемой группы производилась катетеризация подключичной вены с дальнейшей преднагрузкой 0,9% натрия хло-
рида от 500 до 1000 мл (714±32) и 6% раствором гидроксиэтилкрахмала от 200 до 500мл (292±22) в зависимости от веса пациента и исходного состояния гемодинамики. Признаков дегидратации, обусловленных основным заболеванием, у больных не было.
Перидуральное пространство пунктировалось в асептических условиях на уровне Th6 - Th7 в положении пациента лёжа на правом боку. Основную дозу местного анестетика определяли по номограмме, учитывающей рост и возраст с поправкой на массу тела и функциональное состояние пациентов. Тест-доза 0,75% ропивакаина гидрохлорид составила - Змл. Расчётную дозу вводили дробно, расчётная дозировка местного анестетика составила Змг/кг массы тела. Для эпидуральной пункции использовался набор «Minipack-1» (SIMS Portex). Чаще использовали иглу размером 18 G. Кожу между остистыми отростками обезболивали 0,5% раствором новокаина и через образовавшийся инфильтрат вводили эпидуральную иглу. Иглу продвигали вперёд параллельно выше расположенному остистому отростку (в краниальном направлении). После проведения иглы через надостистую, межостистую, жёлтую связки идентификацию эпидурального пространства проводили по методике «утраты сопротивления».
В контрольной группе, оперативное вмешательство было выполнено в условиях комбинированной общей анестезии. У этих больных была проведена ата-ральгезия в стандартных дозах. Премедикация включала в себя атропин в дозе 10 мкг/кг, реланиум в дозе Юмкг/кг. Индукцию проводили тиопенталом натрия (5мг/кг) у 64,4% больных, у 10,9% - пропофолом в дозе 3 мг/кг и у 20,7% - кета-мином в дозе 2мг/кг. Миорелаксация для проведения прямой ларингоскопии и интубации трахеи, а также в течение оперативного вмешательства, обеспечивалась введением суксаметония (доза 1,5-2,0мг/кг) и панкурониум бромид (доза 0,05-0,1 мг/кг). ИВЛ проводилась в режиме нормовентиляции. Параметры гемодинамики контролировались по монитору «Philips agilent», оценивалось систолическое и диастолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, Sp02, фотоплетизмограмма. У всех больных исследуемых групп, после проведения лапаротомии, выделялась круглая связка печени, в составе которой пальпаторно определялась облитерированная пупочная вена. С помощью диссектора и режущих инструментов вена выделя-
лась и надсекалась. После чего обнаруживался облитерированный просвет, в который вводился зонд. Зонд продвигался в направлении ворот печени, где пупочная вена впадает в воротную вену. Как правило, участок выраженной облитерации не превышает 0,3-0,5 см. Этот участок легко преодолевается зондом, дальнейшее «проваливание» и поступление крови свидетельствует о попадании в воротную вену. После извлечения зонда в просвет воротной вены вводится полихлорвиниловый катетер. Последний, отдельным швом, фиксируется к брюшине круглой связки. С помощью шприца убеждаются в правильности установки катетера по свободному поступлению крови при легкой тракции поршня. Заранее подготовленная система подключается к катетеру, установленному в воротной вене. Измерение портального давления проводилось на всех этапах операции с помощью аппарата Вальдмана фирмы В. Braun.
Периоперационная химиотерапия, предложенная в нашей клинике (К.Ш. Ганцев и соавт., 2005), осуществляется в следующем порядке. Неоадъю-вангная системная химиотерапия + интраоперационная локорегионарная химиотерапия + адъювантная системная (или локорегионарная) химиотерапия. На практике это выглядит так: в день операции с 7 часов утра больному внутривенно капельно вводится 5 фторурацил (5ФУ) из расчета 600-800 ,мг/ м2. В 9 часов утра больной с системой доставляется в операционную, где после соответствующих подготовительных мероприятий выполняется верхне-срединная лапаротомия. После ревизии органов брюшной полости, определения резекта-бельности, канюлируется воротная вена. В дальнейшем, химиопрепарат (5ФУ) вводится непосредственно в систему воротного кровообращения. В течение всей операции вводится доза не превышающая 800 мг/м2 По окончании операции катетер из воротной вены удаляется, а химиотерапия продолжается в системном режиме, до суммарной курсовой дозы 5000-7000 мг. Ведение препарата продолжается до 7 часов утра следующего дня. Все больные в раннем послеоперационном периоде находились в реанимационном отделении, где проводилось лечение и лабораторное мониторирование.
У оперированных больных, проводили исследование гормонального статуса методом ИФА (определение плазменного кортизола) в начале операции, на самом травматичном этапе, в конце операции. Интраоперационную кровопотерю оцени-
вали с помощью вакуум - отсосов. Сравнивались показатели гемоглобина в контрольной и исследуемой групп до операции, во время операции, после операции.
Изучены основные показатели эндотоксикоза. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определялся по формуле:
ЛИИ=» (4Ми+ЗЮ+2П+ОЧПл+П (Мо+Л)*(Э+1),
где Ми - миелоциты, Ю - юные, П - палочкоядерные, С - сегментоядерные, Пл - плазматические клетки, Мо - моноциты, Л - лимфоциты, Э - эозинофилы. Нормальные цифры ЛИИ: 0,5±0,1 (0,3-1,5) усл. ед.
С целью увеличения точности оценки уровня эндогенной интоксикации изучался Гематологический индекс интоксикации (ГИИ) предложенный ГЛ. Карабановым, И.И. Огнем в 1996 году (рационализаторское предложение № 1470):
ГИИ°»ЛИИ»100НЬ гр/% Цветной показатель
Принцип его заключается в том, что многие патологические синдромы проявляются не только реакцией клеток лейкоцитарного ряда, но и качественными и количественными изменениями в системе эритрона. В норме ГИИ составляет 5,5±0,076.
Также изучался среднемолекулярный пептид в плазме крови. Обследование проводилось до операции, на 1-е сутки, 5-е сутки после операции.
Программа исследования была реализована с применением клинических, функциональных и статистических методов. Статистическая обработка материала проводилась с использованием прикладных программ в операционной системе Windows ХР, программа Statistics 5.0, программа Biostat 5.0. Репрезентативность исследования обеспечена ранговым дисперсионным анализом по Фишеру, критерием Стьюдента, прямолинейной корреляционной зависимостью между средним артериальным давлением и давлением в воротной вене.
Различия между исследуемой и контрольной группами считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. На фоне предоперационного введения 5- фторурацила (5ФУ) средние (исходные) величины систолического (АДс) и диастолического (АДд) давления статистически не отличались (р>0,05). На этапе канюляции пупочной вены в начале оперативного вмешательства, достоверное повышение артериального давления отмечается в контрольной группе. В исследуемой группе повышения артериального давления не наблюдалось. К началу инфузии 5- фторурацила и этапу мобилизации, отмечалось незначительное снижение артериального давления в исследуемой группе. В контрольной группе к этапу мобилизации желудка показатели АД достоверно выше (р<0,05). На этапе инфузии 5-фторурацила в исследуемой группе АДс и Адд сохранялось на прежнем уровне. В контрольной группе наблюдалось достоверное увеличение АД с и АД д. На этапе наложения анастомоза в исследуемой группе Ад оставалось неизменным. В контрольной группе сохранялась тенденция к гипертензии (р<0,05).
В конце операции и инфузии 5- ФУ, показатели артериального давления в исследуемой группе и контрольной группе оставались на прежних уровнях.
Ниже приводится график изменения показателей артериального давления (систолического и диастолического) на всех этапах операций
гди со
Среднее в контр,гр. ГДИ
СО
Среднее в исслед,гр.
Рис. 4. Показатели систолического артериального давления у больных раком желудка и исследуемой и контрольной группах на всех этапах операции
Из рисунка 4 видно, что в контрольной и исследуемой группах различия показателей систолического артериального давления были статистически значимы на всех этапах операции. В контрольной группе АДс достоверно выше, чем в исследуемой.
_Г_ ГДИ ГТТТТГГП со
Среднее в контр.гр. Ш гда
Среднее в исслед.гр.
Рис. 5. Показатели диастолического артериального давления у больных раком желудка на всех этапах операции
Из рис. 5 видно, что такая же тенденция сохраняется при измерении диастолического артериального давления. АДд статистически достоверно выше в контрольной группе, чем в исследуемой.
АДср в контрольной и исследуемой группе также достоверно отличалось.
Начало операции и инфузии 5-ФУ не сопровождалось существенным повышением АДср в контрольной и исследуемой группах (р<0,05). К этапу мобилизации и катетеризации портальной вены прослеживается тенденция к повышению АДср в контрольной группе, в исследуемой группе АДср изменилось незначительно. На травматичном этапе операции и этапе инфузии 5-ФУ в исследуемой группе, АДср оставалось на прежних показателях, даже несколько снизилось (р<0,05). В контрольной группе отчётливая картина повышения АДср (р<0,05).
По окончании операции и инфузии 5-ФУ в группе контроля показатели АДср. достоверно выше, чем в исследуемой (р<0,05). Ниже приводится график изменения показателей АДср в контрольной и исследуемой группах на всех этапах операции (рис. 6).
л ч ц
и § ¡5
а. л § к
и т <и
р. К т
Ч' И
8 р.
10
□
я
—П. гди I I со
Среднее в контр.гр. ГДИ СО
Среднее в исслед.гр.
Рис. 6. Показатели АДср в контрольной и исследуемой группах на всех этапах операции
При исследовании среднего артериального давления отмечается чёткое достоверное различие между двумя группами на всех этапах операции.
Как видно из рис. 7, достоверных различий ЧСС на этапе разреза и мобилизации желудка достоверно не отличались (р<0,05). На этапах мобилизации и резекции желудка ЧСС в контрольной группе оставалась на исходном уровне. В исследуемой группе имелась тенденция к снижению ЧСС. При этом на основных этапах операции имелось достоверное отличие ЧСС в контрольной и исследуемой группах.
п а Ц
У к К
а. ¡ц Я
г 0 к
Ч т и
й. Я т
§ и а.
10
□
X
Ш гди
СИ] со
"""■х. Среднее в контр.гр. Ш ГДИ СО
Среднее в исслед.гр.
Рис. 7. Динамика изменения ЧСС на всех этапах операций
Давление в V.portae достоверно не отличалось в обеих группах в начале оперативного вмешательства. На этапе мобилизации в исследуемой группе наблюдалось достоверное повышение портального давления (р<0,05). В контрольной группе портальное давление сохранялось на прежнем уровне.
В дальнейшем портальное давление достоверно не отличалось в контрольной и исследуемой группах.
Ниже приводится рисунок динамики изменения портального давления
t
в контрольной и исследуемой группах на всех этапах операции.
На рисунке 8 отражено давление в V.portae. Из рисунка видно, что портальное давление в контрольной и исследуемой группах также достоверно не отличались.
Динамик» изменения дабления v portas в исследуемой и контрольной еруппах
150 НО 130 120 110 100 90
ZH ГДИ ЕППЗ со
о Среднее в контр.гр m ГДИ
° Среднее в исслед.гр
Рис. 8. Динамика изменения портального давления
Следует подчеркнуть, что исследование ЧСС, Ад сист., Ад. диаст., не выявило корреляционной зависимости с уровнем давления в портальной вене.
Другая картина наблюдалась при исследовании Ад ср., которое коррелировало с портальным давлением в исследуемой группе.
Данные представлены на рис 9, где имелась достоверная прямая средняя корреляция.
Данные рис. 9 указывают на то, что имелась достоверная прямая средняя корреляция между средним давлением и давлением в V. РоПае (г =0,45). В контрольной группе корреляционная зависимость была статистически незначимой.
*
Линейная р«грессш| в корреляция
Рис. 9. Корреляционная зависимость между АДср и портальным давлением
При сравнении данных гемодинамических параметров в контрольной и исследуемой группах выявлено, ^то реакция гемодинамики при операциях у больных раком желудка с локорегионарной химиотерапией достоверно отличалась на всех этапах оперативного вмешательства это подтверждалось дисперсионным анализом по Фишеру. В контрольной группе наблюдается гипердинамический тип кровообращения, который проявляется артериальной гипертензи-ей, повышением среднего артериального давления, частота сердечных сокращений достоверно не отличалась в обеих группах.
В исследуемой группе наблюдался нормокинетический тип кровообращения, который выражался в стабилизации параметров гемодинамики.
Таким образом, для предупреждения гипердинамической реакции кровообращения при хирургических операциях у больных раком желудка с периопераци-онной химиотерапией целесообразней применять комбинированную эпидуральную анестезию, которая предупреждает повышение системного сопротивления сосудов, исключая нарастание сердечной недостаточности и острую ишемию миокарда. Обеспечивается адекватное функционирование сердечно-сосудистой системы и создаются благоприятные условия для проведения локорегионарной химиотерапии.
При определении концентрации плазменного кортизола в исследуемой группе по сравнению с контрольной группой оперированной в условии общей анестезии наблюдается достоверное снижение уровня плазменного кортизола на травматичном этапе операции (р<0,05), что говорит о снижении активности стресс - реализующей системы. В контрольной группе, на травматичном этапе операции, наблюдалось достоверное увеличение концентрации кортизола в сыворотке крови, что говорит о выраженной гиперкортизолемии при проведении общей анестезии.
Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что при общей анестезии наблюдается усиленный выброс гормонов коры надпочечников, следовательно, усугубляется операционный стресс, который сопровождается повреждением тканей. Это в свою очередь ведбт к нарушению кровообращения, проявляющемуся в выраженной артериальной гипертензии, увеличением общего периферического сосудистого сопротивления и приводящее к сердечнососудистым осложнениям.
При комбинированной эпидуральной анестезии отсутствует выраженный глюкокортикоидный ответ, благодаря достаточной антиноцицептивной защите, тем самым снижается риск послеоперационных осложнений, возникающих в результате хирургического стресса.
Изучение влияния разных видов анестезий на величину интраоперацион-ной кровопотери при хирургических операциях у больных раком желудка сопровождаются нередко значительной кровопотерей.
Интраоперационная кровопотеря составила в контрольной группе 700±40 мл, в исследуемой 500±50 мл. Исходные показатели гемоглобина (г/л) в контрольной группе: до операции 123,1 ±2,11, во время операции 87,3±1,97, после операции 115,7±1,67 (р<0,05).
Исходные показатели гемоглобина в исследуемой [руппе: до операции 123,1±2,11, во время операции 113,01±2,2, в конце операции 102,3±1,4 (р<0,05).
При комбинированной эпидуральной анестезии хирургические операции при раке желудка выполняются в условиях отсутствия активации симпатоадреналовой системы, что способствует меньшей кровопотере. В контрольной группе достоверно выше кровопотеря и показатели гемоглобина ниже, чем в исследуемой.
Таким образом, предпосылок к развитию анемического синдрома больше в контрольной группе, чем в исследуемой.
Большинство онкологических больных подвергающихся хирургическим операциям имеют сопутствующее атеросклеротическое поражение церебральных и коронарных сосудов и интраоперационная кровопотеря, в значительной мере ухудшает послеоперационный прогноз, создавая предпосылки к развитию ишемических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Как мы видим из полученных данных, применение эпидуральной анестезии позволяет минимизировать интраоперационную кровопотерю при хирургических операциях у больных раком желудка с локорегионарной химиотерапией.
Исходный уровень ЛИИ до операции у больных раком желудка составил 1,61 ±0,144,что существенно превышает нормальные цифры. К 1-м суткам после периоперационного введения 5-фторурацила отмечается достоверное повышение ЛИИ 1,97±0,098 (р<0,05), что связано:
1. С общетоксическим воздействием опухолевой ткани и продуктов деградации её на организм. ... —
2. Последствием химиотерапии, приводящей к цитолизу, непосредственным токсическим воздействием самого химиопрепарата на естественные механизмы детоксикации, прямым и токсическим эффектом - на органы и системы органов.
3. Хирургической травматизацией.тканей и как следствие последней, -не только активизация естественных механизмов регенерации и репарации, но и резорбция продуктов деструкции ткани на фоне механического повреждения.
На 5-сутки после операции наблюдается достоверное снижение показателя ЛИИ до 1,42±0,15 (р<0,05).
Из рис.10 видно, что на 1-е сутки после операции показатель ЛИИ выше, чем до операции. На 5-е сутки наблюдается снижение показателя ЛИИ по сравнению с предыдущими.
1,8
до операции 1 сутки 5 сутки
Рис. 10. Динамика изменения ЛИИ
До операции исходный уровень показателя ГИИ составил 13,34±1,049. К 1-м суткам наблюдается статистически значимое достоверное увеличение ГИИ 17,89±0,471(р<0,001). ГИИ на 5-е сутки после операции и интрапортальной ин-фузии 5-ФУ достоверно ниже (р<0,05), чем аналогичный показатель в доопера-ционном периоде, что характеризует ГИИ как более чувствительный маркёр специфического эндотоксикоза.
16
до операции 1 сутки 5 сутки
Рис. 11. Динамика изменения ГИИ в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка
На рис. И видно, что в 1-е сутки отмечается отчётливое повышение уровня ГИИ по сравнению с исходными данными. На 5-е сутки после оперативного вмешательства показатель ГИИ ниже, чем до и на 1-е сутки после операции.
Исходный уровень СМП до оперативного вмешательства составил 0,298±0,01, что немного превышает нормальный показатель. На 1-е сутки после операции отмечалось достоверное повышение уровня СМП до 0,342^0,0080. К пятым суткам послеоперационного периода после активной детоксикационной терапии наблюдалось достоверное снижение СМП 0,269±0,0097 (р<0,05).
Рис. 12. Динамика изменения СМП у больных после операции по поводу рака желудка с периоперационной химиотерапией
На основании полученных результатов сделано следующее заключение:
1. Синдром эндогенной интоксикации у больных перенесших хирургические операции с периоперационной химиотерапией в послеоперационном периоде усугубляется в послеоперационом периоде. Пик нарастания интоксикации приходится на 1-е сутки послеоперационного периода.
2. Нарастание эндотоксикоза диктует необходимость проведения в послеоперационном периоде целенаправленных детоксикационных мероприятий, включающих методы специфической и неспецифической детоксикации.
3. Периоперационная химиотерапия не оказывает существенного влияния на гомеостаз больных оперированных по поводу рака желудка.
Таким образом, результаты работы свидетельствуют о реальности положений и перспективности применяемых нами методов анестезии и комбинированного лечения рака желудка.
ВЫВОДЫ
1. При сравнении гемодинамики в контрольной и исследуемой группах выявлено, что в контрольной группе, при проведении общей анестезии, наблюдался гиперкинетический тип кровообращения, а в исследуемой группе - нор-мокинетический тип кровообращения на всех этапах оперативного вмешательства. При комбинированной эпидуральной анестезии отсутствует выраженный глюкокортикоидный ответ, благодаря достаточной антииоцицептивной защите, тем самым снижается риск послеоперационных осложнений, возникающих в результате хирургического стресса. При общей анестезии наблюдается гипер-кортизолемия, что ведёт к усугублению операционного стресса. Применение эпидуральной анестезии позволяет минимизировать интраоперационную кро-вопотерю при хирургических операциях по поводу рака желудка.
2. При проведении периоперационной химиотерапии портальное давление, в контрольной и исследуемой группах, достоверно не отличалось на всех этапах операций. Получена достоверная прямая средняя корреляция между средним артериальным давлением и портальным давлением в исследуемой группе.
3. При проведении периоперационной химиотерапии 5-фторурацилом в послеоперационном периоде, показатели эндотоксикоза в контрольной и исследуемой группах нарастали на 1- сутки после хирургических операций по поводу рака желудка. После проведённой детоксикационной терапии у большинства больных на 3-е сутки признаки эндотоксикоза исчезали.
4. Периоперационное введение 5-фторурацила на фоне применения эпидуральной анестезии не оказывает отрицательного влияния на течение анестезии и на уровень портального давления на всех этапах оперативного вмешательства.
5. Эпидуральная анестезия и периоперационная химиотерапия могут рассматриваться как стандарт лечения рака желудка 3 ст. с активной детоксикаци-ей в первые 5-7 дней после операции. Практические рекомендации
1. При хирургических вмешательствах у больных раком желудка с периопера-ционной химиотерапией рекомендуется комбинированная эпидуральная анестезия.
2. Периоперационная химиотерапия должна быть использована при лечении злокачественных новообразований органов брюшной полости.
3. 5-фторурацил является препаратом выбора при внутрипортальной ин-фузии во время операций по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Особенности регионарной анестезии при обширных и комбинированных операциях в абдоминальной онкологии. Сборник трудов Ассоциации онкологов РБ, -2004.- С. 45-47 (соавт. Р. Р. Сайтов).
2. Нестандартные операции в абдоминальной онкологии. Монография, Издательство «Новый стильй, Уфа-2005- 103 с. (соавт. K.L1L Ганцев, Ф.Р. Мунасыпов, И.И Огий, Н.В. Фионина, М.В. Танюкевич).
3. Особенности анестезиологического пособия при нестандартных хирургических операциях в абдоминальной онкологии. Сборник материалов 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины», Уфа-2005.- С. 134-135.(соавт. Сайтов Р.Р).
4. Оптимизация анестезиологической защиты при хирургическом лечении рака органов пищеварительного тракта. Академический журнал Западной Сибири -2006 № 5 . С. 79.(соавт. Каримов А.И, Ишмуратова PJII, Наумова Н.В).
5. Высокие технологии в онкологий - от разработок до внедрения Пермский мед. журнал. - 2006.- Т.23-№6. - С. 96-103. (соавт. Ш.Х. Ганцев, И.Р. Рахматуллина, В.В. Павлова, В.А. Чистиченко, КБ. Меньшиков, Р.Д. Атнабаев, А.З. Ахмстов, Р.Ш. Ишмуратова, А.Р. Адигамова, JI.H. Изюров).
эйдшюв
АНТОН ГРИГОРЬЕВИЧ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ II МЕТОДОВ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел./факс (347) 251-32-49.
Подписано в печать 22.02.2007 г. Формат 60*84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ №316.
Оглавление диссертации Эйдинов, Антон Григорьевич :: 0 ::
Список сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Заболеваемость раком органов брюшной полости. Методики лечения. Патофизиологические аспекты опухолевой интоксикации
1.2. Современные методы обезболивания.
1.3. Влияние анестезии на функции органов и систем при обширных хирургических вмешательствах в онкологии.
1.4. Методы и направления в химиотерапии, применение 5-ФУ в терапии рака пищеварительного тракта.
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО
ПРОФИЛЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ ОБЩЕЙ И КОМБИНИРОВАННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
РАКА ЖЕЛУДКА С ЛОКОРЕГИОНАРНОЙ ХИМИОТЕРАПИЕЙ 5-ФУ
3.1. Влияние общей и комбинированной эпидуральной анестезии на концентрацию кортизола в плазме при хирургических вмешательствах с периоперационной химиотерапией у больных раком желудка.
3.2. Влияние общей и комбинированной эпидуральной анестезии на интраоперационную кровопотерю.
ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ 5
ФТОРУРАЦИЛОМ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОТОКСИКОЗА
Введение диссертации по теме "Онкология", Эйдинов, Антон Григорьевич, автореферат
Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, высокий процент запущенности - является актуальной проблемой на сегодняшний день. В России, как и большинстве зарубежных стран, отмечается увеличение заболеваемости злокачественными новообразованиями. Повышение выживаемости больных и улучшение отдаленных результатов могут быть достигнуты за счет ранней диагностики этих заболеваний. С другой стороны, решение данной проблемы - в разработке комбинированных методов лечения как местнораспространенных, так и диссеминированных процессов (Нариманов М.Н., Тюляндин С.А. и др., 2001). Среди онкологических заболеваний на одном из первых мест остаётся рак желудка (Boyle 1, 1997).
В Российской Федерации в структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает третье место после рака лёгкого и кожи (Ганцев Ш.Х., 2004).
Последние десятилетия характеризуются поисками оптимальных схем комбинированного лечения рака желудка за счет сочетания хирургического метода с периоперационной химиотерапией. Однако любое хирургическое вмешательство в онкологии не обходится без анестезиологического пособия. Одним из главных вопросов, который продолжает оставаться в центре внимания анестезиологов, является проблема защиты больных от операционной травмы. Поскольку чрезмерная стрессорная реакция, возникающая уже в дооперационном периоде под влиянием основного и сопутствующих заболеваний, интоксикаций, нарушений кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена, гиповолемии и психоэмоционального напряжения во время оперативного лечения, ещё более возрастает и приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряжённости. Чтобы использовать все преимущества химиотерапии, применяемой в периоперационном периоде, необходимо добиться адекватной анестезиологической защиты, которая достигается путём применения комбинированной эпидуральной анестезии. На основании 35 рандомизированных контролируемых исследований Rodgers с соавторами выявили, что регионарная анестезия превосходит общую анестезию по следующим критериям: воздействие на стресс-ответ, интенсивность послеоперационной боли, пластичность центральной нервной системы, кровопотеря.
Существуют несколько методик катетеризации эпидурального пространства, но именно высокая эпидуральная анестезия, выполняемая на грудном уровне, считается одним из основных достижений последних 20 лет, поскольку в значительном количестве исследований показана её значительная роль в улучшении динамического контроля боли (Liu S et al., 1995, Motamed С., 1998). По указанным причинам во всём мире наблюдается неуклонный рост применения методов регионарной анестезии. На протяжении последних 10 лет доля использования методов регионарной анестезии достигла 35-40% от общего числа проведённых анестезий. В то же время, в целом ряде исследований показано, что общая анестезия, устраняя восприятие боли, не способна блокировать прохождение ноцицептивных импульсов ни на уровне спинного мозга, ни даже на уровне головного мозга. Поэтому общая анестезия не предотвращает развитие ответной реакции на хирургический стресс. Что касается химиотерапии применяемой интраоперационно, то на 12-й Европейской онкологической конференции в Копенгагене (2003) были доложены текущие результаты проводимого в Великобритании крупного рандомизированного исследования эффективности периоперационной химиотерапии, известного как «MAGIR». Авторы пришли к выводу о том, что периоперативная химиотерапия способствует уменьшению размеров опухоли, увеличению резектабельности и безрецидивной выживаемости больных раком желудка. В свете вышеизложенного представляется чрезвычайно актуальным совершенствование анестезиологической защиты и метода локо-регионарной химиотерапии при хирургическом лечении рака желудка.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных раком желудка путём усовершенствования анестезиологической защиты и периоперационной химиотерапии.
Задачи исследования:
1. Изучить гемодинамический профиль, гормональный статус, уровень интраоперационной кровопотери при хирургических вмешательствах у больных раком желудка при общей и комбинированной эпидуральной анестезии на этапах операций.
2. Оценить портальное давление при используемых методиках анестезии на фоне проведения локорегионарной химиотерапии и определить корреляцию между показателями центральной гемодинамики.
3. Определить влияние периоперационной химиотерапии на течение анестезии и послеоперационный период. Предложить методику интраоперационной химиотерапии.
4. Обосновать показания к выбору анестезии и химиотерапии при хирургическом лечении рака желудка.
Научная новизна исследования
Впервые, при хирургических операциях у больных раком желудка произведена комплексная оценка течения различных видов анестезии и пёриоперационной химиотерапии на непосредственный исход операции, состояние системной и органной гемодинамики, состояние гормонального статуса. Оценена динамика эндотоксикоза после применения периоперационной химиотерапии.
Практическая значимость
Внедрение новых подходов в обеспечении анестезиологической защиты и периоперационной химиотерапии позволит повысить эффективность лечения, позволит улучшить прогноз выживаемости и качество жизни больных при новообразованиях органов брюшной полости.
Полученные результаты наблюдения позволили сделать вывод о целесообразности внедрения метода в клиническую практику.
Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации используются для внедрения в практику работы Республиканского онкологического диспансера г. Уфы, хирургических отделений ГКБ, а также в программе преподавания на кафедре онкологии с курсом ИПО БГМУ, на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО БГМУ.
Апробация работы
Основные положения диссертации были обсуждены на VIII и IX научных сессиях ассоциации онкологов Республики Башкортостан (2004, 2005), 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005), представлены в доклАДах на конференциях молодых учёных (Уфа, 2004, 2005), доложены на проблемной комиссии «Онкология», Учёном совете ИПО Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2005).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр онкологии с курсом ИПО и анестезиологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2006).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликованы 1 монография в соавторстве, 5 научных статей.
Структура и объём диссертации
Диссертация выполнена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы, включающего 109 иностранных и 83 отечественных авторов. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 4 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование анестезиологической защиты и методов периоперационной противоопухолевой химиотерапии при хирургическом лечении рака желудка"
Результаты работы по совершенствованию анестезиологической защиты и локорегионарной химиотерапии позволили проанализировать и внедрить эти способы анестезиологической защиты и химиотерапии при операциях по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Проведённое исследование, направленное на улучшение анестезиологической защиты при хирургических операциях у онкологических больных раком желудка, позволяет сделать вывод о преимуществах и целесообразности применения комбинированной эпидуральной анестезии при хируругических вмешательствах с периоперационной химиотерапией.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Эйдинов, Антон Григорьевич
1. Аксель, Е.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1992 г. / Е.М. Аксель, В.В. Двойрин, Н.Н. Трапезников. М.: Медицина, 1994.-252 с.
2. Аксель, Е.М. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции // Современная онкология. 2001. - Т. 3, № 4. - С. 11-14.
3. Альперович, Б.И. Доброкачественные опухоли печени: диагностика, лечение / Б.И. Альперович, В.А. Вишневский, А.В. Шабунин. Томск: Красное знамя, 1998. - 306 с.
4. Артериальная химиоэмболизация в комбинации с чрескожной инъекционной терапией при гепатоцеллюлярном раке / Н.Н. Верясова, П.Г. Таразов, В.Н. Полысалов, А.В. Пивоваров // Вопр. онкологии. -2003.-Т. 49, №1.-С. 113-115.
5. Артериальная эмболизация при метастазах гормонпродуцирующих опухолей в печени / А.А. Поликарпов, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов, Зеадех-Абдель-Халег // Рос. онкологический журнал. — 2000. — № 1. — С. 16-20.
6. Арустамов, Д.Л. Клинико-экспериментальное обоснование эмболизации почечной артерии при лечении опухолей паренхимы почек / Д.Л. Арустамов, Б.В. Тарасенко, К.М. Мирсаматов // Клинич. хирургия. 1981.-№5.-С. 27-29.
7. Аутогемотрансфузия в плановой хирургии аорты и магистральных артерий / А.А. Рагимов, А.Н. Щербнюк, Ю.В. Белов и др. // Бескровная хирургия итоги и перспективы развития. - М., 2002. - С. 94-97.
8. Белобородова, Н.В. Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса / Н.В. Белобородова, Е.М. Бачинская // Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 1. - С. 59-66.
9. Бобков, А.И. Стрессовые нарушения гормональной регуляции и метаболизма при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости, осложненных развитием перитонита / А.И. Бобков, Е.И. Брехов, В.Н. Сухорукое // Хирургия. 1992. - № 4. - С. 94-100.
10. Борисов, А.Е. Использование диоксадэта для химиоэмболизации печеночной артерии при первичном раке печени / А.Е. Борисов, M.JI. Гершанович, В.П. Земляной. // Вопр. онкологии. 1998. - Т. 44, № 6. — С. 714-717.
11. Боровских, И.А. Регионарная (эпидуральная и спинальная) анестезия и аналгезия у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском: автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1993. - 42 с.
12. Бородач, В.А. Эпидуральная блокада в хирургическом лечении желчекаменной болезни / В.А. Бородач, Г.Л. Феофилов, Ю.П. Шорин. — Новосибирск: Изд-во Новосибир. ун-та, 1993. 84 с.
13. Брехов, Е.И. Инциденталомы печени / Е.И. Брехов, А.Н. Северцев // Новые технологии в хирургической гепатологии: матер. 3 конф. хирургов-гепатологов. СПб., 1995. - С. 20-21.
14. Брискин, Б. С. Роль иммунокоррекции в профилактике и лечении послеоперационных осложнений / Б.С. Брискин, З.И. Савченко, Н.Н. Хачатрян // Послеоперационные гнойные осложнения: сб. науч. тр. — М., 1993.-С. 12-15.
15. Брискин, Б.С. Антибактериальная профилактика и лечение послеоперационных осложнений / Б.С. Брискин, З.И. Савченко, Н.Н. Хачатрян // Новые эффективные лекарственные средства: сб. докл. науч.-практ. конф. М., 1997. - С. 13-20.
16. Вашакмадзе, Л.А. Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печени / Л.А. Вашакмадзе, В.М. Хомяков // Рос. онкологический журнал. 2004. - № 5. - С. 42-^44. 18.
17. Вейн, Л.И. Боль и обезболивание / Л.И. Вейн, М.Я. Авруцкий. М., 1997.-279 с.
18. Возможности регионарной химиотерапии у больных раком печени и желчных протоков, осложненным механической желтухой / А.В. Козлов, П.Г. Таразов, А.А. Поликарпов, В.Н. Посылалов // Рос. онкологический журнал. 2004. - № 1. - С. 11-14.
19. Гадсиев, В.П. Иммунологические аспекты операционного стресса / В.П. Гадсиев // Анестезиология и реаниматология. 1985. - № 3. - С. 69-72.
20. Ганцев, Ш.Х. Онкология: учебник. М.: Мед. информ. агентство, 2004. -516с.
21. Гилева, М.Н. Проводниковая анестезия. Харьков: Оригинал, 1995. -109 с.
22. Голологорский, В.А. Метаболические изменения как критерий адекватности некоторых видов комбинированной общей анестезии / В.А. Голологорский, И.Я. Усвятова, А.А. Ахундов // Анестезиология и реаниматология. 1980. - № 2. — С. 13-17.
23. Горобец, Е.С. Основы современного представления о послеоперационном обезболивании / Е.С. Горобец // Человек и лекарство: матер, сателлитного симпозиума в рамках VII Рос. Нац. конгресса. М., 2000. - С. 3-13.
24. Горохов, JI.B. Послеоперационное обезболивание оксадолом у онкологических больных / JI.B. Горохов, А.И. Евтюхин, О.Ю. Кузнецова // Анестезиология и реаниматология. 1999. -№ 2. - С. 31-34.
25. Гранов, A.M. Артериальная эмболизация при опухолях печени, осложненных желтухой / A.M. Гранов, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов // Первый Московский международный конгресс хирургов. — М., 1995. — 293 с.
26. Гранов, Д.А. Масляная артериальная химиоэмболизация: новый способ терапии рака поджелудочной железы / Д.А. Гранов, А.В. Павловский, П.Г. Таразов // Вопр. онкологии. 2003. - Т. 49, № 5. - С. 579-583.
27. Гринев, М.В. Циторедуктивные операции в лечении колоректального рака 4 стадии / М.В. Гринев, Ф.Х. Абдусаматов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1998. - № 6. - С. 29-33.
28. Гринхальх, Т. Основы доказательной медицины. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.-239 с.
29. Длительная перидуральная аналгезия морфином в остром периоде инфаркта миокарда / В.И. Сачков, JI.M. Сухонощенко, Ю.Б. Абрамов и др. // Кардиология. 1985. - Т. 25, № 9. - С. 80 - 83.
30. Дубинин, С.А. Оценка портальной венозной эмболизации в эксперименте / С.А. Дубинин // Современные проблемы хирургической гепатологии: матер. IV конф. хирургов-гепатологов. Тула, 1996. - С. 219.
31. Карпун, H.JL Общая анестезия при хирургическом лечении ишеми-ческой болезни сердца: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1999. - 49 с.
32. Кащенко, В.А. Новый взгляд на ангиогенез и эффект деартериализации печени в хирургии портальной гипертензии и онкогепатологии / В.А. Кащенко // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2003. - Т. 162, № 2. -С. 114-116.
33. Козлов, И.А. Клиническое использование ингаляционной окиси азота: обзор литературы и первые клинические наблюдения / И.А. Козлов, В.Н. Попцов // Анестезиология и реаниматология. 1997. - № 5. - С. 80-88.
34. Козлов, И.А. Фильтры: сообщение 1/ И.А. Козлов, М.Ш. Хубутия,М.Ю. Киров // Вестн. интенсивной терапии. 1996. - № 4. - С. 3-7.
35. Корниенко, А.Н. Изучение различных вариантов эпидуральной послеоперационной аналгезии: дис. . канд. мед. наук. М., 1993. - 136 с.
36. Корниенко, А.Н. Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологической защиты при кардиохирургическихвмешательствах: дис. . д-ра мед. наук. М., 1998. — 256 с.
37. Корячкин, В.А. Эпидуральная и спинномозговая анестезия / В.А. Корячкин, В.И. Страшнов. СПб., 1997. - 52 с.
38. Лебедева, Р.Н. Фармакотерапия острой боли / Р.Н. Лебедева, В.В. Никода. -М.: Аир-Арт, 1998. 184 с.
39. Лечение распространенных злокачественных опухолей печени с использованием циторедуктивных методов / А.Н. Северцев, Е.И. Брехов, С.А. Привезенцев и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 1998. № 2. - С. 327-328.
40. Манзюк, Л.В. Мороз Факторы, определяющие терапевтическую эффективность 5-фторурацила / Л.В. Манзюк, Ф.В. Доненко, С.М. Ситдикова // Вопр. онкологии. 1996. - Т. 42, № 2. - С. 31-36.
41. Мизиков, В.М. Новый местный анестетик длительного действия ропивакаина гидрохлорид (наролин) / В.М. Мизиков // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — № 4. С. 72.
42. Михайлович, В.А. Болевой синдром / В.А. Михайлович, Ю.Д. Игнатов. -Л.: Медицина, 1990. -336 с.
43. Моисеенко, В.М. Адъювантное лечение больных раком ободочной кишки / В.М. Моисеенко, Р.В. Орлова // Практическая онкология. — 2000. 1.- С. 19-23.
44. Морган, Дж.Э. мл. Клиническая анестезиология: кн. 1-я: пер. с англ. / Дж.Э. Морган мл., М.С. Михаил. М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 1998.-431 с.
45. Нестандартные операции в абдоминальной онкологии / Ш.Х. Ганцев, И.И. Огий, Ф.Р. Мунасыпов, М.В. Танюкевич. Уфа: Новый стиль, 2005.- 100 с.
46. Нестероидные противоспалительные препараты (ацелизин) в послеоперационном обезболивании и интенсивной терапии / Н.А. Осипова, В.А. Береснев, Г.Р. Абузарова и др. // Анестезиология и реаниматология. 1994. - № 4. - С. 41-45.
47. Нетрадиционные подходы к лечению больных местнораспространенным раком прямой кишки / В.И. Чиссов, C.JI. Дарьялова, А.В. Бойко и др. // Рос. онкол. журнал. 2000. - № 2. — С. 10-15.
48. Никифоров, Ю.Б. Обезболивание при остром коронарном синдроме / Ю.Б. Никифоров, Д.Ю. Спирочкин // Рос. кардиол. журнал. 2004. -№2.-С. 80-86.
49. Овечкин, A.M. Наропин (ропивакаин) в лечении боли: идеальный выбор?: обзор литературы / A.M. Овечкин, А.В. Гнездилов // Вестн. интенсивной терапии. 2000. - № 3. - С. 64-69.
50. Овечкин, A.M. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности / A.M. Овечкин, Д.В. Морозов, И.П. Жарков // Вестн. интенсивной терапии. 2001. — № 4. — С. 47-60.
51. Овечкин, A.M. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: новый взгляд на старую проблему / A.M. Овечкин, И.А. Карпов, С.В. Лосев // Анестезиология и реаниматология. 2003. — №5.-С. 45-50.
52. Овечкин, A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение: автореф. дис. . дpa мед. наук. М., 2000. - 44 с.
53. Опыт использования аналгетиков периферического действия в системе комплексной защиты пациента от операционной травмы / Н.А. Осипова, В.А. Береснев, В.В. Петрова и др. // Анестезиология и реаниматология. -2002.-№4.-С. 23-26.
54. Осипова, В.А. Хронический болевой синдром в онкологии / В.А. Осипова, Г.А. Новиков, Б.М. Прохоров. -М.: Медицина, 1998. 184 с.
55. Осипова, Н.А. Антиноноцицептические компоненты общей анестезии и послеоперационной аналгезии / Н.А. Осипова // Анестезиология и реаниматология. 1998. - Т. 8, № 5. - С. 11-15.
56. Осипова, Н.А. Новые аспекты послеоперационного обезболивания в онкохирургии / Н.А. Осипова, В.В. Петрова, В.А. Берсенев // Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 3. - С. 67-71.
57. Осипова, Н.А. Проблемы толерантности и зависимости при клиническом применении опиатов и опиоидов / Н.А. Осипова // Анестезиология и реаниматология. — 1996. № 4. - С. 17-21.
58. Осипова, Н.А. Профилактическая аналгезия новое направление в анестезиологии. Рождение и развитие идеи в работах коллектива МНИОИ им. П.А. Герцена / Н.А. Осипова, В.В. Петрова // Анестезиология и реаниматология. - 1999. -№ 6. - С. 13-18.
59. Первый опыт циторедуктивной хирургии (циторедукции) при опухолевых поражениях печени / Е.И. Брехов, А.Н. Северцев, В.П. Башилов и др. // Клин, вестник. 1997. - № 3. - С. 23-26.
60. Плешаков, В.П. Химиоэмболизация печеночной артерии при метастазах рака в печень / В.П. Плешаков, С.Б. Кардауков, И. В. Литвинов // Паллиативная медицина и реабилитация. 2003. - № 2. - С. 78.
61. Послеоперационная боль. Руководство: пер. с англ. / под ред. Ф.М. Ферранте, Т.Р. Вейд-Бонкора. -М.: Медицина, 1998. 640 с. 78.
62. Постоянная эпидуральная инфузия ропивакаина в послеоперационном периоде / В.В. Никода, А.В. Бондаренко, В.И. Брусин и др. //
63. Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 5. - С. 76-79.
64. Практическая кардиология: в 2 т. / под ред. В.В. Горбачева. — Мн.: Высшая школа, 1997. Т. 1. - 336 с.
65. Предупреждающая аналгезия: реальная возможность профилактики послеоперационного болевого синдрома / A.M. Овечкин, А.В. Гнездилов, Н.М. Арлазарова и др. // Анестезиология и реаниматология. 1996.-№4.-С. 35-39.
66. Применение внутрибрюшинной химио-иммунотерапии в качестве локально-регионарной для интра- и экстраабдоминальных поражений колоректального рака / К.Ю. Чиликиди, А.Ф. Лазарев, Я.Ф. Зверев,
67. B.И. Игитов // Актуальные вопросы онкологии: матер, науч-практич. конф., посвящ. 50-летию онкол. службы Алтайского края. — Барнаул, 1996.-С. 259-260.
68. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение / A.M. Овечкин, А.В. Гнездилов, М.Л. Кукушкин и др. // Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 5. —1. C. 71-76.
69. Раннее постнаркозное восстановление / А.И. Салтанов, М.И. Давыдов, Э.Г. Кадырова, Ж.Б. Бошкоев. М.: Витар-М, 2000. - С. 56-72.
70. Руководство по анестезиологии: в 2 т. / под ред. А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита.-М.: Медицина, 1999.-Т. 1.-466 с.
71. Светлов, В.А. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных и пластических операций с микрохирургической техникой: дис. . д-ра мед. наук. М., 1989. - 423 с.
72. Семиглазова, Т.Ю. Пероральные фторпиримидины в химиотерапиизлокачественных опухолей / Т.Ю. Семиглазова, M.J1. Гершанович // Вопр. онкологии.-2001.-Т. 47, №4.-С. 388-390.
73. Симонов, Н.Н. Хирургическое лечение рака прямой кишки при наличии отдаленных метастазов. Циторедуктивные, паллиативные, симптоматические операции / Н.Н. Симонов // Практическая онкология.- 2002. Т. 3, № 9. - С. 130-135.
74. Синтетические опиоиды последнего поколения в анестезиологии / Н.А. Осипова, В.В. Петрова, Т.В. Долгополова и др.'// Рос. мед. журнал. -1995.-№ 16.-С. 35-39.
75. Современные возможности и перспективы лекарственной терапии в онкологии / M.JI. Гершанович, Борисов А.Е., Ю.С. Сидоренко и др. //Вопр. онкологии- 1995. Т. 41, № 2. - С. 116-124.
76. Средства периферического и сегментарного уровней защиты пациента в системе общей анестезии и послеоперационного обезболивания / Н.А. Осипова, В.В. Петрова, С.В. Митрофанов и др. // Анестезиология и реаниматология. 2002. -№ 4. - С. 14 - 19.
77. Таразов, П.Г. Химиоэмболизация при раке головки поджелудочной железы / П.Г. Таразов, А.В. Павловский, Д.А. Гранов // Вопр. онкологии.- 2001. Т. 47, № 4. - С. 489-491.
78. Таразов, П.Г. Чрескатетерная терапия метастазов рака желудка в печень / П.Г. Таразов, Д.А. Гранов, А.А. Поликарпов // Вопр. онкологии 2000. -Т. 46, №2.-С. 220-223.
79. Федоровский, Н.М. Эпидуральная анестезия ропивакаином у лиц пожилого и старческого возраста / Н.М. Федоровский, В.М. Косаченко, С.Б. Корсунский // Вестн. интенсивной терапии. 2002. - № 1. - С. 70-74.
80. A prospective randomized study of the potential benefits of thoracic epidural anesthesia and analgesia in patients undergoing coronary bypass grafting / N. Scott, D. Turfrey, D. Ray // Anesth. Analg. 2001. - Vol. 93. -P. 528-535.
81. Analgetic effect of interscalene block using low-dose bupivacaine for outpatient artroscopic shoulder surgery / A. Al-Kaisy, G. McGuire, V.W. Chan et al. // Reg. Anesth. Pain Med. 1998. - Vol. 23, № 5. - P. 469-73.
82. Anesthesia for Obstetrics / eds. by S.M. Shnider, G. Levinson. 3th ed. — Baltimor: Williams&Wilkins, 1993. - 705 p.
83. Ballanlyne, J. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: Cumulative metaanalysis of randomized, controlled trials / J. Ballanlyne, D. Can, S. de Ferranti // Anesth. Analg. 1998. -Vol. 86.-P. 598-612.
84. Barratt, S. Multimodal analgesia and intravenous nutrition preserves total body protein following major upper gastrointestinal surgery / S. Barratt, R. Smith, A. Kee // Reg. Anesth. Pain Med. 2002. - Vol. 2. - P. 15-22.
85. Barton, S. Efficacy and safety of intravenous parecoxib in relieving acute postoperative pain following gynecologic laparotomy surgery / S. Barton, F. Langeland, M. Shabes // Anesthesiology. 2002. - Vol. 97. -P. 306-314.
86. Beanie, W. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis / W. Beanie, N. Badner, P. Choi // Anesth. Analg. 2001. -Vol. 93.-P. 853-858.
87. Beilin, Y. The optimal distance that a multiorifice epidural catheter should be threaded into the epidural space / Y. Beilin, H. Bernstein, B. Zucker-Pinchoff // Anesth. Analg. 1995. - Vol. 81. - P. 301-304.
88. Bioavailability of subcutaneous 5-fluorouracil: a case report / M.M. Eatock, W. Carlin, D.J. Dunlop et al. // Cancer Chemother. Pharmacol. 1996. -Vol. 38, № l.-P. 110-115.
89. Bishton, I. Factor influencing epidural catheter migration / I. Bishton,
90. P. Martin, J. Veron // Anaesthesia. 1992. - Vol. 47. - P. 610-612.
91. Blomberg, S. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease / S. Blomberg, H. Emanuelsson, H. Kvist et al. // Anesthesiology. 1990. - Vol. 73. -P. 840-847.
92. Blomberg, S. Thoracic epidural anesthesia and central hemodynamics in patients with unstable angina pectoris / S. Blomberg, R. Emmanuelson, S.E. Ricksten // Anesth. Analg. 1989. - Vol. 69. - P. 558.
93. Bonica, J.J. Cousalgia and other reflex sympatetic dystrophies / J.J. Bonica // Postgrad. Med. 1973. - Vol. 53. - P. 143-148.
94. Bougher, R. The effect of tunnelling on epidural catheter migration / R. Bougher, A. Corbett, D. Ramage // Anaesthesia. 1996. - Vol. 51. -P. 191-194.
95. Breivik, H. Postoperative pain management / H. Breivik // Bailliere's Clinical Anesthesiology. 1995. - Vol. 9. - P. 403-585.
96. Brevik, I. Postoperative Pain: toward optimal pharmacological and epidural analgesia / I. Brevik // Pain 2002-an Updated Review. Seattle: IASP Press, 2002.-P. 337-349.
97. Burden, J. Oral valdecoxib and injected parecoxib for acute postoperative pain: a quantitative systematic review / J. Burden, J. Edvards, H. McQuay // Br. Med. Surg. Anesthesiol. 2003. - Vol. 3. - P. 1.
98. Butterworth, J. Local anesthetics: pharmacology and clinical use / J. Butterworth // Anesth. Analg. 2002. - Vol. 94, № 3. - Suppl. S. - P. 22-26.
99. Butterworth, J.F. Molecular mechanisms of local anesthesia: a review / J.F. Butterworth, G.R. Strichartz // Anesthesiology. 1990. - Vol. 72. - P.711-734.
100. Carpenter, R. Local anesthetic toxicity: the case for ropivacaine / R. Carpenter // Am. J. Anesthesiol. Suppl. 1997. - Vol. 24, № 5. - P. 4-7.
101. Castro, R. de Regional opioid analgesia: phys-iopharmacological basis, drugs, equipment, and clinical application / R. de Castro, J. Meynadier, M.
102. Zenz. Netherlands, 1992. - 633 p.
103. Cheer, S. Parecoxib (parecoxib sodium) / S. Cheer, K. Goa // Drugs. -2001.-Vol. 61.-P. 1133-1143.
104. Choo, V. Ketorolac doses reduced / V. Choo, S. Lewis // Lancet. 1993. — Vol. 342.-P. 109-112.
105. Cook, T. Analgesia following thoracotomy: a survey of Australian practice / T. Cook, R. Riley // Anaesth. Intens. Care. 1997. - Vol. 25. - P. 520-524.
106. Coutts, J.F. Acute Coronary Syndromes / J.F. Coutts, S.R. Redwood, A. Rhodes // Year-book of Intensive Care and Emergency Medicine. 2003. — P. 391-412.
107. Crosby, E. Epidural catheter migration during labour: a hypothesis for inadequate analgesia / E. Crosby // Can. J. Anaesth. 1990. - Vol. 37. — P. 789-793.
108. Curatolo, M. Failure rate of epidural anaesthesia for foot and ankle surgery. A comparison with other surgical procedures / M. Curatolo, A. Orlando, A. Zbinden // Eur. J. Anaesthesiol. 1995. - Vol. 12. - P. 363-367.
109. Dagli, G. The effects and side effects of interscalene brachial plexus block by posterior approach / G. Dagli, M.E. Geuzeldemir, A.H. Volkan // Reg. Anesth. Pain Med. 1998. - Vol. 23, № 1. - P. 87-91.
110. Dalpiaz, A. Parecoxib: a shift in pain management / A. Dalpiaz, D. Peterson // Expert Rev. Neurotherapeutics. 2004. - Vol. 4. - P. 165-177.
111. Davis, R. Thoracic epidural anesthesia reduces myocardial infarct size after coronary occlusion in dogs / R. Davis, L.W. Deboer, P.R. Maroko // Anesth. Analg. 1986. - Vol. 65, № 7. - P. 711-7.
112. De Leon-Cassassola, O.A. Postoperative epidural opioid analgesia: what are the choices? / O.A. De Leon-Cassassola, M.J. Lema // Anesth. Analg. -1996.-Vol. 83.-P. 867-75.
113. De Leon-Cassassola, O.A. The effects of epidural bupivacaine-morphine and intravenous PCA morphine on bowel function and pain after radical hysterectomies / O.A. De Leon-Cassassola, M.J. Lema // Anesth. Analg. -1993.-Vol. 76.-P. 73.
114. Dedrick, R.L. Theoretical and experimental bases of intraperitoneal chemotherapy / R.L. Dedrick // Semin. Oncol. 1985. - Vol. 12. - p. 1-6.
115. DiNardo, J.A. Anesthesia for cardiac surgery / J.A. DiNardo, M.J. Schwartz. USA, 1990. - 327 p.
116. Dray, A. Agonists and antagonists of nociception / A. Dray // Proceedings of the 8th Congress on pain. Seattle; Vancouver: JASP Press, 1996. - P. 279 -292.
117. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis / B. Block, S. Liu, A. Rowlingson et al. // JAMA. 2003. - Vol. 290. - P. 2455-2463.
118. Epidural anesthesia and analgesia in high risk surgical patients / W.M. Yeager, D. Glass, R. Neff, T. Brick-Johnsen // Anesthesiology. 1988. -Vol. 73.-P. 729-736.
119. Franco, C.D. 1,001 subclavian perivascular brachial plexus blocks: success with a nerve stimulator / C.D. Franco, Z.E. Vieira // Reg. Anesth. Pain Med. -2000.-Vol. 25, № 1.-P. 41-6.
120. Freye, E. Postoperative pain treatment / E. Freye // Anaesth. Reanim. -1991.-Vol. 16, №6.-P. 379-392.
121. Gan, T. Preoperative parenteral parecoxib and follow-up oral valdecoxib reduce length of stay and improve quality of patient recovery after laparoscopic cholecystectomy surgery / T. Gan, G. Joshi, E. Viscusi // Anesth.
122. Analg. 2004. - Vol. 98. - P. 1665-1673.
123. General versus spinal / epidural anaesthesia for surgery for hip fractures in adults / M. Parker, S. Unwin, H. Handoll, R. Griffiths // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. - № 4. - CD000521.
124. Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy / eds. by N. Rawal, A. Van Zundert. ESRA and Cyprint Ltd., 2003. - N XII. - 212 p.
125. Increased soluble interleukin-1 II receptor concentration in postoperative patients and patients with sepsis syndrome / J.H. Pruilt, M.B. Welforn, P.D. Edwards // Blood. 1996. - Vol. 87, № 8. - P. 3282-3288.
126. Influence of lidocaine on endotox-ine-induced leukocyte-endothelial cell adhesion and macromolekular leakage in vivo / W. Schmidt, H. Schmidt, H. Bauer et al. // Anesthesiology. 1997. - Vol. 87. - P. 617-624.
127. Influense of Il-I receptor blockade on the human response to endotoxemia / K. Van Zee, S.M. Coyle, S.S. Cahano, U.S. Oldeburg // J. Immunol. 1995.-Vol. 154, №3.- P. 1499-507.
128. Inhibition of peritonitis by amide local anesthetics / Rimback G., Cassuto J., Wallin G. et al. // Anesthesiology. 1988. - Vol. 69. - P. 881-886.
129. Kehlet, H. Controlling acute pain-role of preemptive analgesia, peripheral treatment, balanced analgesia and effects on outcome / H. Kehlet // Pain / ed. M. Max. Seattle: JASP Press, 1999. - P. 459-462.
130. Kehlet, H. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome / H. Kehlet, K. Holte // Br. J. Anesth. 2001. - Vol. 87. - P. 62-72.
131. Kehlet, H. Multimodal approach to control hjstoperative patophysiology and reabilitation / H. Kehlet // Br. J. Anaesth. 1997. - Vol. 78. - P. 606-617.
132. Kehlet, H. Surgical stress: the role of pain and analgesia / H. Kehlet // Br. J. Anaesth.- 1989.-Vol. 63.-P. 189-195.
133. Ketamine reduce postoperative hyperalgesia / M.A. Stubhaug, H. Breivik, P.K. Eide et al. // Proceedings of the 8th Congress on pain. — Vancouver; Seattle: JASP Press, 1996. P. 333 - 342.
134. Kluger, M.T. Patient-controlled analgesia: can it be made safer /
135. M.T. Kluger, R. Oven I I Anaesth. Intensive Care. 1991. - Vol. 19, № 3. - P. 412-420.
136. Коек, M. de II Postoperative P.C.A. in abdominal surgery. Analysis of 200 consecutive patients / M. de Kock, J.L. Scholtes // Acta Anaesth. Belg. 1991. -Vol. 42, №2.-P. 85-91.
137. Lidocaine attenuates hyperoxic lung injure in rabbits / Y. Takao, K. Mikawa, K. Nishina et al. 7/ Acta Anaesth. Scand. 1996. - Vol. 40. -P. 318-325.
138. Liu, S. Effects of perioperative analgesic technique on rate of recovery after colon surgery / S. Liu, L. Carpenter, D. Mackey // Anesthesiology. -1995. Vol. 83. - P. 757-765.
139. Liu, S. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome / S. Liu, R. Carpenter, J. Neal // Anesthesiology. 1995. - Vol. 82. -P. 1474-1506.
140. Macrae, W.A. Chronic pain after surgery / W.A. Macrae // Br. J. Anesth. —2001.-Vol. 87, № l.-p. 88-98.
141. McClure, J. Ropivacaine / J. McClure // Br. J. Anaesth. 1996. - Vol. 76. -P. 300-307.
142. Mezei, M. Continuous postoperative epidural analgesia in abdominal surgery using ropivacain / M. Mezei, Z. Mihalik, I. Penzes // Magy. Seb.2002.-Vol. 55, №2.-P. 87-91.
143. Motamed, C. Postoperative hypoxemia: continuous extradural infusion of bupivavcaine and morphine versus patient-controlled analgesia with intravenous morphine / C. Motamed, A. Spencer, F. Farhat // Br. J. Anaesth. — 1998.-Vol. 80.-P. 742-747.
144. Ng, A. Analgesic effects of parecoxib following total abdominalhysterectomy / A. Ng, G. Smith, A. Davidson // Br. J. Anaesth. 2003. - Vol. 90.-P. 746-749.
145. Ngan-Kee, W.D. Multivariate analysis of factors associated with umbilical arterial pH and standard base excess after Caesarean section under spinal anaesthesia / W.D. Ngan-Kee, A. Lee // Anaesthesia. 2003. - Vol. 58, № 2. -P. 125-130.
146. Niv, D. Intraoperative treatment of postoperative pain / D. Niv // Pain in Updated Review. Seattle: JASP Press, 1996. - P. 173 - 187.
147. Noms, O. Delayed bilateral spinal anaesthesia following interscalene brachial plexus block / O. Noms, A. Klahscn, B. Milne // Can. J. Anaesth. -1996. Vol. 43, № 3. - P. 303-5.
148. Nonnell, MJ. Is portal-vein fluorouracil hepatic infusion effective colon cancer surgical adjuvant therapy / MJ. Nonnell // J. Clin. Oncol. 1990. — Vol. 8, №9.-P. 1454-1456.
149. Noveck, R. Parecoxib sodium does not impair platelet function in healthy elderly and nonelderly individuals: two randomized, controlled trials / R. Noveck, A. Laurent, M. Kuss // Clin. Drug. Invest. 2001. - Vol. 21. -P. 465-476.
150. Nowakowska-Dulawa, E. Circadian rhythm of 5-fluorouracil (FU) pharmacokinetics and tolerance / E. Nowakowska-Dulawa // Chronobiologia. 1990.-Vol. 17, № 1. - P. 27-35.
151. Ostheimer, J. W. Manual of Obstetric Anesthesia. 3rd ed. - 2000. - 156 p.
152. Owen, H. Postoperative pain therapy: a survey of patients' expectations and their experiences / H. Owen, V. McMillan, D. Rogowski // Pain. 1990. -Vol. 41.-P. 303-309.
153. Pain 2002: an updated review. Seattle: JASP Press, 2002. - 466 p.
154. Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery / R. Christopherson, C. Beattie, S. Frank // Anesthesiology. 1993. - Vol. 79. - P. 422-434.
155. Pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine continuous wound instillation after joint replacement surgery / M. Bianconi, L. Ferraro, G.C. Traina et al. // Br. J. Anaesth.-2003. Vol. 91, № 6. - P. 830-5.
156. Pharmacological evaluation and mitomycin С in pigs / A. Marinelli, D.H.A. Pont, J.A.C. Vreeken et al. // Reg. Cancer Treat. 1990. - Vol. 3, № 4. - P. 192-196.
157. Phrenic nerve block caused by interscalene brachial plexus digital pressure and allow volume of local anesthetics / A. Sala-Illach, X. L'azaro J.R. Correa, J. Cr'omer-Fernander // Reg. Anesth. Pain Med. 1999. - Vol. 23, № 3. - P. 231-5. .
158. Predicting survival in patients with liver cancer considered for transarterial chemoembolization / S.J. Wigmore, D.N. Redhead, B.N.J. Thomson et al. // Eur. J. Surg. Oncol. 2004. - Vol. 30, № 1. - P. 41-45.
159. Rasmussen, G. Intravenous parecoxib sodium for acute pain after orthopedic knee surgery / G. Rasmussen, K. Steckner, S. Hogue // Am. J. Orthop.-2002.-Vol. 31.-P. 336-343.
160. Rawal, N. Analgesia technique and post-operative morbidity / N. Rawal // Eur. J. Anaesth. Suppl. 1995. - Vol. 10. - P. 47-52.
161. Reduced morbidity following cytoreductive surgery and intraperitoneal hyperthermic chemoperfusion / S.A. Ahmad, J. Kim, J.J. Sussman et al. // Ann. Surg. Oncol. 2004. - Vol. 11, № 4. - P. 445-52.
162. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia. Results from an overview of randomized trails / A. Rogers, N. Walker, S. Schug et al. // Br. Med: J. 2002. - Vol. 321. - P. 1493 - 1497.
163. Regional anesthesia and local anesthetic-induced systemic toxicity: seizure frequency and accompanying cardiovascular changes / D.L. Brown, D.M. Ransom, J.A. Hall et al. // Anesth. Analg. 1995. - Vol. 81, № 2. -P. 321-328.
164. Rolf, N. Thoracic epidural anesthesia in cardiac risk patients. In: Regional anesthesia for cardiothoracic surgery / N. Rolf // A society of cardiovascular anesthesiologists monograph / ed. M.A. Chaney. Lippincott; Williams &
165. Wilkins, 2002. P. 21-39. 172.
166. Romer, H. A survey of the practice of thoracic epidural analgesia in the United Kingdom / H. Romer, G. Russell // Anaesthesia. 1998. - Vol. 53. - P. 1016-1022.
167. Rowbotham, D. Post-operative pain / D. Rowbotham // J. Prescribes. -1993. Vol. 33, № 6. - P. 237-243.
168. Selander, D. Accidental IV injection of ropivacaine: clinical experiences of six cases / D. Selander // Reg. Anesth. 1997. - Vol. 22, № 2S. - P. 70.
169. Sharav, Y. Orofacial pain: dental, vascular and neuropathic / Y. Sharav // Pain 2002: an updated review. Seattle: JASP Press, 2002. - P. 433 - 446.
170. Sharrock, N. Changes in mortality after total hip and knee arthroplasty over a ten-year period / N. Sharrock // Anesth. Analg. 1995. - Vol. 80. - P. 242248.
171. Sikes, D. Incidence of gastroduodenal ulcers associated with valdecoxib compared with that of ibuprofen and diclofenac in patients with osteoarthritis / D. Sikes, N. Agrawal, W. Zhao // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. — Vol. 14.-P. 1101-1111.
172. Sloltz, R. Upper GI mucosal effects of parecoxib sodium in healthy elderly subjects / R. Sloltz, R.Harris, M. Kuss // Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97.-P. 65-71.
173. Smythe, M. Patient-controlled analgesia: a review / M. Smythe // Pharmacotherapy. 1992. - Vol. 12, № 2. - P. 132-143.
174. Spinal anesthesia: a protective factor in thromboembolic disease. A retrospective cohort study of 484 arthroplasties / G. Navalon, M. Morales, Z. Ribot et al. // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001. - Vol. 48, № 3.1. P. 113- 116.
175. Tang, J. Effect of parecoxib, a novel intravenous cycloox-igenase type-2 inhibitor, on the postoperative opioid requirement and quality of pain control / J. Tang, S. Li, P. White // Anesthesiology. 2002. - Vol. 96. - P. 1305 -1309.
176. The effect of pre-anaesthetic administration of intravenous dexmedetomidine on postoperative pain in patients receiving patient-controlled morphine / H. Unlugenc, M. Gunduz, T. Guler et al. // Eur. J. Anaesthesiol. 2005. - Vol. 22, №5.-P. 386-91.
177. The effect of the Lockit epidural catheter clamp on epidural migration: a controlled trial / M. Clark, K. O'Hare, J. Gorringe // Anaesthesia. 2001. -Vol. 56. - P. 865-870.
178. Thomas, J. Recent advances in the pharmacokinetics of local anaesthetics / J. Thomas, S. Schug // Clin. Pharmacokinet. 1999. - Vol. 36. - P. 67-83.
179. Thoracic epidural anaesthesia in patiens with unstable angina pectoris / S. Blomberg, L. Curelau, H. Emanuelsson et al. // Eur. Heart J. 1989. -Vol. 10.-P. 473-474.
180. Thoracic epidural anesthesia / M. Kock, S. Blomerg, H. Emanuelsen et al. //Br. J. Anaesth. 1999. - Vol. 78. - P. 509-517.
181. Thoracic epidural anesthesia as an adjunct to general anesthesia for cardiac surgery: effects on ventilation-perfusion relationships / H. Loick, A. Tenting, P. Joachimsson, H. Tyden // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 1999. - Vol. 13.- P. 258-264.
182. Treatment of medically and surgically refractory angina pectoris with high thoracic epidural analgesia: Initial clinical experience / P. Gramling-Babb, M. Miller, S. Reeves et al. //Am. Heart J. 1997.-Vol. 133.-P. 6.
183. Tuman, К. Effects of anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery / K. Tuman, R. McCarthy, R. March // Anesth. Analg. -1991.- Vol. 73. P. 696-704.
184. Wang, R. Update on ropivacaine / R. Wang, L. Dangler, R. Greengrass // Exp. Opin. Pharmacother. 2001. - Vol. 2, № 12. - P. 2051-2063.
185. Webster, S. Migration of epidural catheters (letter) / S. Webster // Anaesthesia. 1986.-Vol. 41.-P. 654.
186. Wheatley, R. Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia / R Wheatley, S. Schug, D. Watson // Br. J. Anaesth. 2001. - Vol. 87. -P. 47-61.
187. Wildsmith, J. Peripheral nerve block and ropivacaine / J. Wildsmith // Am. J. Anesth. Suppl. 1997. - Vol. 24, № 5. - P. 14-17.
188. Wool, C.J. Preemptive analgesia treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization / С J. Wool, M.S. Chong // Anesth. Analg. - 1993. - Vol. 77. - P. 1-18.
189. Zink, W. Benefit-risk assessment of ropivacaine in the management of postoperative pain / W. Zink, B.M. Graf// Drug Saf. 2004. - Vol. 27, № 14. -P. 1093-114.