Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиеническое обоснование целевых программ охраны здоровья и организации медицинской помощи населению крупного промышленного города в условиях медицинского страхования (на примере г.Волгограда)

^ На правах рукописи

О --¿г

Со --г

ГАЛИШНИКОВ Юрий Александрович

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ПРОГРАММ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ И ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ (на примере г.Волгограда)

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Научно-производственном объединении "Медсоцэкономинформ" Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Научные руководители -

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А.Жуков

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор С.Н.Пузнн

Официальные оппоненты:

Академик АМН РФ, профессор Ю.П.Лисицин Доктор медицинских наук А.С.Артюхов

Ведущее учреждение - Московская медицинская Академия имени И.М.Сеченова

Защита состоится .1997 г. на заседании диссер-

тационного Совета К 123.01.01 в Центральном научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов по адресу:

127186, Москва, ул.Ивана Сусанина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (127186, Москва, ул.Ивана Сусанина, 3).

Автореферат разослан " " 1997г

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Л.Е.Кузьмишин

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В процессе реализации реформ в здравоохранении, направленных на улучшение здоровья населения, рациональное использование ограниченных кадровых, финансовых и материально-технических ресурсов отрасли, первостепенное значение приобретают методы целевого планирования и управления, разработка целевых медико-социальных программ охраны здоровья и организации медицинской помощи населению.

Применение именно программно-целевых методов в современных условиях обусловлено также тем, что решение новых сложных проблем, встающих перед здравоохранением, "традиционными" методами не дает желаемых результатов.

Вместе с тем, в официальных документах, литературных источниках и в практическом здравоохранении до настоящего времени недостаточно раз работаны приоритеты в выборе той или иной целевой медицинской программы в муниципальной системе здравоохранения, не определены принципы и порядок финансирования таких программ, нет четкой организационной технологии управления целевыми медицинскими программами крупных промышленных городов на муниципальном уровне.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности социально-гигиенических исследований по обоснованию и разработке конкретных целевых программ, направленных на охрану здоровья и совершенствование организации медицинской помощи городскому населению крупных промышленных городов в условиях медицинского страхования.

Цель и задачи исследования. Целью данного исследования явилось научное обоснование и разработка целевых программ охраны здоровья и организации медицинской помощи населению крупного промышленного города в условиях медицинского страхования.

Для достижения этой цели были поставлены и решены следующие

задачи:

1. Разработаны методические подходы к обоснованию и разработке целевых программ охраны здоровья и организации медицинской помощи городскому населению в условиях медицинского страхования.

2. Проведен анализ состояния здоровья населения крупного промышленного города.

3. Проведен анализ динамики и тенденций изменения основных демографических показателей этого населения.

4. Проведен анализ тенденций изменения состава ресурсов муниципальной системы здравоохранения (сеть, кадры, койки).

5. Проведен анализ тенденций изменения уровня и структуры медицинской помощи городскому населению.

6. Определены приоритетные проблемы и разработаны целевые программы охраны здоровья и организации медицинской помощи насе-

лению крупного промышленного города и технология их реализации в условиях медицинского страхования.

Научная новизна исследования. Научная новизна данного исследования состоит в том, что впервые:

• изучены основные тенденции в изменении состояния здоровья населения крупного промышленного города;

• научно обоснованы приоритетные проблемы охраны здоровья и организации медицинской помощи городскому населению;

• дана оценка динамики и тенденций изменения основных демографических показателей городского населения;

• изучены тенденции изменения в составе и структуре различных видов ресурсов муниципальной системы здравоохранения;

• изучены основные тенденции в изменении уровня и структуры внебольничной и стационарной помощи городскому населению;

• научно обоснованы целевые программы охраны здоровья и организации медицинской помощи населению крупного промышленного города и технология их реализации в условиях медицинского страхования.

Практическая ценность и внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования позволили на научной основе получить количественные и качественные показатели изменения состояния здоровья населения г.Волгограда, различных видов ресурсов муниципальной системы здравоохранения, уровня и структуры внебольничной и стационарной помощи, определить приоритетные проблемы охраны здоровья и организации медицинской помощи, разработать комплекс целевых программ по охране здоровья, организации медицинской помощи городскому населению и технологию их реализации в условиях медицинского страхования.

Материалы данного исследования получили практическое внедрение:

а) на федеральном уровне:

- материалы исследования, отражающие тенденции изменения состава и структуры врачебных и средних медицинских кадров, тенденции укомплектованности штатных должностей лечебно-профилактических учреж-дений системы Минздравмедпрома России врачебными кадрами были использованы НПО "Медсоцэкономинформ" Минздравмедпрома России при проведении 2 комплексных исследований, выполненных в соответствии с заказом МЗМП РФ в 1994 и 1995 гг. (Договор от 10.06.1994г. N 101/023/003).

б) на муниципальном уровне:

Комитетом по здравоохранению администрации г.Волгограда на 1994 г. были утверждены по 8 направлениям 21 целевая программа:

Основные результаты и положения диссертации нашли отражение в 4 научных публикациях, доложены на 5 научных конференциях и совещаниях.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на научной конференции Центра анализа и подготовки медицинских кадров НПО "Медсоцэкономинформ" Минздравмедирома РФ (04 октября 1996г.).

Основные положения, пыносимые на защиту:

• оценка тенденций изменения демографических показателей и состояния здоровья населения крупного промышленного города;

• оценка тенденций изменения состава ресурсов муниципальной системы здравоохранения;

• оценка тенденций изменения уровня и структуры внебольнич-ной и стационарной помощи городскому населению;

• научное обоснование приоритетных проблем охраны здоровья и организации медицинской помощи населению крупного промышленного города;

• методические подходы к построению муниципальных целевых программ охраны здоровья н организации медицинской помощи городскому населению в условиях медицинского страхования. Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на

468 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов и предложений, списка литературы, включающего 221 источник, в том числе 29 зарубежных авторов, и 63 приложения. Работа иллюстрирована 59 таблицами, 64 рисунками и 2 схемами.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении показана актуальность проблемы разработки целевых программ охраны здоровья и организации медицинской помощи населению крупного промышленного города в условиях медицинского страхования, обоснована необходимость проведения данного исследования, изложены цель и задачи работы, ее научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В 1-й главе на основании анализа литературных источников и официальных документов изложена история применения методов целевого планирования и управления в здравоохранении, опыт формирования целевых программ охраны здоровья и организации медицинской помощи населению в России и зарубежных странах.

2-я глава посвящена методике и организации исследования (рис.1). В ней изложены методические подходы и методы исследования для достижения поставленной цели и решения задач, приведены план и программа работы.

В работе использованы следующие методы исследования: исторический, статистический, математический, системного анализа, экспертный, непосредственного наблюдения, графический. Математико-статистическая обработка материалов исследования осуществлялась с помощью ПЭВМ типа IBM PC.

В качестве объектов данного исследования были взяты: население г.Волгограда, больные обратившиеся за медицинской помощью в учреждения здравоохранения, медицинские кадры, учреждения муниципальной системы здравоохранения, койки стационаров.

Сплошному наблюдению были подвергнуты население г.Волгограда (около 1 млн. человек), больные обратившиеся за медицинской помощью в учреждения муниципальной системы здравоохранения (около 13 тыс. человек), учреждения муниципальной системы здравоохранения г.Волгограда (38 учреждений), койки стационаров (более 11 тыс. коек).

Основными единицами статистического наблюдения в зависимости от решения конкретных задач исследования были: городской житель, больной, обратившийся за медицинской помощью в учреждение здравоохранения, медицинский работник, учреждение муниципальной системы здравоохранения, больничная койка.

Исследование проведено единовременно по состоянию объектов исследования на 01.01.1994 г. Период наблюдения 1986-1993гг.

ОБЪЕКТ ..ИССЛЕДОВАНИЯ')

асточшшN.

^ДНФОРМАЦЩУ

Городское население Больные, обратившиеся за медицинской помощью в учреждения ифяяоохпянения Медицинские кадры

Карта социально-гигиенического ооследования демографических процессов, показателей здоровья населения, состава и структуры ресурсов здравоохранения, объема и характера медицинской помощи населению г. Волгограда за 1986 - 1993 гг.

. Учреждения муниципальной системы ттравооурянения

ч:

Отчетные формы: 47; 17

Койки

Официальные документы, литературные источники

Рис. 1. Методика и организация исследования.

Программа исследования. В качестве инструментария исследования (документ регистрации каждой единицы наблюдения) была использована разработанная автором диссертации "Карта...", содержащая более 1000 реквизитов, характеризующих административно-территориальное устройство и медико-санитарное описание г.Волгограда, демографические показатели и показатели здоровья населения этого города, состав ресурсов муниципальной системы здравоохранения (сеть, кадры, койки), объем и структуру стационарной и внебольничной помощи населению г.Волгограда.

Сбор первичных данных был проведен при помощи выкопировки данных из отчетных форм.

Первичные материалы подвергались статистической обработке на ПЭВМ типа IBM с использованием пакета стандартных программ.

3 качестве дополнительных источников информации в работе использовались официальные отчетные данные Волгоградского городского статистического управления, Волгоградской городской санитарно-эпидемиологической станции за 1990-1993гг., официальные документы и литературные данные.

В 3-й главе представлена характеристика состава и структуры ресурсов муниципальной системы здравоохранения г.Волгограда (сеть, коечный фонд, медицинские кадры) и тенденции в их изменении за 1986, 1990- 1993 гг.

Общая численность ЛПУ, оказывающих стационарную помощь населению, за анализируемый период сократилась на 3 учреждения за счет городских многопрофильных и специализированных больниц.

В отличие от стационаров число внебольничных учреждений (подразделений) муниципальной системы здравоохранения с 1986 по 1993 гг. возросло на 1 учреждение.

Сеть диспансеров муниципальной системы здравоохранения г.Волгограда выросла на 3 учреждения за счет увеличения количества психоневрологических диспансеров.

В анализируемом периоде полустационарные виды помощи, альтернативные дорогостоящему больничному обслуживанию получили лишь слабое развитие.

Сеть стоматологических поликлиник и хозрасчетных зубопротезных кабинетов, а также МСЧ в г. Волгограде не изменялась.

Перечисленные изменения в инфраструктуре сети учреждений 'муниципальной системы здравоохранения г.Волгограда свидетельствуют о наличии тенденции к перераспределению роли стационарной и амбула-торно-поликлинической помощи населению в пользу преимущественного развития последней.

В 1993 г. по сравнению с 1990 г. в стационарах общий коечный фонд сократился на 7,2% в основном за счет сокращения числа коек больничных учреждений (на 3,9%) и МСЧ (на 14,3%).

Среднегодовая занаятость койки в анализируемом периоде возросла по большинству больничных учреждений и диспансеров, за исключением городских много профильных больниц для взрослых, в которых этот показатель сократился на 7,2%.

В структуре коечного фонда ЛПУ муниципальной системы здравоохранения (в 1990-1993 гг.) первые 5 ранговых мест занимали койки следующих специальностей: терапевтические (14,3 - 12,6%), психиатрические (10,2 - 11,0%), хирургические (10,1 - 10,3%), инфекционные (10,0 -9,5%), гинекологические (7,6 - 8,2%).

При стабильной номенклатуре по специальностям (29 специальностей) коечный фонд сократился в значительной степени за счет терапевтических и инфекционных коек.

Анализ тенденций в изменении состава и структуры медицинских кадров г.Волгограда позволил выявить тенденцию незначительного увеличения общей численности врачей и среднего медицинского персонала за период 1986-1993гг. (соответствующий рост на 0,5 и 0,2%) при снижении обеспеченности населения врачами и средними медработниками (соответственно на 7,6 и 7,7%). Число средних медработников, приходящееся на 1 врача в г.Волгограде в 1986 и 1993 гг. не изменилось (2,03).

В структуре врачебных кадров наблюдалось сокращение доли врачей-женщин с 77,2% (1986г.) до 66,3% (1993г.). Отмечен рост доли врачей с квалификационными категориями (на 91,5%).

В структуре врачей с квалификационными категориями произошло сокращение долей врачей с высшей и 1 квалификационной категорией , соответственно на 1,5 и 3,0%, и увеличение на 4,5% доли врачей с П категорией. Тенденция к более оптимальной структуре квалификационных категорий среди врачей косвенно свидетельствует о более строгом подходе к присвоению высшей и I квалификационной категории и об увеличении престижности всех квалификационных категорий среди врачей.

В качестве положительной тенденции в анализируемом периоде следует рассматривать увеличение (на 6,8%) доли врачей, относящихся к специальностям лечебных профилей.

В 1993 г. по сравнению с 1986 г. в муниципальных учреждениях здравоохранения увеличилась численность штатных и занятых должностей большинства категорий медперсонала при одновременном сокращении степени укомплектованности штатных должностей этого персонала. Исключение из этой тенденции составили лишь зубные враче. В указанном выше периоде отмечалось сокращение численности штатных и занятых должностей этих специалистов и снижение укомплектованности штатных должностей зубных врачей. Характерной тенденцией в данном периоде явилось увеличение коэффициентов совместительства врачей по всем типам ЛПУ (с 1,18 до 1,34), что свидетельствует о росте дефицита физических лиц врачей.

4-я глава посвящена анализу состояния здоровья населения г.Волгограда. В результате исследования тенденций демографических процессов за 1990-1993 гг. было установлено, что общая численность населения г.Волгограда сократилась на 0,7%. Одновременно в возрастно-половой структуре населения г.Волгограда четко прослеживается тенденция к постарению населения, сокращению доли лиц моложе трудоспособного возраста, увеличению доли лиц в трудоспособном возрасте и старше трудоспособного возраста. В социальной структуре населения в анализируемом периоде доля пенсионеров увеличилась с 23,3 до 25,6%, что превышало средний показатель этой категории лиц в общей структуре населения РФ.

Анализ выявил негативные процессы в естественном движении населения, выразившиеся в сокращении численности родившихся как в абсолютных величинах, так и в расчете на 1000 человек населения, росте смертности, в том числе и младенческой, что в итоге обусловило в ¡9911993 гг. отрицательный естественный прирост населения.

Наиболее высокие ранговые места в причинах смерти населения г.Волгограда в анализируемом периоде занимали болезни системы кровообращения (1), новообразования (2), травмы и отравления (3). В 1993 г. по сравнению с 1990г. число умерших в г.Волгограде в расчете на 100 тыс. населения возросло по 14 классам болезней, причем наиболее интенсивно этот рост был связан с симптомами, признаками и неточно-обозначенными состояниями, инфекционными и паразитарными болезнями, болезнями крови и кроветворных органов, болезнями органов пищеварения, психическими расстройствами.

В структуре младенческой смертности в исследуемом периоде наибольшими были доли отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде и врожденных аномалий. В исследованном периоде наиболее интенсивно младенческая смертность возросла по инфекционным и паразитарным болезням, врожденным аномалиям, болезням органов дыхания.

Анализ миграционных процессов показал, что в 1990-1993гг. механический прирост населения г.Волгограда был положительным, причем максимальным (4065 человек) в 1993г. В структуре этого прироста (за 1993г.) основную долю составил контингент трудоспособного возраста (64,5%).

Анализ выявил сокращение за данный период общей зарегистрированной заболеваемости и впервые выявленной заболеваемости, в том числе: по всему населению (соответственно на 102,4 и 67,5%о), по взрослым контингентам (на 127,1 и 73,9%о), и детским контингентам (7,4 и 22,8%о).

В анализируемом периоде в общей и впервые выявленной заболеваемости по абсолютному количеству и распространенности в целом по населению, а также у взрослых и детских контингентов первое ранговое место занимали болезни органов дыхания.

В 1993 г. по сравнению с 1990 г. в общей зарегистрированной заболеваемости по абсолютному количеству и распространенности среди всего населения, взрослых и детских контингентов в максимальной степени увеличились болезни нервной системы и органов чувств (соответственно на 19,5, 17,3 и 27,7%о).

Среди зарегистрированных заболеваний с впервые установленным диагнозом по абсолютному количеству и распространенности у всего населения, взрослых и детских контингентов приоритетные ранговые места (1-5) занимали болезни органов дыхания, травмы и отравления, болезни кожи и подкожной клетчатки, инфекционные и паразитарные болезни, болезни нервной системы и органов чувств.

За анализируемый период по вышеуказанному виду заболеваний в наибольшей степени возросли у взрослых контингентов осложнения беременности, родов и послеродового периода (соответственно на 7,1 и 8,8%о), а у детских контингентов - болезни нервной системы и органов чувств (на 16,0%о).

Анализ динамики госпитализированной заболеваемости позволил установить, что в г.Волгограде в 1990-1993гг. число госпитализаций всего населения и взрослых контингентов сокращалось, а детских контингентов - увеличивалось.

В данном периоде в госпитализированной заболеваемости взрослых контингентов наибольшим (1 ранг) было число госпитализаций по поводу осложнения беременности, родов и послеродового периода -49,9%о (1990 г.), 34,9%о (1993 г.), а у детских контингентов - число госпитализаций, связанных с болезнями органов дыхания - 44,5%о (1990 г.) и 50,7%о(1993 г.). Высокие ранговые места в госпитализированной заболеваемости также занимали болезни органов пищеварения (2 ранг для всего населения и взрослых контингентов), болезни органов дыхания (3 ранг для всего населения), болезни системы кровообращения (3-4 ранг для взрослых контингентов), травмы и отравления (3-4 ранг для всего населения и взрослых контингентов), а у детских контингентов - инфекционные и паразитарные болезни (2 ранг), травмы и отравления (3 ранг), болезни органов пищеварения (4 ранг).

В 1990-1993 гг. наблюдалась тенденция роста доли госпитализаций от общего числа первичных обращений, так называемый отбор на койку стационара За анализируемый период отбор на койку возрос у всего населения на 0,3%, взрослых контингентов на 0,6% и детей на 0,4%. При этом наибольшим был отбор на койку по врожденным аномалиям (70,7-63,0% у всего населения, 41,1-31,3% у взрослых, 82,0-78,8% у детей). Значительными также были доли при отборе на койку по болезням мочеполовой системы (35,4-43,1% у всего населения, 36,-45,8% у взрослых), болезням крови и кроветворных органов (25,3-17,4% у всего населения, 37,8-24,3% у взрослых), болезней органов пищеварения (32,4-28,4% у всего населения, 30,3-27,0% у взрослых, 54,3-41,6% для детей, новообразова-

ниям (64,0-35,8% у детей), болезням системы кровообращения (30,0-40,7% у детей).

За исследованный период при отборе на койку в максимальной степени увеличились доли болезней мочеполовой системы на 7,7 и 9,2% соответственно у всего населения и взрослых контингентов) и болезней системы кровообращения (на 10,7% у детей).

Проведенный анализ показал наличие в Волгограде (19901993гг.) тенденции к сокращению абсолютного количества и распространенности среди женского населения абортов. В 1993 г. по сравнению с 1990 г. число абортов сократилось на 26,4%, а их частота в расчете на 1000 женщин фертильного возраста уменьшилась с 78,2 до 56,5, или на 21,7 пункта.

Анализ основных показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) за 1990-1992 гг. выявил, что за эти годы общее число случаев нетрудоспособности сократилось на 29,1%, а число дней нетрудоспособности уменьшилось на 20,7%. За данный период в общей структуре причин случаев временной нетрудоспособности доля болезней возросла с 51,5 до 57,1%, а доля ухода за больными сократилась с 26,9 до 22,7%.

В структуре'ЗВУТ первое место по числу случаев и дней нетрудоспособности занимали острые респираторные инфекции и другие болезни верхних дыхательных путей.

Снижение обращаемости населения г.Волгограда за медицинской помощью, как проявление одного из следствий экономического кризиса здравоохранения, привело к утяжелению патологии. Косвенным проявлением данного процесса явилось увеличение (на 4,2%) длительности одного случая ЗВУТ по всем причинам с 11,8 (1990г.) до 12,3 дней (1992г.), а также по 9 из 13 изученных групп заболеваний. Очевидно экономические мотивы явились причиной сокращения (на 5,2%) средней длительности случая временной нетрудоспособности по уходу за больными с 9,7 (1990г.) до 9,2 дня (1992г.).

5-я глава посвящена анализу тенденций в изменении уровня и структуры медицинской помощи населению г.Волгограда за 1990-1993гг., включая внебольничную и стационарную медицинскую помощь.

В анализируемом периоде число обращений к врачам (без зубных) в ЛПУ г.Волгограда сократилось на 333,4 тыс.посещений, или на 3,5%, а число обращений к врачам на 1 жителя в год уменьшилось с 9,6 (1990г.) до 9,4 (1993г.), или на 0,2 обращения.

Анализ также показал, что тенденции изменения числа посещений врачей взрослым и детским контингентами населения были противоположными. При сокращении числа посещений врачей взрослым населением (на 4,7%) их число у детского населения возросло (на 4,4%).

Число посещений больных на дому врачами ЛПУ за период исследований увеличилось на 2,4%. Рост данного показателя главным

образом, был связан с увеличением обеспеченности врачебными посещениями на дому детских контингентов населения.

Настоящим исследованием была выявлена тенденция к ежегодному сокращению числа посещении стоматологических учрсжде-ний (отделений, кабинетов). Убыль таких посещений составила 8,5%, а их число в расчете на 1 жителя г.Волгограда в год сократилось с 1,5 до 1,2 посещения.

За исследуемый период общая численность пролеченных в полустационарах больных возросла на 40,7%.

Анализ также показал, что полустационарные формы лечения получают свое развитие только в отношении взрослого контингента больных.

В 1990-1993гг. наблюдалась тенденция роста среднегодовой занятости койки по всем типам больничных учреждений и диспансеров, исключение составили лишь городские многопрофильные больницы, в которых этот показатель сократился за изученный период на 21,8 дня или на 7,2%.

Анализ средней длительности пребывания больного на койке, характеризующий уровень лечебной работы стационара показал, что за период 1990-1993 гг. по типам ЛПУ имелись следующие тенденции: 1) сокращение средней длительности пребывания больного на койке в 4 типах ЛПУ, в том числе: в инфекционных больницах для взрослых (на 8,9%), туберкулезных больницах для взрослых (на 5,8%), родильных домах (на 1,2%), противотуберкулезных диспансерах (на 3,2%); 2) рост данного показателя в 4 типах ЛПУ, включая городскую больницу скорой медицинской помощи (на 1,3%), специализи-рованные больницы (на 47,3%), инфекционные больницы для детей (на 6,6%), психиатрические больницы (на 1,6%); 3) одинаковый уровень этого показателя в 2 типах ЛПУ: городских многопрофильных больницах (14,3 дней) и детских городских многопрофильных больницах (15,3 дней).

За данный период наибольший рост средней длительность лечения больных произошел на детских койках торакальной хирургии (13,3%) и детских гемато-логических койках (13,6%), а максимальное сокращение данного показателя - по прочим детским койкам (на 36,9%) и по детским пульмонологическим койкам (на 22,4%).

В исследуемом периоде проявилась устойчивая тенденция к ежегодному сокращению общей численности больных, получивших лечение в стационарах ЛПУ г.Волгограда. При этом в 1993г. по сравнению с 1990г. численность больных, пролеченных в стационарах сократилась на 5,9%.

Вместе с тем, тенденции динамики численности больных, получивших лечение в стационарах различных типов учреждений были неодинаковы. Так, в 1993 г. по сравнению с 1990 г. отмечался рост численности пролеченных больных в 6 типах учреждений, в том числе: в детских городских многопрофильных больницах (на 16,6%), городской больнице

скорой медицинской помощи (на 2,8%), детских инфекционных больницах (на 12,4%), туберкулезных больницах для взрослых (на 45,3%), психиатрических больницах (на 8,9%), родильных домах (на 2,9%) и сокращение численности таких больных в 2 типах больничных учреждений: городских многопрофиль-ных больницах (на 10,7%) и инфекционных больницах для взрослых (на 27,5%). За те же годы численность больных, пролеченных в стационарах противотуберкулезных диспансеров, увеличилась на 2,6%. '

В общей численности больных, лечившихся в стационарах муниципальных больничных учреждений г.Волгограда, доля сельских жителей была незначительной и имела тенденцию к сокращению от 3,5% (1990 г.) до 3,1% (1993г.). 16,5%.

В охвате госпитализацией жителей г. Волгограда в зависимости от возрастной группы (взрослые, дети) наблюдались разные тенденции. Так за анализируемый период на 100 взрослых городских жителей число госпитализаций сократилось с 22 до 20, а на 100 детей число госпитализаций возросло с 7 до 9.

За анализируемый период наибольший прирост численности пролеченных больных приходился на прочие койки для взрослых (41,8), а также дермато-венёрологические койки для взрослых (36,8%) и детей (32,7%), максимальное их сокращение наблюдалось по гастроэнтерологическим койкам для взрослых (на 39,5%) и детским хирургическим койкам (на 21,1%).

В исследуемом периоде в ЛПУ г.Волгограда больничная летальность была относительно стабильной и по всем классам болезней (МКБ-9) находилась на уровне 8,0-7,7%. Ведущие ранговые места в больничной летальности занимали болезни системы кровообращения (39,2% - 34,6%), новообразования (16,5% - 13,4%), травмы и отравления (14,5%- 19,3%).

Анализ показал, что в 1993 г. по сравнению с 1990 г. больничная летальность возросла по 7 классам болезней: инфекционным и паразитарным болезням (на 1,7%), болезням крови и кроветворных органов (на 0,2%), болезням органов дыхания (на 0,7%), болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (на 0,1%), травмам и отравлениям (на 4,8%), болезням органов пищеварения (на 2,8%), болезням мочеполовой системы (на 0,5%).

По некоторым заболеваниям с высокой летальностью сохранилась тенденция к дальнейшему росту этого показателя. Так, в 1993 г. по сравнению с 1990 г. по ревматоидным артритам, анкилозирующим спон-дилоартритам и диффузным заболеваниям соединительной ткани больничная летальность возросла с 90,2 до 92,8%, а по сахарному диабету с 77,8 до 81,3%.

б-я глава посвящена научному обоснованию и характеристике целевых программ охраны здоровья и организации медицинской помощи населению г.Волгограда.

В первом разделе данной главы приведено научное обоснование приоритетных проблем охраны здоровья и организации медицинской помощи населению г.Волгограда.

Выбор приоритетных проблем был осуществлен исходя из предпосылки, что такими проблемами для разработки целевых программ по охране здоровья и организации медицинской помощи населению г.Волгограда следует считать проблемы, по которым имеются наиболее выраженные негативные тенденции в здоровье населения и по которым муниципальная система здравоохранения и прикладная медицинская наука могут внести значительный вклад в их устранение.

Наличие тенденций роста у основных показателей, характеризующих ухудшение состояния здоровья населения и деятельность ЛПУ муниципальной системы здравоохранения, дано в таблице I.

По результатам проведенного исследования были сформулированы и обоснованы 8 приоритетных направлений охраны здоровья и организации медицинской помощи населению г.Волгограда, в том числе:

• оказание медицинской помощи при социально значимых заболеваниях;

• оказание медицинской помощи детям;

• повышение качества и эффективности медицинской помощи населению;

• оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф;

• обеспечение профессиональной подготовки медицинских кадров;

• совершенствование организации и управления' муниципальной системой здравоохранения в условиях медицинского страхования;

• развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;

• дополнительное финансирование дорогостоящих социально-значимых видов медицинской помощи.

Второй и третий разделы данной главы посвящены социально-гигиенической характеристике целевых программ охраны здоровья и организации медицинской помощи населению г.Волгограда. По приоритетным направлениям разработана 21 целевая программа. В структурном отношении эти программы содержат общепринятые разделы: характеристика проблемы; цели и основные задачи программы; оценка ожидаемой эффективности и социально-экономических последствий от реализации программы. Программы имеют технико-экономическое обоснование, рассчитаны на 3-5-летний период с 1994 по 1998 гг. с ежегодным подведением итогов их реализации и финансированием и утверждены комитетом по здравоохранению администрации г.Волгограда.

Таблица 1.

НАЛИЧИЕ ТЕНДЕНЦИИ РОСТА ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ УХУДШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЛПУ МУНИЦИПАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

г.ВОЛГОГРАДА В 1990-1993 гг.

-и

Наименование классов болезней Наличие тенденции поста (+) показателя

Число умерших на 100000 населения Число детей, умерших в возрасте до 1 года на 10000 родив шихся Число первичных обращений на 1000 населения Число впервые в жизни выявленных заболеваний на 1000 населения Число госпитализаций на 1000 населения Отбор на койку стационаров (%) Больничная деталь ностъ Г») Длительность 1 случая време иной нсгру-доспо-соб-ности (дни)

Все население взрослые дети Все население взрослые дети Все население взрослые дети Все население взрослые дето

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1! 12 13 14 15 16 17

ВСЕГО, в том числе: + + + + + + +

I. Инфекционные и паразитарные болезни + + + + + + + + + + +

II. Новообразования + + + + + + + + 1

III.Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета + + + + + +

IV. Болезни крови и кроветворных органов + + + + + + + + +

V, Психические расстройства + • + + + + + + +■

Окончание таблицы I.

1 2 3 4 5 6 7 8 | 9 10 11 12 13 14 15 16 17

VI. Болезни нервной системы и органов ЧУВСТВ + + + + + + + + +

VII. Болезни системы кровообращения ■ + + + + +

VIII. Болезни органов дыхания + + + + + + + + -t-

1Х.Болезни органов пищеварения + + + + + + + + +

Х.Болезни мочеполовой системы + + + + + i- + + + + +

XI. Осложнения беременности, родов и послеродового периода + + + + +

XII.Болезни кожи и подкожной клетчатки + ' + + + + +

XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани + + + +

XIV. Врожденные аномалии + + +

ХУ.Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде

XVI. Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния + + + + +

XVII. Травмы и отравления + + + + + + + + +

НЕКОТОРЫЕ ИТОГИ ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬ ТА ТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Практическая ценность научного исследования подтверждается тем, что ежегодно с 1993 г. городским комитетом по здравоохранению разрабатываются, а администрацией города утверждаются постановлением целевые программы муниципальной системы здравоохранения.

Реализация этих программ позволила организовать городской противотуберкулезный диспансер как организационно-методический центр по противотуберкулезной помощи населению. На базе городского кожно-венерологического диспансера организован анонимный кабинет по выявлению и лечению некоторых заболеваний, передающихся половым путем.

Внедрена программа автоматизированной системы управления в работе службы "Скорой помощи". На разработку и внедрение программы израсходовано за 1994 - 1995 гг. 260,0 млн.рублей. Экономический эффект от внедрения программы только за первую половину 1996 г. составил 185,0 млн. рублей, в том числе по заработной плате диспетчеров 70,0 млн. рублей, профильного использования бригад и исключения дублирования - 100,0 млн. рублей, по автоматизации статистики - 15,0 млн. рублей. При этом опоздания на срочные вызовы бригад сократились с 8,6% в 1993 г. до 3,5% в 1995 г.

Улучшились некоторые количественные и качественные показатели работы служб здравоохранения города.

Осмотрено всего населения в порядке периодических осмотров за 1995 г. 91,1% от подлежащих при показателе в 1993 г. - 90,6%.

Улучшились показатели обследования лиц, подозреваемых на туберкулез. Больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких методом посева на БК охвачено 30,5% в 1995 г. против 26,7% в 1993 г., а бактериоскопическим методом - 1,3 обследования на одного больного в 1995 г. при 0,9 в 1993 г.

Увеличился объем обследований для выявления сифилиса в поликлиниках с 43,8% в 1993г. до 56,0% в 1995 г., в стационарах - с 98,1% в 1993 г. до 99,4% в 1995 г.

В условиях нестабильного финансирования и при определенных сложностях во введении на территории системы обязательного медицинского страхования показатель младенческой смертности не ухудшился и в 1995 г. составил 17,0%ов 1993 г. - 17,0%о, а детская смертностьумень-шилась с 119,0 в 1993 г. до 112,5 в 1995 г на 100000 населения.

Отмечается улучшение работы с кадрами. Укомплектованность врачами муниципальных медицинских учреждений увеличилась с 71,4% в 1993 г. до 75,1% в 1995 г., средним медицинским персоналом за этот же период - с 71,8% до 73,5%.

За период 1993 - 1995 гг. прошли последипломную подготовку и переподготовку 347 врачей-специалистов социально значимых медицинских учреждений при плане 400 врачей на период до 1997 г., что составляет 86,8%.

выводы

1. Разработка целевых программ является реальной основой научно-обоснованного решения сложных современных проблем муниципальной системы здравоохранения по охране здоровья и организации медицинской помощи населению.

2. Разработанные в исследовании методические подходы обеспечивают в современных условиях выявление приоритетных проблем и построение целевых программ по охране здоровья и организации медицинской помощи населению на территориальном уровне.

3. В результате проведенного исследования выявлены негативные тенденции изменения основных демографических показателей в г.Волгограде за период 1990-1993гг.:

• сокращение общей численности населения на 0,7%;

• высокие темпы старения городского населения, сокращение в структуре населения долей лиц моложе трудоспособного возраста на 0,9%, в трудоспособном возрасте - на 0,5% и увеличение доли лиц старше трудоспособного возраста на 1,4%;

• отрицательный естественный прирост населения, увеличение общего коэффициента смертности с 11,1 до 13,4%о, сокращение общего коэффициента рождаемости с 11,3 до 8,0%о, коэффициента суммарной рождаемости с 1,55 до 1,13 и брутто - коэффициента воспроизводства с 0,74 до 0,55.

4. В причинах смерти населения г.Волгограда в 1990-1993 гг. ведущие ранговые места занимали болезни системы кровообращения (1 ранг), новообразования (2 ранг), травмы и отравления (3 ранг). За данный период наиболее интенсивно возросла смертность насе-ления в связи с инфекционными и паразитарными болезнями, болезнями крови и кроветворных органов, болезнями органов пищеварения, психическими расстройствами, симптомами, признаками и неточно обозначенными состояниями, а интенсивный рост младенческой смертности был обусловлен инфекционными и паразитарными болезнями, врожденными аномалиями, болезнями органов дыхания.

5. В исследуемом периоде, особенно в 1993 г., в г. Волгограде наблюдалась тенденция увеличения миграционного прироста населения, что требует учета при планировании текущих и перспективных мероприятий по охране здоровья и организации медицинской помощи населению.

6. Основные тенденции в изменении уровня и структуры заболеваемости населения г.Волгограда за период 1990-1993 гг. выражались в:

• снижении общей заболеваемости (по обращаемости) взрослого и детского населения, соответственно на 127,1%о и 7,4%о случаев первичных обращений;

• наиболее интенсивном росте числа первичных обращений взрослого населения в связи с болезнями нервной системы и ор-

ганов чувств (на 17,3%о), осложнениями беременности, родов и послеродового периода (на 7,5%>), болезнями органов пищеварения (на 6,7%о) и детского населения - по болезням нервной системы и органов чувств (на 27,7%о), психическим расстройствам (на 8,0%о), болезням органов пищеварения (на 7,1%о);

• снижение общего числа зарегистрированных заболеваний с впервые установленным диагнозом у взрослого и детского населения, соответственно на 73,9 и 22,8%о;

• наиболее интенсивном росте числа зарегистрированных заболеваний с впервые установленным диагнозом у взрослого населения по осложнениям беременности, родов и послеродового периода (на 8,8%о), болезням нервной системы и органов чувств (на 7,6%о), инфекционным и паразитарным болезням (на 6,5%о), у детского населения - по болезням нервной системы и органов чувств (на 16,0%о), болезням эндокринной системы, расстройствам питания, нарушениям обмена веществ и иммунитета (на 3,9%о).

■7. Главные тенденции в изменении уровня и структуры госпитализированной заболеваемости и больничной летальности населения г.Волгограда за исследованный период заключались в:

• сокращении госпитализации взрослого населения (на 15,3%о) при одновременном росте госпитализации детского населения (на 9,0%о);

• интенсивном росте госпитализации взрослого населения в связи с травмами и отравлениями (на 2,1%о), болезнями мочеполовой системы (на 0,2%о), инфекционными и паразитарными болезнями (на 0,8%о), и детского населения - по поводу болезней органов дыхания (на 6,9%о), болезням мочеполовой системы (на 1,9%о), болезням системы кровообращения (на 0,5%о);

• возрастании долей госпитализации от общего числа первичных обращений (отбор на койку стационаров) взрослого и детского населения на 0,6 и 0,4% соответственно.

• наиболее интенсивном росте больничной летальности при травмах и отравлениях (на 4,8%), болезнях органов пищеварения (на 2,8%), инфекционных и паразитарных болезнях (на 1,7%).

8. Одним из проявлений экономического кризиса в РФ явилась тенденция снижения обращаемости экономически активного населения за медицинской помощью и утяжеления заболеваний. Косвенным проявлением данной тенденции за период 1990-1993 гг. в г. Волгограде явилось увеличение средней длительности временной нетрудоспособности при болезнях и ее сокращение по уходу за больными.

9. Ведущие тенденции в изменении уровня и структуры внеболь-ничной помощи населению г. Волгограда за период 1990-1993 гг. проявились в:

• сокращении общего числа посещений к врачам (без зубных) на 3,5%, или на 0,2 посещения в расчете на 1 городского жителя;

• сокращении числа посещений стоматологических учреждений на 8,5%, или на 0,3 посещения в расчете на 1 городского жителя;

• в росте общего числа посещений к врачам (без зубных) детского населения на 4,4%, или на 0,8 посещения в расчете на I ребенка в возрасте до 14 лет;

• увеличении на 40,7% численности больных, получивших лечение в полустационарах.

10. Основные тенденции в изменении уровня и структуры стационарной помощи населению г.Волгограда за исследуемый период состояли в:

• сокращении (на 5,9%) численности больных, получивших лечение в стационарах ЛПУ;

• более высоком темпе убыли численности получивших лечение в городских стационарах ЛПУ сельских жителей по сравнению с городскими (соответствующая убыль численности прошедших через стационар больных на 16,5 и 5,6%);

• зависимости от типа ЛПУ направления тенденции в изменении численности прошедших через стационар больных (их сокращение в городских многопрофильных и инфекционных больницах для взрослых и рост в других типах ЛПУ, особенно в туберкулезных больницах и противотуберкулезных диспансерах);

• изменении численности и структуры пролеченных больных по специальностям коек ( рост численности больных, пролеченных на койках 20 специальностей, наиболее выраженный по дерматовенерологическим койкам для взрослых и детей и сокращение численности пролеченных больных на койках по 24 специальностям, в наибольшей степени по гастроэнтерологическим койкам для взрослых и детским хирургическим койкам).

11. За исследуемый период в изменении состава ресурсов муниципальной системы здравоохранения г.Волгограда сложились следующие тенденции:

• при относительной стабильности сети больничных и внеболь-ничных учреждений, в том числе стоматологических и зубопротезных, МСЧ, санаторно-курортных учреждений, отмечалось резкое сокращение (на 50,4%) числа здравпунктов, передача в подчинение другого ведомства некоторых учреждений (СЭС);

• сокращение обеспеченности населения койками и общего коечного фонда ЛПУ (на 305 коек) за счет сокращения на 14,3% коечного фонда МСЧ;

• число специализированных коек уменьшилось (на 7,2%) в значительной степени за счет сокращения числа терапевтических и инфекционных коек;

• сокращение обеспеченности населения врачебным и средним медицинским персоналом, некоторый рост численности врачебного и среднего медицинского персонала при сохранении равным

соотношения этих категорий медработников в начальном и конечном периоде исследования;

• при росте численности штатных и занятых должностей большинства категорий персонала муниципальных учреждений здравоохранения (врачи, средние медработники, провизоры, фармацевты, специалисты с высшим немедицинским образованием, младший и прочий медицинский персонал) прослеживалась тенденция сокращения укомплектованности штатных должностей этого персонала, рост коэффициента совместительства врачей по всем типам ЛПУ.

12. Определенные в ходе исследования приоритетные направления охраны здоровья и организации медицинской помощи населению г.Волгограда включают:

• оказание медицинской помощи при социально значимых заболеваниях;

• оказание медицинской помощи детям;

• повышение качества и эффективности медицинской помощи населению;

• оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф;

• обеспечение профессиональной подготовки медицинских кадров;

• совершенствование организации и управления муниципальной системой здравоохранения в условиях медицинского страхования;

• развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;

• дополнительное финансирование дорогостоящих социально значимых

• видов медицинской помощи.

13. Разработанные в данном исследовании целевые программы при условии их реализации будут способствовать улучшению деятельности органов и учреждений муниципальной системы здравоохранения по охране здоровья населения, повысят объем и качество медицинских услуг, оказываемых населению в условиях медицинского страхования.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Для своевременного и адекватного реагирования на возникающие проблемы необходимо формирование мониторинга за состоянием здоровья населения, его ресурсным обеспечением в системе здравоохранения и эффективностью принимаемых органами здравоохранения организационно-управленческих решений.

2. В основу работы территориальных органов здравоохранения должны быть положены целевые медико-социальные программы по актуальным проблемам охраны здоровья и организации медицинской помощи населению.

3. Методические подходы, разработанные в данном исследовании, могут быть использованы для выявления приоритетных проблем и построения соответствующих целевых медико-социальных программ.

4. Материалы настоящего исследования, обуславливающие необходимость разработки целевых программ, отражающие методологию проведения данных исследований могут использоваться в до- и последипломной подготовке организаторов здравоохранения.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Целевые программы муниципальной системы здравоохранения крупного промышлен-ного города в условиях медицинского страхования. Проблемы и перспективы развития службы формирования здорового образа жизни в условиях страховой медицины./ Тезисы семинара-совещания главных врачей центров медицинской профилактики республик, краев и областей РФ г.Волжский (Волгоградская область) 28-30 июня 1994г. - Волгоград: Перемена, 1994. - с.7-8.

2. Некоторые вопросы экономического обоснования и финансирования целевых программ муниципальной системы здравоохранения крупного промышленного города.//См. по тексу п. I//. С. 20-21.

3. Современные тенденции в изменении возрастно-половой структуры населения г.Волгограда. //Политика по отношению к здоровью пожилых в России./ Материалы консультативного международного семинара 9-10 ноября 1995г. - М.,1995. - С.23-25 (В соавт. Жуков В.А., Скворцов А.Ф.).

4. Оценка основных показателей деятельности стационаров различных типов ЛПУ г.Волгограда. II Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России./ Материалы 3-ей Российской научно-практической конференции, традиционно проводимой НПО "Медсоцэкономинформ", 30-31 мая 1996г. - М., 1996. - С.202-205 (В соавт. Жуков В.А., Скворцов А.Ф.).