Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние репродуктивной функции женщин с бактериальным вагинозом в зависимости от экологических особенностей среды проживания

На правах рукописи

ЦЕЛКОВИЧ РЕГИНА БОРИСОВНА

СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН С БАКТЕРИАЛЬНЫМ ВАГИНОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ СРЕДЫ ПРОЖИВАНИЯ

14.00.01 -Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №2 Самарского государственного медицинского университета

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ доктор медицинских наук, профессор - Р.А. РОДКИНА

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор И.С. Липатов доктор медицинских наук. Е.П. Шатунова

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ

в 10 часов на заседании диссертационного Совета К 208.085.01 в Самарском государственном медицинском университете (443079 г. Самара, пр. К. Маркса. 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул. Арцыбушевская, 171).

ЗАЩИТА ДИССЕРТАЦИИ состоится «

»

2004 года

Автореферат разослан

года

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор

Л.И. ЗАХАРОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние десятилетия во многих странах мира у беременных женщин отмечен рост инфекций влагалища, особенно бактериального вагиноза (БВ), частота которого среди всех вульвовагинитов составляет 30-50% (Айламазян Э.К., 1995; Кулаков В.И. и соавт., 1996; Eschenbbach D.A., 1994; Hillier S.L et all, 1995). В связи с социальной значимостью данной проблемы гигиенисты и клиницисты проявляют к ней пристальный интерес. Обусловлено это тем, что многие осложнения беременности - такие, как невынашивание, септические осложнения послеродового периода, внутриутробное инфицирование плода и заболевания новорожденного - зачастую связывают с состоянием микробиоценоза влагалища (Ленцер А.А., 1985; Репина М.А. и соавт., 1985; Анастасьева В.Г., 1998; Martius J., 1996; Newton E.R., 1997).

По мнению отечественных и зарубежных специалистов, рост воспалительных состояний влагалища следует рассматривать как общую тенденцию воздействия вредных факторов окружающей среды, процессов урбанизации, бесконтрольного применения лекарственных средств, особенно антибиотиков, а также социальной нестабильности общества, приводящей к увеличению сексуально-трансмиссивных заболеваний - хламидиоза, гонореи, трихомониаза и других (Башмакова М.А., 1995; Кулаков В.И., 1995; Прилепская В,Н., Байрамова Г.Р., 1996; Called L. et all., 1997; Colli E.et all. 1996 и др.).

Современный уровень микробиологии позволил в значительной мере расширить представления о процессах микробиоценоза половых путей женщины, обозначить роль представителей нормальной микрофлоры влагалища, которые при определенных условиях могут стать возбудителями целого ряда болезней бактериальной этиологии (Анкирская А.С. и соавт., 1998; Begum S. et all, 1997 и др.).

Несмотря на значимость проблемы, до настоящего времени патогенез БВ остается недостаточно изученным. Не решены вопросы зависимости развития БВ от состояния местного и общего иммунитета, особенно у беременных женшин, подверженных неблагоприятным экологическим воздействиям, отсутствуют четкие критерии дифференциальной диагностики различных форм кольпита и БВ. Значительные трудности представляет выбор рациональной этиотропной и патргенетиче-

1»ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

ской терапии БВ, поскольку существующие терапевтические подходы в большинстве своем не адаптированы к процессу гестации и не учитывают состояния неспецифической иммунорезистентности организма беременных женщин, проживающих в районах с мощным промышленно-техническим потенциалом.

Вышеизложенное определило актуальность проблемы и послужило теоретической основой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - на основании изучения репродуктивной функции и им-мунорезистентности организма разработать методы профилактики и дифференцированной терапии БВ у беременных женщин, подверженных воздействию неблагоприятных экологических факторов.

Задачи исследования:

1. Провести оценку окружающей среды Кировского района г. Самары, входящего в Безымянскую зону (основная группа) и Самарского района (контрольная группа), имеющих различную экологическую ситуацию.

2. Проанализировать показатели репродуктивного здоровья, соматической заболеваемости и состояния специфических функций женщин обследуемых групп до. наступления настоящей беременности.

3. Изучить микробиоценоз влагалища, используя, помимо микроскопических методов исследования, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для дифференциальной диагностики БВ у беременных в зависимости от экологической ситуации среды проживания.

4. Исследовать состояние клеточного, гуморального и местного иммунитета у беременных женщин сравниваемых групп.

5. Выявить факторы, влияющие на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин сравниваемых групп.

6. Оценить эффективность патогенетической терапии БВ у женщин в период гестации. Обосновать необходимость разработки мероприятий по профилактике осложнений беременности, родов, послеродового периода и инфекционных заболеваний новорожденных от матерей с БВ.

Научная новизна работы. Впервые выявлены особенности течения БВ у беременных, проживающих в условиях неблагоприятной экологической обстановки.

Получены данные о микробиоценозе влагалища беременных женщин, подверженных разновременному негативному влиянию окружающей среды.

Впервые исследованы клинико-диагностические параллели между состоянием иммунной системы беременной, показателями местного иммунитета, особенностями микробиоценоза влагалища, подтвержденными проведением полимеразной цепной реакции, а также длительностью проживания беременной в условиях современного промышленного города.

Впервые оценено влияние БВ на течение беременности, родов, послеродового периода, а также на состояние новорожденных у женщин, подвергавшихся техногенному воздействию.

Предложены новые методические подходы к терапии БВ у беременных с учетом экологической ситуации.

Практическая значимость. Полученные результаты внесли дополнительную информацию в раскрытие роли неблагоприятных экологических факторов в развитии нарушений микробиоценоза влагалища у беременных женщин с БВ. Ряд выдвинутых предложений, выводов и рекомендаций носит авторский характер и используется в лечебно-диагностических отделениях клиник СамГМУ и родовспомогательных учреждениях Министерства здравоохранения Самарской области.

Разработана система диспансеризации беременных женщин, проживающих в условиях вредного воздействия окружающей среды. Она включает: выделение беременных групп «повышенного риска» по развитию БВ, комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на повышение неспецифической, общей и местной иммунорезистентности организма беременной женщины, а также на восстановление микробиоценоза половых путей. Внедрение этой системы позволяет снижать частоту гнойно-воспалительных заболеваний матери, внутриутробного инфицирования плода и новорожденного.

Данная работа дает возможность обоснованно применять результаты исследования по иммунологии и микробиологии в диагностике БВ: определять степень выраженности нарушений репродуктивного здоровья у женщин, подвергающихся разновременной экологической агрессии окружающей среды.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Согласно данным гигиенических исследований воздушной среды изучаемых районов г.Самары, неблагоприятные факторы атмосферы являются ведущими в формировании нарушений здоровья и репродуктивной функции жительниц региона. Нарушения микробиоценоза влагалища у женщин формируются как неспецифический ответ организма на экологическое воздействие.

2. Бактериологическими и иммунологическими исследованиями подтверждено, что у жительниц экологически неблагоприятных регионов имеют место нарушения основных звеньев иммунной системы, в первую очередь иммуносупрес-сорных механизмов и факторов местного иммунитета, что приводит к изменениям видового состава микрофлоры влагалища и способствует тем самым рецидивирующему течению БВ.

3. Гестационный период в условиях загрязнения окружающей среды характеризуется рецидивирующим течением БВ, на фоне которого возрастает удельный вес прерывания беременности в различные сроки, число септических осложнений в родах и послеродовом периоде, а также количество нарушений состояния здоровья новорожденных.

4. Применение в комплексе терапии БВ средств, повышающих иммунорезистент-ность организма беременной женщины, проживающей на экологически неблагоприятной территории, позволяет снизить частоту осложнений гестации и риск гнойно-септической патологии матери и новорожденного более, чем в 2 раза.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических и лечебных мер в отношении БВ у беременных женщин внедрены в лечебно - диагностическую работу отделений Центра планирования семьи и репродукции (г. Самара), ТМО №8 женской консультации Ленинского района (г. Самара), ООО Экспериментальный родильный дом №1 (г.Тольятти), МЛПУ городской поликлиники №1 (г. Тольятти), МЛН У городской поликлиники №3 АПК №3 (г.Тольятги), МУЗ городской клинической больницы №5 МедВАЗ (г.Тольятти), 18,19,20 акушерских отделений родильного дома Самарского областного клинического кардиологического диспансера.

Личный вклад автора заключается в проведении проспективного клинико-

статистического анализа состояния 241 беременной женщины, которые проживали в

6

районах с различными экологическими условиями г. Самары. Эти женщины в течение 3 лет (с 2001 по 2003 год) стояли на учете в Центре планирования семьи и репродукции.

Внедрение результатов исследования позволяет дифференцировать тактику ведения беременных женщин с БВ в зависимости от места их проживания, своевременно выявлять осложнения, гестации и назначать адекватные лечебно-профилактические мероприятия.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована 5.05.04 на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Самарского государственного медицинского университета, кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования, кафедры общей гигиены, НИИ гигиены и экологии человека Сам-ГМУ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2003), межрегиональной конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения -2003» (Самара, 2003), заседании комитета по биоэтике при СамГМУ (Самара, 2003), конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2003), заседании ассоциации независимых акушеров-гинекологов (Самара, 2004).

В обсуждении принимали участие также практические врачи родильных домов и женских консультаций, на базе которых проводились исследования по диссертации.

Публикации и внедрения. Основные положения диссертации изложены в 23 работах, опубликованных в областных, региональных и республиканских журналах.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на занятиях с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений, а также при чтении лекций студентам на кафедре акушерства и гинекологии №2 Самарского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами, 37 рисунками и схемами. Библиографический указатель содержит 246 источников, из них 133 отечественных и 113 зарубежных.

Клиническая часть работы выполнялась на кафедре акушерства и гинекологии №2 СамГМУ. Иммунологические исследования проведены в ЦНИЛ СамГМУ (директор - профессор Волова Л.Т.) под руководством старшего научного сотрудника кандидата биологических наук Лимаревой Л.В. Бактериологические исследования проведены в баклаборатории (заведующая, кандидат медицинских наук Рабышко Э.В.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ (материал, методы и объем исследования)

Настоящее исследование направлено на разработку методов профилактики и дифференцированной терапии БВ у беременных женщин, подверженных воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.

На первом этапе, на основании данных гигиенических исследований Приволжского территориального центра по мониторингу окружающей среды, установлено, что Самара является регионом с мощным промышленным потенциалом, имеет антропогенные загрязнения окружающей среды (постоянный рост загазованности с превышением ПДК формальдегида, бенз(а)пирена), и, как следствие, неблагоприятную экологическую обстановку, которая наблюдается на протяжении многих лет. К основным источникам загрязнения атмосферы города относятся предприятия строительной, нефтехимической, нефтеперерабатывающей, электротехнической, металлургической, авиаприборостроительной, энергетической отраслей промышленности, а также выхлопы автомобильного и железнодорожного транспорта. Наиболее неблагоприятным в экологическом отношении является Кировский район, расположенный на территории Безымянской промышленной зоны. Степень загрязнения атмосферного воздуха в этой зоне оценивается как очень высокая (ИЗА=13,2). Экологически благополучным является Самарский район (ИЗА=2,4). Автор совместно с гигиенистами Управления гидрометеослужбы активно участвовал в заборе воздушных

проб для определения «токсичности» биосреды сопоставляемых районов. Выполнено 7985 анализов проб воздушной среды.

На втором этапе для определения возможного влияния неблагоприятного атмосферного фактора на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин с БВ нами было проведено динамическое обследование 241 женщины в возрасте от 19 до 42 лет (средний возраст 24,7±0,4 года) с БВ, обращавшихся за помощью в центр Планирования семьи и репродукции г. Са-. мары в течение 3 лет (с 2001 по 2003 год). Все беременные были разделены на 2 группы в зависимости от местности проживания: 168 - жительницы экологически неблагоприятного Кировского района (основная группа), 73 проживали в экологически более благоприятном Самарском районе (контрольная группа). Новорожденных было всего 210, из них 141 родился от женщин основной группы, 69 - от женщин контрольной группы.

Подбор основной и контрольной групп проводился по принципу «случай-контроль». Выделенные когорты женщин были сопоставимы по возрастным и социальным параметрам, различаясь только по экологической характеристике местности проживания.

Традиционными лабораторными методами в динамике изучались анализы крови и мочи, определялись групповая принадлежность и Кофактор. Проводилось исследование крови на ВИЧ и реакцию Вассермана, биохимические анализы крови (общий белок, глюкоза, прямой и непрямой билирубин). Наряду с общеклиническим обследованием применялись УЗИ, допплерометрия фето-плацентарного комплекса, патоморфологические исследования последа.

При изучении репродуктивной функции женщин и состояния новорожденных, наряду с традиционной классификацией болезней, использовали и международную стандартную диагностическую классификацию (МКБ-Х ВОЗ Женева, 1995).

В процессе диспансеризации оценена гнойно-септическая заболеваемость беременных женщин с БВ и их новорожденных, в зависимости от характера применяемой во время гестации терапии БВ. По специально разработанной анкете проведен ретро-проспективный медико-социологический опрос пациенток.

С целью изучения микробиоценоза влагалища беременных, подверженных воздействию неблагоприятного атмосферного фактора, в сопоставлении с контро-

лем был исследован характер и состав вагинальной жидкости. У данного контингента беременных для проведения дифференциальной диагностики БВ с другими инфекционными воспалительными заболеваниями урогенитального тракта проводилось исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием реактивов из набора «ДНК-экспресс» (Россия).

При проведении бактериологического исследования выделено 1099 штамов микроорганизмов. Из них 741 в основной и 358 в контрольной группе.

У 168 беременных с БВ экологически неблагоприятного Кировского района в сопоставлении с 73 в контроле изучалось состояние общего иммунитета, а также показателей гуморального звена местного иммунитета

Методы исследования клеточного, гуморального иммунитета проводились согласно рекомендациям ВОЗ (цит. по Петрову Р.В. и соавт., 1992), включающим определение лимфоцитов и их субпопуляций в крови и влагалищной жидкости с помощью моноклональных антител с их поверхностными дифференцировочными антигенами

В зависимости от различного типа доставленных моноклональных антител среди позитивных лимфоцитов вычисляли процент зрелых Т-лимфоцитов клетки), Т-хелперов/индукторов (СД4+ клетки), Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов клетки), натуральных киллеров клетки) и В-лимфоцитов

клетки), а также абсолютное содержание указанных популяций лимфоцитов в крови. Рассчитывали иммунорегуляторный индекс по отношению процентного содержания клеток к клеткам, отражающий баланс иммунорегуляторных Т-лимфоцитов.

Содержание иммуноглобулинов класса продуцируемых В-

лимфоцитами, рассчитывали с помощью метода радиальной иммунодиффузии по G. Manchini(1965).

Оценку содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), представляющих собой химически связанные антитела, антигены и комплемент, проводили с помощью тест-наборов производства «Реакомплекс».

Женщины основной группы, получавшие терапию, были разделены по принципу «копи-пара» на две группы: первую - (Г) составили 84 беременные, жительницы Кировского неблагоприятного района, терапия основывалась на общепринятых

методах: вторую - (И) представляли также 84 пациентки, проживающие в неблагоприятных условиях окружающей среды, в лечение которых наряду с традиционными воздействиями были включены средства, повышающие общую сопротивляемость организма. Третью контрольную группу (Ш) составили 73 пациентки, контрольной группы, проживающие в экологически благоприятном Самарском районе. Схемы терапии приводятся в результатах исследования. Выбор препаратов основывался на их фармакологическом действии и возможности применения в различные сроки беременности. Алгоритм выполнения отдельных этапов исследования репродуктивной функция женщин с БВ, проживающих в условиях техногенной нагрузки, представлен в таблице 1.

Результаты статистики обработаны на персональном компьютере IBM PC/AT -Pentium IV в среде Windows 2000 с применением пакета компьютерных программ и электронных таблиц (Excel, Fox Pro. Open Access, Paradox).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В процессе проведения исследований было установлено, что еще до наступления беременности экологически неблагоприятные факторы воздействуют на организм женщины в целом, что влияет не только на исходы беременности и родов, но и на внутриутробное состояние плода.

При изучении соматической патологии до наступления настоящей беременности обращала на себя внимание высокая частота патологии дыхательных путей, которую перенести 39,8±3,7% пациенток основной группы и только 19,1±4,6% контрольной хронических болезней миндалин соответственно и 13,6±4,1% (р<0,05). Достаточно часто выявлялась патология сердечно-сосудистой системы, которая была выявлена у каждой шестой - у пациентки основной и у 12,3±3,8% контрольной группы (р>0,05).

В структуре гинекологической заболеваемости до наступления настоящей беременности преобладали нейроэндокринные синдромы, которые были характерны почти для половины 77 пациенток основной группы; достоверно реже

встречались воспалительные заболевания женской репро -

Таблица I

_Цель

На основании изучения репродуктивной функции и иммунорезистентности организма разработать методы профилактики и дифференцированной

терапии БВ у беременных женщин, подверженных воздействию неблагоприятных экологических факторов

Задачи

Провести оценку окружающей среды Кировского района г. Самары, входящего в Безымянскую зону (основная группа) и Самарского района(контрольная группа), имеющих различную экологическую ситуацию. Проанализировать показатели репродуктивного здоровья, соматической заболеваемости и состояния специфических функций женщин обследуемы* групп до наступления настоящей беременности. Изучить микробиоценоз влагалища, используя, помимо микроскопических методов исследования, лолимеразную цепную реакцию (ПЦР) для дифференциальной диагностики БВ у беременных в зависимости от экологической ситуации среды проживания Исследовать состояние клеточного, гуморального и местного иммунитета у беременных женщин сравниваемых групп Выявить факторы, влияющие на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин сравниваемых групп. Оценить эффективность патогенетической терапии БВ у женщин в период гес-тацни Обосновать необходимость разработки мероприятий по профилактике осложнений беременное™, родов, послеродового периода и инфекционных заболеваний новорожденных от матерей с БВ

к> ▼ ▼ ▼ Т ▼ Т

По результатам исследований, проведенных совместно с УГМС и ЦМС с целью выявления наиболее экологически неблагоприятных районов, выполнено за период с 2001 по 2003 г. 7983 анализов проб воздушной среды. По данным проспективного анализа 241 историЛ болезни и родов женщин с БВ. 168 -жительницы экологически неблагоприятного Промышленного района(основная группа), 73 - проживали в экологически более благоприятном Самарском районе (контрольная группа) По данным микроскопических, микробиологических исследований и определения полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) у 168 женщин основной и 73 в контрольной группы. По данным исследования клеточного, гуморального и местного иммунитета у беременных с БВ, из них у 168 женщин основной и у 73 в контрольной группе. По данным историй родов и историй новорожденных. Проведен проспективный анализ исхолов для плода и новорожденного от 168 женщин основной и 73 контрольной группы Оценка эффективности комплексного этапного лечения БВ во время беременности с учетом экологической характеристики места проживания.

дуктивной системы - на хронические аднекситы в прошлом указывала каждая четвертая - 41(24.4±3,3%) женщина основной и каждая десятая 8 (10,9±3,6%) контрольной группы (р<0,01). Выявлено значительное количество пациенток с нарушением менструального цикла в анамнезе - 41 (24,4±3,3%) жительница экологически неблагополучного Кировского района и всего 10 (13,6±4,0%) жительниц экологически более благополучного Самарского района (р<0,05).

Подобное распределение соматической и гинекологической патологии в структуре заболеваемости, а также характер нарушений репродуктивной функции свидетельствуют об участии в формировании здоровья женщин основной группы неблагоприятных экологических факторов, в частности атмосферного, который определил характер перенесенной патологии. Полученные нами результаты полностью совпали с данными литературы по вопросам формирования экологически зависимых нарушений здоровья у жительниц развитых промышленных регионов (Айламазян Э.К., 1997; Благодатин В.М., Тихомирова Ю.П., 1998; Орлов В.И. и соавт.,2000 и др.) и явились основанием для определения первого положения, выносимого на защиту.

Оценивая клиническую картину заболевания, укажем, что бессимптомное течение БВ отмечалось у 26 (15,4±2,8%) жительниц экологически неблагоприятного Кировского района и достоверно чаще - у 23 (31,5±5,3%) беременных, проживающих в экологически более благоприятном Самарском районе (р<0,01). У остальных пациенток наблюдались типичные для БВ жалобы. Наиболее часто у беременных основной группы отмечались обильные бели 119 (70,8±3,5%), в контрольной группе -у 42 (57,5±5,8%) женщин (р<0,05). Несмотря на наличие обильных выделений из половых путей характерным для обеих групп обследованных было отсутствие признаков воспаления со стороны слизистой оболочки, которая во всех случаях визуально была розового цвета и без каких-либо патологических отклонений

Основными критериями, позволяющими нам установить диагноз БВ, являлось обнаружение в мазках содержимого влагалища ключевых клеток (Рис. 1).

Наличие этого показателя выявлено у 152 (90,5±2,2%) женщин основной и у 58 (79,4±4,7%) контрольной группы. Необходимо отметить, что пациенткам обеих групп в результате исследования методом ПЦР подтверждено наличие у всех беременных с бактериальным вагинозом ДНК гарднерелл, в то время как других инфекций, в частности, передаваемых половым путем, обнаружено не было.

Рисунок I Беременная Г А., 30 лет Срок беременности 8 недель Окраска по Граму Полиморфная микрофлора и ключевые клетки Ув х1000 Собственное наблюдение

Следующим признаком наличия БВ у беременных было изменение микросреды влагалища, проявляющееся, прежде всего, в смещении рН в щелочную среду. Проведенные исследования показали, что у беременных, проживающих в экологически неблагоприятном Кировском районе, величина рН колебалась в широких пределах - от 5,0 до 7,1, но в среднем была равна 6,35±0,034. У беременных с БВ, проживающих в экологически более благоприятном районе, величина рН находилась в пределах от 4,8 до 6.9 и в среднем составляла 6,18+0,042. В данном случае имеющиеся различия были статистически высоко достоверны (р<0,001). Не менее важным критерием наличия БВ у беременных являлся аминотест, который был положительным у 142 ( 84,5±2,7%) пациенток основной и у 53 (72,6±5,2%) контрольной группы (р>0,05).

Остальные показатели микроскопической картины значительно различались у беременных изучаемых групп Так, у 64 женщин основной и

26 (35,6±5,6%) контрольной группы во влагалищных мазках обнаружено до 10 лейкоцитов в поле зрения, у 38 (22,6±3,2%) и 20 (27,.Ч±5,2%) - от 10 до 20 лейкоцитов соответственно. Отметим, что более 20 лейкоцитов (лейкорея) выявлено у 66 жительниц экологически неблагоприятного района и несколько реже

- у 27 (36,9±5,6%) - жительниц экологически благополучного района (р>0,05).

Грамположительные палочки обнаружены у 37 (22,1±3,2%) беременных основной и у 19 (26,115,1%) контрольной группы (р>0,05), грамположительные кокки-у 83 (49,4±3,8%) и 26 (35,6±5,6%) соответственно (р<0,05). Грамотрицательные палочки выявлены у 148 (88,1±2,5%) женщин основной и достоверно реже у 56 (76,7±4,9%) контрольной группы (р<0,05), грамотрицательные кокки - у 82 (48,8±3,8%) беременных основной и у 34 (46,5±5,8%) контрольной группы (р>0,05).

Проведенные исследования показали, что для беременных с Б6, проживающих к экологически неблагополучном Кировском районе, характерным являлось наличие во влажных мазках микроорганизмов рода Mohiluncus spp.-139 (82,7±2,9%), у жительниц Самарского района они выявлялись достоверно реже - 51 (69,8±5,4%)

Важным диагностическим критерием при постановке диагноза БВ у беременных было определение Lactobacillus spp., снижение их числа было особенно выражено у беременных основной - 36 (21,4±3,1%) в сравнении с пациентками контрольной группы - 25 (34,2±5,5%) (р<0,05).

При изучении качественного (идентифицированного до рода) и количественного состава микрофлоры влагалища было выделено 741 штам микроорганизмов в основной и 183 в контрольной группе. При этом у беременных основной группы 258 штаммов (34,8%) аэробы, 483 (65,2%) анаэробы и анаэробно-аэробные ассоциации микроорганизмов, у женщин группы контроля - 175 (48,8%) и 183 (51,2%) соответственно, т.е. соотношение анаэробов/аэробам составляло в основной группе 1,8:1,0 в контрольной 1,1:1,0 (Рис.2).

(р<0,05).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Основная гупла

Контрольнал группа

В Анаэробы

Ш Аэробы

Рисунок 2. Соотношение аэробной микробной флоры к анаэробной у беременных с БВ

Детальный анализ высеянной микробной флоры показал, что у беременных с БВ среди анаэробов (Рис.3) доминировали бактероиды, которые высевались в 100% случаев, в среднем количестве 8.25±0,49 ^ КОЕ/мл в основной группе и несколько реже - ь 94,5+2,6%, в среднем количестве 6,61 ±0,54 ^ КОЕ/мл в группе контроля (р<0,05). Лактобактерии были обнаружены в 50,5±3,8% и 56,1 ±5,8% случаев, в количестве соответственно (р>0,05) Среди аэробов наиболее часто выявлялись коринебактерии - 73,8±3.4%, в количестве в основной группе и достоверно чаще - 84,9±4,2% в количестве в контрольной группе (р<0,05). Стафилококки были обнаружены в 50,9±3,8% и 56,1±5,8% (р>0,05), стрептококки - в 19,1±4,6% и 30,9±3,5% (р<0,05) случаев, в средних количествах 0,69±0,23 18 КОЕ/мл и 30,9±3,5% ^ КОЕ/мл соответственно.

Рисунок 3 Анаэробные микроорганизмы в посевах беременных с БВ

Таким образом, изучение видового состава микрофлоры влагалища у беременных с БВ показало, что при этом заболевании происходит значительное нарушение микроэкологической системы, особенно выраженное у жительниц экологически неблагополучных районов. Проявляется оно достоверным увеличением числа видов различных микроорганизмов с преобладанием строгих анаэробных бактерий, значительным уменьшением количества лактобактерии При этом гарднереллы во всех исследованиях входили в состав ассоциаций со строгими и факультативными анаэробами.

Учитывая патогенетическую значимость иммунной системы в развитии нарушений микробиоценоза влагалища следующим этапом нашей работы явилось изучение у женщин обследуемых групп клеточного и гуморального звеньев общего

иммунитета, а также показателей местного иммунитета. Отметим, что во время проведения исследования все женщины были соматически здоровы.

Нами установлено, что наиболее подверженной изменениям оказалась Т-клеточная система, в меньшей степени В-звено иммунитета. Одной из особенностей функционирования иммунной системы у беременных с БВ основной группы по сравнению с контрольной являлись закономерные изменения параметров Т- клеточного звена иммунитета. Проявлялись они достоверным падением уровня лимфоцитов, абсолютного и относительного числа (хелперы/индукторы) лим-

фоцитов, снижением иммунорегуляторного индекса что свидетельст-

вовало о значительной иммуносупресии. Данные изменения наиболее характерны для беременных с БВ, проживающих в районах экологического неблагополучия до 3 и от 5 и более лет.

Выявленные особенности иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов с выраженным подавлением системы Т-хелперов/индукторов в свою очередь оказывали негативное влияние и на состояние гуморального иммунитета, оценка которого проводилась нами посредством определения в крови относительного и абсолютного содержания В- лимфоцитов (СЭ19+клетки), у А, 1^0 и М. а также циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с учетом длительности проживания в экологически неблагоприятном Кировском районе. На основе данных изучения гуморального звена иммунитета нами установлено, что в зависимости от срока беременности для пациенток основной группы характерно резкое снижение содержания основных классов иммуноглобулинов. В контрольной группе отмечено снижение только уровня иммуноглобулина

Исследования факторов местного иммунитета по содержанию иммуноглобулинов во влагалищной жидкости беременных женщин с БВ показали, что у пациенток основной группы по сравнению с контрольной достоверно ниже содержание

г/л соответственно несколько сниже-

но содержание и достоверно выше

показатели соответственно.

Резюмируя все вышесказанное, можно прийти к заключению о том, что выявленные изменения отдельных звеньев иммунитета у беременных женщин с БВ зависят от продолжительности воздействия неблагоприятного атмосферного фактора. Вместе с тем изменения наиболее важных параметров гуморального иммунитета могут быть следствием как непосредственного дефекта в данном звене иммунной

17

системы, так и результатом его неполноценного функционирования из-за нарушений иммунорегуляторного влияния Т- клеток. В то же время именно система местного иммунитета является «первой линией» в защите организма от различных возбудителей, в том числе от эндогенных анаэробов. Сопоставление указанных выше параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета с микробиологическими показателями влагалищного содержимого обосновывают второе положение, выносимое на защиту.

Переходя к изучению клинического течения беременности у женшин с БВ, проживающих в различных экологических условиях, отметим, что у большинства жительниц Кировского района наблюдались отклонения в течении гестации. Начало настоящей беременности осложнялось развитием раннего токсикоза легкой формы у 43 (62,3±5,9%) женщин основной группы, тогда как в группе контроля - у 22 (81,4±7,6%) (р>0,05), токсикоз средней степени отмечен у 26 (37,7±5,9%) и у 5 (18,5±7,6%) беременных соответственно (р>0,05).

Существенно, что ни у одной из 154 пациенток основной группы с выявленными осложнениями не встречались единичные проявления, практически у всех беременных регистрировалось более двух осложнений настоящей гестации. В контрольной группе осложнения беременности встречались у 39 (53,4±5,9%) женщин, из них единичные у 10 (25,6%), множественные у 19 (48,7%).

Изучение характера осложнений внутри групп показало, что у жительниц экологически неблагоприятного района достоверно чаще регистрировалась угроза прерывания беременности. Причем до 12 недель гестации частота этого осложнения не имела достоверных различий в сравниваемых группах. После проведения курса терапии БВ и сохраняющей терапии частота указанного осложнения резко снижалась, а затем, в сроках 22-28 недель, в основной группе вновь увеличивалось число женщин с угрозой прерывания беременности, что более, чем в три раза превышало аналогичные показатели в контрольной группе. Согласно нашим данным, даже после проведенной терапии БВ неблагоприятное экологическое воздействие остается основной причиной нарушения течения гестационного периода. Об этом свидетельствует также повторное увеличение частоты угрозы прерывания беременности в основной группе в сроках 29-36 недель с рецидивирующим течением БВ. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы о том, что нарушение течения беременности, особенно факты угрозы ее прерывания, являются маркерами эколо-

гического неблагополучия территории проживания населения (Кулаков В.И. и со-авт.,2001).

Следующим по частоте осложнением являлись поздние гестозы беременности. В основной группе они диагностировались у 128 (51,2±3,9%) женщин, в контрольной группе гестозов было почти в 2 раза меньше - 24(32,915,5%) (р<0,001). Установлено, что в основной группе 32,8% всех гестозов составляли нефропатии разной степени выраженности, в контрольной преобладала водянка- беременных -18 (75,0%). Другим наиболее распространенным осложнением являлась анемия беременных: в основной группе она встречалась у 94 (56,013,8%) беременных, в контрольной - у 19(26,015,2%) (р<0,001). Клинические проявления хронической недостаточности фето-плацентарного комплекса были диагностированы у 108(63,4+3,7%) беременных основной и только у 19(26,015,2%) женщин контрольной группы (р<0,001).

Что касается длительности неблагоприятного экологического воздействия, то отметим, что наибольшее число осложнений у женщин основной группы было выявлено при проживании в Кировском районе менее 3 и более 5 лет. Подобной зависимости у жительниц экологически благополучного Самарского района города установлено не было. Подтвержденный факт, по нашему мнению, связан с нарушением сопротивляемости организма к ведущему вредному фактору, особенно проявляющемуся в период гестации. Эту закономерность полностью подтверждают большинство исследователей (Виноградова Е.Г., 1995; Кожин А.А., 1998; Линева О И., 1998, Кондулукова Е.А., 2000, Родкина РА, 2001 и др.).

Анализ течения родового акта и послеродового периода у жительниц изучаемых районов показал, что в основной группе у 27 (16,112,8%) женщин беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в различные сроки. В контрольной группе таких женщин было только 4 (5,512,3%), что достоверно меньше (р<0,01), причем поздних выкидышей у пациенток, подверженных неблагоприятным экологическим влияниям, не было. У большинства женщин в обеих группах регистрировались естественные роды. В то же время почти каждую шестую пациентку основной группы родоразрешали кесаревым сечением, в контрольной группе таких женщин было значительно меньше - 12,512,6% и 6,813,0% соответственно (Рис. 4).

80 -

711,0%

60 -

57,1% ;

40 -

20 -

0

Роды в 28 - Роды в 38 - Роды более Кесарево Ранние Поздние 37 нед 40 нед. 40 нед. сечение выкидыши выкидыши

□ Основная группа

□ Контрольная группа

Рисунок 4 Исходы настоящей беременности женщин сравниваемых групп

Роды, закончившиеся самопроизвольно, также протекали с осложнениями. У женщин основной группы отклонений при родовом акте было почти в 3 раза больше, чем у пациенток контрольной группы. Наиболее часто встречались такие нарушения, как несвоевременное излитие околоплодных вод - у 113 (80,1±%) пациенток основной и у 27 (39,1±%) контрольной (р<0,001), первичная слабость родовой деятельности - у 33 (23,4±3,6%) и у 7(10,1±3,7%) соответственно (р<0,05), которая требовала медикаментозной коррекции Следует отметить, что такое грозное осложнение, как кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде диагностировалось у 18 (12,8±2,8%) женщин основной группы и лишь у 2 (2,9±2,0%) женщин контрольной группы. Обращает на себя внимание частота дискоординированной родовой деятельности В основной группе таких наблюдений было достоверно больше, чем в контрольной - 25 (17,7±3,2%) и 5 (7,2±3,1%) соответственно (р<0,05). Особого внимания заслуживает хорионамнионит, диагностированный в родах у 10 (7,1±2,2%) пациенток основной группы и у одной родильницы группы контроля (1Д±1Д%). Развитие этого осложнения свидетельствует о том, что помимо экологического воздействия, нарушающего иммунную защиту беременной женщины, определенную роль играет БВ, изменяющий в свою очередь микроэкологию половых путей

Помимо перечисленных осложнений, у ряда пациенток были зарегистрированы родовые травмы, причем у родильниц основной группы наиболее часто выявлялись разрывы влагалища 31,9±3,9% против 15.9±4,4% в контрольной группе

(р<0,01). Достоверные различия в показателях изучаемых групп по материнскому родовому травматизму мы связываем непосредственно с изменениями тканей родовых путей, вызванными наличием рецидивирующего БВ. Это обстоятельство, на наш взгляд, во многом обусловлено влиянием неблагоприятных экологических факторов на родильниц основной группы, так как качество оказания акушерской помощи в родах было примерно одинаковым в обеих группах: все женщины были родо-разрешены в одном родильном доме. Укажем также, что помимо перечисленных осложнений у 14 (7,0±1,1%) женщин основной и у 1 (1,4± 1,4%) женщины контрольной группы были зарегистрированы послеродовые септические осложнения (р- 0,001).

Сопоставление осложнений родового акта с длительностью проживания женщин в изучаемых районах показало, что у женщин основной группы, контактирующих с вредными веществами атмосферного воздуха, прослеживается четкая тенденция роста осложнений беременности, родов и послеродового периода при длительности проживания в районе менее 3 и более 5 лет, что объясняется резким снижением адаптационных и компенсаторных возможностей у этого контингента беременных и родильниц. Нахождение в экологически неблагоприятных условиях от 3 до 5 лет приводило лишь к некоторому повышению частоты осложнений, что объясняется, по-видимому, постепенным развитием механизма «привыкания».

Исследования здоровья новорожденных от женщин обследуемых групп показали, что недоношенных детей в основной группе было достоверно больше, чем в контрольной - 14,9±3,0% и 2,9±2,0% соответственно (р<0,01). В долевом соотношении число доношенных маловесных детей в основной группе составило 16 (11,3±2,6%), в контрольной - 1 (1,4±1,4%) (р<0,01). Мы считаем, что это указывает на перенесенное внутриутробное страдание плода во время беременности матери, обусловленное длительным влиянием вредных экологических факторов и сопутствующим беременности рецидивирующим БВ.

Оценивая состояние новорожденных, отметим высокий удельный вес патологии у детей в основной группе по сравнению с детьми, рожденными от жительниц, проживающих в благоприятных условиях окружающей среды. Наиболее встречаемой патологией у новорожденных основной группы была гипоксия различной формы и степени тяжести, частота которой почти в 3 рзза превышала аналогичный показатель контрольной группы. Различия были обусловлены в основном преобладанием хронических (36,2+4,1% и 13,0±4,0% соответственно - р<0,01) и сочетанных форм гипоксии (39,0±4,1% и 14,5±4,3% - р<0,001), что указывает на ее развитие и

21

длительное существование в периоде гестации. Острая гипоксия плода встречалась только у пациенток основной группы (1,4±1,0%). Развитие её было связано с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Задержка физического развития, которая нашла свое отражение в формировании гипотрофии новорожденных, также достоверно чаще определялась в основной группе. Важно подчеркнуть, что наиболее тяжелые проявления гипотрофии практически отсутствовали у детей контрольной группы, в то время как в основной группе эти проявления диагностировались у 3,5% новорожденных. Основываясь на данных проведенных исследований состояния здоровья новорожденных, считаем необходимым всем беременным с БВ, особенно жительницам экологически неблагоприятного района, проводить современные методы скрининг исследования (УЗИ и допплерографию) для раннего выявления возможной патологии плода.

Особого внимания заслуживают показатели внутриутробного инфицирования. Это осложнение почти в семь раз чаще наблюдалось у детей в основной группе, что мы объясняем нарушениями микробиоценоза половых путей матери не только в период беременности, но и непосредственно перед родами, что в совокупности с экологической нагрузкой на организм женщин этой группы значительно снизило порог сопротивляемости к инфекции.

Выявлена умеренная прямая корреляционная зависимость между длительно -стью неблагоприятного экологического воздействия и частотой развития патологии новорожденных у пациенток основной группы в

контрольной группе подобной зависимости не наблюдалось. Все вышеизложенное послужило основанием для третьего положения, выносимого на защиту.

Итогом проведенного исследования, подтверждающего возможность отрицательного влияния экологических факторов на организм беременных женщин, их репродукцию и потомство, является разработанный нами комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление физиологического микробиоценоза половых путей женщин и нормализацию показателей состояния у них детородной функции.

Терапия БВ проводилась нами в соответствии с современными представлениями о патогенезе процесса и с учетом влияния на организм женщин среды проживания. Исходя из задач исследования, все женщины, получавшие терапию, были разделены на 3 группы: первую основную группу (I) составили 84 беременные, жительницы экологически неблагоприятного Кировского района, терапия которых ос-

22

новывалась на общепринятых методах; вторую основную группу (II) представляли 84 пациентки, также проживающие в неблагоприятных условиях окружающей среды, в лечение которых наряду с традиционными воздействиями были включены средства, повышающие общую сопротивляемость организма. Третью - контрольную группу (III) составили 73 пациентки, проживающие в экологически благоприятном районе города.

Терапия БВ осуществлялась непосредственно после выявления заболевания, и практически у всех наблюдаемых женщин первый курс лечения проводился в начале второго триместра беременности.

В лечении БВ беременных женщин первой и третьей групп мы использовали следующие воздействия: на первом этапе проводилась санация влагалища 0,05% раствором хлоргексидина с последующим интравагинальным введением 2% крема клиндамицина фосфата, перорально применяли амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки. В качестве профилактики вагинального кандидоза параллельно использовался флуконазол (дифлюкан) в разовой дозе 150 мг. Длительность первого этапа составляла 7-10 дней. Второй этап предусматривал восстановление биоценоза влагалища посредством местного применения эубиотиков: лактобактерина и бифидумбактери-на. Препараты вводились интравагинально в течение недели.

В терапию второй основной группы помимо указанных выше воздействий были включены иммуномодуляторы преимущественно растительного происхождения: мягкий иммунокорректор - настойка ромашки аптечной, адаптоген - лимонник китайский, синтетический полипептид - иммунофан, а также витамины (токоферола ацетат, ретинола ацетат, аскорбиновая кислота) и метионин. Выбор препаратов основывался на их фармакологическом действии и возможности применения в различные сроки беременности. Иммунокорректоры назначали в следующем режиме: в начале беременности (8-10 недель) настой ромашки аптечной по 30-50 мл 3 раза в день ь течение двух недель перорально, витаминотерапия; после перерыва при сроке гестации 12-14 недель - прием лимонника, обладающего мягким тонизирующим действием на системы организма (продолжительность курса 14 дней), повторно витаминотерапия. С 20-й недели гестации назначали иммунофан внутримышечно по 1мл 0,005% раствора препарата через день, всего 5 инъекций в сочетании с витаминотерапией и пероральным приемом метионина. Правильная организация проведе-

ния иммуномодулирующей терапии доказала свою эффективность в комплексном ведении беременных женщин, проживающих в условиях влияния вредных факторов окружающей среды. Она имеет явные преимущества перед системным применением антибактериальных средств.

Эффективность проводимой терапии оценивалась через 30 дней после окончания лечения. В случае рецидива бактериального вагиноза назначался повторный курс. Помимо перечисленного учитывалось число рецидивов БВ в изучаемых группах, сопоставлялись исходы беременности.

Исследования показали, что эффективность лечения в исследуемых группах различная и зависит от длительности воздействия неблагоприятных экологических факторов среды проживания. Так, более чем у половины пациенток первой основной группы через месяц после проведенной терапии развился рецидив БВ. Сопоставление частоты рецидива БВ с длительностью проживания в исследуемых районах позволило выявить определенную зависимость у пациенток этой группы: прослеживалась четкая тенденция роста частоты рецидива БВ у беременных, подвергавшихся техногенному воздействию менее 3 и более 5 лет. Что касается пациенток второй основной группы, получавших иммуномодулирующую терапию, зависимости частоты рецидива БВ от длительности проживания в экологически неблагоприятном районе выявлено не было. Полученные результаты, на наш взгляд, свидетельствуют о том, что применяемая терапия способствует восстановлению собственных защитных сил женского организма, препятствуя тем самым развитию дисбиотических процессов половой системы.

Анализируя течение беременности у женщин, получающих различную терапию БВ, мы выявили, что у женщин первой основной группы частота осложнений и степень выраженности патологических проявлений достоверно выше, чем у женщин второй основной группы и в контроле. Особое место среди осложнений гестации занимала угроза прерывания беременности. Анализ этого осложнения в зависимости от срока гестации свидетельствовал о том, что если в группе контроля и второй основной группе пациенток, получавших адаптогены, после проведенной терапии частота угрозы прерывания беременности снижалась почти вдвое, то в первой основной группе эффект отмечался только в первый месяц после лечения. Далее к 22-й неделе

беременности число женщин с угрозой прерывания в этой группе резко возрастало. Следует отметить, что беременность прервалась до рождения жизнеспособного плода у 22 (26,2±4,8%) пациенток первой основной группы, у 5 (6,О±2,6%) женщин второй основной группы и у 4 (5,4±2,7%) пациенток группы контроля (р<0,01).

Существенно, что осложнения в течение беременности отсутствовали только у 4,8±2,3% пациенток первой основной группы и у 11,9±3,5% второй основной группы. У беременных группы контроля беременность без осложнений протекала в 46,6±5,9% случаев (р<0,001). Такие низкие показатели, касающиеся осложнений беременности в основной группе, на наш взгляд, обусловлены неудовлетворительным общим состоянием организма, вызванным, в том числе, и неблагоприятным экологическим воздействием окружающей среды.

Таким образом, анализ течения гестации в зависимости от метода лечения БВ у пациенток, проживающих в различных экологических условиях, показал, что при использовании иммуномодуляторов в составе комплексной терапии не только снижается частота рецидива БВ, но и улучшается общее состояние организма. Это проявляется меньшим развитием поздних гестозов, снижением числа анемий, гестаци-онных пиелонефритов, угрозы прерывания беременности в поздние сроки.

При сопоставлении данных течения родов и послеродового периода в зависимости от вида применяемой терапии (рис.5) нами установлено, что наиболее частым осложнением родового акта у пациенток первой основной группы было раннее из-литие околоплодных вод, которое наблюдалось у 57,4±4,2%. В группе контроля эта патология диагностировалась у 29,О±5,5% рожениц (р<0,01). Следующим по частоте осложнением являлась слабость родовой деятельности, которая развивалась почти у каждой третьей женщины первой основной группы (27,7±3,1%), в группе контроля таких пациенток было только 10,1±3,7%, при р<0,05. Достаточно часто регистрировалась патологическая кровопотеря в родах (21,0%), что, на наш взгляд, являлось следствием нарушения родового акта. У 12,9+4,3% пациенток первой основной группы развился хорионамнионит. У женщин, получавших в период беременности иммунокоррегирующую терапию на фоне лечения БВ, это осложнение было отмечено в 2,5±1,8% наблюдений, а в контрольной группе только в 1,4±1,4% (р<0,05).

В раннем послеродовом периоде обращали на себя внимание показатели родового травматизма. Так, разрывы влагалища в первой основной группе были выявлены у 54,8±6,4% женщин, в то время как во второй основной группе и в группе контроля этот показатель составил 13,9±3,9% и 15,9±4,3% ахугветственно (р<0,001), что, по нашему мнению, в какой-то степени опосредовано состоянием микробиоценоза и изменением тканей влагалища.

На основе данных изучения частоты септических послеродовых осложнений и состояния новорожденных в исследуемых группах установлено, что после проведенной в течение беременности специфической терапии БВ послеродовый эндометрит отмечен у 8 (12,9±4,3%) пациенток первой основной группы и только у двух (2,5±1,8%) (р<0,05) - во второй основной группе. Аналогичные показатели получены и по другим септическим нозологиям. Так, мастит был регистрирован у двух (3,2±2,3%) женщин первой основной группы и у одной (13± 1,3%) во второй основной группе. Тромбофлебит глубоких вен голени наблюдался у одной пациентки первой основной группы (Рис. 6).

Рисунок 6. Септические послеродовые осложнения у пациенток обследуемых групп

Анализ состояния новорожденных выявил различия их здоровья в исследуемых труппах. Так, у 46,8±6,4% новорожденных от матерей первой основной группы регистрировалась хроническая гипоксия, во второй основной группе этот показатель был у 34,2±5,4% (р<0,05), хотя и превышал таковой в группе контроля 13,0±4,0% (р<0,001). Из других нарушений здоровья новорожденных обращали на себя внимание высокие показатели частоты внутриутробного инфицирования - 16,1±4,7% в первой основной группе, 5,1 ±2,4% во второй основной группе и только 1,4± 1,4% в контрольной группе (р<0,05), транзиторные нарушения мозгового кровообращения - 14,5±4,5%, 7,6±3,0% и 2,9=2,0% соответственно. Следует отметить, что дети с указанными нарушениями были преимущественно недоношенными с низкой массой тела. Число недоношенных детей в первой основной группе составило 16 (25,8±3,5%), во второй основной группе - 5 (6,3±2,8%) и в контрольной - 2 (2,9±2,0%)(р<0,01).

Приведенные результаты терапии БВ у женщин, проживающих в различных экологических условиях, обосновывают последнее четвертое положение, выносимое на защиту.

Проведенный автором анализ проблем, связанных с БВ, показал, что инфекции влагалища у женщин, особенно БВ, оказывают негативное влияние на течение беременности, родов, послеродового периода и, как следствие, на состояние новорожденных. Своевременная терапия БВ в процессе беременности является эффективным средством профилактики преждевременного прерывания гестации и разви-

тия септических послеродовых осложнений у матерей. В то же время, в условиях неблагоприятного воздействия окружающей среды специфической терапии БВ недостаточно в связи с низкими адаптационными возможностями организма женщин и развитием рецидивов заболевания. Учитывая вышеизложенное, целесообразно выделять женщин с бактериальным вагинозом, проживающих на экологически загрязненных территориях, в группу «повышенного риска» по развитию невынашивания и септических осложнений в родах. При диспансеризации этого контингента пациенток необходимо применять комплексное воздействие на разных этапах развития гес-тации, включающее использование растительных адаптогенов, иммунокорреги-руюшей и антиоксидантной терапии. Подобный подход к ведению беременных позволит не только снизить отрицательное влияние экологических факторов на их организм, но и повысить их адаптационные возможности, что значительно уменьшит риск развития перинатальных и септических осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Согласно данным клинико-гигиенических исследований, воздушный бассейн Кировского района г. Самары отличается загазованностью (ИЗА= 15,31) с превышением ПДК формальдегида и бенз(а)пирена. Эти химические примеси являются ведущими в формировании экологозависимой патологии, ухудшают микробиоценоз влагалища у женщин еще до наступления настоящей беременности, что создает неблагоприятный фон для нормального течения гестации, способствуя возникновению различных форм ее патологии и состояния новорожденного.

2. Сопоставление анамнестических показателей женщин основной и контрольной групп позволило достоверно установить у жительниц Кировского района высокую частоту соматической и гинекологической патологии, которая является маркером для экологически неблагоприятных территорий.

3. Состояние микробиоценоза влагалища у жительниц экологически неблагоприятного района характеризуется достоверным преобладанием строгих анаэробных бактерий и значительным уменьшением количества лактобактерий Гарднереллы, входящие в состав ассоциаций со строгими и факультативными анаэробами, являются диагностическим критерием БВ.

4. Наиболее значимыми последствиями воздействия экотоксикангов на организм беременных являются изменения общего и местного иммуннитета:

28

а) в клеточном Т-звене иммунитета падает уровень лимфоцитов) и СШ* (хелперы/индукторы). снижается иммунорегуляторный индекс соответственно. В гуморальном В-звене иммунитета уменьшается концентрация иммуноглобулинов основных классов - Л,0 (1,37±0,06г/л и 8,6±1,7г/л соответственно).

б) во влагалищной жидкости значительно снижается содержание и в^Л; в меньшей степени ^О, в то время как уровень ^М достоверно повышается. Все это свидетельствует о выраженной иммуносупресии.

Перечисленные нарушения показателей иммунитета приводят к изменениям видового состава микрофлоры влагалища и способствуют тем самым рецидивирующему течению БВ.

5. У женщин с БВ, длительно проживающих в районе техногенного загрязнения, в 3 раза чаще встречается угроза прерывания беременности, в 5 раз больше септических послеродовых осложнений, в 3 раза чаще - гипоксия различной формы и степени тяжести и в 7 раз выше внутриутробное инфицирование плода по сравнению с жительницами экологически благоприятного района.

6. Использование наряду с традиционной терапией ЕВ иммуномодуляторов у женщин, проживающих в условиях влияния вредных факторов атмосферного воздуха, не только способствует уменьшению числа рецидивов БВ, но и является профилактикой септических послеродовых осложнений у матери, а также способствует снижению перинатальной заболеваемости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех беременных женщин с БВ, проживающих на экологически неблагоприятных территориях г. Самары, необходимо выделять в группу «повышенного риска» по развитию невынашивания беременности и септических послеродовых заболеваний. При «этом следует проводить профилактическую иммуномодулирующую терапию на различных этапах беременности, что будет способствовать снижению отрицательного воздействия ксенобиотиков.

2. В процессе обследования женщин с клиническими признаками БВ, при отсутствии у них во влажных мазках ключевых клеток, целесообразно прово-

29

дить исследования содержимого влагалища методом диагностики ПЦР. Диагностическим критерием БВ у них является обнаружение ДНК гардне-релл и Mobiluncus spp.

3. В качестве возможного индикатора воздействия техногенного загрязнения на организм беременной женщины с БВ рекомендуется проводить исследования Т-клеточного, гуморального иммунитета, а также местный иммунитет, который является «первой линией» в защите организма от различных возбудителей, в том числе от эндогенных анаэробов, сопоставляя полученные данные с микробиологической характеристикой влагалищных мазков в динамике гестации.

4. Снижение иммунорезистентностя беременной может служить основанием для проведения повторного курса иммуномодулирующей терапии в сочетании с применением эубиотиков для профилактики рецидива БВ.

5. Комплексное лечение БВ женщин, проживающих в районе экологического риска, должно проводиться в два этапа и сочетаться с использованием адаптогенов (лимонник китайский), а также с иммунокоррегируюшей (ромашка аптечная, иммунофан), и антиоксидантной терапией (токоферола ацетат, ретинола ацетат, аскорбиновая кислота, метионин).

6. Новорожденных детей, родившихся от матерей с БВ, проживающих в местности неблагоприятной техногенной нагрузки, относить в группу «повышенного риска» по гипоксическим и гипотрофическим состояниям. В течение длительного времени осуществлять за новорожденными девочками наблюдение, поскольку в последующем они могут быть предрасположены к патологическим отклонениям репродуктивной системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Целкович Р.Б., Богдасаров А.Ю., Целкович Л.С., Родкина Р.А. Бактериальный вагиноз и его влияние на течение беременности и родов у женщин, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды// Экология и здоровье человека: Тр. VII Всерос. конгресса. - Самара, 2001. - С. 149-151.

2. Целкович Л.С., Родкина РА, Богдасаров А.Ю., Целкович Р.Б., Давидян Л.Ю. Влияние экологической ситуации на экстрагенитальную и гинекологическую патологию женщин с заболеваниями шейки матки// Акт. вопр. совр. медицины: Сб. тез. и статей XXXIV итоговой науч -практ. конф. науч.-пед. состава СамВМИ, посв. 300-летию Военного образования России. - Самара, 2001. - С. 92-93.

3. Целкович Л. С, Родкина Р.А., Целкович Р.Б. Состояние клеточного иммунитета у беременных с бактериальным вагинозом, испытывающих постоянное воздействие малых доз экотоксикантов// Вест. МАНЭБ, №8. - СПб - Самара, 2001, - С. 4345.

4. Целкович Р.Б., Дубасова АА., Калюжная Н.С. К вопросу клинико-экологических параллелей невынашивания// Комплексное решение медико-социальных проблем семьи - основа здоровья общества: Матер. VII межрег. съезда акуш.-гин., педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центров «Семья». - Самара, 2001. - С. 178-179.

5. Целкович Р.Б., Родкина Р.А., Целкович Л.С., Богдасаров А.Ю., Давидян Л.Ю. Особенности менструальной функция у женщин с патологией шейки матки в зависимости от экологических условий проживания// Акт. вопр. совр. медицины: Сб. тез. и статей XXXIV итоговой науч.-практ. конф. науч.-пед. состава СамВМИ, посв. 300-летию Военного образования России. - Самара, 2001. - С. 87-88.

6. Целкович Р.Б., Родкина Р.А., Целкович Л.С. Особенности иммунного статуса у юных первородящих, постоянно проживающих в условиях экологического $а-грязнения воздушной среды// Акт. вопр. совр. медицины: Сб. тез. и статей XXXIV итоговой науч.-практ. конф. науч.-пед. состава СамВМИ, поев. 300-летию Военного образования России. - Самара, 2001. - С. 104-105.

7. Целкович Р.Б., Родкина РА, Целкович Л.С. Результаты лечения беременных с синдромом задержки развития плода в экологически неблагоприятных условиях промышленного города// Проблемы и перспективы здравоохранения: Сб. матер. XXVI науч.-практ. межрег. конф., посв. 200-летию Ульяновской ОКБ №1. -Ульяновск, 2001. - С. 497-499.

8. Целкович Р.Б., Родкина РА., Богдасаров А.Ю., Целкович Л.С, Давидян Л.Ю. Самооценка женщин с патологией шейки матки в зависимости от экологических условий проживания// Акт. вопр. совр. медицины: Сб. тез. и статей XXXIV итоговой науч.-практ. конф. науч.-пед. состава СамВМИ, посв. 300-летию Военного образования России. - Самара, 2001. - С. 94-95.

9. Целкович Р.Б., Родкина Р.А., Целкович Л.С. Репродуктивное здоровье женщин в изменяющихся экологических условиях// Безопасность жизнедеятельности: Сб. науч. тр. соиск. ученых степеней и званий. - СПб, 2001. - С. 108-113.

10. Целкович Р.Б., Целкович Л.С. Медико-социальная значимость изучения здоровья матери и ребенка в экологически неблагоприятных районах г. Самары// Экология и здоровье человека: Тр. VII Всерос. конгресса. - Самара, 2001. - С. 149181.

11. Целкович Р.Б., Родкина Р.А., Богдасаров А.Ю., Давидян Л.Ю., Целкович Л.С. Влияние техногенной нагрузки условий проживания на состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с патологией шейки матки// Вест. МАНЗБ, №8. - СПб - Самара, 2001. - С. 36-37.

12. Целкович Р.Б. Иммунологические аспекты изучения репродуктивного здоровья юных первородящих в условиях экологического загрязнения г. Самары// Сб. тез. докл. 69 итоговой науч. конф. студенч. науч. общества СамГМУ, посв. 150-летию Самарской губернии. - Самара, 2001. - С. 147.

13. Целкович Р.Б., Родкина Р.А., Целкович Л.С, Богдасаров А.Ю., Давидян Л.Ю. Репродуктивное здоровье женщин и состояние новорожденных в Поволжском

регионе в условиях различной экологической нагрузки проживания// Акт. пробл. репродукт: здоровья в условиях антропогенного загрязнения: Матер, межд. симпозиума. - Казань, 2001. - С. 90-91.

14. Целкович Р.Б., Богдасаров А.Ю., Давидян Л.Ю., Целкович Л.С. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у женщин с патологией шейки матки, проживающих в различных экологических условиях// Комплексное решение медико-социальных проблем семьи — основа здоровья общества: Матер. VII межрег. съезда акуш.-гин., педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центров «Семья». - Самара, 2001. - С. 77-78.

15. Целкович Р.Б., Целкович Л.С. Репродуктивное здоровье беременных женщин и новорожденных детей в условиях экологического неблагополучия// Экология и здоровье человека: Тр. VII Всерос. конгресса. - Самара, 2001. - С. 194-197.

16. Целкович Р.Б., Родкина РА., Целкович Л.С. Особенности БВ у беременных женщин в регионах с повышенным индексом загрязнения атмосферы// Матер. I межд. конф. «Ранние сроки беременности». -М., 2002. - С. 334-338.

17. Целкович Р.Б., Родкина РА., Дубасова А.А. Проблема репродуктивного здоровья беременных, их новорожденных в условиях антропогенного загрязнения// Акт. вопросы охраны редрод. здоровья в медицине труда: Матер. Всерос. копф. -Самара, 2002. - С. 21-23.

18. Целкович Р.Б. Особенности гуморального и неспецифического иммунитета у беременных женщин с бактериальным вагинозом (БВ) в зависимости от среды проживания// Тез. докл. 70 итоговой конференции СНО СамГМУ. - Самара, 2002. -С. 179-180.

19. Целкович Р.Б., Дубасова А А. Особенности течения бактериального ваги-ноза у беременных в зависимости от техногенной нагрузки среды проживания// Акт. вопр. охраны репрод. здоровья в медицине труда: Матер. Всерос. конф. — Самара,

2002. - С. 95-98.

20. Родкина Р.А., Целкович Р.Б., Михайлова Г.А. Бактериальный вагиноз (БВ) и частота наступления беременности у бесплодных женщин в зависимости от неблагоприятных условий окружающей среды (ОС)// Экран муниципального здравоохранения. - Самара, 2003. - С. 208-210.

21. Целкович Л.С, Давидян Л Ю., Целкович Р.Б., Олейникова Д.В. Эффективность консервативного лечения патологии шейки матки в зависимости от различной техногенной нагрузки среды проживания// Акт. вопр. совр. медицины: Сб. тез. и статей XXXVI итоговой науч.-практ. конф. науч.-пед. состава СамВМИ. - Самара,

2003.-С. 122-124.

22. Целкович Р.Б., Родкина Р.А. Особенности психологической активности личности женщин с БВ в зависимости от техногенной нагрузки среды проживания// Акт. вопр. акуш. и гин.: Матер, юбил. науч.-практ. конф., посв. 20-летию кафедры акуш. и гин. ИПО. - Самара, 2003. - С. 143-145.

23. Целкович Р.Б. Влияние бактериального вагиноза на частоту осложнений беременности и состояния новорожденного в зависимости от индекса загрязнения атмосферы окружающей среды// Молодые ученые медицине: Сб. тез. докладов Все-рос. конф. - Самара, 2003. - С. 295.

ЦЕЛКОВИЧ РегинаБорисовна

Состояние репродуктивной функции женщин

с бактериальным вагинозом в зависимости от экологических особенностей среды проживании

Самарский государственный медицинский университет

Редактор Н. Е. Петропольская Технический редактор Г. В. Загрсбина Корректор Е. С.Захарова Оригинал-макетА. И.Шепелев

Подписано в печать 24.05.04 Бумага офсетная. Формат60х84 1/16. Печать оперативная. Гарнитура «Times New Roman» Усл. пл. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ №

Издательство ООО «ВК-Транс» 443030, г. Самара, ул. Красноармейская, 137 б

»14251

Актуальность исследования. В последние десятилетия во многих странах мира у беременных женщин отмечен рост инфекций влагалища, особенно бактериального вагиноза (БВ), частота которого среди всех вульвовагинитов составляет 30-50% (Айламазян Э.К., 1995; Кулаков В.И. и соавт., 1996; Eschenbbach D.A., 1994; Hillier S.L. et all, 1995). В связи с социальной значимостью данной проблемы гигиенисты и клиницисты проявляют к ней пристальный интерес. Обусловлено это тем, что многие осложнения беременности, такие, как невынашивание, септические осложнения послеродового периода, внутриутробное инфицирование плода и заболевания новорожденного зачастую связывают с состоянием микробиоценоза влагалища (Ленцер A.A., 1985; Репина М.А. и соавт., 1985; Анастасьева В.Г., 1998; Martius J., 1996; Newton E.R., 1997).

По мнению отечественных и зарубежных специалистов, рост воспалительных состояний влагалища следует рассматривать как общую тенденцию воздействия вредных факторов окружающей среды, процессов урбанизации, бесконтрольного применения лекарственных средств, особенно антибиотиков, а также социальной нестабильности общества, приводящей к увеличению сексуально-трансмиссивных заболеваний - хламидиоза, гонореи, трихомониаза и других (Башмакова М.А., 1995; Кулаков В.И., 1995; Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 1996; Calleri L. et all., 1997; Colli E. et all. 1996 и др.).

Современный уровень микробиологии позволил в значительной мере расширить представления о процессах микробиоценоза половых путей женщины, обозначить роль представителей нормальной микрофлоры влагалища, которые при определенных условиях могут стать возбудителями целого ряда болезней бактериальной этиологии (Анкирская A.C. и соавт., 1998; Begum S. et all, 1997 и др.).

Несмотря на значимость проблемы, до настоящего времени патогенез БВ остается недостаточно изученным. Не решены вопросы зависимости развития БВ от состояния местного и общего иммунитета, особенно у беременных женщин, подверженных неблагоприятным экологическим воздействиям, отсутствуют четкие критерии дифференциальной диагностики различных форм кольпита и БВ. Значительные трудности представляет выбор рациональной этиотропной и патогенетической терапии БВ, поскольку существующие терапевтические подходы в большинстве своем не адаптированы к процессу гестации и не учитывают состояния неспецифической иммунорезистентности организма беременных женщин, проживающих в районах с мощным промышленно-техническим потенциалом.

Вышеизложенное определило актуальность проблемы и послужило теоретической основой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - на основании изучения репродуктивной функции и иммунорезистентности организма разработать методы профилактики и дифференцированной терапии БВ у беременных женщин, подверженных воздействию неблагоприятных экологических факторов.

Задачи исследования:

1. Провести оценку окружающей среды Кировского района г.Самары, входящего в Безымянскую зону (основная группа) и Самарского района (контрольная группа), имеющих различную экологическую ситуацию.

2. Проанализировать показатели репродуктивного здоровья, соматической заболеваемости и состояния специфических функций женщин обследуемых групп до наступления настоящей беременности.

3. Изучить микробиоценоз влагалища, используя, помимо микроскопических методов исследования, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для дифференциальной диагностики БВ у беременных в зависимости от экологической ситуации среды проживания.

4. Исследовать состояние клеточного, гуморального и местного иммунитета у беременных женщин сравниваемых групп.

5. Выявить факторы, влияющие на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин сравниваемых групп.

6. Оценить эффективность патогенетической терапии БВ у женщин в период гестации. Обосновать необходимость разработки мероприятий по профилактике осложнений беременности, родов, послеродового периода и инфекционных заболеваний новорожденных от матерей с БВ.

Научная новизна работы. Впервые выявлены особенности течения БВ у беременных, проживающих в условиях неблагоприятной экологической обстановки.

Получены данные о микробиоценозе влагалища беременных женщин, подверженных разновременному негативному влиянию окружающей среды.

Впервые исследованы клинико-диагностические параллели между состоянием иммунной системы беременной, показателями местного иммунитета, особенностями микробиоценоза влагалища, подтвержденными проведением полимеразной цепной реакции, а также длительностью проживания беременной в условиях современного промышленного города.

Впервые оценено влияние БВ, на течение беременности, родов, послеродового периода, а также на состояние новорожденных у женщин, подвергавшихся техногенному воздействию.

Предложены новые методические подходы к терапии БВ у беременных с учетом экологической ситуации.

Практическая значимость. Полученные результаты внесли дополнительную информацию в раскрытие роли неблагоприятных экологических факторов в развитие нарушений микробиоценоза влагалища у беременных женщин с БВ. Ряд выдвинутых предложений, выводов и рекомендаций носит авторский характер и используется в лечебно-диагностических отделениях клиник СамГМУ и родовспомогательных учреждениях Министерства здравоохранения Самарской области.

Разработана система диспансеризации беременных женщин, проживающих в условиях вредного воздействия окружающей среды. Она включает: выделение беременных групп «повышенного риска» по развитию БВ, комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на повышение неспецифической, общей и местной иммунорезистентности организма беременной женщины, а также на восстановление микробиоценоза половых путей. Внедрение этой системы позволяет снижать частоту гнойновоспалительных заболеваний матери, внутриутробного инфицирования плода и новорожденного.

Данная работа дает возможность обоснованно применять результаты исследования по иммунологии и микробиологии в диагностике БВ: определять степень выраженности нарушений репродуктивного здоровья у женщин, подвергающихся разновременной экологической агрессии окружающей среды.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Согласно данным гигиенических исследований воздушной среды изучаемых районов г.Самары, неблагоприятные факторы атмосферы являются ведущими в формировании нарушений здоровья и репродуктивной функции жительниц региона. Нарушения микробиоценоза влагалища у женщин формируются как неспецифический ответ организма на экологическое воздействие.

2. Бактериологическими и иммунологическими исследованиями подтверждено, что у жительниц экологически неблагоприятных регионов имеют место нарушения основных звеньев иммунной системы, в первую очередь иммуносупрессорных механизмов и факторов местного иммунитета, что приводит к изменениям видового состава микрофлоры влагалища и способствует тем самым рецидивирующему течению БВ.

3. Гестационный период в условиях загрязнения окружающей среды характеризуется рецидивирующим течением БВ, на фоне которого возрастает удельный вес прерывания беременности в различные сроки, число септических осложнений в родах и послеродовом периоде, а также количество нарушений состояния здоровья новорожденных.

4. Применение в комплексе терапии БВ средств, повышающих иммунорезистентность организма беременной женщины, проживающей на экологически неблагоприятной территории, позволяет снизить частоту осложнений гестации и риск гнойно-септической патологии матери и новорожденного более, чем в 2 раза.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических и лечебных мер в отношении БВ у беременных женщин внедрены в лечебно - диагностическую работу отделений Центра планирования семьи и репродукции (г. Самара), ТМО №8 женской консультации Ленинского района (г. Самара), ООО Экспериментальный родильный дом №1 (г.Тольятти), МЛПУ городской поликлиники №1 (г. Тольятти), МЛПУ городской поликлиники №3 АПК №3 (г.Тольятти), МУЗ городской клинической больницы №5 МедВАЗ (г.Тольятти), 18,19,20 акушерских отделений родильного дома Самарского областного клинического кардиологического диспансера.

Личный вклад автора заключается в проведении проспективного ютинико-статистического анализа состояния 241 беременной женщины, которые проживали в районах с различными экологическими условиями г. Самары. Эти женщины в течение 3 лет (с 200] по 2003 год) стояли на учете в Центре планирования семьи и репродукции.

Внедрение результатов исследования позволяет дифференцировать тактику ведения беременных женщин с БВ в зависимости от места их проживания, своевременно выявлять осложнения гестации и назначать адекватные лечебно-профилактические мероприятия.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована 5.05.04 на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Самарского государственного медицинского университета, кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования, кафедры общей гигиены, НИИ гигиены и экологии человека СамГМУ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2003), межрегиональной конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения -2003» (Самара, 2003), заседании комитета по биоэтике при СамГМУ (Самара, 2003), конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний»

Москва, 2003), заседании ассоциации независимых акушеров-гинекологов (Самара, 2004).

В обсуждении принимали участие также практические врачи родильных домов и женских консультаций, на базе которых проводились исследования по диссертации.

Публикации и внедрения. Основные положения диссертации изложены в 23 работах, опубликованных в областных, региональных и республиканских журналах.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на занятиях с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений, а также при чтении лекций студентам на кафедре акушерства и гинекологии №2 Самарского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.

137 ВЫВОДЫ

1. Согласно данным клинико-гигиеннческих исследований, воздушный бассейн Кировского района г. Самары отличается загазованностью (ИЗА=15,31) с превышением ПДК формальдегида и бенз(а)пирена. Эти химические примеси являются ведущими в формировании экологозависимой патологии, ухудшают микробиоценоз влагалища у женщин еще до наступления настоящей беременности, что создает неблагоприятный фон для нормального течения гестации, способствуя возникновению различных форм ее патологии и состояния новорожденного.

2. Сопоставление анамнестических показателей женщин основной и контрольной групп позволило достоверно установить у жительниц Кировского района высокую частоту соматической и гинекологической патологии, которая является маркером для экологически неблагоприятных территорий.

3. Состояние микробиоценоза влагалища у жительниц экологически неблагоприятного района характеризуется достоверным преобладанием строгих анаэробных бактерий и значительным уменьшением количества лактобактерий. Гарднереллы, входящие в состав ассоциаций со строгими и факультативными анаэробами, являются диагностическим критерием БВ.

4. Наиболее значимыми последствиями воздействия экотоксикантов на организм беременных являются изменения общего и местного иммуннитета: а) в клеточном Т-звене иммунитета падает уровень СБЗ+ (Т-лимфоцитов) и С04+ (хелперы/индукторы), снижается иммунорегуляторный индекс. (С04+/С08+) - 60,1±2,7%, 29,8+2,6% и 1,06+0,02 соответственно. В гуморальном В-звене иммунитета уменьшается концентрация иммуноглобулинов основных классов - А,С (1,37±0,06г/л и 8,6±1,7г/л соответственно). б) во влагалищной жидкости значительно снижается содержание 1ёА и в меньшей степени в то время как уровень ^М достоверно повышается. Все это свидетельствует о выраженной иммуносупресии.

Перечисленные нарушения показателей иммунитета приводят к изменениям видового состава микрофлоры влагалища и способствуют тем самым рецидивирующему течению БВ. состава микрофлоры влагалища и способствуют тем самым рецидивирующему течению БВ.

5. У женщин с БВ, длительно проживающих в районе техногенного загрязнения, в 3 раза чаще встречается угроза прерывания беременности, в 5 раз больше септических послеродовых осложнений, в 3 раза превышала гипоксия различной формы и степени тяжести, и в 7 раз выше внутриутробное инфицирование плода по сравнению с жительницами экологически благоприятного района.

6. Использование наряду с традиционной терапией БВ иммуномодуляторов у женщин, проживающих в условиях влияния вредных факторов атмосферного воздуха, не только способствует уменьшению числа рецидивов БВ, но и является профилактикой септических послеродовых осложнений у матери, а также способствует снижению перинатальной заболеваемости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех беременных женщин с БВ, проживающих на экологически неблагоприятных территориях г. Самары, необходимо выделять в группу «повышенного риска» по развитию невынашивания беременности и септических послеродовых заболеваний. При этом следует проводить профилактическую иммуномодулирующую терапию на различных этапах беременности, что будет способствовать снижению отрицательного воздействия ксенобиотиков.

2. В процессе обследования женщин с клиническими признаками БВ, при отсутствии у них во влажных мазках ключевых клеток, целесообразно проводить исследования содержимого влагалища методом диагностики ПЦР. Диагностическим критерием БВ у них является обнаружение ДНК гарднерелл и МоЫ1ш\си8 $рр.

3. В качестве возможного индикатора воздействия техногенного загрязнения на организм беременной женщины с БВ рекомендуется проводить исследования Т-клеточного, гуморального иммунитета, а также местный иммунитет, который является «первой линией» в защите организма от различных возбудителей, в том числе от эндогенных анаэробов, сопоставляя полученные данные с микробиологической характеристикой влагалищных мазков в динамике гестации.

4. Снижение иммунорезистентности беременной может служить основанием для проведения повторного курса иммуномодулирующей терапии в сочетании с применением эубиотиков для профилактики рецидива БВ.

5. Комплексное лечение БВ женщин, проживающих в районе экологического риска, должно проводиться в два этапа и сочетаться с использованием адаптогенов (лимонник китайский), а также с иммунокоррегирующей (ромашка аптечная, иммунофан), и антиоксидантной терапией (токоферола ацетат, ретинола ацетат, аскорбиновая кислота, метионин).

6. Новорожденных детей, родившихся от матерей с БВ, проживающих в местности неблагоприятной техногенной нагрузки, относить в группу «повышенного риска» по гипоксическим и гипотрофическим состояниям. В течение длительного времени осуществлять за новорожденными девочками наблюдение, поскольку в последующем они могут быть предрасположены к патологическим отклонениям репродуктивной системы.