Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патофизиологическое обоснование применения хроноэкологических подходов к диагностике и лечению бактериального вагиноза

На правахрукописи

ЧЕРТКОЕВА МАЙЯ ГИВИЕВНА

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ХРОНОЭКОЛОГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

14. 00.16 - патологическая физиология 03. 00. 07 - микробиология

Автореферат диссертации на соисканиеученой степени кандидата медицинских наук

Владикавказ-2004

Работа выполнена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии и в Институте биомедицинских исследований Владикавказкого Научного Центра РАН и Правительства РСО-АЛАНИЯ

Научные руководители: заслуженный деятель науки РСО - Алания, заслуженный работник здравоохранения Северной Осетии, доктор медицинских наук, профессор Хетагурова Лариса Георгиевна доктор медицинских наук Плахтий Людмила Яковлевна Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РСО - Алания, доктор медицинских наук, профессор Дзугкоева Фира Соломоновна доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич

Ведущее учреждение: Ростовский государственный медицинский университет.

диссертационного Совета при Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Северо-Осетинской государственной медицинской академии. 362019, РСО - Алания, г. Владикавказ, ул. Пушкинская 40.

Автореферат разослан « {Р» ^р-Я^ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Защита состоится

заседании

кандидат медицинских наук, доцент

Пашаян

2

2 3</4£>

93 а

Общая характеристика работы

Актуальность работы. Последние достижения медико-биологической науки в области хронобиологии и хрономедицины дают достаточные основания утверждать, что биоритмы являются одним из универсальных адаптационных механизмов, способствующих поиску и формированию оптимальных форм взаимодействия организма с окружающей средой. Частое нарушение суточного стереотипа влечет за собой возникновение и развитие разнообразнейших патологических процессов дезрегуляционного характера, имеющих сходство с болезнями адаптации, а нарушения в суточных ритмах всегда сопровождают патологические и предпатологические состояния (Л.Г. Хетагурова, К.Д. Салбиев, 2000, Ф.И. Комаров, Ю.А. Романов, Л.Г. Хетагурова, 2002).

Бактериальный вагиноз занимает ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости, что во многом обусловлено антропогенными и экологическими причинами, вызывающими иммунологические нарушения, изменения гормонального гомеостаза, массивным и нерациональным применением различных лекарственных средств, особенно антибиотиков (В.Н. Прилепская и соавт., 2002) и др. патогенными факторами. Заболевание по патогенезу, представляет собой полимикробный клинический синдром, вызванный замещением нормальной вагинальной микрофлоры, в которой преобладают лактобактерии, факультативные и облигатные анаэробные микроорганизмы в количествах, превышающих норму. Частота бактериального вагиноза за последнее десятилетие возросла в 2 раза и составляет, по данным различных авторов, от 26% до 40-45% (Л.Н. Макарова 2000, Е.К. Назарова 2001). В этой связи вопросы диагностики, лечения и профилактики данного заболевания представляют значительный возрастающий интерес для врачей (И.В. Хамаганова и соавт. 2002).

В последние годы все чаще встречаются длительно текущие рецидивирующие формы бактериального вагиноза. Имеются сообщения, что почти у 50% женщин бактериальный вагиноз протекает бессимптомно (Ю.К. Скрипкин и соавт., 1996, Л.И. Тихонов, 1995). Поэтому актуально исследование хронотипа и состояния биоритмов физиологических функций у женщин с бактериальным вагинозом с учетом действия неблагоприятных экологических факторов среды обитания, что может обеспечить новые пути оптимизации диагностики и патогенетического лечения изучаемого заболевания.

Цель исследования. Изучить хронотип и состояние биоритмов физиологических функций у женщин репродуктивного возраста с бактериальным вагинозом в зависимости от экологии районов проживания и возможность применения хро-ноэкологических подходов для улучшения диагностики и лечения данного заболевания.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Выделить ключевые критерии оценки микроэкологии влагалища, изучить сезонную частоту и тяжесть нарушений вагинального микроценоза у женщин, в зависимости от экологии районов проживания и хронотипа пациенток.

2. Изучить хронотип и состояние биоритмов физиологических функций у женщин с бактериальным вагинозом и здоровых той же возрастной группы.

3. На основании патофизиологических и микробиологических исследований разработать новые рациональные методы этиотропной и патогенетической хронотерапии нарушений вагинального микроценоза и оценить ее эффективность.

4. Подготовить пакет научно-обоснованных рекомендаций для учреждений практического здравоохранения (гинекологических отделений больниц, женских консультаций) по оптимизации лечения нарушений вагинального микроценоза, его диагностики и хронопрофилактики осложнений.

Новизна исследования.

1. Впервые в РСО-Алании установлена частота нарушений вагинального микроценоза у женщин с высоким риском воспалительных осложнений и особенности распределения их в зависимости от экологического состояния районов проживания, сезонов года и хронотипа пациентов.

2. Впервые проведена оценка состояния биоритмов физиологических функций и установлены особенности десинхроноза у женщин с нарушениями вагинальной микрофлоры с высоким риском воспалительных осложнений.

3. Впервые установлены критерии комплексной микробиологической диагностики бактериального вагиноза.

4. Разработана новая технология хронотерапии бактериального вагиноза и доказано, что она существенно превосходит общепринятые методы лечения.

5. Впервые определены принципы и пути хронопрофилактики обострений и осложнений бактериального вагиноза.

Теоретическая и практическая значимость. Работа представляет собой научно-практическое исследование, результаты которого позволили расширить и конкретизировать представления об этиологии нарушении вагинального микроценоза, частоте их выявления и других нарушений вагинальной микроэкологии у женщин, установить факторы риска развития осложнений и рецидивов заболевания в экологически осложненной ситуации города. Дополнены представления о патогенезе бактериального вагиноза: определена роль нарушений ритмической организации физиологических функций у больных в форме патологического де-синхроноза, что позволило оптимизировать методы этиотропной и патогенетической терапии нарушений вагинального микроценоза, предложена тесты микробиологического контроля эффективности хронотерапии и хронопрофилактики обострений.

Для органов практического здравоохранения (гинекологических отделений больниц, женских консультаций), разработаны методические рекомендации по оценке состояния вагинальной микроэкологии в клинической практике, определения факторов риска развития осложнений и эффективности этиотропной и патогенетической хронотерапии, что обеспечивает практическую значимость результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Результаты исследования подтверждают полимикробную этиологию бактериального вагиноза, в микробиологической структуре которого значительная роль принадлежит строгим анаэробом. Ранговая последовательность спектра строгих анаэробов следующая: Peptostreptococcus anaerobius, Bacteroides species, Peptococcus anaerobius, Peptostreptococcus species, Peptococcus prevotii, Peptococcus species, Bifidobacterium species и Fusobacterium nucleatum. Концентрация их составляла от 5 до 11 Ig. Суммарный титр всегда превышал 9 Ig КОЕ/мл.

2. Существует тесная взаимосвязь между экологической ситуацией районов проживания и состоянием вагинальной микроэкологии женщин репродуктивного возраста. Изменение качественного и количественного состава микрофлоры влагалища женщин под воздействием неблагоприятных экзогенных факторов приводит к развитию вагинального дисбактериоза.

3. Изменение качественного и количественного состава микрофлоры влагалища

женщин в разные сезоны года под воздействием экологически вредных факторов,

5

приводит к развитию бактериального вагиноза как одного из вариантов вагинального дисбактериоза и характеризуется резким снижением или полным отсутствием лактофлоры в зимне-весенний период. В 2раза чаще в зимне-весенний период, чем в летне-осенний выявляется бактериальный вагиноз. Дисбиотиче-ские изменения вагинальной микрофлоры более выражены у женщин сравниваемых групп также в зимне-весенний период.

4. Изучение биологических ритмов показателей физиологических функций, с последующей оценкой результатов методами группового и индивидуального хро-ноанализа у женщин репродуктивного возраста, позволяет утверждать, что они имеют типовую суточную и сезонную временную организацию и зависят от выраженности дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры.

5. Нарушение временной организации физиологических и вегетативных функций в виде патологических десинхронозов в большей степени выражены у женщин с бактериальным вагинозом.

6. Результаты исследования указывают на высокую эффективность комбинированной хронотерапии, не вызывающей побочных явлений, обладающей существенными преимуществами перед общепринятой схемой лечения бактериального вагиноза.

Внедрение результатов исследования. 3 методические рекомендации и результаты клинико-микробиологических исследований внедрены в практику гинекологического отделения Узловой больницы ст. Владикавказ СевероКавказской железной дороги и используются в учебном процессе кафедр патологической физиологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, акушерства и гинекологии Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации. Основные положения и результаты исследований, изложены в 8 печатных работах. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых СОГМА (Владикавказ, 2002, 2003, 2004гг.), 2-ой региональной научно-практической конференции «Новые технологии рекреации здоровья населения», проводимой по плану РАН на базе ИБМИ ВНЦ РАН и Правительства РСО-Алании (Владикавказ, 2003), на заседании регионального отделения Северо-Осетинского общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов (2004). Основные положения диссертации апробированы на совместном заседании кафедр микробиологии, патофизиологии, акушерства и гинекологии, нормальной физиологии, курса клини-6

ческой фармакологии Северо-Осетинской государственной медицинской академии (Владикавказ, 2004).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литратуры, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 182 отечественных и 74 зарубежных источников. Работа содержит 22 таблицы и 14 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 202 женщины в возрасте от 18 до 45 лет. Обследование проводили на базе гинекологического кабинета женской консультации Узловой больницы ст. Владикавказ Северо-Кавказской железной дороги и гинекологического отделения Центральной клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа. При анализе возрастной структуры больных бактериальным ваги-нозом, выявлено сравнительно равномерное их распределение по возрасту.

П?5,7%_. __024'3% □ Бактериальный вагиноз ■ Неспецифический вагинит □ Вагинальный кандидоз □ Условно норма

С^^

□ 21,7%

Рис. 1. Частота выявления вариантов вагинального дисбактериоза у женщин репродуктивного возраста

На основании эпидемиологических, клинико-анамнестических и лабораторных данных 49 больным был установлен диагноз бактериальный вагиноз (24,3%), неспецифический вагинит - 55 больным (27,2%), вагинальный кандидоз - 44 больным (21,7%), «условно норма» - 52 женщинам (25,7)% (рис.1).

Жалобы, с которыми обращались обследованные пациентки, сводились к следующему: вагинальные выделения, зуд, жжение в области наружных мочеполовых органов, дизурия, болезненный половой контакт, боли в нижней части жи-

вота, нарушение менструального цикла, бесплодие, повышенная утомляемость, раздражительность. При этом, одна и та же пациентка, как правило, предъявляла одновременно несколько жалоб.

Анамнез обследованных больных характеризовался высоким инфекционным индексом (53,1%). У 26 больных бактериальный вагиноз протекал на фоне сопутствующих заболеваний. Проведен анализ ранее перенесенных и ныне сопутствующих гинекологических заболеваний как факторов, влияющих на иммунный статус и различные звенья репродуктивной системы женского организма. В анамнезе отмечены эндокринная патология (42,9%) и хронические сальпин-гоофориты (18,4%).

Анализ применяемых средств контрацепции выявил низкий процент использования барьерных методов; 32,7% пациенток отдавали предпочтение гормональной контрацепции, 28,5% использовали барьерные методы, остальные предохранялись «физиологически». Большое внимание уделялось длительности заболевания. Большинство больных (57,2%) прошли лечение впервые 6 мес. С момента постановки диагноза у 38,8% пациенток длительность заболевания составила 1,5-2 года.

Инструментальное обследование предусматривало УЗИ. Для диагностики сопутствующих заболеваний применялся комплекс клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования, который изменялся в зависимости от конкретных условий.

Микробиологическое исследование вагинального микроценоза осуществляли с помощью классического бактериологического исследования в анаэробных условиях (анаэростат «Биомерье», AnaeroHiGasPack «Биомерье», API 20A Ручной стрип для идентификации анаэробов «Биомерье», API Аналитическая таблица 20А идентификации для анаэробов «Биомерье»).

Диагноз бактериального вагиноза (БВ) ставили при наличии следующих критериев: усиление выделений из влагалища, положительная проба на амины, повышение рН содержимого влагалища более 4,5, наличие «ключевых» клеток, относительное отсутствие лейкоцитов. Проводили бактериологическую диагностику БВ. С помощью иммунофлюоресцентного метода выявляли хламидии, микоплаз-мы и уреаплазмы.

Хрономедицинские методы исследований включали ауторитмометрию по Ф.

Халбергу (1965-1986), косинор - анализ с помощью компьютерной программы 8

«Rhytm», выявляющей достоверные ритмы с неизвестным периодом (Н.Л. Асла-нян, Э.М. Крищан, 1989) и оценкой несколоких параметров (период ритма, мезор, амплитуда, акрофаза и достоверность). Измерения параметров физиологических функций - артериального давления - систолическое (САД), диастолическое (ДАД), пульсовое (ПД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), аксиллярной температуры тела (t) и индивидуальной минуты (ИМ), проведены через каждые 4-6 часов на протяжении 3-х суток подряд по 15-18 измерений в серии, на работе и дома, в разные сезоны года. Результаты обработаны на ЭВМ. Определение хронотипа -по анкете Эстберга в модификации Степановой СИ. (Степанова СИ, 1986).

Результаты микробиологических исследований обработаны статистически, с вычислением частоты (относительных чисел) в процентах для показателей, приближающихся к 100 наблюдениям (число больных), а при меньшем числе наблюдений - индекс частоты встречаемости от 0,1 до 1. При статистической обработке данных использованы компьютерные программы BioOrbit и Exel для Microsoft.

2. Результаты собственных исследований 2.1. Микробиологические особенности бактериального вагиноза в зависимости от сезонов года и макроэкологических условий районов проживания женщин.

Исследована вагинальная микрофлора у 49 женщин бактериальным вагино-зом, контрольную группу составили 52 здоровые женщины. При бактериологическом исследовании выявлена частота выделения анаэробных бактерий при бактериальном вагинозе и нормоценозе. Выделено 11 видов строгих анаэробов. Ранговая последовательность спектра строгих анаэробов при бактериальном вагинозе следующая: Peptostreptococcus anaerobius, Bacteroides species, Peptococcus anaerobius, Peptostreptococcus species, Peptococcus prevotii, Peptococcus species, Bifidobacterium species и Fusobacterium nucleatum. Концентрация их составляла от 5 до 11 Ig. Суммарный титр всегда превышал 9 Ig КОЕ/мл. При нормоценозе об-лигатные анаэробы были представлены ограниченным числом видов и выделялись в небольшом проценте случаев. Лактобациллы выделены у 19 (38,8%) пациенток с бактериальным вагинозом. Изучен видовой состав лактобацилл, выделенных из вагинальнного отделяемого пациенток с бактериальным вагинозом и у 52 здоровых женщин. Идентифицировано 4 вида. В обеих группах преобладал вид L.acidophilus (42,1% и 51,9% соответственно).

Таким образом, изучение этиологической структуры бактериального вагиноза выявило значительную роль строгих анаэробов в возникновении этого заболевания.

Результаты исследования подтверждают полимикробную этиологию бактериального вагиноза. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза должна основываться на интегральной оценке микрофлоры с учетом видового состава и количественного соотношения отдельных видов строгих анаэробов из-за возможности обнаружения их у здоровых женщин. Микроскопический метод остается приоритетным при диагностике бактериального вагиноза из-за простоты исследования и информативности результатов, которые в 100% случаев совпадали с результатами бактериологического исследования. Для бактериального вагиноза было характерно наличие «ключевых» клеток в 100%.

Проведена оценка особенностей вагинального биотопа в зависимости от экологических условий районов проживания женщин. 54 женщины проживали в районах с действием неблагоприятных экологических факторов, 31 женщина в экологически благоприятных районах.

В результате проведенного микробиологического исследования было выявлено массивное обсеменение вагинального биотопа у женщин первой группы (проживающих в экологически неблагоприятных районах). При этом лактобациллы отсутствовали у 88,7% (как известно, лактобациллы во влагалище являются индикаторами здоровья данной экологической ниши). Спектр факультативно-анаэробных микроорганизмов был высоким. Чаще других выделялись коагулазо-отрицательные стафилококки 55,5% в количестве 3-8 ^ КОЕ/мл, непатогенные коринебактерии 24,1% (2-3 ^ КОЕ/мл), кишечная палочка 12,9% (3-4 ^ КОЕ/мл). При сравнении микробного пейзажа женщин второй группы выявлены лактобациллы в достаточно высоком титре 5-6 ^ КОЕ/мл. Процент обнаружения стафилококков, энтерококков и коринебактерии в 1 и 2 группах фактически не различался, что нельзя сказать о количественных показателях (коагулазоотрицательный стафилококк 3-6 ^ КОЕ/мл, энтерококк -2-3 ^ КОЕ/мл). Особое внимание заслуживает присутствие во влагалище женщин первой группы протея (7,4% -3-4 ^ КОЕ/мл), клебсиелл (3,7% - 3 ^ КОЕ/мл) и дрожжеподобных грибов рода кандида (51,9%-3-6 ^ КОЕ/мл).

Анализ полученных данных выявил взаимосвязь между экологической ситуацией районов проживания и вагинальной микрофлорой женщин репродуктивного 10

возраста. Изменение качественного и количественного состава влагалища женщин под воздействием неблагоприятных экзогенных факторов приводит к развитию вагинального дисбактериоза и характеризуется резким снижением или полным отсутствием лактофлоры на фоне увеличения количества стафилококков, энтерококков, кишечной палочки, протея, клебсиелл и дрожжеподобных грибов рода кандида. В то же время экологическая обстановка районов проживания не влияет на процент обнаружение микоплазм, хламидий и уреаплазм.

На втором этапе мы исследовали состояние вагинального микроценоза женщин репродуктивного возраста в зависимости от экологии районов проживания в зимне-весенний - и летне-осенний периоды (2000-2002 г.г.). Нами обследовано 53 женщины в зимне-весенний период, из них 38 женщин гинекологического профиля в возрасте от 18 до 45 лет с жалобами на выделения из половых путей и 15 женщин того же возраста не имеющих жалоб. Все женщины были разделены на три группы: 1 группа- 30 женщин, проживающих в экологически неблагоприятных районах г. Владикавказа. Наибольшее количество случаев превышения концентрации наблюдалось на посту №2 (перекресток улиц Кирова и Коцоева). В 2000 году превышение по оксиду углерода 634 случая, из общего числа превышения этой примеси по городу - 926 и по диоксиду азота - 239, из общего числа превышения по примеси 494. Превышения по хлористому водороду наблюдалось чаще на постах №2 (улица Кирова и Коцоева) и №3 (район железнодорожного вокзала). Из общего числа превышения по городу - 136, на этих постах соответственно 54 и 35 случаев превышения предельно допустимых концентраций. Индекс загрязнения атмосферного воздуха был очень высоким в районе кинотеатра «Дружба» (в 1,5 раза выше санитарной нормы) - пост №8; 2 группа - 23 женщины из экологически благоприятных районов, из них в контрольную группу включены 15 женщин с нормальным составом вагинальной микрофлоры.

Бактериальный вагиноз был диагносцирован у женщин первой группы в 56,7%, а у женщин второй группы в 17,4 % случаев, что указывает на прямую зависимость состояния вагинальной микроэкологии от макроэкологических параметров воздушного бассейна в зимне-весеннее полугодие.

В летне-осенний период (2000-2002 г.г.) нами обследовано 66 женщин, из них

48 женщин гинекологического профиля в возрасте от 18 до 45 лет с жалобами на

выделения из половых путей и 18 женщин того же возраста не имеющих жалоб.

Все женщины были разделены на три группы: 1 группа - 35 женщин, проживаю-

11

щих в экологически неблагоприятных районах г. Владикавказа; 2 группа - 31 женщина из экологически благоприятных районов; из них в контрольную группу включены 18 женщин с нормальным составом вагинальной микрофлоры.

Выявлена взаимосвязь между экологической ситуацией районов проживания и состоянием вагинальной микрофлоры женщин репродуктивного возраста. Изменение качественного и количественного состава микрофлоры влагалища женщин под воздействием хроноэкологических факторов приводит к развитию бактериального вагиноза как одного из вариантов вагинального дисбактериоза и характеризуется резким снижением, или полным отсутствиемлактофлоры.

Такие изменения вагинальной микрофлоры более выражены в зимне-весенний период. В 2 раза чаще в зимне-весенний период, чем в летне-осенний выявлялся бактериальный вагиноз у обследуемых женщин (рис. 2) Дисбиотические изменения вагинальной микрофлоры были более выражены у сравниваемых групп также в зимне-весенний период. В тоже время, не отмечено влияния хроноэкологиче-ских факторов на процент обнаружения микоплазм, хламидий и уреаплазм.

В аме-

погуоде

□ лепесоежее погурцие

lipucHifHB 2гржмц<нв

небпагсффгоьк услав«« бпагифитъкуспхюс

Рис.2. Частота бактериального вагиноза в зависимости от хроноэкологических факторов

Наши данные подтверждают положение, что отсутствие перекись-продуцирующих лактобактерий или резкое снижение их количества приводит к развитию бактериального вагиноза. Таким образом, возникновение бактериального вагиноза теснейшим образом связано с состоянием нормальной вагинальной микрофлоры, которая ингибирует рост патогенных микроорганизмов, следовательно, выполняет защитную функцию.

Существенное значение в развитии бактериального вагиноза отводится действию гемолизина G.vaginalis на эритроциты. Исследовано 54 штамма G.vaginalis, из них 88,8% обладали гемолитической активностью. Исследовано 89 12

штаммов неспорообразующих анаэробов на наличие гемолитической, лецитиназ-ной и желатиназной активности. Результаты исследования показали, что 92,1% неспорообразующих анаэробов обладали гемолитической активностью, 79,8% обладали лецитиназной активностью, 62,9% обладали желатиназной активностью. Обращает на себя внимание выявленная взаимосвязь действия хроноэко-логических факторов и усиление вирулентности неспорообразующих анаэробов. Так все 37 штаммов неспорообразующих анаэробов (100%), выделенных у женщин с бактериальным вагинозом, в зимне-весенний период обладали гемолитической активностью; 78,4% обладали лецитиназной активностью, 67,6% - желатиназной активностью. Исследование 29 штаммов, выделенных у женщин с бактериальным вагинозом, в летне-осенний период показало, что 62% из них обладали гемолитической активностью, 51,7% - лецитиназной и только 31% - желатиназ-ной активностью.

2.2. Хронопатофизиологический анализ состояния временной организации физиологических функций у женщин с бактериальным вагинозом и здоровых той же возрастной группы. Особености патологического десинхроноза при дисбиотических нарушениях.

Проведено хрономедицинское обследование 66 женщин с нарушениями вагинального микроценоза в возрасте от 18 до 45 лет и 15 женщин того же возраста с нормальным составом вагинальной микрофлоры (контрольная группа) методом ауторитмометрии параметров физиологических функций на протяжении трех суток подряд через каждые четыре часа, по 18 измерений в серии, на работе и дома, в разные сезоны года.

50 40 30 20 10 0

всего цирка* недостоверные

достоверные ритмы □ зима И весна о лето □осень

Рис. 3. Сезонный анализ биологических ритмов физиологических функций у женщин с бактериальноым вагинозом

Результаты каждой серии обработаны косинор-анализом на ЭВМ. В итоге получено 212 косинорных синусоид за все сезоны года.

При анализе ритмов у женщин с бактериальным вагинозом (рис.3) выявлено, что суммарное максимальное количество достоверных циркадианных ритмов, у обследованных женщин с нарушениями вагинального микроценоза, приходится на летне-осеннее полугодие (32,1% и 30,8% соответственно), сравнительно с зимне-весенним (25,5% и 21,2% соответственно), т.е. разность существенна, что свидетельствует о большей устойчивости временной организации основных систем жизнеобеспечения в летний и осенний сезоны года, и, по-видимому, препятствует повышению вирулентности бактерий. Важно, что количество недостоверных частот в эти сезоны ниже (47% и 48,5%), чем зимой и весной (51,8% и 56,3%), когда вирулентность бактерий возрастает. Учитывая известный факт, что циркадианный ритм - ключевой ритм временной организации интегральных составляющих изучаемых нами функций, можно утверждать, что качество и уровень временной организации физиологических функций у женщин с бактериальным дисбиозом выше летом и осенью сравнительно с другими сезонами года. Та же закономерность прослеживается по данным контрольной группы: в летне-осеннее полугодие число достоверных циркадианных частот выше (65,6% и 62,2% соответственно), чем в зимне-весеннее полугодие (53,3% и 40% соответственно) и во все сезоны выше, чем у женщин с дисбиозом.

Таким образом, сезонная динамика временной организации физиологических функций у женщин с вагинальным дисбиозом та же, что и у здоровых, однако система более десинхронизирована и менее устойчива.

Продолжая анализ материала следует отметить, что в зимний сезон года доля достоверных ультрадианных ритмов существенно выше по сравнению с другими сезонами года (18,7% против 15,7%; 12,8%; 14,6%), и эта разница обеспечена прежде всего числом достоверных ритмов «индивидуальной минуты». Кроме того, число достоверных ультрадианных ритмов более чем в четыре раза превышает количество инфрадианных (18,7% против 4,0%), что указывает на напряжение механизмов адаптации в системе временной организации зимнего сезона года, её неравновесность, активный поиск способа адаптации. В остальные сезоны года соотношения ультра - и инфрадианных достоверных ритмов сохраняют ту же направленность в общей структуре временной организации физиологических функций, однако степень их выраженно вдвое ниже. Количество недос-14

товерных ритмов максимально зимой и весной (51,8% и 56,3% соответственно), что подтверждает факт развития патологического десинхроноза у женщин с бактериальным вагинозом не только по признаку периода, но и соотношению долей достоверных и недостоверных ритмов в зимне-весеннее полугодие.

Рис 4. Амплитуды достоверных циркадианных ритмов вегетативных функций у женщин с нарушениями вагинального микроценоза в различные сезоны года

Продолжая сезонный анализ ритмов (рис.4) по параметрам среднесуточных значений - мезоров и амплитуд достоверных циркадианных ритмов физиологических функций, установили следующее: мезоры практически не меняются - межсезонные различия не достоверны, но амплитуды ритмов показателей сердечнососудистой системы имеют явные сезонные отличия: весной амплитуды ритмов СД (пр.), PS и «индивидуальной минуты» вдвое и более превышали амплитуды тех же ритмов в осенний сезон года, а амплитуды ритмов ДД (лев.) имели обратные соотношения. Кроме того, налицо признаки амплитудной ассиметрии, что свидетельствует о дизрегуляции и утяжеляет состояние патологического десин-хроноза.

При индивидуальном хроноанализе ритмов женщин с бактериальным ваги-нозом установлено, что мезор ритма «индивидуальной минуты» снижен во все сезоны года, в сравнении с контрольной группой, как и мезор аксиллярной температуры тела (36,3-36,4°С), но амплитуда ритма аксилляной температуры повышена в зимний и весенний сезоны года, что указывает на нарушения обменных процессов. При сезонном анализе позиций акрофаз циркадианных ритмов установлено, что у большинства обследуемых зона блуждания акрофаз увеличена и

составляет 4-6 часов (в контроле 2-2,5 часа), что дополняет характеристику патологического десинхроноза, у женщин с дисбиозом.

На рис.5 представлены результаты индивидуального хроноанализа ритмов показателей вегетативных функций женщины П-ва А.Г., обследованной в весенний сезон 2002 года, возраст - 31 год. У обследованной утренний хронотип, присутствуют симптомы: вагинальные выделения, зуд, боли в нижней части живота, нарушение менструального цикла, повышенная утомляемость, раздражительность. При микробиологическом обследовании, выявлено: коагулазоотрицатель-ные стафилококки, кишечная палочка, отсутствие лактобациллы, поставлен диагноз - бактериальный вагиноз.

Показатели ритма САД ДАД 1° тела чсс ИМ

Пр. лев Пр. Лев. Пр. лев

Мезор 87,558 103,96 2 72,881 70,489 36,246 36,144 94.613 43.547

Период 25.245 22,903 18.514 10.188 24.785 12.024 11.542 36.321

Акроф. 84.00' 10ч27 0ч15 10ч14 16ч39 12ч 43' 74.50' 18ч 54'

Ампл. -2.609 -7,285 -1,907 3,627 -0,402 0.246 -1,641 0.822

Достов-ть ритма Р=* 0.563 0,484 0,634 0,100 0,956 0.678 0.464 0.822

Обозн. - ---- -- --- ....... --

Рис.5. Состояние биоритмов у больной П-ва А.Г весенний сезон года, утреннего хронотипа, с бактериальным вагинозом, патологический десинхроноз

Как показывают результаты косинор-анализа у больной патологический десин-хроноз: из восьми ритмов только один достоверный (ритм аксилляной температуры справа), циркадианный, акрофаза которого смещена более чем на 6 часов. Все остальные ритмы - недостоверны. Мезор ритма «индивидуальной минуты» существенно снижен - признак напряжения адаптации.

Далее сопоставили число лиц с десинхронозами с экологическими условиями районов проживания женщин (табл. 1). Установлено, что число лиц с патоло-16

гическим десинхрозом больше среди проживающих в экологически неблагоприятных районах, как среди женщин с нарушениями вагинального микроценоза, так и здоровых. Эти данные подтверждают, что макроэкологические вредности способствуют развитию десинхронозов, создающих патогенетическую основу многих заболеваний.

Таблица 1

Сезонное распределение десинхронозов у обследуемых женщин с учетом экологических условий проживания __(2001-2003 гг.)_

Сезоны года Успешная адаптация Десинхронозы

Физиологический Патологический

Р Р1 Р Р, Р Р1

1. 1. 1-1 Ц /. Ц Ц Л и

зима п=18 - - 6 - - 8 3 3 10 3

весна п=16 - - 5 - - 7 4 2 9 1 3

лето п=17 - 3 8 - - 11 3 2 6 2

осень п=15 - 2 9 - - 10 2 2 5 2

Р - с бактериальным вагинозом; P1 - контроль п = 15 L - экологический благоприятный район проживания Ц.экологический неблагоприятный район проживания

2.3. Патофизиологическое и микробиологическое обоснования хронотерапии бактериального вагиноза, оптимизирующий результаты общепринятого лечения.

Хронотерапию бактериального вагиноза провели клиндамицин-фосфатом (далацин) в зимний сезон у 49 женщин в возрасте от 18 до 43 лет с последующей оценкой ее эффективности. Все женщины были разделены на 3 группы. В 1-ую группу вошли 23 женщины независимого хронотипа - контрольная группа, во II-ую - 19 пациенток утреннего хронотипа; в Ш-ю - 7 женщин вечернего хронотипа. Пациентки в 1-ой группе получали местную терапию по общепринятой схеме 2% кремом клиндамицин-фосфатом (далацин) по 100 мг 1 раз на ночь втечение 7 дней. Одновременно больные получали противокандидозную терапию низоралом по 2 т х 1 раз в 11.00-12.00 часов в течение 5 дней и второй этап - восстановление нормальной флоры влагалища эубиотиками (ацилакт) в течение 2-х недель. Вторая фуппа и третья группы больных получали местную терапию 2% кремом клиндамицин-фосфатом по 100 мг 1 раз в течение 7 дней, противокандидозную терапию и ацилакт в часы максимальной активности физиологических функций согласно их хронотипа: утренний хронотип в 8.00-10.00 часов; вечерний в 18.0017

20.00. Повторные обследования проводились клинико-микробиологическими методами через 3 недели после окончания лечения и через 3 месяца у всех больных.

Излеченность бактериального вагиноза в 1-ой группе женщин составила 82,6%, побочные эффекты наблюдали у 5 пациенток (21,7%), рецидив заболевания возник у 3 женщин (13%). В 1 группе женщин микробный пейзаж влагалища составлял 11 видов неспорообразующих анаэробов. Всего до лечения выделено 75 штаммов, в 100% случаев выделена G.vaginalis. После проведенного лечения выделено из вагинального отделяемого женщин 17 штаммов, 8 видов неспорооб-разующих анаэробов.

У женщин 2-ой и 3-ей группы, получивших хронотерапию, излеченность бактериального вагиноза составила 100%. Побочное действие применяемого лечения (тошнота) наблюдали у одной пациентки с утренним хронотипом, через 3 месяца в группе женщин с утренним хронотипом в одном случае возник рецидив бактериального вагиноза в ослабленной форме (5,2%). В группе женщин с вечерним хронотипом рецидивов заболевания не выявлено. Заметно отличался микробный пейзаж у женщин после лечения: выделено 5 штаммов (4 вида) неспоро-образующих анаэробов у женщин с утренним хронотипом и 4 штамма (3 вида) - у женщин с вечерним хронотипом.

Таблица2

Спектр временной организации вегетативного жизнеобеспечения у женщин с нарушениями вагинального микроценоза до и после хронотерапии в зимний сезон года

обследуемые п=392 Достоверные ритмы Недостоверные ритмы

Всего ультра-дианные цирка-дианные инфра-дианные

До лечения 48,2% 15,7% 25,5% 4,0% 51,8%

после 64,7% 8,6% 53,8% 2,3% 35%

Проанализировав 392 кривых биологических ритмов, у 49 женщин с нарушениями вагинального микроценоза после хронотерапии в зимний сезон года, мы обнаружили, что, сравнительно со стартовым распределением, существенно возросло количество достоверных ритмов (64,7% против 48,2%) в структуре временной организации функций за счет циркадианных частот (53,8% против 25,5%). Возросла «индивидуальная минута» до 56 сек. Это свидетельствует о возраста-

нии устойчивости системы временной организации физиологических функций. Кроме того, снизилось напряжение в системе за счет падения доли ультрадиан-ных частот (с 8,6% до 15,7%) и восстановления емкости адаптации по признаку «индивидуальной минуты» (табл. 2).

Нормализация спектра периодичностей ритмов физиологических функций привела к снижению количества физиологических (35% против 51,8%) и патологических десинхронозов (16,2 против 51,5%), в группе лиц, прошедших хроно-терапевтическое лечение, и возрастанию или появлению лиц с успешной адаптацией около 50%. Качественный сдвиг здоровья в сторону улучшения очевиден, т.к. большинство обследованных лиц с физиологическим десинхронозом по результатам первого обследования перешли в группу лиц с успешной адаптацией, устойчивой временной организацией, а часть лиц с патологическим десинхроно-зом перешла в группу лиц с физиологическим десинхронозом, заполнив освободившиеся в этой группе места. Спектр достоверных ритмов в контрольной группе изменился незначительно: одна женщина перешла в группу физиологического десинхроноза из группы патологического десинхроноза.

Полученные данные указывают на существенно более высокую эффективность комбинированной хронотерапии, не вызывающей серьезных побочных явлений, обладающей существенными преимуществами перед общепринятой схемой лечения бактериального вагиноза. Сочетание высокой терапевтической эффективности с хорошей переносимостью позволяет рекомендовать комбинированную хронотерапию с применением клиндамицина как препарата выбора в лечении бактериального вагиноза. Таким образом, получены новые знания о патогенетических механизмах бактериального вагиноза, позволившие расширить представления о патогенезе этого заболевания и разработать высокоэффективную хронотерапевтическую технологию его лечения.

выводы

1. У 49 (24,3%) из 202 обследованных женщин установлен диагноз бактериального вагиноза. Обнаружение в мазках «ключевых» клеток является одним из основных критериев заболевания. Для окончательного решения вопроса о характере дисбиотических нарушений следует использовать классический бактериологический метод, который дает возможность оценить полноту излечения и прогнозировать рецидив заболевания.

2. Изменение качественного и количественного состава вагинальной микрофлоры женщин под воздействием неблагоприятных экзогенных хроноэкологических факторов приводит к развитию вагинального дисбактериоза и характеризуется резким снижением или полным отсутствием во влагалище лактофлоры.

3. Неспорообразующие анаэробы обладают необходимыми свойствами для прикрепления к тканям, проникновения и распространения в организме, способностью противостоять механизмам неспецифической защиты организма. Выявлена взаимосвязь между усилением вирулентности неспорообразующих анаэробов и воздействием хроноэкологических факторов среды обитания.

4. Состояние временной организации физиологических функций больных бактериальным вагинозом характеризуется повышенным среднегодовым % лиц с патологическим десинхронозом (44%) сравннительно со здоровыми жителями г. Владикавказа (28-30%), резким падением доли достоверных ритмов (до 46-50%), преимущественно за счет циркадианных, что характеризует важное звено патогенеза заболевания.

5. В спектре периодичностей ритмов физиологических функций больных бактериальным вагинозом возрастает доля ультрадианных частот на фоне снижения количества циркадианных и инфрадианных ритмов, что в сочетании с нарушением чувства времени (снижение мезора и амплитуды ритма «индивидуальной минуты») свидетельствует о напряжении и падении емкости механизмов адаптации.

6. Сезонный хрономониторинг больных бактериальным вагинозом показал, что нарушения временной организации физиологических функций значительнее в зимне-весеннее полугодие, особенно у лиц, проживающих в экологически неблагоприятных районах города, что совпадает с данными микробиологической оценки тяжести заболевания и требует дополнительной патогенетической коррекции.

7. Хронотерапия больных бактериальным вагинозом, ориентированная на хроно-тип пациентов, более эффективна, чем общепринятая: полнее восстанавливается система временной организации физиологических функций (выше число достоверных ритмов, полнее нормализуется спектр периодичностей, амплитуды и положение акрофаз в ходе суток), что обеспечивает более качественный адаптивный эффект, раньше устраняются дисбиотические нарушения вагинальной микрофлоры, снимаются осложнения, что экономически более выгодно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применять в микробиологических лабораториях бактериалогический метод диагностики, исходя из следующих критериев оценки состояния вагинального микроценоза:

• отсутствие в вагинальном мазке при микроскопическом исследовании «ключевых клеток»;

• отсутствие при микробиологическом исследовании в вагинальном отделяемом маркерных для бактериального вагиноза видов неспорообразующих анаэробов: Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium nucleatum, G.vaginalis;

• суммарный титр неспорообразующих анаэробов ниже 6 Ig КОЕ/мл.

2. Примененять комплексную этиопатогенетическую хронотерапию (на основе исследований биоритмов физиологических функций) больным с дисбиоти-ческими нарушениями вагинального микроценоза, в гинекологических отделениях больниц и женских консультациях.

Схема применения:

• Местную терапию 2% кремом клиндамицин - фосфатом (далацин) по 100 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней, женщинам утреннего хронотипа в 8.00-10.00, вечернего и независимого хронотипа - в 18.00-20.00 вечера;

• Противокандидозную терапию низоралом по 2 т х 1 раз в сутки, per os, в течение 5 дней в те же часы;

• Для восстановления нормальной флоры влагалища - эубиотики (ацилакт) в течение 2-х недель в те же часы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. К вопросу о лечении клиндамицином бактериального вагиноза (соавт. Л.В.Цаллагова, Л.Я. Плахтий, Е.И. Рындина). // Успехи современного естествознания.- 2002.- №4.- С.72.

2. Особенности бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста (соавт. Л.В.Цаллагова, Л.Я. Плахтий, Е.И. Рындина). // Успехи современного естествознания.- 2002. - №4.- С.73.

3. К вопросу о некоторых особенностях вагинального дисбактериоза в зависимости от экологических факторов (соавт. З.А Уртаева). // Тезисы докл. Научн. конф. молодых ученых СОГМА.- Владикавказ, 2002. - С.25-26.

4. Изучение биологических ритмов физиологических функций у женщин репродуктивного возраста с вагинальным дисбактериозом в зависимости от экологических факторов. // Тезисы докл второй научной конф. молодых ученых СОГМА. - Владикавказ, 2003. - С.54.

5. Хрономедицинская оценка вегетативных функций у женщин с бактериальным вагинозом в различные сезоны года. // Тезисы докладов третьей научной конф. молодых ученых СОГМА. - Владикавказ, 2004.- С.94-95.

6. Хрономедицинский подход в диагностике вагинального микроценоза в зависимости от экологической ситуации района проживания женщин репродуктивного возраста (соавт. Л.Я. Плахтий, Л.Г. Хетагурова, Е.И. Рындина, З.А. Уртаева). // Владикавказкий медико-биологический вестник. - 2003.- Т.З, №6.-С. 111-113.

7. К вопросу о механизмах развития бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста (соавт. ЗА Уртаева). // Современные наукоемкие технологии. - 2004. - №3.- С. 122.

8. К вопросу о состоянии биоритмов физиологических функций у женщин репродуктивного возраста с вагинальным дисбиозом в зависимости от экологических факторов (соавт. Л.Я. Плахтий). // Успехи современного естествознания. 2004. - №2. - С. 124-125.

Информационно-издательский отдел Северо-Осетинской государственной медицинской академии Подписано в печать 9 11 04г. Тираж 100 экз. Формат издания 60x84 Усл. печ л 1,0.

Заказ №56

Р23401

РНБ Русский фонд

2005-4 23110

Последние достижения медико-биологической науки в области хронобиологии и хрономедицины дают достаточные основания утверждать, что биоритмы являются одним из универсальных адаптационных механизмов, способствующих поиску и формированию оптимальных форм взаимодействия организма с окружающей средой. Частое нарушение суточного стереотипа влечет за собой возникновение и развитие разнообразнейших патологических процессов дезрегуляционного характера, имеющих сходство с болезнями адаптации, а нарушения в суточных ритмах всегда сопровождают патологические и предпатологические состояния (Л.Г. Хетагурова, К.Д. Салбиев, 2000, Ф.И. Комаров, Ю.А. Романов, 2002).

Бактериальный вагиноз занимает ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости, что во многом обусловлено антропогенными и экологическими причинами, вызывающими иммунологические нарушения, изменения гормонального гомеостаза, массивным и нерациональным применением различных лекарственных средств, особенно антибиотиков (В.Н. Прилепская и соавт., 2002) и др. патогенными факторами. Заболевание по патогенезу представляет собой полимикробный клинический синдром, вызванный замещением нормальной вагинальной микрофлоры, в которой преобладают лактобактерий, факультативные и облигатные анаэробные микроорганизмы в количествах, превышающих норму. Частота бактериального вагиноза за последнее десятилетие возрасла в 2 раза и составляет, по данным различных авторов, от 26% до 40-45% (JI.H. Макарова 2000, Е.К. Назарова 2001). В этой связи вопросы диагностики, лечения и профилактики данного заболевания представляют значительный интерес для врачей (И.В. Хамаганова и соавт. 2002).

Пациентки с бактериальным вагинозом составляют группу риска возникновения заболеваний органов малого таза (Soper. et al., 1994). С неблагоприятным воздействием метаболитов микроорганизмов, выделенных при бактериальном вагинозе, связывают возникновение неопластических процессов шейки матки (А.С. Анкирская, 1995).

Ведется поиск простых, дешевых и информативных методов диагностики бактериального вагиноза. Классическое микробиологическое исследование является наиболее достоверным и на сегодняшний день обязательным этапом в комплексной диагностике вагинального микроценоза, обеспечивающим диагностическую точность до

90% среди лабораторных методов. Этот метод необходим для изучения этиологической структуры и патогенетических механизмов развития дисбиотических процессов в вагинальном биотопе, а также служит критерием для оценки клинического значения ускоренных методов диагностики бактериального вагиноза и эффективности этио-тропной терапии. Представление о нормальном микроценозе влагалища позволяет более точно попять основные механизмы возникновения воспалительных процессов гениталий женщины, а также изменения микросистемы влагалища в ответ на различные неблагоприятные воздействия, в том числе, экологические (В.Б. Туркутюков, 2002).

Полученные данные позволят объективно оценить связь нарушений вагинального микроценоза развитием различных патологических процессов репродуктивной системы женщин в зависимости от экологической обстановки в районах города.

В последние годы все чаще встречаются длительно текущие рецидивирующие формы бактериального вагиноза. Имеются сообщения, что почти у 50% женщин бактериальный вагиноз протекает бессимптомно (Ю.К. Скрипкин и соавт., 1996; Л.И. Тихонов, 1995). Поэтому актуально исследование хронотипа и состояния биоритмов физиологических функций у женщин с бактериальным вагинозом с учетом действия неблагоприятных экологических факторов среды обитания, что может обеспечить новые пути оптимизации диагностики и патогенетического лечения изучаемого заболевания.

Цель исследования.

Изучить хронотип и состояние биоритмов физиологических функций у женщин репродуктивного возраста с бактериальным вагинозом в зависимости от экологии районов проживания и возможность применения хроноэкологических подходов для улучшения диагностики и лечения данного заболевания.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Выделить ключевые критерии оценки микроэкологии влагалища, изучить сезонную частоту и тяжесть нарушений вагинального микроценоза у женщин, в зависимости от экологии районов проживания и хронотипа пациенток.

2. Изучить хронотип и состояние биоритмов физиологических функций у женщин с бактериальным вагинозом и здоровых той же возрастной группы.

3. На основании патофизиологических и микробиологических исследований разработать новые методы этиотропной и патогенетической хронотерапии нарушений вагинального микроценоза и оценить ее эффективность.

4. Подготовить пакет научно-обоснованных рекомендаций для учреждений практического здравоохранения (гинекологических отделений больниц, женских консультаций) по оптимизации лечения нарушений вагинального микроценоза, его диагностики и профилактики осложнений.

Новизна исследования.

1. Впервые в РСО-Алании установлена частота нарушений вагинального микроценоза у женщин с высоким риском воспалительных осложнений и особенности распределения их в зависимости от экологического состояния районов проживания, сезонов года и хронотипа пациентов.

2. Впервые проведена оценка состояния биоритмов физиологических функций и установлены особенности десинхроноза у женщин с нарушениями вагинальной микрофлоры с высоким риском воспалительных осложнений.

3. Впервые установлены критерии комплексной микробиологической диагностики бактериального вагиноза.

4. Разработана новая технология хронотерапии бактериального вагиноза и доказано, что она существенно превосходит общепринятые методы лечения.

5. Впервые определены принципы и пути хронопрофилактики обострений и осложнений бактериального вагиноза.

Теоретическая и практическая значимость.

Работа представляет собой научно-практическое исследование, результаты которого позволили расширить и конкретизировать представления об этиологической структуре нарушений вагинального микроценоза, частоте их выявления и других нарушений вагинальной микроэкологии у женщин, установить факторы риска развития осложнений лечения и рецидивов заболевания в экологически осложненной ситуации города. Дополнены представления о патогенезе бактериального вагиноза: определена роль нарушений ритмической организации физиологических функций у больных в форме патологического десинхроноза, что позволило оптимизировать методы этиотропной и патогенетической терапии нарушений вагинального микроценоза, предложить тесты микробиологического контроля эффективности хронотерапии и хроно-профилактики обострений.

Для органов практического здравоохранения (гинекологических отделений больниц, женских консультаций), разработаны методические рекомендации по оценке состояния вагинальной микроэкологии в клинической практике, определения факторов риска развития осложнений и эффективности этиотропной и патогенетической хронотерапии, что обеспечивает практическую значимость результатов. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Результаты исследования подтверждают полимикробную этиологию бактериального вагиноза, в микробиологической структуре которого значительная роль принадлежит строгим анаэробом. Ранговая последовательность спектра строгих анаэробов следующая: Peptostreptococcus anaerobius, Bacteroides species, Peptococcus anaerobius, Peptostreptococcus species, Peptococcus prevotii, Peptococcus species, Bifidobacterium species и Fusobacterium nucleatum. Концентрация их составляла от 5 до 11 lg. Суммарный титр всегда превышал 9 lg КОЕ/мл.

2. Существует тесная взаимосвязь между экологической ситуацией районов проживания и состоянием вагинальной микроэкологии женщин репродуктивного возраста. Изменение качественного и количественного состава микрофлоры влагалища женщин под воздействием неблагоприятных экзогенных факторов приводит к развитию вагинального дисбактериоза.

3. Изменение качественного и количественного состава микрофлоры влагалища женщин в разные сезоны года под воздействием экологически вредных факторов, приводит к развитию бактериального вагиноза как одного из вариантов вагинального дисбактериоза и характеризуется резким снижением или полным отсутствием лактофлоры в зимне-весенний период. В 2 раза чаще в зимне-весенний период, чем в летне-осенний выявляется бактериальный вагиноз. Дисбиотические изменения вагинальной микрофлоры более выражены у женщин сравниваемых групп также в зимне-весенний период.

4. Изучение биологических ритмов показателей психофизиологических функций, с последующей оценкой результатов методами группового и индивидуального хроноанализа у женщин репродуктивного возраста, позволяет утверждать, что они имеют типовую суточную и сезонную временную организацию и зависят от выраженности дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры.

5. Нарушение временной организации психофизиологических и вегетативных функций в виде патологических десинхронозов в большей степени выражены у женщин с бактериальным вагинозом.

6. Результаты исследования указывают на высокую эффективность комбинированной хронотерапии, не вызывающей побочных явлений, обладающей существенными преимуществами перед традиционной схемой лечения бактериального вагиноза.

Внедрение результатов исследования. 3 методические рекомендации и результаты клинико-микробиологических исследований внедрены в практику гинекологического отделения Узловой больницы ст. Владикавказ Северо - Кавказской железной дороги и используются в учебном процессе кафедр патологической физиологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, акушерства и гинекологии СевероОсетинской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации. Основные положения и результаты исследований, изложены в 8 печатных работах. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых СОГМА (Владикавказ, 2002, 2003, 2004гг.), 2-ой региональной научно-практической конференции «Новые технологии рекреации здоровья населения», проводимой по плану РАН на базе ИБ-МИ ВНЦ РАН и Правительства РСО - Алании (Владикавказ, 2003), на заседании регионального отделения Северо-Осетинского общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов (2004). Основные положения диссертации апробированы на совместном заседании кафедр микробиологии, патофизиологии, акушерства и гинекологии, нормальной физиологии, курса клинической фармакологии СевероОсетинской государственной медицинской академии (Владикавказ, 2004).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 182 отечественных и 74 зарубежных источников. Работа содержит 22 таблицы и 14 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. У 49 (24,3%) из 202 обследованных женщин установлен диагноз бактериального вагиноза. Обнаружение в мазках «ключевых» клеток является одним из основных критериев заболевания. Для окончательного решения вопроса о характере дисбиотических нарушений следует использовать классический бактериологический метод, который дает возможность оценить полноту излечения и прогнозировать рецидив заболевания.

2. Изменение качественного и количественного состава вагинальной микрофлоры женщин под воздействием неблагоприятных экзогенных хроноэкологиче-ских факторов приводит к развитию вагинального дисбактериоза и характеризуется резким снижением или полным отсутствием во влагалище лактофлоры.

3. Неспорообразующие анаэробы обладают необходимыми свойствами для прикрепления к тканям, проникновения и распространения в организме, способностью противостоять механизмам неспецифической защиты организма. Выявлена взаимосвязь между усилением вирулентности неспорообразующих анаэробов и воздействием хроноэкологических факторов среды обитания.

4. Состояние временной организации физиологических функций больных бактериальным вагинозом характеризуется повышенным среднегодовым % лиц с патологическим десинхронозом (44%) сравнительно со здоровыми жителями г. Владикавказа (28-30%), резким падением доли достоверных ритмов (до 4650%), преимущественно за счет циркадианных, что характеризует важное звено патогенеза заболевания.

5. В спектре периодичностей ритмов физиологических функций больных бактериальным вагинозом возрастает доля ультрадианных частот на фоне снижения количества циркадианных и инфрадианных ритмов, что в сочетании с нарушением чувства времени (снижение мезора и амплитуды ритма «индивидуальной минуты») свидетельствует о напряжении и падении емкости механизмов адаптации.

6. Сезонный хрономониторинг больных бактериальным вагинозом показал, что нарушения временной организации физиологических функций значительнее в зимне-весеннее полугодие, особенно у лиц проживающих в экологически неблагоприятных районах города, что совпадает с данными микробиологической оценки тяжести заболевания и требует дополнительной патогенетической коррекции.

7. Хронотерапия больных бактериальным вагинозом, ориентированная на хроно-тип пациентов, более эффективна, чем общепринятая: полнее востанавливается система временной организации физиологических функций (выше число достоверных ритмов, полнее нормализуется спектр периодичностей, амплитуды и положение акрофаз в ходе суток), что обеспечивает более качественный адаптивный эффект, раньше устраняются дисбиотические нарушения вагинальной микрофлоры, снимаются осложнения, что экономически более выгодно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применять в микробиологических лабораториях бактериалогический метод диагностики, исходя из следующих критериев оценки состояния вагинального микроценоза:

• отсутствие в вагинальном мазке при микроскопическом исследовании «ключевых клеток»;

• отсутствие при микробиологическом исследовании в вагинальном отделяемом маркерных для бактериального вагиноза видов неспорообразующих анаэробов: Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium nucleatum, G.vaginalis;

• суммарный титр неспорообразующих анаэробов ниже 6 lg КОЕ/мл.

2. Примененять комплексную этиопатогенетическую хронотерапию (на основе исследований биоритмов физиологических функций) больным с дисбиотиче-скими нарушениями вагинального микроценоза, в гинекологических отделениях больниц и женских консультациях.

Схема применения:

• Местную терапию 2% кремом клиндамицин - фосфатом (далацин) по 100 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней, женщинам утреннего хронотипа в 8.0010.00, вечернего и независимого хронотипа - в 18.00-20.00 вечера;

• Противокандидозную терапию низоралом по 2 т х 1 раз в сутки, per os, в течение 5 дней в те же часы;

• Для восстановления нормальной флоры влагалища - эубиотики (ацилакт) в течение 2-х недель в те же часы.