Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Состояние гемодинамики, окислительно-антиоксидантной системы и выбор метода родоразрешения у беременных с миопией в Республике Дагестан

На правах рукописи

ООЗ168967

АЛИГАДЖИЕВА Лейла Гамбулатовна

СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ, ОКИСЛИТЕЛЬНО-АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ И ВЫБОР МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С МИОПИЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН

14 00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2008

003168967

Работа выполнена в ФГУ «Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В В. Нероев), Республиканской офтальмологической больнице г Махачкала

Научный руководитель:

Официальные оппоненты-

доктор медицинских наук профессор, заслуженный деятель науки Нероев Владимир Владимирович.

доктор медицинских наук, профессор Либман Елена Соломоновна.

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Тарутта Елена Петровна.

Государственное учреждение Научно-исследовательский институт глазных болезней Российской академии медицинских наук

[

2008 года в'

У*

часов на

Защита диссертации состоится заседании диссертационного совета Д 208 042 01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им Гельмгольца Росмедтехнологий» Адрес института 105062 г Москва, ул Садовая-Черногрязская, 14/19

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им Гельмгольца Росмедтехнологий»

Автореферат разослан года

]

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Кодзов М.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Миопия - одна из самых распространенных аномалий рефракций В России насчитывается около 15 млн близоруких, 70% из них - лица трудоспособного возраста Осложненная близорукость в структуре инвалидности по зрению в РФ занимает 2-3 места (Либ-ман Е С, 2000, 2005) 25-30% женщин репродуктивного возраста имеют миопию, из них 7,4-18,2% - миопию высокой степени (Подзолкова Н М и соавт, 2002)

Республика Дагестан относится к регионам с высокой распространенностью миопии В структуре инвалидности сред» трудоспособного населения дегенеративная миопия занимает первое место В то же время, республика является одним из лидеров по рождаемости в РФ

В последние годы частота кесарева сечения по офтальмологическим показаниям в РФ возросла до 45% (Краснопольский И О , 2000), тогда как в мире не превышает 15% (Саксонова Е 0 , 2000) В Дагестане этот показатель достигает 65% Отсутствие четких показаний к ведению беременных и родоразрешению женщин с осложненной миопией ведет к неоправданному росту числа операций по офтальмологическим показашмм

Следует отметить, что если после одного кесарева сечения у женщин самостоятельные роды возможны в 75% случаев, то при наличии двух и более операций на матке роды естественным путем связаны с более высоким риском осложнений (Ананьев В А , Побединский Н М, Крамарский В А, Дудакова В Н, соавт, 2003) В Дагестане нередки случаи беременности с 3-4 операциями на матке в сочетании с миопией (Омаров С -М А, 2003)

Проблема миопии и периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД) у беременных давно интересует исследователей и практических врачей, однако в имеющейся литературе не представлена взаимосвязь нарушений центральной и регионарной гемодинамики в период беременности и родов, нет данных об особенностях состояния окислительно-антиоксидантной системы в крови и в слезной жидкости Остается спорным вопрос о необходимости патогенетически ориентированного лечения у беременных с миопией, и до сегодняшнего дня нет единого взгляда на тактику ведения беременных с миопией и методы их родоразрешения

Внедрение в акушерскую практику длительной эпидуральной анестезии (ДЭА), оказывающей благоприятное влияние на центральное и периферическое кровообращение (Абрамченко В В, Ланцев Е А, 2006), требует разработки новых подходов к показаниям к родоразрешению женщин с осложненной миопией

Цель исследования. Разработка методов перинатальной подготовки и ведения родов у женщин с осложненной миопией на основе изучения

клинико-функциональных параметров глаза, показателей гемодинамики и состояния окислительно-антиоксидантной системы

Задачи исследования: 1 Изучить распространенность и структуру миопии среди женщин репродуктивного периода в РД

2 Изучить особенности центральной и регионарной гемодинамики у женщин с осложненной миопией при неосложненной беременности и в случаях ее осложнения гестозом и анемией

3 Изучить состояние окислительно-антиоксидантной системы в периферической крови и в слезной жидкости при физиологически протекающей и осложненной гестозом и анемией беременности

4 Оценить влияние комплексной метаболической терапии, включающей флавоноидный антиоксидант гинко билоба, на центральную и регионарную гемодинамику и окислительно-антиоксидантную систему у беременных с миопией

5 Изучить изменения показателей внутриглазного давления (ВГД) и состояние окислительно-антиоксидантной системы в периферической крови при родоразрешении под ДЭА

6 Разработать практические мероприятия по проведению лечебно-профилактических мероприятий и ведению родов у женщин с миопией при осложненной и неосложненной беременности

Научная новизна. 1. Впервые изучена распространенность и структура миопии у женщин репродуктивного возраста в Республике Дагестан

2 Впервые проведено комплексное исследование гемодинамики и особенностей окислительно-антиоксидантной системы определение интенсивности перекисного окисления липидов, суммарной антиоксидантной активности, активности кагатазы в периферической крови и в слезной жидкости, содержания витаминов С и Е в периферической крови у беременных с миопией различной степени, что позвотило выработать объективные критерии при оценке состояния органа зрения и определения дальнейшей тактики ведения беременности и родов

3 Впервые предложена комплексная терапия, включающая флавоноидный антиоксидант гинко билоба, что позволит корригировать нарушения гемодинамики и состояние окислительно-антиоксидантной системы, стабилизировать или улучшить функциональные показатели у женщин с миопией при осложненной и неосложненной беременности

4 Впервые на основании полученных результатов состояния центральной и регионарной гемодинамики, а также окислительно- антиоксидантной системы доказана возможность и определены показания к самостоятельному родоразрешению под ДЭА женщин с миопией и осложненной беременностью

Практическая значимость. 1 Исследование показателей окислительно-антиоксидантной системы и состояния регионарной гемодинамики у женщин с миопией в период беременности позволяет своевременно ди-

агностировать сосудисто-метаболические нарушения и прогнозировать возможные осложнения со стороны органа зрения при осложненной беременности

2 Предложенная комплексная терапия, включающая флавоноидный антиоксидант гинко билоба, позволяет корригировать нарушения гемодинамики и состояние окислительно-антиоксидантной системы, что стабилизирует и улучшает функциональные показатели глаза у женщин с миопией при осложненной и неосложненной беременности

3 Доказана целесообразность применения ДЭА, позволяющей усилить безопасность родоразрешения женщин с осложнённой миопией

4 Разработаны практические рекомендации по проведению преграви-дарной подготовки с включением курса терапии и использованием ДЭА в родах у женщин с осложненной миопией

Положения, выносимые на защиту: 1 Изучена распространенность миопии среди женщин репродуктивного возраста в Республике Дагестан

2 Имеющиеся изменения показателей гемодинамики свидетельствуют об ухудшении центральной и регионарной гемодинамики к концу гестации у женщин с осложненной миопией, особенно при осложненной гестозом и анемией беременности

3 Выявлены особенности окислительно-антиоксидантной системы у беременных с миопией средней и высокой степени с увеличением срока гестации при неосложненной и осложненной гестозом и анемией беременности

4 Разработана комплексная предродовая подготовка, включающая флавоноидный антиоксидант гинко билоба, с целью коррекции гемодина-мических нарушений и состояния окислительно-антиоксидантной системы, стабилизации и улучшения функциональных показателей у женщин с миопией при осложненной и неосложненной беременности

5 Выявлено положительное влияние ДЭА на состояние окислительно-антиоксидантной системы и показатели ВГД у беременных с миопией различной степени и доказана целесообразность ее использования при самостоятельном родоразрешении, что позволило снизить частоту кесарева сечения, предотвратить осложнения со стороны органа зрения Апробация работы Основные положения диссертации дотожены на 1-ом съезде акушеров гинекологов ЮФО «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 2005г), юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения-2007»(Москва), на 9-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2006г), на заседании кафедры офтальмологии ДГМА (Махачкала, 2006-2008гг), на Республиканских семинарах офтальмологов (Махачкала, 2003-2008 гг)

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им Гельмгольца 6 марта 2008 г

Публикации По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 - в центральной печати

Внедрение результатов работы в практику. Результаты научных разработок внедрены в практическую деятельность Республиканской офтальмологической больницы, Республиканского перинатального центра (г Махачкала) и в работу офтальмологической службы Республики Дагестан, о чем имеются акты внедрения

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 207 страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц и 21 рисунок Указатель литературы включает 322 источника - 222 отечественных и 100 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

Клинический материал основан на данных обследования 289 беременных с миопией и 50 беременных с эмметропией в возрасте от 17 до 44 лет

В 1-ю группу вошли 219 женщин с миопией средней и высокой степени, которые были разделены на 3 подгруппы в зависимости от осложнений беременности гестозом - 59 женщин, анемией - 98 женщин и гестозом в сочетании с анемией - 62 женщины

2-ю группу составили 70 женщин с миопией средней и высокой степени и неосложненной беременностью

3-ю группу - 50 женщин с эмметропической рефракцией и неосложненной беременностью

Дополнительно были обследованы 100 небеременных женщин репродуктивного возраста с миопией высокой степени и эмметропией, что позволило определить показатели кровотока, состояние окислительно-антиоксидантной системы, принятые за норму для женщин репродуктивного возраста

Исследования проводились во II и III триместрах беременности Офтальмологические исследования включали визометрию, скиаскопию, рефрактометрию, периметрию, биомикроскопию с трех зеркальной линзой Гольдмана, прямую и обратную офтальмоскопию, ультразвуковое -А и В - сканирование

Исследования центральной и регионарной гемодинамики проводились с помощью ультразвуковой допплерографии (прибор «АНГИОДИН-ПК») общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА), надбло-ковой артерии (НА), глазничной артерии (ГА), определялась скорость кро-6

вотока в систолу (Vs, см/с), в диастолу (Vd, см/с), средняя скорость кровотока (Vm, см/с), индекс резистентности (ÍR, см/с), реоофгальмография проводилась по методике Кацнельсона с использованием датчика по модификации И Чиберне

Биохимические исследования включали определение малонового ди-альдегида (МДА) (Андреева А Ю и др, 1988), активности каталазы (АК) (Королюк МА и др, 1988), суммарную антиоксидантную активность (CAA) (Демчук М А и др , 1990) в крови и в слезной жидкости, а также содержание витаминов С и Е в крови

Статистическая обработка данных проведена на ЭВМ с использованием пакета прикладных программ STAT1ST1CA - 6 фирмы Stat Soft, Inc (2001)

Средний возраст беременных в 1-й группе составил 27,9 ±2,1 г, во 2-й и 3-й группах - 26,6 ±2,4,25,4±1,9 г соответственно

Распредетение беременных по степени миопии представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение по степени миопии в исследуемых 1 и 2 группах

Данные рефракто метрии 1-я группа (п- 219) 430 глаз 2-я группа {п -70) 135 глаз (контроль)

Гестоз (п-59) 112 глаз анемия (п -98) 196 глаз Гестоз и анемия (п - 62) 122 глаза

абс % абс % абс % абс %

3,0-6,ОД 38 33,9 68 34,6 42 34,4 40 29,6

6,5-11,5 Д 45 40,1 84 42,8 48 39,3 56 41,4

12,0 ■ и выше 29 25,8 44 22,4 32 26,2 39 28,8

Астигматизм 59 52,6 84 42,8 70 57,3 74 54,8

Примечание п-катичестю бааьных, шз; данные не имеют статистически значимого различия между подгруппами и группой контроля (по Хи-квадрат)

В 1-й группе ПВХРД была выявлена в 20,9% случаях, во 2-й группе в 19,6% (р>0,1)

Исследования показали, что наиболее тяжелые изменения при осложненной беременности наблюдались у женщин с гестозом и анемией у 65% прогрессировала ангиопатия, у 9% появились свежие геморрагические и транссудативные изменения на глазном дне, у 1,6% отмечалось увеличение степени миопии на 1 дптр У 14,7% женщин данной группы не наблюдалось изменений на глазном дне

Выраженные изменения со стороны глаз отмечались в группе беременных с сочетанием гестоза и миопии прогрессирование ангиопатии отмечено в 67% случаях, появление свежих кровоизлияний на глазном дне в 5,3% случаях Лишь в 23,2% не выявлены изменения Высокая частота

указанных изменений подтверждает данные многочисленных исследователей о том, что гестоз вызывает вазоспазм с последующим нарушением микроциркуляции и развитием гипоксических изменений в тканях, что приводит к ухудшению течения различных заболеваний у беременных, в том числе и миопии.

Менее выражены изменения у женщин с анемией: у 13% прогрессировала ангиопатия, у 3% женщин отмечены свежие геморрагии. Не выявлены изменения органа зрения у 87% женщин.

Установлено отсутствие существенных изменений со стороны глаза у 84% здоровых беременных с миопией в различные сроки гестации, у 13% прогрессировала ангиопатия и в 1,4% случаев наблюдалось появление свежих кровоизлияний на глазном дне.

Достоверных различий в показателях ВГД при осложнённой и неос-ложнённой беременности отмечено не было (рис.1).

При миопии высокой степени показатель ВГД у женщин при неос-ложнённом течении беременности оказался ниже 16,8±1,9, чем у небеременных 17,1 ±2,8 £=-0,75р=0,45).

20 .

о ■ 15;

н

а. ■

г 10'

1=1 5:

и

со

Гестоэ

Миопия сред ней степени » Эмкетропия(контроль)

Щ

Гестоз и анемия Кеосложнённая беременность

'Я Миопия высокой степени

Рис, 1. Показатели тонометрии в исследуемых группах Результаты собственных исследований

При изучении динамики заболеваемости миопией в Республике Дагестан с 2002г. по 2007г. отмечен ежегодный её рост (рис.2.).

В настоящее время в РД среди женщин репродуктивного возраста у 36,8% наблюдается миопия различной степени. При этом в сельской местности распространённость миопии несколько выше и составляет 37,8%.

У 51,8% женщин миопия имеет неосложнённый характер, у 48,2% -осложнённая миопия. Отмечается низкая частота выявляемое™ ПВХРД окулистами (в сельских районах - 0,8%), что указывает на недостаточный уровень качества диагностики ПВХРД.

320

2002

2003

2004 2005 ГОДЫ

2006

2007

Рис. 2. Динамика заболеваемости миопией в Республике Дагестан

По интенсивным показателям (ИП) распространения миопии на 100 тыс населения территорию республики можно разделить на 3 категории ИП-1 - районы с высоким ИП (более 30000 на 100 тысяч населения) ИП-2 - районы со средним ИП (от 15000 до 30000 на 100 тысяч нас) ИП-3 - районы с низким ИП (не более 15000 на 100 тысяч нас) Районы с категорией ИП-1 - это в основном южные и приграничные с Чеченской республикой районы

Районы с категорией ИП-2 - это преимущественно высокогорные районы с тяжелыми социальными условиями жизни (тяжелый физический труд, однообразное питание, отсутствие своевременной медицинской помощи из-за отдаленности населенных пунктов)

Районы с категорией ИП-3 относятся к равнинной зоне Дагестана, где наиболее благоприятные социальные условия доступная медицинская помощь, своевременная диспансеризация, более квалифицированная офтальмологическая помощь

Изучение показателей кровотока в ОСА, ВСА, НА, ГА у небеременных женщин репродуктивного возраста с эмметропией и миопией высокой степени позволило определить показатели кровотока, принятые нами за норму для женщин репродуктивного возраста

У женщин с миопией высокой степени по сравнению с эмметропией выявлено достоверное снижение Уб в ОСА и ВСА на 17,5%, 11,2% (1-7,4 рЮ,00,1-3,5 р=0,0005) соответственно, Ус1 в ОСА и ВСА на 15,7% и 8,9% 0-5,6 р=0,00,1-3,1 р=0,002) соответственно, Ут в ОСА, ВСА, НА на 20,5%, 10,7% и 14,9% (N7,3 р=0,00, 1-4,0 р=0,00007, М,9 р=0,5) соответственно, увеличение индекса резистентности (Ж) на 4,1% (1-2,2 р=0,001) в НА

В ГА выявлено достоверное снижение всех скоростных показателей и повышение III

Полученные показатели согласуются с литературными данными об исходном умеренном снижении центральной и регионарной гемодинамики при осложненной миопии высокой степени

У женщин с эмметропией к концу гестации выявлено снижение Ус1 на 8,4% 02,9 р=0,003) в ОСА,У? на 5,4% 0-2,2 р=0,03) и Ут на 7,3% (Х-22 р=0,03) в ВСА, при отсутствии роста Ж

При миопии высокой степени к концу гестации выявлено умеренное снижение показателей гемодинамики снижение Уз в ОСА, ВСА, ГА на 11,8%, 12,7 и 7,4% соответственно, Ус1 в ОСА, ВСА, НА, ГА на 15,6%, 8,5%, 15,8% и 11,8% соответственно, Уш во ВСА и ГА на 7,4% и 3,3% соответственно, увеличение Ж в ОСА, НА, ГА на 2,7%, 2,8% и 3,9% соответственно

Выявлена тенденция к снижению показателей центральной гемодинамики в зависимости от сроков беременности

У женщин с осложненной беременностью были выявлены ботее грубые нарушения как центральной, так и регионарной гемодинамики, особенно при высокой миопии в сочетании с гестозом и анемией в ОСА, ВСА при миопии высокой степени при сравнении с небеременными женщинами достоверно снижены Уб на 28,7% и 25,1%, Ус1 на 28,5% и 51% соответственно, Уш на 45,5% и 44,8% соответственно, увеличены III на 9,7% и 20,8% соответственно

В надблоковой и глазничной артериях отмечено снижение Уя на 33,6% и 31,8%, Уё на 42,6% и 44,4%, Уш на 35% и 28,2%, увеличение Ж на 7,6% и 9,8% по сравнению с небеременными женщинами

Наименьшее снижение показателей кровотока отмечено при анемии, наибольшее - при гестозе на фоне анемии

Гааиша 2

Динамика показателей гемодинамики в общей сонной и внутренней сонной артериях (ОСА и ВСА) у женщин с осложненной ОПГ - гестозом и анемией беременностью

Показатели 3-я подгруппа (гестоз и анемия)

Миопия средней степени (п - 40) Миопия высокой степени (п -74)

II триместр III триместр t Р II триместр III триместр t Р

ОСА Vs, см/с 71,2±12,3 63,4+2,8 3,9 0,0002 70,3±2,3 62+9,3 7,3 0,00

Vd, cMfc 17,8±2,8 16±2,1 6,4 0,00 16±1,7 16,2±2 2 0,038

Vrn, см/с 25,8±5 22,4±1,7 3,7 0,0004"! 25±1,8 20,9±4,2 7,7 0,00

Rl 0,75±0,06 0,76±0,05 0,6 0,5 0,78±0,08 0,82+0,07 3 0,02

ВСА Vs, см/с 65,3±8,2 61,4±3,8 2,7 0,007 64,1+3,7 60+5 4,6 0,000007

Vd, см/с 27±3,5 25,0+3,9 2,6 0,01 24±2 17,5±2,5 15,8 0,00

Vm.cM/c 40,4±6 35,6±5,6 3,6 0,0004 34,1±2,6 28,1±4,9 9,3 0,00

R 0,58±0,06 0,59+0,08 0,8 0,4 0,63+0,07 0,72±0,08 7 000

Примечание п — количество глаз, t, р —статистический показатель достоверности относительно III триместра

Таблица 3

Д инамика показателей кровотока в глазничной и надблоковой артериях (ГА и НА) у женщин с осложнённой ОПГ-гесшзом и анемией беременностью

Показатели 3-я подгруппа (гестоз и анемия)

Миопия средней степени (п-40) Миопия высокой степени (л-74).

II триместр III триместр t Р II триместр III триместр t Р

ГА Vs, mlc 32,0±4,4 29,7±3,5 3,6 0,0005 НВДЙ4 30±5 3,4 №81

Vd, см/с 9,0±2,5 8±1,6 1,8 0,06 7,2±1,8 6,5±2,3 6,8 0,00

Vm, см/с 16,5+2,5 15,1 ±2.4 2,5 0,01 16,2±2,1 15±2 3,6 |_0,00

RÍ 0,71±0,07 0,74±0,06 1,9 Г 0,042 0,76±0,1 0,81 ±0,09 2,2 _0¡0017_J

НА Vs, см/с 39±4,2 3,6 (ЩШГ 34±7 32,2+5,4 2,9 0,003

Vd, см/с 9,3±1,5 ¡U±TХ~ 2,6 0,01 8±1,3 7,4±1,6 1,6 0,05

Vm, см/с 18,3±1,4 16,4±1,3 5,9 0,00 16,2±1,3 13,8±1,9 8,4 0,00

R1 0,76±0,1 0,78±0,05 0,15 026 0.77+0,06 0,79±0,06 1,9 0,04

Примечание: п—количество гш; 1;р—статистический показатель достоверности относительно III триместра.

Известно, что основным патогенетическим фактором формирования ПВХРД является снижение уровня гемодинамики в глазу, приводящей к появлению участков ретинальной гипоксии на периферии сетчатки, отличающихся неблагоприятными особенностями кровоснабжения. Как показали результаты наших исследований, у женщин с миопией и осложнённой беременностью формируются условия для прогрессирования ПВХРД.

Исследования состояния ПОЛ и антиоксидантной системы в крови и в слезе у небеременных женщин с высокой миопией выявили высокую активность процессов ПОЛ и ослабление CAA, что указывает на участие свободнорадикального окисления в патогенезе миопии.

¡о, МДА, кровь

ч £

х

ч

о х

□ миопия высокой степени 0 эмметропия

4

5

ч о Ж х

21,95 1,9 1,85

1,1

МДА, слеза

□ миопия высокой степени Ш эмметропия

Рис.3. Показатели содержания МДА в периферической крови и в слёзной жидкости у женщин репродуктивного возраста с миопией высокой степени

□ миопия высокой степени

□ миопия высокой степени та,. ¡Шэмметропия

Яэмметропия г

Образование конечного продукта ПОЛ - МДА в крови и в слезе у женщин с миопией возрастает на 64,4% и 5,5% соответственно, по сравнению с эмметропией (t-7,9 р=0,00; t-1,9 р=0,2).

Активность каталазы в крови выше на 22,2% (t-3,8 р=0,0002), в слезе на 56,5% (t-6,9 р=0,00). Отмеченное существенное снижение CAA: в крови и в слезе её величина составила 65,6% и 86,7% (t-11,7 p=Q,00; t-4,7 р=0.00), соответственно.

Каталаза, кровь Каталаза, слеза

CAA, кровь

100т

CAA, слеза

О миопия высокой степени @ эмметропия

□ миопия высокой степени 1 эмметропия

Рис. 4. Показатели А К и CAA в периферической крови и в слёзной жидкости у женщин репродуктивного возраста с миопией высокой степени

У женщин с неосложнённой беременностью выявлено статистически достоверное повышение эндогенного уровня МДА в крови к концу гестации, в зависимости от степени миопии.

Обнаружено повышение активности каталазы, однако достоверных различий активности фермента в зависимости от сроков гестации не выяв-

лено Очевидно, повышение сывороточной АК при миопии средней и высокой степени связано с повышением проницаемости эритроцитарных мембран в условиях активации ПОЛ и подавления суммарной антиокси-дантной активности (на 4% и 5% соответственно) Свободные радикалы в небольшом количестве являются сигнальными, в то время как их образование в большом количестве приводят к цитотоксическим проявлениям и лежит в основе прогрессирования миопического процесса (табл 4)

Таблица 4

Динамика показателей состояния окислительно-антиоксидантной системы в периферической крови у женщин с миопией в период неосложненной беременности

Показатели продуктов ПОЛ и CAA Миопия средней степени (п-20) Миопия высокой степени (п-45) Эмметропия (п-50) (контроль)

II триместр III триместр II триместр III триместр II триместр III триместр

Малоновый диальдегид МДА (нмоль/мл) 14,2±2,9 16,6±8,6 t-11. р=0 2 14,6±2,1 18,1 ±6,0 13,6, р=0,0004 10,6*1,5 11,1±0,1 t-1,4,p=01

Активность кагалазы АК (НгОг/мл) 0,047±0,007 0,052±0,007 1-2,4, р=0,02 0,050±0,02 0,052±0,01 t-0,7, р=0,45 0,046±0,006 0,049±0,01 t-1,5, р=0,1

Суммарной антиоксидантной активности САА(%) 70,6±7,0 67,9± 15,6 t-0,7, р=0,4 70,5±9,9 67,01 ±9,4 t-1.6, р=0,1 81,9±0,9 80,7±1,7 t—4.1, р=0.00008

Примечание п-количество больных, t, р —статистический показатель достоверности относительно /// триместра

У женщин с миопией высокой степени обнаруживается тенденция к повышению МДА в слезной жидкости уже ко 11 триместру по сравнению с эмметропией и отмечено достоверное повышение его содержания к концу беременности

При этом АК по сравнению с эмметропией возрастает вдвое и на 29% выше, чем при миопии средней степени

С увеличением срока беременности происходит постепенное снижение CAA, что, по-видимому, имеет определенное адаптационное значение и отражает перестройку в системе ПОЛ-АОА, связанную с активацией метаболических процессов при неосложненной беременности и отражает характер адекватного изменения CAA в ответ на активацию процессов ПОЛ (табл 5)

Таблица 5.

Динамика показателей состояния окислительно-аитиоксидантной системы в слезной жидкости у женщин с миопией в период неосложнённой беременности

Показатели продуктов ПОЛ и САА Миопия средней степени (п—20) Миопия высокой степени(п-45) Эмметропия (контроль) (п—50)

II триместр III триместр II триместр III триместр II триместр III триместр

Малоновый диальдегид МДА (нмоль/мл) 2,1±0,5 2,3±0,4 11,1,р=0,2 2,6±0,7 3,4+0,6 ¡ 5,1,р=0,000002 2,1+0,6 2,2±0,5 1-1,02, р=0,3

Активность каталазы АК(Н2ОЛЛ) 0,0017±0,0005 0,0023±0,0004 13,6, р=0,0008 0,0024±0,0009 0,0026+0,001 10,5, р=0,5 0,0015±0,0008 0,0015±0,0009 10,3,р=0 7

Суммарной антиоксидантной активности САА(%) 78+6,2 74±5,9 12, p=0,Q4 72±7,8 66±5,5 t-4,1, р=0,00006 87±1,8 84+4,6 13,8, р=0,0002

Примечание п-количесшо больных, í, р статистический показатель достоверности

относительно 111 триместра

При беременности, осложненной гестозом и анемией, эндогенный уровень МДА в крови достигает самых высоких значений при сочетанной патологии беременности При этом активация процессов ПОЛ коррелирует со снижением уровня CAA (обратная корреляционная связь с KA г = -0,3 р=0,000 и с МДА г= -0,32 р=0,000)

В слезной жидкости величина МДА при миопии средней степени на фоне гестоза и анемии уже ко II триместру в 1,4 раза выше, чем при неос-пожненной беременности (t-4,4 р=0,00)

У женщин с миопией высокой степени МДА повышается уже ко II триместру и отмечена тенденция к повышению к концу гестации, особенно при осложненной гестозом и анемией беременности

Активность антиперекисного фермента кататазы здесь значительно ниже, при этом уже во II триместре она достоверно повышается в зависимости от степени рефракции Вместе с тем, достоверно значимых различий активности каталазы от сроков беременности не наблюдалось Анти-оксидантная активность снижается во всех исследуемых группах к концу беременности, независимо от рефракции Интенсификация процессов ПОЛ и угнетение состояния CAA при осложненной беременности значительнее в крови, чем в слезной жидкости, что, возможно, связано с большей эффективностью локальной антиоксидантной системы

беременность

гестоз анемия гестоз и анемия неосложнённая

беременность

100

гестоз анемия гестоз и анемия неосложненная

беременность

ИII триместр миопия средней степени □ III триместр миопия средней степени

ПII триместр миопия высокой степени □ III триместр миопия высокой степени.

ШII триместр эмметропия □ III триместр эмметропия

Рис.5. Динамика содержания МДА, активности каталазы и CAA в слезной жидкости у женщин с миопией и осложнённой беременностью.

У женщин с эмметропией к III триместру уровень витамина Е повысился на 43%, тогда как при миопии его уровень снизился на 2,3% и 3,5%. Согласно данным литературы, увеличение в крови содержания а-токоферола при физиологически протекающей беременности свидетельствует о важной биологической роли витамина Е в процессе гестации.

В группах с миопией средней и высокой степени к концу гестации был характерен дефицит содержания витамина С, хотя достоверное снижение отмечается только у женщин с миопией высокой степени.

У женщин с осложнённой беременностью, особенно при гестозе в сочетании с анемией, содержание витамина Е и С снижается к концу гес-

тации независимо от степени миопии, а при миопии высокой степени уровень витаминов ниже, чем у женщин с неосложнённой беременностью, на 47,8% и 44,8% соответственно (1-10,7 р=0,00; Ы 1,7 р=0,00).

миопия средней миопия высокой эмметропия степени степени

миопия средней миопия высокой эмметропия степени степени

а Гестоз □ анемия п гестоз и анемия 0 неосложнённая беременность ( контроль) Рис. 6. Содержание витаминов ЕиС в 111 триместре в исследуемых группах

Таким образом, ретинальная гипоксия и снижение метаболизма сетчатки, выявленные нами у женщин с осложнённой миопией высокой степени, особенно в подгруппе с гестозом и анемией, дают основание для проведения терапии, способной повысить адаптационный потенциал сетчатки к недостатку кислорода и энергетических субстратов и способствовать развитию новых адаптационных механизмов, позволяющих увеличить функциональные резервы сетчатки.

На этапе коррекционной терапии обследованы 82 беременные с осложнённой миопией, которым был назначен курс сосудисто-метаболической терапии. Женщины были разделены на подгруппы в зависимости от степени миопии и характера осложнений: 1 -я подгруппа - миопия средней степени;

2-я подгруппа-осложнённая миопия выше 12,0 дптр.;

3-я подгруппа - миопия высокой степени до 10,0 дптр у женщин с осложненной гестозом и анемией беременностью

Контрольную группу составили 22 женщины с миопией высокой степени, не получавшие лечения Консервативное лечение беременных было направлено на коррекцию микроциркуляции и метаботизма в ишемизиро-ванных тканях и в стенке пораженных артерий

Комплекс проводимой терапии включал 10мл 40% раствора глюкозы 1 раз в день в/в, 2мл но-шпы 2 раза в день внутримышечно, 5мл раствора милдроната в/в, 5,0 мл актовегина в/в, 5мл аскорбиновой кислоты 1 раз в/м, №10, 100 мг а -токоферола 3 раза в день, 1таблетка стрикс 2 раза в день и 1 таблетка гинко билобы 3 раза в день в течение 1 месяца. Лечение проводилось в условиях стационара Республиканского перинатального центра (РПЦ) в течение 12-15 дней перед родами, а также амбулаторно за месяц до госпитализации

Показатели УЗДГ в исследуемых артериях после курса лечения повысились во всех подгруппах Однако достоверное повышение всех скоростных показателей в ГА отмечено в 1-й подгруппе на 10,8%, Ус1 на 38,2%, Уга на 43,5%, Щ снижается на 2,9%) и в 3-й подгруппе повышение Уз на 9,4%, Уё на 10%, Ут на 19,2% и снижение Ш на 5,7%

Наибольшее снижение реографического коэффициента выявлено у беременных с осложненной миопией выше 12,0 дптр При этом отмечалось снижение амплитуды, изменение формы вершины реографической кривой После лечения в этой подгруппе Их] повысился лишь до 1,9±0,17%о, тогда как в 1-й и 3-й подгруппах он составил 2,6±0,14%о (р< 0,01) и 2,8±0,08%о (р < 0,05) соответственно

Вследствие, очевидно, имеющихся органических изменений сосудистой системы глаза у пациенток с высокой осложненной миопией (более 12,0 дптр) добиться нормализации всех показателей не представлялось возможным

Хороший эффект терапии у женщин с миопией средней степени мы объясняем отсутствием органических изменений сосудов

Высокую эффективность проводимой терапии у женщин с осложненной беременностью при миопии высокой степени до 10,0 дптр мы объясняем тем, что препараты, использованные для терапии сосудисто-метаболических нарушений при миопии, одновременно служат в качестве средств патогенетической терапии гестоза и анемии

Результаты исследований содержания МДА в крови и в слезе после лечения выявили снижение во всех исследуемых подгруппах Наибольшее снижение МДА в сыворотке крови (на 15,5%) отмечается в 3-й подгруппе (1-0,6 р=0,00001) Уровень активности каталазы также снижается, наибольшее снижение отмечается в 3-й подгруппе, наименьшее - во 2-й подгруппе

Динамика CAA - показателя антиоксидантной защиты после лечения возрастает во всех 3-х подгруппах. Наибольшее повышение АОА отмечается в 3-й подгруппе, что свидетельствует о снижении активности ПОЛ и возможной стабилизации общего состояния.

Заметные изменения показателей окислительно-антиоксидантной системы отмечены в слезе во всех 3-х подгруппах, что свидетельствует о повышении антиокислительной защиты, а также - об улучшении состояния метаболизма в сетчатке. Так МДА достоверно снижается во всех подгруппах, наибольшее снижение отмечается у женщин с осложнённой беременностью (t-1,9 р=0,06).

Активность каталазы снижается во всех 3-х подгруппах (t-1,6 р=0,1) (t-6,7 р=0,00) (t-0,6 р=0,52) соответственно. CAA в слезе достоверно повышается во всех 3-х подгруппах, что свидетельствует о возрастании способности слезы тормозить процессы свободнорадикального окисления после лечения, даже во 2-й подгруппе.

МДА, слеза

Каталаза, слеза

1-я подгруппа 2-я подгруппа 3-я подгруппа

£ О

г-1

X

0,003, 0,0025| 0,0023

0,0015]

0,00)3

3

0,0005^

о|*

1-я подгруппа 2-я подгруппа 3-я подгруппа

80 60 40 20 О

CAA, слеза

1-я подгруппа 2-я подгруппа 3-я подгруппа

до лечения я после лечения

Рис.7. Показатели содержания МДА, активность каталазы в слёзной жидкости у женщин с миопией при осложнённой и неосложиённой беременности до и после лечения

Динамика функциональных показателей после лечения показала, что острота зрения в 1-й и 3-й подгруппах статистически достоверно повысилась на 0,09 и 0.13 (р=0,09; р=0,02) соответственно, во 2-й подгруппе отмечалось повышение остроты зрения на 0,07 (р=0,06).

1-1 до лечения

0,8 после лечения

>) ■ 1 | . _ /1

1-я подгруппа 2-я подгруппа 3-я подг^'ппа контрольная

группа

Рис. Динамика остроты зрения до и после лечения

Следующим этапом исследованы 17 (34 глаза) беременных при родоразрешении с использованием внутривенного введения анестетиков, седативных и спазмолитических средств и у 25 (50 глаз) беременных, которым родоразрешение проводилось под ДЭА.

Измерение ВГД проводилось в процессе родовой деятельности в 1-ом периоде до обезболивания и после обезболивания - во время максимального действия анестетика, а также во 2-ом периоде - во время потуг (в период кратковременного отдыха) и после родов.

25

ю -

из

5 -

0 +---------т---■-----г--т-

до анестезии после анестезии 2-й период родов после родов

—о — 1-ая группа (в/в анестезия) —о— 2-ая группа (ДЭА)

Рис.9. Динамика показателей тонометрии при различных видах обезболивания родов

ВГД при в/в обезболивании составило 16,6 ± 2,1мм. рт. ст. и при ДЭА-16,3± 2,0 мм. рт. ст.(р=0,9). После в/в обезболивания - 16,5 мм рт. ст, тогда как у беременных под ДЭА ВГД снизилось на 1,3 мм. рт. ст (t-3,6; р=0,0004).

Во втором периоде родов при в/в обезболивании отмечалось повышение ВГД до 21,8±4,1, и после родов оно снизилось на 2,8 мм. рт. CT.(t-5,4 р=0,00), тогда как у женщин при ДЭА достоверных изменений не наблюдалось.

ДЭА во втором периоде родов не вызывала изменений CAA, тогда как при в/в анестезии, отмечались повышение МДА и выраженные изменения со стороны АК. Дополнительного повреждающего действия на состояние свободнорадикальных процессов в период родов ДЭА не оказывалось.

Таким образом, ДЭА, обеспечивая надёжную защиту роженицы от болевого стресса, препятствует развитию метаболической нагрузки и повышению ВГД в родах у женщин с миопией.

В результате частота абдоминальных родов по офтальмологическим показаниям в 1-й группе на 4,5% превышает данные во 2-й группе (17,3% против 12,8%) (рис.10).

1-я группа 2-я группа 3-я группа

О из них кесарево сечение по акушерским показаниям 0 из них кесарево сечение по офтальмологическим показаниям Н всего кесаревых сечений

Рис. 10. Частота (%) кесарева сечения по офтальмологическим показаниям

Наиболее высокий процент абдоминального родоразрешения отмечен в подгруппе с гестозом и анемией - 34%. Далее по частоте следуют беременные с гестозом - 32%. Наименьшее число оперативных родов отмечено в подгруппе беременных с анемией - 29%.

Результаты проведенных исследований позволили снизить частоту кесаревых сечений в РПЦ у женщин с миопией. Если в 2004 году каждой второй беременной с миопией, госпитализированной на родоразрешение,

20

проводились абдоминальные роды, то в 2007 году лишь каждой шестой женщине с миопией проводится кесарево сечение по офтальмологическим показаниям

Нами были определены следующие показания к самостоятельному родоразрешению: неосложненная миопия средней и высокой степени, осложненная миопия без Г1ВХРД и с нормальными показателями гемодинамики и окислительно- антиоксидантной системы

Показаниями к родоразрешению под ДЭА считали миопию высокой степени с ПВХРД, ПВХРД (прогностически опасные формы) после лазер-коагуляции с сформированными рубцами, осложненную миопию у женщин с осложненной гестозом (легкой и средней степени) и анемией беременностью, миопию в сочетании со сниженными показателями гемодинамики и окислительно-антиоксидантной системы

ВЫВОДЫ

1 В Республике Дагестан 36,8%, женщин репродуктивного возраста имеют миопию различной степени, из них неосложненную - 51,8%, осложненную - 48,2% В сетьских районах миопия встречается чаще (37,8%), чем среди городского населения (35,5%) Среди сельского населения осложненная и неосложненная миопия составляет 49,6% и 50,4% соответст-вено, среди городского населения частота неосложненной миопии несколько больше - 53,9%

2 У беременных с осложненной миопией при неосложненной беременности показатели кровотока в ОСА, ВСА, НА имеют тенденцию к снижению, зависящую от сроков беременности При миопии высокой степени к концу гестации выявлено снижение Vs в ОСА и ВСА на 11,8% и 12,7%, Vd в ОСА и НА на 15,6% и 15,8%, атакже снижение Vm в ВСА на7,4%

В ГА отмечается снижение Vs на 7,4%, Vd на 11,8%, Vm на 3,3% и повышение IR сосудов на 4%

У женщин с осложненной миопией и осложненной беременностью, особенно в подгруппе с миопией высокой степени в сочетании с гестозом и анемией, выявлены более значительные нарушения как центральной, так и регионарной гемодинамики В этих случаях в ОСА, ВСА и НА достоверно снижены Vs на 28,7%, 25,1%, 33,6%, Vd на 28,3%, 51%, 42,6%, Vm на 45,5%, 44,8%, 35%, увеличены IR на 9,7%, 20,8%, 7,8% соответственно

В ГА отмечается снижение Vs на 31,8, Vd на 44,4%, Vm на 28,2% и увеличение IR на 9,9% по сравнению с небеременными женщинами

3 У женщин с миопией средней и высокой степени в крови с увеличением срока гестации, в зависимости от тяжести протекающей беременности, происходит усиление процессов ПОЛ, что приводит к накоплению МДА У женщин в зависимости от степени миопии повышается активность

каталазы крови, снижается CAA и содержание витамина С, а также происходит снижение уровня витамина Е независимо от тяжести миопии В слёзной жидкости у женщин с миопией средней и высокой степени отмечено повышение содержания МДА и каталазной активности, снижение CAA, при этом процессы свободнорадикального окисления более выражены у женщин с осложненной гестозом и анемией беременностью

4 Доказана эффективность сосудисто-метаболической терапии, включающей флавоноидный антиоксидант гинко билоба, которая снижает выраженность оксидантного стресса в крови и в слезе (снижение МДА на 15%, 18%, АК на 26%, 4%, и повышение CAA на 35% и 22,8% соответст-вено) улучшает гемодинамику (повышение Vs на 9%, Vd на 10%, Vm на 19% и снижение IR на 8% в ГА) и функциональное состояние сетчатки при миопии, особенно в случаях беременности, осложненной гестозом и анемией

5 Применение ДЭА при обезболивании родов показало, что изменения ВГД колеблются в пределах нормальных значений и на протяжении родов оно остается стабильным, что косвенно подтверждает снижение общего периферического сопротивления и тонуса сосудов глаза

У женщин с осложненной миопией при родоразрешении под ДЭА в сыворотке крови не происходит интенсификации процессов свободнорадикального окисления, тогда как при самостоятельном родоразрешении под внутривенной анестезией происходит усиление процессов ПОЛ, о чем свидетельствует накопление МДА, повышение активности каталазы, снижение уровня CAA

6 Предложенный комплекс лечебно-профилактических мероприятий по ведению родов у женщин с миопией при осложненной и неосложненной беременности позволяет снизить частоту оперативного родоразрешения по офтальмологическим показаниям с 65% до 17,3% и 12,8%, соответственно

7 Разработанный патогенетически обоснованный метод преграви-дарной подготовки женщин с миопией - алгоритм лечебно-профилактических мероприятий - позволяет минимизировать негативное влияние изменений, происходящих в организме женщины при беременности, на состояние органа зрения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При планировании беременности всем женщинам с миопией рекомендуется провести полное офтальмологическое обследование у окулистов территориальных поликлиник с решением вопроса о необходимости оперативного лечения миопии и проведения лазеркоагуляции

2 Рекомендуется проведение курса сосудисто-метаболической терапии, направленной на улучшение состояния гемодинамики и метаболизма глаза, не реже 2 раз в год

3 Динамическое наблюдение за клинико-функциональными параметрами органа зрения, показателями гемодинамики и окислительно- антиок-сидантной системы на основе допплерометрических и биохимических критериев обследования беременных женщин для прогнозирования прогрессирующего и осложненного течения процесса (3 скрининг осмотра в I, II и III триместрах) 1-ый осмотр необходимо проводить на 10-14 неделе беременности с целью раннего выявления прогностически опасных ПВХРД

4 При обнаружении прогностически опасных видов ПВХРД (решетчатые дистрофии, разрывы сетчатки, ретиношизис, дистрофии, сочетающиеся с витреоретинальной тракцией) направлять на лазеркоагуляцию на ранних сроках беременности Помимо лазеркоагуляции сетчатки необходимо проведение лечебно- профилактических мероприятий, направленных на стабилизацию миопии, улучшение гемодинамики и снижение метаболических расстройств сетчатки

5 В третьем триместре рекомендовать консервативное лечение беременных, включающее антиоксиданты, витамины Е и С, препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм сетчатки при повышении активности пероксидации липидов клеточных мембран и усилении гипоксии сетчатки на фоне ухудшения показателей центральной и региональной гемодинамики

6 Беременных с осложненной миопией и осложненной беременностью (гестоз и анемия) направлять в акушерский стационар за 10-14 дней до предполагаемого срока родов для проведения перинатальной подготовки, коррекции имеющихся осложнений беременности и решения вопроса о методе родоразрешения

7 В целях снижения частоты оперативного родоразрешения целесообразно использовать длительную эпидуральную анестезию в родах у рожениц с осложненной миопией и осложненной беременностью

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Родоразрешение беременных женщин с миопией /Омаров С-М А, Гафурова Л Г, Багаутдинова 3 М-И, Алигаджиева Л.Г. //Медицина, наука и практика-2006 -№1 -С 34-37

2 Некоторые аспекты родоразрешения беременных женщин с миопией средней и высокой степени /Багаутдинова 3 М-И, Алигаджиева Л.Г. // Сборник научно-практических материалов 1 сьезда акушеров гинекологов ЮФО «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» - Ростов-на-Дону,-2005 - С 88-89

3 Миопия средней и высокой степени у беременных и методы родо-разрешения с данной патологией / Алигаджиева Л.Г. // Журнал «Вестник офтальмологии» № 4-2007г. С 54-56.

4 Состояние окислительно-антиоксидантной системы у беременных женщин с миопией / Алигаджиева Л.Г, Нероев В В , Сарыгина О И Га-фурова Л Г // Юбилейная научно-практическая крнференция «Федоровские чтения-2007» - М ,-2007 - С 204-205

5 К вопросу о родоразрешении беременных женщин с миопией в Республике Дагестан / Алигаджиева Г.Л, Нероев В В , Сарыгина О И Гафурова Л Г) // Юбилейная научно-практическая крнференция «Федров-ские чтения-2007» - М ,-2007 -с 381-383

6 Роль реоофтальмографии в обследовании беременных с миопией/ Нероев В В., Алигаджиева Л.Г., Сарыгина О И, Гафурова Л Г. //Журнал «Вестник офтальмологии» № 2-2008г С 42-44

7 Результаты родоразрешения беременных женщин с миопией / Гафурова Л Г, Алигаджиева Л.Г., Маккаева С М, Южакова О И // Сб тезисов по материалам 9-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» М-2006 - С 63-65

8 Анализ распространенности и структуры миопии у женщин репродуктивного возраста в Республике Дагестан /Алигаджиева Л.Г., Гафурова Л Г, Маккаева СМ //Сборник тезисов по материалам 1-й научно-практической конференции «Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России» - Махачкала, 2008

9 Состояние окислительно-антиоксидантной системы и показателей ВГД у женщин с миопией при родоразрешении под длительной эпи-дуральной анестезией /Алигаджиева Л.Г., Гафурова Л Г, Маккаева С М //Сборник тезисов по материалам 1-й научно-практической конференции «Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России» - Махачкала, 2008

10 Состояние окислительно-антиоксидантной системы у женщин с миопией при осложненной беременности /Алигаджиева Л.Г, Гафурова Л Г, Маккаева СМ //Сборник тезисов по материалам 1-й научно-практической конференции «Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России» - Махачкала, 2008

Актуальность проблемы

Миопия — одна из самых распространённых аномалий рефракций з мире, при этом количество больных близорукостью из года в год растет. Только в России насчитывается около 15 млн. близоруких, 70% которых составляют лица трудоспособного возраста. В Российской Федерации (РФ) осложнённая близорукость в структуре инвалидности по зрению в течение последних лет занимает 2-3 места [134]. У 25-30% женщин репродуктивного возраста наблюдается миопия, из них 7,4-18,2%) имеют миопию высокой степени [160].

Вопрос о тактике ведения и родоразрешения беременных женщин с близорукостью, осложнённой периферическими витреохориоретинальнымл дистрофиями (ПВХРД) сетчатки, становится всё более актуальным в связи с значительным увеличением числа больных с данной патологией [160]. Частота периферических витреохориоретинальных дистрофий при миопии составляет около 40%, центральных 5-6%. [141, 179]. Среди женщин репродуктивного возраста частота ПВХРД равна 14,6% [96].

Республика Дагестан (РД) относится к регионам с высокой распространённостью миопии среди населения. Показатель заболеваемости миопией в течение ряда лет значительно превосходит таковой показатель по Южному федеральному округу (ЮФО) и Российской Федерации (РФ). За 2006 год заболеваемость миопии на 100 тысяч населения по РФ, ЮФО и РД составили 163, 170 и 447 соответственно.

По данным офтальмологической медико-социальной экспертной комиссии республики, среди населения трудоспособного возраста в структуре инвалидности дегенеративная миопия стоит на первом месте [24]. В то же время Республика Дагестан является одним из лидеров по рождаемости в РФ. Вместе с тем в структуре экстрагенитальной патологии у беременных миопия составляет 18-19% [24, 42, 43, 83]. При этом в РД до настоящего времени не изучалась распространённость миопии среди женщин репродуктивного возраста. Это говорит о недостаточном внимании к данной проблеме в регионе с высокой рождаемостью и распространённостью миопии. Недостаточно изучен и вопрос влияния патологически протекающей беременности на течение близорукости у женщин.

Известно, что наиболее частыми осложнениями беременности является ОПТ - гестоз (отёки, протеинурия, гипертензия), оказывающий наиболее неблагоприятное влияние на исход беременности как у матери, так и у плода. Частота гестоза в структуре беременности высока и достигает 24,7%, причём повсеместно, в том числе и в Дагестане, отмечается неуклонный рост этой патологии [1,6, 44, 87, 112, 192].

Среди различных фоновых заболеваний у беременных в РД значительное место занимает анемия, частота которой колеблется в пределах 50,7 - 53,8%, тогда как по России этот показатель ниже почти в 2 раза и составляет 25,9-26,7% [87, 148, 205].

Сочетание экстрагенитальной патологии и гестоза заслуживает самого пристального внимания, так как именно фоновая патология ограничивает возможности адаптации к тем многообразным изменениям, которые происходят во время беременности в организме женщины [51, 87, 207].

Отсутствие чётких показаний к ведению и родоразрешению женщин с миопией зачастую приводит к неоправданному росту числа операций кесарева сечения по офтальмологическим показаниям.

По данным Краснопольского В.И, за истекшие 20 лет частота кесарева сечения в РФ увеличилась более чем в 2 раза, причём по офтальмологическим показаниям за последние годы она возросла до 45-50%, тогда как в мире не превышает 15% [108, 109, 110, 111, 175]. В Республике Дагестан, по данным различных родовспомогательных учреждений, этот показатель достигает 65%. Возникают сомнения, насколько такой процент оправдан.

До сих пор положение, выдвинутое в 1946 г Cragin Е., «кесарево сечение однажды - всегда кесарево сечение», реализуется во всех частях земного шара.' Если после одного кесарева сечения у 38,6-75% женщин возможны самостоятельные роды, то при наличии двух и более рубцов на матке большинство исследователей рекомендует повторную операцию, полагая, что роды через естественные родовые пути после предыдущего кесарева сечения сопряжены с высоким риском осложнений [84, 106, 118, 146]. В Дагестане нередки случаи беременностей у женщин с 3-4 операциями на матке в сочетании с близорукостью высокой степени. Другой метод родов, рекомендуемый окулистами при миопии, — выключение потуг путём наложения акушерских щипцов. По данным Чернухи Е.А., в 4,76% случаев показанием для наложения акушерских щипцов является миопия высокой степени [118, 211, 212, 213]. В последнее время большинство авторов сходится во мнении, что этот метод менее оправдан в связи с возможной травматизацией ребенка.

В настоящее время, с целью коррекции некоторых акушерских осложнений (гестоз, дискоординация родовой деятельности, преждевременные роды) применяется длительная эпидуральная анестезия, оказывающая благоприятное влияние на центральную и регионарную гемодинамику. Получившая в последние годы все большее распространение ДЭА позволяет решить многие из обозначенных проблем, в связи с чем необходимо более углубленное изучение её влияния на течение и исход родов у матерей с осложнённой миопией.

Целью нашего исследования явилась разработка методов перинатальной подготовки и ведения родов у женщин с осложнённой миопией на основе изучения клинико-функциональных параметров глаза, показателей центральной и регионарной гемодинамики и состояния окислительно — антиоксидантной системы.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить распространённость и структуру миопии среди женщин репродуктивного периода в РД.

2. Изучить особенности центральной и регионарной гемодинамики у женщин с осложнённой миопией при неосложнённой беременности и в случае её осложнений гестозом и анемией.

3. Изучить состояние окислительно-антиоксидантной системы в периферической крови и в слёзной жидкости при физиологически протекающей и осложнённой гестозом и анемией беременности.

4. Оценить влияние комплексной метаболической терапии, включающей флаваноидный антиоксидант гинко билоба на центральную и регионарную гемодинамику и окислительно-антиоксидантную систему у беременных с миопией.

5. Изучить изменения показателей ВГД и состояние окислительно-антиоксидантной системы в периферической крови при родоразрешении под ДЭА.

6. Разработать практические мероприятия по проведению лечебно -профилактических мероприятий и ведению родов у женщин с миопией при осложнённой и неосложнённой беременности.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучена распространённость и структура миопии у женщин репродуктивного возраста в Республике Дагестан.

2. Впервые проведено комплексное исследование гемодинамики и особенностей окислительно - антиоксидантной системы в периферической крови и в слёзной жидкости: определение интенсивности течения перекисного окисления липидов (ПОЛ), суммарной антиоксидантной активности (САА), активности каталазы, содержание витаминов С и Е в периферической крови у беременных с миопией различной степени, что позволило выработать объективные критерии при оценке состояния органа зрения и определения дальнейшей тактики ведения беременности и родов.

3. Впервые предложена комплексная терапия, включающая флавоноидный антиоксидант гинко билоба, позволяющая коррегировать нарушения гемодинамики и состояние окислительно-антиоксидантной системы, стабилизировать или улучшить функциональные показатели у женщин с миопией при осложнённой и неосложнённой беременности.

4. Впервые на основании полученных показателей центральной и регионарной гемодинамики, а также окислительно — антиоксидантной системы доказана возможность и определены показания к самостоятельному родоразрешению под ДЭА женщин с миопией при осложнённой беременности.

Практическая значимость

1. Исследование показателей окислительно-антиоксидантной системы и состояния регионарной гемодинамики у женщин с миопией в период-беременности позволяет своевременно диагностировать сосудисто-метаболические нарушения и прогнозировать возможные осложнения со стороны органа зрения при осложнённой беременности.

2. Предложенная комплексная терапия, включающая флавоноидный антиоксидант гинко билоба, позволяет корригировать нарушения гемодинамики и состояние окислительно-антиоксидантной системы, что стабилизирует и улучшает функциональные показатели глаза у женщин с миопией при осложнённой и неосложнённой беременности.

3. Доказана целесообразность применения ДЭА, позволяющей усилить безопасность родоразрешения женщин с осложнённой миопией.

4. Разработаны практические рекомендации по проведению прегравидарной подготовки с включением курса терапии и использованием ДЭА в родах у женщин с осложнённой миопией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изучена распространённость миопии среди женщин репродуктивного возраста в Республике Дагестан.

2. Имеющиеся изменения показателей гемодинамики свидетельствуют об ухудшении центральной и регионарной гемодинамики к концу гестации у женщин с осложнённой миопией, особенно при осложнённой гестозом и анемией беременности.

3. Выявлены особенности окислительно-антиоксидантной системы у беременных с миопией средней и высокой степени с увеличением срока гестации при неосложнённой и осложнённой гестозом и анемией беременности.

4. Разработана комплексная предродовая подготовка, включающая флавоноидный антиоксидант гинко билоба, с целью коррекции гемодинамических нарушений и состояния окислительно-антиоксидантной системы, стабилизации и улучшения функциональных показателей у женщин с миопией при осложнённой и неосложнённой беременности. ;

5. Выявлено положительное влияние ДЭА на состояние окислительно-антиоксидантной системы и показатели ВГД у беременных с миопией различной степени и доказана целесообразность её использования при самостоятельном родоразрешении, что позволило снизить частоту кесарева сечения, предотвратить осложнения со стороны органа зрения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 1-ом съезде акушеров гинекологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2005г.), юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения-2007» (Москва), на 9-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2006г.), на заседании кафедры офтальмологии ДГМА (Махачкала, 2006-2008гг.), на Республиканских семинарах офтальмологов (Махачкала, 2003-2008 гг.).

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им Гельмгольца 6 марта 2008 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в центральной печати. Подготовлено к печати пособие для врачей офтальмологов и акушеров гинекологов «Новые подходы к ведению и родоразрешению беременных с миопией».

Внедрение

Результаты научных разработок внедрены в практическую деятельность Республиканской офтальмологической больницы, Республиканского перинатального центра (г. Махачкала) и в работу офтальмологической службы Республики Дагестан, о чём имеются акты внедрения. Методическое пособие используется при проведении практических занятий и лекций на кафедре офтальмологии и акушерства-гинекологии ГОУ ВПО «ДГМА».

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

выводы i

1. В Республике Дагестан 36,8%, женщин репродуктивного возраста имеют миопию различной степени, из них неосложнённую - 51,8%), осложнённую - 48,2%). В сельских районах миопия встречается чаще (37,8%), чем среди городского населения (35,5%). Среди сельского населения осложнённая и неосложнённая миопия составляет 49,6% и 50,4% соответствено, среди городского населения частота неосложнённой миопии несколько больше - 53,9%.

2. У беременных с осложнённой миопией при неосложнённой беременности показатели кровотока в ОСА, ВСА, НА имеют тенденцито к снижению, зависящую от сроков беременности. При миопии высокой степени к концу гестации выявлено снижение Vs в ОСА и ВСА на 11,8% и 12,7%; Vd в ОСА и НА на 1'5,6% и 15,8%, а также снижение Vm в ВСА на 7,4%.

В ГА отмечается снижение: Vs на 7,4%, Vd на 11,8%, Vm на 3,3% и повышение IR сосудов на 4%.

У женщин с осложнённой миопией и осложнённой беременностью, особенно в подгруппе с миопией высокой степени в сочетании с гестозом и анемией, выявлены более значительные нарушения как центральной, так и регионарной гемодинамики. В этих случаях в ОСА, ВСА и НА достоверно снижены: Vs на 28,7%, 25,1%, 33,6%; Vd на 28,3%, 51%, 42,6%; Vm на 45,5%, 44,8%, 35%, увеличены IR на 9,7%, 20,8%, 7,8% соответственно.

В ГА отмечается снижение Vs на 31,8, Vd на 44,4%, Vm на 28,2% и увеличение IR на 9,9% по сравнению с небеременными женщинами.

3. У женщин с миопией средней и высокой степени в крови с увеличением срока гестации, в зависимости от тяжести протекающей беременности, происходит усиление процессов ПОЛ, что приводит к накоплению МДА. У женщин в зависимости от степени миопии повышается активность каталазы крови, снижается САА и содержание витамина С, а также происходит снижение уровня витамина Е независимо от тяжести миопии.

В слёзной жидкости у женщин с миопией средней и высокой степени отмечено повышение содержания МДА и каталазной активности, снижение САА, при этом процессы свободнорадикального окисления более выражены у женщин с осложнённой гестозом и анемией беременностью.

4. Доказана эффективность сосудисто-метаболической терапии, включающей флавоноидный антиоксидант гинко билоба, которая снижает выраженность оксидантного стресса в крови и в слезе (снижение МДА на 15%, 18%, АК на 26%, 4%, и повышение САА на 35% и 22,8% соответствено) улучшает гемодинамику (повышение Vs на 9%; Vd на 10%; Vm на 19% и снижение IR на 8% в ГА) и функциональное состояние сетчатки при миопии, особенно в случаях беременности, осложнённой гестозом и анемией.

5. Применение ДЭА при обезболивании родов показало, что изменения ВГД колеблются в пределах нормальных значений и на протяжении родов оно остаётся стабильным, что косвенно подтверждает снижение общего периферического сопротивления и тонуса сосудов глаза.

У женщин с осложнённой миопией при родоразрешении под ДЭА в сыворотке крови не происходит интенсификации процессов свободнорадикального окисления, тогда как при самостоятельном родоразрешении под внутривенной анестезией происходит усиление процессов ПОЛ, о чём свидетельствует накопление МДА, повышение активности каталазы, снижение уровня САА. - <:

6. Предложенный комплекс лечебно-профилактических мероприятий по ведению родов у женщин с миопией при осложнённой и неосложнённой беременности .позволяет снизить частоту оперативного родоразрешения по офтальмологическим показаниям с 65% до 17,3% и 12,8%, соответственно.

7. Разработанный патогенетически обоснованный метод прегравидарной подготовки женщин с миопией - алгоритм лечебно-профилактических мероприятий - позволяет минимизировать негативное влияние изменений, происходящих в организме женщины при беременности, на состояние органа зрения.

РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ И ВЕДЕНИЮ РОДОВ У ЖЕНЩИН С МИОПИЕЙ ПРИ ОСЛОЖНЁННОМ И НЕОСЛОЖНЁННОМ

ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

Согласно действующим в настоящее время методическим рекомендациям МЗ СССР «Кесарево сечение в современном акушерстве» от 1986 года, все случаи миопии высокой степени должны являться показанием к проведению операции кесарева сечения. В настоящее время с появлением ДЭА, используемой при родоразрешении женщин с различной экстрагенитальной патологией, необходимо внести коррекцию в это положение, что позволит существенно снизить выполнение кесарева сечения по офтальмологическим показаниям, что особенно важно в регионе с высокой рождаемостью.

Описанные особенности клиники, состояния гемодинамики и окислительно-антиоксидантной системы определяют необходимость тщательного осмотра периферии глазного дна под максимальным медикаментозным мидриазом, вне зависимости от клинической рефракции глаза у беременных женщин с миопией.

При выявлении прогностически опасных клинических форм ПВХРД (решётчатой, немых разрывов, высокого ретиношизиса) беременных необходимо направлять на отграничительную лазекоагуляцию, в сроки не менее чем за 3-4 недели до предполагаемых сроков родов.

Беременным с прогрессирующей миопией, миопией с ПВХРД и ЦХРД и при наличии свежих экссудативно-геморрагических изменений на глазном дНе, высокой осложнённой миопии единственно зрячего глаза, а также при осложнённой беременности (гестоз и анемия) необходимо проведение. УЗДГ сосудов (в ОСА, ВСА, НА, ГА) и биохимических исследований (МДА, активность каталазы и САА).

Снижение показателей гемодинамики и окислительно-антиоксидантной системы является прогностическим признаком прогрессирования осложнений миопии и определяет показания к проведению курса сосудисто-метаболической терапии.

Нами разработан патогенетически обоснованный метод прегравидарной подготовки женщин с миопией - алгоритм лечебно-профилактических мероприятий, позволяющих минимизировать негативное влияние изменений, происходящих в организме женщины при беременности, на состояние органа зрения. i

Практические рекомендации.

1. При планировании беременности всем женщинам с миопией рекомендуется провести полное офтальмологическое обследование у окулистов территориальных поликлиник с решением вопроса о необходимости оперативного лечения миопии и проведения лазеркоагуляции.

2. При осложнённой миопии высокой степени рекомендуется проведение курса сосудисто-метаболической терапии, направленной на улучшение состояния гемодинамики и метаболизма глаза, не реже 2 раз в год. *

3. В период беременности проводить динамическое наблюдение за клинико-функциональными параметрами органа зрения, показателями гемодинамики и окислительно-антиоксидантной системы на основе допплерометрических и биохимических критериев обследования беременных женщин для прогнозирования прогрессирующего и осложнённого течения миопического процесса (3 скрининг - осмотра в I, II и III триместрах). Первый осмотр необходимо проводить на 10-14 неделе беременности с целью раннего выявления прогностически опасных форм ПВХРД.

4. При обнаружении прогностически опасных видов ПВХРД (решётчагые дистрофии, разрывы сетчатки, ретиношизис, дистрофии, сочетающиеся с витреоретинальной тракцией) направлять на лазеркоагуляцию на ранних сроках беременности. Помимо лазеркоагуляции сетчатки необходимо проведение лечебно- профилактических мероприятий, направленных на стабилизацию миопии, улучшение гемодинамики и снижение метаболических расстройств сетчатки.

5. В третьем триместре рекомендовать консервативное лечение беременных, включающее антиоксиданты, витамины Е и С, препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм сетчатки при повышении активности пероксидации липидов клеточных мембран и усилении гипоксли сетчатки на фоне ухудшения показателей центральной и регионарной гемодинамики.

Нами разработан следующий курс лечения: 10мл 40% раствора глюкозы 1 раз в день в/в, 2мл но-шпы 2 раза в день внутримышечно, 5мл раствора милдроната в/в, 5,0 мл актовегина в/в, 5мл аскорбиновой кислоты 1 раз в/м, №10; 100 мг а -токоферола 3 раза в день в стационаре, а - токоферол, аскорбиновую кислоту, стрикс и гинко билоба принимать по 1-му месяцу амбулаторно.

6. Беременных с осложнённой миопией и осложнённой беременностью (гестоз и анемия) направлять в акушерский стационар за 10-14 дней до предполагаемого срока родов для проведения перинатальной подготовки, коррекции имеющихся осложнений беременности и решения вопроса о методе родоразрешения.

7. В целях снижения частоты оперативного родоразрешения целесообразно использовать длительную эпидуральную анестезию в родах у рожениц с осложнённой миопией и осложнённой беременностью.

Показания к самостоятельному родоразрешению:

1. неосложнённая миопия;

2. осложнённая миопия без ПВХРД и нормальными показателями гемодинамики и окислительно - антиоксидантной системы.

Показания к родоразрешению под ДЭА:

1. осложнённая миопия с ПВХРД;

2. ПВХРД (прогностически опасные формы) с сформированными рубцами после лазеркоагуляции в период беременности;

3. миопия в сочетании со сниженными показателями гемодинамики и окислительно - антиоксидантной системы;

4. осложнённая миопия и осложнённая гестозом и анемией беременность. В связи с отсутствием единой системы подхода к ведению и родоразрешению беременных с миопией предложенный алгоритм может быть рекомендован для практического применения в широкую медицинскую практику офтальмологами и акушерами - гинекологами для совершенствования офтальмологической и акушерской помощи беременным с данной патологией.