Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сорбционная коррекция нарушений микролимфогемоциркуляции стенки толстой кишки при ее злокачественном поражении

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

СПАРИН Сергей Александрович

СОРБЦИОННАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МИКРОЛИМФОГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ СТЕНКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ЕЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОМ ПОРАЖЕНИИ

14.00.27 — хирургия 14.00.02 — анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1997

Работа выполнена в Институте клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор М. С. Любарский;

кандидат медицинских наук И. В. Майбородин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Г. А. Моргунов; доктор медицинских наук А. Ю. Летягин.

Ведущая организация: Алтайская государственная медицинская Академия.

Защита диссертации состоится

"_1997 г. в_часов на заседании диссертационного Совета Д 084.52.03 при Новосибирском медицинском институте (адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, т. 20-06-53).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан " "_ 1997г.

Ученый секретарь диссертационного Совета Д 084.52.03, к.м.н., доцент

Е. О. Майер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: По статистическим данным, рак толстой кишки занимает 3—4 место среди опухолевых поражений желудочно-кишечного тракта. В настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности от рака прямой и ободочной кишки (БПуеШе^ Е. е1 а!., 1987). По Российской Федерации в абсолютных цифрах за 25 лет она возросла почти в 3 раза (Р. А. Мельников, 1993).

Летальность при плановых операциях достигает 15% (Петров В. П., Нуреев В. Н., 1987, СШеп Р., Рее1 А. Ь. С., 1986). Гнойные осложнения в послеоперационном периоде составляют 38,6—68,7% и играют ведущую роль в структуре послеоперационной летальности, достигая 40—80% (Кныш В. И., Ананьев В. С., 1987). Зачастую появление этих осложнений связано с инфицированием операционного поля микрофлорой толстой кишки и пересекаемых лимфатических сосудов (Смолянская А. 3. и др., 1982, Реек Д. е1 а1., 1984).

Значительное число больных раком толстой кишки имеет клинические проявления эндогенной интоксикации, связанной с метаболизмом опухоли и воспалительными изменениями в ней (Беляков Н. А., 1991). При этом выявляются значительные нарушения микроциркуляции в сосудах стенки толстой кишки, как вследствие опухолевого процесса, так и в результате присоединения вторичного воспаления. К сожалению, остается неизученным состояние лимфо-гемомикроциркуляции в стенке толстой кишки при злокачественном поражении и возможности коррекции их нарушений при различных лечебных способах воздействия. Улучшение микролимфоге-модинамики стенки толстой кишки может привести к уменьшению или даже снятию отека, и как следствие уменьшению воспалительных изменений стенки кишки. Все вышеизложенное даст возможность снизить явления эндогенной интоксикации и позволит оптимизировать результаты лечения этой категории больных.

Непосредственные результаты операций при колоректальном раке и снижение числа гнойных осложнений во многом зависят от качества предоперационной подготовки толстой кишки.

Существующие методы предоперационной подготовки толстой кишки не полностью удовлетворяют предъявляемые к ним требования. Поэтому оправдан и целесообразен поиск новых методов подготовки больных с хирургической патологией толстой кишки к оперативному лечению, направленных на коррекцию выраженных нарушений микрогемолимфоциркуляции в стенке толстой кишки и

позволяющих эффективно бороться с явлениями эндогенной интоксикации как в пред-, так и в послеоперационном периоде. ■

Цель исследования: Выявить закономерности нарушений микролимфогемоциркуляции стенки толстой кишки при ее онкологическом поражении и создать сочетанную методику коррекции этих нарушений, позволяющую эффективно бороться с явлениями эндогенной интоксикации.

Задачи исследования:

1. Изучить нарушения микролимфогемоциркуляции стенки толстой кишки при ее онкологическом поражении.

2. Создать сочетанную методику коррекции нарушений микролимфогемоциркуляции стенки толстой кишки при ее злокачественной патологии в предоперационном периоде.

3. Провести сравнительную морфо-функциональную оценку эффективности коррекции нарушений микролимфогемоциркуляции стенки толстой кишки при использовании предложенной методики и метода ортодоксального лаважа кишечника.

4. Провести сравнительную клинико-биохимическую оценку снижения явлений эндогенной интоксикации при использовании предложенной методики и применении ортодоксального лаважа кишечника для предоперационной подготовки толстой кишки.

Научная новизна исследования:

1. При морфологическом исследовании впервые выявлены нарушения в лимфатической системе стенки толстой кишки на уровне прелимфатических интсрстициальных пространств и лимфатических капилляров.

2. На основании полученных клинико-морфологических данных впервые получена возможность целенаправленной коррекции нарушений микролимфогемоциркуляции стенки толстой кишки при различных способах лечения в предоперационном периоде.

3. Впервые применен способ коррекции данных нарушений с использованием лимфосорбционного дренажа толстой кишки угле-родминеральным сорбционным препаратом.

4. Впервые изучены особенности течения патологического процесса в стенке толстой кишки при использовании предложенной методики предоперационной подготовки, по сравнению с методом ортодоксального лаважа кишечника.

5. Впервые изучены особенности течения послеоперационного периода у больных со злокачественной патологией толстой кишки при использовании сочетанной методики ее подготовки перед операцией.

Практическая значимость работы.

1. Предложена сочетанная методика коррекции патологических нарушений стенки толстой кишки при ее онкологическом поражении в предоперационном периоде.

2. Использование предложенной методики позволяет значительно снизить эндогенную интоксикацию до операции и провести профилактику ее возникновения и явлений пареза кишечника в раннем послеоперационном периоде.

3. Применение углеродминерального сорбционного препарата позволяет значительно снизить процент летальности и гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде у больных с данной патологией.

4. Применение предложенной методики позволяет снизить средние сроки пребывания больных в стационаре после операций.

5. Предложенная методика обеспечивает адекватную подготовку толстой кишки к хирургическому лечению.

6. Сочетанная подготовка толстой кишки не требует дополнительного оборудования, проста в применении и может быть использована в любых хирургических стационарах.

Положения выносимые на защиту.

1. У больных со злокачественным поражением толстой кишки отмечаются выраженные нарушения микролимфогемоциркуляции на уровне интерстициальных пространств и лимфатических капилляров ее стенки и явления эндогенной интоксикации.

2. Предложенная сорбционная методика коррекции нарушений микроциркуляции стенки толстой кишки позволяет улучшить кровоснабжение тканей, уменьшить их инфильтрацию.

3. Использование сорбционной методики в предоперационной подготовке толстой кишки дает возможность, по сравнению с методом ортодоксального лаважа, снизить явления эндогенной интоксикации, способствовать более быстрому восстановлению функции кишечника и снижению количества послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Внедрение результатов исследования.

Предложенная сочетанная методика предоперационной подготовки толстой кишки при ее злокачественном поражении внедрены в лечебную практику МСЧ-168 и клиники Института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, муниципальной клинической больницы скорой помощи N 2 г. Новосибирска, Окружного военного госпиталя N 333.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены на:

1. Международной научной конференции "Проблемы экспериментальной и клинической лимфологии", Новосибирск, 1994.

2. Международном симпозиуме "Проблемы сорбционной де-токсикации внутренней среды организма", Новосибирскк, 1995.

3. Научно-практической конференции, посвященной 50-летию онкологической службы Алтайского края "Актуальные вопросы онкологии", Барнаул, 1996.

4. Шестой научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины", Новосибирск, 1996.

5. Юбилейной конференции, посвященной 25-летию Медико-санитарной части N 168, "Современные лечебные и диагностические технологии в специализированной медицинской помощи", Новосибирск, 1997 г.

6. Ученом Совете ИКиЭЛ, Новосибирск, 1997 г.

7. Межкафедральном совещании кафедры хирургии ФУВ, кафедр нормальной анатомии и онкологии Новосибирского медицинского института, клинического отдела ИКиЭЛ СО РАМН, Новосибирск, 22 сентября 1997.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Получено рационализаторское предложение N 5/97 от 12.05.97г. "Методика подготовки толстой кишки к оперативному лечению".

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа содержит введение, пять глав, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст диссертации изложен на 181 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 26 рисунками, цифровой материал исследований представлен 32 таблицами, указатель литературы включает 213 научных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Данная работа является частью комплексного исследования, проводимого в Институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН по теме: "Разработка новых способов диагностики, профилактики и лечения хирургической, терапевтической и гинекологической патологии с позиций современной лимфологии" под руководством академика РАМН, профессора Ю. И. Бородина. Автор выражает глубокую благодарность научным руководителям д.м.н. профессору М. С. Любарскому и к.м.н. И. В. Майбородину за повседневное содействие и научно-методическую помощь в ходе выполнения работы. Автор считает своим долгом выразить благодарность главному врачу МСЧ-168 Г. 3. Рот за предоставленную возможность

в проведении научных исследований, а также зав. лабораторией оперативной лимфологии ИКиЭЛ СО РАМН к.м.н. А. И. Шевела и зав. лабораторией онколимфологии ИКиЭЛ СО РАМН к.м.н. В. В. Нима-еву за активную консультативную помощь в выполнении настоящей работы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Обоснование применения сорбционной методики подготовки толстой кишки к операции при ее хирургической патологии. Учитывая, что основным путем резорбции эндотоксинов является лимфатическая система, выполняющая роль транспортно-сорбционного лимфатического дренажа (1984; Бородин Ю. И., и др., 1987; АррапИки Ь. М., 1987), в последнее время широко применяются углеродминеральные сорбенты (Рачковская Л. Н. и др., 1990). Сорбенты выполняют роль системы, обеспечивающей сорбцию макромолекул и МСМ, а также транспорт низкомолекулярных веществ микропорами, при этом происходит накопление и фиксация в порах адсорбента сорбируемых веществ, растворенных в жидкостях, что ведет к снижению их концентрации в окружающей среде, но лимитировано удельной сорбционной емкостью используемого сорбента.

Таблица 1

Механизмы и эффекты энтеросорбции углеродминеральным сорбционным

препаратом

Прямое действие

Сорбция ядов и ксеноболитов

поступающих per. os.

Сорбция ядов, выделяемых в химус с

секретом слизистой оболочки, печени,

поджелудочной железы.

Сорбция эндогенных продуктов секреции

и гидролиза.

Связывание газов

Сорбция БАВ нейропептидов,

простогландинов, серотонина гистамина

и др.

Сорбция патогенных бактерий и бактериальных токсинов. Раздражение рецепторных зон ЖКТ

Улучшение функции микрогематолимфатического дренажа кишки.

Непосредственное воздействие на патогенную микрофлору "Протезирование" функции регионального лимфатического русла.

Опосредованное действие

Предотвращение или ослабление токсико-аллергических реакций Профилактика соматогенной стадии эндотоксикоза.

Снижение метаболической нагрузки на органы экскреции и детоксикации.

Коррекция обменных процессов и иммунного статуса. Улучшение гуморальной среды, устранение дисбаланса БАВ.

Восстановление целости проницаемости оболочек, устранение метеоризма, улучшение кровоснабжения кишечника, стимуляция его моторики. Снижение отека стенки кишки, снятие спазма лимфатических сосудов.

Предотвращение "засорения" региональных лимфатических узлов брыжейки кишечника

Поэтому для проведения сочетанной детоксикации мы применяли не "чистый" сорбент, а сорбдионный комбинированный препарат. В нашем исследовании для энтеросорбции использовали углеродмине-ральный сорбент СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазо-лом. Механизм действия энтеросорбции углеродминеральным препаратом мы представляем в следующем виде (таблица 1).

Сорбенты, поглощая токсины, позволяют временно компенсировать (протезировать) нарушенные функции лимфатической системы. Мы использовали сорбент СУМС-1, который адсорбирует 77% Staph, anreus и до 43% Е. Coli (Любарский М. С., 1989). Введенный в область экзо- или эндоагрессии сорбент не только сам по себе воздействует на патологический очаг, но на правах функционального синергиста играет роль лимфопротезирующего фактора, сохраняя дренажно-детоксикационные потенции регионарных лимфатических структур (Бородин Ю. И., 1995).

Таким образом, применение сорбента СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом является патогенетическим обоснованным методом предоперационной подготовки толстой кишки. Такое применение позволяет путем местной детоксикации защитить лимфатическую систему и кровеносную систему от избыточной резорбции ими токсинов, микробов и метаболитов, тем самым осуществить общую детоксикацию, в короткий срок добиться снижения воспалительной реакции в стенке толстой кишки, а также опосредованно провести местную иммунокоррекцию.

2. Сорбционные характеристики углеродминерального сорбента СУМС-1 и препарата на его основе. В Институте катализа Сибирского отделения АН СССР создан оригинальный сорбент СУМС-1 (Рачковская Л.Н. и др., 1982), представляющий собой черные, блестящие гранулы размером 0,4—1,0 мм. Поверхность сорбента 150—200 м /г. СУМС-1 сочетает хорошие прочностные характеристики с развитой мезо- и макропористой структурой. Объем средних и крупных пор 0,3—0,4 см /г. Размер транспортных пор достигает микронных величин. Химическая поверхность СУМС-1 характеризуется наличием полярных и неполярных участков, что обусловливает их адсорбционные свойства.

Энтеросорбент СУМС-1 обладает высокоразвитой поверхностью, сочетающей гидрофильные и гидрофобные центры, развитой мезо- и макропористой структурой. Вследствие таких особенностей своей структуры энтеросорбент СУМС-1 прочно сорбирует микробные клетки и их токсины — средне- и высокомолекулярные соединения. В то же время сорбент не выводит из организма низкомолекулярные

соединения — сероводород, ионы натрия, калия, кальция, а также витамины и гормоны.

Энтеросорбент СУМС-1 используется в качестве неспецифического компонента комплексного лечения при различных заболеваниях.

Адсорбция метронидазола на СУМС-1 происходила следующим образом. К 100 мл. углеродминерального сорбента СУМС-1, предварительно простерилизованного сухожаровым способом, добавляли 40 мл 0.5% водного раствора метронидазола. Сорбент тщательно перемешивали. Экспозиция составляла один час. При этом достигалась концентрация метронидазола 3 мг/ мл.

3. Характеристика клинических групп больных. Под нашим наблюдением находилось 73 пациента с хирургической патологией толстой кишки. Пациенты были разделены на две группы,в зависимости от применяемых методик предоперационной подготовки толстой кишки.

1. Основная группа, 30 больных, получавших перорально в предоперационном периоде с целью подготовки толстой кишки к операции углеродминеральный сорбент с адсорбированным на нем метронидазолом по 1 г/кг массы тела в сутки в течение пяти дней с последующим проведением ортодоксального лаважа желудочно-кишечного тракта.

2. В контрольной группе (43 больных) которым за 12 часов до операции проводился метод ортодоксального лаважа кишечника раствором электролитов до чистых промывных вод. Раствор вводился со скоростью 75 мл в минуту. Общее время промывания 2—3 часа, количество используемого раствора 9—10 литров.

Среди поступивших было 36 женщин и 37 мужчин, что соответственно составило 49,3% и 50,7% от общего числа обследованнных.

Опухолевое поражение правых отделов толстой кишки встретилось в 23,2%, поражение левой половины толстой кишки встретилось в 24,6% и прямой кишки в 52,0%.

Распространенность опухолевого процесса оценивали по классификации TNM. Распределение по стадиям проводили после полного обследования и по выполнении радикального или паллиативного вмешательства, после получения данных о глубине инвазии опухоли и состояния регионарных лимфатических узлов. Так как все больные подверглись оперативным вмешательствам, применена постхирургическая, патогистологическая классификация РТЫМ.

В обеих группах больных большинство составили пациенты со стадиями РТЗГ^ОМО и РТ4Ы0М0 (63,4%). В обеих группах больным выполнялись сходные по объему операции. Радикальные операции

выполнены в 61 случае, или в 83,6%, паллиативные в 12 случаях, или в 16,4%.

4. Клинические и лабораторные методы обслелования.

1. Определение температуры тела.

Измерение температуры производилось в обеих группах больных перед началом предоперационной подготовки толстой кишки, на 5 сутки ее подготовки и на 3 сутки после операции.

2. Общий анализ крови (гемоцитограмма) производился на автоматическом анализаторе KULTER (Франция).

3. Определение общего белка крови, применялся унифицированный метод по биуретовой реакции (Методические указания по применению унифицированных клинических лабораторных методов исследований. Под ред. В. В. Меньшикова, 1973 г.).

4. Определение мочевины крови, использовался унифицированный метод по цветной реакции с диацетилмонооксимом (Marsh W., Fingerhut В., Miller H., Clin. Chem., 1965).

5. Определение уровня трансаминаз крови, оценивались показатели АлАТ и АсАТ, определенные унифицированным динитро-фенилгидразиновым методом Райтмана — Френкеля (Reitman S., Frankel S., Amer. J. Clin. Pathol., 1957).

6. Уровень молекул средней массы, в нашем исследовании использовался метод определения токсичности плазмы по уровню МСМ (Н. И. Габриэлян и соавт., 1981, 1985). На спектрофотометре СФ-46 при длине волны 254 нм и 280 нм определяли уровень МСМ. Норма МСМ составляет 0,180—0,250 условных единиц при длине волны 254 нм и 0,260—0,380 условных единиц при длине волны 280нм.

7. Дистанционная термография.

Тепловизионное исследование проекционных зон лимфатической системы -(ТВИ) проводилось на тепловизоре "Электроника ТВ-03". Преимущество метода ТВИ в том, что он является неинвазивным, не требующим особой подготовки, быстро выполнимым. Полное ТВИ проекционных зон лимфатической системы с целью выявления скрытых и явных очагов инфекции включает в себя осмотр различных областей.

При обнаружении во время обследования термоассиметрии в виде очага или зоны повышенного свечения, либо перепада температур, превышающего нормальный перепад, следует говорить о наличии патологии в данной проекционной зоне, обусловленной вяло или остро текущим воспалительным процессом.

Тепловизионное исследование проекционных зон лимфатической системы проводилось при поступлении больных в стационар и на 5-е сутки после проведения предоперационной подготовки.

¿Z—Морфологические исследования стенки толстой кишки. Объектами гистологического исследования были прямая и сигмовидная кишка больных. Из удаленного во время радикальной или паллиативной операции фрагмента кишечника через все слои органа вырезали не менее 5 образцов прямой и (или) сигмовидной кишки. Выбранные для последующего гистологического исследования участки резецированных органов, с площадью слизистой не менее 3 кв. мм, были максимально удалены от центра патологического процесса и не имели механических повреждений во время хирургических манипуляций.

Материал фиксировали в 4% растворе параформальдегида на фосфатном буфере (рН 7,4), обезвоживали в градиенте этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Из каждого объекта изготавливали не менее 3 блоков. В держателе микротома объекты ориентировали таким образом, чтобы срез проходил перпендикулярно всем слоям стенки кишки. Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином-эозином и азур II-эозином (Пирс Э., 1964; Лилли Р., 1969), изучали на световом микроскопе Leitz при увеличении до 1000 раз.

Морфометрическое исследование структурной организации толстого кишечника больных при сравниваемых методах предоперационной подготовки и выбор тестовых систем, использованных в работе, производили в соответствии с рекомендациями, изложенными в работах, посвященных теоретическому обоснованию и конкретным примерам применения этих методов (Weibel E.R., 1979).

6. Статистические методы исслелования. Статистическую обработку полученных данных проводили на программируемом компьютере IBM РС-386 с использованием вариационных методов Фишера — Стъюдента из пакета прикладных программ "Statgraf".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лихорадка является стойким признаком токсемии у онкологических больных, и ее исчезновение характеризует эффективность детоксикации. Средняя температура тела перед началом подготовки была достоверно выше (37,3±0,09) в основной, чем в контрольной группе — (37,0±0,06); к концу предоперационной подготовки в основной группе средняя температура тела у больных нормализовалась до 36,9±0,05, тогда как у больных в контрольной группе возросла до 37,1 ±0,04, что достоверно подтвер-

ждает уменьшение эндогенной интоксикации в основной группе больных. На 3-й сутки после операции, когда часто имеет место резорбтивная лихорадка, в контрольной группе средняя температура тела составила 37,2±0,05, а в основной — 36,9±0,06 (различие достоверно), что связано с эффективной детоксикацией.

При использовании ортодоксального лаважа количество лейкоцитов периферической крови возрастало к исходу 5-ых суток подготовки на 49,2%, тогда как в основной группе показатели количества лейкоцитов крови возросли лишь на 1,3%. Эти данные достоверно показывают значительный детоксикационный эффект при применении энтеросорбции с использованием сорбционного препарата при предоперационной подготовке у больных с онкологическим поражением толстой кишки.

У больных в группе ортодоксального лаважа прослеживается четкая тенденция к снижению количества эритроцитов на 5,5% и гемоглобина на 2,6%, тогда как в основной группе число эритроцитов крови осталось практически на прежнем уровне — 3,57 — 3,6, а количество гемоглобина крови увеличилось с 103,3 до 110,7 или на 7,2%.

Снижение явлений интоксикации подтверждается и уровнем молекул средней массы (МСМ), который находится в прямой зависимости от степени выраженности воспалительного процесса. Уровень МСМ с длиной волны 254 и 280 им в контрольной группе больных до подготовки толстой кишки к операции и перед ее проведением имел некоторую тенденцию к их возрастанию (на 6,3% и 6,5% соответственно). У больных же основной группы, где использовался сорбент СУМС-1М, отмечалось достоверное снижение в крови концентрации МСМ (на 12,7% и 13,1% соответственно), что доказывает эффективность проведенной детоксикации.

Выявлено, что в контрольной группе с использованием для предоперационной подготовки толстой кишки метода ортодоксального лаважа отмечалось достоверное снижение уровня общего белка плазмы крови на 10,4%, тогда как в основной группе, где в качестве подготовки применялась энтеросорбция по предложенной нами методике, эти показатели снизились только на 3,3% и оставались в пределах нормальных цифр.

В контрольной группе больных, где для предоперационной подготовки использовался метод ортодоксального лаважа кишечника, отмечалось достоверное увеличение уровня мочевины крови накануне операции на 10,4%. При проведении сорбционной предоперационной подготовки по предложенной нами методике, наоборот, отмечалось отчетливое снижение уровня мочевины крови на 13%,

что указывает на эффективность энтеросорбции в предоперационном периоде.

Уровень трансаминаз крови у больных контрольной группы с использованием метода полного лаважа кишечника для предоперационной подготовки в течение всего этого периода оставался практически на исходных цифрах, тогда как в основной группе, где в качестве предоперационной подготовки нами был применен сорбент СУМС-1М — отмечалось недостоверное, но отчетливое снижение уровня трансаминаз крови с нормализацией их до нормальных цифр, что еще раз свидетельствует об эффективном и противовоспалительном действии энтеросорбции в предоперационном периоде у больных с хирургической патологией толстой кишки.

При тепловизионном исследовании выявленная при поступлении термоассиметрия (ТА) указывает на наличие определенной степени активности воспалительного процесса в проекции опухоли и проекционных зон, так как у этих больных не обнаружено каких-либо других очагов инфекции. Накануне операции в обеих группах больных проводилось динамическое тепловизионное исследование с целью объективного контроля за течением воспалительного процесса в проекции опухоли и проекционных зон. У больных обеих групп после проведенной предоперационной подготовки толстой кишки сохранялась ТА. Но, если у больных с применением для предоперационной подготовки метода ортодоксального лаважа она практически оставалась на прежних цифрах, то у больных с сорбционной подготовкой — ТА уменьшалась на 0,2—0,3°С.

В нашем исследовании моторика кишечника у больных основной группы, где в плане предоперационной подготовки использовалась предложенная нами методика с сорбентом СУМС-1М восстановилась к исходу вторых суток у 93,3% пациентов, тогда как в контрольной группе с применением для предоперационной подготовки метода ортодоксального лаважа — лишь только у 48,8% больных.

Оказалось, что у больных контрольной группы осложнения встретились в 32,5% случаев, причем такие грозные гнойно-септические осложнения, как перитонит, межкишечные абсцессы, кишечные свищи отмечены в 13,9%. Летальность же в данной группе составила 6,9%. В основной группе осложнения составили 16,6%, причем послеоперационный перитонит отмечен лишь в 1 случае (3,3%). Летальность составила 3,3%.

Средний койко-день у больных контрольной группы был 24,7, тогда как в опытной группе — 19,2. Следовательно при использовании сочетанной методики предоперационной подготовки среднее

п

пребывание больных в стационаре после операции сократилось в среднем на 5,5 дня.

Использование энтеросорбента СУМС-1 с адсорбированным мет-ронидазолом значительно уменьшает поступление токсинов и антигенов из просвета кишечника, о чем говорит уменьшение относительного количества тканевых лимфоцитов в 1,7 раза в слизистой исследованных отделов толстой кишки и резкое сокращение численности эозинофилов и эритроцитов (в 2 и 2,9 раза, соответственно) в подслизистой сигмовидной и прямой кишки.

В контрольной группе при исследовании собственной пластинки слизистой сигмовидной кишки лимфатические сосуды и интерстициальные пространства широко открыты. Кровеносные капилляры полнокровны. Лейкоциты собственной пластинки слизистой представлены, в основном, лимфоцитами (51,5%). После сорбционной терапии интерстициальные щели и лимфатические капилляры занимают значительно меньший объем (сокращение в 1,5 и 1,3 раза, соответственно, по сравнению с контрольной группой). В цитоархитектонике тканевых лейкоцитов преобладают макрофаги и моноциты, лимфоциты составляют 30,6%.

У больных контрольной группы в собственной пластинке слизистой прямой кишки наблюдали множество различных по величине участков кровоизлияний: от диапедеза единичных эритроцитов до пропитывания кровью значительных массивов тканей. В некоторых участках кровоизлияний присутствуют сидерофаги (макрофаги, лизирующие эритроциты), что лишний раз свидетельствует о том, что данные кровоизлияния не возникли в результате хирургических манипуляций. При сорбционной же терапии в предоперационном периоде, кровеносные сосуды слизистой прямой кишки полнокровны, однако кровоизлияния и диапедез эритроцитов отсутствуют.

После ортодоксального лаважа выявлено, что волокна коллагена в подслизистой прямой кишки расположены хаотично, просвет кровеносных и лимфатических сосудов широкий. На некоторых участках подслизистой много тканевых лейкоцитов, в том числе нейтрофилов и лимфоцитов. После сорбционной терапии в предоперационном периоде в подслизистой прямой кишки сосуды занимают небольшую площадь среза ткани (уменьшение объема кровеносных сосудов в 2,8 раза, а лимфатических — в 2,9 раза). Волокна коллагена расположены упорядоченно. Тканевые лейкоциты, хотя и представлены лимфоцитами, но данные клетки расположены далеко друг от друга и как их численная плотность, так й всех тканевых лей-

коцитов, меньше, чем в контрольной группе (на 27% и 11%, соответственно) .

При исследовании прямой кишки у больных основной группы обращает на себя внимание резкое, уменьшение количества эозинофилов и эритроцитов в подслизистой (в 2 и 2,9 раза, соответственно, по сравнению с контрольной группой больных). При повреждении собственных тканей организма и при разрушении бактерий выделяется большое количество биологически активных веществ (гистамин, серотонин и т.п.), которые резко повышают проницаемость сосудистой стенки и способствуют появлению в тканях эритроцитов и эозинофилов. Возможно и прямое повреждение эндотелия сосудов микроорганизмами и токсическим веществами. Снижение числа вышеуказанных клеток, видимо свидетельствует об резком уменьшении в данной зоне прямой кишки концентрации медиаторов воспаления, антигенов и других биологически активных веществ.

Видимо, снижение поступления токсинов в интерстициальные пространства и лимфатические капилляры собственной пластинки слизистой исследуемого органа приводит к более быстрой де-токсикации лимфы в регионарных и отдаленных лимфатических узлах. Все это приводит к ускорению лимфотока от стенки кишечника. Об этом, по нашему мнению свидетельствует уменьшение объемной плотности лимфатических капилляров и интерстициальных пространств собственной пластинки слизистой сигмовидной и прямой кишки.

Осложнений, связанных с данным способом предоперационной подготовки толстой кишки, мы не наблюдали.

ВЫВОДЫ

1. При онкологическом поражении толстой кишки имеются выраженные нарушения микролимфогемоциркуляции в ее стенке, выражающиеся в значительном расширении лимфатических капилляров и интерстициальных пространств во всех структурных отделах прямой и сигмовидной кишки.

2. Предложенная методика предоперационной подготовки толстой кишки позволяет в предоперационном периоде уменьшить явления эндотоксикоза, о чем указывает снижение уровня МСМ с длиной волны 254 и 280 нм в группе больных с сорбционной подготовкой (на 12,7% и 13,1%, соответственно), в то время как в группе больных с применением метода ортодоксального лаважа кишечника эти показатели соответственно возросли на 6,3% и 6,5%.

3. При проведении предложенной нами методики предоперационной подготовки с использованием сорбционного углеродмине-рального препарата в слизистой различных отделов толстой кишки, по сравнению с применением метода ортодоксального лаважа кишечника для предоперационной подготовки, улучшаются условия микроциркуляции, о чем свидетельствует уменьшение в 1,5 раза объемной плотности в данной зоне сигмовидной кишки интерстициальных пространств и сокращение значения этого показателя для лимфатических сосудов в подслизистой прямой кишки в 2,9 раза.

4. Использование энтеросорбента СУМС-1 с адсорбированным метронидазолом значительно уменьшает поступление токсинов и антигенов из просвета кишечника, о чем говорит уменьшение относительного количества тканевых лимфоцитов в слизистой исследованных отделов толстой кишки (в 1,7 и 1,4 раза в сигмовидной и прямой кишке, соответственно) и резкое сокращение численности эозинофилов и эритроцитов в подслизистой сигмовидной и прямой кишки (в 2 и 2,9 раза, соответственно).

5. Применение в предоперационном периоде углеродминерального сорбционного препарата позволяет в 1,9 раза ускорить появление перистальтики в послеоперационном периоде по сравнению с контрольной группой больных и, таким образом, провести профилактику послеоперационного пареза кишечника.

6. Применение предложенной методики в 1,9 раза снижает число гнойно-септических осложнений, снижает средние сроки пребывания больных в стационаре после операций на 5,5 дня.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Любарский М. С., Коваленко А. Е., Спарин С. А. Применение сорбционно-аппликационного метода лечения гнойных маститов. //Тез. докладов 5-ой научно-практической конференции "Молодые ученые — практическому здравоохранению". — Красноярск, 1990.

2. Любарский М. С., Спарин С. А. Сорбционно-лимфатический дренаж толстой кишки как способ подготовки ее к операции.//Мат. научной конференции "Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии". — Новосибирск, 1994. — С. 81.

3. Любарский М. С., Спарин С. А., Головнев В. А. Использование сорбционно-лимфатического дренажа толстой кишки при злокачественных опухолях.//Мат. международного симпозиума "Проблемы сорбционной детоксикации внутренней среды организма". — Новосибирск, 1995. — С. 173—176.

4. Любарский М. С., Спарин С. А., Майбородин И. В. Сорбционно-лимфатический дренаж толстой кишки в условиях ее опухолевого поражения. // Мат. научно-практической конференции, посвященной 50-летию онкологической службы Алтайского края "Актуальные вопросы онкологии".— Барнаул, 1996. — С. 211—212.

5. Спарин С. А., Любарский М. С., Головнев В. А. Использование сорбционно-лимфатического дренажа толстой кишки при злокачественных опухолях.//Тез. докладов 6-ой научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины". — Новосибирск, 1996. — Т. 1, С. 176—178.

6. Спарин С. А., Любарский М. С., Головнев В. А.. Сорбционно-лимфатический дренаж в коло-ректальной хирургии.//Тез. докладов юбилейной конференции, посвященной 25-летию МСЧ-168 "Современные лечебные и диагностические технологии в специализированной медицинской помощи".— Новосибирск, 1997.— С. 109—110.

Заказ 82. Тираж 100. Печ. л. 1. Формат бумаги 60x84Vi6- Бумага офсетная №1.

Типография СО РАМН. г. Новосибирск, ул. Ак. Тимакова, 9. 1997 г.