Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Роль экстраокулярной патологии в патогенезе близорукости у детей и ее комплексное лечение

На правах рукописи

Четыз Рахмет Рамазановна

РОЛЬ ЭКСТРАОКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ БЛИЗОРУКОСТИ У ДЕТЕЙ И ЕЕ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

--» -я.о лызэ

14 00 08 - глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003161838

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанском государственном медицинском университете» (ректор - доктор медицинских наук, профессор Б Г Ермошенко)

Научный руководитель. Доктор медицинских наук, профессор А И Еременко Официальные оппоненты

Член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ЕИ Сидоренко

Доктор медицинских наук, профессор Е.П Тарутта

Ведущая организация Государственное учреждение Научно-

исследовательский институт гаазных болезней Российской академии медицинских наук ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Защита состоится «13» ноября 2007г в14 00 ч на заседании диссертационного совета Д.208 042 01 при ФГУ «Московском НИИ глазных болезней имени Гельмгольца» Россздрава

Адрес института: 105062, г Москва уп Садово-Черногрязская, д 14/19

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московском НИИ глазных болезней имени Гельмгольца» Россздрава

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор МБ Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования В структуре заболеваемости детей и подростков патология органа зрения занимает одно из ведущих мест и составляет по различным данным 29-57% (Шащель В А, 1998, Шилко М В , 1998)

Одной из основных причин зрительных расстройств у детей в настоящее время являются аномалии рефракции (Маматхужаева ГН, 2002), среди которых лидирующее место занимает врожденная и приобретенная близорукость В различных регионах РФ в структуре заболеваемости органов зрения частота близорукости у детей колеблется от 20 до 80,7% (Разумовский М И, Шестаков В П , Кожушко Л А и соавт, 2005, Терехова ТВ , Курочкин В Н , 2005, Шакарян А А , Мидоян М А , 2005)

По данным разных авторов, главными этиологическими факторами возникновения близорукости у детей являются сосудистые нарушения органа зрения в результате цервикальной недостаточности, изменений функций ЦНС, аутоиммунных, окислительно-восстановительных процессов в организме, нарушений ферментативных обменов и генетическая предрасположенность (Аветисов Э С 1994, Кузнецова М В 1996, СмирноваТС,ТаруттаЕП 2001)

Близорукость чаще всего возникает на фоне общего ослабления организма, связанного с патологией кровообращения в вертебро -базилярных сосудах и ЦНС, с гипоавитаминозами, анемиями, хроническими инфекционными, вегетативными и кардиологическими заболеваниями, дисфункцией различных этиологий гепатобиллиарного и желудочно-кишечного трактов (Обрубов С А , Тумасян А Р, 2005, Волкова Л П, 2006)

Более того, единственным и первым симптомом перечисленных заболеваний детского организма часто является аномалия рефракции, в сторону ее «усиления» с последующим снижением зрения

В механизме развития близорукости выделяют три основных звена (Аветисов Э С , 1975) нарушение аккомодации, ослабление склеры, наследственную предрасположенность

Данные факторы являются патогенетическими звеньями возникновения близорукости, а их причиной могут служить вышеуказанные симптомокомплексы общесоматических заболеваний детского организма д

Существует достаточно много методов лечения близорукости Вместе Ц— с тем, стандартные методы лечения, с преимущественным воздействием \ на аккомодационный аппарат, еще остаются недостаточно эффективным^ V

и не полностью удовлетворяют практическую офтальмологию Это связано с тем, что не всегда учитывается весь комплекс патогенетических звеньев развития близорукости Поэтому, одним из качественно новых направлений в профилактике и в лечении близорукости у детей и подростков должна стать разработка системы методов, которая позволит максимально учесть все звенья патогенеза близорукости, связанные с общим состоянием здоровья детей

Все вышеуказанное послужило основанием для проведения настоящих исследований, определило цель и задачи Цель работы:

Разработка эффективной схемы комплексной трехкомпонентной терапии прогрессирующей близорукости у детей и подростков с учетом экстраокулярной патологии Задачи исследования:

Изучить причины заболеваемости и распространенности близорукости у детей и подростков Краснодарского края с помощью медико-социологических исследований

Определить влияние региональных экологических и природно-географических факторов на распространенность близорукости среди школьников Краснодарского края

Изучить в сравнительном аспекте структуру, удельный вес симптомокомплексов экстраокулярных заболеваний у детей с близорукостью путем определения индексных показателей соматических заболеваний

Разработать патогенетически обоснованную комплексную, трех-компонентную схему лечения близорукости у детей и подростков с применением санаторно-курортных методов лечения

Провести сравнительный анализ эффективности предложенной схемы комплексного лечения и традиционной терапии близорукости Научная новизна исследования.

Впервые на большом клиническом материале, с определением индексных показателей соматических заболеваний, изучена их роль в возникновении, развитии и прогрессировании близорукости у детей и подростков в Краснодарском крае

Впервые проведен анализ причин распространенности и заболеваемости близорукостью среди различных демографических групп детей и подростков в Краснодарском крае с учетом медико-социологических факторов

Тщательно изучено влияние природно-географических факторов на развитие близорукости у школьников, впервые на основании фактического материала составлена карта зависимости заболеваемости близорукостью

с использованием интегрального индекса экологического загрязнения (ИИЭЗ) окружающей среды по территориям Краснодарского края

Впервые разработана схема патогенетически обоснованной трехкомпонентной комплексной терапии близорукости у детей и подростков с применением санаторно-курортных методов лечения

Практическая значимость исследования Разработаны наиболее информативные индексные показатели соматических заболеваний у детей, которые позволяют обеспечить раннее прогнозирование и своевременное лечение близорукости Разработан и внедрен в практику новый способ комплексной трехкомпонентной схемы лечения близорукости с применением санаторных методов лечения (патенты на изобретение РФ № 200145528/14 05 05 2006, на полезную модель № 50821 от 05 03 04) Применение данного, патогенетически обоснованного лечения близорукости у детей и подростков позволяет, предотвратить возникновение и прогрессирование близорукости в «группе риска» у детей младшего возраста и при ложной близорукости, предотвратить развитие дистрофических изменений и других осложнений при развитой близорукости, приводящих к потере функциональных способностей органа зрения

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Заболеваемость (8,2%) и распространенность (63,4%) близорукости среди детей и подростков обусловловлена наличием экстраокулярной патологии у детей и неблагоприятной экологической обстановкой в Краснодарском крае, а также социальными факторами

2 Установлено, что у 96,0% детей разных возрастных групп с близорукостью выявляются общесоматические заболевания, а у детей без близорукости соматические заболевания наблюдались в 31% случае

3 На основе многофакторного анализа близорукости у детей и подростков выявлен высокий индексный показатель различных экстраокулярных заболеваний Общий индекс заболеваемости соматических заболеваний среди обследованных детей с близорукостью (ИЗ) составил 0,96 из 1,0

4 Предложена и апробирована патогенетически обоснованная трех-компонентная схема комплексной терапии близорукости у детей и подростков с применением санаторно-курортных методов лечения, позволяющая предупредить возникновение близорукости (97%) повысить степень стабилизации зрительных функций (87%) и уменьшить кратность курсов до 1 -го раза в год, а также сократить сроки лечения

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Детского диагностического центра Краевой детской больницы (г Краснодар), Центра охраны зрения и Глазного реабилитационного центра (Республика

Адыгея), детского глазного отделения Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургии глаза» им акад С И Федорова, в детских поликлиниках

Основные положения диссертации используются в лекционных материалах кафедры глазных болезней Кубанского государственного медицинского университета на циклах по детской офтальмологии Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции (Краснодар, 2004), 8-ом съезде офтальмологов России (Москва, 2005), 11-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2006 ), Международном симпозиуме «Медико-экологические и социально-экономические проблемы здорового образа жизни у детей - пути решения» (Сочи, 2007 ), на заседании Краснодарского краевого ночного общества офтальмологов (Краснодар, 2006- 2007 ) Публикации.

По материалам диссертационной работы опубликовано 16 работ, из них 5- в центральной печати, подготовлено пособие для врачей Получены патенты на полезную модель (№ 50821 от 05 03 04 ) и на изобретение (№200145528/14 от05 05 2006 )

Структура и объем диссертации. Диссертация изложен» на 156 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием методик лечения и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии. Список литературы включает 196 источников Из них 124 источника на русском языке и 75 на иностранном языке Работа содержит 30 таблиц и 15 рисунков, 1 карту

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования За период проведения исследования с 1996 по 2006 годы нами осмотрено 21350 детей и подростков с близорукостью Осмотры проводились в школах Краснодарского края и города Краснодара (4896), в детских поликлиниках города Краснодара (246) детей дошкольников, среди них 83 ребенка в возрасте до 1 -го года (60 доношенных и 23 недоношенных), на консультативном приеме в глазном отделении детского диагностического центра КДБ (16206 детей разных возрастных групп) Из общего числа обследованных выделено 530 детей с близорукостью в возрасте от 6 месяцев до 18 лет для проведения компетентного комплексного исследования с привлечением детских врачей разных специальностей В группу обследованных вошли. 190-дошкольников и 340-школьников Дети распределены на две группы основную (410 детей)

и контрольную (120 детей). Сроки наблюдения от 6-ти месяцев до 3-х лет Клиническая характеристика обследованных детей представлена табл 1 Распределение детей по возрасту

возраст число людей число глаз

детей абсолютное относительное,0/» абсолютное относительное,%

2мес -Злет 48 9,0 9,0 82

4-блет 71 13,4 13,6 13,2

7-9лет 126 23,8 249 23,8

10-14лет 141 26,6 282 27,0

15-17 лет 144 27,2 288 27,8

всего 530 100 1045 100

Из табл 1 видно, что среди наблюдавшейся группы детей с близорукостью преобладали дети старше 7-ми лет, что соответствует структуре заболеваемости близорукостью в Краснодарском крае

Таблица №2

Распределение больных по степени близорукости.

Группы детей Виды и степени Количество

абс. %

Основная группа 410 детей Спазм аккомодации 82 20

Близорукость. Слабой степени Средней степени Высокой степени 328 80

221 61

40 9,4

31 7,6

Контрольн группа 120 детей Спазм аккомодации 36 30

Близорукость Слабой степени Средней степени Высокой степени 84 70

54 45

14 11

16 14

Результат табл 2 свидетельствует о том, что наибольшее количество наблюдаемых детей в основной и контрольной группах составляют дети со слабой степенью близорукости -61 % и 45% соответственно

Таблица №3

Распределение детей по виду близорукости

Виды близорукости Количество больных

абс. %

Ложная близорукость (группа риска) 118 22,4

Врожденная близорукость 92 17,3

Приобретенная (школьная) близорукость 320 . 60,3

Всего больных 530 100

Судя по таблице, основную группу составили дети с приобретенной (школьной) близорукостью (60,3%) и с ложной близорукостью (22,4%), 17,3% ребенка имели врожденную близорукость

Основную группу составили 410 детей, из них девочек -190, мальчиков-220 Всем проведено углубленное обследование у офтальмолога и у детских специалистов невропатолога, гастроэнтеролога, кардиолога, инфекциониста, кардиолога, нефролога, эндокринолога, гематолога, хирурга, отоларинголога и в последующем эта группа получила комплексное трехэтапное лечение с применением санаторно-курортных методов Среди них 347детей получили лечение в офтальмологическом отделении Консультативно-диагностического центра Краснодарской краевой детской больницы, а 63 ребенка получили лечение в глазном отделении санатория «Черноморец»

Контрольную группу составили 120 детей, из них 50 девочек и 70 мальчиков, пролеченных по стандартной методике с воздействием на аккомодационный аппарат, в глазном отделении Консультативно -диагностического центра Краснодарской краевой клинической детской больницы

Предметом изучения в диссертационной работе являются

- причины заболеваемости и распространенности близорукости в Краснодарском крае с использованием медико-социологических исследований

- практическая оценка заболеваемости близорукостью среди детей-школьников в зависимости от медико-экологических показателей (ИИЭЗ), составление карты множественной корреляции между заболеваемостью глаз близорукостью у детей и экологической нагрузкой в Краснодарском крае

- результаты компетентных, углубленных комплексных осмотров группы близоруких детей разных возрастных групп с привлечением различных специалистов Консультативного детского диагностического центра Краснодарской краевой детской больницы

- определение частоты и характера экстраокулярных заболеваний у детей с близорукостью путем вычисления общего соматического индекса заболеваемости и индексных показателей разных нозологий (ИЗ),

- теоретический анализ влияния симптомокомплексов каждого экстраокулярного нозологического заболевания на патогенез (факторы рефрактогенеза) и течение близорукости

- проведен сравнительный анализ показателей эффективности рекомендуемой нами схемы лечения и традиционного метода лечения.

Сбор информации осуществлялся при проведении клинических осмотров, объективных обследований до и после лечения, в ходе диспансерного наблюдения, выкопировки данных из первичной медицинской документации, написания эпикризов, анализа годовых отчетов и первичной экспертизы качества медицинского обслуживания детей и подростков офтальмологического отделения

Офтальмологические обследования.

Наружный осмотр, определение остроты зрения вдаль и вблизи, в очках и без очков (проектор знаков, таблицы Сивцева - Головина, таблица Орловой), осмотр глазного дна (офтальмоскоп ОР-39,Украина), авторефрактометрия (авторефрактометр Т-25 АСС1ЖЕР -8001, Япония), скиаскопия с узким и широким зрачком (прямой зеркальный офтальмоскоп), определение запаса относительной аккомодации по методике Э С Аветисова (на ПОЗБ-1 и таблице Сивцева - Головина), проведение теста Малиновского для выявления ранней стадии близорукости среди школьников, определение полей зрения, кампиметрия (перископ, компьютерная программа «Окуляр-1 А» производство России, НИИ им Гельмгольца), определение внутриглазного давления (бесконтактный тонометр ШЦ-1, г Ижевск), биомикроскопия (щелевая лампа ЩЛ-3, Киев), эхоофтальмоскопия (А-СКАН, Корея), электроретинография (компьютерная программа НЕЙРО-МВП, г Иваново), определение зрительных вызванных потенциалов (КП-НЕЙРО-МВП, производство России, г Иваново ), реоэнцефалография (КП-НЕЙРО, г Иваново),

После консультации детских врачей разных специальностей, соответственно выявленной патологии, проводились различные обследования

Клинико-лабораторные исследования;.

Лабораторные исследования общий анализ крови, мочи, биохимические анализы крови, иммуноферментные исследования крови

(определение титров оппортунистических инфекций) иммуноферментный метод модификации (ЭлиЗА, США), ПЦР-диагностика (определение наличия цитомегаловируса, вируса герпеса, токсоплазмоза, токсокароза) на наборах фирмы «БИОКОМ» (Россия), определение концентрации ионов Са в крови, определение активности щелочной (ЩФ), кислой фосфатазы (КФ), миелопероксидазы (МП), катионных белков (КБ) в нейтрофилъных лейкоцитах крови

Инструментальные методы исследования. Проведены смежными специалистами невропатологом -реознцефалография, нейросонография, электроэнцефалография, рентгенографические исследования, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковые исследования, гастроэнтерологом - эзофагоскопия, ультразвуковые исследования, эндоскопия, инфекционистом - лабораторные исследования,

кардиологом - электрокардиограмма, фонокардиограмма, ультразвуковое обследование сердца, допплерография, измерение артериального давления, пульса, нефрологом - рентгенологическое обследование почек, УЗИ почек и лабораторные исследования мочи по Зимницкому, по Нечипоренко, биопсия почек, посев мочи, эндокринологом - осмотр глазного дна, реознцефалография, рентгенологические исследования, лабораторные исследования, гематологом - осмотр глазного дна, лабораторные исследования крови Метод оценки экологического состояния окружающей среды. Для оценки экологического состояния территории Краснодарского края и его ранжирования по уровням загрязнения окружающей среды использовали интегральный индекс экологического загрязнения (ИИЭЗ), предложенный В А. Шашель с соавт (2000), составлена карта зависимости частоты заболевания близорукостью от экологического состояния регионов Краснодарского края

Статистические методы исследования. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием Т-критерия Стьюдента на компьютере с пакетом прикладных программ по общепринятым методикам (Морозов Ю В , 2001) Схема трехкомпонентного комплексного лечения близорукости Разработанная и примененная в данном исследовании схема трехкомпонентной комплексной терапии близорукости у детей и подростков с учетом имеющейся экстраокулярной общесоматической патологии, факторов внешней среды и наследственности включает

1) лечение экстраокулярной патологии с учетом особенностей каждой нозологии, целью которого является устранение патологических симптомокомплексов органических заболеваний, оказывающих воздействие на гемодинамику и трофику аккомодационного аппарата,

оболочек глаза и всего зрительного тракта. Лечение проводилось невропатологом, гастроэнтерологом, инфекционистом, кардиологом, ортопедом, отоларингологом, гематологом, эндокринологом;

2) проведение медикаментозного воздействия на орган зрения с целью улучшения гемодинамики и трофики оболочек глаза, структур аккомодационного аппарата, сетчатки, зрительного нерва и всего зрительного тракта (мозговые метаболики, ангиопротекторы, неселективные адреноблокаторы, витамины, пептидные биорегуляторы, микроэлементы, мидриатики, тканевая терапия);

3)проведение стимулирующего электро-нейрофизиотераневтического лечения с применением санаторных методик по схеме: ЦНС - зрительный тракт сетчатка - аккомодационный аппарат; магнитофорез; магнитостимуляпия; биоэлектрическая коррекция активности коркового отдела зрительного анализатора с помощью Амблиокора в режиме релаксации; компьютерные сенсорные тренировки; электростимуляция; лазерстимуляция циллиарноготела; цветоимпульсная терапия; чрескожная динамическая электронейростимуляция с помощью прибора «ДЭНАС»; оптико-рефлекторные тренировки по Дашевскому, по Аветисову - Мац; санаторно-курортное лечение, включающее различные массажи, грязелечение; ванны, морские купания, ингаляции, талассотерапию, гелиотерапию; лечебную физкультуру.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота встречаемости близорукости среди детей и подростков Краснодарского края увеличивается с возрастом. Так, частота встречаемости близорукости у детей до ЗтХ лет составляет 2,5% от общего числа детей, а в возрасте 15-17 лет-8,3% (рис. 1).

Рис 1 Возрастная структура заболеваемости близорукостью среди детей и подростков Краснодарского края

Заболеваемость близорукостью среди детей Краснодарского края составляет на начало 2006 года- 8,2% на 1000 соответствующего населения, что выше средних российских показателей.

Распространенность близорукости среди детского населения Краснодарского края на 2006 год составляет 63,4% на 1000 соответствующего населения, что выше средних российских показателей.

М И. Разумовский с соавт (2005) утверждает, что «наиболее неблагоприятным регионом РФ является Южный Федеральный округ, в котором интенсивный показатель первичной инвалидности вследствие офтальмопатологии у детей в 1,6 раза превышает общероссийский. Данный показатель в этом округе за последние три года увеличился на 32%».

Достаточно высокие показатели заболеваемости и распространенности близорукости вызваны высокой заболеваемостью детей соматическими и неврологическими заболеваниями в результате социальной незащищенности детей и неблагоприятным экологическим состоянием в крае.

За основу оценки экологического состояния окружающей среды Краснодарского края был взят показатель ИИЭЗ среды с последующим ранжированием территорий по показателю ИИЭЗ (Шашель В. А, с соавт, 2000), и составлена карга зависимости частоты заболевания близорукостью от экологической обстановки в регионах (таблица № 5) Наложение полученных статистических данных на карту Краснодарского края позволило составить карту зависимости частоты заболеваемости близорукостью от экологического состояния регионов (см карту)

Ранжирование территорий по показателю ИИЭЗ

ИИЭЗ Экологическое состояние территории

1,00-1,20 Экологически благоприятное состояние

1,26-1,53 Экологически условно благоприятное состояние

1,60-3,00 Экологически неблагоприятное состояние

Множественная корреляция между заболеваемостью глаз близорукостью у детей и экологической нагрузкой в Краснодарском крае.

С целью выявления степени влияния усиленных зрительных нагрузок на фоне неблагоприятных экологических факторов на частоту развития близорукости у школьников, проведен сравнительный анализ результатов, полученных при обследовании школьников 2-х школ.

Так, в школе № 1 г. Горячий Ключ, помимо особо благоприятных экологических условий (ИИЭЗ=1.0), обучение проводится по передовой системе воспитания и образования с внедрением курса «Педагогика здоровья». Уроки физкультуры проводятся ежедневно, ведется постоянный мониторинг здоровья учеников, принимаются меры по устранению факторов негативно влияющих на здоровье учащихся, в том числе

организовано 2-х разовое полноденное питание для детей Тогда как в гимназии № 23 г Краснодара, имеет место высокая учебная нагрузка, где практикуется углубленное изучение иностранных языков, занятия, проводятся в среднем на 1,5- 2 ч дольше, чем в школе г Горячий Ключ, уроки физкультуры по расписанию 2-3 раза в неделю Питание детей организовано недостаточно Кроме того, данный регион характерен высоким уровнем антропогенного загрязнения (ИИЭЗ = 3 0)

Таблица №6

Результаты осмотров школьников.

Количество осмотренных детей Количество детей с патологиями глаз Количество детей с миопией

Гимназия № 23 г Краснодара 2756 747(27,1%) 599(21,7%)

Школа № 1 г Горячий ключ 1270 199(15,7%) 161(12,7%)

Проведенные исследования показали, что у 27,1 % школьников г Краснодара наблюдается общее снижение зрения, причем количество больных детей неуклонно возрастает к окончанию школы, составляя в 811-х классах около 60% В г Горячий Ключ зрение снижено у 15,7% детей Причем достоверного возрастания количества детей со сниженным зрением с 1-го по 11 -й классы практически не наблюдалось В обеих школах среди всех заболеваний глаз близорукость занимает первое место, составляя 21,7% в г Краснодаре и 12,7% в г Горячий Ключ (табл 6)

Для выявления социально-демографических характеристик семей детей и подростков, страдающих близорукостью различной степени, проведено анкетирование 297 человек, являющихся родителями или родственниками пациентов. Подавляющее большинство детей с близорукостью составляют дети из рабочих семей (33,3% матерей и 62,2% отцов) или из семей с неработающими родителями (29,4% матерей и 14,2% отцов), чем можно объяснить более низкий социальный уровень жизни, отсутствие должного контроля со стороны родителей за здоровьем детей, позднюю обращаемость за специализированной офтальмологической и другой медицинской помощью

Для выявления связи между развитием близорукости и наличием у детей экстраокулярных общесоматических заболеваний, также проведено специализированное комплексное обследование 870 учеников школы № 100 г Краснодара Среда 870 учеников этой школы детскими специалистами

разных профилей выявлено с различной соматической патологией 274(31.4%) ребенка Снижение зрения наблюдалось у 89,7% детей с соматической патологией, а в группе без близорукости детей - в 31,4% случаев Офтальмологом выявлено с понижением зрения 261 (30%) человек, среди которых 193 (71%) ребенка с близорукостью различной степени Анализ результатов осмотра показал, что у школьников с близорукостью одно общесоматическое заболевание - в 56 % случаях, а в 40 % наблюдались два и более соматических заболевания (рис 2)

Рис. 2. Частота встречаемости различных экстраокулярных общесоматических заболеваний у детей и подростков с близорукостью в школе № 100 г. Краснодара.

Далее осмотрены 60 детей в возрасте до 1 года с нормальным сроком рождения, в поликлинике № 3 г Краснодара Выявлено, что у 28% детей имеется (осмотр с циклоплегией) усиление возрастной рефракции («группа риска») При обследовании этих детей отмечались перинатальные и натальные поражения ЦНС - в 80%, последствия внутриутробной инфекции - в 10%, заболевания желудочно-кишечного тракта в 7%, гепатобилиарного тракта в 3%

Среди недоношенных детей (23 ребенка), осмотренных на приеме в Детском диагностическом центре Краевой детской больницы, частота встречаемости нарушения функции аккомодационного аппарата глаз в сторону усиления физиологической рефракции составила 53%, ретинопатия недоношенных - 3%, частичная атрофия -1%, без видимой патологии - 43% В группе детей с усилением рефракции отмечены общесоматические патологии, и первое место среди них занимают поражения ЦНС - 85,7%

Из перечисленного контингента отобрано 530 детей с близорукостью, которым на базе офтальмологического отделения Детского диагностического центра Краснодарской краевой детской больницы было проведено углубленное комплексное обследование Возраст детей от б месяцев до 18 лет Учитывая наличие объективных и субъективных данных о наличии экстраокулярных заболеваний, данная группа прошла компетентное обследование совместно с другими специалистами невропатологом, гастроэнтерологом, инфекционистом, кардиологом, ортопедом, отоларингологом, гематологом, хирургом, эндокринологом Было установлено, что в данной группе у 56% детей одно соматическое заболевание, из них в 41% случаев выявлены 2 и более Для дальнейшего решения задачи по выявлению структуры заболеваний и их симптомокомплексов, оценки характера влияния на рефрактогенез близорукости, нами использован метод индексных показателей, предусматривающий определение индекса заболеваемости (ИЗ) каждого экстраокулярного заболевания, выявленного у детей с близорукостью (Гладкова Г В 1979)

Индекс заболеваемости - это соотношение числа близоруких детей с соматическим заболеванием к общему количеству детей с близорукостью ИЗ показывает распространенность той или иной патологии среди определенного контингента и измеряется долями 1. Чем ближе к 1, тем выше частота поражения исследуемого контингента определенным заболеванием (табл №7)

Таблица №7

Индексные показатели различныхзаболеваний у детей с близорукостью

Заболевания Индексные показатели

Заболевания ЦНС, цервикаль-

ная недостаточность на

фоне сколиоза и остеохондроза 0,62

Заболевания ЖКТ и ЖВП 0,1

Заболевания инфекционные 0,08

Заболевания ССС 0,07

Заболевание почек и МВП 0,04

Эндокринные заболевания 0,02

Заболевания крови 0,09

Всего: 0,96

Патологические симптомокомплексы экстраокулярных заболеваний приводят к различным нарушениям в системах и органах зрения Механизм воздействия симптомокомплексов каждой нозологии отличаются по характеру

- изменение структуры каллагеноза склеры,

- поражение увеального тракта, зрительного тракта и аккомодационного аппарата;

- экспрессия генетических факторов

Частота различных соматических заболеваний у данной группы детей с близорукостью показана на рис № 3 •

рис № 3 Частота соматических заболеваний в данной группе детей с близорукостью.

Основными критериями эффективности предложенного трехэтапного лечения являются годичный градиент прогрессирования (ГГП), переднезадний отрезок (ПЗО) глаза, ближайшая точка ясного видения (БТЯВ), суммарное поле зрения, запас относительной аккомодации (ЗОА), скиаскопические данные и данные рефрактометрии, динамика ЭРГ и ЗВП

Изменения перечисленных критерий объединены в показатель общей эффективности в трех измерениях выздоровление, улучшение, без перемен

Результаты лечения в основной группе, по показателям общей эффективности с выздоровлением (устранение псевдомиопии) -17%, с улучшением (стабилизация близорукости) - 76 %, без перемен - 7 % В контрольной группе по показателям общей эффективности с выздоровлением - 3 %, улучшением - 56 %, без перемен - 41 % Продолжительность курсов лечения от 10 до 14 дней

Сроки лечения зависели от степени близорукости и тяжести сопутствующего заболевания и в среднем продолжались в основной группе от 1,0 до 3-х лет

Продолжительность эффекта одного курса лечения в основной группе длилась более 1 года» а в контрольной группе длилась 3-4 месяца. Применение санаторных методов позволило сократить сроки лечения и кратность до 1-го раза в год и достичь выздоровления у детей в группе с ложной миопией в 87% Результаты проведенного лечения представлены в таблице № 9

Таблица №9

Сравнительная оценка эффективности лечения детей и подростков с близорукостью

Группы Общая ГГП, Острота то, Суммарное Длительн,

эффектив- дптр. зрения мм поле сохранения

ность, % без корр. зрения, эффекта,

град. мес

Основная 93 до 0,5 0,5-0,7 до 0,5 до 460 гр. 12

Контрольная 59 до 1,5 0,1-0,3 до 1,2 до 400 гр. 3-4

Сравнительная оценка эффективности лечения детей и подростков со спазмом аккомодации изображена на рис № 4

□ основная группа □ контрольная*группа

0

1

I® «1 ШЙК

¡£31

Я @ йй!^™ А щтШ

излечено с улучшением без изменения

Рис №4.

Результаты лечения прогрессирующей близорукости различной степени представлены в таблице 10

Таблица № 10

Показатели эффективности лечения близорукости различной степени

Группы Виды близорукости Объем отноотелыюй аккомодации Острота зрения

До лечения После лечения

До лечения После лечения % Без Корр С корр Без Корр С корр

Основная группа Ложная близорукость 5,50-Ю,05* 7,4+0,04* 99 0,3-0,4* 0,3-0,6* 0,8-1,0* 1,0*

Близорукость Слабая 5,92+0,07* 7,02+0,08* 80 0,1-0,3* 0,3-0,6* 0,6-0,7* 0,8-1,0*

Средняя 5,5+0,5* 6,7+0,03* 65 0,06-0,1* 0,3-0,4* 0,2-0,3* 0,8 1,0*

Контроль ная группа Ложная близорукость 5,04+0,01* 6,02+0,08* 13 0,2-0,3* 030,4* 0,5-0,8* 0,7-1,0*

Близорукость Слабая 5,09+0,01* 6,93+0,19* 26 0,1-0,3* 0,30,5* 0,4-, 6* 0,7-1,0*

средняя 3,93+0,23* 5,08+0,21* 20 0,06-0,1* 0,3-0,4* 0,5-0,6* 0,7-0,9*

Примечание данные достоверны Р < 0,05*

Из представленной таблицы видно, что в основной группе отмечено увеличение объема относительной аккомодации при спазме аккомодации на 1,9 дптр в 99% случаев, при близорукости слабой степени на 1,2 дптр в 80%, средней степени на 1.3 дптр в 65 % случаев

В контрольной группе детей увеличение объема относительной аккомодации при спазме аккомодации на 1,2 дптр 13%, при близорукости слабой степени на 0,8 дптр в 26%, при средней степени на 0,7 % дптр в 20 % случаев Следует отметить, что наилучший эффект получен у детей в основной группе наблюдения отдаленные результаты лечения в основной группе у детей со спазмом аккомодации близорукость не развилась в 99% случаев Через 3 года только у 7% детей отмечено ухудшение зрения, что было обусловлено декомпенсацией экстраокулярных заболеваний У детей со слабой, средней и высокой степенью близорукости стабилизация процесса отмечена через год в 87 %, через 3 года в 70% случаев В 10% случаев отмечено незначительное прогрессирование (ГТП= 0,5 дптр )

В контрольной группе стабилизацию процесса наблюдали через год в 26%, через три года в 15% В 51% случаев отмечено прогрессирование Градиент годового прогрессирования близорукости составил 1,5 дптр

выводы.

1 По результатам специализированных медицинских осмотров установлено, что распространенность близорукости у детей и подростков Краснодарского края составляет 63,4% на 1 ООО соответствующего детского населения, заболеваемость 8,2% на 1000 соответствующего детского населения

2 Выявлено влияние неблагоприятных экологических факторов на распространенность и частоту заболеваемости близорукостью у школьников Краснодарского края Составлена карта зависимости распространения близорукости детей и подростков Краснодарского края от степени загрязнения окружающей среды Дети, проживающие в экологически благоприятных районах (г Горячий Ключ), болеют реже (12,7%0), чем дети из экологически неблагоприятных районов (г Краснодар-21,7%0)

3 Частота встречаемости экстраокулярных патологий у детей и подростков разных возрастных групп с близорукостью составила 96%, в группе без близорукости 31%

4 Определены индексные показатели различных экстраокулярных заболеваний у детей с близорукостью заболеваний нервной системы -0,62, заболеваний желудочно-кишечного тракта - 0,1, инфекционные заболевания =0,08, сердечно-сосудистые заболевания - 0,07, заболевания почек - 0,04, эндокринные заболевания - 0,02, заболевания системы крови - 0,09, (общий индекс соматических заболеваний у детей с близорукостью -0,96)

5 Разработана схема трехкомпонентной комплексной терапии близорукости у детей и подростков, включающая лечение экстраокулярных заболеваний с одновременным медикаментозным и физическим воздействием на органы зрения и с применением санаторно-курортных методов лечения

6 Комплексная трехкомпонентная терапия у детей и подростков позволяет предупредить развитие близорукости в «группе риска» и со спазмом аккомодации в 93% случаев

7 При развитой близорукости данное лечение позволяет повысить некоррегированную остроту зрения на 0,3 - 0,5, сокращает кратность курсов лечения до одного раза в год

8 Применение санаторно-курортных методов лечения повышает степень стабилизации зрительных функций у детей с близорукостью до 87%

Практические рекомендации.

1 Схема трехкомпонентного комплексного лечения показана при

а) спазме аккомодации у детей разных возрастных групп

б) в «группе риска» у детей раннего детского возраста

в) прогрессирующей близорукости слабой, средней и высокой степени,

2 Система организационно-профилактических и лечебных мероприятий при близорукости требует обязательного учета общесоматических заболеваний у детей

3 Схема комплексного трехкомпонентного лечения близорукости позволяет решить вопрос организации специализированного санаторно-курортного лечения данной категории детей и подростков совместно с профильным лечением экстраокулярных заболеваний центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, заболеваний почек, Лор-органов, частых и хронических инфекций, эндокринных заболеваний и ДР

Список научных работ, опубликованных по теме диссертаций

1 ЕременкоА И , ЧетызРР, АнтиповаЮ Н Организация офтальмологической помощи детям и подросткам в «Детском диагностическом центре». //Журнал «Аптека» -Краснодар, 1998 -С 2426

2 ЕременкоА И ЧетызРР, ЛысенкоО И Врожденная близорукость, осложненная глаукомой - клиника, течение, лечение // Сборник статей, посвященных 80 - летию со дня рождения профессора Н А Юшко -Краснодар, 1998-С 47-49

3 ЧетызРР, ВоликЕИ Призматическая коррекция сходящегося косоглазия при миопической рефракции // Сборник статей к 20-тилетию ККДБ Краснодар, 2000 - С 15-16

4 ЕременкоА И, ЧетызР Р, МамийБ Р, ГишФ 3 Реабилитация близоруких детей с посттравматическим кератитом в амбулаторных условиях ККДЦЦ // Сборник статей, посвященных 20-летию ККДБ Краснодар, 2000 - С 17-19

5 ЧетызР Р, СоболеваЛ К Спазм аккомодации в детском и подростковом возрасте, диагностика и лечение // Сборник статей к 20-ти летию ККДБ Краснодар, 1997 -С 35-37

6 ЧетызР.Р ГишФ 3 БагироковаФ Ч Миопия и ее связь с гипоксическим изменениям ЦНС при перинатальных поражениях ЦНС / / «Здоровье и образование в 21 веке» Материалы межрегиональной научно-практической конференции Майкоп, 2000 —С 14-16

7 БагироковаФ Ч ЧетызР.Р, ГишФ 3 Анализ цитохимических показателей и их связь с гипоксическими изменениями при перинатальных поражениях ЦНС // «Здоровье и образование в 21 веке» Материалы межрегиональной научно-практической конференции Майкоп, 2000 -С 19-24

8 ЕременкоАИ, ЧетызРР, ДауроваНШ, Гиш ФЗ Изменения глазного дна, при миопической болезни «Актуальные вопросы патологии сетчатки» // Сборник научных трудов к 80 - летаю кафедры глазных болезней КГМА. Краснодар, 2004 -С.27-29

9. ЧетызР Р Роль системных поражений детского организма в возникновении и лечении близорукости // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России М,2005 -С. 17.

10 ЧетызРР, СоболеваЛ К Роль системных поражений детского организма в возникновении близорукости // Журнал «Успехи современного естествознания» М, 2004 Т16 -Прил 27 - С 101

11. ШашельВ А , ЧетызРР, ГишФ 3 Функциональное состояние печени и биллиарного тракта у детей с близорукостью // Российский журнал гастроэнтерологии,гепатологии, колопроктологии М 2006 -Прил 27-С 370

12 ЧетызР.Р., ЧетызА 3 ЧетызЗ 3 Санаторное специализированное лечение детей с близорукостью в условиях Черноморского побережья Краснодарского края, экономические и юридические аспекты организации.

//Материалы 3-го съезда офтальмологов Якутск, 2005.-С 7-9

13 ЧетызРР, Еременко АИ.«Близорукость» Пособие для врачей Краснодар, 2003.-С 1-30

14 ЕременкоАИ, ЧетызР.Р, ЧетызЗ 3 Санаторное специализированное лечение детей с дефектами зрения // Кубанский научный медицинский вестник№ 10 Краснодар, 2006 - С 49-50

15 ЕременкоА И, ЧетызРР, ГишФ 3 Современное комплексное лечение близорукости с санаторной реабилитацией //Журнал: «Успехи современного естествознания» М, 2007 - С 56-58

16 ТаруттаЕ П, ЕременкоА И, ЧетызРР Схематрехкомпонентного лечения близорукости с применением санаторно-курортных методов // Сборник материалов н\п конференции посвященной памяти профессора Э.С Аветисова «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» М, 2007 -С35-37

Патент на полезную модель (№ 50821 от 05 03 04 )

Патент на изобретение (№200145528/14 от05.05 06)

/

Заказ №86 Объем 1пл Бумага офсетная Печать трафаретная, тираж! 10 экз Издательство "Здравствуйте'" Краснодар, ул. Гоголя, 52 тел./факс 275-00-34 тел 275-11-63,

Актуальность исследования. Общее число детей с рождения и до 18 лет в Российской Федерации составляет 31,8 млн. При этом по данным всероссийской диспансеризации, число практически здоровых детей в России составляет 32,2%, а во многих регионах страны этот показатель не превышает 4%. Ранняя заболеваемость и ее неуклонный рост сопровождаются увеличением числа детей-инвалидов. Так в 2003 г. зарегистрировано 620 342 ребенка-инвалида до 18 лет (Сидоренко Е.И., 2006). За 11 лет обучения в школе количество здоровых детей сокращается в 4-5 раз, а увеличение учебной нагрузки в 10-11-м классах ведет к дальнейшему ухудшению многих показателей здоровья (Обрубов С.А., Тумасян А.Р., 2005).

По данным Госкомспорта РФ около 25% детей дошкольного возраста можно считать здоровыми, число таковых среди младших школьников уже 10-12%, а среди старшеклассников только 5% (Францева E.H., Антонелене Э. Н., Диденко И. А., 2004).

В структуре заболеваемости детей и подростков патология органа зрения занимает одно из ведущих мест и составляет по данным разных авторов 2957% (Тарутта Е.П., 1998; Шилко М.В., 1998).

Структура заболеваемости детей и, в частности, характер офтальмологической патологии значительно изменились за период 19-20 веков. Так, основной причиной потери зрения в детском возрасте в 19 веке являлись последствия тяжелых инфекционных заболеваний матерей и самих детей. Такие социально обусловленные инфекции, как сифилис, гонорея, туберкулез, оспа, трахома приводили к слепоте и слабовидению с самого рождения (Джумагулов О.Д., 2005). Осложненная близорукость составляла лишь 0,8 % в структуре патологии органа зрения. В 50-60 годы 20 века причиной слепоты и слабовидения у детей стали такие детские инфекционные заболевания, как оспа, дифтерия, корь, тиф, полиомиелит, а также последствия боевых травм, полученных во время великой отечественной войны (Данные ВОЗ 1957-1964).

Одной из основных причин зрительных расстройств у детей в настоящее время являются аномалии рефракции (Маматхужаева Г.Н., 2002), среди которых лидирующее место занимает врожденная и приобретенная близорукость. В различных регионах РФ и стран СНГ в структуре заболеваемости органов зрения частота встречаемости близорукости у детей колеблется от 20 до 80,7 % (Свечникова Л.А., Шеффер В.Я., Макарова Т.М., 2003; Мозгов С.М., Боев В.М., Ермолаев А.Н., 2003; Разумовский М.И., Шестаков В.П., Кожушко Л.А. и соавт, 2005; Терехова Т.В., Курочкин В.Н., 2005; Шакарян А.А., Мидоян М.А., 2005). По данным доклада «О состоянии здоровья детей в РФ (2003) в 2002 году» заболеваемость детей близорукостью за последние 10 лет выросла с 734,4 до 1175,0, а подростков - с 1333,0 до 1720,5 на 100 тыс. соответствующего населения (Чувилина М.В., Иванов А.Н., Малиновская Т.А., 2005; Тарута Е.П., 2006).

В связи с высокой заболеваемостью населения близорукостью, которая начинается в детском и подростковом периоде жизни и приводит к инвалидизации в молодом трудоспособном возрасте, необходима модернизация существующей старой системы офтальмологической помощи. Анализ исторических данных (Уфимцев, 1960), медико-демографических исследований, основанных на современных статистических данных (Сидоренко Е.И., 2005), показывает, что в целом система оказания офтальмологической помощи изменилась только в плане научно-технического прогресса. В практической офтальмологии остались те же формы организации медицинской помощи, которые во многом не отвечают современным требованиям. Приоритетным направлением должна стать профилактика и лечение близорукости, как наиболее распространенного заболевания глаз в детском возрасте. А это возможно только при выявлении патогенетических симптомокомплексов, влияющих на факторы рефрактогенеза близорукости и их устранение, а также организации специализированных санаторно- курортных центров для лечения детей с близорукостью совместно с лечением экстраокулярных заболеваний.

Близорукость, как правило, возникает на фоне общего ослабления организма в результате сложных родов с нарушениями кровообращения в вертебро-базилярных сосудах и изменениях ЦНС, авитаминозов, анемий, гипокальциемии, хронических воспалительных заболеваний носоглотки, почек, инфекционных и вирусных заболеваний (туберкулез, токсоплазмоз, грипп, цитомегаловирус, герпес), паразитарных инвазий, вегетативных и кардиологических нарушений, дисфункций желудочно-кишечного тракта (Еременко А.И. 1978год., Кузнецова М.В., 2001; Волкова Л.П., Волков А.В, 2005; С.А. Обрубов, А.Р. Тумасян, 2005; Волкова Л.П., 2006). В подтверждение этому некоторые авторы придают большое значение возникающему при указанных состояниях умеренному повышению внутриглазного давления и слабости склеры (Ченцова О.Б., Шаталов O.A., 2002). Кроме того, нередко единственным и первым симптомом того или иного заболевания' детского организма является аномалия рефракции, в сторону ее «усиления» с последующим снижением зрения и спазмом, или ослаблением аккомодации. В основе чего, как правило, лежит ослабление или недоразвитие циллиарного тела и цинновых связок.

Некоторые авторы считают, что основным звеном в развитии близорукости также является ослабление аккомодации, связанное со зрительной перегрузкой (Аветисов Э.С., 1999) и наследственный фактор, доминирующий при неблагоприятных условиях (Аветисов Э.С. Кузнецова М.В., 1994).Все перечисленные факторы являются основой возникновения близорукости, а причинной возникновения факторов рефрактогенеза близорукости являются различные симптомокомплексы общесоматических и неврологических заболеваний детского организма. рефрактогенеза близорукости и их устранение, а также организации специализированных санаторно- курортных центров для лечения детей с близорукостью совместно с лечением экстраокулярных заболеваний.

Близорукость, как правило, возникает на фоне общего ослабления организма в результате сложных родов с нарушениями кровообращения в вертебро-базилярных сосудах и изменениях ЦНС, авитаминозов, анемий, гипокальциемии, хронических воспалительных заболеваний носоглотки, почек, инфекционных и вирусных заболеваний (туберкулез, токсоплазмоз, грипп, цитомегаловирус, герпес), паразитарных инвазий, вегетативных и кардиологических нарушений, дисфункций желудочно-кишечного тракта (Еременко А.И. 1978год., Кузнецова М.В., 2001; Волкова Л.П., Волков А.В, 2005; С.А. Обрубов, А.Р. Тумасян, 2005; Волкова Л.П., 2006). В подтверждение этому некоторые авторы придают большое значение возникающему при указанных состояниях умеренному повышению внутриглазного давления и слабости склеры (Ченцова О.Б., Шаталов O.A., 2002). Кроме того, нередко единственным и первым симптомом того или иного заболевания детского организма является аномалия рефракции, в сторону ее «усиления» с последующим снижением зрения и спазмом, или ослаблением аккомодации. В основе чего, как правило, лежит ослабление или недоразвитие циллиарного тела и цинновых связок.

Некоторые авторы считают, что основным звеном в развитии близорукости также является ослабление аккомодации, связанное со зрительной перегрузкой (Аветисов Э.С., 1999) и наследственный фактор, доминирующий при неблагоприятных условиях (Аветисов Э.С. Кузнецова М.В., 1994).Все перечисленные факторы являются основой возникновения близорукости, а причинной возникновения факторов рефрактогенеза близорукости являются различные симптомокомплексы общесоматических и неврологических заболеваний детского организма.

Данные о связи общесоматической и неврологической патологии с возникновением и прогрессированием близорукости: у детей с каждым годом изучаются все активнее (Смирнова Т.С., Тарутта Е.П., Кузнецова М.В., Еременко А. И., Волкова Л.П. 1976-2006 годы) Причиной этому является следующее:

- низкая; эффективность лечения, близорукости-, предусматривающим способы воздействие только на аккомодационный аппарат глаз. низкая; эффективность склероукрепляющих манипуляций, проведенных без предварительного комплексного лечения;

-возникновение частых; осложненных форм близорукости на фоне неврологических и соматических заболеваний у детей.

-при; лечении врожденной близорукости путем; воздействия; только на; аккомодационный: аппарат осложняется1 увеличением: угла косоглазия, усилением миопической рефракции, снижением остроты зрения.

Существует достаточно много методов лечения близорукости. Вместе с тем, консервативные методы, лечения, с преимущественным' воздействием на аккомодационный: аппарат, еще остаются недостаточно; эффективными и не полностью удовлетворяют практическую офтальмологию. Это связано с: тем, что не всегда учитывается весь комплекс патогенетическихзвеньев развития близорукости.

Поэтому, одним из качественно новых направлений в профилактике и в лечении близорукости у детей и подростков должна стать разработка системы методов; которая позволит максимально учесть все звенья патогенеза близорукости, связанные с общим состоянием здоровья детей.

Все вышеуказанное; послужило основанием для; проведения настоящих исследований, определило цель и задачи.

Цель работы:

Разработка эффективной схемы комплексной 3-х компонентной терапии прогрессирующей близорукости у детей и подростков с учетом экстраокулярной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить причины заболеваемости и распространенности близорукости у детей и подростков Краснодарского края с помощью медико-социологических исследований.

2. Определить влияние региональных экологических и природно-географических факторов на распространенность близорукости среди школьников Краснодарского края.

3. Изучить в сравнительном аспекте структуру, удельный вес симптомокомплексов экстраокулярных заболеваний у детей с близорукостью, путем определения индексных показателей соматических заболеваний.

4. Разработать патогенетически обоснованную, комплексную 3-х г компонентную схему лечения близорукости у детей, и подростков с применением санаторно-курортных методов лечения.

5. Провести сравнительный анализ эффективности, предложенной схемы комплексного лечения и традиционной терапии близорукости.

Научная новизна исследования.

Впервые на большом клиническом материале, с определением индексных показателей соматических заболеваний, изучена их роль в возникновении, развитии и прогрессировании близорукости у детей и подростков в Краснодарском крае.

Впервые проведен анализ распространенности и заболеваемости близорукостью среди различных демографических групп детей и подростков в Краснодарском крае с учетом медико-социологических факторов.

Тщательно изучено влияние природно-географических факторов на развитие близорукости у школьников, впервые на этих материалах составлена карта зависимости заболеваемости близорукостью с использованием интегрального индекса экологического загрязнения (ИИЭЗ) окружающей среды по территориям Краснодарского края.

Впервые разработана схема патогенетически обоснованной 3-х этапной комплексной терапии близорукости у детей и подростков с применением санаторно-курортных методов лечения.

Работы проводились в течение 10 лет в Детском краевом диагностическом центре, глазном отделении микрохирургии глаза КДБ. и в поликлиниках Краснодарского края, в санатории «Черноморец» города Геленджика.

Проведение компетентных комплексных осмотров конкретной группы детей с близорукостью с участием детских специалистов различных профилей представилось возможным благодаря многопрофильной медицинской помощи Краснодарского детского диагностического центра.

В углубленных осмотрах детей в школах, в детских садах, в неврологическом отделении, в детских поликлиниках также задействованы все детские специалисты.

В осмотрах приняли участие: детский невропатолог, гастроэнтеролог, кардиолог, хирург, отоларинголог, нефролог, инфекционист, эндокринолог, гематолог.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале с определением индексных показателей соматических заболеваний изучена их роль в возникновении, развитии и прогрессировании близорукости у детей1 и подростков в Краснодарском крае.

Впервые проведен анализ причин распространенности и заболеваемости близорукостью среди различных демографических групп детей и подростков в Краснодарском крае с учетом медико-социологических фактов.

Изучено влияние природно-географических факторов на развитие близорукости у школьников и на основании фактического материала составлена карта зависимости заболеваемости близорукостью с использованием интегрального индекса экологического загрязнения (ИИЭЗ) окружающей среды по территориям Краснодарского края.

В результате впервые разработана схема патогенетически обоснованной трехэтапной комплексной терапии близорукости у детей и подростков с применением санаторно-курортных методов лечения.

Данная схема лечения позволяет решить вопросы организации специализированного санаторно-курортного лечения детей с близорукостью совместно с профильным лечением экстраокулярных заболеваний.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Заболеваемость (8,5 %) и распространенность (63,4 %) близорукости среди детей и подростков зависит от наличия экстраокулярной патологии у детей и неблагоприятной экологической обстановки в Краснодарском крае ,а также низкого уровня жизни,?

2.Установлено, что у 96.0% детей разных возрастных групп с близорукостью выявляются общесоматические заболевания; а у детей без близорукости соматические заболевания наблюдались в 31% случае.

3. На основе многофакторного анализа близорукости у детей и подростков выявлен высокий индексный показатель различных экстраокулярных заболеваний. Индекс заболеваемости (ИЗ) общий составил 0,96 из 1,0.

4. Предложена и апробирована патогенетически обоснованная трех-компонентная схема комплексной терапии близорукости у детей и подростков с применением санаторно-курортных методов лечения, позволяющая предупредить возникновение близорукости (97%) повысить степень стабилизации зрительных функций (87%) и уменьшить кратность курсов до1-го раза в год, а также сократить сроки лечения.

Теоретическая значимость исследования.

Полученные данные позволяют расширить представления о патогенезе близорукости, раскрыть роль имеющейся экстраокулярной соматической патологии, факторов окружающей среды и медико-социологических факторов в развитии и прогрессировании близорукости у детей и подростков, обосновать механизмы эффективности разработанной 3-х этапной комплексной терапии близорукости.

Практическая значимость исследования.

Итогом проведенных исследований явилось патогенетическое обоснование применения 3-х этапной комплексной терапии близорукости у детей и подростков с учетом экстраокулярной общесоматической патологии. Внедрение предложенного метода 3-х этапного комплексного лечения близорукости и включение в комплекс лечебных мероприятий у детей и подростков с близорукостью санаторно-курортного оздоровления позволит предупредить развитие и прогрессирование близорукости, повысить качество лечения данного контингента больных, снизить риск инвалидизации и сократить стоимость лечения.

Сведения об использовании результатов исследования. Работа выполнена на учебно-практической базе кафедры глазных болезней Кубанского государственного медицинского университета офтальмологическом отделении КДБ.

Результаты работы внедрены в практику работы офтальмологического отделения № 2 консультативно - диагностического центра детской Краснодарской краевой клинической больницы, глазного отделения санатория «Черноморец» (г. Геленджик) и «Центра охраны зрения» Республики Адыгея и г. Краснодаре, а также поликлиниках города.

Основные положения диссертационной работы представлялись на научной конференции в Москве, Самаре, Краснодаре, Сочи, Якутске, Санкт-Петербурге.

Основные положения диссертации изложены на 160 страницах, всего опубликовано 16 печатных работ, из них 4 статьи в центральной печати. Имеется 1 патент на полезную модель № 50821 от 26 января 2006 года.

2 патент на полезную модель № от 5мая 2007года.

выводы

1.По результатам специализированных медицинских осмотров установлено, что распространенность близорукости у детей и подростков Краснодарского края составляет 93.4 на 1000 соответствующего населения; заболеваемость 6.2 на 1000 соответсвующего детского населения.

2. Выявлено влияние неблагоприятных экологических факторов на распространенность и частоту заболеваемости близорукостью у школьников Краснодарского края. Составлена карта зависимости (множественной корреляции) распространения близорукости у детей и подростков Краснодарского края от степени загрязнения окружающей среды. Дети проживающие в экологически благоприятных районах (г. Горячий Ключ), болеют реже (12.7%), чем дети из экологически неблагоприятных районов (г. Краснодар)- 21,7%.

3. Частота встречаемости экстраокулярных патологий у школьников с близорукостью составила 96%, в группе без близорукости 31%.

4. Определены индексные показатели различных экстраокулярных заболеваний у детей с близорукостью: Заболеваний ЦНС- 0.62¡заболеваний ЖВП и ЖКТ =0.1; инфекционные заболевания =0.08;ССС заболевания =0.07; заболевания почек = 0.04; эндокринные заболевания =0.02;заболевания системы крови=0,09; (общий индекс заболеваемости у 508 детей = 0,96).

5. Разработана схема 3-х компонентной комплексной терапии близорукости у детей и подростков включающая лечение экстраокулярных заболеваний с одновременным медикаментозным и физическим воздействием на орган зрения и применением санаторно-курортных методов лечения.

6. Комплексная 3-х компонентная терапия у детей и подростков позволяет предупредить развитие близорукости в «группе риска» и со спазмом аккомодации в 97%.

7. При развитой близорукости повышает некорригированную остроту зрения на 0,3 - 0,5; сокращает кратность курсов лечения и сроки достижения стабилизации процесса, а также предупреждает возникновение дегенеративных миопических изменений оболочек глаз.

8. Применение санаторно-курортных методов лечения повышает степень стабилизации зрительных функций у детей с близорукостью до 87% в течении длительного времени.

В основе развития близорукости у детей и подростков лежат различные экстраокулярные общесоматические патологии, приводящие к поражению ядер зрительного центра в продолговатом мозге, нарушению регионарной гемодинамики, изменению структуры коллагеноза склеры, поражению аккомодационного аппарата и оболочек глаза, а также гигиенические условия пребывания детей во время обучения и экологически неблагоприятные условия их проживания, влияющие на экспрессивность генов, отвечающих за развитие близорукости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Схема трехэтапного комплексного лечения показана при: а) спазме аккомодации у детей разных возрастных групп. б) в «группе риска» у детей раннего детского возраста. б) прогрессирующей близорукости слабой, средней и высокой степени;

2. Система организационно-профилактических и лечебных мероприятий при близорукости требует обязательного учета общесоматических заболеваний у детей.

3. Схема комплексного 3-х этапного лечения близорукости позволяет решить вопрос организации специализированного санаторно-курортного лечения данной категории детей и подростков совместно с профильным лечением экстраокулярных заболеваний ЦНС, ЖКТ, МПС, частых инфекций, эндокринных заболеваний и др.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. .А.И.Еременко, P.P. Четыз, Ю.Н. Антипова. Организация офтальмологической помощи детям и подросткам в «Детском диагностическом центре». // Журнал «Аптека».- Краснодар, 1998.-С. 24-26.

2. А.И. Еременко, P.P. Четыз, О.И. Лысенко, Л.А. Каленич. Врожденная близорукость, осложненная глаукомой - клиника, течение, лечение.// Сборник статей, посвященных 80 - летию со дня рождения профессора Н.А.Юшко. - Краснодар, 1998.- С. 47-49.

3. P.P. Четыз, Е.И. Волик. Призматическая коррекция сходящегося косоглазия при миопической рефракции. // Сборник статей к 20-тилетию ККДБ. Краснодар, 2000. - С. 15 - 16.

4. А.И. Еременко, P.P. Четыз, Б.Р. Мамий, Ф.З. Гиш. Реабилитация близоруких детей с посттравматическим кератитом в амбулаторных условиях ККДЦД. // Сборник статей, посвященных 20-летию ККДБ. Краснодар, 2000. -С. 17-19

5. Р.Р.Четыз, Л.К. Соболева. Спазм аккомодации в детском и подростковом возрасте, диагностика и лечение. // Сборник статей к 20-ти летию ККДБ. Краснодар, 1997. - С. 35 - 37.

6. Р. Р. Четыз, Ф.З. Гиш. Ф.Ч. Багирокова. Миопия и ее связь с гипоксическим изменениям ЦНС при перинатальных поражениях ЦНС. // «Здоровье и образование в 21 веке»: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Майкоп, 2000. - С. 14-16.

7. Ф.Ч. Багирокова, Р.Р; Четыз, Ф.З. Гиш. Анализ цитохимических показателей и их связь с гипоксическими изменениями при перинатальных поражениях ЦНС // «Здоровье и образование в 21 веке»: Материалы межрегиональной научно - практической конференции. Майкоп, 2000.- С. 19-24.

8. А.И.Еременко, P.P. Четыз, Н.Ш. Даурова, Ф.З. Гиш. Изменения глазного дна, характерны при миопической болезни. «Актуальные вопросы патологии сетчатки» // Сборник научных — трудов к 80 — летию кафедры глазных болезней КГМА. Краснодар, 2004.- С.27-29.

9. Р.Р.Четыз. Роль системных поражений детского организма в возникновении и лечении близорукости. // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. М, 2005.-С. 17.

10. P.P. Четыз, Л.К. Соболева. Роль системных поражений детского организма в возникновении близорукости. // Журнал «Успехи современного естествознания». М, 2004.Т 16.-Прил.27. - С. 101.

11.В.А.Шашель, P.P. Четыз, Ф.З. Гиш. Функциональное состояние печени и биллиарного тракта у детей с близорукостью. II Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М .2006 Прил.27-С. 370.

12.Р.Р.Четыз, 3. 3. Четыз. А. 3. Четыз. Санаторное специализированное лечение детей с близорукостью в условиях Черноморского побережья Краснодарского края, экономические и юридические аспекты организации.// Материалы 3-го съезда офтальмологов Якутск, 2005.- С. 7-9.

13.Р.Р.Четыз. «Близорукость» Пособие для врачей. Краснодар, 2003.-С. 130.

14.А.И. Еременко, P.P. Четыз, 3.3. Четыз. Санаторное специализированное лечение детей с дефектами органов зрения. // Кубанский научный медицинский вестник № 10. Краснодар, 2006.- С. 49-50.

15.А.И. Еременко, P.P. Четыз, Ф.З. Гиш. Современное комплексное лечение близорукости с санаторной реабилитацией.// Журнал: «Успехи современного естествознания». М., 2007.- С.56-58

16. Е.П. Тарутта, А. И. Еременко, Р. Р. Четыз. Схема 3-х компонентного лечения близорукости с применением санаторно-курортных методов. II Сборник материалов научно-практ. конф., поев, памяти Э.С.Аветисова «Рефракционные и глазодвигательные нарушения». М., 2007 .С. 109-111.