Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль дисбиозов кишечника и ротоглотки в формировании контингента часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями детей раннего возраста

На правах рукописи

- РОЛЬ ДИСБИОЗОВ КИШЕЧНИКА И РОТОГЛОТКИ В ФОРМИРОВАНИИ КОНТИНГЕНТА ЧАСТО И ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩИХ РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□034778£Ь

Ростов-на-Дону

003477865

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: кандидат медицинских наук,

доцент Шовкун Валерия Анатольевна,

доктор медицинских наук,

профессор Васильева Лариса Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

^ профессор Дудникова Элеонора Васильевна,

доктор медицинских наук, доцент Терновская Лариса Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится «я//»^^^^/^-^ООЭг. в «» час. мин. на

заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями детей (ЧБДБ) в современных условиях сохраняет свою медицинскую и социальную значимость, в связи с устойчиво сохраняющейся тенденцией к росту числа детей, относящихся к этой группе диспансерного наблюдения, и высоким риском раннего формирования у них хронической патологии [Самсыгина Г.А., 2005, Романцов М.Г., Ершов Ф.И.,2006, Кокорева С.П. и соавт., 2007, 2008].

Патогенетической основой повторных респираторных заболеваний у детей различного возраста в настоящее время принято считать преходящие нарушения иммунологической реактивности, развивающиеся на фоне дисфункции других адаптационных систем организма и изменения всего гомеостаза [Шов-кун В.А. и соавт., 2004,2006, Грищенко Т.П. и соавт., 2006, Болотова Н.В. и соавт., 2007, Ключников С.О. и соавт., 2007]. При этом основа для иммунопатологических реакций закладывается преимущественно в раннем возрасте, поскольку этот возраст является критическим периодом развития основных систем адаптации организма, что обусловливает их высокую чувствительность к действию различных неблагоприятных факторов [Мазурин A.B., Воронцов И.М, 2001, Шовкун В.А. и соавт., 2004, Murch S.H., 2000].

В настоящее время доказано, что формирующаяся в первые годы жизни нормальная симбионтная микрофлора организма является одним из ведущих регу-ляторных факторов, обеспечивающих адаптацию ребенка к внеутробным условиям жизни, поддержание гомеостаза, морфофункциональное созревание иммунной системы и становление нейроэндокринной регуляции иммунного ответа [Шендеров Б.А., 1998, Хавкин А.И., 2006, Бондаренко В.М. и соавт., 2007, Нетребенко O.K., 2009, Drakes M.L. et al., 2004, Rook G.A., Brunei L.R., 2005, Lin Y.P., 2006]. В то же время нарушения процесса становления микробиоты у детей раннего возраста неизбежно отражаются на их развитии, состоянии здоровья и резистентности.

Вместе с тем, в доступной нам литературе практически отсутствует информация об исследованиях, в которых дисбиотическим нарушениям в составе микрофлоры кишечника и ротоглотки отводилась бы роль фактора, определяющего формирование контингента ЧДБД. Не освещены вопросы микробной колонизации ротоглотки у детей первых трех лет жизни, часто и длительно болеющих ОРЗ. Кроме того, не изучен вопрос о состоянии вирусного компонента микробиоты указанных биотопов в группе ЧДБД. В связи с чем, возникает необходимость более углубленного изучения состояния микробиоты кишечника и ротоглотки у детей с разным уровнем и характером респираторной заболеваемости, прежде всего в период ее становления, в первые годы жизни ребенка.

Цель исследования: Повысить эффективность лечебно-реабилитационных программ для ЧДБД раннего возраста на основании изучения роли дисбиозов кишечника и ротоглотки в формировании этого контингента больных.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние здоровья ЧДБД и эпизодически болеющих детей (ЭБД) раннего возраста.

2. Выявить особенности симбионтной микрофлоры кишечника и ротоглотки в сочетании с частотой встречаемости антигенов адено, peo- и ротавирусов в кишечнике и антигенов адено- и реовирусов на слизистой оболочке ротоглотки у ЧДБД и ЭБД раннего возраста.

3. Выявить взаимосвязь развития у детей раннего возраста бронхита и тон-зиллофарингита с видовой и количественной характеристикой представителей микробиоты толстого кишечника и ротоглотки.

4. Обосновать прогностическую роль дисбиозов кишечника и ротоглотки в возникновении повторных ОРЗ у детей раннего возраста.

5. Разработать индивидуальные корригирующие лечебно-реабилитационные программы для ЧДБД раннего возраста с учетом выявленных дисбиотиче-ских изменений в составе микробиоты кишечника и ротоглотки.

6. Снизить частоту и продолжительность респираторных заболеваний у детей раннего возраста, применив микроэкологический подход.

Научная новизна

Впервые на основании комплексной клинической и лабораторной диагностики показана роль дисбиозов кишечника и ротоглотки в формировании контингента ЧДБД раннего возраста.

Впервые показана зависимость особенностей клинического течения повторных респираторных заболеваний у ЧДБД раннего возраста от характера выявленных в составе микробиоты кишечника и ротоглотки ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов (УПМ).

Впервые получены данные о частоте обнаружения и концентрации вирусных антигенов в кишечнике и на слизистой оболочке ротоглотки у ЧДБД и ЭБД раннего возраста, на основании которых предложен новый подход по прогнозированию исхода повторной респираторной заболеваемости у ЧДБД раннего возраста (патент на изобретение № 2305838 «Способ прогнозирования возникновения повторных респираторных заболеваний у детей раннего возраста часто и длительно болеющих ОРЗ» от 12.04.2006г.).

Обоснованы индивидуальные корригирующие лечебно-реабилитационные программы для ЧДБД раннего возраста, разработанные с учетом выявленных дисбиотических изменений в составе микробиоты кишечника и ротоглотки, с целью снижения частоты и уменьшения продолжительности повторных ОРЗ.

Научно-практическая значимость работы Обоснована патогенетическая роль дисбиозов кишечника и ротоглотки в формировании у детей раннего возраста склонности к повторным респираторным заболеваниям и длительному их течению.

Примененный к реабилитации ЧДБД раннего возраста микроэкологический подход позволил улучшить состояние здоровья детей, снизить частоту и про-

должительность у них респираторных заболеваний, значительно повысить их адаптационный потенциал.

Положения, выносимые на защиту: Склонность детей раннего возраста к частым респираторным заболеваниям и длительному их течению является проявлением дезадаптации детского организма, вследствие нарушений в становлении и функционировании его иммунной системы, возникающих под влиянием дисбиотических изменений в составе микробиоты толстого кишечника и ротоглотки. ,

У ЧДБД раннего возраста наблюдается взаимосвязь между особенностями клинического течения повторных респираторных заболеваний, а также частотой и тяжестью отклонений в состоянии их здоровья и глубиной дисбиозов кишечника и ротоглотки.

Возможно прогнозирование высокого риска перехода ребенка в категорию ЧДБД, а также частоты и продолжительности респираторных заболеваний у детей раннего возраста из этой группы диспансерного наблюдения на основании анализа характера дисбиотических изменений в составе микробиоты кишечника и ротоглотки.

Комплексный подход и индивидуализация реабилитационных программ для ЧДБД раннего возраста на основе адекватной коррекции микроэкологических нарушений приводит к выраженному улучшению состояния здоровья детей, снижению частоты и продолжительности у них респираторных заболеваний.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на I научно-практической конференции «Антибиотикорезистентность бактерий и основные тенденции ее распространенности. Клиническое значение антибиоти-корезистентности» (Ростов-на-Дону, 2006), научно- практической конференции, посвященной 50-летию кафедры детских инфекционных болезней Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2006), III и IV конференциях врачей общей практики Южного федерального округа, г. Ростов-на-Дону (2007, 2008 г.г.), XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008). ,

Внедрения в практику. Результаты исследования внедрены в лечебную работу МЛПУЗ «Детская городская больница №2», используются в программе обучения студентов, клинических ординаторов на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребенка Ростовского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 11 научных работ, в том числе 2 работы в журналах Перечня ВАК МО и науки; получен 1 патент на изобретение: «Способ прогнозирования возникновения повторных респираторных заболеваний у детей раннего возраста часто и длительно болеющих ОРЗ» № 2305838 от 12.04.2006г.

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 223 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 53 таблицами, 55 рисунками, 2

схемами и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 245 источников, из которых 175 - отечественных и 70 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На базе Школы респираторного здоровья, организованной совместно кафедрой пропедевтики детских болезней РостГМУ и МЛПУЗ «Детская городская больница №2» г. Ростова-на-Дону, проводилось наблюдение и обследование 96 ЧДБД раннего возраста. Среди них 39 (40,6%) детей были в возрасте от 1 до 2 лет и,57 (59,4%) в возрасте от 2 до 3 лет. В зависимости от особенностей клинического течения повторных респираторных заболеваний в группе ЧДБД были выделены 3 подгруппы: 1-я подгруппа (п=29) - дети с ОРЗ с поражением верхних дыхательных путей (ВДП) в виде ринофарингита, 2-я подгруппа (п=47) - дети со склонностью к ОРЗ с развитием простого или обструктивного бронхита, 3-я подгруппа (п=20) - дети со склонностью к ОРЗ с развитием тонзилло-фарингита. Группу сравнения составили 28 ЭБД второго-третьего года жизни.

Всем ЧДБД проводилось общеклиническое обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, иммунологическое исследование 1 уровня, определение в крови титра специфических антител к вирусу простого герпеса, цитоме-галовирусу, вирусу Эпштейна-Барр, хламидиям, микоплазмам иммунофер-ментным методом, консультации оториноларинголога, невропатолога.

В соответствии с целью работы всем ЧДБД и ЭБД было выполнено исследование состава микрофлоры толстого кишечника и ротоглотки в период клинического благополучия, через 3 и более недель после последнего эпизода ОРЗ. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам изучали диско-диффузионным методом (Сидоренко C.B., Колупаев Е.В., 1999). Присутствие и концентрацию антигенов адено-, peo- и ротавирусов в фекальном материале, а также антигенов адено- и реовирусов в мазках со слизистой оболочки ротоглотки определяли в РНГА с использованием коммерческих тест-систем (Колпаков С.А., 2001г.). После проведения лечебно-реабилитационных мероприятий на основе микроэкологического подхода было проведено повторное микробиологическое и вирусологическое обследование всех детей основной группы. Все исследования были выполнены на базе лаборатории кафедры микробиологии и вирусологии № 1 РостГМУ.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 с вычислением средних значений и среднего квадратического отклонения. Достоверность различий определяли с помощью параметрических (Стьюдента) и непараметрических (Манна-Уитни и Вил-коксона) критериев. Корреляционный анализ произведен с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

Развитие дисбиоза кишечника у детей, раннего возраста сопровождается нарушением генетически детерминированной программы созревания адаптационных систем детского организма, истощением резервных возможностей незрелой системы иммунитета вследствие гиперстимуляции, дестабилизацией го-меостаза, извращением хода биохимических реакций и физиологических процессов [Шендеров Б.А., 1998, 2001, Бондаренко В.М. и соавт., 1998, 2007, Хав-кин А.И, 2003, 2004, 2006, РаБапо А.Р., 2002]. В свою очередь, дисбиоз ротоглотки приводит к нарушению иммунной функции небных миндалин, снижению колонизационной резистентности биотопа, что предопределяет возникновение воспалительных процессов в слизистой оболочке респираторного тракта, тон-зиллах и способствует развитию хронических очагов инфекции, интоксикации, сенсибилизации, формированию гиперреактивности дыхательных путей [Гуди-ма И.А., 2002, Примак Т.Д. и соавт., 2006, Боковой А.Г., 2007]. В связи с чем, мы предлагаем рассматривать склонность детей раннего возраста к частым ОРЗ и длительному их течению как проявление дезадаптации детского организма к условиям внешней среды, вследствие дезинтеграции адаптационных систем детского организма, функционального перенапряжения сис|гемы иммунитета, возникающих под влиянием дисбиотических нарушений в составе мик-робиоты толстого кишечника и ротоглотки (приложение 1).

В ходе проведенного нами исследования установлено, что у: всех ЧДБД наблюдалось сочетание 6-7 факторов риска в биологическом анамнезе с неблагополучием в других видах анамнеза: хронические заболевания у матерей (79,2%), осложненное течение беременности (гестоз I половины - 57,3%, гестоз II половины - 87,5%, ОРЗ - 62,5%, угроза прерывания беременности - 52,3%, анемия - 43,8%, антибактериальная терапия - 33,3%, нарушения в составе микрофлоры влагалища - 31,3%). Частота оперативных родов в группе ЧДБД составила 25%, в 51% случаев отмечалась слабость родовой деятельности, в 13,5% - преждевременное излитие околоплодных вод. 55,2% ЧДБД родились с обвитием пуповины, 15,6% - в состоянии недоношенности I степени.

Вместе с тем, в последние годы получены научные данные, позволяющие считать одним из важных патогенетических механизмов патологии беременности и родов, избыточное поступление в кровь женщины эндотоксинов грамот-рицательных УПМ, входящих в состав микрофлоры различных биотопов организма [Ахмина Н.И., 2005, Урсова Н.И., 2006]. Эти данные позволяют предполагать, что беременность у матерей ЧДБД протекала на фоне дисбиоза, прежде всего толстого кишечника и нижнего генитального тракта, что явилось одним из факторов, повлиявших на состояние здоровья и формирование микробиоты их детей.

Для формирующейся микроэкологической системы организма крайне важное значение имеет питание детей на первом году жизни. Поступление в организм ребенка с молозивом и грудным молоком секреторного ^ А, олигоса-

харидов, обладающих бифидогенным действием, активных в отношении многих условно-патогенных и патогенных микроорганизмов обеспечивает формирование кишечной микрофлоры с ярко выраженным доминированием бифидо-бактерий [Дубровская М.И. и соавт., 2004, Нетребенко O.K., 2009, Newburg D.S., 2000, Heikkilä М.Р., Saris P.E., 2003, Morrow A.L. et al., 2005]. Вместе с тем, только 12,5% ЧДБД были приложены к груди сразу после рождения. На естественном вскармливании до 1 года и более находились 14,6% ЧДБД. В то же время, 58,3% детей уже в первые 3 месяца жизни были переведены на искусственное вскармливание.

Проявления перинатального поражения ЦНС на 1-ом году жизни имели место у 88,5% ЧДБД. Кишечную инфекцию в грудном возрасте перенесли 37,5% детей. Частота развития клинических проявлений пищевой аллергии составила 45,8%, лекарственной - 25%. У 19,8% ЧДБД на первом году жизни наблюдалось развитие железодефицитной анемии и у 7,3% - рахита.

Таким образом, у всех ЧДБД отмечалось несоблюдение физиологических условий первичной микробной колонизации и формирования нормальной сим-бионтной микрофлоры. При этом установлено, что наиболее высокое число факторов риска в наследственном и биологическом анамнезах имело место у ЧДБД 2-й и 3-й подгрупп.

В ходе клинического обследования у 62,5% ЧДБД наблюдались нарушения физического развития. У всех детей обнаружена лимфоаденопатия. В 37,5% случаев выявлена гипертрофия небных миндалин I степени, в остальных - II степени. Гипертрофия тонзилл у 18,8% ЧДБД сочеталась с увеличением носоглоточной миндалины II степени. У 6% детей обнаружены клинические признаки хронического тонзиллита и все они вошли в 3-ю подгруппу ЧДБД. Клинические проявления кишечной дисфункции регистрировали у 68,8% ЧДБД. При этом в 43,8% случаев, преимущественно у пациентов 2-й и 3-й подгрупп выявлена склонность к диарейному синдрому. Реже (в 25% случаев) наблюдалась склонность к запорам спастического характера. У 28,1% ЧДБД наблюдались клинические проявления атопического дерматита, причем в 2 раза чаще у пациентов 2-й и 3-й подгрупп в сочетании с более тяжелым его течением. Результаты клинического обследования в подгруппах ЧДБД представлены на рисунке 1.

В гемограмме только ЧДБД со склонностью к ОРЗ с развитием бронхита и со склонностью к ОРЗ с развитием тонзиллофарингита выявлена анемия легкой степени. Изменения в лейкограмме пациентов в период ремиссии (лейкоцитоз, лейкопения, лимфоцитоз, нейтрофилез со сдвигом вправо) свидетельствуют о наличии постоянного антигенного раздражения в детском организме, источником которого могут являться различные компоненты патологических микробиоценозов кишечника и ротоглотки (бактерии, вирусы, грибы).

У всех детей обнаружено одно или несколько отклонений в состоянии клеточного и гуморального звеньев иммунитета, активности фагоцитоза. Эти

изменения носили умеренный характер, в связи с чем, были расценены как показатель напряженности функционирования у детей иммунной системы и снижении ее резервных возможностей. Причем отклонения в иммунном статусе у ЧДБД 2-й к 3-й подгрупп были более многочисленными.

минимальная молодая дн (функция ,,,

а топиче сии в дерматит JJ^JJ^^^rj

а

диареймый енндиом ..........н1

»»»Р

гипертрофия чо(огло точной миндалины иронический ТОНЗИЛЛИТ гипертрофия небных миндалин Hi те пени ги пертрофин небных миндалин I степени

5J.7

„0 . ill

45 " 44 8

7S ,1

BS,7

рм«0,05

***■ Pi-,<0,001 р, ,<0,001 Л-Р, ,<0,001

Рц<0,01

p,.,<o,ai

Ш 3 подгруппа ЧДБД

!1 2 подгруппа ЧДБД я 1 по группа ЧДБД

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Рнс.1 Характеристика клинического статуса в подгруппам ЧДВДдо лечения

Выявлена высокая частота инфицирован]юсти ЧДБД раннего возраста вирусом простого герпеса 1 типа во всех клинических подгруппах (31%, 49% и 35% соответственно). Вместе с тем, специфические антитела класса lg G к антигенам хламидий в диагностическом титре обнаруживали в крови ЧДБД 2-й и 3-й подгрупп достоверно чаще (57,4% и 40% соответственно), чем у детей 1-й подгруппы (20,7%, pi_z<0,0l). Кроме того, у детей со склонностью к ОРЗ с развитием бронхита и тонзиллофарингита выявлены Ig G к антигенам микоплазм (42,6% и 30%) и нуклеарному антигену вируса Эпштейна-Барр (34% и 35%), а также ig G к поздним белкам цитомегаловируса (23,4% и 25%). Таким образом, у ЧДБД 2-й и 3-й подгрупп наблюдались более выраженные отклонения в состоянии здоровья.

Результаты микробиологического и вирусологического исследования свидетельствуют о том, что у всех обследованных ЧДБД имело место сочетание дисбиоза кишечника, преимущественно III степени, с выраженными дисбиоти-ческими изменениями в микробиоте ротоглотки. При этом обнаружены отличия в характере и степени выраженности дисбиотических сдвигов в составе микрофлоры обоих биотопов у ЧДБД в зависимости от особенностей клинического течения повторных ОРЗ.

У большинства (65,5%) ЧДБД с ОРЗ с поражением ВДП был выявлен дисбиоз кишечника ill степени, а в 34,5% случаев - дисбиоз кишечника [I степени (р,.2 3<0,001). Вместе с тем, у детей 1-й подгруппы (табл.1) регистрировали наиболее высокий уровень основных представителей облигатной фуппы симбионтов биотопа (бифидобактерии и лактобактерии), а также более низкую час-

тоту обнаружения и/или количество УПМ (клебсиеллы, грибы рода Candida, S. aureus) и реовирусов.

Таблица 1

_Микробиота толстого кишечника у ЧДБД 1-й подгруппы_

Облигатная микрофлора*

Бифвдобакгерии - 100%, lg 7,8±0,85 КОЕ/г (р,.2<0,001); Лактобактерии - 100%, lg 6,2±1,0 КОЕ/г (р,. 2>3<0,001); Типичные эшерихии - 55,2%, lg 7,7±0,7 КОЕ/г (р>0,05); Эшерихия с измененными ферментативными свойствами - 75,9% (р!_з<0,05), lg 8,3±0,6 КОЕ/г (р>0,05); Эшерихии с гемолитической активностью -27,3% (pi-3<0,05), lg 7,25±0,7 КОЕ/г (р>0,05); Энтерококки - 100%, lg 6,3±0,7 КОЕ/г (р,.2<0,001);

Факультативная микрофлора Клебсиеллы -55,2%, lg 6,4±1,1 КОЕ/г (pujO.Ol); Дрожжеподобные грибы рода Candida - < lg 3 -31%, lg 2,8±0,4 КОЕ/г (р>0,05), > lg 4 - 24,1% (pMj<0,05), lg 5,3±0,95 КОЕ/г (р>0,05); S. aureus - 82,8% (р,.2<0,001), lg 3,6±0,7 КОЕ/г (р,.3<0,001); КОС - 34,5%, lg 3,2±0,6 КОЕ/г (р,.2<0,01, p,.j<0,001); Энтеробакгер -20,7%,lg 7,0±0,85 KOE/r. Вирусы

Аденовирусы - 100%,7,3±1,9 (р>0,05); Реовирусы - 89,7%, 5,65±1,5 (рм<0,001, р,.3<0,01); Ротавирусы -58,6%(р,.э<0.001),5,8±1,6

Примечание:*- в норме состав микрофлоры толстого кишечника у здоровых детей раннего возраста (lg КОЕ/г): Бифидобакгерии - lg 9-11, Лактобактерии - lg 6-7, Типичные эшерихии - lg 7-8, Эшерихии с измененными ферментативными свойствами -< lg 5, Эшерихии с гемолитической активностью -0, Энтерококки- lg 5-7, Клосгри-дии -< lg 5, УПМ (клебсиеллы, энгеробактер, протей)- < lg 4, S. aureus - lg 0-1, KOC-< lg 4, Ps. aeruginosa-^ lg 3, Дрожжеподобные грибы рода Candida -< lg 3 (Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника», 2004).

Состояние резидентной микрофлоры ротоглотки в 1-й подгруппе ЧДБД (табл.2) также было более стабильным по сравнению с другими подгруппами (уровень и частота обнаружения КОС и пептострептококков соответствовали норме, частота выделения нейссерий была наиболее высокой), кроме того реже присутствовали в высоких титрах S. aureus и аденовирусы.

Таблица 2

Микробиота ротоглотки у ЧДБД 1-й подгруппы

Облигатная микрофлора

КОС - 100% (Pl.3<0,001), lg 3,97±0,8 КОЕ/мл (р,.г.з<0,001); Пептострептококки -79,3% (р,.3<0,05), lg 5,9 ±1,2 КОЕ/мл (р>0,05); а-гемолитические и негемолигические стрептококки - 51,7% (pi.3<0,05), lg 4,3 i 1,7 КОЕ/мл (pi.2<0,05, р[_з<0,01); Нейссерии - 41,4%, lg 5,0±0,9 КОЕ/мл; Лактобактерии и Пропионибактерии - не обнаружены.

Факультативная микрофлора** S.aureus - 79,3%, lg 4,0±2,1 КОЕ/мл (р>0,05); S.pyogenes - 55,2% (pi.3<0,05), lg 5,6±1,15 КОЕ/мл (р,.3<0,05); Коринебакгерии - 48,3%, lg 4,5±1,0 КОЕ/мл (р,.з<0,05); Энтерококки- 58,3%, lg 3,5±0,6 КОЕ/мл; Кацдвды -20,7%, lg 2,2±0,4 КОЕ/мл (р,.2<0,001, р,.3<0,05); E.coli - 27,6% (pi.2<0,05), lg 2,75±0,5 КОЕ/мл (р>0.05); Эу-бакгерии - 27,6% (р,.з<0,01), lg 5,1±0,8 КОЕ/мл (р,.2<0,01); Фузобактерии - 48,3%, lg 4,85±0,9 КОЕ/мл (р,. 2<0,001). < Вирусы**

Аденовирусы - 86,2% (р,.3<0,05), 8,2±2,5 (р,.2.3<0,001), Реовирусы -100%, 8,9±1,5 (р,.2<0,01).

Примечание: *- в норме частота встречаемости 70-100%, в количестве lg 4-6 КОЕ/мл; **- в норме - частота обнаружения < 35%, интенсивность колонизации < lg 4 КОЕ/мл, вирусные антигены < lg 4 (Васильева Л.И. и соавт., 2001).

Однако у ЧДБД 1-й подгруппы с дисбиозом кишечника III степени выявлены характерные изменения в микробиоте ротоглотки: в большинстве ассоциаций (88,9%) симбионтных микроорганизмов биотопа присутствовали только 3 представителя резидентной микрофлоры, а факультативная микрофлора была представлена в основном 3-4, реже (16,7%) - 5 симбионтами (S. aureus, энте-

рококки, коринебактерии, фузобактерии и S.pyogenes). Кроме того, только на фоне дисбиоза кишечника III степени в микробиоте ротоглотки детей 1-й подгруппы обнаруживали эшерихии (44,4%). Вместе с тем, у ЧДБД 1-й подгруппы с II степенью дисбиоза кишечника доминировали именно дисбиотические сдвиги в микробиоте ротоглотки: в подавляющем большинстве случаев (72,7%) присутствовали только 2 облигатных симбионта при одновременном обнаружении 3-4 факультативных симбионтов (S. aureus, S.pyogenes, энтерококки и эубактерии) и реовирусов в высокой концентрации.

Таким образом, у ЧДБД 1-й подгруппы наблюдалась меньшая выраженность дисбиозов кишечника и ротоглотки по сравнению с ЧДБД 2-й и 3-й подгрупп, что позволяло им сохранять более высокий уровень адаптационных возможностей, в связи с чем, ОРЗ у них протекали в относительно благоприятной форме. Однако выявленная неоднородность 1-й подгруппы ЧДБД по глубине дисбиотических изменений в микрофлоре кишечника и ротоглотки обусловливает различия в прогнозе повторной респираторной заболеваемости у них. Так у детей с дисбиозом кишечника III степени высок риск развития декомпенсации в системе местной иммунной защиты и увеличения тяжести течения ОРЗ с поражением всех отделов респираторного тракта. Повышенная респираторная заболеваемость у детей с дисбиозом кишечника II степени в большей степени связана с неблагополучием в составе микробиоты ротоглотки. У них также существует риск развития осложнений ОРЗ, но преимущественно со стороны JIOP-органов.

Дисбиотические изменения в микроэкологической системе толстого кишечника и ротоглотки у ЧДБД со склонностью к развитию бронхитов имели наиболее выраженный характер. Дисбиоз кишечника у детей этой подгруппы характеризовался (табл.3) выраженным дефицитом основных облигатных симбионтов биотопа в сочетании с увеличением частоты выделения и количественного уровня грамотрицательных (клебсиеллы, протей, синегнойная палочка, гемолитические и лактозонегативные штаммы эшерихий) и грамположи-тельных (клостридии, S. aureus) УПМ с преобладанием в структуре микробных ассоциаций у большей части пациентов грамотрицательных бактерий.

Таблица 3

Микробиота толстого кишечника у ЧДБД 2-й подгруппы

Облигагная микрофлора ■

Бифицобактерии - 100%, lg 6,3±1,3 КОЕ/г (р2.,<0,001, р2.3<0,01); Лакгобастерии - 100%, ]g 4,55±0,97 КОЕ/г (Рг-1.3^,001); Типичные эшерихии - 42,6%, lg 8,0±0,6 КОЕ/г (р>0,05); Эшерихии с измененными ферментативными свойствами - 72,3% (р2.3<0,05), lg 8,3±0,97 КОЕ/г (р>0,05); Эшерихии с гемолитической активностью - 23,4% (pj.3<0,01), lg 7,8±0,6 КОЕ/г (р>0,05); Энтерококки - 100%, lg 7,7±0,9 КОЕ/г (р2-,!з<0,001);

Факультативная микрофлора ■

Клебсиеллы - 68,1% (р2-з<0,05), lg 7,5±0,7 КОЕ/г (рм<0,01); Дрояокеподобные грибы рода Candida - < lg 3 -34%, lg 2,6±0,5 КОЕ/г (р>0,05), > lg 4 - 46,8% (r-i<0,05), lg 6,3±1,2 КОЕ/г (р2О<0,01); S. aureus - 27,7% (р2. ,<0,001, р2-з<0,01), lg 4,15±0,8 КОЕ/г (р2.з<0,05); КОС -51%, lg 4,1±0,8 КОЕ/г (pnO.Ol, р2.з<0,001); Клостридии -34%, lg 5,1±1,1 КОЕ/г (ры<0,01); Протей - 17%, lg 4,1±0,6 КОЕ/г; Ps.aeruginosa - 14,9%, lg 3,7±0,5 КОЕ/г Вирусы

Аденовирусы - 100%,7,2±2,5 (р>0,05); Реовирусы - 93,6%, 7,£±1,8 (р2.,<0,001); Ротавирусы - 61,7% (р2_

з<0,001), 6,2±1,6

Вместе с тем, при дисбиозе кишечника, сопровождающегося увеличением пула грамотрицательных УПМ, иммунитет к их эндотоксину полностью утрачивается, что приводит к системной эндотоксинемии [Бондаренко В.М. и со-авт., 2004]. Эндотоксины, поступая в кровь, провоцируют развитие цитокино-вого каскада, функциональное перенапряжение медиаторных систем гомеоста-за, блокаду тканевого дыхания, что способствует возникновению дисфункции иммунокомпетентных клеток и отклонениям в различных звеньях иммунного ответа [Воеводин Д.А. и соавт., 2001, 2003, Хавкин А.И., 2006]. Кроме того, у ЧДБД 2-й подгруппы с высокой частотой обнаруживали грибы рода Candida (преимущественно в значительных количествах) и все исследуемые вирусы (в высокой концентрации), которые также обладают выраженным иммуносупрес-сивным действием.

В составе микробиоты ротоглотки у ЧДБД 2-й подгруппы (табл.4) только КОС обнаруживали с частотой, не отличающейся от нормы, но средний уровень их содержания был высоким, что имеет неблагоприятное значение, в связи с увеличением риска проявления ими патогенных свойств.

Таблица 4

_Микробиота ротоглотки у ЧДБД 2-й подгруппы_

Облигатная микрофлора*

КОС - 91,5%, lg 6,2±0,8 КОЕ/мл (р2_,<0,001); Пепгострегтгококки -61,7% (р2.3<0,001), lg 5,3 ±1,6 КОЕ/мл (р2. з<0,05); а-гемолитические и негемолигические стрегггококки -31,9% (р2.3<0,001), lg 6,0i0,9 КОЕ/мл (р2. i<0,05); Нейссерии, Лактобакгерии и Пропионибактерии - не обнаружены.

Факультативная микрофлора** S.aureus - 87,2%, lg 4,6±1,4 КОЕ/мл (р>0,05); S.pyogenes -51,1% (p2.j<0,01), lg 5,4±0,9 КОЕ/мл (р2.э<0,05); Ко-ринебакгерии -63,8%, lg 4,5±0,9 КОЕ/мл (р2.3<0,01); Кандиды -17%, lg 4,0±0,5 КОЕ/мл (р2.,<0,001, р2_3<0,05); E.coli- 51,1% (р2-1<0,05), lg 2,4±0,5 КОЕ/мл; Эубактерии-17% (р2.3<0,001), lg 6,9±0,6 КОЕ/мл (р2.,<0,01, р2. з<0,001); Фузобактерии -48,9%, lg 6,0±0,8 КОЕ/мл (рг.,<0,001, р2.з<0,05); Klebsiella pneumoniae -14,9%, lg 3,0±0,6 КОЕ/мл; Ps. aeruginosa -14,9%, lg 5,0±1,0 КОЕ/мл; Гемофильные бактерии - 12,8%, lg 3,8±0,75 КОЕ/мл; Вирусы

Аденовирусы -95,7%, 10,1±1,5 (р2.,<0,001), (11,4±0,9"и 9,4±1,3~); Реовирусы -100%, 7,3±2,6 (р2.ц<0,01).

Примечание: в норме частота встречаемости 70-100%, в количестве lg 4-6 КОЕ/мл; **- в норме частота обнаружения <35%, интенсивность колонизации < lg 4КОЕ/мл, (энтеробакгерии -< 20%, lg 1-2КОЕ/мл, Ps.aeruginosa <5%, lg 1-2КОЕ/мл), вирусные антигены < lg 4. - концентрация аденовирусных антигенов в ротоглотке у ЧДБД 2-й подгруппы, перенесшю^обструктивный бронхит; - концентрация аденовирусных антигенов в ротоглотке у ЧДБД 2-й подгруппы, перенесших простой бронхит.

Частота обнаружения пептострептококков и резидентных стрептококков была наименьшей по сравнению с другими подгруппами. Более того, наблюдалось отсутствие 3 резидентных симбионтов: нейссерий, лактобактерий и про-пионибактерий. При этом факультативная микрофлора ротоглотки у ЧДБД этой подгруппы также характеризовалась более высокой частотой обнаружения по сравнению с другими подгруппами грамотрицательных УПМ (эшерихии, клебсиеллы, гемофильные бактерии, фузобактерии, Ps. aeruginosa) на фоне высокого удельного веса и частоты встречаемости S. aureus, S.pyogenes, обладающих более высоким патогенным и персистентным потенциалом. Более того, наблюдался высокий уровень колонизации слизистой ротоглотки кандидами, что

в сочетании с обнаружением энтеробактерий и синегнойной палочки приводит к выраженному снижению местной иммунной защиты респираторного тракта (Лыкова Е.А., 2000, Гудима И.А., 2002).

Антигены аденовирусов обнаружены в отделяемом ротоглотки 95,7% ЧДБД 2-й подгруппы в высокой концентрации. Причем у детей, перенесших 12 эпизода обструктивного бронхита, их уровень был значительно выше, чем у детей, болевших простым бронхитом. Активация аденовирусов на фоне ОРЗ сопровождается развитием воспаления слизистой оболочки дыхательного тракта с выраженным экссудативным компонентом, что и является одним из механизмов бронхообструкции.

Описанные глубокие нарушения в микроэкологической системе организма у ЧДБД 2-й подгруппы несомненно приводили к развитию хронической интоксикации, тканевой гипоксии, активации процессов ПОЛ, цитокинового каскада, что повлекло за собой дисфункцию адаптационных систем детского организма, их истощение и дезинтеграцию. Наиболее значительное снижение адаптационных возможностей детей этой подгруппы клинически выразилось в их склонности к более тяжелому течению ОРЗ с развитием бронхитов.

У ЧДБД 3-й подгруппы удельный вес бифидобактерий (табл.5) был снижен в меньшей степени, чем у детей 2-й подгруппы, а наиболее глубокие нарушения наблюдались со стороны лактобактерий, дефицит которых был значительно выражен в 100% случаев. Также отмечалась наиболее высокая частота обнаружения эшерихий с гемолитической активностью в значительных количествах.

Таблица 5

_Микробиота толстого кишечника у ЧДБД 3-й подгруппы _

Облигатная микрофлора

Бифидобактерии - 100%, lg 7,3±1,2 КОЕ/r (р3-2<0,01); Лактобактерий - 100%, lg 3,2±0,6 КОЕ/г (р3.,.2<0,001); Типичные эшерихии - 55%, lg 8,3±0,8 КОЕ/г (р>0,05); Эшерихии с измененными ферментативными свойствами - 45% (р3.2<0,05), lg 8,8±0,4 КОЕ/г (р>0,05); Эшерихии с гемолитической активностью -65% (р3.2<0,01, р3_1<0,05), lg 7,15±0,8 КОЕ/г (р>0,05); Энтерококки - 100%, lg 6,55±0,8 KOE/r (р3_2<0,001); |

Факультативная микрофлора I

Клебсиеллы - 40% (р3-2<0,05), lg 7,75±0,5 КОЕ/г (р3.]<0,01); Дрожжеподобные грибы рода Candida - < lg 3 -45%, lg 2,9±0,3 КОЕ/г (р>0,05), > lg 4 - 55% (ры<0,05), lg 4,9±0,8 КОЕ/г (р3.2<0,01); S. aureus -65% (р3.2<0,01), lg 4,9±0,99 КОЕ/г (р3.,<0,001, р3.2<0,05); КОС - 30%, lg 7,0±0,6 КОЕ/г (р3.,,2<0,001); Клостридии-60%,1в 3,8±1,2 КОЕ/г (р3.2<0,01) Вирусы

Аденовирусы - 100%, 7,1±2,0 (р>0,05); Реовирусы - 95%, 7,5±1,5 (ры<0,01); Ротавирусы - 10% (р3. ,<0,001),5,5±0,7

В составе факультативной микрофлоры кишечника ЧДБД 3-й подгруппы регистрировали преобладание грамположительных бактерий (S. aureus, КОС, клостридии). Экзотоксины, продуцируемые S. aureus и клостридиями, обладают фосфолипазной, гемолитической, коллагеназной, гиапуронидазной, ДНК-азной активностями. Это может приводить к повреждению мембран клеток организма, коллагена и гиалуроновой кислоты, являющихся основой различных тканей, а также нуклеиновых кислот [Шендеров Б.А., 1998]. Кроме того, у всех детей выделяли грибы рода Candida, усиливающие патогенный потенциал бактери-

альной флоры, а также адено- и реовирусы. Вместе с тем, антигены ротави-русов обнаруживали у них с наименьшей частотой (р<0,001).

В то же время, у ЧДБД 3-й подгруппы (табл.6) отмечалась выраженная нестабильность микробиоты ротоглотки. В большинстве случаев (95%) количество видов резидентных симбионтов (2-3) было ниже нормы (4-6). При этом наиболее часто обнаруживали а-гемолитические и негемолитические стрептококки. КОС и пептострептококки очень часто присутствовали в значительном количестве, что на фоне сниженной резистентности организма может приводить к усилению их инвазивных свойств и формированию воспалительного процесса в миндалинах. Кроме того, отмечалось выраженное снижение частоты обнаружения нейссерий, а также отсутствие лактобактерий и пропионибактерий.

Таблица 6

_Микробиота ротоглотки у ЧДБД 3-й подгруппы_

Облигатная микрофлора

КОС - 35% (р3.и<0,001), 1д 6,0±0,8 КОЕ/мл (р3.,<0,001); Пепгострептококки -100% (р3.,<0,05, р3.2<0,001), 1д 6,45 ±1,3 КОЕ/мл (р3.2<0,05); а-гемолитические и негемолитические стрептококки -85% (р3.1<0,05, р3_ 2<0,001), 6,1±0,8 КОЕ/мл (Р1-3<0,01); Нейссерии -30%, ^ 4,7±1,0 КОЕ/мл; Лактобактерии и Пропионибак-терии - не обнаружены

Факультативная микрофлора З.аигеш - 85%, 4,5±0,9 КОЕ/мл (р>0,05); S.pyogenes -85% (р2.3<0,01, р3.,<0,05), ^ 4,6±0,9 КОЕ/мл (р,> 3<0,05); Коринебактерии -70%, 5,3±0,7 КОЕ/мл (р3.1<0,05, р2.3<0,01); Кандиды -30%, ^ 3,0±0,6 КОЕ/мл (Р1.2-з<0,05); Эубаютерии-70% (р3.,<0,01, р2.3<0,001), 4,9±1,0 КОЕ/мл (р2.3<0,001); Фузобактерии -35%, 10 5,0±0,8 КОЕ/мл (р2.3<0,05); Энтерококки- 40%, 3,1±0,6 КОЕ/мл.

Вирусы

Аденовирусы -100% (р3.,<0,05), 10,7±1,6 (рз.,<0,001), Реовирусы -100%, 9,45±1,9 (р2.3<0,01).

В факультативной микрофлоре этого биотопа также доминировали грам-положительные УПМ. С одинаково высокой частотой и в значительных количествах выделяли S. aureus и S.pyogenes, обладающих большим набором ферментов патогенности и экзотоксинов, способствующих формированию локального гнойно-воспалительного процесса и развитию общей интоксикации организма. Несколько реже обнаруживали коринебактерии, обладающие антилизо-цимной и SIgA-протеазной активностями. Кроме того, частота обнаружения (30%) грибов рода Candida превышала аналогичный показатель у здоровых детей (20,7%). Вместе с тем, кандиды характеризуются высокой способностью проникать в паренхиму миндалин, нарушают целостность тканей и способствуют размножению золотистого стафилококка. При этом присутствие в ротоглотке S. aureus в ассоциации с кандидами приводит к более выраженным пато-морфологическим изменениям в тонзиллах (Гудима И.А., 2002). У всех ЧДБД 3-й подгруппы в отделяемом ротоглотки были выявлены антигены адено- и реовирусов в высокой концентрации Активированные вирусы взаимодействуют с клетками слизистой и паренхимы небных миндалин, что приводит к гибели клеток и созданию благоприятных условий для интенсивного размножения УПМ, колонизирующих ротоглотку [Гудима И.А., 2002]..

Таким образом, у детей 3-й подгруппы доминировали микроэкологические нарушения в микробиоте ротоглотки, при этом патологические микробиоценозы, представленные S. aureus, S.pyogenes, кандидами, коринебактериями, эубактериями и адено- и реовирусами, создавали условия для нарушения иммунологической функции небных миндалин и целостности эпителиального барьера слизистой ВДП с увеличением антигенного воздействия на организм ребенка и развитием хронической интоксикации и сенсибилизации, а также очагов воспаления в лимфоидном кольце глотки.

В группе сравнения у всех ЭБД нами также выявлены факторы риска в наследственном и биологическом анамнезе, которые могли оказать неблагоприятное влияние на морфофункциональное созревание адаптационных систем детского организма, в том числе на формирование его микроэкологии. Вместе с тем, отклонения во всех видах анамнеза у ЭБД встречались достоверно реже, чем у ЧДБД. Соответственно и при объективном исследовании в группе ЭБД регистрировали более благоприятную ситуацию: нарушения физического развития и проявления атопического дерматита у них не были обнаружены. Лим-фоаденопатия выявлена у 57,1% ЭБД. У большей части детей отмечалась гипертрофия небных миндалин только I степени, однако у 28,6% ЭБД наблюдалась II степень гипертрофии тонзилл. Клинические проявления кишечной дисфункции регистрировали в 46,4% случаев, причем у всех ЭБД она проявлялась склонностью к запорам.

Выявлена неоднородность группы обследованных ЭБД раннего возраста по характеру и степени выраженности микроэкологических нарушений в обоих биотопах, что послужило основанием для выделения 2-х подгрупп (А=12 и Б=16 человек). У ЭБД подгруппы А в 100% случаев был обнаружен дисбиоз кишечника III степени. Соответственно выраженность и характер дисбиотиче-ских нарушений в составе микрофлоры кишечника у ЭБД подгруппы А (табл.7) соответствовали таковому у ЧДБД.

Таблица 7

_Микробиота толстого кишечника у ЭБД подгруппы А_

Облигатная микрофлора

Бифидобактерии - 100%, lg 6,8±1,2 КОЕ/r (рА.,<0,05); Лакгобакгерии - 100%, lg 3,7±0,65 КОЕ/г (рА_ i<0,001, Рд-2<0,01); Типичные эшерихии - 33,3%, lg 8,0±0,8 KOE/г (р>0,05); Эшерихии с измененными ферментативными свойствами - 91,7% (рА.3<0,01), lg 8,6 i 0,8 KOE/г (р>0,05); Эшерихии с гемолитической активностью — не обнаружены; Энтерококки - 100%, lg 7,710,5 KOE/г (Ра-1.^0,001);

Факультативная микрофлора Клебсиеллы - 66,7%, lg 7,0±0,9 KOE/г (р>0,05); Дрожжеподобные грибы рода Candida - 75%, lg 3,3±0,7 KOE/г (р>0,05), > lg 4 - 0; S. aureus - 41,7% (рА.,<0,05), lg 4,2±0,8 KOE/г (р>0,05); КОС -58,3%, lg 3,0±0,6 KOE/г (Рл-2.з<0,01); Клостридии -66,7%,lg 5,9±0,8 KOE/г (рд.з<0,001); Протей - 58,3% (рА.2<0,05), lg 6,7±0,95 KOE/г (рА-2<0,001). Вирусы

Аденовирусы - 100%, 7,6±1,6 (р>0,05); Реовирусы - 100%, 6,5±1,6 (рА.2,з<0,001); Ротавирусы - 83,3% (рА. з<0,001), 6,6±1,4

Вместе с тем, состояние микробиоты ротоглотки (табл.8) у них было стабильным с минимальными отклонениями от существующих нормативов, что, очевидно, определяло низкий уровень респираторной заболеваемости ЭБД под-

группы А. Однако выраженные нарушения в микроэкологии толстого кишечника могут провоцировать возникновение дисфункции адаптационных систем, в связи с чем, ЭБД подгруппы А представляют собой группу риска с высокой вероятностью их перехода в категорию ЧДБД в условиях повышенных требований к системам адаптации детского организма.

Таблица 8

Микробиота ротоглотки у ЭБД подгруппы А

Облигатная микрофлора

КОС - 100% (рА.3<0,001), 5,7±0,65 КОЕ/мл (рА.,<0,001); Пептострептококки -100% (рА.и<0,001), ^ 8,0±0,7 КОЕ/мл (рл.12,1<0,001); а-гемолигические и негемолитические стрептококки -83,3% (рА-1<0,05, рА. 2<0,01), 6,7±0,8 КОЕ/мл (рА.|<0,01); Нейссерии -75% (рА.и<0,05), 5,8±0,7 КОЕ/мл (рА.3<0,05); Лакто-бактерии -33,3%, ^ 2,0±0,8 КОЕ/мл; Пропионибакгерии - 100%, ^ 6,3±0,75 КОЕ/мл.

Факультативная микрофлора З.аигеш - 100% (рА.и<0,05), 3,3±0,8 КОЕ/мл (рА.2.3<0,01); В.руоеепев -25% (рА.3<0,01), 1д 3,3±0,6 КОЕ/мл (Ра-1.2^,01, рА.3<0,05); Коринебакгерии -33,3% (рА.3<0,05), 2,25±0,5 КОЕ/мл (рА.,<0,01, рА_23<0,001); Кандиды -8,3%, 4КОЕ/мл; Энтерококки- 25% (рА.1<0,05), 2,7±0,6 КОЕ/мл; Вейлонеллы - 41,7%, 6,2±0,8 КОЕ/мл; Протей- 8,3%, ^ 4КОЕ/мл.

Вирусы

Аденовирусы - 83,3%, 4,1±1,3 (рА.и.3<0,001), Реовирусы -75%, 5,1±1,6 (рА.и<0,001, рА.2<0,05).

Что касается ЭБД подгруппы Б, то у них с практически одинаковой частотой наблюдался дисбиоз кишечника I (43,7%) и II степени (56,3%). Соответственно состояние микробиоты кишечника у них (табл.9) было статистически достоверно более благоприятным, чем у ЧДБД. Следовательно, высокий уровень адаптации и низкая респираторная заболеваемость у ЭБД этой подгруппы были связаны с более стабильным состоянием микрофлоры именно этого биотопа.

Таблица 9

_Микробиота толстого кишечника у ЭБД подгруппы Б_

Облигатная микрофлора

Бифвдобакгерии - 100%, lg 8,9±0,6 КОЕ/г (рыЛ.з<0,001); Лактобакгерии - 100%, lg 5,5±1,5 KOE/г (рБ. з<0,001, p^O.OS); Типичные эшерихии - 75% (рБ.2<0,05), lg 7,6±0,5 КОЕ/г (pfr3<:0,05); Эшерихии с измененными ферментативными свойствами - 62,5%, lg 7,6±0,96 КОЕ/г (ре.^<0,05, рб-з<0,01); Эшерихии с гемолитической активностью - не обнаружены; Энтерококки - 100%, lg 7,2±0,7 КОЕ/г (рБ.1<0,001, рг>.21<0,05);

Факультативная микрофлора Клебсиеллы - 25% (рЕ_,<0,05, рБ.2<0,01), lg 5,0±0,8 КОЕ/г (рБ_,<0,05, pfr2<0,001 рБ.3<0,01); Дрожжеподобные грибы рода Candida - 68,8%, lg 3,1±0,8 КОЕ/г (р>0,05), > lg 4 - 0; S. aureus - 81,3% (рв.2<0,001), lg 3,4±0,9 КОЕ/г (рБ.2<0,05, рв-3<0,001); Клостридии -75% (рБ.2<0,01), lg 3,9±0,7 КОЕ/г (рв.2<0,01); Протей - 18,8%, lg 2,3±0,6 КОЕ/г (рб.2<0,05). Вирусы

Аденовирусы - 81,3%, 4,5±1,3 (рБ.и<0,001, рБ.2<0,01); Реовирусы - 75%, 4,3±1,6 (рБ-2.з<0,001, pfrl<0,05); Ротавирусы - 43,8% (рБ.3<0,001), 3,6±0,8 (рв.2<0,001, рБ.1<0,01)

Вместе с тем, у детей подгруппы Б наблюдались выраженные сдвиги в составе микроэкологии ротоглотки (табл.10), что позволяет также относить их к группе риска по формированию склонности к повторным респираторным заболеваниям со значительной вероятностью развития на фоне ОРЗ осложнений со стороны ЛОР-органов.

С целью повышения адаптационных возможностей и уровня резистентности ЧДБД раннего возраста мы применили комплексный микроэкологический

подход с коррекцией бактериальной, грибковой и вирусной составляющих микробиоты толстого кишечника и ротоглотки у обследованных детей.

Таблица 10

Микробиота ротоглотки у ЭБД подгруппы Б

Облигатная микрофлора

КОС- 100% (ps_3<0,001, рБ-2<0,05), lg 6,1±0,7 КОЕ/мл (p^O.OOl); Пепгострептококки -100% (pe-i<0,05, рБ. 2<0,001), lg 5,6±1,5 КОЕ/мл; а-гемолитические и негемолитические стрептококки -50% (рб-э<0,05), lg6,0±0,5 КОЕ/мл (рб-1<0,05); Нейссерии -37,5%, lg 6,0±0,9 КОЕ/мл; Лакгобакгерии - 0; Пропионибакгерии - 25%, lg 5,75±0,7 КОЕ/мл.

Факультативная микрофлора S.aureus -75%, lg 4,67±1,7 КОЕ/мл; S.pyogenes -50% (рв.3<0,05), lg 5,5±1,2 КОЕ/мл; Коринебактерии -81,3% (Рб_,<0,05), lg 6,1±0,6 КОЕ/мл (рв.3<0,05, рБ.2.,<0,001); Кандвды -31,3%, lg 1,4±0,6 КОЕ/мл (рЕ.2.з<0,01); Эу-бакгерии - 43,8%, lg 5,3±1,1 КОЕ/мл (рБ.2<0,01); Вейлонеллы - 31,3%, lg 3,6±0,5 КОЕ/мл; E.coli - 37,5%, lg 2,3±0,5 КОЕ/мл; Klebsiella pneumoniae -12,5%, lg 2,5±0,7 КОЕ/мл; Гемофильные бактерии - 25%, lg 3,75±0,5 КОЕ/мл; Вирусы

Аденовирусы -100%, 8,0±1,8 (рк.2ч<0.001). Реовирусы -100%, 7,75±1,4 (ps_,,<0,05).

Каждому ребенку была назначена индивидуальная и дифференцированная лечебно-реабилитационная программа: 1. Лечебное питание; 2. Селективная деконтаминация УПМ и вирусов из микробиоты кишечника и ротоглотки (с использованием кишечных антисептиков, бактериофагов, бактерий с антагонистической активностью, противогрибковых и противовирусных препаратов в определенной последовательности в зависимости от выявленных нарушений) в сочетании с энтеросорбцией. Причем этапную селективную деконтаминацию проводили в определенной последовательности с применением препаратов с различным механизмом действия в отношении одних и тех же групп УПМ. 3. Восстановление нормальной микробиоты организма путем длительного применения (не менее 1 месяца) пробиотиков на основе бифидобактерий. Из этой группы пробиотиков мы использовали препараты (бифидумбактерин-форте, бифилиз), содержащие В. bifidum, поскольку этот вид бифидобактерий доминирует в кишечнике здоровых детей первых 3 лет жизни, проживающих в Российской Федерации. При выраженном дефиците лактобактерий с 3-5 дня лечения бифидосодержащим пробиотиком подключали пробиотик на основе L. acidophilus. Для улучшения функциональных свойств нормофлоры в комплекс реабилитации включали витамины и микроэлементы с доказанным бифидоген-ным действием. Параллельно осуществлялась коррекция тканевого метаболизма с помощью гепатопротекторов или препарата карнитина. После окончания курса приема пробиотиков рекомендовали применение пребиотиков (препараты лактулозы) в течение длительного времени (не менее 3 месяцев).

Таким образом, на I этапе лечебно-реабилитационных программ для ЧДБД мы осуществляли воздействие на микробиоту обоих биотопов с целью достижения как можно более полной элиминации УПМ с выраженным патогенным и персистентным потенциалом, а также вирусов. В дальнейшем основные усилия были направлены на нормализацию микробиоценоза толстого кишечника - главного биотопа организма, от состояния которого зависит состав

микрофлоры других биотопов. Соответственно мероприятия, проводимые на II этапе лечебно-реабилитационных программ, опосредованно, благодаря хо-уминг эффекту, способствуют восстановлению у ребенка местной иммунной защиты и колонизационной резистентности верхних дыхательных путей. После окончания основного этапа лечебно-реабилитационной программы назначали поддерживающую терапию продолжительностью 1 месяц (весной и осенью). Динамическое наблюдение за ЧДБД осуществлялось в течение года.

диарейнын сн^рогл 21,3

гипертрофия носоглоточной миндалины хронический тонзиллит гипертрофия небных миндалин II степени

Г"

45

гипертрофия небиых миндалин \ степени ¡¡¿¡¡й'ЗЗ^ ШШИяНш, юо

лимфокденоп&тия избыток массы тел* дефицитмассы тела

1

8,5 - 15

25,5

■ о

.....

0% 20%

■ 3 подгруппа ЧДБД 13 2 подгруппа ЧДБД Л 1 подгруппа ЧДБД

40% 60%

—I-1-1

30% 100% 12046

Рис.2 Характсристка клинического статуса в подгруппах ЧДБД после лечения

В результате проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий у ЧДБД ] -й подгруппы наблюдалось наиболее выраженное улучшение состояния здоровья (рис,2) в сочетании с повышением их антиинфекционной резистентности и адаптационного потенциала на фоне стабилизации микроэкологического статуса организма. Частота ОРЗ (табл.И) в этой подгруппе детей снизилась в 2 раза при достоверном уменьшении продолжительности эпизодов респираторных заболеваний. Необходимость в применении антибактериальных препаратов возникала у 24,1% пациентов, не более 1 курса в год.

Таблица 11

Показатели До лечения После лечения Достоверность различий

М± о М± о

Кратность эпизодов ОРЗ я год 7,б=Ы,1 3,2*0,6 р<0.001

Длительность ОРЗ ИДЫ,8 7,4±0,К р<0,001

Количество курсов антибактериальной терапии 2,9±0,7 0,24±0,4 р<0,001

Число случаен госпитализации 1,1 ±0,67 - -

После лечения у 86,2% детей 1-й подгруппы регистрировали кишечный эубиоз, в 13,8% случаев - дисбиоз кишечника I степени. Достоверно увеличился уровень бифидо- и ла кто бактерий (р<0,001), типичные эшерихии обнаружены в 100% случаев, уменьшились частота обнаружения и удельный все лактозонега-

тивных эшерихий, S.aureus (р<0,01), вирусов (р<0,001). Эшерихии с гемолитической активностью, клебсиеллы, энтеробактер, грибы рода Candida после лечения не определялись.

Восстановление нормальной кишечной микрофлоры сопровождалось выраженной положительной динамикой в составе микробиоты ротоглотки у всех ЧДБД 1-й подгруппы. У подавляющего большинства детей присутствовали все резидентные симбионты биотопа, достоверно уменьшилась частота обнаружения и уровень S.aureus, S.pyogenes, вирусов (р<0,001), а энтеробактерии и кандиды при повторном обследовании не были обнаружены.

В результате проведенной программы лечебно-реабилитационных мероприятий наблюдалось значительное улучшение общего состояния и ЧДБД 2-й подгруппы (рис.2), которое сочеталось с выраженной положительной динамикой показателей их респираторной заболеваемости (табл.12).

Таблица 12

Показатели До лечения После лечения Достоверность различий

М± с М± о

Кратность эпизодов ОРЗ в год 7,8±1,1 3,8±0,7 р<0,001

Длительность ОРЗ 23,9±1,8 8,4±0,95 р<0,001

Число эпизодов ОРЗ с поражением верхних дыхательных путей в год 5,3±1,5 3,8±0,7 р<0,001

Число эпизодов ОРЗ с поражением нижних дыхательных путей в год 2,2±0,9

Количество курсов антибактериальной терапии 3,5±0,8 0,96±0,7 р<0,001

Число случаев госпитализации 3,2±0,87 - -

Кратность эпизодов ОРЗ у них снизилась в 2 раза и варьировала от 3 до 5 раз в год. Отмечалось значительное уменьшение продолжительности респираторных заболеваний, которые протекали с поражением только верхних дыхательных путей и характеризовались благоприятным течением. ОРЗ с поражением нижнего отдела респираторного тракта в течение года в этой подгруппе ЧДБД не регистрировали. Кроме того, при лечении ОРЗ у детей 2-й подгруппы антибиотики применяли 1, реже 2 раза в год. Выраженная положительная динамика в кратности и характере течения респираторных заболеваний у детей подгруппы является свидетельством их более высоких адаптационных возможностей и напрямую связана с улучшением состава микробиоты организма.

В частности, при повторном изучении кишечной микрофлоры у ЧДБД 2-й подгруппы было выявлено значительное уменьшение выраженности дисбиоти-ческих нарушений (46,8% - дисбиоз кишечника I степени, 27,7% - II степени, 25,5% - эубиоз). Достоверно увеличился средний уровень бифидо- и лактобак-терий (р<0,001), у 74,5% детей обнаружены типичные эшерихии на фоне уменьшения частоты выделения (34%) и удельного веса лактозонегативных Е. coli (р<0,001), нормализовалось количество энтерококков. Частота выделения кандид снизилась до 51,1% (против 80,8%). Причем их количество не превыша-

ло нормативных показателей. Кроме того, достоверно уменьшился уровень клостридий (р<0,05) и вирусов (р<0,001). Не были обнаружены Е. coli с гемолитической активностью, клебсиеллы, протей и синегнойная палочка.

В составе микробиоты ротоглотки у детей 2-й подгруппы после лечения доминировали представители резидентной микрофлоры. Частота выделения S.aureus уменьшилась в 2 раза при нормализации его количества, не обнаружены синегнойная палочка, эшерихии, клебсиеллы, гемофильные бактерии, S.pyogenes и кандиды. Частота обнаружения антигенов вирусов уменьшилась примерно в 2 раза на фоне снижения их концентрации (р<0,001).

Применение микроэкологического подхода к реабилитации ЧДБД 3-й подгруппы также привело к значительным положительным сдвигам в состоянии их здоровья (рис.2), в кратности (табл.13), продолжительности и характере течения ОРЗ. Частота респираторных заболеваний у них также снизилась в 2 раза. Продолжительность эпизодов ОРЗ достоверно уменьшилась. Заболевания протекали без осложнений. Необходимость в применении антибактериальных препаратов у большей части детей возникала 1 раз в год.

Таблица 13

Характеристика респи раторной заболеваемости ЧДБД 3-й подг руппы

Показатели До лечения После лечения Достоверность различий

М± а М± а

Кратность эпизодов ОРЗ в год 8,0±1,1 3,75±0,6 р<0,001

Длительность ОРЗ 15,9±1,6 8,25±1,1 р<0,001

Количество курсов антибактериальной терапии 3,1±0,7 0,7±0,7 р<0,001

Число случаев госпитализации 2,4±0,75 -

В этой подгруппе детей также наблюдалась тесная связь улучшения состава микрофлоры кишечника и ротоглотки с увеличением адаптационных возможностей детского организма. После лечения с наибольшей частотой (55%) у ЧДБД 3-й подгруппы наблюдался дисбиоз кишечника I степени, в 2 раза реже -II степени (25%), у 20% - эубиоз кишечника. Уровень бифидо- и лактобактерий достоверно увеличился (р<0,05 и р<0,001), типичные эшерихии присутствовали в 85%, не были обнаружены Е. coli с гемолитической активностью, уменьшился уровень эшерихий со сниженными ферментативными свойствами (р<0,05). Частота выделения кандид и S. aureus снизилась в 2 раза на фоне нормализации их количества. Уменьшился удельный вес КОС, клостридий, вирусов (р<0,01), не выявляли клебсиеллы.

У подавляющего большинства (70%) ЧДБД 3-й подгруппы в результате коррекции было достигнуто стабильное состояние микробиоты ротоглотки. В 2 раза снизилась частота выделения S. aureus и S.pyogenes, не обнаружены кандиды, эубактерии. После лечения в 2 раза снизилась частота обнаружения вирусных антигенов в сочетании с уменьшением их концентрации (р<0,001).

Таким образом, дисбиоз кишечника и ротоглотки является важным патогенетическим фактором дезадаптации детей раннего возраста вследствие дезин-

теграции адаптационных систем организма, возникновения напряженности в функционировании иммунной системы, что способствует возникновению у детей склонности к повторным ОРЗ и длительному их течению. Применение к реабилитации ЧДБД микроэкологического подхода, основанного на дифференцированной коррекции прогностически наиболее неблагоприятных сдвигов в составе бактериального, грибкового и вирусного компонентов микробиоценозов кишечника и ротоглотки является эффективным и позволяет вывести ребенка раннего возраста на более высокий уровень адаптации.

ВЫВОДЫ

1. У ЧДБД раннего возраста выявлены более выраженные отклонения в состоянии здоровья по сравнению с ЭБД этой возрастной группы. При склонности к ОРЗ с развитием бронхита и тонзиллофарингита нарушения в состоянии здоровья ЧДБД, а также отклонения в их иммуногематологическом статусе выявляются значительно чаще, чем при склонности к ОРЗ с поражением ВДП. У детей с более тяжелым течением ОРЗ (бронхит, тонзиллофарингит) существенно выше частота обнаружения маркеров инфицированное™ хламидиями, микоплазмами, цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барр.

2. У ЧДБД раннего возраста нарушены физиологические условия формирования микроэкологической системы организма, что приводит к дисбиозам кишечника и ротоглотки, а, следовательно, дезинтеграции адаптационных систем детского организма. Наибольший удельный вес факторов риска в биологическом анамнезе наблюдается у ЧДБД со склонностью к ОРЗ с развитием бронхита и тонзиллофарингита.

3. У ЧДБД раннего возраста имеет место сочетание дисбиоза кишечника, преимущественно III степени, с выраженными дисбиотическими изменениями в микробиоте ротоглотки. Обнаружена взаимосвязь особенностей клинического течения повторных ОРЗ у ЧДБД раннего возраста со степенью выраженности и характером микроэкологических нарушений в составе микробиоты обоих биотопов.

4. Установлена высокая частота инфицированности адено-, peo- и ротавируса-ми толстого кишечника и адено- и реовирусами слизистой ротоглотки ЧДБД раннего возраста. В обоих биотопах вирусные антигены обнаружены в высокой концентрации, что свидетельствует о репродукции соответствующих вирусов, и в сочетании с нарушениями в состоянии бактериального и грибкового компонентов микробиоты биотопов позволяет прогнозировать исход повторной респираторной заболеваемости у ЧДБД раннего возраста.

5. Тяжесть течения ОРЗ у ЧДБД со склонностью к развитию бронхита была обусловлена доминированием в кишечнике условно-патогенных грамотрица-тельных бактерий и дрожжеподобных грибов рода Candida, увеличением частоты обнаружения и спектра энтеробактерий и других грамотрицательных микробов на слизистой ротоглотки, репродукцией всех исследуемых вирусов в

обоих биотопах на фоне значительного уменьшения уровня представителей резидентной микрофлоры кишечника и ротоглотки.

6. Развитие у ЧДБД тонзиллофарингита взаимосвязано с высокой частотой обнаружения на слизистой ротоглотки S. aureus в ассоциации с другими грамположительными УПМ (S.pyogenes, коринебактерии, эубактерии), грибами рода Candida, адено- и реовирусами на фоне выраженного угнетения в кишечнике лактофлоры, преобладания грамположительных УПМ (S. aureus, КОС, кпостридии) и грибов рода Candida в сочетании с адено- и реовирусами.

7. У ЧДБД с ОРЗ с поражением ВДП в кишечной микробиоте наблюдается наиболее высокий удельный вес основных облигатных симбионтов (бифидо-бактерии и лактобактерии) и наиболее низкая частота обнаружения и/или количество УПМ, а также реовирусов на фоне стабильного состояния резидентной микрофлоры ротоглотки. Прогноз риска развития бактериальных осложнений с поражением всех отделов респираторного тракта и увеличения тяжести течения ОРЗ более неблагоприятен у ЧДБД этой подгруппы с дисбиозом кишечника III степени.

8. Комплексный подход и индивидуализация реабилитационных программ для ЧДБД раннего возраста на основе микроэкологического подхода с адекватной коррекцией дисбиоза толстого кишечника и ротоглотки способствуют уменьшению частоты (в 2 раза), продолжительности (в 2-3 раза), тяжести течения ОРЗ и необходимости применения антибактериальной терапии (в 3 раза).

9. После реабилитации наибольший клинический эффект наблюдается у ЧДБД с ОРЗ с поражением ВДП за счет стабилизации состояния микробиоты обоих биотопов. При склонности к ОРЗ с развитием бронхита и тонзиллофарингита положительная динамика в клиническом статусе ЧДБД раннего возраста достигается за счет восстановления микробиоты ротоглотки, что обосновывает необходимость более длительной коррекции микробиоты толстого кишечника для устранению напряженности в функционировании адаптационных систем.

10. У ЭБД, в отличие от ЧДБД, наблюдается более высокая резистентность к ОРЗ за счет стабильного состояния микробиоты одного из биотопов организма: ротоглотки или толстого кишечника. Однако имеющиеся выраженные сдвиги в составе микрофлоры другого из исследованных биотопов позволяют отнести ЭБД к группе риска с достаточно высокой вероятностью возникновения у них частых респираторных заболеваний и длительного их течения, что требует коррекции выявленных микроэкологических нарушений с профилактической целью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования возникновения повторных респираторных заболеваний у детей раннего возраста рекомендуется исследовать состояние микробиоты толстого кишечника и ротоглотки с определением концентрации вирусных антигенов через 3 и более недель после ОРЗ. При обнаружении антигенов

вирусов в концентрации > 105 в сочетании с дисбиозом кишечника III степени и дисбиотическими изменениями в составе микробиоты ротоглотки можно прогнозировать предрасположенность к высокой частоте ОРЗ и их длительному течению.

2. В амбулаторных условиях для успешной реабилитации ЧДБД раннего возраста рекомендуется использовать следующие лечебно-реабилитационные программы, отражающие микроэкологический подход: А) для ЧДБД со склонностью к ОРЗ с развитием бронхита и тонзиллофарингита: I этап (1,5 месяца) -селективная деконтаминация УПМ и вирусов: 1 курс - нифуроксазид, энтеро-сорбент и обязательное применение противогрибкового препарата; 2 курс -бактериофаг (с учетом чувствительности к нему выделенных УПМ) перорально и для орошения ротоглотки, кипферон; 3 курс - энтерол, кипферон и лизобакт; 4 курс - орошение ротоглотки сангвиритрином, затем ромазуланом. II этап: 1 курс - пробиотик на основе бифидобактерий, препарат карнитина и витамино-минеральный комплекс (1 месяц). ЧДБД со склонностью к ОРЗ с развитием тонзиллофарингита, помимо указанных препаратов, с 5-го дня лечения бифидо-содержащим пробиотиком дополнительно назначать пробиотик на основе L. acidophilus (3 недели). 2 курс - препарат лактулозы (3 месяца). Б) для ЧДБД с ОРЗ с поражением ВДП при выявлении дисбиоза кишечника III степени 1 курс на I этапе (1 месяц) должен включать кипферон вместо противогрибковых препаратов; 2 курс - только соответствующий бактериофаг перорально и для орошения ротоглотки, 3 курс отличий от вышеприведенной схемы не имеет. При дисбиозе кишечника II степени селективную деконтаминацию необходимо начинать с применения бактериофага (с учетом чувствительности к нему выделенных УПМ) перорально в сочетании с энтеросорбентом и кипфе-роном, далее 2 курс - энтерол, кипферон и орошение ротоглотки соответствующим бактериофагом, затем пролонгировать коррекцию микробиоты ротоглотки (лизобакт, ромазулан). На II этапе необходимо назначать 1 курсом бифидосодержащий пробиотик в сочетании с препаратом карнитина и витами-но-минеральный комплекс (1 месяц). 2 курс - препарат лактулозы (3 месяца). В) Поддерживающая терапия (два курса - весной и осенью) при любом типе течения повторной респираторной заболеваемости: 1) кипферон (5 дней) и лизобакт (7 дней); 2) бифидосодержащий пробиотик в поддерживающей дозе (1 месяц), витамино-минеральный комплекс (1 месяц), препарат лактулозы (3 месяца); 3) осенью - рибомунил по схеме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шовкун В.А., Васильева Л.И., Лутовина О.В., Усейнова Н.Н., Брагина Л.Е. Микробиоценоз кишечника у часто и длительно болеющих детей раннего возраста // Вопросы современной педиатрии. - М., 2006. - Т.5. - №1. - С.668.

2. Шовкун В.А., Васильева Л.И., Лутовина О.В., Усейнова Н.Н., Брагина Л.Е. Микробиоценоз ротоглотки у детей раннего возраста, часто болеющих респираторными

заболеваниями // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы V Российского конгресса,- М., 2006. - С.289.

3. Шовкун В.А., Васильева Л.И., Лутовина О.В., Усейнова H.H., Брагина Л.Е. Способ прогнозирования возникновения повторных респираторных заболеваний у детей раннего возраста часто и длительно болеющих ОРЗ // Патент на изобретение № 2305838 от 12.04.2006г.

4. Шовкун В.А., Васильева Л.И., Лутовина О.В., Усейнова H.H., Брагина Л.Е. Состояние микробиоценоза кишечника у часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями детей раннего возраста // Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей: Материалы научно-практ. конф. для врачей ЮФО, посвящен. 50-летию каф. дет. инфекц. бол. РостГМУ,- Ростов-на-Дону, 2006. - С. 203-204.

5. Лутовина О.В. Микробиоценоз кишечника у детей раннего возраста часто болеющих респираторными заболеваниями // Тез. докл. 60-ой итоговой научн. конф. студентов, молодых ученых и специалистов РостГМУ. -Ростов-на-Дону, 2006. - С.31

6. Лутовина О.В., Шовкун В.А., Васильева Л.И., Брагина Л.Е. Роль дисбиоза ротоглотки и кишечника в формировании контингента часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями детей раннего возраста // Сб. статей III конф. врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2007. - С.50-51.

7. Лутовина О.В. Микробиоценоз ротоглотки у часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями детей раннего возраста // Тез. докл. 62-ой итоговой научн. конф. студентов, молодых ученых и специалистов РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2008. -С. 23.

8. Шовкун В.А., Васильева Л.И., Лутовина О.В., Брагина Л.Е. Состояние микрофлоры кишечника и ротоглотки у часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями детей раннего возраста // Актуальные проблемы в педиатрии: Сб. материалов XII конгресса педиатров России. - М., 2008. - С. 394.

9. Шовкун В.А., Васильева Л.И., Лутовина О.В., Брагина Л.Е. Клинико-микробиологическая характеристика детей раннего возраста, часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями // Сб. статей IV конф. врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2008. - С.277-282.

10. Лутовина О.В. Состояние микробиоценозов кишечника и ротоглотки у часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями детей раннего возраста И Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2008. - T. XV, №3. - С.56-60.

11. Шовкун В.А., Усейнова H.H., Лутовина О.В., Вощинская Н.В., Белецкая Е.В., Пятницкая C.B., Швыдченко Н.Ю., Орлова Л.Н. Роль школы респираторного здоровья в оздоровлении часто болеющих детей // Актуальные проблемы в педиатрии: Сб. материалов XVI съезда педиатров России. - М., 2009. - С. 459.

Список сокращений ВДП - верхние дыхательные пути;

КОЕ/г (мл) — колониеобразующая единица в 1г (мл) исследуемого материала; КОС - коагулазоотрицательные стафилококки; УПМ - условно-патогенные микроорганизмы;

ЧДБД - часто и длительно болеющие респираторными заболеваниями дети; ЭБД - эпизодически болеющие дети

Приложение!

>тт<СА1.т,ВА1л; кгбкые хажзииан)

Дефшя «5зяя-шхкисреорг»-еездсв

* » а

»

Цаиргзыаыкерга-

Ш (ТКМуС, ГОЯЕЫЙ К05Г)

Дезадаптация

4

Иммунные нарушения

т

НздткЕве колг-ЕШаЗКЕКСЁ ре-зЕсггкпггств

1Е

УвгзЕчеша ЯгяяяУПМ

Нарушаем течгня бЕмогакгазж рг-«ееей и скжглега-чеснгх просеков

Дпсопоз кпшечппка

Непрогумораль-вые нарушения

' I

Дезинтеграция неп-роэвлокрпввоп п пм.мувной систем

Побторны?, ¿.-штелшз тгкти* респиршор-пш гШжениху детей, рсянко югриапа.

Сеевом гзлЕсргаакй

Ка»С1И9ЧЕСЯН

Дестабилизация гомеостаза Т

Псвытаже дави ЛПС, гыотекашсв е зрупж продуктов 2ЕягеаапмзьЕйС1в

Тргкзгкои бакирЕЙкк теказЕбв в кревь

т

Псвышешй ЕЕтеги-кглькеЕ греишагавгш

Акпшгпи Ееравз^гуюсаж выругав

Тканевая гипоксия

Хрсниеаки жк>-КЕВШЕ штаксюкоя

Развитие шпокино-вого каскада

Перенапряхение ме-знаторных систем го-меостаза

Дефизсг е&и-

ГИКЫХ МЕЕрО-

ергаа:!>.:св ♦

Дпсбпоз ротоглотки

X

Ниткой к.з:;жлг-пиегксй фукпзш ЕЫХ ЬЯЗОЬТИ! Е ЛруГКХ лг.:фсш£ых сгрысвг-ЕКЙрСККЮЯВ

Н^зушвзм ксзсеи-

залкккгй ргзк-стеешгяЕ £кстспг

У в кплгкке урсгк» фг-ЬуЛЬТГЖЕЕЫХ ОКбЕСЕ-тов, гюЕвзэя пгрси-СП.'РЗЮЕЕХ ВЕруССЕ

1 Г

Активация процессов ПОЛ

Гнйртрофкг нг5-

ЕЫХКИЯгЛЕК

ПсврвКМЖе гпи-

ЗЫХ*Т4ЛЬ-

шхетиё

ГшрреааЕВЕ&яь зьсзггзьшх ггга!

РиЕЕГЕехрсвг-ческсго тсезкл-лаз, «¡гриля?

Схема. Патогенетическое значение зисбнозое кишечника в ротоглотки в формировании у детей раннего возраста скчснности к повторный респираторным заболеваниям и длительному их течению.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1371. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность работы

Проблема часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями детей (ЧДБД) в современных условиях сохраняет свою медицинскую и социальную значимость, в связи с устойчиво сохраняющейся тенденцией к росту числа детей, относящихся к этой группе диспансерного наблюдения, и высоким риском раннего формирования у них хронической патологии [Самсыгина Г.А., 2005, Романцов М.Г., Ершов Ф.И.,2006, Кокорева С.П. и соавт., 2007, 2008].

Патогенетической основой повторных респираторных заболеваний у детей различного возраста в настоящее время принято считать преходящие нарушения иммунологической реактивности, развивающиеся на фоне дисфункции других адаптационных систем организма и изменения всего гомеостаза [Шов-кун В.А. и соавт., 2004,2006, Грищенко Т.П. и соавт., 2006, Болотова Н.В. и соавт., 2007, Ключников С.О. и соавт., 2007]. При этом основа для иммунопатологических реакций закладывается преимущественно в раннем возрасте, поскольку этот возраст является критическим периодом развития основных систем адаптации организма (нервная, эндокринная и иммунная системы), что обусловливает их высокую чувствительность к действию различных неблагоприятных факторов [Мазурин A.B., Воронцов И.М, 2001, Шовкун В.А. и соавт., 2004, Murch S.H., 2000]. Вместе с тем, в подавляющем большинстве случаев проводимые научные исследования сосредоточены на ЧДБД дошкольного возраста, при этом неоправданно мало внимания уделяется детям, проявляющим склонность к частым ОРЗ и длительному их течению уже в раннем возрасте.

В настоящее время доказано, что формирующаяся в первые годы жизни нормальная симбионтная микрофлора организма является одним из ведущих регуляторных факторов, обеспечивающих адаптацию ребенка к внеутробным условиям жизни, поддержание гомеостаза, морфофункциональное созревание иммунной системы и становление нейроэндокринной регуляции иммунного ответа [Шендеров Б.А., 1998, Бондаренко В.М. и соавт., 2007, Нетребенко O.K., 2009, Rook G.A., Bruner L.R., 2005, Lin Y.P., 2006]. В то же время нарушения процесса становления микробиоты у детей раннего возраста неизбежно отражаются на их развитии, состоянии здоровья и резистентности. При этом дис-биотические сдвиги в составе микробиоценозов основных биотопов детского организма (толстый кишечник и ротоглотка) являются предвестниками изменений в его физиологическом статусе, связанных с хронической интоксикацией, развитием метаболических расстройств, тканевой гипоксии, иммунных и ней-рогуморальных нарушений [Шендеров Б.А., 1998, Хавкин А.И., 2004, 2006].

Вместе с тем, в доступной нам литературе практически отсутствует информация об исследованиях, в которых дисбиотическим нарушениям в составе микробиоты кишечника и ротоглотки отводилась бы роль фактора, определяющего формирование контингента ЧДБД. Не освещены вопросы микробной колонизации ротоглотки у детей первых трех лет жизни, часто и длительно болеющих ОРЗ. Кроме того, не изучен вопрос о состоянии вирусного компонента микробиоты указанных биотопов в группе ЧДБД. В связи с чем, возникает необходимость более углубленного изучения состояния микробиоты кишечника и ротоглотки у детей с разным уровнем и характером респираторной заболеваемости, прежде всего в период ее становления, в первые годы жизни ребенка.

Формирование полноценных представлений о значении дисбиозов кишечника и ротоглотки в развитии у детей раннего возраста склонности к частым ОРЗ и длительному их течению является необходимым условием для разработки эффективных методов профилактики и обоснования нового подхода к реабилитации этой группы пациентов, основанного на последовательной, комплексной и длительной коррекции микроэкологического статуса ребенка с учетом бактериальной и вирусной составляющей микробиоты.

Цель исследования: Повысить эффективность лечебно-реабилитационных программ для ЧДБД раннего возраста на основании изучения роли дисбиозов кишечника и ротоглотки в формировании этого контингента больных. Задачи исследования:

1. Изучить состояние здоровья ЧДБД и эпизодически болеющих детей (ЭБД) раннего возраста.

2. Выявить особенности симбионтной микрофлоры кишечника и ротоглотки в сочетании с частотой встречаемости антигенов адено, peo- и ротавирусов в кишечнике и антигенов адено- и реовирусов на слизистой оболочке ротоглотки у ЧДБД и ЭБД раннего возраста.

3. Выявить взаимосвязь развития у детей раннего возраста бронхита и тон-зиллофарингита с видовой и количественной характеристикой представителей микробиоты толстого кишечника и ротоглотки.

5. Обосновать прогностическую роль дисбиозов кишечника и ротоглотки в возникновении повторных ОРЗ у детей раннего возраста.

6. Разработать индивидуальные корригирующие лечебно-реабилитационные программы для ЧДБД раннего возраста с учетом выявленных дисбиотиче-ских изменений в составе микробиоты кишечника и ротоглотки.

7. Снизить частоту и продолжительность респираторных заболеваний у детей раннего возраста, применив микроэкологический подход.

Научная новизна работы Впервые на основании комплексной клинической и лабораторной диагностики показана роль дисбиозов кишечника и ротоглотки в формировании контингента ЧДБД раннего возраста.

Впервые показана зависимость особенностей клинического течения повторных респираторных заболеваний у ЧДБД раннего возраста от характера выявленных в составе микробиоты кишечника и ротоглотки ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов (УПМ).

Впервые получены данные о частоте обнаружения и концентрации вирусных антигенов в кишечнике и на слизистой оболочке ротоглотки у ЧДБД и ЭБД раннего возраста, на основании которых предложен новый подход по прогнозированию исхода повторной респираторной заболеваемости у ЧДБД раннего возраста (патент на изобретение № 2305838 «Способ прогнозирования возникновения повторных респираторных заболеваний у детей раннего возраста часто и длительно болеющих ОРЗ» от 12.04.2006г.).

Обоснованы индивидуальные корригирующие лечебно-реабилитационные программы для ЧДБД раннего возраста, разработанные с учетом выявленных дисбиотических изменений в составе микробиоты кишечника и ротоглотки, с целью снижения частоты и уменьшения продолжительности повторных ОРЗ.

Научно-практическая значимость работы

Обоснована патогенетическая роль дисбиозов кишечника и ротоглотки в формировании у детей раннего возраста склонности к повторным респираторным заболеваниям и длительному, осложненному их течению.

Примененный к реабилитации ЧДБД раннего возраста микроэкологический подход позволил улучшить состояние здоровья детей, снизить частоту и продолжительность у них респираторных заболеваний, значительно повысить их адаптационный потенциал.

Положения, выносимые на защиту:

Склонность детей раннего возраста к частым респираторным заболеваниям и длительному их течению является проявлением дезадаптации детского организма, вследствие нарушений в становлении и функционировании его иммунной системы, возникающих под влиянием дисбиотических изменений в составе микробиоты толстого кишечника и ротоглотки.

У ЧДБД раннего возраста наблюдается взаимосвязь между особенностями клинического течения повторных респираторных заболеваний, а также частотой и тяжестью отклонений в состоянии их здоровья и глубиной дисбиозов кишечника и ротоглотки.

Возможно прогнозирование высокого риска перехода ребенка в категорию ЧДБД, а также частоты и продолжительности респираторных заболеваний у детей раннего возраста из этой группы диспансерного наблюдения на основании анализа характера дисбиотических изменений в составе микробиоты кишечника и ротоглотки.

Комплексный подход и индивидуализация реабилитационных программ для ЧДБД раннего возраста на основе адекватной коррекции микроэкологических нарушений приводит к выраженному улучшению состояния здоровья детей, снижению частоты и продолжительности у них респираторных заболеваний.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на I научно-практической конференции «Антибиотикорезистентность бактерий и основные тенденции ее распространенности. Клиническое значение антибиоти-корезистентности» (Ростов-на-Дону, 2006), научно- практической конференции, посвященной 50-летию кафедры детских инфекционных болезней Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2006), 60 и 62 итоговых конференциях студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета (2006, 2008 г.г.), III и IV конференциях врачей общей практики Южного федерального округа, г. Ростов-на-Дону (2007, 2008 г.г.), XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008).

Внедрения в практику. Результаты исследования внедрены в лечебную работу МЛПУЗ «Детская городская больница №2», используются в программе обучения студентов, клинических ординаторов на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребенка Ростовского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 11 научных работ, в том числе 2 работы в журналах Перечня ВАК МО и науки; получен 1 патент на изобретение: «Способ прогнозирования возникновения повторных респираторных заболеваний у детей раннего возраста часто и длительно болеющих ОРЗ» № 2305838 от 12.04.2006г.

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 223 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 53 таблицами, 55 рисунками, 2 схемами и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 245 источников, из которых 175 - отечественных и 70 - зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. У ЧДБД раннего возраста выявлены более выраженные отклонения в состоянии здоровья по сравнению с ЭБД этой возрастной группы. При склонности к ОРЗ с развитием бронхита и тонзиллофарингита нарушения в состоянии здоровья ЧДБД, а также отклонения в их иммуногематологическом статусе выявляются значительно чаще, чем при склонности к ОРЗ с поражением ВДП. У детей с более тяжелым течением ОРЗ (бронхит, тонзиллофарингит) существенно выше частота обнаружения маркеров инфицированности хламидиями, микоплазмами, цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барр.

2. У ЧДБД раннего возраста нарушены физиологические условия формирования микроэкологической системы организма, что приводит к дисбиозам кишечника и ротоглотки, а, следовательно, дезинтеграции адаптационных систем детского организма. Наибольший удельный вес факторов риска в биологическом анамнезе наблюдается у ЧДБД со склонностью к ОРЗ с развитием бронхита и тонзиллофарингита.

3. У ЧДБД раннего возраста имеет место сочетание дисбиоза кишечника, преимущественно III степени, с выраженными дисбиотическими изменениями в микробиоте ротоглотки. Обнаружена взаимосвязь особенностей клинического течения повторных ОРЗ у ЧДБД раннего возраста со степенью выраженности и характером микроэкологических нарушений в составе микробиоты обоих биотопов.

4. Установлена высокая частота инфицированности адено-, peo- и ротавируса-ми толстого кишечника и адено- и реовирусами слизистой ротоглотки ЧДБД раннего возраста. В обоих биотопах вирусные антигены обнаружены в высокой концентрации, что свидетельствует о репродукции соответствующих вирусов, и в сочетании с нарушениями в состоянии бактериального и грибкового компонентов микробиоты биотопов позволяет прогнозировать исход повторной респираторной заболеваемости у ЧДБД раннего возраста.

5. Тяжесть течения ОРЗ у ЧДБД со склонностью к развитию бронхита была обусловлена доминированием в кишечнике условно-патогенных грамотрицательных бактерий и дрожжеподобных грибов рода Candida, увеличением частоты обнаружения и спектра энтеробактерий и других грамотрицательных микробов на слизистой ротоглотки, репродукцией всех исследуемых вирусов в обоих биотопах на фоне значительного уменьшения уровня представителей резидентной микрофлоры кишечника и ротоглотки.

6. Развитие у ЧДБД тонзиллофарингита взаимосвязано с высокой частотой обнаружения на слизистой ротоглотки S. aureus в ассоциации с другими грамположительными УПМ (S.pyogenes, коринебактерии, эубактерии), грибами рода Candida, адено- и реовирусами на фоне выраженного угнетения в кишечнике лактофлоры, преобладания грамположительных УПМ (S. aureus, КОС, клостридии) и грибов рода Candida в сочетании с адено- и реовирусами.

7. У ЧДБД с ОРЗ с поражением ВДП в кишечной микробиоте наблюдается наиболее высокий удельный вес основных облигатных симбионтов (бифидо-бактерии и лактобактерии) и наиболее низкая частота обнаружения и/или количество УПМ, а также реовирусов на фоне стабильного состояния резидентной микрофлоры ротоглотки. Прогноз риска развития бактериальных осложнений с поражением всех отделов респираторного тракта и увеличения тяжести течения ОРЗ более неблагоприятен у ЧДБД этой подгруппы с дисбиозом кишечника III степени.

8. Комплексный подход и индивидуализация реабилитационных программ для ЧДБД раннего возраста на основе микроэкологического подхода с адекватной коррекцией дисбиоза толстого кишечника и ротоглотки способствуют уменьшению частоты (в 2 раза), продолжительности (в 2-3 раза), тяжести течения ОРЗ и необходимости применения антибактериальной терапии (в 3 раза).

9. После реабилитации наибольший клинический эффект наблюдается у ЧДБД с ОРЗ с поражением ВДП за счет стабилизации состояния микробиоты обоих биотопов. При склонности к ОРЗ с развитием бронхита и тонзиллофарингита положительная динамика в клиническом статусе ЧДБД раннего возраста достигается за счет восстановления микробиоты ротоглотки, что обосновывает необходимость более длительной коррекции микробиоты толстого кишечника для устранению напряженности в функционировании адаптационных систем. 10. У ЭБД, в отличие от ЧДБД, наблюдается более высокая резистентность к ОРЗ за счет стабильного состояния микробиоты одного из биотопов организма: ротоглотки или толстого кишечника. Однако имеющиеся выраженные сдвиги в составе микрофлоры одного из биотопов позволяют отнести ЭБД к группе риска с достаточно высокой вероятностью возникновения у них частых респираторных заболеваний и длительного их течения, что требует коррекции выявленных микроэкологических нарушений с профилактической целью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования возникновения повторных респираторных заболеваний у детей раннего возраста рекомендуется исследовать состояние микро-биоты толстого кишечника и ротоглотки с определением концентрации вирусных антигенов через 3 и более недель после ОРЗ. При обнаружении антигенов вирусов в концентрации > 105 в сочетании с дисбиозом кишечника III степени и дисбиотическими изменениями в составе микробиоты ротоглотки можно прогнозировать предрасположенность к высокой частоте ОРЗ и их длительному течению.

2. В амбулаторных условиях для успешной реабилитации ЧДБД раннего возраста рекомендуется использовать следующие лечебно-реабилитационные программы, отражающие микроэкологический подход: А) для ЧДБД со склонностью к ОРЗ с развитием бронхита и тонзиллофарингита: I этап (1,5 месяца) — селективная деконтаминация УПМ и вирусов: 1 курс - нифуроксазид, энтеро-сорбент и обязательное применение противогрибкового препарата; 2 курс — бактериофаг (с учетом чувствительности к нему выделенных УПМ) перорально и для орошения ротоглотки, кипферон; 3 курс - энтерол, кипферон и лизобакт; 4 курс - орошение ротоглотки сангвиритрином, затем ромазуланом. II этап: 1 курс - пробиотик на основе бифидобактерий, препарат карнитина и витамино-минеральный комплекс (1 месяц). ЧДБД со склонностью к ОРЗ с развитием тонзиллофарингита, помимо указанных препаратов, с 5-го дня лечения бифидо-содержащим пробиотиком дополнительно назначать пробиотик на основе L. acidophilus (3 недели). 2 курс - препарат лактулозы (3 месяца).

Б) для ЧДБД с ОРЗ с поражением ВДП при выявлении дисбиоза кишечника III степени 1 курс на I этапе (1 месяц) должен включать кипферон вместо противогрибковых препаратов; 2 курс - только соответствующий бактериофаг перорально и для орошения ротоглотки, 3 курс отличий от вышеприведенной схемы не имеет. При дисбиозе кишечника II степени селективную деконтаминацию необходимо начинать с применения бактериофага (с учетом чувствительности к нему выделенных УПМ) перорально в сочетании с энтеросорбентом и кипфероном, далее 2 курс — энтерол, кипферон и орошение ротоглотки соответствующим бактериофагом, затем пролонгировать коррекцию микробиоты ротоглотки (лизобакт, ромазулан). На II этапе необходимо назначать 1 курсом только бифидосодержащий пробиотик в сочетании с препаратом карнитина и витамино-минеральный комплекс (1 месяц). 2 курс — препарат лактулозы (3 месяца).

В) Поддерживающая терапия (два курса - весной и осенью) при любом типе течения повторной респираторной заболеваемости: 1) кипферон (5 дней) и лизобакт (7 дней); 2) бифидосодержащий пробиотик в поддерживающей дозе (1 месяц), витамино-минеральный комплекс (1 месяц), препарат лактулозы (3 месяца); 3) осенью - рибомунил по схеме.