Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Репродуктивное здоровье девочек до 18 лет (состояние, оценка, система мер по его сохранению)

на правах рукописи

ДОЛЖЕНКО ИРИНА СЕРГЕЕВНА

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕВОЧЕК ДО 18 ЛЕТ ^«»стояние, оценка, система мер по его сохранению)

14.00.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

академик РАМН, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Кулаков В.И.

Прилепская В.Н. Демидова Е.М. Манухин Ю.Б.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «_» _2004 г. на заседании

диссертационного совета Д 001.053.01 при Научном центре акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН

Адрес: 117997, Москва, ул. академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Н.А. Каретникова

2.1319 ^

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

гжщ гиперплазия щитовидной железы

гспп гипоталамический синдром пубертатного периода

Е2 эстрадиол

ЗПР задержка полового развития

иппп инфекции предающиеся половым путем

Ки кюри (единица активности радионуклида)

лг лютеинизирующий гормон

МКБ международная классификация болезней

НМЦ нарушения менструального цикла

нтп научно-технический прогресс

пдк предельно допустимые концентрации

ПРЛ пролактин

РЗ репродуктивное здоровье

РС репродуктивная система

тз триодтиронин

Т4 тироксин

ттг тиреотропный гомон

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

ЧАЭС чернобыльская атомная электростанция

юмк ювенильные маточные кровотечения

СОЗ Т-лимфоциты

СР4 Т-хелперы

СЭ8 Т-супрессоры

»ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.Петербург МОбРК

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Репродуктивное здоровье девочек, наряду с медицинским, приобретает большое социальное значение, в связи с резко обострившейся, в последние годы, проблемой качественного и количественного воспроизводства населения, поскольку становление функции репродуктивной системы в периоде детства и полового созревания во многом определяет фертильность женщины в детородном возрасте (Перфильева Г.Н., 1997; Юрьев В.К., 1997; Гуркин Ю.А., 1997; Богданова Е.А., 1998; Кулаков В.И. 2001).

Динамическое наблюдение за показателями репродуктивного здоровья детского населения позволяет уточнить характер и закономерности эпидемиологии гинекологической патологии у детей, определить основные патогенетические механизмы реализации патологических воздействия внешней среды, наметить адресные, а значит действенные меры профилактики и лечения нарушений функции репродуктивной системы. С другой стороны, состояние репродуктивного здоровья девочек является тонким индикатором, реагирующим на негативную экологическую обстановку, стресс, и некоторые поведенческие характеристики, что позволяет использовать его показатели как маркеры при изучении особенностей становления и функции репродуктивной системы в реальных условиях внешней среды (Кузнецова М.Н., 1987; Гуркин Ю.А., 1997; Баранов А.А., 1998; Медик В.А., 2001; Кулаков В.И., 2001).

Официальная государственная статистика учитывает различные патологические состояния репродуктивной системы девочек по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения только по двум показателям: «расстройства менструаций» и «сальпингиты и оофориты» (отчетные формы 12 и 14), что не позволяет получить достаточных данных о частоте и структуре гинекологической заболеваемости детей.

Анализ данных литературы позволяет утверждать, что ведущей тенденцией динамики показателей РЗ детей является увеличение частоты гинекологической патологии в большинстве регионов Российской Федерации и СНГ. Однако распространенность гинекологической патологии среди детей и подростков оценивается по-разному и колеблется в значительных пределах. Так, согласно опубликованным данным, частота гинекологической патологии в детской популяции в Уфе составляет 15%, в Брянске до 50%; в Тульской области 89,2% девушек имеют гинекологическую патологию, а в Астане (Казахстан) этот показатель составляет 20% (Муслимова А.Р., 2000; Монакова О.П., 2000; Хабаров C.B., 2000; Павлович 0.в.,2001).

Представленные данные позволяют констатировать отсутствие условий для проведения сравнительного анализа частоты и структуры гинекологической патологии, в первую очередь в связи с большой разницей в методике ее определения и диктуют необходимость разработки единой методологии изучения и оценки репродуктивного здоровья девочек.

Репродуктивное здоровье девочек формируется под воздействием ряда факторов, к которым относятся социальные и экологические условия, а так же особенности сексуального и репродуктивного поведения подростков.

Современные тенденции развития общества характеризуются снижением влияния семьи и общественно значимых установок, касающихся религиозных, моральных и нравственных традиций. Закономерным следствием этих процессов является высокая сексуальная активность подростков, снижение возраста начала половой жизни, что создает естественные проблемы здоровья и угрозу для последующей реализации репродукции (Савельева И.С., 1998; Гаврилова Л.В.,1999; Баклаенко Н.Г., 2000; Рюмина Р.Н., 2003). По данным различных исследований в России, за последние годы почти половина подростков в

возрасте 15-18 лет имеет опыт сексуальных контактов. П.Н. Кротин (2000) считает, что среди 14 летних девочек 93,7% девственниц, к 15 годам этот показатель снижается до 92,5%, а в 16 лет до 13,9%. Ранний сексуальный дебют и, характерный для подростков, промискуитет отражаются на состоянии РЗ девушек и должны учитываться при оценке и интерпретации показателей здоровья.

Ярким примером влияния экологии на здоровье детского населения могут служить условия развития детей, проживающих на территориях, пострадавших после аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС). Научно-технический прогресс (НТП) обеспечивает человечеству радикальное улучшение условий жизни. В то же время НТП несет в себе не только созидательный потенциал, но и вызывает ряд негативных последствий. Неизбежным следствием НТП является изменение экологической ситуации, обусловленной техногенными загрязнениями окружающей среды. В России 15% территорий представляют собой зоны экологического бедствия, где постоянно проживает 30% населения (Вельтищев Ю.Е., 1994). Авария на ЧАЭС породила новую проблему, связанную с длительным воздействием малых доз радиации на здоровье населения, в сочетании с техногенными загрязнениями окружающей среды, сложившимися на пострадавших территориях в доаврийное время. И хотя вопросам становления репродуктивной функции в условиях воздействия малых доз радиации посвящено достаточно публикаций, изучение влияния экологических факторов на состояние репродуктивного здоровья девочек остается весьма актуальным

Особое место в формировании репродуктивного здоровья занимают социальные условия развития ребенка, экстремальным вариантом которых является изоляция и тюремное заключение. Рост преступности, отмеченный в нашей стране за последние годы, коснулся и подросткового населения. (Римашевская Н.М., 2002; Гордеева М.В., 2002). Особенности девиантного поведения девочек, отбывающих наказание в учреждениях

пенитенциарной системы, изучаются психиатрами и педагогами, в то же время, состояние репродуктивного здоровья практически не отражено в отечественной литературе. Между тем, проведенные за рубежом исследования, в частности в США, на примере заключенных репродуктивного возраста, отмечают высокую частоту гинекологической патологии, в основном за счет ИГГПП (Макушкина E.H., 1984; Чурин А.К., 2001; Martin J.W., 1988). С другой стороны, изоляция, процедура ареста и социальная отягощенность воспитанниц колонии отражаются на функции репродуктивной системы и создают уникальную ситуацию концентрации негативных факторов в группе подростков, отбывающих тюремное наказание.

Основные медицинские проблемы охраны репродуктивного здоровья девочек решаются в рамках специализированной гинекологической помощи, которая создана в нашей стране еще в конце 50-х годов. Между тем, современные тенденции формирования репродуктивного здоровья детей, диктуют необходимость совершенствования специализированной службы максимально приближенной к реальным условиям жизни и потребностям подростков.

Цель исследования: Оценить состояние репродуктивного здоровья девочек - жительниц России, определить основные патогенетические механизмы влияния средовых и социальных факторов на его показатели и научно обосновать пути совершенствования специализированной гинекологической помощи детям.

Задачи исследования

1. Разработать методику оценки репродуктивного здоровья девочек для врачей, работающих в системе специализированной гинекологической помощи.

2 Определить клинические критерии диагностики основных гинекологических заболеваний у детей при скрининговых исследованиях.

3. Провести анализ состояния репродуктивного здоровья девочек России за 1994-2000 гг. на основании разработанной методики.

4 Оценить влияние сексуальной активности подростков на состояние и функцию репродуктивной системы.

5 Изучить особенности становления и функции репродуктивной системы девочек, проживающих в районах экологического неблагополучия.

6 Определить патогенетические механизмы влияния экстремальных условий жизни на состояние репродуктивного здоровья подростков на подростков примере девушек, отбывающих наказание в воспитательной колонии ГУИН Минюста РФ.

7. Представить научно обоснованные мероприятия, по сохранению репродуктивного здоровья юного женского населения и обосновать пути совершенствования специализированной гинекологической помощи детям в современных условиях.

Научная новизна

Впервые разработана и внедрена в практику методика оценки репродуктивного здоровья детей и подростков по данным профилактических осмотров, обращаемости и отчетов специализированных стационаров, на основании МКБ-10, по возрастным группам. Получены сведения о состоянии репродуктивного здоровья детей и подростков на основании единой методики, и определена динамика изменений гинекологической заболеваемости и ее структуры за 1994-2000 гг. Разработаны и внедрены в практику критерии диагностики гипоталамического синдрома пубертатного периода у девочек с нарушениями менструального цикла для скрининговых исследований. Проведенное исследование позволило оценить степень влияния на состояние репродуктивного здоровья девочек средовых факторов, в частности радиационного и техногенного загрязнения и их сочетания, определить основные патогенетические механизмы их реализации.

Доказано отрицательное влияние ранней сексуальной активности на показатели репродуктивного здоровья подростков и определены основные типы акцентуации личности подростка определяющие ранний сексуальный дебют. Впервые изучено влияние на репродуктивное здоровье девочек, экстремальных социальных условий жизни, на примере воспитанниц колонии, и определены основные принципы коррекции его нарушений.

Научно обоснованы направления совершенствования специализированной гинекологической помощи детям в условиях перехода на обслуживание населения до 18 лет в педиатрической сети.

Практическая значимость работы В соответствии с поставленными задачами разработана и утверждена Минздравом РФ методика оценки репродуктивного здоровья девочек до 18 лет, определены основные тенденции в частоте и структуре гинекологической заболеваемости девочек, представлен прогноз динамики состояния репродуктивного здоровья девочек по основным блокам заболеваний репродуктивной системы. Определены группы риска по раннему сексуальному дебюту. Разработаны критерии диагностики гипоталамической дисфункции у девочек с различными нарушениями менструального цикла для скрининговых исследований. Предложены основные направления совершенствования специализированной гинекологической помощи детям в зависимости от конкретных социальных и экологических обстоятельств.

Положения, выносимые на защиту 1. Частота гинекологической патологии в популяции детей возросла за последние за 7 лет с 5,5 до 13,4%. Рост распространенности гинекологических заболеваний отмечен по всем возрастным группам и блокам заболеваний. Частота воспалительных заболеваний внутренних половых органов возросла в 3-5 раз, включая девочек до 10 лет. Указанная тенденция сохранится до 2007 года.

2. Ранняя сексуальная активность изменяет показатели репродуктивного здоровья девочек за счет роста инфекционных и воспалительных заболеваний, а психоэмоциональный стресс способствует увеличению доли нарушений менструального цикла в структуре гинекологической заболеваемости у детей. Сочетание этих факторов определяет увеличение частоты гинекологической патологии у подростков, более чем, в 4 раза.

3. Комплексное воздействие последствий аварии на ЧАЭС отрицательно отражается на состоянии репродуктивного здоровья девочек, и проявляется увеличением частоты гинекологической патологии в 2,2 раза, реализуясь через центральные регулирующие звенья репродуктивной системы и формируя ситуацию максимального напряжения адаптационных возможностей организма. Суммарное воздействие малых доз радиации и техногенного загрязнения оказывает более выраженное негативное влияние на функцию репродуктивной системы подростков, нежели моно воздействие более высокого радиационного фона.

4. Совершенствование системы организационных и лечебно-профилактических мер по сохранению репродуктивного здоровья девочек должно включать следующие направления:

• расширение сети специализированной помощи девочкам на всех этапах ее оказания с обеспечением современной лабораторной и материальной базой;

• внедрение в практику единых принципов оценки репродуктивного здоровья и стандартов диагностики гинекологических заболеваний у девочек;

• дальнейшую разработку современных и эффективных методов диагностики, лечения и реабилитации девочек с различной гинекологической патологией, особенно воспалительного генеза.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной сессии по итогам научных исследований 1992 года федеральной программы «Дети Чернобыля», совместном заседании Московских научных обществ акушеров-гинекологов и педиатров 1992 г., конференции «Проблемы здоровья населения, пострадавшего от аварии на ЧАЭС» (Обнинск, 1993), II Всероссийской конференции по гинекологии детей и подростков (Барнаул, 1996), Второй национальной ассамблее «Охрана репродуктивного здоровья населения» (Москва, 1997), на научном форуме «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Москва, 1999), на Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2000), на IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии «Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии» (Москва, 2000), на Российском форуме «Человек и лекарство» (Москва, 2000), на IX съезде педиатров России (Москва, 2001), на I межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья» (Нальчик, 2001), на Российской научно-практической конференции «Дети и молодежь-будущее России» (Вологда, 2002), 2-ой Поволжской конференции «Репродуктивное здоровье» (Астрахань, 2003).

Материалы диссертации используются в качестве лекционного на ежегодных семинарах по актуальным проблемам детской гинекологии, для слушателей ФУВ, а так же выездных семинарах в городах России.

По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ.

Обсуждение диссертации состоялось на заседании апробационной комиссии НЦАГ и П РАМН 15 декабря 2003г, и заседании Ученого Совета НЦ АГ и П РАМН 23 декабря 2003 г.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Разработанная методика изучения состояния репродуктивного здоровья девочек одобрена Минздравом РФ и рекомендована к

использованию на территории РФ. Оценочная таблица диагностики гипоталамического синдрома пубертатного возраста у девушек с различными нарушениями менструального цикла для скрининговых исследований используется в Зеленоградском районе Москвы.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (196 отечественных и 142 зарубежных источников) и приложений. Текст изложен на 232 страницах компьютерного текста, содержит 34 таблицы и 26 рисунков и схем.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с целью исследования исследования проводились по четырём основным направлениям: изучение состояния репродуктивного здоровья российской популяции девочек до 18 лет, определение роли сексуальной активности в формировании репродуктивного здоровья подростков и особенностей влияния на состояние и функцию репродуктивной системы экологических и экстремальных условий жизни.

В рамках Государственной программы «Безопасное материнство» нами разработана и внедрена в практику «Схема учета различных форм деятельности врача в системе специализированной гинекологической помощи детям», которая позволяет изучить гинекологическую заболеваемость по данным профилактических осмотров, обращаемости в специализированные кабинеты и госпитализации в специализированные стационары, а так же содержит сведения о численности населения соответствующих возрастных групп на территориях. «Схема» прошла клиническую апробацию в 24 регионах РФ и рекомендована к использованию Минздравом РФ и представлена в приложении к диссертации.

На основании разработанной «Схемы» получены данные за 1994 год по 32 регионам России и за 2000 год по 73 регионам. Проанализированы результаты скрининговых осмотров по 3-м возрастным группам: от 0 до 10 лет (I группа), 11-14 лет (II группа), 15-17 лет (III группа). За 1994г. получены данные о состоянии репродуктивного здоровья 859473 девочек (1 группа - 310216; 2 группа - 252240; 3 группа - 259418), за 2000 год -данные профилактических осмотров 160327 девочек и подростков (1 группа 35301; 2 группа - 37374; 3 группа - 87652). Заболеваемость по обращаемости изучена на основании 20384 обращений в специализированный кабинет в 1994 году и 227214 в 2000 году. Госпитализированная заболеваемость изучена по данным 34 отчетов специализированных стационаров (коек) за 2000 год.

Высокая распространенность нарушений менструального цикла у

подростков и значительная их отягощенность при сочетании с

гипоталамическим синдромом, а так же объективные трудности

верификации гипоталамического синдрома пубертатного периода (ГСПП),

определили необходимость разработки критериев диагностики ГСПП для

скрининговых исследований. С этой целью в отделении гинекологии

детского и юношеского возраста и научно-поликлиническом отделении

НЦАГ и П РАМН, в 1997-2002 гг. были обследованы 242 больных с ГСПП

в сочетании с нарушениями менструального цикла. При обследовании

учитывались данные общего и специального анамнеза и истории

заболевания, особенностей полового и физического развития,

гинекологического и клинического обследования. Кроме того,

проанализированы результаты 149 заключений невропатолога, 257

электроэнцефалографических исследований в условиях функциональных

проб, 186 рэоэнцефалографических исследований, 248 краниографий и 193

рентгенографии кистей рук. Магнитно-резонансная томография выполнена

27 пациенткам. Гормональный статус оценен у 202 пациенток по данным

концентрации в крови ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, кортизола,

тестостерона, 17 ОП, ДГА, ТТГ, ТЗ, Т4. Основой для создания

13

компьютерной программы послужили статистические данные клинических признаков заболевания у 242 больных с доказанным диагнозом гипоталамического синдрома пубертатного периода.

При разработке критериев диагностики ГСПП у девочек нами проанализированы клиническая симптоматика и жалобы больных, выделены наиболее часто встречающиеся признаки и из их числа отобраны 15 наиболее характерных. Для принятия решения о предварительном диагнозе, на основе имеющихся статистических данных, заданы первичные весовые коэффициенты для каждого признака, базирующиеся на частоте признака в обследованной группе больных. Затем, тремя экспертами, врачами высшей квалификационной категории, сформированы, из числа предложенных признаков, наиболее часто встречающиеся комбинации. На основе Байсовского (Bayes J 1972) метода переоценки первоначальных весовых коэффициентов (частот) проведено тестовое апробирование программного комплекса, которое продемонстрировало высокую эффективность предложенной системы скрининговой диагностики ГСПП.

Для изучения особенностей репродуктивного поведения подростков и его влияния на репродуктивное здоровье девушек использованы результаты анонимного анкетирования 3706 жителей 6 городов России (1110 мальчиков и 2596 девочек), из которых 1937 девочек подверглись гинекологическому обследованию.

Влияние экологических факторов (техногенное загрязнение и длительное воздействие малых доз радиации) на состояние репродуктивного здоровья девочек изучено на примере детского и юного женского населения, проживающего на территориях, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской атомной электростанции, спустя 6 лет после катастрофы. Обследована репрезентативная группа из 1936 девочек 3-17 лет и 428 юных женщин 18-24 лет, проживающих в 1 и 2 зонах радиационного контроля. Выбор территорий для проведения

исследования продиктован особенностями экологической ситуации в г.г.

14

Волхове и Мценске Орловской области. В Волхове (территория 1) радиационный фон составил 5-15 Ки/км2 (2 зона радиационного контроля), показатели техногенного загрязнения в городе не превышают предельно допустимые концентрации. В Мценске (территория 2) радиационный фон по цезию - 137 составил 1-5 Ки км2 (1 зона радиационного контроля), но сочетался на момент обследования, с высоким уровнем техногенного загрязнения, превышающим ПДК в 2-3 раза за счет выбросов сернокислого ангидрида, окиси углерода, окислов азота, акролина, марганца, ксилола формальдегида, аммиака, хлористого водорода, толуола, ксилола, цементной и абразивной пыли.

В обоих городах профилактические осмотры проведены по единой схеме с оценкой полового и физического развития, гинекологического статуса. По показаниям, для уточнения состояния органов малого таза проведено ультразвуковое исследование аппаратом «А1ока 80-500» (113 исследований). Дополнительно, у 29 практически здоровых девушек проживающих на 1 территории, проведено исследование уровня гормонов в крови радиоиммунологическим методом (ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона, ТТГ, ТЗ и Т4, всего 186 определений). Полученные данные сопоставлены с нормативными возрастными показателями (Фанченко Н.Д., 2000). Состояние иммунного статуса по численности и относительному содержанию лейкоцитов и лимфоцитов традиционными методами, Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов и естественных киллеров, с так же фагоцитарному индексу, фагоцитарному числу и числу естественных клеток-киллеров оценено у 59 здоровых подростков.

Влияние экстремальных условий проживания на состояние и функцию репродуктивной системы, изучалось на основании обследования 356 14-19 летних воспитанниц Рязанской колонии ГУИН Минюста РФ: проведена оценка полового развития и гинекологического статуса подростков. Прослежены результаты лечения у 104 больных с

нарушениями менструального цикла, развившимися после ареста.

15

Проанализированы данные медицинских карт и отчетов главного врача медицинского пункта о состоянии здоровья воспитанниц за 2000-2002 года. Получено согласие на использование сведений о состоянии здоровья воспитанниц колонии от Главного управления исполнения наказаний Минюста РФ.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью программ «Биостат» и 81айзйка, (версия 5.5) с использованием методов описательной статистики и критерия Стьюдента. Анализ корреляции и регрессии проведен для показателей динамики частоты выявляемой патологии в динамике за 19922000 гг. по данным Минздрава РФ с использованием коэффициента Спирмена и показателя Ъ для разности долей с поправкой Йетса. Эти же методики применялись во всех разделах работы для сравнения разности долей при анализе частоты и структуры заболеваемости. Для сравнительной характеристики уровня концентрации гормонов в плазме крови использовались доверительные интервалы с вычислением средних для логнормального распределения с помощью ^критерия Стьюдента. Прогноз частоты гинекологической патологии у детей до 2007 года рассчитан методом наименьших квадратов с использованием корреляции Пирсона для двух переменных при дву-выборочном Ьтесте со значением 0,95.

Особую признательность и благодарность автор приносит доценту МАИ к.т.н. М.А. Красовской за помощь в обработке данных и создании компьютерной программы.

Подавляющая часть исследований, анализ и интерпретация полученных данных, а так же разработка и внедрение в практику результатов работы, выполнена лично автором. Отдельные фрагменты работы выполнены совместно с сотрудниками различных подразделений НЦАГ и П РАМН и отражены в совместных публикациях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В рамках решения поставленных задач, опираясь на клинический опыт, накопленный в отделении гинекологии детского и подросткового возраста и руководствуясь МКБ-10, нами разработана система учета гинекологической заболеваемости девочек, по данным профилактических осмотров, обращаемости и госпитализированной заболеваемости по основным нозологическим формам и блокам болезней. На основании полученных данных, по разработанной методике проведен сравнительный анализ показателей гинекологической заболеваемости девочек в 1994 и 2000 гг.

По данным скрининговых исследований распространенность гинекологической патологии у девочек до 18 лет увеличилась с 5,4% в 1994 году до 13,2% в 2000 (Р<0,001). Аналогичные изменения получены и по возрастным группам. У девочек в возрасте до 10 лет гинекологическая патология отмечена в 3,8% наблюдений в 1994 году и у 11,5% в 2000 (Р<0,01). Во 2 группе (11-14 лет) в 1994 году 3,1% осмотренных имели гинекологические заболевания, а в 2000 году этот показатель составил 12,9% (Р<0,01). Среди подростков 3 старшей возрастной группы показатели заболеваемости составили 9,7% и 14,5%, соответственно (Р<0,01). Таким образом, выявлены значительные различия в показателях гинекологической заболеваемости в популяции девочек разного возраста, что обусловлено этапами развития и становления функции репродуктивной системы. Ведущей патологией у девочек 1 группы, как в 1994 так и в 2000 годах, являются вульвовагиниты (32,8%о и 84,9%о, соответственно), синехии малых половых губ (3,6%о и 21,7%о), и преждевременное половое развитие (1,2%о и 4,2%о). Во 2 возрастной группе 1 ранговое место занимают вульвовагиниты (10,0%о и 52,0%о), затем нарушения менструального цикла (9,0%о и 22,5%о) и дисменорея (6,2%о и 25,0%о); аналогичные закономерности имели место и в группе обследованных 15-17 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распространенность гинекологической патологии в популяции девочек по данным профилактических осмотров

(на 1000 соответствующего населения)

I гр. II гр. III гр. Всего

Нозологические формы до 10 лет 11-14 лет 15-17 лет п = 614392

п = 286526 п = 166709 п= 161164

1994 г 2000 г 1994 г 2000 г 1994 г 2000 г 1994 г 2000 г

Нарушения менструального цикла 0,13 9,0 22,5* 45,1 37,6* 14,3 24,3*

из них:

маточные кровотечения 0,07 3,3 9,2* 14,7 11,3* 4,7 7.9*

аменорея I 0,01 - 2,7 6,6 5,4 1,8 3.3

аменорея II 0,02 2,2 2,4 9,9 8,3* 3,2 4.8

олигоопсоменорея 0,03 3,5 8,2* 13,9 12,6* 4,6 8.3*

Дисменорея - 0,77 6,2 25,0* 25,1 30,7* 8,2 21,7*

Задержка полового развития - - 3,8 15,2* 5,7 6,8* 2,5 7,1*

Преждевременное половое развитие 1,2 4.2 - - - - 0,58 1,0

Воспалительные заболевания 0,03 1,2 0,8 8,2* 6,8 16,1* 2,0 10,7*

внутренних половых органов

Вульвовагиниты 32,8 84,9* 10,0 52,0* 10,4 49,2* 20,6 58,9*

Синехии малых половых губ 3,6 21,7* 0,34 2,3 0,08 0,03* 1,8 6,1*

Опухоли половых органов 0,33 0,3 0,56 1,7 2,7 2,6 0,9 1,8

Пороки развития гениталий 0,09 0,27 0,14 1,1 0,19 0,4 0,13 0,5

Травмы половых органов 0,2 1,1 0,01 0,53 0,006 0,1 0,01 0,5

* Достоверность различий Р<0,01

Анализ показателей распространенности различных гинекологических заболеваний по возрастным группам показал, достоверное их увеличение в 2000 г. по сравнению с 1994 г. Ранговые места заболеваний остаются неизменными, кроме показателя, характеризующего распространенность воспалительных заболеваний внутренних половых органов, который переместился к 2000 году с 5 на четвёртое ранговое место.

Представленные данные свидетельствуют об увеличении распространенности гинекологической патологии среди девочек по всем нозологическим формам, что согласуется с данными ряда авторов (Кротин П.Н., 1998; Баранов А.Н., 1998; Гуркин Ю.А., 1999; Богданова Е.А., 2000).

Особого внимания заслуживает увеличение распространенности воспалительных процессов в области придатков матки во всех возрастных группах, в том числе и у самых маленьких девочек (табл. 1). Столь значительный рост этого показателя можно объяснить комплексом причин: высоким инфекционным индексом, значительной частотой заболеваний желудочно-кишечного тракта и снижением иммунного ответа у больных (Оника М. Д., 1986). Работами Ю.А Вель-тищева (1991), Л.В. Балевой (1999), A.A. Баранова (1999), Т.Н. Сокур (2001) подтверждено снижение иммунной защиты в современной популяции детей, в том числе и за счет негативного влияния экологических факторов. Рост общей заболеваемости и распространенности патологии желудочно-кишечного тракта у детей прослеживается по данным Минздрава РФ и подтверждается исследованиями В.И.Орела (1998), А.А.Баранова и JI.A. Щеплягиной (2000), В.А.Медика и В.К.Юрьева (2001). Кроме того, определенную роль в этой проблеме играет высокая распространенность ИГТПП, в частности хламидиоза, среди матерей и реальная возможность инфицирования их потомства.

Структура гинекологической заболеваемости по обращаемости повторяет закономерности, выявленные при скрининговых осмотрах в 1994 и 2000 гг. и позволяет констатировать увеличение доли воспалительных заболеваний наружных (38,5% и 50,4%, соответственно) и внутренних (6,7% и 9,2%) половых органов у девочек.

В литературе имеются сообщения об изменениях в структуре нарушений менструального цикла в сторону увеличения более тяжелых форм - аменореи и опсоменореи и снижении доли ЮМК у подростков 15-17 лет (Баранов А.Н., 1998). По нашим данным, доля маточных кровотечений в этой возрастной группе составляет 9,2%, а первичной, вторичной аменореи и опсоменореи 4,0%, 3,8%, 7,6%, соответственно. Таким образом, среди различных форм нарушений менструального цикла ведущей патологией в структуре заболеваемости по обращаемости остаются маточные кровотечения, что не совпадает с вышеизложенным мнением и, по-видимому, связано с иными методологическими подходами к определению структуры НМЦ, поскольку автор включает в их число дисменорею.

Структура гинекологической заболеваемости по данным стационаров представлена нарушениями менструального цикла (35,7%), воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (30,4%), вульвовагинитами (13,1%), опухолями гениталий (5,7%), дисменореей (5,2%), травмами половых органов (3,2%) и синехиями малых половых губ (2,5%). В связи с единичными публикациями по этому вопросу, полученные нами данные трудно сопоставить с отдельными литературными публикациями. По данным С.Н. Паша (1990), в конце 80-х годов ведущей патологией в специализированном стационаре были вульвовагиниты (60%), НМЦ (20,4%), опухоли составляли 0,9%, а пороки развития матки и влагалища 0,8%. Развитие и совершенствование специализированной гинекологической помощи

детям за последние 10-15 лет позволили изменить структуру госпитализированной заболеваемости в сторону увеличения тяжелых и сложных для диагностики форм патологии.

Предложенная нами методика позволяет сопоставить число направленных на госпитализацию больных (по данным работы специализированных кабинетов) с числом госпитализированных в стационары, которые составили 75679 и 18885 соответственно, т.е. лишь каждая четвертая пациентка получает необходимую помощь в специализированном стационаре. Представленные цифры иллюстрирует как недостаточность специализированных коек, когда большинство больных получают медицинскую помощь вне профильных стационаров, так и разобщенность этапов ее оказания. Наши предположения согласуются с данными аналогичной службы -детской андрологии, где отмечается «потеря пациентов» на госпитальном этапе оказания специализированной помощи, что так же связывается с недостаточно развитой системой гидрологической помощи мальчикам (Тарусин И.Д., 2001).

Для подтверждения результатов исследования, полученных с помощью разработанной методики, нами проанализированы данные официальной статистики Минздрава РФ за 1992-2002 гг. На рисунке 1 представлена динамика показателей заболеваемости по группам заболеваний «расстройства менструаций» у детей и подростков, а так же «сальпингоофориты» у подростков.

Представленные графики иллюстрируют рост заболеваемости по этим параметрам за 10 лет в 3-5 раз, что совпадает с закономерностями, полученными при изучении гинекологической заболеваемости по предложенной нами методике, и косвенно подтверждает правомочность сделанных выводов. Математическая обработка данных с построением полиномальных кривых методом наименьших квадратов, позволила получить прогноз изменений показателей заболеваемости

8000

» —Расстойства менструаций (0-14 лет) —HI—Сальпингиты и оофориты (15-17 лет) "Расстройства менструаций (15-17 лет)

-Экспоненциальный (Рассгойства менструаций (0-14 лет))

—— Экспоненциальный (Сальпингиты и оофориты (15-17 лет)) —— Экспоненциальный (Расстройства менструаций (15-17 лет))

Рис. 1. Динамика и прогноз основных показателей репродуктивного здоровья девочек до 18 лет по данным официальной статистики (на 100 000 соответствующего населения).

к 2007 году. Так, по нашему прогнозу показатели «расстройства менструаций» возрастут у детей на 31,5%, у подростков на 56,4%, частота сальпингоофоритов увеличится на 30,1%, по сравнению с 2002 годом.

Разработанная методика изучения состояния репродуктивного здоровья предполагает использование единых стандартов диагностических критериев, особенно при профилактических осмотрах. Для различных видов нарушений менструального цикла используются общепризнанные критерии оценки, основанные на цифровых характеристиках, связанных с длительностью цикла и самой менструации, исключение составляют нарушения менструального цикла, развивающиеся на фоне гипоталамического синдрома

22

пубертатного периода. Клинические признаки ГСПП (или гипоталамическая дисфункция) имеют выраженную вариабельность проявлений и нечеткую клиническую картину заболевания, поскольку симптомы его проявления присущи другим широко распространенным патологическим состояниям или даже особенностям развития подростков, что существенно затрудняет его диагностику (Серов В.Н., 2000; Сатурина Т.М., 2001; Коколина В.Ф., 2000; Соловьева Л.Д., 2001). Между тем, своевременная диагностика и активное лечение гипоталамической дисфункции в пубертатном возрасте имеет важное значение для профилактики бесплодия в будущем (Кузнецова И.В., 2000).

В целях совершенствования оценки репродуктивного здоровья девочек при скрининговых исследованиях нами предпринята попытка разработки числовой оценки критериев диагностики ГСПП у девочек с различными нарушениями менструального цикла, на основе создания специальной компьютерной программы.

Обследованы 242 больные в возрасте 13-18 лет (средний возраст 15,4±1,4) с различными нарушениями менструального цикла в сочетании с ГСПП. Половое развитие обследованных характеризовалось быстрыми темпами роста, ранним менархе (11,3±0,4), ожирением у 182 (75,2%) высоким индексом массы тела (34,8±2,1). 180 обследованных (74,3%) имели белые стрии, а 126 (52,1%) розовые, гирсутизм выявлен у каждой пятой больной. Нарушение толерантности к глюкозе диагностировано в 30,28% случаев. Изменения на краниограмме обнаружены у 48,4% больных. Проведенная 18 больным магнитно-резонансная томография, позволила подтвердить наличие органический патологии у 11 из них. По данным реоэнцефалографии у 143 больных, характерными изменениями являлись: асимметрия кровенаполнения сосудов бассейна сонных артерий, затруднения оттока венозной крови, признаки

ангиодистонии и их сочетание. Ультразвуковая диагностика выявила достоверное увеличение объема яичников в 60,1% случаев, а у 13,9% пациенток в сочетании с мелкокистозными их изменениями. Гормональный статус обследованных характеризовался увеличением секреции ФСГ - 6,6 мМЕ/л (3,6-8,4), JIT- 8,3 МЕ/л (4,9-13,8) и гипоэстрогенией Е2 - 80,8 пмоль/л (46,3-105,3). Достоверность различий составила Р<0,05 для всех приведенных выше данных. В неврологическом статусе больных преобладала рецидуальная неврологическая мелкоочаговая симптоматика корково-стволового уровня, чаще правополушарной локализации (94%) в сочетании с трудностями эмоциональной регуляции (66%).

В соответствии с симптоматикой гипоталамического синдрома пубертатного периода (Кузнецова М.Н., 1998; Серов В.Н., 1995; Богданова Е.А., 2000; Сатурина H.A., 2001; Соловьева А.Д., 2000), и по совокупности полученных результатов обследования, диагноз ГСПП подтвержден у всех обследованных девочек, что позволило использовать полученные данные для создания компьютерной программы.

На основании анализа клинической симптоматики гипоталамической дисфункции по 15 основным признакам разработана компьютерная программа, позволяющая определить первичный диагноз гипоталамического синдрома у девочек с нарушениями менструального цикла для скрининговых исследований. Пациентка, у которой суммарный коэффициент клинических признаков ГСПП превышает 1,1, подлежит углубленному обследованию и уточнению диагноза. В таблице 2 представлены числовые коэффициенты 15 клинических признаков гипоталамического синдрома у подростков.

Таблица 2

Числовые коэффициенты основных клинических признаков ГСПП у девочек с нарушениями менструального цикла для скрининговых исследований

Клинические симптомы ^ Коэффициент

Ожирение 0,7

Розовые 0,7

Головные боли 0,6

Длительный субфибриллитет 0,5

Гирсугазм 0,4

Повышенная утомляемость, слабость 0,4

Струма 0,3

Стрии белые 0,3

Головокружения и обмороки 0,3

Сонливость 0,2

Потливость ОД

Гиперпигментация кожи 0,2

Повышенный аппетит, булемия 0,1

Колебания АД 0,1

Раздражительность, плаксивость, сниженный фон настроения 0,1

Для объяснения закономерностей увеличения гинекологической патологии в популяции девочек до 18 лет, нами изучены патогенетические механизмы реализации основных факторов, влияющих на показатели здоровья: ранняя сексуальная активность, экологическое и социальное неблагополучие.

Для изучения особенностей сексуального поведения подростков нами проанализированы данные анонимного анкетирования 3706 (1110 мальчиков и 2596 девочек) 14-18 лет, жителей 6 городов России. Согласно представленным данным, доля сексуально активных подростков составляет 52,34%. Опыт сексуальной жизни имели 41,94% девочек и 60,99% мальчиков обследованной когорты. Закономерности увеличения доли сексуально активных подростков, как среди мальчиков, так и среди девочек по возрастам практически совпадают и имеют одинаковую интенсивность, однако, мальчики начинают половую жизнь значительно раньше девочек и к 14- летнему возрасту каждый четвертый из них уже имел половые контакты. К

восемнадцатилетнему возрасту, практически все (92%) юноши имеют тот или иной опыт половой жизни. Активное вступление мальчиков в сексуальные отношения связаны с естественной гиперсексуальностью подростков в целом, и более активной мужской поведенческой позицией, что в целом совпадает с мнением большинства авторов, проводивших аналогичные работы (Попова A.B., 1998; Кулаков В.И., 1995; Стешенко В.И., 1999; Хабаров C.B., 2000; Schei В., 1996; Sirakov M., 1996; Creatsas 1995).

Небольшое, по сравнению с мальчиками, число девушек, вступающих в половую связь до 14 лет, значительно увеличивается и к 18 годам, т.е. к возрасту вступления в брак, почти 70% девушек уже имеют опыт половой жизни. Важно отметить, что 10,3% девушек и 23,3 % юношей имели более 6 половых партнеров. Результаты анкетирования, проведенного в нашем исследовании совпадают с обширными данными литературы (Афанасьева Н.Р., 1996; Гаврилова Л.В., 1997; Гуркин Ю.А., 1999; Елгина С.П., 1996; Ким A.B., 1999; Кротин П.Н., 2000; Buga G.А., 1996; Dikson N., 2000; Gronluund V., 1995). Так, среди сексуально активных девушек имеют информацию о презервативе, как контрацептивном средстве 82,8%, а используют 52,4%, о «гормональных таблетках» - 30% подростков, а используют 13,2%, в то же время «другие средства» применяются подростками в 30,2% случаев. Отрадно, что большинство опрошенных обратятся за помощью в случае наступления беременности и для подбора контрацепции к матери (62%) и к акушеру-гинекологу (76%), и лишь 10% постараются обойтись без официальной медицины.

На вопрос о необходимости проведения в школе занятий по половому воспитанию, положительно, ответили 98,6% учащихся. Большинство респондентов (93%) считают, что проводить занятия в школе, должен школьный врач и человек, не работающий в школе. Этот факт в некоторой степени объясняет неудачи с попыткой

проведения занятий по половому воспитанию в школах и связан с отсутствием доверительных отношений с педагогами, что следует учитывать при разработке комплексных программ по планированию семьи у подростков и организации информационного процесса в школе.

Наиболее тревожными оказались результаты анкетирования 164 подростков, (48 девочек и 116 мальчиков) начавших половую жизнь до 14 лет, что составило соответственно 4,4% и 17,1% от всех сексуально активных девочек и мальчиков. Согласно ответам на предложенную анкету, эти подростки отличаются от основной группы особенностями поведения, социального и психологического статуса. Так, в группе самых юных, живущих половой жизнью респонденток, каждая третья девушка проживала в неполной семье, причем более половины из них оценили отношения в семье как формальные или конфликтные. Почти каждая из них (41 их 48) отметила, что периодически употребляет алкоголь, 36 девочек курят, каждая третья пробовала наркотики. Подобные результаты получены в работах других авторов (Гаврилова Л.В., 1997; Гребешева И.Г., 1990; Ким A.B., 1999; Лузан Н.В., 1997; Орел В.И., 1998) и свидетельствуют о тесной связи высокой сексуальной активности подростков с большим числом вредных привычек. Особенно тревожным представляется тот факт, что у половины малолетних женщин к моменту опроса уже было 6 и более половых партнеров.

При оценке характерологических особенностей подростков обоего пола, с ранней сексуальной активностью, удается выявить, что они разделяются на 2 неравные по численности группы. Одна из них, куда мы отнесли 103 человека обоего пола, имеет акцентуацию характера по типу гипертимной. Об этом свидетельствует преобладание повышенного настроения в сочетании с быстрой сменой увлечений и желанием быть в центре внимания, они довольны своей

внешностью и предпочитают отдыхать в шумных компаниях, при минимальной потребности в уединении и спокойном отдыхе (2-5%). Ко второй группе мы отнесли 48 подростков с сенситивными личностными особенностями: сниженной самооценкой, пониженным настроением, мечтательностью и склонностью к фантазиям, недовольством, как своей внешностью, так и отношением к ним лиц противоположного пола. По мнению психологов, частота встречаемости в популяции подростков лиц с акцентуацией характера колеблется от 43% до 60% (Личко А.Н., 1986; Гурьева Н.А., 1998), ярко очерченные личностные особенности проявляются с детства, требуют особого внимания и наблюдения, а в большинстве случаев и психологической поддержки.

Таким образом, по данным нашего исследования к возрасту половой зрелости 70% девушек и подавляющее большинство юношей уже имеют опыт сексуальных отношений, с учетом которого будет строиться будущая семья. Распространенный среди подростков опыт добрачных половых связей при низкой частоте использования контрацепции позволяет отнести подобные союзы к группе риска по ИППП и бесплодию. Кроме того, к группами риска по раннему сексуальному дебюту и промискуитету, можно отнести подростков с акцентуацией характера по гипертимному и сенситивному типу.

Влияние сексуальной активности на частоту и структуру гинекологических заболеваний от сексуальной активности девушек, изучено на примере обследования 1937 девушек 14-18 лет. Частота встречаемости гинекологической патологии у сексуально активных подростков в 3 раза превышает таковую у девочек, не имеющих опыта сексуальных контактов, и составляет 44,9% и 15,5% соответственно. Следует отметить, что из 390 девушек, которые имели гинекологическую патологию, лишь 86 пациенток (22,0%) обращались по этому поводу к гинекологу. В таблице 3 представлена структура

гинекологической патологии (смоделированные данные без учета осмотров шейки матки в зеркалах) у девочек, не имеющих опыта сексуальных отношений и живущих половой жизнью. Обращают на себя внимание различия в структуре гинекологической заболеваемости у представленных групп подростков, в основном за счет увеличения доли воспалительных процессов у сексуально активных девушек.

Таблица 3

Структура гинекологической заболеваемости девушек, живущих половой жизнью и не имеющих сексуального опыта

Нозологическая форма сексуально не активные девушки п=96 число заболеваний -168 (в %) сексуально активные девушки п=117 число заболеваний - 233 (в %)

Нарушения менструального цикла 38,0 23,5*

Дисменорея 43,2 21,3*

Воспалительные заболевания внутренних половых органов 5,9 21,6*

Киста яичника - 2,7

Кольпиты 5,2 29,8*

ЗПР 5,2 0,7

Прочие 2,5 1,4

ИТОГО 100 100

* достоверность разницы долей при Р <0,05.

Представленные данные позволяют констатировать достоверное увеличение частоты гинекологической патологии в когорте сексуально активных девушек за счет увеличения доли воспалительных заболеваний половых органов, по сравнению с их сверстницами, не имеющими опыта половой жизни, и низкую обращаемость за врачебной помощью подростков, страдающих гинекологическими заболеваниями.

Влияние радиационного и техногенного загрязнения на

состояние и функцию репродуктивной системы девочек оценивалось

на примере репрезентативной группы девочек до 17 лет, проживающих

29

в Орловской области на территории с моно загрязнением радионуклидами (1 территория), и с сочетанным загрязнением радионуклидам с техногенным загрязнением (2 территория).

Результаты проведенного нами обследования показали, что суммарные показатели полового развития жительниц этих территорий не отличались от нормативных и позволили утверждать, что темп, порядок и степень развития вторичных половых признаков у обследованной группы не нарушены, что в свою очередь, свидетельствует об отсутствии прямого гонадотоксического эффекта у изучаемой когорты населения. Аналогичной точки зрения придерживается большинство исследователей (Коколина.В.Ф., 1995; Краснопольский В.И., 1997; Савельева И.С., 1995). С другой стороны, стохастический эффект непосредственного воздействия на гонады, может проявляться в последующем, через десятки лет, и требует дальнейшего пристального наблюдения за состоянием репродуктивного здоровья девочек, проживающих в условиях длительного воздействия малых доз радиации. Детальное изучение анамнеза позволило уточнить особенности становления менструального цикла у обследуемых групп населения. Так, достоверно чаще (Р<0,01) нерегулярный менструальный цикл спустя год после менархе, отмечался у жительниц 2 территории, по сравнению с первой (11,2% и 5,5% соответственно). Между тем, длительный (более года) период становления менструального цикла связан в первую очередь с отсутствием цирхорального ритма секреции люлиберинов и свидетельствует о нарушении функции центральных механизмов регуляции функции репродуктивной системы (Афанасьева Н.Р., 1996; Елгина С.П., 1996).

Распространенность гинекологической патологии в популяции девочек суммарно по 1 и 2 территориям в сравнении с общероссийскими данными, как в целом, (12,0% и 5,4%), так и по всем

возрастным группам (1 группа - 11,3% и 3,8%; 2 группа - 9,4% и 3,1%; 3 группа - 17,9% и 9,7% соответственно) оказалась достоверно выше (Р<0,05). Кроме того, выявлены достоверные различия в показателях заболеваемости по территориям в группе подростков 15-17 лет: на территории с сочетанным воздействием, этот показатель составляет 262,4%о, а на 1 территории с моно загрязнением - 106,3%о (Р<0,01), в основном за счет возрастания частоты нарушений менструального цикла (71,3%о и 45,1%о, при Р<0,05) и дисменореи (35,8%о и 25,1%о при Р<0,05, соответственно). Высокая частота гинекологической патологии среди подростков, проживающих на территориях, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, за счет увеличения нарушений менструального цикла, подтверждается исследованиями, проведенными в аналогичных условиях Брянской области (Буянова С.Н., 1995; Коколина В.Ф., 1993; Коновалов O.E., 2000; Абдурахманов Ф.М., 2002).

Известно, что эндокринная система играет важную роль в правильном становлении и функции репродуктивной системы подростков (Кузнецова И.В., 1999; Кузнецова М.Н., 2001; Сатурина Л.В., Колесникова Л.И., 2001). Среди обследованных нами подростков признаки гипоталамической дисфункции (белые и розовые стрии, головные боли, головокружения, слабость, эмоциональная лабильность) диагностированы у 14,6% обследованных. Увеличение щитовидной железы до струмы 1-2 степени обнаружено у 105 из 384 девочек 15-17 лет, но клинические признаки ее дисфункции подтверждены лишь у каждой десятой. Вероятно, увеличение распространенности эндокринно-зависимой гинекологической патологии у девушек связано как непосредственно с комплексным воздействием последствий аварии на ЧАЭС на репродуктивную систему, так и опосредованно, через увеличение частоты патологии щитовидной железы и диэнцефальной дисфункции.

Для уточнения патогенетических механизмов влияния последствий аварии на ЧАЭС на состояние и функцию PC подростков, нами изучен гормональный статус подростков, проживающих на территории с моно загрязнением радионуклидами, на примере 29 здоровых девушек. У девочек 15-16 лет (средний возраст 15,4±0,3) отмечено достоверное повышение уровня секреции ФСГ- 6,6 мМЕ/л (4,6-9,5), пролактина - 341,4 мМЕ/л (140,1-414,3) и кортизола -485,1нмоль/л (398,2-591,1) по сравнению с возрастной нормой (Р<0,05), при неизменных показателях концентрации ЛГ, тестостерона и инсулина. Повышение концентрации в крови кортизола до 457,6 нмоль/л (359,1-532,2) при Р<0,05 в сравнении с возрастной нормой отмечено и у 12-13 летних подростков. Уровень секреции гормонов щитовидной железы по трем анализируемым показателям не отличался от нормы.Выявленное повышение концентрации кортизола у девочек 12-14 лет, а так же пролактина и кортизола у девушек 14-16 лет характерно для состояния стресса (Никифоров A.C., 1998; Судаков К.В., 1997; Кузнецова М.Н., 1998; Бабичев В.Н., 1998; Palkner В., 1981; Tanaka К., 1997). Изменения гормонального статуса, выявленные у здоровых девочек, проживающих на территории постоянного радиационного контроля, иллюстрируют сложный адаптивный процесс, протекающий на фоне стресса и связано с комплексным воздействием последствий аварии на ЧАЭС.

Работами Ю.Е. Вельтищева (1991), V. Wagner (1998), Т.Н. Сокур (2001) доказано отрицательное влияние радиации на состояние иммунитета, чем объясняется увеличение частоты инфекционных и аллергических заболеваний у детей, проживающих в зоне постоянного радиационного контроля. С другой стороны, иммунная система является важным звеном компенсаторно-приспособительных реакций организма, направленных на сохранение гомеостаза в меняющихся условиях внешней среды. Именно с этих позиций проводилась оценка

состояния иммунитета подростков, проживающих на загрязненных территориях.

Иммунный статус оценен у 29 девушек, проживающих на 1 территории обследования и у 30 на второй. Средний возраст обследованных составил 16,7±0,6 года. Характерным для жительниц обеих территорий оказалось снижение СБ4 до 32,3±0,9% и 36,4±1,2% соответственно, и, как следствие, уменьшение соотношения С04/СБ8 до 1,0 (1 территория обследования) и 1,3 (2 территория обследования). Количество Т-супрессоров, по средним показателям, не отличалось от нормы, однако у трети обследованных жительниц 1 территории отмечено их повышение, а у каждой четвертой резкое снижение. Значительный индивидуальный разброс показателей Т-лимфоцитов отмечено у жительниц 2 территории обследования. Так, лишь у половины из них число Т-лимфоцитов соответствовало норме, у 30% их число было повышенным, и у 20% снижено. Половина обследованной группы имели снижение числа Т-супрессоров в 2 раза, а у 30% повышение, в то же время усредненные показатели не отличались от нормы. Таким образом, общей закономерностью для всех обследованных явился широкий индивидуальный разброс показателей и значительные отклонения от нормы, что нивелируется усредненными показателями. Представленные данные не позволяют констатировать наличие однонаправленных изменений иммунитета в группах обследованных и могут быть обусловлены индивидуальными особенностями приспособительных реакций организма к особым условиям среды проживания, в соответствии с особенностями и стадиями общего адаптационного процесса.

В дополнение к выше изложенному, изучено состояние репродуктивного здоровья 428 юных женщин 18-24 лет, жительниц 1 и 2 территорий которое выявило, гинекологическую патологию у 61,8% жительниц 1- й территории и 75,3% второй. Распространенность

гинекологической патологии у юных женщин, проживающих на выбранных территориях характеризовалась высокой частотой НМЦ (145,8%о и 196,0 %о на 1 и 2 территориях соответственно), второе ранговое место занимают воспалительные заболевания наружных (83,4%о и 94,4%о) и внутренних половых органов (83,3%о и 99,6%о соответственно). Идентичные результаты получены на примере показателей гинекологической заболеваемости женщин репродуктивного возраста, проживающих на контролируемых территориях, что связывается авторами с неблагоприятной экологической обстановкой (Айламазян Э.К., 1992; Линева О.И., 1995; Фадеева Н.И., 1998). Между тем, для женщин репродуктивного возраста более характерна высокая распространенность воспалительных заболеваний наружных половых органов (Кузьмичева P.A., 2000; Прилепская В.Н., 2000) и лишь на 2-3 ранговых местах находятся НМЦ и дисменорея.

В группе обследованных женщин 84,2% имели экстрагенитальную патологию. Заболевания почек составляли 10,7%, печени - 7,2%, желудочно-кишечного тракта - 9,6%, заболевания дыхательных путей - 5,5%, ВСД по гипертоническому типу - 3,4%. Среди эндокринных заболеваний основное место занимала патология щитовидной железы (36,4%). Обращает на себя внимание тот факт, что у женщин 18-20 лет, у которых пубертатный период совпал с моментом аварии, струма встречалась в 1,5 раза чаще, чем в возрастной группе 20-24 года, что согласуется с данными обследования подростков.

Таким образом, у девочек и юных женщин, проживающих в условиях длительного воздействия малых доз радиации, характерным является увеличение частоты эндокринно-зависимой патологии, клинически проявляющейся нарушениями менструального цикла, что подтверждают нашу гипотезу о реализации комплексного воздействия

катастрофы на ЧАЭС преимущественно через центральные регулирующие механизмы.

Влияние экстремальных условий жизни на репродуктивное здоровье подростков изучено на примере 14-19 летних девушек, отбывающих наказание в тюремном заключении. Особенности социального статуса, девиантное поведение, высокая заболеваемость социально значимыми болезням и необычная сексуальная активность граничащая с проституцией, позволяют выделить эту группу из общей когорты подростков. Изучение особенностей состояния репродуктивного здоровья воспитанниц колонии, позволяет оценить степень влияния и механизмы реализации особых социальных условий проживания на становление и функцию репродуктивной системы девочек. Беспрецедентно высокая заболеваемость алкоголизмом - 90% и наркоманией - 40% характеризуют показатели здоровья воспитанниц ВК как особую социальную группу подростков. Подтверждением этому может служить факт принудительного лечения в анамнезе у 1,64% больных алкоголизмом и у 17,5% больных, страдающих наркоманией. Частота встречаемости сифилиса и гонореи в группе обследованных воспитанниц колонии в 8-10 раз, а ВИЧ инфекции в 3-5 раз превышают показатели общей популяции подростков.

Высокая частота кожной патологии представлена пиодермией различной локализации, чесоткой и микозами. Кроме того, в 2002 году у 16% воспитанниц диагностирован педикулез. Полученные данные о высокой заболеваемости сифилисом и социально значимыми болезнями согласуются с мнением большинства авторов (Прохоренков В.И., 2002; Кулагин В.И., 2000; Куле Ж.П, 2001; Boyer C.B., 2000; Siegal H.A., 1996; Beltrami J.F., 2000), характеризующих состояние здоровья тюремного населения, в основном по данным обследования лиц старше 18 лет.

Состояние репродуктивной системы воспитанниц колонии оценивалось по половому развитию, характеру становления менструальной функции и данным гинекологического осмотра. Подавляющее большинство обследованных подростков имели опыт половой жизни, лишь 6 девушек из 740 не имели сексуальных контактов. Из общего числа обследованных (740 человек) 53,5% (396) воспитанниц имели гинекологическую патологию. Первое ранговое место в структуре гинекологической патологии воспитанниц ВК занимают нарушения менструального цикла (48,2%), кольпиты (26,4%), воспаление внутренних половых органов (13,4%) и эктопии шейки матки (12,4%).

Высокая гинекологическая заболеваемость закономерна и предсказуема в этой группе подростков. Однако структура ее оказалась неожиданной, где ведущей патологией были нарушений менструального цикла. Этот факт объясняется узким перечнем обследований, предусмотренных для обитателей Российских тюрем, в который включены диагностика беременности, ВИЧ-инфекции, сифилиса и гонореи, тогда как, обследования на ИППП не проводится.

19 нарушения менструального цикла В кольпиты 0 эрозии шейки матки В воспаление придатков матки

Рис. 2. Структура гинекологической патологии у девочек-воспитанниц колоний

Для объяснения неожиданной ситуации, связанной с высоким ранговым местом нарушений менструального цикла, нами проанализирована структура нарушений менструального цикла более подробно, с изучением анамнестических показателей девушек.

Ведущее место в структуре нарушений менструального цикла занимают аменорея II (39,3%) и гипоменструальный синдром (47,2%), доля первичной аменореи и ЮМК и составляет около 15%. Следует учесть, что в структуру заболеваемости вошли ЮМК, включая полименорею, сопровождающиеся анемизацией девочки, т.е. учитывались лишь тяжелые и длительно протекающие заболевания.

У 83 из 126 девочек, страдавщих вторичной аменореей (65,8%), менструации прекратились сразу после ареста или во время предварительного заключения. Важно, что у 12 (24,4%) девочек страдающих аменореей имели дефицит массы тела. Из 83 девочек с вторичной аменореей, наступившей после ареста, имели нормальный регулярный менструальный цикл до поступления в колонию 56 человек (67,4%,) а 27 обследованных (32,6%) нерегулярный цикл с менархе.

У трети из 58 воспитанниц колонии с олиго опсомнореей нарушения менструального цикла, так же хронологически совпала с процедурой ареста. Причем 32 из (55,2%) них имели регулярный менструальный цикл с менархе, а 26 девушек (44,8%) отмечали редкие менструации еще до заключения в колонию. Представленные данные позволили выделить группу подростков (104 девушки) с различными нарушениями менструального цикла, возникшими после ареста. Состояние репродуктивной системы у девочек с нарушениями менструального цикла, хронологически совпавшем с арестом, расценен нами как последствия психоэмоционального стресса, описанные в литературе как психогенная аменорея (Богданова Е.А., 1999; Гуркин Ю.А., 2000; Гурьева Р.Л., 2000; Кузнецова М.Н., 1998).

Не имея возможности как-либо подтвердить (или опровергнуть) предполагаемый диагноз и учитывая то обстоятельство, что каждая пятая девушка из их числа, имела дефицит массы тела, нами проведено привентивное лечение, направленное на восстановление функции центральных регулирующих механизмов РС и менструального цикла. В комплексную неспецифическую терапию были включены нормализация режима сна и отдыха, увеличение каллоража питания до 3000-3500 ккал в сутки, занятия лечебной физкультурой под контролем медицинского персонала, витаминотерапия. Параллельно, штатным психологом воспитательной колонии проводились индивидуальные психотерапевтические беседы. Через 6 месяцев у 47% девочек изучаемой группы менструальный цикл восстановился, а через 12 месяцев этот процент возрос до 68%.

Результаты обследования и проведенного лечения девочек через 6 и 12 месяцев после поступления в колонию позволяют предположить функциональный характер патологии, развившейся на фоне массивного психоэмоционального стресса, а проведенную немедикаментозную терапию расценить как патогенетически обоснованную. В то же время, отсутствие условий для обследования обитательниц колоний на ИППП явно занижает показатели здоровья изучаемого контингента и диктует необходимость обеспечения диагностики и лечения ИППП у тюремного населения, используя время заключения для активного лечения подростков.

Представленные результаты научной работы по комплексному изучению и оценке состояния репродуктивного здоровья диктуют необходимость постоянного мониторинга за состоянием РЗ девочек в связи с быстро меняющимися показателями частоты и структуры гинекологической заболеваемости в детской популяции. Использование предложенной нами методики изучения гинекологической заболеваемости девочек, обеспечивает сбор

объективных данных по единым стандартам диагностики с учетом всех нозологических форм по МКБ-10, что в свою очередь, позволяет провести сравнительный анализ данных по различным территориям, возрастным группам и оценить их динамику. Кроме того, предложенная методика позволяет учесть влияние различных факторов внешней среды на состояние и функцию репродуктивной системы и может быть использована для научных исследований.

Обеспечение постоянного мониторинга, а так же ранней диагностики, эффективного лечения, и профилактики нарушений функции репродуктивной системы в детородном возрасте, возможно в условиях развития широкой сети специализированной гинекологической помощи детям, построенной на основе преемственности всех ее этапов, обеспеченных современной лабораторной и лечебно-диагностической базой.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность гинекологической патологии в популяции девочек в возрасте до 18 лет увеличилась за последние 7 лет в 2,5 раза по всем возрастным группам: в группе девочек до 10 лет на в 3 раза, в группе 11-14 лет в 4,2 раза, среди подростков 15-17 лет в 1,6 раза. Согласно рассчитанному прогнозу, указанная тенденция сохранится до 2007 года.

2. По данным профилактических осмотров и обращаемости за период 1994-2000 годов, отмечено возрастание частоты гинекологической патологии по всем основным нозологическим формам. В структуре гинекологической заболеваемости произошел сдвиг в сторону увеличения доли воспалительных заболеваний, причем частота воспалительных заболеваний внутренних половых органов увеличилась в 3-10 раз во всех возрастных группах.

3. Применение разработанных критериев диагностики гипоталамического синдрома пубертатного периода у девочек с различными нарушениями менструального циклапозволяют наиболее достоверно верифицировать диагноз при скрининговых, осмотрах на основании клинических проявлений заболевания.

4. Ранняя сексуальная активность способствует увеличению частоты гинекологической патологии у подростков в 2,8 раза за счет увеличения доли воспалительных заболеваний наружных и внутренних половых органов.

5. Группой риска по раннему дебюту половой жизни, частой смене партнеров и высокой частоте вредных привычек являются подростки с акцентуацией характера по гипертимному и сенситивному типу, требующие особого внимания психологов с детства, и учета особенностей характера подростка при подборе контрацепции.

6. Многокомпонентное воздействие неблагоприятных факторов сформировавшихся на территориях, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, отрицательно влияет на процессы становления и функцию репродуктивной системы девочек, способствует увеличению частоты гинекологической патологии в 2,5 раза по сравнению с общероссийскими показателями.

7. Сроки, темп и порядок полового развития девушек, проживающих в условиях экологического неблагополучия, не отличаются от общероссийских показателей. Концентрация пролактина и кортизола в крови здоровых девушек, проживающих в условиях длительного воздействия малых доз радиации достоверно превышают возрастную норму.

8. Экстремальные условия жизни в сочетании с высокой заболеваемостью социально значимыми болезнями, изученными на примере девушек отбывающих наказание в исправительной колонии,

увеличивают частоту гинекологической заболеваемости, превышающую аналогичные общероссийские в 4,6 раза.

9. Нарушения менструального цикла, возникающие у девушек в связи с процедурой ареста, носят функциональный характер. Применение немедикаментозной терапии, позволяет восстановить менструальный цикл у 47% больных через б месяцев, и у 68% через 12 месяцев.

10. Система организационных и лечебно-профилактических мер по сохранению репродуктивного здоровья девочек должна предусматривать расширение сети специализированной гинекологической помощи девочкам на всех её этапах, внедрение в практику единых принципов оценки репродуктивного здоровья и стандартов диагностики гинекологической патологии у девочек, разработку современных и эффективных методов диагностики и лечения девочек с гинекологической патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мониторинг за состоянием репродуктивного здоровья детей должен осуществляться постоянно, с учетом факторов, на него влияющих к которым относятся экология, ранняя сексуальная жизнь, состояние соматического здоровья. Индивидуальная оценка состояния РЗ девочки должна осуществляться с использованием нормативных показателей наиболее приближенных к конкретным «местным» условиям.

2. Для правильной оценки состояния РЗ следует использовать единую, предложенную нами «Схему», позволяющую провести сравнительный анализ по основным показателям заболеваемости, с учетом всех гинекологических заболеваний выявляемых у пациентки.

3. Для диагностики ГСПП у девушек с различными нарушениями менструального цикла при скрининговых исследованиях целесообразно

использовать критерии диагностики, разработанные нами в виде компьютерной программы, оценочной таблицы или анкеты, заполняемой пациенткой.

4. На территориях пострадавшим в результате аварии на ЧАЭС необходимо наблюдение за состоянием РЗ девочек с учетом особенностей функции щитовидной железы, и вегетативной нервной системы. Комплексная терапия нарушений менструального цикла должна быть направлена на поддержку компенсаторно-приспособительных реакций ребенка, с расширением адаптивных возможностей организма, включая оздоровительные и закаливающие процедуры.

5. В обязательный перечень обследования обитателей тюрьмы необходимо включить исследование мазков на ИППП и обеспечить лечение инфекций в условиях заключения по показаниям. В практику программы подготовки к освобождению из тюремного заключения следует внедрить курс по сохранению репродуктивного здоровья подростков, включающий физиологию состояния репродуктивной системы, гинекологические и в заболевания и ИППП их профилактика, планирование семьи и контрацепция.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Репродуктивное здоровье девочек Европейской части России //Научный отчет № Гос. Регистрации 01200100580,- 2003 г., 68 С.

2. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатапогии. - Издательский дом "Успех", "Триада-Х", М., 1999. - 246 С. (Под редакцией Кулакова В.И.)

3. Организация специализированной гинекологической помощи девочкам в современных условиях // Материалы IX съезда педиатров

России Москва, 2001, с. 2-6 (соавторы: Богданова Е.А., Гаврилова.Л.В.)

4. Состояние репродуктивного здоровья девочек до 18 лет // Материалы IX съезда педиатров России Москва, 2001, с. 7-13

5. Проблемы планирования семьи у подростков // Материалы IX съезда педиатров России Москва, 2001, с. 2-6

6. К вопросу об организации специализированной гинекологической помощи девочкам до 18 лет в современных условиях // Материалы I межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы репродуктивного здоровья", г. Нальчик, 2001, с. 29-32 (соавторы: Богданова Е.А. Фролова О.Г.)

7. Возможности педиатрической службы в сохранении репродуктивного здоровья девочек // Сборник материалов по проблемам репродуктологии МЗ республики Армения, 2001, с. 49-50

8. Репродуктивное здоровье детей и сохранение репродуктивного потенциала общества // Материалы Российской научно-практической конференции "Дети и молодежь - будущее России", Вологда, 2002, с. 60-63 (соавтор: Русанова Н.Е.)

9. Консультирование подростков и выбор метода контрацепции // Ж. Гедеон Рихтер в СНГ, 2001, №3, с. 15-16

10. Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи // М.- 1998 Приказ № 323 от 5 ноября 1998 г. (под редакцией Кулакова В.И. Серова В.Н.)

11. Особенности организации специализированной гинекологической помощи детям до 18 лет в педиатрической системе медицинской помощи //Материалы III Российского форума "Мать и дитя" Москва, 2001, с. 342

12. Особенности оценки репродуктивного здоровья девочек // Гинекология, №2,2000, с. 59-60

13. Формы деятельности врача в системе специализированной гинекологической помощи детям и подросткам // Пособие для врачей, Москва, 1998,19 с. (соавторы: Кулаков В.И., Богданова Е.А., Уварова Е.В.)

14. Проблема оценки репродуктивного здоровья девочек до 18 лет // Гигиена, экология и репродуктивное здоровье подростков Санкт-Петербург, 1999, часть 2, с. 103-104

15. Nonmedicamental methods of treatment of girls with hypothalamic syndrome XII World congress of Pediatric and Adolescent Gynecology, Helsinki, 1998 (соавтор: Веселова H.M.)

16. Основы сексологии // Учебное пособие для студентов высших и средних педагогических учебных заведений,/ Москва, 1998, 158 С (соавторы: Степанов Г.А. .Нестеренко С.В. Егоров А.Г.)

17. Гипоталамический синдром периода полового созревания у девочек 10-14 лет // Тезисы доклада на III Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии", Новосибирск, 1998 (соавтор Мизерова Т.С.)

18. Sexual behavior teenagers by anonimik form //First Bulgarian Congress of pediatric and adolescent gynecology, Sofia 1996 p. (соавторы: Конина И.В., Латыпова H.X.)

19. Медико-социальные аспекты сексуального поведения подростков // Информационное письмо, Москва, 1996, с. 15-17. (Богданова Е.А .Конина И.В. Латыпова Н.Х. Веселова Н.М.

20. Психо-социальные аспекты подбора контрацепции у подростков // Тезисы. Докл. II Всеросийской конференции по гинекологии детей и подростков, Барнаул, 1996, с. (соавторы: Богданова Е.А.Конина И.В.Латыпова Н.Х. Глухова К.М.)

21. Психологические особенности подростков и контрацепция // Ж. Вестник акуш.-гинекол., 1996 (соавторы: Богданова Е. А., Конина И.В., Гаврилова Л.В., Такунов Ф.С.)

22. Изучение уровня знаний подростков в вопросах физиологии репродуктивной системы и методов контрацепции // В кн.: «Пути развития современной гинекологии», Москва, 1995 (соавторы: Богданова Е.А., Миронычева Н.К.)

23. Особенности эндокринной функции репродуктивной системы девушек, проживающих в условиях воздействия малых доз радиации // Актуальш питания гинекологи дггей та тдгптюв Одесса, 1995, т.1 (соавторы: Миронычева Н.К., Варламова Т.М.)

24. Методика изучения гинекологической заболеваемости среди детей и подростков проживающих на территориях пострадавших в результате аварии на ЧАЭС //Информационное письмо.- 1992, Гос. Ком. Чернобыль 9 с (соавторы: Фролова О.Г., Богданова Е.А., Миронычева Н.К.)

25. Гинекологическая заболеваемость и особенности становления репродуктивной системы девочек и девушек, проживающих на территориях постоянного радиационного контроля // Научный отчет РНПДЦПЗ МЗ РФ Госпрограмма С-27 1.4.1., 1992г. 19 с. (соавторы: Волобуев А.И Миронычева Н.К., Богданова Е.А., Фролова О.Г, Глухова К.М.)

26. Особенности нервно-психического развития девушек с дисменореей //II Международная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения А.П.Лурия. Москва, 2002.-c.20 (соавторы: Брин И. Л., Дунайкин М.Л.)

27. Распространенность гинекологической патологии в детской популяции // Материалы Межд. Конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» Москва.-2003,-с.120 (соавтор: Баклаенко Н.Г.).

Формат 60x90 '/16. Тираж 100 экз Заказ № 38 /бп Подписано в печать 20.05 04 г.

РНБ Русский фонд

2006-4 18351

1

Актуальность темы. Репродуктивное здоровье девочек, наряду с медицинской, приобрело большую социальную значимость, в связи с резко обострившейся, в последние годы, проблемой качественного и количественного воспроизводства населения^

Реализация репродуктивной функции женщины в современных условиях показывает, что подготовка к материнству должна начинаться задолго до наступления зрелого возраста и при этом вестись с учётом состояния здоровья в пубертатном периоде, а иногда и детстве [9, 17, 24, 98, 99, ИЗ, 129, 135, 149].

Динамическое наблюдение за показателями репродуктивного здоровья детского населения позволяет уточнить характер и закономерности эпидемиологии гинекологической патологии у детей определить основные патогенетические механизмы реализации патологических воздействий внешней среды, наметить адресные, а значит действенные меры профилактики и лечения нарушений функции репродуктивной системы. С другой стороны, состояние репродуктивного здоровья девочек является тонким индикатором, реагирующим на негативную экологическую обстановку, стресс и некоторые поведенческие характеристики, что позволяет использовать его показатели как маркеры при изучении особенностей становления и функции PC в реальных условиях внешней среды [93,98,143,163,172]. Кроме того, подобные исследования позволяют изучить прогноз репродуктивного здоровья в будущем, определить наиболее значимые направления научных исследований, а так же наметить пути совершенствования специализированной гинекологической помощи детям.

Официальная государственная статистика учитывает любое патологическое состояние репродуктивной системы девочек только по двум рубрикам: болезни мочеполовой системы и расстройства менструаций (отчётные формы 12 и 14), что не позволяет получить достаточных данных о частоте и структуре гинекологической заболеваемости у детей.

В научной литературе имеется значительное число публикаций посвящённых изучению распространённости гинекологической патологии в популяции детей, однако эти сведения крайне противоречивы. Так, согласно литературным источникам, доля детей, страдающих гинекологическими заболеваниями колеблется от 4.3% до 26,4% [14, 26, 50, 55, 212]. Ещё большее несоответствие имеется в аналогичных показателях распространённости отдельных гинекологических заболеваний по возрастным группам [155, 166, 184, 189, 194, 200]. Приведённые данные свидетельствуют об отсутствии единой методики оценки состояния репродуктивного здоровья детей и подростков, что не позволяет их использование для сравнительного анализа.

За последние 5 лет появились сведения об изменении структуры заболеваемости в сторону увеличения более тяжёлых форм эндокринных нарушений, а так же о тенденции к хронизации гинекологической патологии у девочек (22,49) , что требует подтверждения и объяснения.

Несмотря на значительные достижения в диагностике различных форм нарушений функции репродуктивной системы важнейшим условием правильной оценки РЗ разработка единых стандартов и диагностических критериев патологии, для изучения состояния РЗ в частности детской популяции.

Репродуктивное здоровье девочек формируется под воздействием ряда факторов, к которым относятся социальные, и экологические условия, а так же особенности сексуального и репродуктивного поведения. Ярким примером влияния экологии на здоровье детского населения могут служить условия развития детей, проживающих на территориях пострадавших после аварии на ЧАЭС [1, 5,18, 53, 57, 72].

Авария на ЧАЭС сформировала глобальную проблему длительного. воздействия малых доз радиации на детей и взрослых Особую значимость приобретает изучение патогенетических механизмов воздействия на организм будущих матерей всей совокупности факторов, сформированных Чернобыльской катастрофой- экономических, социальных техногенных психологических и т.д. В связи с этим наиболее актуальным является всестороннее изучение особенностей становления функции PC девочек, комплексного воздействия проблем порождённых катастрофой в сочетании с особенностями экологической обстановки, сложившихся на пострадавших территориях в доаварийное время. И хотя вопросам становления репродуктивной функции в условиях воздействия малых доз радиации посвящено достаточно публикаций, однако изучение влияния экологических факторов на состояние репродуктивного здоровья девочек остаётся весьма актуальным.

Современные тенденции развития общества характеризуются снижением влияния семьи и общественно значимых установок, касающихся религиозных, моральных и нравственных традиций. Закономерным следствием этих процессов является высокая сексуальная активность подростков, снижение возраста начала половой жизни, что создает естественные проблемы здоровья и угрозу для последующей реализации репродукции [45, 75, 84, 86, 140, 191,203]. По данным различных исследований, в России за последние годы почти половина подростков в возрасте 15-18 лет имеет опыт сексуальных контактов. П.Н. Кротин (2000) считает, что среди 14 летних девочек 93,7% девственниц, к 15 годам этот показатель снижается до 92,5%, а в 16 лет до 13,9%. Ранний сексуальный дебют и, характерный для подростков, промискуитет отражаются на состоянии РЗ девушек и должны учитываться при оценке и интерпретации показателей здоровья.

Рост преступности, зафиксированный в нашей стране за последние годы , отмечен и среди подросткового населения [44]. Особенности девиантного поведения девочек, отбывающих наказание в учреждениях пенитенциарной системы, изучаются психиатрами, и педагогами, в то же время, состояние репродуктивного здоровья практически не отражено в отечественной литературе. Между тем, исследования проведенные за рубежом в частности в США на примере заключённых репродуктивного возраста, фиксируют высокую частоту гинекологической патологии, в основном за счёт венерических инфекций и 3111111, но проведены на примере взрослых обитателей тюрем [110, 208, 288]. С другой стороны, изоляция, процедура ареста и социальная отягощён-ность воспитанниц колонии отражаются на функции репродуктивной системы, создавая уникальную ситуацию концентрации негативных факторов в немногочисленной группе подростков, которые в свою очередь, отрицательно влияют на состояние общего и репродуктивного здоровья.

Вопросами охраны репродуктивного здоровья девочек занимается специализированная детская гинекологическая служба, которая создана в конце 50-х годов и мало изменилась до настоящего времени. Между тем, быстро меняющиеся социальные, экологические и в ряде случаев психологические условия развития детей диктуют необходимость совершенствования специализированной помощи для наиболее эффективного сохранения РЗ в детстве и периоде полового созревания и профилактике нарушений фертильности в детородном возрасте .

Цель исследования: Оценить состояние репродуктивного здоровья девочек, жительниц России, определить основные патогенетические механизмы влияние средовых и социальных факторов на его показатели и научно обосновать пути совершенствования специализированной гинекологической помощи детям.

Задачи исследования

1. Разработать методику оценки репродуктивного здоровья девочек для врачей, работающих в системе специализированной гинекологической помощи ;

2. Провести сравнительный анализ состояния репродуктивного здоровья девочек России за 1994-2000гг. на основании разработанной методики и в сравнении с данными официальной медицинской статистики МЗ РФ.

3. Определить клинические критерии диагностики основных гинекологических заболеваний у девочек для скрининговых осмотров.

4. Изучить особенности становления и функции репродуктивной системы девочек, проживающих в районах экологического неблагополучия.

5. Оценить влияние сексуальной активности подростков на состояние и функцию репродуктивной системы.

6. Изучить патогенетические механизмы влияния экстремальных условий жизни на состояние репродуктивного здоровья девушек на примере воспитанниц Рязанской колонии ГУИН Минюста РФ.

7. Представить научно обоснованные мероприятия по сохранению репродуктивного здоровья юного женского населения и обосновать пути совершенствования специализированной гинекологической помощи детям.

Научная новизна

Впервые разработана методика оценки состояния репродуктивного здоровья девочек и подростков, включающая данные по профилактическим осмотрам, обращаемости, и отчётов специализированных стационаров, на основании МКБ -10, по возрастным группам.

Определены основные закономерности и тенденции изменений репродуктивного здоровья популяции девочек за 7 лет. Установлены патогенетические механизмы реализации влияния на состояние репродуктивного здоровья девочек средовых факторов, в частности радиационного и техногенного загрязнения и их сочетания. Доказано отрицательное влияние раннего сексуального дебюта на показатели репродуктивного здоровья подростков. Выявлены типы акцентуации личности подростка определяющие раннюю половую активность. Разработана компьютерная программа, которая позволила усовершенствовать диагностику гипоталамического синдрома пубертатного периода ГСПП у девочек с нарушениями менструального цикла. Впервые изучено влияние на репродуктивное здоровье девочек, экстремальных социальных условий жизни, на примере воспитанниц колонии, и определены основные принципы коррекции его нарушений. Научно обоснованы принципы совершенствования специализированной гинекологической помощи детям, направленные на сохранение репродуктивного потенциала будущих матерей.

Практическая значимость работы

В результате проведения научной работы отработана и утверждена Минздравом РФ, методика оценки репродуктивного здоровья девочек до 18 лет, получены данные о частоте и структуре гинекологической заболеваемости девочек, представлен прогноз динамики состояния репродуктивного здоровья девочек по основным блокам болезней репродуктивной системы. Разработаны числовые критерии диагностики гипоталамического синдрома пубертатного периода у девочек, с различными нарушениями менструального цикла для скрининго-вых исследований. Выделена группа риска по раннему сексуальному дебюту среди подростков с акцентуацией характера. Предложена система мер, направленных на сохранение репродуктивного здоровья в различных социальных , поведенческих и экологических обстоятельствах.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота гинекологической патологии девочек до 18 лет за последние 10 лет увеличивается как в целом, во всей популяционной группе, так и по возрастам, указанная тенденция сохранится до 2005 года включительно. Изменения в структуре заболеваемости характеризуются увеличением доли воспалительных процессов наружных и внутренних половых органов, что особенно заметно в возрастной группе 15-17 летних.

2. Суммарного воздействие малых доз радиации и техногенного загрязнения оказывают более выраженное негативное влияние на функцию репродуктивной системы подростков, нежели даже удвоенное радиационное, реализуясь через центральные регулирующие звенья репродуктивной системы, и формируя ситуацию максимального напряжения адаптационных возможностей организма.

3. Ранняя сексуальная активность изменяет показатели репродуктивного здоровья девочек за счёт увеличения инфекционных заболеваний, а психо-эмоциональный стресс увеличивает долю нарушений менструального цикла в структуре гинекологической заболеваемости детей. Сочетание этих факторов увеличивает частоту гинекологической патологии более чем втрое и зависит от их интенсивности.

4. Совершенствование специализированной гинекологической помощи детям должно включать следующие направления:

• расширение сети специализированной помощи девочкам на всех этапах её оказания с обеспечением современной лабораторной и материальной базой,

• разработка и внедрение в практику единых принципов оценки репродуктивного здоровья девочек,

• научная разработка и обоснование системы мероприятий по ранней диагностике, эффективному лечению и реабилитации девочек с воспалительными заболеваниями матки и придатков

228 ВЫВОДЫ

1. Распространенность гинекологической патологии в популяции девочек в возрасте до 18 лет увеличилась за последние 7 лет в 2,5 раза по всем возрастным группам: в группе девочек до 10 лет в 3 раза, в группе 11-14 лет в 4,2 раза, среди подростков 15-17 лет - в 1,6 раза. Согласно рассчитанному прогнозу,, указанная тенденция сохранится до 2007 года.

2. По данным профилактических осмотров и обращаемости за период 1994-2000 годов, отмечено возрастание частоты гинекологической патологии по всем основным нозологическим формам. В структуре гинекологической заболеваемости произошел сдвиг в сторону увеличения доли воспалительных заболеваний, причем частота воспалительных заболеваний внутренних половых органов увеличилась в 3-10 раз во всех возрастных группах.

3. Применение разработанных критериев диагностики гипоталамического синдрома пубертатного периода у девочек с различными нарушениями менструального цикла позволяют наиболее достоверно верифицировать диагноз при скрииинговых осмотрах на основании клинических проявлений заболевания.

4. Ранняя сексуальная активность способствует увеличению частоты гинекологической патологии у подростков в 2,8 раза за счет увеличения доли воспалительных заболеваний наружных и внутренних половых органов.

5. Группой риска по раннему дебюту половой жизни, частой смене партнеров и высокой частоте вредных привычек являются подростки с акцентуацией характера по гипертимному и сенситивному типу, требующие особого внимания психологов с детства, и учета особенностей характера подростка при подборе контрацепции.

6. Многокомпонентное воздействие неблагоприятных факторов, сформировавшихся на территориях, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, отрицательно влияет на процессы становления и функцию репродуктивной системы девочек, способствует увеличению частоты гинекологической патологии в 2,5 раза по сравнению с общероссийскими показателями.

7. Сроки, темп и порядок полового развития девушек, проживающих в условиях экологического неблагополучия, не отличаются от общероссийских показателей. Концентрация пролактина и кортизола в крови здоровых девушек, проживающих в условиях длительного воздействия малых доз радиации, достоверно превышают возрастную норму.

8. Экстремальные условия жизни в сочетании с высокой заболеваемостью социально значимыми болезнями, изученными на примере девушек, отбывающих наказание в исправительной колонии, увеличивают частоту гинекологической заболеваемости, превышающую аналогичные общероссийские в 4,6 раза.

9. Нарушения менструального цикла, возникающие у девушек в связи с процедурой ареста, носят функциональный характер. Применение немедикаментозной терапии позволяет восстановить менструальный цикл у 47% больных через 6 месяцев и у 68% через 12 месяцев.

10. Система организационных и лечебно-профилактических мер по сохранению репродуктивного здоровья девочек должна предусматривать расширение сети специализированной гинекологической помощи девочкам на всех её этапах, внедрение в практику единых принципов оценки репродуктивного здоровья и стандартов диагностики гинекологической патологии у девочек, разработку современных и эффективных методов диагностики и лечения девочек с гинекологической патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мониторинг за состоянием репродуктивного здоровья детей должен осуществляться постоянно, с учетом факторов, на него влияющих к которым относятся экология, ранняя сексуальная жизнь, состояние соматического здоровья. Индивидуальная оценка состояния РЗ девочки должна осуществляться с использованием нормативных показателей наиболее приближенных к конкретным «местным» условиям.

2. Для правильной оценки состояния РЗ следует использовать единую, предложенную нами «Схему», позволяющую провести сравнительный анализ по основным показателям заболеваемости, с учетом всех гинекологических заболеваний выявляемых у пациентки.

3. Для диагностики ГСПП у девушек с различными нарушениями менструального цикла при скрининговых исследованиях целесообразно использовать критерии диагностики, разработанные нами в виде компьютерной программы, оценочной таблицы или анкеты, заполняемой пациенткой.

4. На территориях пострадавшим в результате аварии на ЧАЭС необходимо наблюдение за состоянием РЗ девочек с учетом особенностей функции щитовидной железы и вегетативной нервной системы. Комплексная терапия нарушений менструального цикла должна быть направлена на поддержку компенсаторно-приспособительных реакций ребенка с расширением адаптивных возможностей организма, включая оздоровительные и закаливающие процедуры.

5. В обязательный перечень обследования обитателей тюрьмы необходимо включить исследование мазков на ИППП и обеспечить лечение инфекций в условиях заключения по показаниям. В практику программы подготовки к освобождению из тюремного заключения следует внедрить курс по сохранению репродуктивного здоровья подростков, включающий физиологию состояния репродуктивной системы, гинекологические заболевания и ИППП, их профилактика, планирование семьи и контрацепция.