Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгеновская компьютерная томография в оценке состояния головного мозга у лиц с неврологическими расстройствами, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС

П О ЛИ

1 Ц МАЙ 1995

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ . ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ

На правах рукописи

ШЕЙХ Жанна Владимировна

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ЛИЦ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ. ПРИНИМАВШИХ УЧАСТИЕ В ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС. .

( 14.00.19,- лучевая диагностика, лучевая терапия )

■ А ВТ О Р Е.Ф Е Р к Т . диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995-

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ и МП РФ ( директор д.м.к., профессор В. П. Харченко )

Научные руководители: д.м.н.. профессор В.П. Харченко

д. м. н.. профессор Э. В. Кривенко

Официальные оппоненты: член-корр. РАМН И.X. РаСкин

к.м. н. А. И. Кугоев

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия им. И.Ы. Сеченова

Защита состоится "_"_ 1995 года в

_ часов на заседании диссертационного совета Д 084.07.01

при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ и ИП РФ ( 117 837, Москва, Профсоюзная ¿л., д. 86 )

. С диссертацией иоано ознакомиться в библиотеке МНИИДиХ : Автореферат разослан__;_ '

Ученый секретарь диссертационного ученого совета К.М.Н.

Е.М. Политова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Психо-неврологические нарушения у лиц. принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (ЛПА на ЧАЭС). являются ведущими в общей структуре их соматической заболеваемости (Зубовский Г.А. с со'вт. 1993 г.; Смирнов Ю.Н. с соавт. 1992 г.).

В последние годы отмечается неуклонный рост психо-невро-логических заболеваний у данного контингента лиц.

Как показывает клинический опыт, при обследовании ликвидаторов нередко возникают диагностические трудности, связанные с неопределенностью трактовки состояния их нервной системы, которые приводят порой к гипо- и гипердиагностике поражении головного мозга у данного контингента.

До сих пор не отработаны диагностические методики, позволяющие объективизировать . имеющиеся психо-неврологическин нарушения у лиц. принимавших участие в ЛПА на ЧАЭС, нет единого взгляда на патогенез возникающих расстройств.

В настоящее время большинство литературных источников содержат информацию о постлучевом поражении вещества головного мозга человека и экспериметапышх животных, в основном, по данным секционных исследований и. .как правило, в ближайшие после облучения сроки (Kondzlolka D. Lunsford L. et all 1992; Yousem D.M. et all 1992; Gobbel G. T. et all 1992; Ferrer I. et. all 1992; Бибикова А.Ф. 1959, I960. 1962: Пигалев И.A. 1954).

При оценке отдаленных. результатов облучения головного мозга по мнению большинства авторов изменения в нем трактуются как дейкозниефапопатия. которая характеризуется сочетанием де-миелинизацкн,- сосудистых расстройств, некроза и глиоза (Leung

S.F. et all 1992; Nlstiimura R. et all 1992; Mlneura K, Sasajl-ma T. et all 1992; Mlneura K.. Kowada M. 1992; Chung E. et all; Kasperek S. 1992; Duffner P.K. Cohen M.E 1992).

В то же время в отечественной литературе практически не) встречается работ по исследованию головного мозга методом рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). где бы обсуждались вопросы состояния головного мозга после облучения в широком диапазоне доз в отдаленные после облучения периоды, хоти это важно как о клинической точки зрения, так и для детализации некоторых аспектов патогенеза церебральных осложнения (некроз мозга, энцефалопатия и др.). не сформирован целостный взгляд на характер постлучеЕых изменений мозговой ткани у многочисленного контингента лиц. подвергшихся влиянию повреждающих факторов аварии на ЧАЭС.

Данная 'работа посвящена прижизненному изучению макрост--руктурной патологии мозга методом РКТ, а также ее клинических проявлений у лиц. подвергшихся облучению в различных диапазонах доз в отдаленные после аварии сроки.

Метод РКТ уже зарекомендовал себя как один из наиболее информативных в оценке состояния вещества головного мизга. Он позволяет объективизировать имеющиеся психо-неврологические) расстройства и играет основную роль в постановке диагноза и определении адекватней тактики лечения.

В этой связи мы полагаем, что целесообразно проведение компьютерно-томографического исследования головного мозга ликвидаторам с психо-неврологическими расстройствами для установления характера внутричерепной патологии с целью'решения проблем как в области диагностики и профилактики, . так и BonpocoEt

трудовой экспертизы и социально-психологической реабилитации ликвидаторов.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы является улучшение качества диаг ■ носткки заболеваний головного мозга у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС путем прижизненного изучения состояния вепсстза мозга и ликворосодержащих пространств методом РКТ в отдаленные после аварии сроки.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выполнить РКТ головного мозга ликвидаторам, страдающим психо-неврологическими расстройствами для установления характера внутричерепной патологии и ее частоты.

2. Провести сопоставительный анализ частоты клинически): стадий дисциркуляторной энцефалопатии в разных возрастных группах у ликвидаторов и у больных группы сравнения.

3. Изучить варианты РКТ-картины в пределах каждой клинической стадии. дисциркуляторной энцефалопатии у ликвидаторов и у больных группы сравнения и провести их сравнительный анализ.

4. Провести сравнительный анализ состояния, субарахнои-дальних пространств больших полушарий среда ликвидаторов в зависимости от года участия в ЛПА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании изучения большого числа клинических наблюдений в различных возрастных группах и результатов РКТ головного мозга установлена частота выявления внутричерепных органичес--

них поражений разной природы у лиц, подвергшихся облучению в широком диапазоне доз в отдаленные после аварии сроки и обоснованы показания для проведения РКТ у ликвидаторов. Уточнена роль иовреадающих факторов аварии на развитие неврологических нарушений у ликвидаторов, которые обусловлены, в основном, сосудистыми поражениями вследствие рассстройств гемо- и ликворо-динамики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Применение РКТ в неврологической практике с целью диагностики органических поражений головного мозга у ликвидатороЕ! существенно улучшает распознавание патологических процессов и полости черепа, что служит основанием для уточнения диагноза и проведения более адекватных истодов лечения. Прижизненная Ркт-характеристика состояния мозговой ткани и ликворосодержа-1дих пространств у ликвидаторов с дисциркуляторной энцефалопатией позволяет объективизировать сроки и степень активности терапевтического воздействия, являющихся реальной основой для прогнозирования его результатов.

АПРОБАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Основные положения диссертации доложены на:

1. Заседании межотделенческой конференции в МНИИ Диагностики и Хирургии МЗ и Щ1 РФ 10 февраля 1994- г.

2. Заседании московского научного общества рентгенологов и радиологов ( И 1075 ) 23 января 1995 г.

Апробация проведена на заседании научно-практической конференции МНИИ Диагностики и Хирургии -ИЗ и МП РФ 3 февраля 1995 г.

- ■> -

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. РКТ является уточняющим методом диагностики поражений головного мозга у ликвидаторов, страдающих психо-неврологи-ческими. расстройствами.

2. Основным клинико-рентгенолсгическим симптомокомп-дексом. определяемым у ликвидаторов в отдаленные после аварии сроки, является дисциркуляторная энцефалопатия, представленная на томограммах расширением ликворосодержащих пространств и очаговым или диффузным понижением плотности белого вещества.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста и состоит из введения. 3 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего ... работ отечественных и ... работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована ... таблицами и ... рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В настоящей работе для анализа.были использованы даниыо клинико-неврологического и РКТ-исследований головного мозга у 148 ликвидаторов и у 125 больных группы;сравнения. .

Учитывая лучевую нагрузку ликвидаторов, отбор их на компьютерно-томографическое исследование осуществлялся по клиническому состоянию, а не по уровни доз, обозначенных в документах,. . так как система дозиметрии в Чернобыле была полностью не отработана. • • •

Показаниями к проведению РКТ головного мозга у ликвидаторов являлись:

1. Наличие органической неврологической симптоматики при осмотре невропатолога.

. 2. Позитивные данные инструментальных методов исследования ( ЭЭГ. ЭОКТ, М-эхо и др.).

3. Резистентность к лекарственной терапии.

4. Прогрессирующее ухудшение состояния.

Возраст ликвидаторов составлял от 27 до 68 лет, все -мужчины.

Распределение ликвидаторов по возрасту представлено в таблице N 1.

Таблица N 1.

Распределение ликвидаторов по возрасту.

Возраст-в годах 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 > 60

Количество Сольных N % н % М % N % N %

5 3.38 67 45.27 50 33.78 22 14.86 4 2.70

ВСЕГО: 148 - 10035

Из данных таблицы N 1 видно, что большинство обследованных ликвидаторов (67 человек - 45.27 X) находилось в возрасте от 30 до 39 лет. Средний возраст составил 40.86+0.69 лет.

Дозы облучения, зафиксированные в документах колебались в диапазоне от 0.29 до 58.2 Рентген. У 64 ликвидаторов доза облучения не известна. Средняя доза облучения составила 18.02 Рентген.

Длительность неврологических заболеваний у ликвидаторов

составила от 3 месяцев до 7 лет.

Основными жалобами, предъявляемыми ликвидаторами были головные боли (87.84 Я), прогрессирующее снижение памяти (43.91' %), несистемное головокружение (27.03 35) и общая слабость (26.35 %). Реже были отмечены кратковременные приступы с поте рей сознания, раздражительность, нарушение сна. депрессивное состояние.

Таблица N 2.

Жалобы, у лиц, принимавших участие в ЛЛА на ЧАЭС.

ЖАЛОБЫ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

абс %

.Головная боль 130 87.84

Головокружение 40 27.03

Тошнота 12 8.11

Приступы с отключением сознания 32 21.62

Снижение памяти 65 43.92 '

Нарушение сна 22 14.86

Шаткость походки 11 7.43

Судороги в конечностях 11 7.43

Раздражительность 29 19. 56

Общая слабость - •■ 39 26.35

Половая слабость 7 4.73

Депрессивное состояние 24 16. 22

Всего больных: 148 100.00 ■

Неврологический статус фиксировали по общепринятой схеме: определялось наличие симптоматики, характер и степень выраженности очаговых неврологических симптомов. Принималось во внимание состояние психического статуса больного, оценка которого проводилась психо-неврологом.

При исследовании неврологического статуса у ликвидатороЕ) определялась разной степени выраженности органическая неврологическая симптоматика: недостаточность ' черепной иннервации, высокие с расширенной рефлексогенной зоной рефлексы, клонус:

стоп, патологические кистевые и отопныв знаки, рефлексы орального автоматизма, пощ^тываша в позе Ромберга. нистагм, интенции при выполнении пальцв-носовой пробы и т.д.. которые нами сведены в таблице И 3.

Таблица N 3. Основные неврологические симптомы, определяемые у лиц. принимавших участив в ЛПА на ЧАЭС.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

абс. X

Нистагм 9 6.08

Недоведение глазных яблок кнаружи 4 2.7

Нарушение конвергенции 46 31.08

Асимметрия носогуСньос складок 18 12. 16

Асимметрия оскала 29 19.59

Девиация языка 7 4.73

Патологические рефлексы орального 13 8.78

автоматизма

Аиизорефлексия 31 20.95

Гилеррефлексия 45 30.41

Гипорефлексая 14 9.46

Гипестезия 16 10.81

Клонус стоп 4 2.7

Симптом Бабинского 32 21.62

Симптом Маринеску-Родовичи 21 14.19

Симптом Манн-Гуревича 7 4.73

Симптом Веера 8 5,41

Симптом Якобсона-Ласка 17 11.49

Неустойчивость в позе Ромберга 46 31.08

Интенция при выполнении пальце- 31 20.95

носовой пробы

Акроцианоз 18 12.16

Гипергидроз 21 14.19

Тремор век и пальцев рук 41 27.70

Мелкоамплитудный тремор головы 5 3.38

Всего больных: 148 100.00

На основании данных таблицы N 3 следует, что наиболее

часто встречающимися неврологическими нарушениями у ликвидаторов были пирамидные расстройства, реже встречались статико-ко-орданаторныв и эистрапирамидные, крайне редко отмечались псев-добульбарные расстройства.

Кроме того, у ликвидаторов определялись выраженные признаки вегетативно-сосудистой дисфункции в виде акроцианоза, ак-рогипергидроза. общего гипергидроза, гиперемии или бледности лица, положительных ортостатической и клиностатической проб.

При нейро-психологическом исследовании у ликвидаторов были выявлены 5 основных психопатологических синдромов: астенический. психовегзтативный; неврозоподобный, депрессивный и психоорганический в сочетании с интвллектуально-мнестическиин расстройствами, но без грубого интеллектуального снижения.

[Три офтальмологическом исследовании у 55 ликвидаторов была выявлена ангиопатия сетчатки.

21 ликвидатору проводилось электроэнцефалографическое! исследование, при котором у всех обследованных больных определяли^ разной степени выраженности общемозговые изменения в -виде ирритации коры и диэнцефально-стволовых структур.

69 ликвидаторам была выполнена эмиссионная однофотонная компьютерная томография, при этом у 65 ликвидаторов были обнаружены диффузные и очаговые нарушения метаболизма структур головного мозга сосудистого генеза.

Смещение срединные структур при исследовании М-эха было отмечено у 7 ликвидаторов.

Таким образом, на основании данных комплексного кпини-ко-инструментального обследования ликвидаторам были поставлены следующие диагнозы, представленные в таблице Н 4. -

Таблица N 4.

Структура клинических диагнозов у ликвидаторов, направленных на РКТ-исследование.

Характеристика заболевания Клинические группы

N %

Дисциркуляторная энцефалопатия Гипертоническая болезнь Опухоль головного мозга Эписиндром 135 7 2 4 91.22 4.73 1.35 2.70

ВСЕГО: 148 100.00

Данные таблицы N 4 показывают, что среди клинических диагнозов у ликвидаторов преобладала дисциркуляторная энцефалопатия различных стадий (ДЭ) - 135 ликвидаторов (91.22 %).

Клинический диагноз ДЭ был поставлен на основании классификации заболеваний головного мозга Е.В. Шмидта, принятой на Пленуме Научного Совета по неврологии в декабре 1984 г., согласно которой к больным 1 стадией ДЭ (97 б-ных) были отнесены ликвидаторы, имеющие в анамнезе триаду шлоб (расстройство памяти. головные боли и несистемное головокружение) с наличием рассеянной очаговой неврологической симптоматики, которая была не ярко выраженной и не превышала 1-5 симптомов у 1 больного, а также с изменениями на глазном дне. У больных 2 стадией ДЭ (36 больных) отмечалось прогрессирующее ухудшение памяти и изменения личности (вязкость мысли, апатия, снижение критики), диссомния. наличие мелкоочаговой органической симптоматики в неврологическом статусе на фоне общемозговых явлений. У больных 3 стадией ДЭ (2 больных) отмечались стойкие субъективные проявления и стойкие синдромы органического поражения, а также снижение памяти и интеллекта.

Группу сравнения составили 125 мужчин, из числа обследовавшихся в институте с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия различных стадий, не подвергавшихся воздействию ионизирующего излучения, и сопоставимых с ликвидаторами по возрастному составу и характеру жалоб.

Все больные прошли всестороннее клиническое обследование! в соответствии с системой диагностики, принятой в МНИИДиХ Ю и МП РФ.

Возраст больных группы сравнения составлял от 23 до 61 года. ' Распределение больных, группы сравнения по возрасту представлено в таблице Н 5.

Таблица Н 5. 1

Распределение больных группы сравнения по возрасту.

Возраст в годах 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 > 60

Кол-во больных N X. N н : X. N % N %

22" 17.60 34 : 27.20 33 26.40 30 24.00 6 4.80

ВСЕГО: 125 - 10055 ' ; ; , ; . .

Из данных таблицы Н 5 видно', что большинство обследованных больных из группы сравнения (34.больных - 27.20 %) находились в возрасте от 30 до 39 лет. Средний возраст составил 42.83+0.92 года. / ' ; ; ,

Таким образом, отмечается соответствие по возрастным параметрам между больными группы сравнения и ликвидаторами.

Количественная оценка жалоб больных группы сравнения представлена в таблице N 6.' ".-

Таблица N 6.

Жалобы больных группы сравнения.

1 ...... .......- .......1 1 Жалобы ! Количество .......... " ■ -,и 1 абс. | 1 I больных 1 % 1

] Головная боль 1 1 104 | аз.20 1

I Головокружение | 40 | 32.00 |

1 Тошнота - | 2 I 1.60 |

) Приступы с потерей сознания | 8 1 6.40 |

1 Снижение памяти | 35 | 28.00 |

1 Шаткость походки | 3 1 2.40 (

! Судороги в конечностях | ' 5 I 4.00 |

1 Общая слабость | 69 | 1 55.20 I

1 Всего больных: | 1,, .... . ........ ...... 1 1 125 | | 100.00 |

Анализ данных таблицы К 6 свидетельствует о том. что у больных группы сравнения отмечается, в основном, преобладание аналогичных с ликвидаторами калоб, а именно головной боли (83.20 %). общей слабости (55.20 %). головокружения (32.00 X) и снижения памяти (35.00 X).

При исследовании неврологического статуса у больных в группе сравнения определялась разной степени выраженности органическая неврологическая симптоматика, которая представлена в таблице N 7.

Таблица N 7. Основные неврологические симптомы у больных группы сравнения.

Неврологические нарушения • Количество больных

абс. %

Нистагм 8 С. 40

Нарушение конвергенции - 3 2.40

Асимметрия носогубных складок 10 8.00

Асимметрия оскала 1 0.80

Девиация языка 7 5.60

Патологические рефлексы 1.60

орального автоматизма 2

Анизорефлексия 22 17.60

• Гиперрефлексия - 7 5.60

Гипорефлексия - 4 -3.20

Гипоэстезия 5 4.00

Симптом Маринеску-Родовичи 6 4.80

Неустойчивость в позе Ромберга 3 2.40

Интенция при выполнении пальце-

носовой пробы 2 1.60

Акроцианоз 4 3.20

Гипергидроз . 6 4.80

Тремор век и пальцев вытянутых 1: во

- рук ' - 2

Тремор головы - . ' 1 . 0.80

Всего больных: 125 100. 00

Ан'алйэ данных таблицы N 7 свидетельствует о преобладании в.неврологическом статусе у,больных группы сравнения пирамидных расстройств, как и у ликвидаторов.

При офтальмологическом осмотре у 17 больных была выявлена ангиопатия сетчатки.

Сопоставительный анализ частоты клинических стадий. ДЭ у ликвидаторов и больных группы сравнения по стадиям и возрастным группам обнаружил следующие результаты, которые отражены в таблицах N 8-9.

Таблица Н 8. Распределение ликвидаторов с ДЭ

на группы в зависимости от стадии заболевания и возраста.

Клинические стадии ДЭ Средний возраст Возрастные группы ликвидаторов

< 40 лет 40-49 лет >- 50 лет

Н % N % N К

1 п-97 40.33 49 50.52 32 32.98 16 16.50

2 П-36 40.83 19 52.78 12 33. 33 5 13.89

3 п-2 47.00 0 0. 00 1 50.00 1 50.00

Всего:п-135 40. 84 68 50. 37 45 33.33 22 16.30

У ликвидаторов отмечается преобладание 1 стадии ДЭ во всех возрастных группах со сниаением ее частоты с увеличением возраста.

Таблица Н 9.

Распределение Сольных группы сравнения на группы в зависимости от стадии дисциркуляторной энцефалопатии и возраста.

Клинические стадии ДЭ Средний возраст Возрастные группы

< 40 лет 40-49 лет >- 50 лет

Н % ' N % N %

1 П-82 40.29 40 48.78 23 28.05 19 23.17

2 П-29 43.28 12 41.38 8 27.59 9 31.03

3 п-14 - 54.29 0 00,00 2 14.29 12 85.71

ВСЕГО:п»125 42.83 52 41.60 33 26.40 40 32.00

В группе сравнения наряду с преобладанием 1 стадии ДЭ от-

иечаотся статистически значимое увеличение частоты 3 стадии ДГ» D возрасте старше 50 лет.

При сравнительном анализе частоты ДЗ у ликвидаторов и больных группы сравнения в разных возрастных группах значимые достоверные различия были выявлены в группах с ДЭ 1 стадии и возрасте от 40 до 49 лет (р < 0.0086. t - 2.662). в группах с: ДЭ 1 стадии в возрасте старше 50 лет (р < 0.0030. t - 3.206). э группах больных с ДЭ 2 стадии в возрасте от 40 до 49 лет (р < 0.0001, t - 5.008). в группах больных с ДЭ 2 стадии в возрасте старше 50 лот (р < 0.0001, t - 6.631), а также у больных с ДЭ 3 стадии в возрасте старше 50 лет (р < 0.0342, t --2.214).

РКТ головного иозга проводилась всем больным на аппарат« "Соматом ЦР-Х" фирмы Сименс. ФРГ по стандартной методике.

Результаты РКТ-исследований фиксировали на рентгеновской пленке; параметры устанавливали в реальных величинах с экрана дисплея.

Для обработки полученной информации применялся визуальный анализ: 1). качественный анализ; 2). количественный анализ о использованием возмотаостей денситонетрки и объективного контроля линейных размероа.

Все цифровые показатели приведены в международной системе

СИ.

Результаты наблюдений были обработаны с использование« точного метода Фишера для четырехпольной таблицы с определе и-ем урогня значимости для уточнения достоверности различий..

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Анализ даиню компьютерных томограмм позволил выявить следующие результаты. У 18 ликвидаторов (12.16 %) каких-либо патологических изменений в головном мозге выявлено не было, у 130 (87.84 %) ликвидаторов в головном мозге были обнаружены патологические изменения различного характера, что представлено в таблице N 10.

, Таблица «10. ' '

Частота РКТ-находок у ликвидаторов.

Характеристика заболевания . . Диагноз "

N х

Сосудистые поражения Опухоли головного мозга КальциФикаты в веществе мозга . Нормальная картина 127 2 ' 1 18 85.81 • 1.33 ■ 0.68 -12. К!

ВСЕГО: \ 148 100. 00

Среди РКТ-находок у ликвидаторов наибольший удельный вес занимают сосудистые поражения мозга (85.81 %).

Анализ данных компьютерных томограмм у 125 больных группы сравнения позволил выявить следующие результаты, исследований. • У-37 больных (25.00 %) каких-ли'Зо патологк\еских изменений головного мозга обнаружено не было.у 88.больных (75.00 %) были выявлены сосудистые поражения. ";' , .'

Характерными признаками, определяемыми на компьютерных томограммах были расширение_ субарахноидальных пространств больших полушарии,'- расширение желудочков мозга . мелкие очаги в Селом веществе, крупные кисты, диффузное понижение плотности белого ьс-л^ч4-1-'-

Сравнительная оценка. клинико-компыотерно-томографической'

картины у ликвидаторов и у больных группы сравнения по стадиям ДЭ представлена в таблицах N 11 - 1С. Таблица N11.

Частота расширения субарахноидалышх пространств больших полушарий у ликвидаторов и у больных группы сравнения в различных стадиях ДЭ.

Стадия ДЭ Группа б-ных Число б-ных Средний возраст Признак 95% доверительный интервал Достоверность различий

N %

1 ликвидаторы 97 40.33 83 85.56 77.80 -91.80 р<0.001 Достоверны

группа сравнения 82 40.29 51 62. 19 49.90 -73.70

2 ликвидаторы 36 40.83 35 97.22 89.50 -99.99 р-0. 002 Достоверны

группа сравнения 29 43.28 20 68.97 57.70 -79.30

3 ликвидаторы г 47.00 2 100.0 99. 10 -100.00 р>2.8173 Не достоверны

группа сравнения 14 54.29 14 100.0 99. 10 -100.00

Как видно из таблицы И И статистически значимые различия по частоте расширения субарахноидальных пространств больших полушарий были отмечены между ликвидаторами и больными группы сравнения в 1-оП и во 2-ой стадиях ДЭ. причем у ликвидаторов- . имеется достоверное преобладание этого признака по сравнению с больными группы сравнения, особенно в 1-ой стадии ДЭ.

- 1Ъ -

Таблица И 12.

■ Частота расширения желудочковой системы у ликвидаторов и у больных группы сравнения в различных стадиях ДЭ.

Стадия ДЭ Группа б-ных Число б-ных Средний возраст Признак 9555 доверительный интервал Достоверность различий

N %

1 ликвидаторы 97 40.33 9 9. 27 0.02 -34.60 р<0.082

группа сравнения 82 40. 29 3 3.66 0.00 -42.10 Не достоверны «)

г ликвидаторы 36 40. 83 1 2.77 0.18 -47.10 р^О.0518

группа сравнения 29. 43. 28 5 17.24 3.60 -37.90 Не/достоверны *)

3 ликвидаторы 2 47.00 1 50.00 36.40 -63.70 : р«0.46

группа сравнения 14 54.29 10 71.43 60.50 -81.20 Не достоверны

Из данных таблицы N 12, что статистически значимых отличий в частоте расширения желудочковой системы между ликвидаторами и Сольными группы сравнения не отмечено.

») - при увеличении обьема выборки.. можно выявить досто-■ верные отличия между частотой встречаемости признака, так как критерий значимости р приближается к значению достоверности.

Таблица N 13.

Частота мелких очагов в белом веществе мозга у ликвидаторов и у болышх группы сравнения в различных стадиях ДЭ.

1..... 1 Ста- 1дия 1ДЭ 1" ¡Группа |б-ных Число б-ных 1 Средний!Признак -----— 1 95% дове-рительиыи интервал 1 Доотовер-1 ¡¡ость | различия |

и и¿раь1 Н %

1 1 |ликвидаторы 97 40.33 10 10. 31 0.05 -34.90 р<0.01 |

|группа (сравнения 82 ■10.29 1 1.22 49.20 -70. 60 Доотовер-| ни |

1 2 |ликви-Iдаторы 36 40.83 7 19.44 5.40 -39. 30 р<0.106 |

| группа |срав-I нения 29 43.20 2 6. 89 13.30 -35.70 Не досто-1 Еерны |

1 з | |ликви-|даторы 2 47.00 1 50.00 36.30 -63. 70 р-0.46 |

|группа |срав-|нения 1.,.; —« 14 54.29 | 4 28.57 . - I 13.80 -46. 10 Не досто-1 верны | .....................J

Из данных таблицы N 13 следует, что достоверные различия в частоте мелких очагов в белом веществе у ликвидаторов и у больных группы сравнения обнаружены только в 1-пй стадии ДЭ.

Таблица N 14.

Частота крупных кист у ликвидаторов и больных группы сравнения в различных стадиях ДЭ.

Г" 1 ¡Стадия |дэ Г™......... I Группа |б-ных Число б-кых Средний возраст 1 —....... Признак 95Х доверительный интервал ..... 1 Достовер-1 ность | различий 1

N 1 X 1

1 1 Iликви-|даторы 97 40.33 0 0 - 1

1 группа 1срав-I нения 82 40.29 0 0 - |

1 г |ликви-Iдаторы 36 40.83 г 5.55 3.10 -37.10 р>0.2 |

|группа 1 сравнения 29 43. 28 1 3.45 11.10 -43.10 Не досто-| верны 1

1 з 1 I ликвидаторы 2 47.00 2 100.0 99.10 -100.00 ' р-2.38 I

(группа 1 сравнения и ........ 54.29 13 __ 92.85 < 86.80 -97.20 Не досто-| верны | 1..........1

Как видно из таблицы N 14 достоверных отличий в частоте крупных кист у ликвидаторов и у больных группы сравнения не выявлено ни в одной стадии ДЭ.

Таблица N 15.

Частота диффузного понижения плотности белого вещества у ликвидаторов и у больных группы сравнения в различных стадиях ДЭ.

1------- |Ста- Цил !ДЭ г..... Группа б-ных - Число б-ных г' 1 Средний возраст Признак 95% доверительный интервал > 1 Достовер-1 ность | различий |

N 1 Я

1 1 ликвидаторы 97 €0.33 2 2. 06 0.14 - 54.30 р>0.2 |

группа сравнения 82 40.29 1 1.22 49.30 -70.60 Не досто-| верны |

1 2 ликвидаторы 36 40. ез 3 8. 33 С 23 -34.80 р>0.2 |

группа сравнения 29 43.23 3 10. 34 0.41 -30.80 Не досто-| верны |

1 з ......... ликвидаторы 2 47.00 0 0 - I

группа сравнения | 14 54.29 > 2 14.28 1.„...... 1.60 -36.40 Не досто-| верны | _____.)

Как видно из таблицы N 15 достоверных отличий в частоте крупьых кист у ликвидаторов и у больных группы сравнения не выявлено ни в одной стадии ДЭ.

Таблица К 16.

Частота нормальной РКТ-картины у ликвидаторов и больных группы сравнения в различных стадиях ДЭ.

Стадия ДЭ Группа б-ных Число б-ных Средний возраст Признак 95% доверительный интервал Достоверт ность различий

N %

1 ликвидаторы 97 40.33 9 9.28 0.01 -37.90 р<0. 001

группа сравнения 82 40.29 30 81.08 72.00 -88.80 Достоверны

2 ликвидаторы 36 40.83 0 0 р-0.01

группа сравнения 29 43.28 7 24.13 9.60 -42.50 Достоверны

3 ликвидаторы 2 47.00 0 0 - - • -

группа сравнения 14 54.29 0 0 _ _

Данные таблицы N 16 свидетельствуют о достоверном преобладании нормальной РКТ-картины у больных группы сравнения над ликвидаторами в 1-ой и во 2-ой стадиях ДЭ.

Таким образом, анализируя данные таблиц N 11 - 16, мояно заключить, что достоверные отличия между ликвидаторами и больными группы сравнения выявлена только для расширения субарах-ноидальных пространств больших полушарий с преобладанием их у ликвидаторов и для нормальной РКТ-картины с достоверным, снижением ее частоты у ликвидаторов только в 1-ой и во 2-ой. стадиях ДЭ, а также статистически значимые отличия обнаружены при выявлении мелких очагов в белом веществе мозга только в 1-ой стадии ДЭ с преобладанием их у ликвидаторов.

Следует отметать, что -выявляемые на Компьютерных тоногран мах три основных РКТ-признака ДЭ (расширение субарахноидалышх пространств, желудочков и очаговое и/или диффузное понижение! плотности в белом веществе) присутствуют у большинства больных с клиническим диагнозом ДЭ, однако не всегда отмечается одновременное наличие всех трех признаков.

РКТ-картина у ликвидаторов и у больных группы сравнения во всех стадиях ДЭ отличалась значительным полиморфизмом, причем с послэдоватью стадий она отражала дальнейшее прогрессиро-вание ДЭ нарастанием структурных изменений мозговой ткани. Результаты РКТ-исследований ликвидаторов и больных группы сравнения свидетельствовали о накоплении очаговых повреждений го-ловкого мозга по мере прогрессировала заболевания.

Очевидно, что ДЭ оказывает определенное влияние на формирование церебральной атрофии, о чем свидетельствует высокий удельный вес частоты расширения ликворосодержащих пространств во всех стадиях. Статистически значимое преобладание церебральной атрофии у ликвидаторов в 1 и 2 стадиях по сравнению с: контрольной группой и достоверное преобладание нормальной РКТ-картины в 1 и 2 стадиях ДЭ у больных группы сравнения указывает на усиление тенденции радиационным фактором возрастных биологических процессов у ликвидаторов, так как возрастной диапазон большинства обследуемых не превышал верхней границы среднего возраста (до 60 лет) в соответствии с возрастной классификацией, принятой на 7 Научной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии в 1965 г.

Таблица К 1?.

Частота (р) расширения субаракиоидальных пространств больших полушарий у ликвидаторов в зависимости от года участия в ЛПА.

Год ликвидации Кол-во ликвидаторов Расширение с/а пространств 95 55 доверительный интервал

Кол-во ' р %

1986 80 .78 97.50 92.90 - 99.74

1987 34 27 79.41 64.40 - 91.10

1988-89 20 15 75.00 54.30 - 91.00

Как видно из таблицы Н 17 преимущественное расширение су-Оарахноидальных пространств отмечается у ликвидаторов, работавших в 1986 году сравнительно с работавшими в 1987-1989. Полученные данные.статистически достоверны.

Результаты проведенного сравнительного анализа частоты расширения субарахноидальных пространств у ликвидаторов в зависимости от года участия в ЛПА на ЧАЭС были обусловлены различными условиями работы ликвидаторов в разные годы после аварии. В 1986 году были произведены основные дезактивационные.' работы. В это время происходил выброс реактором компонентов радиоактивного топлива, с образованием в окружающей среде ко-роткоживущих изотопов, йода, .и горячих частиц тяжелых радионуклидов, проникавших .в организм ликвидаторов аэрозольным путем и в пищеварительный тракт (инкорпорированное облучение), которые не учитывались при оценке дозы облучения ликвидаторов, но могли оказать влияния.на значение эффективной эквивалентной дозы. Кроме того, оценка дозовой нагрузки ликвидаторов прово-

далась рассчетным методом по групповому принципу, поэтому фиксируемые дозы были не достоверными и у части ликвидаторов могла быть не учтена перенесенная лучевая болезнь.

Результаты проведенных исследований показали, что влияние ионизирующего излучения и факторов нерадиационной природы (химическое, тепловое воздействие, стресс и др.) усиливает тенденцию биологических процессов у лиц, принимавших участие н ЛПА на ЧАЭС.

Верификацией полученных изменений являлось динамическое наблюдение за ликвидаторами под контролем проводимого лечения.

Данные исследования расширяют наши представления о влиянии широкого диапазона доз радиации и разнообразных факторов нерадиационной природы на состояние вещества головного мозга п отдаленные после облучения периоды у большого контингента лиц. принимавших участие в ЛПА на ЧАЭС, ориентируют в экспертной оценке стадии ДЭ, в выработке адекватных лечебных и реабилитационных мероприятия, а также могут явиться основой для прогнозирования течения заболевания.

ВЫВОДЫ:

1. Рентгеновская компьютерная томография - эффективный метод изучения состояния структур головного мозга у ликвидаторов с психо-неврологическими нарушениями, имеющий важное значение для дифференциальной диагностики неврологических расстройств с целью выбора адекватней лечебной тактики.

2. Во всех возрастных группах ликвидаторов преобладает 1 клиничр'жая стадия дисциркуляторной энцефалопатии ( 65.5 % ), вместе с тем с увеличением возраста отмечается снижение ее

частоты

3. Основным клинико-рентгенологическим симптомокомп-лексом. отмеченным у 91.2 % ликвидаторов, является дисциркуля-торная энцефалопатия, проявляющаяся на томограммах расширением субарахноидальных пространств больших полушарий, желудочковой системы, а также очаговым и/или диффузным понижением плотности белого вещества.

4. Частота расширения субарахноидальных пространств больших полушарий достоверно выше у ликвидаторов, работавших в 1986 г. по сравнению с ликвидаторами, работавшими в 1987-1989 гг. - . '

■ 'ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для своевременного выявления органических поражений головного мозга у лиц, принимавших участие з .ликвидация последствий аварии на ЧАЭС, необходимо рекомендовать использование РКТ в качестве диагностического метода исследования го-" лозного мозга в системе комплексного обследования ликвидаторов . с психо-неврологическими нарушениями.как "исследование по по-, казэниям". ' ...

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Сравнительная оценка методов рентгеновской компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Вестн. рпнтгаюл. и радиол., 1992.. - Н 1. - С.- 55-56 ( в соавт. с А.И. Горбом ).

2. Данные клинического и компьютерно-томографического

- ZI -

исследования головного мозга пациентов, принимавших участие ü ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1906-87 г.г. // В сбор». Чернобыльский след. Медико-психологические последствия радиационного воздействия. - М., 1992. - С. 72-75 ( в спавт. о Н.Б. Холодовой. Э. В. Кривенко. Г. А. Зубовским, Ю. Н. Смирновым. А.И. Горбом ).

3. Компьютерная рентгеновская и одлофотонная эмиссионная томография при дисциркуляторной энцефалопатии // Кед. радиология. . 1993. - N 5. - С. 12-15 ( в соавт. с Э.В. Кривенко, Г. А. Зубовским. D.H. Смирновым, А.И. Горбом ).

4. КТ-диагностика изменений головного мозга у лиц с неврологическими расстройствами, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // В сборн. Медицинские аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС. - Курск. 1993. - С. 56-57.

5. Изменения в головном мозге у лиц. принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1986-1987 г.г. по данным клиники и рентгеновской компьютерной томографии // Научно-практическая конференция "Социально-психологические и психоневрологические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС": Тез. докл. - Киев, 1993. - С, 276-277. ( в соавт. с Н.Б. Холодовой, Э.В. Кривенко, Г.А. Зубовским ).

6. Данные неврологического и КТ-исследований изменений головного мозга у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЗС // Научно-практическая конференция "современные достижения медицинской радиологии": Тез. док.г -Санкт-Петербург. 1993. - С. 87-89 ( в соавт. с В. П. Харченко, Э.В. Кривенко. Н.Б. Холодовой /.

7. Значение рентгеновской компьютерной томографии головного мозга у лиц с неврологическими расстройствами, подвергшихся влиянию ионизирующего излучения // Конференция молодых ученых "Новые медицинские технологии в области лучевой диагностики. терапии и интервенционной радиологии": Тез. докл. -Санкт-Петербург, 1994. - С. 58-59.