Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Реконструктивная хирургия брахиоцефальных артерий у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью

На правах рукописи

/

I

ЩИПАКИН ВЛАДИМИР ЛЬВОВИЧ

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

У БОЛЬНЫХ С ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

(14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005 г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте неврологии РАМН и Российском научном центре хирургии РАМН.

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, профессор А. В. Гавриленко

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Л. П. Метелкина

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г. С. Кротовский Доктор медицинских наук, профессор В. Н. Дан

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт скорой помощи

им. Н. В. Склифосовского Комитета здравоохранения г. Москвы

Защита состоится «_»_2005г. в_часов на

заседании Диссертационного совета К.001.027.01. при Российском научном центре хирургии РАМН (119992, Москва, Абрикосовский пер. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Кабанова С. А.

jm^r

~Ш7

/у/5 т

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

Сосудистые заболевания головного мозга как причина смерти в России вышли на второе место после кардиоваскулярных заболеваний, и составляют 300 случаев на 100 тыс. населения. В России частота острых нарушений мозгового кровообращения достигает 400 тыс. в год. При этом нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе (ВБС) носят преимущественно гемодинамический характер и составляют около 30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% транзиторных ишемических атак (ТИА). Социальную реадаптацию после ишемического инсульта отмечают только у 20%, тогда как 40% заболевших остаются инвалидами (Шмидт Е.В., 1975; Покровский А. В., Дан В. Н., 2003). В связи с этим проблема профилактики и лечения расстройств мозгового кровообращения (МК) имеет важное социально-экономическое значение (Верещагин Н.В.,1996, 1997, 2002; Суслина 3. А., 2003).

Летальность oi ишемических инсультов в ВБС в 2 раза превышает летальность ог инсультов в системе сонных артерий (Зозуль Л.М. 1981). Важное значение в патогенезе нарушений мозгового кровообращения в ВБС имеют различные формы патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий (ПА). Основными из них являются: окклюзионно-стенотические поражения, экстравазальные компрессии, различные виды деформаций и аномалий (гипоплазия, высокое вхождение в позвоночный канал, отхождение от задней и нижней поверхности подключичной артерии (ПкА)), к которым необходим дифференцированный хирургический подход.

Сравнением результатов медикаментозного и хирургического методов лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью (ВБН) выявлена высокая эффективность хирургического метода.

В арсенале современных ангио- и нейрохирургов имеется целый ряд

хорошо разработанных операций в, деформаций,

аномалий и экстравазальных компрессий сосудов, кровоснабжаюших как ВБС, так и каротидную системы (КС).

Несмотря на успехи современных методов диагностики и хирургического лечения ВБН, ряд вопросов остается нерешенным: нет единого мнения о показаниях, объеме и последовательности проведения хирургических вмешательств у больных с ВБН, обусловленной сочетанными поражениями ветвей дуги аорты (Казанчян П.О., 1988, 2002; Паулюкас П. А., 1991; Леменёв В.Л., 2000; Скрылев С.И., 1990, Гавриленко A.B., 2001, 2002,). Дискутируется вопрос о показаниях к операции при различных видах аномалий и деформаций этих артерий. Недостаточно изучено состояние ЦВР в ВБС. В литературе имеются лишь единичные сообщения о применении современных неинвазивных методов диагностики указанных поражений (МР-АГ и КТ-АГ), на основе которых устанавливаются показания к хирургическому вмешательству (Phan Т., 2001; Sanelli Р.С , 2002).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшить результаты хирургического лечения больных ВБН на фоне различных форм патологии экстракраниального отдела ПА и сочетанных поражений ветвей дуги аорты.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать оптимальный диагностический протокол для больных с ВБН на основе результатов применения комплекса методов обследования, включающего: дуплексное сканирование (ДС), транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС), определение ЦВР, KT и МРТ головного мозга, КТ-АГ, МР-АГ и АГ, исследование АСВП.

2. Уточнить показания к хирургическому лечению больных с изолированными поражениями сосудов ВБС и сочетанными поражениями КС и ВБС.

! • -1 i

3. Определить оптимальную этапность проведения операций при сочетанных поражениях сосудов ВБС и КС.

4 Уточнить механизмы нарушения МК в ВБС при патологии экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (БЦА).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Доказана возможность значительного повышения ЦВР путем проведения реконструктивных операций на ветвях дуги аорты у больных с ВБН и, тем самым, расширено современное представление о гемодинамическом характере происхождения инсультов. Путем применения комплексного метода обследования (клинического, ультразвукового,

электрофизиологического, рентгенологического) разработан оптимальный диагностический протокол для больных с нарушением кровообращения в ВБС на фоне различных видов патологии экстракраниальных сегментов БЦА, а также предложена этапность операций при сочетанных поражениях МАГ. На основании полученных результатов комплексного обследования и лечения дана оценка динамики клинических симптомов и состояния церебрального кровотока после реконструктивных операций, что позволило определить критерии отбора больных для хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

Определено значение в диагностике, определении показаний к хирургическому лечению и оценке его результатов у больных с различными видами патологии БЦА комплексного метода исследования включающего: КТ, МРТ, ДС, ТКДС, АСВП, КТ-АГ, MP- АГ, АГ.

Предложена этапность операций при сочетанных поражениях ветвей дуги аорты у больных с клинической картиной нарушения кровообращения в ВБС.

Уточнены критерии отбора больных для хирургического лечения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

Результаты настоящего исследования внедрены в практику ангионейрохирургического отделения НИИ неврологии РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации доложены на:

• X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, ноябрь 2004 г;

• VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии». Санкт-Петербург, 27-29 мая 2004г;

• симпозиуме НИИ неврологии РАМН «Лечение острых нарушений мозгового кровообращения: состояние проблемы» в рамках XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2004г.;

• заседании сотрудников отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН и сотрудников ангионейрохирургического, нейрогенетического ангионеврологического отделений, отделения лучевой диагностики и лаборатории клинической электрофизиологии НИИ неврологии РАМН 01.04.2005г.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликованы 4 печатных работы.

СТРУКТУРА РАБОТЫ:

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками, 17

диаграммами и содержит 22 таблицы. Список литературы включает 98 работ отечественных и 60 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

Клинический материал исследования составили данные обследования 81 больного, оперированных по поводу нарушения кровообращения в ВБС в РНЦХ РАМН и НИИ неврологии РАМН с 1987 по 2005гг. Всего выполнено 109 операций.

Из 81 больных мужчин было 56 (69%), женщин - 25 (31%). Возраст пациентов - от 16 до 72 лет, средний возраст - 44 ± 9,2 лет.

Учитывая, что у больных с клинической картиной ВБН часто встречается поражение артерий КС, все оперированные больные были разделены по распространенности поражения БЦА на 2 группы:

I - больные с поражением артерий вертебралыю-базнлярной системы;

II- больные с соче1анным поражением аргерни карогндиой и вертебралыю-базнлярной систем.

В свою очередь, каждая группа разделена на две подгруппы:

I, II А - больные без стнл-снндрома; I, II Б - больные со стил-синдромом.

Таблица 1. Распределение больных в различных группах по степенн

сосудисто-мозговой недостаточности (по А. В. Покровскому) (п=81)

Степень СМН Клинические группы

1-А 1-Б II-A Н-Б

I ст. ~ 6 - 2

II С1. 14 4 18 14

Ill CI. - 2 I 2

IVci. 3 2 5 8

Всею бо.п.мых: 17 14 24 26

Больных с асимптомным течением заболевания (I степенью сосудисто-мозговой недостаточности (СМИ)) было 8 (9,9%). У всех этих пациентов имелось атеросклеротическое поражение I сегмента ПкА с развитием синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания без клинической манифестации. Далее из представленной таблицы видно, что преобладали пациенты с транзиторными ишемическими атаками (ТИА), то есть со II степенью СМИ. Во всех группах таких больных было 50 (61,7%). Пациентов с III ст. СМН во всех группах было незначительное количество - 5 (6,2%) Больных, которые перенесли инсульт в ВБС системе (IV степень СМН) было больше в группах с сочетанным поражением ВБС и КС (II-A -5, П-Б -8), что вероятнее всего обусловлено более низким коллатеральным кровообращением и компенсаторными возможностями головного мозга у этой категории пациентов. Всего таких пациентов было 18 (22,2%)

Методы обследования

Протокол обследования больных с ВБН включал клиническое обследование, ДС, определение ЦВР, КТ и/или МРТ головного мозга, КТ- АГ, МР- АГ, исследование АСВП.

Дуплексное сканирование проводилось в отделе клинической физиологии и функциональной диагностики РНЦХ РАМН и отделении лучевой диагностики НИИ неврологии РАМН.

Исследование ветвей дуги аорты в рамках дооперационного обследования проведено 69 пациентам. Среди них - 40 больных, оперированных в РНЦХ РАМН после 1993 года (т.е. с момента внедрения указанной методики в РНЦХ РАМН) и 29 больных, оперированных в НИИ неврологии РАМН (до 1993г. в РНЦХ РАМН больным выполнялась УЗДГ с помощью прибора VASOFLO 4 фирмы SONICAID, Англия, датчиком карандашного типа 4 МГц.). Исследования выполнялись с помощью цветного дуплексного сканера ACUSON 128ХР, США, линейным датчиком 7 МГц в В-режиме (в

РНЦХ РАМН) и Aspen SIMENS & Acusón company (в НИИ неврологии РАМН).

УЗДГ. Исследование проводилось в отделе клинической физиологии и функциональной диагностики РНЦХ РАМН и отделении лучевой диагностики НИИ неврологии РАМН. Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) использована у 37 пациентов (32-РНЦХ РАМН и 5 - НИИ неврологии РАМН). Все пациенты, обследованные в РНЦХ РАМН, были госпитализированы до 1993 года (до внедрения в РНЦХ РАМН методики дуплексного сканирования). 5 больным, оперированным в НИИ неврологии РАМН, УЗДГ проводилась при обследовании неврологом на догоспитальном этапе. УЗДГ проводилась с помощью прибора VASOFLO 4 фирмы SON1CAID, Англия, датчиком карандашного типа 4 МГц в РНЦХ РАМН и Ангиодин фирмы «Биосс», Россия, В НИИ неврологии РАМН.

Определение цереброваскулярной реактивности. ТКДС выполнялась на аппарате Aspen SIMENS & Acusón company по стандартной методике. После получения параметров кровотока при функциональной пробе рассчитывался индекс реактивности как отношение пиковой систолической линейной скорости кровотока при проведении функциональной пробы к исходному значению этого же показателя. Значения 0.9-1 трактовались как ослабленная реакция, 1 - отсутствие реакции и >1 - как парадоксальная реакция.

Рентгеноконтрастная ангиография БЦС выполнялась в отделении рентгенохирургии РНЦХ РАМН и в отделении лучевой диагностики НИИ неврологии РАМН. Исследования проводились на аппарате ANGIOSCOP D фирмы SIEMENS, ГЕРМАНИЯ (РНЦХ РАМН) и PHILIPS SUPER 100 CP (НИИ неврологии РАМН). Ангиография выполнена 60 больным. В РНЦХ РАМН АГ проводилась всем 52 больным. Из 29 больных, оперированных в НИИ неврологии РАМН рентгеноконтрастная ангиография проводилась в 8 случаях.

MP-ангиография была выполнена на аппарате General Electric Horizont Echo Speed 1.5T. в нейрорентгенологическом отделении НИИ нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко РАМН Обследовано 18 пациентов.

КТ-спиральная ангиография выполнялась в нейрорентгенологическом отделении НИИ нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко РАМН на спиральных томографах фирмы GE (High Speed) и фирмы Philips (Brilliance MX 8000) с болюсным введением 80-100 мл. рентгеноконтрастного вещества в кубитапьнуго вену.

Компьютерная томография головного мозга была выполнена 16 пациентам с помощью аппарата SOMATOM 2, SIEMENS, Германия в отделении рентгенодиагностики РНЦХ РАМН и 21 пациенту на аппарате TOMOSCAN SR-7000 PHILIPS, Голландия в отделении лучевой диагностики НИИ неврологии РАМН.

Магнитно-резонансная томография головного мозга выполнена 12 больным на аппаратах MAGNETOM Symphony и OPEN, Германия в отделе лучевой диагностики НИИ неврологии РАМН.

Акустические стволовые вызванные потенциалы исследованы у 22 больных до и после операции. Исследования проводились в лаборатории клинической электрофизиологии НИИ неврологии РАМН на аппаратах VIKING - IV (NICOLET, USA) и Нейро-МВП (Нейрософт, г. Иваново, Россия).

Результаты обследования

Клиническое обследование. Диагноз ВБН основывается, прежде всего, на развитии характерного симптомокомплекса, встречающегося практически в 90% случаев и состоящего из:

• зрительных и глазодвигательных нарушений;

• нарушения статики и координации движений;

• вестибулярных нарушений;

• связи этих симптомов с изменением положения головы.

Изучение клинических проявлений позволило выявить, что наиболее часто встречались такие симптомы, как головокружение и атаксия. В группе с изолированными поражениями артерий ВБС дроп-атаки и симптомы, связанные с поворотом головы, встречались чаще. У больных с сочетанными поражениями ВБС и КС отмечался высокий процент парезов конечностей и чувствительных нарушений (табл. 2).

Таблица 2. Частота встречаемости клинических симптомов у оперированных больных в различных группах (п=81)

Клинические симптомы КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ

1-А 1-Б Н-А П-Б

Головокружение 16 (94%) 10(71%) 23 (96%) 26 (100%)

Атаксия 16(94%) 11 (79%) 23( 96%) 26 (100%)

Головная боль 8 (47%) 7 (50%) 10 (42%) 26 (100%)

Симптомы, связанные с поворотом головы 10 (59%) 2 (14%) 9 (37%) 3 (12%)

Артериальная (ппсртшш 10 (59%) 9 (64%) 16 (67%) 16 (62%)

Дрои-а1!1кн 8 (47%) 5 (36%) 7 (29%) 9 (35%)

Парны рук и ног Преходящие 5 (29%) 3(21%) 7 (29%) 8 (31%)

Стойкие - - 2 (8%) 5 (19%)

Чувсгвшельныс нарушения 5 (29%) 2 (14%) 15 (63%) 14 (53%)

Зрительные н глатодиигат ельнме нарушения 3 (18%) 1 (7%) 7 (29%) 9 (35%)

Кардиоваскулярные пароксизмы 1 (6%) - 2 (8%) 2 (8%)

Дуплексное сканирование. Все 23 пациента (33%) с гемодинамически незначимыми стенозами ПА (<60%) имели сопутствующую патологию первого сегмента ПкА с развитием стил-синдрома и (или) гемодинамически значимый стеноз (перегиб) сонной артерии. У 20 из них (87%) были выявлены окклюзионно-сгенотические поражения, у 3 (13%) - деформации. Наибольшее количество случаев с гемодинамически значимыми поражениями ПА наблюдается в подгруппах I-Д и И-А, которые объединяют больных без стил-синдрома. Вероятно, зго связано с тем, что при наличии гемодинамически значимого стеноза ПА и

поражении ПкА стил-синдром и его клиническая манифестация будут менее выражены. Из 27 пациентов с гемодинамически значимыми поражениями сонных артерий у 3 были выявлены перегибы, у 24 - окклюзионно-стенотические поражения (табл. 3).

Таблица 3. Результаты проведения дуплексного сканирования (п=69)

Показатели ДС Количество случаев

Стеноз устья позвоночной артерии <60% 23 (33%)

>60% 53 (77%)

Аномалии и деформации ПА 6 (9 %)

Сочетание стеноза с аномалиями и деформациями 10(15%)

Стеноз (окклюзия) подключичной артерии. Стил-снндром 40 (58%)

Оценка кровотока по основной артерии при ТКДС проводилась по средней скорости кровотока (норма 39 ± 9 см/с), систолической скорости (норма 56 ± 13 см/с) и диастолической скорости (норма 27 ± 7 см/с). Основным критерием стеноза основной артерии служило резкое повышение скорости кровотока на изолированном участке.

Также методом ТКДС определялось состояние артерий вилизиевого круга (12 больных обследовано методом ТКДГ).

Всего с разобщенным вилизиевым кругом было 53 больных (65%).

Таблица 4. Состояние вилизиевого круга в различных группах больных

Группы Состояние вилизиевого круга I II

А Б А Б

Разобщенный 13 11 16 13

Замкнутый 4 3 8 13

Наибольшее количество больных с разобщенным вилизиевым кругом было в группе с сочетанным поражением ВБС и КС. Вероятнее всего, это

связано с тем, что у пациентов с распространенным атеросклерозом поражаются как экстра-, так и интракраниальные сегменты ветвей дуги аорты.

Таблица 5. Зависимость степени СМН от состояния вилизиевого круга

Степень СМН Состояние вилизиевого круга 1 II II IV

Разобщенный 1 39 1 10

Замкнутый 7 11 4 3

Большинство больных с разобщенным вилизиевым кругом имели ТИА в ВВС - 76%, либо перенесли инсульт - 20%.

Определение цереброваскулярной реактивности. Цереброваскулярная реактивность основной артерии изучалась у 22 оперированных больных (таб. 6).

Таблица 6. Степень ЦВР__

Гемодинамнчеекнй резерв Количество больных

Нормальный 4(18,2%)

Сниженный 18 (81, 8%)

Ренггсноконграстная ангиография. Наиболее значительную часть - 42 случая (70%) составляют гемодинамически значимые стенозы ПА >60%. У 10 (17%) пациентов малые стенозы ПА вообще не были диагностированы при АГ. Так же при проведении АГ не было диагностировано отхождение ПА от задней поверхности ПкА у 4 больных. Во всех 30 случаях было выявлено (подтверждено) наличие стил-синдрома Так же при проведении АГ у 26 больных выявлены гемодинамически значимые и у 20 -гемодинамически незначимые поражения сонных артерий.

МР-ангнографня. В отличие от АГ, при проведении МР-АГ исследователь имеет возможность осмотреть сосуды со всех сторон. Этот факт выявил преимущество МР ангиографии в диагностике аномалий и лсформацни ПА как перед Д С, так и перед рентгеноконтрастной

ангиографией. Отхождение ПА от задней поверхности ПкА было выявлено при МР-АГ во всех случаях При аномалиях п деформациях в экстракраниальном отделе МАГ точность диагностики при помощи MP ангиографии приближается к 100% при минимальном проценте артефактных исследований. Дополнительная 3-мерная обработка полученных данных улучшала пространственное восприятие особенностей деформаций сосудов в каждом конкретном наблюдении Высокая информативность и малая инвазивность МР-АГ дает возможность применять ее наряду с дуплексным сканированием с целью контроля в послеоперационном периоде.

КТ-спиральная ангиография. При КТ-АГ дополнительно оценивалась степень сужения сосуда и строение атеросклеротической бляшки В случаях стенозирующих процессов БЦА при определении степени стеноза и характера атеросклеротической бляшки специфичность и точность КТ-АГ была выше, чем МР-АГ. При оценке структуры атеросклеротической бляшки представляет интерес режим «виртуальной эндоскопии», основанный на трехмерной реконструкции внутреннего просвета артерии.

КТ- и МРТ головного мозга. Анализ данных КТ и МРТ головного мозга выявил наличие постишемических очагов у 12 больных из 37. Постишемические очаги, преимущественно небольших размеров, локализовались в зонах смежного кровоснабжения - коре и белом веществе височных и затылочных долей, а также в столе и мозжечке. У 3 больных очаги в стволе и мозжечке были обнаружены только при МРТ- исследовании. Интересен тот факт, что у 4 больных с ТИА на КТ и МРТ были выявлены постишемические очаги в бассейне кровоснабжения артерий ВБС при отсутствии очаговой симптоматики, а у 2 с клинической картиной инсульта отсутствовали изменения на КТ и МРТ.

Акустические стволовые вызванные потенциалы. Нарушение функции слуховых структур на различных уровнях было выявлено у 20 больных (91%). В 8 случаях (36%) имело место двустороннее нарушение функции слуховых структур. У 14 (64%) больных отмечалось нарушение функции

слуховых структур на медуло-понтинном уровне, в основном -одностороннее, выражающееся в снижении амплитуды II, III, и IV пиков при нормальных межпнковых интервалах. У 6 (27%) больных были выявлены нарушения функции периферического звена слухового анализатора (слухового нерва), проявляющиеся в виде значительного снижения амплитуды 1-ого пика с тенденцией к его уплощению. У 2 больных (9%) изменений не выявлено В послеоперационном периоде отмечено выраженное улучшение измененных (до операции) показателей АСВП, выражающееся в увеличении амплитуды компонентов у всех больных.

Хирургическое лечение

Представленным в работе больным выполнены:

• 61 операция на ПА;

• 40 операций на ПкА;

• 30 операций на сонных артериях.

Виды операций, выполненных больным, представлены в таблицах 7, 8, 9 Таблица 7. Виды операций, выполненных на позвоночных

артериях

Вид операции Кол-во операции

)мд:|[>|с|>ж10Л11И1 in ycii.ii IIA 12(19,7%)

Резекция ПА имплантацией ее в ОСА 19(31,1%)

Резекции ПА apicpiin с репмплаитацией ее в ПкА 25 (41%)

Редрессации Г1А iiyie>t реверсии ПкА ia щито-шейиый ствол 5 (8,2%)

Всего операций 61

Таблица 8. Виды операций, выполненных на подключичных артериях

Вид операции Кол-во операций

Имплантации ПкА в ОСА 29 (72,5%)

Сонно-подклгочнчнос шунтирование синтетическим npoiejuM 9 (22,5%)

Подключпчно-иплключичпос uiyIi гировапие синтетическим протею,м 2 (5%)

Bcci о операций 40

Таблица 9. Виды операций, выполненных на сонных артериях

Виды операций Кол-во операций

Карошднаи эндартерэктомня 24 (80%)

Резекции ПСА с протезированием синтетическим iipoiejoiu «Gore-Tex» 3(10%)

Резекция ВСА с анастомозом «конец в конец» 3 (10%)

Всего операций 30

С 1987 по 2004гг. в РНЦХ РАМН и НИИ неврологии РАМН 81 больному с клинической картиной нарушения кровообращения в ВБС выполнено 109 операций. В пределах одного вмешательства, одномоментно, реконструированы артерии обеих (ВБС и КС) систем у 22 больных. Изолированные операции с целью реконструкции артерии только одной системы произведены 29 пациентам. В 29 случаях хирургические вмешательства выполнены последовательно - в два этапа.

При определении этапности хирургического лечения нами учитывались следующие факторы:

• выраженность клинической манифестации поражения КС и ВБС;

• выраженность морфологических изменений артерий различных систем;

• состояние коллатерального кровообращения и компенсаторных возможностей головного мозга.

I ЭТАП II ЭТАП Количество больных

ВСА ПкА 12 (42%)

ПА ВСА 5 (18%)

ПА ПА 2 (7%)

ПкА ПА 2 (7%)

ВСА ПА 2 (7%)

ВСА ВСА 2 (7%)

Стелэктомия Стелэктомия 1 (3%)

ПкА ПкА 3(10%)

ИТОГО 29

Та б л ица 11. Виды операций при одномоментном лечении

ВИД ОПЕРАЦИИ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

ПкА + ПА 6 (27%)

ВС А + ПкА 5 (23%)

ВСА + ПА 6 (27%)

Скпленотомия + Скалеиотомия 1(5%)

БЦС 4(18%)

ИТОГО: 22

Результаты хирургического лечения Ближайшие результаты хирургического лечения изучены у 100% пациентов Клинический эффект хирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде оценивался на основании анализа динамики стадии сосудисто-мозговой недостаточности (по классификации академика РАМН А. В. Покровского) до и после операции. Положительный эффект от хирургического лечения, по данным неврологического обследования всех оперированных больных, отмечен у 62 пациентов (78%), у 15 (19%) -эффект от проведенной операции отсутствовал, у 2 (3%) - отмечена отрицательная динамика. Двое больных (1,8%) умерли в ближайшем послеоперационном периоде.

При контрольном ДС, проведенном в ближайшем послеоперационном периоде 68 больным (84 %), остаточный стеноз ПА был выявлен в одном случае (1,5 %), который привел к тромбозу артерии. При анализе показателей ЦВР основной артерии в послеоперационном периоде у 18 больных (82%) отмечено ее повышение по сравнению с дооперационными данными.

При сравнении данных АСВП у больных в до- и послеоперационном периоде отмечена тенденция к улучшению функции слуховых структур. У 16 пациентов (73%) положительная динамика отмечена уже в первые 3 суток после операции. У 4 больных (18%), улучшение отмечено к моменту выписки -8-10 сутки после операции

На 109 выполненных операций в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось 23 (21,1%) различных осложнений.

• летальных исходов - 2 (1,8%);

• ОНМК - 2 (1,8%);

• повреждения черепных нервов - 7 (6,4%);

• лимфорея - 8 (7,3%);

• кровотечение из зоны сосудистого шва -2(1,8%);

• тромбоз ПА - 1 (0,9%);

• плечевой плексит -3 (2,8%).

Отдаленные результаты хирургического лечения оценивались в клиническом и гемодинамическом аспектах. Клинический эффект хирургического лечения в отдаленном периоде оценивался на анализе динамики отдельных симптомов. При этом для каждого больного проводилось сравнение стадии сосудисто-мозговой недостаточности (по классификации академика РАМН А. В. Покровского) до и после лечения. Положительный эффект от хирургического лечения, по данным неврологического обследования 62 пациентов, отмечен у 53 (85,4%), из них у 33 клинические проявления исчезли полностью, а у 20 отмечен выраженный регресс неврологической симптоматики. Из оставшихся 9 (14,6 %) пациентов у 7 эффект от проведенной операции отсутствовал, у 2 - отмечена отрицательная динамика.

Из таблиц 12, 13, 14, 15 видно, что при сравнении данных до и после хирургического лечения отмечается регресс всех симптомов в послеоперационном периоде.

Во всех группах после операции больше чем у половины больных головокружения исчезли или значительно уменьшились У остальных больных в отдаленном послеоперационном периоде изменилась длительность и частота приступов головокружения. Так, минутами приступы головокружений измерялись в 1-А группе у 62% больных, часами- у 38% больных. В 1-Б группе соответственно у 60 и 40% больных. Во П-А - у 60 и 40% больных и во Н-Б группе - у 50 и 50% больных. После хирургического

лечения в фуппе «уменьшение» длительность головокружений стала исчисляться секундами (р< 0,05).

ТИА в виде атаксии и дроп-атак практически полностью регрессировали во всех группах больных после операции.

Также хирургическое лечение оказалось эффективно в отношении симптомов, связанных с поворотом головы, чувствительными нарушениям, зрительными и глазодвигательными нарушениями и преходящими двигательными нарушениями (парезы конечностей). Во всех группах эти симптомы полностью исчезли более чем у половины пациентов.

Таблица 12. Результаты хирургического лечения в 1-А группе (п=14)

Количество \£лучаев (%) Клинические СИМПТОМЫ ^ч. До операции После операции

Полный регресс Уменьшение Без перемен

Головокружение 13 (93%) 12 (92%) 1 (8%) -

Атаксия 13 (93%) 12 (92%) 1 (8%) -

Головная боль 7 (50%) 3 (43%) 3 (43%) 1 (12%)

Симптомы, связанные с поворотом головы 8 (57%) 8(100%) - -

А\гипер гензия 8 (57%) 1 (12%) 3 (38%) 4 (50%)

Дроп-атакн 8 (57%) 7 (88%) 1 (12%) -

Парезы рук II ног преходящие 4 (29%) 3 (75%) 1 (25%)

стойкие ~ — ~ -

Чувствительные наруш. 4 (29%) 3 (75%) 1 (25%)

Зрительные и гл ¡подвига тельные нарушения 3(21%) 2 (67%) 1 (33%) -

Кардиоваскулярные пароксизмы 1 (7%) 1 (100%)

р< 0,05

Таблица 13. Результаты хирургического лечения в 1-Б группе (п=9)

Количество ^\случяев (%) Клиническне~\ симптомы ^^ До операции После операции

Полный регресс Уменьшение Без перемен

Головокружение 8 (57%) 7 (90%) 1 (10%) —

Атаксия 8 (57%) 6 (82%) 1 (9%) 1 (9%)

Головная боль 8 (57%) 1 (9%) 4 (62%) 2 (29%)

Симптомы, связанные с поворотом головы 2 (22%) 2 (100%)

АУгялертензия 7 (78%) 2 (29%) 1 (14%) 4 (57%)

Дроп-атаки 3 (33%) 2 (67%) 1 (33%) -

Парезы рук и ног преходящие 3 (23%) 2 (67%) 1 (33%) —

стойкие

Чувствительные наруш. 1 (22%) 1 (50%) 1 (50%)

Зрительные и глазодвигательные нарушения 1(11%) -- 1 (100%) -

Кардиоваскулярные пароксизмы — — — —

р<0,05

Таблица 14. Результаты хирургического лечения во Н-А группе (п~20)

Количество ^случаев (%) Клинические симптомы \ До операции После операции

Полный ре!ресс Уменьшение Без перемен

Головокружение 20(100%) 17 (85%) 2 ( 10%) 1 (5%)

Атаксия 20(100%) 18 (90%) 2 (10%) -

Головная боль 10 (50%) 5 (50%) 2 (5%) 3 (45%)

Симптомы, связанные с поворотом головы 7 (35%) 6 (86%) 1 (14%)

А\гипертензия 14 (70%) 1 (8%) 3 (21%) 10(71%)

Дроп-атаки 7 (35%) 6(86%) 1 (14%) -

Парезы рук и ног преходящие 7 (35%) 5(71) 2 (29%) -

стойкие 1(5%) - - 1 (100%)

Чувствительные наруш. 13 (65%) 8 (62%) 2 (15%) 3 (23%)

Зрительные и глазодвигательные нарушения 7 (35%) 4 (57%) 2 (29%) 1 (14%)

Кардиоваскуляриые пароксизмы 1 (5%) „ „ 1 (5%)

р<0,05

Таблица 15. Результаты хирургического лечения во Н-Б группе (п=19)

.Количество ^^случаев (%) Клинические х симптомы До операции После операции

Полный регресс Уменьшение Без перемен

Головокружение 19 (100%) 14 (74%) 4 (21%) 1 (5%)

Атаксия 19 (100%) 17 (89%) 2(11%) -

Головная боль 19 (100%) 11(58%) 6 (32%) 3 (10%)

Симптомы, связанные с поворотом головы 3 (12%) 2 (67%) 1 (33%)

А\гиперте1Ш1Я 16 (62%) 4 (25%) 1 (6%) 11(69%)

Дроп-агакн 9 (35%) 8 (89%) 1 (11%)

Парезы рук II ног преходящие 8(31%) 7 (88%) 1 (12%) -

стойкие 5 (19%) - 2 (40%) 3 (60%)

Чувствительные наруш. 14 (53%) 8 (57%) 4 (29%) 2 (14%)

Зрительные и глазодвигательные нарушения 9 (35%) 4 (44%) 4 (44%) 1 (12%)

Кардиоваскуляриые пароксизмы 2 (8%) „ 1 (50%) 1 (50%)

р< 0,05

ДС в отдаленном периоде было проведено 57 (91,9%) пациентам. Отсутствие гемодинамически значимых изменений (рестеноза, рекинкинга) в зоне реконструкции выявлено у 42 больных, что составило 82% от всех больных, обследованных с помощью ДС в отдаленном послеоперационном периоде. Гемодинамически значимые изменения в зоне операции обнаружены у 8 пациентов (16%). Окклюзия ВСА выявлена у 1 больного через 7 лет после операции, однако клинической манифестации в этом случае отмечено не было.

Анализ динамики клинических симптомов, а также данных ДС в отдаленном послеоперационном периоде показал высокую клиническую (85,4%) и гемодинамическую эффективность (82%) хирургического лечения больных с нарушением кровообращения в ВБС.

Полученные в работе результаты позволили сформулировать показания к хирургическому лечению больных с ВБН:

При изолированных поражениях сосудов ВБС показанием к хирургическому лечению являются:

• гемодинамически значимые поражения (стеноз, аномалия и деформация, стеноз + аномалии и деформации, экстравазальная компрессия) экстракраниального отдела ПА при наличии клинической картины ВБН;

• поражения проксимального сегмента ПкА при наличии синдрома «позвоночно-подключичного обкрадывания» независимо от степени поражения и тяжести СМИ;

• окклюзирующие поражения ПкА, сопровождающиеся выраженной и прогрессирующей ишемией верхней конечности на стороне поражения.

У больных с двусторонними поражениями ПА, первым этапом мы выполняли реконструкцию артерии с гемодинамически более значимым поражением. Второй этап хирургического вмешательства, по нашему мнению, показан при отсутствии регресса клинических проявлений ВБН. В случаях двусторонних поражений ПкА первым этапом нами производилась реконструкция артерии на стороне стил-синдрома, а при отсутствии его -артерии с более гемодинамически значимыми поражениями.

У больных с одновременным поражением ипсилатеральных ПкА и Г1А мы считаем целесообразным выполнение одномоментной реконструкции указанных артерий. При наличии контрлатеральной локализации поражений ПкА и ПА первым этапом мы устраняли стил-синдром, выполняя реконструкцию ПкА, а затем, при необходимости (отсутствии регресса симптоматики ВБН), производили операцию на противоположной позвоночной артерии.

Показанием к хирургическому лечению у больных с сочетанным поражением артерий ВБС и КС являются:

• гемодинамически значимое поражение артерий ВБС и КС при наличии клинических симптомов ВБН и/или каротидной недостаточ ности;

• гемодинамически значимые поражения БЦС, независимо от степени сосудисто-мозговой недостаточности;

• поражения сосудов ВБС и КС, при наличии стил-синдрома, независимо от степени СМН.

У больных с сочетанными поражениями контралатеральных сонной и ПА приоритет первого этапа мы оставляем за реконструкцией сонных артерий при наличии:

• ТИА не только в ВБС, но и в КС;

• снижения ЦВР, более выраженного в СМА, чем в ОА;

• эмбологенной бляшки в каротидной бифуркации.

При отсутствии ТИА в КС и наличии стабильной бляшки в просвете ВСА, по нашему мнению, первым этапом предпочтительнее произвести реконструкцию в ВБС, что в последующем создаст более благоприятные условия для реконструкции сонной артерии.

При ипсилатеральных поражениях обеих систем мы отдаем предпочтение одномоментным операциям.

При наличии стил-синдрома у больных с сочетанным поражением БЦА при контрлатеральном поражении первым этапом мы считаем целесообразным выполнять реконструкцию ВСА, вторым - ПкА.

При ипсилатеральном поражении сонной и ПкА мы выполняем одномоментную реконструкцию.

Во время первого этапа при последовательном выполнении операций в период пережатия сонной артерии мы прекращаем (уменьшаем) обкрадывание ВБС пережатием плечевой артерии (манжеткой для непрямого измерения АД), а при одномоментной операции - путем пережатия ПА или ПкА во II сегменте.

ВЫВОДЫ:

»

1. Протокол обследования больных с ВБН включает: дуплексное сканирование, определение цереброваскулярного резерва, КТ и/или

МРТ головного мозга, КТ- спиральную, MP- или рентгеноконтрастную '

ангиографию, исследование акустических стволовых вызванных потенциалов. Приоритет принадлежит использованию современных, неинвазивных и высокоинформативных методов исследования (ДС, КТ-АГ и МР-АГ).

2. Показанием к операции у больных с изолированными поражениями (окклюзионно-стенотические поражения, аномалии и деформации, экстравазальная компрессия) артерий ВБС и с сочетанными поражениями сосудов ВБС и КС является наличие клинической картины недостаточности кровообращения и гемодинамической значимости этих поражений.

3. Наличие синдрома позвоночно-подклгочичного обкрадывания является показанием к операции и при отсутствии его клинической манифестации.

4. При сочетанных поражениях артерий обеих систем первым этапом хирургического лечения выполняется реконструкция сосуда той системы, симптоматика и степень поражения которой более выражена.

5. Гемодинамический фактор является основным в нарушении кровообращения в ВБС, что подтверждается повышением ЦВР после операции и высокой гемодинамической эффективностью * хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Неэффективность медикаментозного лечения, продолжающиеся ТИА в ВБС диктуют необходимость выполнения ангиографического исследования, предпочтительнее КТ-АГ и\или МР-АГ.

2. Показания к хирургическому лечению больных с клинической картиной ВБН должны основываться на анализе комплексного обследования, включающего' клиническое обследование; ДС, ТКДС, определение ЦВР; КТ и/или МРТ головного мозга; КТ-АГ, МР-АГ или АГ; исследование АСВП.

3. При изолированных поражениях сосудов ВБС показанием к операции являются: гемодинамически значимые поражения экстракраниального отдела ПА при наличии ВБН; поражения проксимального сегмента ПкА при наличии синдрома «позвоночно-подключичного обкрадывания» независимо от степени поражения и тяжести СМН; окклюзирующие поражения ПкА, сопровождающиеся выраженной и прогрессирующей ишемией верхней конечности на стороне поражения

4. Показанием к хирургическому лечению у больных с сочетанным поражением артерий ВБС и КС являются: гемодинамически значимое поражение артерий ВБС и КС при наличии клинических симптомов ВБН и/или каротидной недостаточности; гемодинамически значимые поражения БЦС, независимо от степени СМН; поражения сосудов ВБС и КС, при наличии «стил-синдрома», независимо от степени СМН.

5. У больных с сочетанными поражениями контрлатеральных сонной и ПА мы рекомендуем первым этапом выполнять реконструкцию сонных артерий при наличии: ТИА не только в ВБС, но и в КС; снижения ЦВР, более выраженного в ВБС, чем в КС; эмбологенной бляшки в каротидной бифуркации.

6. При наличии стил-синдрома у больных с сочетанным поражением ВБС и КС при контрлатеральном поражении первым этапом мы считаем целесообразным выполнять реконструкцию ВСА, вторым -ПкА. При ипсилатеральном поражении сонной и ПкА мы выполняем одномоментную реконструкцию.

7. Во время первого этапа при последовательном выполнении операций в период пережатия сонной артерии рекомендуется прекращать обкрадывание ВБС пережатием плечевой артерии манжеткой для непрямого измерения АД, а при одномоментной операции - путем пережатия ПА или II сегмента ПкА.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Новые технологии в хирургии вертебрапьно-базилярной недостаточности» // Тез. VII международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». - СПб., 2004.- с. 124. (Соавт. Метелкина Л.П., Корниенко В.Н., Пронин И.Н).

2. «Реконструктивная хирургия сосудов мозга при церебральной ишемии» // «Атмосфера. Нервные болезни», №2, 2004 - Москва, - с 13 - 19. (Соавт. Н. В. Добжанский, Н. В. Верещагин, Л. П. Метелкина, С. В. Процкий, А. О. Чечеткин, Д. Н. Джебладзе, Ю. М. Никитин, М. В. Кротенкова, О. В. Лагода, В. С. Пуканов, Р. Н. Коновалов, Т. Н. Шарыпова).

3. «Новые технологии в хирургии вертебрально-базилярной недостаточности» // Тез. X съезд сердечно-сосудистых хирургов. - М, 2004,-с. 112. (Соавт. Метелкина Л.П., Корниенко В.Н., Пронин И.Н).

4. «Особенности отбора больных с нарушением кровообращения в вертебрально-базилярной системе к одномоментным и поэтапным реконструктивным операциям» // Тез. X съезд сердечно-сосудистых хирургов. - М, 2004.- с. 126. (Соавт. Метелкина Л. П., Гавриленко А. В., Добжанский Н. В., Верещагин Н.В., Скрылев С. И., Чечеткин А. О).

«

i

1

%

Типография РНЦХ РАМН. Заказ № 147 Тираж 100 экз.

1-9519

РНБ Русский фонд

2006-4 6658

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Лечение расстройств мозгового кровообращения является одной из важнейших проблем современной мировой и отечественной медицины.

Сосудистые заболевания головного мозга, как причина смерти в России вышли на второе место после кардиоваскулярных заболеваний, и составляет 300 случаев на 100 тыс. населения. В России частота острых нарушений мозгового кровообращения достигает 400 тыс. в год. При этом нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе носят преимущественно гемодинамический характер и составляют около 30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% транзиторных ишемических атак (ТИА). Социальную реадаптацию после ишемического инсульта отмечают только у 20%, тогда как 80% заболевших остаются инвалидами (96). В связи с этим проблема профилактики и лечения расстройств мозгового кровообращения имеет важное социально-экономическое значение.

К наибольшим достижениям в области ангионеврологии относится создание современной концепции гетерогенности ишемического инсульта. В ее основе лежит представление о многообразии причин и механизмов развития острого ишемического повреждения мозга. При этом устоявшиеся взгляды на их тромботический и эмболический генез были дополнены представлениями о гемодинамическом происхождении инфарктов мозга, развивающихся по механизму сосудистой мозговой недостаточности при поражении экстракраниальных отделов магистральных артерий головы (МАГ) с нарушением общей гемодинамики (27, 93).

Летальность от ишемических инсультов в вертебрально-базилярной системе (ВБС) в 2 раза превышает летальность от инсультов в системе сонных артерий (43). Важное значение в патогенезе нарушений мозгового кровообращения в ВБС имеют различные формы патологии экстракраниалыюго отдела позвоночных артерий. Основными из них являются: окклюзионно-стенотические поражения, экстравазальные компрессии, различные виды деформаций и аномалий (гипоплазия, высокое вхождение в позвоночный канал, отхождение от задней и нижней поверхности подключичной артерии (ПкА)), к которым необходим дифференцированный хирургический подход.

Первая успешная реконструктивная операция на позвоночной артерии произведена М. De Bakey и Е. Crawford в 1958г.

Сравнением результатов медикаментозного и хирургического методов лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью выявлена высокая эффективность хирургического метода (61).

В арсенале современных ангио- и нейрохирургов имеется целый ряд хорошо разработанных операций по устранению стенозов, деформаций, аномалий и экстравазальных компрессий сосудов, кровоснабжающих как вертебрально-базилярную, так и каротидную системы.

Несмотря на успехи современных методов диагностики и хирургического лечения вертебрально-базилярной недостаточности ряд вопросов остается нерешенным: нет единого мнения о показаниях, и объеме и последовательности проведения хирургических вмешательств у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью, обусловленной сочетанными поражениями ветвей дуги аорты (, 39, 41, 45, 56, 66, 69, 81, 85, 95). Дискутируется вопрос о показаниях к операции при различных видах аномалий и деформаций этих артерий. Недостаточно изучено состояние церебро-воваскулярного резерва вертебрально-базилярной системы. В литературе имеются лишь единичные сообщения о применении современных неинвазивных методов диагностики указанных поражений (MP- и КТ-спиральная ангиография), на основе которых устанавливаются показания к хирургическому вмешательству (166,174).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить результаты хирургического лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью на фоне различных форм патологии экстракраниального отдела позвоночной артерии и сочетанных поражений ветвей дуги аорты.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать оптимальный диагностический протокол для больных с ВБН на основе результатов применения комплекса методов обследования, включающего: дуплексное сканирование (ДС), транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС), определение цереброваскулярного резерва (ЦВР), КТ и МРТ головного мозга, КТ спиральную, MP и рентгеноконтрастную ангиографию, исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП).

2. Уточнить показания к хирургическому лечению больных с изолированными поражениями сосудов вертебрально-базилярной системы и сочетанными поражениями каротидной и вертебрально-базилярной систем.

3. Определить оптимальную этапность проведения операций при сочетанных поражениях сосудов вертебрально-базилярной и каротидной систем.

4. Уточнить механизмы нарушения МК в ВБС при патологии экстракраниальных отделов БЦА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Доказана возможность значительного повышения церебрального гемодинамического резерва путем проведения реконструктивных операций на ветвях дуги аорты у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью и, тем самым, расширено современное представление о гемодинамическом характере происхождения инсультов. Путем применения комплексного метода обследования (клинического, ультразвукового, электрофизиологического, рентгенологического) разработан оптимальный диагностический протокол для больных с нарушением кровообращения в вертебрально-базилярной системе на фоне различных видов патологии экстракраниальных сегментов БЦА, а также предложена этапность операций при сочетанных поражениях МАГ. На основании полученных результатов комплексного обследования и лечения дана оценка динамики клинических симптомов и состояния церебрального кровотока после реконструктивных операций, что позволило определить критерии отбора больных для хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ:

Определено значение в диагностике, определении показаний к хирургическому лечению и оценке результатов у больных с различными видами патологии БЦА комплексного метода исследования включающего: КТ, МРТ, ДС, ТКДС, ЭЭГ, АСВП, АГ.

Предложена этапность операций при сочетанных поражениях ветвей дуги аорты у больных с клинической картиной нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе.

Уточнены критерии отбора больных для хирургического лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Результаты настоящего исследования внедрены в практику нейрохирургического отделения НИИ неврологии РАМН и используются в практике отделении хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: материалы диссертации доложены на:

• X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, ноября 2004 г;

• VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии». Санкт-Петербург, 27-29 мая 2004г;

• симпозиуме НИИ неврологии РАМН «Лечение острых нарушений мозгового кровообращения: состояние проблемы» в рамках XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2004г.;

• заседании сотрудников отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН и сотрудников ангионейрохирургического отделения, отделения нейрогенетики, ангионеврологического отделения, отделения лучевой диагностики и лаборатории нейрофизиологии НИИ неврологии РАМН 01. 04. 2005г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками, 17 диаграммами и содержит 22 таблицы. Список литературы включает 98 отечественных и 60 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Протокол обследования больных с ВБН включает: дуплексное сканирование, определение цереброваскулярного резерва, КТ и/или МРТ головного мозга, КТ- спиральную, MP- или рентгеноконтрастную ангиографию, исследование акустических стволовых вызванных потенциалов. Приоритет принадлежит использованию современных, малоинвазивных и высокоинформативных методов исследования (ДС, КТ- и МР-ангиографии).

2. Показанием к операции у больных с изолированными поражениями (окклюзионно-стенотические поражения, аномалии и деформации, экстравазальная компрессия) артерий ВБС и с сочетанными поражениями сосудов ВБС и КС является наличие клинической картины недостаточности кровообращения и гемодинамической значимости этих поражений.

3. Наличие синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания является показанием к операции и при отсутствии его клинической манифестации.

4. При сочетанных поражениях артерий обеих систем, первым этапом хирургического лечения, выполняется реконструкция сосуда той системы, симптоматика и степень поражения которой более выражена.

5. Гемодинамический фактор является основным в нарушении кровообращения в ВБС, что подтверждается повышением ЦВР после операции и высокой гемодинамической эффективностью хирургического лечения.

ПРАКТИЧКСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Неэффективность медикаментозного лечения, продолжающиеся ТИА в ВБС диктуют необходимость выполнения ангиографического исследования, предпочтительнее КТ и\или MP-ангиографии с болюсным введением контрастного вещества.

2. Показания к хирургическому лечению больных с клинической картиной ВБН должны основываться на анализе комплексного метода обследования, включающего: клиническое обследование; ДС, ТКДС, определение ЦВР; КТ и/или МРТ головного мозга; КТ-спиральную, MP- или рентгеноконтрастную ангиографию; исследование АСВП.

3. При изолированных поражениях сосудов ВБС показанием к операции являются: гемодинамически значимые поражения экстракраниального отдела ПА при наличии ВБН; поражения проксимального сегмента ПкА при наличии синдрома «позвоночно-подключичного обкрадывания» независимо от степени поражения и тяжести СМН; окклюзирующие поражения ПкА, сопровождающиеся выраженной и прогрессирующей ишемией верхней конечности на стороне поражения.

4. Показанием к хирургическому лечению у больных с сочетанным поражением артерий ВБС и КС являются: гемодинамически значимое поражение артерий ВБС и КС при наличии клинических симптомов вертебрально-базилярной и/или каротидной недостаточности; гемодинамически значимые поражения БЦС, независимо от степени сосудисто-мозговой недостаточности; поражения сосудов ВБС и КС, при наличии «стил-синдрома», независимо от степени сосудисто-мозговой недостаточности.

5. У больных с сочетанными поражениями контрлатеральных сонной и позвоночной артерий мы рекомендуем первым этапом выполнять реконструкцию сонных артерий при наличии: ТИА не только в ВБС, но и в КС; снижения ЦВР, более выраженного в ВБС, чем в КС; эмбологенной бляшки в каротидной бифуркации.

6. При наличии стил-синдрома у больных с сочетанным поражением ВБС и КС при контрлатеральном поражении первым этапом, мы считаем, целесообразным выполнять реконструкцию ВСА, вторым -ПкА. При ипсилатеральной поражении сонной и подключичной артерии мы выполняем одномоментную реконструкцию.

7. Во время первого этапа при последовательном выполнении операций в период пережатия сонной артерии рекомендуется прекращать обкрадывание ВБС пережатием плечевой артерии манжеткой для непрямого измерения АД, а при одномоментной операции - путем пережатия ПА или И-го сегмента ПкА.