Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Рациональная хирургическая тактика у больных панкреонекрозом

На правах рукописи

ЮТКИНА Елена Геннадьевна

РАЦИОНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

Специальность 14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕНЗА 2010

003494096

Диссертация выполнена на кафедре «Хирургия» ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет».

Научный руководитель - доктор медицинских наук

Никольский Валерий Исаакович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Беляев Александр Назарович; доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Авраамович.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Самарский государственный

медицинский университет».

Защита состоится «/#» ¿¡ь+и&г*^? 2010 г. в часов, на заседании диссертационного совета ДМ 212.186.07 в ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» по адресу: 440026, г. Пенза, ул. Красная, 40.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» и на сайте университета www.pnzgu.ru.

Автореферат разослан « 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

КАЛМИНО. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Острый панкреатит (ОП) является важнейшей проблемой экстренной хирургии. Тот факт, что 70 % больных - лица активного, трудоспособного возраста, придает этой теме большую социально-экономическую значимость, а сохраняющаяся высокая летальность определяет необходимость критической оценки применяющихся методов лечения (Бойко В. В. и соавт., 2002; Багненко С. Ф. и соавт., 2008).

До настоящего времени результаты лечения ОП остаются неудовлетворительными (Покровский К. А., 2009). Общая летальность при этом заболевании имеет незначительную тенденцию к снижению и на протяжении ряда лет составляет 4-12 % (Савельев В. С. и соавт., 2006).

Многочисленные конференции, симпозиумы, съезды, посвященные диагностике и лечению ОП, усилия хирургов многих поколений, отстаивающих ту или иную стратегию, обобщающие опыт теоретических и клинических изысканий отечественных и зарубежных авторов, внесли значительный вклад в развитие учения о панкреонекро-зе (ПН). Вместе с тем принципиальные вопросы лечения остаются нерешенными и дискуссионными (Затевахин И. И., 2007).

В литературе, как в отечественной, так и в зарубежной, существуют противоречивые данные, которые приводят к неоднозначному выбору алгоритма лечения ПН (Савельев В. С. и соавт., 2000; НоНеп-<1ег Ь. Б. е! а1., 1983; Нашоп 3. Н. 1990). Это является причиной большой послеоперационной летальности при осложненных формах ПН, которая составляет 60-85 % (Нестеренко Ю. А. и соавт., 2004; Савельев В. С. и соавт., 2005; АгтЬпЫег С. е1 а1., 1994).

Важнейшим направлением исследований проблемы ПН являются изучение динамики гнойно-воспалительных осложнений, разработка новых способов и методов оперативного лечения парапанкреатических флегмон с учетом распространения воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке. Изучение перечисленных вопросов позволит совершенствовать консервативное и хирургическое лечение, а также индивидуальную тактику у больных ОП (Янкина Н. Н., 2005; Голотенков Н. О., 2008).

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом, разработав и внедрив в клиническую практику рациональную хирургическую тактику у пациентов с осложненными формами панкреонекроза.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте особенности электрохимических процессов, протекающих в гнойно-некротических тканях.

2. Изучить эффективность джоульметрии в ранней диагностике гнойных осложнений панкреонекроза.

3. Разработать метод контроля за динамикой воспалительных процессов в забрюшинной клетчатке у больных с панкреонекрозом на основе джоульметрии.

4. Выработать рациональную тактику лечения больных с осложненными формами панкреонекроза.

5. Разработать метод этапной санации и дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства у больных с гнойно-некротическими осложнениями панкреонекроза.

Научная новизна.

Разработано и внедрено устройство для измерения электрохимических параметров гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе (ПЖ) (патент РФ на полезную модель № 86431).

Предложено приспособление для измерения электрохимических параметров при гнойно-некротическом процессе в ПЖ (удостоверение на рационализаторское предложение № 219 «Устройство для джоульметрии при воспалительных процессах» от 27.12.2007 г.).

Разработана методика измерения электрохимических показателей непосредственно в очаге некротического поражения. Определены критерии положительной и отрицательной динамики развития заболевания на основе джоульметрии.

Впервые изучена корреляция патоморфологических изменений в ПЖ при ПН с электрохимическими свойствами биологической ткани. Доказано, что электрохимические свойства биологической ткани изменяются раньше, чем регистрируются клинические проявления прогрессирования некроза ПЖ.

Разработана тактика лечения больных с ПН, основанная на дифференцированном подходе к выбору метода хирургического вмешательства, в зависимости от стадии некротического процесса.

Практическая значимость работы.

Регистрация электрохимических показателей с помощью джоульметрии непосредственно в очаге воспаления позволяет своевременно

диагностировать отрицательную динамику в развитии ПН и вносить соответствующие коррективы в лечебную программу.

Определены оптимальные параметры для программирования прибора «Джоульметр», позволяющие получать наиболее достоверные данные при контроле за динамикой некротических процессов при ПН.

Разработанные показания к этапной санации гнойно-некротического очага у больных с деструктивными формами ПН позволяют выбрать адекватный объем и сроки повторных хирургических вмешательств.

Мониторирование внутрибрюшного давления у больных с ПН в процессе лечения способствует правильному выбору способа завершения хирургического вмешательства при этапных санациях брюшной полости.

Положения, выносимые на защиту:

1. Джоульметрия является информативным методом контроля за динамикой воспалительного процесса в гнойном очаге при ПН.

2. Дифференцированный подход к выбору лечебно-диагностической тактики позволяет улучшить результаты лечения больных ПН.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко», МУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 5» и ГУЗ «Областной онкологический диспансер» (г. Пенза). Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре «Хирургия» Медицинского института Пензенского государственного университета.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на российской научно-практической конференции с международным участием «Перитонит» (г. Анапа, 2009), XXX межрегиональной научно-практической конференции «День хирурга» (г. Сызрань, 2009), заседании научно-практического общества хирургов Пензенской области им. С. В. Кульнева (г. Пенза, 2009).

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано десять работ, в том числе одна в издании, рекомендуемом ВАК РФ, и один патент РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она иллюстрирована 21 рисунком и 25 таблицами. Список литературы включает 162 источника, из которых 123 отечественных и 39 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Экспериментальные исследования.

Материалы и методы.

Экспериментальные исследования проведены на препарированной ПЖ шести человеческих трупов умерших от панкреонекроза (диагноз был установлен прижизненно). Визуально оценивали макроскопические изменения в структуре и тканях ПЖ. Затем производили измерения работы тока (РТ) с помощью джоульметрического прибора. Измерения осуществляли на шести уровнях силы тока, включаемых последовательно.

При морфологическом исследовании окраску ткани ПЖ производили гематоксилин-эозином с последующим гистологическим изучением. Производилась количественная и качественная оценка характеристики клеточных элементов и гистологических проявлений воспалительных процессов (выраженность лейкоцитарной инфильтрации, процессы склерозирования и лизирования). Особое внимание обращали на сохранность дольчатой структуры, изменения внутридольковой и междольковой стро-мы. Изучали основные морфологические характеристики панкреоцитов и протоковой системы. Учитывали преобладание геморрагического и жирового компонента в характере ткани ПЖ, а также распространенность некротического процесса.

Изображение микропрепаратов было переведено в цифровой формат с помощью цифровой насадки «Nikon 7.0 Мрх». Обработку полученных изображений производили с помощью программ «Digimizer 2.2.0.1» и «Image Tool 3.0».

Результаты и обсуждение экспериментального исследования.

Макроскопические изменения, выявленные при исследовании ПЖ, мы разделили на три группы: визуально малоизмененная ПЖ с макроскопическими признаками отечного панкреатита; нечетко дифференцированные изменения в ткани железы: имеются отечные участки и вкрапления некроза; явно выраженные некротические изменения.

В препаратах, соответствующих первой группе, где макроскопически отмечали малоизменеиную структуру ПЖ, среднее значение РТ составило 750±62 мкДж. Микроскопически визуализировали относительную сохранность ткани ПЖ, но выраженный отек приводил к дис-комплектации дистрофически измененных ацинарных клеток и исчезновению дольчатой структуры. Однако было отмечено, что в некоторых препаратах макроскопическая и микроскопическая картина патологических изменений не всегда совпадала, т.е. при визуальном диагностировании отечной формы ОП в гистологическом препарате отмечали некротические изменения. В то же время микроскопическая картина четко соответствовала показателям работы тока.

Во второй группе препаратов макроскопическая картина зависела от формы ПН. Изменения в ткани ПЖ дифференцировались нечетко: имелись отечные участки и вкрапления некроза; среднее значение РТ составило 2500 ± 321 мкДж. При старых воспалительных процессах в ПЖ отмечали повышение РТ, но в меньшей степени, чем при некрозе -1675 ± 62 мкДж. При гистологическом исследовании эти препараты отличались предельно выраженными склеротическими и атрофическими процессами в сочетании с регенерацией и дискомплектацией ацинозных клеток. Большинство панкреатоцитов было с пикнотическими и лизи-рованными ядрами. В препаратах обширные зоны некроза сочетались с участками молодой соединительной ткани. Кроме того, отмечался воспалительный инфильтрат внутридольковой, междольковой стромы. По составу клеточных элементов инфильтрат был представлен небольшим числом лимфоцитов и гистиоцитов.

В третьей группе препаратов наблюдали выраженные некротические изменения. Среднее значение РТ составило 4800 ±521 мкДж. При микроскопическом исследовании имелись общие признаки повреждения ткани ПЖ: белковая дистрофия в эпителиальных клетках экзокринной части, снижение количества ацинусов, их лизирование, дискомплектация. Отмечали в данной группе фиброз внутридольковой, междольковой стромы, выраженный перидуктальный склероз, встречали отдельные очажки асептического некроза, где выявляли контуры долек, отсутствовала перифокальная воспалительная лейкоцитарная инфильтрация.

При сопоставлении данных микроскопического исследования и результатов измерения РТ в электрохимической реакции в той же зоне, из которой извлекался микропрепарат, нами были получены следующие данные: в зоне максимальной деструкции всех анатомических структур ПЖ регистрировали РТ 5602 ± 61 мкДж, в зоне пограничных изменений -2808 ± 301 мкДж, и в зоне наименьшего повреждения ткани ПЖ - 680 ± 51 мкДж (р < 0,05).

Таким образом, показатели РТ были четко связаны с микроскопическими изменениями ткани ПЖ следующим образом: чем более выраженными были морфологические изменения, характерные для некротического процесса, тем большая РТ требовалась на электрохимическую реакцию.

Полученные данные свидетельствуют, что существует более сильная зависимость между морфологическими изменениями в ПЖ и электрохимическими процессами, происходящими при некротических изменениях в этих тканях, нежели между электрохимическими показателями и визуальной оценкой изменений в тканях ПЖ.

Клинические исследования.

Материалы и методы исследования.

Всего за период с 2004-го по 2009 г. на стационарном лечении находился 1601 больной с острым панкреатитом, из них мужчин - 881 (55 %), женщин - 720 (45 %). Среди больных преобладали пациенты трудоспособного возраста - 78,1 %, при этом деструктивный панкреатит встречался чаще у мужчин - 67,6 %.

В исследование были включены 182 пациента с панкреонекрозом (11,4 %). Для сравнительного анализа были сформированы две группы. Первую (контрольную) группу составили 59 больных, находившихся на лечении в хирургическом стационаре с 2004-го по 2006 г. Мы провели ретроспективный анализ обследования и лечения данных больных. Во вторую (основную) группу вошли 123 пациента, лечившихся с 2007-го по 2009 г. Выделенные группы больных были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести заболевания.

Клинико-морфологическую форму ОП у наблюдаемых больных определяли на основании рекомендаций IX Всероссийского съезда хирургов (г. Волгоград, 2000). Дополнительно оценивали фазовое течение заболевания: в ферментативной стадии заболевания поступило 97 пациентов (53,3 %), в реактивной - 19 (10,4 %), в стадии

гнойных осложнений ПН - 66 (36,3 %) больных. Распределение пациентов в основной и контрольной группах, в зависимости от стадии заболевания, было сопоставимо (р < 0,001).

Всем больным ПН проводили динамическое клинико-лаборатор-ное обследование, УЗИ и КТ. Больным с тяжелым течением ПН осуществляли мониторирование внутрибрюшного давления (ВБД).

При лечении больных ПН был впервые применен джоульметри-ческий способ прогнозирования динамики воспалительного процесса в тканях, разработанный в Пензенском государственном университете (Волчихин В. И., Геращенко С. И., Никольский В. И.). Этот метод заключался в пропускании через биологическую среду электрического тока, записи и анализе зависимости межэлектродного потенциала от времени, а также регистрации значений работы тока, затрачиваемой на электрохимические реакции.

Джоульметрическое устройство (патент РФ № 2033606) содержит зонд с установленным в нем электрохимическим диагностическим датчиком (патент РФ № 86431) с активным электродом, входящим в контакт с исследуемой тканью. Рабочая часть датчика расположена в торце стандартной полихлорвиниловой дренажной трубки, применяемой в хирургии, диаметром 6 мм.

Исследование проведено 69 пациентам с ПН при условии их информированного согласия в соответствии с решением локального этического комитета МИ 111 У (протокол № 1 от 27.09.2007 г.).

Больным во время хирургического вмешательства, направленного на санацию очагов деструкции ПН, устанавливали в очаг гнойно-некротического процесса силиконовый дренаж, в торце которого размещался диагностический датчик. Затем через два часа после операции и через каждые 24 часа; проводили измерение напряжения при постоянном токе, который подавался на электрод устройства последовательно, и регистрировали работу тока (РТ).

Одновременно с регистрацией РТ за больными осуществляли клиническое наблюдение, контроль динамики маркеров воспаления (уровень лейкоцитов в крови, сдвиг лейкоформулы влево, повышение СОЭ) и УЗИ контроль.

За исследуемый период пролечено 182 пациента с ПН.

Консервативное лечение проведено 47 (25,8 %) больным, у которых диагностировали инфильтрат ПЖ и асептическую флегмону па-

рапанкреатической клетчатки. Этим пациентам в условиях отделения реанимации проводили полномасштабную «обрывающую» терапию, включающую антисекреторные препараты, антибиотики, инфузион-ную терапию и низкопроточную гемодиафильтрацию.

Вопрос о необходимости хирургического вмешательства решали в тех случаях, когда появлялись признаки гнойно-септических осложнений, механической желтухи, кишечной непроходимости и внутреннего кровотечения, выявляемых при клиническом, лабораторном исследованиях, УЗИ и КТ. Также показанием к хирургическому вмешательству, при всех прочих условиях, рассматривали наличие повышенного внут-рибрюшного давления (ВБД), регистрируемого, как минимум, при трех измерениях с интервалом 4-6 часов, что свидетельствовало о наличии сивдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ).

Больным (135 человек), оперированным с диагнозом ПН (74,2 %), было выполнено 295 операций. В контрольной группе оперированы 53 пациента, в основной - 82. Хирургическая активность в первой группе составила 89,8 %, во второй - 66,7 %, в то время как оперативная активность в первой группе была 49,2 %, во второй повысилась до 75 %.

Всего было проведено 16 видеолапароскопических операций. В первой группе выполнено пять (4,2 %) эндоскопических санаций и дренирования брюшной полости. Во второй группе малоинвазивные вмешательства предприняты у 11 больных (6,3 %). Лапароскопию выполняли в тех случаях, когда у пациента с верифицированным диагнозом ПН присоедщялись явления ферментативного перитонита на фоне стойкого повышения ВБД свыше 15 мм рт.ст.

Всего выполнено 123 лапаротомии, санации и дренирования брюшной полости открытым способом. Их них 52 (43,3 %) выполняли больным из первой группы, а 71 (40,6 %) - из второй.

Дадцать шесть больных основной группы (21,1 %) первоначально были оперированы в районных больницах области, затем после стабилизации состояния их переводили в областную клиническую больницу им. Н. Н. Бурденко. Этим пациентам уже были выполнены лапаротомия и дренирование сальниковой сумки. Необходимость повторной санации брюшной полости была вызвана неэффективным или неадекватным дренированием, а также прогрессированием ПН, которое сопровождалось появлением секвестров, инфицированием и нагноением забрю-шинной клетчатки или формированием гнойников.

У 97 пациентов (78,9 %) необходимость лапаротомии, санации и дренирования брюшной полости была вызвана распространенным некротическим процессом в ПЖ и забрюшинной клетчатке с признаками нагноения иди секвестрации, сопровождающимися полиорганной недостаточностью, а также экстраорганными сдавлениями (механическая желтуха, гастро- или дуоденостаз, кишечная непроходимость).

У больных первой группы лапаротомия и субтотальная резекция ПЖ выполнена шести пациентам (5 %), причем в четырех случаях эта операция была предпринята в ферментативной стадии как первичное хирургическое пособие при наличии тотального некротического процесса. У двух больных эту операцию выполняли уже в стадии гнойных осложнений.

Во второй группе больных субтотальную некрсеквестрэктомию ПЖ выполнили шести больным (3,4 %), причем у всех эта операция была выполнена в стадии гнойных осложнений. Основным показанием к ранней резекции ПЖ послужил глубокий распространенный некроз, охватывающий хвост и тело ПЖ и протекающий с нарастающей эндогенной интоксикацией, которую не удавалось купировать консервативными методами лечения.

Вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон брюшной полости и забрюшинного пространства предприняли у 59 больных. В первой группе - у 21 пациента (17,5 %), во второй - у 38 (21,7 %).

Заподозрить формирование абсцесса сальниковой сумки и ПЖ, а также нагноение забрюшинной клетчатки позволяло динамическое наблюдение за больным, в ходе которого отмечали ухудшение общего состояния, нарастание явлений интоксикации с увеличением системного воспалительного ответа, повышение ВБД либо формирование СИАГ.

С целью остановки кровотечения 27 больным (12 пациентов из первой группы и 15 - из второй) выполнена 31 операция. Внутри-брюшные кровотечения из аррозированных сосудов чаще встречались у больных первой группы 11,7 % (и = 14), чем второй 9,7 % (п = 17). Это объясняется тем, что пациентам контрольной группы чаще выполняли одноэтапные травматичные операции на ПЖ, в то время как в основной группе удаляли только легко отделяемые секвестры без насильственной некрэктомии, еще не подвергшиеся размягчению и лизированию тканей.

На желчевыводящих путях и желчном пузыре были выполнены 54 операции. В первой группе такие вмешательства потребовались 28 больным (23,3 %), во второй - 26 (14,9 %). При наличии желчной гипертензии выполняли холецистостомию с целью дренирования желчных путей. При остром деструктивном холецистите, выявленном по данным УЗИ или КТ и подтвержденном во время операции, выполняли холецистэктомию с дренированием холедоха через культю пузырного протока.

У 86 больных выполняли повторные операции по поводу гнойных осложнений ПН: у 37 пациентов из первой группы и 49 - из второй. Этим больным проводили этапные санирующие операции по поводу прогрессирования гнойно-некротического процесса и продолженной секвестрации. Во время программированных релапаротомий удаляли свободно лежащие секвестры, дополнительно иссекали некротические ткани прогрессирующей флегмоны забрюшинной клетчатки. Показанием для вынужденных релапаротомий было любое неблагополучие в брюшной полости, для программированных - невозможность устранить источник деструкции или инфицирования за один этап.

Первую программированную санацию выполняли через 36-48 часов после операции. Все последующие проводили в зависимости от течения гнойно-некротического процесса. При этом ориентировались на местные и общие проявления (лихорадку, признаки эндотоксико-за, изменения в периферической крови, характер отделяемого из раны и по дренажам). Проводили в динамике УЗИ, КТ, мониторинг ВБД, регистрировали изменения электрохимических процессов с помощью джоульметрии.

Ультразвуковое исследование и КТ позволяли в основном верифицировать появление и динамику развития жидкостных образований в парапанкреатической клетчатке и брюшной полости, тогда как увеличение РТ при джоульметрии свидетельствовало о нарастании некротических процессов в ПЖ и забрюшинной клетчатке.

При ВБД в интервале 15-30 мм рт. ст. интраоперационно осуществляли интубацию кишечника. Если ВБД было менее 15 мм рт. ст. и интраоперационно не было признаков пареза кишечника, интубацию не выполняли, но вводили тонкий зонд за связку Трейца для проведения в послеоперационном периоде энтерального питания. При рас-

пространенном в парапанкреатической клетчатке некротическом процессе с гнойной деструкцией, разлитом гнойном перитоните и уровне ВБД свыше 30 мм рт.ст. выполняли интубацию кишечника, а операцию всегда заканчивали лапаростомией.

Результаты и обсуждение клинических исследований.

Эффективность использования джоульметрии для прогнозирования динамики некротических процессов.

Все 69 исследуемых пациентов, которым проводилось динамическое наблюдение за изменениями электрохимических процессов в гнойном очаге, были разделены на две группы в зависимости от величины подаваемого постоянного тока.

В первой группе из 31 больного применяли ток в диапазоне 90-91 -90-30-31 -30 мкА. У 54,8 % ± 2,3 пациентов этой группы отмечена связь клинического состояния, воспалительных маркеров крови и динамики электрохимических параметров при джоуль-метрическом исследовании; у 45,2 % ± 1,1 эта зависимость отсутствовала.

Во второй группе было 38 человек, диапазон подаваемого на электроды тока составил 45-44-44-44 мкА. У 81,2 % ± 5,2 больных этой группы отмечали зависимость клинического состояния, воспалительных маркеров крови и динамики электрохимических параметров; у 18,8 % ± 6,1 такая зависимость отсутствовала.

Таким образом, при использовании последовательно подаваемого на электрод прибора тока силой 45-44—44-44 мкА у большего числа больных удавалось добиться наиболее информативных показателей РТ, а данные джоульметрии более чем на сутки опережали появление реакции со стороны маркеров воспаления у 46,4 % пациентов.

При джоульметрическом исследовании у больных с ПН были выделены два варианта динамики электрохимических процессов: в первом варианте (48 больных) отмечали постепенное снижение РТ, что соответствовало клиническим данным и свидетельствовало о регрессировании воспалительного процесса; во втором варианте (21 пациент) регистрировали нарастание РТ, что указывало на прогрессирование процесса и также соответствовало клиническим проявлениям.

Используя данные, полученные при джоульметрии, был создан цифровой образ кривых, характерных для положительной и отрицательной динамики развития гнойно-некротического процесса (рис. 1,2). До трех

суток послеоперационного периода процессы характеризуются увеличением значений РТ. На третьи-четвертые сутки при регрессировании некротического процесса наступает момент снижения скорости нарастания функции. В том случае, если гнойно-некротический процесс прогрессирует, значения РТ существенно увеличиваются, и нарастание функции продолжается в последующие дни.

А. Дж

Рис.1. Динамика изменения работы тока в процессе лечения при регрессировании гнойно-некротического процесса в ПЖ

На графиках красным цветом показана динамика РТ в электрохимической реакции для одного пациента в процессе лечения. Зеленым цветом показаны границы значений РТ. Синим цветом обозначены аппроксимированные полиномом второй степени функции, характеризующие осредненные значения РТ положительного и отрицательного результатов лечения. Границы значений соответствуют уровню доверительной вероятности р < 0,05, при значении г критерия Стью-дента - 1,86.

Рис.2. Динамика изменения работы тока в процессе лечения при прогрессировании гнойно-некротического процесса в ПЖ

Таким образом, электрохимические реакции, происходящие в очаге гнойно-некротического воспаления при ПН, могут быть достаточно достоверно оценены с помощью джоульметрии. Более того, у 56 (81,2 %) больных параметры электрохимической реакции в очаге некроза полностью совпадают с морфологическими проявлениями заболевания, а в 32 (46,4 %) случаях более чем на сутки опережают появление негативной динамики со стороны маркеров воспаления.

Результаты применения рациональной тактики лечения больных с осложненным ПН.

У 135 оперированных больных, которым выполнено 295 операций, выявлено 72 послеоперационных осложнения (24,4 %). У пациентов первой группы наблюдали 22,5 % осложнений, во второй -25,7 %. Этот факт свидетельствует о том, что в последние три года, за счет целенаправленной концентрации больных с осложненными формами ПН в областной клинической больнице им. Н. Н. Бурденко, наблюдали наиболее сложных в плане диагностики и лечения пациентов, доставленных из других ЛПУ г. Пензы и области.

Интраабдоминальные осложнения развились у 18 больных, экстраабдоминальные - у 38 пациентов.

Анализ результатов лечения больных за период с 2004-го по 2009 г. показал, что общая летальность от осложненного ПН составила 28,0 % (умер 51 пациент из 182), послеоперационная летальность - 34,8 %.

У трех (10,3 %) больных первой группы отмечены летальные исходы после резекции ПЖ, в то время как во второй группе только лишь у одного (4,6 %) пациента (р < 0,05). Это связано с тем, что начиная с 2007 г., мы не выполняли первичную резекцию ПЖ, а предпринимали некрсеквестрэктомию только тогда, когда появлялось гнойное расплавление ложа железы, и мобилизация секвестра не представляла технических затруднений.

В последние годы хирургическая тактика при лечении ПН, осложненного распространенными септическими флегмонами забрюшин-ной клетчатки, стала более активной и основывалась на выполнении этапных программируемых некрсеквестрэктомиях. Важным аспектом разработанного метода лечения обширного инфицированного ПН являлись использование дигитальной некрсеквестрэктомии и отказ от инструментального травматичного удаления некротических тканей. Эти приемы, используемые во время операции, позволили снизить летальность при этапных санациях с 75,9 до 54,5 % (р < 0,05).

При сравнении летальности в основной и контрольной группах больных было обнаружено, что применение лапароскопических методик в ферментативной стадии ПН позволяет снизить общую летальность с 11,9 до 4,1 % (р<0,05). Консервативное лечение больных в реактивной стадии заболевания уменьшает летальность с 5,1 до 1,6 % (р <0,05). Применение этапных санирующих операций в стадии гнойных осложнений позволяет снизить летальность с 30,5 до 13,0 % (р < 0,05).

Таким образом, дифференцированный подход к выбору лечебной тактики при стерильном и инфицированном ПН, а также индивидуальный выбор метода хирургического вмешательства позволили снизить послеоперационную летальность в целом с 49 % (2004 - 2006 гг.) до 25,6% (2007-2009 гг.).

Выводы:

1. Изучены в эксперименте особенности протекания электрохимических процессов в поджелудочной железе, и установлена зависи-

мость работы тока и микроскопических изменений в тканях: уровень работы тока при остром панкреатите в тканях железы составляет 680±51 мкДж, при некротических изменениях -5602±61 мкДж.

2. Способ джоульметрии, разработанный для контроля за динамикой изменений в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, позволяет количественно оценить динамику гнойно-некротического процесса. В 46,4 % случаев изменения уровня работы тока регистрировались на 24 ч раньше реакции маркеров крови, что способствовало своевременному принятию решения о необходимости этапной санации очага.

3. Исследование электрохимических процессов с помощью джоульметрии дополняет данные ультразвукового сканирования и компьютерной томографии. В то время как УЗИ и КТ позволяют визуализировать и контролировать динамику жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве, джоульметрия в 81,2 % случаев достоверно регистрирует некротические процессы, происходящие непосредственно в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке.

4. Дифференцированный выбор метода, объема и сроков оперативного вмешательства в стадии гнойных осложнений пан-креонекроза за счет выполнения этапных малотравматичных санирующих операций позволил снизить летальность с 30,5 до 13,0 %.

5. Применение рационального сочетания хирургической тактики малоинвазивной санации и дренирования брюшной полости с проведением интенсивной корригирующей терапии на ранних сроках заболевания, своевременного принятия решения об оперативном вмешательстве, основанного на анализе клинико-лабораторных данных, УЗИ, КТ, мониторировании внутрибрюшного давления и джоульметрии, уменьшило послеоперационную летальность с 49 до 25,6 %.

Практические рекомендации.

1. Джоульметрический комплекс информативно оценивает динамику гнойно-воспалительного процесса непосредственно в зоне расположения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки и позволяет в комплексе с другими лабораторно-инструментальными методами диагностики принять своевременное решение о необходимости повторной санации очага воспаления у больных с осложненными формами панкреонекроза.

2. При выявлении инфильтрата в зоне поджелудочной железы и стерильной забрюшинной флегмоны у больных панкреонекрозом, при отсутствии перитонита и признаков абсцедирования, доказанных УЗИ и КТ в динамике, а также при отсутствии выраженного системного воспалительного ответа и синдрома инграабдоминальной гипер-тензии целесообразно проведение консервативной терапии.

3. Лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости следует выполнять в тех случаях, когда у пациента с верифицированным диагнозом панкреонекроза присоединяются явления ферментативного перитонита на фоне стойкого повышения ВБД свыше 15 мм рт.ст.

4. Лапаротомия, некрсеквестрэктомия, санация и дренирование брюшной полости показаны при неэффективности адекватной консервативной терапии, проводимой в течение, как минимум, трех суток, прогрессировании полиорганной недостаточности на фоне выраженной системной воспалительной реакции и развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии.

5. При развитии синдрома инграабдоминальной гипертензии, сопровождающегося подъемом внугрибрюшного давления свыше 30 мм рт.ст., хирургическое вмешательство необходимо заканчивать лапаростомией.

Публикация в журнале, рекомендуемом ВАК РФ

1. Юткина, Е. Г. Электрохимические процессы и их корреляция с морфологией воспалительного процесса при панкреонекрозе в эксперименте / Е. Г. Югкина,

B. И. Никольский, С. А. Мозеров // Морфологические ведомости. - 2009. - № 3. -

C. 155-157.

Основные публикации по теме диссертации

2. Юткина, Е. Г. Анализ причин летальности у больных с панкреонекрозом / Е. Г. Юткина, В. И. Никольский, Е. В. Верченко // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения: сб. тр. XVI межрегион. науч.-пракг. конф. - Пенза, 2008. - С. 208.

3. Деструктивный панкреатит, результаты лечения / Е. Г. Юткина, А. В. Алле-нов, А-й В. Алленов, Г. А. Зюлькин [и др.] // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения: сб. тр. XVI межрегион, науч.-пракг. конф. -Пенза, 2008.-С. 12-13.

4. Джоульметрия в прогнозировании воспалительного процесса у больных с панкреонекрозом / Е. Г. Юткина, И. Ю. Мартынов, С. И. Геращенко, Е. В. Верченко // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения: сб. тр. XVI межрегион, науч.-практ. конф. -Пенза, 2008. - С. 318-319.

5. Юткина, Е. Г. Неизвестные факторы этаолопш острого панкреатита / Е. Г. Юпсина, Е. В. Верченко, А. Б. Архипов // Сборник трудов II Международной научной конференции молодых ученых-медиков: в 3 т. - Курск : КГМУ Росздрава, 2008. - Т. II. - С. 219-221.

6. Юткина, Е. Г. Взаимосвязь электрохимических и морфологических изменений при панкреонекрозе в эксперименте / Е. Г. Юткина // Актуальные проблемы медицинской науки образования: тр. П межрегион, науч. конф. - Пенза, 2009.-С. 282-283.

7. Юткина, Е. Г. Прогнозирование течения воспалительного процесса при панкреонекрозе при помощи джоульметрии / Е. Г. Юткина // Актуальные вопросы медицинской науки: сб. науч. работ студентов и молодых ученых Все-рос. конф. с междунар. участием. - Ярославль, 2009. - С. 222-223.

8. Юпсина, Е. Г. Релапаротомия в лечении панкреонекроза / Е. Г. Юпсина, В. И. Никольский, Е. В. Янгуразова // Перитонит: материалы рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Анапа, 2009. - С. 132-133.

9. Исследование джоульметрических параметров и их взаимосвязи с морфологией воспалительного процесса при панкреонекрозе в эксперименте / Е. Г. Юткина, С. И. Геращенко, С. А. Мозеров, В. И. Никольский, С. М. Геращенко // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион Медицинские науки. -2009.-№3(11).-С. 3-11.

10. Диагностический датчик: пат. № 86431 Рос. Федерация на полезную модель от 10 сентября 2009 г. / Юпсина Е. Г., Геращенко С. И., Сергацкий К. И., Логинов С. Н., Геращенко С. М., Калашникова С. Ю.; опубл. 10.09.2009, Бюл. № 25,2009.

Научное издание Юткина Елена Геннадьевна

РАЦИОНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

Специальность 14.01.17 - Хирургия

Редактор Т. Н. Судовчихина Технический редактор Я. А. Вьялкова

Корректор Я. А.Сиделышкова Компьютерная верстка С. В. Денисовой

Подписано в печать 04.03.10. Формат 60х84'/16. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 120. Заказ № 87.

Издательство ПГУ 440026, Пенза, Красная, 40.