Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Рак легкого у больных молодого возраста

БАГИРОВ РАХМАТ РАГИМ ОГЛЫ

РАК ЛЕГКОГО У БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.01.12- онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3492528

Москва-2010

003492528

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б.Е.ПОЛОЦКИЙ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К.П.ЛАКТИОНОВ доктор медицинских наук, профессор В.С.МАЗУРИН Ведущее учреждение:

ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится «11» марта 2010 года в_часов

на заседании диссертационного совета (Д. 001.017.01) РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (Москва 115478, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан «10» февраля 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор Ю.В.ШШ

Общая характеристика диссертации

Актуальность проблемы. Рак легкого является наиболее распространенной формой злокачественных опухолей и представляет собой одну из актуальных проблем клинической онкологии. В 35 развитых странах мира и в Российской Федерации этого заболевания остается главной причиной смертности онкологических больных, преимущественно мужчин. Годовой прирост заболеваемости раком легкого в России составляет в настоящее время 3,4%, ежегодно заболевают около 60 тыс. человек (Аксель Е.М. 2006).

Рак легкого в основном развивается в возрасте 50-80 лет. Относительная редкость его у лиц молодого возраста зачастую приводит к его позднему распознаванию и диагностическим ошибкам. Одной из причин этого предположительно могут быть биологические различия опухоли у больных молодого и пожилого возраста, а также клинические морфологические и другие особенности рака легкого у молодых (Зайцев В.Ф., 1989; Трахтенберг А.Х., 1987; Харченко В.П., с соавт., 1994,1999; De Саго L., et al., 1983).

Вопрос о хирургическом лечении рака легкого у больных молодого возраста освещен недостаточно полно, противоречиво. Во многих публикациях имеются данные (Воронцов А.Ю., с соавт., 2000; Green LS., et al., 1993; Neuman HW., et al., 1956; Tsai СМ., et al., 1988) о неутешительных результатах хирургического лечения у молодых в сравнении с больными старших возрастных групп. В то же время другие данные литературы показывают одинаковую и даже лучшую общую выживаемость молодых пациентов (Давыдов М.И., с соавт., 2005; Capewell S., et al., 1992; Da-li Tian, et al., 2003; Kuo CW., et al., 2000; Kreuzer M., et al., 1998; Minami H., et al., 2001; Nugent WC., et al., 1997; Ramalin-gam S., et al., 1998). Также остаются весьма спорными такие вопросы, как возможность применения не только лобэктомии, но и пневмонэктомии, так как функциональные возможности организма этих больных позволяют это делать.

Практически в литературе не освещены особенности внутригрудного лимфогенного метастазирования, возможности комбинированных методов ле-

чения немелкоклеточного рака легкого у больных молодого возраста, поэтому изучение этих вопросов заслуживает внимания.

Несмотря на многочисленность публикаций, нет единого представления о клиническом течении заболевания и результатах лечения в различных возрастных группах. Поэтому представляет интерес сравнительная оценка результатов хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого у больных молодого, среднего и пожилого возраста с целью уточнения современных подходов и результатов лечения в различных возрастных группах пациентов.

Цель исследования - Улучшение результатов хирургического и комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого молодого возраста.

Для достижения поставленной цели решены следующие задачи:

1. Оценка частоты различных гистологических форм рака легкого и степени дифференцировки в возрастных группах больных.

2. Изучение особенностей лимфогенного внутригрудного метастазирова-ния у больных молодого возраста относительно больных старших возрастных групп.

3. Сравнение отдаленных результатов радикального хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого молодого возраста и больных старших возрастных групп в зависимости от распространенности опухоли и объема выполненного оперативного вмешательства.

4. Сравнительная оценка результатов хирургического и комбинированного лечения рака легкого в возрастных группах больных.

Научная новизна

На большом клиническом материале изучены особенности лимфогенного метастазирования и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком легкого молодого возраста относительно пациентов старших возрастных групп в зависимости от распространенности, размера первичной опухоли, ее гистологической структуры, проксимальной границы поражения бронха. Оценены прогностически важные клинико-морфологические факторы, влияющие

на результаты радикального хирургического лечения. Изучены результаты хирургического лечения в зависимости от объема операции при сравнимой распространенности заболевания в возрастных группах пациентов. Показано, что объем хирургического лечения при сравнимой распространенности опухолевого процесса не влияет на показатели выживаемости в сравниваемых возрастных группах. Изучены результаты хирургического и комбинированного лечения в зависимости от распространенности опухолевого процесса. Показано, что во всех возрастных группах пациентов результаты хирургического лечения при I и II стадиях рака легкого достоверно превосходили результаты комбинированного лечения, в то же время при III стадии существенных различий не получено.

Практическая значимость исследования

Частота рака легкого у молодых в нашем исследовании составила 9,9%, что говорит о необходимости онкологической настороженности врачей при лечении больных этой группы. Внедрение результатов исследования в практику хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого у больных молодого возраста позволяет повысить радикальность операций и улучшает результаты хирургического вмешательства. Объем операции должен определяться распространенностью опухоли. Расширение объема операции до пневмонэк-томии у молодых больных при онкологической возможности выполнения резекции легкого не оправдано, так как результаты лечения не отличаются от таковых у пациентов более старших возрастных групп, после лобэктомии.

Апробация диссертации состоялась 30 июня 2009 года на совместной научной конференции с участием хирургического торакального отделения тора-ко-абдоминального отдела, отделения диагностики опухолей, отделения абдоминальной онкологии, патологоанатомического отделения, поликлинического отделения РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 работы в центральных медицинских журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по традиционному стилю и состоит из введения, четырех глав, включающих литературный обзор, материалы и методы, две главы по результатам исследования, а также заключение, выводы и список литературы, содержащий 164 источника, из которых 66 — отечественных и 98 — зарубежных авторов. Работа представлена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 63 таблицами и 42 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования

В исследование включены 1727 больных, получивших хирургическое лечение в торакальном отделении РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1 января 1985 по 31 декабря 2007.

В исследование включены пациенты, получившие хирургическое или комбинированное лечение по поводу немелкоклеточного рака легкого.

Больные были распределены по возрастным группам в соответствии с классификацией ВОЗ (1978) следующим образом: до 45 лет — больные молодого возраста; от 46 до 59 лет — больные среднего возраста; от 60 до 74 лет — больные пожилого возраста.

Из 1727 больные молодого возраста составили 171 (9,9%), среднего возраста 888 (51,4%) и пожилого возраста 668 (38,7%) пациентов. В нашем исследовании возраст самого молодого больного составил 23 года, а самого старого — 74 года. Соотношение мужчин (1488 — 86,2%) и женщин (239 — 13,8%) составило 6,2:1 с преобладанием мужчин во всех возрастных группах. В группе больных молодого возраста, соотношение «мужчины : женщины» составило 3,6:1, в группе больных среднего и пожилого возраста это соотношение составило 8,3:1 и 5,2:1 соответственно, разница статистически достоверна. Из общего числа (1727) наблюдений, 1464 (84,8%) пациента были оперированы радикально, 131 (7,5%) — паллиативно и 132 (7,7%) больным выполнена пробная торакотомия (табл. 1).

Распределение больных по характеру операций

Характер операций Возраст

молодой средний ПОЖИЛОЙ

Радикальные 142 (83,1%) 742 (83,6%) 580 (86,8%)

Паллиативные 12(7,0%) 64 (7,2%) 55 (8,3%)

Эксплоративные 17(9,9%) 82 (9,2%) 33 (4,9%)

Всего(%) 171 (100%) 888 (100%) 668(100%)

Резектабельность (%) 90% 90,7% 95%

Из представленной таблицы видно, что радикальные и паллиативные операции во всех возрастных группах производились с одинаковой частотой (90,1%, 90,8% и 95,1%), однако в пожилом возрасте реже выполнялись оперативные вмешательства, завершившиеся пробной торакотомией (4,9% против 9,9% и 9,2%, 1=2,3 р<0,05) что, скорее всего, связано с отбором больных этой группы для лечения. Резектабельность в возрастных группах больных оказалась идентичной — 90,0; 90,7 и 95,0%, соответственно.

Морфологические формы опухолей установлены по «Международной классификации онкологических болезней; МКБ-О» (ВОЗ, 1995 г.). В структуре опухолей преобладал плоскоклеточный рак (всего 69,6%). Аденокарцинома по частоте занимала второе место, составляя 24,6%. В исследование также были включены редкие формы рака легкого. Из них бронхиолоальвеолярный рак составлял 2,3%, крупноклеточный 1,3%, диморфный 2,1% (табл. 2).

У молодых пациентов отмечена более высокая частота аденокарциномы по сравнению со старшими возрастными группами. Так соотношение аденокарциномы и плоскоклеточного рака у больных молодого возраста составило 31,6% (54) : 62,6% (107) (1:1,98), в то же время, у больных среднего возраста составило 21,6% : 72,3%, (1:3,3), у больных пожилого возраста 26,8% : 67,8% (1:2,5) (относительно больных среднего возраста разница статистически достоверна 1=2,43 р<0,01; относительно больных пожилого возраста 1=1,27 р<0,5).

Редкие формы рака легкого во всех возрастных группах встречаются одинаково часто.

Таблица 2

Типы гистологических форм рака в возрастных группах _

Структура опухоли Возраст Всего %

молодой средний пожилой

Плоскоклеточный рак 107 (62,6%) 642 (72,3%) 453 (67,8%) 69,6

Аденокарцинома 54 (31,6%) 192 (21,6%) 179 (26,8%) 24,6

БАР 5 (2,9%) 22 (2,5%) 13 (1,9%) 2,3

Крупноклеточный рак 2(1,2%) 10(1,1%) 11 (1,7%) 1,3

Диморфный рак 3 (.1,7%) 22 (2,5%) 12(1,8%) 2,1

Всего 171 (100%) 888 (100%) 668(100%) 1727 (100%)

Распределение больных по степени дифференцировки плоскоклеточного рака в сравниваемых возрастных группах одинаково. Однако при аденокарци-номе легкого выявлено статистически значимое преобладание низкодифферен-цированной формы в группе больных молодого возраста относительно контрольных групп (22,2% против 7,8% и 8,4% (t=2,41 р<0,02)).

Стадирование заболевания проводилось в соответствии с TNM классификацией (ВОЗ, 1997). Радикальные операции выполнены у 142 (из 171) больных молодого, 742 (из 888) среднего и 580 (из 668) больных пожилого возраста.

I стадия заболевания достоверно чаще диагностирована у больных среднего и пожилого возраста 42,2% и 54,3%, соответственно, против 29,6% — у молодых пациентов. В то же время у молодых пациентов чаще выявлялась IIIA стадия рака легкого - 33,1% против 22,6% и 21,2% (р<0,02) (табл. 3).

Распределение больных по объему выполненного радикального оперативного вмешательства представлено в таблице 4.

Стадия TNM в возрастных группах у радикально оперированных больных

pTNM Возраст

молодой средний пожилой

абс. % абс. % абс. %

Стадия I 42 29,6 313 42,2 315 54,3

T,NoMo 17 12,0 78 10,5 80 13,8

T2N0M0 25 17,6 235 31,7 235 40,5

Стадия II 35 24,6 198 26,7 109 18,8

T,N,M0 3 2,1 15 2,0 15 2,6

T2N,M0 20 14,1 ИЗ 15,2 58 10,0

t3n0m0 12 8,4 70 9,5 36 6,2

Стадия III 63 44,3 227 30,6 145 25,0

Стадия IIIA 47 33,1 168 22,6 123 21,2

T,N2M0 6 4,2 19 2,5 22 3,8

T2N2M0 22 15,5 80 10,8 64 11,0

T3N1M0 8 5,7 35 4,7 17 2,9

T3N2M0 11 7,7 34 4,6 20 3,5

Стадия HIB 16 11,2 59 8,0 22 3,8

T1N3M0 0 0 0 0 0 0

t2n3m0 3 2Д 3 0,4 2 0,3

t3n3m0 1 0,7 0 0 0 0

t4n0m0 5 3,4 20 2,8 9 1,6

t4n1m0 2 1,5 7 0,9 4 0,7

T4N2M0 5 3,5 27 3,6 5 0,9

t4n3m0 0 0 2 0,3 2 0,3

Стадия IV 2 1,5 4 0,5 11 1,9

TMNOM, 2 1,5 0 0 4 0,7

T1.4N1M1 0 0 2 0,3 2 0,3

TmN2M, 0 0 1 0,1 5 0,9

TmN3M, 0 0 1 ОД 0 0

Всего (n=1464) 142 100% 742 100% 580 100%

Таблица 4

Распределение больных по объему радикальных оперативных вмешательств

Объем операций - Молодой возраст Средний возраст Пожилой возраст

Атипичные резекции 3 (2,1%) 9(1,2%) 13 (2,2%)

Сегментэктомии 1 (0,7%) 4 (0,5%) 5 (0,9%)

Лоб/билобэктомии 53 (37,3%) 296 (39,9%) 337(58,1%)

Пневмонэктомии 85 (59,9%) 433 (58,4%) 225 (38,8%)

Всего 142 (100%) 742(100%) 580 (100%)

Обращает на себя внимание более частое выполнение пневмонэктомии у радикально оперированных пациентов молодого и среднего возраста (59,9% (85 из 142) и 58,4% (433 из 742) соответственно). В пожилом же возрасте преобладали закономерно более щадящие вмешательства.

Чисто хирургическое лечение получили 110 (64,3%) пациентов молодого возраста, а комбинированное — 61 (35,7%) (табл. 5).

Таблица 5

Вид лечения Возраст

■молодой средний пожилой

Хирургическое 110(64,3%) 673 (75,8%) 554 (82,9%)

Комбинированное 61 (35,7%) 215 (24,2%) 114(17,1%)

Всего 171 (100%) 888 (100%) 668 (100%)

Обращает на себя внимание относительно большая частота комбинированного лечения у молодых больных. Так, соотношение хирургического и комбинированного лечения у молодых составило 64,3% : 35,7%, больных среднего возраста 75,8% : 24,2%, больных пожилого возраста 82,9% : 17,1%. Различия оказались статистически достоверными за счет пожилых пациентов, которые чаще получали чисто хирургическое лечение (1=2,9 р<0,005).

Варианты комбинированного лечения больных раком легкого представлены в таблице 6.

Таблица б

Варианты проведенного комбинированного лечения в возрастных группах

Варианты комбинированного лечения Возраст

молодой средний пожилой

абс. % абс. % абс. Г %

ХТ + Операция 8 13,1 27 12,5 12 10,6

ЛТ + Операция 7 11,5 55 25,6 13 11,4

Операция +ХТ 8 13,1 19 8,8 20 17,5

Операция + ЛТ 20 32,8 69 32,1 55 48,2

ХТ + Операция + ЛТ 3 4,9 23 10,8 6 5,3

ХТ+ЛТ+операция 3 4,9 4 1,9 4 3,5

Комбинированная лимфохимиотерапия 12 19,7 18 8,3 4 3,5

Всего 61 100% 215 100% 114 100%

Лучевая терапия проводилась преимущественно в режиме среднего фракционирования, в суммарной дозе 30-40Гр. Химиотерапия проводилась преимущественно с применением препаратов платины. Приведенные данные показывают многообразие комбинаций химиотерапии и лучевой терапии с операцией. Помимо этого, необходимо отметить, что комбинированное лечение проводилось в разных режимах и дозировках. В связи с вышесказанным, в нашем исследовании изучены только непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения в целом.

Статистический анализ полученных результатов Достоверность различий количественных показателей в трех возрастных группах оценивалась по t-критерию Стьюдента.

Для оценки критерия «выживаемости» использовался моментный метод построения таблиц дожития (Kaplan E.L. и Meier Р., 1958) с использованием компьютерной программы Statistic 6.0. Для сравнения кривых общей выживаемости, рассчитанных по методу Kaplan-Meier, использовались Log-rank тест, а также критерий (%2) — метод Пирсона. Уровень достоверности, необходимый для утвердительного ответа, составлял 95% и более (р<0,05). Результаты собственных исследований Лимфогенное метастазирование у больных молодого возраста Анализ лимфогенного метастазирования в возрастных группах проведен по клинико-анатомическим формам рака легкого с их последующим сравнением в зависимости от различных клинических факторов. В связи с небольшим числом больных в исследуемой группе (171 человек), сравнительный анализ лимфогенного метастазирования проведен по уровню поражения лимфоколлек-торов, а не по группам лимфоузлов.

Наиболее прогностически важным фактором, определяющим высокий метастатический потенциал был размер опухоли, как при центральном, так и при периферическом раке легкого.

Характеристика метастазирования в регионарные лимфоколлекторы в зависимости от размера первичной опухоли при центральном раке представлена в таблице 7.

Таблица 7

Характеристика метастазирования в регионарные лимфоколлекторы в зависимости от размера первичной опухоли при центральном раке_

«р>1» Размер опухоли

0-3 см 3,1-5 см >5 см

Возраст больных

ДО 45 46-59 60-74 до 45 46-59 60-74 до 45 46-59 60-74

рЫ+ 7 (46,7%) 36 (40,0%) 32 (48,5%) . 26 (52,0%) 77 (35,2%) 40 (29,8%) 42 (95,4%) 219 (82,3%) 91 (74,6%)

рМ0 8 (53,3%) 54 (60,0%) 34 (51,5%) 24 (48,0%) 142 (64,8%) 94 (70,2%) 2 (4,6%) 47 (17,7%) 31 (25,4%)

3 (20,0%) 20 (22,2%) 14 (21,2%) 9 (18,0%) 50 (22,9%) 22. ! (16,4%) 9 (20,4%) 64 (24,1%) 20 (16,4%)

рК2 4 (26,7%) 15 (16,7%) 18 (27,3%) 16 (32,0%) 25 (11,4%) 16 (11,9%) 29 (65,9%) 145 (54,5%) 68 (55,7%)

рМ3 0 1 (1,1%) 0 1 (2,0%) 2 (0,9%) (1,5%) 4 (9,1%) 10 (3,7%) 3 (2,5%)

Всего 15 (100%) 90 (100%) 66 (100%) 50 (100%) 219 (100%) 134 (100%) 44 (100%) 266 (100%) 122 (100%)

Опухоли более 5,0 см характеризовались стабильно высоким метастатическим потенциалом у больных молодого возраста, метастазы выявлялись почти у всех (95,4%) пациентов. В контрольных возрастных группах этот показатель оказался также высоким и составил 82,3% и 74,6%, соответственно (разница между возрастными группами статистически достоверна, р<0,001). Помимо этого, во всех возрастных группах метастазы достоверно чаще реализовались в медиастинальные лимфатические узлы, так, соотношение «Ы2 к N1», у молодых составило 65,9 к 20,4%, у больных среднего возраста 54,5 к 24,1%, а у пожилого возраста 55,7 к 16,4%. Различия в пределах каждой возрастной группы статистически достоверны (р<0,001) (табл. 7).

В наблюдениях с размером первичной опухоли до 3,0 см обращает на себя внимание приблизительно одинаковое распределение метастатического поражения, как первого, так и второго уровня лимфоколлекторов. Так, у молодых

больных поражение только лимфоузлов первого уровня выявлено в 20,0%, а второго уровня в 26,7% случаев. Аналогичные показатели мы получили в наблюдениях у больных среднего и пожилого возраста, так соотношение «N1 к Ы2» составило 22,2 к 16,7% и 21,2 к 27,3% соответственно. Поражение лимфо-коллекторов уровня n3 при размере первичного опухолевого очага до 3,0 см нами выявлено лишь в одном наблюдении у больных среднего возраста. Одинаковое число наблюдений без лимфогенных метастазов во всех возрастных группах больных опухолью размером менее 3,0 см — 53,3; 60,0 и 51,5%, соответственно (р>0,5). Таким образом, в возрастных группах больных, опухоли размером до 3,0 см характеризовались одинаково низким и сопоставимым метастатическим потенциалом (р<0,5).

Опухоли от 3,0 до 5,0 см, у больных молодого возраста характеризовались достоверно более высоким, чем в контрольных группах метастатическим потенциалом (52,0%; 35,2%; 29,8%). Поражение лимфоколлекторов уровня N1 в возрастных группах больных оказалось почти идентичным: — 18,0%; 22,9% и 16,4% соответственно. Однако поражение уровня N2 у молодых больных составило 32,0%, у больных среднего и пожилого возраста — 11,4 и 11,9%, соответственно (разница статистически достоверна 1=2,97 р<0,005 и 1=2,81 р<0,005).

Таким образом, у молодых больных наличие опухоли, превышающей 3,0 см, может оказаться прогностически значимым фактором, определяющим повышенный риск внутригрудного метастазирования.

Характеристика метастазирования в регионарные лимфоколлекторы в зависимости от размера первичной опухоли при периферическом раке представлена в таблице 8.

В нашем исследовании частота метастазирование во внутригрудные лимфатические узлы при опухолях до 3,0 см во всех возрастных группах не превышала 36,4% случаев. Показатели метастатического поражения каждого определенного уровня лимфоколлекторов, во всех возрастных группах статистически не различались.

Таблица 8

Регионарное метастазирование периферического рака в зависимости от ___размера первичного опухолевого очага_

«р№> Размер опухоли

0-3 см 3,1-5 см >5 см

Возраст больных

до 45 46-59 60-74 до 45 46-59 60-74 до 45 46-59 60-74

рК+ 9 (34,6%) 36 (36,4%) 39 (31,9%) 12 (66,7%) 32 (30,5%) 38 (29,6%) 12 (66,7%) 71 (65,1%) 53 (55,2%)

рИ0 17 (65,4%) 63 (63,6%) 83 (68,0%) 6 (33,3%) 73 (69,5%) 90 (70,4%) 6 (33,3%) 38 (34,9%) 43 (44,8%)

рИ, 3 (11,6%) 16 (16,2%) 19 (15,5%) '8 (44,4%) 13 (12,4%) 19 (14,8%) 3 (16,7%) 26 (23,8%) 12 (12,5%)

6 (23,0%) 20 (20,2%) 20 (16,4%) 4 (22,3%) 19 (18,1%) 19 (14,8%) 8 (44,4%) 41 (37,6%) 40 (41,7%)

рИ3 0 0 0 0 0 0 ' 1 (5,6%) 4 (3,7%) 1 (1,0%)

Всего 26 (100%) 99 (100%) 122 (100%) 18 (100%) 105 (100%) 128 (100%) 18 (100%) 109 (100%) 96 (100%)

Опухоли размером от 3,0 до 5,0 см у молодых больных при периферическом раке легкого характеризовались более высоким показателем внутригруд-ного метастазирования. Так, частота метастазирования в лимфатические узлы уровня N1 составила 44,4%, что в три раза больше, чем у больных среднего и пожилого возраста - 12,4% и 14,8%, соответственно. Разница статистически достоверна (1=2,57 р<0,01 и 1=2,38 р<0,02). В то же время, поражение лимфо-коллекторов уровня N2 существенно не различалось.

Частота лимфогенного метастазирования опухолей размером более 5,0 см в исследуемой и контрольных группах оказалась одинаково высокой — 66,7%, 65,1%, 55,2% соответственно.

Таким образом, во всех возрастных группах больных, как при центральном, так и при периферическом раке легкого с увеличением размера первичного опухолевого очага отмечено возрастание лимфогенного метастазирования в целом. Опухоли размером от 3,0 до 5,0 см у молодых больных характеризовались более агрессивным течением лимфогенного метастазирования относительно больных контрольных возрастных групп.

У больных центральным раком легкого молодого возраста в случае поражения сегментарного бронха метастазы определялись в 62,5%, а у больных среднего и пожилого возраста в 42,2% и 36,4% наблюдений соответственно (разница между возрастными группами статистически не достоверна 1=1,09 р<0,5 и 1=1,40 р<0,1) (табл. 9).

Таблица 9

Характеристика регионарного метастазирования в возрастных группах при центральном раке легкого в зависимости от проксимальной границы

поражения бронхиального дерева

«р№> Проксимальная граница поражения бронха

Сегментарный бронх Долевой бронх Главный бронх

Воз эаст больных

до 45 46-59 60-74 до 45 46-59 60-74 до 45 46-59 60-74

5 (62,5%) 19 (42,2%) 16 (36,4%) 55 (67,9%) 229 (55,6%) 111 (49,3%) 15 (75,0%) 84 (71,2%) 36 (67,9%)

3 (37,5%) 26 (57,8%) 28 (63,6%) 26 (32,1%) 183 (44,4%) 114 (50,7%) 5 (25,0%) 34 (28,8%) 17 (32,1%)

Р>Г, 1 (12,5%) 11 (24,4%) 6 (13,6%) 18 (22,2%) 102 (24,8%) 41 (18,2%) 2 (10,0%) 21 (17,8%) 9 (17,0%)

рИ2 3 (37,5%) 8 (17,8%) 9 (20,5%) 33 (40,8%) 120 (29,1%) 68 (30,2%) 13 (65,0%) 57 (48,3%) 25 (47,1%)

рМ3 1 (12,5%) 0 1 (2,3%) 4 (4,9%) 7 (1,7%) 2 (0,9%) 0 6 (5,1%) 2 (3,8%)

Всего 8 (100%) 45 (100%) 44 (100%) 81 (100%) 412 (100%) 225 (100%) 20 (100%) 118 (100%) 53 (100%)

Поражение долевого бронха у молодых больных определило более высокий процент метастазирования — метастазы в регионарные лимфатические узлы реализовались в 67,9% наблюдений. В то же время у больных среднего и пожилого возраста при поражении долевого бронха общая частота метастазирования составила 55,6% и 49,3%, соответственно (разница между основной и контрольными группами статистически достоверна 1=2,14 р<0,02 и 1=3,02 р<0,002). Отмеченная разница в частоте метастазирования достигается за счет N2, так как частота метастазирования в первый уровень лимфоколлекторов в сравниваемых группах сопоставима (22,2; 24,8 и 18,2%), а для второго уровня лимфоколлекторов — 40,8% у молодых больных достоверно больше, чем 29,1%

и 30,2% у пациентов среднего и пожилого возраста соответственно (1=1,98 р<0,05 и 1=1,89 р<0,05).

При поражении главного бронха у молодых больных метастазы во внут-ригрудные лимфатические узлы реализовывались в 75,0% наблюдений, а поражение лимфоколлекторов второго уровня составило 65,0%. Аналогичные данные нами получены в наблюдениях у больных среднего и пожилого возраста — № 71,2%; N2 48,3% и 67,9%; N2 47,1%, соответственно.

Таким образом, уровень поражения бронха при центральном раке легкого может являться значимым фактором в прогнозировании внутригрудного мета-стазирования. Так, у больных молодого возраста, и в контрольных возрастных группах с приближением проксимальной границы опухоли от сегментарного бронха к главному возрастает показатель общей частоты метастазирования в основном за счет поражения второго уровня лимфоколлекторов.

При аденокарциноме как центральной, так и периферической локализации каких-либо существенных различий структуры лимфогенного метастазирования в возрастных группах нами не обнаружено. Однако при плоскоклеточном раке легкого у молодых больных отмечено более агрессивное поведение опухоли (табл. 10).

Таблица 10

Характеристика регионарного метастазирования в возрастных группах при

центральном плоскоклеточном раке

«рЫ» Возраст

молодой средний пожилой

абс. % абс. % абс. %

60 67,4 280 56,1 133 47,3

N0 29 32,6 219 43,9 148 52,7

N. 20 22,5 119 23,8 50 17,8

N2 36 40,4 151. 30,3 79 28,1

N3 4 4,5- 10 2,0 4 1,4

Всего 89 100% 499 100% 281 100%

При центральном плоскоклеточном раке легкого отмечена высокая частота лимфогенного метастазирования у больных молодого возраста в основном за счет поражения лимфоколлекторов уровня N2, которое составило 40,4%. Ана-

логичные данные у больных среднего и пожилого возраст составили 30,3% и 28,1%, соответственно. Разница оказалась статистически достоверной относительно больных пожилого возраста (1=2,10 р<0,05), а относительно больных среднего возраста она приближалась к достоверности (1=1,82 р<0,1). Также общая частота лимфогенного метастазирования у больных молодого возраста достоверно выше, чем у больных среднего и пожилого возраста (67,4% против 56,1% и 47,3%, 1=2,08 р<0,02 и 1=3,47 р<0,001).

Характеристика внутригрудного метастазирования при периферическом плоскоклеточном раке легкого представлена в таблице 11.

Таблица 11

Характеристика внутригрудного метастазирования при периферическом

плоскоклеточном раке легкого

«рИ» Возраст

молодой средний пожилой

абс. % абс. % абс. %

N0 7 38,9 84 58,7 109 63,4

N1 3 16,7 26 18,2 26 15,1

N2 8 44,4 33 23,1 37 21,5

N3 0 0 0 0 0 0

Всего 18 100% 143 100% 172 100%

Отсутствие поражения лимфатических узлов (N0) у молодых встречается достоверно реже, чем у больных среднего и пожилого возраста - 38,9% против 58,7% и 63,4%. Целесообразно отметить, что у молодых пациентов относительно больных контрольных возрастных групп при одинаковой частоте поражения лимфоколлекторов уровня N1 (16,6; 18,2 и 15,1%, соответственно), число поражения лимфоколлекторов уровня N2 оказалось достоверно выше (44,4% против 23,1% и 21,5%; р<0,05).

Результаты радикального хирургического лечения При расчетах выживаемости больных из общего числа наблюдений исключены случаи послеоперационной летальности, смерти от сопутствующих заболеваний, а также пациенты с отдаленными метастазами (М|) на момент операции.

Показатели 5-летней выживаемости у радикально оперированных молодых больных (рис. 1) оказались низкими. Так, 5-летний период пережили 34,2% (43 из 127) больных молодого возраста, 40,1% (257 из 645) больных среднего возраста и 43,3% (210 из 486) больных пожилого возраста. Разница статистически оказалась достоверной относительно больных пожилого возраста (р<0,05, Х2=1,69, k=l Log-rank test), а относительно больных среднего возраста мы лишь получили тенденцию к достоверности (р<0,2).

Рис. 1. Общая выживаемость после радикальных операций в зависимости от

возраста

Данные общей выживаемости у радикально оперированных больных в за-

висимости от стадии болезни представлены в таблице 12.

Таблица 12

_ Выживаемость в зависимости от стадии рака легкого_

Стадии Молодой возраст Средний возраст Пожилой возраст «р»

Выживаемость (%)

3 года 5 лет (п) 3 года 5 лет (п) 3 года 5 лет (п)

IA 62,5% 50,0% 15 80,3% 59,7% 72 72,6% 68,5% 63 p=Q,5

IB 62,6% 56,5% 22 66,6% 54,4% 203 68,3% 52,4% 204 Р=0,5

IIA - - 3 29,9% 29,7% 13 55,5% 36,9% 13 -

IIB 50,2% 39,6% 31 42,9% 33,1% 156 46,9% 37,3% 84 р=0,5

IIIA 44,4% 15,0% 44 34,6% 28,8% 149 30,4% 22,1% 105 р=0,05

IIIB 20,0% 20,0% 12 27,3% 16,7% 52 37,5% 29,0% 17 Р=0,5

п - число наблюдений

При IA стадии рака легкого максимальная 5-летняя выживаемость отмечена у больных пожилого возраста — 68,5% (42 из 63), в то же время, у больных молодого и среднего возраста — 50,0% (8 из 15) и 59,7% (41 из 72), соответственно. Однако, различия в сравниваемых возрастных группах статистически не достоверны (р<0,5, %2=2,20, k=l Log-rank test). При IB стадии общая выживаемость молодых больных также оказалась идентичной выживаемости больных старших возрастных групп: 56,5% (12 из 22), 54,4% (109 из 203) и 52,4% (106 из 205), соответственно (р>0,05, х2=0,63, k=l Log-rank test). При IIB стадии общая 5-летняя выживаемость молодых составила 39,6% (12 из 31), больных среднего и пожилого возрастаЗЗ,1% (51 из 156) и 37,3% (31 из 84), соответственно. Разница статистически недостоверна (р<0,5, %2=0,37, k=l Logrank test).

При IIIA стадии общая выживаемость молодых больных оказалась достоверно ниже выживаемости больных среднего и пожилого возраст - 15,0% (7 из 44) против 28,8% (43 из 149) и 22,1% (23 из 105). (р<0,05, г =6,22 k=l Log-rank test) (рис. 2).

Рис. 2. Общая выживаемость больных раком легкого IIIA стадии в зависимости от возраста При IIIB стадии различий выживаемости молодых относительно больных

старших возрастных групп нами не выявлено (р<0,5, х2=1,29 k=l Log-rank test).

Сравнительный анализ выживаемости больных в возрастных группах в зависимости от объема операции и стадии болезни показал, что 5-летняя выживаемость больных раком легкого I стадии, оперированных в объеме лоб/билобэктомии статистически не различалась: 44,2% (9 из 21) — молодые больные; 58,4% (89 из 153) — средний возраст; 55,7% (104 из 186) — пожилые пациенты (р<0,2 и р<0,5, %2=0,65 k=l Log-rank test) (рис. 3).

Рис. 3. Общая выживаемость больных раком легкого I стадии, оперированных в объеме лоб/билобэктомии

Аналогичные результаты получены и для больных раком легкого, оперированных в объеме пневмонэктомии. 5-летняя выживаемость молодых — 66,7% (9 из 14) против 54,4% (60 из 110) и 51,7% (35 из 67) для групп среднего и пожилого возраста соответственно (р<0,5 и р<0,5, %2=1,07 k=l Log-rank test) (рис.

4).

100

молодой возраст средний возраст пожилой возраст

2 годы з

Рис. 4. Общая выживаемость больных раком легкого I стадии, оперированных

в объеме пневмонэктомии 5-летняя выживаемость молодых больных раком легкого II стадии, оперированных в объеме лоб/билобэктомии статистически не отличалась от выживаемости пациентов контрольных возрастных групп — 49,8; 35,0 и 29,5% (р<0,5, х2=2,55 k=l Log-rank test) (рис. 5).

Рис. 5. Общая выживаемость больных раком легкого II стадии, оперированных

в объеме лоб/билобэктомии Аналогичная картина имеет место и для больных раком легкого II стадии,

оперированных в объеме пневмонэктомий - 49,2; 41,0 и 31,9%, соответственно

(р<0,5 и р<0,5, %2=1,75 k=l Log-rank test) (рис. 6).

Рис. 6. Общая выживаемость больных раком легкого II стадии, оперированных

в объеме тевмонэктомии -Показатели 5-летней выживаемости больных раком легкого III стадии,

оперированных в объеме лоб/билобэктомии, у больных молодого, среднего и пожилого возраста оказались идентичными и составили 25,8; 35,6 и 23,0%, соответственно. Различия статистически недостоверны (р<0,5 и р<0,5, %2=3,19 к=1 Log-rank test) (рис. 7).

Рис. 7. Общая выживаемость больных раком легкого III стадии, оперированных в объеме лоб/билобэктомии

Для больных раком легкого III стадии, оперированных в объеме пневмо-нэктомии 5-летняя выживаемость в сравниваемых группах больных также ста-

тистически не различалась - 14,2; 23,0 и 23,2%, соответственно (р<0,5 и р<0,5, Х2=2,70 k=l Log-rank test) (рис. 8).

Рис. 8. Общая выживаемость больных раком легкого III стадии, оперированных в объеме пневмонэктомии Влияние гистологического варианта опухоли на результаты радикального

хирургического лечения характеризовалось некоторыми особенностями. Так, при I и II стадиях заболевания 5-летняя выживаемость во всех возрастных группах больных плоскоклеточным раком легкого фактически оказалась идентичной — 58,2; 57,6 и 57,8%, соответственно. А при III стадии выживаемость молодых пациентов оказалась достоверно хуже выживаемости больных контрольных возрастных групп - 10,8% (4 из 39) против 30,0% (43 из 143) и 30,3% (24 из 79), соответственно (р<0,002 и р<0,01, соответственно) (табл. 13).

Напротив, при всех стадиях аденокарциномы легкого показатели общей 5-летней выживаемости у молодых пациентов оказались лучше, так, при I, II и III стадиях заболевания общая выживаемость молодых больных составила 55,6% (9 из 16), 40,0% (4 из 10) и 41,0% (6 из 14), соответственно; выживаемость больных среднего возраста составила 46,5% (27 из 58), 22,3% (8 из 35) и 8,3% (4 из 47), а пожилых пациентов — 44,0% (33 из 75), 21,5% (4 из 21) и 11,7% (4 из 38), соответственно. Однако разница оказалась статистически достоверной только при III стадии рака легкого (р<0,02 и р<0,05, соответственно) (табл. 13).

Таблица 13

Общая выживаемость в зависимости от стадии заболевания _при плоскоклеточном раке и аденокарциноме__

Структура опухоли Стадии 5-летняя выживаемость (%) «р»

молодой возраст средний возраст пожилой возраст

Плоскоклеточный рак 1 58,2% 57,6% 57,8% р<0,5

II 41,4% 35,6% 45,2% Р<0,5

III 10,8% 30,0% 30,3% р<0,002 р<0,01

Число наблюдений (п) 17/23/39 195/125/143 180/69/79

Аденокарцинома I - 55,6% 46,5% 44,0% р<0,5

II • 40,0% 22,3% 21,5% Р<0,5

III 41,0% 8,3% 11,7% р<0,02 р<0,05

Число наблюдений (п) 16/10/14 58/35/47 75/21/38

Наиболее прогностически значимым клиническим фактором, влияющим

на результаты радикального хирургического лечения у молодых пациентов, оказался размер опухоли менее 3,0 см. Так, общай 5-летняя выживаемость оказалась одинаково выше в возрастных группах и составила 57,0% (20 из 35), 47,2% (80 из 169) и 47,3% (71 из 151), соответственно (р<0,5 и р<0,5, х2=0,84 k=l Log-rank test) (табл. 14).

Таблица 14

Выживаемость радикально оперированных больных в зависимости от _ размера первичного опухолевого очага _

Размер опухоли Выживаемость (%) «р»

годы молодой возраст средний возраст пожилой возраст

До 3 см 3 года 66,6% 60,9% 56,8% Р<0,5 р<0,5

5 лет 57,0% 47,2% 47,3%

Медиана выжив, (мес.) 61 мес. 54 мес. 49 мес.

Число наблюдений (п) 35 169 151

От 3 до 5 см 3 года 49,5% 57,5% 64,4% р<0,05 р<0,05

5 лет 33,1% 47,9% 48,5%

Медиана выжив, (мес.) 29 мес. 50 мес. 51 мес.

Число наблюдений (п) 56 261 212

Более 5 см 3 года 33,6% 36,0% 37,6% р<0,2 р<0,1

5 лет 16,8% 26,5% 30,4%

Медиана выжив, (мес.) 19 мес. 23 мес. 21 мес.

Число наблюдений (п) 36 215 123

При размере первичного опухолевого очага от 3,0 до 5,0 см результаты 5-летней выживаемости у молодых оказались достоверно хуже, составляя 33,1% (18 из 56) против 47,9% (125 из 261) и 48,5% (102 из 212), соответственно (р<0,05 и р<0,05, х2=3,86 k=l Log-rank test).

При опухолях размером более 5,0 см в возрастных группах больных установлены одинаково низкие показатели 5-летней выживаемости - 16,8% (6 из 36) против 26,5% (57 из 215) и 30,4% (37 из 123), соответственно (р<0,2 и р<0,1, X2=l,30 k=l Log-rank test).

Более низкие показатели 5-летней выживаемости молодых пациентов по сравнению с другими возрастными группами получены и при опухолях, соответствующих значению символа «Т3». Так, 5-летняя выживаемость молодых пациентов составила 14,3% (5 из 31) против 30,4% (36 из 120) и 31,6% (19 из 60) (р<0,01, /2= 10,50 k=l Log-rank test).

Общая выживаемость больных в зависимости от стадии болезни при хирургическом и комбинированном лечении представлена в таблице 15.

Таблица 15

Общая выживаемость в зависимости от стадии болезни при хирургическом и _ комбинированном лечении___

Вид лечения Стадия Молодой возраст Средний возраст Пожилой возраст

5-летняя выживаемость (%)

Хирургический I 60,0% 58,7% 55,7% р<0,5

II 45,8% 37,3% 39,8% р<0,5

III 18,0% 27,9% 23,7% р<0,5 Р<0,5

Число наблюдений (п) 33/21/20 246/131/111 241/79/83

Комбинированный I - 22,2% 48,5% -

II 39,8% 18,8% 26,2% р<0,5

III 17,9% 23,2% 21,4% р<0,5 р<0,5

Число наблюдений (п) 4/13/36 29/38/90 26/18/39

Сравнительный анализ переведен между «первой и второй» и «первой и третей» возрастнъши группами

Достоверных различий в выживаемости молодых больных по сравнению с другими возрастными группами, как после хирургического, так и комбинированного лечения при одинаковых стадиях заболевания не выявлено.

Сравнительный анализ результатов хирургического и комбинированного лечения рака легкого в пределах каждой возрастной группы позволил выявить следующее:

• у молодых пациентов результаты хирургического и комбинированного лечения при всех стадиях за исключением I стадии оказались идентичными.

• у больных среднего возраста при I и II стадиях рака легкого результаты хирургического лечения с большой достоверностью превосходили

1

результаты комбинированного лечения (р<0,0001). Однако при III стадии рака легкого результаты хирургического и комбинированного лечения фактически оказались идентичными (р<0,5).

• у пожилых больных результаты хирургического лечения оказались достоверно лучше только при I стадии заболевания (р<0,01), при II и III стадиях рака легкого результаты хирургического и комбинированного лечения оказались сопоставимы.

Выводы

1. Среди оперированных по поводу немелкоклеточного рака легкого молодые пациенты составляют всего 9,9% (171 из 1727). Во всех возрастных группах преобладающим гистологическим типом является плоскоклеточный рак. Однако среди пациентов молодого возраста относительно преобладают женщины и больные аденокарциномой низкой степени дифференцировки по сравнению с больными среднего и пожилого возраста.

2. Характеристики опухолей — «Т2.з», размер от 3,0 до 5,0 см, проксимальная граница на уровне долевого бронха, плоскоклеточный рак — являются отрицательными прогностическими клиническими факторами, определяющими повышенную частоту лимфогенного метастазирования у больных молодого возраста относительно пациентов среднего и пожилого возраста.

3. В целом 5-летняя выживаемость молодых больных после радикального хирургического лечения ниже относительно пожилых - 34,2% против 43,3% (р<0,05). Однако при I и II стадиях заболевания у молодых пациентов и в стар-

ших возрастных группах выживаемость одинакова; она ухудшается только при IIIA стадии - 15,0; 28,8 и 22,1% (р<0,05, yj=6,22 k=l Log-rank test), соответственно. При опухолях, соответствующих значению «Тз», с размером от 3,0 до 5,0 см без учета лимфогенного метастазирования (N), выживаемость молодых пациентов также ниже, чем в группе среднего и пожилого возраста (р<0,01, Х2=10,5 k=l Log-rank test).

4. При центральном раке выживаемость пациентов пожилого возраста достоверно выше относительно пациентов молодого и среднего возраста - 47,2; 33,2 и 37,6%, соответственно (р<0,05). Поражение регионарных лимфатических узлов при верхнедолевой локализации опухоли прогностически более неблагоприятно у больных молодого возраста: так 5-летняя выживаемость оказалась достоверно ниже - 14,3; 27,9 и 29,1%, соответственно (р<0,05).

5. Как при плоско клеточном раке, так и при аденокарциноме выживаемость в возрастных группах больных при 1 и II стадиях оказалась идентичной. Однако при III стадии заболевания 5-летняя выживаемость молодых больных аденокарциномой оказалась выше, а плоскоклеточным раком ниже. Так, при аденокарциноме она составила 41,0; 8,3 и 11,7%, соответственно (р<0,02 и р<0,05), а при плоскоклеточном раке - 10,8; 30,0 и 30,3%, соответственно (р<0,002 и р<0,01).

6. Объем хирургического вмешательства при сравнимой распространенности опухоли не оказал влияния на показатели выживаемости в сравниваемых возрастных группах.

7. У молодых пациентов результаты хирургического и комбинированного лечения при всех стадиях заболевания существенно не различались. А в старших возрастных группах при I и II стадиях рака легкого результаты хирургического лечения превосходили результаты комбинированного лечения (р<0,05). Однако при III стадии в контрольных возрастных группах больных результаты хирургического и комбинированного лечения существенно не различались.

8. Несмотря на некоторые клинические различия, большая частота про-грессирования процесса у больных молодого возраста лишь соответствует

большей распространенности первичных опухолей, а не отражает «более злокачественное» течение заболевания в молодом возрасте.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Багиров P.P., Полоцкий Б.Е./Рак легкого у больных молодого возрас-та//Российский Биотерапевтический Журнал. - 2009. — Т.8. - №4. - С. 89-94.

2. Багиров P.P.. Лактионов К.К., Аллахвердиев А.К., Никуличев Л.А., Бахтадзе Л.А., Полоцкий Б.Е., Давыдов М.И./Хирургическое лечение рака легкого у больных молодого возраста//Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.'- 2009. - Т.20. - №4. - С. 48-56.

3. Davydov Mikhail, Allakhverdiyev Arif, Polotsky Boris, Laktionov Konstantin, Davydov Mikhail M., Nikulichev Lev, Bagirov Rahmat. Gotsadze Ilya/Systematic lymph node dissection (SLND) - the mainstay of surgical management of stage II and IIIA lung cancer//Scientific Abstracts of the 13th World Conference on Lung Cancer. - San Francisco, USA. -2009. - July 31-August 4. - PD11.1.5.

/

I

Подписано в печать 08.02.1Q Формат 60X84/16 Бумага офисная «8уек>Сору». Тираж 100 экз. Заказ № 114 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Рак легкого является наиболее распространенной формой злокачественных опухолей и представляет собой одну из наиболее актуальных проблем клинической онкологии. В 35 развитых странах мира и в Российской Федерации рак легкого остается главной причиной смертности онкологических больных, преимущественно мужчин. Годовой прирост заболеваемости раком легкого в настоящее время в России составляет 3,4%, ежегодно заболевают около 60 тыс. человек (Аксель Е.М. 2006) [2].

В основном (70-80% пациентов) немелкоклеточный рак легкого выявляется при значительном местном или метастатическом распространении. В тоже время известно, что наилучшие результаты 5-летней выживаемости получены у больных с IA (TiNoMo) стадией — 60-80%. Однако, уже при IB стадии (T2N0M0) 5-летняя выживаемость достоверно снижается, составляя 4060% [39, 47, 133]. Хирургический метод лечения рака легкого остается наиболее эффективным. Тем не менее несмотря на накопленный опыт, все еще многим пациентам операция не приносит желаемого результата, а оценить влияние того или иного фактора на прогноз бывает трудно.

Рак легкого в большинстве случаев диагностируется у пациентов в возрасте 50-80 лет. Актуальность данной проблемы возрастает также в связи с частым развитием рака легкого в возрасте 20-45 лет и относительная редкость заболевания у лиц молодого возраста нередко приводит к его позднему распознаванию и диагностическим ошибкам. Одной из причин этого может быть преобладание возрастных биологических различий рака у больных молодого возраста перед пожилым, а также клинические морфологические и другие особенности рака легкого у молодых пациентов. [28, 57, 61, 77].

Вопрос о хирургическом лечении рака легкого у больных молодого возраста освещен недостаточно полно, противоречиво. Во многих публикациях имеются данные [6, 71, 76, 77, 83, 105, 127, 145] о неутешительных результатах хирургического лечения у молодых в сравнении с больными старших возрастных групп. В то же время другие данные литературы показывают одинаковую и даже лучшую общую выживаемость молодых пациентов [73, 77, 102, 116, 117, 142]. Также остаются весьма спорными такие вопросы, как возможность применения не только лобэктомии, но и пневмонэктомии, так как функциональные возможности организма этих больных позволяют это делать.

Практически в литературе не освещены особенности внутригрудного лимфогенного метастазирования, целесообразность применения комбинированных методов лечения немелкоклеточного рака легкого у больных молодого возраста, поэтому изучение этих вопросов заслуживает внимания и представляется перспективным.

Несмотря на многочисленность публикаций, нет единого представления о клиническом течении заболевания и результатах лечения в различных возрастных группах. Поэтому представляет интерес сравнительная оценка результатов хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого у больных молодого, среднего и пожилого возраста с целью уточнения современных подходов и результатов лечения в различных возрастных группах пациентов.

Цель исследования - Улучшение результатов хирургического и комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого молодого возраста.

Для достижения поставленной цели решены следующие задачи:

1. Оценка частоты различных гистологических форм рака легкого и степени дифференцировки в возрастных группах больных.

2. Изучение особенностей лимфогенного внутригрудного метастазирования у больных молодого возраста относительно больных старших возрастных групп.

3. Сравнение отдаленных результатов радикального хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого молодого возраста и больных старших возрастных групп в зависимости от распространенности опухоли и объема выполненного оперативного вмешательства.

4. Сравнительная оценка результатов хирургического и комбинированного лечения рака легкого в возрастных группах больных.

Научная новизна

На большом клиническом материале изучены особенности лимфоген-ного метастазирования и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком легкого молодого возраста относительно пациентов старших возрастных групп в зависимости от распространенности, размера первичной опухоли, ее гистологической структуры, проксимальной границы поражения бронха. Оценены прогностически важные клинико-морфологические факторы, влияющие на результаты радикального хирургического лечения. Изучены результаты хирургического лечения в зависимости от объема операции при сравнимой распространенности заболевания в возрастных группах пациентов. Показано, что объем хирургического лечения при сравнимой распространенности опухолевого процесса не влияет на показатели выживаемости в сравниваемых возрастных группах. Изучены результаты хирургического и комбинированного лечения в зависимости от распространенности опухолевого процесса. Показано, что во всех возрастных группах пациентов результаты хирургического лечения при I и II стадиях рака легкого достоверно превосходили результаты комбинированного лечения, в то же время при III стадии существенных различий не получено.

Практическая значимость исследования

Частота рака легкого у молодых в нашем исследовании составила 9,9%, что говорит о необходимости онкологической настороженности врачей при лечении больных этой группы. Внедрение результатов исследования в практику хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого у больных молодого возраста позволяет повысить радикальность операций и улучшает результаты хирургического вмешательства. Объем операции должен определяться распространенностью опухоли. Расширение объема операции до пневмонэктомии у молодых больных при онкологической возможности выполнения резекции легкого не оправдано, так как результаты лечения не отличаются от таковых у пациентов старших возрастных групп, после ло-бэктомии.

Выводы

1. Среди оперированных по поводу немелкоклеточного рака легкого молодые пациенты составляют всего 9,9% (171 из 1727). Во всех возрастных группах преобладающим гистологическим типом является плоскоклеточный рак. Однако среди пациентов молодого возраста относительно преобладают женщины и больные аденокарциномой низкой степени дифференцировки по сравнению с больными среднего и пожилого возраста.

2. Характеристики опухолей — «Т2.з», размер от 3,0 до 5,0 см, проксимальная граница на уровне долевого бронха, плоскоклеточный рак — являются отрицательными прогностическими клиническими факторами, определяющими повышенную частоту лимфогенного метастазирования у больных молодого возраста относительно пациентов среднего и пожилого возраста.

3. В целом 5-летняя выживаемость молодых больных после радикального хирургического лечения ниже относительно пожилых - 34,2% против 43,3% (р<0,05). Однако при I и II стадиях заболевания у молодых пациентов и в старших возрастных группах выживаемость одинакова; она ухудшается только при IIIA стадии - 15,0; 28,8 и 22,1% (р<0,05, %2=6,22 k=l Log-rank test), соответственно. При опухолях, соответствующих значению «Т3», с размером от 3,0 до 5,0 см без учета лимфогенного метастазирования (N), выживаемость молодых пациентов также ниже, чем в группе среднего и пожилого возраста (р<0,01, % =10,5 k=l Log-rank test).

4. При центральном раке выживаемость пациентов пожилого возраста достоверно выше относительно пациентов молодого и среднего возраста -47,2; 33,2 и 37,6%, соответственно (р<0,05). Поражение регионарных лимфатических узлов при верхнедолевой локализации опухоли прогностически более неблагоприятно у больных молодого возраста: так 5-летняя выживаемость оказалась достоверно ниже - 14,3; 27,9 и 29,1%, соответственно (р<0,05).

5. Как при плоскоклеточном раке, так и при аденокарциноме выживаемость в возрастных группах больных при I и II стадиях оказалась идентичной. Однако при III стадии заболевания 5-летняя выживаемость молодых больных аденокарциномой оказалась выше, а плоскоклеточным раком ниже. Так, при аденокарциноме она составила 41,0; 8,3 и 11,7%, соответственно (р<0,02 и р<0,05), а при плоскоклеточном раке — 10,8; 30,0 и 30,3%, соответственно (р<0,002 и р<0,01).

6. Объем хирургического вмешательства при сравнимой распространенности опухоли не оказал влияния на показатели выживаемости в сравниваемых возрастных группах.

7. У молодых пациентов результаты хирургического и комбинированного лечения при всех стадиях заболевания существенно не различались. А в старших возрастных группах при I и II стадиях рака легкого результаты хирургического лечения превосходили результаты комбинированного лечения (р<0,05). Однако при III стадии в контрольных возрастных группах больных результаты хирургического и комбинированного лечения существенно не различались.

8. Несмотря на некоторые клинические различия, большая частота про-грессирования процесса у больных молодого возраста лишь соответствует большей распространенности первичных опухолей, а не отражает «более злокачественное» течение заболевания в молодом возрасте.

Заключение

Основной пик заболеваемости раком легкого отмечается в возрасте 50— 80 лет. Редкость данного заболевания у молодых чаще приводит к диагностическим ошибкам и выявлению рака легкого в поздних стадиях [28, 107].

В ранее опубликованных работах отмечается относительное преобладание молодых женщин в общей популяции, соотношение «мужчин : женщин» в группе больных молодого возраста колеблется 1,5-3,8 : 1 [73, 74, 76, 84, 91, 99, 142, 153]. Это положение также подтвердили данные нашего исследования, так как в группе больных молодого возраста «мужчин : женщин» соотношение составило 3,6 : 1, в то же время в старших возрастных группах больных - 8,3 : 1 и 5,2 : 1, соответственно.

В многочисленных публикациях зарубежных авторов отмечено преобладание аденокарциномы у молодых больных относительно старших возрастных групп, так с возрастом реже отмечается аденокарцинома и возрастает частота плоскоклеточного рака [76, 83, 82, 91, 99, 107, 117, 120, 134, 139, 149]. Однако мы столкнулись и с противоречащими данными о преобладание плоскоклеточного рака легкого, так в исследованиях Roviaro GC. et al., [139] частота плоскоклеточного рака составила 69,0%, аденокарциномы 13,0%, мелкоклеточного рака легкого 18,0%. По нашим данным аденокарцинома достоверно чаще выявлена у молодых пациентов — соотношение аденокарциномы и плоскоклеточного составило 31,6% : 62,6% (1:1,9), в то же время, у больных среднего и пожилого возраста - 21,6% : 72,3%, (1:3,3) и 26,8% : 67,8% (1:2,5), соответственно (t=2,43 р<0,01).

В возрастных группах каких-либо существенных различий степени дифференцировки плоскоклеточного рака мы не обнаружили. Однако при аденокарциноме отмечена противоположная картина, так как у молодых пациентов достоверно преобладала ее низкая степень дифференцировки, а в контрольных возрастных группах часто аденокарцинома представлена высокой и умеренной степенью дифференцировки.

Таким образом, в структуре опухолей у молодых больных преобладает аденокарцинома, которая достоверно больше представлена низкой степенью дифференцировки.

Данные соотношения «мужчин и женщин» и частоты аденокарциномы собственного исследования и зарубежных авторов представлены в таблице 1.