Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Результаты хирургического лечения рака легкого у больных пожилого возраста

РГБ ОД 1 3 ®

На правах рукописи

СИДОРОВ Павел Юрьевич

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.14 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону • 1996

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук^

профессор Г. А. Ефимов; доктор медицинских наук В. Р. Рубцов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ю. А. Рубайлов; доктор медицинских наук Т. В. Шелякина.

Ведущее учреждение: Онкологический научный центр РАМН.

Защита состоится « уЗ, 1996 г. в 14.00 час.

на заседании диссертационного совета (К 084.73.01) при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ и МП РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ и МП РФ.

Автореферат разослано»?^ ¿^/-оь-я- 1996 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В. Р. Рубцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной из актуальных проблем современной онкологии является рак легкого. Это связано со значительным ростом заболеваемости, неудовлетворительным состоянием его диагностики, трудностями в лечепии и высоким уровнем смертности. В структуре онкологической заболеваемости рак легкого во многих странах мира, в том числе и в России, стоит на первом месте (Гарин А. М., Трапезников H. Н., 1978; Двойрнп В. В. и соавт., 1988; Мерабишвили В. М., 1989; Schottenfeld D., 1981; Richard M. D. et al., 1987; Hansen H., Porth M., 1990).

Ведущим методом лечения больных раком легкого остается хирургический. Применение его в радикальном объеме не всегда возможно из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний у пожилых больных и распространенности злокачественного процесса на момент установления диагноза (Чис-сов В. И., Трахтенберг А. X. и соавт., 1983, 1990; Антаков 3. М. и соавт., 1987; Харчснко В. П. и соавт., 1991; Bieselt R., Hell M., 1983).

Использование хирургического метода лечения при раке легкого за последние десятилетия не знаменуется существенным нарастанием положительных результатов (Трахтенберг А. X. и соавт., 1983; Ефимов Г. А. и соавт., 1995); 5-летняя выживаемость остается в пределах 30—35%, резектабельность не превышает 80% из числа оперированных больных.

Радикальность резекции легкого при раке в настоящее время связывается с наличием или отсутствием метастатических поражений регионарных (N) и отдаленных (М) зон (Харчен-ко В- П. и соавт., 1988; Peters R., 1988). Определенная часть пациентов получает хирургическое лечение в период субкл'ишь ческого метастазнрования (Лященко В. И., 1977).

Хирургический метод лечения при раке легкого на данный момент хорошо разработан, и диапазон отдельных видоз операций широк: от экономных резекций до пневмонэктомий с широкой медиастинальной лимфодесекцней, пластикой трахеи и внутриперикардиальной обработкой сосудов (Трахтенберг А. X. и соавт., 1987; Харченко В. П., Кузьмин И. В., 1991; Nnruke Т., 1989; Hiroyuki N. et al., 1992).

Однако выбор из арсенала хирургических операций нужной для конкретного пациента относится к разряду .непростых задач и требует персонификации, особенно когда вопрос касается больных пожилого возраста. Гериатрические особенности в хирургии рака легкого порой имеют решающее значение на Есех этапах лечения больного (Березкпн Д. П. и соавт., 1985; Айтаков 3. М. и соавт., 1987; Другин Э. Я., 1987; Суслов Л. Н,, 1988; HiroyioshiA. et al., 1992; Temeck В. К. et al., 1992). Число пациентов пожилого возраста в ближайшие годы будет нарастать, что связано с продолжающимся постарением населения и увеличением числа лиц в возрасте 65—75 лет. Предполагается, что к концу века лиц пожилого и* старческого возраста будет 15—20% (Двойрин В. В., Клименкоз А. А., 1985; Clarke М., 1984). Кроме того, в ближайшие годы не следует ожидать заметного снижения действия на человека неблагоприятных факторов внешней среды и оздоровления экологической обстановки, что могло бы позволить, надеяться на. уменьшение ежегодного прироста больных роком легкого. Напротив, кри-• вол повышения заболеваемости не имеет тенденции к снижению (Мерабишвили В. М., 1989), а среди больных раком легкого преобладающий возраст — 60—69 лет.

В доступной литературе нет единого мнения по ряду вопросов хирургии рака легкого у больных пожилого и старческого возраста, не уточнены возможности хирургического ьгетода лечения и прогностические критерии его результатов в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Все это определяет актуальность выбранной нами темы.

Цель работы — улучшение' результатов хирургического лечения пожилых больных по поводу рака легкого.

Задачи исследования

1. Дать оценку ближайшим и отдаленным результатам хирургического лечения пожилых больных по поводу рака легкого.

2. Выяснить причины и сроки летальных исходов у пожилых больных, оперированных по поводу рака легкого.

3. Выявить частоту и время метастазирования рака легкого у пожилых больных после операции.

4. Уточнить влияние послеоперационных осложнений и сопутствующих заболеваний у пожилых больных на результаты хирургического лечения при раке легкого.

5. Разработать клинические рекомендации пр реабилитации пожилых больных после резекции легких по поводу рака.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале изучены причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения рака Легкого у пожилых больных и обоснованы' пути их возможного преодоления. С учетом особенностей клинического течения, рака легкого п его диагностики у пожилых уточнены преимущественные сроки метастазированпя злокачественного процесса после операции, что позволит повысить эффективность диспансерного наблюдения за больными и обосновать вопросы медико-социальной и трудовой реабилитации. На основании анализа ближайшего послеоперационного периода у пожилых больных классифицированы наиболее опасные послеоперационные осложнения, влияющие на исход хирургического лечения.

Практическая ценность работы

Результаты хирургического лечения большой группы больных пожилого и старческого возраста по поводу рака легкого позволили уточнить вопросы операбельностп и объема резекции легких с учетом общего состояния и сопутствующих заболеваний. При этом уточнены рекомендации к нестандартным операциям, которые в комплексе с другими методами специального лечения у пожилых больных имеют право на применение. Сроки и характер послеоперационных осложнений дают основание прорости коррекцию в предоперационном обследовании й подготовке больных к операции. Диспансерное наблюденнэ за оперированными по поводу рака пожилыми людьми позволило установить причину п сроки неблагоприятных исходов з отдаленном периоде, что окажется полезным в

осуществлении медико-социальной реабилитации пациентов на этапах выздоровления.

Апробация работы

Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на ежегодных (49-й и 50-й) научных сессиях Волгоградской медицинской академии (Волгоград, 1994,1995), на XIV, XV конференциях молодых ученых BMA (Волгоград, 1994,1995), на совместном заседании кафедр онкологии, госпитальной хирургии и кафедры хирургических болезней педиатрического факультета 5 апреля 1996 года.

Внедрение в практику

Основные выводы и методические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в работу торакального и поликлинического отделений Волгоградского областного онкологического диспансера, кафедры онкологии Волгоградской медицинской академии, на кафедрах хирургических болезней стоматологического и педиатрического факультетов, госпитальной хирургии Волгоградской медицинской академий.

Публикации

Фрагменты работы опубликованы в материалах Всероссийской конференции по проблеме «Опухоли висцеральных локализаций» (Томск, 1995) и в сборнике научных трудов «Частные вопросы практической онкологии» (Волгоград, 1995). Всего по теме диссертации опубликовано 5 работ.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Необходимость дифференцированного подхода к опреде- . Лёнию объема хирургического лечения рака легкого у пожилых с учетом:

— характера злокачественного процесса (локализация, распространенность, гистологические особенности клеточных элементов);

— наличия сопутствующих заболеваний и степени проявления их на момент операции;

—. предполагаемых функциональных потерь дыхания и кровообращения после операции.

2. Непосредственные результаты хирургического лечения пожилых больных по поводу рака легкого и летальные исходы в отдаленные сроки после операции во многом определяются отягощенным апамнезом заболеваемости органов дыхания и функциональными расстройствами в системе малого круга кровообращения.

3. Необходимость динамического наблюдения за оперированными больными с учетом сроков возобновления опухолевого процесса с целью своевременной реализации возможностей дальнейшего специального лечения.

4. Целесообразность использования при наличии конкретных особенностей клинического наблюдения нестандартных оперативных вмешательств типа экономных резекций — сег-ментэктомий и клиновидных иссечений опухолей в пределах визуально здоровых тканей.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, иллюстрирована fyfy таблицами к 1 рисунком. Список литературы включает 188 отечественных и 139 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены сведения о 546 больных раком легкого, представленных двумя группами: I — основная: 227 пациентов в возрасте старше 60 лет, и II — контрольная: 319 человек до 60 лет. Все больные оперированы по поводу рака легкого в условиях Волгоградского областного онкологического диспансера за период с 1987 по 1991 годы. Эти годы взяты не случайно, так как они позволяют проследить отдаленные результаты после операции.

Источниками информации о больных служили данные из истории болезни и амбулаторных карт, протоколы оперативных вмешательств, сведения картотеки патологоанатомичес-ких исследований и отдаленных результатов хирургического лечения рака легкого у пожилых больных, полученных из адресных чоро, отделов ЗАГСа и сообщений межрайонных диспансеров, районкологов, наблюдавших больных. Собственные клинические наблюдения диссертанта за пожилыми больными раком легкого охватывают период с 1990 года по настоящее время (клиническая ординатура по онкологии Волгоградской медицинской академии и работа врачом-ординатором в областном онксдиспансере после ее окончания).

Прослеженность наблюдавшихся больных пожилого возраста после операции составила 93,33% — 196 человек.

Как и в исследованиях других авторов, среди наших больных преобладали лицо мужского пола. Мы рассмотрели соотношение мужчин и женщин (М:Ж) в различных возрастных группах.

Оказались достаточно не стандартные результаты этого показателя: если среднее его значение равно 9,5:1, то в двух десятилетиях — с преобладающим числом больных раком легкого 50—59 и 60—69 лет — он оказался 14,5:1 и 12,44:1 соответственно, т. е. мужчины представлены более чем на порядок выше. А у больных в возрасте от 50 до 59 лет это преобладание оказалось максимальным — 14,5:1.

Среди изученных пожилых больных преобладала периферическая форма рака легкого — 166 (73,13±3,18), центральная форма была у 61 (26,87^3,18). Преобладание периферической формы рака легкого над центральной у женщин старше 60 лет было в 5 раз, у мужчин — в 2,5 раза.

Так случилось, что за изученное пятилетие радикальные оперативные вмешательства по поводу рака легкого выполнены одинаковому числу больных с правосторонним и левосторонним поражением. Количественное распределение частоты поражения отдельных долей легкого опухолью среди обследованных пожилых больных выглядит следующим образом.

Наиболее часто поражается верхняя доля левого легкого (33,92±2,6), несколько реже — верхняя доля правого легкого (28,63±1,8), затем нижняя доля правого и нижняя доля левого легкого — 19,82±2,4 и 15,86^=1,4. Опухоль в средней доле была у 6 (2,64±0,7) больных. Всего же на поражение верхних долей приходится 61,67%.

В зависимости от состояния перибронхиальных лимфатических узлов и корня легкого (Nt) и лимфоузлов средостения (N,) больные распределились следующим образом: при N0 было 288 (52,75%), при N, — 133 (24,36%) и при N2 — 125 (22,89%) человек. Что касается 227 больных пожилого возраста, то без поражения лимфатических больных узлов было 150 (66,08%), с поражением трахеобронхиальных лимфоузлов и корня легкого— 44 (19,38%) и средостения — 33 (14,54%).

В общей группе оперированных больных преобладали опухоли с плоскоклеточным строением рака — 49,63%; на втором месте аденокарцинома — 34,80% и нэ третьем — недифференцированные — 15,57%.

В основной группе больных опухоли легкого в 63,51 % имели плоскоклеточный рак, почти в 3 раза меньше было аденокарци-ном, и в 5 раз реже встретился недифференцированный рак — 23,35% и 12,77% соответственно.

В контрольной группе больных опухоли легкого в 39,50% случаев были плоскоклеточной структуры, несколько чаще встретилась аденокарцинома — 42,95%, и лишь в 2,25 раза реже'— недифференцированный рак — 17,55%.

Уже в этом разделе работы напрашивается итоговое заключение.

Диагноз рака легкого окончательно устанавливался на основе комплексного клинико-рентгенологического обследования: всем больным проводилось общеклиническое исследование крови, мочи, мокроты на атипические клетки, ЭКГ, рентгенологическое изучение легких, в том числе многоосевую и обзорную рентгеноскопию, рентгенографию и томографию. Бронхологи-

ческие исследования выполнялись с помощью фибробронкоско-па фирмы «Олимпус» (Япония).

Эндоскопическое исследование заканчивалось взятием биопта-та для последующего гистологического и цитологического исследований. В отдельных случаях верификация первичной опухоли легких осуществлялась с использованием трансторакальной пункции. Степень распространенности злокачественного процесса устанавливалась как до операции с использованием также медиастинотомии, прескаленной биопсии, лапароскопии. Кроме того, распространенность процесса уточняли во время операции и окончательно после нее, тщательно обследуя удаленный препарат.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Существенное влияние на характер оперативного вмешательства оказывает метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Из 546 больных раком легкого в 47,25% случаев на момент хирургической операции имелось поражение регионарных лимфоузлов различного уровня. У пациентов пожилого возраста оно было реже, чем у лиц до 60 лет — 77 (33,92%) из 227 и 181 (56,74%) из 319 соответственно. Одним из объяснений этого различия может быть более осторожный отбор пожилых больных на операцию.

Кроме того, у пожилых больных при планировании объема операции всегда учитывались следующие три фактора:

1. Характер злокачественного.процесса, его распространенность, гистологические особенности клеточных элементов опухоли.

2. Сопутствующие заболевания, их характер и степень выраженности.

3. Возможные потерн функции дыхания и кровообращения, к которым приводит удаление части или целого легкого.

Абсолютным критерием оценки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов являлось их морфологическое исследование. Гистологическое исследование бронха на границе отсечения является обязательным правилом хирургической операции но поводу рака легкого. Как правило, мы не

выполняли лимфодесекцию при отсутствии видимых проявлений лнмфогенного метастазирования или прорастания опухоли в рядом лежащий орган. Эти операции, именуемые как «расширенные по принципиальным соображениям», больше подходят крепким и молодым больным, так как характеризуются большей травматичпсстью и тяжелым течением ближайшего послеоперационного периода.

У 227 больных пожилого возраста, перенесших радикальную операцию по поводу рака легкого, наиболее частой локализацией первичной опухоли были верхние доли — 140 (61, 68%). Значительно реже опухоль первоначально поражала нижние доли — 81 (35,68%) и совсем редко — среднюю — 6 (2,64%).

Наиболее часто поражается верхняя доля левого легкого — 77 (33,92%), затем по убывающей: зерхняя доля справа — 63 (27,75%), нижняя доля справа — 45 (19,82%), нижняя доля слеза — 36 (15,86%) и средняя доля.

Среди видов оперативных вмешательств превалировали лобэктомии —139 (61,23%), пульмонэктомий было 73 (32,16%), билобэктомий — 8 (1,32%) и атипичных резекций — 7 (3,08%) (см. табл. 1).

Чаще выполнялись зерхлие лобэктомии — 88 (38,77%): слева — 47 п справа — 41, что составило 53,41 и 46,59% соответственно. Среди нижних лобзктомий чаще были правосторонние.

Наши клинические наблюдения, суммированные за 5 лет, не подтверждают мнения о преимущественном поражении раком одной из сторон легкого. Так сложилось, что га этот период больных пожилого возраста, подвергнувшихся радикальным операциям, оказалось одинаковое число: справа —114 (50,22%) и слева — 113 (49,78%).

Хирургические операции по поводу рака легкого у больных пожилого возраста справа чаще выполнялись при перифершгес-кой локализации опухоли — 89 (53,61%) из 166 пациентов; слова — при центральной локализации — 36 (59,02%) из 61.

Операции в объеме пневмонэктомип чаще выполнялись при центральной клннико-анатомической форме рака легкого — 44 (60,27%) из 73 пациентов; при периферической локализации — 19 (39,73%) человек.

Операции в объеме лобзктомии выполнялись чаще при периферическом раке — 125 (89,93%) и значительно реже при центральном — 14 (10,07%).

Отдаленные результаты хирургического лечения пожилых больных по поводу рака легкого изучены на 196 пациентах. Оки были разделены на две группы:

— умершие от прогрессирования злокачественного процесса, таких было 73 (51,77%) человека;

— лершие не от онкологических, а других фоновых и инокурабельных заболеваний — 61 (81,12%).

Эти две группы пациентов, умерших после операции от различных причин за 5 лет наблюдения, составили 68,36% — 134 человека. В общее число умерших — 141 (71,94%) из 196 пациентов — вошло еще 7 (3,57%) больных, причину смерти которых установить нам не удалось.

Помимо умерших изучено также 55 (28,06%) пациентов, которые благополучно прожили 5 лет после операции без признаков рецидива и метастазов.

Сама констатация факта летального исхода после операции или его отсутствия мало что дает для улучшения результатов хирургического лечения пожилых больных по поводу рака легкого. Необходимо выявить факторы, обусловливающие конечный результат операции, которые в определенной степени прогнозируют исход операции. Это важно прежде всего для построения объема и плана лечения пожилых больных раком легкого. Немаловажное значение при этом имеет знание сроков наступления летальных исходов с учетом как особенностей пожилого человека, так и злокачественного процесса. Поэтому отдаленные результаты нами изучены с перспективой возможной коррекции их в повседневной практике онкопульмонолога.

Общие сведения об отдаленных результатах хирургического лечения пожилых больных по поводу рака легкого сводятся к следующему:

1) Продолжительность жизни каждого четвертого больного пожилого возраста после радикальной хирургической операции по поводу рака легкого, выписанного из стационара, составляет не более одного года.

2) В динамике летальности после хирургического лечения пожилых больных по поводу рака легкого в рамках 5-летнего •

интервала отмечается два максимальных пика-подъема — на 1-м и 5-м году," 25,0 и 29,49% соответственно.

3) У пожилых больных 5-летняя выживаемость после хирургического лечения при раке легкого составила 28,06%.

Дальнейший анализ отдаленных результатов проведен с учетом важных с практической точки зрения критериев.

1. Состояние регионарных лимфатических узлов и величина первичной опухоли

Продолжительность жизни оперированных лиц была сопоставлена с данными о состоянии регионарных лимфатических узлов на момент операции и подтверждена зависимость между ними:

— при наличии Н1( а тем более прогноз в отношении продолжительности жизни плохой; из 59 человек за первый год умерло 32 (54,24%) пациента, за два года — 42 (71,19%), за три года — 51 (36,44%);

• — при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов на продолжительность жизни пациентов после операции влияет величина первичной опухоли: при Т, из 12 человек 5 лет прожили 7 (58,33*6,14), при Т2 из 94 — 46 (48,94±4,78) и при Т3 из 34 — 2 (5,88±2,12), т. е. яри большем размере опухоли больные живут после операции меньше;

— крайне неблагоприятные результаты хирургического лечения оказались у пожилых больных при Т3И, и — 15 (88,24±4,7) из 17 пациентов не прожили к одного года после операции, и лишь 2 человека при Т8М4 пережили зтот срок.

Таблица 1

Йродол~:ггельпость янзшх больных в зависимости от наличия метастатического поражения регионарных лимфоузлов

Стадия Общ«» чкело боль- ям X Выпя-саве Я1 СТ1- циова-ра Проел е- Я«ЕО яых Кол-ао бальных, продавших

1 год 2 года 3 ГОЕ» 4 года 5 л»т

ТаН

Т N 12 12 12 10 10 "ю 8 г

ОЗщее * Выпи- Про- Кол-во бшшзык, прозвншаи!

Ст&днк числа сана еле-

Соль- кз ста- згено

ных циона- боль- 1 год 2 года $ гада 4 геда б дет

Т и N ра ПЫЗ

т.л, 3 3 3 2 2 1 1 _

1 1 1 1 1 — — —

104 еа 94 85 70 71 63 46

20 17 16 7 2 — — —

т8нг 26 24 22 16 12 7 — —

т5нс 24 33 21 24 1в 10 в 2

V1. 16 14 12 2 — — — —

12 8 5 — — — — —

Всего 227 210 186 КО 117 93 78 55

% 100,0 92,51 93,33 — — — — —

2. Значение объема оперативного вмешательства

В работе покапано, что в отдаленные сроки поело операций по поводу рака легкого пожилые люди умирают в 51,77% случаев от рецидивов и метастазов опухолевого процесса легких, в 43,26% — от фоновых и иных, не онкологических ипокурабельных заболеваний. В 4,96% случаев причина летальных исходов не установлена.

Среди 196 прослеженных в отдаленные сроки после операции больных 61 (31,12%) перенес пульмонзктомкю, 7 (8,57%) — билобэктошио, 124 (63,26%) — лобзктокгию и 4 (2,05%) пациента — атипичную резекцию.

За первый год наблюдения поело пульмонэктошш умгряо 26 (42,62%) человек, за три года — 44 (72,13%), аа 5 лэт — 58 (95,08%) пациентов; пероксилн 5 лат после пульмонэктомин 3 человека — 4,92%.

После билобэктошш 4 человека из 7 умерли'в первый год после операции, остальные 3 пациента прожили 5 лет и болеэ.

За первый год наблюдения после лобоктомш: умерло 17 (13,71%) человек, за три года — 46 (87,09%), за 5 лет —- 76 (61,29%) пациентов.

После атипичной резекции легкого 2 человека из 4 умерли в первый год наблюдения, 1 пациент — за второй год, и 1 прожил 5 лет и более.

При рассмотрении значения объема оперативного вмешательства с учетом причин и сроков летальных исходов в рамках 5-летпой выживаемости имеются определенные закономерности.

Так, из 73 больных, умерших от прогрзссировашш злокачественного процесса, прзсбладали пациенты с метастазами в отдаленные органы — 39 (53,42%); одинаково часто возникли рецидивы в зоне корпя легкого со стороны операции и сочетание рецидивов и метастазоа в отдаленные органы — по 17(12,06%) человек. Отличие в продолжительности жизни пациентов с учетом причин летальных исходов заключается в том, что после пульмопзктомии в случаях прогрессировать рака больные умирают в первыз два года паслэ операции. От фоновых к иных нпокурабэльпых заболеваний после пульмопэктомии з первый год умерло 13, за 3 года — 17, за пять лот — 31 человек.

Посла лобэктошш число летальных исходоп распрэделялось относительно разпопэрпо как среди умерших от прогрессирования злокачестгевпого процесса, так и от неотсологпческих заболссааий; исклгачевпо лишь составила группа пациентов с метастазами с отдаленные органы — 12 челопок из 21 умерли в первый год поело операции. Можно предположить, что подобные больныэ подварглись операции в состоянии субьсли-якческого метастазиропапил в другие органы, что пз было распознано до операции.

Пожилые больнью после удаления различных объемов легкого по поводу paita имеют различную продолзкительность жизни (см. табл. 2).

Таблица 2

Прсдолг:птельяссть гхпзпа попеглыг; больших поело удаления разлпчпыз объогзоз легкого ко позоду рака

Нагзаига Чзсяа просдй-гтагзых Зояьяыя, чел. , % ЧИСЛО yrcsjcias » га %) ЛС-эут íüjiee б лет, чад. , %

1-5 гсл 3 rosa б лот

Пульмопэктомня 01 81.12 23 42,02 . 44 72,13 53 95,03 3 4,92

Бияобэктомия 7 3,67 4 4 4 8

Назвав ие операции Число про еле-генных больных, чел., % Число укгрших ' за Живут более 5 лет, чел., %

1-Й ГОД 3 года 5 лет

Лобэктомия 124 63,26 17 13,71 46 37,09 76 61,29 48 38,71

Атипические резекции 4 2,04 2 3 3 1

Всего 1S8 100,-0 49 25,0 97 49,49 141 71,94 55 28,03

Приведенные в таблице данные иллюстрируют высокую летальность у пожилых больных после пульмонэктомии; она значительно ниже после лобэктомии.

Таким образом, оценка влияния объема удаленной части легкого ка продолжительность жизни пожилых пациенток после операции давалась с учетом распространенности злокачественного процесса до операции, своевременности и радикальности ее выполнения. При распространенном раке легкого, как правило, выполнялась пульмонэктомия, по-видимому, в период уже имевшихся субклинических метастазов, что обусловливало неудовлетворительные отдаленные результаты. Нельзя также недоучитывать сниженные резервные функциональные возможности организма больных старше 60 лет. Сказанное подтверждается тем, что из 26 пациентов, перенесших пульмонэктомию и умерших в первый год после операции, у 13 причиной смерти явились неонкологические заболевания, у 12 — отдаленные метастазы к у 1 — рецидив + отдаленные* метастазы рака.

3. Роль сопутствующих заболеваний

У пожилых больных хирургический метод при раке легкого чаще всего используется на фоне сопутствующих заболеваний. Мы выделили главные из них, среди прочих встречающихся у

каждого пациента старше 60 лет, и попытались определить их влияние на продолжительность жизни после операции (табл. 3).

Таблица 3

Продолжительность жизни больных без рецидивов и метастазов рака легкого с учетом сопутствующих заболеваний

Сопутстзуюцке заболевания Всего Сольпиг., Количество и сроки лет Ильи их исходов Живут 5 лат

% за 1 гоз за 3 года за б лет

Заболевания сердечно-сосудистой системы 44 37,93 8 17 27 17

Хронические неспецифичес-кив заболевания легких 57 49,14 7 18 32 25

Хронический туберкулез 4 3,45 — — — 4

Заболевания желудочно-кишечного тракта 6 5,17 1 — 2 4

. Прочие 5 (4,31) — — — 5

Всего 118 100,0 1С 13,79 35 30,17 61 52,59 55 47,41

Влияние возраста больных да продолжительность их жизни после операции мы не рассматриваем как самостоятельный фактор, а учитываем его в совокупности с имеющимися сопутствующими заболеваниями и общим состоянием. Поэтому ограничимся лишь замечанием, что пожилой возраст на момент операции у наших пациентов в своем изолированном значении рассматриваться не может.

4. Роль клинико-анат омической формы и микроскопического строения опухоли

Единого мнения о прогностическом значении клинико-анатомической формы рака легкого в литературе нет. Как мы уже отметили, среди наших пациентов до операции преобладал периферический рак легкого — 73,13% против 26,87% центрального рака. Мы сравнили приведенные цифры с послеоперационными данными на этапах прослеживания за пациентами в отдаленные сроки (см. табл. 4). Оказалось, что во всех группах пациентов остается преобладающей периферическая форма рака легкого. Однако по мере увеличения продолжительности жизни больных после операции выявляется устойчивая закономерность: возрастает число лиц с центральным раком легкого и соответственно снижается — с периферическим; среди пациентов, проживших более 5 лет, центральный рак был в 38,18%, а периферический — в 61,82%.

Таблица 4

Клншшо-анатокшческая форма рака легкого в продолжительность яшзпи больных после операции

КлкянЕо-анато- инчеездя £•<< рыь рака ОЗщеа кодк- больвых, чел. % Ч»:едо грс-сл«-ЖвЕВЫХ болышх, чел. % Прожила, »9

3 года б лэт беле« б

Централ тая 61 28,87 66 23,67 82 82,82 27 84,62 21 88,18

Шрифврическая 166 73,13 140 71,43 67 67,67 61 65,88 24 61,82

Всего 227 196 99 78 55

Влшшне гистологической структуры опухоли легкого на прогноз у пожилых больных иллюстрирует таблица б.

■Таблица 5

Продолжительность жизни больных после операции с учетом гистологической структуры опухоли легкого

Гистологическое строение я степень дифференцировкн опухоли Общее коли- Количество больных, проживших

чество больных 3 года 5 лет н более

Плоскоклеточпый рак: 131 74 47

% 100,0 53,49 35,88

— с ороговением 54 42 29

— без ороговения 47 24 17

— малодцфферепцированный 30 8 1

Адеаокарципома: 43 21 8

% 100,0 48,84 18,60

— высоко дифференцированная . 33 30 8

— плохсдифференцироваяная 10 3 —

Недифференцированный: 22 4 —

Всего 193 99 55

% 100,0 50,51 23.06

Из сведений, приведенных в таблице, можно сделать заключение:

1. Больные старше 60 лет на момент хирургического лечения по поводу рака легкого имеют большую 3- и 5-лотнюю выживаемость при плоскоклеточной структуре опухоли — 56,49 и 35,88% соответственно — по сравнению с аденокарциномой —; 48,84 и 18,60% соответственно.

2. При низкодифференцированной структуре опухоли легкого и особенно при недифференцированном раке продолжительность жизни пожилых пациентов после операции особенно мала.

В работе дана оценка ближайшим II отдаленным результатам хирургического лечения рака легкого у пожилых больных. В ней приведена клинико-морфологическая характеристика рака легкого у пожилых людей, изучены частота и время метастазированПя злокачественного процесса после операции.

Подробно изучены и систематизированы в рамках рабочей классификации послеоперационные осложнения, проанализированы причины их возникновения, характер которых указывает на возможные пути их профилактики. В работе дан анализ результатам хирургического лечения рака легкого в отдаленные сроки, изучены факторы, определяющие окончательные исходы операции; уделено достаточное внимание влиянию сопутствующих заболеваний и исходного состояния пожилых людей до операции не. ее результаты.

Клинические наблюдения основной группы пациентов пожилого возраста изучены в сопоставлении с контрольной группой больных моложе 60 лет. Трактовка рака легкого проводилась с учетом его клинико-анатомических и морфологических критериев, влияющих на исходы хирургического лечения у пожилых больных.

Дальнейшее улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения рака легкого связано с успехами его своевременной диагностики, индивидуализацией в выборе способов лечения и совершенствованием реабилитационных мероприятий на всех этапах.

Выводы

1. Непосредственные результаты хирургического лечения рака легкого изучены у 546 больных, представленных двумя группами: основной — 227 человек старше 60 лет и контрольной — 319 моложе 60 лет. В основной группе пациентов послеоперационные осложнения возникли у 56 (24,67%) и летальные исходы — у 17 (7,49%); в контрольной группе — у 50 (15,67%) и у 5 (1,57%) соответственно.

2. Все послеоперационные осложнения согласно разработанной нами классификации разделены на три группы:

а) внутриплевральные — 45 (42,45±3,54%): недостаточность шва бронха, внутриплевральное кровотечение, эмпиема и остаточная плевральная полость;

б) внеплевральные —.12 (11,32±2,12% ):, обострение имевшихся до операции заболеваний, впервые проявившиеся заболевания;

в) гнойно-воспалительные — 49 (46,23±3,23%): воспаление легких, нагноение-операционного шва.

3. Причиной летальных исходов среди больных пожилого возраста в ближайшем послеоперационном периоде явились внутриплевральпые — 9 (52,94±1,9%) и внеплевральные — 8 (47,06±2,04%) осложнения. Сроки их наступления зависят от характера осложнений; острые осложнения в отличие от поздних приводят к летальному исходу в первые часы своего проявления.

4. Изучена выживаемость пожилых больных после хирургического лечения рака легкого у 196 (93,33%) из 210 пациентов, выписывавшихся из стационара. После операции прожили больше 1 года — 147 (75,0%.), 3 лет — 119 (60,71%) и болеэ 5 лет — 55 (20,06%). Причина смерти после операции установлена у 134 (95,04%) из 141 умершего: от прогрессирования злокачественного процесса умерло 73 (54,48%) человека и от неонкологических заболеваний — 61 (45,52%).

5. Летальные исходы от прогресеирования рака легкого у 73 пожилых пациентов наступили преимущественно в первые три года после операции за первый год — 33 (45,20%), затри года — 55 (75,34%), за пять лет — 73 (100,0%); от неонкологических — фоновых и инокурабельпых заболеваний больше половины пациентов умерло в сроки от 3 до 5 лет: за первый год 16 (26,23%), за три года — 35 (57,38%), в срока от 3 до пяти лет — 61 (100,0%).

6. При хирургическом лечении рака легкого у пожилых больных пневмонэктомии имеют худшие непосредственные и отдаленные результаты по сравнению с лобэктомиями: из 73 пациентов после пульмонэктомий в ближайшем послеоперационном периоде умерло 11 (15,07%) больных, из 147 лоб- и билобэктомий — 5 (3,40%). В отдаленные сроки после операции из 61 пациента после пневмонэктомии за первый год умерло 26 (42,62%) человек, за 3 года — 38 (62,29%), за 5 лет — 58 (95,08%); пережили 5 лет — 3 (4,92% ) пациента.

7. Результаты хирургического лечения рака легкого у пожилых больных определяются многими факторами, среди которых ведущее значение имеют:

— особенности злокачественного процесса на момент операции — распространенность, состояние регионарных лимфоузлов, гистологическое строение опухоли и степень дифференцп-ровки клеточных элементов;

Г

— исходное состояние пожилых больных — наличие анамнестических отягощающих факторов, характер и выраженность сопутствующих заболеваний.

8. Дальнейшему улучшению результатов хирургического лечения рака легкого у больных пожилого возраста будет способствовать ранняя диагностика рака, что позволит при соблюдении радикальности выполнять операции меньшего, чем пульмонэктомия объема. Адекватное решение вопросов операбельности и резектабельности, профилактика послеоперационных осложнений и их своевременное устранение составляют резерв повышения эффективности хирургического метода при раке легкого у пожилых.

Практические рекомендации

1. Хирургическое лечение рака легкого у больных пожилого возраста требует индивидуального подхода, учитывающего гериатрические особенности пациентов, влияющие в значительной степени на исход операции и продолжительность жизни после нее. У пациентов 60 и старше лет решение вопросов операбельности и резектабельности должно быть ориентировано прежде всего на переносимость предполагаемого объема хирургической операции. После выписки больных из стационара в 45,523,47% из числа умерших за 5 лет причиной летальных исходов были неонкологические заболевания.

2. Непосредственные результаты хирургического лечения пожилых больных по поводу рака легкого в значительной степени определяются: а) характером и выраженностью сопутствующих заболеваний на момент операции; б) рациональным ведением ближайшего послеоперационного периода и профилактикой его осложнений.

По виду лечебного воздействия по поводу послеоперационных осложнений их целесообразно разделять на «хирургические» (внутриплевральное кровотечение, недостаточность шва бронха, эмпиема) и «терапевтические» (пневмония, инфаркт миокарда, тромбоэмболические, острые нарушения сердечнососудистой деятельности и дыхания). В устранении «хирургических» осложнений решающую роль играет активная, своевременная хирургическая тактика, а «терапевтических» —

высокий уровень реанимационного обеспечения оперированных в раннем послеоперационном периоде.

3. После хирургического лечения и выписки из стационара пожилые больные должны находиться на диспансерном учете и наблюдении, цель которых состоит как в своевременной диагностике прогрессирования злокачественного процесса, так и проведении в адекватном объеме мероприятий в рамках медико-социальной и трудовой реабилитации. Своевременная коррекция функциональных расстройств, свойственных пожилым пациейтам, перенесшим резекцию части или целого легкого по поводу рака, может увеличить продолжительность жизни части из них.

4. Хирургические операции, выполняемые пожилым больным по поводу рака легкого при наличии поражения регионарных лимфатических узлов на уровне средостения, независимо от объема удаляемого легкого не обеспечивают продолжительность жизни более 1—2 лет. Увеличение продолжительности жизни этой категории пациентов может произойти, по-видимому, не за счет только хирургического метода, а в результате поиска иных, более эффективных способов лечения пожилых больных с распространенным поражением регионарных лимфатических узлов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Динамика некоторых показателей хирургического лечения рака легкого за 30 лет // Опухоли висцеральных локализаций: Тез. докл. Всерос. копф. Томск, 1995. С. 75—77. (Соавт. Г. Л. Ефимов, 10. О. Краснов, И. В. Никольский.)

2. Проблемы дальнейшего улучшения результатов хирургического лечения рака легкого // Там же. С. 77—79. (Соавт. Т. А. Ефимов, Ю. О: Краснов, И. В. Никольский.)

3. Анализ основных показателей хирургического лечения рака легкого за три десятилетия // Частные вопросы практической онкологии. Волгоград, 1995. С. 30 — 35. (Соявт. Г. А. Ефимов, Ю. О. Краснов, А. А. Митин.)

4. Факторы, определяющие результаты хирургического лечения рака легкого у пожилых // Там же. С. 73—76^ (Соаатл. Ю. О. Краснов, С. П. Мишарез.) '

5. Характер послеоперационных осложнений после резекции легких по поводу рака // Там же. С. 101—105. (Соавт. Г. А. Ефимов, Ю. О. Краснов.)