Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути совершенствования методов хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы

На правах рукописи

ШИЛОВ ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.01.17 - хирургия

8 АПР

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2015

005566863

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Галимов Олег Владимирович Официальные оппоненты: Славин Лев Ефимович, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры эндоскопии, обшей и эндоскопической хирургии;

Андриевских Игорь Аркадьевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной хирургии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2015 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02. при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, http://www.bashEmu.ru/dissertatsii/2305-^|1оучЗтнги-а1ек5а11скоу1сЬ

Автореферат разослан «_»__2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Федоров Сергей Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Одним из актуальных вопросов, требующих мультидисциплинарного подхода, является синдром диабетической стопы (СДС) - сложный комплекс анатомо-функциональных изменений, приводящих к развитию некротического и инфекционного процесса, одно из серьёзнейших осложнений сахарного диабета (СД) на его поздних стадиях (Борду-новский В.Н., 2009; Галимов О.В., 2013; Claesson К, 2011). Язва стопы при сахарном диабете и, как следствие её, гангрена и ампутация наносят существенный ущерб здоровью, а так же способствуют снижению качества жизни больных и сопровождаются повышением экономических затрат на лечение данной категории пациентов. Заболеваемость сахарным диабетом по прежнему остается неутешительной, распространенность его быстро и последовательно растет. Каждый год число пациентов с сахарным диабетом повышается на 5-7%, и удваивается каждые 10-15 лет по отношению к предыдущим годам. По прогнозам экспертов ВОЗ к 2030 году сахарный диабет 2 типа станет седьмой по значимости причиной смерти среди населения (http://www.who.int/diabetes/ru/).

У больных с СД заболевание и летальный исход от всех форм сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) встречается в 5 раз чаще, чем в других группах пациентов. Наиболее серьёзные осложнения, являющиеся ведущей причиной смертности и инвалидности у данной группы пациентов, проявляются патологией в нижних конечностях (Тимербулатов В.М., 2010; Мошуров И.П., 2011; Dick F., 2011).

Магистральные артерии нижних конечностей поражаются у пациентов с СД свыше 3-5 раз, чем у других групп пациентов, а течение атеросклеротиче-ского процесса гораздо интенсивнее и более выражено. Частота вероятности развития критической ишемии в 5 раз выше, чем в среднем в других группах пациентов, а трофические нарушения выявляются более чем у 10% пациентов пожилого возраста с диагнозом сахарный диабет (Розепкова Т.В., 2006; Дедов И.И., 2010; Diehm N., 2011). Эффективность медикаментозной терапии ишемии ниж1шх конечностей на фоне нарушения углеводного обмена невелика и позволяет только у 40% больных сохранить конечность в течение первых 6 мес., в 85% наблюдений выполняется высокая ампутация. У 50% больных с СДС порог смертности наступает уже ко второму году после амутации (Пле-чев В.В., 2008; Митиш В.А., 2009; Земляной А.Б., 2010: Gu Y.Q.. 2010).

Почти 50 процентов всех ампутаций нижних конечностей проводят у пациентов с СД, поэтому большие ампутации проводятся в 11 раз больше, в том числе, и у людей трудоспособного возраста. Достигнутый на современном.

уровне прогресс в медикаментозном обеспечении, появление новых перевязочных средств, развивающиеся возможности рентгенэндоваскулярного лечения становиться, все более актуальным методом применение современных подходов к вопросу лечения СДС (Храмилин В.Н., 2006; Файзулина P.P., 2010; Су-лейманов И.М., 2011; Kalani М„ 2007).

Причины развития осложнений на фоне СД разнообразны и патофизиологически взаимосвязаны, что требует использования всего арсенала современных медикаментозных средств, медицинского оборудования и инвазивных возможностей в лечении данного заболевания. Указанные обстоятельства послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с СДС, путём разработки комплекса лечебных мероприятий с использованием новейших перевязочных средств и реваскуляризации нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости нейроишемической формы СДС среди пациентов госпитализированных в хирургические отделения клиник г. Уфы.

2. Разработать и внедрить способ лечения длительно незаживающих язв при СДС в пораженной конечности.

3. Внедрить комплекс лечебных мероприятий при СДС с использованием современных комбинированных перевязочных материалов, реваскуляризации пораженных конечностей, в том числе с использованием возможностей рентге-нэндоваскулярных методов диагностики и лечения, методов разгрузки стопы в реабилитационном периоде.

4. Оценить результаты применения предложенного комплекса лечебных мероприятий путем анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Научная новизна. Для лечения пациентов с нейроишемической формой СДС предложен комплекс лечебных мероприятий, включающий проведение реваскуляризации с применением, малоинвазивных рентгенэндоваскулярных технологий, использования гидрогелевых повязок с учетом стадии течения раневого процесса, технологии разгрузки стопы с индивидуальным подбором силиконовых стелек и ортезов на этапе реабилитации. Внедренный в клинику новый комплексный подход, направленный на сохранение стопы и опорной функции нижней конечности, позволил снизить процент высоких ампутаций, улучшить ближайший и отдаленный прогноз течения заболевания, повышая качественные показатели жизни пациентов.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ местного лечения длительно незаживающих ран, послеоперационных ран и рубцовой ткани (заявка на изобретение РФ), позволяющий ускорить заживление раневого дефекта.

Теоретическая и практическая значимость. На основании достаточного клинического материала разработан комплекс эффективных мероприятий при СДС. Разработанный способ применения стимуляции репаративных процессов в области дефекта стопы, позволяет улучшить результаты хирургического лечения за счет своих антибактериальных свойств и способности стимулировать местные звенья иммунитета, что приводит к ускорению заживления язв.

Методологически обосновано, что внедрение в комплекс лечебных мероприятий способов реваскуляризации нижней конечности, в том числе с применением рентгенэндоваскулярных технологий, применение комбинированных, современных, перевязочных материалов с учетом стадии раневого процесса, использование методов разгрузки стопы в период реабилитации, после проведенного лечения позволяют улучшить ближайшие и отдаленные результаты, лечения пациентов с СДС. Внедрение а практику лечебных учреждений предложенных методов приводит к уменьшению количества высоких ампутаций пораженной конечности, сокращению койко-дня в стационаре и летальности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение баллонной дилатации и стентирования сосудов в комплексе предложенных мероприятий при нейроишемическом варианте СДС, позволяют выполнить реваскуляризащпо пораженной конечности и повысить качество хирургического лечения.

2. Использование современных комбинированных перевязочных материалов на этапах течения раневого процесса позволяют создать оптимальные условия для заживления язв стопы. Разработанный способ лечения длительно незаживающих язв, послеоперационных ран и рубцовой ткани, позволяет ускорить заживление дефекта и применимо как в стационарных, так и амбулаторных условиях.

3. Проведение разгрузки пораженной стопы в послеоперационном периоде с помощью индивидуального подбора силиконовых стелек и ортезов позволяет улучшить отдаленные результаты лечения и снизить количество рецидивов заболевания.

Степень достоверпости. Достоверность полученных данных подтверждена достаточным для статистической обработки клиническим материалом и апробацией результатов исследований в практике. В работе применены все современные клинические и инструментальные способы исследования, в том

числе реитгенхирургические, данные полученные с помощью компьютерной обработки, ультразвуковые, рентгенологические и лабораторные методы. Для расчетов использованы статистические методы оценки различий средних величин при помощи t-критерия Стьюдента. Для расчета прогностических факторов риска заболевания использован метод вычисления коэффициента относительного риска и его 95% доверительного интервала с использованием теста у?. Сравнение на этапах исследования проведены и между основных групп и внут-ригрупповое. Отличия считались достоверными при р<0,05.

Внедрение в практику. Тема работы входит в план научных исследований ГБОУ ВПО «БГМУ Минздрава России». Настоящая работа явилась результатом внедреш« рентгенэндоваекулярных методов, хирургических десмургических технологий в практику хирургического и сосудистого отделения Клиники БГМУ, хирургических отделений НУЗ ОКБ на станции Уфа ОАО «РЖД».

Апробация результатов. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на VII международной научно-практической конференции «Новейшие достижения европейской науки» (София, 2011); VII международной научно-практической конференции «Научный прорыв на пороге тысячелетия» (Прага, 2011); международной научно-практической конференции «Молодежь и наука» (Пенза, 2011); II Всероссийской научной конференции (Челябинск, 2013); XVI съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2013),

Публикации. По теме диссертации опубликовано II научных работ, в том числе 3 публикации в журналах, включенных в перечень научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ, 1 положительное решение по заявке на изобретение.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 283 литературных источников, в том числе 127 работ иностранных авторов. Материалы исследования изложены на 110 страницах печатного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 10 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная работа представляет собой клиническое ретропроспек-тивное исследование. Проведенный анализ клинического материала хирургических отделений Клиники БГМУ показал, что с СДС за последние 3 года было пролечено 213 пациентов. Из них пациенты с нейроишемической формой СДС

составили 34,7% (74 пациента). Изучение возможностей повышения эффективности хирургического лечения у данной категории пациентов особенно актуальна, так как сочетание гнойно-некротического поражения с критической ишемией пораженной конечности практически не оставляет шансов сохранить ее.

Клинический материал диссертации основан на результатах обследования и лечения 201 пациента с нейроишемической формой СДС. Все больные были распределены на две группы. Основную группу составили 69 больных проходивших лечение с 2010 по 2013 гг., у которых использовалось, в комплексе лечебных мероприятий: выполнение ангиографии с ЧТБА и стентированием артерий, применение комбинированных перевязочных материалов в зависимости от стадии течения раневого процесса, разработанный способ лечения длительно незаживающих язв, и использование ортопедических изделий для разгрузки стопы. В контрольную группу включили ретроспективный анализ лечения 132 пациентов с нейроишемической формой СДС, которым проводилась стандартная терапия, с использованием медикаментозных средств для компенсации углеводного обмена, выполнением некрэктомий и наложением марлевых повязок с водорастворимыми мазями, применяемая в общехирургических отделениях. Сравниваемые группы были сопоставимы по полу и возрасту (таблица 1 ).

Из вошедших в исследование 201 пациента, женщин было - 158 (78,6%), мужчин - 43 (21,4%). Возраст больных составлял от 43 до 74 лет, а средний возраст составил 62,5±11,2 лет.

Таблица 1 - Распределение больных по возрасту в группах

Возраст больных, лет Группы (п=20 П

основная (п=69) контрольная (п=132)

муж. жен. всего муж. жен. всего

41-50 4 (5,8%) 5 (7,3%) 9(13,1%) 5 (3,8%) 11 (8,3%) 16(12,1%)

51-60 7(10,1%) 24 (34,8%) 31 (44,9%) 11 (8,3%) 44 (33,3%) 55 (41,7%)

61-70 4 (5,8%) 18(26,1%) 22 (31.9%) 9 (6,9%) 34 (25,7%) 43 (32,6%)

70 и более 1 (1,5%) 6 (8,6%) 7(10,1%) 2(1,4%) 16(23,2%) 18(13,6%)

Всего ... 16(23,2%) 53 (76,8%) 69(100%) 27 (20,5%) 105 (79,5%) 132(100%)

В экстренном порядке доставлено 63 (31,3%) пациента, а в плановом порядке 138 (68,7%). Время от первых симптомов проявлений заболевания до момента обращения в стационар составило от 1 до 3 месяцев (38,4±17,1 дня). В день обращения в стационар лишь у 17 (8,5%) больных с СД был компенсирован и уровень гликемии у них составлял 9-11 ммоль/л. 163 (81,1%) больных

поступило в стадии декомпенсации углеводного обмена, в стадию субкомпенсации 21 (10,4%). Тяжелая степень сахарного диабета обнаружено у 139 (69,1%) больных, СД средней тяжести - у 62 (30,9%).

Характеризуя клинический материал нужно отметить, что длительность течения заболевания при нейроишемической форме в 119 (59,2%) случаях была более 10 лет. Наибольшее количество трофических язв приходилось на возраст 50-59 и 60-69 лет - 24,4 и 40,3% случаев соответственно, величина лодыжечно-плечевого индекса не превышала 0,6, при этом у подавляющего большинства больных имела место диабетическая сенсомоторная полинейропатия со снижением болевой чувствительности.

Большинство больных, вошедших в исследование, имели поражение других сосудистых бассейнов, органов и систем организма (таблица 2). Представленные данные подтверждают, что при наличии нейроишемической формы СДС имеется мультифокальное поражение сосудов с признаками микро- и мак-роанпюпатии.

Таблица 2 - Наиболее часто встречавшиеся сопутствующие заболевания

Сопутствующие заболевания Общее количество

абс. %

Гипертоническая болезнь 161 80,1

Ишемическая болезнь сердца 134 66,7

Ретинопатия 84 41,8

Церебро-васкулярные заболевания 61 30,3

Инфаркт миокарда в анамнезе 44 21,9

Хроническая почечная недостаточность 29 14,4

Нарушения сердечного ритма 24 11,9

При сравнительном анализе больных с синдромом диабетической стопы по локализации трофических язв выявлено следующее: при сохранной пульсации на задней большеберцовой артерии и артерии тыла стопы в основном локализация язв соответствует местам наибольшего давления на подошвенной поверхности, а на наиболее дистальных участках стопы при ослабленной пульсации или ее отсутствии (таблица 3). Глубина и степень инфицирования язв (по Wagner) в большинстве случаев соответствовала 2-3 степени (таблица 4). Степень язв (по Wagner) коррелировала с частотой язв в анамнезе (г=0,68, р<0,001), длительностью и размерами язвенного дефекта (г=0,47 и г=0,39, р<0,01 соответственно).

У всех больных с инфицированными язвами проводилось взятие материала для проведения бактериологического исследования (определение флоры в ране

и чувствительности к антибиотикам), а также посевы крови (для исключения септицемии, учитывая длительное течение язвенного дефекта). Таблица 3 - Локализация трофических язв при СДС

Локализация трофических язв Количество

На подошвенной поверхности стопы в области проекции дистальных головок плюсневых костей 112 (55,7%)

На подошвешюй поверхности стопы в пяточной области и области свода стопы 64 (31,9%)

На дистальных фалангах и между пальцами стопы 14 (6,9%)

На тыль ной поверхности стопы 11 (5,5%)

Итого ... 201 (100%)

Таблша 4 - Распределение больных по глубине поражения тканей стопы при СД (по Wagner)___

Стадия поражения тканей Распределение больных

абс. %

Отсутствие язвы 3 1,5

1-я 23 11.4

2-я 127 63,3

3-я 30 14,9

4-я 18 8,9

Бактериологическое исследование показало, что основными возбудителями инфекционного процесса у больных обеих групп являлись стафилококки 65,2% пациентов, реже - грамотрицательная флора. Высевались стафилококки, стрептококки и др., как в монокультуре, гак и в ассоциации. У 6 (8.7%) больных по данным микробиологического исследования был получен отрицательный результат (таблица 5).

Пациенты, поступившие в экстренном порядке и которым в первые сутки были выполнены ампутации на различном уровне, в исследование включены не были, так как им не проводилось ангиографическое исследование, и сравнение с основной группой было бы некорректным.

Первичным критерием отбора для определения объема оперативного вмешательства и показанием для оперативного восстановления магистрального кровотока считали наличие критической ишемии конечности с поражением тканей стопы без вовлечения костно-суставного аппарата конечности. В большинстве случаев у пациентов с критической ишемией и язвенно-некротическими поражениями стопы преобладали окклюзии минимум 2-х артерий голени.

Таблица 5 - Флора высеваемая с язвенного дефекта у пациентов с СДС

Вид микроорганизма Встречаемость в посевах % от общего количества посевов

Staph, aureus 34 49,27

Ech. Coli 6 8,71

Ech. Inadivae 1 1,45

Proteus vulgaris 3 4,34

Prot. Mirabilis 2 2,90

Pseudomonas aeruginosa 3 4,34

Burholderia cepacia 1 1,45

Staph. Haemolyticus 1 1,45

Итого по группе ... 51 73,91

Staph. xylosus+ Ech. Coli 3 4,34

Staph.xylosus+Acinetobacter sp. 1 1,45

Staph. aureus+ Acinetobacter sp. 3 4,34

Staph. aureus+ Pseudomonas aeruginosa 2 2,90

Staph, aureus +Pseudomonas Fluoresens 2 2,90

Proteus vulgaris+ Pseudomonas putida 1 1,45

Итого по группе ... 12 17,38

Отсутствие роста 6 8,71

Итого ... 69 100,00

Из 69 пациентов с язвенно-некротическими поражениями стоп и критической ишемией при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы, после проведенной ангиографии условия для реваскуляризации выявлены у 65 пациентов (94,2%). У остальных 4 пациентов (5,8%) условий для реваскуляризации не выявлено и лечение заключалось в медикаментозной терапии, что уменьшало шансы сохранения конечности и предотвращения высокой ампутации (таблица 6, 7).

В случае флегмоны стопы ее дренирование и резекционные операции на стопе выполнялись до реваскуляризации. При отраничешш гнойно-некротического процесса на стопе, отсутствии тенденции к распространению и наличии условий для реконструкции стопы с целью сохранения опорной функции выполнялась рева-скуляризирующая сосудистая или эндоваскулярная операция. В случае сухого некротического процесса на стопе без риска развития флегмоны вначале выполнялась реваскуляризирующие, а затем резекционные операции на стопе.

Таблица 6 - Виды хирургических ангиореконструкций

Виды хирургических ангиореконструкций Частота : %

Аорто-бедренное шунтирование 1 i 1,4

Бедренно-подколенное шунтирование 4 ! 5,8

На берцово-бедренном сегменте 2 ! 2,9

Пластика магистральных артерий 3 ! 4.3

Открытая эндартерэктомия из общей подвздошной артерии 1 ! 1,4

Всего ... 7 i 10,1

Таблица 7_Виды эндоваскулярных операций

г, _ Количество операции

Виды операции i------.--■-----1———

___абс. %

Баллонная ангиопластика 36 52,2

Стентирование прямое 8 1 1,6

после ЧТБА 14 20.3

Консервативные методы лечения являлись составной частью комплексного подхода. С точки зрения стандартизованных подходов к пациентам с СДС назначалась общепринятая медикаментозная терапия включающая: препараты а-липоевой кислоты, жирорастворимые формы витаминов группы В. антиокси-данты, инфузии солевых растворов, анальгетики, по показаниям - сердечные и гипотензивные препараты. Наличие нейроишемической формы СДС требовала дополнительно включать лекарственные средства, направленные на улучшение реологических свойств крови, дезагрегантов и антикоагулянтов (под контролем глазного дна каждые 10 дней). Использовали также ангиотропные препараты (актовсгин 800 мг внуривенно капельно в день в течение 10 дней, или по 400 мг*3 раза в день в течение 30 дней) и вазапростан (внутривенным капельным введением в дозе 600 мкг/сут. на 200 мл физиологического раствора в течение 20 дней. Также применялась иммуномодулирующая терапия с использованием препарата «Ликопид», который назначали по 2 мг 1 раз в день перорально в течение 10 дней.

В первые сутки госпитализации 13 (18,8%) пациентам, поступившим в экстренном порядке, выполнены первичные хирургические обработки язв. Выполняя хирургическую обработку, иссекали явно некротизированные ткани и проводили вскрытие флегмон, добиваясь максимально хорошего дренирования язв. В дальнейшем проводились плановые некрэктомии и механическое удаление участков гиперкератоза.

После операции при наличии признаков инфицирования в виде перифокаль-ного воспаления, гнойного отделяемого, неприятного запаха из язвы, лихорадки и при пенетрации язвы на всю глубину кожи, пациентам назначался антибиотик широкого спектра действия, чаще всего цефалоспоринового ряда (таблица 8).

Таблица 8 - Результаты исследования микроорганизмов на чувствительность к антибиотикам (основная группа)___

Антибиотики Чувствительность к антибиотикам (п=69)

абс. %

Ампициллин 0 0

Оксациллин 7 10,1

Карбенициллин 0 0

Эритромицин 3 4,3

Кларитромицин 6 8,7

Азитромицин 7 10,1

Рокситромицин 9 13,04

Тетрациклин 5 7,2

Канамицин 11 15,9

Цефпиром 10 14,5

Цефспнм 13 18,8

Имипенем 31 44,9

Цефотаксим | 27 39,1

В дальнейшем антибактериальная терапия осуществлялась с учетом чувствительности возбудителя, а при подборе препаратов старались использовать антибиотики последних поколений, руководствуясь следующими позициями:

- дефекты функции лейкоцитов - применение бактерицидных препаратов;

- нарушение периферического магистрального кровотока - обычно парентеральное введение антибиотиков и использование высоких доз антибиотиков;

- нефропатия - исключение нефротоксичных препаратов.

Лечение у 6 (8,7%) пациентов проводилось без использования антибиотиков, так как не было признаков инфицирования, и имелись отрицательные результаты бактериологического исследования.

С целью коррекции уровня гликемии в пределах 6,0-9,0 ммоль/л натощак, 910 ммоль/л через 2 часа после еды, переводили больных на дробное введение инсулина короткого действия. В наиболее тяжелых случаях проводили комбинированное введение инсулина (внутривенно и подкожно) под контролем уровня гликемии.

Изменение схемы сахаропонижающей терапии требовалось 63 (91,3%) больным. Больным, поступившим в фазу декомпенсации, проводилась инсули-нотерапия по традиционной схеме, инсулином короткого действия 5 раз в сутки под контролем показателей дневной гликемии.

После проведения некрэктомии проводимое местное медикаментозное лечение считали существенным компонентом в достижении успеха лечения СДС.

Только проведение реваскуляризации не может гарантировать сохранение конечности. Одной из основных задач лечения больных с гнойно-некротическими • осложнениями диабетической стопы является сохранение опорной функции стопы с помощью удаления очагов некроза и закрытия раневых дефектов.

В первой фазе раневого процесса использовали обработку антисептиками, обладающими выраженными антимикробными свойствами, малой токсичностью и широким спектром действия: йодовндон, диоксидин, хлоргексидин, ми-рамистин. Учитывая цитотоксический эффект, обработка перекисью водорода проводилась лишь при значительном количестве отделяемого, в остальных случаях не применялась.

При наличии большого количества некротических масс первые сутки использовали. повязки с цротеолитическимн ферментами: трипсином, химотрипсином, мазью «Ируксол» и продолжали перевязывать с наложением современных сорбирующих. повязок «Витас-Айтуар» (Казань), «TenderWet» и «Atrauman Ag» (Hartmann). Очищение рапы от некротических тканей, уменьшение количества отделяемого, ликвидация перифокального отека и инфильтрации, наряду со снижением температуры тела и улучшением состояния больного, свидетельствовавшем о переходе во вторую фазу раневого процесса позволяла проводить смену на комбинированные повязки «PermaFoam» (Hartmann), а также, с целью повышения эффективности заживления дефектов стопы, применяли разработанный в клинике «Способ лечения длительно незаживающих ран, послеоперационных ран и рубцовой ткани» (положительное решение на заявку на изобретение РФ).

Предлагаемый способ лечения осуществляется следующим образом. Сначала проводят обработку поверхности раны, далее равномерно по всей площади дефекта кожи наносят разработанный нами гель. Состав геля представлен в таблице 9.

Таблица 9 - Состав геля для ускорения регенерации ткани и заживления ран

Составные компоненты геля Соотношение

Ксимедон, г 5,0

Гелеобразователь, г 1,5

Стабилизатору 0,1

Консервант, г 0,06

Вода дистиллированная, мл до 100

В качестве активного действующего вещества в нем содержится Ксимедон (Гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин), гелеобразователъ - каррагинан, стабилизатор - аубазидан и консервант - экстракт грейпфрутовых косточек. После этого с помощью ультразвукового электрода производится облучение области раны но лабильной методике работы в импульсном режиме 4 мс, при частоте 830 кГц, интенсивности 0,3-0,7 Вт/см2. Меняя мощность ультразвуковой волны, воздействуем на структуры ткани на различной глубине. Продолжительность процедуры составляет от 10 до 25 минут, а курс лечения 8-12 процедур.

Эффективность геля обеспечивается подбором компонентов, составляющих его активную часть, и их количеством. Все компоненты, входящие в состав геля, разрешены для медицинского применения. Возможность использования Ксимедона локально подтверждено так же работами Измайлова С.Г. с соавт. (Доклиническое исследование ксимедона. Антибиотики и химиотерапия. 1999- № 8, С. 12-17).

Предлагаемый лекарственный препарат прошел апробацию в Клинике. БГМУ. При всех показаниях отмечено положительное терапевтическое действие. Отрицательных побочных явлений не наблюдалось.

Таким образом, предлагаемое использование изобретения обеспечивает получение средства с выраженными иммуномодулирующим, противовоспалительным, противоаллергическим, противозудным, противоотечным и раноза-живляющим действиями.

Согласно классификации Фонтеина-Покровского, выраженность ишемии соответствовала Шб стадии у 39 (29,5%) и у 18 (26,1%) пациентов контрольной и основной групп соответственно. У остальных больных выраженность артериальной ишемии соответствовала ГУа стадии.

В момент госпитализации у всех больных отмечали резкое снижение показателя парциального напряжения кислорода в коже стопы (Тср.СЬ). Средние значения Тср.02 в группах не превышали 18,6±5,8 мм рт. ст., что является одним из объективных признаков диабетической ангиопатии в стадии критической ишемии нижней конечности.

В большинстве наблюдений по данным УЗДС магистральный тип кровотока был сохранен на бедре на уровне бедренно-подколенного сегмента у 58 (84,1%) пациентов, однако наблюдалось снижение его скоростных характеристик (магистрально-измененный кровоток). На уровне подколенно-тибиального сегмента магистральный и магистрально-измененный кровоток был сохранен у 54 больных (78,3%). Кровоток по передней и задней больше-берцовым артериям определялся у 47 (68,1%), не определялся у 22 (31,9%) пациентов. На тыльной артерии стопы кровоток определялся у 25 (36,2%) больных, у остальных 44 (63,8%) не определялся.

Всем больным основной группы была выполнена ангиография, условия для реваскуляризации выявлены у 65 (94,2%) пациентов, 4 (5,8%) назначена медикаментозная терапия, ввиду мультиуровневого поражения сосудов конечности и отсутствии условий для оперативной коррекции. Имплантация стентов была осуществлена 22 (31,9%) больным. Вмешательство проводилось под местной анестезией из бедренного доступа.

По данным дуплексного и ангиографического исследования аорто-подвздошного сегмента гемодинамически значимые стенозы выявлены не были. Диффузное поражение, характеризующееся неровностью контура сосудов, выявлено у 32 (46,4%) пациентов основной группы. Патологическая извитость .наружных и общих подвздошных артерий обнаружена у 11 (15,9%), двусторонний характер поражения выявлен у 4 (5,8%). У 12 (17,4%) пациентов выявлено поражение общей бедренной артерии, у 5 (7,2%) пациентов выявлены стенозы до 50% с поражением, как поверхностной бедренной артерии, так и устья глубокой. У большинства пациентов с СДС 36 (52,3%) отмечен кальциноз стенки артерии на всем протяжении, проявлявшийся на ангиограмме неровностью контура. Гемодинамически значимые поражения у 10 (14,5%) пациентов локализовались в средней и нижней трети бедра. Ангиографическая картина поражения ПА характеризовалась аналогичным поражением - внутренний диаметр артерии уменьшен (женщины 3,5-4,9 мм, мужчины 3,9-5,2 мм), кальциноз сосудистой стенки у 37 (53,6%) пациентоъ. По мере приближения к периферии кровоснабжения отмечается нарастание выраженности кальциноза сосудистой

стенки, уменьшение внутреннего диаметра артерий (в области бифуркации ПА колеблется от 1,5 мм до 3,4 мм), преобладание окклюзии.

На основании приведенных данных можно определить, что у многих пациентов есть ряд условий для выполнения адекватной реваскуляризащш. Как правило, подвздошная артерия обеспечивает достаточно мощный приток крови, еще более важно - сохранить у таких больных дистальные пути оттока: подколенной артерии и хотя бы одной из берцовых артерий.

Таким образом, учитывая тяжелые системные изменения организма на фоне СД, считаем обоснованным начало первичных мероприятий по реваскуляризащш пораженных конечностей с выполнения эндоваскулярных вмешательств. Выполнение ангиографии пациентам с СДС позволяет определить не только возможность выполнения эндоваскулярных вмешательств, но и в случае невозможности выполнения ЧТБА, определить показания к выполнению открытых шунтирующих операций.

Показаниями для баллонной ангиопластики и стентирования ПБА считали стенозы 60% и более. В 2 (2,9%) случаях стеноза 80% и более имплантации стен-та предшествовала баллонная ангиопластика стеноза или окклюзии - предилята-ция. Прямое стентирование без предшествующей ангиопластики выполнено в 7 (10,1%) случаях. При выполнении эндоваскулярных вмешательств на ПА ан-теградный доступ использовался в 5 (7,2%) случаях. Баллонная ангиопластика выполнена 13 (18,8%) пациентам. У 8 (11,6%) пациентов ЧТБА была дополнена выполнением стентирования и в 1 (1,4%) выполнено прямое стентирование.

В 15 (21,7%) случаях резидуального стеноза и диссекции стенки ПБА не было, поэтому было решено ограничиться баллонной ангиопластикой. При выявлении диссекции интимы выполняли 4 (5,8%) пациентам проведено стентирование с использованием коронарных стентов.

Кроме того, при технической невозможности выполнения рентгенэндова-скулярных вмешательств, выполнены открытые реваскуляризирующие операции. Структура вмешательств представлена в таблице 10.

Таким образом, баллонная ангиопластика зарекомендовала себя как эффективный способ лечения критической ишемии нижних конечностей и у больных с диабетической ангиопатией методика является подчас единственным способом сохранения конечности, повысив качество жизни больного.

Разгрузка пораженной конечности имеет одно из решающих значений в лечении диабетической стопы и полноценного заживления раневого дефекта. У 13 (18,8%) пациентов во вторую и третью фазу раневого процесса применя-

лись силиконовые ортопедические стельки, у 17 (24,6%) больных ортопедическая обувь.

Таблица 10 — Структура выполненных реваскуляризирующих вмешательств

Уровень поражения артерий Виды вмешательств

ЧТБА стентиро-вание ЧТБА + стент открытые операции без операции

ПБА 8(11,6%) 7 (10,1%) 2 (2,9%) 1 (1,4%) -

ПА 13 (18,8%) 1 (1,4%) 8(11,6%) 4 (5,8%) 1 (1,4%)

Периферические артерии 15(21,7%) - 4 (5,8%) 2 (2,9%) 3 (4,4%)

Всего ... 36 (52,2%) 8(11,6%) 14 (20,3%) 7 (10,1%) 4 (5,8%)

Субъективно пациенты отметили удобство и простоту применения стелек 11 из них констатировали уменьшение болей при ходьбе. А вот использование ортопедической обуви субъективно вызвало усиление болей у 4 из 17 человек, у 6 уменьшение, остальная группа больных (7 человек) не отметила разницы по сравнению с обычной обувью.

Результаты лечения больных с синдромом диабетической стопы оценивали на основании динамики клинической картины (общих и местных симптомов), данных бактериологического, морфологического и цитологического исследования. Клиническая оценка эффективности местного лечения включала в себя следующие параметры: уменьшение размеров раневой поверхности, появление грануляций, начало краевой эпителизации.

Применяемые нами современные комбинированные перевязочные материалы в комплексе лечебных мероприятий обеспечивали хороший дренирующий эффект. Побочные эффекты при использовании коллагеновых покрытий отмечены у 2 (2,9%) больных. В основном это были случаи появления кратковременного зуда в области раны. В контрольной группе перевязки чаще всего проводились с использованием марлевых повязок с мазевым компонентом. У этих пациентов побочные эффекты проявлялись у 14 (10,6%) больных в виде дискомфорта, болей и зуда в области раны.

Положительная динамика течения раневого процесса в раннем послеоперационном периоде сопровождалась повышением Тср.02 до значений 3540 мм рт. ст. Использование реваскуляризирующих методик позволило достичь заживления раневого дефекта после однократной некрэктомии в 25 (43,1%) случаях, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 21 (15,9%). Основные показатели ближайших результатов данного лечения представлены в таблице 11 и рисунке 1.

Таблица 11 - Ближайшие результаты лечения

Результаты лечения Группы (п=201)

основная (п=69) контрольная (п=132)

Полная эпителизация 89,9% 74,3%

Сроки полной эпителизации (сут.) 39,6±2,2 53,4±2,8

Ампутации конечности 5,8% 18,2%

Количество некрэктомий на 1 больного! 1,5 2,7

Заживление дефектов без резекционных вмешательств 8,3% 5,8%

Кровотечения из места пункции 2,9% -

р.«'

О?«11

1 ..л ^^ -

„о»»

Рисунок 1 - Сравнительные результаты лечения в стационаре (основные показатели) (р<0,05)

С высокой долей достоверности (р<0,001) были выявлены различия меж- • ду количеством сохраненных конечностей после реваскуляризации в контрольной группе по сравнению с основной. При этом не выявлено достоверных различий между количеством сохраненных конечностей без реваскуляризации в контрольной и основной группах (р=0,502). За изучаемый период во время прохождения лечения в стационаре умерло 3 (2,3%) пациента контрольной группы и 1 (1,4%) пациент основной. Всем четверым были выполнены высокие ампутации нижней конечности.

Таким образом, предложенный комплексный подход с применением современных комбинированных коллагеновых покрытий, реваскуляризации конечности и разгрузки стопы в период реабилитации позволило уменьшить сроки лечения в среднем на 13,8±2,2 суток.

При сравнении непосредственных результатов лечения в основной группе выявлено достоверное уменьшение числа больных, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра (х=6,186; р=0,013). Достоверно большим было число больных, которым для достижения заживления язв стопы потребовалось проведение одной некрэктомии (х=19,038; р<0,001). Соответственно меньшим оказалось число больных, которым выполнили несколько этапных операций (х=5,153; р=0,023).

В отдаленном периоде (от 6 мес. до 2 лет) результаты оценены у 51 (73,9%) больного основной группы и у 59 (44,7%) контрольной. Анализ проводился на основании телефонного анкетирования, а также осмотра в клинике через 6 мес., 12 мес. и 24 мес. после выписки из стационара.

В течение 6 мес. отмечена высокая частота рецидивов язвенных дефектов в группе, не использующих ортопедическую обувь. После выписки из стационара отмечено, что у пациентов, использовавших разгрузку стопы и ортопедические стельки, рецидивы трофических язв были у 2 (3,9%) больных, а у тех, кто не следовал рекомендациям по уходу за стопой, рецидивы отмечены у 7 (13,7%) человек.

В течение года после рентгенэндоваскулярных вмешательств отсутствие рецидива ишемии нижних конечностей отмечено у 33 (64,7%) больных, что сопоставимо с литературными данными по результатам дистального шунтирования. Полная проходимость восстановленного сегмента артериального русла была сохранена у 29 (56,9%) больных.

Динамика сохранения опорной функции конечности и летальности на протяжении последующих двух лет после реваскуляризации представлена на рисунках 2 и 3.

Таким образом, анализируя полученные результаты применения комплексного подхода к лечению больных с нейроишемической формой СДС необходимо подчеркнуть, что основным условием в достижении успеха является реваскуляри-зация конечности и создание условий для стимуляции коллатерального кровообращения, что позволяет избежать развития рецидива критической ишемии в отдаленные сроки и способствует повышению выживаемости пациентов в последующие 2 года, улучшая качественные показатели жизни пациентов.

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00«

88,20%

6 мес

86.20%

1ГОД

-♦•контрольная

74,20%

27,10%

2 года

Рисунок 2 - Сравнительная характеристика количества сохранения опорной функции конечности в различные сроки после реваскуляризации

• основная —В—контрольная

Рисунок 3 - Летальность в течение 2-х лет после реваскуляризации

ВЫВОДЫ

1. По данным хирургических отделений Клиники БГМУ пациенты с ней-роишемической формой СДС составили более трети (34,7%) больных, поступивших в стационар с осложненной формой СД, что имеет важный социальный аспект, т. к. уровень сохранения конечности у них при использовании стандартной терапии в общехирургических отделениях составил через 2 года 27,1%.

2. Внедрение комплекса предложенных мероприятий позволило: снизить побочные эффекты при перевязках с 10,6 до 2,9%; повысить Тср.02 в тканях стопы до 40 мм рг. ст., что имеет благоприятный прогноз для сохранения конечности; на 27,2% увеличить количество больных у которых достигнуто за-

живление раневого дефекта после однократной некрэктомни; сохранить опорную функцию конечности у 94,2% пациентов к выписке из стационара.

3. Разработанный способ лечения длительно незаживающих язв, послеоперационных ран и рубцовой ткани обладает иммуномодулирующей, противовоспалительной, репаративной активностью, что положительно сказывается на заживлении ран.

4. В результате применения в клинической практике предложенного комплекса лечебных мероприятий достигнуто сокращение сроков лечения в стационаре в среднем на 13,8±2,2 суток, сокращение количества рецидивов заболевания через полгода с 13,7 до 3,9%, сократить количество ампутаций в течение 2-х лет после реваскуляризации на 47,4%, повысить 2-х летнюю выживаемость больных на 35,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с нейроишемической формой СДС, при наличии возможностей, должна быть выполнена оценка состояния кровотока в нижних конечностях с использованием УЗДС, оценкой микроциркуляции в стопе, определением лодыжечно-плечевого индекса и по показаниям ангиография.

2. Перед проведением реваскуляризирующей операции необходимо выполнение ангиографии, что позволяет определить метод и объем хирургических вмешательств.

3. В общепринятую медикаментозную коррекцию при нейроишемической форме СДС и развивающихся гнойно-некротических процессах конечностей необходимо назначение стимуляторов иммунитета.

4. При проведении перевязок целесообразно использование современных комбинированных гидрогелевых повязок в соответствии со стадией течения раневого процесса.

5. С целью эффективной реабилитации пациентов необходим индивидуальный подбор методик разгрузки стопы, что в комплексе лечебных мероприятий позволяет снизить количество рецидивов язвенных дефектов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шилов, Д.А. Хирургическое лечение синдрома диабетической стопы с использованием современных медикаментозных средств / Д.А. Шилов, С.Р. Туйсин // Новейшие достижения европейской науки: материалы VII международной научно-практической конференции. - София, 2011. - С. 18-19.

2. Шилов, Д.А. Хирургическое лечение синдрома диабетической стопы на современном уровне / Д.А. Шилов, С.Р. Туйсин // Научный прорыв на пороге тысячелетия: материалы VII международной научно-практической конференции. - Прага, 2011. - С. 3-4.

3. Шилов, Д.А. Комплексный подход к хирургическому лечению синдрома диабетической стопы / Д.А. Шилов, С.Р. Туйсин, A.B. Шкундин // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сб. науч.-практич. работ. -Красноярск, 2011. - С. 345-346.

4. Лечение больных с синдромом диабетической стопы / Д.А. Шилов, С.Р. Туйсин, В.П. Окроян [ и др.] // Бюллетень Восточно-сибирского паучно-го центра сибирского отделения РАМН. -2012. -ЛЬ 4;ч. 2. - С. 131 -135.

5.Шилов, Д.А. Хирургическое лечение на фоне метаболических нарушений / Д.А. Шилов, В.О. Ханов, Д.М. Зиганшин // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практич. работ. - Челябинск, 2012. - Вып. 9. - С. 30-33.

6. Стентирование и баллонная ангиопластика при лечении атеросклероти-ческих заболеваний нижних конечностей / Д.А. Шилов, СЛ. Благодаров, A.B. Шкундин [и др.] II Материалы II Всероссийской научной студенческой конференции. - Челябинск, 2013. - С. 23-24.

7.Новые технологии в лечении сосудистых осложнений нижних конечностей / Д.А. Шилов, А.И. Палтусов, Р.Х. Юнусов [и др.] // Материалы II Всероссийской научной студенческой конференции. - Челябинск, 2013. - С. 24-26.

8. Лечение осложненных заболеваний сосудистой системы нижних конечностей с применением эндовидеохирургических технологий / О.В. Галимов, Г.С. Мухамедьянов, Д.А. Шилов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - № 1, вып. № 2. - С. 307-309.

9. Применение современных хирургических технологий в лечении трофических язв нижних конечностей / О.В. Галимов, В.О. Ханов, Д.А. Шилов [и др.] // Новые медицинские технологии/ новое медицинское оборудование. Прил. К журн. ГлавВрач. - 2013. -№ 9. - С. 35-39.

10. Современный метод лечения осложненных форм заболеваний сосудистой системы нижних конечностей / О.В. Галимов, Г.С. Мухамедьянов, Д.А. Шилов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, № 6. - С. 183-185.

11. Использование современных технологий в лечении синдрома диабетической стопы / О.В. Галимов, Д.А. Шилов, Г.Р. Валиева [и др.] // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практич. работ. -Челябинск, 2014. - Вып. 10. - С. 225-226.

Список сокращений БА — Балоиная ангиопластика

КБГМУ - Клиника Башкирского государственного медицинского университета

НУЗ ОКБ - Негосударственное учреждение здравоохранения отделенческая

клиническая больница

ПА - Подколенная артерия

ПБА - Поверхностная бедренная артерия

СД - Сахарный диабет

СДС - Синдром диабетической стопы

ССЗ - Сердечно-сосудистые заболевания

Тср.Оз - Напряжение кислорода в тканях, показатель транскутанной оксиметрии

УЗДС - Ультразвуковое дуплексное сканирование

ЧТБА - Чрескожная транслюминальная балонная ангиография

ШИЛОВ ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 30.01.15 г. Формат 60*84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,18. Тираж 100. Заказ № 854.