Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Прокинетики в лечении синдрома кишечной недостаточности у хирургических больных в критическом состоянии

904612428 На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВА Елена Владимировна

ПРОКИНЕТИКИ В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология 14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Москва-2010

004612428

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии в Федеральном Государственном учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор биологических наук, профессор, лауреат Государственной премии

Доктор медицинских наук

ПОПОВА Тамара Сергеевна ПАСЕЧНИК Игорь Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Премии правительства РФ

Доктор медицинских наук, профессор

РЕШЕТНЯК Виталий Кузьмич СВИРИДОВ Сергей Викторович

Ведущая организация ФГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского

Минздравсоцразвития

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 001.051.01 при Учреждении РАМН Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им.В.А.Неговского РАМН по адресу: 107031 г. Москва ул. Петровка д. 25, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УРАМН НИИ общей реаниматологии им.В.А.Неговского РАМН; с авторефератом в Интернете на сайте: «www.niionamn.ru». Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

РЕШЕТНЯК В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Важное значение в формировании и поддержании метаболических нарушений и полиорганных расстройств у хирургических больных в критических состояниях (КС) имеют постсгрессорные морфофункциональные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), определяемые в настоящее время различными авторами как синдром кишечной недостаточности (СКН), синдром острого повреждения желудка, динамическая кишечная непроходимость (А.Е. Шестопалов, 2001; Б.Р. Гельфанд с соавт., 2004; В.В. Мороз с соавт., 2006; A.M. Голубев с соавт., 2007; А. И. Салтанов с соавт., 2009; A.J. Bauer et al., 2002; S. Fruhwald et al., 2007; I.F. Btaiche et al., 2010). Для большинства таких пациентов характерны следующие симптомы: практически полное отсутствие тонуса нижнего пищеводного сфинктера, гипокинезия желудка, дисфункция пилорического отдела, склонность к гастроэзофагальному и дуоденогастральному рефлюксу (A.Dive et al., 1994; К.Р. Woosley, 2004; Е.М. Quigley, 2005; N.Q. Nguyen et al., 2007). У многих из них развивается синдром кишечной недостаточности различной степени выраженности - значительное угнетение только моторно-эвакуаторной функции или в сочетании с нарушением переваривающей и всасывательной способности тонкой кишки (А.С. Ермолов и соавт., 2005; Т.С. Попова, 2008; Л.В.Усенко, Л.А.Мальцева, 2008). Данные нарушения встречаются у 60-70% больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) общего профиля; независимыми факторами риска их развития и выраженности являются: наличие хирургического заболевания, выполненная лапаротомия, тяжесть полиорганных расстройств (A.Stephen et al., 2009; RJ.Fraser, L.R.Bryant, 2010).

Развитие у больных в КС гипокинезии желудка создает опасность возникновения регургитации, эзофагита, нозокомиальной пневмонии, препятствует осуществлению интрагастрального энтерального питания (С.Ф. Грицук, 2004;

A.М.Запруднов, 2006; N.A. Metheny et al., 2006, 2008; S.Fruhwald et al., 2010; J.M. Sesler et al., 2010). Сохранение функциональных нарушений тонкой кишки способствует транслокации бактерий и приводит к появлению или прогрессированию синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), полиорганной недостаточности (ПОН), сепсиса (Е. В. Григорьев, Ю. А.Чурляев, 2005; JI.

B.Молчанова, 2005; Л.А.Мальцева с соавт., 2006; В.К.Гостищев, 2007; В.В. Бойко с соавт., 2008; С.Г. Мусселиус, 2008; С. Madl, W.Druml, 2003; M.J Chapman et al., 2007).

Значимая, патогенетически обусловленная роль в комплексной терапии гипокинезии желудка и синдрома кишечной недостаточности принадлежит применению прокинетиков - препаратов, снижающих время восстановления координированной моторной функции различных отделов ЖКТ (В.Г.Передерий и соавт., 2002; Н.С. Тропская, 2009; L.Warren et al., 2003; С.М. Booth et al., 2002; C.K. Rayner, M.Horowitz, 2005; M.Manz, R. Meier, 2007). Выбор наиболее эффективного из них особенно важен при невозможности у этих пациентов по ряду причин выполнения назоинтестинального зондирования. Чаще всего трудности связаны с анатомическими особенностями двенадцатиперстной кишки, выраженным спаечным процессом в верхних отделах брюшной полости, наличием инфильтрата в подпеченочном пространстве, значительными воспалительными изменениями стенки

тонкой кишки (M. Д. Ханевич с соавт., 2004; B.C. Савельев с соавт., 2006; G. Bouman et al., 2008; S. Mahadeva et al., 2008; E. Niv et al., 2009).

На сегодняшний день вопросы оптимизации выбора прокинетиков для восстановления функциональной активности ЖКТ у хирургических больных в КС остаются дискутабельными (В.М. Луфт, 2007; H.L. Banh et al, 2005; A. Deane et al., 2008; U.Traut et al., 2008.). Показания к применению большинства стимуляторов моторики ЖКТ у больных в КС весьма ограничены (Ю.А. Чурляев, 2005; О.Н. Минушкин, Ю.Н., Лощинина 2008; M. Ould-Ahmed et al., 2003; X.Wang et al., 2003; M.D. Saunders, M.B. Kimmey, 2005; S.Y. Zhou et al., 2006; A. Deane et al., 2007; M.D. Kraft, 2007; G.J. Sanger, D.H. Alpers, 2008). В настоящее время нет достаточных данных, подтверждающих преимущество использования одного из прокинетиков (или сочетания препаратов) у этих больных, и выбор прокинетика в основном осуществляется эмпирически (M. Dall'Antonia et al., 2006; C.V. Hawkyard , R.J. Koerner, 2007). Отсутствуют сведения о показаниях и эффективности назначения различных прокинетиков в зависимости от стадии CRH. Малоизученными остаются вопросы одновременного применения прокинетиков и фармаконутриентов, представляющие большой научный и практический интерес. Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность предпринятого исследования, его цель и задачи.

Цель исследования. Улучшение результатов комплексной терапии хирургических больных в критическом состоянии с гипокинезией желудка и нарушением функциональной активности тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности различной степени выраженности) путем оптимизации патогенетически обоснованного подбора прокинетиков и изучения эффективности сочетанного применения агониста мотилиновых рецепторов прокинетика эритромицина с фармаконутриентом глутамином.

Задачи:

1. Оценить динамику изменений электрической активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, течение синдрома кишечной недостаточности и полиорганной дисфункции, а также клинические итоги лечения у хирургических больных в критическом состоянии с гипокинезией желудка и угнетением моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки (СКН I) при использовании в составе комплексной интенсивной терапии неселективного блокатора допаминовых рецепторов (метоклопрамида) и периферического блокатора допаминовых рецепторов (домперидона).

2. Изучить изменения функциональной активности желудочно-кишечного тракта и динамику полиорганной недостаточности при использовании неселективного блокатора допаминовых рецепторов (метоклопрамида) и стимулятора моторики желудочно-кишечного тракта антихолинестеразного действия (дистигмина бромида) у пациентов с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности И-Ш стадии).

3. Оценить влияние агониста мотилиновых рецепторов (эритромицина) на электрическую активность желудка и различных отделов тонкой кишки, течение синдрома кишечной недостаточности и динамику тяжести заболевания у пациентов с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, пищеварительной и всасывательной функций тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности II-III стадии).

4. Изучить влияние сочетанного применения агониста мотилиновых рецепторов (эритромицина) и фармаконутриента глутамина на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и динамику полиорганной недостаточности у пациентов с синдромом кишечной недостаточности П-1П стадии.

5. Разработать алгоритм применения прокинетиков в схемах лечения синдрома кишечной недостаточности у хирургических больных в критическом состоянии.

Научная новизна. Впервые в клинических условиях у хирургических больных в критическом состоянии на основе изучения электрической активности желудка и различных отделов тонкой кишки, динамики изменения функциональной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта и течения полиорганной дисфункции, получены данные сравнительной эффективности применения в составе комплексной терапии различных прокинетиков и сочетанного использования прокинетика агониста мотилиновых рецепторов эритромицина и фармаконутриента глутамина с учетом стадии синдрома кишечной недостаточности.

Установлено, что у больных с гипокинезией желудка и угнетением двигательной активности тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности I стадии) применение в составе комплексной интенсивной терапии периферического блокатора допаминовых рецепторов (домперидона), обладает большей эффективностью в сравнении с неселективным блокатором допаминовых рецепторов (метоклопрамидом) - в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано более выраженное, без последующего угнетения, возрастание абсолютного большинства параметров электрической активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, снижение сроков разрешения могорно-эвакуаторной дисфункции желудка и тонкой кишки, уменьшение частоты нозокомиальной пневмонии и длительности лечения пациентов в отделении реаниматологии.

Выяснено, что у хирургических больных с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной способности тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности П-Ш стадии) применение агониста мотилиновых рецепторов эритромицина вызывает в раннем послеоперационном периоде, наряду с повышением координированное™ сокращений желудка и тонкой кишки, увеличение электрической активности тощей кишки. В сравнении с сочетанным использованием стимулятора моторики желудочно-кишечного тракта антихолинестеразного действия (дистигмина бромида) и неселективного блокатора допаминовых рецепторов (прокинетика метоклопрамида), тенденция к восстановлению функциональной активности желудочно-кишечного тракта наступает в более ранние сроки, в динамике регистрируется снижение тяжести состояния и выраженности полиорганной недостаточности.

Установлено, что в раннем послеоперационном периоде у хирургических больных с синдромом кишечной недостаточности П-Ш стадии наибольшей прокинегической эффективностью обладает одновременное применение в составе комплексной терапии агониста мотилиновых рецепторов эритромицина и фармаконутриента глутамина, поскольку наряду с восстановлением антродуоденальной координации оказывает выраженное стимулирующее действие на моторику желудка и всех отделов тонкой кишки. Использование данной комбинации препаратов на начальном этапе алгоритма лечения синдрома кишечной недостаточности П-П1 стадии способствует более ранней тенденции к восстановлению функциональной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в сравнении как с использованием неселективного блокатора допаминовых

рецепторов про кинетика метоклопрамида и стимулятора моторики антихолинэстеразного действия дистигмина бромида, так и агониста мотилиновых рецепторов прокинетика эритромицина. При этом отмечается наибольшее снижение частоты послеоперационных осложнений, желудочно-кишечных кровотечений, выраженности полиорганной недостаточности и времени пребывания в отделении реаниматологии.

Полученные в клиническом исследовании динамические изменения моторно-эвакуаторной активности желудка и различных отделов тонкой кишки при использовании метоклопрамида, домперидона, дистигмина бромида, эритромицина и глутамина в комплексном лечении синдрома кишечной недостаточности выявляют особенности их фармакологического влияния на двигательные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у хирургических больных в критическом состоянии и косвенно свидетельствуют об определенных патогенетических факторах развития синдрома кишечной недостаточности у данных больных. А именно с высокой долей вероятности позволяют предположить наличие сочетанной глутаминовой и мотилиновой недостаточности как одного из определяющих механизмов угнетения двигательной активности желудка и тонкой кишки у хирургических больных в критическом состоянии с синдромом кишечной недостаточности II-III стадии.

Практическая значимость работы.

У хирургических больных в КС с синдромом кишечной недостаточности при использовании в составе комплексной терапии патогенетически обоснованных прокинетиков (подобранных в соответствии с выраженностью функциональных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта - стадией СКН) зарегистрированы лучшие результаты лечения пациентов - более раннее восстановление функциональной активности желудка и тонкой кишки, снижение числа послеоперационных осложнений, выраженности полиорганной дисфункции, тяжести состояния больных и длительности их пребывания в отделении реаниматологии.

У больных с гипокинезией желудка и угнетением двигательной активности тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности I стадии) при применении в составе комплексной интенсивной терапии периферического блокатора допаминовых рецепторов (домперидона) в сравнении с неселективным блокагором допаминовых рецепторов (метоклопрамидом) отмечено снижение сроков разрешения моторной дисфункции верхних отделов желудочно-кишечного тракта в среднем на двое суток, частоты возникновения нозокомиальной пневмонии на 10%, длительности пребывания в отделении реаниматологии на двое суток.

У пациентов с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки (синдроме кишечной недостаточности П-Ш стадии) при использовании в послеоперационном периоде в составе комплексной терапии в течение первых 48 часов агониста мотилиновых рецепторов эритромицина с последующим введением периферического блокатора допаминовых рецепторов (домперидона) выявлено сокращение сроков восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта в среднем на двое суток в сравнении с сочетанным применением стимулятора моторики желудочно-кишечного тракта антихолинестеразного действия (дистигмина бромида) и неселективного блокатора допаминовых рецепторов (метоклопрамида).

эритромицина и фармаконутриента глутамина у больных с синдромом кишечной недостаточности II-III стадии наряду с восстановлением функциональной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта в более ранние сроки, в среднем на трое суток, по сравнению с использованием неселективного блокатора допаминовых рецепторов прокинетика метоклопрамида и стимулятора моторики антихолинэстеразного действия дистигмина бромида и на одни сутки в сравнении с применением агониста мотилиновых рецепторов эритромицина, отмечается наибольшее снижение послеоперационных осложнений, уменьшение желудочно-кишечных кровотечений (с 19,2% до 0%), выраженности полиорганной недостаточности и времени пребывания в отделении реаниматологии на двое-трое суток.

Предложены практические рекомендации по оптимизации подбора и применения прокинетиков с учетом выраженности функциональных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (стадии синдрома кишечной недостаточности) у хирургических больных в критическом состоянии.

Внедрение результатов работы. Результаты настоящего исследования внедрены в повседневную практику отделения анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 51 г. Москвы. Материалы диссертации используются при чтении лекций по проблемам лечения больных с синдромом кишечной недостаточности слушателям курсов усовершенствования врачей МЦ УД Президента РФ и для проведения занятий с ординаторами и аспирантами кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У хирургических больных в критическом состоянии при невозможности осуществления назоинтестинального зондирования выбор прокинетика необходимо осуществлять с учетом стадии синдрома кишечной недостаточности и особенностей патогенетических механизмов действия прокинетиков на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта.

2. Применение в составе комплексной терапии периферического блокатора допаминовых рецепторов домперидона, в отличие от неселективного блокатора допаминовых рецепторов метоклопрамида у больных с гипокинезией желудка и угнетением моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности I стадии) оказывает сравнительно более выраженный прокинетический эффект, в динамике регистрируется меньшая выраженность полиорганной дисфункции с преимущественным различием по показателям системы дыхания.

3. У пациентов с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности II-III стадии) использование в составе комплексной интенсивной терапии агониста мотилиновых рецепторов эритромицина приводит к повышению координированное™ сокращений и стойкому увеличению электрической активности желудка и тощей кишки, что сочетается с меньшей выраженностью общей тяжести состояния и органной дисфункции, по сравнению с применением стимулятора моторики ЖКТ антихолинестеразного действия дистигмина бромида и неселективного блокатора допаминовых рецепторов метоклопрамида.

4. У больных с синдромом кишечной недостаточности II-III стадии сочетанное использование агониста мотилиновых рецепторов эритромицина и парентеральной формы фармаконутриента глутамина в составе комплексной терапии, оказывает

наиболее оптимальный прокинетический эффект - выраженное стимулирующее действие на моторику желудка и всех отделов тонкой кишки, с восстановлением координации их сокращений, способствует снижению полиорганной недостаточности в период времени, совпадающий с восстановлением функциональной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, более положительным клиническим итогам лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на XI международном конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание" (Москва, 2007), IV съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Москва, 2009), VII научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2009), XI Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов (Москва, 2009), научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» УД Президента РФ (Москва, 2010). Апробация диссертации состоялась 18 июня 2010 года на совместной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ, отделения анестезиологии и реаниматологии Центральной Клинической Больницы УД Президента РФ

. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы включает 364 источника (132 отечественных и 232 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 41 таблицей и 41 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений

Клиническая часть работы выполнена в отделении септической реанимации ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ. Осуществлен анализ результатов обследования и лечения 205 хирургических больных старше 18 лет с синдромом кишечной недостаточности и гипокинезией желудка (110 мужчины и 95 женщин). Большинство больных - пациенты в возрасте от 53 до 77 лет (рис. 1).

Нпяциякгов

□ 10-20 □ 21-» □ ¡1--Ю

О«-«

■si.ec

□61-И 071-30 О Ч1'Х>

Рис.1 - Распределение больных по возрасту .

Состав больных в зависимости от хирургической патологии, способствующей формированию СК11, представлен в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по основному хирургическому заболевании

Хирургическое заболевание Число больных Процент от общего числа больных

Несостоятельность швов анастомоза желудочно-кишечного тракта 23 11,2

Деструктивный холецистит 33 16,1

Перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки 18 8,8

Деструктивный аппендицит 63 30,7

Перфорация тощей, подвздошной или толстой кишки 44 21,5

Перфорация мочевого пузыря 6 2,9

Тубоовариальное образование, пельвеоперитонит 18 8,8

Оперативные вмешательства были проведены в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии, осуществлялись из лапаротомного доступа, во всех случаях был полностью устранен первичный источник интраабдоминальной инфекции. Хирургические манипуляции заканчивались дренированием брюшной полости. У всех пациентов проводилось назогасгральное зондирование. Исключались из исследования больные, находящиеся на момент поступления в ОРИТ в атональном состоянии или имеющие эксплоративный характер лапаротомии, ввиду интраоперационно признанной неоперабельности случая. Посиндромная мультимодальная терапия в послеоперационном периоде проводилась в соответствии с рекомендательными протоколами интенсивной терапии у больных в критических состояниях.

В зависимости от тяжести синдрома кишечной недостаточности (I или II-III стадии) и препаратов, применяемых с целью восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта, были выделены группы больных, между которыми проводилось сравнение результатов лечения.

Общая характеристика сравниваемых групп больных с СКНI.

В первой группе (СКН I, п=50) в качестве прокинетика применяли метоклопрамид (внутривенно по 10 мг х 3 раза в сутки), длительность введения определялась наличием CKH-I.

Во второй группе (СКН I, п=32) в качестве прокинетика назначали домперидон (20 мл х 3 раза в сутки), длительность применения определялась наличием CKH-I.

Общая характеристика сравниваемых групп больных с СКН II-III

В третьей группе (СКН II-III, п=62) использовалось сочетанное применение прокинетика метоклопрамида (внутривенно 10 мг х 3 раза в сутки) и стимулятора моторики антихолинэстеразного действия дистигмина бромида (внутримышечно по 1 мл 0,05% раствора в сутки). При уменьшении степени выраженности СКН в качестве прокинетика использовали только метоклопрамид.

В четвертой группе (СКН II-III, п=28) в качестве прокинетика использовали эритромицин (раствор эритромицина фосфата, приготовленного на 20 -30 мл 0,9 % раствора NaCI), продолжительность применения не более 48 часов, по 200 мг 2 раза в сутки внутривенно. При уменьшении степени выраженности СКН в качестве прокинетика применяли домперидон.

В пятой группе (СКН II-III, п=33) назначение прокинетика эритромицина сочетали с фармаконутриентом глутамином для внутривенного введения. Схема введения и продолжительность применения эритромицина аналогична группе IV (внутривенно 200 мг х 2 раза в сутки, не более 48 часов), препарат глутамина «Дипептивен» применяли в средней суточной дозе 0,5 г/кг веса больного, общей

продолжительностью введения до 9 суток. При уменьшении степени выраженности СКН в качестве прокинетика использовали домперидон.

Проведены 2 серии исследований. В серии № 1 сравнению подлежали группы больных с СКН I (группы 1 и 2). В серии № 2 сопоставлению подлежали группы пациентов с СКН II-III (группы 3, 4, 5). Исходно сопоставляемые группы были идентичны по выраженности СКН, не имели различий по возрасту, полу, характеру основной и сопутствующей патологии, тяжести состояния по APACHE II.

Методы исследования

Заключение о стадии СКН (I или II-III) основывалось на выраженности изменений органов брюшной полости по данным протокола оперативного вмешательства, результатам рентгенологических и ультразвуковых исследований, а также данных остаточного желудочного объема (по A.C. Ермолову и соавт., 2005 (табл. 2, рис. 2)).

Таблица 2

Основные показатели, характеризующие стадии СКН по А.С.Ермолову и соавт., 2005

Критерий СКН I СКН П-1П

Диаметр тонкой кишки Не более 3 см 4-5 см

Толщина стенки тонкой кишки До 4мм 4-5 мм и более

Жидкость в петлях тонкой кишки Небольшое количество, нечеткие горизонтальные уровни, или их отсутствие. Значительное количество. Тонкокишечные арки разных размеров.

Количество складок на 10 см тонкой кишки 10-12 Менее 10 или не дифференцируются на снимке

Застойное содержимое в желудке Менее 400 мл Более 400-500 мл

Свободная жидкость в брюшной полости В незначительном количестве в близи воспалительного очага Определяется в том числе и между петлями тонкой кишки

Перистальтика Выявляется (замедленная) Значительно замедленная или не определяется

ГКН IT-IU

ГКН П-Ш

ГАСТРОГТАЗ

Рис. 2. Иллюстрации стадий СКН по данным лучевых методов диагностики.

Оценка эффективности терапии в группах проводилась по результатам восстановления функциональной активности ЖКТ, динамике общей тяжести состояния больных и выраженности органной дисфункции, клиническим итогам лечения. Периферическая гастроэнтерография выполнена у 75 пациентов на электрогастроэнтерографе ЭГЭГ-01К (НПП "Исток-Система" г. Фрязино). Обработка данных проведена с помощью программного обеспечения «Гастроскан - ГЭМ». При сравнении данных с нормой были использованы показатели периферической ЭГЭГ различных отделов ЖКТ у здоровых добровольцев (п=112), полученные в клинике Госпитальной хирургии РГМУ (Стулин В.А. и со авт., 2005). Лучевые методы исследования проведены на рентгенологических установках Ares RC Flat Panel и Ares MB Flat Panel, компьютерном томографе «GE Light Speed VCT 64», ультразвуковом приборе Philips ÍU22. Энергетический объем энтерального питания («Нугризон») рассчитывался в пересчете на изокалорийную смесь, содержащую 1ккал/мл.

Оценке подлежала динамика суммарных показателей APACHE П, SAPS II, SOFA, изменение каждой из шести органных систем по SOFA, динамика каждого из клинико-лабораторных показателей, учитываемых в клинико-лабораторных шкалах (являющихся, согласно данным исследований, независимыми предикторами летального исхода у больных в КС). Мониторирование основных физиологичеких параметров проводилось с помощью прикроватного кардиомонитора Dash 3000, параметров ИВЛ - с использованием респираторов SAVINA и Evita 4. Клинические и биохимические анализы крови проводились на гематологических анализаторах "CELL- DYN 3500" и "CELL- DYN 1700" ("Abbott Laboratories "), GLUCO - 2 Analyser, BUN-2 Analyser и CREATININE-2 Analyser ( Beckman Coulter Inc.). «KONE Pro » (KONELAB Corparation), «Selectra XL» (Vitalab ), приборе EML-100 (Radiometer Medical А/С ). Оценке подлежали альтернативные клинические исходы лечения пациентов в интенсивном отделении и в стационаре, случаи возникновения осложнений. Учитывалась длительность пребывания в интенсивном отделении. Время включения больных в исследование - поступление пациента в реанимационный блок, время окончания сбора большинства данных - перевод больного из интенсивного отделения или легальный исход.

Статистическая обработка исследования проводилась с применением пакета прикладных программ Statistica 6. Пороговый уровень статистической значимости при парном сравнении результатов равнялся 0,05; для множественных сравнений -0,01. Проверка на нормальность по критерию Шалиро-Уилка проводилась для всех количественных признаков, описание данных представлено в зависимости от вида распределения в виде M±s или

Me (25%; 75%). Сравнение по количественным статистическим признакам выполнено с помощью непараметрических методов - критерия Манны - Уитни и Краскела - Уоллиса, по качественным - с помощью таблиц сопряженности, метода «Пирсона», критерия Фишера. Парное сопоставление зависимых групп проводилось с помощью непараметрического теста Вилкоксона и применением поправки Бонферони при оценке вычисленного значения «р». Клиническая значимость определялась индивидуально для каждого полученного результата терапии.

Результаты исследования н их обсуждение

По данным периферической ЭГЭГ исходно у пациентов с гипокинезией желудка и значительным угнетением только моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки

(синдромом кишечной недостаточности I стадии) по сравнению с нормой более чем в 75 % случаев выявлено значительное снижение коэффициента ритмичности электрической активности желудка и всех отделов тонкой кишки, более чем у 50% пациентов регистрировалось нарушение коэффициента сравнения абсолютной электрической активности (мощности) тощей и подвздошной кишки и примерно в 25% случаев - желудка и двенадцатиперстной кишки (табл.3).

Таблица 3

Исходные показатели электрической активности желудка и различных отделов тонкой кишки у исследуемых пациентов с синдромом кишечной недостаточности 1 стадии_

Исследуемый параметр электрической активности Отдел ЖКТ Значения параметров

Нормы* Mis У пациентов с СКН 1 (п=32); Me (25%; 75%)

Суммарная мощность ЖКТ (мВт) - 0,380 (0,258,0,440)

Суммарная амплитуда ЖКТ (Вт) - 0,037 (0,032; 0,04)

Абсолютная мощность (мВт) Желудок - 0,087 (0,065;0,145)

Абсолютная амплитуда (мВ). - 0,009 (0,008; 0,012)

Относительная мощность 22,41±11,2 25,8 (21,9; 31,8)

Коэффициент ритмичности 4,85±2,1 0,89 (0,74;1,05)

Коэффициент сравнения абсолютных мощностей Желудок/ двенадцатиперстная кишка 10,4±5,7 16,01 (13,7; 24,2)

Абсолютная мощность (мВт) Двенадцатиперстная кишка - 0,005 (0,005;0,007)

Абсолютная амплитуда (мВ). - 0,002(0,002; 0,003)

Относительная мощность 2,1±1,2 1,6(1,5; 1,8)

Коэффициент ритмичности 0,9±0,5 0,16 (0,15;0,18)

Коэффициент сравнения абсолютных мощностей Двенадцатиперстная кишка/ тощая кишка 0,6±0,3 0,42 (0,38; 0,47)

Абсолютная мощность (мВт) Тощая кишка - 0,014{0,012;0,01 б)

Абсолютная амплитуда (мВ). - 0,0035(0,003;0,004)

Относительная мощность 3,35±1,65 3,97 (3,58; 4,96)

Коэффициент ритмичности 3;43±1,5 0,31 (0,28;0,32)

Коэффициент сравнения абсолютных мощностей Тощая кишка' подвздошная кишка 0,4±0,2 0,17 (0,12; 0,24)

Абсолютная мощность (Рп, мВт) Подвздошная кишка - 0,074 (0,066; 0,125)

Абсолютная амплитуда (мВ). - 0,009 (0,008; 0,011)

Относительная мощность 8,08±4,01 27,9 (17,7; 31,3)

Коэффициент ритмичности 4,99±2,5 0.62 (0,57;0,69)

Примечание. * В таблице приведены значения нормальных показателей периферической ЭГЭГ у здоровых добровольцев (п=112). (Периферическая электрогастроэнгерография в диагностике нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта / В.А. Ступин, Г.О. Смирнова, М.В. Баглаенко и др. Н Лечащий врач. - 2005. - № 2. - С.60-62).

В первой группе (СКН I, метоклопрамид) через 25 часов проводимого лечения зарегистрировано повышение на 30% и более абсолютной электрической активности (коэффициента ритмичности) желудка и абсолютной электрической активности (амплитуды) двенадцатиперстной кишки. Однако в последующие сутки отмечено их снижение. Положительные изменения большинства параметров электрической активности выявлены не ранее четвертых-пятых суток. Эти результаты свидетельствовали о кратковременном эффекте метоклопрамида на моторную функцию ЖКТ (табл. 4).

При использовании у больных с СКН I домперидона электрическая активность ЖКТ тахже возрастала на вторые сутки, но была более выражена и длительна, без последующего угнетения, при этом зарегистрировано возрастание на 30% и более

большинства параметров, характеризующих функциональную активность каждого отдела (абсолютной мощности, амплитуды, коэффициента ритмичности), а также значений, определяющих согласованность работы различных отделов ЖКТ (табл. 5).

Таблица 4

Динамические изменения электрической активности ЖКТ вгрупне1(п=18)

Исследуемый параметр электрическое активности Отдел ЖКТ Значение показателей на этапах исследования, часы

1-6 25 48 72

Суммарная мощность ЖКТ (мВт) 0,416 (0,243,0,452) 0,418 (0,395;0,721) 0,288 ±0,056 0,406 ±0,119

Абсолютная мощность (мВт) Желудок 0,130 (0,069;0,142) 0,133 (0,106;0,141) 0,074 ±0,025 0,128 ±0,060

Абсолютная амплитуда (мВ) 0,011 (0,008;0,012) 0,013 (0,01; 0,014) 0,008 ± 0,0016 0,011 ± 0,0028

Коэффициент ритмичности 0,951 ±0,236 1,276* (0,952;1,319) 0,802 ±0,133 0,945 ±0,204

Абсолютная мощность (мВт) Двенадцатиперстная кишка 0,005 (0,005;0,007) 0,008 (0,006;0,009) 0,005 (0,005;0,005) 0,006 ±0,002

Абсолютная амплитуда (мВ) Двенадцатиперстная кишка 0,002 (0,002;0,003) 0,003« (0,003;0,003) 0,002 (0,002:0,002) 0,002 (0,002:0,003)

Коэффициент ритмичности 0,166 (0,159;0,181) 0,202 (0,191;0,209) 0,165 ±0,017 0,181 (0,157:0,226)

Абсолютная мощность (мВт) Тощая кишка 0,016 (0,012;0,017) 0,017 (0,01;0,018) 0,011 ±0,004 0,013 ±0,0018

Коэффициента сравнения абсолютной мощности (нормаОД- 0,6) Тощая/подвздошная кишка 0,160 ±0,06 0,174 (0,096;0,230) 0,158 ±0,073 0,216 ± 0,085

Примечание. * Значение параметра в исследуемой группе отличается от исходного более чем на 30%, р<0,05

Таблица 5

Динамические изменения электрической активности ЖКТ в группе 2 (п=14)

Исследуемый параметр электрической активности Отдел ЖКТ Значение показателей на этапах исследования, часы

1-6 25 48 72

Суммарная мощность ЖКТ (мВт) 0,324± 0,089 0,341 (0,3; 0,479) 0,533 (•)•• ±0,157 0,596 ±0,083

Абсолютная мощность (мВт). Желудок 0,092 (0,06;0,155) 0.131« ±0,038 0,203(*)«* ±0,1 0,253 (0,161;0,345)

Абсолютная амплитуда (мВ) 0,008 (0,008:0,012) 0,011(«)«« (0,009;0,011) 0,013" (0,008;0,019) 0,016± 0,004

Коэффициент ритмичности 0,88±0,19 0,97 (0,83; 1,04) 1,28 (*)** ±0,36 1,46«« ±0,31

Абсолютная мощность (мВт) Двенадцатиперстная кишка 0,005 (0,005:0,007) 0,006 (0,004:0,006) 0,0096 («)«« ±0,002 0,0113" ±0,001

Абсолютная амплитуда (мВ) 0,002 (0,002:0,003) 0,002 (0,002;0,002) 0,003(«)" (0,003;0,003) 0,0035" ±0,0006

Коэффициент ритмичности 0,158 (0,143:0,185) 0,170 (0,150:0,191) 0,240(*)** (0,197;0,270) 0,298 ±0,070

Абсолютная мощность (мВт) Тощая кишка 0,011 (0,01;0,015) 0,015« (0,01; 0,016) 0,02«« ±0,006 0,024" ±0,007

Коэффициент сравнения абсолютной мощности (норма ОД - 0,6) Тощая /подвздошная кишка 0,187 (0,!54;0,232) 0,272« (0,132;0,319) 0,264«« (0,221;0,284) 0,242 ±0,043

Примечание. «Значение параметра в исследуемой группе отличается от исходного более чем на 30% , р<0,05. ** Значения параметра отличаются между группами более чем на 30% , р<0,05 (т.е. эффективность препарата).

Отчетливая положительная динамика электрической активности верхних отделов тонкой кишки на вторые-третьи сутки, в соответствии с дифференциально-диагностическими критериями периферической электрогасгроэнтерографии, свидетельствовали о высокой вероятности благоприятного течения (разрешения) синдрома кишечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Более раннее разрешение СКН I во второй группе (с применением домперидона) подтверждают результаты лучевых методов диагностики (рис. 3), наиболее выраженные различия между группами зарегистрированы на третьи-пятые сутки, по таким параметрам, как диаметр тонкой кишки и толщина стенки тонкой кишки.

Динамика диаметра тонкой кишкн

исходно 2 3 5 7

сутки в ОРИТ

° Значения параметра отличаются между группами более чем на 30%, р<0,05

Тк.,см оооорр ело! Динамика толщины стенки тонкой кишки

Вгруппа 2

исходно 2 3 5 7 сутки

о Значения параметра отличаются между группами более чем на 30%, р<0,05

Рис. 3. - Разрешение синдрома кишечной недостаточности в группах 1 и 2 по данным лучевых методов диагностики

На пятые сутки проводимой терапии у трёх пациентов из первой группы отмечалась рентгенологическая симптоматика частичной тонкокишечной непроходимости. Данное осложнение отсутствовало во второй группе (табл.6).

Таблица 6

Иллюстрации динамики СКН по данным лучевых методов исследования у пациентов групп I и II

Сутки в ОРИТ Больная М. (группа 1) Больной Н. (группа 2)

третьи Д.

Динамика энергетического объема интрагастрально введенного энтерального питания свидетельствовала о более раннем восстановлении координированной моторно-эвакуаторной функции ЖКТ в группе с применением домперидона (рис. 4).

Фуппа1 группа 2

сутки в ОРИТ

о На 3-5 сутки значения параметра отличаются между группами, р<0,05

Рис. 4. - Динамика изменений энергетического объема интрагастрально введенного литания у больных групп 1 и 2

У больных во второй группе к третьим суткам отмечалась значимо меньшая общая тяжесть состояния и выраженность полиорганной дисфункции (табл. 7)

Таблица 7

Оценка обшей тяжести состояния пациентов и выраженности ПОН у больных групп 1 и 2 к третьим суткам_____

Параметры Группа 1 п =50 (100%) Группа 2 п=31 (96,8%) Р

Возраст' 53,9 ± 19,9 50,3± 14,7 0,88

APACHEII Общая тяжесть состояния 7 (5;11) 4,5 (2;7) 0,003

Оценка сопутствующей патологии 0 (0;0) 0 (0; 0) 0,786

SAPS П Общая тяжесть состояния 19 (15; 29) 15(10; 23) 0,039

Оценка сопутствующей патологии 0 (0; 0) 0 (0; 0) 0,676

SOFA 3 (2;4) 2 (1;3) 0,047

При рассмотрении более подробной динамики органной дисфункции, анализируемой по шкале SOFA, установили, что достоверные различия между группами связаны преимущественно с дисфункцией системы дыхания (табл. 8).

Таблица 8

Динамика системной органной дисфункции по SOFA в группах 1 и 2

Критерий Сутки в ОРИТ Группа 1 Группа 2

Дисфункция системы дыхания (Pa02/Fi02, баллы) первые п=50(100%) 2 (1;2) п=32 (100%) 2(1;2)

вторые п=50 (100%) 2 (1;2) п=31(96,8%) 1(1; 2)

третьи п=44 (88%) 2(1; 2) п=12 (37%) 1(1; 2)*

четвертые п=30(60%) 2 (1; 2) п=7(21,9%) 1 (0,5; 2)'

петые п=19(38%) 2(1; 2) п=4(12,9%) 2 (2; 2)

Примечание. * Значения параметра отличаются между группами, р<0,05

Анализируя изменения каждого из лабораторно-клинических параметров, определяющих общую тяжесть состояния реанимационных больных, основные различия между группами были выявлены на третьи-пятые сутки. Во второй группе отмечалась менее выраженная дисфункция системы дыхания, были ниже степень угнетения сознания и показатели лейкоцитоза (во всех случаях р <0,05).

У больных первой группы учитываемые в настоящей работе послеоперационные осложнения встречались достоверно чаще, чем во второй группе (р<0.05). Вместе с тем, основной вклад в различие по числу осложнений вносила нозокомиальная пневмония (табл.9).

Таблица 9

Частота послеоперационных осложнений у больных групп 1 н 2

Критерии Группа 1 (п=50) Группа 2 (п=32) Р

Общее число больных с осложнениями 19(38%) 5(15,6%) 0,0298

Нозокомиальная пневмония 5(10%) 0 0,0232

ЖКК (желудочно-кишечные кровотечения) 2(4%) 0 0,1562

Релапаротомии 7(14%) 2(6,25%) 0,2734

Эпизоды острой сердечно-сосудистой недостаточности 4(8%) 1 (3,1%) 0,3682

Нарастание энцефалопатии 3 (6%) 1 (3,1%) 0,5554

Эпизоды острой дыхательной недостаточности 1 (2%) 0 0,3180

Появление кишечных свищей 1(2%) 1 (3,1%) 0,7473

Летальность в ОРИТ по группам не различалась (2/50 (4%) и 1/32 (3,1%), р=0,836), длительность пребывания в реанимационном отделении была выше у больных группы I (четверо (3; 6,5) и двое (1; 3) суток, р=0,000003). Некоторые итоги лечения в первой и второй группах (использование различных прокинетиков при СКН I) имели клинически значимые различия у пациентов с исходно «меньшим и большим» индексом общей тяжести состояния (табл.Ю и 11).

Таблица 10

Итоги лечения больных групп 1 и 2 с исходной обшей тяжестью состояния по APACHE II<15

Критерий Больные группы 1 АРАСНЕИ<15(п=38) Больные группы 2 АРАСНЕП<15(п=2б) Р

Длительность пребывания в ОРИТ (сутки) 4(3; 5) 2(1;3) 0,000087

28-дневная выживаемость в ОРИТ 38/38 (100%) 26/26(100%) -

Летальность в ОРИТ 0 0 -

Таблица 11

Итоги лечения больных групп 1 и 2 с исходной общей тяжестью состояния АРАСНЕН>15

Критерий Больные группы 1 APACHE 11>15(п=12) Больные группы 2 АРАСНЕП>15 (п=6) Р

Длительность пребывания в ОРИТ (сутки) 7 (6; 7) 3(2;3) 0,0026

28-дневная выживаемость в ОРИТ 10/12(83, 3%) 6/6(100%) 0,529

Длительность пребывания на ИВЛ 1 (0,3; 3,5) 0 (0; 0,3) 0,048

Летальность в ОРИТ 2/12(16, 7%) 1/6(16,7%) 0,754

Исходно у пациентов с выраженным синдромом кишечной недостаточности СКН II-III в отличие от больных с СКН I, выявлено сравнительное снижение по величине большинства величин абсолютной электрической активности желудка и тонкой кишки (табл. 12), а также значительно чаще более чем в 75 % случаев, регистрировалось нарушение коэффициента сравнения абсолютной электрической активности (мощности) между тощей и подвздошной кишкой.

Таблица 12

Сопоставление параметров электрической активности желудка и тонкой кишки по данным

периферической ЭГЭГ у больны» с СКН I и СКН П-Ш

Параметры электрической активности Отдел ЖКТ Значения исследуемого параметра

при СКН I (п=32) при СКН II-III (п=43) Р

Суммарная мощность ЖКТ (мВт) 0,365 (0,258;0,437) 0,295 (0,226;0,372) 0,026

Абсолютная мощность (мВт). Желудок 0,087 (0,065;0,145) 0,07 (0,053;0,089) 0,007

Коэффициент ритмичности 0,888 (0,743;1,048) 0,766 (0,687;0,839) О.ООМ

Абсолютная мощность (мВт). Двенадцатиперстная кишка 0,005 (0,005;0,007) 0,005 (0,004:0,006) 0,044

Абсолютная мощность (мВт). Тощая кишка 0,014 (0,012,0,016) 0,01 (0,008:0,013) 0,000006

Абсолютная амплитуда (мВ). 0,0035 (0,003;0,004) 0,003 (0,003:0,004) 0,029

Коэффициент ритмичности 0,305 (0,277;0,322) 0,258 (0,225:0,285) 0,000004

Коэффициент сравнения абсолютных мощностей (норма 0,4±9,2) Тощая /подвздошная кишка 0,166 (0,124;0,238) 0,131 (0,085:0,172) 0,016

Относительная мощность Норма: 4,07 % -12,09 % Подвздошная кишка 27,92 (17,78;31,25) 29,87 (26,36:39,52) 0.047

У больных с СКН II-III при сочетанном применении в составе комплексной терапии прокинетика метоклопрамида и стимулятора моторики ЖКТ антихолинэсгеразного действия дистигмина бромида в динамике было отмечено кратковременное (в течение суток) повышение более, чем на 30% абсолютной электрической активности (мощности) желудка, при этом одновременно отрицательная динамика коэффициента сравнения их абсолютных мощностей. На вторые и третьи сутки регистрировалась общая отрицательная динамика электрической активности ЖКТ (табл.13) - дифференциально-диагностический критерий высокой вероятности осложненного течения СКН (по Ш.И.Каримову и Б.Д.Бабаджанову, 2006).

Таблица 13

Динамика электрической активности ЖКТ в группе 3 на протяжении первых 72 часов

Параметры электрической активности Отдел ЖКТ Значение парамг исследования, о гра на этапах глеи, (п"=17)

1 2 3

Суммарная мощность ЖКТ (мВт) 0,278 (0,242:0,362) 0,353 (0,256;0,481) 0,192 (0,174;0,359)*

Суммарная амплитуда ЖКТ(мВ) 0,033 (0,031:0,037) 0,035 (0,032;0,042) 0,027 (0,026;0,036)

Абсолютная мощность (мВт). Желудок 0,073 (0,053:0,081) 0,097 (0,086;0,119)« 0,048 (0,043:0,083)*

Абсолютная амплитуда (мВ). 0,008 (0,007;0,009) 0,01 (0,009;0,011) 0,007 (0,0066:0.009)

Параметры электрической активности Отдел ЖКТ Значение параметра на этапах исследования, сутки

1 2 3

Коэффициент ритмичности Желудок 0.765 (0,698,0,823) 0,9 (0,875; 0,953) 0,619 (0,683; 0,807)

Коэффициент сравнения мощности (10,4±5,7) Желудок/ двенадцатиперстная кишка 14,76 (12,09;!6,76) 23,69 (19,23:24,52)« 13,8 (12,7; 16,8)«

Абсолютная мощность (мВт). Двенадцатиперстная кишка 0,005 (0,005;0,006) 0,005 (0,004; 0,006) 0,004 (0,004;0,0055)

Коэффициент ритмичности 0,159 (0,152;0.178) 0,156 (0,149;0,177) 0,144 (0,140;0,171)

Абсолютная мощность (мВт). Тощая кишка 0,011 (0,009:0,014) 0,015 (0,010;0,016) 0,009 (0,0075:0,012)«

Абсолютная амплитуда (мВ). 0,003 (0,003:0,004) 0,004 (0,003; 0,004) 0,003 (0,003;0,0035)

Коэффициент ритмичности 0,280 (0,255:0,292) 0,295 (0,269;0,327) 0,242 (0,224:0,299)

Коэффициент сравнения (0,4±0,2) Тощая/подвздошная кишка 0,151 (0,118:0,190) 0,180 (0,056; 0,266) 0,149 (0,140; 0,177)

Абсолютная мощность (мВт). Подвздошная кишка 0,076 (0,067;0,087) 0,08 (0,07;.0,186) 0,06 (0,056;0,085)

Относительная мощность (4,07%-12,09%) 29,1% (25,9; 31%) 25% (18%; 50,7%) 32% (28%; 34%)

Примечание. "Значение параметра в группе отличается от предвдущего более чем на 30%, р<0,05. Достоверные положительные изменения параметров ЭГЭГ в третьей группе отмечены не ранее четвертых-пятых суток

В группе пациентов СКН П-Ш при использовании в составе комплексной терапии агониста мотилиновых рецепторов прокинетика эритромицина на вторые -третьи сутки выявлено устойчивое повышение на 30% и более электрической активности желудка и начального отдела тонкой кишки с тенденцией к нормализации коэффициента сравнения их абсолютных мощностей (табл. 14).

Таблица 14

Динамика электрической активности ЖКТ в группе 4

Параметры "электрической активности Отдел ЖКТ Значение параметра на этапах исследования, сутки, (п"=10)

1 2 3

Суммарная мощность ЖКТ (мВт) 0,240 (0,211:0,299) 0,323 (0,279;0,415) 0,291 (0,246;0,328)««

Суммарная амплитуда ЖКТ(мВ) 0,030 (0,028;0,033) 0,035 (0,030;0,036) 0,034 (0,031;0,036)

Абсолютная мощность (мВт) Желудок 0,069 (0,047;0,079) 0,108 (0,088;0,027)' 0,093«(") (0,068; 0,098)

Абсолютная амплитуда (мВ) 0,008 (0,007;0,009) 0,01 (0,009,0,011) 0,0095 (0,008,0,0011)

Коэффициент ритмичности 0,758 (0,639;0,78) 0,927 (0,914;0,997) 0,875 (0,711;0,927)

Коэффициент сравнения мощности (10,4±5,7) Желудок/ двенадцатиперстная кишка 21,34 (15,22;25Д9) 22,96 (16,02; 25,5) 16,03 (11,3; 22,96)«

Абсолютная мощность (мВт). Двенадцатиперстная кишка 0,004 (0,004;0,005) 0,0045 (0,004; 0,006) 0,005 (0,004; 0,006)

Коэффициент ритмичности 0,147 (0,142;0,162) 0,155 (0,142;0,179) 0,160 (0,142;0,17б)

Абсолютная мощность (мВт) Тощая кишка 0,008 (0,007;0,009) 0,012* (0,009;0,016) 0,012« (0,01; 0,014)

Абсолютная амплитуда (мВ) 0,008 (0,007;0,009) 0,01 (0,009;0,011) 0,0095 (0,008;0,0011)

Параметры электрической активности Отдел ЖКТ Значение параметра на этапах исследования, суткн

1 2 3

Коэффициент ритмичности Тощая кишка 0,230 (0,218;0,242) 0,295 (0,273;0,310) 0,286 (0,251;0,317)

Коэффициент сравнения мощности (0,4±0,2) Тощая/подвздошная кашка о,из (0,098;0,182) 0,257 (0,068; 0,31)« 0,245 (0,172; 0,3 И)

Абсолютная мощность (мВт) Подвздошная кишка 0,068 (0,061;0,081) 0,063 (0,051;0,147) 0,056 (0,051;0,082)

Относительная мощность Норма: 4,07 % -12,09 % 29,4% (27%; 37,9) 20,7% (16,8%; 38,7) 22,5 % (18,8%;26,8%)

Примечание. 'Значение параметра в группе отличается от исходного, более, чем на 30% , р<0,05 ** Значение параметра, превышает соответствующий показатель в группе 3, более, чем на 30%, р<0,05 (т.е. эффективность препарата)

У больных с СКН П-Ш при сочетанием применении в составе комплексной терапии эритромицина и глутамина по данным ЭГЭГ со вторых-третьих послеоперационных суток регистрировалось: возрастание на 30% и более большинства параметров, характеризующих функциональную активность желудка и всех отделов тонкой кишки (абсолютной мощности, амплитуды, коэффициента ритмичности), а также согласованности работы различных отделов ЖКТ (р < 0,017), (табл. 15).

Таблица 15

Динамика электрической активности ЖКТ в п эуппс 5

Параметры электрической активности Отдел ЖКТ Значение параметра на этапах исследования, сутки (ч=16)

1 2 3

Суммарная мощность (мВт) ЖКТ 0,255 (0,239;0,342) 0,397 (0,251:0,511)* 0,576 (0,371;0,651)*(**Х***)

Суммарная амплитуда (мВ) 0,032 (0,029;0,04) 0,039 (0,032:0,043) 0,046 (0,038;0,050)*(**)

Абсолютная мощность (мВт) Желудок 0,07 (0,054;0,101) 0,128 (0,1; 0,187)* 0,174 (0,108;0,226)*(**Х***)

Абсолютная амплитуда (мВ) 0,008 (0,007;0,001) 0,011 (0,009;0,0012)* 0,013 (0,01;0,015)*(**)

Коэффициент ритмичности 0,772 (0,662:0,856) 0,993 (0,992;1,004)* 1,01 (0,904;1,283)*(**)

Коэффициент сравнения(10,4±5,7) Желудок/двенадцатиперстная кишка 15,46 (11,53;19,87) 15,58 (12,3; 16,96) 19,7 (17,04;25,18)

Абсолютная мощность (мВт) Двенадцатиперстная кишка 0,005 (0,004:0,007) 0,005 (0.005; 0,008) 0,009 (0,005:0,0011)**

Коэффициент ритмичности 0,154 (0,146:0,179) 0,170 (0,155;0,187) 0,209 (0,158;0,234)*(**)

Абсолютная мощность (мВт). Тощая кишка 0,010 (0,008:0,013) 0,017 (0,014;0,018)* 0,021 (0,013:0,023)*(")

Абсолютная амплитуда (мВ) 0,003 (0,003:0,004) 0,003 (0,003; 0,004) 0,004 (0,004; 0,005)*(**)

Коэффициент ритмичности 0,257 (0,228:0,283) 0,351 (0,271;0,300) 0,385 (0,277;0,393)*(**)

Коэффициент сравиения(0,4±0,2) Тощая/подвздошная кишка 0,093 (0,072:0,131) 0,154 (0,099;0,194)* 0,228 (0,197; 0,255)*

Абсолютная мощность (мВт). Подвздошная кишка 0,078 (0,064;0,122) 0,143*(***) (0,0«7;0,!78) 0,114 (0,093,0,258)**(***)

Относительная мощность (норма: 4,07%-12,09%) 30,4% (27,4,46,9%) 30,7% (27,4%;40,2%) 19,7% (16,7%; 25,6%)

Примечания. »Значение параметра в группе отличается от исходного более чем на 30%, р<0,05. ** Значение параметра превышает соответствующий показатель в группе 3 более чем

на 30% , р<0,05 (т.е. эффективность препарата). *** Значение параметра превышает соответствующий показатель в группе 4 более чем на 30% , р<0,05 (т.е. эффективность препарата).

Отличия в динамике синдрома кишечной недостаточности по данным лучевой диагностики отмечались между группами, начиная с третьих суток проводимой терапии (табл. 16). Восстановление нормальных размеров диаметра тонкой кишки и толщины её стенки более, чем у 75% больных третьей группы отмечено лишь к десятым суткам, в пятой группе на седьмые сутки, пациенты четвертой группы занимают промежуточное положение.

Таблица 16

Динамика показателей лучевой диагностики больных групп 3,4 и 5 в процессе лечения

Сутки Диаметр петель тонкой кишки Толщина стенки тонкой кишки

Группа 3 Группа 4 Группа 5 Группа Э Группа 4 Группа S

до операции 3,8 (3,6; 4,2) 3,9 (3,4; 4,2) 3,9 (3,6; 4,8) 0,5 (0,4; 0,6) 0,5 (0,5; 0,5) 0,5(0,5; 0,6)

первые 3,2 (2,8; 3,4) 3,1 (2,9; 3,3) 3,1 (2,8; 3,2) 0,5 (0,4; 0,6) 0,5 (0,5; 0,5) 0,5 (0,5; 0,6)

третьи 3,5 (3,1; 4,2) 2,9 (2,6;3,2)* 2,6(2,4;2,8)«(**) 0,5 (0,5; 0,6) 0,5 (0,4; 0,5) 0,4 (0,4; 0,5)*

пятые 2,9(2,8; 3,3) 2,7(2,4; 3,0)« 2,4(2,2;2,8)*(") 0,5(0,4; 0,5) 0,4(0,4; 0,5) 0,3(0,3; 0,5)*

седьмые 2,6(2,6; 3,0) 2,5(2,0; 2,8)* 2,1(1,8;2,6)'(**) 0,4(0,4; 0,5) 0,4(0,3; 0,4) 0,3(0,2; 0,4)*

десятые 2,2(1,8; 2,8) 2,2(1,7; 2,6) 1,8(1,6; 2,8) 0,3(0,3; 0,5) 0,3(0,3; 0,4) 0,3(0,2; 0,4)

Примечание. 'Отличие от группы 3, р<0,017 (т.е. эффективность препарата).

** Отличие от группы 4, р<0,017 (т.е. эффективность препарата).

Анализ энергетического объема интрагастрально энгерального питания в третьей, четвертой и пятой группах на протяжении первых десяти послеоперационных суток в ОРИТ позволяет сделать вывод о более раннем начале восстановления всасывательной способности тонкой кишки, в сочетании с координированной минимальной моторно-эвакуаторной активностью желудка и двенадцатиперстной кишки, в четвертой и пятой группах (табл.17).

Таблица 17

Динамика энергетического объема интрагастрально введенного энтеральиого питания в

группах 3, 4 и 5

Сутки в ОРИТ Энергетический объем интрагастрально введенного энтеральиого питания (ккал/сутки), Me (25%; 75%)

Группа 3 Группа 4 Группа 5

первые п= 62(100%) 0(0; 0) п=28 (100%) 0(0; 0) п= 33(100%) 0(0;0)

вторые п=62 (100%) 0(0; 0) п= 28(100%) 0(0; 150)* п= 32 (97%) 0(0; 450)**

третьи п=60(96,7%) 0(0; 100) п=26(92,8%) 0 (0; 400) п=31(93,9%) 100 (0;800)

четвертые п=58(93,5%) 0(0; 400) п=25(89,3%) 200(0;1000)* п=28(84,8%) 500(0,800)**

пятые п=55(88,7%) 0(0; 550) п=20(70,4%) 400(0; 800) п=24(72,7%) 600(25;1100)**

седьмые п=44(70,9%) 300(0;725) п=12(42,9%) 600(0; 900) п=17(51,5%) 800(500;1000)**

десятые п=34(54,8%) 700(0,1000) п=8(28,6%) 650(500;900) п= 13(39,4%) 800(300; 1300)

Примечание. * Значение параметра, превышает соответствующий показатель в группе 3, р<0,05.

** Значение параметра, превышает соответствующий показатель в группе 4, р<0,001

У пациентов с СКН II-III при сочетанием применении дистигмина бромида и мегоклопрамида в динамике были выявлены сравнительно большие величины ПОН по SOFA и общая тяжесть состояния по APACHE П и SAPS II, более отрицательными были клинические итоги лечения. Уже на вторые и третьи сутки послеоперационного периода (а с четвёртых-пятых - статистически достоверно, р< 0,017) в этой группе регистрировалась сравнительно большая величина SOFA , а также большая выраженность (р<0,017) синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), дыхательной дисфункции, степени угнетения сознания по Глазго на третьи-восьмые сутки (рис.5, табл.18 и 19).

Таблица 18

Динамика CCDO и ПОН в группах 3,4 и 5

Группа Сутки Сепсис и тяжелый сепсис Септический шок Р (все группы) р<0,05

3 58% 4,8%

4 первые 60,7% 7,2% 0,92

5 58,5% 9,1%

3 61,5% 6,5%

4 шестые 46,5% 0% 0,0051 гр5<грЗ

5 33,3% 0%

3 46,7% 0% гр5<грЗ гр5<гр4

4 девятые 21,1% 7,2% 0,0016

5 21,2% 0%

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

-О-группа 3 группа 4 группа 5

-1-г-

4 5 сутки в ОРИТ

10

t - отличие от группы 3 (р<0,017)

Рис. 5. - Динамика выраженности органном дисфункции в группах 3, 4 и 5 в послеоперационном периоде (первые-десятые сутки).

Таблица 19

Динамика системной органной дисфункции по SOFA в группах 3,4 и 5

Критерий Сутки Группа 3 Группа 4 Группа 5

Дисфункция системы дыхания, баллы 3 п=60 (96,7%) 2 (2; 3) п=26 (92,8%) 2 (2; 3) п=31 (93,9%) 2(1; 2)*

4 п=58 (93,5%) 2 (2; 3) п=25 (89,3%) 2 (2; 2) п=28 (84,8%) 2(1; 2)«

Дисфункция ЦНС, баллы 3 п-60 (96,7%) i С»;2) п-26 (92,8%) 1 (0; 2)* п=31 (93,9%) 1 (0; 2)*

4 п=58 (93,5%) 2(1; 3) п=25 (89,3%) 2 (2; 2) п=28 (84,8%) 1 (0; 2)»

5 п=55 (88,7%) 2(1; 2) п=20 (70,4%) 1 № 1) п=24 (72,7%) 0 (0; 2)»

Примечания. * отличие от группы III (р<0,017).

В третьей группе отмечена наибольшая (р<0,017) частота желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) в послеоперационном периоде; ЖКК отмечались как у больных с исходной общей тяжестью состояния по APACHE И >15, так и с APACHE II <15, возникновение кишечных свищей и затяжное течение перитонита регистрировалось также у обеих категорий больных. В этой группе выявлена наибольшая частота возникновения нозокомиальной пневмонии и эпизодов острой сердечно-сосудистой недостаточности во время проведения «специфической терапии», самая высокая

летальность в раннем послеоперационном периоде (первые семь суток) среди больных с APACHE II >15, и наименьшие 28-дневная и общая выживаемость в ОРИТ. Данные сведены в табл. 20 и 21.

В группе пациентов с СКН II-III и применением в составе комплексной терапии в качестве прокинетика агониста мотилиновых рецепторов эритромицина по клинико-лабораторным данным зарегистрированы меньшие по сравнению с предыдущей группой, значения параметров, определяющих выраженность синдрома системной воспалительной реакции, дисфункции дыхательной и центральной нервной систем во временном промежутке, совпадающем с разрешением СКН. Желудочно-кишечные кровотечения зарегистрированы только у пациентов с исходной общей тяжестью состояния при поступлении по APACHE II >15 баллов. Нозокомиальная пневмония и эпизоды сердечно-сосудистой недостаточности также наблюдались только у больных с исходной APACHE II >15; не было случаев возникновения острой дыхательной недостаточности или нарастания энцефалопатии. Клинически значимым являлось отсутствие появления кишечных свищей и затяжного течения перитонита («вялотекущего перитонита») у пациентов, имеющих при поступлении в ОРИТ индекс тяжести общего состояния по APACHE И<15. У больных с APACHE II<15 летальных исходов в ОРИТ не отмечено. Зарегистрирована клинически значимо меньшая, чем у больных группы III, летальность в раннем послеоперационном периоде среди больных с APACHE II>15.

Наиболее выраженная динамика органной дисфункции, общей тяжести состояния больных и более положительные итоги лечения были получены при сочетанном применении в составе комплексной терапии агониста мотилиновых рецепторов прокинетика эритромицина с фармаконутриентом - препаратом глутамина для внутривенного введения. В этой группе также, зарегистрированы статистически достоверно меньшие значения параметров ССВО, выраженности органной дисфункции по SOFA (преимущественно со стороны дыхательной системы и ЦНС), снижение частоты (не наблюдались - 0%) желудочно-кишечных кровотечений (во всех случаях р <0,017). Не отмечено случаев возникновения острой дыхательной недостаточности или нарастания энцефалопатии. Клинически значимым являлось отсутствие случаев появления кишечных свищей и затяжного течения перитонита. У больных с исходной общей тяжестью состояния по APACHE II менее 15 баллов не отмечались летальные исходы в ОРИТ. Выявлена наименьшая среди исследуемых групп смертность в раннем послеоперационном периоде у больных, имеющих при поступлении общую тяжесть состояния по APACHE II более или равную 15 баллам, а также клинически значимо большая 28-дневная и общая выживаемость в ОРИТ.

Таблица 20

Виды и частота осложнений в группах 3,4,5

Критерий Группа 3 (п=62) Группа 4 (п=28) Группа 5 (п=33)

Общее число больных с осложнениями 50(80,6%) 14(50%)* 7(21,2%)»

Желудочно-кишечные кровотечения 12(19,4%) 4(14,3%) 0(0%)* **

Появление кишечных свищей 6(9,7%) 4(14,3%) 0(0%)

Релапаротомии 16(25,8%) 7(25%) 6(18,2%)

Эпизоды острой сердечно-сосудистой недостаточности 15(24,2%) 4(14,3%) 2(6,1%)

«Вялотекущий перитонит» 5(8,1%) 1(3,6%) 0(0%)

Нарастание энцефалопатии 9(14,5%) 4(14,3%) 1(3%)

Эпизоды острой дыхательной недостаточности 4(6,5%) 0(0%) 0(0%)

Эрозивно-геморрагическое поражение ТБД (по данным ФБС) 3(4,8%) 0(0%) 0(0%)

Нозокомиальная пневмония 18(29%) 4(14,3%) 5 (15,2%)

Примечание. * Отличие от группы 3, р<0,017. ** Отличие от группы 4, р<0,017.

Таблица 21

Итоги лечения больных 8 группах 3, 4 и 5

Критерий Группа 3 (п=62) Группа 4 (п=28) Группа5 (п=33)

Длительность пребывания в ОРИТ (сутки) 7,5(6; 13,5) 5,5(4; 9) 5(4; И)

Длительность пребывания в стационаре (сутки) 35(21; 48) 36(23; 53) 24(17; 37)

28-дневная выживаемость в ОРИТ 39/62 23 /28 27/33

Длительность ИВЛ (сутки) 2,3(1; 16) 1(0,1; 3,3) 1,5(0;5)

Летальность в ОРИТ 29/62 6/28 8/33

Летальность в раннем послеоперационном периоде (1-7 сутки) Пациенты исходно с APACHE И <15 баллов Пациенты исходно с APACHE II >15 баллов

6,7% 12,8% 0% 8,7% 0% 4,5%

Летальность в стационаре 33/62 10/28 12/33

Примечание. При сравнении одновременно трёх групп различия получены без статистического подтверждения (р>0,017).

ВЫВОДЫ

1. У хирургических больных в критическом состоянии динамика восстановления электрической активности желудка и тонкой кишки, разрешения синдрома кишечной недостаточности и полиорганной дисфункции достоверно отличается при использовании в составе комплексной терапии различных прокинетиков.

2. У больных с гипокинезией желудка и угнетением моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности I стадии) при применении в раннем послеоперационном периоде в составе комплексной терапии периферического блокатора допаминовых рецепторов прокинетика домперидона по сравнению с неселективным блокатором допаминовых рецепторов метоклопрамидом, наряду с возрастанием на 30% и более без последующего угнетения, абсолютного большинства параметров электрической активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, более выраженным прокинетический эффектом - восстановлением в среднем на 2-е суток ранее координированной двигательной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, отмечается уменьшение дисфункция системы дыхания, снижение частоты развития нозокомиальной пневмонии (на 10%) и длительности лечения больных в отделении реаниматологии (на двое суток).

3. У пациентов с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, пищеварительной и всасывательной функции тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности II-III стадии) при комбинированном применении дистигмина бромида и метоклопрамида наблюдается временный стимулирующий эффект на двигательную активность верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в дальнейшем регистрируется отрицательная динамика течения синдрома кишечной недостаточности, сочетающаяся с длительным сохранением полиорганной дисфункции и высокой частотой возникновения желудочно-кишечных кровотечений (19%).

4. Применение в составе комплексной терапии в качестве прокинетика агониста мотилиновых рецепторов эритромицина у хирургических больных с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной способности тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности II-III стадии) вызывает уже к третьим послеоперационным суткам повышение на 30% и более электрической активности желудка и тощей кишки с увеличением координированное™ сокращений

верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в 79% случаев отмечено благоприятное разрешение синдрома кишечной недостаточности.

5. Сочетанное использование в составе комплексой терапии агониста мотилиновых рецепторов прокинетика эритромицина и парентеральной формы фармаконутриента глутамина у больных с синдромом кишечной недостаточности II-III стадии вызывает к третьим послеоперационным суткам повышение на 30% и более электрической активности желудка и всех отделов тонкой кишки с восстановлением антродуоденальной координации, способствует снижению полиорганной недостаточности в период времени, совпадающий с разрешением синдрома кишечной недостаточности, более положительным клиническим итогам лечения.

6. По результатам исследования разработан алгоритм использования прокинетиков в схемах лечения синдрома кишечной недостаточности у хирургических больных в критических состояниях.

Практические рекомендации

1.У хирургических больных в критическом состоянии при невозможности осуществления назоинтестинального зондирования выбор прокинетика необходимо проводить с учетом стадии синдрома кишечной недостаточности.

2.Определение стадии синдрома кишечной недостаточности в соответствии с установленными критериями (A.C. Ермолов и соавт., 2005) осуществляется по результатам лучевых методов диагностики состояния желудочно-кишечного тракта, а также по данным протокола оперативного вмешательства на органах брюшной полости.

3.У больных с гипокинезией желудка и угнетением моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности I стадии) наиболее эффективным является использование в качестве прокинетика неселективного блокатора допаминовых рецепторов домперидона через назогастральный зонд в виде суспензии по 20 мл 3 раза в сутки. Длительность его применения определяется наличием синдрома кишечной недостаточности I стадии.

4.У пациентов с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности II-III стадии) целесообразно использовать в составе мультимодальной терапии введение внутривенной формы прокинетика эритромицина в дозе Змг/кг/сутки в течение не более 48 ч с фармаконутриентом глутамином для внутривенного введения в дозе 0,5 мг/кг/сутки. В дальнейшем необходимо начать применение домперидона по 20 мл 3 раза в сутки при продолжении инфузии глутамина не менее семи дней. Длительность применения домперидона определяется сохранением моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

5.Все вышеперечисленные рекомендации подразумевают обязательное проведение комплексной мультимодальной интенсивной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Роль парентерального и энтерального введения глутамина в разрешении синдрома кишечной недостаточности у больных с распространенным перитонитом/ Е.В.Алексеева, В.П.Фоминых II Материалы XI конгресса с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание». - 2007,- Москва. - С.6-7.

2.Некоторые аспекты использования прокинетических свойств эритромицина / Е.В.Алексеева, Т.С.Попова, Н.С.Тропская //Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2009. - № 4. - Москва - С.80-86.

3.Применение домперидона у больных в критических состояниях/ Е.В. Алексеева, Т.С. Попова, В.П. Фоминых //Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопрокгологии. Приложение №34. Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - 2009.- Москва. - С. 139.

4.Предупреждение развития полиорганной недостаточности у пожилых больных с выраженным синдромом кишечной недостаточности за счет использования мотилин-имитирующего прокинетика (эритромицина) и препарата глутамина «Дипептивен» /Е.В.Алексеева, В.П.Фоминых//Материалы VII Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии». - 2009. -Москва. - С. 13-14.

5.Сочетанное использование мотилин-имитирующего прокинетика и препарата глутамина «Дипептивен» у больных с выраженным синдромом кишечной недостаточности /Е.В.Алексеева, В.П.Фоминых // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2009. - №1. - С.3-7.

6.Применение прокинетика домперидона у больных в раннем послеоперационном периоде / Е.В.Алексеева, В.П.Фоминых, Н.С.Тропская, Т.С.Попова// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова- 2010. - № 3. - С.62-69.

7.Влияние прокинетиков на результаты лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией /Е.В.Алексеева, В.П.Фоминых, И.Н.Пасечник // Материалы XIII конгресса с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание». - 2010,- Москва. - С.7.

^.Комплексная оценка тяжести состояния и выраженности органной дисфункции на основе использования интегральных шкал у пациентов с синдромом кишечной недостаточности/ Е.В.Алексеева, Т.С.Попова, И.Н.Пасечник,

В.П.Фоминых//Материалы Научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» УД Президента РФ. - 2010. -Москва,- С.49-50.

Список использованных сокращений

ГЭМ- гастроэнтеромонитор ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИВЛ - искусственная вентиляция легких КС - критическое состояние

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОН - полиорганной недостаточности

СКН - синдром кишечной недостаточности

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЭГЭГ - электрогастроэнтерография

APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) - шкала оценки острых физиологических изменений и хронических заболеваний Pa02/Fi02 - респираторный индекс (индекс оксигенации)

SAPS II (New Simplified Acute Physiology Score) - шкала оценки физиологических параметров

SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) - шкала количественной оценки тяжести состояния больного, основанной на степени органной дисфункции

Отпечатано в ООО «Компания Спушик+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 07.10.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. Г,5 Печать авторефератов (495)730-47-74,778-45-60

Важное значение в формировании и поддержании метаболических нарушений и полиорганных расстройств у хирургических больных в критических состояниях (КС)- принадлежит морфофункциональным. поражениям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), определяемым в настоящее время различными авторами как синдром кишечной недостаточности (СКН), синдром острого повреждения желудка, динамическая кишечная непроходимость [127; 85; 53; 27; 98; 241; 212; 162; 350]. Для большинства таких пациентов характерны практически полное отсутствие тонуса нижнего пищеводного сфинктера, гипокинезия желудка, дисфункция пилорического отдела, склонность к гастроэзофагальному и дуоденогастральному рефлюксу [218; 363; 301;208]. У многих из них развивается синдром кишечной недостаточности (СКН) различной степени выраженности - значительное угнетение только моторно-эвакуаторной функции или в сочетании с нарушением переваривающей и всасывательной способности тонкой кишки [103; 62; 115]. Данные нарушения встречаются у 60-70% больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) общего профиля, независимыми факторами риска их развития и выраженности проявлений являются наличие хирургического заболевания, выполненная лапаротомия, тяжесть полиорганных расстройств [220; 222; 144; 209].

Развитие у больных в КС гипокинезии желудка создает опасность возникновения регургитации, эзофагита, нозокомиальной пневмонии, препятствует осуществлению интрагастрального энтерального питания [22; 25; 142; 343; 216; 210; 319]. Сохранение функциональных нарушений тонкой кишки способствует транслокации бактерий и приводит к появлению или прогрессированию синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), полиорганной недостаточности (ПОН), сепсиса [20; 52; 17; 13; 88; 57; 261; 155].

Значимая, патогенетически обусловленная роль в комплексной терапии гипокинезии желудка и синдрома кишечной недостаточности принадлежит применению прокинетиков — препаратов, снижающих время восстановления координированной моторной функции различных отделов ЖКТ [73; 118; 175; 151; 303; 263]. Выбор наиболее эффективного из них особенно важен при невозможности у этих пациентов по ряду причин выполнения назоинтестинального зондирования. Чаще всего трудности связаны с анатомическими особенностями двенадцатиперстной кишки, выраженным спаечным процессом в верхних отделах брюшной полости, наличием инфильтрата в подпеченочном пространстве, значительными воспалительными изменениями стенки тонкой кишки [124; 74; 152; 346; 283].

На сегодняшний день вопросы оптимизации выбора прокинетиков для восстановления функциональной активности ЖКТ у хирургических больных в КС остаются дискутабельными [43; 337; 168; 327]. Показания к применению большинства стимуляторов моторики ЖКТ у больных в КС весьма ограничены [126; 50; 326; 219; 315; 364; 270; 253; 314]. В настоящее время нет достаточных данных, подтверждающих преимущество использования какого-либо одного из прокинетиков (или сочетания препаратов) у этих больных и выбор прокинетика в основном осуществляется эмпирически [196; 232]. Отсутствуют сведения о показаниях и эффективности назначения различных прокинетиков. в зависимости от стадии СКН. Малоизученными остаются вопросы одновременного применения прокинетиков и фармаконутриентов, представляющие большой научный и практический интерес. Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность предпринятого исследования, его цель и задачи.

Цель исследования: улучшение результатов комплексной терапии хирургических больных в критическом состоянии с гипокинезией желудка и нарушением функциональной активности тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности различной степени выраженности) путем оптимизации патогенетически обоснованного подбора. прокинетиков и изучения эффективности сочетанного применения- агониста мотилиновых рецепторов прокинетика эритромицина с фармаконутриентом глутамином.

Задачи исследования.

1. Оценить динамику изменений электрической активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, течение синдрома кишечной недостаточности и полиорганной дисфункции, а также клинические итоги лечения у хирургических больных в критическом состоянии с гипокинезией желудка и угнетением моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки (СКН I) при использовании ' в составе комплексной интенсивной терапии неселективного блокатора допаминовых рецепторов (метоклопрамида) и периферического блокатора допаминовых рецепторов (домперидона).

2. Изучить изменения функциональной активности желудочно-кишечного тракта и динамику полиорганной недостаточности при использовании неселективного блокатора допаминовых рецепторов' (метоклопрамида) и стимулятора моторики желудочно-кишечного тракта антихолинестеразного действия (дистигмина бромида) у. пациентов с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной: функции тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности II-III стадии).

3. Оценить влияние агониста мотилиновых рецепторов (эритромицина) на электрическую активность желудка и различных отделов тонкой кишки, течение синдрома кишечной недостаточности и динамику тяжести заболевания у пациентов с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, пищеварительной и всасывательной функции тонкой кишки - (синдромом кишечной недостаточности II-III стадии).

4. Изучить влияние сочетанного применения агониста мотилиновых рецепторов (эритромицина) и фармаконутриента глутамина на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и динамику полиорганной недостаточности у пациентов с синдромом кишечной недостаточности II-III стадии.

5. Разработать алгоритм применения прокинетиков в схемах лечения синдрома кишечной-недостаточности у хирургических больных в критическом состоянии.

Научная новизна. Впервые в клинических условиях у хирургических больных в критическом состоянии на основе изучения электрической активности желудка и различных отделов тонкой кишки, динамики изменения функциональной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта и течения полиорганной дисфункции, получены данные сравнительной эффективности применения в составе комплексной терапии различных прокинетиков и сочетанного использования прокинетика агониста мотилиновых рецепторов эритромицина и фармаконутриента глутамина с учетом стадии синдрома кишечной недостаточности.

Установлено, что у больных с гипокинезией желудка и угнетением двигательной активности тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности I стадии) - применение в-составе комплексной интенсивной терапии периферического блокатора допаминовых рецепторов (домперидона), обладает большей эффективностью в сравнении с неселективным блокатором допаминовых рецепторов (метоклопрамидом) - в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано более выраженное, без последующего угнетения, возрастание абсолютного большинства параметров электрической активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, снижение сроков-разрешения моторно-эвакуаторной дисфункции желудка и тонкой кишки, уменьшение частоты нозокомиальной пневмонии и длительности лечения пациентов в отделении реаниматологии.

Выяснено, что у хирургических больных с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной способности тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности II-III стадии) применение агониста мотилиновых рецепторов эритромицина вызывает в раннем послеоперационном периоде, наряду с повышением координированности сокращений желудка и тонкой кишки, увеличение электрической активности тощей кишки. В сравнении с сочетанным использованием стимулятора моторики желудочно-кишечного тракта антихолинестеразного действия (дистигмина бромида) и неселективного блокатора допаминовых рецепторов прокинетика метоклопрамида), тенденция к восстановлению функциональной активности желудочно-кишечного тракта наступает в более ранние сроки, в динамике регистрируется снижение тяжести состояния и выраженности полиорганной недостаточности.

Установлено, что в раннем послеоперационном периоде у хирургических больных с синдромом кишечной недостаточности II-III стадии наибольшей прокинетической эффективностью обладает одновременное применение в составе комплексной терапии агониста мотилиновых рецепторов эритромицина и фармаконутриента глутамина, поскольку наряду с восстановлением антродуоденальной координации оказывает выраженное стимулирующее действие на моторику желудка и всех отделов тонкой кишки. Использование данной комбинации препаратов на начальном* этапе алгоритма лечения синдрома кишечной недостаточности II-III стадии способствует более ранней тенденции к восстановлению функциональной, активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в сравнении как. с использованием неселективного блокатора допаминовых рецепторов прокинетика метоклопрамида и стимулятора моторики антихолинэстеразного действия дистигмина бромида, так и агониста мотилиновых рецепторов ¡прокинетика эритромицина. При этом отмечается наибольшее снижение частоты послеоперационных осложнений, желудочно-кишечных кровотечений, выраженности полиорганной недостаточности и времени пребывания в отделении реаниматологии.

Полученные в клиническом исследовании динамические изменения моторно-эвакуаторной активности желудка и различных отделов тонкой кишки при использовании метоклопрамида, домперидона, дистигмина бромида, эритромицина и глутамина в комплексном лечении синдрома кишечной недостаточности выявляют особенности их фармакологического влияния на двигательные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у хирургических больных в критическом состоянии и косвенно свидетельствуют об определенных патогенетических факторах развития синдрома кишечной недостаточности у данных больных. А именно с высокой долей вероятности позволяют предположить наличие сочетанной глутаминовой и мотилиновой недостаточности как одного из определяющих механизмов угнетения двигательной активности желудка и тонкой кишки у хирургических больных в критическом состоянии с синдромом кишечной недостаточности II-III стадии.

Практическая значимость работы.

У хирургических больных в КС с синдромом кишечной недостаточности при использовании в составе комплексной терапии патогенетически обоснованных прокинетиков (подобранных в соответствии с выраженностью функциональных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта -стадией СКН) зарегистрированы лучшие результаты лечения пациентов - более раннее восстановление функциональной активности желудка и тонкой кишки, снижение числа послеоперационных осложнений, выраженности полиорганной дисфункции, тяжести состояния больных и длительности их пребывания в отделении реаниматологии.

У больных с гипокинезией желудка и угнетением двигательной активности тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности I стадии) при применении в составе комплексной интенсивной терапии периферического блокатора допаминовых рецепторов (домперидона) в сравнении с неселективным блокатором допаминовых рецепторов (метоклопрамидом) отмечено снижение сроков разрешения моторной дисфункции верхних отделов желудочно-кишечного тракта в среднем на двое суток, частоты возникновения нозокомиальной пневмонии на 10%, длительности пребывания в отделении реаниматологии на двое суток.

У пациентов с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки (синдроме кишечной недостаточности II-III стадии) при использовании в послеоперационном периоде в составе комплексной терапии в течение первых 48 часов агониста мотилиновых рецепторов эритромицина с последующим введением периферического блокатора допаминовых рецепторов домперидона) выявлено сокращение сроков восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта в среднем на двое суток в сравнении с сочетанным применением стимулятора моторики желудочно-кишечного тракта антихолинестеразного действия (дистигмина бромида) и неселективного блокатора допаминовых рецепторов (метоклопрамида).

При одновременном применении в раннем послеоперационном периоде в составе комплексной терапии агониста мотилиновых рецепторов прокинетика эритромицина и фармаконутриента глутамина у больных с синдромом кишечной недостаточности П-Ш стадии наряду с восстановлением функциональной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта в более ранние сроки, в среднем на трое суток, по сравнению с использованием неселективного блокатора допаминовых рецепторов прокинетика метоклопрамида и стимулятора, моторики антихолинэстеразного действия дистигмина бромида и на одни- сутки в сравнении с применением агониста мотилиновых рецепторов эритромицина, отмечается наибольшее снижение послеоперационных осложнений, уменьшение желудочно-кишечных кровотечений (с 19,2% до 0%), выраженности полиорганной недостаточности и времени пребывания в отделении реаниматологии на двое-трое суток.

Предложены практические рекомендации по оптимизации подбора и применения прокинетиков с учетом выраженности функциональных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (стадии синдрома кишечной недостаточности) у хирургических больных в критическом состоянии.

Внедрение результатов работы.

Результаты настоящего исследования внедрены в повседневную практику отделения анестезиологии и реаниматологии ГКБ №51 г. Москвы. Материалы диссертации используются при чтении лекций по проблемам лечения больных с синдромом кишечной недостаточности слушателям курсов усовершенствования врачей МЦ УД Президента РФ и для проведения занятий с ординаторами и аспирантами кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У хирургических больных в критическом состоянии при невозможности осуществления назоинтестинального зондирования выбор прокинетика необходимо осуществлять с учетом стадии синдрома кишечной недостаточности и особенностей патогенетических механизмов действия прокинетиков на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта.

2. Применение в составе комплексной терапии периферического блокатора допаминовых рецепторов домперидона, в отличие от неселективного блокатора допаминовых рецепторов метоклопрамида у больных с гипокинезией желудка и угнетением только моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности I стадии) оказывает сравнительно более выраженный прокинетический эффект, в динамике регистрируется меньшая выраженность полиорганной дисфункции с преимущественным различием по показателям системы дыхания.

3. У пациентов с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности П-Ш стадии) использование в составе комплексной интенсивной терапии агониста мотилиновых рецепторов эритромицина приводит к повышению координированности сокращений и стойкому увеличению электрической активности желудка и тощей кишки, что сочетается с меньшей выраженностью общей тяжести состояния и органной дисфункции, по сравнению с применением стимулятора моторики ЖКТ антихолинестеразного действия дистигмина бромида и неселективного блокатора допаминовых рецепторов метоклопрамида.

4. У больных с синдромом кишечной недостаточности П-Ш стадии сочетанное использование агониста* мотилиновых рецепторов эритромицина, и парентеральной формы фармаконутриента глутамина в составе комплексной терапии, оказывает наиболее оптимальный прокинетический эффект -выраженное стимулирующее действие на моторику желудка и всех отделов тонкой кишки, с восстановлением координации их сокращений, способствует снижению полиорганной недостаточности в период времени, совпадающий с восстановлением функциональной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта и более положительным клиническим итогам лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на XI международном конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание" (Москва, 2007), IV съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Москва, 2009), VII научно-практическая конференция "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2009), XI Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов (Москва,2009); научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» УД Президента РФ (Москва, 2010). Апробация диссертации состоялась 18 июня 2010 года на совместной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ, отделения анестезиологии и реаниматологии Центральной Клинической Больницы УД Президента РФ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано ;8 печатных работ, из них 2 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы включает 364 источников (132 отечественных и 232 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 41 таблицей и 41 рисунком.

выводы

1. У хирургических больных в критическом состоянии динамика восстановления электрической активности желудка и тонкой кишки, разрешения синдрома кишечной недостаточности и полиорганной дисфункции достоверно отличаются при использовании в составе комплексной терапии различных прокинетиков.

2. У больных с гипокинезией желудка и угнетением моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности I стадии) при применении в раннем послеоперационном периоде в составе комплексной терапии периферического блокатора допаминовых рецепторов прокинетика домперидона по сравнению с неселективным блокатором допаминовых рецепторов метоклопрамидом, наряду с возрастанием на 30% и более без последующего угнетения, абсолютного большинства параметров электрической активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, более выраженным прокинетический эффектом - восстановлением в среднем на двое суток ранее координированной двигательной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, отмечается уменьшение дисфункция системы дыхания, снижение частоты развития нозокомиальной пневмонии (на 10%) и длительности лечения больных в отделении реаниматологии (на двое суток).

3. У пациентов с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, пищеварительной и всасывательной функции тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности II-III стадии) при комбинированном применении дис-тигмина бромида и метоклопрамида наблюдается временный стимулирующий эффект на двигательную активность верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в дальнейшем регистрируется отрицательная динамика течения синдрома кишечной недостаточности, сочетающаяся с длительным сохранением полиорганной дисфункции и высокой частотой возникновения желудочно-кишечных кровотечений (19%).

4. Применение в составе комплексной терапии в качестве прокинетика агониста мотилиновых рецепторов эритромицина у хирургических больных с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной способности тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности II-III стадии) вызывает уже к 3-м послеоперационным суткам повышение на 30% и более электрической активности желудка и тощей кишки с увеличением координированности сокращений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в 79% случаев отмечено благоприятное разрешение синдрома кишечной недостаточности.

5. Сочетанное использование в составе комплексой терапии агониста мотилиновых рецепторов прокинетика эритромицина и парентеральной формы фармаконутриента глутамина у больных с синдромом кишечной недостаточности II-III стадии вызывает к 3-м послеоперационным суткам повышение на 30% и более электрической активности желудка и всех отделов тонкой кишки с восстановлением антродуоденальной координации, способствует снижению полиорганной недостаточности в период времени, совпадающий с разрешением синдрома кишечной недостаточности, более положительным клиническим итогам лечения.

6. По результатам исследования разработан алгоритм использования прокинетиков в схемах лечения синдрома кишечной недостаточности у хирургических больных в критических состояниях.

Практические рекомендации

1. У хирургических больных в критическом состоянии при невозможности осуществления назоинтестинального зондирования выбор прокинетика необходимо проводить с учетом стадии синдрома кишечной недостаточности.

2. Определение стадии синдрома кишечной недостаточности, в соответствии с установленными критериями (А.С.Ермолов и соавт., 2005), осуществляется по результатам лучевых методов диагностики состояния желудочно-кишечного тракта, а также по данным протокола оперативного вмешательства на органах брюшной полости.

3.У больных с гипокинезией желудка и угнетением моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности I стадии) наиболее эффективным является использование в качестве прокинетика неселективного блокатора допаминовых рецепторов домперидона через назогастральный зонд в виде суспензии по 20 мл х 3 раза в сутки. Длительность его применения определяется наличием синдрома кишечной недостаточности I стадии.

4. У пациентов с сочетанным нарушением моторно-эвакуаторной, переt варивающей и всасывательной функции тонкой кишки (синдромом кишечной недостаточности II-III стадии) целесообразно использовать в составе мультимодальной терапии введение внутривенной формы прокинетика эритромицина в дозе Змг/кг/сутки в течение не более 48 ч с фармаконутриентом глутамином для внутривенного введения в дозе 0,5 мг/кг/сутки. В последующем, необходимо начать применение домперидона по 20 мл х 3 раза в сутки при продолжении инфузии глутамина не менее семи дней. Длительность применения домперидона определяется сохранением моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

5. Все вышеперечисленные рекомендации подразумевают обязательное проведение комплексной мультимодальной интенсивной терапии.