Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение синдрома кишечной недостаточности при распространенном перитоните

На правях рукописи

ТАЛАЛИН ЛЕВ АЛЕКСЕЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА КИП 1ЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ

14 00 27 - «хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

К11111Н11! НИ III

003176540

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент Шаймарданов Равил Шамилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Анисимов Андрей Юрьевич, ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Булатов Сергей Александрович, ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава

Ведущая организация: ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия ФАЗ и СР Росздрава (г.Нижний Новгород)

Защит.1 состоится «_» _г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208 03 301 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (420012, г.Казань, ул Муштари, 11) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11)

Авторе ферат разослан «__»___2007г

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Л М.Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В патогенезе распространенного перитонита различной этиологии одним из основных звеньев является развитие синдрома кишечной недостаточности (СКН) (Анисимов АЮ, 1993; Кузин М.И., 1996, Федоров ВД, 1998, Андрющенко В П, Федоренко С Т, 2000, Аскерханов Г Р, 2000, Двойников С Ю., 2003, Болотников А И и др, 2007, Abely М. et al, 2000, Beier-Holgersen R, 2001).

СКН характеризуется в первую очередь угнетением двигательной активности, затем секреторной, переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки и выраженным эндотоксикозом (Савельев В.С , 1993, Белов С Г и др, 2000, Попова ТС. и др., 2001, Ермолов АС и др , 2005, Гришин Н.А и др , 2007, Choy Е N , 2000, Collins М D et al., 2000)

Развивающаяся при этом функциональная кишечная непроходимость (ФКН) сопровождается повышением внутрикишечного давления (ВКД) и нарушением внутристеночного кровотока на уровне микроциркуляции

Поэтому в комплексе лечения распространенного перитонита, кроме детоксикационной, антибактериальной терапии на первый план выходит адекватная декомпрессия кишечника Она преследует цель снижения внутрикишечного давления и соответственно нормализацию внутристеночного кровотока, эвакуацию кишечного содержимого, как одного из основных звеньев эндогоксикоза.

Важным моментом при лечении этой группы больных является раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника (Зайнутдинов А М, 2000, Кирковский В В и др, 2000, Гаттаров И.Х , 2000; Chang W et al., 2000).

Одним из ведущих компонентов в комплексе лечения СКН является трансназальная интубация кишечника по Эбботу-Миллеру Интубация позволяет эвакуировать кишечное содержимое, как источника эндотоксикоза, достичь декомпрессии кишечника и нормализовать внутристеночный кровоток в кишечнике

Необоснованно длительная интубация чревата возможностью развития пролежня стенки кишечника и развитие различных бронхолегочных осложнений (Лебедев А Г и др., 2001; Калинин А В , Бутурова JIИ , 2001,Коршунов С.Н и др , 2007, Furucawa S et al, 2000).

Кроме того, при лечении СКН очень важны мероприятия, направленные на более раннее восстановление моторики кишечника. С этой целью предложено ряд методик, в том числе чрескожная и внутрикишечная электростимуляция (Агеев А Ф, Кочнев О.С , 1969, Абдулаев ЭГ. и др, 1996, Горман Л.И, 1988; Авакян АВ, 1976, Сигал 3 М. и Шпилевой Е.В , 2000, Карпенко В В., 1989, Элоян Д В., 1995)

Применяемые в настоящее время чрескожные и внутрикишечные методы стимуляции кишечника недостаточно эффективны и есть необходимость их усовершенствования

Таким образом, разработка объективных критериев оценки тяжести и течения СКН, а также методов, направленных на более раннее восстановление двигательной активности кишечника являются исключительно актуальными

До настоящего времени не разработаны объективные критерии оценки функционального состояния кишечника, динамики морфологических изменений (отека) в стенке кишки, а также зависимость этих показателей от степени эндотоксикоза, отсутствуют критерии для определения протяженности и сроков интубации.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом путем разработки патогенетически обоснованного метода коррекции синдрома кишечной недостаточности

Задачи исследования:

1 Изучить динамику интегрального интестинального давления (ИИД) и дебита кишечного отделяемого как факторов показателей функционального состояния кишечника при распространенном перитоните

2 Определить поэтажную биоэлектрическую активность (БЭА) желудочно-кишечного тракта как показателя двигательной активности кишечника при распространенном перитоните.

3 Выяснить по данным ультразвукового исследования динамику структурных изменений (отека) в стенке тонкой кишки у больных с распространенным перитонитом

4 Разработать и апробировать зонд для внутрикишечной электростимуляции у больных с синдромом кишечной недостаточности

Научная новизна:

Предложен алгоритм исследования для диагностики и оценки тяжести синдрома кишечной недостаточности при перитоните на основе комплекса лучевых, инструментальных, лабораторных и электрофизиологических методов исследования

Разработан и применен в клинике оригинальный зонд для внутрикишечной стимуляции кишечника (патент №48785)

Установлена закономерность восстановления биоэлектрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, 12-перстная кишка, тонкая и толстая кишка) при разрешении синдрома кишечной недостаточности у - больных с распространенным перитонитом Практическая значимость.

Улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом, осложненном синдромом кишечной недостаточности, за счет объективной и своевременной диагностики СКН и выбора рационального метода лечения

Внедрение результатов исследования.

Результаты выполненных научных исследований' и основные рекомендации используются в практической работе отделений неотложной и плановой хирургии городской клинической больницы №7 г Казани и ЦГБ г Альметьевска. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургии с курсом скорой медицинской помощи Казанской государственной медицинской академии

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на совместном заседании сотрудников кафедры общей и неотложной хирургии, кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии, кафедры медицины катастроф общей и эндоскопической хирургии КГМА (Казань, 1999); конференции молодых ученых, посвященной 80-летию КГМА (Казань, 2000), Международной конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора В В Виноградова (Москва, 2000), межкафедральной конференции сотрудников кафедры .хирургии с курсом скорой медицинской помощи, кафедры онкологии и хирургии, кафедры медицины катастроф ГОУ ДПО КГМА, кафедры общей хирургии и кафедры травматдлогии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (2 февраля 2007 года)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, получен один патент РФ на полезную модель №48785

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из списка встречающихся сокращений, введения, 3 глав, обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка основной использованной литературы, включающего 189 отечественных и 98 зарубежных источников. Объем диссертации - 107 страниц машинописного текста Работа иллюстрирована 29 таблицами, 6 микрофоюграфиями, 1 рисунком.

Положения, выносимые на защиту:

1 Показатели интегрального интестинального давления, дебита кишечного отделяемого (ДКО) и их динамика у больных перитонитом являются объективными критериями оценки тяжести и динамики синдрома кишечной недостаточности

2 Показатели биоэлектрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта (БЭА) у больных перитонитом объективно отражают функциональное состояние двигательной активности ЖКТ

3.Разработанный автором оригинальный метод внутрикишечной электростимуляции при синдроме кишечной недостаточности у больных перитонитом способствует значительно раннему восстановлению двигательной активности кишечника

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положен анализ результатов диагностики и лечения 85 (74%) больных с распространенным перитонитом различного генеза, лечившихся в отделении неотложной хирургии городской больницы №7 г Казани и ЦРБ г.Альметьевска с 1999 по 2004г., которые были разделены на две группы В первую группу вошли 70 (37 мужчин и 33 женщины), а во вторую - 15 больных (9 мужчин и 6 женщин) с распространенным перитонитом различного генеза, у которых кроме традиционной антибактериальной, инфузионной, детоксикационной терапии, проводилась интубация тонкого кишечника по Эббот-Миллеру. Больным второй группы кроме вышеуказанных лечебных мероприятий проводилась внутрикишечная электростимуляция кишечника при помощи оригинального зонда, предложенного нами (патент РФ на полезную модель №48785) Группу сравнения

составили 30 больных, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта, в отделении плановой хирургии городской больницы № 7 г Казани. Целью выделения этой группы было изучение выраженности СКН после лапаротомных операций на органах ЖКТ при отсутствии перитонита.

Данные о заболеваниях, вызвавших перитонит, у больных первой и второй групп представлены в табл 1

Таблица 1

Распределение больных первой и второй групп по заболеваниям, вызвавших перитонит

№ Причина перитонита 1 гр 2 гр

1 Острая спаечная тонкокишечная непроходимость 20 (29%) 5 (33,3%)

2 Обтурационная толстокишечная непроходимость 8(11%) 2 (13,3%)

3 Ранения и травмы живота с повреждением внутренних органов 7(10%) 3 (20%)

4 Ущемленные грыжи с некрозом кишечника (бедренная, пупочная, паховая, послеоперационная вентральная, грыжа Трейца) 14 (20%) 2(13,3%)

5 Острый аппендицит 6 (9%) 3 (20%)

6 Перфоративная язва желудка, 12-перстная кишка 4 (5,5%)

7 Болезнь Крона тонкой кишки язвенно-некротическая форма 3 (4,5%)

8 Острый деструктивный холецистит 4 (5,5%)

9 Острый гнойный панкреатит 4 (5,5%)

Характер и объем оперативных вмешательств у больных группы сравнения

приведены в табл 2

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств у больных группы сравнения

№ Название операции . Количество больных

1 Выключение 12-перстной кишки при хронической дуоденальной непроходимости и дивертикулах 12-перстной кишки методом резекции желудка в модификации по РУ 4(13,3%)

2 Выключение 12-перстной кишки при хронической дуоденальной непроходимости и дивертикулах 12-перстной кишки методом резекции желудка по Бальфуру 4(13,3%)

3 Холецистэктомия + холедоходуоденоанастомоз 8 (26,6%)

4 Холецистэктомия+трансдуоденальная папиллосфинктеротомия 2 (6,6%)

5 Эзофагофундопликация в сочетании с френикокрурорафией при скользящих хиатальных грыжах 4(13,3%)

6 Резекция 2/3 желудка по Б-Н при осложненной хронической язве желудка и 12-перстной кишки 8 (26,6%)

Для определения степени выраженности синдрома кишечной недостаточности и ее течение в динамике применялись следующие методы исследования-

-интегральная интестинальная манометрия (НИМ) и дебитометрия,

-ультразвуковая оценка состояния кишечной стенки, -биоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта Степень эндогенной интоксикации определялась путем изучения РОН, (Малков И.С, 2000) и по Мангеймскому перитониальному индексу (МПИ) Для измерения ИИД использовался метод открытого катетера с регистрацией кишечного давления аппаратом Вальдмана. Измерение производили 3-4 раза в сутки с выведением среднесуточного давления Параллельно проводилось ежесуточное измерение кишечного содержимого по зонду (дебитометрия). УЗИ стенки кишечника проводилось через переднюю брюшную стенку по общепринятой методике у всех обследованных нами больных на

аппарате фирмы «Toshiba»SSA-220, датчиком с частотой 7,5 МГц Первоначально с помощью конвенсного датчика с частотой 3,5 МГц визуалилизировалась петля кишечника, которая в дальнейшем детально осматривалась преобразователем более высокой частоты. Чаще это было в проекции левой мезогастральной области При этом определялось наличие жидкости в просвете кишечника, в брюшной полости, толщина кишечной стенки и ее слоистость, наличие перистальтики. При последующих исследованиях изучалась динамика этих параметров, что позволяло судить о динамике СКН

Электрогастроэнтерографию выполняли на оригинальном компьютерном электрогастроэнтерографе разработанном в Казанском государственном техническом университете им А.Н.Туполева, совместно с кафедрой общей и неотложной хирургии КГМА (патент РФ № 2088147 МПК 6А61В504, 1997) Данная система позволяет проводить регистрацию и компьютерную обработку колебаний биоэлектрических потенциалов отведений, как функций сокращения различных отделов ЖКТ, в том числе и тонкой кишки

На основании анализа полученных биопотенциалов кишечника судили о состоянии моторной функции кишечника. Параметры БЭА изучались в динамике, что позволяло косвенно судить о динамике течения СКН

Показатели БЭА различных отделов ЖКТ выражались в мкВ с пересчетом на проценты (для удобства сравнения), где за 100% брались показатели БЭА у здоровых людей

Для оценки степени эндогенной интоксикации РОН рассчитывался по формуле

РОН= (т + ю + 1)пс (лимф + б + мон) э Если палочкоядерные нейтрофилы и эозинофилы в поле зрения не определялись, то соответственно (п+1) и (э+1) Показатели РОН оценивали по следующим критериям: до 5 - норма, от 5 до 10 -легкая, ог 11 до 20 - средняя, свыше 20 - тяжелая степень интоксикации МПИ вычисляли в соответствии с рекомендациями М М Linder und and (1987)

У больных второй группы электростимуляция кишечника проводилась при помощи предложенного нами назоинтестинального зонда (рис.1) диаметром 6 мм, длиной 190 см, перфорированный на протяжении 80 см (дистальный участок зонда не перфорировался, чтобы не произошло электрозамыкания)

На конце зонда установлен пассивный электрод (анод) в виде оливы, размерами 12x5 мм, на расстоянии 60 см от него установлен сквозной активный электрод (катод) оливообразной формы размерами 20x5 мм. Оба электрода изготовлены из титановой стали К обоим электродам со стороны просвета зонда припаяны гибкие изолированные провода, выведенные наружу, которые подсоединялись к Гастроэнтеростимулятору ГЭС 35-01 "Эндотон 01

Рис.1. Назоинтестинальный зонд для электростимуляции

1 - трубка; 2 - олива (электрод-анод), 3 - трубка со сферической средней частью (электрод-катод); 4 - электрический проводник; 5 -контакт источника стимулирующего тока, 6 - электрический проводник; 7 - контакт источника стимулирующего тока; 8 -дренажные отверстия; 9 - полость зонда (выход).

Электростимуляция проводилась начиная с третьих суток после операции силой тока ЮмА, частотой 25Гц и частотой 50 циклов в секунду по 10-12 секунд, через 2-3 минуты, до появления хорошо прослушиваемой перистальтики, а иногда до самостоятельного от хождения газов. В среднем стимуляция продолжалась от 1 до 2,5 часов от 1 до 5 раз.

Статистическую обработку количественных признаков, соответствующих нормальному распределению, осуществляли с помощью критерия Стьюдента Вычисления осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6 0 фирмы StatSoft (США)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных группы сравнения в послеоперационном периоде получены следующие показатели ИИД в первые сутки - 108 ± 2,5 мм в ст, вторые - 85 ± 8,5 мм в.ст, третьи - 50 ± 7,5 мм в.ст.; четвертые - 50 ± 7,5 мм в ст Показатели ИИД у больных этой группы представлены в таблице 3. С восстановлением перистальтики ЖКТ (обычно на 4-е сутки) ингубационный зонд удалялся Как видно из таблицы 3 в первые сутки ИИД превышает нормальные показатели в два и более раза На вторые сутки оно постепенно снижается и приходит к норме на 3-4-е сутки

Таблица 3

Показатели интегрального ингестинального давления в раннем послеоперационном периоде у больных группы сравнения, (мм в ст)

Сутки 1 2 3 4 5

Группа

сравнен 108 ±2,5 85 ±8,5 50 ± 7,5 50 ±7,5

ия

' ДКО у больных группы сравнения в раннем послеоперационном периоде составил в первые сутки - 360 ± 20,5 мл, вторые - 350 ± 20,5 мл, третьи - 360 ± 19,5 мл, четвертые сутки 360 ± 20,5 мл. Эти показатели представлены в таблице 4

Таблица 4

Дебит кишечного отделяемого в раннем после операционном периоде у больных группы сравнения, (мл)

Сутки 1 2 3 4 5

Группа 360 ± 350 ± 360 ± 360 ±

сравнения 20,5 20,5 19,5 20,5

Как видно из таблицы 4 дебит кишечного отделяемого у больных этой группы в раннем послеоперационном периоде существенно не отличается Это объясняется, на наш взгляд, тем, что в связи с отсутствием воспалительных изменений в кишечной трубке

отсутствует компонент транссудации жидкости в просвет кишечника и его количество определяется количеством естественных соков.

Показатели реактивного ответа нейтрофилов были в первые сутки - 44,0±4,0; вторые сутки - 42,0±3,0; третьи - 20,0±4,0; четвертые - 3,0±0,2, пятые - 3,0+4,0. Динамика РОН у больных группы сравнения представлена в таблице 5.

Таблица 5

Показатели реактивного ответа нейтрофилов в раннем послеоперационном периоде у больных группы сравнения

Сутки 1 2 3 4 5

Группа сравнения 44,0 ± 4,0 42 ±3,0 20,0 ± 4,0 3,0 ± 0,2 3,0 ± 4,0

Как видно из таблицы 5 у больных после плановых оперативных вмешательств на органах ЖКТ наблюдается значительное увеличение РОН, более выраженное в первые 2-е суток как реакция организма на операционную травму Начиная с третьих суток, с появлением перистальтики, наступает резкое снижение РОН до 20, которая приходит к нормальным величинам от 2,8 до 3,2 на четвертые сутки

У больных группы сравнения, по данным УЗИ, толщина кишечной стенки за все время наблюдения оставалась неизменной и составляла 1,0 ±0,2 мм

При изучении БЭА ЖКТ у больных группы сравнения получены следующие показатели (табл 6)

Как видно из таблицы 6 после плановых операций на органах брюшной полости без перитониальных осложнений, послеоперационный период сопровождается развитием СКН, который характеризуется угнетением биоэлектрической и моторной активности всех отделов ЖКТ

Угнетение БЭА более выражено в дистальных и менее - в проксимальных отделах тонкой кишки (12-перстной кишки и тощая кишка)

Таблица 6

Показатели биэлектрической активности у больных группы сравнения в фазе возбуждения, (мкВ)

Сутки 1 2 3 4 5

Желудок 83,5±5,5 90,6+9,4 97,7±2,3 104,4 ±5,6 104,6±5,4

(60%) (65,1%) (70,2%) (75%) (75,2%)

Проксималь 41,5±8,5 44,3±5,7 45,8±4,2 49,9±5,1 59,5±5,5

-ный отдел (65,8%) (70,1%) (72,6%) (79%) (94,2%)

тонкого

кишечника

Дистальный 39,1±5,9 51,0±4,8 51,7±4,3 66,7±3,3 89,5±5,5

отдел (40,3%) (52,6%) (53,4%) (68,8%) (92,3%)

тонкого

кишечника

Восстановление биоэлектрической и моторной функций тоже происходит неодинаково Раньше они восстанавливаются в начальных отделах тощей кишки, потом - в дистальных и приближаются к нормальным показателям на 5-е сутки БЭА желудка и ее моторная функция восстанавливаются медленнее и позднее Возможно, это связано с тем, что большинство этой группы составили больные, где объем операции был связан с резекцией желудка У этой группы больных СКН не сопровождается отеком стенки кишечной трубки и увеличением количества внутрикишечного содержимого Всегда наблюдается умеренное увеличение РОН, несмотря на нормальную температуру и отсутствие других симптомов интоксикации, как реакция организма на операционную травму

У больных первой группы при благоприятном течении перитонита в первые сутки после операции среднее интегральное интестинальное давление (ИИД) составило 125 ± 8,5мм в ст. (Р=0,2), на вторые - 110 ± 2,5мм в ст. (Р<0,001), на третьи снижалось до 90,5 ± 3,5 мм в ст. (Р<0,001), на четвертые - 70,5 ± 2,5 мм в ст. (Р=0,001) и на пятые - 70,5 ± 2,5 мм в.ст На этих сроках, на фоне разрешения явлений перитонита и восстановления моторики ЖКТ, зонд удалялся, дальнейший контроль осуществлялся по данным УЗИ и РОН При неблагоприятном течении перитонита (2 наблюдения),

показатели ИИД оставались на уровне от 240 до 300 мм в ст в течение 6-7 суток несмотря на нормальную функцию интубационного зонда, и наличие высокого дебита кишечного содержимого В этих наблюдениях снижение ИИД до 120 мм в ст и ниже происходило на седьмые - восьмые сутки и удаление зонда производилось в эти сроки

Показатели и динамика внутрикишечного давления у больных первой группы представлены в таблице 7

Таблица 7

Показатели интегрального интестинального давления в раннем послеоперационном периоде у больных первой группы, (мм в ст )

Сутки 1 2 3 4 5

Первая 125 ± 8,5 110 ± 2,5 90,5 ± 3,5 70,5 ±2,5 70,5 ± 2,5

группа (Р=0,2) (Р<0,001) (Р<0,001) (Р<0,001)

Примечание Р - сравнение с группой сравнения

Как видно из таблицы 7 ИИД впервые двое суток повышалось почти в три раза по сравнению с нормой и доходило до 125 мм в ст (Р=0,2), и при благоприятном течении перитонита снижалось на третьи сутки до 90,5 мм в ст (Р<0,001), и, несмотря на восстановление перистальтики, на 4-5 сутки оставалось на цифрах в полтора раза превышающих нормальные показатели 70,5 мм в.ст (Р=0,001)

ДКО у больных этой группы зависел от характера течения перитонита При благоприятном течении в первые сутки после операции количество отделяемого составило 710±20,5 мл (Р<0,001). В дальнейшем происходило постепенное снижение дебита Так, на вторые сутки он составил 550±20,5 мл (Р<0,001), третьи - 350±20,5 мл (Р=0,769), четвертые - 250±20,5 мл (Р=0,001) С пятых суток дебит кишечного отделяемого не превышал 150±20,5 мл

При неблагоприятном течении перитонита (2 наблюдения) дебит кишечного отделяемого в среднем до 6-7 суток составил от 1500 до 2000 мл за сутки.

Указанные значения дебита кишечного отделяемого представлены в таблице 8

Таблица 8

Дебит кишечного отделяемого в раннем после операционном периоде у больных первой группы, (мл)

Сутки 1 2 3 4 5

Первая 710120,5 550 ±20,5 350 ±20,5 250± 20,5 150 ±10,5

группа (Р<0,001) (Р<0,001) (Р=0,769) (Р<0,001)

Как видно из таблицы 8 дебит кишечного отделяемого достигает максимума в первые сутки, и составил 710 мл (Р<0,001), и при благоприятном течении приходил к нормальным значениям 250 мл (Р=0,001) на четвертые сутки.

У больных этой группы РОН в первые сутки после операции был равен 40,0±4,0 (Р=0,551), вторые - 65,0±5,0 (Р<0,05), третьи -45,0±3,0 (Р<0,001), четвертые - 28,0±3,0 (Р<0,001), и пятые - 20,0±3,0 (Р<0,001), приходя к нормальным значениям (около 2,1) на седьмые-восьмые сутки. При неблагоприятном течении перитонита (2 наблюдения) РОН оставался высоким за все время наблюдения и колебался от 50 до 208

Указанные значения РОН представлены в таблице 9.

Таблица 9

Динамика реактивного ответа нейтрофилов в раннем послеоперационном периоде у больных первой группы

Сутки 1 2 3 4 5

Первая 40,0 ±4,0 65,0 ± 5,0 45,0 ±3,0 28 ±3,0 20± 3,0

группа (Р=0,551) (Р<0,05) (Р<0,001) (Р<0,001) (Р<0,001)

Наши исследования показали, что РОН является достаточно чувствительным показателем при оценке эндотоксикоза у больных с перитонитом и достигает наибольшего значения на 2-3 сутки после операции Значения РОН выше нормы остаются даже после разрешения перитонита и восстановления моторной функции ЖКТ.

Состояние кишечной стенки по данным УЗИ у больных первой группы представлены в таблице 10.

Таблица 10

Показатели УЗИ кишечной стенки в раннем послеоперационном периоде у больных первой группы, (мм)

Сутки 1 2 3 4 5

Первая 3,0±0,2 2,5±0,2 1,5±0,2 1,2+0,2 1,2+0,2

группа (Р<0,001) (Р<0,001) (Р=0,142) (Р=0,555) (Р=0,555)

Из таблицы 10 видно, что отечность, слоистость и толщина кишечной стенки доходила до 3,0 мм (Р<0,001), максимально эти изменения регистрируются в первые сутки и по разрешению СКН, при благоприятном течении перитонита приходят к норме на 4-5 сутки

У больных этой группы зарегистрированы следующие показатели БЭА (таблИ)

Таблица 11

Показатели биоэлектрической активности у больных первой группы в фазе возбуждения, (мкВ)

Сутки 1 2 3 4 5

Желудок 120,8+8,1 (86,8%) Р<0,05 126,3+2,6 (90,8%) Р<0,001 130,2+5,1 (93,6%) Р<0,001 136,5±2 (98,1%) Р<0,001 139,1+0,2 (99,2%) Р<0,001

Проксимальный отдел 33,3±11,2 (52,8%) Р=0,652 41,2±4,5 (65,2%) Р=0,694 50,4±6,3 (79,8%) Р=0,649 54,4+2 (86,2%) Р=0,324 61,9±0,2 (98,1%) Р=0,508

тонкого

кишечни-

ка

Дисталь- ный отдел 32,4±8,8 (33,5%) Р=0,635 33,1+9,8 (34,2%) Р=0,248 47,1+6,4 (48,6%) Р=0,655 80,3±8,2 (82,8%) Р=0,291 95,2+0,2 (98,2%) Р=0,112

тонкого

кишечни-

ка

Как видно из таблицы 11 у больных с СКН происходит угнетение БЭА всех отделов ЖКТ, которое более выражено в дистальных отделах тонкой кишки, по сравнению с желудком и

проксимальными отделами. По мере разрешения СКН, БЭА раньше начинает восстанавливаться (с 4-х суток) в проксимальных отделах тонкой кишки (12 пк. и тощая кишка) Видимо, это связано с локализацией пейсмекеров (водителей ритма) в этих отделах кишечника Более медленно и в более поздних сроках восстанавливается БЭА в дистальных отделах тонкой кишки

Значения МПИ колебались от 10 до 37 баллов. МПИ нами использован как прогностический метод и выявлено, что при индексе выше 26 прогноз носит неблагоприятный характер

У больных второй группы показатели ИИД отражены в таблице

12

Таблица 12

Показатели интегрального интестинального давления у больных второй группы, в раннем послеоперационном периоде, (мм

в ст)

Сутки 1 2 3 4 5

Вторая 125±8,5 110±2,5 80±3,5 60±2,5 50,5±2,5

группа (Р=0,191) (Р=0,479) (Р=0,092) (Р=0,362)

■ Из таблицы 12 видно, что показатели ИИД в первые двое суток были идентичными показателям больных первой группы в эти сроки заболеваний и повышались до 125 мм в ст (Р=0,191) На третьи сутки, после проведения электростимуляции ИИД, понижалось до 80 мм в ст (Р-0,092), и по мере разрешения СКН приходили к нормальным величинам - 50 мм в.ст на пятые сутки.

Показатели количества кишечного отделяемого у этой группы больных представлены в таблице 13

Таблица 13

Дебит кишечного отделяемого в раннем послеоперационном периоде у больных второй группы, (мл)

Сутки 1 2 3 4 5

Вторая 700± 20,5 550 ±20,5 250 ± 20,5 150± 20,5 150±20,5

группа (Р<0,001) (Р<0,001) (Р<0,05) (Р<0,001)

Как видно из таблицы 13 дебит кишечного отделяемого у больных этой группы достигает максимума в первые двое суток.

После проведения электростимуляции кишечника ДКО приближается к норме на третьи сутки, а на четвертые-пятые сутки составляет 150 мл (Р<0,001)

Показатели РОН у этой группы представлены в таблице 14

Таблица 14

Показатели реактивного ответа нентрофилов в раннем послеоперационном периоде у больных второй группы

Сутки 1 2 3 4 5

Вторая 40,0±4,0 65,0 ±5,0 35,0±3,0 20,0+3,0 10,0±3,0

группа (Р=0,533) (Р<0,001) (Р<0,05) (Р<0,001) (Р=0,138)

Как видно из таблицы 14 показатели РОН у больных этой группы достигают максимума на вторые сутки На третьи сутки, после проведения электростимуляции, значения РОН снижаются до 35 (Р<0,05), и на пятые сутки с разрешением СКН снижаются до 10 (Р=0,138), приходит к нормальным значениям на шестые-седьмые сутки Показатели, полученные при УЗ контроле состояния кишечной стенки у больных этой группы, представлены в таблице 15.

Таблица 15

Состояние кишечной стенки по УЗИ-данным у больных второй группы в раннем послеоперационном периоде, (мм)

Сутки 1 2 3 4 5

Вторая 3,1 ±0,2 2,6±0,2 1,3±0,2 1,2+0,2 1,2±0,2

группа (Р<0,001) (Р<0,001) (Р =0,354) (Р =0,535) (Р=1,0)

Как видно из таблицы 15, первые двое суток толщина кишечной стенки составила 3,1-2,6 мм (Р<0,001), идентично первой группе больных. После проведения на третьи сутки электростимуляции толщина стенки кишки постепенно уменьшается и приходит к норме на 4-5 сутки.

Показатели БЭА, у больных второй группы представлены в таблице 16.

Таблица 16

Показатели БЭА у больных второй группы в фазе возбуждения,

(мкВ)

Сутки 1 2 3 4 5

Желудок 120,8±8,1 123,5±2,6 132,3±5,1 142,4±2 144,3±2,

(87%) (89%) (95%) (102%) 7 (104%)

Р<0,001 Р<0,05 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001

Прокси- 32,2±11,2 41,0±4,5 56,7±6,4 61,2±2,2 63,3±0,3

мальный (50,9%) (64,9%) (89,7%) (97,8%) (100,2%)

отдел Р=0,524 Р=0,708 Р—0,152 Р=0,138 Р=0,632

тонкого

кишечни-

ка

Дисталь- 32,4±8,8 33,8±9,8 76,8±6,5 89,2±8,4 96,1 ±0,2

ный отдел (33,4%) (34,9%) (79,2%) (86,9%) (99,1%)

тонкого Р=0,525 Р=0,084 Р<0,05 Р<0,05 Р=0,406

кишечни-

ка

Как видно из таблицы 16 БЭА ЖКТ у больных второй группы имеет некоторые отличия по сравнению с первой группой В первые двое суток, т е. до начала электростимуляции, эти показатели в обеих группах идентичные На третьи сутки после проведения электростимуляции кишечника показатели БЭА в этой группе значительно отличаются от показателей БЭА в первой группе. При этом отмечено значительное усиление БЭА в проксимальных отделах тонкого кишечника с 3-х суток, достигающих почти нормальных цифр на 4-е сутки. Аналогичная картина наблюдается и в дистальных отделах тонкого кишечника, но чуть меньшей интенсивности. Восстановление БЭА желудка в 1-й и 2-й группах больных по срокам примерно идентичны

Таким образом, применение ВКЭС ЖКТ у больных с перитонитом, осложненным СКН, способствует восстановлению БЭА и моторно-эвакуаторной функции кишечника на 1-2 суток (Р=0,152; Р<0,05) раньше по сравнению с первой группой. При этом влияние электростимуляции на отечность и толщину кишечной стенки не зарегистрировано

Показатели МПИ были такими же как и в первой группе, колебались от 10 до 37 и использовались как прогностический метод

Наши исследования показали, что при оценке СКН у больных с распространенным перитонитом имеется четкая корреляция между такими показателями как ДКО, ИИД, БЭА ЖКТ, УЗ оценка состояния кишечной трубки, а также МПИ и РОН. Более раннее разрешение СКН V больных с распространённым перитонитом, при применении электростимуляции кишечника указывает, что одним из важных моментов в разрешении СКН является восстановление моторной и эвакуаторной функций ЖКТ. Несмотря на то, что длительность разрешения отека кишечной стенки при распространенном перитоните коррелирует с такими показателями как ИИД, ДКО, в некоторых случаях, когда в патологический процесс вовлечена брыжейка кишки(ущемлённая грыжа, кишечная непроходимость), сроки разрешения отека стенки кишки удлиняются Поэтому в оценке степени СКН данные УЗИ необходимо сопоставлять с другими показателями. Наши исследования показали, что средние сроки пребывания интубационного зонда при благоприятном течении ■перитонита составляют 4-5 суток и на более длительное его пребывание в просвете кишки нет необходимости

Выводы

1 .Определение интегрального интестинального давления и дебита кишечного отделяемого в динамике у больных с распространенным перитонитом является объективным критерием оценки функционального состояния кишечника и степени синдрома кишечной недостаточности Клиническими значимыми показателями внутрикишечной гипертензии являются 125-90 мм в.ст (Р=0,2, Р«0,001) и 710-350 мл (Р<0,001, Р=0,769) кишечного отделяемого.

2 БЭА желудочно-кишечного тракта, выявляемая методом электрогас.троэнтерографии, достоверно отражает двигательную активность желудочно-кишечного тракта Установлено, что по мере разрешения перитонита сначала на 3-й сутки восстанавливается БЭА проксимальных отделов тонкой кишки (12-перстной кишки и начальные отделы тонкой кишки) - 89,7% (Р=0,152), затем на 4-5 сутки - БЭА дистальных отделов тонкой кишки - 86,9% (Р<0,05) Позднее всох отделов желудочно-кишечного тракта восстанавливается БЭА желудка (5-е сутки)

3 УЗИ стенки тонкой кишки является объективным методом оценки структурных изменений в ней (отека) и двигательной активности (перистальтики), особенно при исследовании в динамике, и коррелирует с другими методами исследования (ИИД, ДКО, БЭА) Клинически значимыми показателями по УЗИ-данным является увеличение толщины стенки тонкой кишки на 2-2,5 мм и наличие ее слоистости При вовлечении в патологический процесс брыжейки (ущемленная грыжа, спаечная кишечная непроходимость) разрешение отека стенки кишки происходит на 1 ±0,5 суток (Р=0,555) позднее по сравнению с нормализацией других показателей - ИИД, ДКО, БЭА

4 При применении внутрикишечной электростимуляции при помощи разработанного нами зонда у больных с распространенным перитонитом БЭА и моторная деятельность кишечника восстанавливаются на 1+0,5 суток (Р=0,152) раньше по сравнению с группой больных, где электростимуляция не проводилась

Практические рекомендации

1 Интубацию кишечника, при распространённом перитоните необходимо проводить в варианте тотальной интубации Для оценки динамики СКН использовать ИИД, ДКО, средние сроки пребывания зонда при благополучном течении перитонита составляют 4-5 суток

2 Для оценки состояния стенки кишечника у больных с распространенным перитонитом рекомендуется использовать УЗИ кишечника Метод позволяет определять степень структурных изменений в стенке кишки и оценить эти изменения в динамике

3 С целью более раннего восстановления моторной активности кишечника у больных с распространенным перитонитом необходимо с 3-х суток (Р=0,152) проводить внутрикишечную электростимуляцию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Талалин JI.A Биоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните / JI А.Талалин, А.К Саетгараев, В.А Филиппов //Современные проблемы медицинской науки и практики. Тезисы докладов. -Казань. Экоцентр, 2000 -С 121

2 Малков И С Критерии оценки синдрома эндогенной интоксикации при перитоните /И С.Малков, Р.Ш Шаймарданов, JI А Талалин и др //Казанский медицинский журнал - 2000, т 81, №3 -С 198-199

3 Шаймарданов Р.Ш. Критерии функционального состояния кишечника и эндотоксикоза при тотальной интестинальной интубации/ Р Ш Шаймарданов, И С Малков, В Н Биряльцев, J1 А Талалин и др //Казанский медицинский журнал. - 2000, т.81, №5. -С 337-338

4.Биряльцев В Н Биоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта у больных с заболеваниями органов панкреато-билиарной зоны/ В Н Биряльцев, Р.Ш.Шаймарданов, Л А.Талалин и др //Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны Материалы международной конференции хирургов -М,2000 -С. 187-189

5.Талалин Л А Внутрикишечная электростимуляция при распространенном перитоните / Л.А Талалин, Р Ш.Шаймарданов // Тюменский медицинский журнал -2005, №5. -С 78.

6 Талалин Л А , Шаймарданов Р.Ш Зонд для внутрикишечной электростимуляции // Патент № 48785, А61М 23/00 -М . ФИПС, 10 ноября 2005

7 Талалин Л.А Электростимуляция кишечника как метод коррекции синдрома кишечной недостаточности / Л.А Талалин, Р Ш Шаймарданов // Акад журнал Западной Сибири -2007, №2 -С 63-65

Подписано в печать 26 09 2007 Формат 60x84Vi6 Печатных листов 1,4 Бумага офсетная Тираж 100 Заказ М -178

Отпечатано в

' - илитмышиц Ним >

г Казань, ул К Маркса, 11/12 тет 260-93-83

Актуальность проблемы. Несмотря на многовековой опыт, лечение перитонита все еще представляет собой трудную задачу. Летальность от распространенного перитонита до настоящего времени остается высоким и составляет от 20% до 40% (Анисимов А.Ю., 1993; Кузин М.И., 1996; Abely М. et al., 2000).

В настоящее время перитонит рассматривается как абдоминальный (перитониальный) сепсис, который проявляется двумя или более признаками синдрома воспалительной реакции и сопровождается развитием полиорганной недостаточности (Федоров В.Д., 1998; Андрющенко В.П., Федоренко С.Т., 2000; Beier-Holgersen R., 2001).

В патогенезе распространенного перитонита различной этиологии одним из основных звеньев, определяющих тяжесть состояния больных и течения заболевания является развитие синдрома кишечной недостаточности (Аскерханов Г.Р., 2000; Двойников С.Ю., 2003; Болотников А.И. и др., 2007).

Синдром кишечной недостаточности (СКН) характеризуется нарушением двигательной секреторной, всасывательной и барьерной функций кишечника (Савельев B.C., 1993; Белов С.Г. и др., 2000; Попова Т.С. и др., 2001; Choy E.N., 2000).

Развивающаяся при этом функциональная кишечная непроходимость (ФКН) сопровождается повышением внутрикишечного давления (ВКД) и нарушением внутристеночного кровотока на уровне микроциркуляции, кроме того, возникающий при этом синдром внутриабдоминальной компрессии вызывает нарушение внешнего дыхания и центральной гемодинамики.

Парез кишечника и нарушение транзита кишечного содержимого резко изменяют количество и качество внутрипросветной и внутристеночной микрофлоры, нарушают барьерную функцию кишки и способствуют транслокации токсинов и самих микроорганизмов в кровоток и в просвет брюшной полости. Желудочно-кишечный тракт при синдроме кишечной недостаточности становится источником эндогенной интоксикации бактериальной природы (Ермолов А.С. и др., 2005; Гришин Н.А. и др. 2007; Collins M.D. et al., 2000).

Поэтому лечение синдрома кишечной недостаточности при-распространенном перитоните, в первую очередь, должно быть направлено на активную санацию и удаление токсических продуктов из просвета кишечника (Зайнутдинов A.M., 2000; Кирковский В.В. и др., 2000; Chang W. et al., 2000).

С учетом патогенеза синдрома кишечной недостаточности абсолютным показанием при его лечении является дренирование всей тонкой кишки с целью удаления кишечного содержимого, снижения внутрипросветного и внутрибрюшного давления, восстановления кровообращения (микроциркуляции) в кишечной стенке, нормализации моторной и метаболической функции кишечника, снижения портальной и системной эндотоксемии (Гаттаров И.Х., 2000; Ханевич М.Д. и др.,- 2004; Chang W. et al., 2000; Лебедев А.Г. и др., 2001; Калинин А.В., Бутурова Л.И., 2001; Furucawa S et al., 2000).

Особую значимость при этом приобретает раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника. С этой целью предусмотрены ряд методик: лекарственная стимуляция, различные варианты регионарных новокаиновых блокад, чрескожная и внутрикишечная электростимуляция' кишечника (Агеев А.Ф., Кочнев О.С., 1969; Абдулаев Э.Г. и др., 1996; Горман Л.И., 1988; Авакян А.В., 1976; Сигал З.М. и Шпилевой Е.В., 2000; Карпенко В.В., 1989; Реут А.А., 1979; Элоян Д.В., 1995).

Последние в повседневной практике не получили широкого распространения в виде недостаточной эффективности. Поэтому совершенствование и разработка новых методов стимуляции моторной функции кишечника, является актуальной проблемой при лечении абдоминальногосепсиса.

Исключительно актуальным при лечении распространенного перитонита является разработка и внедрение в клиническую практику объективных критериев оценки тяжести и течения синдрома кишечной недостаточности, морфо-функционального состояния кишечника.

До настоящего времени отсутствуют объективные критерии для определения сроков пребывания интубационной трубки в просвете кишки.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом путем разработки объективных критериев оценки тяжести и патогенетически обоснованных методов коррекции синдрома кишечной недостаточности.

Задачи исследования:

1 .Изучить динамику интегрального интестинального давления (ИИД) и дебита кишечного отделяемого как факторов показателей функционального состояния кишечника при распространенном перитоните.

2.0пределить поэтажную биоэлектрическую активность (БЭА) желудочно-кишечного тракта как показателя двигательной активности кишечника при распространенном перитоните.

3.Выяснить по данным ультразвукового исследования динамику структурных изменений (отека) в стенке тонкой кишки у больных с распространенным перитонитом.

4.Разработать и апробировать зонд для внутрикишечной электростимуляции у больных с синдромом кишечной недостаточности.

Научная новизна:

Предложен алгоритм диагностики и оценки тяжести синдрома кишечной недостаточности при перитоните на основе комплекса лучевых, инструментальных, лабораторных и электро физиологических методов исследования. Установлено, что показатели интегрального интестинального давления дебита кишечного отделяемого и ультразвуковой оценки кишечной стенки и биоэлектрической активности кишечника являются объективными критериями оценки синдрома кишечной недостаточности и коррелируют с другими показателями эндогенной интоксикации.

Выявлена закономерность восстановления биоэлектрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта при разрешении синдрома кишечной недостаточности. Сначала восстанавливается биоэлектрическая активность проксимальных отделов тонкой кишки (на 3-й сутки), затем на 4-5 сутки восстанавливается биоэлектрическая активность дистальных отделов тонкой кишки и желудка.

Разработан и применен в клинике оригинальный зонд для внутрикишечной стимуляции кишечника (патент РФ №48785).

Практическая значимость. Наши исследования показали, что4 трансназальная интубация тонкой кишки является патогенетически обоснованным методом лечения синдрома кишечной недостаточности и способствует декомпрессии кишечника, удалению токсических продуктов и метаболитов из просвета кишки и восстановлению внутристеночного -кровотока.

Полученные результаты позволили объективно оценить степень 1 тяжести синдрома кишечной недостаточности у больных распространенным перитонитом, определять сроки пребывания трансназального интубационного зонда в просвете тонкой кишки. Средние сроки пребывания интубационного зонда в кишечнике — 4-5 суток.

Внутрикишечная электростимуляция кишечника при синдроме кишечной недостаточности способствует восстановлению моторики кишечника на 2 дня раньше, по сравнению с традиционным методом.

Внедрение результатов исследования. Результаты выполненных научных исследований и основные рекомендации используются в практической работе отделений неотложной и плановой хирургии городской клинической больницы №7 г.Казани и ЦРБ г.Альметьевска. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургии с курсом скорой медицинской помощиКазанской государственной медицинской академии ГОУ ДПО КГМА Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на совместном заседании сотрудников кафедры общей и неотложной хирургии, кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии, кафедры медицины катастроф общей и эндоскопической хирургии КГМА (Казань, 1999); на конференции молодых ученых, посвященной 80-летию КГМА (Казань, 2000); на Международной конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора В.В.Виноградова (Москва, 2000); на межкафедральной конференции сотрудников кафедры хирургиии с курсом скорой медицинской помощи, кафедры онкологии и хирургии, кафедры медицины катастроф ГОУ ДПО КГМА, кафедры общей хирургии и кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (17 октября 2007 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, получен один патент РФ на полезную модель №48785.

Положения, выносимые на защиту:

1 .Показатели интегрального интестинального давления, дебита кишечного отделяемого (ДКО) и их динамика у больных перитонитом являются объективными критериями оценки тяжести и динамики синдрома кишечной недостаточности.

2.Показатели биоэлектрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных перитонитом объективно отражают функциональное состояние двигательной активности желудочно-кишечного тракта.

3 .Разработанный автором оригинальный метод внутрикишечной электростимуляции при синдроме кишечной недостаточности у больных перитонитом способствует значительно раннему восстановлению двигательной активности кишечника.

Выводы

1 .Определение интегрального интестинального давления и дебита кишечного отделяемого в динамике у больных с распространённым перитонитом являются объективными критериями оценки функционального состояния кишечника и степени синдрома кишечной недостаточности. Клиническими значимыми показателями внутрикишечной гипертензии являются 125-90 мм в.ст. (Р=0,2; Р<0,001) и 710-350 мл (Р<0,001; Р=0,769) кишечного отделяемого.

2.Биоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта выявляемая методом электрогастроэнтерографии достоверно отражает двигательную активность желудочно-кишечного тракта. Установлено, что по мере разрешения перитонита сначала на 3-й сутки восстанавливается биоэлектрическая активность проксимальных отделов тонкой кишки (12-перстная кишка и начальные отделы тонкой кишки — 89,7% (Р=0,152), потом, на 4-5 сутки - биоэлектрическая активность дистальных отделов тонкой кишки — 86,9% (Р<0,05). Позднее всех отделов желудочно-кишечного тракта восстанавливается биоэлектрическая активность желудка (5-е сутки — 104% (Р<0,001).

3.Ультразвуковое исследование стенки тонкой кишки является объективным методом оценки структурных изменений в ней (отёка) и двигательной активности (перистальтики), особенно при исследовании в динамике, и коррелирует с другими методами исследования (интегрального интестинального давления, дебита кишечного отделяемого, биоэлектрической активности). Клинически значимыми показателями по ультразвуковому исследованию является увеличение толщины тонкой кишки на 2-2,5 мм и наличие ее слоистости. При вовлечении в патологический процесс брыжейки (ущемлённая грыжа, спаечная кишечная непроходимость) разрешение отёка стенки кишки происходит на 1-2-е суток (Р=0,555) позднее по сравнению с нормализацией других показателей - интегрального интестинального давления, дебита кишечного отделяемого, биоэлектрической активности.

4.При применении внутрикишечной электростимуляции при помощи разработанного нами зонда у больных с распространённым перитонитом биоэлектрическая активность и моторная деятельность кишечника восстанавливаются на 1-2 сутки (Р=0,152) раньше по сравнению с группой больных, где электростимуляция не проводилась.

Практические рекомендации

1 .Интубацию кишечника, при распространённом перитоните необходимо проводить в варианте тотальной интубации. Для оценки динамики синдрома кишечной недостаточности использовать интегральное интестинальное давление, дебит кишечного отделяемого, средние сроки пребывания зонда при благополучном течении перитонита составляют 4-5 суток.

2. Для оценки состояния стенки кишечника у больных с распространённым перитонитом рекомендуется использовать ультразвуковое исследование кишечника. Метод позволяет определять степень структурных изменений в стенке кишки и оценить эти изменения в динамике.

3.С целью более раннего восстановления моторной активности кишечника у больных с распространенным перитонитом необходимо с 3-х суток (Р=0,152) проводить внутрикишечную электростимуляцию.