Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Прогнозирование риска развития гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра у больных, оперированных по поводу ишемической гангрены конечности

На правах рукописи

АСАТРЯН Артур Генрикович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ АМПУТАЦИОННОЙ КУЛЬТИ БЕДРА У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ИШЕМИЧЕСКОЙ ГАНГРЕНЫ КОНЕЧНОСТИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 6 НДР 2014

МОСКВА-2014

005545772

005545772

Работа выполнено в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Липатов Константин Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела ран и раневых инфекций ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России Борисов Игорь Викторович

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России Хачатрян Нвард Николаевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «14 » апреля 2014 г. на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: (117998, Москва, Нахимовский проспект 49)

Автореферат разослан «13» февраля2014 г. Учёный секретарь диссертационного совета Д 208.040.03

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Неуклонный рост числа пациентов сердечнососудистыми заболеваниями на рубеже XX-XXI веков привел к существенному увеличению количества стационарных больных с тромбоблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (Покровский A.B., 2004). Их особенность заключается в неуклонном прогрессирующем течении, которое в 35-65% случаев приводят к возникновению критической ишемии и гангрены нижних конечностей (Затевахин И.И., 2006).

Консервативное лечение критической ишемии нижних конечностей малоэффективно (Затевахин И.И. и соавт., 2006; CambouJ.P. etal., 2010). Несмотря на успехи сосудистой хирургии, у 25-50% этих больных в течение года после установления диагноза выполняют высокие ампутации (Карпов A.B., 2007;KristensenM.T. etal., 2012). У больных с критической ишемией нижних конечностей без эффективной сосудистой реконструкции смертность в течение года находится на уровне 30-55%, а в течение ближайших 5 лет заболевания достигает 85% и более (Барбараш Л.С., 2010;Aragön-SänchezJ. etal., 2010).

Нередко высокая ампутация конечности является тем единственным шансом, позволяющим продлить жизнь пациентов (Абышов Н. С., 2005; Nowak Т. etal., 2009). Летальность после выполнения высоких ампутаций нижних конечностей в течение многих лет остается на очень высоком уровне и не имеет тенденции к снижению (Гавриленко A.B. и соавт., 2006; PIoegA.J. etal., 2005). По данным различных авторов она составляет от 12% до 48% (Барбараш Л.С., 2010; Mandrup-PoulsenT. etal., 1982). Наряду с этим, число послеоперационных гнойно-некротических осложнений со стороны ампутационной культи конечности достигает угрожающих размеров - 2065% (Абышов Н. С., 2005; HasanadkaR. etal., 2011). Очень часто нарушение заживления ампутационной культи конечности связывают с неправильно выбранным уровнем ампутации (Цветков В.О. и соавт., 2012). Однако даже

высокая ампутация на уровне верхней трети или средней трети бедра сопровождается чрезвычайно высоким уровнем гнойно-некротических осложнений, которые, в свою очередь, существенно увеличивают послеоперационную летальность, длительность стационарного и последующего амбулаторного лечения и связанные с этим материальные затраты (Ага§оп-8апсЬе21 е!а1., 2010; НазапасНсаЯ. е{а!., 2011).

У больных с критической ишемией нижних конечностей или ишемической гангреной, перенесших высокую ампутацию конечности, имеется целый ряд факторов риска возникновения несостоятельности ампутационной культи (Цветков В.О. и соавт., 2012). Выявление этих факторов, оценка их значимости могут помочь в прогнозировании риска развития гнойно-некротических осложнений ампутационной культи, внесении необходимых корректив в лечебный процесс и улучшении результатов лечения данной категории пациентов. Все это и стало основанием для настоящего исследования.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных с ишемической гангреной нижней конечности на основе прогнозирования риска возникновения послеоперационных гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра и использования дифференцированной хирургической тактики проведения ампутации конечности.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер послеоперационных гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра у исследуемых больных.

2. Изучить взаимосвязь послеоперационной летальности и длительности стационарного лечения с нарушениями заживления ампутационной культи.

3. Изучить ряд факторов риска возникновения местных послеоперационных осложнений.

4. Изучить методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) особенности микроциркуляции тканей на уровне предполагаемой ампутации, а также влияние лигатурной компрессии на изменения микроциркуляции. Проследить взаимосвязь этих изменений с местными послеоперационными осложнениями.

5. Сравнить результаты хирургического лечения больных с учетом прогнозирования риска возникновения местных послеоперационных гнойно-некротических осложнений и применения дифференцированной хирургической тактики.

Научная новизна

Проведен комплексный анализ характера и причин возникновения послеоперационных гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра у больных, оперированных по поводу ишемической гангрены конечности. На основании этого выделен ряд факторов риска возникновения этих осложнений.

Впервые с помощью интраоперационно применяемой лазерной допплеровской флоуметрии изучено влияние лигатурной компрессии на изменения микроциркуляции в мышцах культи бедра и прослежена взаимосвязь этих изменений с местными послеоперационными осложнениями.

Произведено прогнозирование риска возникновения местных гнойно-некротических осложнений у больных, оперированных по поводу ишемической гангрены нижней конечности.

Практическая ценность Изучено влияние ряда факторов на риск возникновения местных послеоперационных осложнений у исследуемых больных.

Доказана высокая значимость активного дренирования культи бедра при выполнении ампутации нижней конечности.

Показана недостаточная эффективность визуальной оценки потенциальной жизнеспособности тканей на уровне ампутации и необходимость применения для этой цели дополнительных инструментальных методик.

Доказано негативное влияние лигатурной компрессии ишемизированных тканей культи бедра на ее заживление.

Определены критерии и противопоказания для наложения швов на мышцы в процессе формирования ампутационной культи бедра.

Личный вклад автора Диссертантом проанализировано 283 источников отечественной и зарубежной литературы, на основании которых составлен обзор литературы.В процессе работы проанализированы результаты

хирургического лечения 430 пациентов. Автор непосредственно выполнял ампутации нижних конечностей,интраоперационную оценку микроциркуляции на мышцах методом лазерной доплеровской флуометрии, взятие материалов для микробиологического исследования как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде при возникновении несостоятельностей культей.Все результаты проведенного исследования проанализированы, количественно оценены, систематизированы и статистически обработаны лично диссертантом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты, оперированные по поводу ишемической гангрены нижней конечности, относятся к группе высокого риска возникновения послеоперационных гнойно-некротических осложнений со стороны ампутационной культи бедра.

2. Прогнозирование риска возникновения местных послеоперационных гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра возможно и основано на оценке комплекса факторов, определяющих вероятность их развития.

3. Учет факторов риска возникновения местных послеоперационных осложнений дает возможность внести необходимые коррективы в

лечебный процесс, улучшив тем самым результаты лечения пациентов с ишемической гангреной конечности. Апробация работы проведена на международном научно-практическом конгрессе «Сахарный диабет и хирургические инфекции» 17.10.2013г., научной конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 20.11.2013 г. Внедрение результатов работы

Основные принципы выполненной диссертационной работы нашли свое отражение в практической деятельности кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и отделения гнойной хирургии ГКБ №23 им. «Медсантруд».

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа представлена на 110 страницах печатного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 25 рисунками и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 163 российских и 120 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование представляет собой многофакторный анализ результатов хирургического лечения 430 пациентов с ишемической гангреной нижней конечности, которым выполнена ампутация нижней конечности на уровне бедра. Все они находились на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии 23 ГКБ им. «Медсантруд», которая является клинической базой кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Пациенты были разделены на 2 группы. В группу сравнения вошли ретроспективные результаты лечения 292 больных за 2008-2011 годы, в основную - 138 пациентов, находившихся на стационарном лечении в период с 2012 по 2013 годы.

Все пациенты были госпитализированы в стационар с картиной ишемической гангрены нижней конечности. Преобладали лица пожилого и старческого возраста, страдающие распространенным атеросклерозом.

В основной группе мужчин было 69 (50%), женщин 69 (50%), а в группе сравнения - 149 (51%) мужчин и 143 (49%) женщины.

Чаще всего гангрена нижней конечности развивалась по смешанному типу (47,8% в основной группе, 51,7% в группе сравнения), несколько реже -по сухому (39,1% в основной группе, 37% в группе сравнения) и еще реже -по влажному типу(13% в основной группе, 11,3% в группе сравнения). Тип гангрены наряду с общим состоянием пациентов определял сроки выполнения хирургического вмешательства (табл. 1).

Таблица 1

Сроки выполнения ампутации конечности от момента госпитализации

Срок, сут. Основная группа Группа сравнения

Число больных % Число больных %

до 3-х 84 60,9 173 59,2

4-7 36 26,1 77 26,4

>7 18 13 42 14,4

ВСЕГО 138 100 292 100

Большая часть ампутаций выполнялась в течение первых 3-х суток с момента поступления пациентов в стационар после проведения необходимой предоперационной подготовки.

Уровень ампутации определялся по совокупности клинических данных и результатов ультразвукового дуплексного ангиосканирования, в ряде случаев КТ-ангиографии. Обследование больных показало, что чаще всего имела место окклюзия на уровне поверхностной бедренной [ПБА] артерий (52,2% в основной группе, 62% в группе сравнения). Не менее чем в трети наблюдений выявлялась окклюзия на уровне наружной подвздошной артерии [НПА] (41,3% в основной группе, 31,2% в группе сравнения). В

остальных случаях проксимальная окклюзия магистральных артерий была на уровне общей бедренной артерии [ОБА] (6,5% в основной группе, 6,8% в группе сравнения). При этом отмечалось многоуровневое поражение артерий нижних конечностей без достаточного коллатерального кровотока по артериям голени, что в итоге и определяло высокий уровень ампутации.

У всех наблюдаемых пациентов ампутация нижней конечности была выполнена на уровне бедра. При этом в зависимости от уровня окклюзии магистральных артерий и клинических данных это могла быть верхняя, средняя или нижняя треть бедра (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от уровня выполненной ампутации

Уровень ампутации Основная группа Группа сравнения

Число больных % Число больных %

Верхняя треть бедра 54 39,1 98 33,6

Средняя треть бедра 81 58,7 181 62

Нижняя треть бедра 3 2,2 13 4,4

ВСЕГО 138 100 292 100

Подавляющее большинство ампутаций у изучаемых пациентов было выполнено на уровне верхней и средней трети бедра и соответствовало характеру и распространенности поражения сосудистого русла.

Сопутствующий сахарный диабет был отмечен у 82 (28,1%) пациентов в группе сравнения и у 39 (28,3%) больных в основной группе.

Подавляющее большинство наблюдаемых пациентов имело сопутствующую патологию, которая усугубляла тяжесть состояния больных, а нередко являлась и непосредственной причиной летальных исходов в послеоперационном периоде

Основным методом обезболивания при выполнении ампутации нижней конечности была регионарная анестезия (спиномозговая или эпидуральная).

Проведенная общая характеристика пациентов показала, что больные в обеих группах сопоставимы по большинству анализируемых параметров и,

соответственно, результаты их лечения могут служить критерием оценки эффективности различной тактики.

Обследование пациентов включало комплекс методов. Первая его часть представляла общеклиническое обследование, состоящее из стандартных диагностических процедур. Вторая же часть имела непосредственное отношение к решению поставленных в исследовании задач. Это -ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, лазерная допплеровская флоуметрия, компьютерно-томографическая ангиография,

микробиологическое исследование, статистическая обработка полученных результатов.

Метод ЛДФ относится к неинвазивным способам оценки тканевого кровотока. Он основывается на зондировании тканей монохроматическим сигналом. Отражаясь от движущихся частиц-эритроцитов, этот сигнал возвращается в анализатор, где оценивается с помощью специальной компьютерной программы (В.И.Козлов и соавт., 2012). Для регистрации использовался лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (производитель: НЛП «Лазма», Россия).

Микроциркуляция на уровне ампутации конечности методом ЛДФ была изучена у 57 пациентов. На первом этапе в предоперационном периоде выполнялась оценка кожного кровотока на передней поверхности в нижней, средней или верхней трети бедра в зависимости от выбранного уровня ампутации. В качестве референсной использовалась симметричная точка на коллатеральной конечности. В последующем метод ЛДФ использовался интраоперационно. Во время выполнения ампутации конечности после кожного разреза и рассечения фасции обнажался m. rectusfemoris. На мышцу устанавливался стерильный датчик и регистрировался кровоток. Далее завершалась ампутация конечности. После гемостаза повторно выполнялось исследование в той же точке на прямой мышце бедра. Далее культя бедренной кости закрывалась мышцами с помощью кетгутовых2-образных швов. Затем на той же мышце в 1,5-2 см от линии швов вновь исследовался

капиллярный кровоток, после чего ушивались фасция и кожа. Подобным образом оценивался кровоток по сосудам микроциркуляторного русла в коже на уровне предполагаемой ампутации, интраоперационно в прямой мышце бедра на уровне ампутации и в той же мышце, но уже после выполнения ампутации до и после наложения швов на мышцы. Т.е. мы получали возможность оценить влияние лигатурной компрессии на кровообращение в мышечной ткани. Полученные результаты проведенного исследования сопоставлялись с визуальной оценкой мышц на уровне ампутации и с результатами лечения пациентов (с точки зрения возникновения и характера местных послеоперационных осложнений).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Мы использовали стандартную технику ампутаций с выкраиванием переднего и заднего кожно-фасциального лоскутов, пересечением мышц, формированием культи.

Заживление раны ампутационной культи бедра первичным натяжением в группе сравнения мы отметили у 155 (57,6%) пациентов (п=269). В остальных случаях возникли различные осложнения, приводившие к нарушению заживления раны культи бедра. Среди них мы выделяем гематому, нагноение операционной раны и некроз мыщц культи, Часто один тип осложнений сопутствовал другому, поэтому абсолютно оправданно использование термина «несостоятельность ампутационной культи». А чтобы охарактеризовать ее тяжесть целесообразно выделение тотальной несостоятельности культи и частичной. Тотальная чаще всего была связана с некрозом мышц культи и/или обширным нагноением. Частичная - с гематомой и/или локальным нагноением. Тотальная несостоятельность ампутационной культи у прооперированных больных отмечалась в 56 (20,8%) наблюдениях, а частичная - в 58 (21,6%) (п=269).

Несостоятельность ампутационной культи бедра в раннем послеоперационном периоде существенным образом увеличивала

11

летальность, а у выживших - длительность послеоперационного периода. Так общая послеоперационная летальность в изученной группе пациентов составила 18,8% (55 больных) (п=292). Если же рассматривать количество летальных исходов, которое произошло у больных с неосложненным заживлением раны культи, то оно было существенно ниже - 14,8%.

Рис. I. Зависимость показателей послеоперационной летальности от характера заживления раны ампутационной кулыпи бедра.

У выписанных из стационара пациентов (п=237) в зависимости от особенностей заживления раны ампутационной культи бедра существенным образом отличалась и длительность послеоперационного периода. И если при заживлении раны первичным натяжением она составляла в среднем 14,1 ±1,7 суток (р<0,05), то при тотальной несостоятельности культи продолжительность стационарного лечения в послеоперационном периоде увеличивалось в среднем до 25,8±3,4 суток (р<0,05). Частичная несостоятельность ампутационной культи, как правило, не создавала серьезных проблем с лечением и лишь незначительно увеличивала длительность стационарного лечения в послеоперационном периоде до 16,7±2,2 суток (р>0,05)

30

25,8±3,4

25

ю

о

5

14,1±1,7

□ заживление первичным натяжением

И частичная

несостоятельность

■ тотальная

н есостоятел ьность

Рис. 2. Длительность послеоперационного периода в зависимости от заживления раны ампутационной культи бедра

Таким образом, ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с ишемической гангреной нижней конечности в группе сравнения показал, что налицо значительное количество послеоперационных местных осложнений со стороны ампутационной культи бедра. Характер и тяжесть этих осложнений существенно отличались у различных пациентов. Самые тяжелые осложнения (некроз мышц и обширное нагноение раны культи бедра) приводили к возникновению тотальной несостоятельности культи - 20,8% наблюдений, которая, в свою очередь, крайне негативно сказывалась на результатах лечения больных. Летальность у пациентов с тотальной несостоятельностью ампутационной культи возрастала в 2,9 раза с 14,8% до 43,4%. У выживших же длительность послеоперационного периода увеличивалась в 1,8 раза с 14,1±1,7 суток до 25,8±3,4 суток.

У 114 (42,4%) пациентов из группы сравнения (п=269) и 42 (36,8%) больных из основной группы (п=114), которым выполнено ушивание ампутационной культи, возникли различные нарушения ее заживления: частичная или полная несостоятельность. При этом только у 75 (19,6%) при выполнении микробиологического исследования тканей раны/раневого экссудата в момент возникновения осложнения удалось идентифицировать патогенную микрофлору. Поэтому именно эти случаи были отнесены к

внутрибольничной инфекции (ВБИ), когда инфекционный агент является одним из важнейших факторов в этиопатогенезеразвившегося осложнения. Проведенный микробиологический анализ показал, что из ран несостоятельных культей выделялись монокультуры различных MHKpoopraHH3MOB:StaphyIococcusaureus в 25,3% случаев, Esherichiacoli-21,3%, Enterococcusspp. и Proteusspp.-18,7%, Klebsiellaspp.-14,7%.

Особенностью некоторых из выделенных возбудителей стал достаточно высокий процент полиантибиотикоустойчивых штаммов, что в целом характерно для внутрибольничной инфекции. Так процент полирезистентных стафилококков (ORSA) составил 31,6% среди всех выделенных стафилококков, число полиантибиотикоустойчивых штаммов Proteusspp. составило 28,6% среди идентифицированных возбудителей данного рода. Остальные микроорганизмы отличались значительно меньшим числом полиантибиотикоустойчивых штаммов: E.coli -12,5%, Klebsiellaspp. -9,1%, Enterococcusspp. - 7,1%

Принимая во внимание высокий процент несостоятельностей культей, связанных с некрозом ушитых мышц, одной из важных частей выполненной работы стала интраоперационная оценка микроциркуляторного кровообращения в мышцах на уровне ампутации, позволившая оценить возникновения мионекроза в послеоперационном периоде. Нами интраоперационно с помощью лазерной допплеровской флуометрии были изучены особенности микроциркуляторного кровообращения в мышцах на уровне ампутации.

Визуальная оценка мышц на уровне ампутации и результаты ЛДФ позволили выделить 3 категории, характеризующие их кровоснабжение: 1) жизнеспособные, хорошо кровоснабжаемые мышцы, мы их назвали «мышцы с достаточными резервами кровоснабжения»; 2) жизнеспособные, но ишемизированные мышцы, «мышцы с ограниченными резервами кровоснабжения», также

являющиесяжизнеспособными; 3) «мышцы без резервов кровоснабжения», нежизнеспособные мышцы.

Мышцы по своим характеристикам попадающие в 1 и 2 категорию при видимой жизнеспособности отличались не только по основным показателям ЛДФ-граммы, но по выраженности изменений микроциркуляции, возникающих после наложения швов. Наложения лигатур во всех случаях вызвали существенные изменения микроциркуляции в мышцах. Однако, при наложении швов на мышцы с достаточными резервами кровоснабжения, показатели микроциркуляции даже после их существенного снижения оставались в пределах, характеризующих жизнеспособную мышечную ткань.

А вот лигатурная компрессия мышц с ограниченными резервами кровоснабжения вызывала еще более значимые нарушения микроциркуляции, что приводило к развитию парабиоза, что проявлялось мионекрозом и тотальной несостоятельностью в послеоперационном периоде.

Жизнеспособная ткань

5 -в-£ с

■»•Мышцы с достаточными резервами кровоснабжения - Мышцы с ограниченным резервами кровоснабжения

РнсЗ. Влияние лигатурной компрессии на показатель микроциркуляции в мышцах ампутационного культи с различными резервами жизнеспособности (по данным ЛДФ). 1 — до наложения швов. 2 — после наложения швов.

Таким образом, проведенные с помощью лазерной допплеровской флоуметрии исследования микроциркуляции тканей на уровне ампутации

показали, что лигатурная компрессия мышечной ткани в процессе формирования ампутационной культи бедра существенным образом нарушает кровоснабжение мышц, создавая реальную угрозу возникновения некробиотических изменений в них. Особенно значительными последствия лигатурной компрессии могут быть при наложении швов на исходно ишемизированные мышцы (в наших наблюдениях это мышцы с ограниченными резервами кровоснабжения). В этих случаях риск мионекроза ампутационной культи в послеоперационном периоде максимален, что подтверждается клиническими данными. Поэтому при решении вопроса о возможности наложения швов на мышцы ампутационной культи бедра важной является не просто интраоперационная констатация факта жизнеспособности мышц, а характеристика их потенциала, их устойчивости к лигатурной компрессионной ишемии. Визуальной оценки тканей в этих случаях может быть недостаточно, что определяет необходимость использования инструментальных методов диагностики, одним их которых является лазерная допплеровская флоуметрия с возможностью интраоперационной оценки тканевого кровотока.

На основании проведенного комплексного анализа был выделен ряд факторов риска возникновения гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра. Это: высокий уровень окклюзии магистральных артерий конечности, дренирование ампутационной культи, лигатурная компрессия мягких тканей при формировании культи бедра, анемия, возраст больных.

Проведенный анализ дал возможность учесть основные факторы риска возникновения несостоятельности ампутационной культи и улучшить результаты лечения больных. В-первую очередь в основной группе пациентов (138 больных) была модифицирована хирургическая тактика. В соответствии с интраоперационной оценкой при хорошем кровоснабжении мышц на уровне ампутации выполнялось типичное формирование культи со сшиванием мышц-антагонистов передней и задней групп. Затем ушивались

фасция и кожа. Дренирование культи проводили двумя поливинилхлоридными перфорированными трубками, выведенными через контрапертуры и подключенными к системе активной аспирации отделяемого. Жизнеспособные, но ишемизированные мышцы после проведения точечного гемостаза не ушивались. В этих случаях культя формировалась путем наложения фасциальных и кожных швов с одним активным дренажом под фасцией. В случае нежизнеспособных мышц на уровне ампутации при имеющейся возможности мы повышали уровень ампутации, переходя, например, со средней трети бедра на верхнюю треть. Либо, если ампутация уже выполнялась на уровне верхней трети бедра, нежизнеспособные мышцы иссекались, а рана не ушивалась, заживая в дальнейшем вторичным натяжением — 12 (8,7%) больных.

Заживление ушитой раны культи бедра первичным натяжением в основной группе (п=114) отмечено в 72 (63,2%) наблюдениях против 155 (57,6%) в группе сравнения (п=269). Наибольшие же отличия касались частоты возникновения тотальной несостоятельности культи. Дифференцированная хирургическая тактика привела к тому, что полная несостоятельность ампутационной культи бедра в основной группе наблюдалась в 2 раза реже, чем в группе сравнения: 12 (10,5%) больных против 56 (20,8%).

Некоторое увеличение числа больных с частичной несостоятельностью культи в основной группе - 30 (26,3%) пациентов против 58 (21,6%) в группе сравнения, связано с более частым возникновением в основной группе послеоперационных гематом.

70%, 60 -50 -40 -30 -20 -10 -

63,2

! 57,6

основная группа ■ группа сравнения

26,3

21,6 20,8

10,5

заживление

первичным

натяжением

частичная тотальная

несостоятельность несостоятельность культи культи

Рис. 4. Характеристика заживления раны ампутационной культи бедра

Дальнейший анализ коснулся сравнительной оценки заживления операционной раны в основной группе пациентов в зависимости от типа формирования культи. У 62 (54,4%) пациентов мышцы из-за их ишемических изменений при формировании культи не ушивались, швы накладывались только на фасцию и кожу. У 52 (45,6%) больных выполнялось типичное формирование культи с ушиванием мышц. Сравнивая результаты лечения в этих подгруппах, было обнаружено, что число случаев возникновения тотальной несостоятельности ампутационной культи при ушивании мышц более чем троекратно превосходило количество подобных осложнений тогда, когда мышцы не ушивались: 17,3% против 4,8%. Приведенные данные еще раз доказывают негативную роль лигатурной компрессии тканей в плане возникновения послеоперационного мионекроза культи, а также недостаточность визуальной оценки потенциальной жизнеспособности мышц.

Общая летальность снизилась с 18,8% (55 умерших) в группе сравнения до 13% (18 умерших) в основной группе.

18,8%

□ основная группа ■группа сравнения

Рис5. Общая летальность

Активное дренирование ушитой культи в группе сравнения выполнено у 64,8% пациентов, а в основной - у 90,5%. Учет факторов риска возникновения местных послеоперационных осложненийпозволил улучшить результаты лечения больных. Число случаев возникновения тотальной несостоятельности ампутационной культи бедра снизилось в 2 раза (с 20,8% до 10,5%). В итоге послеоперационная летальность уменьшилась с 18,8% до 13%, а средняя продолжительность послеоперационного периода среди всех выписанных больных на 1,8±0,2 суток.

Таким образом, пациенты, оперированные по поводу ишемической гангрены нижней конечности, представляют собой группу высокого риска возникновения местных гнойно-некротических осложнений. Среди них наиболее значительными являются высокий уровень окклюзии магистральных артерий нижних конечностей и лигатурная компрессия тканей при формировании ампутационной культи бедра. Крайне важной оказалась также необходимость активного дренирования ампутационной культи. Разработанная с учетом полученных результатов исследования дифференцированная тактика формирования ампутационной культи бедра позволила улучшить результаты лечения больных, снизив летальность, уменьшив число послеоперационных осложнений, а также длительность послеоперационного периода.

выводы

1. Пациенты, оперированные по поводу ишемической гангрены нижней конечности, относятся к группе высокого риска возникновения послеоперационных гнойно-некротических осложнений со стороны ампутационной культи бедра. В группе сравнения заживление раны ампутационной культи бедра первичным натяжением отмечено только у 57,6% больных.

2. Выбор уровня ампутации нижней конечности у больных с ишемической гангреной должен основываться на совокупности клинических данных, результатах дуплексного ангиосканирования магистральных артерий конечностей и инструментальной оценки микроциркуляторного кровообращения на уровне предполагаемой ампутации.

3. У больных, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра, летальность в послеоперационном периоде возрастала с 14,8% при неосложненном течении раневого процесса до 43,4% при возникновении тотальной несостоятельности культи. У выживших же при возникновении местных осложнений существенно возрастала продолжительность стационарного лечения: длительность послеоперационного периода при неосложненном заживлении раны культи составляла 14,1 ±1,7 суток, при частичной несостоятельности культи — 16,7±2,2 суток, при тотальной несостоятельности — 25,8±3,4 суток.

4. Основными факторами риска возникновения местных послеоперационных гнойно-некротических осложнений стали: ишемия тканей на уровне ампутации, лигатурная компрессия тканей в процессе формирования культи, длительный (более 7 суток) предоперационный период, анемия.

5. По данным ЛДФ: 1) визуальной оценки тканей на уровне ампутации недостаточно для характеристики их потенциальной жизнеспособности; 2) параметры микроциркуляции на коже достоверно не отражают кровоток по микрососудам в мышцах; 3) наложение швов на мышцы бедра в процессе формирования культи существенным образом нарушает микроциркуляцию

крови в них, а в случае исходной ишемии тканей создает угрозу возникновения мионекроза.

6. Учет факторов риска возникновения местных послеоперационных осложнений дал возможность внести необходимые коррективы в лечебный процесс, улучшив тем самым результаты лечения пациентов с ишемической гангреной конечности: число случаев возникновения тотальной несостоятельности ампутационной культи бедра уменьшилось с 20,8% до 10,5%, послеоперационная летальность снизилась с 18,8% до 13%, а средняя длительность послеоперационного периода с 17,7±1,2до 15,9±1,1 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом субъективизма при визуальной оценке кровоснабжения тканей при выполнении ампутации конечности целесообразно использовать инструментальные или лабораторные методы для оценки их потенциальной жизнеспособности.

2. При выполнении ампутации на уровне жизнеспособных, но ишемизированных тканей, и невозможности или нецелесообразности повышения уровня ампутации следует отказаться от ушивания мышц культи, ограничиваясь наложением кожно-фасциальных швов.

3. В случае нежизнеспособности мышц на уровне ампутации и невозможности повышения этого уровня нежизнеспособные мышцы иссекаются, а рана не ушивается или ушивается частично путем наложения на углы кожно-фасциальных швов. Дальнейшее заживление раны будет происходить вторичным натяжением или может быть рассмотрен вопрос о наложении вторичных швов.

4. При типичном формировании ампутационной культи бедра целесообразно использовать активное дренирование с установкой двух дренажей: один -под мышцы к опилу бедренной кости, другой — под собственную фасцию.

5. При отсутствии абсолютных противопоказаний к выполнению ампутации операцию целесообразно выполнять в течение 1-7 суток после поступления

больного в зависимости от типа гангрены после необходимой предоперационной подготовки. Дальнейшее увеличение продолжительности предоперационного периода увеличивает риск возникновения послеоперационных осложнений.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гостищев В. К., Липатов К. В., Асатрян А. Г., Введенская О. В. Прогнозирование риска гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра.// Хирургия. Научно-практический журнал имени Н. И. Пирогова. 2013г. №11.- С. 4-8

2. Липатов К. В., Асатрян А. Г., Введенская О. В. К вопросу о гнойно-некротических осложнениях ампутационной культи бедра у больных, оперированных по поводу ишемической гангрены конечности// «Актуальные вопросы современной хирургии, Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию почетного профессора КрасГМУ Ю. С. Винника, Красноярск 2013г.-С. 327-329

3. Гостищев В. К., Липатов К. В., Асатрян А. Г., Комарова Е. А. Сахарный диабет в группе факторов риска возникновения гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра у больных, оперированных по поводу ишемической гангрены нижней конечности.// Международный научно-практический конгресс посвященный 40-летию со дня основания в Институте хирургии им. А. В. Вишневского Отдела ран и раневых инфекций, Сборник тезисов «Сахарный диабет и хирургические инфекции», 14-17 октября 2013г., Москва.-С. 42

4. Липатов К. В., Стан Е. А., Введенская О. В., Асатрян А. Г. Этиопатогенетические особенности хирургических инфекций мягких тканей. // ХИРУРГ. Научно-практический журнал . 2013г. №5.-С. 48-54

5. Хрупкин В. И., Липатов К. В., Комарова Е. А., Асатрян А. Г., Бородин А. В. Обоснование выбора метода кожной пластики у больных с хирургической

инфекцией. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Научно-практический журнал, том VI, №2, -С. 131-138

6. Липатов К. В., Стан Е. А., Введенская О. В., Глушкова Е. В., Асатрян А. Г. Современные особенности микробного пейзажа гнойных ран в отделении хирургической инфекции скоропомощного стационара. // Актуальные вопросы современной хирургии, Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию почетного профессора КрасГМУ Ю. С. Винника, Красноярск 2013г.-С. 325-327

7. Липатов К. В., Введенская О. В., Асатрян А. Г., Фурлетова Н. М., Мирская М. А. Особенности возникновения и течения внутрибольничной инфекции в отделении гнойной хирургии скоропомощногостациоанара // XI научно-практическая конференция «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», 4-5 апреля 2013г.-С.46-48

8. Липатов К. В., Введенская О. В., Асатрян А. Г., Фурлетова Н. М., Мирская М. А. Особенности мониторинга раневой микрофлоры в отделении гнойной хирургии скоропомощного стационара// V конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 21-22 мая 2013г.-С. 173-174

Подписано в печать: 13.02.14

Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 206 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинский проспект, д.2 (495) 978-66-63, www.reglet.ru