Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аппаратное лечение ран ампутационной культи бедра в условиях ишемии тканей

На правах рукописи

¿10 / Млу.

Лебедянцев Николай Александрович

АППАРАТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН АМПУТАЦИОННОЙ КУЛЬТИ БЕДРА В УСЛОВИЯХ ИШЕМИИ ТКАНЕЙ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж 1999

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор E.H. Любых Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Затолокин В.Д. доктор медицинских наук, профессор Редькин А.Н.

Ведущее учреждение -

Московский медицинский стоматологический институт имени H.A. Семашко

Защита диссертации состоится "_"_1999 года в_часов

на заседании диссертационного Совета Д.084.62.02. при Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко по адресу:

394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской

государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко

(394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10)

Автореферат разослан _"_1999 года

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Неретина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема лечения ран ампутационной культи бедра определяется частыми послеоперационными осложнениями, которые, по данным Сашша В.Г. (1986), в том гаи ином виде встречаются у 40 - 50% оперированных больных. Нагноения ран после ампутаций встречаются в 10-35% случаев [Береснев A.B., Сипливый В.А. 1989; Лебедев Л.В., Игнатьев Е.И. 1993], а при наличии сопутствующего сахарного диабета частота нагноения таких ран возрастает до 45% [Морозов В.Г. и др. 1988]. Расхождение швов встречается в 6 - 8% случаев, а краевой некроз мягкотканных лоскутов - в 4 - 7% [Леменев В.Л. и др. 1986].

В последнее время наметилось существенное улучшение хирургической и терапевтической помощи пациентам с окклюзирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей [Акчурин P.C. и др. 1994; Дрюк Н.Ф. и др. 1992; Кошкин В.М. и др. 1993; Луцевич Э.В. и др. 1990]. Наряду с этим к 2020 году прогнозируется увеличение доли ампутаций нижних конечностей при декомпенсированной сосудистой патологии с 10%, от общего числа ампутаций в настоящее время, до 45% [Санин В.Г. и др. 1986; Луценко С.М., Писаренко A.C. 1979; Bonelli U., Cerruti R. 1988].

В последние годы сформировались четкие показания к ампутации и определены критерии выбора способа их выполнения [Кондрашин RH., Санин В.Г. 1984]. Но все еще остаются дискутабельными вопросы о методах закрытия костной культи [Кондрашин Н.И. 1988] и об уровне ампутаций конечностей при сосудистой патологии [Шор H.A. 1994; Ваврик Ж.М. и др. 1992]. Примените ангиологических операций по улучшению периферического кровообращения позволяет производить дневальные, щадящие ампутации нижних конечностей [Кохан Е.П., Пинчук О.В. 1992, 1995]. Однако, стремление хирургов к снижению уровня ампутаций при декомпенсированной сосудистой патологии нередко приводит к неблагоприятным результатам -увеличению количества нагноений, гангрен культей конечностей, послеампутацион-ных болезней и пороков культей [Сайт В.Г. и др. 1986]. Это ведет к увеличению частоты реампутаций и уменьшению доли больных с протезированными культями, что, в свою очередь, увеличивает сроки пребывания больных в стационаре и выход на инвалидность. Как известно, качество жизни пациентов, перенесших ампутацию бедра, зависит от результата проведенной операции - заживления раны культи, а так же возможности полноценного протезирования. Так, по данным Britton J.P., Banie

W.W. (1987), до 67,4% пациентов с культей бедра протезируются, но в дальнейшем 25% из них отказываются от ношения протеза, что существенно уменьшает количество вернувшихся к общественно-полезному труду. Хороший, подвижный рубец и функциональная культя создают предпосылки для увеличения доли протезированных и значительно улучшают качество жизни больных, перенесших ампутацию бедра [Санин В.Г. и др. 1986; Рожков А.В. и др. 1994].

Хирургическое лечение длительно не заживающих ран с большими и грубыми дефектами мягких тканей одномоментными способами зачастую приводит к дополнительному нарушению кровообращения, связанному с натяжением и сдавлением тканей швами, ишемии краев раны, и, в конечном итоге, к некрозу и нагноению [Булынин В.И. и др. 1998]. Шовный материал в таких случаях является так же фактором дополнительного, имплантационного, источника инфекции. При этом для развития инфекционного процесса в ране заражающая доза микроорганизмов уменьшается до Ю2 микробных тел в 1 грамме тканей [Кузин М.И. и др. 1991]. Традиционные способы лечения инфицированных, длительно заживающих ран ампутационных культей бедра связаны с большими материальными и моральными затратами, в значительной степени связанными со сроками их лечения, которые нередко достигают 50, а в отдельных случаях - более 100 дней [Britton G.P., Barrie W.W. 1987]. Косметический эффект в таких случаях нередко оставляет желать лучшего.

Таким образом, неблагоприятные непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ран ампутационных культей бедра при декомпенсированной сосудистой патологии, длительность стационарного лечения, относительно низкая доля протезированных культей и связанные с ними неблагоприятные экономические и социальные последствия определяют актуальность проблемы.

Цель исследования - улучшить результаты лечения ран ампутационных культей бедра путем одномоментного или этапного их закрытия специальным устройством, без применения швов.

Задачи исследования.

1. Исследовать топографо-анатомические особенности мягкого остова бедра на уровне ампутации и биомеханику сведения краев раны.

2. Разработать устройство для одномоментного или этапного сведения и разведения краев раны культи, позволяющее лечить их без применения швов, и испытать его в ходе анатомического эксперимента.

3. Разработать способы аппаратного лечения ран ампутационных культей бедра, адаптированные к различным видам ран: острой (операционной), гнойной и длительно не заживающей.

4. Изучить особешюсти течения раневого процесса ран культи бедра в условия ишемии, при лечении которых применялось устройство.

5. Внедрить новые способы и устройство в клиническую практику и изучить непосредственные и отдаленные результаты их применения.

Основные положения, вынесенные на защиту.

1. Одномоментное сведение краев острых (операционных) ран ампутационных культей бедра с помощью предложенного устройства обеспечивает хорошую адаптацию мягкотканных лоскутов над костным опилом и иммобилизацию раны, исключая применение шовного материала для ее закрытия.

2 . Этапное разведение или сведение краев гнойных ран ампутационных культей бедра в процессе лечения с помощью устройства без применения швов создает огпимальные условия для местного лечения раны и последующего ее закрытия при сохранении иммобилизации, что исключает расхождение ее слоев и обнажение костного опила, предотвращая образовать "порочной культи".

3. Закрытие раны при наличии "порочной культи" целесообразно после повторной операции - реампутации или вторичной хирургической обработки раны с последующим одномоментным или этапным сведением ее краев при помощи устройства.

4. Отказ от швов мягких тканей при закрытии ран ампутационных культей бедра устраняет дополнительную ишемию мышц от сдавления швами и инфицирование мягких тканей шовным материалом, что уменьшает риск нагноения и тем самым способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Научная новизна работы.

Впервые проведено комплексное исследование топографо-анатомических особенностей мягкого остова бедра на уровне ампутации и биомеханических условий сведения краев раны, а так же уровня микроциркуляции и сатурации тканей ампутационной культи бедра при декомпенсированной сосудистой патологии различными

методами.

Изучено влияние устройства, применяемого при лечении ран культи бедра, без применения швов, на течение раневого процесса путем изучения бактериологических особенностей, кислотно-щеточного состояния ран и лабораторных клинико-биохимических показателей, отражающих реакцию организма на воспаление.

Впервые разработаны оригинальные аппаратные способы лечения ран культи бедра в условиях ишемии тканей и устройство для их осуществления, которые применяются при лечении острых (операционных), гнойных и длительно заживающих ран ампутационных культей бедра, в том числе порочных культей.

Практическая значимость работы.

Применение устройства для сведения краев раны позволило уменьшить продолжительность послеоперационного лечения ран культа бедра на 25,5% и получить определенный экономический эффект, в том числе и за счет снижения количества послеоперационных осложнений - уменьшения частоты нагноений до 3,5% и исключения случаев образования порочных культей.

Внедрение результатов работы.

Предложенные способы лечения и устройство для сведения краев раны в лечении ран ампутационных культей бедра внедрены в практику хирургических отделений городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Воронежа и Аннинского ТМО Воронежской области. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. Заседании проблемной комиссии "Хирургические болезни и травматизм" Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (Воронеж, 1993).

2. Заседании общества хирургов Воронежской области (Воронеж, 1998).

3. Совместном заседании кафедр хирургического профиля ВГМА им. H.H. Бурденко (Воронеж, 1999).

Объем Ii структура диссертации.

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 173 наименования, в том числе 132 работы отечественных и 41 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 11 таблицами, 28 рисунками, из которых 12 фотографий.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии ВГМА им. H.H. Бурденко (зав. кафедрой - д.м.н., профессор E.H. Любых), городской клинической больнице скорой медицинской помощи (гл. врач Трухан Э.Ф.) и Аннинском ТМО Воронежской области (гл. врач Кошелев Н.Ф.)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования.

Клиническая характеристика больных. Проведен анализ лечения 105 больных: 87 мужчин и 18 женщин в возрасте от 51 до 83 лет с атеросклеротическими (76 больных - 72,3%) или диабетическими (29 больных - 27,6%) гангренами нижних конечностей, из них 72 пациента (68,5%) были старше 60 лет.

Изучение анамнеза и предшествующего лечения позволило установить, что 92 пациента (86%) обращались за медицинской помощью, обследовались и лечились у сосудистого хирурга. При этом у 35 больных, в 32,7% случаев, была произведена ангиологическая операция, направленная на улучшение периферического кровообращения конечностей. При предоперационном обследовании и изучении анамнеза у значительной части больных (92%) выявлены различные сопутствующие соматические хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, мочеполовой системы и заболевания пищеварительного тракта. У части пациентов (44%) имелись два и более хронических сопутствующих заболевания, что существенно утяжеляло течение основной патологии и общее состояние больнрго.

Хирургическое лечение: ампутация или реампутация лоскутными способами, хирургическая обработка ран культи бедра было произведено 84 больным, у 28 из них, в возрасте от 54 до 80 лет, острые (операционные) раны культи бедра, т.е. раны культи сразу после ампутации, лечились с помощью устройства для сведения краев

раны ампутационной культи конечности -1 группа. Сравнение полученных результатов произведено с таковыми, полученными при лечении 20 больных в возрасте от 51 до 83 лет, которым рана культи закрывалась по общепринятой методике с применением швов мягких тканей - II группа, контрольная.

У 19 больных в возрасте от 51 до 74 лет с гнойной раной ампутационной культи бедра лечение проводилось методом этапного сведения краев раны с применением вышеуказанного устройства - III группа. 21 больному в возрасте от 52 до 79 лет при аналогичной патологии было проведено традиционное местное и общее лечение -IVгруппа, контрольная.

У 17 больных в возрасте от 59 до 83 лет с длительно заживающими ранами культи бедра, в том числе и с порочными культями, лечение включало реампутацию или вторичную хирургическую обработку раны. Из них у 9 больных производилось аппаратное лечение раны культи - V группа, а у 8 - традиционное, с применением швов мягких тканей - VI группа, контрольная.

Методы исследования.

Лабораторные показатели. Общий анализ крови исследовался у больных до операции и на 3, 8, 15 день после операции, и далее каждые 10 дней. Биохимические показатели крови: общий белок и его фракции, остаточный азот и креатинин, глюкоза крови и мочи, билирубин и его формы, активность ферментов крови, характеризующие токсическое поражение органов и систем, определялись до операции и на 8 день после операции. Общий анализ мочи - через каждые 10 дней.

Топографо-анатомические исследования. Всего произведено 124 поперечных среза на расстоянии 2 см. друг от друга в средней трети бедра, на уровне которой, как правило, выполняются ампутации, на 4 трупах, и аналогичные исследования проведены на проксиматьно.м фрагменте бедра ампутированной конечности в 18 случаях. Изучена топография мягкого остова бедра: собственной фасции, межмышечных перегородок, фасциальных лож, мышечных футляров, сосудисто-нервного пучка и кожи с фиксацией этих образований на прозрачной пленке, и путем зарисовок с целью определения оптимальных точек для постановки и фиксации опорных элементов устройства.

Биомеханические особенности сведения кожно-фасциально-мышечных лос-

кутов ампутационной культи бедра над костным опилом изучены при выполнении операции. При этом исследовалась возможность сближения и соприкосновения различных слоев мягких тканей раны ампутационной культи без остаточных полостей и определялись усилия, необходимые для этого. Нзмере!шя проводились при сближении слоев раны с помощью лигатуры, соединенной с динамометром, данные снимались в момент их соприкосновения.

Микробиологическое исследование ран проведено с изучением качественного и количественного микробного обсеменения ран и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Кислотно-щелочное состояние отделяемого из ран изучено методом контактной рН-метрии.

Оксигенация мягких тканей в ране бедра изучена отечественным прибором "Пульсоксиметр-М", во время операции. При этом измерялась сатурация (8а02) кожи и мышечной ткани до и после сведения мягкотканных лоскутов до соприкосновения.

Исследование микроциркуляции кожи нижних конечностей на уровне бедра проведено при помощи лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛДКК-1) на основе компьютерной программы 'Ъакк_у02". Исследование производилось в течение 3 минут на уровне средней и верхней трети передней поверхности бедра до операции, и на 2 и 3 день после операции на культе бедра, в точке, соответствовавшей уровню и месту дооперационного обследования. Результат исследования фиксировался в виде графических изображений с волнами кровенаполнения с последующей количественной оценкой.

Устройство для сведения краев раны ампутационной культи конечности

Устройство предназначено для сведения ран ампутационных культей конечностей и применено нами для лечения операционных, гнойных и длительно не заживающих ран культи бедра в условиях ишемии тканей.

Схема устройства представлена на рисунке 1.

_ 5

8

Рнс.1. Общий вид устройства для сведения краев раны ампутационной культи бедра, где 1 - опорные элементы с ограничителем тканей 2; 3 - площадка опорного элемента и 4 - отверстие в ней; 5 - винт; 6 - нижнее полукольцо; 7 - верхнее полукольцо; 8 - отверстия с резьбой; 9 - скоба; 10 - прорезь скобы; 11 - шпилька с резьбой; 12 - гайка.

Устройство для сведения краев раны ампутационных культей бедра (Рис.1) состоит из опорных элементов и механизма фиксации и сближения. Опорные элементы представлены в виде плоских скоб 1 длиной 5-6 см. Концы скоб загнуты в разные стороны под углом 90 градусов, причем нижний конец скобы представляет собой ограничитель тканей 2, а верхний конец скобы представляет собой площадку 3 с отверстием 4, через которое винтами 5 опорные элементы крепятся к механизму сближения и фиксации. Механизм фиксации состоит из двух одинаковых полуколец 6 и 7 длиной 14 см. На полукольцах через каждые полтора сантиметра имеются отверстия 8 с резьбой, куда прикрепляются опорные элементы. Механизм сближения состоит из пластины 9, жестко прикрепленной к полукольцу 6, и выполненной в виде дуговидно изогнутой планки с прорезью посредине 10. К середине полукольца 7 прикреплена шпилька 11 с резьбой, на которую накручивается гайка 12 для фиксации пластины 9.

Устройство работает следующим образом: на мягкотканных лоскутах ампутационной культи, отступя два - четыре сантиметра от края раны, электроножом или скальпелем производят небольшие дополнительные разрезы данной около одного

сантиметра (половина дополнительных разрезов на переднем, другая половина - на заднем мягкотканном лоскутах). При окружности бедра на уровне ампутации до 60 см. дтя постановки устройства достаточно четырех, при большей - шести дополнительных разрезов и опорных элементов соответственно. Глубина разрезов - на всю толщу мягких тканей - кожа, фасция и мышцы. Через эти разрезы в мягкие ткани на глубину кожно- фасциального или кожно- фасциатьно- мышечного слоев по направлению к кости ставятся опорные элементы устройства в необходимом количестве и фиксируются к механизму фиксации.

Дополнительные разрезы наносятся электроножом, или скальпелем, и в них ставятся опорные элементы устройства, что представлено на рисунке 2.

Рис. 2 Схематическое изображение культи бедра на поперечном разрезе, где: 1 - кожа; 2 - подкожно-жировая клетчатка; 3 - собственная фасция; 4 - мышцы; 5 - сосудисто-нервный пучок. 6 - бедренная кость. Дополнительные разрезы мягких тканей ампутационной культи наносятся: 7 - скальпелем; 8 - электроножом. 9 - опорные элементы, введенные в дополнительные разрезы.

Сведение или разведение полуколец устройства с помощью механизма сближения соответственно сводит гаи разводит опорные элементы, стоящие в мягких тканях краев раны ампутационной культи, что, в свою очередь, сводит или разводит края раны (лоскуты раны). Положение полуколец устройства фиксируется пластиной 9 посредством шпильки И и гайки 12, что позволяет сближать края раны этапно или одномоментно до соприкосновения всех слоев стенок раны равномерно, без ингерпозицш тканей.

6 5

Положение опорных элементов и устройства в мягких тканях ампутационной культи схематически представлено на рисунках 3-4.

Рис. 3. Схематическое изображение опорных элементов устройства на продольном разрезе ампутационной культи бедра: А - до сведения раны; Б - после сведения раны, где: 1 - кожа; 2 - подкожно-жировая клетчатка; 3 - собственная фасция; 4 -мышцы; 5 - бедренная кость; 6 - опорные элементы, находящиеся в мягких тканях.

Б

Рис. 4. Схематическое изображение работы устройства: А - до сведения раны ампутационной культи бедра; Б - после сведения раны, где 1 - кожа; 2 - подкожно-жировая клетчатка; 3 - собственная фасция; 4 - мышцы; 5 - бедренная кость; 6 - устройство.

Лечение с помощью устройства (аппаратное лечение) позволяет избежать применения традиционных швов мягких тканей при формировании ампутационной культи, что исключает ишемию, связанную со с давлением швами мягких тканей и уменьшает риск инфицирования раны шовным материалом. Устройство не препятствует местному лечению ран. При его применении отпадает необходимость гипсовой иммобилизации культи, эту функцию выполняет устройство.

Способы лечения ран культи бедра в условиях ишемии тканей и результаты их применения.

Способ лечения острых ран ампутационных культей бедра. Суть способа заключается в том, что закрытие костной культи мягкими тканя.\ш производится специальным устройством для сведения ран ампутационных культей без применения швов. Конструкция устройства позволяет одномоментно сблизить, адаптировать и иммобилизовать все слои раны ампутационной культи бедра. Натяжение и сдавление тканей, в первую очередь мышц и подкожно-жировой клетчатки, при этом минимально, что подтверждается уменьшением болевого синдрома и меньшей выраженностью ишемии лоскута, чем при традиционных способах. Снимается устройство на 12 ± 1 сутки после операции, когда клинически констатируется заживление раны. Оставшиеся дополшгтельные разрезы заживают после удаления из них опорных элементов в течение 3-6 дней. При появлении клинических признаков воспаления: усиления болей, гиперемии и отека краев раны, возникновении инфильтрата по ходу раны, но при отсутствии гнойного отделяемого сведение раны устройством продолжается с адекватным общим и местным лечением. При появлении в ране гнойного отделяемого края ее разводятся с помощью устройства и проводится интенсивное местное лечение.

Способ лечения гнойных ран ампутационных культей бедра сочетает этапное сведение краев раны с помощью устройства и интенсивное местное лечение раны на фоне необходимой местной терапии. Рана разводится и, после санации гнойных очагов и затеков, на ее края устанавливается описанное выше устройство, с помощью которого на перевязках рана этапно сводится на 1 - 2 см. ежедневно или через большие промежутки времени в зависимости от течения раневого процесса. По мере

купирования воспаления, т.е. очищения раны от гноя и некротических тканей и появления грануляций, края раны сводятся до соприкосновения. При этом важно отметить, что при обратном развитии инфекционного процесса у стройство позволяет вновь развести рану для магатуляций и местного лечения, а по мере его нормализации опять свести края раны при помощи устройства. При аппаратном лечении гнойной раны культи бедра устройство удалялось после стихания инфекционного процесса и но мере закрытия костной культи кожно- фасциально- мышечным слоем, в среднем на 20 ± 5 сутки.

Способ лечения длительно не зажинающих ран, осложненных некрозом краев или образованием порочной культи бедра связан с применением предложенного устройства и зависит от уровня сократившихся мягких тканей, т.е. насколько выстоит костный опил из-под мягких тканей и выражена развившаяся вследствие этого конусность культи. Так, при лечении длительно не заживающей инфицированной раны ампутационной культи бедра при наличии подвижных лоскутов мягких тканей, способных покрыть костный опил, используется способ этапного сведения краев ран над костной культей на фоне местного и общего лечения. По мере очищения раны от некротических тканей и образования грануляций края раны постепенно сближаются, адаптируются и иммобилизуются устройством. Длительно существующие, незаживающие, конусные, покрытые вялыми, склеротическими грануляциями раны ампутационной культи бедра требуют повторного оперативного вмешательства - реампутации или вторичной хирургической обработки раны культи бедра. После чего края раны сводятся при помощи устройства одномоментно или этапно. Причем одномоментное сведение возможно только после реампутации, в остальных случаях сведение краев раны производится этапно, через каждые 2 - 3 дня на 1 - 3 см. Адаптация краев раны к натяжению происходит в ограниченные сроки - 1 - 2 дня и определяется самочувствием больного, уменьшением болей, восстановлением исходного уровня микроциркуляции тканей, а так же степенью натяжения мягкотканных лоскутов. Устройство снималось на 24 ± 4 сутки.

Результаты предложенных способов лечения отражены в таблице 1.

Таблица 1.

Результаты лечения ран культи бедра в условиях ишемии тканей предложенными способами.

Вид раны н способ лечения № гр. Кол-во Заживление операционной раны Сроки лечения Леталь-

б-к певич-ное вторичное (к/дни) ные исходы

Острая рана. Аппаратное. I 28 27 1 (3,5%) 17,5±2,5 1

Острая рана. Традиционное. II к 20 16 4 (20%) 22,8±3,2 2

Гнойная рана. Аппаратное. III 19 - 19 33,4±3,8

Гнойная рана. Традиционное. IV к 21 - 21 46,3±5,2

Длительно не заживающая. Аппаратное. V 9" 5 4 (44,5%) 28,2±4,6 1

Длительно не заживающая. Традиционное. VI к 8" - 8 48,7±7,3

Всего 105 48 57 4

" реампутация у 4 больных.

Полученные результаты свидетельствуют о преимуществе предложенных способов перед традиционными, о чем свидетельствует сокращение частоты нагноений на 16,5% и 44,5% в I и V группах соответственно, а так же сокращение сроков послеоперационного лечения на 23,2%, 27,8% и 42% в I, III и V группах соответственно.

Наш отмечен хороший косметический и функциональный эффект лечения всех видов ран ампутационных культей бедра с применением устройства - неболь

шой послеоперационный рубец, подвижная, функциональная культя с удовлетворительными иннервацией и кровоснабжением, отсутствием фантомных болей.

Тонографо-анатомические, биомеханические и клинические особенности лечения ран культи бедра аппаратными способами.

Результаты пюпографо-шштомического исследования. Изучена топография элементов мягкого остова, апоневротических и сухожильных образований средней трети бедра и определено оптимальное положение в них опорных элементов устройства. Исследования показали, что все опорные элементы проходят через собственную фасцию бедра, кроме этого, 3 опорных элемента из 4 (или 4 из 6), как правило, фиксируются на других соединительно-тканных образованиях - межмышечных перегородках, мышечных футлярах иди фасциальных ложах. Это позволяет располагать опорные элементы отдаленно от сосудисто-нервных образований и полноценно сводить края раны при минимально необходимом сдавлении мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки без существенного нарушения кровообращения в них. Нами установлены оптимальные расстояния от края раны до дополнительных разрезов кожно- фасциально-мышечного слоя, в которые устанавливаются опорные элементы, равное 2-4 см, а так же определено, что при окружности бедра в паравульнарной области меньше 60 см достаточно 4 дополнительных разрезов дня сведения и хорошей адаптации раны; при большей же окружности бедра необходимо производить 6 дополнительных разрезов.

Изучение продольных срезов культи бедра, произведенное на трупах 4 умерших на 2, 4, 5 и 7 день после ампутации по причинам, не связанным с операцией, показало, 410 у больных, оперированных аппаратным способом (2) отмечена хорошая адаптация слоев раны без остаточных полостей. У больных, которым накладывали швы (2), были обнаружены полости вокруг костного опила с гематомой объемом 30 мл. и 45 мл., а у одного из них еще и межмышечное скопление жидкости объемом 35 мл. В двух последних случаях отмечена интерпозиция тканей при редком наложении швов

.Биомеханические особенности. Исследовалась возможность сближения различных слоев мягкотканных лоскутов до соприкосновения при помощи лигатур и измерялась необходимая для этого сила при помощи тензиометра. Рассматривались

острые, гнойные и длительно не заживаклцие раны, осложненные образованием порочных и конусных культей.

Соотношение усилий, необходимых для сведения ран ампутационных культей бедра, в зависимости от вида раны и места приложения усилия, представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Усилия, необходимые для сведения краев раны культи бедра, прилагаемые к коже, фасции и мышцам.

Место Необходимые усилия (кГс.)

приложения При острых ранах При гнойных ранах При длительно незаживающих ранах, после поит, операции:

усилии N=16 N=12 Реампутации N=4 Вторичной хирургической обработки N=4

кожа 0.85 ±0,1 1,0 ±0,1 1,0 ±0,15 2.1 ±0,3 «

фасция 1,05 ±0,15 1.25 ±0,1 1.25 ± 0,2 2.5 ± 0,4 *

мышцы 1.55 ± 0,2 1.95 ± 0,2 1.85 ± 0,35 3.5 ± 0,45 -

* р<0,05; N - число наблюдений

Анализ полученных данных свидетельствует, что наибольшие усилия для сведения краев раны при всех их видах необходимо приложить к мышцам, что связано как с их способностью к сокращению, так и необходимостью полного устранения полости над костным огшлом. Из этого следует, что для хорошего сопоставления мьпнц и устранения полости необходимо наложение нескольких швов со значительным натяжением, а значит и сдавленней тканей, ишемией и увеличением риска нагноения. Следует так же отметить невозможность сближения краев длительно не заживающей раны без операции и существенно лучшие биомеханические условия для заживления ран после реампутации по сравнению со вторичной хирургической обработкой.

Изучение лабораторных клинических показшпепей выявило следующие особенности: во всех группах картина красной крови незначительно изменялась в сто рону анемии, причем в 5 и 6 группах степень анемии была более выражена Какой-ли-

бо закономерности изменения картины красной крови от вида лечения нами не замечено. При исследовании лейкоцитарной формулы отмечено увеличение лейкоцитоза после оперативного вмешательства, и при благоприятном течении раневого процесса к 8 -16 дню лейкоцитоз приближался к норме. При возникновении или прогрессировашш инфекционного процесса отмечен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. По мере стихания воспалительных процессов этот показатель норматизовался. Во всех группах регистрировалось увеличение СОЭ до и после операции с тенденцией к нормализации при выписке.

Изучение биохимических показателей крови, перечисленных выше, выявило, что существенных их отличий при разных методах лечения раны культи бедра нет. Нами установлена умеренная гипопротеинемия в Ш - VI группах, и гликемия различной степени у больных сахарным диабетом. Других отклонений от нормы в биохимических анализах обнаружено не было.

Бактериологическое исследование раневого экссудата I и П групп показало, что при заживлении ран по типу первичного натяжения в большинстве случаев посев отделяемого из ран роста микрофлоры не дал. При развитии инфекционного процесса во II грутше высевалась микрофлора: стафилококк в 67,3%, кишечная палочка в 23,6%, другая микрофлора в 9,1% случаев. В Ш и IV группах высевалась микрофлора: стафилококк в 61,7%, кишечная паточка в 26,5% и другая инфекция в 11,8% случаев. В V и VI группах высевались стафилококк в 58,4%, кишечная палочка в 29,2% и другая микрофлора в 12,4% случаев. При этом микробные ассоциации отмечены наш! в 22,3% случаев.

Исследование кислотности раневого отделяемого выявило, что при заживлении раны ампутационной культи бедра по типу первичного натяжения в I и П группах больных раневой экссудат в первые сутки после операции имел кислотный характер (рН = 6,0 - 6,5) и после операции к 2 - 5 суткам становился рН - нейтральным или слабощелочным. Исследование при этом ограничивалось 3 - 5 днями до прекращения отделяемого из ран. Почти у всех больных I группы рана зажила первичным натяжением. При развитии инфекционных осложнений у больных П группы наблюдался сдвиг рН раневого отделяемого в кислую сторону (рН = 5,5 - 6,5) с последующим ощелачиванием к моменту очищения и заживления ран. ВIII - VI группах отделяемое из ран имело

кислую среду (рН = 6,2 - 6,8), и, по мере очищения и заживления ран, становилось рН - нейтральным или ощелачивалось, что представлено на рисунке № 5.

Кислотность раневого отделяемого (рН)

Рб Р5 Р 4 РЗ

Р2 Группы Р1 больных

сутки

Рис. 5. Изменения кислотно-щелочных параметров раневого отделяемого при различных ранах культи бедра, где Ряды (Р) соответствуют группам: Р1 -1 группа, Р2 - П группа, РЗ - Ш группа, Р4 - IV группа, Р5 - V группа, Р6 - VI груша больных.

Таким образом, сравнение клинических и биохимических показателей, характеризующих функциональное состояние органов и систем организма, не выявило существенных отличий при применении различных способов лечения. Это в полной мере можно отнести к течению ран - динамике изменений кислотности отделяемого и бактериологическим особенностям. Все сказанное отражает отсутствие негативных влияний устройства на организм и течение раневого процесса и косвенно свидетельствует, что улучшение результатов лечения связано с исключением местного негативного влияния швов и шовного материала.

Изучены значения сатурации БаОг кожных и мышечных лоскутов острых' ран ампутационной культи бедра в I и П группах Полученные результаты отражены в таблице 3.

Таблица 3.

Значения сату рации тканей кожных и мышечных лоскутов ампутационной культи бедра до и после сведения раны (%).

Группы больных Сатурация тканей кислородом (ваОг)

До сведения раны После сведения раны

кожа мышцы кожа мышцы

I (п=12) 94,7 ± 0,1 95,4 ± 0,15 92,6 ±0,1 " 94,2 ± 0,3 *

II (п=10) 93,8 ± 0,1 94,9 ± 0,08 87,5 ±0,1 « 85,4 ± 0,7 *

* р < 0,05

Обращают внимание существенно меньшие нарушения Эа02 при лечении раны с применением устройства по сравнению с традиционным лечением как в коже, так и в мышцах, на 5,3% и 9,5% соответственно.

Исследовано состояние .чикроциркуляции пораженной конечности на уровне верхней трети бедра в I и II группах больных до операции, и на 2 и 3 день после нее аппаратом ЛАКК-1. Аналогичное исследование проведено у группы здоровых лиц Выявлено снижение амплитуды и уровня кровенаполнения у всех больных с атероскле-ротическими и диабетическими гангренами нижних конечностей на уровне верхней трети бедра по сравнению со здоровыми людьми на том же уровне, но существенных различий у больных разных групп не выявлено. Кроме этого замечено, что при заживлении первичным натяжением капиллярный кровоток в культе бедра несколько улучшается на 3 день при лечении раны как традиционными, так и предложенными способами, но существенно более выраженным было улучшение капиллярного кровотока после операции с применением устройства (р<0,05). Нагноению ран соответствовали худшие показатели капиллярного кровотока. При лечении гнойных ран устройством показатели улучшились на 6,4% по сравнению с традиционным лечением.

Таким образом, показатели капиллярного кровотока однозначно свидетельствуют, что при аппаратных методах лечения создаются более благоприятные условия для заживления раны, по нашему мнению, и, прежде всего, в связи с исключением неблагоприятных влияний швов на мягкие ткани.

ВЫВОДЫ.

1. Существенную роль в возникновении гнойных осложнений раны ампутационной культи бедра играет локальная ишемия, возникающая при сдавлении мягких тканей швами, наряд}' с ишемией тканей сосудистого и токсического генеза. Об этом свидетельствует значительное снижение частоты нагноений при аппаратном лечении послеоперационных ран без применения швов, с 20% до 3,5%.

2. Анатомическая топография мягкого остова бедра - собственной фасции, межмышечных перегородок и мышечных футляров, а так же кожи благоприятна для использования их как точек приложения опорных элементов устройства при сведении краев операционной раны. При этом мышечная ткань и подкожно-жировая клетчатка не испытывают значительного сдавления и их ишемия по краям раны существенно не усиливается.

3. Для сведения краев раны по всей её площади требуются значительные усилия, наибольшие при сведении мышц по сравнению с кожно-фасциальным слоем (на 38,5%), что связано со способностью мышц к сокращению при потере одной из точек фиксации, и в средней части раны по сравнению с ее углами (на 23,5%). В зоне приложения максимальных усилий наиболее вероятно прорезывание швов, расхождение краев раны и образование полостей и гематом, с последующим нагноением.

4. Применение устройства дяя сведения краев ран ампутационной культи конечности позволяет осуществить оптимальную адаптацию слоев раны и иммобилизацию ее краев, одномоментно или этапно свести или развести их, в зависимости от течения раневого процесса, а так же исключить неблагоприятные влияния швов и шовного материала.

5. Внедрение предложенных аппаратных способов лечения ран культи бедра в клиническую практику при операционных и гнойных ранах, а так же при порочных культях позволило сократить нагноения до 3,5%, исключить расхождения краев раны и образование порочных культей, а так же уменьшить сроки послеоперационного лечения на 25,5%, исключить фантомные боли.

Практические рекомендации

1. Применение способов аппаратного лечения ампутационных культей показано при острых (послеоперационных) ранах, особенно в условиях нарушенного кровоснабжения и микроциркуляции мягких тканей, а так же гнойных ранах методом одномоментного или этапного сведения или разведения ран.

2. Лечение длительно заживающих ран ампутационных культей бедра и порочных культей с применением устройства необходимо производить после реампутации культи или вторичной хирургической обработки раны культи бедра методом этапного сведения раны или одномоментно, в зависимости от риска возникновения инфекционных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Аппаратная дермо-фасциотензия в лечении ран мягких тканей культи бедра. - Материалы областной научно-практической конференции "день науки" на тему: "диагностика и новые технологии в здравоохранении" 25 апреля 1997,- Липецк.- с. 347 ( в соавт. с Любых E.H. и др.)

2. Аппаратная дермо-фасциомиотензия в лечении инфицированной раны ампутационной культи бедра. - Актуальные вопросы современной медицины. Межрегиональный сборник научных трудов ОКВД. Воронеж.- 1997. - с. 295 (в соавт. с Любых E.H. и др.)

Изобретение.

"Устройство для сведения ран ампутационных культей." Патент Р.Ф. № 2125411 от 1999г. ( совместно с Любых E.H.)

Рационализаторские предложения:

1. Способ лечения ран ампутационных культей. (№ 2216 от 31.03.1997г., ВГМА, в соавт. с Любых E.H.).

2. Устройство для лечения раны ампутационной культи. (№ 2217 от 31.03.1997г., ВГМА, в соавт. с Любых E.H.).