Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика гнойно-некротических осложнений после ампутации нижний конечностей у больных с диабетическими гангренами

ГйЖТЕгСгаО Еда10СХРЛН1511П РОСО:31

ШШХЯ1& ШЩЕЖЗ СТ(Г/ЛТ<ШСГиЧ1С:С^ ШСТК'Л ип.Н.А. СЬ.лАЫСС

На прггах рзтоееск

ГХСВШ Александр Алексглгродаг

УЛС 617.5С-С0Б. с, 713—06—С84: ri6.S7i-OC8.e4

прсжшитш ГЕОйгс-йптоклЖиЛ сслОо-нтшГ: ПОСЛЕ &.ШШ& ЕШЙ£ КСНГЧЕОСТЕ: 7 Еи-ЬНЫ*

с ддеизянеез: пытпшз

14.ОС.27 - :с:рптпя

Акторе Г: ерат

диссертации па соискание учеко2 степени кандидата медавдасгак наук

Носкка

- 1556

Работа выполнена в Ыосковскоы медицинском стоматологическс институте имени Н.А.Семашко

А.К.Георгадзе

Научные руководигели: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Н.А.Гвоздев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.В.Кунгурцев доктор медицинских наук, профессор П.Й.Толстых

Ведуцее учреждение - Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН.

Защита диссертации состоится " " _ 1996 г.

в " " час. на заседании Специализированного ученого совета Д.084.08.03 при Московской медицинском стокаюлогичвскои институте им.Н.А.Семашко по адресу: 103473, Москва, ул.Делегатская, дом 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул.Еучетича, док 9а).

Автореферат разослан "19% г.

Ученый секретарь дохтор медицинских каук, профессор

Б.М.Уртаев

•s-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИК РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ампутации нижних конечностей до аозо-,у диабетических гангрен производят в 15 раз чаче, чем у населе-ин в целой, чю является следствием как ангиопатий и нарушений сех видов обмена, так и цейропатически инфицированной стоны (Де-t0B И.И. И С03ВТ., 1993; D.3ild et al., 1989; M.Laalcso- et al., 988). Несмотря на успехи ангиохирургии, сосудистые операции у ольных сахарный диабатоа выполняются сравнительно редко аз-аа ысокого риска послеоперационных раневых гнойно-некротических ос-оянений. Нагноение операционной раны после реконструкции аорты , магистральных артерий нередко заканчивается летальным исходои :ибо высокой ампутацией бедра. Поэтому в настоящее время анпута-,ня нижней конечности в сочетании с симяагэктомией, регионарными нутриартериальными инфузиями, профундопластикой, ангиодилатаци-й остается основным методом лечения диабетических гангрен н со-ровождается еще достаточно высокой летальностью. Последняя, по аннын А.К.Георгадзе и соавт. (1989), В.В.Кунгурцева и соавт. 1989), Н.А.Гвоздева (1994), составляет 16-20/6, но данным А.В.Бе-еснава и соавт. (1987), H.Heine (1981), достигает 30-50%.

Серьезным осложнением ампутаций конечностей у больных с диа-етическими гангренами является развитие гнойно-некротических роцессов в послеоперационной ране культи. Частота их составляет 0-50%. Постампутациояные гнойно-некротические осложнения ^вели-ивают сроки стационарного лечения и нередко являются непосредст-енной причиной летального исхода - по данным А.В.Береснева 1989), М.Д.Князева (1984), в 40% и более.

В связи с вышеизложенным изучение вопросов профилактики нойно-некротических осложнений после ампутаций нижних конечнос-ей у больных с диабетическими гангренами является, несомненно, ктуальной проблемой.

Целью работы является разработка рациональной системы профилактики постамдутационных гнойно-некротических осложнений у больных с диабетическими гангренами.

Задачи исследования;

1. Усовершенствовать доступ к ветвям наруяной подвздошной артерия для их катетеризации и длительных внутриартериальных инфу-анй лекарственных веществ.

2. Разработать оптимальную композицию лекарственных препаратов для длительных внутриартериальных инфузий и оценить ее эффективность в профилактике гнойно-некротических осложнений после ампутаций нижних конечностей у больных с диабетическими гангренами.

3. Оценить клиническув эффективность длительных внутриартериальных инфузий в сочетании с внутриартериальным лазерным облучением крови как средства профилактики гнойно-некротических осложнений после ампутаций нижних конечностей по поводу диабетических гангрен.

Научная новизна работы. Усовершенствован оперативный доступ к нижней надчревной артерии и к глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, позволяющий избегать недостатков и осложнений ныне существующих доступов.

Разработана эффективная композиция лекарственных препаратов для длительных вцутриартариальцых иафузий с целые профилактики гнойно-некротических осложнений после ампутаций, нижних конечностей у больных с диабетическими гангренами.

Разработана эффективная методика длительных виутркартериаль-ных инфузий в сочетании с внутриартериальным лазерным облучением крови с целью профилактики указанных осложнений.

Практическая ценность работы. Разработана комплексная методика профилактики гнойно-некротических осложнений после ампутаций

нижних конечностей по поводу диабетических гангрен с сочетанным ариыенениец длительных внутрнартеркальных инфузий лекарственных веществ и внутриартериального лазерного обличения крови. Усовер-венствован доступ к ветвям наружной подвздошной артерии для длительных внутриартериальных инфузкй.

Комплексная профилактическая методика, в той числе указанный доступ для ънутриартериальных инфузий, внедрены в отделении гнойно-септической хирургии ГКБ й 81 г.Москвы.

Апробация диссертации. Диссертационная работа, ее основные положения и фрагменты доложены и обсужденн на Х1У научно-практической конференции драчей ГКБ № 81 совместно с клиникой геморрагических синдромов и интенсивной терапии ГНЦ РАМН и кафедрой обадй хирургии лечебного факультета ММСИ ии.Н.А.Семашко (г.Москва, 1994- г.), на научно-практической конференции хирургов г.Москвы и Московской области "Профилактика инфекционных осложнений в хирургии" (г.Мытищи, 1994 г.), на юбилейной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения чя.-корр.АМН СССР, профессора Б.В.Огнева (г.Уосдва, 1991 г.), на научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения профессора Р.Т.Панченкова (г.Москва, 1992 г.) и на со2неетнои заседании сотрудников хирургических кафедр и кафедры анестезиологии и реаниматологии ММСИ им.Н.А.Семаи-ко, врачей ГКБ & 83 им .А .А.Остроумова и № 81 г.Москвы (г.Москва, 29.02.19% г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных статей.

Обьеы и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 216 отечественных и 122 иностранных библиографических источника. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 3 рисункаыи, 10.фотографиями.

- 6 -

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных. Работа основана на результатах обследования к лечения больных с диабетическими гангренаии нижних конечностей, находившихся под нашим наблюдением с 1991 по 1994 гг. Из них 80 больных составили основную группу, в которой профилактика гнойно-некротических осложнений поело ампутаций ниг-них конечностей проводилась по разработанной нами методике с катетеризацией ветрей наружной подвздошной артерии и длительными вну-триартеркальньши ннфузияыи лекарственных веществ. У 15 из них внутриартериальные шфузии сочетались с внутриарзериальньш лазерный обличением крови. 64 больных составили контрольную группу.

Длительность заболевания сахарный диабетом у наблюдавшихся больных была от впервые выявленного до 30 лет. Инсулинзаписииый сахарный диабет был у 12 (8,3%) больных, инсулманезависииый - у 132 (91,7«.

Количественная характеристика больных по возрасту, полу и степени тяжести сахарного диабета представлена в таблицах I и 2. У 97,9$ больных имелись сопутствующие заболевания, у 75% - сердечно-сосудистой системы. Преобладали больные с гангреной пальцев стопы (98 чел. - 68,1%). У 26 (18,1%) больных имелась гангрена стопы, у 20 (13,9%) - гангрена стопы и голени.

Всем 144 больны» при поступлении в стационар назначалось общепринятое лечение, з той числе осуществлялась коррекция сахарного диабета, сопутствующей патологии. С целью стимуляции регионарного кровотока все больные получали трентал, реополиглвкин, ксан-тин ола никотиеат, новокаин, антибактериальные средства, которые в основной группе вводились внутриарториально, а в контрольной -внутривенно капельно в тех же дозах. Назначались два антибиотика с учетои совместимости а наиболее широкого спектра взаимодействия. В основной группе один из них вводился внутриартериально, а дру-

Таблица I

Распределение больных основной, группы по возрасту, степени тяжести сахарного диабета

полу и

Степень тяжести СД

Т-----Г

Возраст!

Пол

31-ад

т

41-50

7—г~

I и

I

51-60 Г

т !

-4-

61-70

I

1 и .1___

"Т--------т----------

I 71-80 1 Старше 80 -!---!---

1 и

I

I

Легкая %

Средняя % 68 85 I 1,25 2 2,5 3 3,75 7 8,75

Тяжелая % 9 II ,25 I 1,25 2 2,5 2 2,5 3 3,75

1

1.25 3

10

1,25 -

2 2,5

14

5 12 6,25 15

I

1,25

3

3,75

и

3

Всего: 80 2 4

% 100 2,5 5

5 . 10 4 II 7 16 5 12 6,25 12,5 5 13,75 8,75 20 6,25 15

I 3 1,25 3,75

Таблица 2

Распределение больных контрольной группы по возрасту, полу и степени тяжести сахарного диабета

--------т--------т--------т---------т-----------т---------т------т--------

Степень ! Возраст! 31-40 ! 41-50 ! 51-60 ! 61-70 1 71-80 ! Старше 80

тяжести ! пол !-;-!-;-!---■*-1-!-)-Ь—- - —

СД | | и ; ж } м ; ж | м ¡ж |ы ; ж | ы { я

Легкая 2 - -- __ 1_ I _ __ % 3,125 1,56 1,56-

Средняя 55 1 2 2 5 3 6 б 12 4 10 I 3

% 85,93 1,56 3,125 3,125 7,81 4,69 9,37.9,37 18,75 6,25 15,62 1,56 4,69

Тяжелая 7 1212-1-- - - -

% 10,94 1,56 3,125 1,56 3,125 1,56

Всего: 64 243 73 86 13 4 10 I 3

% 100,0 3,125 6,25 4,69 10,94 4,69 12,5 9,37 20,31 6,25 15,62 1,56 4,69

оо

гой - внутримышечно, в контрольной группе - внутривенно и внутримышечно. Одна хз внутримышечных инъекций всем больным выполнялась одновременно с премедккацией.

Виды первкчных хирургических вмешательств, выполненных этин больным, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Виды первичных операций у больных с диабетическими гангренами нижних конечностей

Операции

Ампутации пальцев Резекции стопы Ампутации голени Ампутации бедра

! Основная группа ^Контрольная группа

32 (40%) 28 (35%) 7 (8,75%) 13 (16,25%)

28 (43,75%)

20 (31,25%)

5 (7,8%)

II (17,2%)

Всего:

80 (100%)

64 (100%)

Наиболее частыми операциями в обеих группах явились ампутации пальцев (41,7%) и резекции стопы (33,3%), что указывает на превалирование дистальной формы поракения конечностей. У 18,8% больных акпутации пальцев сочетались с вскрытием тыльных к/или подошвенных флегмон.

Ампутаций голени и бедра выполняли под внутривенным наркозом, а операции на стоив - под проводниковой анестезией.

При ампутациях бедра, голенк и стопы использовали миопласта-ческие методики в обеих группах. Раны культей стоп ушивались редкими швами либо не ушивались. Ампутации пальцез выполняли на транс-нетатарзальном уровне без ушивания ран.

Методы исследования. Методами оценки эффективности применения комплексной профилактической методики являлись клинические данные, лабораторные показатели гомеостаза, показатели токсичности крови и регионарного кровотока. Исследования проводились непосредственно перед ампутацией, на ? и сутки после нее.

Токсичность крови исследовалась у 87 больных определением параиецийного времени (£Ш) по Г.И.Росккну (1944), спектральной характеристики молекул средней массы (МСМ) по Н.И.Габризлян и со-авт. (1981), циркулирующих имиунных комплексов (ЦИК) по оп ег а1. (1977) и теста блокада дифференцировки ретикулоцитов (Т£ДР), разработанного нашими сотрудниками (Авт.свид. Ш 4928037/31261 от 15.04.91).

Сегментарная реовазография (РВГ) выполнена 104 больным при помощи аппарата "Иолиграф-Й 64-01" с приставкой РГ-01 и применением нитроглицериновой реактивной пробы. Результат исследования оценивался по реографическому индексу (РИ). Злектротериоиетрия выполнена 57 больным при помощи электротермометра Т1Ш-1. При анализе показателей учитывались как абсолютные величины, так и градиенты температур соседних сегментов конечности. Тепловизионное исследование проведено 67 больным с использованием тепловизора "Радуга МТ-02". Изучались симметричность термограма, уровни обрывов свечения, снижение радиационной температуры дистальных отделов конечностей и кохнотемпературный продольный градиент (КТПГ), составляющий в норме 2,2+0,2°С (Гвоздев К.А., 1994).

Микробиологические исследовании в динамике в условиях аэробиоза с определением чувствительности к антибиотикам выполнено 138 больным, что позволяло корригировать антибактериальную терапию.

Усовершенствование доступа к ветвям наружной подвздошной артерии. В процессе нашей работы мы столкнулись с определенными трудностями выполнения и недостатками существующих методик катете-

ризации крупных ветвей наружной подвздошной артерий. Это побудило нас изучить варианты расположения ветвей наружной подвздошной артерии на 25 нефиксированных трупах с использованием артериальных наливок массы Герота, препаровки сосудов и разработать оптимальный доступ н ним, выполняемый на 1-1,5 см выше паховой связки и параллельно ей, послойно, в проекции наружной подвздошной артерии, длиной 1,5-4 са, продлеваемый, при необходимости, в медиальном или латеральной направлении. Такой доступ дает возможность выполнить ревизии нижней надчревной и глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, и катетеризировать наиболее пригодную из них; позволяет обнажать обе артерии в начальной и средней части, где они имеют больший диаметр; не носит кулисный характер, что дозволяет легко зондировать (дренировать) рану и уменьиить риск ее нагноения. Он был применен в клинике у больных основной группы.

Внутриартериальное лазерное облучение кровк. Обоснованием для внутриартеркального облучения крови через катетеризированную артериальную ветвь послужили следующие мотивы: селективное облучение крови, поступающей непосредственно к культе конечности; отсутствие необходимости катетеризации еде одного магистрального сосуда; отсутствие риска воздушной эмболии при отрицательной ЦВД.

Методика анутриартериального лазерного облучения крови состояла в следующем. При катетеризации артерщ измеряли длину вводимого катетера. Последний вводился в артерию с таким расчетом, чтобы конец его не доходил до устья ветви, определявшегося в раке пальпаторно, примерно на 0,5 см. Перед сеансом лазерного облучения крови, в асептических условиях, на световод нанизывалась резиновая пробка от катетера и устанавливалась на расстоянии от его конца, превышающем длину катетера на 0,7-0,8 си. Катетер пережимался зажимом Бильрота на I зубец кремальеры, что нз мешало введению световода. Последний вводился на нужнуэ глубину и,после закупоривания

катетера нанизанной пробкой, зажим снимался. Проводился сеанс обличения крови, световод извлекался, а пробка оставалась ва катетере.

Лазариоз обличение крови осуществлялось, помимо длительных внутриартериальных инфузий, у 15 больных основной едины, которым были выполнена следующие первичные операции: ампутации пальцев (5 больных), резекции столы (4), ампутации голени (3) и бедра (3). Использовали гелий-неоновый лазер ЛГН-208А {режимы выработана на кафедра - н.м.н. Е.В.Кузнэцов) и ыоноволоконный кварцевый световод диаметром 450 и км. Мощность на выходе световода составляла 1,5 мВт, экспозиция - 45 мин. Курс лечения состоял из 3-5 процедур. Разовая доза составляла 1,35-1,6 Дж, курсовая -6,76-9,0 Дж. Сеансы лазерного облучения крови проводились сразу же после окончания внутриартериальной ияфузин. 1-й сеанс проводился в день операции, 2-й - на следующий день, последуладе - с интервалом в I сутки.

Полученные цифровые данные обработаны методой вариационной статистики на комдыотере IM PC/AI.

Профилактика аостамаутационных гнойно-нэкротических

осложнений с применением длительных внутриартериальных

инф.узий

Основу данного раздела составил анализ результатов применения длительных ввутриартериальных инфузий (ДВИ) лекарственных препаратов по усовершенствованной нани методике катетеризации ветвей наружной подвздошной артерии у 65 больных основной группы.

Виды первичных ампутаций, выполненных этим больным, представлены в табл.4.

Катетеризация артерии выполнялась непосредстзенно перед первичной ампутацией. У 29 (44.6JÍ) больных ДВИ осуществлялась с до-мощью аппарата ДЛВ-I в течение 6-7 суток, после чего препараты

13 -

Таблица 4

Первичные операции у больных основной группы с применением ДВИ

Ампутации пальцев Резекции стопы Ампутации голени Ампутации бедра

27 (41,5%)

24 (36,9$)

4 (6,2*)

10 (15,456)

Всего:

65 (100%)

вводились фракциоано, 4-6 раз в сутки. У остальных 36 (55,4$) больных препараты вводились только фракционно. Общая длительность курса ДВИ составляла 10-20 суток.

С учетом этиологии и патогенеза диабетических ангиопатий, данных М.Д.Дибирова (1979), Н«А.Гвоздева (1994), для ДВИ с аппаратом ДЛВ-1 применяли раствор следующего состава (из расчета на I сутки): реополигллжин - 400-800 ил, новокаин 0,25% - 200 мл, ксантинола никотинат 15% - 6 ал, трентал 2% - 10 ил, диоксидин 1% - 20 мл, инсулин - 16 ед. К раствору добавляли суточную дозу антибиотика с учетом антибиотикограмаы и клинических особенностей инфекционного процесса. При явлениях ангиоспазма (по данным РВГ) добавляли по 4 ил 2% р-ра папаверина а галадора. При наличии у больного НК - НА-ЦБ инфуэио ограничивали 400-600 мл, а дозу ксантинола снижали до 2-4 мл. Скорость инфузии составляла 100200 мл/час, длительность - 6-8 час в сутки.

При фракционном введении использовали следующие сыеси.

В 10 и в 22 час. (иди в 10, 18 и в 2 часа): ксантинола никотинат 15% - 2-4 ил, диоксида 1% - 10 мл, инсулин - 4 ед, гепарин-2500 ед, новокаин 0,5^ - 10 мл.

В 16 и в 4 часа (или в 14, 22 и а 6 часов): трентал 2% - 5 ил, антибиотик - разовая доза, инсулин - 4 ед, гепарин - 2500 ед, новокаин 0,5% - 10 мл. Яри наличии аагиоспазаа 2-3 раза в сут.вво-

- 14 -

дкли по 2 ыл 2% раствора папаверина.

На 2-3 сут, а иногда и сразу после начала ДВМ с аппаратом ДДВ-1, а при фракционных ДВИ - на 2-5 сут, у больных появлялось чувство тепла в оперированной конечности, кожа приобретала обычный цвет, появлялась либо усиливалась пульсация артерий. Отдельные сухие некрозы кожи и нагноения имели отграниченный характер, что позволяло выполнять некрэктоми на 5-8 сут. В контрольной группе не отмечалось появления пульсации детальнее исходно определявшегося уровня, кожа культи оставалась бледной, участки цианоза превращались в некрозы, у 15% больных - влажные.

Динамика показателей токсичности крови и регионарного кровотока в основной (ДВИ) и контрольной группах представлена в табл. 5-7, 9, на которых видно прогрессивное улучшение данных в основной группе с применением ДВИ, в отличие от контрольной. Так, если у 65 больных основной группы с ДВИ на 14 сут МСМ составили 0,248+ 0,04 уся.ед., а ТБДР - 84+16°/0о, то в контрольной группе токсичность крови снижалась не столь быстро, и на 14 сут. МСМ составляли 0,412+0,06 усл.ед, ТБДР - 136+12%о. Рй в основной группе ка 14 сут был 0,75+0,02, а КТЛГ - 3,8+0,02°С, а в контрольной группе 0,5+0,03 а 4,5+0,02°С соответственно.

У 10 больных основной группы с применением ДВИ после ампутаций голени и бедра к у 8 после резекций стопы, в связи с наличием отграниченных сухих некрозов, были наложены первичные швы с дренированием ран, они зажили первичным натяжением (27,7$), У 2 больных после акпух&ций годеки и у 2 после ампутаций бедра с наложением первичных евов к дренирования развились гнойно-некротические процессы культей, у 2 из них после некрэктомий заживление вторичным натяжением. 2 больным выполнены реампутации на уровне бедра и голени в связи с прогрессировавшем некроза, эти больные умерли при явлениях интоксикации и полиорганной недостаточности.

ТеИлтща 5 Парамецийное время.

Исход 7 еут 14 суш Сроки наблюдения

Норма ДВИ

ДВИ и влок

1 ■ > 1—Л

Контр, группа

Молекулы средней массы

Норма ДВИ

ДВИ и ВЛОК

И

Конюр-группа

Исход 7 еут 14 стог

16

Таблице 6

Циркулирующие иммунные комплексы.

Норма ДВИ

ДВИ ц БЛОК

Fffj

Контр.грушш

Исход 7 суш 14 суш Сроки наб/психения.

Тест блокады ди<рферени,ировки ретикулоцитов.

Сроки зто^^ехг^я.

Таблица 7

Динамика функциональных показателей у больных основной вдппы с применением ДВИ (М+га ), р<0»05

-------^----------х-----------т------------у----------

¡Контр.знач. !До операции | 7 суток ! 14 суток

РИ 1,2+0,1 0,4+0,01 0,6+0,02 0,75+0,02

КТПГ 2,2+0,02°С 5,0+0,02 4,6+0,3 3,8+0,02

Таблица 8

Динамика функциональных показателе?: у больных основной группы с еочетанвым применением ДВИ и БЛОК (й+га ), р<0,05

У Контр. знач7[ До операции!" 7 суток 14 суток

РИ 1,2+0,1 0,4+0,01 0,62+0,02 0,78+0,02

КТПГ 2,2+0,02°С 5,0+0,02 4,3+0,2 3,2+0,01

Таблица 9

Динамика функциональных показателей у больных контрольной группы (М+га ), р< 0,05

У Контр.знач.До операции суток } 14 суток

РИ 1,2+0,1 0,42+0,01 0,46+0,02 0,5+0,03

КТПГ 2,2+0,02°С 5,1+0,02 4,7+0,02 4,5+0,02

У 16 больных с ДВИ после резекций стопы швы не накладывались в связи с нечеткой демаркацией, отеком стопы. Края ран сближались полосками лейкопластыря, что позволило добиться вторичного заживления с образованием линейного рубца у 5 (7,7^) больвых. У 7 больных раны культи стопы гранулировали, были широкими и плоскими. Им выполнена свободная аутодерыопластика с хорошим результатов у 6. Еще у 4 больных ишемия культи стопы прогрессировала, им выполнены реампутации на уровне голени (2) и бедра (2) с первичным

заживлением у 2. Умерли 2 больных носле реампутаций на уровне бедра и I больная ?8 лет с гранулвдоаей раной культи стопы от острого инфаркта миокарда.

После ампутаций пальцев раны зажили вторичным натяжением у 23 больных, из них у 4 - «осле векрзктомий на ограниченных участках. Выполнена I реампутация на уровне голени в поздние сроки. 3 больных умерли от острой коронарной (I), цереброваскулярной (I) и дыхательной (I) недостаточности.

Таким образом, заживление первичным натяжением наступило у 18 (27,7%) больных, гнойно-некротические осложнения развились у 12 (18,5%). Реампутации выполнены 6 (9,2%) больным. Умерло 8 (12,3%) больных - 4 после реампутаций на фоне гнойно-некротических процессов в культях и 4 - вследствие острой коронарной, церебро-васкулярной к дыхательной недостаточности. Среднее количество кой-кодней - 48.

В контрольной группе (64 чел.) гнойно-некротическке осложнения развились у 18 (28%) больных, реампутации выполнены II (17,2%), умерло 14 (22%). У всех умерших были обширные гнойно-некротические процессы в культях. Среднее количество койкодней - 76.

Профилактика постаыпутациовкых гнойно-некротических осложнений с сочетавным применением длительных ввутре-артераальиых ии&узий и внгутриартериального лазерного облучения крови

Сочетанное применение %Ш и внутриартеркального лазерного облучения крови (БЛОК) выполнено 15 больньм основной группы.

9 больным ДВИ осуществлялись с аппаратом ДЛВ-1 в течение 6-7 сут, после чего препараты вводились фракционно. Остальным 6 больным, проводились фракционные ДВИ. В качестве композиции препаратов использовались зге же смеси, что и у 65 больных основной груп-оы с ДВй.

При оценке клинической симптоматики у больных с сочетанным применением ДВИ и БЛОК было установлено, что признаки нормализации кровообращения в оперированной конечности появляются на I сут. раньше. Следует отметить, что уже на следующий день после I сеанса ДВй и ВЯ0К у больных уменьшались либо исчезали тошнота, головные боли, они отмечали улучшение самочувствия, чего мы не наблюдали у больных основной группы с ДВИ а в контрольной группе. Эта явления, по-вкдимоау, следует объяснить более быстрым снижением интоксикации, что подтверждается динамикой показателей токсичности крози у этих больных (табл.5, 6). Так, значения ТБДР оказались на 8 и 6%о ниже по сравнению с больными основной группы с ДВИ и на 58 и 52^о ниже по сравнению с контрольной группой на 7 и 14 сут соответственно. Лучшими у больных с применением ДВй и МОК были и другие показатели токсичности крови.

При оценке показателей регионарного кровотока (табл.7-9) оказалось, что КТДГ больных с применением ДВИ и БЛОК был на 0,6° ниже, чем у больных с ДВИ, и на 1,3° ниже по сравнению с контрольной группой на 14 сут. Также лучшей у больных с ДВЙ и ВДОК была и динамика Рй.

У 12 из этих больных раны зажили без осложнений: у 4 после резекции стопы и у 5 после высоких ампутаций заживление первичным натяжением, у 3 больных после ампутаций пальцев и вскрытий флегмон стоп - заживление вторичным натяжением с образованием грануляций и последующей эпителизацией. 2 больным после ампутаций пальцев выполнены некрэктомии на ограниченных участках, затем - ауто-дериопластика с хорошими результатами. I больному после ампутации голени в связи с ишемическим некрозом культи выполнена реампутация в средней трети бедра, заживление первичным натяжением. Детальных исходов не было. Среднее количество койкодней -39.

Осложнения собственно катетеризации артерий развились у 6

из 80 больных и заключались в образовании подапоневротических нагноений (2) и гематом (4), которые были купированы полный или частичный разведением ран и традиционным их лечением с заживлением вторичным натяжением. Эти осложнения не требовали удаления катетеров, не сопровождались глубокими затеками и не повлияли на сроки и исхода лечения больных.

На рис.1 даны диаграммы сравнительно»! характеристики результатов лечения 80 больных всей основной группы, в которой применялась предлагаемая комплексная профилактическая методика, и 64 больных контрольной группы. Из диаграмм следует, что ограничиться малыми ампутациями и сохранить опорную функцию конечности в основной группе удалось у 61,2$ больных, т.е. на 35,2^ больше, чем в контрольной. Количество реампутаций в основной группе было на 8,7%, а летальность - на 11,9$ меньше, чем в контрольной группе.

Таким образом, наши исследования позволяют положительно оценить комплексную методику профилактики гнойно-некротических осложнений после ампутаций нижних конечностей у больных с диабетическими гангренами с использованием длительных внутриартериалышх ив-фузий лекарственных веществ и внутриартеркального лазерного облучения крови.

Методика позволяет ограничиться "малыми" ампутациями сохранить опорную функцию конечности, уменьшить количество реампутации я значительно снизить летальность среди больных указанной категории.

Рие.1 . Сравнительная характеристика результатов течения.

г 10% (8> Летальность - -ай' (3)

Реампута! иш

61.2% (40) Малые амгцтааидш

»^Высокие амттааидш

Основная группа

25% (18)

Малые ампутации

40,6% (26)

Высокие ампутации

21,9% (14)

Петн/гмвхть

1а&% (в)

Реампутации

Контрольная группа

- 22 -ВЫВОДЫ

1. Разработанный универсальный хирургический доступ значительно облегчает катетеризации как нижней надчревной) так и, при необходимости, глубокой артерии, огибающей подвздошную кость.

2. Составленная и научнообоснованная композиция лекарственных взществ для длительных внутриартериальных инфузий, в отличие от ранее предложенных, саособствует существенному улучшению регионарной гемодинамики, уменьшению гнойно-некротических осложнений на 9,5%, снижения количества реампутаций на 8% и создает условия для более ускоренного заживления ран ампутационной культи конечности у больных с диабетическими гангренами.

3. Сочетанное применение длительных внутриартериальных ин-фузий и внутриартериального лазерного облучения крови способствует более выраженному снижению эндотоясикоза и улучшению регионарного кровотока, что подтверждается положительной динамикой показателей токсичности крови, реографического индекса и кожно-темаера-. турного продольного градиента.

Ампутации бздра, голени и стопы с использованием мвоплас-тических методик, трансцетатарзадьные ампутации пальцев со вскрытием флегмон стопы в сочетании с внутриартериальной лазерной терапией и ДВЙ лекарственных препаратов позволили снизить число гаойво-некротичаских осложнений после ампутаций на 10,5$, сохранить опорную функций конечности у 61,2$ и уменьшить летальность на 11,9% у больных с диабетическими гангренами нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для проведения длительных внутриартериальных ннфузий у больных с диабетическими гангренами нижних конечностей выгоден разработанный послойный доступ над пахозой связкой к нижней надчрев- I

ной артерии и к глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, позволяющий выполнить ревизию обеих артерий, катетеризацию наиболее пригодной из них и избежать глубоких нагноений раны и гнойных затеков.

2. Предложенная композиция лекарственных препаратов для длительных внутраартериальных анфузий предусматривает варианты использования антибиотиков и средств, улучшающих регионарный кровоток,

в зависимости от результатов бактериологических исследований к данных реовазографаи.

3. Сочетанное применение регионарных длительных внутраартериальных анфузий и внутриартериального лазерного облучения крови в дозе 6,76-9,0 Дж на курс из 3-5 процедур с использованием гелий-неонового лазера ЛГН-208А является наиболее эффективной методикой профилактики гнойно-накротических осложнений после ампутаций нижних конечностей у больных о диабетическими гангренами.

Список научных трудов, опубликованных ио теме диссертации

1. Комплексное лечение диабетических ангиопатий нижних конечнос-тей//Матер.науч.коаф., поев.90-летию со дня рождения чл.-корр. АМН СССР, проф.Б.В.Огнева. - М.,1991 (ЦОЛМУВ). - Раздел "Клиническая хирургия". - С,2-7 (соавт.Георгадзе А.К., Гвоздев H.A., Постников A.A., Кузнецов ¿.В.).

2. Пролонгированная катетеризация ветвей наружной подвздошвой артерии в комплексной лечении диабетических ангиопатий нижних конечностей//ММСИ им.H.A.Семашко. - 70 лет (тез.докл.научно-практ.конф. - М.,1992. - С.80-82 (соавт.Георгадзе А.К., Гвоздев H.A.).

3. Детоксикацин и иммунокоррекция в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным дааоетом//Ме-тоды детоксикадии и иммунокоррекции в экстренной хирургии: Сб.науч.трудов /Иод ред.нроф.А.К.Георгадзе. M.-MàâCH, 1993.

- С.21-23 (соавт.Гвоздев Н.А.,Неустроев Г.В., Аникина Т.П.и др).

4« Ретнкулоцмтарный тест определения токсичности крови больных диабетическими ангиопатиями ни»нвх конечностей//Тан хв. -С.46-51 (соавт.Георгадзе А.К.,Неустроев Г.В.,Гвоздев H.A. и др.).

5. Длительные внутриартериальные ивфузии в комплексном лечении больных с диабетическими гангренами нижних коначностей/Дка.вопросы клинической медицины: Сб.науч.трудов /Под ред.О.В.Руткон-ского. - М.,1994, - С.8-10 (соавт.Георгадзе А.К., Гвоздев H.A., Тартаковский Е.А.).

6. Стимуляция регионарного кровотока в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным днабетой// Тезисы докл.науч.сассии, посв;50-летию РАМН. - М.,1994.-С.84-85 (соавт.Георгадзе А.К., Гвоздев H.A.).

7. Профилактика гнойно-некротических осложнений после ампутаций нинних конечностей у больных с диабетическими гангренами// Гнойно-септические заболевания и осложнения в клинической практике: Сб.науч.трудов. - М., 1995. - С.16-17 (соавт.Геор-гадзе А.К., Гвоздев H.A.).