Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование патологии шейки матки и совершенствование диспансерного наблюдения

>- 'ч. '

I 0

\ \ ноа

На правах рукописи

ГАЗ^ИЛСВА Татьяна Анатольевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ НАТК!1 ;! СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

си.О! - акушерстзс и гинекология Автореферат

•! I се а жачк? учеьой степени кандидата медицински/, наук

САМАРА - 1996

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломной подготовки Самарского государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН А.Ф.Краснов).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор О.И.Линева.

Научнта консультант: доктор мч-шшнских наук, профессор Л. А. Зекина.

Официальные оппоненты:

вкадемик МАКЗР, доктор медицинских наук, профессор. Р. А.Родкина. кандидат медицинских наук Т.Ю.Филиппова..

Ведущая организация: Казанская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится " 1995 г. б " ^ ча-

сов на заседании диссертационного совета К.084.27. 02 при Самарском государственном медицинском университете (г. Самара, Московское шоссе, 2.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбу-шевская, 171).

Автореферат разослан "__"__1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Охрана здоровья женщин неразрывно 1зана с проблемой снижения онкологической заболеваемости, где :тота рака шейки матки (РИМ) составляет более половины от всех «¡логических заболеваний женских половых органов. В настоящее эмя перед отечественной медициной стоит задача не только своев-ленно выявлять и радикально лечить рак, но и предупреждать это Золевание на ранней стадии развития путем проведения ряда ле-Зно-профилактических мероприятий. Общепризнанно, что рак не бы-эт без предракового состояния, что он не возникает на здоровой таврежденной ткани. Онкологическому заболеванию обязательно здшествует длительно протекающий патологический процесс (Бохман 3., 1989).

По данным различных авторов, рак шейки матки составляет от ,5% до 70,5% от всех онкологических заболеваний женских половых ^анов (Василевская Л.Н., Винокур М.Л., Никитина Н.И., 1987). этому наиболее эффективной мерой в борьбе с раком является пре-треждение, выявление и тщательное лечение фоновой и предраковой гологии шейки матки (ПШМ).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель настоящего исследования - разработка комплексной, па-"енетически обоснованной системы прогнозирования и профиЛак-<и фоновой (ФПШМ) и предраковой (ПрПШМ) патологии шейки матки с этом неблагоприятного влияния факторов вредного производства на зровье женщин-работниц, а также снижение трудовых потерь в свя- . с гинекологической патологией путем внедрения новых современных годов лечения.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие за-

т:

1. Выявить патогенетические факторы риска возникновения фо-зых и предраковых заболеваний шейки матки с учетом контактов с эдными веществами на рабочем месте.

2. Разработать прогностическую таблицу риска возникновения гологии шейки матки с оценкой эффективности клинико-математи-жого прогнозирования течения патологического процесса на осно-данных ретроспективного исследования.

3. Определить этапы диспансерного наблюдения и профилакти-

ческих мероприятий по группам риска.

4. Разработать новый метод лечения фоновых заболеваний у нерожавших женщин с использованием фитофонофореза и фитопленок, определением показаний и противопоказаний, с оценкой эффективности предлагаемой методики лечения.

5. Разработать рекомендации по профилактике заболеваний шейки матки для практического здравоохранения с определением эффективности проводимых мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

- впервые выявлены патогенетические факторы .риска развития фоновой и предраковой патологии шейки матки для Самарской области с учетом условий работы;

- усовершенствованы методические подходы к оценке эпидемиологической информации для целей первичной и вторичной профилактики;

- впервые на основании комплексного обследования работниц установлены особенности неблагоприятного влияния вредных факторов производства на состояние эпителия шейки матки;

- впервые разработана прогностическая таблица для оценки риска возникновения патологии шейки матки и математическая модель прогнозирования течения патологического процесса в динамике;

- предложен алгоритм автоматизированной системы прогноза и профилактики данной патологии в женской консультации с использованием персонального компьютера IBM PS/XT.

- раскрыты научные основы диспансеризации работниц с риском возникновения изучаемой патологии;

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Апробирована методика прогнозирования патологии шейки матки; обоснована комплексная система организационных и лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению фоновой и предраковой патологии шейки матки, разработан новый метод комплексного лечения фоновой патологии шейки матки у нерожавших, что будет способствовать снижению гинекологической заболеваемости и частоты онкологической патологии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ. Основные положения, разработанные в процессе исследования, внедрены в работу МСЧ N 13 производственного объединения "Завод им.А.А. Масленникова" Самарской области, а также используются в педагогической деятельности на кафедрах Самарского медицинского университета.

Оформлено и внедрено 3 рационализаторских предложения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Сочетанное и комбинированное воздействие вредных производственных факторов малой интенсивности увеличивают риск развития общесоматической и гинекологической патологии, в том числе патологии шейки матки.

2. Выявлена специфичность патогенетических факторов риска развития фоновой и предраковой патологии шейки матки.

3. Применение неоднородной последовательной процедуры распознавания патологии шейки матки позволяет выделить группу риска, сформировать индивидуальную программу профилактики и новую организационную форму диспансеризации.

4. Предлагаемая схема комплекса консервативного лечения фоновой патологии шейки матки у нерожавших женщин с применением влагалищного ультразвукового фонофореза, фитотерапии, местного гормонального лечения (по показаниям) является высокоэффективной.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции "Медико-социальные и правовые аспекты охраны материнства и детства" (Екатеринбург, 1992); на итоговой годичной конференции ЦНИЛ (Самара, 1993); на научно-практической конференции ФУВ "Факультет усовершенствования врачей- практическому здравоохранению" (Самара, 1993); на III областном съезде терапевтов, акушеров-гинекологов и педиатров (Самара, 1993); на Международном симпозиуме "Женщины за охрану окружающей среды" (Москва, 1993); на пленуме Межведомственного Научного совета и Всероссийской научно-практической конференции "Пути развития современной гинекологии" (Москва, 1995).

Диссертационная работа апробирована на заседании четырех кафедр акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов, факультета последипломного образования, онкологии.

ПУБЛИКАЦИИ. По результатам исследований, изложенных в диссертационной работе, опубликовано И научных работ, оформлено 3 рационализаторских предложения, получено 3 акта внедрения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация построена по общепринятому плану и состоит из введения, обзора литературы, А глав

собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений.

Диссертация изложена на 23Г страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 11 рисунками.

Библиографический указатель включает 239 источников отечественной и 65 источников иностранной литературы.

Считаю своим долгом выразить глубокую и сердечную благодарность главному терапевту Главного управления здравоохранения Администрации Самарской области, кандидату медицинских наук С.И.Кузнецову; ассистенту кафедры профессиональных болезней с курсами клинической фармакологии и фармакотерапии, кандидату медицинских наук А.В.Жесткову за помощь в выполнении отдельных фрагментов исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Нам;; предпринято ретроспективное исследование для уточнения влияния вредных условий труда инструментального цеха на состояние эпителия шейки матки и факторов риска развития фоновых и предраковых заболеваний, изучения силы их влияния на патологический процесс, необходимое для разработки прогностической таблицы и формирования "групп риска" по данной патологии. Одномоментное ретроспективное исследование с полным комплексным обследованием проведено у 341 женщин на базе МСЧ N 13 ПО "ЗИМ" и женской консультации N 20 Октябрьского района города Самара. Кольпоскопичес-кая патология подразделялась на 3 группы в соответствии с классификацией Л.Н.Василевской (1987). Оценка результатов цитологических мазков осуществлялась соответственно классификации по Папани-колау. Гистологические исследования проводились централизованно на базе патологоанатомического отделения МСЧ N 12.

Общеклинические методы диагностики были представлены общим анализом крови, бактериоскопическими и бактериологическими исследованиями содержимого цервикального канала и уретры с определением флоры и антибиотикограммы. Серологическая диагностика для выявления урогенитальных инфекций проводилась в кожно-венерологи-ческом диспансере с последующим специфическим лечением.

Иммунологические методы исследования выполнены лаборантами Центральной научно-исследовательской лаборатории Самарского госу-

царственного медицинского университета. В работе проводилось изучение показателей как гуморального (содержанием иммуноглобулинов, компонентов комплемента), так и клеточного иммунитета (Т- и В-систем).

Для выявления вредного влияния исследуемого производства на состояние здоровья женщин и непосредственно на шейку матки проводились исследования в цехах N 28 (инструментальный цех) и N 23 (часовое производство). Распределение работниц по возрасту и стажу проводилось с учетом гигиенической оценки условий труда.Подавляющее большинство женщин было в возрасте 30-49 лет (71,47%). В первую группу (п=241) вошли женщины одного цеха,имеющие контакт с различными химическими веществами и подвергающиеся воздействию физических факторов, во вторую (контрольную) - сборщицы часового цеха (100), работа которых связана с напряжением зрительного анализатора. У 91,59% работниц производственный стаж составляет более 10 лет.

Факторы риска развития патологии шейки матки определялись после формирования трех групп наблюдения (с ФПШМ (п=158), с ПрПШМ (п=16) и без патологии (п=165)) из всех работниц данного предприятия, обследованных нами (использовалась классификация Я. В. Бох-яана (1989)). В контрольную группу вошли женщины без патологии лейки матки, у которых не было указаний на эту патологию в-анамнезе, и она не выявлена при нашем обследовании.

Большая вариабельность экспериментальных данных и вероятностный характер многих биологических явлений обусловили применение нами математических (в первую очередь статистических) методов цля получения объективных выводов и выявления общебиологических -закономерностей течения изучаемых процессов. Этапы работы заключались в определении необходимого числа наблюдений при заданной зероятности и допустимой ошибке, выборе метода обработки результатов исследования, статистическом анализе полученных результатов, распознавании патологического процесса.

При выяснении патогенетической значимости каждого изучаемого фактора была определена достоверность различий полученных данных з основной и контрольной группах с помощью коэффициента Стьюдента (1;). Различия считались достоверными, если ^вычисленный был выше Ь-критического, определенного при количестве степеней свободы Г=Ы-1=341-1=340, и заданной вероятности, равной 95%. Критическое

значение для одностороннего фактора 1=1,648. Вычисления проводи лись с помощью микрокалькулятора "Электроника-34" по программам предложенным нами.

Для проведения балльной оценки индивидуального риска инфор мативных факторов использовалась неоднородная последовательна процедура распознования Вальда - НППР (Гублер Е.В., 1984; Зенин Л.А., 1991). В диагностической таблице, сформированной нами, фак торы риска расположены в порядке убывающей информативности. Пос ледовательное сложение диагностических коэффициентов прерывают ги достижении диагностического порога. В диагностическую таблиц: включены признаки, информативность которых по формуле С. Кульбаю достигла уровня 0,3.

Вычисление порогов диагностического решения по прогностической таблице проводилось после статистической обработки результатов измерений для параметрических данных по методике К. А. Вуштуе-вой, И.С.Случанко (1979) с последовательным определением среднегс арифметического значения для каждой исследуемой группы (без патологии шейки матки, с фоновой и предраковой), среднеквадратичного отклонения от средней арифметической и коэффициента вариации (относительной ошибки). Вычисления проводились по программе, предложенной нами. Затем проводился анализ результатов испытания прогностической таблицы с ФПШМ и ПРПШМ и принятие допустимого уровня ошибок 1 рода (опасных), равных или меньше 1%, ошибок второго рода (гипердиагностика) - 10%. Апробация прогностической таблицы проводилась на исходном материале у всех женщин.

Новый комплексный метод лечения, применяемый у нерожавших женщин, позволяет избежать травматизма шейки матки и осуществить профилактику осложнений родового акта. Нами пролечено и обследовано 48 женщин в возрасте до 25 лет. Всем женщинам проведено обследование по стандартной схеме в соответствии с приказом МЗ СССР N 430 от 22 апреля 1981 года "Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации". Непосредственная подготовка больных к нашему методу лечения заключалась в выявлении специфической инфекции и ее лечении, в определении степени дисгормональных нарушений и решении вопроса о необходимости их медикаментозной коррекции, а также выяснении индивидуальных факторов риска и их устранении.

В комплекс лечения входило несколько этапов неспецифического

зоздействия на шейку матки: ультразвуковая санация влагалища с перекисью водорода гинекологическим ультразвуковым аппаратом "Ге-нитон" в течение 60 секунд; ультразвуковой фонофорез с 3%-ым раствором "Ротокан" - 60 секунд; обработка шейки матки и церви-кального канала спиртовым раствором чистотела; аппликация лекарственной пленки "Ротокан" на 6-8 часов. Курс лечения проводился в течение 10 дней. Отдаленные результаты лечения прослежены от одного до двух лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами было проведено исследование влияния вредных условий труда на организм в целом и непосредственно на состояние шейки матки. По данным отдела гигиены труда, работницы инструментального цеха подвергаются сочетанному воздействию 2-9 химических веществ (свинца - 47,0% женщин, синтетических смол на основе алифатических и непредельных углеводородов - 46,8%, хромовой кислоты и хромового ангидрида - 42,5%, бензола - 36,9%, хлора и его соединений - 33,0%, фосфора и его соединений - 30,5%, никеля - 27,5% и т.д.) в комбинации с физическими факторами (ультразвуковых волн -17,4%, шума - 13,6%).

Клинико-статистический анализ общесоматической патологии выявил следующие особенности: преобладание заболеваний системы кровообращения в основной группе (64,4 на 100 осмотренных); заболеваний лор-органов (49,4 на 100 осмотренных), аллергических заболеваний в 8 раз в сравнении с контролем (24,93 на 100 осмотренных). Разница статистически достоверна. Для сравнения в часовом цехе эти показатели были соответственно 50, 30, 3 на 100 осмотренных.

Лабораторные тесты подтвердили неблагоприятное воздействие экотоксикантов: выявлено снижение уровня гемоглобина до 128,6 ммоль/л (в контрольной - 138,0 ммоль/л), уменьшение количество эритроцитов 4,34х10,г(в контрольной - 3,6х10,г). У 62,1% женщин выявлены эротроциты с токсической базальной зернистостью. Раздражающее действие комплекса химических веществ, встречающихся в основной группе, на эритропоэз проявилось в повышении количества ретикулоцитов до 4.6% (в контрольной - 3,6%). Отмечено достоверное увеличение количества лимфоцитов и СОЭ.

Проведенное нами иммунологическое исследование выявило еле-

дующие изменения: снижение Т-клеточного иммунитета (57,9%, в контрольной группе - 65,0%, t=-3,23) на фоне снижения функциональной активности Т-лимфоцитов и цитотоксической активности NK-клеток; активацию гуморального звена иммунитета с развитием аутоаллергической реакции со статистически достоверным повышением количества В-лимфоцитов (32,6%, в контрольной - 18,3%, t=6,76), иммуноглобулинов класса Е в 2.2 раза (182,9 КЕ/л, в контрольной -80,8 КЕ/л, t=23,7) и снижение титров всех комплементов.

Можно предположить, что при сочетанном длительном воздействии экотоксикантов малой интенсивности разных классов опасности происходит напряжение иммунного гомеостаза, формирование гиперчувствительности немедленного типа, активация неспецифических факторов защиты. Показатель фагоцитоза в основной группе в 1.2 раза превышает эти значения в контрольной (t=3,64).

Рассматривая женский организм как единое целое, вышеописанная патология в экстрагенитальных органах является клиническим проявлением нарушений нейро-эндокринной регуляции процессов жизнеобеспечения с явлениями нарушения гуморальной и местной иммунной реакции.

Большой интерес представляет анализ частоты гинекологической патологии у женщин, подвергающихся комбинированному влиянию вредных факторов производства. Анализ состояния гинекологической заболеваемости у женщин с вредными условиями труда выявил преобладание гинекологической патологии (141,1 на 100 осмотренных) в 1,5 раза в сравнении с контрольной группой (99,0 на 100 осмотренных). Пораженнность по нозологическим формам продемонстрировала статистически достоверное преобладание частоты возникновения фоновой и предраковой патологии шейки матки в сравнении с над контрольной группой, а также таких дисгормональных заболеваний, как фибромиома матки и мастопатия.

В структуре заболеваемости с потерей трудоспособности по заводу удельный вес заболеваний женских половых органов занимает второе место в случаях - 2,35% и первое в днях - 3,2%. В структуре гинекологической заболеваемости с временной утратой трудоспособности патология шейки матки у женщин с профвредностью составляет 15% в случаях и 20% в днях, тогда как в часовом цехе эти показатели были соответственно 4,63% и 6,7% .

Факторы риска развития ПШМ исследовались в трех группах (с

фоновой и предраковой ПШМ, без патологии). Мы изучили риск возникновения ФПШМ и ПрПШМ в каждой возрастной группе. Структура патологии шейки матки в зависимости от возраста представлена на рисунке 1.

Самая высокая заболеваемость фоновой патологией шейки матки наблюдается в возрасте 20-29 лет (41,18+8.44 на 100 осмотренных). Зсновная нозоологическая форма в структуре - эрозия шейки матки. Второй подъем в 40-49 лет (30,88+3,96) обусловлен возрастанием частоты дисгормональных заболеваний (полипов и лейкоплакий без лтипии) в преклимактерическом периоде . Самая высокая заболеваемость предраковой патологией шейки матки наблюдается в возрасте 30-39 лет (31,25^11,6) и 40-49 лет (56,25+12,39), однако, достоверных различий с контрольной группой не выявлено. Были обнаружены достоверно низкие показатели предраковой патологии в возрасте 20-29 лет и более 50 лет, что позволяет сделать заключение о снижении риска развития ПрПШМ у этих возрастных групп.

Неблагоприятное воздействие вредных факторов производства {а специфические функции женского организма проявляются в повышении частоты предраковой патологии шейки матки (лейкоплакий с ати-таей, дисплазией средней и тяжелой степени) при вредном стаже бо-пее 10 лет у всех женщин (в контрольной группе - 53,64±4,75, Ь=9,76, р<0,001). Частота возникновения ФПШМ увеличивается при ■сонтакте с вредными факторами производства на 3-й - 4-й год работы у всех женщин (в контрольной - 37,5+17,12%, 1=3.65. р<0,001) и три стаже более 10 лет у 69,44+4,43% (в контрольной - 53,64+4,75, >2,43, р<0. 001).

Анализ гинекологической заболеваемости выявил высокую связь ¡очетанной гинекологической патологии с фактом возникновения фо-швой и предраковой ПШМ (в группе с ФПШМ - у 65,81+3,81% женщин, 5 группе с ПрПШМ у всех, в контрольной - у 38,18+3,78%), представленную на рисунке 2. При углубленном исследовании выявлена юльшая роль воспалительных заболеваний женского полового тракта ;с ФПШМ у 54,19+4,01%, с ПрПШМ у 87,50+8,27%, в контрольной у !3,03±3,28%), дисгормональных нарушений, раннего начала половой сизни в возрасте до 20 лет (с ФПШМ у 23,0+1,15%, с ПрПШМ у !6,5+2,31%, в контрольной у 18,8±0,66%) , влияния первых родов до !5 лет в группах с ФПШМ (77,1%) и ПрПШМ (83,6%), в контрольной .63,3%). Исследования Л.Н.Василевской и др. (1986) выявили нега-'ивное влияние начала половой жизни в возрасте до 20 лет (статис-

Рисунок 1. Структура патологии шейки матки в зависимости от возраста

7%

/

93%

20-29 лет

26%

12%

46%

ПДисплазия | 14% Эрозии !

16% пДисплазия

Эрозии

40 - 49 лет

Полипы

Сочетанная гинекологичес кая патология

14%

71% 30 - 39 лет

ЕЗДисплазия

□ Эрозии

□ Сочетанная гинекологическая патология

ПРак

19%

>':■! Дисппазия : Эрозии :'Полипы

□ Сочетанная гинекологическа я патология ■ Рак

¡V) I

50 - 59 лет

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ У ЖЕНЩИН С ФОНОВОЙ И ПРЕДРАКОВОЙ ПАТОЛОГИЕИ (%)

в Контрольная группа ■ Фоновая патология шейки матки Предраки шейки матки

со

I

Предраки шейки матки Фоновая патология шейки матки Контрольная группа

Рисунок 2.

тически достоверно).

Суммируя собственные и литературные данные (В.И.Бычкова А.И.Рог (1991), Л.Н.Василевской (1987), И.Б.Манухина с соавт. (1991) и других) о влиянии различных факторов риска, мы предлагаем схемы патогенеза доброкачественной и злокачественной трансформации клеток цервикального эпителия при ФПШМ и ПрПШМ (рисунки 3 и 4).

Основным направлением научных исследований в настоящее время является поиск объективных диагностических факторов и их "весовых коэффициентов", на основании которых можно было бы выявить доклинические признаки фоновой и предраковой патологии и тем самым предупредить заболевание, сохранив здоровье женщины и предотвратив экономические потери, связанные с лечением этих заболеваний. Новым шагом является переход от субъективной оценки к разработке объективных критериев оценки результатов.

Нами были сформированы прогностические таблицы по риску развития ФПШМ и ПрПШМ. Б таблицах использовались факторы, суммарная информативность которых была более 0,3. Факторы риска и их "весовые коэффициенты" в таблице перечислены в порядке убывания информативности. Пороговое число суммы баллов по таблице риска развития ФПШМ составляет 21-52 балла, а по ПрПШМ - 41-61 балл. Распределение факторов риска в порядке убывания информативности позволяет врачу индивидуально определить наиболее значимые факторы и последовательность их коррекции, что позволит организовать индивидуальный план профилактики каждой женщине, более оптимальным и экономичным образом.

В 1995 году в Самарской области профилактическими осмотрами были охвачены 284.838 (21,6%) женщин из 1.317.719 нуждающихся в осмотре, что доказывает несостоятельность организации этой работы в современных экономически тяжелых условиях. Сложившаяся экономическая ситуация в здравоохранении требует разработки нового подхода при организации профилактики фоновой и предраковой патологии шейки матки, изменения периодичности проведения профилактических осмотров с учетом групп диспансерного наблюдения без снижения частоты выявления рака шейки матки.

Анализируя эффективность профилактических программ в нескольких странах, эксперты ВОЗ путем сопоставления затрат и выгод

Рисунок 3.

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА РАЗВИТИЯ ФОНОВОЙ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ (в %).

Факторы риска

Нарушение менструальной функции (в возрасте до

24 лет преимущественно на фоне относительной гипоэстрогении, старше

25 лет - на фоне гипер-эстрогении

(21%, в контроле - 16%)

Культура сексульной жизни

- начало половой жизни до 20 лет (26%, в контроле - 20%)

- первые роды моложе 20 лет

(78%, в контроле - 63%)

Воспалительные заболевания (преимущественно острые неспецифические заболевания) (54%, в контроле - 23%)

Осложненное течение беременности и родов с травмой шейки (74%, в контроле - 39%)

Сочетанное воздействие ксенобиотиков I и II класса опасности малой интенсивности при стаже 3-4 года

(100%, в контроле - 38%) и более 10 лет

(69%, в контроле - 63%)

Семейная иммунодепрессия

(52%+3,9%, в контроле - 45%)

Цитологические изменения

Без особенностей 62%

Пролиферация

цилиндрического

эпителия

Цитограмма эндоцервикоза

Цитограмма воспаления

Лейкоплакия без атипии

Дисплазия

легкой

степени

35%

Кольпоскопическая картина

Полипы цервикального 9% канала

Эктопия 56%

Законченная зона 21% превращения

Зона превращения 6% с ретенционными кистами

Зона превращения 8%

Рисунок 4.

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА РАЗВИТИЯ ПРЕДРАКОВОЙ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ (в %).

Факторы риска

Сочетание гинекологической

(100%, в контроле - 38%) и соматической патологии

* 4

Сочетанное воздействие ксенобиотиков I и II класса опасности малой интенсивности Солее 10 лет

(100%, в контроле - 54%)

Гиперадаптоз с неадекватной реакцией и иммунодепрессией

Хронические воспалительные заболевания ^преимущественно специфической этиологией с преобладанием в структуре вирусных инфекций)

в контроле - 23%)

Дисгормональные нарушения на фоне относительной гиперэстрогении

(38%, в контроле - 16%)

Культура сексульной жизни

- начало половой жизни до 20 лет

(32%, в контроле - 21%)

- роды до 25 лет

(84%, в контроле - 63%)

Цитологические изменения

Пролиферация

цилиндрического

эпителия

Цитограмма эндоцервикоза

Цитограмма воспаления

Лейкоплакия без атипии

Дисплазия легкой степени

Лейкоплакия с атипией

Тяжелая дисплазия

25%

44%

6%

25%

Колыгаскопическая картина

Полип цервикального 13% канала

Эктопия 6%

Законченная зона 25% трансформации

Зона превращения 13% с ретенционными кистами

Зона превращения 37% с дискератозом

Зона подозрительная 6% на рак

решили, что первичной профилактике следует придавать первостепенное значение. Это позволит снизить заболеваемость, смертность от рака шейки матки и снизить материальные затраты на лечение этой патологии.

В связи с этим нами разработаны алгоритм диагностического поиска ПШМ, медико-тактическая классификация уровней помощи при этой патологии, алгоритмы действия для медицинских сестер с высшим образованием и врача акушера-гинеколога (см. практические рекомендации) .

Оптимальный режим скрининга позволит сократить количество осмотров, уменьшить количество Пап-тестов на одну женщину за весь период жизни с 60 исследований до 16 при наблюдении в первой группе и до 32 во второй диспансерной группе, а использование деятельности академических сестер позволит освободить врача для течебной работы и предотвратит ущерб в размере 1.820.427.147 -035.131. 038 рублей в год.

Несмотря на существенное множество методов и средств лечения, роблема терапии фоновой патологии шейки матки представляется актуальной и окончательно не решенной, о чем свидетельствует про-ент рецидивов, который в специализированных клиниках достигает .8-11,3% . Наибольшие трудности представляет лечение ФПШМ у мо-одых нерожавших женщин.

Лечение проведено 48 женщинам на базе женской консультации М 3 и МСЧ N 13 производственного объединения "ЗИМ" с помошью ново-5 консервативного метода лечения, предложенного нами (рац. пред-зжение N 32, 33 от 01.06.94 г.).

Все пролеченные нами больные были в репродуктивном возрасте, ; имели ни одной беременности в анамнезе, а патология шейки об-фужена после начала половой жизни. Всем выполнено комплексное »следование.

Индивидуальная антибактериальная' терапия проводилась после лучения результатов бактериологического и серологического исс-дований влагалищной и цервикальной микрофлоры с учетом чувстви-льности к антибиотикам. Иммуномодулирующая терапия назначалась женщинам, инфицированным ВПГ-2 и ПВЧ в сочетании со специфичес-й терапией.

Контроль за эффективностью лечения осуществлялся методом :ширенной кольпоскопии и наблюдением в динамике в течение года.

при этом тщательно учитывались осложнения и побочные реакции при проведении лечения. Терапия считалась эффективной при наличии полной эпителизации влагалищной поверхности шейки матки к 8 неделе после окончания лечения. В эти сроки полная эпителизация обнаружена только у 2 женщин (4%) и незрелым эпителием у 34 (72%). Через год очаговая эпителизация до 50% площади выявлена у 6 женщин (13%), эпителизация незрелым эпителием у 34 (72%), а рецидив у 2 пациенток. Это мы связываем со сложностью патогенеза ФПШМ у нерожавших женщин, где даннная патология возникала на фоне гормональных нарушений, что потребовало дополнительного подключения местного применения гормональных препаратов по фазам цикла. При контроле эффективности через 2 года процент выздоровления составил 72% на фоне неоднократных курсов комплексной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Сочетанное воздействие химических и физических факторов малой интенсивности приводит к росту общесоматической (98.7%), гинекологической (145.9%) патологии у работниц инструментального цеха по сравнению с контрольной группой (68.3% и 99.0%).

2. Воздействие экотоксикантов разного класса опасности способствует увеличению частоты фоновой (33. 05±3. 08%) и особенно предраковой (6.87±1.66%) патологии шейки матки по сравнению с контрольной группой (19.0±3. 92% и 0% соответственно).

3. Патогенетическая оценка выявила следующие ведущие факторы риска развития ФПШМ: нарушение менструальной функции, специфические и неспецифические воспалительные заболевания гениталий, травма шейки матки, начало половой жизни до 20 лет, длительное воз-дейсвие профессиональных факторов.

4. Ведущими факторами риска развития предраковой патологии шейки матки являются: наличие дисгормональных заболеваний, сочетание соматической и гинекологической патологий, вирусные инфекции в анамнезе, длительное воздействие экотоксинов.

5. Разработанные нами прогностические таблицы риска фоновой и предраковой патологии шейки матки позволяют индивидуализировать планы реабилитации женщин с учетом "весовых коэффициентов" и показателя информативности.

6. Предлагаемая нами новая организационная форма трехуровневого диспансерного наблюдения за женщинами с патологией шейки

гки является оптимальной в условиях обязательного медицинского рахования.

7. Комплексная этиопатогенетическая терапия ФПШМ у нерожав-х женщин с применением влагалищного ультразвукового фонофореза раствором "Ротокан" в сочетании с местным гормональным воздейс-лем позволяет достигнуть полного эффекта в 72% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В плане патогенетической оценки рекомендуем выделять сле-ощие ведущие факторы, усугубляющие прогноз риска развития фоно-х заболеваний шейки матки: нарушение менструальной функции пительность menses более 6 и менее 3 дней, обильные, с циклом тее 26 и более 30 дней, болезненные, с поздним наступлением ме-эхе); первые роды до 25 лет; наличие в анамнезе воспалительных Эолеваний, особенно хронического аднексита, или их сочетание с этическими заболеваниями; присутствие специфических и неспеци-теских кольпитов, вирусных инфекций; осложнения беременности до зникновения этой патологии (гестозы второй и первой половины, эмия); осложнения в родах (кровотечения, разрывы шейки матки); эдный стаж сроком 3-4 года и более 10 лет; начало половой жизни

20 лет или после 30 лет; наличие злокачественных опухолей у 1зких родственников.

Риск развития фоновой патологии шейки матки снижается для щин с нормальной менструальной функцией; со своевременным нас-глением менархе в 12-14 лет; в возрасте 30 лет и старше; с на-том половой жизни в 25-29 лет; при первых родах после 26-30 лет юзже; в возрасте 40-59 лет; у проживающих в Ленинском районе; юдившихся под зодиакальными знаками Стрельца и Козерога.

2. В плане патогенетической оценки ведущих факторов, усугуб-щих прогноз риска развития предраковых заболеваний шейки мат-

следует выделять наличие многочисленных гинекологических жа-5, а также связанных с экстрагенитальной патологией; сочетание жольких гинекологических заболеваний; вредный стаж более 10 ?; наличие в анамнезе воспалительных заболеваний (хронического [ексита, специфических и неспецифических кольпитов, эндометри-; дисгормональных заболеваний ; первых родов до 25 лет; начало ювой жизни до 20 лет; вирусной инфекции в анамнезе; нарушение ггральной саморегуляции по типу вегето-сосудистых нарушений.

Риск развития предраковой патологии шейки матки снижае для женщин без субъективных жалоб; при первых родах в 26-30 л в возрасте 20-29 лет и более 50 лет; при начале половой жизни 25-29 лет; при первых родах в 31-35 лет; для женщин, родивши под знаком Зодиака "Рак"; с нормальной менструальной функцией вредным стажем не более 1-2 лет; не имевших абортов в анамнезе

3. Считаем целесообразным внедрение трех уровней диспанс ной помощи при ПШМ.

Для женщин, входящих в Д1-группу (клинически здоровых и и ющих сумму баллов по таблице риска ФПШМ до 21 и по таблице ри ПрПШМ - до 41) профилактические осмотры могут проводить акаде ческие сестры 1 раз в 3 года в возрасте до 35 лет при трех бла получных Пап-тестах и 1 раз в 5 лет в возрасте старше 35 лет, при воздействии антропогенных факторов - ежегодно.

Для Д2-группы (группы риска с количеством баллов по ФПШМ и более) профилактические осмотры осуществляются академичес сестрой 1 раз в год с проведением профилактического лечени? устранением индивидуальных факторов риска под контролем вра1 акушера-гинеколога.

Для ДЗ-группы (с клинически выраженной патологией шейки N ки) должно быть проведено обследование и лечение врачом - спе! листом по патологии шейки матки.

4. Рекомендуем включение в программу обязательного медищ кого страхования проведение профилактических осмотров женщин £ демическими сестрами с высшим образованием с учетом периодично наблюдения по трем уровням, предложенным нами.

5. Предлагаем организовать диспансерное наблюдение за "ц пами высокого риска" путем внедрения компьютерного "Рабочего I та гинеколога"; осуществлять автоматический анализ факторов р! с последующим их устранением путем индивидуального подбора ме дов обследования и профилактического лечения; формировать кс леке факторов риска ПШМ на основе "базы данных" для каждой гр: патологии с последующим использованием самообучающего эффекг повседневной практике врача.

6. Считаем рациональным обучить средний медицинский перс( работе с диагностической таблицей с целью выделения "групп ри< по возникновению фоновой и предраковой патологии шейки матки.

7. Рекомендуем у нерожавших женщин в возрасте до 25 ле' дисфункцией яичников после завершения противовоспалительной Т1

i проводить комплекс консервативной терапии ФПШМ с ультразвуко-1 фонофорезом с официнальным спиртовым раствором "Ротокан" N 10 шшшкацией фитопленки. При необходимости курс повторяют 2-3 за и добавляют местную циклическую гормональную терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Внутриутробное инфицирование и недонашивание беременности Материалы II Областного съезда акушеров-гинекологов, детских 1чей, терапевтов "Невынашивание беременности - незрелый плод" 1-25 декабря 1991 г.) - Самара, 1991. - С. 69-71 (в соавт.

Корчагина, О.И.Линева, М.А.Стручина).

2. Оценка факторов риска развития доброкачественных заболе-шй шейки матки // Сб. тр. Российской конференции акушеров-ги-сологов, неонатологов, андрологов, гигиенистов "Медико-социаль-з и правовые аспекты охраны материнства и детства" (Екатерин-зг. 28-30 октября 1992 г.) - Екатеринбург, 1992. - С. 37.

3. Патогенетические аспекты неблагоприятного влияния эколо-неских факторов на специфические функции женского организма //

тр. "Клинические аспекты воздействия факторов внешней среды организм человека" (4 февраля 1993 г.) - Самара 1993, - С. -70. / Депонир. N Д - 23552 от 03.08.1993 ВНИИМИ. ( в соавт. LЛинева, С.А.Нестеренко, Л.Б.Прохоренко).

4. Комбинированное влияние вредных факторов производства на зтояние здоровья женщин детородного возраста // Материалы ито-зой годичной конференции ЦНИЛ (26-27 мая 1993 г.) - Самара, 33. С. _. / Депонир. N Д - 23737 от 12.10.93 ВНИИМИ

5. Итоги внедрения научных исследований кафедры акушерства и экологии в практику здравоохранения // Тез. докл. научно-прак-ческой конференции факультета усовершенствования врачей "Фа-1ьтет усовершенствования врачей - практическому здравоохране-о" ( Самара, 24-25 июня 1993 г.) - Самара, 1993. - С. 6 (в со-г. Л.Б. Тимошенкова, В.И.Карнаух, Т.Ю.Филиппова).

6. Фоновые заболевания шейки матки и их влияние на исход бе-¿енности для матери и плода // Материалы III областного съезда /шеров-гинекологов, педиатров и терапевтов "Акушер, педиатр, запевт - единая тактика в охране здоровья женщины и ребенка" 1-15 декабря 1993 г.) - Самара, 1993. - С. 50-51. (в соавт. 3.Тимошенкова, А.П.Ушаков).

7. The influence of the occupational Chemical Factors on the immunity and women reproduction // International symposium "Immunology of reproduction" (19-23 October 1993) - Kiev, Ukraine, 1993. - P. 120. (Kuznetsov S. I., Zhestkov A. V.)

8. Immunological aspects of environmental health // International journal of immunorehabilitation / Abstract of the I international congress on immunorehabilitation. Editor-in-Chief Professor Revaz Sepiashvili. - N. 1. - Supplement. (Sochi-Russia, July 5-9, 1994) -P. 120. (Kuznetsov S.I., Zchestkov A.V.)

9. The influence of the occupational chemical factors on the immunity and reproduction // XVI - Europeon congress of allergology and chemical immunology - (ECACI 95) (25-30 June 1995) Madrid, Spain, 1995. Reg. number P-0262 (O.I.Lineva, Kuznetsov S. I., Zhestkov A. V. )

10. Иммунологические аспекты воздействия на организм факторов современного производства // Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции "Экология и здоровье человека" (10-14 октября 1994 г.) - Самара, 1994. - С. 4-5. (в соавт. Т.А.Алпатова, А.В.Жестков, 0. А. Иваникова, В. С. Лотков).

11. Пути прогнозирования и профилактики гинекологической экопатологии // Тез. докл. Пленума Межведомственного Научного совета и Всероссийской научно-практической конференции "Пути развития современной гинекологии" (21-23 ноября 1995 г.) - Москва, 1995. С. 27 (в соавт. О.И.Линева, М.Ю.Засыпкин).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Анкетный метод прогнозирования гинекологической патологии с учетом влияния вредных промышленных факторов. - Удостоверение N Ц-31 от 01.06.94. (в соавт.: Е.А.Суслина).

2. Способ комплексного лечения воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища посредством ультразвукового фонофореза с раствором "Ротокан". - Удостоверение N Ц-32 от 01.06.94. (в соавт.: П.Г.Мезинова).

3. Способ лечения эрозий шейки матки у нерожавших женщин спиртовым раствором чистотела. - Удостоверение N Ц-33 от 01.06.94. (в соавт.: Д. Г. Мезинова).