Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Прогнозирование и оптимизация лечения неонатальной желтухи с применением поляризованной некогерентной светотерапии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.08
Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование и оптимизация лечения неонатальной желтухи с применением поляризованной некогерентной светотерапии
На правах рукописи
Устинова Галина Николаевна
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОНАТАЛЬНОЙ ЖЕЛТУХИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОЛЯРИЗОВАННОЙ НЕКОГЕРЕНТНОЙ СВЕТОТЕРАПИИ
14.01.08 - Педиатрия 14.03.11 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
0046058У2
Самара, 2010
004605892
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственны медицинский университет Федерального агентства п здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
Дмитрий Владимирович Печкуров; доктор медицинских наук, профессор Николай Фсдосеевич Давыдкин.
Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Галина Андреевна Маковецкая; доктор медицинских наук, профессор Ольга Викторовна Ярустовская.
Ведущее учреждение ФГУ «Московский НИИ педиатрии
и детской хирургии Росмедтехнологиг
У Г -П °°
Защита состоится « '^ » И^ 2010 года в /(¿часов I
заседании диссертационного Совета Д 208.085.04 при ГОУ ВП «Самарский государственный медицинский университ! Федерального агентства по здравоохранению и социальнол развитию» но адресу: 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б».
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВП «Самарский государственный медицинский университ Федерального агентства по здравоохранению и социального развитию» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171). Автореферат разослан « ! ' »_М А*^_2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
Е.С. Гасили
ОКЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Нсонатапьная желтуха (НЖ) занимает ведущее место в структуре гипербилирубинемий (ГБ) у детей раннего возраста. Её частота у доношенных новорожденных составляет 32-86%, возрастая у недоношенных до 90-95% (Анастасевич Л.А., Симонова Л.В., 2006).
При неонатальной ГБ в крови повышается преимущественно ненрямой билирубин, уровень которого возрастает вследствие интенсивного разрушения эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин на фоне полицитемии, характерной для новорожденных (Серебрякова Е.Н., 2009). Кроме того, в развитии ГБ значительная роль принадлежит недостаточной активности
глюкуронилтрансферазы и у-протеина, обеспечивающих конъюгацию и транспорт билирубина, а также сниженной экскреторной функции печени и усиленной реабсорбции билирубина из кишечника (Володин Н.Н., 2007).
В большинстве случаев желтуха носит физиологический характер и не требует лечения. Но у части детей ГБ чревата развитием нейротоксического эффекта, степень которого зависит от концентрации билирубина в тканях мозга, степени доношенности новорожденного, наличия фоновых состояний. Известно об ипгибирующем влиянии неонатальной ГБ на функциональную активность иммунной системы ребёнка первого года жизни, отставании формирования слуховых ответных реакций и риске нарушений развития нервной системы ребенка в течение первых двух лет жизни. Важным аспектом является и то, что затянувшаяся НЖ нередко вызывает беспокойство педиатров и родителей, побуждая их к неоправданным диагностическим и лечебным мероприятиям (РаЫёейо Я е1 а!.,2002).
Прогнозирование НЖ является важной задачей, решение которой обеспечивает возможность ее профилактики, повышения эффективности терапии. Комплексная оценка детских и материнских факторов риска может оптимизировать прогноз НЖ (СЛивпуа В.О. е1 а1, 2009).
Нарастание в последние годы распространенности НЖ требует поиска новых методов лечения (ВЬ^ат У.К. е1 а1., 2003). Традиционно терапия ГБ основывается на медикаментозных методах.
Однако назначение медикаментов не всегда патогенетически оправдано, они обладают разнообразными побочными эффектами (Hansen T.W., 2000).
Многими авторами признается, что медикаментозное лечение недостаточно эффективно (Кузнецова A.B.; 2006, Володин H.H. i соавт., 2009). Поэтому его нередко дополняют немедикаментозным! способами, в частности фототерапией синего спектра, гипербарической оксигенацией, лазеротерапией (Палеев Н.Р., 2004; Давыдкин Н.Ф.,2005). Однако эти способы трудоёмки и также имеют определенные побочные эффекты (Новаковский A.A., 2000; Карандашо] В.И., 2004). Кроме того, их использование предполагает обязательную госпитализацию ребёнка и привлечение специально обученного персонала (Жуков В.И., 2001; Москвин C.B., 2009).
Всё перечисленное заставляет совершенствовать подходы t прогнозированию, ранней диагностике и лечению НЖ, с использованием новых более безопасных и эффективных физиотерапевтических методов.
В последние годы в физиотерапии находит применение новый метод лечения заболеваний поляризованным некогерентным светом. Его используют в акушерско-гинекологической практике у пациенго! с гипогалактией, эктопией шейки матки, в педиатрии при лечении бронхиальной астмы, атопического дерматита (Хан М.А., 2001; Липатов И.С., 2008; Яцык Г.В., 2008). В терапии НЖ успешно применяют различные варианты светогерапии. Однако эффективность поляризованного некогерентного света при лечении этого заболевания не изучена.
Цель исследования.
Разработать методику раннего прогнозирования неонатальной желтухи и изучить эффективность поляризованного некогерентного света в комплексной терапии гипербилирубинемии новорожденных.
Основные задачи исследования.
1. Определить факторы риска неонатальной желтухи по материалам Перинатального центра и отделения младшего возраста Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина.
2. Создать многофакторную регрессионную математическую модель раннего прогнозирования неонатальной желтухи.
3. Разработать способ лечения неонатальной желтухи с применением некогерентного поляризованного света и изучить его влияние на динамику билирубина и его фракций.
4. Оценить результаты воздействия поляризованной некогерентной светотерапии на функцию гепатобилиарной системы по данным ультразвукового исследования при неонатальной желтухе.
Паучпая новизна.
Выявлены антенатальные и перинатальные факторы риска развития неонатальной желтухи, оценена их значимость с позиций доказательной медицины.
Впервые разработана многофакторная регрессионная модель раннего прогнозирования неонатальной желтухи на основании факторов антенатального и перинатального анамнеза, клинических данных.
Впервые разработан способ лечения неонатальной желтухи поляризованным некогерентным светом (Патент на изобретение №2330694 от 10 августа 2008 года).
Установлена положительная терапевтическая эффективность некогерентного поляризованного света в комплексном лечении неонатальной желтухи.
Практическая значимость работы.
Выявление факторов риска неонатальной желтухи позволяет дифференцированно проводить её первичную профилактику путем устранения или модификации причинно-значимых факторов.
Предложенная математическая модель прогнозирования неонатальной желтухи определяет контингент детей, нуждающихся в терапии гипербилирубинемии, и позволяет назначать лечение на ранних стадиях.
Разработанный способ лечения неонатальной желтухи поляризованным некогерентным светом, повышает эффективность медикаментозного лечения этого заболевания у новорожденных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Ранними прогностическими факторами неонатальной желтухи являются множественная соматическая и инфекционная патология матери, отягощенный акушерский анамнез, поздний гестоз, роды путем кесарева сечения, инфекционный процесс во время беременности и приём лекарственных препаратов, наличие у
новорожденного синдрома угнетения перинатальной патологш центральной нервной системы (ГШ ЦНС).
2. Разработанная многофакторная регрессионная модел] позволяет в раннем неонатальном периоде составлять прогно: развития неонатальной желтухи и в случае необходимое^ обосновывать проведение соответствующей терапии.
3. Разработанный способ лечения неонатальной желтухи < использованием поляризованной некогерентной светотерапи! повышает эффективность медикаментозного лечения этого состояния.
Апробация результатов исследования.
Основные положения работы доложены и обсуждены н; региональном научном форуме-выставке по вопросам акушерства гинекологии и педиатрии «Дитя и Мама» (Самара, 2007); научно практической конференции «Достижения научной педиатрии - основ здоровья детей», посвященной 85-летию кафедры детских болезне] СамГМУ (Самара, 2007); XII Всероссийском конгрессе «Экологи; и здоровье человека» (Самара, 2007); научно-практическо! конференции «Основы, клинические аспекты и международны! опыт использования светотерапии» (Самара, 2008); УШ-о1 научно-практической межрегиональной конференции «Современны аспекты профилактической медицины на межрегиональном уровне: (Оренбург, 2009), комиссии лечебно-профилактической помощи детяг Самарской области в 2007, 2008 годах.
Апробация работы проведена на совместном заседании кафед детских болезней, восстановительной медицины, курортологии ! физиотерапии института последипломного образования Самарског государственного медицинского университета (ИПО СамГМУ' госпитальной педиатрии, детских инфекций и педиатрии И1К СамГМУ Росздрава (Самара, 2010).
Внедрение в практику.
Полученные результаты и основные положения работы активн используются в лечении детей с неонатальной желтухой, неонатологических и педиатрических отделениях, отделени восстановительного лечения Самарской областной клипическо больницы (СОКБ) им. М.И. Калинина, а также в специализированно! доме ребёнка «Малютка» г.о. Самара.
Разработанные диагностические и .лечебные подходы внедреш в учебный процесс на кафедре детских болезней для преподавания студентам и на кафедре восстановительной медицины, курортологии и
физиотерапии института последипломного образования СамГМУ для преподавания врачам.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК РФ («Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», «Аспирантский Вестник Поволжья»). Написана глава для руководства «Амбулаторная неонатология», утвержденного УМО МЗиСР РФ, получен патент РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 14 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений.
Список литературы включает 273 источника, из них 150 отечественных и 123 иностранных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследований. Диссертационная работа выполнена в течение 2005-2009 г.г. в отделениях патологии новорожденных, выхаживания недоношенных и младшего возраста Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина (СОКБ).
Для достижения поставленной в работе цели было проведено исследование в два этапа.
Первый - ретроспективный анализ 152 историй болезни для определения факторов риска НЖ и разработки способа её прогнозирования.
В исследуемую выборку вошли дети в возрасте от 5 до 92 дней, родившиеся в Самарском Перинатальном центре, которые поступили на второй этап в отделения педиатрического корпуса СОКБ с синдромом ГБ. Для оценки факторов риска НЖ были сформированы 2 группы исследования -98 детей с НЖ (1 группа) и 54 ребенка с физиологической ГБ (2 группа). Отбор в группы основывался на рекомендациях «Протокола диагностики и лечения
гипербилирубинемии новорожденных», принятого Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины (2006).
Ретроспективный анализ включал сбор сведений о состоянии здоровья матери ребёнка, полученные данные заносились в регистрационную каргу и использовались для математического моделирования.
Для составления прогноза НЖ использовали математическую модель бинарной логистической регрессии, которая являлась следствием развития линейной функции (БЛРМ). В рамках метода определения состава факторов на каждом его шаге определяли значения коэффициентов с помощью итерационной процедуры на основе метода максимальной вероятности. Для отбора факторов и оценки качества бинарной логистической модели использовали
статистики X"-Вальда, Хосмера-Лемешоу, Кокса - Снелла и
Пагелкерка, основанные на расчете логарифмов вероятности и статистика -2LL (-2Log Likelihood). Чувствительность, специфичность метода, отношение шансов определяли по методике четырехпольной матрицы (Флетчер Р., 1998). Для статистической обработки данных использовали пакет SPSS, который позволял автоматизировано проводить отбор наиболее значимых факторов, определение коэффициентов и расчет статистических оценок модели (Landau S.,2004).
IIa втором, проспективном этапе в исследуемую выборку вошли 85 новорожденных с НЖ. Этим детям, согласно разработанному нами на первом этапе исследования способу многофакторного регрессионного анализа, был определен прогноз развития НЖ. Методом случайной выборки все наблюдаемые дети были разделены на две группы. В контрольную группу вошли 42 ребёнка, получавшие медикаментозную терапию, которая включала в себя лактулозу, диоктаэдрический смектит. Основную группу составили 43 ребенка, которым была назначена та же медикаментозная терапия, в сочетании с поляризованным некогерентным светом. Исследуемые группы были сопоставимы по степени гестации, возрасту и полу.
Критериями включения в исследование были следующие: соответствие физического развития детей срокам гестации, отсутствие врожденной патологии гепатобилиарной системы, гемолитической болезни новорожденных, недоношенности со сроком гестации менее 32 недель, инфекционных поражений печени и тяжелых сопутствующих заболеваний. Обследование детей включало изучение лабораторных данных: анализ периферической крови на
гематологическом анализаторе «Cell-Dyn 3700» с определением содержания гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов; биохимическое исследование крови с определением билирубина и его фракций по методу Иендрашека, активности печеночных ферментов (АсЛТ, АлАТ), общего белка и его фракций. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось на аппарате Simcns Sonoline G50.
Процедуру поляризованной некогерентной светотерапии детям основной группы проводили с помощью лампы Биоптрон-компакт, характеризующейся плотностью потока световой энергии 2,4 Дж/см2, удельной мощностью 40 мВт/см2, линейным типом поляризации со степенью 95%, диапазоном излучения 480 - 3400 нм. Лампу устанавливали над обнажёнными кожными покровами новорожденного в зоне правого подреберья с расстояния 5 сантиметров. Методика проведения была стабильной,
продолжительностью 2 минуты, курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур.
Результаты исследования заносили в регистрационную карту и обрабатывали методами вариационной статистики. Определяли параметрические показатели - среднюю величину (М), дисперсию (D), среднее квадратичное отклонение (О") , доверительный интервал (А). За статистически достоверные принимали различия при р<0,05. Достоверность различий между выборками определяли по критерию Стыодента. Достоверность различий качественных признаков в группах определяли с помощью таблиц сопряженности и критерия X 2 Пирсона, а также рассчитывали отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал. Терапевтическую эффективность определяли методами доказательной медицины с определением показателей повышения относительной и абсолютной пользы (ПОП, ПАП). Моделирование прогноза НЖ осуществляли с помощью логистической регрессионной модели. Статистическую обработку результатов и графическое изображение проводили на персональном компьютере в среде Windows ХР с помощью прикладного пакета программ Microsoft Office - Excel и Statistica 6.0.
Результаты исследований и их обсуждение.
Полученные на первом этапе данные показали, что определенную роль в развитии НЖ имел возраст женщины на момент
родов, так в группе детей с НЖ матерей, рожавших до 19 или поел 36 лет, было в 1,5 раза больше, чем в группе детей с физиологическо] ГБ (ОШ 1,8; 95% ДИ 0,7-4,3; р=0,21). Выявленная закономерност может быть связана с тем, что у юных - до 19 лет беременных имеете незрелость гормонально-метаболических процессов, по су чт неготовность к материнству, беременность у них часто бывас нежелательной. Здоровье женщин старше 36 лет нередю характеризуется значительной отягощениостыо по генитальным ! экстрагенитальным заболеваниям (Мирсаидова М. У., 2004).
Согласно нашим данным, новорожденные с физиологическо; ГБ более чем в половине случаев рождались от первой беременное™ (Таб. 1).
Таблица
Порядковый номер беременности в исследуемых группах
Номер беременности Неонатальная желтуха (п = 98) Физиологическая гипербилирубинемия (п = 54) Р
Абс. %+сг Абс. %+ о
1 34 34,6+6,8 29 55,7+4,8 0,02
2 20 18,5+5,3 10 18,3+4,1 0,78
3 16 18,3+4,6 8 13,0+3,8 0,08
4 и более 28 28,6+4,6 7 13,0+4,6 0,03
Неонатальная желтуха развивалась чаще, если настояща беременность была 4-й и более (ОШ=2,7; 95% ДИ 1,1-6,1; р=0,03 Отягощенный акушерский анамнез влияет не только на здоровь женщины, но и на течение последующих беременностей, частот патологических родов и здоровье новорожденного (Кулаков В.И 2008). Нами выявлено, что наличие абортов в анамнезе у женщин! сказывалось на состоянии здоровья ее детей от последующи беременностей, достоверно увеличивая риск НЖ у новорожденного в 1,8 раза (ОШ=2,1 ; 95% ДИ 1,1-4,2; р=0,04). В два раза чаще самопроизвольные выкидыши были в материнском анамнезе группы детей с НЖ,.в 14,3% случаев по сравнению со второй группой (7,4%)
(р =0,21). Отягощенный акушерский анамнез достоверно чаще встречен у женщин, дети которых в период новорожденное™ перенесли НЖ (ОШ=2,7; 95%ДИ 1,4-5,4; р=0,004).
При анализе соматического здоровья матерей выявлено, что больше половины женщин в обеих группах к моменту зачатия имели хроническую патологию одной или нескольких систем (Рис. 1). Среди гинекологических заболеваний вероятность развития НЖ повышало наличие у женщин хронической воспалительной патологии (ОШ=1,8; 95% ДИ 0,7-4,3; р=0,21).
заболевания Число заболеваний на одну женщину в группах сравнения
| И Неонатальная желтуха □ Физиологическая ГБ
Рис.1 - Распределение женщин в группах сравнения по числу хронических заболеваний.
Прогноз в отношении развития НЖ достоверно ухудшала сочетанная патология, когда неблагоприятные воздействия трех или более заболеваний суммировались и взаимно потенцировали влияние на организм женщины (ОШ =3,2; 95% ДИ 1,1-8,9; р=0,02).
Характер течения беременности у матерей в исследуемых группах отражает таблица 2.
Таблица ^
Распространенность патологических состояний беременности в _исследуемых группах_
Патологическое состояние Неонатальная желтуха (п = 98) Физиологическая гипербилирубине-мия (п = 54) е Р
Абс. %±сг Абс. %+сг
Угроза прерывания 20 20,1 ±4,1 13 21,4+5,8 0,60
Анемия 24 24,5+4,3 10 18,5+5,3 0,39
Ранний токсикоз 21 21,4+4,1 9 16,7+5,1 0,48
Гестационный пиелонефрит 15 15,3+3,6 5 9,3+3,9 0,29
Поздний гестоз 32 32,7+4,7 12 22,2+5,1 0,03
Предлежание плаценты 3 3,1±1,9 2 3,7±2,4 0,39
ХФПН 17 17,3+3,9 8 14,8+4,6 0,60
Патологическое течение беременности в первой группе отмечали в 63,3% случаев, что достоверно больше, чем во второй группе (38,9%) (ОШ=2,7; 95%ДИ 1,4-5,4; р=0,004). В группе детей с НЖ наиболее частым осложнением у беременности был поздний гестоз, который встречали у 32,7%, чаще чем во второй группе (22,2%) (ОШ = 2,4; 95% ДИ 1,7-5,6; р=0,03), в отличие от угрозы прерывания беременности, которую отмечали в группах с одинаковой частотой (0111=0,8; 95% ДИ 0,4-1,8). Обратил на себя внимание тот факт, что гестоз средней и тяжелой степени выявлен только у женщин первой группы (2,9 и 1,9% соответственно) а в группе детей с физиологической ГБ отмечался гестоз только легкой степени.
Особенности родоразрешения в группах исследования отражает рисунок 2.
0 Неонатальпая желтуха □Физиологическая Г Б
Рис. 2 - Особенности родоразрешения в исследуемых группах
Удельный вес детей, родившихся путем кесарева сечения, в 2 раза был достоверно выше в первой группе (р=0,04). Причем по экстренным показаниям в этой группе операция была проведена в 3 раза чаще, чем в группе сравнения (10,2 и 3,7% соответственно; р=0,16). Кроме того, в анамнезе детей с НЖ чаще были быстрые роды или слабость родовой деятельности, патология околоплодных вод, кровотечения в родах отмечены у двух женщин первой группы. Всего осложнений в родах в первой группе было достоверно больше, по сравнению с группой физиологической ГБ (77,6 и 55,6% соответственно) (ОШ=2,8; 95% ДИ 1,4-5,7; р=0,045).
Состояние новорожденного не только отражает неблагоприятные воздействия внутриутробного периода, но и определяет особенности его адаптации, обмена веществ, развития органов и систем. В частности, вес новорожденного довольно точно характеризует степень зрелости ребенка к моменту рождения. Факторами риска нарушения адаптации могут являться как низкий, так и избыточный вес (Friedman L. Et al., 1998). Согласно полученным нами данным, для детей с физиологической желтухой был характерен
пес при рождении от 2500 до 4000 г в 79,6% случаев, что было больше, чем в основной группе - 64,3% (р=0,05) (Рис. 3).
до 25001- 2500-4000г более 4000г
10 Неоиатальная желтуха □Физиологическая ГБ Рис. 3 - Структура исследуемых групп по весу при рождении.
В исследуемых группах преобладали доношенные дети: в первой группе их было 67,3%, во второй группе 75,9% (р=0,27). Недоношенных новорожденных было больше в группе детей с НЖ (32,7%), чем группе физиологической ГБ (24,1%), но различия были недостоверны (р=0,26). Синдром задержки внутриутробного развития, независимо от степени доношенности, чаще был в анамнезе у детей с НЖ - 14,3%, чем в группе с физиологической ГБ - 7,4%, (р=0,21).
Нами не выявлено достоверных отличий между группами при неврологическом обследовании, однако отмечено некоторое преобладание тяжелых форм перинатальных поражений центральной нервной системы (ПП ЦНС) (Таб. 3).
Таблица 3
Распространенность и структура поражений центральной нервной системы у детей в исследуемых группах
Форма поражения ЦНС Неонатальная желтуха (п = 98) Физиологическая ГБ (п = 54) Р
Абс. %±с7 Абс. %+<7
Синдром угнетения 25 25,5+4,4 6 11,1+4,3 0,04
Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости 13 13,3+3,4 12 22,2+5,7 0,15
Вегето-висцеральный синдром 3 3,1+1,7 4 7,4+3,6 0,22
Гидроцефальный синдром 44 44,9+5,0 22 40,7+6,7 0,62
Всего поражений 85 86,7+3,4 44 81,5+5,3 0,38
К наиболее тяжелым формам ПГ1 ЦНС относят сиидром угнетения, такая форма достоверно чаще отмечена в группе детей с НЖ (ОШ=2,7; 95%ДИ 1,1-7,2;р=0,04). Этот синдром свидетельствует о выраженной гипоксии ЦНС, а хроническая гипоксия оказывает влияние на созревание печени плода (Яцык Г. В., 2002).
Таким образом, нами выявлено, что на частоту возникновения НЖ оказывали влияние многочисленные анте- и перинатальные факторы. Они с различной частотой встречены в группах исследования, а значит, имели этиологическую связь с механизмами развития НЖ, что позволило считать возможным поиск путей её прогнозирования.
Для составления прогноза НЖ с использованием математической модели многофакторного регрессионного анализа для каждого фактора программным путем определяли изменение вероятности развития желтухи при включении данной переменной в уравнение регрессии. Последовательно добавляли очередной фактор в
соответствии с его значимостью (У1йт§Ьо1Т Е. е1 а1., 2007). Порядок добавления фактора определяли его наибольшим относительным влиянием на результат с уровнем значимости меньше 0,05. Таким образом, были выделены 7 наиболее значимых факторов антенатального и перинатального анамнеза, определены их коэффициенты значимости и рассчитаны основные статистики. (Таб. 4).
Таблица 4
Основные показатели статистики при построении модели прогнозирования неонатальной желтухи
Название фактора х1- Валь-да Значимость Хи- квадрат модели Доля корректных прогнозов
Порядковый номер беременности 6,749 0,001 40,464 64,5%
Хроническая воспалительная патология гениталыюй сферы 6,307 0,001 49,230 67,5%
Прием медикаментов во время беременности 5,855 0,001 55,103 67,8%
Инфекции матери во время беременности 6,406 0,005 60,043 68,0%
Наличие у матери 3-х и более хронических заболеваний 3,848 0,014 65,760 68,7%
Вид вскармливания новорожденного 4,526 0,011 68,472 70,3%
Наличие у новорожденного синдрома угнетения ппцнс 5,546 0,007 71,794 71,7%
Прогностическая способность исходной модели была 64,5%. Наибольший достигнутый процент корректных прогнозов в конце поиска составил 71,7%. Требования к уровню значимости показателя Вальда для всех коэффициентов удовлетворяли условию/><0,05.
Таким образом, используя математическую модель, риск развития НЖ был рассчитан по формуле регрессии линейной функции, при преобразовании которой получено уравнение:
Z=-0,126+0,34*Х29+1,116Х36+1,45 2*Х58-0,633*Х5+1,019*Х14+
1,005*Х5б+1,003*Х5о , где Х29- порядковый помер беременности,
Х36 - наличие в анамнезе матери хронической воспалительной патологии гениталыюй сферы,
Х58 - наличие в анамнезе матери медикаментозного лечения острых и обострений хронических заболеваний во время беременности,
- наличие инфекционного процесса во время беременности, Х50 - наличие в анамнезе матери 3-х и более хронических заболеваний,
Х5 - вид вскармливания младенца,
Хм - наличие у новорожденного синдрома угнетения ПП ЦНС Выявленные нами факторы, влияющие на прогноз реализации НЖ, совпадали с данными других исследований (Варшавей Р.Г., 1992; Прокопенко Т.В., 2007, Newman Т.В.,2000). Но наша модель прогнозирования отличалась тем, что факторы рассматривались не дискретно, а во взаимодействии друг с другом.
Путем вычисления линейной функции z и с применением формулы прогнозируемой вероятности наступления события Я", был построен график (Рис.4). Прогноз о наличии события был сделан по правилу: при расчетном значение линейной функции z>0 прогноз о наличии НЖ принимался, иначе отвергался..
Для практического применения математической модели нами была разработана программа в системе Excel, используя которую, практический врач, заполнив 7 ячеек, содержащих вопросы о факторах риска, сможет получить прогноз вероятности развития НЖ.
В процессе выполнения научного исследования разработанная программа была клинически опробована и подтвердила свою диагностическую ценность. По нашим данным, чувствительность
метода составила 72%, специфичность 80%, положительная прогностическая ценность 78%, отрицательная прогностическая ценность 75%.
Вероятность события я
Линейная функция г
Рис. 4 - Зависимость вероятности прогноза неонатальной желтухи (я) от линейной функции г.
На втором этапе нашего исследования был разработан и апробирован метод комплексного лечения НЖ с применением поляризованной некогерентной светотерапии.
Дети, поступившие в раннем неонагальном периоде, в основной группе составили 77,2%, старше 7 дней жизни - 22,8%. В группе сравнения новорожденных первых семи дней жизни было 85,1%, детей 7 дней 14,9% (различия недостоверны при р>0,05). На естественном вскармливании в основной группе было 62,8% детей, на смешанном - 25,7%, на искусственном - 11,6%, в группе сравнения на грудном вскармливании было 57,1%, на смешанном и искусственном 31,0% и 11,9% соответственно (различия недостоверны при р>0,05).
Среди синдромов адаптации неонатального периода в основной группе выявлено избыточная потеря веса у 11,6+4,8%, в группе сравнения в 7,1+4,1% случаев (р=0,157). Половой криз наблюдался у 1 ребёнка основной группы, транзиторный дисбактериоз у 2 детей в группе сравнения. Все наблюдаемые дети имели уровень повышения общего билирубина соответствующий средней степени тяжести желтухи от 80 до 280 мкмоль/л и не нуждались в назначении высокодозовой фототерапии синего спектра.
Из особенностей желтушного синдрома в группах исследования необходимо отметить, что позднее, после 5 суток жизни, нарастание уровня билирубина имело место у 16,3+5,2% детей основной группы и в 19,1 ±6,1% случаев в группе сравнения (р=0,09). Пролонгированное течение ГБ более 21 дня было в первой и во второй группе в 18,6+5,9% и 14,3+5,4% случаев соответственно (р=0,21). Превышение прямой фракции билирубина более 15%, наличие зеленоватого оттенка кожи, появление ахоличного стула и тёмной мочи было установлено у 29,6% и 35,7% детей первой и второй групп исследования (р=0,08).
В биохимическом анализе крови в исследуемых группах отмечен нормальный уровень трансфераз, щелочной фосфатазы, что подтвердило отсутствие воспалительных поражений печени. Белково-синтетичсская функция печени у детей была сохранена, отмечен нормальный уровень общего белка и альбумина в обеих группах.
Методом УЗИ были исключены случаи врожденных пороков развития печени и билиарного тракта, а также оценена динамика эхографических данных после курса лечения желтухи. В начале исследования у 27,9±6,8% детей первой группы и у 23,8%±6,5% второй наблюдали повышение эхогенности структуры печени (Р 0,58).
После проведенного курса лечения НЖ положительная динамика по ультразвуковым данным выявлена в обеих группах по всем параметрам. Однако, если в группе детей, получавших традиционное лечение, повышение эхогенности структуры печени и наличие гиперэхогенной взвеси и осадка желчного пузыря отмечено у 10,9+3,9% и 14,2 + 5,3% детей, то среди новорожденных, получавших свстотерапию, снижение признаков поражения ГБС было более интенсивным и имело место лишь у 4,6 + 3,1% и 2,3±1,9% детей (р]—0,049; р2=0,04) (Таб.5).
Таблица 5
Динамика эхографических изменений гепатобилиарной системы в __исследуемых группах._
Признак поражения ГБС До лечения После лечения
Осноь групп (п=43 ная а Групп сравн (п=42 [а гния Основ групп (п=43 ная а Групп сравн (п=42 а ения
абс. %± <7 абс. %± а абс. %+ о абс. %± а
Изменение эхострук-туры печени 12 27,9 +6,8 10 23,8 ±6,5 2 4,6+ 3,1 5 10,9 ±3,1
Дисхолия 13 30,2 ±7,1 12 28,7 ±7,1 1 2,3+ 1,9 10 14,2 ±5,3
Аномалия развития желчного пузыря 6 13,9 ±5,2 5 11,9 ±4,9 1 2,3+ 1,9 4 9,5+ 2,2
Нефиксированный функциональный перегиб желчного пузыря конце лечения визуализировался у 9,5 + 2,2% новорожденных групш сравнения и лишь у 2,3 ± 1,9% детей основной группы (р=0,036).
Исходный уровень, как общего билирубина, так и его фракций группах статистически значимо не различался. Однако, уже к пятом дню лечения применение светогерапии позволило добиться боле существенного снижения по сравнению с группой, получавшей тольк медикаментозное лечение - на 60,9+ 50,6 и 38,4+18,1 мкмоль/ соответственно, различие между группами еще не было достоверны! (р>0,05). К десятому дню лечения тенденция более интенсивного снижения общего билирубина у детей, получавших светотерапию, выразилась в достоверном снижении уровня общего билирубина (Таб.6).
Таблица 6
Динамика снижения уровня общего билирубина и его фракций сыворотки крови в исследуемых группах._
Фракции билирубина, мкмоль/ л Основная группа М+СГ (95% (п=43) [И) Группа сравнения(п=42) М+ <Т (95% ДИ)
При поступлении На 5 день лечения При выписке При поступлении На 5 день лечения При выписке
Прямой билирубин 20,5+7,9 (17,622,9) 14,6+ 9,8 (11,717,5) 3,7+1,6 (3,94,2)* 17,2+6,5 (15,219,1) 15,2+6,8 (13,717,3) 10,3+ 2,9 (9,4-11,2)
Непрямой билирубин 127,8+57 (110,4145,6) 72,8+20,6 (66,678,9) 33,5+14,9 (29,137,9)* 112+35,1 (101,7123,2) 75,6+32,5 (65,785,4) 46,1+21,7 (39,552,7)
Общий билирубин 148,3+61,0 (130,4166,3) 87,4+31,3 (78,196,8) 37,2+18,7 (31,642,8)* 129,2+31,2 (118,6139,7) 90,8+38,2 (79,2102,2) 56,3+29,8 (47,3-65,3)
* - различия между группами достоверны при р<0,05
Снижение общего билирубина происходило за счет обеих фракций. Непрямой билирубин снизился в основной и в группе сравнения до 33,5+14,9 и 46,1+21,7 мкмоль/л соответственно, уровень прямой фракции билирубина уменьшился до 3,7+1,6 и 10,3+ 2,9 мкмоль/л (различия между группами достоверны при р<0,05).
Таким образом, применение поляризованной некогерентной светотерапии в комплексном лечении НЖ детей основной группы способствовало более интенсивному снижению уровня общего билирубина и его фракций по сравнению с группой, получавшей только медикаментозную терапию. Снижение обеих фракций билирубина в группе больных, получавших светолечение, указывало на многогранное терапевтическое действие данного метода. Наиболее отчётливая динамика снижения общего билирубина отмечена к 10 дню лечения, что необходимо учитывать при планировании продолжительности курса светотерапии.
Процедура поляризованной некогерентной светотерапии переносилась детьми хорошо, не наблюдалось нежелательных побочных эффектов: фотодерматозов (сыпей, пигментации), нарастания общей возбудимости, температурных реакций. Результаты общих и биохимических лабораторных анализов крови и мочи,
показателей гематокрита у наблюдавшихся детей также позволили сделать вывод об отсутствии нежелательных побочных влияний на кроветворение, биохимические константы выделительной функции организма.
В качестве критерия достижения терапевтического эффекта лечения НЖ был выбран уровень снижения общего билирубина сыворотки крови до нормальных возрастных значений. По данным К.Я. Полачека, 1986 к концу первого месяца у доношенных новорожденных этот уровень должен соответствовать 30 мкмоль/л, у недоношенных - 50 мкмоль/л. В нашем исследовании общий билирубин снизился до этих значений в основной группе у 35 детей, в группе сравнения у 22. Не произошло снижение общего билирубина до нормальных возрастных значений в первой группе у 8 новорожденных, во второй группе у 20 детей.
Частота благоприятных исходов (ЧБИ) в группах составила: ЧБИ,=35/(35+8)=81 ЧБИ2=22/(22+20)=52
При оценке терапевтического эффекта были получены показатели повышения относительной (ПОП) и абсолютной пользы (ПАП):
П011=(81-52)/52=0,56 или 56% ПАП=81-52=29 или 29%
Показатель числа больных, которых необходимо лечить данным методом для получения благоприятного эффекта (ЧБНЛ):
ЧБНЛ--1/29* 100=3
Вычисленные показатели с позиций доказательной медицины свидетельствуют о клинически значимом терапевтическом эффекте поляризованного некогерентного света в лечении НЖ.
ВЫВОДЫ
1. Достоверными факторами риска, которые необходимо учитывать при составлении прогноза неонатальной желтухи являются наличие множественной соматической и гинекологической патологии у матери, отягощенный акушерский анамнез в виде позднего гестоза, осложнений в родах и родов путём кесарева сечения, инфекционные процессы во время беременности и приём лекарственных препаратов, наличие у новорожденного синдрома угнетения ЦНС.
2. Разработанная математическая модель многофакторного логистического регрессионного анализа позволяет комплексно оценить факторы риска и составить прогноз неонатальной желтухи, чувствительность метода составила 72%, специфичность 80%,
положительная прогностическая ценность 78%, отрицательная прогностическая ценность 75%.
3. Применение разработанного способа лечения неонатальной желтухи поляризованным некогерентным светом способствует более интенсивному снижению общего билирубина до 37,2 + 18,7 мкмоль/л но сравнению с 56,3 + 29,8 мкмоль/л в группе, получавшей медикаментозную терапию, за счет обеих фракций билирубина (р<0,05).
4. Воздействие поляризованного некогерентпого света в лечении неопагалыюй желтухи улучшает функцию гепатобилиарной системы, что выражается в нормализации эхогенности структуры печени в 23,3+4,3% случаев по сравнению 7,1+3,5% в группе, получавшей медикаментозную терапию (р=0,039) и уменьшении синдрома дисхолии у 27,9+4,5% по сравнению с 9,5+3,9% (р=0,03).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для раннего прогнозирования неонатальной желтухи рекомендуется использовать разработанную нами многофакторную модель с подсчетом суммарного значения линейной прогностической функции, включающую сведения об акушерско-гинекологическом анамнезе, особенностях течения настоящей беременности и родов, состоянии новорожденного в раннем неонатальном периоде.
2. При суммарном значении линейной прогностической функции <0 вероятность неонатальной желтухи оценивается как низкая, рекомендуется стандартное наблюдение за новорожденным; при значении линейной прогностической функции >0 вероятность желтухи оценивается как высокая, рекомендуется динамическое наблюдение с контролем уровня билирубина, при необходимости назначается лечение.
3. С целью повышения эффективности традиционной медикаментозной терапии рекомендуется проводить комплексное лечение неонатальной желтухи с включением поляризованной некогерентной светогерапии, длиной волны 480-3400 нм, со стспеныо поляризации 95%, плотностью потока световой энергии 2,4 Дж/см2 , удельной мощностью 40 мВт/см2, проводимой на область правого подреберья с расстояния 5 см, временем воздействия 2 минуты, курсом из 10 процедур.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Устинова Г.Н. Эффективность применения поляризованног света в комплексном лечении неонатальных желчу х Г.Н.Устинова, Д.В.Печкуров, Н.Ф. Давыдкин // Сборни материалов III Всероссийского конгресса « Восстановительна медицина»,21-22 сентября 2006, Москва. - С.97-98.
2. Устинова Г.Н. Немедикаментозные методы лечени неонатальных желтух. / Г.Н.Устинова, Д.В.Печкуров, H.d Давыдкин // Сборник матер. XI Всеросс. конгресса «Экологи и здоровье человека», 5-7 декабря 2006, Самара.- С.276-277.
3. Устинова Г.Н. Опыт использования поляризованного света лечении гипербилирубинемий у новорожденных. Г.Н.Устинова, Д.В.Печкуров, Н.Ф. Давыдкин // Материалы V Международной научно - практич. конференции «Здоровье образование в XXI веке», 23-26 ноября 2006г., М. - C.5I6-5I7.
4. Устинова Г.Н. Эффективность лазеротерапии в комплексно лечении неонатальных желтух./ Г.Н.Устинова, Д.В.Печкуро Н.Ф. Давыдкин // Российский журнал Гастроэнтерологи! Гепатологии, Колопроктологии, том XVI, №5,2006,С.148.
5. Устинова Г.Н. Поляризованная некогерентная светотерапия комплексном лечении неонатальных желтух. / Г.Н.Устинов Д.В.Печкуров, Н.Ф. Давыдкин // Сборник материалов XI Конгресса детских гастроэнтерологов России. Всероссийскс совещание « Актуальные проблемы абдоминальной патологи у детей», 21-23 марта 2007, Москва. - С. 342-343.
6. Устинова Г.Н. Физические методы лечения неонатальнь желтух./ Г.Н.Устинова, Д.В.Печкуров // Материал Всероссийского съезда врачей восстановительной медицин «РеаСпоМед2007», 27 февраля-2 марта 2007, Москва,- С.28: 286.
7. Устинова Г.Н. Эффективность применения поляризованнс некогерентной светотерапии в комплексном лечеш затяжных неонатальных желтух./ Г.Н.Устинова, Н.< Давыдкин, Д.В.Печкуров // Материалы Всероссийскс конференции «Физиотерапия - актуальное направлеш современной медицины», 24-25 октября 2007, Санкт-Петербу) - С.304-306.
8. Устинова Г.Н. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения неонатальных желтух./ Г.Н.Устинова, Д.В.Печкуров, Н.Ф. Давыдкин // Сборник тезисов докладов научно-практической конференции «85 лет кафедре детских болезней», 31 мая-1 июня 2007, Самара. С.44-49.
9. Устинова Г.Н. Анамнестические особенности новорожденных с различными вариантами гипербилирубинемий. / Г.Н.Устинова, Д.В.Печкуров, Н.Ф. Давыдкин // Окружной педиатрический форум «Здоровье детей - шаг в будущее», 1415 июня 2007,Нижний Новгород-С. 124-125.
Ю.Устинова Г.Н. Факторы риска неонатальных желтух. / Г.Н.Устинова, Д.В.Печкуров, Н.Ф. Давыдкин // Сборник материалов юбилейного XV Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва, 18-20 марта 2008. СЗ75-376.
11. Устинова Г.Н. Комплексное лечение неонатальных желтух с применением некогерентной светотерапии. / Г.Н.Устинова, Д.В.Печкуров, Н.Ф. Давыдкин // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гематологии, Колопроктологии, том XIX, №5, 2009,С. 127.
12. Устинова Г.Н. Применение некогерентного света в комплексном лечении неонатальных желтух. / Г.Н.Устинова. // Научно-информационный межвузовский журнал «Аспирантский вестник Поволжья», 2009, №3-4. - С23-26.
13. Захарова Л.И. Глава «Дифференциальный диагноз и лечение неонатальных желтух»/ Л.И. Захарова, Г.Н. Устинова// В книге Амбулаторная неонатология. Достижения и повседневная практика/ Л.И. Захарова, Кольцова Н.С., Д.В.Печкуров.-Самара: ГОУ ВПО «Сам ГМУ»,- 2010,- С163-165.
14. Патент РФ на изобретение № 2330694 «Способ лечения неонатальных желтух», от 10 августа 2008 г.
Сиисок сокращений.
АРЖП - аномальное развитие желчного пузыря
БЛМР - бинарная логистическая модель регрессии
ГБ гипербилирубинемия
ГБС - гепатобилиарная система
ДИ - доверительный интервал
ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода
РЛС регистр лекарственных средств России
ош отношение шансов
МКБ - международная классификация болезней X пересмотра
нж неонатальная желтуха
ПАП - показатель абсолютной пользы
ПОП - показатель относительной пользы
пп цнс - перинатальная патология центральной нервной системы
СБ свободный билирубин
УЗИ ультразвуковое исследование
ЧБИ частота благоприятных исходов
ЧНБЛ число больных, которых необходимо лечить
ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность
Устинова Галина Николаевна
«ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОНАТАЛЬНОЙ ЖЕЛТУХИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОЛЯРИЗОВАННОЙ НЕКОГЕРЕНТНОЙ СВЕТОТЕРАПИИ»
14.01.08- Педиатрия 14.03.11- Восстановительная медицина лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать: 7.05.2010 г. Формат: 60x84 1/8. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем: 1,57 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 155
Отпечатано в типографии ООО «Издательство СНЦ» 443001, Самара, Студенческий пер., За тел.: (846) 242-37-07
Оглавление диссертации Устинова, Галина Николаевна :: 2010 :: Самара
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ НЕОНАТАЛЬНЫХ ЖЕЛТУХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Обмен билирубина и его особенности у новорожденных.
1.2. Классификация и дифференциальный диагноз желтух у новорожденных.
1.3. Факторы риска и прогнозирование неонатальной желтухи.
1.4. Современные принципы лечения неонатальной желтухи.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинических групп наблюдения.
2.2. Методы исследования и лечения.
Глава 3. ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗ НЕОНАТАЛЬНОЙ ЖЕЛТУХИ
3.1. Факторы риска неонатальной желтухи.
3.2. Математическое моделирование прогноза неонатальной желтухи
Глава 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕОНАТАЛЬНОЙ ЖЕЛТУХИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОЛЯРИЗОВАННОЙ
НЕКОГЕРЕНТНОЙ СВЕТОТЕРАПИИ.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
ВЫВОДЫ
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Устинова, Галина Николаевна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Неонатальная желтуха (НЖ) занимает ведущее место в структуре гипербилирубинемий (ГБ) у детей раннего возраста. Её частота у доношенных новорожденных составляет 32-86%, возрастая у недоношенных до 90-95% (Анастасевич Л.А., Симонова JI.B., 2006).
При НЖ в крови повышается преимущественно непрямой билирубин, уровень которого возрастает вследствие интенсивного разрушения эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин на фоне полицитемии, характерной для новорожденных (Серебрякова Е.Н., 2009). Кроме того, в развитии ГБ значительная роль принадлежит недостаточной активности глюкуронилтрансферазы и ^-протеина, обеспечивающих конъюгацию и транспорт билирубина, а также сниженной экскреторной функции печени новорожденного и усиленной реабсорбции билирубина из кишечника. (Володин Н.Н., 2007).
В большинстве случаев желтуха носит физиологический характер и не требует лечения. Но у части детей гипербилирубинемия чревата развитием нейротоксического эффекта, степень которого зависит от концентрации билирубина в тканях мозга, степени доношенности новорожденного, наличия фоновых состояний (Таболина О.В., 1990).
Известно об ингибирующем влиянии неонатальной гипербилирубинемии на функциональную активность иммунной системы на протяжении первого года жизни ребёнка, отставании формирования слуховых ответных реакций и риске нарушения нервного развития ребенка в течение первых двух лет жизни. (Bhutani VK, 1999). Важным аспектом является и то, что затянувшиеся НЖ нередко вызывают беспокойство педиатров и родителей, побуждая их к неоправданным диагностическим и лечебным мероприятиям (Paludetto R et al.,2002).
Прогнозирование развития НЖ является важной задачей, решение которой обеспечивает возможность ее профилактики, повышения эффективности терапии. Для составления прогноза обычно используют такие признаки состояния здоровья ребёнка, как морфофункциональная незрелость, вес, пол, уровень сывороточного билирубина и его фракций; у матери - инфекционную и соматическую патологию, в том числе генитальной сферы, применение в родах стимуляции окситоцином, анестезии (Варшавей Р.Г.,1992; Phyllis A.Denanery,2001; Olusnya В.О. et al., 2009). Комплексная оценка детских и материнских факторов риска ГБ может оптимизировать прогноз неонатальной желтухи.
В последние годы наблюдается нарастание числа НЖ, что требует поиска новых методов лечения (Bhutani V.K. et al., 2003). Традиционно для предупреждения билирубиновой интоксикации у новорожденных применяют медикаментозную терапию: инфузионные средства, адсорбенты, активаторы ферментов печени, антиоксиданты (Hansen T.W., 2000; Maisels M.J. et al., 1995).
Однако назначение медикаментов не всегда патогенетически оправданно, они обладают разнообразными побочными эффектами. Так, например, фенобарбитал оказывает депрессивное действие на дыхательный центр, блокирует дыхательные ферменты, обладает кумулятивными свойствами, нарушает стероидный обмен, обладает седативным эффектом (Hansen T.W., 1998). Длительное применение адсорбентов может привести к нутритивной недостаточности, риску развития желудочно-кишечного кровотечения Володин Н.Н. и соавт., 2007; Davis D.R., 1999).
Многими авторами признается, что медикаментозные методы недостаточно эффективны в лечении неонатальных желтух (Кузнецова А.В., 2006, Володин Н.Н. и соавт., 2009). Поэтому они нередко дополняются немедикаментозными способами, в частности облучение новорожденного синим светом длиной волны 450 нм с помощью монохроматических флюоресцентных ламп), гипербарической оксигенацией, лазеротерапией (Палеев Н.Р., 2004; Давыдкин Н.Ф., 2005; Володин Н.Н. и соавт., 2009; Sherlok
S., 1991). Однако эти методы трудоёмки, также имеют определенные побочные эффекты (Маркова И.В., 1993; Ицкович А.И., 1999; Новаковский А.А., 2000; Карандашов В.И., 2004; Анастасевич JI.A., Симонова JI.B.,2006). Кроме того, их использование предполагает обязательную госпитализацию ребёнка и привлечение специально обученного персонала, соблюдения сложных правил безопасности (Козлов В.И., 1993; Жуков В.И., 2001; Москвин С.В.,2009).
Всё перечисленное заставляет совершенствовать подходы к прогнозированию, ранней диагностике и лечению неонатальных желтух, с использованием новых более безопасных и эффективных физиотерапевтических методов.
В последние годы в физиотерапии находит применение новый метод лечения заболеваний поляризованным некогерентным светом. Его используют в акушерско-гинекологической практике у пациенток с гипогалактией, эктопией шейки матки, в педиатрии - при лечении бронхиальной астмы, атопического дерматита (Хан М.А., 2001; Липатов И.С., 2008; Яцык Г.В., 2008). В терапии НЖ применяют различные варианты светотерапии. Однако эффективность поляризованного некогерентного света при лечении неонатальной желтухи не изучена.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать методику раннего прогнозирования неонатальной желтухи и изучить эффективность поляризованного некогерентного света в её комплексной терапии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Определить факторы риска неонатальной желтухи по материалам Перинатального центра и отделения младшего возраста Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина.
2. Создать многофакторную регрессионную математическую модель раннего прогнозирования неонатальной желтухи.
3. Разработать способ лечения неонатальной желтухи с применением некогерентного поляризованного света и изучить его влияние на динамику билирубина и его фракций.
4. Оценить результаты воздействия поляризованной некогерентной светотерапии на функцию гепатобилиарной системы при неонатальной желтухе по данным ультразвукового исследования.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Выявлены антенатальные и перинатальные факторы риска развития неонатальной желтухи, оценена их значимость с позиций доказательной медицины. Показано, что неонатальную желтуху можно рассматривать как маркер экологического неблагополучия плода.
Впервые разработана много факторная регрессионная модель раннего прогнозирования неонатальной желтухи на основании факторов антенатального и перинатального анамнеза, клинических данных.
Впервые разработан способ лечения неонатальной желтухи поляризованным некогерентным светом (Патент на изобретение №2330694 от 10 августа 2008 года, по заявке № 200612104).
Установлена положительная терапевтическая эффективность некогерентного поляризованного света в комплексном лечении неонатальной желтухи.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Выявление факторов риска неонатальной желтухи позволяет дифференцированно проводить её первичную профилактику путем устранения или модификации причинно-значимых факторов.
Предложенная математическая модель прогнозирования неонатальной желтухи определяет контингент детей, нуждающихся в терапии лечении на ранних стадиях заболевания.
Разработан способ лечения неонатальной желтухи поляризованным некогерентным светом, повышающий эффективность медикаментозного лечения этого заболевания у новорожденных.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Ранними прогностическими факторами неонатальной желтухи являются множественная соматическая и инфекционная патологии матери, отягощенный акушерский анамнез, поздний гестоз, роды путем кесарева сечения, инфекционный процесс и приём лекарственных препаратов во время беременности, наличие у новорожденного синдрома угнетения перинатальной патологии центральной нервной системы (11LIЦНС).
2. Разработанная нами многофакторная регрессионная модель позволяет в раннем неонатальном периоде составлять прогноз развития неонатальной желтухи и в случае необходимости обосновывать проведение соответствующей терапии.
3. Разработанный нами способ лечения неонатальной желтухи с использованием поляризованной некогерентной светотерапии повышает эффективность традиционной медикаментозной терапии этого заболевания. j
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ >
Основные положения работы доложены и обсуждены на региональном I I научном форуме-выставке по вопросам акушерства, гинекологии и педиатрии «Дитя и Мама», (Самара, 2007); научно-практической конференции «Достижения научной педиатрии - основа здоровья детей», посвященной 85-летию кафедры детских болезней Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ) (Самара, 2007); XII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2007); научно-практической конференции «Основы, клинические аспекты и международный опыт использования светотерапии» (Самара, 2008); VIII-ой научно-практической межрегиональной конференции «Современные аспекты профилактической медицины на межрегиональном уровне», (Оренбург, 2009); комиссии лечебно-профилактической помощи детям Самарской области 2007,2008 годах.
По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК РФ (Журнал «Физиотерапия, бальнеология и • 9 реабилитация», «Аспирантский Вестник Поволжья»). Написана глава, для руководства; «Амбулаторная неонатология», утвержденного УМО МЗиСР РФ, получен патент РФ на изобретение. . 1 .
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Полученные результаты и основные положения работы активно использую в лечении детей с неонатальной . желтухой, в неонатологических и педиатрических отделениях, отделения восстановительного лечения Самарской областной; клинической больницы (СОКБ) им. М.И. Калинина; а также в специализированном доме ребёнка «Малютка»-г.о. Самара.
Диагностические и лечебные подходы внедрены, в учебный процесс на кафедре детских болезней для преподавания студентам и на кафедре восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного образования СамГМУ для преподавания;врачам.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста,, иллюстрирована 18 таблицами и 13 рисунками: Работа состоит из введения, обзора литературы, t главы' «Материалы и методы исследования», трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации, приложений. 1
Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование и оптимизация лечения неонатальной желтухи с применением поляризованной некогерентной светотерапии"
ВЫВОДЫ
1. Достоверными факторами риска, которые необходимо учитывать при составлении прогноза неонатальной желтухи, являются наличие множественной соматической и гинекологической патологии у матери, отягощенный акушерский анамнез в виде позднего гестоза, осложнений в родах и родов путём кесарева сечения, инфекционные процессы во время беременности и приём лекарственных препаратов, наличие у новорожденного синдрома угнетения ЦНС.
2. Разработанная математическая модель многофакторного логистического регрессионного анализа позволяет комплексно оценить факторы риска и составить прогноз неонатальной желтухи, с чувствительностью метода 72%, специфичностью - 80%, положительной прогностической ценностью - 78%, отрицательной прогностической ценностью - 75%.
3. Применение разработанного способа лечения неонатальной желтухи поляризованным некогерентным светом способствует более интенсивному снижению общего билирубина до 37,2 + 18,7 мкмоль/л по сравнению с 56,3 + 29,8 мкмоль/л в группе, получавшей медикаментозную терапию, за счет обеих фракций билирубина (р<0,05).
4. Воздействие поляризованного некогерентного света в лечении неонатальной желтухи улучшает функцию гепатобилиарной системы, что выражается в нормализации эхогенности структуры печени в 23,3+4,3% случаев по сравнению с 7,1+3,5% в группе, получавшей медикаментозную терапию (р=0,039), и уменьшении синдрома дисхолии у 27,9+4,5% по сравнению с 9,5+3,9% (р=0,03).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для раннего прогнозирования неонатальной желтухи рекомендуется использовать разработанную нами многофакторную модель с подсчетом суммарного значения линейной прогностической функции, включающую сведения об акушерско-гинекологическом анамнезе, особенностях течения настоящей беременности и родов, состоянии новорожденного в раннем неонатальном периоде.
2. При суммарном значении линейной прогностической функции < 0 вероятность неонатальной желтухи оценивается как низкая, рекомендуется стандартное наблюдение за новорожденным; при значении линейной прогностической функции > 0 вероятность желтухи оценивается как высокая, рекомендуется динамическое наблюдение с контролем уровня билирубина, при необходимости назначается лечение.
3. С целью повышения эффективности традиционной медикаментозной терапии рекомендуется проводить комплексное лечение неонатальной желтухи с включением поляризованной некогерентной светотерапии, длиной волны 480-3400 нм, со степенью поляризации 95%, плотностью потока световой энергии 2,4 Дж/см , удельной мощностью 40 мВт/см , проводимой на область правого подреберья с расстояния 5 см, временем воздействия 2 минуты, курсом из 10 процедур.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Устинова, Галина Николаевна
1. Абрамченко, В.В. Клиническая перинатология/ В.В. Абрамченко, Н.П. Шабалов //Петрозаводск: Интел Тех,-2004.-424с
2. Александров, В.В. Основы восстановительной медицины и физиотерапии/В.В.Александров, А.И. Алгазин // М.:Гоэтар-Медиа,-2009.-С.78-79.
3. Анастасевич, JI.А. Желтухи у новорожденных / JI.A. Анастасевич, Л.В.Симонова //Лечащий врач.-2006.-№10.-С.66-71.
4. Баллюзек, М. Ф., Возрастные особенности течения и адъювантная фототерапия метаболического сердечно-сосудистого синдрома: автореф. дис. . .д-ра мед. наук / М. Ф. Балюзек.- СПб.- 2002.-132с.
5. Баранов А. Н. Состояние репродуктивного здоровья девочек и девушек в условиях европейского Севера: автореф. дис. . .д-ра мед. наук / — СПб.- 1998.-с.24.
6. Баринов, С.В. Экстрагенитальная патология и репродуктивное здоровье/ С.В. Баринов, Ю.В Машнин., С.И.Блауман, Е.В.Рогова //Материалы IV Международной научно-практической конференции Проблемы здоровья семьи. Москва- 2000.-С184-185.
7. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей/ Ю.Б.Белоусов, B.C. Моисеев, В.К. Лепахин //М.: «Универсум паблишин»,2000.-С46-49.
8. Белоусова, В. С. Течение беременности, родов и перинатальные исходы у первородящих старше 30 лет: автореф. дис. канд. мед. наук/ Белоусова, B.C.—М., 2004,-19с.
9. Берендеев, С. Н. Гипербарическая оксигенация в интенсивной терапии конъюгационных желтух новорожденных./ С.Н. Берендеев// Анестезиология и реаниматология.- 1997.- №4. -С. 27-30.
10. Богданова, Е. А. Гинекология детей и подростков/Е.А. Богданова,- М.: Медицина,2000.-С45-46.
11. Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия /В.М.Боголюбов, Г.Н.Пономаренко Г.Н.- Москва-Санкт-Петербург, 1997.-471 с.
12. Брискин, Б.С. Магнитолазерное облучение печени при лечении и профилактике печеночной недостаточности при механической желтухе/ Брискин Б.С., Полонский А.К., Алиев ИМ.// Хирургия.- 1991.- №2.- С. 73-77.
13. Бриттон, Г. Биохимия природных пигментов. /Г.Бриттон. // М.: Издательство Мир, 1986.- С.342-347.
14. Бриль, Г.Е. Молекулярно-клеточные основы терапевтического действия низкоинтенсивного лазерного излучения/ Бриль Г.Е. Саратов. -2000. -43 с.
15. Буслаева, Г.Н. Сравнительная характеристика реультатов использования зиксорина и фенобарбитала у доношенных новорожденных с конъюгационной гипербилирубинемией / Г.Н.Буслаева, Г.А.Самсыгина, О.Б.Чечкова //Педиатрия. 1994. - №1. -С.85 - 86.
16. Варшавей Р .Г. Гипербилирубинемия у больных доношенных новорожденных: дисс. . канд. мед. наук /Р.Г.Варшавей.- Москва, 1992. -179 с.
17. Вахарловский, В.Г. Фармакологические и другие медико-генетические проблемы консультирования беременных /В.Г. Вахарловский, Н Г. Кошелева, Э.И.Айламазян//-Журнал акушерства и женских болезней.-2004-№3.-С.28-32.
18. Винокурова, В.В. Конъюгационные желтухи у новорожденных.
19. В.В. Винокурова, Г.П. Пантюхина, Н.Б. Мерзлова, А.Д. Балтаева // Вопросыпрактической педиатрии. 2008. - №5. - С.13-14.
20. Виллисов, А.А. Светодиоды как альтернатива лазерам // LASER MARKET. -1994. -№5.-С. 20-21.
21. Вишневский, А. Г. // Материалы Международного семинара "Низкая рождаемость в Российской Федерации: вызовы и стратегические подходы". -М., 2006. С. 9—26.
22. Володин, Н.Н. Основные причины желтух у новорожденных детей и принципы дифференциальной диагностики /Н.Н. Володин, А.В. Дегтярева, Д.Н. Дегтярев //Российский вестник перинатологи и педиатрии.-2004.-№5.-С.18-32.
23. Володин, Н.Н. Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей/ Н.Н.Володин, А.Г.Антонов, Е.В. Арондских и соавт.//Москва,2006.-С.25.
24. Володин, Н.Н. Неонатология: национальное руководство / Н.Н.Володин и соавт.-М. :ГЭОТАР-Медиа, 2007-С. 468-474.
25. Володин, Н.Н. Тактика ведения новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией /Володин Н. Н., Дегтярева А. В., Мухина Ю. Г., Дегтярев Д. Н.//Научно-практический медицинский журнал «Доктор.ру».-2009.-№1.-С.35-42.
26. Воробьева, JI. Н. Изменение состояния микроциркуляции под действием светодиодного излучения./ JT.H. Воробьёва.// Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии. -1997.- Ч. 2. С. 23-24.
27. Ворона Л.Д. Влияние патологии беременности и родов на развитие гипербилирубинемии у новорожденных / Л.Д. Ворона, Е.В. Смородинова, Е.В. Назарова //Акушерство, гинекология.-2007.-С.280-281.
28. Ворона Л.Д. Желтухи новорожденных при внутриутробном инфицировании. Совершенствование лечения: автореф. дис. . канд. мед. наук./ Л.Д. Ворона.-Самара,2008.-24с.
29. Воронкова, О.Ф. Функциональное состояние печени у новорожденных с конъюгационной гипербилирубинемией в условиях заменного переливания крови и гемосорбции
30. О.Ф.Воронкова, Г.А.Маковецкая // Педиатрия. 1992 - №1. - С.З0 -32.
31. Гаврюшов, К.А. Неонатология. Руководство для врачей. /К.А. Гаврюшов, В.В. Гаврюшова, К.А. Сотниковой. JL: Медицина, 1985. - С. 218-230.
32. Гомелла, Т.Н. Неонатология /Т.Н. Гомелла, М.Д. Каннигам. М.: Медицина, 1995. - 636с.
33. Геппе, Н.А. Поражение гепатобилиарной системы у новорожденных при внутриутробных инфекциях / Геппе Н.А. //Детский доктор.-1999.-№12.-С30-37.
34. Гончаренко, О.И. Лечение и профилактика заболеваний различного профиля методом хроматотерапии/ О.И. Гончаренко // Мат. научно-практ. конф. «Актуальные проблемы светолечения». — СПб, 2005. С. 10-11.
35. Горячкина, Л.А. Малые аномалии желчного пузыря и их значение в развитии холестаза у недоношенных детей/ Л.А. Горячкина, Т.А.Суранова.// Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва,5-8февраля 2007.-С178.
36. Давыдкин, Н.Ф. Использование физиотерапевтических методов лечения в неонатологии /Н.Ф. Давыдкин, Т.И. Коганова, О.И. Денисова// Современные нелекарственные методы лечения и профилактики.-Самара,2005.-С.79-82.
37. Даминова, С.И. Применение лазеротерапии у новорожденных и детей первых месяцев жизни с гипербилирубинемией различного генеза/ С.И. Даминова// Нижегородский медицинский журнал «Здравоохранение ПФО».-2004.-С18.
38. Данило, В. В. Поляризованный свет в лечении пиококковых процессов/
39. B.В. Данило// Современные методы диагностики и лечения в медицине.- 2000.1. C. 110-112.
40. Двуреченский, В. В. Применение поляризованного света при герпесе./ В.В. Двуреченский // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.- 2006. № 2. - С. 37.
41. Дегтярев, Д.Н. Синдром Криглера-Найяра/ Д.Н. Дегтярёв // Российский вестник перинатологии и педиатрии,-1998-№4.-С44-48.
42. Дейнека, А.Д. Применение поляризованного света при герпесе/ А.Д.
43. Дейнека, Поздняков A.M. //Физическая медицина, 1994. -т.4. -№2.-с. 104-105.
44. Дементьева, Г.М. Профилактика нарушений адаптации и болезней новорожденных. /Г.М. Дементьева, Ю.Е.Вельтищев //Лекции для врчей.-М. Медицина,2003 .-75с.
45. Добронравов, А.В. Метаболические аспекты физиологической желтухи новорожденных / А.В. Добронравов, В.А Патрушев// Вопросы охр. мат. и дет. -1986.-T.21.-N6.-С, 60 -64.
46. Дудина, А. В. Острые вирусные гепатиты А и В: обоснование применения селективной фотохромотерапии: автореф. дис. канд. мед. наук/ А.В. Дудина.-М.,2008.-142с.
47. Ефуни, С.Н. Руководство по гипербарической оксигенации/С.Н. Ефуни.-М.:Медицина, 1986.-416с.
48. Жирнов, В.А. Современные технологии фототерапии в спортивной и восстановительной медицине/Жирнов В.А., Жеваго Н.А., Гижа И.В., Данилова-Перлей В.И., Милорадова С.Н.//СП6, Комитет по здравоохранению Правительства СПб.- 2006. 40с.
49. Жуков, В.И. Лазерные технологии в медицине/В .И.Жуков, Н. А. Лысов, В.И.Анисимов//Самара,2001.-157с.
50. Захарова, Л.И. Амбулаторная неонатология / Л.И.Захарова, Н.С.Кольцова, Д.В.Печкуров // Самара, 20Ю.-299с.
51. Захарова, Н.И. Применение зиксорина при гипербилирубинемии новорожденных детей /Н.И.Захарова, Е.М.Парацелис, Т.М.Лихачева //Здравоохранение Туркменистана. 1990. - №5. - С.15 - 16.
52. Зубанова, О.И. Влияние растворимых факторов фотомодифицированной крови на репарацию ДНК и пролиферацию поврежденных радиацией лимфоцитов человека: fвтopeф. дис. канд. биол. наук, СПб, 2003, 26 с.
53. Ивашкина, В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения/ В.Т Ивашкина-М:Медициа,2003.-С.45-49.
54. Иноятова, М. В. Ведение беременности и родов у первородящих женщин позднего репродуктивного возраста: дис. . канд. мед. наук/ М.В.Иноятова. — Душанбе, 2004.-123с.
55. Ицкович, А.И. Лазерная терапия в неонатологии/ А.И. Ицкович, Г.Н. Пономаренко, А.Я. Осин Владивосток, 1999. - С. 102-104.
56. Карпов, О.М. Риск применения лекарств при беременности и лактации /О.М.Карпов, А.А.Зайцев.-СПб.:БХВ-Санкт-Петербург.-1998.- 132 с.
57. Кирющенков, А. П. Влияние лекарственных средств, алкоголя и никотина на плод/ Кирющенков А. П., Тараховский М. Л.//М.: Медицина. 1990.— С.272-289.
58. Ковалева, О.В. Потенциальные патогены в пролонгировании конъюгационных гипербилирубинемии у новорожденных/ Ковалева О.В., Литяева Л.А., Симонова И.ДУ/ Нижегородский медицинский журнал «Здравоохранение Пф0».-2004.-С.20.
59. Коваленко, А.А. Комбинированная лазеротерапия в комплексном лечении холестатического гепатита: автореф. дисс. канд. мед. наук/А.А.Коваленко.- Красноярск, 1994.-21 с.
60. Козлов, В.И. Основы лазерной физиотерапии и рефлексотерапии./ В.И.Козлов, В.А.Буйлин, Н.Г.Самойлов.//Самарский медицинский университет. Издательство «Здоровье».-Самара-Киев, 1993.-209с.
61. Колб, В.Г. Клиническая биохимия. /В.Г.Колб, В.С.Камышников//М.:Медицина,1987.- С.253-254.
62. Комаров, Ф. И. Биохимические исследования в клинике / Ф. И. Комаров, Б. Ф. Коровкин, В. В. Меньшиков.- М.: АПП «Джангар»,- 2001.-324с.
63. Кольман, Я. Н. Наглядная Биохимия/ Я.Н. Кольман, К.Г. Рем.
64. М.Издательство Мир.-2004.-С. 103-112.
65. Коровина, Н.А. Неонатальные желтухи./Пособие для врачей. -М.:ИД «Медпрактика-М»,2004-52с.
66. Коровина, Н.А. Синдром холестаза у детей / Руководство для врачей-педиатров.-М.: АдамантЪ.-2006.-91 с.
67. Косарев, В.В. Особенности применения лекарственных средств в различные возрастные периоды/ В.В. Косарев, С.А. Бабанов//Медицинский вестник.-2009.-№21 -22(490-491).-С. 14-16.
68. Котельников, Г.П. Доказательная медицина/ Г.П. Котельников, А.С.Шпигель.- Самара, 2001.-116с.
69. Кузнецова, А.В. Неонатальные желтухи/ А.В. Кузнецова.-М.,2006.-89с.
70. Кузнецова, С. В. Течение беременности и родов у женщин старше 40 лет: дис. канд. мед. наук/ С.В. Кузнецова — М., 2004.-125с.
71. Кулакова, Н. И. Опыт применения гипербарической оксигенации для лечения коньюгационных желтух у недоношенных детей / Н.И. Кулакова //Вестн. новых мед. технологий. -1999- Т.6.- №1. С. 79-81.
72. Каганова, Т.И. Методические рекомендации по поведению инфузионной терапии у детей в период новорожденности. Методические рекомендации для врачей курсантов кфедры педиатрии /Т.И. Коганова.-СамараД997.-С.20.
73. Карандашов В.И. Квантовая терапия / В.И. Карандашов, Е.Б Петухов, B.C. Зродников.-М.:Медицина-2004.-С.66-69.
74. Козловская, JI. Е. Фототерапия полихроматическим поляризованным светом (биоптронотерапия)/ JI.E. Козловская.-Здравоохр. Минск.- 1999. -№8.- С. 52-54.
75. Кулаков, В.И. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологииУВ.И. Кулаков- Рациональная фармакотерапия. Серия руководств для практикующих врачей,2008.-Том 9.-204с.
76. Кузнецова, О. Н. Клиническая эффективность линейно-поляризованного полихроматического некогерентного света (PILER) при лечении хронического генерализованного пародонтита у женщин с гипоэстрогенией.
77. Вестн. физиотерапии и курортологии, 2002.- Т.8.- №1. -С. 51-53
78. Лазаренко, Н.Н. Применение фототерапии от аппаратов «Биоптрон» в дерматокосметологии. Методические рекомендации. Москва-2009.-30с.
79. Лапаева, И.А. Светотерапия «Биоптрон» в клинической практике российских врачей // Материалы научно-практической конференции «Новые направления в использовании светотерапии «Биоптрон».-Москва-Екатеринбург.-2003 .-С.З 9-43.
80. Левицкая, С. К. Лечение и профилактика конъюгационной желтухи у новорожденных/ Левицкая С. К., Г. Ф. Елиневская //Акушерство и пшекология-1989.-№1 .-С.51-52.
81. Липатов И. С., Прогнозирование и коррекция нарушений лактационной функции с ипользованием видимого инфракрасного полиризационного света на этапе лактогенеза/И.С. Липатов // Российский вестник акушера-гинеколога, 2008. Т. 8.- № 2. - С. 30-36.
82. Макагон, А.В. Комплексная пренатальная диагностика и лечение гемолитической болезни плода: возможности и перспективы /А.В.Макагон, М.А. Дегтярев, И.В.Андрюшина//Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2002.-№6-С.11-18.
83. Малахов А.Б. Особенности билирубинового обмена у новорожденных при гипоксии: дисканд. мед. наук/ А.Б. Малахов.-Москва,1987.-197 с.
84. Маркова, И.В. Клиническая фармакология новорожденных/ И.В.Маркова, Шабалов Н.П.-СПб: Сотис, 1993.-С.286-299.
85. Машковский, М.Д. Лекарственные средства. Пособие для врачей. / М.Д.Машковский.-М.: «Новая волна»,2005.-С.386.
86. Мехрякова, И.А. Физиологическая и неонатальная гипербилирубинемия у доношенных новорожденных в условиях свободного грудного вскармливания: дис. канд. мед. наук/И.А. Мехрякова. Пермь, 2008.-143с.
87. Мецлер, Д. Биохимия. Химические реакции в живой клетке./Д. Мецлер.-М.: Медицина, 1980.- том 1.-С276-279.
88. Мирсаидова, М. У. Особенности гестационного порцесса, родов,перинатальных исходов, послеродового периода и лактации у женщин позднего репродуктивного возраста: дис. канд. мед. наук/ М.У. Мирсаидов. — Душанбе, 2004.-124с.
89. Москвин, С.В. Лазерная терапия в педиатрии /С.В. Москвин, А.Н. Наседкин, А.Я.Осин, М.А.Хан. Москва,2009.-479с.
90. Набиева, М.Н. Уровень фетального гемоглобина в крови новорожденных / М.Н. Набиева, И.Г. Саломов // Мед. журнал Узбекистана 1984. - N3.-C. 10 -12.
91. Нечаев, В.Н. Гемосорбция в комплексном лечении гипербилирубинемии у новорожденных и детей раннего возраста / В.Н.Нечаев // Современные проблемы медицинской науки: Материалы научно практической конференции. - Саратов, 1994. -С.30-31.
92. Нисевич, Л. Л. Затяжные желтухи у недоношенных новорожденных / Л. Л. Нисевич, Г. В. Яцык, а. А. Аширова, И. В. Дворяковский // В помощь практическому врачу.-1998.-№6.-С.59-62.
93. Новаковский, А.А. Лазерная фототерапия гипербилирубинемии новорожденных детей: дисс. канд. мед. наук/ А.А. Новаковский. -Москва,2000.-120 с.
94. Обросов, А.Н. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний / А.Н.Обросов.-М.: Мед., 1987. с. 175.
95. Палеев, Н.Р. Фототерапия и её место в современной медицине /Н.Р. Палеев., Карандашов В.И., Пегухов Е.Б.//Вестник РАМН, 2004.-Ж7.- С15-18.
96. Пашкова, И.А. Активация антителогенеза при резусшмоспецифической беременности/ И.А. Пашкова, Г.В.Козина// Гематология и трансфузиология.-2000.-№5.-С45-46.
97. Педиатрия. Руководство Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ / Пер. с англ.; Под ред. Р.Е. Бермана. М.: Медицина, 1991.-Кн.2.-527с.
98. Подымова, С.Д. Болезни печени./ С.Д. Подымова.-М., Медицина, 1993.-С.89-91.
99. Поликарпова, И.И. Патология гепатобилиарной системы у новорожденных при внутриутробных инфекциях. /И.И. Поликарпова, В.А. Тейф, И.И. Караваева, М.Н. Грачева, И.В. Косинская //Вопросы практической педиатрии. -2009. -т.4. -№1.-С.51-52.
100. Полачек, К. Я. Физиология и патология новорожденных детей /К. Я. Полачек.-Прага: Авиценум,-1986.-450с.
101. Пономаренко, Г.Н. Физиотерапия России 2005/2006. Доказательная физиотерапия SPA-индустрия в косметике. Ежегодный справочник. Санкт-Петербург, 2005. - 280 с.
102. Пономаренко Г.Н. Лечебные эффекты неселективной хромотерапии // Мат. научнопракт.конф. «Новые направления в использовании светотерапии «Биоптрон». Москва, Екатеринбург, 2003. - С. 32-33.
103. Пономаренко Г.Н.Организация физиотерапевтической помощи в лечебных учреждениях. Методическое пособие. / Г.Н Понаморенко, П.В. Антипенко, Е.Ф. Кондрина, Л.А. Подберезкина, С.В. Русяева.-СПб,2009.- 98с.
104. Прокопенко, Т.В. Значимые факторы в развитии гипербилирубинемии у новорожденных /Т.В.Прокопенко, JI.K. Мингулова// Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-Москва,5-8 февраля 2007.-С554.
105. Прохорова, М.С. Желтухи недоношенных новорожденных детей: дис. канд. мед. наук ./М.С.Прохорова-Иваново, 1973.-С. 122
106. Пузырева, Н.И. Содержание билирубина у новорожденных при гипоксии/ Н.И. Пузырева // Всероссийский съезд детских врачей, Иваново, 1987. -С. 233235.
107. Регистр лекарственных средств в России. Энциклопедия лекарств.-Москва.-«PJIC-2008».-2007.
108. Рой ,И. В. Использование поляризованного света в лечении остеохондроза позвоночника/ И.В. Рой// Вертебрология проблемы, поиски, решения.- 1998.-С. 155-156.
109. Руководство по фармакотерапии в педиатрии, детской хирургии. / под ред. А.Д. Царегородцева, В.А. Таболина.-М.:Медпрактика-М,2003.-С56-59.
110. Руденко, Е.Б. Сравнительная оценка эффективности различных схем фототерапии у недоношенных новорожденных детей с гипербилирубинемией / Е.Б .Руденко, В.И.Калиничева // Педиатрия. -1990.-№4.-С. 58-61.
111. Соклаков, А.И. Проблемы дозиметрии лазерного излучения в медицине и биологии //LASER MARKET. 1993. №6. С.14-15.
112. Серебрякова, Е.Н. Особенности синтеза фетального гемоглобина у новорожденных с полиорганной недостаточностью. /Е.Н. Серебрякова, Д.К. Волосников, М.В. Захарова// Вопросы практической педиатрии. 2009. - т.4. -№1. - С.61.
113. Сидельникова, В.М. Профилактика и лечение угрожающих преждевременных родов.- В.М. Сидельникова. Акушерство и гинекология. 2008. №3.-С.43-47.
114. Скобелкин, О. К. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в педиатрии/ O.K. Скобелкин.- М.Медицина, 1991- С. 85-86.
115. Соколинский, В. Г. Первые роды в возрастном аспекте: дис. канд. мед. наук/ В.Г. Соколинский. Омск, 1993.-С34-35.
116. Сорокина, Н.В. Клинико-биохимическая характеристика гипербилирубинемии у недоношенных детей: дис. . канд.мед.наук / Н.В. Сорокина .-Москва, 1980.-189с.
117. Страчунекий, JI.C. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии/ JI.C. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.И. Козлов.-Смоленск:МАКМАХ,-2007-С.423-434.
118. Строева, JI.E. Роль внутриутробных инфекций в заболеваемости новорожденных. /Л.Е. Строева, Л.И. Мозжухина, В.А. Пасхина, С.Н. Кочешков, И.В. Фролова, М.Н. Грачева // Вопросы практической педиатрии. 2006. - т.1. -№4. - С.60.
119. Таболин, В.А. Билирубиновый обмен у новорожденных./ В.А. Таболин -М.:Медицина, 1967.- 234с.
120. Таболин, В.А. Холестатическая желтуха у недоношенных детей. // Вопр. охр. мат. и дет. 1981. - Т.26. - N 6. - С. 41 - 45.
121. Таболина, О.В. Клинико-биохимические особенности гипербилирубинемии у недоношенных детей: дис. канд.мед.наук/О.В.Таболина.- Москва, 1990. —1. С.46-48.
122. Тихонова, J1. В. Фототерапия поляризационным светом некоторых неврологических заболеваний/ JI.B. Таболина// Эксперим. и клинич. медицина.-1999.-№1. С. 154-156.
123. Улащик, В. С. Поляризованный свет, получение, особенности действия и клиническое применение/ В.С Улащик //Здравоохр. -1999.- №6. С. 33-35.
124. Улащик, B.C. Общая физиотерапия. Учебник/ B.C. Улащик, И.В. Лукомский //Минск: Книжный Дом,2004. С.512.
125. Ушакова, Г. А. Течение беременности и родов, состояние здоровья потомства у первородящих женщин/ Г. А. Ушакова, Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин // Акушерство и гинекология.-2009.-№ 2.-С.З-5.
126. Фазлеева, Л.К. Магнитолазерная терапия у детей грудного возраста с синдромом желтухи различного генеза. /Л.К. Фазлеева, С.И. Даминова, И.Ш. Трофимова, Л.В. Поладова // Вопросы практической педиатрии. 2006. - т.1. -№4. - С.63.
127. Федоров, А.В. Лечение и реабилитация детей, перенесших желтуху в периоде новорожденности. /А.В.Федоров, Л.И.Абраменко, З.Ф. Акинина и др. // Вестник научной программы «Семипалатинский полигон -Алтай». 1995. - №2. - С.43 - 57.
128. Флетчер Р., Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Флетчер Р Вагнер Э. -М.: Медиа Сфера, 1998. 348 с.
129. Хазанов, А.И. Недоношенные дети/ А.И. Хазанов. Л.: Медицина. - 1987.-240 с.
130. Хамошина, М. Б. Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии / М.Б. Хамошина// Материалы и тезисы докладов III
131. Всероссийской науч.-практ. конф. — СПб, 1999. — С. 174—175.
132. Хан М. А. Применение поляризованного некогерентного света в педиатрии. Пособие для врачей / М.А.Хан., О.М. Коннова, М.В. Быкова и соавт.- Москва,2002.-24с.
133. Хан М. А. Современные технологии восстановительной медицины в педиатрии / М.А.Хан. Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-Москва,5-8февраля 2007.-С.705
134. Хан М.А. Применение поляризованного света прибора «Биоптрон» в педиатрии/ М.А. Хан // Мат.научно-практ. конф. «Новые направления в использовании светотерапии «Биоптрон». -Москва, Екатеринбург, 2003. С. 18-20.
135. Ханаева, 3. О. Беременность и роды у первородящих старшей возрастной группы в жарком климате: автореф. дис. . канд. мед. Наук/ З.О. Ханаева. — М., 1998.
136. Холодов JI. Е. Клиническая фармакокипетика/ JI. Е. Холодов, В. П. Яковлев/—М. :Медицина, 1985.— С.344-345.
137. Цыганенко, А. Я. Клиническая биохимия /А. Я. Цыганенко, В. И. Жуков,-М.: "Триада-Х" ,2002.-СЗ23 -325.
138. Черномазова, Е.А. Сравнительная хаактеристика современных методов лечения гипербилирубинемии новорожденных: автореф. дис. . канд. мед. наук/ Е.А. Черномазова. — М.,2004.-124с.
139. Шабалов, Н.П. Неонатология. В 2-х т. Т.1/Н.П. Шабанов СПб.: Специальная литература, 1997. - С. 113-116.
140. Шабалов, Н.П. Неонатология. В 2-х т. Т.1.-М.: МЕДпресс-информ, 2004 . С. 140-143.
141. Шерлок, Ш. Заболевания печени желчных путей. Ш.Шерлок, Д.Дули.-Пер с англ. Гэотар, Медицина - М, 1999.-С67-70.
142. Чабан А.А. Применение лазеротерапии и фотохромотерапии в комплексном лечении больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей: автореф. дис. канд. мед. наук/ А.А. Чабан.-СПб, 2006.- 23 с.
143. Чарыева, В.Р. Изучение фетального гемоглобина у детей раннего возраста: дис. . канд.мед.наук /В.Р. Чарыева.- М., 1996.-13 1с.
144. Шардина, JI.A. Свет прибора биоптрон в комплексном лечении больных ревматоидным артритом и остеоартрозом / Шардина Л.А., Сарапулыдев ПА, Попова Т.А., Прохоренко Е.В., Шардин С.А. //Журнал «Практическая медицина» 2005.- №1.-С.37-38.
145. Шутова, П.Н. Длительные гипербилирубинемии у недоношенных и маловестных детей / П.Н. Шутова. В.Л. Зеленцова// Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-Москва, 10-12 февраля 2004 года.-С.473.
146. Ясногородский, В.Г. Справочник по физиотерапии /В.Г. Ясногородский, Т.В. Караченцева, Н.И. Стрелкова и др.- М.:Медицина, 1992.-512с.
147. Яцык, Г. В. Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации перинатальной патологии маловесных детей / Г. В. Яцык //М.: «Педагогика-Пресс» ,2002. -С.96-100.
148. Яцык Г. В. Применение полихроматического некогерентного поляризованного света в лечении новорожденных и детей первых месяцев жизни/ Г.В. Яцык и соавт,- Москва,2008.-34с.
149. Agrawal V.K. Brainstem auditory evoked response in newborns with hyperbilirubinemia. Shukla R, Misra PK, Indian Pediatr 1998; 35:513-8.
150. Akaba K, Kimura T, Sasaki A, et al. Neonatal hyperbilirubinemia and mutation of the bilirubin uridine diphosphate-glucuronosyltransferase gene: a common missense mutation among Japanese, Koreans and Chinese. Biochem Mol Biel Int 1998;46:21-6.
151. Albayram F. et al. Alagile syndrome: prenatal diagnosis and pregnancy outcome. //Fetal Diagn Ther.2002 May-Jun;
152. Alford C.A., JR. M.D. Cytomegalovirus infection.// The Alabama Journal of Medical Sciences.-1985.- vol. 22.- N 2.- p. 169-189.
153. Amato MM, Kilguss NV, Gelardi NL, Cashore WJ. Dose-effect relationship of bilirubin on striatal synaptosomes in rats. Biol Neonate 1994; 66:288-93.
154. Amato M., M.D.; Fauchere J.C., M.D.; Muralt C. M.D.
155. Relationship between periintraventricular himorrhage and neonatal hyperbilirubinenia in low birth weight infants.// American J. of Perinatology.- 1997. - vol. 4.- N 4. - p. 275-278.
156. Aycan Z . Neonatal diabetes with hyperchylomicronemia. //Indian J Pediatr. 2002 Dec; 69(12): 1087-9.
157. Avni FE et al. The evaluation by magnetic resonanse imaging of hepatic periportal fibrosis in infants with neonatal cholestasis: preliminary report, /гз Pediatr Surg. 2002 Aug; 37(8): 1128-33
158. Bancroft J.D., Kramer B.Gilbert syndrome accelrates development of neonatal jaundice. J Pediatr 1998; 132:656-60.
159. Barbier С et al. Neonatal cholestasis and infantile Gaucher disease: a case report. // Acta Paediatr. 2002; 91(12): 1399-401
160. Barrios F,Current concepts in neonatal hyperbilirubinemia / F.Barrios, J.Lucky et al. // J. of Perinatol. Neonatol. - 1996. - Vol.9, №3. -P.48 - 52.
161. Bates MD, Bucuvalas JS et al. Biliary atresia: pathogenesis and treatment. //Semin Liver Dis.1998; 18(3):281-93
162. Barrios F. Current concepts in neonatal hyperbilirubinemia / F.Barrios, J.Lucky et al. // J. of Perinatol. Neonatol. - 1996. - Vol.9, №3. -P.48 - 52.
163. Bertini G, С Dani, M Tronchin, F F. Rubaltelli, Is Breastfeeding Really Favoring
164. Early Neonatal Jaundice? // Pediatrics.- Vol. 107.- No. 3.- March 2001.- p.41.
165. Bezerra J A et al. Genetic induction of proinflammatory immunity in children with biliary atresia. //Lancet. 2002 Mar 15; 361(9361): 971-2
166. Beutler E, Gelbart T, Deming A- Racial variability in the UDP-glucu-ronosyltransferase 1 (UGT1A1) promoter: a balanced polymorphism for regulation of bilirubin metabolism1' Proc NaLl Acad Sci U S A 1998;95: 8170-4.
167. Bhutani VK, Jolmson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubmentia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics 1999;103:6-14.
168. Bhutani V.K. Newborn jaundice and kernicteras health and societal perspectives / V.K. Bhutani, L.N. Johnson et al. // Indian J. Pediatr. -2003. -Vol.70, №5.-P.407-416.
169. Bhutani V.K Newborn jaundice and kernicteras health and societal perspectives /V.K Bhutani,L.N. et al. // Indian J. Pediatr. - 2003. -Vol.70, №5.-P.407-416.
170. Blackwell J.T. Management of hyperbilirubinemia in the healthy termnewborn / J.T. Blackwell et al. // J. Am. Acad. Nurse Pract. 2003. -Vol.15,№5.-P. 194-198
171. Brodersen R. Fusidic Acid Binding to Serum Albumin and Interaction with Binding of Bilirubin.// Acta Paediatr. Scand. 1985. - vol. 74.- p. 874 - 880.
172. Brovwers H.A.A., van Ertbruggen I., Alsbach G.PJ. et al.What is the Best Predictor of the Severity of Abo-haemolytic Disease of the Newborn?// The Lancet. -1988.-vol. 17.-p. 641 -644
173. Brouillard R. Measurement of red blood cell fife-span. ТАМ 1974; 230:1304-5.
174. Bu L.N., et al. Multiple intrahepatic biliary atresia. //J Pediatr Surg 2002 Aug; 37(8): 1183-7.
175. Carvalho M., Hall M., Harvey D.Effects of water supplementation on phisiological jaundice in breast-fed babies.// Helv paediat. Acta. -1996. vol. 41,- p. 425-435.
176. CelifaroE.Noninfectious jaundice. Figuring out what's going on.// Postgraduatemedicine. 1998. - vol. 84. - N 5. - p. 196 - 203.
177. Chuniaud L, Dessante M, Chantoux F, Blondeau JP, Francois J, Trivia E Cytotoxicity of bilirubin for human fibroblasts and rat astrocytes ill culture: effect of the ratio of bilirubin to serum albumin. Clin Chun Acta 1996;256:103-14.
178. Cremer R.J., Perryman P.W., Richards D.H. Influence of light on the hyperbilirubinemia of infants. //Lancet 1958;1:1094-1097.
179. Cuperus F.J. Pharmacological therapies for unconjugated hyperbilirubinemia./ Cuperus F.J., Hafkamp A.M., Hulzebos A.M. //Curr Pharm Des. 2009;15(25):2927-38
180. Dahmes BB et al. Severe perinatal liver disease associated with fetal thrombotic vasculopathy. //Pediatr Dev Pathol.2002 Jan-Feb;5(l):80-5
181. Diwan V.K. Maternal smoking in relation to the incidenceof early neonatal jaundice /V.K.Diwan //Gynecol. Obstet. Invest. 1989. -Vol.27, №1 .-P.22-25.
182. Desjardins L, Blajchman M.A., Chintu С et al.The spectrum of ABO hemolitic disease of the newborn infant.// J. Pediatr. -1979. vol. 95. - p. 447.
183. Davis DR, Yeary RA. Activated charcoal as an adjunct to phototherapy for neonatal jaundice. Day Pharmacol Ther 1997;10:12-20.
184. Emerick KM, Whitington PF. Molecular basis of neonatal cholestasis. //Pediatr Clin North Am.2002 Feb;49(l):221-35
185. Fahnehjeim KT et al. Optic nerve hypoplasia in cholestatic infants: a multiple case study. //Acta Ophthalmol Scand.2003 Apr;81(2): 130-7
186. Fenyo M. Theoretical and experimental basis of biomodulation. Optic Laser Technology. 1984.16: 209-215.
187. Fenyo M., Method and apparatus for promoting healing. Fenyo M Kerstetz J., Rozsa K., Szego P. 1987.US Patent No 4, 686986, p. 30.
188. Fevery J. Blanckaert N., Berthelot P. Heinrwegh KPM:Bilirubin metabolism in neonatal life; in Javitt NB (ed): Neonatal Hepatitis and Biliary Atresia. Washington US Goverment Printing Office. 1989. -p. 251 - 268.
189. Fischer AF, Nakamura H, Uctam Y, Vreman HJ, Stevenson DK. Comparison of bilirubin production in Japanese and Caucasian infants. J Pediatr Gastrocincrol Nutt 1988;7:27-9.
190. Fisher Q., Cohen M.I., Curda L., Me Namara H. Jaundice and breast-feeding among Alaskan eskimo new born.// Am. J. Dis Child. 1988. - vol. 132. - p. 859861.
191. Friedman L., Lewis P.J., Chiftor P., and Bulpitt CJ. Factors in fluencing the incidence of neonatal jaundice.// British Medical Jaurnal.- 1988,- vol.1.- p.1235-1237.
192. Gale R. Epidemiology of neonatal jaundice in the Jerusalem population / R.Gale, D.S.Seidman, S.Dollberg // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr. 1998. - Vol.10, №1. - P.82 - 86.
193. Gartner L.M. Neonatal bilirubin workshop /L.M.Gartner, C.S. Catz, S.J.Yuffe et al. //Pediatrics. 1994. - Vol.94, №4.-P.537-540.
194. Gartner U, Goeser T, Wolkoff AW. Effect of fasting oil the uptake of bilirubin and sullobronioplithalein by the isolated perfused rat liver. Gastroenterology 1997;113:1707-13.
195. Gew D., Ling Wong S., Chan G. Stimulating effekt of the low dose laser a new hypothesis.//Acta Anat. -1982. -Vol. 112. -N2. -p. 131-136.
196. Giraud P., Orsini A.L'hemoglobine du nouveaune.// Arch. Franc de Ped. 1979. -XVI. - p. 279.
197. Gourley G.R. Neonatal jaundice and diet / G.R. Gourley, B. Kreamer, M.Cohnen, M.R. Kosorok // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1999. - Vol. 153, №2. -P.184-188.
198. Gourley .Breast-feeding, neonatal jaundice and kernicterus / G.R.Gourley et al. // Semin. Neonatol. 2002. - Vol.7, №2. - P. 135 - 141.
199. Hart M.H., MD., Kaufman S.S., MD.; Vanderhoof J.A., MD.,Neonatal hepatitus and extrahepatic biliary atresia assosiated with Cyromegalovirus infection in twins //AJDC.-1991. vol.195.-p. 302-305.
200. Hansen TW Pioneers in the scientific study of neonatal jaundice and kernicterus.// Pediatrics 2000; 106(2): 15.
201. Hansen TW, Tommarello S. Effect of phenobarbital on bilirubin metabolism in rat brain. Biol Neonate 1998;73:106-11.
202. Hansen T.W. Acute management of extreme neonatal jaundice- the potential benefits of intensified phototherapy and interruption of enterohepatic bilirubin circulation /T.W.Hansen //ActaPaediatr. 1997. -Vol.86, №8. - P.843 - 846.
203. Hanshow H.B.Cytomegalovirus infections.// Pediatrics in Rewiew.- 1993. vol. 4.-p. 332.
204. Herzog D et al. Transient cholestasis in newborn infants with perinatal asphyxia. // Can J Gastroenterol.2003 Mar; 17(3)179-82
205. Johnson JD, Aldrich M, Angelus P, et al. Oxvtocin and neonatal lav-perbitirubineiiiia: studies of bilirubin production. Am J Dis Child 1984; 138:1047-50.
206. Johnson LH, Sivicri E, Bhutam V. Neurologic outcome of singleton ~2500g CORE Project babies not treated for hyperbilirubinemia. Pediatr Res 1999;45:203A. abstract.
207. Jardine DS, Rogers K. Relationship of bcnzvl alcohol to kcriucterus, intraventricular hemorrhage, and mortality in preterm infants. Pediatrics 1989;83:153-60.
208. Kaplan M, Rubaltelli FF, Hammerman C, et al. Conjugated bilirubin in neonates with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. J Pediarr 1996;128:695-7.
209. Kaplan M. Bilirubin conjugation reflected by conjugated bilirubin fraction in glucose-6-phosphatedehydrogenuse deficient neonates a determing factor in thepathogenesis of hyperbilirubinemias/Pediatrics.-1998.-Vol. 102.-3 .E.37.
210. Kappas A, Drummond GS, Henschke C, Valaes T. Direct comparison of Sn-mesoporphyrin, an inhibitor of bilirubin production, and phototherapy in controlling hNTcrbilirUbilleluia in term and near-term newborns. Pediatrics 1995;95:468-74.
211. Karthiken G Photooxidant injury to glucose-6-phosphate dehydrogenase deficeient erytrocytes with bilirubin as the sensitizer-an in vitro stady.// Acta Peadiatr.-1997.-Vol.86.-3.-P.321-322.
212. Kawade N., Onishi S.The prenatal and postnatal development of VPD-glucuronyltransferase activity towards bilirubin and the effect of premature birth on this activity in the human liver. // Biochem. J. -1981. vol. 196. - p. 257 - 260.
213. Kelly D.A. Managing liver failure. //Postgrad Med J 2002 Nov; 78(925):660-7.
214. Khusaiby et al. G-6-PD deficiency a case series from Oman / P.A. Nair, S.M. Khusaiby et al. //J. Trop. Pediatr. - 2003. -Vol.49,№2. - P.74 - 77.
215. Knudsen A. Prediction and non-invasive assessment of neonatal jaundice in term healthy newborn infant /А. Knudsen et al. //Acta Paediatr. 1996.- Vol.85, №4. - P.393 - 397.
216. Krista A. Jangaard et al. Outcomes in a Population of Healthy Term and Near-Term Infants With Serum Bilirubin Levels of >325 jimol/L (>19 mg/dL) Who Were Born in Nova Scotia, Canada, Between 1994 and 2000. Pediatrics. July 2008; 122(1): 119-124.
217. Kubasova T, Investigations on biological effect of polarized light. Kubasova T Fenyo M, Somosy Z, Gazso L, Kertesz I. 1988. Photochem. Photobiol. 48: 505509
218. Kubasova T, Investigations on biological effect of polarized light. Fenyo M, Somosy Z, Gazso L, Kertesz I. Photochem. Photobiol 1988. 48: 505-509.
219. Landau S., A handbook of statistical analyses using SPSS./ S. Landau, B. Everitt// Springer Science, Business Media, 2004. 354 pp.
220. Lawrence M. Gartner. Jaundise in the breastfed infant./ Lawrence M. Gartner, Kwang-sun Lee// MD From the Departments of Pediatrics, and Obstetrics
221. Gynecology, University of Chicago, Chicago, Illinois Clinics in perinatology volume 26, number 2, June 1999, pp.431-445.
222. Leung A.K Breastfeeding and breast milk jaundice / A.K. Leung, R.S. ,Sauve et al. // J. R. Soc. Health. 1989. - Vol.109, №6. - P.213 - 217.
223. Lock M, Ray JG Higher neonatal morbidity after routine early hospital discharge Are we sending newborns home too early? // CMAJ -August 10.- 1999.-161 (3).
224. McKiernan PJ, Baker AJ, DA Kelly. The frequency and outcome of biliary atresia in the UK and Ireland. //Lancet.2000 Jan l;355(9197):25-9
225. MacDonald MG.Hidden risks: early discharge and bilirubin toxicity glucose 6-phosphate dehydrogenase deficiency. Pediatrics 1995,96: 734-8.
226. Maisels M.J."Neonatal jaundice." Pathophysiology and management of the newborn.// Philadelphia. J.B. Lippincott Co. 1991. - p. 473 - 544.
227. Maisels M.J.: Neonatal jaundice.//In Avery GB (ed) Neonatology Pathophyiology and management of the newborn 3rd. Ed. Philadelphia, 1990.-P.534-629.
228. Maisels M.J. Jaundice in full-term and near-term babies who leave the hospital within 36 hours. The pediatrician's nemesis /M.J.Maisels, T.B.Newman // Clin. Perinatol. 1998. - Vol.25, №2. P.295 -302.
229. Maisels MJ, Newman ТВ. Predicting hyperbilirubinemia in newborns: the importance of timing. Pediatrics 1999;103:493-5.
230. Martinez JC, Garcia HO, Otheguy LE, Drummond GS, Kappas A. Control of severe hvperbilirubinernia in full-term newbornsNiith the inhibitor of bilirubin production Sn-mesoporphyrin. Pediatrics 1999;103:1-5.
231. Mitchell S Mathura N Hyperbilirubinemia in term infants // BMJ2000.-320.-p.119.
232. Moore L.C. etal. Increased incidence of neonatal hyperbilirubinemia at 3100 m. In Colorado.// A J.D.C. 1994. - vol. 17.- p. 205 - 206.
233. Mushtag I., Logan S., Morris M. et al. Screening of newborn infants for cholestatic hepatobiliary disease with tandem mass spectrometry. //BMJ.1999 Aug 21; 319(7208):471 -477.
234. Myara A., Early changes3 in cntaneous bilirubin and serum bilirubin isomers during intensive phototherapy of jaundiced neonates with blue and green light Biol Neonate. 1997;71(2):75-82.
235. Nielsen H.E. Risk factors and sib correlation in physiological neonatal jaundice /H.E.Nielsen, P. Haase, J. Blaabjerg et al. //Acta Paediatr. Scand. 1987. - Vol.76, №3. - P.504 -511.
236. Newman T.B. Evaluation and treatment of jaundice in the term newborn: a kinder, gentler approach / T.B.Newman, M.J.Maisels //Pediatrics. 1992. - Vol.89. - P.809 - 818.
237. Newman T.B. Predction and prevention of extreme neonatal hyperbilirubinemia in a matur health maintenance organization /T.B.Newman, B.Xiong, V.M.Gonzales // Arch. Pediatr. Adolesk. Med. -2000. Vol.154, №11. - P. 1144- 1147.
238. Newman T.B., Laboratory evaluation of jaundice in newborns. Frequency,cost end yield / T.B. Newman, M.J. Eastering, E.S. Goldman, D.K.Stevenson // Am. J. Dis. Child. 1990. - Vol.144, №3. - P.364 -368.
239. Noir B.A., Boveris A., Galaza-Pereiro A.M., StoppaniA.D. M.//FEBS Lett. 1992. - vol.27. - p. 270.
240. Norusis. M., SPSS 13.0 Advanced Statistical Procedures. Upper Saddle-River, N.J.: Prentice Hall, Inc., 2004. 326 pp.
241. Odell GB, Dutcher GR, Whitington PF, Yang G. Enteral administration of agar as an effective adjunct to phototherapy of neonatal hyperbitirubmernia. Pediatr Res 1993;17:810-4.
242. Olusnya B.O., Solanke O.A/Maternal and Child Health Unit, Department of Community Health and Primary Care College of Medicine, University of Lagos, Surulere, Lagos, Nigeria, boolusanva@aol.com. 2009 Sep 4;9:41
243. Ohtsuka Y. Et al. Strategy of management for congenital biliary dilatation in early infancy. //J Pediatr Surg 2002 Aug; 37(8): 1173-6.
244. Owings E, Georgeson K. Management of cholestasis in infants with very lowbirth weight. //Semin Pediatr Surg. 2000 May;9(2): 96-102
245. Paludetto R., Mansi G., Hyperbilirubinemia Induces a Transient Alteration of Neonatal Behavior.// Pediatrics.- Vol. 110 -No. 4 October 2002.- pp. e50.
246. Pashankar D, Schreiber RA. Neonatal cholestasis: a red alert for the jaundiced newborn. //Can J Gastroenterol. 2000 Nov; 14 Stipp D:67D-72D.
247. Phyllis. A. Denanery. Neonatal hyperbilirrubinem/ Phyllis. A.Dennery, M D., Daniel S.Seidman, M.D., and David K.Stevenson, M.D.The New England Journal of Medicine,Vol.344, No. 89 February 22, 2001, pp.581-590.
248. Porter M.L. Hyperbilirubinemia in the term newborn /M.L. Porter, B.L.Dennis et al. //Am. Fam. Physician. 2002. - Vol.65, №4. - P.599 - 606.
249. Prediction and non-invasive assessment of neonatal jaundicein term healthy newborn infant /А. Knudsen et al. //Acta Paediatr. 1996.-Vol.85, №4. - P.393 - 397.
250. Y.Maruo et al., Prolonged unconjugated hyperbilirubinemia associated withbreast milk and mutation of the bilirubin uridin diphosphat-glucuronosyltransferase gen / Y.Maruo, K. Nishizawa, H. Sato et al.// Pediatrics. 2000. - Vol.106, №5. - P.59.
251. Rodgers P.A. Developmental biology of heme oxygenase / P.A.Rodgers, D.K.Stevenson // Clin. Perinatol. 1990.-Vol.17, №2. -P.275-291.
252. Romero-Maldonado S., Quezada-Salazar С A., Lopez-Barrera M. D. et al. // Ginecol. Obstetr. M&cd. 2002. - Vol. 70. -P. 295-302.
253. Rubatelli F.F. Current drug treatment options in neonatal hyperbilirubinemiaand Prevention of kernicterus / Rubatelli et al. // Drugs. 1998. -Vol.56, №1.-P.23- 30.
254. Samoilova K.A., Single skin exposure to visible polarized light induces rapid modification or entire circulating blood. Samoilova K.A, Obolenskaya K.D,
255. Vologdina A.V., Snopov S.A., Shevchenko E.V.Improvement of rheologic and immune parameters. 1998.Proc. SPIE. 3569: 90-103.
256. Schmorl G. Zur Kenntniss des Ikterus neonatorum, insbesondere der dabei auftretenden Gehirnveranderungen. // Verh Dtsch Pathol Ges.- 1994.-6.-p. 109-115.
257. Seidman DS, Stevenson DK, Ergaz Z, Gale R. Hospital readmission due to neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 1995;96:727-9.
258. Seidman DS, Paz I, Stevenson DK, Laor A, Danon YL, Gale R. Neonatal livperbiliriabinernia and physical and cognitive performance at 17 years of age. Pediatrics 1991; 88:828-33.
259. Sherlok S. Diseases of the liver and biliary system.//Oxford Blackwell Scientifik Publication.-1991 .-P.564.
260. Smith Colleen. Marks' Basic Medical Biochemistry: A Clinical Approach./ Lippincott Williams & Wilkins; 2nd edition.-2004.-C256-259.
261. Stevenson DK, Fanaroff AA, Maisels J,. Young BW.Y, Wong RJ.,VremanHJ MacMahonJR,. Yeung CY, Seidman DS. GaleR Oh W, Bhutani VK,.JohnsonLH Prediction of Hyperbilirubinemia in Near-Term and Term Infants Pediatrics.-Vol. 108.-No. 1.-July 2001.-pp. 31-39.
262. Stevenson DK, Bartoletti AL, Ostrander CR, Johnson JD. Pulmonary excretion of carbon monoxide in the human infant as an index of bilirubin production. П. Infants of diabetic mothers. J Pediatr 1989;94:956-8.
263. Stevenson DK, Vreman HJ, Oh W, et al. Bilirubin production in healthy term infants as measured by carbon monoxide in breath. Clin Chem 1994;40:1934
264. Stevenson D.K. The use of metalloporphyrins for the chemoprevention of neonatal jaundice / D.K.Stevenson, P.A.Rodgers, HJ.Vreman // Am. J. Dis. Child. 1992. - Vol.143, №3. - P.353 - 356.
265. Stormon MO et al. The changing pattern of diagnosis of infantile cholestasis. //J Paediatr Child Health. 2001 Feb; 37(l):47-50
266. Valaes T. Control of jaundice in preterm newborns by an inhibitor of bilrubin production: studies with tin-mesoporphyrin /T.Valaes, S.Petmezaki, C.Henschke // Pediatrics. 1994. - Vol.93, №1. - P.I -11.
267. Van de Bor M., Van Zeben. Vander A Th. et all. Hyperbilirubinemia in preterm infants and neurodevelopmental outcome at 2 years of age. Resalts of a National collaborative Survey.// Pediatrics.- 1989. vol. 85. - N 6. - p. 915 - 920.
268. Vittinghoff E., Glidden D.V, Shiboski S.C., McCulloch C.E. Regression Methods in Biostatistics. Linear, Logistic, Survival, and Repeated Measures Models. Springer Science+Business Media, 2007. 344 pp.
269. Wood В., Culley P., Roginsky G. et al. Factors affecting neonatal jaundice.// Arch. Dis. Child.- 1989. vol. 54. -p. Ill - 115.
270. Yasuda S. Cyclobilirubin formation by in vitro photoirradiation with neonatal phototherapy light.Yasuda S, Itoh S, Imai T, Isobe K, Onishi S. Pediatr Int. 2001 Jun;43(3):270-5.