Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование методов лечения осложнений кариеса зубов (экспериментально-клиническое исследование)



На правах рукописи

БЫЧКОВА Наталья Павловна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

ОСЛОЖНЕНИЙ КАРИЕСА ЗУБОВ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь -

□03454974

003454974

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития».

Научный руководитель Официальные оппоненты

Ведущая организация

доктор медицинских наук Рисованная Ольга Николаевна доктор медицинских наук, профессор Гаража Николай Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Скорикова Людмила Анатольевна

ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Росздрава».

Защита состоится « /6 » 2008 г. в часов на за-

седании диссертационного совета Д 208 .098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « /У » 008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01, доктор медицинских наук, профессор

А. С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблема лечения осложнений кариеса в современной стоматологии остается актуальной, несмотря на постоянно совершенствующийся инструментарий и расширяющийся с каждым годом арсенал лекарственных препаратов для лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита (А.Д. Гарагуля с соавт., 2006; В.Г. Бургонский, 2003; В. Н. Царев с соавт., 2005; С. С. Бонсор с соавт., 2006; Р. М. ВайоИ е1 а1., 2003).

Перспективным направлением лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита является использование лазерных технологий. Антибактериальное воздействие лазера в комплексе с его уникальными биостимулирующими свойствами может быть достигнуто при использовании эффекта селективного подавления патогенной микрофлоры, сенсибилизированной специальными препаратами, активируемыми лазерным светом относительно небольшой (0,1-1 Вт) мощности (В. И. Масычев, О. Н. Рисованная, 2004).

Под действием лазерной энергии происходит активация фотосенсибилизатора, предварительно введенного в зону воспаления, с выделением синглетного кислорода и свободных радикалов, разрушающих мембрану микробной клетки, что ведет, в свою очередь, к ее гибели (Е. Ф. Странадко с соавт., 2002; М. П. Толстых с соавт., 2004; В. А. Дуванский с соавт., 2004). Этот эффект получил название бактериотоксического светового эффекта (БТС-эффект), а метод лечения - бактериотоксической светотерапии (БТС-терапии) (О.Н. Рисованная, 2005).

Цель БТС-терапии - избирательное воздействие на микроорганизмы без тепловой коагуляции зоны светового воздействия. Ее применение для подавления патогенной микрофлоры имеет значительные и решающие преимущества перед традиционными методами: эффективность не зависит от спектра чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам, отсутствует устойчивость микроорганизмов к агентам реакции (синглетный кислород, свободные радикалы). Существует возможность локализации области воздействия. Применение БТС-терапии эффективно как при острой, так и при хронической инфекции. При этом важен подбор эффективного фотосенсибилизатора, способного обеспечить высокую селективность фотохимических процессов, а также режимов активации фотосенсибилизаторов лазерным светом. В изученной нами литературе мы не обнаружили

данных об использовании в эндодонтии методов стерилизации, основанных на лазерном воздействии.

Таким образом, углубленное изучение и реализация наиболее эффективных современных методик антибактериальной лазерной терапии обострившегося хронического верхушечного периодонтита является актуальной и малоизученной проблемой, что позволило нам сформулировать цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита путем применения бакте-риотоксической светотерапии с использованием фотосенсибилизатора «Фотолон».

Задачи исследования:

1. Изучить в микробиологическом эксперименте in vitro и на бычьих зубах антибактериальный эффект совместного действия фотосенсибилизатора в различных режимах лазерного воздействия для определения оптимального терапевтического эффекта.

2. Разработать индивидуализированные комплексные лечебно-реабилитационные схемы лазерной терапии в эндодонтии.

3. Дать сравнительную характеристику клинической эффективности антибактериального действия лазерной терапии и традиционной методики воздействия на периапикальный очаг воспаления.

4. Провести рентгенологическую оценку динамики репаративных процессов в костной ткани периапикальной области.

5. Исследовать в динамике с помощью лазерной допплеровской фло-уметрии состояние микроциркуляции тканей пародонта в проекции периа-пикального патологического очага в процессе эндодонтического лечения и после него.

6. Провести микробиологическое исследование содержимого корневых каналов у пациентов основной и контрольной групп до и после лечения.

Научная новизна. Впервые разработано устройство для лазерной эндодонтической терапии. Впервые в эксперименте in vitro изучено влияние использования фотосенсибилизатора «Фотолон» и диодного лазера с длиной волны 662 нм с помощью оптического проводника для лазерной светотерапии на подавление микрофлоры корневых каналов. Впервые в эксперименте на бычьих зубах изучен бактерицидный эффект при использовании фотосенсибилизатора «Фотолон» и диодного лазера с длиной волны 662 нм с помощью оптического проводника для лазерной светотерапии

на микрофлору в дентинных канальцах корней бычьих зубов. Впервые разработаны индивидуализированные комплексные лечебно-реабилитационные схемы лазерной терапии обострившегося хронического верхушечного периодонтита; с помощью клинических методов проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита с использованием БТС-терапии и традиционной методики эндодонтического лечения; с помощью лазерной допплеровской флоуметрии исследовано состояние микроциркуляции в тканях пародонта в процессе эндодонтического лечения; на основании исследования качественного и количественного состава микрофлоры полости рта определен бактерицидный эффект БТС-терапии.

Практическая значимость работы. На основе проведенных экспериментальных и клинических исследований разработана и внедрена усовершенствованная клиническая концепция применения БТС-терапии при лечении обострившегося хронического верхушечного периодонтита. Это позволяет повысить эффективность лечения периапикальных очагов, воздействовать на антибиотико-резистентные штаммы патогенных микроорганизмов, не вызывая при этом дисбактериоза и общего негативного влияния на макроорганизм.

Применение БТС-терапии позволило добиться длительной ремиссии, что подтверждает возможность достижения долговременного положительного результата лечения обострившихся хронических верхушечных периодонтитов. Доказана эффективность использования фотосенсибилизатора «Фотолон» и российской лазерной техники.

Обоснована целесообразность клинического использования разработанных алгоритмов БТС-терапии, а также клинико-лабораторных методов исследования для оценки и прогнозирования результатов лечения обострившихся хронических верхушечных периодонтитов. Определены оптимальные параметры лазерного воздействия с учетом индивидуального плана комплексного лечения пациента.

Внедрение в практику результатов исследования. Научные факты, полученные в ходе выполнения диссертационного исследования, реализованы в работе врачей - стоматологов Клиники лазерной стоматологии (г. Краснодар), стоматологической поликлиники Северо-Осетинской государственной медицинской академии (г. Владикавказ), стоматологической поликлиники ЗАО «Стоматология» (г. Владикавказ), стоматологической поликлиники ООО «Дента Клиник» (г. Владикавказ). Полученные результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических

занятий с курсантами кафедры ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета (г. Краснодар), кафедры стоматологии факультета последипломного образования Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Метод бактериотоксической светотерапии, заключающийся в использовании фотосенсибилизатора «Фотолон» и диодного лазера, обеспечивает эффективное лечение обострившихся хронических верхушечных периодонтитов.

2. Достижение положительного клинического результата противовоспалительной терапии обеспечивается методом БТС-терапии с использованием обоснованных в эксперименте in vitro характеристик лазерного излучения и концентрации фотолона.

3. Бактериотоксическая светотерапия обострившихся хронических верхушечных периодонтитов активизирует репаративные процессы в костной ткани периапикальной области.

4. Противовоспалительный эффект бактериотоксической светотерапии связан как с бактерицидным действием активированного лазерным излучением фотосенсибилизатора, так и с патогенетическим воздействием низкоэнергетического лазера, что приводит к нормализации микроциркуляции в тканях пародонта, уменьшению отека тканей.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе две работы в журналах, рецензируемых ВАК, а также один патент на полезную модель.

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении», посвященной 20-летию ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава» (Москва, 2006), VI научной конференции молодых ученых СОГМА (Владикавказ, 2007).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челю-стно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии, детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний, кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета (г. Краснодар, 2008).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах компьютерного текста Time New Roman. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 48 рисунками. Состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов исследования, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Обзор литературы включает 222 источника, из которых 80 - отечественных и 142 - иностранных. Диссертационное исследование выполнено на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМУ в соответствии с планом НИР в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 626 «Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний». Номер государственной регистрации 01200701784.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Клиническое обследование было проведено у 100 пациентов (основная группа) в возрасте от 19 до 67 лет, у которых было пролечено 100 зубов с диагнозом обострившегося хронического верхушечного периодонтита. При обследовании диагноз хронического гранулирующего периодонтита был поставлен в 56-ти случаях (56,0%), гранулематозного периодонтита в 44-х случаях (44,0%). Пациентам основной группы в комплексное лечение ввели бактериотоксическую светотерапию с использованием оптического светопроводника для лазерной светотерапии тканей зуба. Группу контроля составили 35 человек - 20 женщин и 15 мужчин в возрасте от 19 до 67 лет, у которых было пролечено 35 зубов с обострившимся хроническим верхушечным периодонтитом. Среди них диагноз хронического гранулирующего периодонтита был поставлен 24-м пациентам (68,6%), хронического гранулематозного периодонтита - 11 -ти пациентам (31,4 %). Пациенты этой группы получили комплексное лечение хронического периодонтита по традиционной методике с использованием гипохлорита натрия и ЭДТА с последующим пломбированием каналов гуттаперчей с использованием силера и методики латеральной конденсации. Характер общесоматической патологии был идентичен в основной группе и группе контроля. При обследовании пациентам контрольной группы были проведены клинические и диагностические методы исследования, аналогичные основной группе. Данные этих исследований были использованы при анализе полученных результатов в основной и контрольной группах. Всего в обеих группах было пролечено 135 зубов.

В работе использован фотосенсибилизатор «Фотолон» в форме лио-филизата для приготовления раствора для инфузий (Регистрационное удостоверение МЗ РФ П №015948/01 от 17.09.2004.).

Для активации фотосенсибилизатора применялся лазерный диодный модуль ML500-SP с длиной волны 662 нм и максимальной средней мощностью рабочего излучения на выходе оптического аппарата 2,5 Вт (ЗАО «МИЛОН ЛАЗЕР», г. Санкт-Петербург). Для осуществления исследования нами было разработано устройство для лазерной терапии в эндодон-тии (патент РФ на полезную модель № 68285). Сущность изобретения заключается в том, что его поверхность выполнена шероховатой и зазерка-ленной в шахматном порядке и имеет форму конгруентную обрабатываемой поверхности цилиндрического или конического стержня. В исследовании применялся также универсальный световод с плоским торцом и фокусирующей микролинзой для лечения локальных форм воспаления. Методика воздействия - контактная или дистанционная, при этом световая энергия подводилась перпендикулярно поверхности.

В ходе исследования была проведена экспериментальная работа, позволившая разработать оптимальные параметры лазерного излучения, схемы лечения. Экспериментальная часть исследований состояла из двух разделов. Целью первого раздела эксперимента явилось исследование действия излучения диодного лазера в сочетании с фотосенсибилизатором «Фотолон» на патогенные бактерии, являющиеся возбудителями воспалительных заболеваний полости рта, а также определение оптимальной концентрации фотосенсибилизатора и параметров лазерного воздействия для достижения бактерицидного эффекта, необходимого для ликвидации воспаления. В исследовании использована культура Enterococcus faecalis - грампо-ложительный факультативный анаэроб, продуцирующий различные ферменты агрессии: коллагеназу, гиалуронидазу, хондроитинсульфатазу, гепа-риназу и другие протеазы, что позволяет рассматривать Enterococcus faecalis как важнейший потенциальный возбудитель эндодонтической инфекции. Наличие выраженного капсульного слоя делает его устойчивым к действию антисептических средств, применяемых для обработки корневых каналов. Это и послужило основанием для выбора данной культуры в качестве экспериментальной модели.

В эксперименте изучались параметры излучения: мощность излучения на выходе 0,4 и 0,8 Вт; плотность энергии 50 и 100 Дж/см2; экспозиция облучения от 2 мин. 5 сек. до 4 мин. 10 сек.; режим - суперимпульсный:

импульс 0,1 сек; пауза 0,1 сек. Исследовались бактерицидная активность фотосенсибилизатора без активации лазерным светом, а также только лазерного излучения без фотосенсибилизатора. Основная серия эксперимента была посвящена собственно БТС-терапии, то есть совместному действию лазерного излучения и фотосенсибилизатора. Эффект оценивали, сравнивая число выживших клеток бактерий в экспериментальной модели и контроле. Всего было подвергнуто соответствующей обработке и исследовано 66 образцов.

Второй раздел эксперимента, включающий микробиологическое исследование материала, выполнялся на удаленных бычьих зубах, так как по размеру дентинных канальцев они схожи с резцами человека. Для инфицирования зубов в каналы вводили 0,1 мл бактериальной суспензии (24-часовая культура Enterococcus faecalis и 24-часовая культура Streptococcus pyogenes) и на 24 часа помещали в термостат при t 37°С. В эксперименте была изучена бактерицидная активность традиционной методики эндодон-тического лечения и бактериотоксической светотерапии с фотолоном.

Эффективность терапевтических мероприятий оценивали на основании результатов анализа данных клинических и лабораторных методов исследования. Состояние костной ткани периапикальной области оценивалось с помощью компьютерной визиографии. Всего было проанализировано 459 рентгенограмм.

Динамические наблюдения за состоянием периодонта проводились до и после лечения, а также спустя 6 и 12 месяцев после лечения.

Лечение хронического верхушечного периодонтита проводили по следующей методике. После открытия системы корневого канала, экстирпации пульпы или ее остатков, избегая проталкивания инфицированных тканей за апикальное сужение, определялась точная рабочая длина с помощью тонких K-файлов № 8-15, которые подбирались в зависимости от величины канала, его формы и степени сужения.

Для определения положения апикального отверстия использовали метод апекслокации с помощью прибора FORAMATRON IV (фирма Parkeil, США) с дополнительным рентгеновским контролем. Определение апикальной границы фиксировалось с помощью ограничителя, установленного на К-файле.

Далее использовалась техника "crown down" с применением для прохождения и расширения канала Niti-инструментов с конусностью 0,4 и 0,6 и эндодонтического наконечника, понижающего скорость вращения в отношении 16:1 при вращении 100 оборотов в минуту. На протяжении всей

операции неоднократно проводилось обильное промывание гипохлоритом натрия с обработкой канала ЭДТА (RC-PREP) (U.S.A., Premier Dental Products Co.) для устранения смазанного слоя.

Расширение канала заканчивалось использованием последнего профайла размером № 40 и конусностью 0,6 по ISO. Результаты подготовки канала тестировались с использованием системы радиовизиогра-фии Schick Technologies. После завершения механической подготовки канала производилось высушивание его бумажными штифтами.

Пациентам контрольной группы комплексное лечение заканчивалось пломбированием системы корневых каналов гуттаперчей с использованием силера и методики латеральной конденсации, рентгенологическим контролем с последующим наблюдением.

Пациентам основной группы для проведения БТС-терапии использовался фотосенсибилизатор фотолон, разведенный по инструкции.

Для проведения БТС-терапии обострившегося хронического верхушечного периодонтита в первое посещение раствор фотолона вводился внутриканально с помощью эндодонтического шприца из расчета 0,1 мл на 1 канал. На слизистую в проекции апикального разряжения наносился фотолон в виде аппликации.

Через 5 минут канал промывался гипохлоритом натрия и высушивался. Оптический проводник для лазерной светотерапии вводился в подготовленный канал, устанавливался у апикального сужения, что проверялось рентгенологически, тем самым энергия диодного лазера направлялась в апикальную зону. После этого в суперимпульсном режиме и плотности энергии 100 Дж/см2 спиралеобразными движениями при медленном выведении световода обрабатывались боковые стенки канала.

Далее использовался универсальный световод. Режим излучения суперимпульсный. Плотность энергии - 100 Дж/см2. Канал пломбировался гуттаперчей с применением силеров и методики латеральной конденсации. В следующие 2-3 посещения пациенту проводилась БТС-терапия с использованием универсального световода на область переходной складки в проекции апикального разрежения. Завершалось лечение восстановлением ко-ронковой части зуба композитом светового отверждения или изготовлением индивидуальной культевой вкладки и ортопедической конструкции.

Исследование микроциркуляции в тканях пародонта проводили методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью лазерного

анализатора капиллярного кровотока - «ЛАКК-02», производство НПП «Лазма» (г. Москва). При изучении микроциркуляции нами определялся

коэффициент вариации (Kv ), дающий общую оценку состояния микроциркуляции крови и определяемый как соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости. В нашей работе учитывался индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ). Он является отношением амплитуды низкочастотных колебаний к амплитуде высокочастотного и кардиаль-ного спектров. Всего было выполнено 613 исследований.

Микробиологические исследования проводились до и после курса БТС-терапии. Идентификацию выделенных культур и определение их чувствительности к антибиотикам осуществляли с помощью совмещенного с компьютером полуавтоматического бактериологического анализатора auto-SCAN-4 фирмы Baxter-Dade (США). Всего было проведено 604 микробиологических исследований.

Статистическая обработка полученных материалов и их графическое представление были произведены на компьютере IBM PC/AT с использованием программ STATISTICA, ARM S, Excel 2000.

Результаты исследований и их обсуждение. Результаты, полученные при изучении in vitro влияния фотосенсибилизатора на факультативно-анаэробные бактерии, позволяют заключить, что фотолон сам по себе после 5 минут взаимодействия с бактериями не изменил числа КОЕ в 1 мл суспензии, следовательно, бактерицидным действием на микробные клетки не обладает. Лазерное излучение с длиной волны 662 нм, использованное отдельно, также не оказало летального действия на бактерии.

При совместном действии фотосенсибилизатора и лазерного излучения существует прямая зависимость бактерицидного эффекта от плотности мощности и экспозиции облучения. В серии экспериментов по исследованию бактерицидного эффекта БТС-терапии с фотолоном установлено, что использование фотолона и лазерного излучения с плотностью энергии 50 Дж/см2 приводит к снижению числа жизнеспособных клеток энтерококков в 3 х 103 раз, а при плотности энергии 100 Дж/см2 и независимо от выбранной нами мощности происходит 100% гибель клеток Enterococcus fae-calis (табл. 1).

Таблица 1

Действие фотосенсибилизатора фотолона и лазерного излуче-_ ния на Enterococcus faecalis (КОЕ/мл) _

Плотность энергии, Дж/см2 Мощность излучения, Вт Контроль

0,4 0,8 108

Режим суперимпульсный

абс Р±т, % абс Р±т, %

50 3 х 103 0,003±0,3 3 х 103 0,003±0,3

100 0 0 0 0

Примечание: достоверность (р) различий по сравнению с контролем роста составляла р<0,05.

В серии экспериментов по исследованию бактерицидного действия традиционного способа лечения на удаленных бычьих зубах установлено, что гипохлорит натрия не обладает бактерицидным действием, достаточным для полной ликвидации Enterococcus faecalis и Streptococcus pyogenes.

При изучении бактерицидного действия БТС-терапии с фотолоном на удаленных зубах крупного рогатого скота при использовании суперимпульсного режима лазерного излучения с плотностью энергии 100 Дж/см2 и мощностью 0, 4 и 0,8 Вт произошла полная гибель Е. faecalis и S. pyogenes (табл. 2). Такой метод лечения периодонта, инфицированного указанными микроорганизмами, привел к немедленной (сразу после соответствующего воздействия) полной ликвидации микробных агентов, вызвавших воспаление.

Таблица 2

Число жизнеспособных микроорганизмов в смывах из корневых каналов после применения традиционной методики и БТС-терапии с

фотолоном (КОЕ/мл)

Методика лечения Вид микроорганизма Контроль

Enterococcus faecalis Streptococcus pyogenes 108

абс P±m, % абс P±m, %

Традиционная 5x10" 5±4,5 106 1±7,0

БТС-терапия с фотолоном 0 0 0 0

Примечание: достоверность (р) различий по сравнению с контролем роста составляла р<0,05.

Результаты экспериментального исследования in vitro показали наибольшую эффективность использования фотосенсибилизатора фотолона одновременно с суперимпульсным (импульс 0,1; пауза 0,1) излучением диодного лазера, дозой световой энергии 100 Дж/см2, мощностью 0,4 и 0,8 Вт. Использование данных параметров БТС-терапии приводило к полной гибели E.faecalis и S. pyogenes.

Проведенные исследования позволили оценить эффективность метода БТС-терапии с фотолоном in vitro и послужили обоснованием возможного клинического применения данного метода при лечении обострившегося хронического верхушечного периодонтита, являясь альтернативой антибактериальной терапии в комплексном лечении пациентов.

Клинические данные позволили подтвердить выводы экспериментальных исследований и установить, что применение БТС-терапии в комплексном лечении обострившегося хронического верхушечного периодонтита способствует купированию воспалительных явлений в периодонте и снижает процент ближайших осложнений (в течение 5 дней после проведенного лечения).

Через 6 месяцев после проведенного лечения пациенты в основной группе жалоб не предъявляли. При объективном обследовании перкуссия зубов не сопровождалась болевой реакцией. При обследовании полости рта

не было выявлено воспалительных изменений в виде гиперемии, отечности, болезненной пальпации переходной складки в области пролеченных зубов. При осмотре слизистой оболочки альвеолярного отростка было выявлено полное закрытие свищевых ходов. Через 6 месяцев после лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита традиционным способом большинство пациентов жалоб не предъявляли. Однако, 5 человек (15,6%) указывали на болезненность при накусывании на зуб. При объективном обследовании перкуссия зубов сопровождалась болезненностью, при пальпаторном исследовании десны отмечались болевые ощущения в области проекции верхушек корней пролеченных зубов.

В отдаленные сроки после БТС-терапии (через 1 год) клиническое благополучие отмечалось у всех пациентов. При клинико-инструментальном обследовании зубов наблюдался нормальный внешний вид слизистой оболочки альвеолярного отростка, перкуссия зубов - безболезненна. В контрольной группе пациентов спустя 1 год после проведенного лечения 3 человека (9,4%) предъявляли жалобы на чувство дискомфорта при жевании в области пролеченных зубов. При клинико-инструментальном обследовании зубов отмечался нормальный внешний вид слизистой оболочки альвеолярного отростка, перкуссия зубов - слабоположительная.

Следовательно, БТС-терапия обострившегося хронического верхушечного периодонтита способствует повышению эффективности лечения, что проявилось в снижении частоты ближайших и отдаленных осложнений.

При рентгенологическом обследовании состояния периапикальных тканей через 6 месяцев наилучшие результаты наблюдались в основной группе, где полное восстановление костной ткани периапикальной области произошло в 34,0%, а частичное в 51,0% случаев. Не было отмечено ни одного случая увеличения очага деструкции, лишь у 15 (15,0%) пациентов не наблюдалось положительных изменений патологического очага.

В контрольной группе не прослеживалось ни одного результата полного исчезновения очага деструкции, напротив - в 25,0% случаев отмечалось его увеличение, патологический очаг оставался без изменений в 43,7% случаев, частичное восстановление ткани периапикальной области отмечено также в 31,2% случаев (рис.1).

ШЧастичное восстановление костной ткани

40%-

50%

20%

10%

30%

0%+

■ Полное восстановление костной ткани

□ Увеличение очага деструкции

□ Очаг деструкции без изменений

Основная Контрольная

Рис. 1. Состояние периапикального очага деструкции в основной и контрольной группах через шесть месяцев после лечения.

При рентгенологическом обследовании состояния периапикальных тканей через 1 год у пациентов основной группы полное восстановление костной ткани произошло в 91,0% случаев. В контрольной группе в 28,1% произошло завершение построения костной ткани в околоверхушечной области, в 34,4% наблюдений отмечалось частичное восстановление деструкции периапикальной области, у 37,5% зубов очаг деструкции остался без изменений (рис. 2).

Основная Контрольная

ЕЗ Частичное восстановление костной ткани

■ Полное восстановление костной ткани

□ Очаг деструкции без изменений

Рис. 2. Состояние периапикального очага деструкции в основной и контрольной группах через 1 год после лечения.

Подводя итоги проведенного клинико-рентгенологического исследования, следует отметить, что наилучшие результаты получены в основной группе, в которой полное восстановление околоверхушечного очага деструкции было достигнуто в 91,0% случаев против 28,1% случаев в контрольной группе.

Следовательно, БТС-терапия обострившегося хронического верхушечного периодонтита способствовала повышению эффективности лечения, что проявлялось в снижении частоты осложнений в течение года наблюдения и регенерации костных структур в околоверхушечной области в отдаленные сроки.

Наиболее важными показателями эффективности БТС-терапии каналов зубов были результаты микробиологического исследования, так как микробный фактор при лечении обострившегося хронического верхушечного периодонтита является определяющим в плане вероятности ближайших и отдаленных осложнений, и от него во многом зависит эффективность лечения. Проведенное исследование, целью которого было изучение антибактериального эффекта БТС-терапии на микрофлору корневого канала, показало, что содержимое каналов зубов включало различные виды анаэробных микроорганизмов. Чаще определялись монокультуры, чуть реже -микст-инфекции из двух возбудителей. БТС-терапия корневых каналов обеспечила полную санацию во всех без исключения случаях, то есть под воздействием сенсибилизированного лазерным излучением фотолона происходило полное уничтожение микрофлоры корневых каналов (табл. 3).

Таблица 3

Микробиологическая оценка эффективности БТС-терапии и традици-_онного способа лечения (1ц КОЕ/мл, Р± т)_

Род, вид микроорганизма До лечения После лечения

Основная группа Контрольная группа

S.pyogenes 6,4 ± 0,2 0 6,2± 0,2

Streptococcus spp. (grp.C) 5,6 ± 0,2 0 5,1 ±0,2

Streptococcus spp. (grp.G) 6,3 ±0,2 0 6,3 ± 0,2

Streptococcus spp. (grp.F) 6,2 ±0,1 0 6,0 ±0,1

Streptococcus mitis 5,3 ± 0,2 0 5,3 ±0,2

Staphylococcus aureus 5,9 ± 0,2 0 5,7 ± 0,2

Acinetobacter spp. 6,1 ±0,2 0 6,1 ±0,2

Bacteroides spp. 8,1 ±0,1 3,0 ±0,1* 7,8 ±0,1

Fusobacterium spp. 8,4 ±0,1 2,7 ±0,1* 8,3 ±0,1

Enterococcus faecalis 7,8 ±0,2 0 7,7 ±0,2

Peptostreptococcus spp. 8,2 ± 0,2 2,6 ±0,1* 7,9 ±0,2

Примечание: * достоверные различия по сравнению с данными до лечения, р < 0,05

Трофика тканей и интенсивность обменных процессов, а также наличие или отсутствие воспаления тесно связаны с состоянием регионарных сосудов и микроциркуляции в околозубных тканях. Поэтому изучение динамики интенсивности капиллярного кровотока у пациентов с обострившимся хроническим верхушечным периодонтитом, проводимое с применением лазерной допплерографии, весьма информативно.

В процессе лечения были зафиксированы положительные сдвиги в гемодинамике. В основной группе пациентов через 1 месяц после лечения индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) составил 0,89 п.е. Через 6 месяцев индекс эффективности микроциркуляции увеличился и составил

1,35 п.е., что указывает на уменьшение стаза, отечности и улучшение трофики. Спустя 1 год после лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита с применением БТС-терапии интегральный коэффициент вариации составил 25,6 %, что отражает улучшение микроциркуляции, так как увеличение среднего колебания перфузии (о), в основном, было связано с активацией метаболической секреции, нейрогенного и миоген-ного механизмов. Индекс эффективности микроциркуляции через год увеличился и составил 1,72 п.е. Исследование структуры перфузии крови показало, что модуляция кровотока осуществлялась вследствие активных механизмов регуляции.

В контрольной группе пациентов через 1 месяц после лечения индекс эффективности микроциркуляции составил 0,56 п.е. Через 6 месяцев

ИЭМ увеличился и составил 1,06 п.е., Ку составил 15,7%. Спустя 1 год

после проведенного лечения ИЭМ = 1,27 п.е., Ку =19,3%. В целом эти показатели были в 1,5-2 раза меньше, чем у лиц основной группы (рис. 3).

30 25 20 15 10 5 0

.....До лечения После лечения через 1 мес

После лечения через 6 мес

После лечения через 12 мес

Рис. 3. Динамика показателей ЛДФ при лечении периодонтита.

При лечении обострившегося хронического верхушечного периодонтита с применением БТС-терапии улучшение микроциркуляции произошло во всех участках пародонта в области причинного зуба, что указывает на повсеместное нарушение микроциркуляции до лечения и восста-

новление после. Более того, на основании этих данных можно утверждать, что восстановление трофики происходило и в костной ткани альвеолярного отростка, что повлекло за собой стимуляцию остеопластических процессов, остеогенез и, как следствие, исчезновение периапикальных дефектов костной ткани.

Микрососуды, являясь наиболее чувствительным индикатором, реагировали на патогенные факторы еще до появления клинических симптомов воспаления в тканях периодонта. Наблюдение в динамике за состоянием микроциркуляции в тканях после лечения выявило исчезновение явлений вазоконстрикции и улучшение микроциркуляции уже через месяц, что свидетельствовало о более быстром восстановлении микрососудистого русла в околозубных тканях после БТС-терапии.

Таким образом, БТС-терапия сочетает в себе управляемое бактерио-токсическое действие активированного фотосенсибилизатора на очаг воспаления и биостимулирующее действие низкоэнергетического лазерного излучения, обеспечивает усиление транскапиллярного кровообращения и тканевого дыхания, улучшение реологических свойств крови, стимуляцию процессов регенерации и остеоинтеграции костной ткани.

Эффективность БТС-терапии зависит от четкого соблюдения алгоритмов лечения и параметров лазерного излучения. В этом случае достигается желаемый клинический результат. БТС-терапия является экологически чистым, высокоэффективным, малоинвазивным, имеющим минимум противопоказаний, экономически приемлемым методом лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита.

Выводы:

1. В микробиологическом эксперименте in vitro бактерицидное действие на Enterococcus faecalis оказывает бактериотоксическая светотерапия с фотолоном. БТС-терапия с фотолоном экспериментального воспаления на удаленных бычьих зубах позволяет добиться полной гибели Enterococcus faecalis и Streptococcus pyogenes при использовании суперимпульсного режима лазерного излучения.

2. Бактериотоксическая светотерапия с фотолоном, используемая при лечении обострившихся хронических верхушечных периодонтитов, оказывает противовоспалительный, болеутоляющий эффект, снижает процент ближайших и отдаленных осложнений в 1,5-2 раза по сравнению с традиционной методикой эндодонтического лечения.

3. Способ подавления патогенной микрофлоры фотосенсибилизатором фотолоном, активированным диодным лазером в соответствии с разработанными индивидуализированными комплексными лечебно-реабилитационными схемами, позволяет не только получить хороший клинический результат, но и добиться длительной ремиссии хронической патологии.

4. При лечении обострившегося хронического верхушечного периодонтита с применением бактериотоксической светотерапии с фотолоном полное восстановление костной ткани в периапикальных очагах деструкции спустя 1 год после проведенного лечения (по данным рентгенографии) происходит в 91,0% случаев, а при применении традиционного способа лечения - в 28,1% случаев.

5. Состояние микроциркуляции пародонта после бактериотоксической светотерапии с фотолоном значительно улучшается уже в первые месяцы и полностью нормализуется спустя 1 год после лечения (интегральный коэффициент вариации составил 25,6 %, индекс эффективности микроциркуляции - 1,72 п.е., что в 1,5-2 раза больше по сравнению с контрольной группой).

6. По данным микробиологического исследования бактериотоксиче-ская светотерапия корневых каналов обеспечила полную санацию во всех без исключения случаях.

Практические рекомендации

1. В комплекс лечения обострившихся хронических верхушечных периодонтитов целесообразно включать бактериотоксическую светотерапию с фотолоном для повышения эффективности лечения и достижения длительной ремиссии.

2. Алгоритм эндодонтического лечения зубов с обострившимися хроническими верхушечными периодонтитами с применением бактериотоксической светотерапии должен включать наряду с традиционными манипуляциями введение раствора фотолона внутриканально, а на область переходной складки в виде аппликации с последующей лазерной обработкой. После пломбирования канала в следующие 2-3 посещения фотолон наносится аппликационно по переходной складке с последующим лазерным воздействием.

3. В программу последипломного обучения врачей-стоматологов необходимо включить раздел, посвященный данному методу. Рекомендовать

бактериотоксическую светотерапию обострившегося хронического верхушечного периодонтита с применением в качестве фотосенсибилизатора «Фотолон» для внедрения в стоматологическую практику.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рисованный, С. Лечение периодонтита с применением бактериоток-сической светотерапии / С. Рисованный, О. Рисованная, Н. Бычкова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. - № 5-6 (86-87). - С. 24-27.

2. Рисованный, С. Состояние показателей капиллярного кровотока до и после лечения хронического периодонтита с применением лазерной терапии / С. Рисованный, О. Рисованная, Н. Бычкова // Аллергология и иммунология. - 2007.-№ 1. Т. 8. - С. 146-147.

3. Рисованный, С. Оценка эффективности использования лазерной терапии при лечении хронического периодонтита / С. Рисованный, О. Рисованная, Н. Бычкова // Вестник российской военно-медицинской академии. Приложение. - 2007. - № 1 (17). - С. 711.

4. Бычкова, Н. П. Динамика показателей микроциркуляции у больных после лазерной терапии периодонтита и локальной остеопластики / Н. П. Бычкова // Российская академия наук. Владикавказский научный центр. Труды молодых ученых. - №4. - 2006. - С. 112-115.

5. Бычкова, Н. П. Изучение микроциркуляции крови до и после БТС-терапии периодонтита и хирургического лечения хронического пародонти-та / Н. П. Бычкова // Сб. науч. тр. / Владикавказ. - 2006. - №4. - С. 298-300.

6. Рисованный, С. ЛДФ в оценке показателей микроциркуляции до и после лечения периодонтита с применением бактериотоксической светотерапии / С. Рисованный, О. Рисованная, Н. Бычкова // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2006. - №3. - С.47-49.

7. Бычкова, Н. П. Исследование эффективности методов лазерной терапии при лечении осложнений кариеса зубов / Н. П. Бычкова // VI Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине: сб. материалов. - Тула, 2007. - С. 46-48.

8. Бычкова, Н. П. Новые подходы к антибактериальной терапии при лечении хронического периодонтита / Н. П. Бычкова // Тезисы докладов шестой конференции молодых ученых СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН «Молодые ученые - медицине». - Владикавказ, 2007. - С. 20-23.

9. Бычкова, Н. П. Исследование in vitro бактерицидного эффекта бак-териотоксической светотерапии / Н. П. Бычкова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2007. - № 7. - С.5-8.

Патент на полезную модель 1. Пат. 68285 Российская Федерация. Оптический светопроводник для лазерной светотерапии / А. Н. Бондаренко, О. Н. Рисованная, Н. П. Бычкова, О. С. Бондаренко, М. А. Бондаренко. - № 2007122097; приоритет 13.06.07; зарегистр. в гос. реестре 27.11.07.

Сдано в набор 27 10 2008 г, Подписано в печать 28 10 2008 г. Уел печ л 1,0 Тираж 120 экз Заказ № 2358 ООО «Зебра-принт», 360040, г Владикавказ, ул Тамаева, 35, тел (8672) 54-98-41

Актуальность проблемы. Совершенствование консервативных методов лечения воспаления тканей верхушечного периодонта является одной из основных задач стоматологии на современном этапе. Важность этой проблемы заключается в том, что инфекция периапикальных очагов может приводить к развитию заболеваний внутренних органов и систем организма человека, а также способствует затяжному и осложненному течению острых и хронических процессов [2, 3, 5, 20, 27, 35, 36, 50, 87, 88]. Значительная распространенность данной патологии, которая составляет 30-35% от общего числа обращающихся в стоматологические лечебные учреждения, объясняется несвоевременным лечением осложнений кариеса, неудовлетворительными результатами терапии пульпита и периодонтита, недостаточной эффективностью антимикробных и противовоспалительных препаратов, неадекватным применением эндодонтических материалов и некачественным пломбированием корневых каналов зубов [6, 12, 18, 31, 42, 53, 66].

В этом плане особое внимание привлекает обострившийся хронический верхушечный периодонтит, поскольку активные очаги одонтогенной инфекции приводят к сенсибилизации, снижению общей иммунологической реактивности, неспецифической резистентности организма [9, 40, 41, 42, 44, 77, 106,115].

В этиологии воспалительных процессов периапикальных тканей ведущее место отводится микробам и их токсинам. Патогенность микрофлоры полости рта объясняется ее вирулентными факторами, способностью сопротивляться иммунной системе хозяина, высокой антибиотикорезистентностью, а также тканевой инвазивностью [4, 7, 54, 56, 73, 88,128].

При изучении качественного состава микрофлоры в периапикальных воспалительных очагах обнаруживаются ассоциации кокков, в основном стрептококков, в большом количестве высеваются представители облигатно-анаэробных видов микробов, а также дрожжеподобные грибки [10, 51, 57, 118, 135]. В целом в литературе сформировалось мнение, что если между полостью рта и корневым каналом существует сообщение, то в нем развивается бактериальная флора, способная вызвать деструктивные изменения в периодонте. В одном из наиболее полных исследований по данному вопросу Sundqvist G. (1993) показал, что особые условия среды корневого канала стимулируют избирательный рост некоторых видов бактерий. При этом почти 90% встречающихся в корневом канале бактерий являются анаэробными, а чем продолжительнее инфицирование корневого канала, тем более преобладают представители таких облигатно-анаэробных групп бактерий, как бактероиды, фузобактерии, а также пептострептококки.

В последние годы появились данные о выделении из периодонтальных очагов представителей труднокультивируемых видов вирулентных анаэробных бактерий (Prevotella intermedia, Prevotella endodontis, Porphyromonas spp.), полученных с помощью генодиагностики [11, 28, 107, 130].

Новым мощным инструментом антибактериальной терапии и профилактики гнойно-воспалительных процессов является разработанный метод селективного подавления патогенной микрофлоры, сенсибилизированной фотосенсибилизатором и активируемой лазерным светом относительно небольшой (0,5-1,0 Вт) мощности [46]. Основными положительными свойствами данного метода является то, что происходит уничтожение микрофлоры патологического очага, не требуется общего применения антибактериальных средств, не происходит аллергизация организма. В изученной нами литературе мы не обнаружили данных об использовании в эндодонтии методов стерилизации, основанных на лазерном воздействии.

Таким образом, углубленное изучение и реализация „наиболее эффективных современных методик антибактериальной лазерной терапии обострившегося хронического верхушечного периодонтита является актуальной и малоизученной проблемой.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита путем применения бактериотоксической светотерапии с использованием фотосенсибилизатора «Фотолон».

Задачи исследования:

1. Изучить в микробиологическом эксперименте in vitro и на бычьих зубах антибактериальный эффект совместного действия фотосенсибилизатора в различных режимах лазерного воздействия для определения оптимального терапевтического эффекта.

2. Разработать индивидуализированные комплексные лечебно-реабилитационные схемы лазерной терапии в эндодонтии.

3. Дать сравнительную характеристику клинической эффективности антибактериального действия лазерной терапии и традиционной методики воздействия на периапикальный очаг воспаления.

4. Провести рентгенологическую оценку динамики репаративных процессов в костной ткани периапикальной области.

5. Исследовать в динамике с помощью лазерной допплеровской флоуметрии состояние микроциркуляции тканей пародонта в проекции периапикального патологического очага в процессе эндодонтического лечения и после него.

6. Провести микробиологическое исследование содержимого корневых каналов у пациентов основной и контрольной групп до и после лечения.

Научная новизна. Впервые разработано устройство для лазерной эндодонтической терапии. Впервые в эксперименте in vitro изучено влияние использования фотосенсибилизатора «Фотолон» и диодного лазера с длиной волны 662 нм с помощью оптического проводника для лазерной светотерапии на .подавление микрофлоры корневых каналов. Впервые в эксперименте на бычьих зубах изучен бактерицидный эффект при использовании фотосенсибилизатора «Фотолон» и диодного лазера с длиной волны 662 нм с помощью оптического проводника для лазерной светотерапии на микрофлору в дентинных канальцах корней бычьих зубов. Впервые разработаны индивидуализированные комплексные лечебно-реабилитационные схемы лазерной терапии обострившегося хронического верхушечного периодонтита; с помощью клинических методов проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита с использованием БТС-терапии и традиционной методики эндодонтического лечения; с помощью лазерной допплеровской флоуметрии исследовано состояние микроциркуляции в тканях пародонта в процессе эндодонтического лечения; на основании исследования качественного и количественного состава микрофлоры полости рта определен бактерицидный эффект БТС-терапии.

Практическая значимость работы. На основе проведенных экспериментальных и клинических исследований разработана и внедрена усовершенствованная клиническая концепция применения БТС-терапии при лечении обострившегося хронического верхушечного периодонтита. Это позволяет повысить эффективность лечения периапикальных очагов, эффективно воздействовать на антибиотико-резистентные штаммы патогенных микроорганизмов, не вызывая при этом дисбактериоза и общего негативного влияния на макроорганизм.

Применение БТС-терапии позволило добиться длительной ремиссии, что подтверждает возможность достижения долговременного положительного результата лечения обострившихся хронических верхушечных периодонтитов. Доказана эффективность использования фотосенсибилизатора «Фотолон» и российской лазерной техники.

Обоснована целесообразность клинического использования разработанных алгоритмов БТС-терапии, а также клинико-лабораторных методов исследования для оценки и прогнозирования результатов лечения обострившихся хронических верхушечных периодонтитов. Определены I оптимальные параметры лазерного воздействия с учетом индивидуального плана комплексного лечения пациента.

Практическое использование полученных результатов. Научные факты, полученные в ходе выполнения диссертационного исследования, реализованы в работе врачей - стоматологов Клиники лазерной стоматологии (г. Краснодар), стоматологической поликлиники Северо-Осетинской государственной медицинской академии (г. Владикавказ), стоматологической поликлиники ЗАО «Стоматология» (г. Владикавказ), стоматологической поликлиники ООО «Дента Клиник» (г. Владикавказ).

Полученные новые данные дополнили разделы программы обучения стоматологов - курсантов кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета (г. Краснодар), кафедры стоматологии факультета последипломного образования СевероОсетинской государственной медицинской академии (г. Владикавказ).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рецензируемых ВАК, а также 1 патент на полезную модель.

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении», посвященной 20-летию ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава» (Москва, 2006), VI научной конференции молодых ученых СОГМА (Владикавказ, 2007).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии, детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний, кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета (г. Краснодар, 2008).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод бактериотоксической светотерапии, заключающийся в использовании фотосенсибилизатора «Фотолон» и диодного лазера, обеспечивает эффективное лечение обострившегося хронического верхушечного периодонтита.

2. Достижение положительного клинического результата противовоспалительной терапии обеспечивается методом бактериотоксической светотерапии с использованием обоснованных в эксперименте in vitro характеристик лазерного излучения и фотосенсибилизатора фотолона.

3. Бактериотоксическая светотерапия обострившихся хронических верхушечных периодонтитов активизирует репаративные процессы в костной ткани периапикальной области.

4. Противовоспалительный эффект бактериотоксической светотерапии связан как с бактерицидным действием активированного лазерным излучением фотосенсибилизатора, так и с патогенетическим воздействием низкоэнергетического лазера, что приводит к нормализации микроциркуляции в тканях пародонта, уменьшению отека тканей.

выводы

1. В микробиологическом эксперименте in vitro бактерицидное действие на Enterococcus faecalis оказывает бактериотоксическая светотерапия с фотолоном. БТС-терапия с фотолоном экспериментального воспаления на удаленных бычьих зубах позволяет добиться полной гибели Enterococcus faecalis и Streptococcus pyogenes при использовании суперимпульсного режима лазерного излучения.

2. Бактериотоксическая светотерапия с фотолоном, используемая при лечении обострившихся хронических верхушечных периодонтитов, оказывает противовоспалительный, болеутоляющий эффект, снижает процент ближайших и отдаленных осложнений в 1,5-2 раза по сравнению с традиционной методикой эндодонтического лечения.

3. Способ подавления патогенной микрофлоры фотосенсибилизатором фотолоном, активированным диодным лазером в соответствии с разработанными индивидуализированными комплексными лечебно-реабилитационными схемами, позволяет не только получить хороший клинический результат, но и добиться длительной ремиссии хронической патологии.

4. При лечении обострившегося хронического верхушечного периодонтита с применением бактериотоксической светотерапии с фотолоном полное восстановление костной ткани в периапикальных очагах деструкции спустя 1 год после проведенного лечения (по данным рентгенографии) происходит в 91,0% случаев, а при применении традиционного способа лечения — в 28,1% случаев.

5. Состояние микроциркуляции пародонта после бактериотоксической светотерапии с фотолоном значительно улучшается уже в первые месяцы и полностью нормализуется спустя 1 год после лечения (интегральный коэффициент вариации составил 25,6 %, индекс эффективности микроциркуляции - 1,72 п.е., что в 1,5-2 раза больше по сравнению с контрольной группой).

6. По данным микробиологического исследования бактериотоксическая светотерапия корневых каналов обеспечила полную санацию во всех без исключения случаях.

Практические рекомендации

1. В комплекс лечения обострившихся хронических верхушечных периодонтитов целесообразно включать бактериотоксическую светотерапию с фотолоном для повышения эффективности лечения и достижения длительной ремиссии.

2. Алгоритм эндодонтического лечения зубов с обострившимися хроническими верхушечными периодонтитами с применением бактериотоксической светотерапии должен включать наряду с традиционными манипуляциями введение раствора фотолона внутриканально, а на область переходной складки в виде аппликации с последующей лазерной обработкой. После пломбирования канала в следующие 2—3 посещения фотолон наносится аппликационно по переходной складке с последующим лазерным воздействием.

3. В программу последипломного обучения врачей-стоматологов необходимо включить раздел, посвященный данному методу. Рекомендовать бактериотоксическую светотерапию обострившегося хронического верхушечного периодонтита с применением в качестве фотосенсибилизатора «Фотолон» для внедрения в стоматологическую практику