Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Прогнозирование эффективности и оптимизация лечебно-профилактических мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта и кариозных поражениях зубов

ОСИПОВА МАРИНА ВАСИЛЬЕВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА И КАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ЗУБОВ

14.01.14 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

I ^ Ж 2014

Санкт-Петербург - 2014 005549325

005549325

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ, на кафедре терапевтической стоматологии

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Орехова Людмила Юрьевна Официальные оппоненты:

Мороз Борис Терентьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» МЗ РФ

Максимовская Людмила Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической стоматологии №3 ФПДО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ

Фищев Сергей Борисович - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 25 сентября 2014 года в 1200 часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.090.04 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6-8, тел. 8(812)4997104, e-mail: usovet@spb-gmu.ru) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ и на сайте http://spb-gmu.ru

Автореферат разослан « » с2014г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Ткаченко Татьяна Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Успешное социально-экономическое развитие Российской Федерации неосуществимо без обеспечения должного уровня здоровья населения, в том числе стоматологического. В настоящее время в силу различных факторов показатели стоматологического здоровья населения не высоки (Янушевич О.О., 2009; Кузьмина Э.М., 2011; Максимовская Л.Н., 2013). К этим факторам относятся неблагоприятные условия окружающей среды, образ жизни людей, генетические аспекты, несовершенство самой стоматологической помощи населению, в частности, профилактики и лечения соответствующих заболеваний и другие (Грудянов А.И., 2010; Тарасова Ю.Г. с соавт., 2011; Дмитриева Л.А. с соавт., 2013). В интересах такой профилактики и лечения в настоящее время разрабатываются и реализуются различные комплексы лечебно-профилактических мероприятий (ЛПМ) для населения (Авраамова О.Г. с соавт., 2011; Кузьмина Э.М., 2011; Зуева Т.Е., 2012). При этом недостаточное внимание уделяют выявлению и учету общесистемных закономерностей развития воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) и кариозных поражениях зубов (КПЗ) во времени, зависимости лечебно-профилактического действия применяемых средств от диагноза с учетом общесоматической патологии, возраста пациентов, ограниченности выделяемых ресурсов {Орехова Л.Ю., 2012; Горбачева H.A. с соавт., 2012). Во многом не исследованы аспекты периодичности, параллельности, последовательности, качества проведения, комплексности, совместимости воздействия ЛПМ на ткани и органы полости рта.

Перспективным направлением оказания стоматологической помощи населению выступает подход, предусматривающий разработку и реализацию целесообразных лечебно-профилактических мероприятий, учитывающих эти факторы. Такой подход предполагает прогнозирование эффективности ЛПМ для выбора целесообразных мероприятий с учетом ограничений на финансирование. В настоящее время обоснование ЛПМ при воспалительных заболеваниях пародонта и кариозных поражениях зубов с учетом вышеперечисленных факторов осуществляется без должного научно-методического обеспечения. В основном известными методами обосновываются комплексы простых однократно проводимых ЛПМ при кариесе зубов и заболеваниях пародонта (Балашов А.Н., 1991; Kopycka-Kedzierawski D.T., 2006; Улитовский С.Б., 2006; Ecuni D., 2009; Леус П.А., 2011; Скрштина Г.И., 2012; Didilescu A.C., 2012). В ряде случаев путем проведения длительных клинических исследований (до 10 лет) обосновываются периодически повторяемые ЛПМ. Например, в качестве их выступают мероприятия профилактики кариеса у детей дошкольного и школьного возрастов (Хацкевич Г.А., Гизоева Е.А., 2007; Кисельиикова Л.П., 2011; Максимовская Л.Н., 2013). При этом затрачиваются существенные временные и материальные ресурсы на проведение клинических исследований. В то же время получаемые результаты не в полной мере учитывают текущие возможности проведения ЛПМ и новые факторы риска, которые могут появиться после их проведения.

В целом не проработаны показатели стоматологического здоровья. Отсутствует как общая, так и частные модели развития, профилактики и лечения стоматологических заболеваний у населения. В должной мере не вскрыты основные условия и не разработаны методы поиска целесообразных ЛПМ для различных групп населения с учетом их исходного стоматологического статуса, периодичности повторения мероприятий, возможностей реализации. Все это отрицательным образом сказывается на эффективности профилактики и лечения стоматологических заболеваний у населения.

Цель работы: повышение эффективности профилактики, лечения стоматологических заболеваний населения.

Решаемая научная проблема: выявление общесистемных закономерностей развития, течения воспалительных заболеваний пародонта, кариозных поражений зубов и разработка научно-методического аппарата прогнозирования эффективности и оптимизации периодически повторяемых лечебно-профилактических мероприятий для населения.

Решение сформулированной научной проблемы предусматривало:

1. Анализ закономерностей развития воспалительных заболеваний пародонта и кариозных поражений зубов и подходов к их профилактике и лечению. Выявление существующих противоречий и тенденций.

2. Разработку теоретических положений по обоснованию целесообразных ЛПМ при воспалительных заболеваниях пародонта и кариозных поражениях зубов, включающих классификацию этих мероприятий, систему показателей и критериев эффективности, методы ее оценки, а также новые клинико-математические модели развития, профилактики и лечения этих заболеваний.

3. Разработку мало затратных методов и способов прогнозирования эффективности ЛПМ при воспалительных заболеваниях пародонта и кариозных поражениях зубов.

4. Разработку мало затратных клинико-математических методов обоснования требований к ЛПМ при воспалительных заболеваниях пародонта и кариозных поражениях зубов.

5. Разработку новых методов профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта и кариозных поражений зубов на основе новых способов прогнозирования эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

6. Проведение клинических и параклинических исследований в интересах разработки целесообразных ЛПМ при воспалительных заболеваниях пародонта и кариозных поражениях зубов.

7. Модельное прогнозирование эффективности ЛПМ, оценку достоверности полученных результатов. Разработку рекомендаций по повышению эффективности профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта и кариозных поражений зубов.

Объектом исследования являются процессы и закономерности развития, профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта, кариозных поражений зубов у населения.

Предмет исследования - научно-методический аппарат прогнозирования эффективности и оптимизации лечебно-профилактических мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта и кариозных поражениях зубов.

Методы исследования. Использованы клинические и параклинические методы: диагностики состояния пародонта (опрос, осмотр, оценка клинических индексов, /)//-мстрия (Checker 1 (Hannci, Германия)), микробиологическая диагностика, ортопантомография (цифровой пантомограф Planmeca ProMAX)); диагностики состояния твердых тканей, пульпы и периапикальных тканей зубов (опрос, осмотр, зондирование, термометрия, флюоресцентная диагностика (DIAGNOdent реп (KaVo, Германия)), электроодонтометрия (Digitest (Parcell, США)), ортопантомография и прицельная рентгенография (рентгенорадиовизиограф Sidexis)). Также использованы методы системного анализа, математического моделирования и прогнозирования, оптимизации, статистической обработки результатов исследований, пакеты прикладных компьютерных программ Microsoft Excel, MatLab.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Теоретические основы обоснования целесообразных комплексных периодически повторяемых лечебно-профилактических мероприятий для населения при воспалительных заболеваниях пародонта и кариозных поражениях зубов.

2. Модели и методы прогнозирования эффективности и оптимизации периодически повторяемых лечебно-профилактических мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта.

3. Модели и методы прогнозирования эффективности и оптимизации периодически повторяемых лечебно-профилактических мероприятий при кариозных поражениях и повышенной чувствительности зубов.

4. Общесистемные закономерности развития, профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта, кариозных поражений и повышенной чувствительности зубов у населения.

5. Методические рекомендации по использованию разработанных моделей и методов и повышению эффективности профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта, кариозных поражений и повышенной чувствительности зубов у населения Российской Федерации.

Научная новизна и значимость полученных результатов. В целом научная новизна полученных результатов состоит в развитии теории и практики обоснования целесообразных периодически повторяемых лечебно-профилактических мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта и кариозных поражениях зубов.

Обоснованность и достоверность полученных научных результатов подтверждается данными клинических исследований, математического моделирования, хорошим совпадением прогнозных и фактических оценок, получением патентов на изобретения, широкой апробацией материалов работы на всероссийских и международных конгрессах, симпозиумах и конференциях.

Практическая значимость заключается в повышении эффективности профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта и кариозных поражений зубов у населения, снижении временных и материальных затрат, в совершенствовании оказания стоматологической помощи населению.

Личный вклад соискателя. Автором лично разработаны: теоретические основы обоснования целесообразных комплексных периодически повторяемых ЛПМ для населения при воспалительных заболеваниях пародонта (ВЗП) и кариозных поражений зубов (КПЗ); модели и методы прогнозирования эффективности и оптимизации периодически повторяемых ЛПМ при ВЗП, КПЗ, ПЧЗ (повышенной чувствительности зубов); методические рекомендации по использованию разработанных моделей и методов и повышению эффективности профилактики и лечения ВЗП, КПЗ, ПЧЗ у населения Российской Федерации; предложения по новым способам профилактики. Лично выявлены новые общесистемные закономерности развития, профилактики и лечения ВЗП, КПЗ, ПЧЗ у населения, проведены клинические исследования по оценке показателей распространенности, развития, профилактики и лечения стоматологических заболеваний, оценке эффективности современных ЛПМ при ВЗП, КПЗ, ПЧЗ. Личный вклад автора составляет 95%.

Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации доложены на: V Научно-практической конференции (НПК) «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (СПб, 2005 г.); Научно-практическом семинаре стоматологов (г. Ростов-на-Дону, 2006 г); Межрегиональном клиническом симпозиуме (г. Воронеж, 28 февраля 2007 г.); Научном обществе стоматологов СПб и ЛО (февраль 2007 г.); XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (СПб, май 2007 г.); XI Стоматологическом симпозиуме (г. Самара, 12-14 ноября 2008 г.); Международной НПК «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (СПб, 10-11 декабря 2009 г.); XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (СПб, 16-18 мая 2011 г.); VIII НПК «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (СПб, 26 октября 2011 г.); VII НПК Ассоциации Гигиенистов стоматологических СПб и ЛО (14 февраля 2012 г.); XV Всероссийском форуме с международным участием (г. Самара, 7-9 ноября 2012 г.); Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала» (г. Екатеринбург, 12-14 декабря 2012 г.); Научно-методическом семинаре преподавателей ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (19 ноября 2013 г.).

Опубликованность результатов диссертации. По теме диссертации опубликована 41 научная работа, из них патентов на изобретение - 2, статей в журналах, рекомендованных ВАК - 23, книг - 1, зарубежных публикаций - 4.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, практических рекомендаций и приложений. Библиографический указатель содержит 314 источников: 154 - отечественных и 160 — зарубежных. Диссертация изложена на 489 страницах машинописного текста, содержит 101 таблицу, иллюстрирована 84 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы и решаемой в диссертации научной проблемы, сформулированы защищаемые положения, дана оценка новизны, достоверности и практической ценности полученных результатов.

Первая глава диссертации посвящена анализу процесса профилактики и лечения ВЗП и КПЗ. Отражены цели, задачи и современные возможности профилактики и лечения ВЗП и КПЗ, особенности развития этих заболеваний. Проанализированы известные способы диагностики, профилактики и лечения ВЗП и КПЗ, а также методы прогнозирования эффективности и оптимизации ЛПМ при ВЗП и КПЗ, сформулирована научная проблема и приведена логическая схема исследования.

Во второй главе разработаны теоретические основы обоснования целесообразных комплексных периодически повторяемых ЛПМ для населения при ВЗП и КПЗ. Для обоснования таких ЛПМ предложена расширенная система базовых принципов. В интересах поиска целесообразных программ разработана новая многоуровневая система показателей их эффективности (рисунок 1).

Интегральные показатели стоматологического здоровья населения

Показатели здоровья тканей пародонта у населения ' на момент времени I

Г~

Показатели здоровья тканей зубов у населения на момент времени I

2:

Относительное число Относительное число Относительное число Относительное число Относительное число Относительноечисло Относительное число пациентов пациентов с ХГТ1ЛС. пациентов с ХГП ЛС. пациентов с пациентов пациентов пациентов

синтактным СС.ТС в стадии СС.ТС в стадии потерянны«* синтактнымн с пломбированными с осложненным

пародонтом

Вероятности наличия заболеваний пародонта на момент времени I-О

зубами тканями зубов

Вероятности наличия соответствующих диагнозов на момент времени (

Интенсивности переходов пародонта и тканей зубов из одной нозологической формы в другую до и после проведения ЛПМ

кариесом

Вероятности наличия заболеваний тканей зубов на момент времениМ)

Среднее время перехода пародонта и тканей зубов из одной нозологической формы в другую без ЛПМ

Период повторения ЛПМ

_)

Относительна» частота перехода пародонта и тканей зубов из одной нозолог^еаой формы едругую после ЛПМ

Исходные показатели стоматологического здоровья населения на момент времени 1=0

Показатели влияния

факторов риска развития заболевании

Показатели влияния Показатели влияния Показатели Показателя

эндогенных экзогенных подготовки кадров материальною

факторов рисха факторов риска обеспечения

Показатели доступности стоматологической помощи

Показатели Сттт

территориальной охваченности

Собственные показатели ЛЛС

Стоимость Показатели

ЛПС состава ЛПС

Рисунок I - Система показателей эффективности ЛПМ.

Предложена новая марковская модель развития, профилактики и лечения стоматологических заболеваний, приведенная на рисунке 2.

заболеваний пародонта, твердых тканей, пульпы и периапикальных тканей зубов.

Вершины этого графа соответствуют состояниям процесса развития, профилактики и лечения стоматологических заболеваний, а дуги процессам перехода из одного состояния в другое. В качестве состояний анализируемого процесса предложено выделять следующие сочетания нозологических форм:

- для интактного состояния пародонта и твердых тканей у лиц анализируемой группы: 1 - интактный пародонт (ИП) и интактные твердые ткани;

- для заболеваний пародонта без патологии твердых тканей, пульпы и периапикальных тканей зубов: 2 - хронический генерализованный катаральный гингивит (ХГКГ); 4, 6, 8 - хронический генерализованный пародонтит (ХГП), соответственно, легкой (ХГП ЛС), средней (ХГП СС), тяжелой (ХГП ТС) степеней в стадии обострения; 3, 5, 7 - ХГП ЛС, ХГП СС, ХГП ТС в стадии ремиссии; 9 - потеря зубов вследствие заболеваний пародонта без патологии твердых тканей, пульпы и периапикальных тканей зубов;

- для заболеваний твердых тканей зубов, пульпы и периапикальных тканей без патологии пародонта: 10 - кариес в стадии пятна; 11 - кариес в стадии дефекта; 12 — кариес пломбированный; 13 — кариес рецидивирующий; 14 —

пульпит; 15 - пульпит пломбированный; 16 — периодонтит; 17 - периодонтит пломбированный; 18 - потеря зубов вследствие заболеваний твердых тканей зубов, пульпы и периапикальных тканей без патологии пародонта;

- для сочетанных патологий твердых тканей, пульпы и периапикальных тканей и пародонта: 19, 29, 39, 49 - кариес в стадии пятна в сочетании с ХГКГ, ХГП ЛС, ХГП СС, ХГП ТС; 20, 30, 40, 50 - повышенная чувствительность зубов в сочетании с ХГКГ, ХГП ЛС, ХГП СС, ХГП ТС; 21, 31, 41, 51- кариес в стадии дефекта в сочетании с ХГКГ, ХГП Л С, ХГП СС, ХГП ТС; 22, 32, 42, 52 - кариес пломбированный в сочетании с ХГКГ, ХГП ЛС, ХГП СС, ХГП ТС; 23, 33, 43, 53 - кариес рецидивирующий в сочетании с ХГКГ, ХГП ЛС, ХГП СС, ХГП ТС; 24, 34, 44, 54 - пульпит в сочетании с ХГКГ, ХГП ЛС, ХГП СС, ХГП ТС; 25, 35, 45, 55 - пульпит пломбированный в сочетании с ХГКГ, ХГП ЛС, ХГП СС, ХГП ТС; 26, 36, 46, 56 - периодонтит в сочетании с ХГКГ, ХГП ЛС, ХГП СС, ХГП ТС; 27, 37, 47, 57 - периодонтит пломбированный в сочетании с ХГКГ, ХГП ЛС, ХГП СС, ХГП ТС; 28, 38, 48, 58 - потеря зубов вследствие заболеваний твердых тканей зубов, пульпы и периапикальных тканей в сочетании с ХГКГ, ХГП ЛС, ХГП СС, ХГП ТС, соответственно.

Эта модель в отличие от известных позволяет анализировать совместное развитие заболеваний пародонта и заболеваний твердых тканей, пульпы, периапикальных тканей зубов, с учетом их взаимного влияния. В целом, такая модель более полно отражает общесистемные закономерности совместного развития стоматологических заболеваний.

Приведенной марковской модели поставлена в соответствие система из 58 линейных дифференциальных уравнений. Используя эту систему, при заданных исходных данных с применением пакета прикладных программ Мс^ЬаЬ можно рассчитывать вероятности Я,;(/) нахождения процесса в /—х состояниях на интересующее время / и прогнозировать развитие заболеваний и эффективность у'-х ЛПМ. В качестве исходных данных выступают: вероятности Р,(/=0) (относительные распределения всех зубов пациентов по 58 состояниям (сочетаниям нозологических форм (НФ)) на момент времени г=0 и интенсивности переходов процесса развития, профилактики и лечения стоматологических заболеваний из одного состояния в другое, получаемые на основе проведения клинических исследований.

Разработан новый малозатратный метод обоснования целесообразных стоматологических ЛПМ (программ). Согласно ему, опираясь на предложенную марковскую модель развития, профилактики и лечения стоматологических заболеваний (рисунок 2), можно осуществлять поиск оптимальных стоматологических программ (ЛПП) ОРЯ0. Поиск таких программ предлагается осуществлять, исходя из стремления достижения \У0(рРК0,() - экстремума принятого показателя клинической эффективности (целевой функции) с учетом условий - ограничений. В качестве основного показателя эффективности стоматологической программы ИРЯ^ используется показатель стоматологического здоровья населения в виде суммы

произведения весов Л, нозологических форм на вероятности P^DPRjJ) нахождения процесса в этих формах (состояниях). В качестве основных условий выступают ограничения: на множество Q допустимых ЛПП (по клиническим условиям, структурным особенностям, используемым средствам профилактики и лечения); на вспомогательные показатели эффективности для ЛПП (временные, материальные и другие затраты).

Например, если интерес представляют профилактические стоматологические программы, то показатель может быть сведен к виду: W0 (DPR0,0 = шах(А1 ■ Р {DPR ,t) + A3 ■ Р (DPR , t) +

yeQ J J J J

+ A5 ■ P5j {DPR, ,t) + A7 ■ P7j {DPR,, 0),

где 1, 3, 5, 7 соответствуют состояниям интактных твердых тканей при интактном пародонте, ХГП ЛС, СС, ТС в стадии ремиссии, соответственно, - вклад нозологической формы в уровень стоматологического здоровья.

Когда обосновывается программа с целью минимизации количества теряемых зубов у населения, вследствие различных стоматологических заболеваний, то показатель имеет вид:

W^DP^t) = rmn{P4]{DPRrt) + P^{DPRrt) + PMj.(DPRj,t) +

■^48 j

цифры 9, 18, 28, 38, 48, 58 отражают состояния потери зубов вследствие ХГП ТС при интактных твердых тканях, вследствие осложненного кариеса при интактном пародонте, при ХГП ЛС, СС, ТС, соответственно.

Если интересует программа, направленная на снижение количества зубов у населения с повышенной чувствительностью, то W0 {DPR0, t) = min {A* 20 • P2Q Л DPR ,,t) + A* 30 ■P30l{DPRl,t) +

УеП J J J J

+ A'40 • P40,. (DPRj ,0 + A'5o-P50j {DPRj, 0),

где цифры 20, 30, 40, 50 отражают состояния повышенной чувствительности зубов, вследствие ХГПКГ, ХГПЛС, ХГПСС, ХГПТС, соответственно; А' -возможные ущербы для стоматологического здоровья.

Метод предоставляет расширенные возможности по обоснованию целесообразных комплексных ЛПМ, направленных как на профилактику и лечение заболеваний пародонта, кариозных поражений, так и повышенной чувствительности зубов.

Предложен новый метод обоснования требований к перспективным ЛПМ (программам) при минимизации временных и материальных затрат на их реализацию в больших группах населения. Согласно предлагаемому методу с использованием предложенной марковской модели развития, профилактики и лечения заболеваний ищется DPR0 - целесообразная структура сложной ЛПП (состоящей из нескольких подпрограмм) и интенсивности переходов состояний (сочетаний нозологических форм) из одного в другое, при которых достигается минимум суммарных затрат на ее реализацию. При этом суммарное время нахождения процесса в интересующих состояниях с учетом

относительного веса А,■ этих состояний, отражающих лечебно-профилактический эффект, на заданном интервале времени должно быть не меньше допустимого значения IVтр. Новизна предложенного метода состоит, прежде всего, в том, что он позволяет обосновывать структуру и параметры комплексных ЛПМ (программ) со сменой средств профилактики и лечения с учетом новых клинико-математических условий.

Разработаны новые малозатратные клинико-математические методы для оценки интенсивностен переходов процессов развития, профилактики и лечения заболеваний пародонта и кариозных поражений зубов без и при проведении периодически повторяемых ЛПМ.

Для оценки интенсивностей переходов пародонта, твердых тканей, пульпы и периапикальных тканей зубов и их сочетаний из состояния в состояние без планируемых ЛПМ, предложен метод, базирующийся на анализе первичных осмотров и определении средних возрастов пациентов с выделенными нозологическими формами. Этот метод можно свести к следующей последовательности шагов:

1. При проведении первичных стоматологических осмотров, диагностики ВЗП и кариозных поражений зубов каждому из выделенных диагнозов ставится в соответствие возраст пациента. Постановка диагноза осуществляется по данным осмотра, зондирования, перкуссии, пальпации, лазерной диагностики, электроодонтометрии и рентгенологического исследования - прицельных рентгенограмм и ортопантомограмм.

2. После проведения первичных осмотров производится распределение пациентов на группы по возрастным интервалам и выделенным диагнозам.

3. В связи с тем, что число пациентов в каждой возрастной группе различно, осуществляется нормировка количества человек, распределенных по диагнозам. Результаты сводятся в таблицу.

4. После этого реализуется нормировка данных по диагнозам, распределенных по времени.

5. Строятся гистограммы. По ним рассчитываются математические ожидания возрастов пациентов с выделенными диагнозами.

6. Затем по разнице математических ожиданий возрастов смежных диагнозов определяются средние времена их смены.

7. Определяются обратные величины этих средних времен. Эти обратные величины являются искомыми интенсивностями переходов пародонта, твердых тканей, пульпы и периапикальных тканей зубов из одной нозологической формы в другую.

Для определения интенсивностен лечебно-профилактических переходов предложен другой малозатратный метод, который предусматривает однократное проведение и оценку результатов клинических исследований. Согласно этому методу:

1. Проводятся стоматологический осмотр и диагностика состояний пародонта твердых тканей, пульпы и периапикальных тканей зубов пациентов. На основании клинических и параклинических данных ставится диагноз.

2. В зависимости от числа планируемых для исследований комплексов ЛПМ, а также от количества привлекаемых пациентов, в произвольном порядке выделяются контрольная и одна или несколько опытных групп.

3. Пациентам каждой группы проводят определенный комплекс лечебно-профилактических мероприятий в течение времени, достаточного для наступления насыщения лечебно-профилактического воздействия на пародонт, твердые ткани, пульпу и периапикальные тканей зубов. При этом в ходе проведения ЛПМ периодически, например, раз в неделю, диагностируют состояние пародонта, твердых тканей, пульпы и периапикальных тканей зубов.

4. По результатам проведения мероприятий в течение этого времени определяют относительные частоты лечебно-профилактических переходов. Например, относительные частоты перехода хронического генерализованного пародонтита из стадий обострения в стадии ремиссии и хронического генерализованного катарального гингивита в интактный пародонт или относительные частоты перехода кариеса в стадии пятна в интактные твердые ткани и другие. Дополнительно определяют характерные этим относительным частотам доверительные интервалы.

5. С использованием относительных частот (вероятностей, не являющихся функциями времени) и заданного периода повторения мероприятий оценивают интересующие интенсивности.

Эти методы отличаются от известных новым способом проведения клинических исследований и правилами обработки результатов.

В целом предложенные во второй главе новые положения представляют собой теоретические основы обоснования целесообразных комплексных периодически повторяемых ЛПМ для населения при воспалительных заболеваниях пародонта и кариозных поражениях зубов.

В третьей главе разработаны модели и методы прогнозирования эффективности и оптимизации периодически повторяемых лечебно-профилактических мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта.

Предложена марковская модель развития, профилактики и лечения ВЗП в пространстве основных нозологических форм (рисунок 3).

Рисунок 3 - Графическая модель развития, профилактики и лечения ВЗП.

В модели выделяются следующие состояния пародонта: 1- интактный пародонт; 2 - хронический генерализованный катаральный гингивит; 4, 6, 8— хронический генерализованный пародонтит, соответственно, легкой, средней, тяжелой степеней (ХГПЛС, ХГПСС, ХГПТС) в стадии обострения и 3, 5, 7 - в стадии ремиссии; 9 - потеря зубов. Дугам графа поставлены в соответствие

интенсивности X ß переходов из состояния в состояние. Исходными

данными для этой модели выступают вероятности P,{t=0) нахождения процесса в выделенных состояниях (относительные распределения всех пациентов по 9 нозологическим формам на момент времени t= 0) и интенсивности переходов процесса развития, профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта из одного состояния в другое, получаемые на основе проведения клинических исследований.

Предложен новый метод прогнозирования эффективности периодически повторяемых ЛПМ при ВЗП, развивающий общий метод обоснования целесообразных стоматологических ЛПМ. Отличительными особенностями метода выступают то, что прогнозирование эффективности ЛПМ при ВЗП предлагается осуществлять по новым показателям эффективности ЛПМ (относительному числу пациентов с отсутствующими воспалительпыми симптомами пародонта в зависимости от времени с учетом веса вклада в уровень стоматологического здоровья) и среднему времени нахождения пародонта у группы пациентов в состояниях интактного пародонта или ремиссии пародонтита на интервале времени Т. Для определения весов вклада нозологических форм в уровень стоматологического здоровья предлагается использовать следующий подход. Если известны средние оценки затрат на профилактику и лечение отдельных нозологических форм у одного пациента, то обратные величины этих затрат можно рассматривать как вклады в общий уровень стоматологического здоровья. Нормируя эти вклады, получаем интересующие веса. Самый большой вес имеет интактный пародонт, самый маленький вес характерен для удаления зуба с последующим устранением дефекта зубного ряда.

Для клинической оценки интенсивностей переходов пародонта из одной нозологической формы в другую уточнены методы, предложенные в главе 2. Эти уточнения касаются условий и новых правил проведения клинических исследований и обработки результатов. Для определения момента насыщения лечебно-профилактического воздействия на пародонт при однократном проведении ЛПМ предлагается оценивать средний прирост суммарной редукции трех клинических индексов (десневого Löe-Silness, пародонтального Rüssel, кровоточивости Muhlemann).

В интересах прогнозирования заболеваний пародонта по

общесоматическим диагнозам предложены уточненные, количественно ориентированные стоматологические модели при язвенной болезни, сахарном диабете, гипертонической болезни и лейкозе, а также методика их применения на клиническом приеме. Оценку жалоб и объективных признаков при общесоматической патологии (ОП) предлагается осуществлять по четырехбальной шкале. Отнесение анализируемого набора выделенных клинических признаков к конкретной ОП предлагается осуществлять, исходя из обеспечения минимума среднеквадратической ошибки. Предложено рассматривать более 30 клинических признаков. Согласно этому правилу предлагается ориентироваться на ту общесоматическую патологию, при

которой обеспечивается минимум расхождений между численными значениями наблюдаемых клинических признаков и эталонной моделью этой патологии.

В четвертой главе разработаны модели и методы прогнозирования эффективности и оптимизации периодически повторяемых лечебно-профилактических мероприятий при кариозных поражениях и повышенной чувствительности зубов.

Предложена общая и частные марковские модели развития, профилактики и лечения кариозных поражений зубов в пространстве основных нозологических форм. В соответствии с общей моделью процесс развития, профилактики и лечения кариеса зубов и его осложнений представляется в виде графа с 10 состояниями (рисунок 4): 1 — интактный зуб; 2 — кариес в стадии пятна; 3 — кариес в стадии дефекта; 4 — пломбированный кариес; 5 — рецидивирующий кариес; 6 — пульпит; 7 — пульпит пломбированный; 8 — периодонтит; 9 — пломбированный периодонтит; 10— потеря зуба.

Рисунок 4 - Графическая модель развития, профилактики и лечения неосложненного и осложненного кариеса зубов.

Дугам графа на рисунке 4 ставятся в соответствие интенсивности переходов твердых тканей, пульпы и периапикальных тканей зубов. В качестве состояний марковского процесса, отражающих лечебно-профилактические эффекты, выделены: интактные твердые ткани, пломбированные кариес, пульпит и периодонтит. Особенностью этой модели является, то, что ряд состояний рассматриваются как групповые, что обуславливает специфику определения интенсивностей переходов твердых тканей, пульпы и периапикальных тканей зубов из одной нозологической формы в другую. Отличие этой модели от известных состоит в том, что процесс развития, профилактики и лечения формализуется в более широком пространстве нозологических форм и связей между ними. Это позволяет более полно учитывать закономерности развития и течения кариозных поражений зубов. Предложенная модель позволяет оперативно с незначительными затратами прогнозировать эффективность проводимых периодически повторяемых лечебно-профилактических мероприятий.

С использованием предложенной модели разработан новый метод обоснования целесообразных периодически повторяемых лечебно-профилактических мероприятий при кариозных поражениях зубов. Поставлена и сформулирована новая оптимизационная стоматологическая задача и разработан алгоритм ее решения. Согласно предлагаемому методу с

использованием марковской модели развития, профилактики и лечения кариозных поражений зубов ищется оптимальный комплекс (программа) ЛПМ, при котором достигается максимум показателя стоматологического здоровья группы населения на заданный момент времени /.

В качестве основного показателя используется математическое ожидание относительного числа зубов группы населения, находящихся в интересующих состояниях с учетом их относительного вклада в уровень стоматологического здоровья населения. Этот показатель предлагается рассчитывать при ограничениях на: число зубов, потерянных вследствие осложненного кариеса, на момент времени число несанированных зубов; число санированных зубов; период повторения ЛПМ; затраты ресурсов на реализацию периодически повторяемых ЛПМ.

Разработаны новые марковские модели развития, профилактики и лечения повышенной чувствительности зубов, сочетанной с воспалительными (рисунок 5) и дистрофическими заболеваниями пародонта. Вершины в этой модели соответствуют нозологическим формам: 1 (1), 3 (3), 5 (5), 7 (7) - интактные твердые ткани при ИП, ХГПЛС, ХГПСС, ХГПТС в стадии ремиссии; 2 (2), 4 (4), 6 (6), 8 (8) - интактные твердые ткани при ХГКГ, ХГПЛС, ХГПСС, ХГПТС в стадии обострения; 9 (20), 10(30), 11 (40), 12 (50) - повышенная чувствительность зуба при ХГКГ, ХГПЛС, ХГПСС, ХГПТС; 13 (44), 14 (54) - пульпит, вследствие ХГПСС, ХГПТС; 15 - потеря зубов, вследствие ХГПТС с учетом повышенной чувствительности зубов, соответственно. В скобках приведены номера соответствующих состояний в большой модели на рисунке 2.

Рисунок 5 - Графическая модель развития, профилактики и лечения повышенной чувствительности зубов сочетанной с ВЗП.

Для определения параметров этих моделей по результатам проведения клинических исследований уточнена специфика оценки интенсивностей переходов сочетанных нозологических форм из одной в другую. Предложено при проведении мероприятий, направленных на снижение чувствительности зубов факт насыщения на твердые ткани зуба определять по результатам изменений редукции по шкале ВАШ и Шиффа на заданном интервале времени. Если эти средние изменения не превышают по абсолютному значению заданного минимально допустимого значения, то считают, что имеет место насыщение.

Предложенные в главе 4 модели, методы и методики ориентированы на оперативное, низкозатратное прогнозирование эффективности и оптимизацию периодически повторяемых ЛПМ при кариозных и некариозных, сочетанных с заболеваниями пародонта, поражениях зубов, для различных групп населения с широким спектром факторов риска развития и прогрессирования этих заболеваний.

В пятой главе приведены результаты клинической оценки параметров развития заболеваний пародонта и кариозных поражений зубов.

В интересах выявления закономерностей развития стоматологических заболеваний у населения г. Санкт-Петербурга на базах кафедры терапевтической стоматологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова было проведено обследование 3070 человек, в возрасте от 18 до 80 лет. Обследование проводилось по стандартной методике с применением известных методов диагностики: при заболеваниях пародонта - опрос, осмотр, оценка клинических индексов (Green-Vermillion, 1960; десневой Loe -Silness, 1963; пародонтальный Russel, 1956; папиллярно-маргинально-альвеолярный РМА, 1960; кровоточивости Muhlemann, 1971), рН - метрия (рН-метр Checker 1 (Наппа, Германия,)), ортопантомография (цифровой пантомограф Planmeca ProMAX); при заболеваниях твердых тканей, пульпы зуба и периапикальных тканей: опрос, осмотр, зондирование, термометрия, флюоресцентная диагностика (DIAGNOdent pen (KaVo, Германия)), электроодонтометрия (Digitest (Parcell, США)), ортопантомография и прицельная рентгенография (рентгенорадиовизиограф Sidexis). Диагнозы ставились на основании клинических данных, результатов электроодонтометрии, флюоресцентной диагностики твердых тканей и рентгенологического исследования. Результаты обрабатывались и анализировались с применением разработанных моделей, методов и методик, а также известных методов статистической обработки данных, реализованных в пакетах прикладных программ Microsoft Excel и MatLab.

Результаты клинической оценки параметров развития заболеваний пародонта. Получены распределения 2450 жителей из разных районов г. Санкт-Петербурга на группы по возрастным интервалам и пародонтологическим диагнозам. С учетом данных Федеральной службы государственной статистики по СПб установлено, что ситуация с распространенностью ВЗП ухудшается, несмотря на то, что есть прирост населения. В частности, на интервале времени 2007-2011 гг. установлен неуклонный рост числа жителей с ХГПЛС, СС и ТС. Так, абсолютный прирост лиц с ХГП ЛС на рассматриваемом интервале составил 80984 человек; с ХГП СС - 29508 человек; с ХГП ТС - 59454 человек; с ПЗ_ХГП - 18511 чел.

На основе полученных статистических данных в качестве моделей развития заболеваний пародонта населения принята линейная регрессия. Определены ее параметры для интактного пародонта, ХГКГ, ХГПЛС, ХГПСС, ХГПТС, ПЗ_ХГП, отражающие закономерности развития этих нозологических форм с учетом демографических особенностей в городе Санкт-Петербурге.

Путем анализа полученных результатов клинической и параклинической диагностики заболеваний пародонта с применением разработанных автором моделей и методов оценены средние возраста конкретных нозологических форм (таблица 1), средние времена и интенсивности переходов (таблица 2) из одной формы в другую для модели на рисунке 3, отражающие закономерности развития, профилактики и лечения этих заболеваний в СПб. Для уточнения этих параметров у курящих пациентов проведено обследование 320 курящих и 300 некурящих женщин и мужчин в возрасте от 21 до 65 лет со стажем регулярного курения не менее 5 лет.

Таблица 1 - Математические ожидания возрастов пациентов разных групп в зависимости от пародонтологического диагноза

Категория пациентов Пародонтологический диагноз

ИП ХГКГ хгплс хгпсс хгптс ПЗ ХГП

Женщины 20,60 ±0,52 21,03 ±0,52 29,93 ±0,5 45,85 ±0,88 57,76 ±0,83 64,10 ±1,81

Мужчины 20,35 ±0,37 20,42 ±0,38 29,23 ±0,52 43,36 ±0,89 57,77 ±0,82 61,79 ±1,91

Смешанная 20,49 ±0,47 20,80 ±0,48 29,63 ±0,51 44,90 ±0,89 57,79 ±0,82 63,07 ±1,87

Некурящие 25,0 ±1,21 25,30 ±1,37 31,70 ±1,08 47,50 ±1,83 56,70 ±2,01 -

Курящие 23,50 23,50 27,60 ±1,32 38,60 ±1,37 52,60 ±1,72 -

Таблица 2 - Интенсивности переходов нозологических форм из одной в другую до проведения ЛПМ для разных групп

Категория Вид перехода и обозначение интенсивности

пациентов 1->2 2—»4 3->4 4—>6 5—>6 6—>8 7—>8 8—»9

Л Л Л Л Л6 Л5 К Л

Смешанная 0,2778 0,0095 0,1666 0,0055 0,1666 0,0065 0,1666 0,0157

Некурящие - 0,0203 0,1666 0,0076 0,1666 0,006 0,1666 0,0416

Курящие 0,2778 0,013 0,1666 0,0053 0,1666 0,0091 0,1666 0,0157

Установлено, что временные показатели переходов пародонта из одной нозологической формы в другую практически не зависят от половой принадлежности. Для смешанной по полу группы среднее время перехода из интактного пародонта в ХГКГ составляет 3,6 месяца, из ХГКГ в ХГП ЛС -105,6 месяца (8,8 года). Переход от ХГП ЛС к средней осуществляется за 183,6 месяца (15,3 года). Тяжелая степень пародонтита развивается за 154,8 месяца (12,9 года), а потеря зубов как следствие за 63 месяца (5,3 года).

Для курильщиков характерно более раннее развитие ВЗП по сравнению с некурящими лицами. При стаже курения более 5 лет смещение по времени развития заболеваний может составлять от 1,5 до 8,9 лет.

Результаты клинической оценки параметров развития кариозных поражений зубов. В интересах оценки распространенности КПЗ и ее тенденций у населения СПб, в соответствии с предложенным методом и его спецификой для кариеса зубов было проведено обследование 2417 мужчин и женщин в возрасте от 12 до 65 лет. У каждого больного оценивалось состояние твердых тканей, пульпы, периодонта каждого зуба и число удаленных зубов (зубы мудрости не учитывались). С учетом данных Федеральной службы государственной статистики по СПб, установлено, что число зубов с неосложненными и с осложненными формами кариеса у жителей СПб с 2007 по 2011 г. не имеет тенденции к снижению. С использованием моделей и методов определены математические ожидания (МО) возрастов пациентов с основными НФ (таблица 3).

Таблица 3 - Математические ожидания возрастов пациентов смешанной группы с нозологическими формами (НФ) при кариозных поражениях зубов

НФ из Сд Срец Спл Рбл Рппл Рпл Р1бл РШэ РШл ПЗбл ПЗпэ

МО 27,63 ±0,21 33,40 ±0,45 38,40 ±0,27 34,61 ±0,32 40,29 ±1,05 45,65 ±0,35 43,92 ±0,42 43,80 ±0,83 46,04 ±0,54 46,09 ±0,53 45,35 ±1,91 49,36 ±0,29

Дополнительно (с учетом ветвлений в модели на рисунке 4) определены относительные частоты пломбирования кариеса в стадии дефекта - 0,9; рецидивирующего кариеса - 0,3; пульпита и периодонтита - 0,95. С использованием таблицы 3 рассчитаны интенсивности переходов (свойственные модели на рисунке 4), как обратные величины найденных интервалов времени (в месяцах), умноженных на относительные частоты этих переходов. Из анализа таблицы 3 видно, что в среднем кариес зубов у лиц в СПб развивается за 5,8 лет. В целом в случае регулярной санации (пломбирование кариеса в стадии дефекта, пульпита и периодонтита) время перехода до потери зуба (Сд—>ПЗпэ) составляет 19,8 года. Если санационные мероприятия отсутствуют (Сд—>ПЗбл), то это время сокращается в 1,65 раза (на 7-8 лет).

Для уточнения параметров развития КПЗ у курящих пациентов с использованием аналогичного подхода обследованы 676 мужчин и женщин в возрасте от 12 до 65 лет. Из них 332 курящих и 344 некурящих пациента. По результатам обследования получены распределения зубов курящих и некурящих пациентов по нозологическим формам и возрастам. Рассчитаны математические ожидания (МО) возрастов курящих и некурящих пациентов с выделенными диагнозами как суммы произведений средних значений возрастных интервалов и относительных частот наличия соответствующих диагнозов (таблица 4).

Согласно таблице 4 у курящих пациентов время развития кариеса в стадии пятна (ИЗ—>Сп) составляет 5,8 года, а время перехода в стадию дефекта

практически такое же, как у некурящих. В целом кариес при курении начинается раньше, но развивается медленнее (8,4 года), по сравнению с некурящими пациентами (5,9 года).

Таблица 4 - Математические ожидания возрастов некурящих и курящих пациентов с нозологическими формами при кариозных поражениях зубов

МО Нозологическая форма

ИЗ Сп Сд Срец Спл Рбл Рппл Рпл Р1бл РШэ РШл ПЗбл ПЗпэ

МО! возраста некурящих 28,3 31,9 34,2 35,9 35,2 41,7 47,7 45,2 44.8 48,5 46,7 47,7 50,8

М02 возраста курящих 25,8 31,6 34,2 42,7 39,7 40,3 42,9 46,1 43,2 47,0 47,5 45,5 48,3

АМО = МО, - М02 2,5 0,3 0 -6,8 -4,5 1,4 4,8 -0,9 1,6 1,5 -0,8 2,2 2,5

Полученные результаты подтверждают известные данные о преобладании у курящих лиц хронического медленного кариозного процесса. Заметим, что для смешанной группы было получено такое же значение времени (5,8 года) перехода интактного зуба в кариес в стадии дефекта, так как зубы в смешанной группе пациентов с диагнозом кариес в стадии пятна условно были отнесены в группу интактных зубов. Определены средние возраста групповых состояний в годах для курящих и некурящих, соответственно: кариес пломбированный, в том числе рецидивирующий (41,2; 35,6), пульпит (41,6; 44,7), периодонтит (45,1; 46,7), потеря зуба (46,9; 49,25). Несмотря на опережение или запаздывание по времени развития нозологических форм у курящих и некурящих в течение кариозного процесса, начальное (ИЗ) и конечное (ПЗ) смещения практически одинаковы и составляют около 2,5 лет. Самое большое смещение характерно для группового состояния кариес пломбированный - 5,6 года. Потеря зуба вследствие осложненного кариеса наблюдается в более раннем возрасте, чем потеря зуба по пародонтологическим показаниям, у курящих лиц на 8,1 года, у некурящих на 11 лет. Время перехода до потери зуба в случае регулярной санации (Сд—>ПЗиэ) у курящих пациентов составляет 17,1 года, а у некурящих 21,5 года (таблица 4). Если санационные мероприятия отсутствуют, то это время сокращается как у курящих на 11,3 года, так и у некурящих пациентов на 8 лет. В некурящей группе это сокращение по времени почти такое же, как и в смешанной. С использованием рассчитанных возрастов для групповых состояний и оцененных относительных частот переходов определены средние времена и интенсивности переходов твердых тканей, пульпы и периапикальных тканей зубов из одной нозологической формы в другую у курящих и некурящих лиц. Установлено, что у курящих наибольшее значение интенсивности характерно для перехода Срец —» Рппл, у некурящих - для перехода Р1 —> РЦш.

Результаты клинической оценки параметров совместного развития, профилактики и лечения заболеваний пародонта, твердых тканей, пульпы и периапикальных тканей зубов. В интересах практического использования предложенной марковской модели совместного развития, профилактики и лечения заболеваний пародонта, твердых тканей, пульпы и периапикальных тканей зубов (рисунок 2) проводилась клиническая оценка, входящих в нее параметров. В качестве этих параметров оценивались интенсивности переходов из ряда сочетаний нозологических форм (НФ) в другие.

Обследованы 2313 мужчин и женщин в возрасте от 12 до 65 лет. Перед обследованием пациентам предлагалось заполнить анкету, отражающую наличие и динамику повышенной чувствительности от различных раздражителей. Для определения повышенной чувствительности зубов использовали диагностические шкалы ВАШ и Шиффа. У одного обследованного регистрировалось не менее 2-х (резцы, клыки, преморяры, моляры) зубов с гиперестезией дентина. Общее число гиперчувствительных некариозных зубов составило 2969, а в процентном соотношении 4,6%. Получены распределения зубов пациентов по возрастным интервалам и выделенным сочетаниям нозологических форм. С учетом этих распределений оценены математические ожидания возрастов пациентов с сочетаниями нозологических форм (таблица 5).

Таблица 5 - Математические ожидания возрастов пациентов с сочетаниями нозологических форм

из ИЗ ИЗ ИЗ ПЧЗ ПЧЗ ПЧЗ Р ПЧЗ Р

НФ ХГКГ ХГП ХГП ХГП ХГКГ ХГП ХГП ХГП ХГП ХГП

ЛС СС ТС ЛС СС СС ТС ТС

18,17 27,77 41,91 49,71 21,74 31,11 44,19 47,44 51,86 52,12

МО ±0,15 ±0,16 ±0,41 ±0,47 ±0,89 ±0,93 ±0,77 ±0,70 ±0,70 ±0,77

В соответствии с таблицей 5 средний возраст интактных зубов в сочетании с ХГКГ составляет 18,17 года, а с ХГПЛС, СС, ТС - 27,77; 41,91; 49,71 соответственно. Сравнительный анализ этих результатов с полученными МО возрастов пациентов с ВЗП без учета взаимного влияния заболеваний (таблица 1), показал, что они не противоречат клиническим закономерностям. Влияние стоматологических заболеваний друг на друга ускоряет процессы их развития, что подтверждается количественными оценками. На основании таблицы 5 определены средние времена и интенсивности переходов сочетанных нозологических форм из одной в другую. Установлено, что с увеличением тяжести пародонтологического диагноза среднее время перехода из интактного зуба в некариозный зуб с повышенной чувствительностью уменьшается. Полученные данные не противоречат известным общесистемным закономерностям развития и прогрессирования ПЧЗ вследствие ВЗП (чем тяжелее степень пародонтита, тем больше рецессия, тем выше риск развития ПЧ, а в дальнейшем и пульпита).

Полученные оценки также доказывают, что с увеличением степени тяжести пародонтологнческого диагноза с возрастом его влияние на развитие некариозных (повышенной чувствительности) и КПЗ и наоборот резко возрастает.

В шестой главе приведены результаты оценки клинической эффективности периодически повторяемых ЛПМ.

Результаты оценки клинической эффективности ЛПМ при воспалительных заболеваниях пародонта. Проведены 5 групп клинических исследований по оценке эффективности ЛПМ, включающих:

1. Профессиональную гигиену (ПГ) и применение современных зубных паст у 402 пациентов смешанной группы.

2. ПГ и применение современных зубных паст у 180 курящих пациентов.

3. ПГ и применение серийных комплексов средств гигиены у 195 пациентов смешанной группы.

4. ПГ, аппликационные мероприятия и прием антибактериального препарата у 30 пациентов смешанной группы.

5. Сложные ЛПМ: ПГ, применение зубных паст, шинирование подвижных зубов, процедуры консервативной терапии и хирургическое лечение у 120 пациентов смешанной группы.

Клиническое обследование проводилось с применением известных методов. Повторные осмотры с оценкой клинических индексов, ^Я-метрия и микробиологическое исследование проводились через 14 и через 30 дней. Результаты обрабатывались и анализировались с применением разработанных моделей, методов и методик, а также известных методов статистической обработки данных.

В соответствии с предложенной марковской моделью развития, профилактики и лечения ВЗП (рисунок 3) анализировались: переход хронического генерализованного катарального гингивита в интактный пародонт (2—>1); переходы хронического генерализованного пародонтита легкой, средней, тяжелой степеней тяжести в стадии обострения в стадию ремиссии (4—>3, 6—>5, 8—>-7). В интересах определения интенсивностей этих лечебно-профилактических переходов определены относительные частоты при реализации современных ЛПМ (таблица 6). С использованием этих относительных частот для периодов повторения ЛПМ, равных 3, 6, 9 и 12 месяцам, рассчитаны интенсивности лечебно-профилактических переходов пародонта.

Клинические исследования ЛПМ с применением противовоспалительных зубных паст и комплексов средств гигиены показали, что при однократном их проведении насыщение лечебно-профилактического воздействия на пародонт наступает на интервале от 2 до 4 недель. Полученные интенсивности лечебно-профилактических переходов для исследуемых противовоспалительных ЛПМ при периоде их повторения 6 месяцев имели значения в пределах от 0,0167 до 0,1583.

Таблица 6 - Относительные частоты лечебно-профилактических переходов пародонта из одной нозологической формы в другую

№ Названия комплексов ЛПМ по применяемым средствам Лечебно-профилактический переход

2—>1 1 4—3 1 6—>5 1 8—>7

1. Комплексы ЛПМ для пациентов смешанной группы, включающие процедуры профессиональной гигиены и применение зубных паст:

1.1 Асепта 0,8 0,73 0,5 0,5

1.2 Народонтол Prof Лечебные травы 0,75 0,58 0,5 0,38

1.3 Parodontax-F 0,76 0,82 0,74 0,6

1.4 Parodontax-riassic 0,74 0,8 0,72 0,58

1.5 Новый Жемчуг Кедровый комплекс 0,7 0,8 0,75 0,5

1.6 Новый Жемчуг Эвкалипт 0,7 0,7 0,5 0,4

1.7 Blend-a - med Pro-Expert Gum Protection 0,67 0,62 0,57 0,29

1.8 Новый Жемчуг Семь трав 0,6 0,55 0,5 0,33

1.9 Sensodyne total care 0,5 0,53 0,46 0,22

1.10 Мятная 0,2 0,2 0,15 0,1

2. Комплексы ЛПМ для курящих пациентов, включающие процедуры профессиональной гигиены и применение зубных паст:

2.1 Parodontax-classic 0,8 0,65 0,57 0,48

2.2 Народонтол Pro/Антитабак 0,5 0,45 0,45 0,33

2.3 Альбадент Кофе и сигарета 0,5 0,42 0,33 0,29

2.4 Aquafresh 3 0,4 0,4 0,21 0,17

3. Комплексы ЛПМ для пациентов смешанной группы, включающие процедуры профессиональной гигиены и применение серийного набора средств гигиены:

3.1 Parodontax (зубная паста, щетка, ополаскиватель) 0,83 0,85 0,75 0,6

3.2 Асепта (зубная паста, ополаскиватель, адгезивный бальзам для десен) 0,83 0,8 0,6 0,56

3.3 Colgate pro glim heath (зубная паста, щетка, ополаскиватель) 0,8 0,7 0,56 0,46

3.4 Пародонтол Proj Лечебные травы (зубная паста, ополаскиватель) 0,75 0,67 0,55 0,43

3.5 Sensodyne Total Care (зубная паста, щетка, флосс, ополаскиватель) 0,56 0,6 0,47 0,22

4. Сложные комплексы ЛПМ для пациентов смешанной группы, включающие процедуры профессиональной гигиены, применение зубных паст и комбинации процедур шинирования, антибактериальной, консервативной терапии и хирургического лечения:

4.1 Цифран-СТ + Aquafresh 3 - - 0,8 0,67

4.2 Кедровый комплекс + шинирование + консервативная терапия - 0,89 0,81 0,7

4.3 Кедровый комплекс + шинирование + консервативная терапия + хирургическое лечение (Eazy graft) 0,88 0,81 0,73

4.4 Кедровый комплекс + шинирование + консервативная терапия + хирургическое лечение (Bio Oss+Bio Gide) 0,95 0,92 0,86

Результаты оценки клинической эффективности ЛПМ при кариозных поражениях зубов. С использованием предложенных моделей (рисунок 4) и методов, осуществлялась оценка параметров лечебно-профилактических переходов при проведении периодически повторяемых ЛПМ при КПЗ.

В интересах этого проводились дополнительные клинические исследования по оценке эффективности ЛПМ, включающих проведение ПГ, применение противокариозных средств. В рамках этих исследований обследовано 260 пациентов, из них 120 курящих лиц. В ходе проведения ЛПМ в течение 2 месяцев периодически диагностировали состояние твердых тканей с обязательным определением показателей их флюоресценции с помощью аппарата 01а^пос1сп! реп. По результатам проведения ЛПМ определяли относительные частоты перехода из кариеса в стадии пятна в интактные твердые ткани. Переход считался значимым, если клинически наблюдалось осветление пигментированного пятна, снижение интенсивности окрашивания меловидных пятен или полное их исчезновение, а показатели флюоресценции достоверно уменьшались не менее чем на 30% от первоначальных значений. С использованием этих относительных частот и заданного периода повторения проведения мероприятий оценивались интенсивности переходов (таблица 7).

Таблица 7 - Относительные частоты (ОЧ) и интенсивности лечебно-профилактических переходов кариеса в стадии пятна в интактные твердые ткани при периоде проведения ЛПМ 3, 6, 9 и 12 месяцев

Названия ЛПМ по применяемым средствам ОЧ Интенсивность перехода

Т=3 мес Т=6 мес Т=9 мес Т=12 мес

1.Комплексы ЛПМ для некурящих пациентов, включающие процедуры профессиональной гигиены и препарат:

1.1 .Зубная паста Жемчуг Кальций 0,28 0,0933 0,0467 0,0311 0,0233

1.2.Зубная паста Elmex 0,3 ОД 0,05 0,0333 0,025

1.3.Реминерализующий гель R.O.C.S. 0,53 0,1767 0,0883 0,0589 0,0442

1.4.Фторсодержащий лак Bifluoride 0,31 0,1033 0,0517 0,0344 0,0258

1.5.Система Icon 0,56 0,1867 0,0933 0,0622 0,0467

1.6.3убная паста Parodontax-classic 0,08 0,0267 0,0133 0,0089 0,0067

2.Комплексы ЛПМ для курящих пациентов, включающие процедуры профессиональной гигиены и препарат:

2.1.Фторсодержащий лак Bifluoride 0,25 0,0833 0,0416 0,0278 0,0208

2.2.Система Icon 0,48 0,16 0,08 0,0533 0,04

2.3.3убная паста Parodontax-classic 0,06 0,02 0,01 0,0067 0,005

Наиболее высокой относительной частотой перехода среди средств для домашнего использования обладает гель «R.O.C.S. Medical Minerals» - 0,53. У курильщиков так же, как и у некурящих, в лидерах из исследуемых профессиональных противокариозных средств — система инфильтрации кариеса «Icón». Полученные результаты показали, что условное насыщение лечебно-профилактического воздействия на эмаль зубов для зубной пасты «Elmex» наблюдается на 45-60 дневном интервале, для геля «R.O.C.S. Medical Minerals», системы «Icón» и фторсодержащего лака «Bifluoride» - через 1 месяц. Максимальные значения интенсивностей переходов из кариеса в стадии пятна в интактные твердые ткани при Т=6 месяцев наблюдались при проведении ЛПМ, включающих применение геля «R.O.C.S. Medical Minerals» и системы инфильтрации кариеса «Icón» (0,0883 и 0,0933, соответственно).

Результаты оценки клинической эффективности ЛПМ при повышенной чувствительности зубов, сочетанной с заболеваниями пародонта.

Обследованы 260 пациентов мужчины и женщины в возрасте 20-60 лет, имеющие не менее 2х зубов (резцы, клыки, премоляры) с повышенной чувствительностью. Проводились клинические исследования эффективности периодически повторяемых ЛПМ (программ), включающих проведение ПГ, коррекцию ИГ с использованием современных противосенситивных средств. Очищающие свойства средств оценивались с применением индекса зубного налета Green- Wermillion, противовоспалительные свойства - с использованием индекса Muhlemann. Выраженность ПЧЗ определялась с помощью диагностических шкал ВАШ, Шиффа. Повторные осмотры, включающие оценку индексов и диагностические пробы, проводились через 4 дня, 1 и 2 недели.

В соответствии с разработанными моделями и методами осуществлялась оценка параметров (относительных частот и интенсивностей) лечебно-профилактических переходов при проведении периодически повторяемых ЛПМ (программ) при ПЧЗ, сочетанной с ВЗП (таблица 8). Для противосенситивных зубных паст насыщение лечебно-профилактического воздействия на твердые ткани наблюдается через 2 недели и может быть объяснено предельными возможностями обтурации дентинных канальцев и снижения проводимости по нервному волокну.

Таблица 8 - Относительные частоты переходов при лечении ПЧЗ и ВЗП

Названия ЛПМ по применяемым средствам Лечебно-профилактический переход

при лечении ПЧ при лечении ВЗП

9—>2 10—>4 11—6 12—»8 2—>1 4—»3 6—»5 8—>7

1 Sensodvne МЭ 0,8 0,79 0,68 0,59 0,44 0,44 0,33 0,2

2 Комплекс Sensodvne Total 0,79 0,78 0,66 0,58 0,56 0,6 0,47 0,22

3 Sensodyne - F 0,79 0,77 0,65 0,57 0,42 0,42 0,32 0,19

4 Sensodyne Total care 0,78 0,76 0,65 0,57 0,5 0,53 0,46 0,22

5 Aquafresh 3 fresh & minty 0,3 0,28 0,2 0,08 0,3 0,3 0,25 0,06

6 Colgate sensitive 0,24 0,23 0,18 0,05 0,21 0,21 0,15 0,03

Анализ таблицы 8 показал, что при проведении ЛПМ со средствами серии «Зетоёупе» относительные частоты переходов, отражающие лечение гиперестезии, достаточно высоки и находятся в пределах от 0,65 до 0,8. Установлено, что с увеличением тяжести пародонтологического диагноза различия в значениях относительных частот при лечении повышенной чувствительности и относительных частот при лечении ВЗП увеличиваются.

С использованием полученных относительных частот и заданного периода повторения ЛПМ рассчитаны 2 группы интенсивностей лечебно-профилактических переходов: отражающих отдельно лечение повышенной чувствительности зубов и лечение ВЗП.

В седьмой главе приведены результаты прогнозирования и их обсуждение, сформулированы предложения по повышению эффективности профилактики и лечения ВЗП и кариозных поражений зубов.

Результаты прогнозирования и рекомендации по повышению эффективности лечебно-профилактических программ при ВЗП.

С применением предложенных моделей, методов и методик с использованием пакета прикладных программ МмЬаЬ получены прогнозные зависимости основного показателя эффективности РУО) различных ЛПП от времени в (месяцах) при периодах повторения мероприятий 3, 6, 9, 12 месяцев для сотрудников крупного промышленного предприятия Санкт-Петербурга, а также для групп некурящих и курящих пациентов.

ш

0.4 0.35 0,3 0.25 0,2 0.15 0.! 005

°0 10 20 30 40 50 60 70

?, мес

Рисунок 6 - Сравнительная характеристика результатов прогнозирования эффективности ЛПП с применением зубных паст при периоде повторения ЛПМ 6 месяцев.

На рисунке 6 приведены результаты прогнозирования эффективности ЛПП с применением ряда ЗП (при периоде повторения ЛПМ Т=6 месяцев) по относительному числу пациентов с отсутствующими симптомами воспаления в пародонте. Согласно полученным результатам лидерами являются ЛПП, включающие периодическое проведение ПГ и коррекцию ИГ с пастами «Рагос1оп1ах-Р», «Кедровый комплекс» и «Асепта».

Полученные результаты прогнозирования эффективности ЛПМ с пастой «Раго^Ыах-Р» сравнивались с аналогичными прогнозными оценками для курящих и некурящих пациентов. Для подобного сравнения выполнялось условие, согласно которому, начальные распределения по НФ для этих групп в процентном соотношении были практически одинаковы.

При реализации мероприятий с пастой «Раго<1оп1ах-Р» 1 раз в 3 месяца у всех трех групп на интервале 70 месяцев наблюдаются тенденции прироста значений основного показателя. Максимальные значения этого прироста характерны для некурящих, минимальные для курящих пациентов. Полученные результаты в очередной раз доказывают значимость фактора курения при развитии и прогрессировании ВЗП. Установлено, что существенное значение при проведении ЛПМ с ЗП у курящих имеет частота

Эвкалипт В1»1НЬа'Пт1 Плродонтол 1>го1 Семь (М/юв еньог/уле Той! Са/9

проведения ЛПМ, главным образом профессиональной гигиены.

Аналогичным образом были получены оценки для серийных комплексов средств гигиены. Установлено, что дополнительное применение интердентальных средств гигиены (флоссов) и жидких средств (ополаскивателей) в составе комплексов в целом практически не влияет на увеличение эффективности ЛПМ, по сравнению с изолированным применением одноименных зубных паст.

В дополнение к полученным оценкам спрогнозирована эффективность сложных ЛПП со сменой мероприятий при ВЗП у сотрудников промышленного предприятия. Особенность прогнозирования эффективности сложных ЛПП со сменой ЛПМ состоит в том, что последовательно осуществляется анализ каждой из подпрограмм. При этом результаты оценки текущей подпрограммы выступают в качестве исходных данных для анализа следующей с учетом эффектов адаптации тканей пародонта к ЛПМ.

Полученные результаты прогнозирования эффективности простых и сложных ЛПП при ВЗП у сотрудников промышленного предприятия СПб сравнивались с результатами клинического наблюдения за группами пациентов, участвующих в исследованиях. Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение 2 лет, с контрольными осмотрами каждые 6 месяцев перед проведением ЛПМ. Точность совпадения результатов прогнозирования с фактическими наблюдениями за 2 года составила от 82 до 94%. Эти точечные оценки показывают, что результаты прогнозирования простых и сложных ЛПП хорошо совпадают с фактическими данными.

Результаты прогнозирования и рекомендации по повышению эффективности лечебно-профилактических программ при кариозных поражениях зубов. С применением пакета прикладных программ McitLab в соответствии с разработанной марковской моделью (рисунок 4) и полученными интенсивностями переходов твердых тканей, пульпы и периапикальных тканей из одной нозологической формы в другую до и после проведения ЛПМ осуществлялось прогнозирование состояний этих тканей у пациентов курящей, некурящей и смешанной групп.

Результаты прогнозирования эффективности периодически повторяемых противокариозных ЛПМ у курящих и некурящих пациентов. Установлено, что вероятность потери зубов вследствие осложненного кариеса у курящих при отсутствии проведения регулярных ЛПП и санационных мероприятий на интервале времени 300 месяцев в 1,75 раза больше, чем у некурящих. Регулярное проведение (1 раз в 6 месяцев) мероприятий с реминерализующим препаратом «Bifluoride» снижает вероятность потери зубов у курильщиков в 1,2 раза по сравнению с ситуацией их отсутствия. Значения основного показателя даже через десятки лет в этом случае остаются выше, чем у некурящих без регулярного проведения ЛПМ. Регулярное проведение только гигиенических мероприятий дает видимый эффект лишь при периодичности 1 раз в 3 месяца. Наибольший клинический эффект характерен для ЛПМ с системой инфильтрации кариеса «Icon».

Результаты прогнозирования эффективности периодически повторяемых противокаргюзных ЛПМ у пациентов смешанной группы по относительному числу пациентов (эквивалентному относительному числу зубов) с интактными зубами, кариесом в стадии дефекта и потерянными зубами W(t) при проведении различных ЛПМ с Т=3 (рисунок 7 а-е) и Т=6 месяцев.

ISO ЭТ 250 333 351 «О 450

t мес

í¡B ¿53 КП Г. Afee

W)

СС6 DGJ5

Í

'-деф . T=:¡ мес

ПГ+Новыи Жемчуг Кальции

ПГ+Elmex

"0 50 100 150 200 НО 3D Эй *Ю

■ :r+Btí!uorlde 5 /1 ПГ+R.O.C.S. Medical

° ! /Won

'■деф Т=3 мес

50 1Э0 150 2X1 2Я

350 tH 450 5!»

t wee

МВД

пз

Т=3 мес

без ЛПП ПГ

ПГ+Новыи Жемчуг Кальции

/У

50 100 150 233 250 3® 250 ÍCC 450 5Ю

t wee

ПЗ Т=3 мес

без ЛПП

ПГ+BilWoride ПГ+R.O.C.S.

T+lcon

S3 100 m 200 2iC ЗСО 3S0 409 450 530

t у,ее

д е

Примечание: ИЗ - интактные зубы (а, б); Сдеф - кариес в стадии дефекта (в,г); ПЗ - потерянные зубы (д, е).

Рисунок 7 - Временные зависимости вероятностей нахождения процесса профилактики и лечения КПЗ в выделенных состояниях при отсутствии и проведении индивидуальных и профессиональных ЛПМ.

Отсчет начинается с 12 лет при условии наличия в этом возрасте полных зубных рядов. Установлено, что наиболее эффективными являются ЛПП с системой инфильтрации кариеса и гелем «R.O.C.S. Medical».

Для оценки достоверности полученных прогнозных оценок в течение 3 лет проводились периодически повторяемые (1 раз в полгода) мероприятия, включающие ПГ и применение зубной пасты «Parodontax-classic», коррекцию ИГ с обязательной оценкой состояния твердых тканей. Процедуры пломбирования проводились в существующем объеме. Через 3 года сравнивались фактические и прогнозные результаты (таблица 9). Точность совпадения прогнозных результатов с фактическими через 3 года по всем выделенным нозологическим формам составляет от 83 до 100%.

Таблица 9 - Фактическое и прогнозное распределение количества зубов по нозологическим формам для пациентов смешанной группы

Время, мес Вид данных Нозологическая форма

ИЗ Сп Сд Спл Ср Р Рпл Pt Ptroi ПЗ

t=0 Ф 490 44 165 220 147 115 39 100 25 83

t=36 П 426 46 41 305 194 20 145 23 113 115

Ф 432 39 45 309 211 23 143 23 94 109

Степень совпадения 0,99 0,85 0,91 0,99 0,92 0,87 0,99 1 0,83 0,95

Результаты прогнозирования и рекомендации по повышению эффективности лечебно-профилактических программ при сочетании нозологических форм. В соответствии с марковской моделью (рисунок 5) и полученными интенсивностями переходов с применением пакета прикладных программ МаЛаЬ прогнозировалось развитие повышенной чувствительности зубов, сочетанной с заболеваниями пародонта у группы населения Санкт-Петербурга в возрасте от 12 до 65 лет. Были получены зависимости №(0 от времени (в месяцах).

Сравнительная характеристика результатов прогнозирования эффективности ЛПП с применением различных зубных паст приведена на рисунке 8: по суммарному ОЧЗ без ПЧ с отсутствующими симптомами воспаления в пародонте и ОЧЗ с ПЧ при воспалении в пародонте при Т=3 - а, б; при Т=6 месяцев - в, г, соответственно.

На всем интервале прогнозирования положительные оценки при Т=3 месяца характерны для всех ЛПП кроме мероприятий с пастой «Адиа/гезИ 3», а при Т=6 месяцев - только при реализации комплекса (К_) ЛПМ К__«Рагос/оп1ах»+«5епзофпе Мгновенный эффект». Другими словами на прогнозируемом интервале сдерживание и частичное восстановление тканей пародонта характерно для всех мероприятий со средствами серии «Sensodyne» при Т=3 месяца.

Wft)

K_Parodontax + Sensodyne МЭ

Из при ИП и ХГП в стадии ремиссии Т=3 мес

Ns, K_Sensodyne Total Care

' Sensodyne Total Care

к

$ensodyne-F

eo 70 t Afee

W)

ПЧпри ХГКГиХГП T=3 мес

Sensodyrte-F

sensodyne Total Care K_Sensodyne Total Care K_Parodontax + Sensodyne МЭ

ИЗ при ИП и ХГП в стадии ремиссии Т=6 мес

K_Parodontax + Sensodyne МЭ fC_Sensodyne Total Care . 'ensodyne Tozal Care

Sensodyne-F Aquafresh 3

W)

ПЧпри ХГКГиХГП безЛПП

7=6 мес

Aquafresh 3

Sensodyrte-F

г* ^— -—

■ Sensodyne Total Care

K_S6nsodyne Том! Саге

K_Parodonm + Sensodyne МЭ

10 20 30 40

60 70

t мес

Примечание: при периоде повторения Т=3 (а, б), Т=6 месяцев (в, г).

Рисунок 8 - Сравнительная характеристика результатов прогнозирования эффективности противовоспалительных и противосенситивных ЛПМ по относительному числу зубов с различными сочетаниями нозологических форм в зависимости от времени.

Результаты прогнозирования развития, профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта и кариозных поражений зубов у населения Санкт-Петербурга с применением модели, приведенной на рисунке 2. Оценивалось относительное число зубов с различными сочетаниями нозологических форм на момент времени t. Установлено, что при существующем уровне пломбирования и нерегулярных ЛПМ для твердых тканей и пародонта (проведение профессиональной, процедур индивидуальной гигиены и др.) вероятность потери зубов с учетом влияния заболеваний друг на друга к 53 годам составляет 28,2%.

Проведение комплексных ЛПМ, включающих комплекс средств гигиены серии «Parodontax» (зубная паста и ополаскиватель) в комбинации с системой инфильтрации кариеса «Icón»; серии «Асетпа» (зубная паста, ополласкиватель, адгезивный бальзам для десен) с реминерализующим гелем «R.O.C.S. Medical»; серии «Пародонтол-prof» (зубная паста, ополаскиватель) с

фторсодержащим лаком «В(/1иог1с1е» показывает, что при периодичности 1 раз в 6 месяцев все три ЛПМ характеризуются выраженной эффективностью по сравнению с ситуацией их отсутствия (рисунок 9).

УВД

0.9

ИЗ

Т=6 мес К Рагойопш + /сол

К_Асепта

без доп. ЛПП

К_Пародонтол рго1 + ВШиогШе

50 100 150 200 250 300 350100450500

С мес

Щ)

ЛЗон+зп Т-6 мес

без вол. ЛПП

К_Пародонтол рю1 + ВШиогМе

/ Ж

К_Асепта + к.о.с.5.-К_РагосУопгах + ¡соп

50 100 150 200 250 300 350 403 450 ЯП

£ мес

т

0.035 г

деф Т=е мес

0.025 0.02 0.015 ■

без Зол. ЛПП

К_Пародонтол ргоГ | + ВШиогШе

:и

| К_Асепта + Я.О.С.З. " Рагойомах + коп

100 150 200 250 300 350 400

Ь мес

Щ)

0.14 г—

рец

Т=6 мес |

без доп. ЛПП

К_Г1ародонтол рго1 I + ВШиогШе

| К_Асепта + Р.О.С.8. К РагсШомах + \соп

50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

С мес

т

0.0161—

Щ)

0.014 0.012

Р

Т=6 мес

0.006 0.004 0.002 •

А

без доп. ЛПП

К_Пародонтол рго1 + ВШиогШе

I К_Асепша + Я.О.С.5. „ К_Рагос1отах + 1соп

50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

С мес

0.016 0.014 0.012 0.01 0.006 0.006 0.004 0.002

7=6 мес

без доп. ЛПП

К Пародонтол рго1 + ВШиогШе

| К_Асепта+ /?.О.С.$: К_Раг<х1оп гах + 1соп

50 100 150 200 250 300

400 450 500

I мес

д е

Рисунок 9 - Результаты прогнозирования эффективности комплексных ЛПМ при сочетании различных нозологических форм при проведении ЛПМ с периодом повторения Т=6 месяцев.

Так при отсчете с 12 лет на интервале времени 250 месяцев (32,8 года) интактными остаются 80% зубов (у пациента 22 - 23 зуба из 28) при

реализации ЛПМ с К «Пародонтол prof»+«Bifluoride», 83% - с K«Acenma»+«R.O.C.S», 84.5% - с K_«Parodontax»+«Icon» (рисунок 9 а). По истечении 500 месяцев (53,6 года) эти значения составили 53%, 60% и 61,5% соответственно, что в 3,5; 4,0 и 4,1 раза больше, по сравнению с отсутствием ЛПП (кривая без доп. ЛПП). При этом суммарные потери зубов вследствие осложненного кариеса и заболеваний пародонта (ПЗок+ПЗзп) (рисунок 9 б) в 1,5; 1,6; 1,7 раза меньше, чем без ЛПП. ОЧЗ с кариесом в стадии дефекта (рисунок 9 в) максимально на интервале 50 месяцев и имеет значение в пределах 0,5 до 1 % для трех комплексов, причем этот предел не изменяется в течение последующего интервала прогнозирования, т.е. наблюдается стабилизация процесса. Полученные данные свидетельствуют о том, что исследуемые противовоспалительные комплексы в комбинации с противокариозными препаратами позволяют эффективно сдерживать развитие и прогрессирование сочетаний нозологических форм, за счет лечебно-профилактических эффектов как для неосложненного и осложненного кариеса, так и для ВЗП.

Методические рекомендации по использованию разработанных моделей и методов и повышению эффективности профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта, кариозных поражении и повышенной чувствительности зубов у населения РФ.

Рекомендации по использованию предложенных моделей и методов в диссертации представлены в виде логической схемы, отражающей их взаимосвязи.

Предложены целесообразные ЛПП:

1. При ВЗП для смешанной группы: простые ЛПП: ПГ + применение ЗП «Кедровый комплекс», с периодом повторения 3-6 месяцев; ПГ+ применение ЗП «Parodontax» или серийного комплекса К_Parodontax, с периодом повторения 3-6 месяцев; ПГ+ применение ЗП «Асепта» или серийного комплекса К_Асепта, с Т=3 месяца. Сложные ЛПП: ПГ + мероприятия со сменой ЗП (серийных комплексов) «Кедровый комплекс», «Parodontax», «Асепта» каждые 3-6 месяцев; ПГ + мероприятия со сменой ЗП (серийных комплексов) «Кедровый комплекс», «Parodontax», «Асепта» + консервативной терапии (Метрогил-Дента + БЛК) каждые 3-6 месяцев + процедуры шинирования подвижных зубов, хирургического лечения при необходимости.

2. При ВЗП для курильщиков: ПГ+ применение одной из зубных паст «Parodontax», «Пародонтол prof Антитабак», «Альбадент кофе и сигарета» с периодом повторения 3 месяца.

3. При КПЗ для смешанной группы: ПГ + применение реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical» с периодом повторения 3-6 месяцев; ПГ+ применение системы инфильтрации кариеса «Icón» с Т=3-6 месяца.

4. При КПЗ у курильщиков: ПГ + применение геля «R.O.C.S. Medical» или системы инфильтрации кариеса «Icón», с периодом повторения 3 месяца.

5. При сочетании ВЗП с ПЧЗ для смешанной группы: ПГ + применение комплексов средств гигиены K_«Sensodyne Total Саге» с Т=3-6 месяцев; ПГ + применение комплексов средств гигиены K_«Parodontax»+«Sensodyne Мгновенный эффект» с Т=3-6 месяцев.

6. При наличии ВЗП и КПЗ для смешанной группы: ПГ+ применение К_«Асепта»+<гЛ.О.C.S. Medical» с Т= 3-6 месяцев; ПГ+ применение K_«Parodontax»+«Icon» с Т= 3-6 месяцев.

Разработан и запатентован способ оценки эффективности периодически повторяемых ЛПМ при ВЗП у группы населения. Способ отличается от известных тем, что диагностику состояний пародонта осуществляют до и после проведения мероприятий в первом периоде их повторения. При этом дополнительно по данным диагностики до начала мероприятий определяют интенсивности переходов пародонта из состояния в состояние как обратные величины интервалов между соседними средними возрастами, свойственными соответствующим нозологическим формам пародонта. После проведения мероприятий в первом периоде интенсивности определяют как отношения числа пациентов с состояниями пародонта без воспаления к числу пациентов с воспалением до проведения мероприятий, умноженные на период повторения. Оценивают эффективность мероприятий с применением математического аппарата марковских процессов как математическое ожидание относительного числа пациентов с состояниями пародонта без воспаления. Считают, что чем выше математическое ожидание, тем выше эффективность мероприятий. Способ позволяет снизить временные и материальные затраты на обоснование ЛПМ.

Разработан и запатентован способ оперативной диагностики стоматологических заболеваний на основе обработки информации в искусственной нейронной сети. Способ предназначен для повышения оперативности и точности постановки клинического диагноза врачами -стоматологами при сборе данных в интересах прогнозирования развития, профилактики и лечения стоматологических заболеваний. За счет предлагаемых пространственных сдвигов сигналов в рекуррентной нейронной сети вдоль слоев и цикличности обмена информацией между ними сеть наделяется прозрачной логической структурой. Способ отличается от известных расширенными возможностями по распознаванию как цветных, так и черно-белых образов, отражающих клиническую картину (фото слизистой оболочки полости рта, ренгенограммы и др.).

Сформулированы предложения по созданию, задачам и функциям государственной медицинской интернет-системы прогнозирования развития, профилактики и лечения стоматологических заболеваний у населения Российской Федерации. В качестве основы научно-методического обеспечения оценки распространенности стоматологических заболеваний в РФ, прогнозирования эффективности и оптимизации стоматологических ЛПМ (ЛПП) для России предлагается использовать разработанные модели, методы и методики.

выводы

1. В результате выполненного исследования решена актуальная научная проблема выявления общесистемных закономерностей развития, течения воспалительных заболеваниях пародонта, кариозных поражениях зубов и разработки научно-методического аппарата прогнозирования эффективности и оптимизации периодически повторяемых лечебно-профилактических мероприятий для населения, имеющая важное медицинское значение.

2. Разработаны теоретические основы обоснования целесообразных комплексных периодически повторяемых лечебно-профилактических мероприятий для населения при воспалительных заболеваниях пародонта и кариозных поражениях зубов.

3. Предложены новые модели и методы прогнозирования эффективности и оптимизации периодически повторяемых лечебно-профилактических мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта.

4. Разработаны новые модели и методы прогнозирования эффективности и оптимизации периодически повторяемых лечебно-профилактических мероприятий при кариозных поражениях и повышенной чувствительности зубов.

5. Вскрыты новые общесистемные закономерности развития, профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта, кариозных поражений и повышенной чувствительности зубов у населения. Среди них:

5.1. Новые закономерности изменения показателей распространенности воспалительных заболеваний пародонта и кариозных поражений зубов для населения г. Санкт-Петербурга. Установлено, что при существующей системе оказания стоматологической помощи населению в городе ситуация с распространенностью воспалительных заболеваний пародонта и кариозных поражений зубов ухудшается.

5.2. Ранее не оцениваемые значения параметров переходов состояний пародонта, твердых тканей, пульпы и периапикальных тканей зубов из одной нозологической формы в другую для лиц смешанной, курящей и некурящей групп. Установлено, что средние времена этих переходов существенно зависят от факторов риска развития заболеваний. Так, при стаже курения более 5 лет смещение по времени развития воспалительных заболеваний пародонта может составлять от 1,5 до 8,9 лет.

5.3.Новые закономерности изменения параметров течения воспалительных заболеваний пародонта и кариозных поражений зубов в зависимости от периодичности, состава и последовательности применяемых лечебно-профилактических средств. Получены временные зависимости, отражающие широкий спектр влияния различных комплексов современных лечебно-профилактических мероприятий на показатели стоматологического здоровья населения. За счет регулярного проведения комплексов простых профессиональных и индивидуальных гигиенических мероприятий

сдерживание прогрессирования этих заболеваний осуществимо на интервал от 5 до 25 лет.

6. Предложены новые обоснованные методические рекомендации по использованию разработанных моделей и методов и повышению эффективности профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта, кариозных поражений и повышенной чувствительности зубов у населения Российской Федерации. Среди них: целесообразные лечебно-профилактические программы; запатентованные способы диагностики стоматологических заболеваний и оценки эффективности периодически повторяемых лечебно-профилактических мероприятий; предложения по созданию, задачам и функциям государственной медицинской интернет-системы прогнозирования развития, профилактики и лечения стоматологических заболеваний.

7. Полученные научные результаты не противоречат объективным закономерностям реальных процессов развития, профилактики и лечения стоматологических заболеваний. Сравнение полученных прогнозных и фактических результатов для лечебно-профилактических мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта на интервале времени 24 месяца показало, что они совпадают с точностью от 82 до 94%. Точность совпадения результатов прогнозирования развития, профилактики и лечения кариозных поражений зубов с фактическими результатами через 3 года составляет от 83 до 100%.

8. Разработанные научные положения позволяют оперативно, с незначительными материальными затратами обосновывать целесообразные лечебно-профилактические стоматологические программы продолжительностью в несколько лет. Это существенно расширяет возможности по планированию профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта и кариозных поражений зубов в больших группах населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты диссертационного исследования рекомендуется использовать:

при клиническом обосновании оперативных и долгосрочных целесообразных лечебно-профилактических программ для больших групп населения в соответствующих подразделениях здравоохранения;

- при планировании необходимых объемов лечебно-профилактических средств для достижения требуемого уровня стоматологического здоровья населения организаций, городов, регионов, стран;

- в клинической стоматологической практике врачами-стоматологами и гигиенистами стоматологическими;

- при проведении перспективных научно-исследовательских работ в области стоматологии, в том числе клинических исследованиях эффективности новых средств профилактики и лечения стоматологических

заболеваний в научно-исследовательских институтах, фармацевтических компаниях, учебных заведениях и других организациях;

— в учебном процессе при подготовке специалистов стоматологического профиля;

— при разработке перспективных средств и систем диагностики стоматологических заболеваний, прогнозирования эффективности и оптимизации лечебно-профилактических мероприятий.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В ИЗДАНИЯХ ИЗ ПЕРЕЧНЯ ВАК

1. Орехова, Л.Ю. Особенности клинических проявлений патологии слизистой оболочки полости рта у больных сахарным диабетом / Л.Ю. Орехова, Т.В. Демченко, Э.С. Силина, М.В. Осипова (Цыбульская) // Пародонтология. — 2003. — №4 (29). — С. 14 — 18.

2. Осипова, М.В. Оценка противовоспалительной эффективности зубных паст серии «Новый Жемчуг» / М.В. Осипова, Е.М. Перепеч, B.C. Казаков // Пародонтология. — 2004. — №2 (31). — С. 96 — 102.

3. Орехова, Л.Ю. Оценка эффективности применения новых средств гигиены серии Sensodyne при воспалительных заболеваниях пародонта / Л.Ю. Орехова, О.В. Прохорова, М.В. Осипова // Пародонтология. — 2004.

— №3 (32). — С. 10—13.

4. Орехова, Л.Ю. Оценка эффективности зубных паст типа Sensitive при воспалительных заболеваниях пародонта / Л.Ю. Орехова, О.В. Прохорова, М.В. Осипова // Пародонтология,— 2005. — №1 (34). — С. 78 — 81.

5. Орехова, Л.Ю. Разработка рекомендаций по применению средств профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта на основе математического моделирования / Л.Ю. Орехова, О.В. Прохорова, М.В. Осипова//Стоматология. —2006.— №4. —С.14-18.

6. Орехова, Л.Ю. Комплексная оценка эффективности нового антибактериального препарата «Цифран - СТ» при обострении воспаления в пародонте / Л.Ю. Орехова, О.В. Прохорова, М.В. Осипова, И.Р. Мошкевич // Пародонтология. — 2006. — №2 (39). — С. 61 — 63.

7. Орехова, Л.Ю. Прогнозирование эффективности применения современных зубных паст при воспалительных заболеваниях пародонта / Л.Ю. Орехова, О.В. Прохорова, М.В. Осипова // Пародонтология. — 2006.

— №2(39). ~C.11 — 16.

8. Орехова, Л.Ю. Оценка эффективности применения новых средств гигиены серии Sensodyne / Л.Ю. Орехова, О.В. Прохорова, М.В. Осипова // Стоматологический журнал. — 2006.— № 4. — С. 294 — 296.

9. Орехова, Л.Ю. Роль гигиениста стоматологического в профилактике и лечении гиперчувствительности зубов / Л.Ю. Орехова, О.В. Прохорова, М.В. Осипова, Е.С. Лобода, Д.С. Щербакова // Пародонтология. — 2008.

— №2(47).— С.20 —21.

10. Орехова, Л.Ю. Прогнозирование эффективности сложных лечебно-профилактических программ при воспалительных заболеваниях пародонта

/ Л.Ю. Орехова, M.B. Осипова // Пародонтология. — 2009. — №3 (51). — С.51 — 55.

П.Орехова, Л.Ю. Клинические особенности и тенденции изменения пародонтологического статуса курильщиков / Л.Ю. Орехова, М.В. Осипова // Пародонтология. — 2010. — №4 (56). — С.47-50.

12. Орехова, Л.Ю. Роль врача - пародонтолога в диагностике общесоматической патологии / Л.Ю. Орехова, М.В. Осипова // Пародонтология. — 2010. — №4 (57). — С. 20 — 25.

13. Осипова, М.В. Клиническая эффективность и рекомендации по применению современных противосенситивных зубных паст / М.В. Осипова//Пародонтология. —2011. — №2(59). —С.37 — 40.

14. Орехова, Л.Ю. Прогнозирование состояния пародонта у курильщиков / Л.Ю. Орехова, М.В. Осипова // Пародонтология. — 2012. — №1(62). — С. 42 — 45.

15,Osipova М. Forecasting development of dental caries and its complications in megalopolis population // Stomatologia, Baltic Dental and Maxillofacial Journal.—2012, —Vol.14. — P. 34.

16. Осипова, М.В. Системный анализ распространенности заболеваний пародонта / М.В. Осипова // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. —2012. — Том XIX, № 3. —С. 118—122.

17. Осипова, М.В. Общесистемные закономерности развития кариеса и его осложнений у населения мегаполиса / М.В. Осипова // Институт стоматологии. — 2012. — №2(55). — С. 20 — 21.

18. Осипова, М.В. Стоматологические модели общесоматической патологии / М.В. Осипова // Стоматолог.— 2012. —■ №1. — С. 29 —35.

19. Осипова, М.В. Метод оценки распространенности кариеса зубов и его осложнений / М.В. Осипова // Стоматолог. — 2012. — №4. — С. 31 —34.

20. Аксамит Л.А. Пародонтология: национальное руководство / Л.А. Аксамит, Л.В. Акуленко, A.B. Алимский, Л.Ю. Орехова, М.В. Осипова и др. / под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. — М.: ГЭОТАР, 2013. — 712 с.

21. Осипова, М.В. Прогнозирование эффективности лечебно-профилактических мероприятий при стоматологических заболеваниях / М.В. Осипова // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. — 2013. — Том XXI, № 2. — С. 118 — 122.

22. Орехова, Л.Ю. Особенности влияния никотинзаместителыюй терапии на динамику пародонтологических показателей / Л.Ю. Орехова, М.В. Осипова, Е.А. Белова // Пародонтология. - 2013. - №3 (68). - С.47-50.

23. Орехова, Л.Ю. Прогнозирование развития кариеса и его осложнений у курильщиков / Л.Ю. Орехова, М.В. Осипова // Стоматология. — 2014. — № 1. —С. 21 —24.

ПАТЕНТЫ

1. Пат. RU (11) 2290076 (13) от 28.06.05, МПК7 А 61 В 10/00 Способ оценки эффективности периодически повторяемых лечебно-профилактических мероприятий при воспалительных заболеваниях

пародонта у группы населения / Орехова Л.Ю., Осипова М.В., Прохорова О.В.; заявитель и патентообладатель Орехова Л.Ю., Осипова М.В., Прохорова О.В. - № 2005120508/14; заяв. 28.06.2005; опубл. 27.12.2006, Бюл. «Изобретения. Полезные модели». - № 36.

2. Пат. Ш (11) 2413304 (13) от 02.11.09, МПК7 в 06 N 3/02 Способ и устройство интеллектуальной обработки информации в нейронной сети / Осипов В.Ю., Осипова М.В.; заявитель и патентообладатель Осипов В.Ю., Осипова М.В. - № 2009141077/08; заяв. 02.11.09; опубл. 27.02.2011, Бюл. «Изобретения. Полезные модели». - № 6.

Сокращения, принятые в тексте

ВЗП-

из-ип -

КПЗ -

ср-

Р1-

ЛПМ(П)

мо-

НФ-ОЧП (3) -ПЧ(3) -ПЗ

хгкг-хгп-

воспалительные заболевания пародонта

интактный зуб

интактный пародонт

кариозные поражения зубов

кариес в стадии дефекта (деф), пятна (п),

пломбированный (пл), рецидивирующий (рец)

пульпит без лечения (бл), после пломбирования (ппл),

пломбированный (пл), вследствие повышенной

чувствительности зуба (пч),

периодонтит без лечения (бл), после эндодонтического лечения (пэ), пломбированный (пл) лечебно-профилактические мероприятия (программы) математическое ожидание нозологическая форма относительное число пациентов (зубов) повышенная чувствительность (зубов) потеря зуба без лечения (бл), вследствие заболеваний пародонта (зп), осложненного кариеса (ок), по ортодонтическим показаниям (оп), после эндодонтического лечения (пэ), вследствие хронического генерализованного пародонтита (_ХГП), хронического генерализованного пародонтоза (_ХГПЗ) хронический генерализованный катаральный гингивит хронический генерализованный пародонтит легкой (ЛС), средней (СС), тяжелой (ТС) степени тяжести

Подписано в печать: 18.04.14 Формат: 60x84 1/16 Печать офсетная Бумага офсетная. Гарнитура Times. Тираж: ЮОэкз. Заказ: 405 Отпечатано: Учреждение «Университетские телекоммуникации» 197101, Санкт-Петербург, Саблинская ул, д.14 +7(812)9151454, zakaz@tibir.ru, www.tibir.ru