Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика нагноений ран при экстренных операциях на органах брюшной полости

ргь ед

2 !лАР 1997

На правах рукописи

ГУРКО Виктор Николаевич

ПРОФИЛАКТИКА НАГНОЕНИЙ РАН

ПРИ ЭКСТРЕННЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат днссерт л» на соискание ученой степени к..:|дидата медицинских наук

Смоленск—1997

Работа выполнена в Витебском ордена Дружбы народов медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор М. Г. САЧЕК.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А. Н. КОСИНЕЦ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. В. Бельков, доктор медицинских наук, профессор И. А. Петухов.

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. /а

Защита диссертации состоится /1997 г. в^^час. на заседании диссертационного Совета Д 084.34.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан ^^ " ^ 997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Л. В. Тихонова

Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения в абдоминальной хирургии являются одной из актуальных проблем современной медицины, о чем свидетельствуют материалы неоднократно проходивших в последние годы конференций, симпозиумов, конгрессов и съездов (Минск, 1991; Москва, 1991; Витебск, 1992; Новополоцк, 1994; Москва, 1995; Коимбри (Португалия), 1994). По данным большинства авторов наибольший процент гнойных осложнений (от 17,5 до 50%) отмечается при экстренных операциях по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Э. В. Луцевич и соавт., 1982; Ю. В. Стручков и соавт.,1992; А'. В. Шотт, 1992; А. Н. Косинец, 1993, 1994; ТЫсИтапп е1 а1., 1986; \Vittman, 1991). Среди гнойно-воспалительных осложнений после экстренных операций на органах брюшной полости доминируют нагноения ран, удельный вес которых составляет 64,7 — 72% от общего числа гнойно-воспалительных осложнений (В. М. Буянов, 1986; А. П. Осипов и соавт., 1992; А. Н. Косинец, 1993). Нагноения ран удлиняют пребывание больных в стационаре и являются одной из основных причин неудовлетворительных результатов операций (В. С. Савельев и соавт., 1990; О. Б. Милонов и соавт., 1990; В.К. Гостищев и соавт., 1992; Э.В.Луцевич и соавт., 1992; М. Г. Сачск и соавт., 1992; 10 .Б. Мартов, 1992; С. И. Леонович, 1994). В связи с этим разработка новых и усовершенствование имеющихся методов профилактики нагноений ран при экстренных операциях на органах брюшной полости весьма актуальна и имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение.

Цель н задами работы

Цслыо настоящей работы явилась разработка комплексного способа профилактики нагноений ран при экстренных операциях на органах брюшной полости в условиях центральной районной больницы.

Для выполнения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Выявить частоту нагноений ран при экстренных операциях на органах брюшной полости.

2. Изучить с помощью клинических, микробиологических и иммунологических методов исследования причины и условия, способствующие возникновению и развитию гнойно-воспалительных осложнений.

3. Разработать комплексный способ профилактики нагноений ран при экстренных операциях на органах брюшной полости с учетом причин и условий, определяющих их развитие.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые изучено состояние специфического клеточно-опосредоваппого иммунитета к аэробной и неклостридиальной анаэробной микрофлоре (В. ГгауШь) при экстренных операциях па органах брюшной полости. Установлены клипико-иммунологические факторы риска, предрасполагающие к развитию гпойно-воспалительпых осложнений. Разработана система пммупокоррекцпи при экстренных операциях на органах брюшной полости, для чего используются аутосыворотка, активированная зимозаиом, и лазерное облучение крови. Впервые использован для профилактики нагноений ран новый антисептик октинисепт. Показана необходимость рационального профилактического применения антибактериальных препаратов при экстренных операциях на органах брюшной полости. Разработан новый комплексный

способ профилактики нагноений ран при экстренных операциях на органах брюшной полости, включающий рациональное применение антибактериальных препаратов, аспирационно-промывное дренирование (по показаниям) брюшной полости и послеоперационных ран, комбинированную иммуно-корригирующую терапию с номощыо внутрикожпого введения аутосыворогкн, активированной зимозаном, и внутрисосудистого лазерного облучения крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ работы состоит в разработке комплексного способа профилактики нагноений ран при экстренных операциях па органах брюшной полости. Применение этого способа в хирургическом отделении Новолукомльской районной больницы позволило снизить частоту нагноений ран в экстренной абдоминальной хирургии с 7,29% до 1,31%, сократить сроки пребывания больных в стационаре, снизить экономические и социальные потери.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ :

1. Нагноение послеоперационных ран при экстренных операциях на органах брюшной полости—смешанная полимикробная, аэроб-но-апаэробная инфекция.

2. У больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости подавлен специфический клеточно-опосредоваиный иммунитет к аэробной и неклостридиальной анаэробной микрофлоре.

3. Нарушения в иммунной системе у больных с гнойно-воспалительными осложнениями при экстренных операциях па органах брюшной полости корригируются внутрикожным введе-

нием аутологичной сыворотки, активированной зимозаном, и лазерным облучением крови.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Работа является частью научных исследований по теме социального заказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь "Комплексное изучение течения и распространения госпитальных инфекций в лечебных учреждениях Республики Беларусь". Результаты работы используются в клинической практике врачей-хирургов Новолукомльской и многих других центральных районных больниц Витебской области.

Апробация работы проведена на совместной конференции кафедры госпитальной хирургии № 1, госпитальной хирургии № 2, общей хирургии и ЦНИЛ Витебского ордена Дружбы народов медицинского института.

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

—на итоговых научных конференциях Витебского медицинского института (1993, 1994, 1995, 1996);

—на Пленуме проблемной комиссии "Инфекция в хирургии" АМН Российской Федерации и республиканском семинаре "Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии" (Витебск, 1992);

—на XX Пленуме хирургов Республики Беларусь (Новопо-лоцк, 1994);

—на Первом Белорусском Международном конгрессе хирургов (Витебск, 1996).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.. Диссертация изложена на 118 страницах машинописи, иллюстрирована 32 таблицами и 4 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 171 отечественный и иностранный источник.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. С целью изучения частоты нагноений ран, возможности их профилактики при экстренных операциях на органах брюшной полости обследовано 556 больных, оперированных в хирургическом отделении Новолукомльской районной больницы в 1990—1995 г.г.

Все обследованные больные были разделены на две группы. У 329 больных (контрольная группа), получавших с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений традиционное послеоперационное назначение антибиотиков, изучены частота осложнений, причины и условия, определяющие их возникновение.

У 227 больных (основная группа) с целью профилактики нагноений послеоперационных ран проведены отдельные и комплекс разработанных нами профилактических мероприятий, включающий рациональное использование антибактериальных препаратов, дренирование ран и брюшной полости, комбинированную иммунокорригирующую терапию с помощью внутрикожного введения аутосыворотки, активированной зимозаном, и внутрисосудистого лазерного облучения крови.

У 111 больных изучена роль аэробной и неклостридиальной анаэробной микрофлоры в возникновении гнойно-воспалительных осложнений, ее видовой состав, биологические свойства, чувствительность к антибактериальным препаратам.

У 42 больных основной и контрольной групп изучены в динамике послеоперационного периода показатели иммунной системы и неспсцифической резистентности организма. За норму были приняты соответствующие показатели 20 доноров крови.

Микробиологические методы исследования

Аэробные, факультативно-анаэробные и микроаэрофильные микроорганизмы были исследованы в объеме методов и требований приказа № 535 Минздрава СССР от 22.04.1985 г.

Выделение и идентификация анаэробов осуществлялись по методу В. И. Кочеровца и соавт. (1986, 1990). Степень микробной обсемененностп гнойных ран изучали с помощью метода Г. В. Родомана (1991). Оценку чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили согласно рекомендациям С. М. Мавашииа и И. П. Фоминой (1982) методами стандартных бумажных дисков и серийных разведений.

Определение ферментативных систем микроорганизмов проводили как с помощью общеизвестных (В. М. Никитин, 1986), так и с помощью новых, разработанных нами методов.

Иммунологические методы исследования

Постановка спонтанного и стимулированного НСТ-тестов (гистохимический тест восстановления ннтросинего тетразолия нейтрофилами в диформазан) проводилась по методу М. Г. Шубич и соавт. (1978) в нашей модификации.

Определение активности интерлейкина-1 (ИЛ-1) проводили по методу 8.В.М1ге1 е1 а1., (1978).

Определение Т- и В-лимфоцитов проводилось по методу Д.К.Новикова (1979).

Иммунорегуляторные Т-лимфоциты хелперы/индукторы, супрсссоры/киллеры определялись по методу А. Ю. Барышникова (1990).

Для изучения неспецифнческого и специфического клеточно-опосредованного иммунитета использовали реакцию бласттранс-формации лимфоцитов по методике К. С. Азаренка.

Исследование количества содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови проводилось с помощью простой радиальной иммунодиффузии по Мапчинп (1965) с использованием мо по специфических иммуноглобулиновых антисывороток, полученных из института эпидемиологии и микробиологии им. К. Ф. Гамалеи.

Статистическая обработка полученных результатов

Полученные цифровые материалы обрабатывались статистически на программированной профессиональной персональной ЭВМ ЕС-1841. Оценка статистической значимости показателей и различии рассматриваемых выборок производилась по критерию Стыодепта при уровне значимости не ниже Р<0,05 (Н. А. Плохинский, 1971).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У 329 больных (контрольная группа), получавших с целыо профилактики гнойно-воспалительных осложнений традиционное послеоперационное назначение антибиотиков, установлены частота нагноений ран, причины, определяющие их возникновение.

Микробиологическое изучение раневого отделяемого с использованием строгой анаэробной техники у больных с развившимися в послеоперационном периоде нагноениями рай позволили вы-

явить микроорганизмы у 100 % обследованных больных. В нагноившихся ранах преимущественно выявлялись только аэробы либо их ассоциации с анаэробами. Эти находки составили 55,17% и 41,38% соответственно, и только в 3,45% наблюдений выявлена чисто анаэробная микрофлора. Среди аэробов преобладала кишечная палочка (68,97%), среди анаэробов—бактероиды (47,36%).

Гнойно-воспалительные осложнения возникли у 30 больных (9,11%) из 329 контрольной группы. В структуре гнойно-воспалительных осложнений доминировали осложнения со стороны раны (нагноение ран), частота которых составила 7,29 % от числа оперированных больных и 80% от числа больных с возникшими гнойно-воспалительными осложнениями.

При микробиологическом исследовании содержимого полых органов, экссудата брюшной полости, раневого отделяемого у больных с перитонитом с использованием строгой анаэробной техники в подавляющем большинстве случаев были выделены неклостридиальные анаэробные микроорганизмы или их ассоциации с аэробами. Причем, выделенные микроорганизмы из просвета полых органов и перитоиеального экссудата но своим морфологическим и культурным свойствам в большинстве случаев были идентичны возбудителям раневой инфекции.

Следовательно, главным источником возникновения и развития гнойно-воспалительных осложнений при экстренных операциях на органах брюшной полости являлось содержимое просвета полых органов, представленное нормальной кишечной микрофлорой.

При изучении чувствительности основных возбудителей гнойно-воспалительных осложнений при экстренных операциях на органах брюшной полости к антибактериальным препаратам было установлено, что подавляющее большинство штаммов обладало множественной лекарственной устойчивостью. Наиболее эффективно действовали на аэробные микроорганизмы

гентамицин, канамицин и карбенициллин. Анаэробная микрофлора наиболее чувствительна была к метронидазолу, линкомицину, диоксидину, левомицетину, карбенициллину и ампициллину. Низкая эффективность многих антибиотиков, и прежде всего пенициллинов и цефалоспоринов, объяснялась тем, что подавляющее большинство штаммов аэробных и анаэробных микроорганизмов, нечувствительных к ним, продуцировали фермент Р-лактамазу.

В 100% случаев подавляли рост аэробной и неклостридиаль-ной анаэробной микрофлоры октинисепт. Отсутствие "универсальных" антибактериальных препаратов указывало на необходимость их комбинированного применения с целью профилактики и лечения полимикробной аэробно-анаэробной инфекции.

В патогенезе развития гнойных осложнений важная роль принадлежит иммунной системе и неспецифической резистентности организма. В связи с этим было изучено в динамике послеоперационного периода состояние иммунной системы и неспецифической резистентности организма у 45 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями при экстренных операциях па органах брюшной полости.

У больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в динамике послеоперационного периода отмечалась мобилизация всех изученных звеньев неспецифической резистентности организма. Повышалась функциональная активность пейтрофилов и моноцитов. Однако их функциональный резерв был низким. Происходила активация гуморального звена иммунитета. Вместе с тем отмечалось подавление клеточно-опосредованного иммунитета: уменьшалось количество Т-лимфоцитов и их субпопуляций, снижался клеточно-опосредованный иммунитет на неспецифические и специфические антигены. Однако эти изменения при

благоприятном течении носили кратковременный характер и восстанавливались к 7 суткам послеоперационного периода.

Возникновение в послеоперационном периоде нагноений ран происходило у больных с низким функциональным резервом нейтро-филов, подавленным клеточно-опосредованным иммунитетом с одновременной активацией гуморального. На фоне проводимого комплексного лечения гнойных ран (оперативного и местного медикаментозного) происходило их очищение от гнойного содержимого, что сопровождалось нормализацией изучаемых показателей иммунной системы и неспецифичсской резистентности организма. Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о важной роли в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений при экстренных операциях на органах брюшной полости микробного фактора, иммунной системы и неспецифической резистентности организма. С учетом изученных факторов риска у 227 больных были проведены разработанные памп отдельные и комплекс профилактических мероприятий. У 82 больных вместо традиционного послеоперационного назначения антибактериальных препаратов применялось их преднаркозное введение. Антибактериальные препараты назначались за 20 минут—1 час до операции в удвоенной среднстерапевтической разовой дозе с тем, чтобы оперативное вмешательство выполнялось на "пике" их концентрации в крови и тканях. В связи с тем, что послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения в подавляющем большинстве случаев протекали с участием смешанной микрофлоры, как правило, применялась комбинированная антибактериальная терапия, воздействующая как на аэробную, так и на пеклостридиальную анаэробную микрофлору. Учитывая высокую резистентность возбудителей нагноений ран к антибиотикам, антибиотикопрофилактика была дополнена интраоперационным промыванием брюшной полости и

операционной раны октиниссптом или 0,02% раствором хлоргексидина биглгаконата, или его комбинацией с 3% перекисью водорода в соотношении 10:1. Продолжительность антибио-тикопрофилактики в послеоперационном периоде определялась клиническим течением заболевания и, как правило, длилась 3—5суток.

Повторные операции с иссечением послеоперационных рубцов, активация "дремлющей" инфекции, образование сером н гематом способствовали более частому возникновению послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. В связи с этим у 69 больных из 227, наряду с проводимым рациональным профилактическим применением антибактериальных препаратов, после выполнения основного этапа операции, осуществляли дренирование брюшной полости. Дренаж, как правило, состоящий из перчаточной резины и перфорированной резиновой или полихлорвиннловой трубки, устанавливали в зависимости от характера оперативного вмешательства в подпеченочном пространстве, в поддиаф-рагмальпой области слева, в правой или левой подвздошной области, малом тазу через дополнительный разрез в стороне от срединной лапаротомной рапы или ниже основного разреза.

Большое значение нами придавалось дренированию самой операционной раны как профилактике послеоперационных нагноений. Дренирование операционной рапы в сочетании с рациональным применением антибактериальных препаратов проведено у 15 больных при повторных операциях на органах брюшной полости, при чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатке: были использованы полихлорвшшловые трубки, резиновые выпускники, активная аспирация раневого отделяемого в сочетании с промыванием раны октинисептом.

Рациональное использование антибактериальных препаратов, дренирование (по показаниям) брюшной полости и послеоперационных ран позволило сократить число нагноений ран с 7,29% до 2,64% (Р<0,001).

С целыо нормализации показателей неспецифического и специфического клеточно-опосредованного иммунитета нами была разработана комбинированная иммунокоррекция с помощью внутрикожного введения аутосыворотки, активированной зимозаном, плюс внутрисосудистое лазерное облучение крови. Комбинированная иммунокоррекция была применена у 76 боль-пых в комплексе с рациональным использованием антибактериальных препаратов, дренированием (по показаниям) брюшной полости и послеоперационных ран (комплексный способ профилактики). В результате проводимой иммуно-коррекции значительно повысились функциональный резерв нейтрофилов и моноцитов, количество лимфоцитов и их субпопуляций, функциональная активность лимфоцитов в ответ на неспецифические и специфические антигены. Только у одного из 76 обследованных больных в послеоперационном периоде развилось нагноение раны. Таким образом, разработанные нами профилактические мероприятия, включающие рациональное применение антибактериальных препаратов, комбинированную иммунокорригирующую терапию (внутрикожное введение аутосыворотки, активированной зимозаном, плюс внутри-сосудистое лазерное облучение крови), дренирование ран и брюшной полости, позволили снизить число нагноений рай при экстренных операциях на органах брюшной полости с 7,29% до 1,31%, сократить сроки пребывания больных в стационаре, что имеет большое медицинское и экономическое значение.

выводы

1. Частота нагноений ран при экстренных операциях на органах брюшной полости в условиях центральной районной больницы составила 7,29% от числа оперированных больных и 80% от числа больных с гнойно-воспалительными осложнениями.

2. Нагноения ран при экстренных операциях на органах брюшной полости представляют собой смешанную, полимикробную аэробно-анаэробную инфекцию. Доминирующая роль в развитии нагноений ран принадлежит кишечной палочке (68,97%) и бактероидам (47,36%>).

3. Главным источником возникновения и развития нагноений ран при экстренных операциях на органах брюшной полости является содержимое просвета полых органов, представленное нормальной кишечной микрофлорой.

4. У больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в послеоперационном периоде уменьшается функциональный резерв нейтрофилов и функциональная активность моноцитов, резко подавляется неспецифический и специфический клеточно-опосредованный иммунитет и увеличивается риск возникновения нагноений ран.

5. С целью профилактики нагноений ран при экстренных операциях на органах брюшной полости необходимо применение современных антисептиков (октинисепт) в комплексе с антибиотиками, воздействующими как на аэробную, так и на неклостридиальную анаэробную микрофлору.

6. Комбинированная иммунотерапия, включающая внутрикожное введение аутосыворотки, активированной зимозаном, внутрисосудистое лазерное облучение крови, корригирует нарушения в иммунной системе и неспецифической резистентности организма у больных при экстренных операциях на органах брюшной полости.

7. Разработанный комплексный способ профилактики, включающий рациональное применение антибактериальных препаратов, комбинированную иммунокорригирующую терапию (аутосыворотка, активированная зимозаном плюс внутри-сосудистое лазерное облучение крови), дренирование ран и брюшной полости, позволил снизить число нагноений ран при экстренных операциях на органах брюшной полости с 7,29% до 1,31%, сократить сроки пребывания больных в стационаре, что имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования нагноения ран при экстренных операциях на органах брюшной полости необходимо определять функциональный резерв пейтрофилов с помощью гистохимического теста восстановления питросинего тетразолия в диформазан (НСТ-тест).

2. Для профилактики нагноений ран в экстренной абдоминальной хирургии следует применять преднаркозпос, комбинированное введение антибиотиков, воздействующих на аэробную и неклостридиальную анаэробную микрофлору, промывание ран и брюшной полости октинисептом, дренирование (по показаниям) ран и брюшной полости.

3. При экстренных операциях на органах брюшной полости иммунокорригирующая терапия должна быть комбинированной, воздействующей как на неспецифическую резистентность организма, так и на клеточно-опосредованный иммунитет. Таким действием обладает внутрикожное введение аутосыворотки, активированной зимозаном, плюс внутрисосудистое лазерное облучение крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика нагноений и лечение гнойных ран при экстренных операциях на органах брюшной полости // Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии. Витебск, 1992. С. 103—105 (соавт.: А. Н. Коспиец, М. Г.Сачек, Ю. В. Стручков).

2. Состояние иммунологической реактивности у больных с гнойно-воспалительными осложнениями при операциях на органах брюшной полости // Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии. Витебск, 1992. С. 124—125 (соавт.: Г. П. Адамспко, А. II. Косипец).

3. Современные принципы лечения гнойных ран // Новости хирургии. 1996. № 1. С. 43—46 (соавт.: А. Н. Косннец, М. Г. Са-чек, Ю.И.Москалев).

4. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных острым холециститом // Новости хирургии. 1996. № 2. С.З—8 (соавт.: А. Н. Косинец, М. Г. Сачек, А. А. Коваленко, Зуахара Бассам).

5. Фагоцитарная активность нейтрофилов у больных с гнойной хирургической инфекцией // Первый Белорусский международный конгресс хирургов. Витебск, 1996. С. 518—519. (соавт.: H. М. Дашощенкова, Г. Я. Хулуп, В. К. Окулич).

Рацпредложения

1. Профилактика нагноений ран в абдоминальной хирургии с помощью октинисепта. Рацпредложение № 3, БРИЗ Витебского медицинского института от 18.01.95 (соавт. А. Н. Косинец).

2. Способ иммунокоррекции у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Рацпредложение № 5, БРИЗ Витебского медицинского института от 15.03.95 (соавт.: А. Н. Косинец, Г. П. Адаменко).

3. Комплексный способ профилактики нагноений ран при экстренных операциях на органах брюшной полости. Рацпредложение № 6, БРИЗ Витебского медицинского института от 15.03.95.

Вигоблпш. Псч.л. 1. Зик. 1297.11-97 г. Т. 100.