Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Послеоперационная эвентрация

№

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР /^3

ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На. правах рукописи

УДК 617. 55-089. 166-06: 617. 55-077. 43

БАЙМЫШЕВ ЕРМЕК СЕРИКПАЕВИЧ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЭВЕНТРАЦИЯ (патогенез,клиника, профилактика и лечение)

14. 00. 27—хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор, академик АН Каз. ССР М. А. Алиев; доктор медицинских наук, профессор С. В. Лохвицкий.

Пермь—1989

Работа выполнена в Карагандинской государственном медицинской институте

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, професоор Ю.В.Рябов доктор медицинских наук, профессор В.Г.Сахаутдинов доктор медициноких наук, профеосор Р.В.Зиганьпшн

Ведущее учреадение -Московский НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского

Защита диссертации оостоится "_"__т990 г-

в_ чао на заседании специализированного совета Д 0Я'+.09.02

при Пермской государственной медицинском институте ( 614600, Пермь, ул.Куйбышева, 39 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института ( 614000, Пермь, ул.Коммунистическав, 26 }

Автореферат равоодан " " 1989 ]

Ученый секретарь

опециалиаированного совета Д 084.09.02 доктор иедицинских наук, профессор

Б.В.Головской

- 3 -

ОШЯ ХАРА.ЧГНР.СТ'Ш ИЛЬОГЫ Актуальность теш. Увеот рация I Э ) является тяжелым ослоя -нением чревосечений с частотой от О,(ЮЗ до 9 % I Шуравский Л.(;,, 19'М ; цхай B.T>.,l9B2 ; BathßS ,19Ь9 и др.).Несмотря

на значительные успехи абдоминальной хирургии летальность при Э остается высокой и колеблется от 24 до Ь4 % ( Госттцев И.К. и др., 19«2; ,196V ; н.насилев.н.цанков,1976;

и др., 19WJ ).

до настоящего времени не уточнены вопросы патогенеза ослокне-ния.'1'ак,чаще обсуждаются одн* и то жа фькторн Oes всестороннего анализа.лишь в работе З.К.Гостищевп и др. ( 1упЗ i дается попытка юте матичоо кого прогнозирования Э путем составления карты риска на основе информативности признаков,основанных на известном нрите-рии итьюдента.Однако информативность привнаков выяснялась лишь внутри самой группы послеоперационной евентрации ( 11Э ).

не установлены четкие критерии выбора хирургического и консервативного способов лечения ПУ,не разработана система патогенэти -ческой профилактики Э.

известно,что и.-дачсм выбора способа лечения и оценки'её результатов Яв..лв*ол п..ьооифика1#я.Существующие-классификации ( Цидор -чук И.л.,1971; юокин К.Д. и др.,197Ь ; 1'остйщев В.К. и др.,1983 н др. > не начерпывают все многообразие форм и осложнений самой Э, не разработаны вопросы диспансеризации и медицинской реабилитации больных,перенесших НИ.

цель работы. Целью нестоящего исследования является улучше -ние результатов операций на органах оршнои полости путёы paspa -ботки системы профилактики и лечения Э. Основные задачи :

1.U помощью мнсгсфвкторнсго №тематичоского анализа уточнить

- 4 -

факторы риска в генезе Э.

2. Составить классификацию послеоперационной эвентрации и ее вторичшх осложнении.

S. ипредийить конкретный показания Дин хиуургпЧоитл-и и консервативного лечения lia.

4. Наврыоугать в оксииримеоте и клинике нсвыо иниуоиы пато-гвнетичеикои профилактики 3.

ö. На основе изучения отдаленных результатов лечения равра-оотать систему мероприятий по реабилитации больных,перенесших У.

Научная новизна исследования : Впервые при изучении патогенеза ПЗ применен способ вычислен! коэфициента корреляции I сопряженности г на основе составления таолиц четырёх полей,что позволило доказать участие в генезе Э не менее двух факторов риска.

Предложена новая развернутая классификация Э с учетом хврак тера расхождения раны,степени выхождения органов из орюшнои поло ти,инфицированности раны,ранних и поздних осложнений самой эвонт ции.

Предложены новые оперативные доступы в полость живете - чре пупочный и внутренний парамедианныйtзаявки на изобретение К 427214U/14 10527Ь с приоритетом от 29/У1-В7 г. и положительнсе рошение по заявке » 447SÖ12/14 124408 от 14/У1-Ь9г.i.

навработан способ профилактики ПЭ путём иммобилизации брюшной стенки(направленный на создание покоя в ране(А.С. 1366143).

Изобретен способ декомпрессии кишечника ( A.C. 1217357 ) с целью снижения внутрибрюшного-.внутрикишечнего) давления.

усовершенствованы способы предупреждения нагноения после -операционной раны и перитонита,являющихся одними ив факторов рис ка возникновения гнойной послеоперационной евентрации.

&

Практическая значимость раооты. предложенная классификация ИЗ,охватывающая основные ее варианты, позволяет выорать оптимальный вариант лечения.

разраоотана аффективная программа профилактики Э в соответствии со стпенью риска этого осложнения.

Обоснована лапаростомия пои лечении ПЭ,сопповолщагащеяся гнойно-некротическими процессами в ране и распространённым перитонитом.

Раэрзоотанная система профилактики Э с учетом патогенетических факторов,дифференцированного лечения различных форм 11Э и медицинской реаоилитации больных позволило сократить частоту осложнения,повысить эффективность лечения и восстановления трудоспособности пациентов.

Основные положения,выносимые на защиту : 1. С помощью многсФакторного математического анализа,подт -верждённсго клиническими наблюдениями доказано участие в генезе ПЭ не менее двух следующих факторов риска - пожилой и старческий возраст,тяжесть основного заОолевания(трввмы),не рациональный доступ,погрешности хируогическои техники,нарушение принципов дренирования,анемия,гипопротеинемия,перитонит,повышение внутрибрюш -ного давления,нагноение раны,релапаротомия,сопутствующие заболевания! сахарный диабет,печеночная и почечная недостаточность).Эти данные позволяют прогнозировать возможность возникновения й.

4. Применение усовершенствованного парамедианнсго доступа Ленанадера,чреспупо1него доступа,вворачивающих П-образннх цепочных швов на апоневроз,иммобилизация Орюшнсй стенки специальным устройством, предупреждение послеоперационного перитонита и нагноения раны,использсвание открытых способов декомпрессии кишечника позволяют снизить частоту послеоперационных эвентраций.

3. Аосолютныы показанием к хирургическому лечению Э является открытая НУ с выходом органов на поверхность живота и ущемление выпавших органов,а таете 3 при наличия распространённого перитонита

б

При закрытой,в также открнгоЯ Э,когда внутренности фиксированы на уровне Орюшины,апоневроза либо подксжной клетчатки,показания к повторному хирургическому вмешательству относительны.Однако чем больше протяженность несостоятельности швов апоневроза,чем ближе выпавшие органы к кожному краю и чем меньше выражены воспалительные явления, тем целесообразнее повторная операция.

4. Больные,перенесшие гш,должны находиться под диспансерным наблюдением,так как Солее половины из них нуждаются в медицинской реабилитации,включающей хирургическое и консервативное лечение(послеоперационные грыжи,язвы руоца,спаечная болезнь,кишечные свищи ),которое позволяет восстановить трудоспособность пациентов.

\

{Внедрение результатов исследования в практику.Результаты диссертация внедрены в следующих фоомах.

1. Мэтодические рекомендации - Послеоперационная эвентрация I профилактика и лечение ),утв.МЗ Каз.ССН, Караганда, 1988 г.

2. Изооретение " Опосоо правосторонней гемиколэктсмии " - авторское свидетельство № 1217857 от 15 ноября 19НЬ г.Бюл. л? 10,1986 г.

3. Изобретение " Опосоо профилактики евентраций " - авторское свидетельство № 1346143 от 12 июня 1987 г.Бол. № 39,1987 г.

4. Изобретение " Внутренний парамедианный доступ в полость живота" - приоритетная справка № 4272140/14 105875 от 29 июня 19В7 г. положительное решение на изобретение от 14 июня 1989 г.

Ь. Изобретение " Варианты чреспупочного доступа " - приоритетная справка № 4473812/14 124408 от 11 августа 1988 г.

6. Внедрено 17 рационализаторских предложений.

Результаты исследования внедрены в Больнице скорой медицинской помощи,Областной клинической и Городской клинической больнице № 4 г.Караганда,Медсанчасти КарметкоыОината г.Тешргац,Казахском научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии им. А.Ь.Сызгансва (Алма-Ата),Больнице скорой медицинской помощи г.Алма-Аты,Клинике общей хирургии Киргибсксгс государственного меди-ЦИ1СКСГ0 института,Клинике Госпитальной хирургии Ьоронежского госу-

дарствинна-и медишнсксго института,в также в учебный пгюцесс кли -ник оощеи и госпитальной хирургии Карагандинского государственного медицинского институты,оош,«« хирургии Алма-Атинского госу -дарственного медицинского института.

Апрооацин цаостн. исновные разделы диссертации доложены на 1У съезде хирургов кеспуопик Средней Asии и Казахстана ^Алма-Ата,1У«2 ), конференции хирургов РС'РСР ( Тула,1ун4 республиканской научно-практической кои|>еренции"иовременнн'е способы детсксикации в неотложной

хирургии и осложненной травме'Ч Алма-Ата,1У«н ),1У Нсесоюйнои научнчи

/

конференции " Кровоснабжение,метаболиам и функция органов при ре-конструктиимпл операциях," ( ьревзн,1УвУ ),на выездном Пленуме Союзной проблемной комиссии " rti-фекция в xn^ypi'HH" научного совета по хирургии АМН UUUK ( Караганда,1ууу ),геспуиаиканской научно-практи -чеокои конференции ( Актюбинск, i9fc9 ),заседаниях областных обществ хирургов ^ Кврвганда,1984,19«8 ; Кокчетав,198Я ).

Публикации. По теме диссертации опубликовано '¿а научные работы. ЦОтем и структура диссертации» Диссертация,включая список ли -тературы,иблсжена на 1В6 стр. машинописного текста.Она состоит из введения,обзора литературы,Ь глав собственных исследований,заключения, выводов,практических рексмендащй.текст иллюстрирован'30 таблицами и 2U рисунками.В указателе литературы приведены 306 источников, в том числе ¡¿12 отечественных и 94 иностранных авторов.

СЦЦМАНиЕ РАЬОГЫ " .'

кабота выполнялась по темам основного плана института: " Этиология,патогенез,прафилактяка и лечение некоторых осложнений С эвентря-ция,несостоятельность шжкиш очного анастомоза,нагноение раны ) при операциях на органах брюшной полости",1V№ 01tJ330U13b47 I научный руководитель - вкад. АН Kas.CCP M.A.AnneBj и "Разработка новых и усовершенствование существующих методов диагностики и хирургического ле-чения,недицинсксй реабилитации при повреждения органов орюшнси полости ira 0i«6UUlk£iy t научный руководитель - проф.С.И.Лохвицкий),заполняемся по общесоюзной отраслевой программе U - 11 .

МАТЕРИАЛ И МИ'ОШ ИССЛЕДОВАНИЯ В основе работы результаты лечения 11119 больных,перенесших операцию на органах брюинсй полости.Они наблкдаапись в двух наиболее круп ных клинических бабах Карагандинского государственного медицинского института : Клиническая больница скорой медицинской помощи I 1977 -1987 гг.) - 7000 больных,Городская клиническая больница № 4 I 198Ь -1987 гг.) - 2877, а также Щучинской ЦРБ Кокчстапсксй области { 19731976 гг.) - 1242. По поводу открытых и вакрытых травы живота оперировано 44/ ( 4? ) и различных еаболеваний органов Орюшной полости 10672 I 96% )Сольных.Сроди них было 183 I 1,6455 ) Сольных с послеоперационной эвентрациЙ! I 113 ).

Распределение больных показано в табл.ЬЗовраст пациентов с ПЗ вследствие травмы колебался от 17 до 60 лет,в среднем 43,а при заболеваниях от 21 до 7Ь, в среднем 56 лет.Венщин было 87,мужчин 96.

Таблица 1.

Частота 113 в зависимости от характера перенесенной опероцчи

Наименование нозологической формы :Число нао-: Частота эвентовц'лй _______: лидений . абе< . в %

Травмы органов живота 447 40 8,9а

Острый аппендицит 8337 34 0,39

Заболевания внепеченсчных

желчных путей 108Ь ■44

Острый панкреатит 39 8 23,3

ЙБвенная болезнь Еелудка и

двенадцатиперстной кишки Ь62 16 2,9

Острая непроходимость кишечника

1 ущемление в грыжевых воротах,

спаечная непроходимость,тромбоз

срыжеечных сосудов ) 343 33 11,8

АСсцессы Орпшоя полости 112 Ъ

Кжюч.ные свищи ; 78 Ь 6,4

Прочие Оолезш 116 18 15,5

йгсго 00льдах 1111У 18? 1,64

- У -

С целью разработки методов поофилактики эвентраций ( Э ) выполнены эксперименты на <¡7 беспородных сооаках.так,способ дексмпрес-, сии осуществлён на 19,а внутренний парамедианный доступ на 8 животных. Опыты проводились с учетом правил проведения якспеоиментов на животных,утвержденных поиказом министеоства здравоохранения исиР от 12.ОН.77 г. Отвратит выполняли псд эцдотрахеалъннм обезболивай -нием йФиром в смеси с ктслсрсдсм.Шведенме собак из опыта осущест -вляли путем введения летальной дезы тиопентал - натрия.

С целью аргументации предложенных доступов в полость живота на 1» трупах с помощью изготовленного нами специального иэмепителя изучены параметры ранн - индекс глубины рада,угол операционного действия,угол наклонения операционного действия по А.м.Ссзсн - Ярсше -вичу ( 1946,19Ь4 ).

Наояду с ооиеклиняческои оценкой проводили следующие методы исследования - многогъактерныи математический анализ цифровых и не -параметрических данных ( определение соедних величин,критерия достоверности,коэффициента корреляции ( сопряженности >,определяемого с помощью таблиц четырех пелея,коэффициента множественной корреляции ), юрЛолсгические и манометрические исследования экспериментальных' живстных,рентгенолсгические исследования больных и традиционные лабораторные исследования - общий анализ крови,гематокрит,функциональные прсоы печени ( оилируоин,аланинаминотранс<*ер8Бв,вспвртвтамино-трансг^ераза,холестерин,хслинэстераза,оощиЯ оелок с фракциями,калиЯ, . натрия,ксагулсграмма ).Вместе с тем ш совместно с бактериологической лаосраториея санэпидемстанции проводили бактериологическое исследование вугоФлеры операционного поля,шовного материала,халатов, воздуха операционной,смывов с рук.

РЕЗУЛЬТАТЫ ииСлэдОВАНИЯ патогенез авентраичя по данным тематического анализа.ь литературе делалась попытка математического прогнозирования 11Э путём

- 10 -

составления карты риска по известному критерию Стьгадента.Однако и баллы и процентное соотношение показателей определялись внутри испытуемой группы,что не может отражать зависимость их друг от друга. Такую зависимость мсжно выяснить только путём вычисления коэффициента корреляции.Для выявления коррелятивной свяги между качественными I непараметрическими ) поизнаками существует таблица четырех полей.

1 " ! а ! в !

1-------------- в + в ^ с + с(= /V

с ! а I

1

неэлфициент корреляции ( сопряженности ) позволяет оценивать тесноту связи между расматриваемыми ппизнаками.Он определяется по Формуле :

К = _=•--------------—-——--------------г . Чем блине коалицией

у! в + с 1 . (в +с!) . ( в + в ). I с +<я)

К к + 1,0 или - 1,0 тем теснее связь.коэффициент равный 0,3 ¡знражае слабую степень тесноты связи;от и,3 до 0,Ь умеренную и от 0,Ь до 0,7 заметную,а от 0,7 до 1,0 высокую степень связи.иначе подсчитывали количество повторяемости признака (. причем в каждой группе в отдель-нооти - с травмой органов,острым аппендицитом и т.д. ) у оольдах, перенесших чревосечение,например,нагноения и н8,перитонита и ИЭ, и подставляли в соответствующее гнезде тволицы.однако для выявления влияния двух и белее признаков на третий необходимо знать величину коэффициента множественной корреляции ( Й ),который определяется по

формуле : £ = ------|РДе ху.х^уг, -

« 1 - К^у

значения коэффициента корреляции ( сопряженности ) для каждого из определяемых признаков ( в данном случае трех ).

Согласно ыногофакторному математическому анализу выяснилось, что наличие только одного признака недостаточно для возникновения ИЗ ( коэффициент сопряженности выражая либо слабую,либо умеренную

- 11 -

тесноту свя8и ).Эги данные подтвердились клиническими наблюдениями. Уяснилось,что в гвнв8о Э участвуют не менее двух следующих факторов риска - пснилой и старческий возраст, шбор нерационального доступа,тяжесть основного заболевания ^ травма >,погрешности хирурги -ческой техники,нарушение принципов дренирования,послеоперационный перитонит,нагноение раны,анемия,гипопротеинемия,релапаротомия.

Клиника и диагностика.Диагностика полной Э не вызывает затруднений. Клиническая картина Э складывалась иа ощущения больными п разрыва " тканей,сопровождавшегося иногда С чаще ) болями,порой обильным потом,страхом чего-то необычного.Иовязки,как правило,промокали сукровичной или кровянистой жидкостью,наблюдалось выбухание раш или даже выпадение органов на брюшную стенку.В процессе наблюдения над больными с ПЭ мы оорйтили внимание на следующий факт,который имел место у 12 человек.После перенесенного верхне-срединного доступа у худах больных отмечена своеобразная клиника : острая боль в глубине раны,сопровождающаяся чувством разрыва тканей ; на огра -ниченном участке появлялась подкожная эмфизема,что объясняется наличием остаточного воздуха после чревосечения.При снятии одного или двух швов обнаруживали Э.ибильное промокание гноем повязки также должно насторожить зрача.В сомнительных случаях,когда трудно диагностировать частичную,закрытую ПЭ,ыы предложили боковую рент -генографию в положении больного на спина.На фоне хорошо прослеживаемой линии апоневроза видно светлое пятно при наличии дефекта апоневроза.Подобная методика поволила диагностировать подкожную ( вакрытую ) Э у 10 сольных,у которых отсутствовала четкая симптоматика.

Классификация . имеющийся разнобой в выборе лечения ПЭ отчасти оотменяетея отсутствием единой,унифицированной классификации.Нос -ледняя ,как известно,является ключом выбора не только способа ле -чения,но и профилактики,анализа ближайших и отдаленных результатов.

- 12 -

На основании от/га лечения Со изо <;00 осльных с авентрацией нами I Лохвицкии с.в. и Еоиьшев Е.О. ) раараостана классификация для практического пользования.

ификацля послеоперационной адентрации

1. По характеру выпадения внутренних органов на полссти живота

1.1. Закрытая ( подкожная > ~ у Оолыш

1.2. Открытая (. 176 >

1.2.1. Фиксация органов на уровне Оркшшны,апоневроза ( 81 )

1.2.2. Выпадение органов в подксжную клетчатку ( 55 )

1.2.3. выпадение органов на поверхность живете I 40 )

2. По степени расхождения Срюшной раны ( 1ЯЗ )

2.1. Полная ( 78 )

2.2. Частотная ( 105 )

3. По инфицирозанности

3.1. Эвентрация бее нагноения раны ( ¡¿6 )

3.2. Эвентрация в гнойную рану ( 157 )

3.3. Эвентрация при наличии распространенного перитонита I 62 )

3.4. Лапаростомия как искусственная эвентрация ( 9 )

4. Осложнения авентрации 4.1. Кандае

4.1.1. Ущемление выпавших органов I 65 )

4.1.2. Вторичный перитонит С 11 )

4.1.3. флегмона орюшной стенки ( 40 )

4.1.4. Кишечный свищ I несформировавшиися ) - 26 4. 2. поздние

4.2.1. Послеоперационная грыжа ^ «О )

4.2.2. Спаечная болеьнь I 10 )

4.2.3. Нева послеоперационного руода ( 9 )

4.2.4. губевидный килечный свищ ( 4 )

'1'вкиы образом, в классификации представлены не только различные форш и вариант Э,но и ранние и псадние осложнения самой пЭ.

- 1а -

показания и противопоказания к хирургическому лечению.эвеотра-щи. разработанная классификация позволяет дифференцировать спосооы лечения.Абсолютным показанием к экстренному хирургическому вмеша -телъству является открытая авентрация с выходом органов на поверхность живота I ) и ущемление внутренностей 1 4.1.1. ),нв зависимо от характера расхождения раны I 2.1. I,а также И при наличии распространенного перитонита I 3.3. такой ситуации поводом и отказу от повторного ушивания раны является агональное состояние больного.

при закрытой на С 1.1. ),а также открытой а ,когда внутренности фиксированы на уровне оркяшны,апоневроза,показания к повторной операции следует считать относительными и при решении вопроса необходимо тшательно сопоставить как показания,так и противопоказания. Чем близз органы к уровню кожи,чем больше протяженность раны и чем меньше в ней выраяены воспалительные явл§#ия,тем целесообразнее повторная операция.Напротив,наличие серъёзнах сопутствующих заболеваний и других осложнений послеоперационного периода,ограниченный характер Г1Э по протяженности и глубине, и сочетание Э с нагноением раны говорят в пользу консервативного лечения.При таких осложнениях как кишечные свищи I 4.1.2.флегмона .брюшной стенки и. 1.3. ), вторичный перитонит ( 4.1.4. } показания к повторной операции определяются в первую очередь именно этими осложнениями.Консервативное лечение почти всегда даёт исход в послеоперационную грыжу,а при наличии 0 на широком доступе заживление раны вторичным натязением происходит очень долго и мсает раввиться язва рубца.сроки лечения таких больных значительно удлиняются.Последнее обстоятельство также является аргументом в пользу повторного ушивания раны,которое может быть отложено до выведения больного их тяжелого состояния и полного очищения рада.

Операции при звентрациях а " чистой * ране. Хирургическое

- 14 -

вмешательство выполнено у '¿'¿ Сольных этой группы под эндотрахеаль-ным обезболиванием.иперацию начинали с туалета раны и выпавших петель кишечника или сальника раствором хлоргексидина,затем последние вправляли в брюшную полость.Края раны не иссекали.Большой сальник обычно не резецировали,укладывали поверх петель кишечника,фиксируя одним или двумя стежками в момент ушивания брюшины к нижне- углу раны.Этот прием предупреждает припаивание к ране петель кишки,что может в последующем стать источником спаечной кишечнои непроходи -мости,а также повторной Э и консервативном лечении в последующем, такой способ предупреждает образование кишечных свищей.

При ушивании апоневроза пользовались И - образными швами,при которых продольные колена шва находятся на задней поверхности , а

поперечные ложатся на передн(да поверхность апоневроза.Затем ушивалй

i

подкскную клетчатку и кожу с оставлением резинового выпускника.При полной у накладывали ü-З разгрузочных шва с обеих сторон, отступя на 4-й см от краев раны,через кожу,подкожную клетчатку,передний и задний листки апоневроза без захвата бркшины.После ушивания брюш -ной раны,наложения повязки концы нитей проводили через отдельные резиновые трубки связывали между собой.

После повторного ушивания раны рецидив наступил у z больных, кишечные свищи в i наолюдении.Умерших в этой группе не оыло.

шерации при 8 в гнойной ране, лечение зависит от двух воз -ыажных вариантов пй : эвентрация в гнойной ране в сочетании с распространённа перитонитом t 6ü чел.; и Э без такового ^ У&чел.).

При наличии перитонита проводили ревизию оркшной полооти и лаваж раствором хлоргексидина.Здесь имеются два варианта завершения операции : ушивание апоневроза задними ( цепочными ; 11-ооравными швами в сочетании с разгрузочными и провизорными швами на коту, либо применение лапаростомии.показанием к ней является запущенный равлитои перитонит с осумкованиеы,а также гноино-некротические

- 1Ь -

процессы в ране.ьо ивовяание повреждения тампонами кишок »последние прикрываем полиэтиленовыми плёнками с множеством отверстии для оттока. здесь уместно говорить оо искусственной эвентрации I 3.4. ). лапаростомия применена нами у У тяжелых Сольных,из которых у человек выжили.повторное утаивании раны произведено у Уи вольных с на в гнойной ране I таолица г

Таблица а .

результаты лечения эвенграций в гнойную рану

ипосои лечения : Число нас-: Рецидив : пишечныи : Умерло

: людений --------

1 аос. Iв £ 5аос. !в >

Хирургический 9и 19 21,1 13 14,4 39 43,3

Консервативный 6у . - - 16 23,9 19 2И,4

итого 1&7 19 21,1 29 1а, а ыз 37,0

При а без распространенного перитонита рану широко разводили, проводили многократное промывание раствором хлоргексидина.Затем на апоневроз накладывают П-образные ( цепочные ) швы,на кску пер -вично - отсроченные швы с подведением салфеток,пропитанных хлргек-сидином,в подкожную клетчатку.При отсутствии развития инфекции швы затягивают через 2-3 дня, а при развитии таковой после её ликвидации.Операцию дополняли наложением разгрузочных лигатурно-трубчатых швов.

Наряду с ушиванием.раны проводили комплексное лечение,направленное на повышение идауных сил организма,коррекцию нарушений гомео-стаза.Применяли прямую ендолиы$с&ическую актибиотикотерапкю,гипербарическую оксигинацию,гемосорбцию.

таким образом,в обеих группах повторной операции подвергнуто 112 больных.рецидив наступил у 21 1 18,7 % ).Из них 14 1 12, Ь % ) человек имели кишечные свищи.Умерло 39 I 84,« % ).

консервативное лечение, такое лечение заключалось в применении общих и местных мероприятий.иервыв включали в себя коррекцию

- 16 - м

нарушении гоыеостаза,антибактериальную терапию,применение пиридиновых оснований V ыетиурацил ),витаминотерапию,стимуляцию перисталь-< тики кишечника,соблюдение постельного режима.Местное лечение оыло направлено на удержание краев раны широкими полосами липкого пластыря применение препаратов,очищающих рану и ускоряющих её заживление (трипсин,терралитин,коллоидальный иод,УФи ).Подобное ком -плексное лечение у vi сольного (. 4 человеке tí в "чистои" и 67 с Э в гнойной ране ) привело к следующим результатам : вторичное заживление наступило у ЗЬ больных,образовались кишечные свищи у 16 (. k¡<!fb % ),умерли <¿u (. '¿tí,г % ).После консервативного лечения кишечные свищи встретились в z pasa чаще,чем после повторного ушивания раны, а летальность несколько меньше.Однако причинои смерти больных с III/ нередко были другие более тяжелые послеоперационные осложнения или их сочетания.12 сольным после очищения раны наложены вторичные швы,что однако не предупредило от формирования послеоперационной грыжи.

Таким ооразом, к лечению оольных с на неооходиыо подходить дифференцированно,учитывая форму и степень а,наличие инфицирован -ности,общее состояние,наличие оопутствущих заболевании и других осложнений.следует проводить сбалансированное параэнтеральное и внтеральное питание,коррекцию гомеостаза,борьбу с оронхолегочными осложнениями,ыетеоривыоы и целенаправленную антибактериальную те -рапию.

Профилактика послеоперационной авентрадаи. Профилактику на нежно разделить на ооычную { стандартную ) и специальную,то есть направленные профилактические мероприятия при повышенном риске Э.

стандартная профилактика любой а, при любой абдоминальной операции не имеет существенных отличий от общепринятом предопера -ционной подготовки,самого хирургического вмешательства и послеоперационного ведения больного.Здесь следует лишь акцентировать вни -

мание на четкости выполнения операционного доступа в полость живота, гемостаз,соблюдение асептики во время операции и аккуратное послойное ушивание раны орюшнои стенки с использованием соответ -ствукхцих игл и нитеи i оптимальный вариант - атравдатические иглы), применение активной аспирации ив раны при выраженной подкожной клетчатке,оошивание живота простыней на операционном столе,лечео -ная гимнастика и прочее.

При повышенной степени риска необходима направленная профилактика.она включает рациональные доступы,оптимальный способ ушивания апоневроза,«мобилизацию орюшнои стенки,предупреждение перитонита и нагноения раны,декомпрессию кишечника.

оптимальные доступы в полость живота . ш известным положениям А.и.иззон - нрошевича I 1УЬ4 ) для того,чтооы разрез брюшной стенки давал простор для выполнения необходимого объёма операции, нужно,чтобы глубина раны и угол операционного действия не превышал бы каких-то предельных велчин,дальше которых оперативное вмешательство становится невозможным,и,чтооы ось операционного действия не л

шла бы слишком паралельно плоскости органа.«Эти три величины являются решающими при оценке качества доотупа.таким требованиям в наи -большей степени отведает paspes через белую линию.Сйнако отрица -тельной стороной доступа через белую линию являются худпие условия заживления раны.Вопрос заключается в том,как сочетать преимущество данного доступа и профилактику ПЭ.

Варианты доступа через пупочное кольцо. Зачастую,необходи -ыость широкого доступа заставляет хирурга расширять срединную рану путём обхода пупка.Последнее обстоятельство ведёт к нарушению боковой стенки своеобразного замка,каковым является пупок,аватомичее-воыу и функциональному ослаблению левой прямой мдацы,передней и задней стенки её влагалища.Именно этот момент играет определенную роль в возникновении расхождения брюшной раны.Ушитое место около \

- 18 -

пупка в условиях повышенного внутриОршнсго давления не выдерживает тяги боковых шшц,конда которых формируют стенки влагалища прямых шшц и саму Оелуго линию.ь наших наблюдениях,например,на 4Ь4 операций с '."чистым" верхне-срединным paspesoM (oes обхода пупка три перфора -тивной язве и плановых резекциях желудка оыло всегс b случаев расхождения орюшнси раны (л,34$).на iw же операций с обходом пупка(расширение верхне-срединнсго,нижн&-срединнсго и при средне-срединном) ИЗ наступила у lu больных, то есть в 4 pasa чаше,чем при"чистых"

срединных разрезах oes оохсда пупка.

ьо многих руководствах по аодоминальной хиоупгии рекомендуется обходить пупок,причем слева,а не справа и&-бн боязни повреждения круглой связки печени.возникает вопрос - почему нельзя рассечь сам пупок? Иакова в этом опасность? согласно многочисленным данным литературы^ также наших исследований на трупах,в ооласти пупочного кольца нет каких-либо образований(сосудов и нервов),повреждение которых могло бы привести к некрову пупка лиОо околопупочных образований.До-кавательством данного положения является факт существования операции по поведу пупочных грыж - спосооы меио,Сапежко,когда апоневротическое кольце рассекается полностью.Что касается загрязнённости пупка,то опасность инфицирования раны аутефлороя не оольше ,чем с остальных участков кожи.Этот факт установлен нами после анализа бактериологического посева.ш брали посев непосредственно перед разрезом,как с коди операционного по ля,так и области пупка. Затем в вот ив п<эсева повторяли в конце вмешательства.Рост флоры в конце операции был одина - • новым,как с кожи операционного поля,так и ооласти пупка.

нами изучены основные параметры -ивдекс глуоины раны,угол операционного действия,угол наклонения оси операционного действия -операционного доступа на 18 трупах примерно одинаковой комплекции и упитанности.Для определения параметров оыл изготовлен модифицированный измеритель по типу,описанному S.A. Нечаевым с соавтЛ 1973 ).

- 1У -

Измеритель представляет соОой линейку из нержавеющей стали длиной 40 см с транспортиром.Через втулку в центре транспортира проходит подвижная 40 - сантиметровая штанга,которая имеет круговое вращение. № штанге имеется шкала с делениями от 0 до 40 см.В отличие от измерителя Э.А.Нечаева,в нашей модификации транспортир закреплен подвижно по отношению к линеяке.Уго позволяет каждый ив осей,образую -щих угол операционного действия,определять не меняя положения ли -нейки,что повышает точность измерения. При проверке параметров брюшной раны они оказались лучше,при чреспупочном доступе,чем при обходе пупка.Причина заключается в том,что при раздвигании краев раны нетронутое пупочное кольцо - при обходе пупка,препятствует этой манипуляции тогда,как при рассеченном пупке замок б пупок ) как-бы раскрывается,а не " взламывается ".

Верхне-срединный доступ с рассечением верхнего края пупочного кольца показан при вмешательствах на органах верхнего этажа брюшной полости.При необходимости расширения объема операции возможно пол -нов рассечение кольца.Средне-срединный доступ с полным пересечением пупка показан при хирургических вмешательствах на органах среднего этака либо,когда неясен диагноз и разрез необходимо делать именно з этой регионе.Н^не-срединный доступ с рассечением нижнего края пупочного кольца показан при "работе" в никнем этаже живота.При необ-. ходимости его можно продлять,то есть полностью рассечь пупок.Другие' возможные варианты этого доступа - это различные варианты попереч -ного рассечения пупочного кольца.

Рассечение пупка лучше выполнять острым скальпелем либо леа -зием безопасной бритвы,одновременно растягивая края пупка.Ушивание кольца выполняют следующим образом : ушивам? апоневроз кисетным швом из щёлка либо лавсана на круглой кгло по типу способа Лекслера, либо двумя встречными полукиоетнымк швами.При частичном раооечовии край пупка и часть белой ликнк уааввш- П -образными задние ивами.

- 20 -

Кожу зашивают только в верхнем и нижнем углах ( при полном рассечении }.Над гвдиша самим пупком кожа не зашивается.На пупок уклада -вают марлевый шарик,смоченный спиртом,который ежедневно меняют.Начиная с июня 198"/ г. доступом через пупочное кольцо оперировано 52 человека,в том числе - ушивание перфоративной язвы I 5 ),холецист-йнтоыия I 26 ).,рассечение спаек при кишечной непроходимости (. б ) , резекция толстой кишки ( 3 ),ушивание ран кишки I 2 ),аппендэкто -ыия ( 5 ),прочив операции ( 5 ).Ьольные прослежены от 3 ыес до 1,ь лет.Отмечено одно нагноение,эвентраций и грыж не наблвдали.Первый опыт применения мреспупочного доступа демонстрирует его определенное преимущество перед традиционными с обходом пупка,Если вначале, ш ограничивались в показаниях к нему возрастом до 50 лет,отсутст -виеы выраженного ожирения,то в последующем доступ был с успехом применён и у таких больных.Дальнейшее накопление опыта позволит более категорично высказаться за рассечение пупка при чревосечениях (приоритетная справка № 4473812 / 14 124408 от 11 августа 1У88 г. ),

Внутренний парамедианный доступ. Учитывая недостатки известного параыедиального доступа Ленавдера - повреждение концевых ветвей сосудов и нервов I XI и XII ыежреоерных нервов и подведошно - надчревного нерва и нижней надчревной артерии,иннервиругацих и питающих влагалище и саьу прямую мышцу ) - ,мы предложили и изучили в эксперименте на 8 беспородных собаках модификацию разреза Ленандера,отличающегося как топографически,так и способом зашивания апоневроза I заявка на изобретение й 42'/2140 / 14 Ю527Ь с приоритетом от 29 июня 1987 г. ).

Разрез проводят по средней линии на расстоянии 0,6-и,7 см от края белой линии.обнажают и вскрывают край переднего листка влага -лица вдащ.Последняя легко отодвигается латерально.Перевязывают , единичные мелкие ветви сосудов,вскрывают задний листок влагалища и брюшину I рис. 1 К

1 Схема внутреннего парамедиаиного доступа(поперечный срев> 1 - кожа ; '4 - подкскная клетчатка ; 3 - прямые мышцы ; 4-края лоскутов переднего листка апоневроза ; Ь - края лоскутов вад-него листка ; б. - белая линия ; 7 - брюшина . После завершения основного этапа операции ушивакл брюшину.На апоневроз накладывают уеловся шов(объяснение проводится на примере правост роиего доступа) - вкол делают по краю белой линии с противоположной стороны,выкол - через внутреннию поверхность левого заднего лоскута ап0нввр08а прямой мышцы,подхватывают иглой края обеих Диетков правого лоскута апоневроза и повторяют ход иглы в обратном порядке черев внутреннию поверхность левого переднего лоскута апоневроза 1 рис. а

него листка апонаврсза;5-7-края лоскутов переднего листка;8-убловои шоа; 9 - Сркшина.

При потягвивнии за конод нитей оба края латеральных лоскутов"въезжают" в желоб,образовавшийся из левых лоскутов.Коли paspes продлен ниже пупка,то отсепаровывают коку,фибро8ную ткань и обнажают края пупочнсго кольца,а узловой щов накладывают черев край кольца и далее как описано выше, положительными качествами предлогаемого доступа являются следующие : соблюдается принцип сшивания однородных тканей; шов не прорезает ткани потому,что он проходит черев много точек приложения и вместо двух слоев образуются четыре ( рис.3 ).

Рис. 3 Схема внутреннего парамедианного доступа(завершенный этап),поперечный срев. 1- левый лоскут переднего листка апоневроза; 2-левыи лоскут заднего листка;8-правыи лоскут заднего лиотка;4-правыя лоскут переднего листка; !>- узловые швы;б-прямые мышцы;1/ - орюшина. Прочность руоца обеспечивается ещё и тем,что не повреждается сама оелая линия и она служит как-бы каркасом для узловых швов.при етом разрезе доступ к органам оршнои полости практически.такой же,как и при разрезе черев белую линию.Цредлогаемыы способом оперировано 1« большх с раеличшми заболеваниями органов брюшной полости - ре-векция желудка I г ;,холециствктомия (. 4 },резекция тонкой кишки14) операции на толстой вишне Ч 1 ),удаление кисты яичникв1 з ),аппенц

- 23 -

эктомия с перитонитом V 4 ) .¡овентраций , нагноений и грыж за период наблюдения от 4 мес до '¿,ъ лет не отмечено.Первый опыт применения этого доступа показал,что он целесообразен у лиц пакилого и стар -чеокого возраста,когда наблюдается естественное снижение регенера-ционных способностей тканей.

Сравнивая преимущества и недостатки двух предложенных доступов-чреспупочного и внутреннего парамедианного,мы считаем,что последний как более сложный,но в то же время более прочный в силу анатомических особенностей строения белой линии мсикет быть рекомендован при операциях на органах верхнего этада кивота у лиц старческого вое -раста с выраженной атрофией и разврлокнением белой линии.

Способ ушивания апоневроза.сравнивая различные спосооы ушива -ния апоневроза - узловые,передние и задние н-ооразные швы,швы Жирар-Зика и другие,мы остановились на так называемых вворачивающих ияи задних И-ооразных швах,В нашей модификации и-ооразные швы накладывают по типу цепочных,когда каждый следующий шов захватывает предыду -щий.К недостаткам шва можно отнвсти нарушение кровоснабжения краев апоневроза,однако при нетугом затягивании этот недостаток нивели -руется.ьторой особенностью является то,что при нагноении послеоперационной раны,удаление [ьобразного шва приводит к оораеованию значительного дефекта.поэтому в тех случаях,когда имеется потенциаль -нвя угроза нагноения ( разлитой гнойный перитонит,повреждения тол -стой кишки и прочее ) мы пользовались традиционными узловыми швами.

аа последние а года П-образные швы V цепочные ) использованы у 49 больных, которым операция производилась из срединного доступа. Больные садились в постели на а день,начинали ходить с Ъ-4 дня в зависииэсти от характера и объема вмешательства.таким оОразом,опи-оываемнй варив от наложения швов на апоневроз при операциях на органах брюшной полости обладает тем преимуществом,что одновременно с фиксирующей ролью выполняет и роль своеобразного бавдажа - нивели -

рованив повышенного внутриОршного давления.аго значительно повышав шансы на предупреждение иУ.

цпосоо иммооилизации Орюшной ртенки.Одними ив факторов,влиятаци: на возникновение Э,являются повышение внутрибрюшного давления и рас тягивакщее действие боковых мышц живота.При анатомической целостное ти апоневроза белой линии,ткань естественно выдерживает обе ати сил тогда как его рассечении рана удеркиввется в первые сутки только шв Шло бы оптимальным условием создать покой в области раны,чтобы дат ей возможность скорейшего заживления.и этой целью мы разработал« опоооб иммобилизации брюшной стенки вне зоны белой линии с помощью устройства ( а.с. $ 1366148 с приоритетом от 12 июля 19ВЬ г.).Оно предотавляет собой пластину ив плексигласа с несколькими рядами от веротий,крышечного приспоооболения и засова для крышки ( рис. 4 ).

Пластина выполнена кэ плекоигясси,которая при подогреве в горячей воде либо над спиртовкой гнётся по форме нивота.Накладывают следую щиы обраеом.Перед ушиванием раин под контролем пальда и зрения нак ладывают несколько П-обрааныя лавсановых лигатур,прозоденшх черве коау,подкоЕную клетчатку,апоневроз - кнаруаа от край прядос ыышц, н захватывая брюшину .Швы накладывают паралелъно рано.Котгаество швов

Рис. 4 Вид устройства,наложенного на живот при снятой крышке 1пластина; 2 - крышка; 2 - васов .

- 25 -

зависит от длина разреза,обычно 3-4 лигатуры.После зашивания ере -динной раны и наложения повязки концы П-образных лигатур проводят сквозь соответствующие отверстия в пластине и завязывают.Следует отметить ,что пластина приводит и к гемостатическому эффекту,так как она плотно прижимает повягку к ране.Наше устройство применено у 11 больных с высоким риском возникновения Э.Сроки наблюдения до 4 лет.

Таким образом,иммобилизация раны вне зоны белой линии яв -ляется благоприятным условием для зажив лени я. Кршечное приспособление позволяет.не причиняя беспокойства больному,осуществлять перо -вязки.Давление ,оказываемое пластиной на рану,приводит к гемостазу. Показанием служит наличие нескольких факторов риска ПЭ.

Профилактика перитонита и нагноения раны как способов прэдуп -реядения.послеоперационной гнойней эвентрации.Выше было показано значение послеоперационного перитонита и нагноения раны в генезе Э. Производящим фактором развития ПИ является также повышение внутри-бркшного давления в результате пареза кишечника,как следствие токсического перитонита.Поэтому декомпрессия кишечника после абдоминальных операций является одним из способов профилактики ПЭ.

1.1. Декомпрессия кишечника. Запаздалая диагностика,увели -чение контингента лиц пожилого и старческого возраста,стремление к радикальной операции при раке толстой кишки привело к увеличению степени риска во много раз,послеоперационных осложнений до ЬО % I Павлов К.А.,Клемперт А.Я.,19В4 и др.),высокой до 43 % летальное -ти (. Лукичев и.Д. »Зайцев И.1'. ,19«4 }.Эги данные отражают общее состояние хирургии толстой кишки.Правая же половина поражается не только злокачественными и доброкачественными опухолями,но и воспалительными инфильтратами и нередко свищами аппендикулярного происхоаде -ния,требующих порой гемиколэктоыии.При правосторонней геыиколэкто -мии основной причинен смерти является перитонит на почве несостоя -тельности швов анастомоза либо культи поперечно-ободочной кишки.

~ 26 -

Описанные осложнения в свою очередь ведут к не менее тяяелому следствию- эвентрации,встречающейся от 1,4Ъ% Шатефиль А.М.,Кралиш В.8. 1972 ) до 3,9 % Новгородская Т.И., 196« ). Мы наблюдали 22 больных которым была сделана правосторонняя гемиколектомия.Из них 1В челове! поступили с явлениями острой кишечной непроходимости.В 5 наблюдения: наступила несостоятельность анастомоза,а в 3 сочеталась с несостоя ■ тельностью швов культи.У них же развилась эвентрация.

Одним из наиболее распространенных способов профилактики не -состоятельности являются различные способы временной декомпрессии кишечника.Причем по данным Г.И.Демидовой ( 19Ь4 ) она сникает ле -тальность в 1,В раз.традиционные способы - ингерназальное проведе -ние зонда либо через анус имеет существенные недостатки : травыатич-ность протаскивания 5онда череэ всю тонкую кишку»технические труд -ноети выполнения как через тонкую,так и толстую кишку.

' С целью предупреждения такого рода ослояненнй,обычно наблвдае-' шх у ослабленных больных и лиц пожилого,старческого возраста,нами разработан метод ( а.с. № 1217357 с приоритетом от 29 марта 19ЬЗ г. направленный на уменьшение внутрикишечного давления.Способ вначале испытан на 19 собаках обеего пола в возрасте от 1 до ь лет.исущест-вляли следующим образом.Средне-срединным разрезом вскрывали брюшную полость,После правостороней гемиколэктомии накладывали первый ряд серозно-ыышечных швов меяду поперечно-ободочной и тонной кишкой по типу конец в бок,Затем на стенку культи толстой кишки накладывали первый ряд серозно-мышечного кисетного шва,вскрывали просвет попе -речно-ободочной кишки для наяонения соустья.Снимают зазиы о культи, конец раБмоааеьной загимом кишки отсекают и в просвет вводят у -об разную полихлорвиниловую трубку с боковыми отверстиями.Один конец дренажа подводят в просвет толстой кишки,дистальнеэ анастомоза, а другой вводят б просвет подвадошной под контролем зрения.Кноетный шов стягивают,концы нитей срезают. Шкладывают второй ряд погружного

кисетного шва,что позволяет ввернуть стенку культи ещё глубже,Заканчивают формирование анастомоза.Через дополнительный paspes трансректа-еарьно справа конец трубки выводится наружу.культю кишки потягива -нием за концы нитеи кисетного шва подводят до уровня переднего листка апоневроза прямой мышцы живота и фиксируют угловыми швами к брюшине со стороны полости живота.Следующим этапом является фиксация стен ки культи кишки отдельными узловыми швами к мышце,заднему и перед-неь^у листкам апоневроза. Ра ну послойно ушивают до трубки ( рис. b >.

Рис. Ь Схема завершенной операции

1 - у - образная трубка;2-культя толстой кишки;3-тонкая кишка

При манометрической проверке герметичности швов зафиксировано мак -сиыалъное давление - ГЮ ш рт. ст.,при котором просачивание жид -кости мимо трубки или через швы анастомоза не отмечалось.В после -операционном периоде каждые 3-4 часа трубку прошва ли теплым раствором фурацилина.по трубке отходили газы и жидким кал.Дреназ удаляли спустя 7-й дней.Образовавшийся трубчатый свищ самостоятельно закрывался спустя в среднем ¡¿и дней .Животных заводили ив опыта введением летальной дозы тиопентал - натрия в срони 3,7,10,^0,30,

60,90,120 и 1«0 дней.

Для изучения морфологических изменений брали ыакропрепаоат,в который входили слепой конец поперечно-ооодсчнси кишки вместе с кожей,подкожной клетчаткой,мышцами,апоневрозом и участок анастомоза с частью толстой и тонкой кишки.Но данным исследования полное га -живление свища наолтадается через 30 дней,а восстановление слизисто! .культи и анастомоза спустя 60 суток.В клинике мы применили методик; у 3 больных - при раке правой половины толстой кишки,ущемленной гр! же с гангреной кишки и трсмоозе орнжеечных сосудов,которым оыла произведена правосторонняя гемиколэктсмия. несостоятельности культ! и межкишечного анастомоза не отмечено.Сроки наолюдения от 2 до V Л( Таким образом,ра&раоотанная нами методика декомпрессии китей -ника достаточно надёжна,технически проста по выполнению,не треоует повторного хирургического вмешательства.Спосоо может оыть рекоыен -дован у ослабленных ,истощённых больных и лиц пожилого и старческа воераста с большим риском оперативного вмешательства^ также и контингента оольных,поступающих с явлениями острой кишечной непроходимости на почв« опухоли, .

• ,1.-2« Способы предупреждения нагноения раны, гнойные эвентравд^ по нашим данным составляют 8Ь,Ь %,причём гнойный процесс первично возникает либо в подкожной клетчатке С чаще ),лиоо в брюшной полости,откуда и распространяется на рану брюшной стенки ( реже ).Поэтому профилактика нагноения раны после абдоминальных операций является одновременно и профилактикой ПЭ.

Источником нагноения подкожной клетчатки может быть микрофлоре кожи,а традиционные способы обработки не гарантируют её стерильност особенно при длительных операциях.

Нами совместно с заведующей бактериологической лабораторией санэпидемстанции Советского района г.Кпраганцы,З.И.11,;каловой;про -ведено бактериологическое исследование поверхности ксжи сперацион -

HOro поля до разреза и каждые 30 мин в ходе вмешательства.нервона -чальное исследование - взятие смывов с операционного поля cpasy же {*осле оораоотки йодонатом и спустя 30 мин после paspesa проведено у .104 оольных,а ват ем количество больных уменьшается в силу продолжи -тельности оперативного вмешательства.Всего сделан vt>l посев.выясни -лось,что количество стерильных посевов уменьшается с увеличением времени хирургического вмешательства.Изменяется и качественный сос -тав.Так, спустя г час после начала операции появляются патогенные бактерии Stapnylococcus aurous, ji'sciiorichia coli . Проведено

также бактериологическое исследование смывов с рук участников операции, оелья,шовного материала,инструментария,вовдуха операционной (.контроль ).При этом наличие роста микрофлоры с рук обнаружено лишь у 3 из УО и смыва с халата в 1 случае ms Уи.

таким образом,удлинение сроков хирургического вмешательства неблагоприятно сказывается на аутсфлоре кожи сольного,что в конечном итоге может вести к обсеменению раны и последующему ее нагноению.

l.^.j. Применение полиэтиленовых плёнок, выходу микрофлоры с ножных пор спосооствутст не только многочасовая операция,но и увлажнение кски в свяви с промоканием салфеток кровью либо выпотом из полости нивста.начиная с 1979 г. да начали применять простои способ при экстренных абдоминальных операциях.Берут две полиэтиленовые плёнки,которые заранее отмываются стиральным порошком,затем стерилизуются ки -пячением в воде в течение аи мин либо погружением в первомур(.раст -вор и - 4 ) в течение 5 мин.подготовленные таким образом плёнки вместе с салфеткой ( иначе пленка оудет прорезаться при прсшивании)под-шиваются к подкожной клетчатке ближе к апоневрозу'также,как это делается с ооычными салфетками.Поверх них укладывают ещё пленки,края которых фиксируют мягкими зажимами к брюшине.важно изоежать подтекания содержимого орюшнои полости до прикрепления пленок,что достигается подтягиванием листов Орюшинн и постояным удалением содержимого живота электрсотсосом.в ходе операции выпот { кровь ) живота стекает

-auno пленка,не пападая ни на кажу,ни на подкожную клетчатку,что подт вердилссь на ВУ операциях.нагноение отмечено случаев тогда, ка

в контрольной группе в 8 56.При плановых операциях для сохранения эффекта стерильности и дубления на протяжении всего хода вмешательства мы применяемый следующий прием : каждые 30 мин приподнимаем края салфеток sa прикрепленные к ним важимы и оораоатываем йодона -том кожу вокруг раны.на эту процедуру уходит не оолее ь-/ сек.многократная оОраоотка не выбывала раздражения кожи.Методика применена у vts оольных,оперированных по поводу грыж орюшной стенки,язвенной оолезни,холецистита.

;U¡¿.'¿. предупреждение перитонита и нагноения раны при аппенд -ектомии. Процент инфекционных осложнений при аппендэктсмии не имеет тенденции к снижению.нагноение остается наиоолее частым послеоперационным осложнением.Следствием нередко являются эвентрации и грыжи ( Тоскин К.Д. и др.,197й ; Бородин и.ф, и др.,1986 ).Изыскивая пути профилактики послеоперационного перитонита,в значит нагноения раны и па,мы обратили внимание на следующий факт.Во время аппендэктоыии хирурги обёртывают отросток салфеткой.Однако марля ns-sa свойственнс ей гигроскопичности не препятствует проникновению в полость животе микрофлоры с гангренозно изменённого отростка или даже содержимого аппендикса при его перфорации.С целью предотвращения дальнейшего инфицирования брюшной полости и раны в момент алпендэктомии ш предложили следующий приём.При наличии гангрены или перфорации отростка, на пооледний одевают палец от резиновой перчатки и фиксирутот лигатурой вблизи его основания.Данный способ применён у 54 больных.

Асептические швы. Согласно литературным данным и нашим исследованиям в геневе нагноения ран имеет значение инфицирование ксеных швов микрофлорой косных пор.при проведении- иглы и следующей sa ней нитью ,со стороны кожи заносятся микроорганизмы в подкожную клетчатку.Наыи использован вариант наложения кааных швов,который

- 31 -

обеспечивает достаточную асептичность.Методика применения следующая?

После обработки йодонатом по краям раны укладывают четырёхслой-ные салфетки,пропитанные первомуром или хлоргексидином.Углы салфе -ток фиксируют зажимами.Затем нитью заряжают две иглы с двумя игло -держателями.Вкол делают со стороны подкожной клетчатки,школ на кожу.При таком варианте наложения швов игла и нить,обсеменённая микрофлорой, находящейся в глубине кожных пор,дезинфицируются при прохождении через салфетки с антисептиком.Затем хирург прижимает кистью салфетки и нити со своей стороны,ассистент же удаляет ^ снизывает) салфетки с нитей другой стороны.Тоже самое делается для удаления противоположной салфетки.Данный способ применён у 66 больных,подвергшихся плановым операциям.Нагноение наступило у 24 3 % ),а в конт -рольной группе в 6 V 9 % ) наблюдениях ).

1.2.4. Съёмные коано-по,пкожные швы. Одной из причин нагноения ран служит присуствие инородного тела (. шовного материала )в тканях, соторое приводит к сдавлению и нарушению кровобращения С Пиковский Ц.Д.»Крофеев Ю.И., 1976 и др.).

Ш предложили следующий способ съёмного шва,который исключает зрисуствие инородного тела в подкожной клетчатке.Первоначальный вкол юлается либо снаружи и кцутри,как обычно принято (.традиционный способ глажения.),лиоо изнутри наружу ( асептический шов,).Далее игла повйра-1ивается в ооратную сторону и проходит черев толщу клетчатки с проти-зоположнои стороны и подхватывает край одного из ушитых листков апо-^еврова,проходит сквозь толщу подкожной клетчатки с другой стороны ■л выходит на поверхность кожи противоположного края раны.Шов применён у 57 Сольных с различной патологией органов брюшной полости при плановых и экстренных операциях - резекции желудка,холецистактомии,ап-гсендэктомии,кишечной непроходимости и т.д.Для оравнения веята контрольная группа с идентичными оодьными.н искомой группе нагноение наступило у одной больной с острым аппендищтоы и сопутствующими горыо -нальными нарушениями,изоыточным весом.ы контрольной группе нагноение

- на -

наступило у 4 I 14,В % ) больных.

1.3.h. раннее снятие швов. Но данным П.И.Толстых и др.11980 1 обнаружено,что в окружающих лигатуры тканях уже в первые сутки pas вивается воспалительная реакция.По данным бактериологического исс; дования швов,проведенного нами в равные сроки,с удлинением сроков снятия швов возрастает бактериальная обсемененность.иптимальным ср ком снятия швов,по нашим данным,у больных перенесших небольшую по объёму операцию,является 4 дня ( швы снимают черев один),а остальк спустя b дней.У лиц с большей лапаротомной раной соответственно Ь-суток.У лиц пожилого и старческого воараста,а также истощенных и о лабленных больных со сниженной регенерацией спустя 8-10 дней.

Общие вопросы профилактики .И настоящей работе мы не ставили еадачу разработки коррекции различных нарушений гомеостаза,микро -циркуляции,стимуляции регенерации,так как это имеет отношение не только и не столько к предупреждению ПЭ,а прежде всего относится к обеспечению всего хирургического лечения вместе взятого и прежде всего предупреждению осложнения со стороны основных внутриорюшных втанон операции.

' ^операционную коррекцию анемии,гипо - и диепр оте и неыии, нарушь ния водно-солевого оомена и др. проводили по оощвпринятьш спосооа; а раннем послеоперационном периоде коррекция нарушении проводилась совместно хирургами и реаниматорами.н клинике широко применяли сти> цуляцию регенерации с помощью пиридиновых основании и анаоолинов. В последние годы в практику абдоминальной хирургии были внедрены нуклеинат натрия,использованный как иммунокорректор и стимулятор р< генерации.При операциях у больных пожилого и старческого возраста учитывались особенности гериатрической хирургии.

На основании математического анализа и клинических наблюдений ш различаем S степени риска послеоперационной евентрации. I

1 степень - сам факт производства операции.В этом случае прово

- 88 -

дягся общепринятые способы профилактики,в частности,тщательное ушивание брюшной стенки.

2 степень .К этой категории относятся больные,имегацие один из факторов риска,например,пожилой вовраст.В такой ситуации при срединном доступе апоневроз ушивают с образованием дубликатуры,живот обшивают простыней.

констатируется у больных,имеющих 2 и оолее факторов риска,например,старческий возраст и анемия,перитонит и повышение внутрибрюшного давления и т.д. В таких случаях приомледа предложенные нами способы профилактики - внутренний парамедианный и чрес -пупочные доступы,адекватнее ушивание апоневроза,устройство для иммобилизации брюшной стенки и др.

Благодаря определенным усилиям профилактического характера ва последние года удалось снизить частоту с 2,2 % до 1,64 % .

Отдаленные результаты. Нами после проведенсго лечения выписано из стационара 124 человека.судьба И иэ них неи8вестна,так как они выехали за пределы ооласти.Прослежены 113 большое в сроки от 1 до 14 лет.из них поело консервативного лечения 62 и после ушивания брюшной раны Ь1 больней.результаты лечения Э были разделены по общепринятой схеме на хорошие,удовлетворительные и неудовлетворительные

К хорошим отнесены 24 человека с клиническим выздоровлением : жалоб не предъявляют,трудоспособность не нарушена,послеоперацион -кый рубец окрепший,грыжа не выявляется.

Удовлетворительные результаты отмечены у 9 больных,у которых сохраняется периодические Соли в животе,диспепсические расстройства, связанные с наличием спаечной болезни,однако в условиях периодически проводимого консервативного лечения они работоспособны.Показаний к повтороной операции нет.

Неудовлетворительные исходы - зто оольные с послеоперационной грыжей V «О ),в том числе с язвой руоца ( 6 ),спаечной кишечной

- 34 -

непроходимостью (, 9 ) ,кишечными свищами ( 10 > .Чаще всего грыжи развились после открытых и закрытых травм живота,острого аппендицита, непроходимости кишечника,заболеваний желчных путей.

Медицинская реабилитация больных.перенесших эвентрацию.группа больных,перенесших повторное ушивание брюшной раны бралась на диспансерный учёт с осмотром 1 рае в 2 мес до полугодия и 1 pas в 3 мес до истечения годичного срока.и период наблюдения рекомендовали легкоусвояемую пищу,регулирование стула.Проводили лечебную гимнастику, направленную на укрепление брюшного пресса,больные носили пояс в течение года.По истечении годичного срока больным высылали анкету следующего содержания : наличие боле,характер стула,поступления в други лечебные учреждения,перечень полученного лечения.спустя 3 года при отсутствии осложнения эти оольные снимались с учета.В первые 3 года сняты с учёта Уз человека с хорошими и удовлетворительными резуль -татами.Однако & ив них в последующем оперированы по поводу грыж и спаечной кишечнои непроходимости в сроки 8-10 лет.В целом в этих группах трудовая реабилитация наступила у человек,а 4 субъекта тяжелого физического труда вынуждены оыли сменить профессию. Опыт лечения оольных с послеоперадаонными грыжами показал,что операцию им необходимо делать рано,не дожидаясь развития осложнении как со стороны брюшной полости I. ущемление грыжевых ворот,спаечная кишечная непроходимость;,так и со.стороны органов дыхания и сердечно -сосудистой системы.Оптимальным сроком является срок,не раннее 3 мес, (когда стихнут воспалительные явления со стороны раны.Однако из Ь5 больных,оперированных в сроки от 3 мес до 1 года,рещдив наступил в среднем в 16,4 % ,в зависимости от способа пластики.Нами для ле -чения послеоперационных грыж правой подвздошной области разработана модификация способа Генриха,предложенного им для хирургического лечения срединных вентральных грыж.Суть метода заключается в полуовальном рассечении апоневроза наружной косой мышцу латеральнее

- зъ -

ушитой шейки грыжевого мешка.внутренний лсокуг отгибается кнутри и уливается дубликатурсй над грыжевыми воротами.Затем к краю предыдущего лоскута подшивается наружный.Первый опыт лечения 11 больных говорит с переспективности методики.Чз б больных с гртасами в сочетании с язвой рубца у <¡ наблюдалось самостоятельнее заживление, 1 пооизве-дена аутодермопластика и 3 больтм операция типа Еренера с хорошими результатами.Кишечные свшци(10) сформировались в основном после консервативного лечения 118 (9).Часть из них (ь) зажила самостоятельно в сроки от 3 до b мес,у остальных потребовало хирургического вмешательства .Спаечная кишечная непроходимость и ущемление грыжи наблюдалось у 10 пациентов.Рассечгение спаек 17) и резекция кишки (3) у них сочеталась с пластикой дефекта.Рецидив гоыжи в этой группе наступил у троих,два человека умерли.

В итоге,отдаленные результаты зависят от проведенного способа лечения 113,наличия сопутствующих осложнений самой эвентрации,эффективности диспансеризации и реабилитации больных.

ВЫВОДЫ :

1. В патогенезе послеоперационной эвентрации основное значение имеют следующие общие и местные факторы риска - старческий возраст, не рациональный доступ,анемия,гипопрстеинемия,перитонит,механическая желтуха,раковвя интоксикация,сахарный диабет,нарушение техники ушивания брюшной стенки,повышение внутрибргсшного давления С легочные ос-ложнения)метеоризм,рвота ),нагноение послеоперационной раны.

С помощью многофакторного математического анализа о высокой достоверностью можно прогнобировать вероятность наступления 113.Большая часть Э (ЬЪразвивается в гнойной ране : 'либо вследствие прорыва межпетельного абсцесса через брюшную стенку,либо в результате глубоких гнойно - некротических процессов в ране,

3. При затруднении в распозновании неполной закрытой Э диагноз может быть уточнён с помощью рентгенографии брюшной стенки в боковой

проекции.

- 36 -

4. Абсолютным показанием к экстренному хирургическому вмешательству является открытая Э с выходом органов на поверхность живот и ущемление выпавших внутренностей,Наличие серьёзных сопутствующих заболеваний ( пневмония,инфаркт миокарда и прочее ) , ограничение ПЭ по протяженности и, по глубине,сочетание Э с гнсянс-некрстическим процессами в ране при отсутствии разлитого перитонита служит аргу -ментом в пользу консервативного лечения.

Ь. Больные,перенесшие Э,должны находиться на диспансерном уф те не менее 3 лет с целью своевременного выявления и лечения поздни: осложнений самой эвенгрвция - грыж,язв руоца,спаечной болезни,кишеч-ных свищей, 1'ерниопластика является одним из основных этапов медицин икои реаоилитации больных,перенесших эвеотрацию.

6. Вноор спосооа профилактики определяемся степенью риске возникновения ЦЬ.Стандиугпая профилактика,проводимая при 1 степени (сам факт производства операции)не отличается от общепринятой орган зации предоперационной подготовки,самого хирургического вмешательст; и послеоперационного ведения больных.При 2 степени( наличие одного фактора риска)апоневроз следует ушивать вворачивающими П-образннми цепочными швами либо дубликатурой при парамедианном доступе,При 3 степени (наличие двух и более факторов риска Целесообразны,предложенные способы профилактики- чрезпупсявный и внутренний парамедианш доступы,ушивание апоневроз П-образнши цепочными швами,устройство для иммобилизации брюшной стенки,предупреждение перитонита и нагноения раны.

7. Разработка и внедрение патогенетических принципов профилактики позволило снизить частоту 11Э с 2,2£ до в 1,4 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1, Первую степень риска возникновения послеоперационной евен-трацтг определяет сам факт чревосечения.Эторая степень 3 имеет мест! при наличии одного из факторов риска и третья - при сочетании двух

си более факторов.

2» Рациональными оперативными доступами при 3 степени риска я:

ляется сэединная лапаротомия с рассечением пупсчнсгс кольца вместо обхода пупка и модифицированный способ Ленандера у лиц старческого возраста.Срединный доступ целесообразнее ушивать вворачивающими II—оО— розными цепочными шаями.

3. Одним из способов профилактики ГШ является иммобилизация брюшной стенки,что достигается применением специального устройства.

4. Для предупреждения нагноения para и вторичной гнойней эвентра-ции целесообразно отгараживаение кожи и подкожной клетчатки стерильными полиэтиленовыми пленками,в процессе операции многокоатно обрабатывать ксжу иодонятом,применять антисептические швы по рвзррботвнной методике и раннее снятие ( на Ь-6 день ) кожных швов.

5. В диагностике sbkdhtc« неполной здепграции в неинрицирсван-нии ране следует учнтыо.чть »аисоы на чувство раврнва шва при напряжении брюшной стенки,выбухание кожи и ассимитриб раны,промокание повязки cepos но-гемаррагическсй жидкостью,крепитацию в подкожной клетчатке.Диагноз межет быть уточнен с пемещью боковой рентгенографии живота : на месте дефекта в апоневрозе макме уиидеть ras в выпавшей петле кишки.

6. При ликвидации Э в неинлрицированной роно,последние премнаагат растзором внти(:й1!'Г!1Кй,ио насекал ее,рпопопяляют сальник и фиксируют 1-2 швами к брюшине нижнего края раны,что предупреждает припоивание

к даек к орюшнеи стенке и ооразоввнио кишочних сви'це при рецидиве.Апоневроз ушивают вместе с брюшиной П-оОравннми цепочными швами.При полной д кроме того накладывают 2-3 разгрузочных шва на расстоянии 4-S см от краев раны через ксису,подкежную клетчатку,апоневроз без захвата брюшины,с проведением нитей сквозь резиновые трубки и затем связывают их между собой.

при эвентрации в гнойной ране,если предлежгадио к рана органы припаяны к краям и нет данных за распространенный перитонит,целесо -образно не разрушать сформировавшийся барьер,а применить открытое ведение гнойной раны,солижая края ее полосами лейкопластыря.при эвентрации с ущемлением органов и наличием распространенного перитонита

показана широкая ревизия и санация орюшнои полости с последующим О'Пфытым ведением раны одним ив оощепринятых споссосв,включая лапа-ростомию j либо иссечение и ушивание раны брюшной стенки с проточно-аспирыциинным ведени«т.

СПУССК OfiyEJr-T:i03Ab"fi>- РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРГАЦ-М

1. Некоторые вопросы тактики при абсцессах малого таза /соавт Белоусов М. И.,Сердитых Л.Ф..Сейсенбаев М,Ь. //Тезисы докл. по эзс-фагогвстродуоденальнсму кровотечению и разлитому гнойному перитониту . 1У съезд хирургов Средней Азии и Казахстана,А-Ата,1982.-С.172-1

2. Подвесная микрсколостомия после правосторонней гемикслэктс мии /соавт. Сейдахметов Е.С.,Белоусов М.И. //1'езисы дскл.конф. хи -рургов - Тула,1984. С. 17-18,

3. К вопросу профилактики нагнсения послеоперационной раны / соавт. Пиколова 3.11.,КалиОекова К.К, //Эдраооскоанение Казахстана , 1985.- № 1.- С. 40-41 .

' 4. Устройствс для профилактики послеоперационной эвентрации/

соавт. Аозалиев К.В.^рибеков Т.О. //Информационный листок Карагандинского межотраслевого центра научно- технической инфсомац/и Караганда, 1987. - 87-87.

Ь. Лечение больных гемофилией,осложнившихся гангреной кишки / соавт. Белоусова Л.В.,Литвинов А.Я.,Ни В.М. / / Клин, медицина . -198/ .- С. 134-136.

6. Способ предупреждения эвентраций / соавт. Абзалиев К.Ь., Карибеков Т.С.// Описание и изобретению авт.свид.Бюл.№ 39, 20.10.87, а.с. № 1346143 с приоритетом от 12 июля 198Ь г.

7. Модификация способа Генриха при лечении'послеоперационной грыжи правой подвздошной области /соавт.Осипсва В.В. // Хиеургия.-19Ш. - № 2. - С. lltt-120.

- 89 -

8. Способ правосторонней гемиколэктомии / соавт. Е.С.Сейдах -метов // Описание изобретения к авт.свид.Бол.№ 10,lb.03.86., а.с.

№ 12Г/9bv о приоритетом от 29 марта 1983 г.

9. К вопросу профилактики нагноения послеоперационной раны

в брюшной хирургии // Активные методы лечения хирургической инфек -ции»— Караганда,1985." С.129-131 .

10.Послеоперационная эвентрация при травмах живота //Повреждения органов брюшной полости .- Караганда,1988.- С 122-126 .

11.Способ профилактики послеоперационной эвентрации /соавт. Абзалиев К.Б.,Карибеквв Т.С. //Вестн. хирургии.- 1988.-№7.-С.119-120.

12.Послеоперационная эвентрация как следствие перитонита и нагноения раны при повреждениях кишечника /соавт.Кариоеков т.С., цря В.rt. // Перитонит.-Караганда,1987,- С. 111-113.

13.0 хирургическом лечении ферментативного холецистита/ соавт. Подзигун В.И.»Кариоеков т.1;.,Бвкенова Л.А.,Алданазарова Д.С.//Клин. медицина.- 1987.-» 9.- С.94-УЬ.

14.Профилактика осложнений при аппендэктомии /соавт.Белоусо -ва Л.В.//¡справеохранение Казахстана,- 1988.- й 11,-С. 51-52.

15. Забрюшинное выведение культи поперечно-ободочной кишки с декомпрессией как метод профилактики осложнений после правосторон -ней гемиколэктомии /соавт.Сейдахметов Е.С.,Ьычков В.Ы<//Клиническая хирургия.-198b.-№ 2.-С. 72-73»

16.Послеоперационная эвентрация I профилактика и лечение )// Методические рекомендации.-Караганда.-1988.- 20 о.

17.классификация послеоперационной евентрации /соавт.лсквиц -кий С.В.//Клиническая хирургия.-1989.- » 1.-0. 37-39.

18.0птимизация детоксикации в неотложной хирургии/соавт.Лохвиц-ний C.B.,Альбертон И.Н.,Сычев И.О. и др.//Материалы научно-практичес. нонф.""Современные методы детоксикаиии в неотложной хирургии и осложнённой травме.-А-Ата.-1У8Ь.- С.64-66.

19. результаты реконструктивных операций на брюшной стенке

после перенесенных эвентраций / соавт. Лохвицкии C.B. ,Баширов Л.Б., Материалы 1У Всесоюзной научной конф. " Кровоснабжение,метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях".- Ереван,- 1989

20. Сочетание послеоперационного перитонита и эвентрации // ТеБ.докл. Республиканской научно-практической конф. хирургов, Актюбинск, 198Э С.81-83.

21. Послеоперационная евентрация при остром аппендиците //Мап риалы выездного Пленума Союзной проблемной комиссии "Инфекция в хи; гии" научного совета по хчрургии АМН ОССР.Караганда,19«9.-С/116-

22. Послеоперационная ввентрашя у больных с злокачественным! новообразованиями // ТеБ.докл. 1 Республиканской научно-практическ< кон^ерендаи " Актуальные вопросы проктологиип,Талда-Курган, 1989.-

о. ао-аа.