Применение многокомпонентной интестинальной терапии в комплексном лечении острого перитонита

Андреев, Александр Алексеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение многокомпонентной интестинальной терапии в комплексном лечении острого перитонита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Андреев, Александр Алексеевич Воронеж 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение многокомпонентной интестинальной терапии в комплексном лечении острого перитонита

На правах рукописи

РГЪ од

п О. Г'1

I и I.:. ¡- .

Андреев Александр Алексеевич

ПРИМЕНЕНИЕ МНОГОКОМПОНЕНТНОЙ ИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПЕРИТОНИТА

(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27-Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2002

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук A.A. Глухов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор E.H. Любых Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Редькин

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет им. H.H. Пирогова

сов на заседании диссертационного

ствениой медицинской академии им. H.H. Бурденко (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

(

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

С.В. Мартемьянов

Перитонит остается одним из наиболее тяжелых осложнений в абдоминальной хирургии, что подтверждается высокими показателями летальности, достигающими даже на фоне современного лечения 20 - 45%, а при некоторых его формах - 60% и более (B.C. Савельев и соавт., 1997; В.Д. Федоров, 1974; Б.Д. Савчук, 1979; Б.К. Шуркалин и соавт., 1993; В.К. Гостищев и соавт., 1994; Martin R.F. et al., 1997; Reith H.B., 1997; Karaguzel G.,1998; Nathens A.B. et al„ 1998; Tellez L. et al„ 1999; Ghimenton F., Thomson S.R., 2000).

Внедрение новых современных методов комплексного лечения перитонита, таких, как программируемые и эндоскопические санации брюшной полости, различные варианты перитонеального диализа, лапаростомии, экстракорпоральной детоксикации организма и ряда других позволили значительно улучшить результаты лечения (Б.В Петровский и соавт., 1984; В.И. Шумаков и соавт., 1971; В.А. Кузнецов и соавт., 1993; В.М. Буянов и соавт., 1997; С.Н. Гисак и соавт., 1998; С.А. Афендулов и соавт., 1999; Ю.В. Бухтояров и соавт., 1994; P.A. Нихинсон, 1994; Б.Р. Гельфанд и соавт., 1997; Battle W.M., 1980; Vilmore D„ 1988; Kriwanek S., 1997; Wittmann D.H., 1998; Camerota A.J. et al„ 1999; Raii-hofer U., Rebhandl W„ 2000).

Одно из центральных мест в патогенезе полиорганной недостаточности при остром перитоните занимает энтеральное звено (B.C. Савельев и соавт, 1986; В.А. Попов, 1985; Ш.И. Каримов, 1991; Н.В. Комаров и соавт., 1996; Ю.Б. Мартов и соавт., 1998; Mollis J.B., 1977; Vilmore D., 1988; Agrawal S. et al., 1999). С целью купирования указанного источника эндогенной интоксикации предложен ряд методов, в том числе интестинальная декомпрессия, внутрики-шечное введение различных лекарственных растворов, энтеросорбентов (И.Д.Житнюк, 1965; К.С. Симонян, 1971; Э.А. Нечаев, 1993; Ю.С. Эгамов, 1993; В.К. Гостищев и соавт., 1994; М.И. Кузин, 1996; В.И. Булынин, 1998; E.H. Любых и соавт., 1998; В.Н. Эктов, 1998; Ohman U., 1975; Ozmen V. et al., 1993; Topley N. et al., 1996; Jiffry B.A. et al., 1998; Ljungdahl M. et al., 1999).

В клинике госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко по инициативе профессора. Заслуженного деятеля науки Российский Федерации [В.И. Булынина уже на протяжении ряда лет разрабатываются методы озонотерапии при различных хирургических заболеваниях. Проведенные в клинике исследования показали патогенетическую обоснованность применения озонированных растворов и для интестинальной терапии. В то же время, простое промывание кишечника озонированным раствором не всегда позволяет добиться ожидаемого эффекта, что обусловлено ря-

дом причин, в том числе недостаточным контактным действием озонированного раствора на кишечную стенку. Неизученным остается вопрос о влиянии температурного фактора на эффективность проводимой интестинальной терапии. В связи с этим, наше внимание привлекло использование для проведения многокомпонентной интестинальной терапии высокодисперсных микропотоков озонированных растворов в разных температурных режимах.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение результатов лечения больных с острым распространенным перитонитом путем применения многокомпонентной программы интестинальной терапии, включающей метод пристеночно-полостной санации кишечника и озонотерапию.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать метод пристеночно-полостной санации кишечника (ППСК) и устройство для его осуществления.

2. Отработать режимы ППСК и изучить его влияние на организм здоровых животных с учетом показателей эндогенной интоксикации, перекисного окисления липидов, системы регуляции агрегатного состояния крови, морфологических изменений в стенке тонкой кишки.

3. Изучить эффективность применения ППСК при лечении острого экспериментального перитонита.

4. На основании данных экспериментальных исследований отработать методики клинического использования ППСК и изучить эффективность ее применения в комплексе лечения больных с острым распространенным перитонитом.

НАУЧ НАЯ НОВИЗНА:

Разработан метод пристеночно-полостной санации кишечника (ППСК).

Разработаны оригинальные устройства для интубации кишечника и осуществления ППСК (патенты № 2104054, 2118543, 2113244).

Изучено влияние ППСК на ряд показателей эндогенной интоксикации, перекисного окисления липидов, системы регуляции агрегатного состояния крови и антиоксидантной защиты у здоровых животных и на фоне острого экспериментального перитонита в зависимости от концентрации, объема, температуры и длительности воздействия озонированных растворов.

Изучены морфологические изменения в стенке тонкой кишки при использовании ППСК.

Изучены механизмы действия и показана высокая эффективность применения разработанного метода при лечении острого экспериментального перитонита.

Доказано положительное влияние ППСК при использовании в комплексе лечения больных с острым распространенным перитонитом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработан метод ППСК, предназначенный для воздействия на энтераль-ное звено эндогенной интоксикации при остром распространенном перитоните, позволяющий существенно ускорить сроки купирования синдрома эндогенной интоксикации и, соответственно, улучшить результаты лечения данного контингента больных.

Разработаны новые устройства для наиболее эффективного проведения ППСК.

Разработаны методики ППСК применительно к различным клиническим ситуациям у больных с острым распространенным перитонитом.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии с курсом урологии; анестезиологии и реаниматологии; анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Результаты работы внедрены в клиническую практику отделений гнойной хирургии, хирургической гастроэнтерологии и реанимации № 2 Воронежской областной клинической больницы и Воронежского гарнизонного военного госпиталя Московского военного округа.

По теме диссертации опубликованы 14 печатных работ, из них 7 в центральной печати. Получено 3 патента на изобретение, 4 удостоверения на рационализаторские предложения, подготовлены 2 методические рекомендации.

Основные положения диссертации изложены на конференции молодых ученых "Новое в диагностике и лечении заболеваний населения ЦентральноЧерноземного района" /Воронеж, 1996/; 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» /Нижний Новгород, 1998/; 1-й Всероссийской конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр медицинских вузов и НИИ России, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии /Санкт-Петербург, 1998/; 6-м

Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов /Москва, 1998/; 8-м международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» /Москва, 1998/; научной конференции "Однораловские морфологические чтения" /Воронеж, 1999/; 2-м Российском конгрессе по патофизиологии с международным участием /Москва, 2000/; конференции молодых ученых «Современные вопросы экспериментальной и клинической медицины» /Воронеж, 2001/.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав и заключения. В первой главе проводится обзор литературы. Вторая глава посвящена описанию материала и методов экспериментальных исследований. В 3 - 5 главах излагаются результаты собственных исследований. В конце диссертационной работы приводятся заключение, выводы и представлены практические рекомендации. Диссертационная работа иллюстрирована 7-ю рисунками и 42 таблицами. Указатель литературы включает 233 источников, в том числе 158 отечественных и 75 иностранных авторов.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Разработан метод интестинальной терапии - пристеночно-полостная санация кишечника (ППСК) и устройство для его осуществления.

2. Применение ППСК у здоровых животных не приводит к грубым изменениям внутренней среды организма.

3. Применение ППСК при лечении острого экспериментального перитонита способствует более быстрой нормализации показателей эндогенной интоксикации, системы регуляции агрегатного состояния крови, перекисного окисления липидов, что в совокупности ведет к снижению летальности подопытных животных

4. Включение ППСК, согласно отработанным методикам в комплекс интенсивной терапии больных с острым распространенным перитонитом позволяет улучшить результаты лечения указанного контингента больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В соответствии с поставленными задачами, основными направлениями исследования явились разработка метода ППСК; устройств для его осуществления; изучение влияния данного метода на организм здоровых животных и животных с острым экспериментальным перитонитом; отработка методик ППСК применительно к клиническим условиям с изучением эффективности примене-

ния данного метода в комплексе лечения больных с острым распространенным перитонитом.

Для проведения ППСК разработан специальный зонд (рис. 1), представляющий собой силиконовую эвакуаторную полую трубку (1) со спирально закрепленными на ней полыми силиконовыми трубками для подачи лекарственных растворов (2), имеющих щелевидные клапаны, расположенные с наружной стороны в определенном порядке. Для создания необходимого давления в гидравлической системе трубки для подачи лекарственных растворов (2) подключаются к известному устройству УПР - 01 (3) через специально разработанный распределитель (4).

4 3

Рис. 1. Устройство для проведения пристеночно-полостной санации кишечника

Эффективность и безопасность применения разработанного зонда предварительно оценены в экспериментальных условиях.

Данная работа включает два раздела: экспериментальный и клинический.

I. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ ИССЛЕДОВАНИЙ Экспериментальный раздел включал 3 блока исследований: I блок - разработка ППСК и устройства для ее осуществления; II блок - изучение влияния

ППСК на некоторые показатели гомеостаза организма здоровых животных; III блок - изучение влияния ППСК на течение острого экспериментального перитонита (ОЭП).

Целью I блока экспериментальных исследований явилась разработка ППСК и устройства для его осуществления. На 24 нефиксированных трупных органокомплексах человека изучали эффективность санации кишечника при разных температурных режимах, равномерность распределения растворов на протяжении кишечника, характер повреждающего действия на стенку кишечника струй жидкости в зависимости от давления нагнетания, объема и других параметров. Особое внимание уделялось моментам, способным приводить к осложнениям при использовании данного метода в клинических условиях.

II блок экспериментальных исследований включал две серии исследований. Целью первой серии опытов II блока исследований явилось изучение влияние ППСК на некоторые показатели эндогенной интоксикации, перекисно-го окисления липидов, состояния системы регуляции агрегатного состояния крови у здоровых животных. Исследования проведены на 234 белых крысах массой 200-220 граммов. В зависимости от температуры и характера используемого раствора выделено 13 групп животных - 4 контрольные и 9 опытных. 1 контрольную группу составили интактные животные; 2—4 контрольные группы - животные, которым осуществляли зондовое промывание кишечника гипо- (Т-20-22"С), нормо- (Т-35-36°С) и гипертермическими (Т-38-40"С) озонированными 0,9% растворами NaCl с концентрацией озона 1000 мкг/л; 1-3 опытные группы - животные, которым ППСК проводили гипо- (Т-20-22°С), нормо- (Т-34-36"С) и гипертермическими (Т-38-40°С) оксигенированными 0,9% растворами NaCl; в 4-6 опытных группах применяли ППСК с использованием гипо- (Т-20-22"С), нормо- (Т-34-36°С) и гипертермических (Т-38-40°С) озонированных 0,9% растворов NaCl с концентрацией озона 500 мкг/л; 7-9 опытных группах проводили ППСК с использованием гипо- (Т-20-22°С), нормо- (Т-34-36 °С) и гипертермических (Т-38-40 °С) озонированных 0,9% растворов NaCl с концентрацией озона 1000 мкг/л.

При проведении первой серии опытов II блока исследований определяли лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа, уровень молекул средней массы /при длине волны 254 нм/ (МСМ), время продолжительности свертывания крови, время до инициализации и окончания свертывания крови, скорость свертывания крови на 1-й, 2-й и 3-й минутах, максимальную амплитуду колебаний, интенсивность и скорость фибринолиза, динамику показателей лейци-

наминопептидазы /LAP-тест, реактив Fermognost Bestell Nr-517/, активность ка-талазы крови /М.А. Королюк, J1.И. Иванова, 1988/; содержание малонового ди-альдегида в стенке тонкой кишки /И.Д. Стальная, Г.А. Горишвили, 1976/.

При проведении исследований в первой серии опытов И блока исследований забор материала для анализов осуществляли через 4, 12 и 36 часов после начала опыта.

Целью второй серии опытов II блока исследований явилось изучение влияния ППСК на морфологическую структуру стенки тонкой кишки здоровых животных. Исследования выполнены на 24 беспородных собаках обоего пола массой 7-16 кг. Контрольную группу составили 12 животных, которым проводили зондовое промывание кишечника озонированным нормотермическим (Т—34-36 "С) 0,9% раствором NaCI с концентрацией озона 1000 мкг/л, опытную группу - 12 животных с ППСК аналогичным раствором.

Забор гистологического материала проводили через 30 минут, две недели и два месяца после воздействия озонированных растворов путем циркулярной резекции фрагмента тонкой кишки. Микроскопические изменения в кишечной стенке оценивали после окраски полученных гистологических срезов гематоксилином Караци-эозином.

Целью III этапа исследований явилось изучение влияния ППСК на некоторые показатели гомеостаза организма животных с ОЭП. Эксперименты выполнены на 198 белых крысах массой 150 - 220 грамм в II группах: 4 контрольных и 7 опытных. 1 контрольную группу составили животные с нелечен-ным ОЭП; 2-4 контрольные группы - животные, у которых зондовое промывание кишечника озонированным 0,9% раствором NaCI с концентрацией озона 1000 мкг/л было дополнено санацией брюшной полости; в 1-3 опытных группах применяли ППСК гипо- (Т-20-22°С), нормо- (Т-34-36"С) и гипертермическими (Т-38-40"С) озонированными растворами с концентрацией озона 500 мкг/л; в 4-6 опытных группах - ППСК гипо- (Т-20-22°С), нормо- (Т-34-36°С) и гипертермическими (Т-38-40°С) озонированными 0,9% растворами NaCI с концентрацией озона 1000 мкг/л; в 7 опытной группе - ППСК озонированным 0,9% раствором NaCI с концентрацией озона 500 мкг/л в сочетании с санацией брюшной полости. Острый экспериментальный перитонит во всех группах моделировали по модифицированной методике Ременника С.С., 1963.

При проведении III блока экспериментальных исследований через 16, 24 и 48 часов после моделирования пернтонита определяли лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа, уровень молекул средней массы при длине волны

254 нм (МСМ), динамику показателей лейцинаминопептидазы /LAP-тест, реактив Fermognost Bestell Nr-517/, малонового диальдегида в стенке тонкой кишки /И.Д. Стальная, Г.А. Горишвили, 1976/, времени продолжительности, до инициализации сгустка, окончания свертывания крови, скорости свертывания крови на 1-й, 2-й, 3-й минутах, максимальную амплитуду колебаний, интенсивность и скорость фибринолиза, выполнялись бактериологические исследования путем посева на различные среды с дальнейшей идентификацией микрофлоры.

При проведении всех экспериментальных исследований строго соблюдались принципы гуманного обращения с лабораторными животными, согласно приказу Минздрава СССР № 755 от 12 августа 1977 г.: "О мерах по дальнейшему совершенствованию форм работы с использованием экспериментальных животных".

Статистическая обработка полученного материала проводилась на компьютере AMD K6(tm)-2/380 3D в операционной системе Microsoft Windows 98 от 4.10.98, пакете прикладных программ Microsoft® Excel 2000 (9.0.2812).

РЕЗУЛЬТА ТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При проведении первой серии опытов II блока исследований были получены следующие результаты.

Динамика изменений уровня МСМ крови у животных первой серии опытов II блока g _исследований._

4оо --------------------------------------------------- п

При ППСК гипо- и нормотермическими озонированными 0,9% растворами ЫаС! с концентрацией озона 500 мкг/л (4 и 5 опытные группы) уровень МСМ к концу эксперимента оставался выше исходного на 3,5%, при ППСК 0,9% окси-генированным раствором КаС1 с концентрацией озона 1000 мкг/л и аналогичным гипертермическим раствором с концентрацией озона 500 мкг/л (6-0 опытные группы) - на 9,3 - 14,8% по сравнению с результатами 1-й контрольной группы. ППСК 0,9% раствором №С1 способствовала снижению изучаемых показателей до уровня показателей 1-й контрольной группы.

Динамика показателей эндогенной интоксикации свидетельствовала о потенцировании действия озонированных растворов ППСК. Общей закономерностью данной серии явилось нарастание показателей эндогенной интоксикации при повышении температуры и концентрации озона в используемых растворах.

При изучении показателей антиоксидантной защиты у здоровых животных получены следующие результаты.

Динамика изменений уровня МДА в стенке тонкой кишки у животных первой серии опытов II блока исследований

036 часов Ш12 часов

; Е34 часа

¿?* ¿>» ¿1» О-

с?<?дс>(?!У<3'<3'

группы

ППСК 0,9% оксигенированным раствором №С1, зондовое промывание озонированными растворами с концентрацией 1000 мкг/л, ППСК озонированными растворами вызывали минимальные изменения показателей ПОЛ. Наиболее выраженные изменения наблюдались при ППСК гипертермическими озонированными растворами с концентрацией озона 500 мкг/л и ППСК озониро-

ванными растворами с концентрацией озона 1000 мкг/л (6-9 опытные группы). Так, уровень АК в данных группах увеличивался на 37,1 - 54,9%, по сравнению с результатами 1 контрольной группы, без существенного снижения к концу исследуемого интервала времени.

Подобная ситуация была расценена как декомпенсация защитных механизмов антиоксидантой системы в 7 -9 опытных группах, вследствие повышенной радикальной нагрузки.

При исследовании системы PACK у здоровых животных получены следующие результаты.

ППСК 0,9% раствором NaCl (1-3 опытные группы) не вызывала существенных изменений, полностью нивелируя свое действие к концу эксперимента. Использование озонированных растворов с концентрацией озона 500 и 1000 мкг/л (1-7 опытные группы) приводило к незначительной гипокоагуляции в сочетании с угнетением фибринолиза. Полученные результаты свидетельствуют об антипротеолитическом действии озонированных растворов у здоровых животных.

При изучении гистологического материала второй серии опытов II блока исследований были выявлены следующие закономерности. Наиболее выраженные изменения наблюдались сразу после воздействия (на 30 минуте), и заключались в полиморфизме ворсинок, появлении участков отслоившегося от стромы эпителия, отеке стенки кишки. Через 2 недели отмечалась тенденция к нормализации - уменьшение отека в базальных участках крипт, увеличение количества митозов. Через 2 месяца после воздействия существенных отличий в гистологическом материале изучаемых групп отмечено не было. В обеих группах практически отсутствует полиморфизм ворсинок, однако имеются гиреоб-разные ворсинки, за счет отека их апикальной части, некоторые из которых образуют анастомозы друг с другом. Проведенные исследования показали, что ППСК не приводит к необратимым изменениям морфологического строения стенки тонкой кишки.

При проведении III блока исследований получены следующие результаты.

Санация брюшной полости в сочетании с зондовым промыванием кишечника озонированным 0,9% раствором NaCl концентрацией озона 1000 мкг/л (2 - 4 контрольные группы) проводили к постепенному снижению МСМ к 48 часам на 3,8 -31,1%, а ППСК озонированным раствором с концентрацией озона

500 мкг/л (1-3 опытные группы) нивелировала изучаемый показатель к 48 часам на 39, 2 - 35,7% ниже показателей 1 контрольной группы.

^ 500 1

Динамика изменений уровня МСМ крови у животных III блока исследований

\v T,v <.

<CV

^ ^группы

Использование при проведении ППСК озонированных растворов с концентрацией 1000 мкг/л (4-6 опытные группы) способствовало менее выраженному нивелированию показателей эндогенной интоксикации, что позволило предположить незначительное токсическое воздействие озонированных растворов с данной концентрацией.

При анализе показателей антиоксидантной защиты животных с ОЭП получены следующие результаты.

Зондовое промывание кишечника 0,9% озонированным раствором ЫаС1 с концентрацией 1000 мкг/л в сочетании с санацией брюшной полости (2-4 контрольные группы) плавно снижало уровень малонового диальдегида к 48 часам на 33,1-31,5%. ППСК озонированными растворами с концентрацией 500 мкг/л (1-3 опытные группы) снижала изучаемый показатель к концу эксперимента на 35,2 - 54,8% ниже показателей 1-й контрольной группы.

Таким образом, у животных с ОЭП ППСК оказывала более выраженное нормализующее воздействие на процессы ПОЛ по сравнению с зондовым промыванием кишечника. Данная положительная динамика, возможно, связана с купированием проявлений перитонита, способствующего образованию свободных радикалов. Незначительные различия показателей МДА при использова-

нии ППСК озонированными растворами с концентрацией озона 500 и 1000 мкг/л на фоне острого перитонита могут быть также связаны с увеличением радикальной нагрузки при применении более насыщенных растворов, что нивелирует положительное влияние метода.

Динамика изменений уровня МДА в стенке тонкой кишки у животных III блока исследований

усл. ед.

3,5 V»

2,5

2 —

1,5

0,5

0 -I 1

□ 16 часов 024 Ö48 часов

ч/

<ъ

/ /

3 группы

Санация брюшной полости в сочетании с ППСК озонированным раствором с концентрацией озона 500 мкг/л приводили к снижению к концу эксперимента МДА на 60,0% ниже показателей 1-й контрольной группы, что при комплексном анализе полученных результатов свидетельствует о тенденции к купированию ОЭП.

При анализе системы PACK у животных с ОЭП получены следующие результаты.

При применении ППСК озонированными растворами 0,9% NaCl с концентрацией 500 мкг/л и 1000 мкг/л (¡-6 опытные группы) продолжительность времени свертывания крови оставалась выше к 48 часам на 5,1 - 21,4% по сравнению с результатами 1 контрольной группы. Применение ППСК озонированными 0,9% раствором NaCl (l-б опытные группы) приводило к развитию умеренной гипокоагуляции.

Динамика изменения продолжительности времени свертывания крови у животных III блока исследований

200 150 100 50

i *

\ 0

□ 16 часов 024 часа

а <ч

с с

с о

группы

Динамика показателей времени фибринолиза позволяет сделать вывод о развитии гипокоагуляции преимущественно в результате ингибирования фибринолиза.

усл. ед 1500

Динамика изменений времени фибринолиза у животных III блока исследований

1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700

□ 16 часов Ш24 часа ИЗ48 часов

!1ГТШ~Я1111~'М1ГШ11ГШ11Г" таи

и •а-

группы

При анализе показателей летальности животных (111 блок исследований) получены следующие результаты.

Летальность животных % III блока исследований

ППСК озонированными гипо- и нормотермическими 0,9% растворами NaCl с концентрацией озона 500 мкг/л (1, 2 опытная группы) приводила к летальности через 48 часов 35% животных, ППСК озонированными растворами с концентрацией 1 ООО мкг/л и гипертермическими озонированными растворами с концентрацией 500 мкг/л (4 - 6, 3 опытные группы) - 40-50% животных. Санация брюшной полости с ППСК 0,9% раствором NaCl с концентрацией 500 мкг/л (7 опытная группы) эффективно снижала летальность животных к 48 часам до 30%.

Анализ летальности показал высокую эффективность применения методов ППСК озонированными гипо- и нормотермическими растворами с концентрацией озона 500 мкг/л (/, 2 опытная группа первой серии опытов III этапа исследований) и необходимость сочетанного применения изучаемого метода с озоновой санацией брюшной полости.

Результаты, полученные при проведении экспериментальных исследований, показали безопасность и целесообразность применения ППСК у животных с ОЭП, что позволило перейти к клинической апробации разработанного метода.

II. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ ИССЛЕДОВАНИЙ Целью клинической части исследований явилось изучение эффективности включения ППСК в комплексное лечение больных с острым распространенным перитонитом. Наблюдения проведены у 35 больных в возрасте от 15 до 83 лет в основной и контрольной группах. Основную группу составили 14 больных, в комплексное лечение которых был включен метод ППСК, контрольную группу - 21 пациент, леченный традиционными методами. Распределение больных по характеру причин, вызвавших перитонит, представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по характеру причин, вызвавших перитонит

Причины развития перитонита Основная Контрольная

группа группа

Абс. % Абс. %

Послеоперационный. 7 50,1 13 61,9

Прободная язва двенадцатиперстной кишки, 3 21,4 2 9,5

цивертикулит

Деструктивный аппендицит 2 14.3 4 19,1

Гравма органов брюшной полости 1 7,1 2 9,5

Заворот тонкой кишки 1 7.1

Всего 14 100 21 100

Количество больных с послеоперационным перитонитом составило в ос-ювной группе 61,9%, в контрольной - 50,1%; с травмой органов брюшной по-юсти - 9,5 и 7,1%; с деструктивными заболеваниями органов брюшной полос-и - 28,6 и 35,7%, соответственно.

Лечение больных в обеих группах начинали с предоперационной подго-овки в условиях отделения реанимации. Оперативное вмешательство проводи-и под эндотрахеальным наркозом. В обеих группах выполняли интестиналь-ую интубацию кишечника, при этом в основной группе использовали разрабо-анный клапанный кишечный зонд.

Количество больных, в комплексное лечение которых были включены ме-оды эфферентной терапии составило в основной группе - 64,3%, в контроль-ой группе - 65,2%.

До ликвидации пареза кишечника и появления эффективных перистальти-гских волн в основной группе проводили ППСК, в контрольной группе,- осу-¡ествляли дренирование кишечника стандартным зондом.

При проведении клинической части исследований изучали общее состояние больных (уровень сознания, частота сердечных сокращений, дыхания, артериальное и венозное давление, температура тела, активность перистальтических волн кишечника, диурез), общий и биохимический анализы крови (МСМ, общий, связанный и свободный билирубин, трансаминазы, креатинин, мочевина, глюкоза и амилаза крови), показатели системы регуляции агрегатного состояния крови (активация коагуляционного теста на 2, 4, 6, 8, 10 и 60 минутах, протромбиновый индекс, фибриноген, фибриноген В, этаноловый тест), кислотно-щелочного состояния (рН, BE, р02, рС02), определялись электролиты крови (калий, натрий, кальций), общий анализ мочи, выполнялись бактериологические исследования, проводились инструментальные методы исследования (электрокардиография, рентгенография брюшной полости и грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная томография и др.).

Приготовление озонированных растворов для клинического раздела исследований осуществляли на аппарате "Медозонс - 95 - 2М" /г. Н. Новгород/, разрешенного МЗ РФ к клиническому применению (сертификат соответствия № РОСС. PV. ME 34. В 00214).

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ При анализе результатов данной части исследования были получены следующие результаты.

По системе APACHE-1II тяжесть больных контрольной группы соответствовала в среднем - 73,1±13,46 балла, основной - 68,7±19,2 балла. Ядерный индекс эндогенной интоксикации при поступлении составил в основной группе -0,31±0,2, контрольной - 0,25+1,9 у.е. Лейкоцитарный индекс эндогенной интоксикации по Кальф-Калифу составил 2,47±2,0 расчетных единиц в контрольной группе и 2,36+2,3 расчетных единиц в основной группе. При анализе бактериологических посевов было отмечено преобладание кишечной палочки и протея как в основной - 87,5%, так и в контрольной группах больных - 83,4% (табл. 2).

Таблица 2

Частота встречаемости возбудителей перитонита в основной и контрольной группах

Микрофлора Основная группа Контрольная группа

А ос. % Абс. %

Кишечная палочка 4 50 4 41.7

Протей 1 12,5 3 25

Клебсиелла 1 8.3

Кишечная палочка + протей 1 12,5 2 16.7

Кишечная палочка + энтерококк 1 12,5

Кишечная палочка + протей + энтерококк 1 12,5

Протей + синегнойная палочка 1 8,3

Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости микробных ассоциаций: в основной группе - 37,5%, в контрольной группе - 25%.

Таблица 3

Чувствительность к антибиотикам н антисептикам возбудителей перитонита в основной и контрольной группах

Антибиотики Основная группа Контрольная группа

и антисептики Чувст. Уст. Чувст. Уст.

Гентамицин 10/71,4/ 4 10 /76,9/ 3

Полимиксин 5/71,4/ 2 5/50/ 5

Канамицин 3 /37,5/ 5 9/81,8/ 2

Цефалексин 1 /33,3/ 2 1 /25/ 3

Ампициллин 2/25/ 6 2/18.2/ 9

Карбениииллин 2/15,4/ 11 3/23.1/ 10

Левомицетин 1 /14,3/ 6 4 /66,7/ 2

Эритромицин 1 /11,1/ 8 1 /16,7/ 5

Стрептомицин 1 /8,3/ 11 8 /66,7/ 4

Оксациллин 0 4 1 /12,5/ 7

Линкомицин 0 8 1 /9,1/ 10

Цефалотин 1 /50/ 1 1 0

Тетрациклин 1 /25/ 3 0 5

Цефазолин 0 2 1 1

Хлоргекседин 13 /86,7/ 2 14/100/ 0

Диоксидин 7 /77,8/ 2 7/100/ 0

В основной группе in vitro отмечалась более низкая чувствительность микроорганизмов к наиболее часто применяемым антибиотикам и антисептикам.

Подобная ситуация, возможно, объясняется потенцирующим действием озонированных растворов в отношении антибактериальных препаратов, что приводит к росту in vitro при повторных посевах выживших штаммов с низкой чувствительностью к применяемому антибиотику /табл. 3/.

При анализе лабораторных показателей были отмечены следующие закономерности (табл. 4).

Таблш1а 4

Динамика показателей азотистого обмена, МСМ, лейкоцитоза, трансаминаз и билирубина в основной и контрольной группах больных

Показатели Группы Время от момента поступления, сутки

1 3 5 7

Креатинин, мМоль/л Контр. 0,14±0,1 0,27+0,31 0,1910,17 0,2110,17

Основ. 0,15±0,1 0,12±0,04 0,1510,08 0,0910,03'

Мочевина, мМоль/л Контр. 9,915,6 13,9+9,4 13,4110,3 16,2110.3

Основ. 12,1 ±9,2 12,7+5,0 13,013,84 7,913,4

МСМ., усл. ед. Контр. 0,18±0.08 0,50±0,44 0,4210,43 0,4810,3

Основ. 0.31 ±0,12 0.2610.15 0.3110,2 0.23+0.048

Лейкоциты, 10"/л Контр. 14,7+15,7 13,4+0,05 10,312,25 17,515,7

Основ. 11,5+4,1 7,2±1,б'-: 1512,12 11,511,8

Билирубин, мкм/л Контр. 21,9+15,2 25,7119,6 32,2126,6 23,118,1

Основ. 16,5+8,8 16,113,2 22,2+7,05 16,513,0

АсАт, мМоль/л Контр. 158,51148,8 193,81130,3 177,7196,0 202,4122.3

Основ. 178,6±64,7 250,31156,0 143,3159,5 96,1143,б1'2

АлАт, мМоль/л Контр. 251,9±367,4 352,21280,9 188,0189,07 236,8170,1

Основ. 252,5+199,9 352,71234,8 283,51159,2 128,5136,82

1 - соответствует достоверности различий Р<0,05 по сравнению с исходным состоянием

2 - соответствует достоверности различий Р<0.05 между группами

Уровень креатинина крови при поступлении был выше максимальных значений физиологической нормы в среднем в 1,4 раза в контрольной группе больных и 1,5 раза в основной. В основной группе больных к 3-м суткам изучаемый показатель снизился на 20%, к 5-м суткам разница нивелировалась, а к 7-м суткам снижение составило 40,0% по сравнению с данными, полученными при поступлении больного в стационар. В контрольной группе к указанным

срокам изучаемый показатель увеличился на 92,9, 35,7 и 50,0%, соответственно.

Мочевина крови при поступлении в основной группе больных достигла 12,1 ±9,2 мМоль/л, в контрольной 9,9±5,6 мМоль/л. В основной группе к 3-м суткам изучаемый показатель увеличился на 5,0% к 5-м суткам - на 7,4%, снижаясь к 7-м суткам на 18,1% при сравнении с результатами, полученными при поступлении. В контрольной группе больных к указанным срокам мочевина крови увеличивалась на 40,4, 25,4 и 64,7% по сравнению с результатами 1-х суток.

Уровень МСМ у больных основной группы составил 0,31 ±0,1 у.е., в контрольной группе - 0,18±0,08 у.е. В основной группе больных к 3-м суткам изучаемый показатель снизился на 16,1%, нивелируясь к 5-м суткам, повторно снижаясь к 7-м суткам на 34,7% ниже результатов, полученных при поступлении больных в стационар. В контрольной группе больных уровень МСМ к указанным срокам увеличивался в 2,8, 2,3 и 1,6 раза, соответственно.

Количество лейкоцитов крови больных при поступлении составило в основной группе 11,5+5,1 х109/л, в контрольной 14,7+15,7 х109/л. В основной группе к 3-м суткам изучаемый показатель снизился на 37,4%, увеличиваясь к 5-м суткам - на 30,4%, нивелируясь к 7-м суткам при сравнении с результатами, полученными при поступлении. В контрольной группе больных к указанным срокам лейкоциты крови снижались на 8,2, 29,9 и 19,4% по сравнению с результатами первых суток.

Уровень билирубина крови при поступлении в основной группе составил 16,5+8,8 мкМоль/л, в контрольной - 21,9±15,2 мкМоль/л. В основной группе больных изучаемый показатель увеличился к 3-м суткам на 2,4%, к 5-м суткам -на 34,6%, а к 7-м суткам нивелировался по сравнению с результатами, полученными при поступлении больных стационар. В контрольной группе больных к указанным срокам изучаемый показатель увеличивался на 17,4, 47,0 и 5,5%, соответственно.

Уровень АсАт крови в основной группе больных к 3-м суткам увеличивался на 40,2%, со снижением к 5-м суткам на 19,8%, а к 7-м суткам - на 46,2% по сравнению с результатами, полученными при поступлении больных в стационар. В контрольной группе к 3-м, 5-м и 7-м суткам изучаемый показатель увеличился на 22,2, 12,1 и 27,7%, соответственно, при сравнении с результатами, полученными при поступлении.

Уровень АлАт крови в основной группе увеличился к 3-м суткам на 39,6%, к 5-м суткам - на 12,3%, а к 7-м суткам снизился на 49,1% ниже результатов, полученных при поступлении больных в стационар. В контрольной группе больных изучаемый показатель к 3-м суткам увеличился на 39,8%, к 5-м суткам снизился на 25,4%, а к 7-м суткам - на 6,0% по сравнению с результатами, полученными при поступлении.

Ликвидация пареза кишечника и появление активных перистальтических волн в основной группе наблюдались в 1,5 - 1,7 раза раньше, чем в контрольной группе.

Таблица 5

Осложнения, развившиеся у больных основной н контрольной групп

Гру ппы

Осложнения Основная Контрольная

Абс. % Абс. %

Нагноение послеоперационной раны, флегмона передней брюшной стенки 4 33,3 7 26,9

Эвентрация 3 25,1 6 23,1

Пневмония 4 33,3 11 42,2

Тоикокишечный евнш 1 8,3 1 3.9

Токсикодермия. аллергия 1 3,9

Всего осложнений 12 100 26 100

Количество осложнений в среднем на больного 0,86 1,23

Количество оперативных вмешательств, предпринятых по поводу уже развившегося перитонита в обеих группах было практически одинаковым, однако при благоприятных исходах в контрольной группе было выполнено в среднем 2,9±2,8 оперативных вмешательств, в основной группе - 1,9±4,5.

В основной группе больных среднее количество осложнений было меньше на 43% по сравнению с результатами, полученными в контрольной группе (табл. 5). Обращает на себя внимание, что в основной группе больных количество случаев нагноения раны передней брюшной стенки возросло на 6,4%, эвентраций - на 2%, формирования тонкокишечных свищей - на 4,4% по сравнению с контрольной группой. Отмечалось снижение количества пневмоний с 42,2% в контрольной группе до 33,3% в основной.

Средние сроки госпитализации увеличились с 40,57+27,6 в контрольной до 42,6±35,4 суток в основной группе.

В совокупности, применение разработанного метода в комплексном лечении больных позволило сократить показатели летальности с 47,6 до 35,7%.

Таким образом, применение ПТ7СК в комплексном лечении больных с острым распространенным перитонитом позволяло в более ранние сроки купировать проявления синдрома эндогенной интоксикации, снизить количество инфекционных осложнений на 43%, ликвидировать парез кишечника в 1,5-2 раза быстрее по сравнению с результатами, полученными в контрольной группе больных. Включение метода ППСК в лечение больных основной группы позволило сократить показатели летальности на 11,9%, по сравнению с традиционно применяемой терапией.

ВЫВОДЫ

1. Применение пристеночно-полостной санации кишечника (ППСК) в отработанных режимах у здоровых животных не приводит к грубым, необратимым изменениям систем антиоксидантной защиты и регуляции агрегатного состояния крови, показателей эндотоксикоза.

2. Метод ППСК не приводит к грубым нарушениям гистоархитектоники стенки тонкой кишки.

3. Применение ППСК на фоне острого экспериментального перитонита ускоряет нормализацию изучаемых показателей эндогенной интоксикации, пе-рекисного окисления липидов, системы регуляции агрегатного состояния крови; способствует снижению летальности подопытных животных с 55 до 30% на фоне ППСК озонированным 0,9% раствором ЫаС1 с концентрацией озона 500 мкг/л в сочетании с санацией брюшной полости.

4. Наиболее эффективное купирование перитонита методом ППСК осуществлялось при использовании озонированного 0,9% раствора хлорида натрия с температурой 34 - 36°С с концентрацией озона 500 мкг/л.

5. Применение ППСК в клинических условиях способствует более быстрому купированию синдрома эндогенной интоксикации, уменьшению процента инфекционных осложнений, сроков ликвидации пареза кишечника, что в совокупности приводит к снижению показателей летальности с 47,6% в контрольной группе до 35,7% в основной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью более эффективного купирования энтерального звена эндогенной интоксикации в комплексном лечении перитонита целесообразно применение метода ППСК.

2. При проведении ППСК у больных с острым распространенным перитонитом оптимальным является использование озонированного 0,9% раствора NaCl с концентрацией озона 500 мкг/л и температурой 34 - 36°С.

3. Проведение ППСК следует осуществлять с помощью специально разработанного "Зонда для проведения пристеночно-полостной санации кишечника", позволяющего осуществлять равномерное распределение раствора по длине кишечника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах и сборниках.

Методы интестинальной детоксикации в лечении распространенных форм перитонита //Методические рекомендации - Воронеж, 1998. - 11 с. (В.И. Булынин, В.Н. Эктов, A.A. Глухов, Глянцев, И.П. Мошуров).

Изучение влияния интраинтестинальной озонотерапии на течение острого экспериментального перитонита //Новое в диагностике и лечении заболеваний населения Центрально - Черноземного района: тезисы докладов конференции молодых ученых - Воронеж, 1996. - с. 4.

Возможности совершенствования методов лечения тяжелых форм острого перитонита //Актуальные проблемы онкологии: юбилейный сборник научных трудов, посвященных 50-летию создания онкологической службы Воронежской области - Воронеж, 1997. - с. 116 - 117 (соавт. В.И. Булынин, A.A. Глухов).

Исследование некоторых показателей эндотоксикоза при остром экспериментальном перитоните и их динамики под влиянием интестинального озонового диализа //Новые методы диагностики и исследования: сборник научных трудов - Воронеж, 1997. - Выпуск 2. - с.16.

Новый способ детоксикации организма при перитоните с использованием интраинтестинального озонового диализа //Неотложные состояния у детей: юбилейный сборник научных трудов, посвященный 60-летию 7-й детской клинической больницы г. Воронежа - Воронеж, 1997. - стр. 87 - 90.

Изучение некоторых показателей перекисного окисления липидов при лечении острого экспериментального перитонита с использованием гидропрес-сивной озоновой санации //Бюллетень гипербарической биологии и медицины -1997. -N. 3 - 4. - С. 43 -47 (соавт. A.A. Глухов, О.В. Филиппова, И.Н. Банин).

Новые подходы к детоксикации острого перитонита // Клиническая и экспериментальная медицина сегодня: межрегиональный сборник - Воронеж, 1997.-с. 8-9.

Перспективные направления диагностики и лечения острого перитонита // Острый и хронический панкреатит, перитонит: сборник научных трудов -Воронеж, 1998. - с. 33 - 40 (соавт. В.И. Булынин, A.A. Глухов, В.П. Глянцев, И.П. Мошуров).

Динамика показателей КОС при распространенных формах перитонита под влиянием интестинальной озоновой детоксикации //Новые направления в хирургии - Воронеж, 1998. - с. 95 - 98.

Новые направления лечения перитонита // 6-й всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов 7-10 октября: тезисы докладов и сообщений -Москва, 1998. - с. 68:(соавт. В.И. Булынин, A.A. Глухов, C.B. Родионов).

Морфофункциональное состояние тощей кишки под воздействием озона //Первой всероссийской конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр медицинских ВУЗов и НИИ России, посвященная 200-летию Военно-медицинской академии: тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 1998 - с. 39.

Применение озона при лечении кишечно-печеночной недостаточности //Озон и методы эфферентной терапии в медицине: материалы 3-й Всероссийской научно-практической конференции - Н.Новгород, 1998 - с. 71 - 72 (соавт. A.A. Глухов).

Сравнительная оценка влияния различных методов озонотерапии на степень выраженности тканевой гипоксии при перитоните // Эколого-физиологические механизмы адаптации: материалы 8 международного симпозиума - Москва, 1998. - с. 87 - 88.

Особенности морфологических изменений стенки тонкой кишки после проведения пролонгированной пристеночно-полостной санации //Новости клинической цитологии России - 1999 - № 3 - 4 - с. 146 (соавт. A.A. Глухов, И.П.Мошуров)

Изобретения и рационализаторские предложения.

Патент № 2104054 по заявке на изобретение № 96114556 от 22.07.96. Устройство для циркуляционного зондирования кишечника (соавт. A.A. Глухов, И.Н. Банин).

Патент № 2118543 по заявке на изобретение № 96114077/14 от 11.07.96. Устройство для профилактики спаечной болезни и секторальной изоляции кишечника (соавт. A.A. Глухов, И.Н. Банин).

Патент № 2113244 по заявке на изобретение № 96114359/14 от 9.07.96. Ин-тестинальный клапанный зонд (соавт. A.A. Глухов, И.Н.).

Устройство для интестинальной детоксикации макроорганизма. Рац. предложение. № 2182 от 16.09.96 г.

Внутрикишечный полифункциональный зонд. Рац. предложение № 2184 от 23.09.96 г.

Способ бактериального загрязнения брюшной полости и устройство для его осуществления. Рац. предложение № 2249 от 29.05.97г.

Способ определения площади поражения брюшной полости Рац. предложение № 2251 от 2.06.97г.

Лицензия ИД № 00437 от 10.11.99

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВГУ 394000, г. Воронеж, ул. Пушкинская, 3

Оглавление диссертации Андреев, Александр Алексеевич :: 2002 :: Воронеж

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Современные представления о патогенезе эндогенной интоксикации при перитоните

1.2. Методы интестинальной детоксикации при перитоните

1.2.1. Методы декомпрессии кишечника

1.2.2. Методы лекарственной интестинальной терапии

1.2.3. Методы немедикаментозной и комплексной интестинальной терапии

1.2.4. Методы кислородного воздействия на энтеральное звено эндогенной интоксикации

Глава 2. Материал и методы исследований

2.1. Общая характеристика объектов и методов исследования

2.2. Техническое обеспечение пристеночно-полостной санации кишечника

2.3. Методы проведения экспериментальных исследований

2.3.1. Методы проведения экспериментальных исследований на 1-м этапе

2.3.2. Методы проведения экспериментальных исследований на И-м этапе

2.3.3. Методы проведения экспериментальных исследований на Ш-м этапе

2.4. Характеристика клинических групп больных

2.5. Методы проведения лабораторных исследований

Глава 3. Изучение влияния пристеночно-полостной санации кишечника на организм здоровых животных

3.1. Изучение влияния пристеночно-полостной санации кишечника на динамику показателей эндогенной интоксикации у здоровых животных 1-ой серии опытов Н-го этапа исследований

3.2. Изучение влияния пристеночно-полостной санации кишечника на показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у здоровых животных 1-ой серии опытов Н-го этапа исследований ^

3.3. Изучение влияния пристеночно-полостной санации кишечника на динамику показателей свертывающей системы крови у здоровых животных 1-ой серии опытов П-го этапа исследований

3.4. Изучение влияния пристеночно-полостной санации кишечника на морфологическое строение стенки тонкой кишки ^

Глава 4. Изучение влияния пристеночно-полостной санации кишечника на организм животных с острым экспериментальным перитонитом

А 1. Изучение влияния пристеночно-полостной санации кишечника на динамику показателей эндогенной интоксикации у животных с острым экспериментальным перитонитом

4.2. Изучение влияния пристеночно-полостной санации кишечника на показатели перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты у животных с острым экспериментальным перитонитом

4.3. Изучение влияния пристеночно-полостной санации кишечника на динамику показателей свертывающей системы крови у животных с острым экспериментальным перитонитом

Глава 5. Клиническое применение метода пристеночно-полостной санации кишечника в комплексном лечении больных с острым распространенным перитонитом

Введение диссертации по теме "Хирургия", Андреев, Александр Алексеевич, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Перитонит остается одним из наиболее тяжелых осложнений в абдоминальной хирургии, что подтверждается высокими показателями летальности, достигающими даже на фоне современного лечения 20 - 45%, а при некоторых его формах - 60 и более процентов (21, 29, 33, 37, 40, 58, 60, 69, 76, 77, 79, 82, 83, 95, 107, 109, 113, 114, 124, 128, 134, 145, 149, 160, 167, 194, 198,218, 230).

Одно из центральных мест в патогенезе полиорганной недостаточности при остром перитоните занимает энтеральное звено (13, 18, 22, 41, 65, 90, 164, 168). С целью купирования указанного источника эндогенной интоксикации предложен ряд методов, в том числе интестинальная декомпрессия, внутрикишечное введение различных лекарственных растворов, энтеросорбентов (33, 77, 86, 103, 133, 153, 211).

В клинике госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко по инициативе профессора,

Заслуженного деятеля науки Российский Федерации [В.И. Булынина| уже на протяжении ряда лет разрабатываются методы озонотерапии при различных хирургических заболеваниях. Проведенные в клинике исследования показали патогенетическую обоснованность применения озонированных растворов и для интестинальной терапии. В то же время простое промывание кишечника озонированным раствором не всегда позволяет добиться ожидаемого эффекта, что обусловлено рядом причин, в том числе недостаточным контактным действием озонированного раствора на кишечную стенку. Недостаточно изученным остается вопрос о влиянии температурного фактора на эффективность проводимой интестинальной терапии. В связи с этим, наше внимание привлекло использование для проведения многокомпонентной интестинальной терапии высокодисперсных микропотоков озонированных растворов в разных температурных режимах.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов лечения больных с острым распространенным перитонитом путем применения многокомпонентной программы интестинальной терапии, включающей метод пристеночно-полостной санации кишечника и озонотерапию.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать метод пристеночно-полостной санации кишечника (ППСК) и устройство для его осуществления.

3. Изучить эффективность применения ППСК при лечении острого экспериментального перитонита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Разработан метод пристеночно-полостной санации кишечника. Разработаны оригинальные устройства для интубации кишечника и осуществления ППСК (патенты № 2104054, 2118543, 2113244).

Изучены морфологические изменения в стенке тонкой кишки при использовании ППСК.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Разработан метод ППСК, предназначенный для воздействия на энтеральное звено эндогенной интоксикации при остром распространенном перитоните, позволяющий существенно ускорить сроки купирования синдрома эндогенной интоксикации и, соответственно, улучшить результаты лечения данного контингента больных.

Разработаны новые устройства для наиболее эффективного проведения ППСК.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии с курсом урологии; анестезиологии и реаниматологии; анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

По теме диссертации опубликованы 13 печатных работ, из них 7 в центральной печати. Получено 3 патента на изобретение, 4 удостоверения на рационализаторские предложения, подготовлены 2 методические рекомендации.

Основные положения диссертации изложены на конференции молодых ученых "Новое в диагностике и лечении заболеваний населения Центрально-Черноземного района" /Воронеж, 1996/; 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» /Нижний Новгород, 1998/; 1-й Всероссийской конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр медицинских вузов и НИИ России, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии /Санкт-Петербург, 1998/; 6-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов /Москва, 1998/; 8-м международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» /Москва, 1998/; научной конференции "Однораловские морфологические чтения" /Воронеж, 1999/; 2-м Российском конгрессе по патофизиологии с международным участием /Москва, 2000/; конференции молодых ученых «Современные вопросы экспериментальной и клинической медицины» /Воронеж, 2001/.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав и заключения. В первой главе рассматривается история вопроса. Вторая глава посвящена характеристике объектов исследования, описанию технического обеспечения, материала и методов экспериментальных исследований. В 3 -5 главах излагаются результаты собственных исследований. В конце диссертационной работы приводятся заключение, выводы и представлены

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение многокомпонентной интестинальной терапии в комплексном лечении острого перитонита"

выводы

1. Применение пристеночно-полостной санации кишечника в отработанных режимах у здоровых животных не приводит к грубым, необратимым изменениям систем антиоксидантной защиты и регуляции агрегатного состояния крови, показателей эндотоксикоза.

2. Метод пристеночно-полостной санации кишечника не приводит к грубым нарушениям гистоархитектоники стенки тонкой кишки.

3. Применение пристеночно-полостной санации кишечника на фоне острого экспериментального перитонита ускоряет нормализацию изучаемых показателей эндогенной интоксикации, перекисного окисления липидов, системы регуляции агрегатного состояния крови; способствует снижению летальности подопытных животных с 55 до 30% на фоне пристеночно-полостной санации кишечника озонированным 0,9% раствором ЫаС1 с концентрацией озона 500 мкг/л в сочетании с санацией брюшной полости.

4. Наиболее эффективное купирование перитонита методом пристеночно-полостной санации кишечника осуществлялось при использовании озонированного 0,9% раствора хлорида натрия с температурой 34 - 36°С с концентрацией озона 500 мкг/л.

5. Применение пристеночно-полостной санации кишечника в клинических условиях способствует более быстрому купированию синдрома эндогенной интоксикации, уменьшению процента инфекционных осложнений, сроков ликвидации пареза кишечника, что в совокупности приводит к снижению показателей летальности с 47,6% в контрольной группе до 35,7% в основной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью более эффективного купирования энтерального звена эндогенной интоксикации в комплексном лечении перитонита целесообразно применение метода пристеночно-полостной санации кишечника.

2. При проведении пристеночно-полостной санации кишечника у больных с острым распространенным перитонитом оптимальным является использование озонированного 0,9% раствора №С1 с концентрацией озона 500 мкг/л при температуре 34 - 36°С.

3. Проведение пристеночно-полостной санации кишечника следует осуществлять с помощью специально разработанного "Зонда для проведения пристеночно-полостной санации кишечника", позволяющего осуществлять равномерное распределение раствора по длине кишечника.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Андреев, Александр Алексеевич

1. Афендулов С. А., Бегежанов Б. А. Ошибки в лечении травматического перитонита // Первый Московский международный конгресс хирургов М., 1995. - С. 103-104.

2. Ахундов И.Т. Эндолимфатнческая медикаментозная терапия // Хирургия, 1998. № 7 - С. 17 - 19.

3. Бабиев В.Ф. Прогнозирование и контроль течения острых хирургических заболеваний, осложненных перитонитом: Автореф. дис. канд. мед. наук Ростов на Дону, 1996. - 17с.

4. Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника // Методические рекомендации Москва, 1977. - 20 с.

5. Батвиников Н.И., Климович И.И. Кислотно-щелочное равновесие и белковый обмен при лечении больных острым гнойным перитонитом // Острый перитонит. Диагностика, патогенетические основы: Сборник научных трудов. Гродно, 1981. - С. 55 - 60.

6. Белый В.Я. Патофизиологические аспекты и пути патогенетической терапии острого разлитого перитонита Автореф. дис.д-ра мед. наук.-Л., 1987.

7. Беляева O.A. Сравнительная оценка сорбционных препаратов для профилактики нагноения лапаротомной раны при перитоните // Первый Белорусский международный конгресс хирургов Витебск, 1996.-С. 154-156.

8. Булынин В.И. Применение гипербарической оксигенации в многопрофильной хирургической клинике // Гипербарическая оксигенация в хирургической клинике: Сборник научных трудов -Воронеж, 1989.-С. 4-9.

9. Булынин В.И., Глухов A.A., Мошуров И.П. Лечение ран. Воронеж: ВГУ, 1998-248 с.

10. Бутылин Л.П., Тихонов К.С., Синани М.Б. Гемосорбция в комплексном лечении тяжелых форм распространенного перитонита // Перитонит: Труды Крымского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института, 1984. Т. 103. - С. 13-17.

11. Буценко В.Н., Камеристый Г.А., Попандопуло Г.Д. Профилактика перитонита при закрытых повреждениях ободочной кишки // Закрытая травма живота: Тезисы научной конференции хирургов г. Харьков, 23-24 апреля 1981 г.-Харьков, 1981. С. 111 - 112.

12. Буянов В. М., Родоман Г. В., Лаберко Л.А. Хирургия перитонита. От единой классификации к единой тактике лечения // Российский медицинский журнал, 1998. - № 4 - С. 3 - 10.

13. Буянов В.М., Ахметели Т.И., Ломидзе Н.Б. Комплексное лечение острого разлитого перитонита // Хирургия, 1997. N. 8. - С. 4 - 7.

14. Волобоев H.A., Стружко И.Б. Функция артерио-венозных анастомозов при перитоните // Перитонит: Сборник научных трудов под общей редакцией профессора H.A. Хлопова- Караганда, 1987. -С. 63-67.

15. Гельфанд Б. Р., Филимонов М.И, Юсуфов О.Г. Энтеросорбция при синдроме кишечной недостаточности // Анестезиология и реаниматология, 1997.- N3.- С. 34 36.

16. Ген Я.Я. Влияние обменного плазмафереза на функциональное состояние печени при остром перитоните // Перитонит: Сборник научных трудов/ Под общей редакцией H.A. Хлопова. Караганда, 1987.-С. 50-54.

17. Гордеев В.К., Дроздов B.B. Дренирование желудочно-кишечных трактов при лечении тяжелых перитонитов // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: Сборник научных трудов. -Москва, 1980.-С. 78-79.

18. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко A.JI. Перитонит. М.: Медицина, 1992. - 224 с.

19. Губский К.А. Пути снижения осложнений при трансназальной интубации кишечника // Закрытая травма живота: Тезисы научной конференции хирургов г. Харьков, 23 24 апреля 1981 г. - Харьков, 1981.-С. 116-117.

20. Гульмухамедов Б. А. Коррекция нарушений детоксицирующей функции печени в послеоперационном периоде при разлитом перитоните: Автореф. дис. канд. мед. наук, Ташкент, 1990. - С. 21.

21. Гусманов С.З., Цой И.Г., Дерябин П.Н. Характер микробной дессиминации по данным кожных тестов при остром холецистите, осложненном перитонитом // Перитонит: Сборник научных трудов под общей редакцией профессора H.A. Хлопова Караганда, 1987-С. 137- 142.

22. Данилина Е.П. Центральная и периферическая гемодинамика у больных гнойным перитонитом, леченных методами активной детоксикации: Автореф.дис. канд. мед. наук.- Красноярск, 1991. -С. 22.

23. Джафарова Э.Д., Исмайлова И.С., Керимова Т.Б. Коррекция гемодинамических показателей у больных с гнойным перитонитом //

24. Перитониты: Монотематический сборник научных трудов сотрудников хирургических кафедр. Баку, 1987. - С. 94 - 97.

25. Динамика поражений кишечника при перитоните (экспериментальное исследование) /К.Д. Тоскин, А.Х.Менелау, Н.Б.Шулык, Г.И. Кирсанов // Перитонит. Труды Крымского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института, 1989- Т. 121. С. 51 - 55.

26. Ерюхин И.А., Белый В.Я. Комплексная терапия разлитого перитонита // Закрытая травма живота: Тезисы научной конференции хирургов г. Харьков, 23 -24 апреля 1981 г.-Харьков, 1981-С. 131 -132.

27. Ерюхин И.А., Белый В.Я. Патофизиологическая характеристика и экспресс-диагностика различных форм разлитого перитонита // Закрытая травма живота: Тезисы научной конференции хирургов г. Харьков, 23-24 апреля 1981 г.-Харьков, 1981.-С. 133 134.

28. Есипенко В.В., Мартемьянов C.B., Казанский В.Н. Озонотерапия в лечении гнойных осложнений в реконструктивной хирургии сосудов // Острый и хронический панкреатит. Перитонит: Сборник научных трудов. Воронеж, 1998. - С. 102 - 105.

29. Жебровский В.В., Хайкин Я.Б., Легков Э.П. Ранние повторные операции при послеоперационном перитоните // Перитонит: Труды Крымского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института, 1984 Т. 103. - С. 32 - 35.

30. Журавлева H.H. Основные факторы патогенеза функциональной непроходимости кишечника // Вестник Гиппократа, 1997. № 1. - С. 99-111.

31. Заркешев С.Р., Те Л.Б. Лечение послеоперационных парезов кишечника при остром перитоните // Перитонит: Сборник научных трудов/ Под общей редакцией профессора H.A. Хлопова Караганда, 1987. - С. 109-111.

32. Зильберг А.П. Респираторная медицина. Этюды критической медицины», т.2. Петрозаводск, 1996. - 488 с.

33. Ивашкин В.П., Полиенко Л.П., Петров Ю.Ф. Программа лечения перитонита в условиях реанимационного отделения // Перитонит: Труды Крымского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института, 1989. Т. 121. - С. 22 - 25.

34. Ивченко O.A., Серых Б.Т., Стародубцев М.Т. Лечение перитонита лучами лазера // Хирургия перитонита, панкреонекроза, несформированных кишечных свищей: Сборник научных статей. -Иркутск, 1994.-С. 100- 103.

35. Идов И.Э. Аспекты применения озона в медицине // Анестезиология и реаниматология, 1997. №1. - С. 90 - 94.

36. Изосимов В.В., Борисенко В.А. К методике интубации тонкого кишечника при перитонитах // Перитонит: Труды Крымского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института, 1984. Т. 103.-С. 27-32.

37. Изотова О.Г. Электрохимическая детоксикация в комплексном лечении больных перитонитом: Автореф.дис. канд. мед. наук. -СПб, 1994.-С. 141.

38. Ильченко Ф.Н., Загорулько А.К., Постельников Е.В. Поверхностно-активные свойства эндобронхиальных смывов у больных перитонитом // Перитонит. Труды Крымского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института, 1984. Т. 101. - С. 69 -71.

39. Исаев Г.Б., Гусейнов С.А., Рагимова А.М. Временная илеостома в лечение послеоперационного разлитого гнойного перитонита // Хирургия, 2000. №1.- С. 25 - 27.

40. К диагностике и лечению послеоперационного перитонита /Б.А.Агаев, С.И. Гадиев, Я.С. Салихов, Б.А. Мусаев и др. // Перитониты: Монотематический сборник научных трудов сотрудников хирургических кафедр. Баку, 1987. - С. 32 - 34.

41. Каримов Ш.И., Асраров A.A. Острый гнойный перитонит Ташкент, 1991.-68 с.

42. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д. Диагностика и лечение острого перитонита. Ташкент, 1994. - 399 с.

43. Карпик А.И., Кунцевич В.И., Мороз C.B. Диагностика острого перитонита // Острый перитонит. Диагностика, патогенетические основы: Сборник научных трудов Гродно, 1981. - С. 12-22.

44. Карякин A.M., Сусла П. А. Острый разлитой перитонит и возможности улучшения результатов его лечения // Хирургия перитонита, панкреонекроза, несформированных кишечных свищей: Сборник научных статей. Иркутск, 1994. - С. 107-114.

45. Келина Н. Ю. Иммунобиохимические механизмы интоксикационного синдрома при остром разлитом перитоните // Анестезиология и реаниматология, 1996. N 5. - С. 24-26.

46. Керимов Г.М., Аббасов A.A., Таирова З.А. Концевая илеостома в борьбе с динамической кишечной непроходимостью при перитонитах // Перитониты: Монотематический сборник научных трудов сотрудников хирургических кафедрю Баку, 1987. - С. 20 -24.

47. Керимов Г.М., Гасанов Э.Т., Исмайлов В.И. Применение экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении перитонитов // Перитониты: Монотематический сборник научных трудов сотрудников хирургических кафедр Баку, 1987. - С. 29 - 31.

48. Комаров Н.В., Маслагин A.C. Лапаростомия в лечении перитонита. -Ниж. Новгород., 1996. С. 50.

49. Комплексное лечение острых гнойных перитонитов в пожилом и старческом возрасте /Б.Б. Сариев, Д.Н. Гаджиев, P.A. Асланзаде и др. // Перитониты: Монотематический сборник научных трудов сотрудников хирургических кафедр Баку, 1987 - С. 53 - 55.

50. Коптлеуов А.Ж. Устройство для профилактики послеоперационного перитонита при операции на толстой кишке // Перитонит:. Сборник научных трудов под общей редакцией профессора H.A. Хлопова-Караганда, 1987.- С. 117 118.

51. Корабельников А.И., Медведев В.И., Салехов С.А. Инвагинационный энтеро-энтероанастомоз в условиях перитонита // Перитонит: Сборник научных трудов/ Под общей редакцией профессора H.A. Хлопова. Караганда, 1987. - С. 36 - 39.

52. Коротаев Г.М., Мамонов С.Л., Егоров Н.П. Гипербарическая оксигенация в лечении перитонеального сепсиса // Актуальные вопросы хирургии и осложнения в хирургической гастроэнтерологии: Сборник научных трудов. М., 1980 - С. 92- 94.

53. Коррекция интестинального статуса у больных с распространенными формами перитонита /В.В. Кирковский, С.И. Третьяк, А.Е.Мерзляков и др.// Хирургия, 2000. №9.- С. 11 - 15.

54. Косоногов Л, Ф., Шаповалова Н.В., Магомедов А.Г. Вспомогательное кровообращение и гипербарическая оксигенация при травматическом шоке М.: Медицина, 1991. - 144 с.

55. Кудрявцев Б. П., Мирошин С. И., Семенов С. В. Озонотерапия распространенного перитонита в раннем послеоперационном периоде // Хирургия, 1997. N 3. - С. 36-41.

56. Кузин М. И., Дадвани С. А., Сорокина М. И. Лечение распространенного гнойного перитонита с полиорганнойнедостаточностью // Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. - С. 6-7.

57. Кузин М.И., Шкроб О.С., Сорокина М.И. Разлитой гнойный перитонит и острая почечная недостаточность- Ташкент, 1978-178с.

58. Кузнецов В. А., Чуприн В. Г., Анисимов А. Ю. Молекулы средней массы до и после детоксикации у больных с перитонитом // Вестник хирургии, 1993. №. - С. 12 - 16.

59. Кузнецов В. А., Чуприн В. Г., Анисимов А. Ю. Спорные вопросы хирургического лечения острого распространенного гнойного перитонита // Хирургия, 1997. N 6. - С. 21-25.

60. Лохвицкий C.B. Перитонит. Хирургические аспекты проблемы и поиски решений // Перитонит: Сборник научных трудов/ Под общей редакцией H.A. Хлопова. Караганда, 1987.- С. 14-21.

61. Луцевич Э.В., Грибков Ю.И., Урбанович A.C. Электроимпульсная и лазерная стимуляция желудочно-кишечного тракта в комплексном лечении гнойного перитонита // Первый Московский международный конгресс хирургов. M., 1995.-С.66-67.

62. Любченко А.И. Показания к гипербарической оксигенации в абдоминальной хирургии // Гипербарическая оксигенация в хирургической клинике: Сборник научных трудов. Воронеж, 1989.-С. 63-65.

63. Любых E.H., Купцов A.A., Измайлов B.C. О декомпрессии кишечника при перитоните // Острый и хронический панкреатит, перитонит: Сборник научных трудов. Воронеж, 1998. - С. 66 - 68.

64. Мадыкенов О.М. Комплексное лечение разлитого перитонита // Перитонит: Сборник научных трудов/ Под общей редакцией H.A. Хлопова. Караганда, 1987. - С. 25 - 28.

65. Макиенко A.B., Каркашин В.Н. Перитониты у детей // Хирургия перитонита, панкреонекроза, несформированных кишечных свищей. Сборник научных статей. Иркутск, 1994 - С. 125 - 129.

66. Макшанов И.Я., Крупский Л.И. Принципы современной терапии острого перитонита // Острый перитонит. Диагностика, патогенетические основы: Сборник научных трудов. Гродно, 1981. - С. 22 - 40.

67. Макшанова Л.В. Система свертывания крови и антикоагулянтная терапия при перитонитах // Острый перитонит. Диагностика, патогенетические основы: Сборник научных трудов. Гродно, 1981.-С. 60-65.

68. Маломан E.H. Диагностика и лечение острого разлитого перитонита -Кишинев, 1985.-200 с.

69. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф. Натуральные пектиновые энтеросорбенты в комплексе интенсивной терапии сплахинетической ишемии у септических больных с полиорганной недостаточностью // Вестник интенсивной терапии, 2000. № 4. - С. 58-61.

70. Малюгина Т.А. Желчный перитонит М.: Медицина, 1973 - 256 с.

71. Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г., Кирковский В.В. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения.- М., 1998.- 144 с.

72. Мезинов O.A. Первый опыт использования озона в лечении эмпием плевры // Актуальные проблемы онкологии: Сборник научных трудов, посвященных 50 летию создания онкологической службы Воронежской области. - Воронеж, 1997 - С. 119 - 120.

73. Мезинов O.A., Солод Н.В. Озон в торакальной хирургии // Острый и хронический панкреатит. Перитонит: Сборник научных трудов-Воронеж, 1998.-С. 128 133.

74. Мизуров H.A. Инфузии озонированных растворов при лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей // Казанский медицинский журнал, 1998 Т.79, № 4. - С. 262 - 263.

75. Мошуров И.П. Применение метода гидропрессивного озонового воздействия при лечении ран: Автореф. дис . канд. мед. наук. -Воронеж, 1995. 25 с.

76. Мустафаев A.M., Кулиев Ч.Б., Панахова Э.С. Тактика хирурга при послеоперационных прогрессирующих перитонитах // Перитониты: Монотематический сборник научных трудов сотрудников хирургических кафедр. Баку, 1987. - С. 79 - 82.

77. Назаревский Н.Г., Свиргуненко Ю.П., Родин Е.Г. Основные направления интенсивной терапии при разлитом гнойном перитоните // Перитонит. Труды Крымского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института, 1984. Т. 103. - С. 11 -13.

78. Нечаев ЭЛ., Курыгин A.A., Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости.- СПБ, 1993.238 с.

79. Нихинсон P.A., Данилина Е.П. Гемодинамика у больных гнойным перитонитом // Хирургия перитонита, панкреонекроза, несформированных кишечных свищей: Сборник научных трудов. -Иркутск, 1994.-С. 84-89.

80. Новомлинский В.В. Гипоксическое повреждение печени в хирургической гепатологии // Экстренная и реконструктивная хирургия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей -Воронеж, 1995.-С. 53 54.

81. Общие принципы лечения больных с перитонитом /J1.B. Поташев, В.Г.Учваткин, В.М. Седов, Р.В. Чеминава и др. // Закрытая травма живота: Тезисы научной конференции хирургов г. Харьков, 23 24 апреля 1981 г.-Харьков, 1981. - С. 155 - 157.

82. Озонотерапия в комплексе хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки /Ю.А.Пархисенко, А.И. Жданов, И.И. Черников // Острый и хронический панкреатит. Перитонит. Сборник научных трудов-Воронеж, 1998.- С. 105 106.

83. Особенности лечения больных острым перитонитом /Л.Д. Тараненко, В.И. Бондарев, А.Ф. Медведенко, И.Е. Верхулецкий и др. // Закрытая травма живота: Тезисы научной конференции хирургов г. Харьков, 23 24 апреля 1981 г. - Харьков, 1981. - С. 176 - 177.

84. Ошибки в инфузионной терапии острых диффузных и разлитых перитонитов /Б.А. Абасов, Б.М. Ашуров, Д.Г. Джумшудов, Г.С.Багиров // Перитониты: Монотематический сборник научных трудов сотрудников хирургических кафедр. Баку, 1987. - С. 37 -42.

85. Паршин В.А. Энтеросорбенты и их место в клинической медицине // Международный медицинский журнал, 1998. N4.- С. 361 - 365.

86. Петросян Э.А., Голубцов В.В., Любавин А.Н. Современные методы эфферентной терапии желчного перитонита // Эфферентная терапия, 1998 Т. 4, N. 1.-С.З-10.

87. Ь4. Плешаков В.П. Перитонеосорбция и лимфосорбция в лечении послеоперационного разлитого гнойного перитонита // Хирургия, 1999.-№3.-С. 32-36.

88. Попов В.А. Перитонит. Л.: Медицина, 1985. - 232 с.

89. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. М.: Медицина, 1991. - 240 с.

90. Приказ Министерства здравоохранения СССР № 535 22 апреля 1985г. «Об Унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» Москва, 1985 г.

91. Причины летальных исходов при распространенном перитоните / И.Н. Альбертон, JI.A. Лосева, Л.А. Сумбулова и др. // Перитонит: Сборник научных трудов/ Под общей редакцией H.A. Хлопова. -Караганда, 1987.- С. 32 36.

92. Родионов C.B. Влияние озона на систему гемостаза у больных с распространенным перитонитом // Острый и хронический панкреатит. Перитонит: Сборник научных трудов. Воронеж , 1998.-С. 73 - 75.

93. Роман Л.И., Паляница С.И., Сенютович Р.В. К современной тактике лечения общего гнойного перитонита // Закрытая травма живота: Тезисы научной конференции хирургов г. Харьков, 23 24 апреля 1981 г.-Харьков, 1981.-С. 158- 160.

94. Ротердамская О. М. Методы детоксикации в коррекции микроциркуляторных нарушений при экспериментальном перитоните// Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Материалы реси. конф. 12-13 окт. 1994 г.- Ташкент, 1994. -С. 241-242.

95. Рудаков С.Ю., Филиппович T.B. Опыт применения гипохлорида натрия в комплексном лечении перитонита // Вестник хирургии,1996. -N3.- С. 78-79.

96. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию/ Под редакцией И.Е. Хорошева. СПб, 2000 - С. 376.

97. Рычагов Г. П., Нехаев А. Н., Кремень В. Е. Релапаротомия в лечении послеоперационного распространенного перитонита // Хирургия,1997.-N 1.-С. 45-48.

98. Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р. Программируемый перитонеальный лаваж в лечении распространенного перитонита // Анналы хирургии, 1996. N 2. - С. 25-29.

99. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит М.: Медицина, 1979. - 192 с.

100. Сажин В. П., Авдовенко А. Л., Слуту Д. И. Патогенетическое обоснование детоксикационной терапии гнойного перитонита // Первый Московский международный конгресс хирургов.- М., 1995. -С. 55-57.

101. Сеидов В.Д., Гейбуллаев A.A. Динамика некоторых показателей гомеостаза под влиянием гипербарической оксигенации у больных перитонитом // Перитониты: Монотематический сборник научных трудов сотрудников хирургических кафедр. Баку, 1987 - С. 62 - 67.

102. Селезнев Ю.П., Сергачев Д.А., Иванов И.С. Использование растворов гипохлорида натрия в лечении абсцессов легких // Новые направления в хирургии-Воронеж, 1998-Вып. 1.-С. 124- 127.

103. Симонян К.С. Перитонит. М.: Медицина, 1971. - 296 с.

104. Рудаков С.Ю., Филиппович T.B. Опыт применения гипохлорида натрия в комплексном лечении перитонита // Вестник хирургии,1996. -N3.- С. 78 -79.

105. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию/ Под редакцией И.Е. Хорошева. СПб, 2000 - С. 376.

106. Рычагов Г. П., Нехаев А. Н., Кремень В. Е. Релапаротомия в лечении послеоперационного распространенного перитонита // Хирургия,1997.-N 1.-С. 45-48.

107. Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р. Программируемый перитонеальный лаваж в лечении распространенного перитонита // Анналы хирургии, 1996. N 2. - С. 25-29.

108. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит М.: Медицина, 1979. - 192 с.

109. Сажин В. П., Авдовенко А. J1., Слуту Д. И. Патогенетическое обоснование детоксикационной терапии гнойного перитонита // Первый Московский международный конгресс хирургов.- М., 1995. -С. 55-57.

110. Сеидов В.Д., Гейбуллаев A.A. Динамика некоторых показателей гомеостаза под влиянием гипербарической оксигенации у больных перитонитом .// Перитониты: Монотематический сборник научных трудов сотрудников хирургических кафедр. Баку, 1987 - С. 62 - 67.

111. Селезнев Ю.П., Сергачев Д.А., Иванов И.С. Использование растворов гипохлорида натрия в лечении абсцессов легких // Новые направления в хирургии Воронеж, 1998 - Вып. 1. - С. 124-127.

112. Симонян К.С. Перитонит. М.: Медицина, 1971. - 296 с.

113. Скобелкин O.K., Брахов Е.И., Кулешов И.Ю. К вопросу о разлитых каловых перитонитах // Закрытая травма живота: Тезисы научной конференции хирургов г. Харьков, 23 24 апреля 1981 г. - Харьков, 1981.-С. 167-168.

114. Снегирев И.И., Владимиров Ю.А. Хирургическое лечение перитонита аппендикулярного происхождения // Хирургия перитонита, панкреонекроза, несформированных кишечных свищей: Сборник научных статей. Иркутск, 1994. - С. 118 - 125.

115. Состояние анти- и проксидальной систем организма у анемизированных больных с язвенной болезнью и опухолью желудка, леченных озоном/ J1.M. Бурмакова, Ю.А. Пархисенко,

116. B.Ю.Пархисенко, A.C. Черенова и др. // Актуальные проблемы онкологии: Сборник научных трудов, посвященных 50 летию создания онкологической службы Воронежской области - Воронеж, 1997.-С. 213-215.

117. Староконь П. М. Коррекция тканевой гипоксии важное звено комплексной инфузионно-трансфузионной терапии разлитого перитонита // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита: Сб. науч. тр. - СПб., 1995. - С. 150-151.

118. Ташев Х.Р., Благов И.Н. Детокеикационная терапия при остром разлитом перитоните // Хирургия, 1999. № 3. - С. 37 - 39.

119. Тлеуф Б.Д., Коркан И.П. Некоторые вопросы лечения перитонита вследствие острых хирургических заболеваний беременных // Перитонит: Сборник научных трудов под общей редакцией профессора H.A. Хлопова. Караганда, 1987. - С. 164 - 168.

120. Токсин при остром перитоните и шокогенной травме. Некоторые принципы детоксикационной терапии / J1.B. Полуэктов, Б.А. Рейс,

121. C.И. Филиппов и др. //Хирургия перитонита, панкреонекроза, несформированных кишечных свищей: Сборник научных статей. -Иркутск, 1994. С. 90 - 95.

122. Тоскин К.Д., Менелау А.Х., Жеребовский В.В. Микробная проницаемость кишечной стенки при перитоните и острой кишечной непроходимости // Перитонит: Труды Крымского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института, 1984 Т. 103- С. 3 - 7.

123. Тумербулатов В.М., Хунафин С.Н., Гаттаров И.Х. Клиника и хирургическое лечение спаечной непроходимости // Вестник хирургии, 1999. Т. 158, № 6.- С. 36 - 39.

124. Ультрафиолетовое облучение аутокрови в комплексном лечении больных распространенным перитонитом /Б.М. Ашуров, Э.А.Кулиев, М.Я. Алиев М. Я. и др. // Хирургия, 1997. N 4. - С. 44-47.

125. Федоров В.Д. Лечение перитонита. М.: Медицина, 1974. - 223 с.

126. Фирсов О.В., Еремин Е.И. Озонотерапия как метод улучшения результатов оперативных вмешательств по поводу рака мочевого пузыря // Острый и хронический панкреатит. Перитонит: Сборник научных трудов. Воронеж, 1998 - С. 150 - 152.

127. Харченко Д.М. Энтеросорбция при перитоните у детей // Перитонит: Труды Крымского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института, 1984. Т. 103. - С. 96 - 99.

128. Хлопов H.A., Сычев П.С. Перитонит // Перитонит: Сборник научных трудов/ Под редакцией H.A. Хлопова Караганда, 1987. - С. 3 - 13.

129. Чепкий Л.П., Цертий В.П., Бурка A.A. Современные принципы интенсивной терапии больных перитонитом в послеоперационном периоде // Закрытая травма живота: Тезисы научной конференции хирургов г. Харьков, 23 24 апреля 1981 г. - Харьков, 1981- С. 188 -189.

130. Шуркалин Б. К., Кригер А. Г., Горский В. А. Гнойный перитонит -М., 1993.- 144 с.

131. Шуркалин Б. К., Кригер А. Г., Горский В. А. Технические аспекты назоинтестинальной интубации // Хирургия, 1999. № 1. - С. 50 - 52.

132. Эгамов Ю. С., Джумбаев С.У., Султанов А.Т. Энтеросорбция при лечении острого перитонита (экспериментальное исследование) // Хирургия, 1993.- N9.- С. 17 19.

133. Эндолимфатическая терапия и современные методы детоксикации в лечении перитонита /C.B. Петров, H.A. Бубнова, A.B. Марченко и др. // Вестник хирургии, 1996. N. 4. - С.

134. Юпатов С.И., Поздняк В.Н. Паралитическая непроходимость кишечника у больных острым перитонитом // Острый перитонит. Диагностика, патогенетические основы: Сборник научных трудов. -Гродно, 1981.-С. 50-55.

135. Ягунова А. В. Роль "Ронколейкина" (интерлейкина-2) в лечении перитонита // Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии: Сб. тез. 57 науч. конф. СНО СПб., 1995. - С. 167-168.

136. Abdominal wall closure in peritonitis/ Broch H.P., Broil R., Kujath P., Woltmann A. // Chirarg, 1992. Vol.63, №3. - P.73.

137. Adam U., Ledwon D., Hopt U.T. Programmed lavage as a basic principle in therapy of diffuse peritonitis // Langenbecks. Arch.Chir., 1997.-Vol. 382, N4, Suppl 1.-P. 18-21

138. Berger D., Buttenschoen K., Management of abdominal sepsis // Langenbecks. Arch.Surg., 1998.-Vol.383, N1.-P.35-43.

139. Biondo S., Jaurrieta E., Jorba R. Intraoperative colonic lavage and primary anastomosis in peritonitis and obstruction.// Br. J.Surg., 1997.-Vol. 84, N 2.-P.222-225.

140. Bosscha K., Reijnders K., Hulstaert P.F. Prognostic scoring systems to predict outcome in peritonitis and intra-abdominal sepsis // Br. J.Surg, 1997.- Vol.84, N 11 .-P. 1532-1534.

141. Bounous G. The intestinal factor in multiple organ failure and shoch // Surgery, I990.-Vol. 107,№1.-P. 118-119.

142. Bruch H.P., Woltmann A., Eckmann C. Surgical management of peritonitis and sepsis // Zentralbl. Chir., 1999.-Vol. 124, N 3.-P.176-180.

143. Brugger L.E., Seiler C.A., Mittler M. New approaches to the surgical treatment of diffuse peritonitis // Zentralbl.Chir., 1999.-Vol. 124, N 3.-P. 181-186.

144. Campillo В., Pernet P., Bories P.N. Intestinal permeability in liver cirrhosis: relationship with severe septic complications // Eur. J.Gastroenterol. Hepatol., 1999.-Vol. 11, N 7.-P.755-759.

145. Deventer S.J., Cate J.W., Tytgat G.N. Intestinal endotoxemia: Clinical significance // Gastroenterology, 1988. Vol.94, №3. - P.825-831.

146. Eckert P.Pathophysiology and morbidity of paralytic ileus (including peritonitis)//Langenbecks.-Arch.Chir., 1985.-Vol. 366.-P.285-289.

147. Faltyn J., Jungwirth J. Surgical treatment of the perforated colon with peritonitis // Ann. Ital.Chir., 1996.-Vol.67, N 2.-P. 211-213.

148. Farthmann E.H., Schyffel U. Epidemiology and pathophysiology of intraabdominal infections (IAI) // Infection, 1998.-Vol.26, N 5.-P.329-334.

149. Fordtran J.S., Santa-Ana C.A., Cleveland M.B. A lowsodium solution for gastrointestinal lavage // Gastroenterology, 1990. Vol.98, №1. - P. 134140.

150. Further experimental investigations on the therapy of gas gangrene with ozone and oxygen (author's transl) /Stanek V.G., Mittermayer H., Rotter M. et al. // Wien. Klin. Wochenschr., 1976.-Vol. 88, N 4.- P. 141-144.

151. Graaf J.S., van Goor H. Bleichrodt R.P. Primary small bowel anastomosis in generalised peritonitis // Eur. J. Surg., 1996.-Vol.162, N 1.-P.55-58.

152. Grant J.P. Percutaneous endoscopic gastrostomy/ Initial placement by single technique and long-term follow-up // Ann. Surg., 1993. Vol. 217, N2.-p. 168- 174.

153. Grunau G., Heemken R., Hau T. Predictors of outcome in patients with postoperative intraabdominal infection // Eur. J.Surg, 1996.-Vol. 16, N 8.-P. 619-625.

154. Gullino D., Giordano O., Masella M. The single-stage surgery of perforated colon carcinoma. Our experience of 46 cases // Minerva.Chir., 1999.-Vol. 54, N 3.-P.127-137.

155. Haecker F.M., Berger D., Schumacher U. Peritonitis in childhood: aspects of pathogenesis and therapy // Pediatr. Surg. Int., 2000.-Vol.16, N3.-P. 182-188.

156. Hakeem M.S., McMillen M.A. Evaluation of abdominal pain in systemic lupus erythematosus // Am. J. Surg., 1998.-Vol.176, N 3.-P.291-294.

157. Hallerbeck B. Carlsen E. Carlsson K. Beta-adrenoreceptor blockade in the treatment of postoperative adynamic ileus // Scand.J.Gastroenterol, 1987.-Vol. 22, N 2.-P. 149-155.

158. Hart P.H., Jones C.A., Finlay Jones J.J. Peritoneal macrophages during peritonitis. Phenotypic studies // Clin-Exp-Immunol., 1992. Vol.88, №3. - P.484-491.

159. Holzheimer R.G. The significance of endotoxin release in experimental and clinical sepsis in surgical patients-evidence for antibiotic-induced endotoxin release // Infection., 1998.-Vol.26, N 2.-P.77-84

160. Intestinal stomas and internal splinting of the intestine in the combined treatment of peritonitis and ileus /Belchev B., Donev S., Belchev N., Khorozov M. // Khirurgiia (Sofiia), 1998.-Vol. 51, N1.-P. 25-27.

161. J.Lindic, M.Psenicnik, A.Bren. The morphology of parietal peritoneum: a scanning electron micrograph study // Adv.Perit.Dial., 1993. Vol.9, №13. -P.36-38.

162. Jacobson J.M., Michael J.R., Meyers R.A. Hyperbaric oxygen toxicity: role thromboxane // J. Appl. Physiol., 1992.-Vol. 72, N 2,.-P. 416 422.

163. Jiffry B.A., Sebastian M.W., Amin T. Multiple laparotomies for severe intra-abdominal infection // Aust. N.Z.J. Surg, 1998.-Vol. 68, N 2.-P. 139142

164. Kallis P., Al-Saddy N., Bennett E.D. Clinical use of intravascular oxygenation//Lancet., 1991.-Vol. 337.-P. 549.

165. Karaguzel G., Tanyel F.C., Senocak M.E. Persistent diffuse peritonitis in children //TurkJ.Pediatr., 1998.-Vol.40, N2.-P.151-158.

166. Klein P, Immler F, Sterk P. Secure anastomoses of the large intestine (especially with transanal drainage // Zentralbl. Chir., 1997.-Vol.122, N7.-P.528-32; discussion 533-534.

167. Knaus W.A., Wagner D.P., Draper E.A. The APACHE III prognostic system // Chest., 1991.-Vol. 100, № 6.-P. 1619 - 1636.

168. Knoch H.G., Klug W. Ozone-oxygen therapy in proctology // Ter. Arkh., 1990.-Vol.62, N 2.-P.93-98.

169. Koperna T., Schulz F. Prognosis and treatment of peritonitis. Do we need new scoring systems? //Arch.Surg., 1996.-Vol.131, N2.-P. 180-186.

170. Kriwanek S., Armbruster C., Beckerhinn P. Improved results after aggressive treatment of colonic involvement in necrotizing pancreatitis // Hepatogastroenterology, 1997.-Vol.44, N 13.-P.274-278.

171. Lee E.C., Murray J.J., Coller J.A. Intraoperative colonic lavage in nonelective surgery for diverticular disease // Dis. Colon. Rectum, 1997.-Vol.40, N6.-P.669-674.

172. Lemaire L.C., Lanschot J.B., Stoutenbeek C.P. Thoracic duct in patients with multiple organ failure: no major route of bacterial translocation // Ann.Surg., 1999.- 229, N1.-P. 128-136.

173. Lipman P., Neu H. Imipenerm: A new carbepenem antibiotic // Med. Clin. Noth Am., 1988.-Vol. 72.-P.567 580.

174. Liverani A., Correnti S.F., Paganelli M.T. Mannhein index in the prognosis and treatment of acute peritonitis // Minerva. Chir., 1998.-Vol.53, N5.-P.385-389.

175. Maddans M.A., Ahremholz D., Simmons R.L. The biology of peritonitis and impli-catione for treatment // Surg. Clin. N. Amer., 1988. Vol.68, №2. - P.431-443.

176. Mais J., Eigler F.W. Can "internal intestinal splinting" prevent ileus recurrence? Results of a retrospective comparative study // Chirurg, 1998.-Vol.69, N2.-P.168-173.

177. Marshall J.C., Chistou N.V., Meakins J.L. The gastrointestinal tract: the «undreined abscess» of multirle organ failure // Ann. Surg., 1993.-Vol. 218, N2.-P.lll 119.

178. Martin R.F., Rossi R.L. The acute abdomen. An overview and algorithms // Surg. Clin.North Am., 1997.-Vol. 77, N 6.-P. 1227-1243.

179. Meakins J.L., Marshall J C. The gastrointestinal tract: the «motor» of MOF // Arch. Surg., 1986, v. 121, p. 197 201.

180. Montgomery A.B., Luce J.M., Murray J.F. Retrosternal pain in an early indicator of oxygen toxicity // Amer. Rev. Resp. Dis., 1989.-Vol. 139, N 6.-P. 1548- 1550.

181. Mortensen J.D. An intravenacaval blood gas exchange (IVCBGE) device: a preliminary report // Trans. Amer. Soc. Art. Int. Organs., 1987.-Vol.33.-P. 570-573.

182. Murdoch L.J., Boyd O.F., Mackay J. The perioperative management of surgical insertion and removal of the intravenous oxygenator device. Astudy of nine cases // Anaesthesia, 1993.-Vol. 48, N 10.-P. 845 848.

183. Navez B., Tassetti V., Scohy J.J. Laparoscopic management of acute peritonitis // Br. J.Surg., 1998.-Vol. 85, N 1.-P.32-36

184. Nyman K.M., Uhl W., Forsstrom J. Nevalainen Serum Phospholipase A2 in Patients with Multiple Organ Failure // J. Surg. Research., 1996.- Vol. 60, N. l.-P. 7-14.

185. Ohman U. Studies on small intestinal obstruction. IV. Cilculatory effects of artificial small bowel distention after obstruction // Acta.chir. scand., 1975. Vol. 141, N 6. - P. 545 - 549.

186. Oldman K.T., Guice K.S., Gore D. Treatment of intestinal ischemia with oxygenated intraluminal perfluorocarbons // Amer.J.Surg., 1987. -Vol.153, №2. -P.291-295.

187. Ozmen V., Thomas W.O., Healy J.T. Irrigation of the abdominal cavity in the treatment of experimentally induced microbial peritonitis: efficacy of ozonated saline // Am. Surg., 1993. Vol. 59, № 5 - P. 297-303.

188. Palomar M., Serra J. Postoperative infections in critically ill patients // Enferm. Infect. Microbiol.Clin., 1997.-Vol.15, Suppl 3.-P.20-26.

189. Pare Y., Frileux P., Vaillant J.C. Postoperative peritonitis originating from the duodenum: operative management by intubation and continuous intraluminal irrigation // Br. J. Surg., 1999.-Vol. 86, N 9.-P.1207-1212.

190. Parrish R.A., Cohen J. Temporary tube gastrostomy // Amer. J. Surg., 1972 Vol. 38., N 1.-P. 168-171.

191. Plication of small bowel by the baker-tube for operative treatment of ileus secondary to adhesions (author's transl) /Tondelli P., Muller W., Enderlin F. et al. // Langenbecks. Arch. Chir., 1975.- Vol. 338, N 3. P. 169-180.

192. Reith H.B. Therapy of peritonitis today. Surgical management and adjuvant therapy strategies // Langenbecks. Arch.Chir., 1997.-Vol. 382, N 4, Suppl. 1.-P. 14-17.

193. Richy F.C., Cholley B.P., Panis Y.H. Inflammatory cytokine response in patients with septic shock secondary to generalized peritonitis// Crit.Care Med., 2000.-Vol. 28, N 2.-P. 433-437.

194. Rizk N., Barrat C., Faranda C. Laparoscopic treatment of generalized peritonitis with diverticular perforation of the sigmoid colon. Report of 10 cases //Chirurgie, 1998.-Vol.123, N 4.-P.358-362.

195. Rodloff A.C., Kujath P., Lynstedt B. Comparative study of the cost-effectiveness of initial therapy with imipenem/cilastatin in secondary peritonitis // Chirurg, 1998.-Vol. 69, N 10.-P. 1093-100; discussion 1100.

196. Rozsos I. Common abdominal emergency cases a the end of the 20th century//Orv. Hetil., 1998.-Vol.139, N 25.-P 1515-1520.

197. Schorr M.s Siebeck M., Zegel N. Antithrombin III and local serum application: adjuvant therapy in peritonitis // Eur.J.Clin. Invest., 2000.-Vol. 30, N4.-P. 359-366.

198. Schwemmle K. Paralytic and postoperative ileus (author's transí) // MMW Munch. Med. Wochenschr., 1976.- Vol.118, N 8.- P. 213-216.

199. Seiler C.A., Brugger L., Maurer C.A. Peritonitis in diverticulitis: the Bern concept // Zentralbl.Chir., 1998.-Vol. 123, N 12.-P. 1394-1399.

200. Smith T.L., Pearson M.L., Wilcox K.R. Emergence of vancomycin resistance in Staphylococcus aureus. Glycopeptide-Intermediate Staphylococcus aureus Working Group // N. Engl. J. Med., 1999.- Vol. 18, N7.- P. 493-501.

201. Topley N., Mackenzie R.K., Williams J.D. Macrophages and mesothelial cells in bacterial peritonitis // Immunobiology, 1996. -Vol. 195, № 4-5. -P. 563 573.

202. Visser M.R., Bosscha K., Olsman J. Predictors of recurrence of fulminant bacterial peritonitis after discontinuation of antibiotics in open management of the abdomen see comments. // Eur.J.Surg., 1998.-Vol.164, N 11.-P.825-829.

203. Wayne H. Schwesinger, Carey P. Page. Operative Management of Diverticular Emergencies. Strategies and Outcomes // Arch.Surg., 2000.-Vol.l35.-P.558-563.

204. Wilson S.E., Huh J. In defense of routine antimicrobial susceptibility testing of operative site flora in patients with peritonitis // Clin. Infect. Dis., 1997.-Vol.25, Suppl 2.- P. 254-257.

205. Wilson S.E.; Faulkner K. Impact an anatomical site on bacteriological and clinical outcome in the management of intra-abdominal infections // Am.Surg., 1998.-Vol.64, N 5.- P.402-407.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение многокомпонентной интестинальной терапии в комплексном лечении острого перитонита

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение многокомпонентной интестинальной терапии в комплексном лечении острого перитонита

Оглавление диссертации Андреев, Александр Алексеевич :: 2002 :: Воронеж

Введение диссертации по теме "Хирургия", Андреев, Александр Алексеевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение многокомпонентной интестинальной терапии в комплексном лечении острого перитонита"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Андреев, Александр Алексеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций