Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Инвестинальная гемодинамика при критических состояниях в абдоминальной хирургии (клинико-экспериментальные исследования)

огл/ ^ О /:

В0ЕНН04ОДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.М.КИРОВА

На правах рукописи

НАШПОВ АЙРАТ АБДУЛХАКОШЧ

УДК 617.55 - 089:612.13

ИНТЕСТИНАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ (клинико-экоперимеатальные исследования)

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕЭЕРАТ диссертация на соиоканнв ученой степени доктора медицинских наук

Ленинград - 1990

Работа выполнена в Казанском государственном нястатуте усовершенствования врачей имени В.И.Лешша.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.Л.Ваневский доктор медицинских наук, профессор В.А.Михайлович доктор медицинских наук, профессор В.И.Строганов

Ведущее учреждение - Научно-исоледоватвльский институт общей реаниматологии АМН СССР

Защита состоится *_"_1990 года в часов

на ваоедании специализированного Совета Д 106.02.04 по хирургическим специальностям ори Военно-меднцанокой акаденая имени С.М.Кирова (194175, г.Ленинград, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией мохно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ШедД ш. С.М.Кирова

Автореферат рааоояан " " 1990 г.

Ученый секретарь специализированного Совете, доктор медицинских наук, профессор

П.Н.Зубарев

ОЩАЯ ХАРАКТШСтаКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Общепринятый подход к исследованию кровообращения при различных хирургических, реаш1мационных и анестезиологических ситуациях по показателю кровяного давления в зосудах локтевого сгиба не отражает сдвиги гемодинамики в других звеньях системы кровообращения. Органная патология гемоцир-туляторного генеза свидетельствует о существенных особенностях фовообрзщения в различных руслах системы. Ишетлш определяет хоражения головного мозга, миокарда, почени, почек и других органов.

У животных при необратимом шоке одновременные изменения )бьемного кровотока в мозге, легких, печени, почках и в верхней 5рыжеечной артерии с помощью радиоактивных меток и электромагнитного флуомэтра показали, что наиболее значительно нарушается сровообршцение в кишечнике, в котором возникают геморрагические шкрозн олнзистоЗ (И.С.£1£1еке.о,7С.ВСопдег7.Н. В1сск-, :эб4).

В постреанимационном периоде, наряду о повреждениями дру-•их органов, нередко обнаруживают ишемичеокий энтероколит, ко-■орый существенно осложняет течение постреанимацнониой болезни Н.К.Пермяков, 1985; В.А.Неговский, 1986). Гипотония, возникахь [ая в различные периоды хирургического и интенсивного лечения, зляетоя причиной неоостоятельности швов, невроза трансплантата.

Многое дня понимания механизмов нарушения чравноЯ геиодя-:амики дал метод неинвазивного определения кровяного давленая в ятрамурвльных и экстраорганных оооудах полых органов тавота М.З.Сигал, З.М.Сигал, 1980).

При оценке травм, кровопотерь, воспалительных процессов а ругнх критических состояний, эффекта медикаментозных воэдейот-

- 3 -

шй да настоящего времени не приведены данные об изменениях кровяного давления в различных звеньях регионарной и интраорганной геыоцнркуляции.

Актуальнооть настоящего исследования состоит в решении принципиальных и частных вопросов сдвигов параметров гемодинамики, выраженных в показателях кровяного давления в различных отделах сиотемы кровообращения. Они могут иметь значение в диагностике и лечении патологических сдвигов кровообращения под влиянием тех или иных факторов.

Цель работы соотоит в исследовании нарушений и путей коррекции интестинальной гемодинамики при критических состояниях во время анестезии у больных с хирургическими заболеваниями органов живота.

ЗЗДТО ядсдщвддид:

1. Определить влияние различных компонентов общей и регионарной анестезии на показатели интестинального кровяного давления и кардиогеыоданамики у больных при операциях в бршной полости.

2. Изучить в зксперименте при гипотензии, моделированной арфонадои в дозированной кровопотерей, динамику показателей кровяного давления в интрамурадьных сосудах полых органов лшвотг

3. Определить параметры интестинального кровяного давления п кардиогемоданашки во время операций и анестезии у больных о иаооивной кровопотерей, трашатическш шоком, перитонитом, о сердечно-оооудистой и дыхательной недостаточностью.

4. Изучить влияние на величину кровяного давления в интес-таналышх сосудах оксибутирата натрия, новокаиновой блокады корня брыжейки тонкой кишки, алкоголизации преввртебральных симпатических ганглий, глюкокортикоидов в симлатомиметиков.

- 4 -

Научная новизна состоит в следующем.

1. При различных видах анестезии (НЯА, фторотан, эфир, ок-сибутират натри, атаралгезия) установлена существенная разшща реакций регионарного и интестинального русла на различимо анестетики. Показано, что снижение интестинального кровяного давления сочетается о ухудшением фазовой структуры систолы левого желудочка сердца.

2. Гипотензивный эффект эпидуралъной анестезия в ивтраму-ральных сосудах кишки более выражен, чей в сосудах локтевого сгиба. Сочетание эпидуралъной анестезии о оксибутаратом натрия предотвращает развитие гипотензия во внутрастеночшх сосудах шака свойственной эпидуралъной анестезии.

3. В эксперименте капельное введение арфонада сопровождается неоднозначным снижением давления в аорте в в сосудах желудочно-кишечного русла. Глубокая а продолжительная гзшотензяя приводит к необратимо?,?у снваешш Зфовяного давленая в пнтестипалънсч зосудистом русле прн сохранения реакция аор-тальпого русла па введение симпатошшетиков.

4. У больных во время анестезии, выведениях аз состояния геморрагического шока, пра удовлетгорнтальннх показателях кар-шогемодинамаки, кнтестипальвая гемодинамика в 1-3 отадва аока сарактеризуется пшертеазаей, во 2-й - гапотенэивй, а ещё боже«? шачнтвяьпой рефрактерной гапотензной - в 3-й стадо. Степень щижения иптрамуральпого кровяного давления соответствует узуд-¡енаю фазовых показателей сердца.

5. Гйпертензня в автеотйналышх сосудах при эрвктшшюа (тадаа травматического шока сменяется прз удоааетаораташгах ¡окяэатвдях системной гемодагаашка устойчиво! я зятевеявной таящая, нарастающей явтестнналгной гапотензяоа f бодашх, ваш®-

«• $ «»

денных аз состояния 2-3-й степени шока. У больных 4-й степени шока сосуды желудка и коки находятся в состоянии глубокой п ареактивной пшотензии. Обнаружена связь мезвду анатомдческжа! изменениям в стенке кишки у башшх, умерзшх в результате травматической болезни, и уровнем интестинального кровяного даЕленш

6. В реактивной фазе перитонита выявлена артериальная гк-пертензля в сосудах кийки. В токсической фазе гкпертензкя обнаружена только в сосудах тела селудка. Кровяное давление в начальных отделах тонкой кишки снижено. У больных, выведенных из »ершшальной фаэк перитонита, несмотря на нормальные показатели системного кроЕяного давления, оказалось значительно онияеннш артериальное и венозное давление во вкутристеяочнкх сосудах на всем протяжении пищеварительного тракта.

7. У больных с хронической недостаточностью кровообращения во время лаларото:.аш определяется значимая гипотензия в сосудах чревных органов при удовлетворительных показателях систегаого кровяного давленая. Ецё более значительная я ареактивная гипо-тензия обнарунена во время экстренных абдоминальных операций у больных с острыми расстройствами сердечно-сосудаотой и дыхатель ной систем.

8. Оксибутират натрия повышает кровяное давление в сосудах киике. Новоканновая блокада корня брыаейка тонкой кашки нормали вует интестинальное кровяное давление только у больных реактивной фазой перитонита, Гетжокортикозды являются эффективным сред ством для повышения интестзшального кровяного давления независи мо от причин исходной гапотензии, Отсутствие эффекта от этих препаратов является показателем необратимости шгестинальной ги цотензии.

Практическая значимость.

1. Представленные данные могут быть использованы в качества контрольных значений при проведения различных видов анестезия.

2. Устранение гипотензии в интестинальных сосудах во время эпидуральной анестезии достигается с помощью окспбуткрата натрия.

3. Установлена более значительная гипотония в сосудах змгу-дочно-кишечного тракта по сравнению с показателями системного кровяного давления во вре?/л управляемой гипотонии. Показано, что системное кровяное давление дояяно поддергиваться на уровне не пиле 20 % от исходного уровня. При длительной гизогониа более 2-х часов могут возникать нзгемическиа поражения желудочно-кишечного тракта.

4. При выраженной гипертензии в интеотинальном русле в реактивной фазе перитонита целесообразна новокаановая блокада брыаейки тонкой кишка.

5. Соотношение показателей кровяного давления во внутристаночных оооудах начального отдела тонкой кишки а в сосудах локтевого сгиба определяет тяжесть перитонита.

6. По действию на интестинальную гемодинамику у больных, находящихся в состоянии различных видов шока, из всех известных препаратов для общей анестезии оксибутират натрия является наиболее предпочтительным.

7. Отсутствие в сосудах желудка и кишка пульсового давления или артерио-венозной разницы при повышении сиотеыаого кровяного давления в результате интенсивной терапии и анестезия у бальных в критическом состоянии свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

8. С целью устранения гипотензии в интестинальном русле, независимо от вызвавших её причин, целесообразно применение глю-кокрртакоидов. Симпатомпмотикя не оказывают существенного влия-

- 7 -

нкя на величину кровяного давления в сосудах кишки.

Основное положения, рнчосинче на защиту.

1. Существенные изменения интестинального кровяного давления, наблюдаемые при проведении различных видов общей и регионарной анестезии, должны учитываться при выборе метода анестезии у болышх о патологией органов брюшной полости.

2. Восстановление системной гемодинамики после 2-х часовой глубокой гипотензЕи, вызванной ганглионарной блокадой и массивной кровопотерей в эксперименте, не приводит к повышению кровяного давленая в интестанаяьных сосудах и не предотвращав* нше-иического повреждения органов желудочно-кишечного тракта.

3. У больных в критическом состоянии, у которых после ин-теноивной терапии и анестезии восстанавливалась системная гемодинамика, глубокая гипотенэия в интестинальных сооудах является причиной функциональных в морфологических нарушений желудочно-кишечного тракта.

4. Оксибутарат натрия и глюкокортикоида эффективно повышают кровяное давление в интеотааальных сосудах при гипотенвии независимо от причины, её вызвавшей.

Апгюбандя работы. Материалы диссертации доложены: на заседаниях научных обществ анестезиологов-реаниматологов и хирургов ТДССР, Всероссийской научно-практической конференции (Ижевск, 1977), П-ы Всероссийском съезде анестезиологов в реаниматологов (Краскоярск,1981), на заседаниях проблемных комиссий по анестезиологии в реапиматологии при МЗ СССР в РСФСР,

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы. Изданы 2 методические рекомендации. Автор принимал участие в редактировании 2-х сборников работ кафедры "Анеотезия и реанимация при неотложных состояниях" (Ленинград,1981). Внедрено б рационализаторских предложений. Получено положительное решение

- 8 -

комитета по делам изобретений при СМ СССР на изобретение.

Внедрение в практику. Основные результаты исследования были внедрены в работу анестезиолого-реанимационных а хирургических отделений Республиканского онкологического диспаноера (1980) и Республиканской клинической больницы (1984) и ряда ЦРБ МЗ ТАССР (1980-1984), больнице скорой помощи Казанского горздравотдела (1980), на кафедрах анестезиологии и реаниматологии ВМедА имени С.М.Кирова и 1-го ЛенМИ имени И.П.Павлова (1989). Положения дао-оертации включены в тематику лекций и практических занятий по анестезиологии и реаниматологии на циклах специализации а общего усовершенствования Казанского ЩДУВа имени В.И.Ленина.

Структура и объем диссертации. Содержание работа изложено на 326 страницах, включающих 291 страниц машинописного текста, 35 страниц указателя литературы (152 работы отечественных в 159 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 43 рисунками, фотографиями микрофотогракм, поли карда ограхш и фотоплетизмограмм кишки.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть.

В основу экспериментального раздела работа положены опыты, поставленные на 44 беспородных собаках.

Во вреия управляемой гипотонии в опытах на 35 собаках определяли соотношения показателей системной и интеотанальной гемодинамики. После премедикацаи проыедолом в вводного наркоза гав-сеналом собак интубировали. Исследования проводаш в условиях эфирного наркоза на спонтанной дыхании ала на фоне искусственной вентиляции легких. С целью измерения системного артериального давления до брюшного отдела аорты выдала катетер, оо«дая«иш8

- 9 -

через тройник с ртутным манометром Людвига и системой для кидкоо-ти о гепарином о целью предотвращения свертывания крови. Другой катетер через бсдрениул вену вводили в нижнюю полу® вену и соединяли с аифузионной системой, состоящей из двух емкостей по 400 мд, в одной из которых находился 0,1 % раствор арфокада, в другой содержался полигликин с мезатоном, предназначавашйся дая восстановлена среднего артериального давления после завершения гипотонии.

Ео время ланаротсмии измеряли исходный уровень среднего ар-техаельного давления и интестинальнов систолическое (ИСД), диас-толкчеокое (1ЦЩ) в Ебвозное давление (ИЕД) о помощью аппарата М.З.Сигада и А.И.Лжшш (A.C. Je 360075) в различных пунктах желудка, тонкой Е толстой, кишка. Сроднее артериальное давление снагадп в среднем до 32+2,0 ш рт.ст. Ангиотензиометрию сосудов пищеварительного тракта проводили на следующих этапах снижения 1фовяного давления в аорте - исходный свыше 100, от 100 до 80, от 60 до 60, от 60 до 40 м пике 40 им рг.ст. Общая продагашталь-нооть гялотеноии составляла 2 часа. Через 30 минут после окончания иифузю! арфонада внутривенно вводили I мл I &-го раствора мгзатоаа в 400 на полатликкла. 7 21 животного црослегщвали спон-тенное течеаие гипотензяа ж е§ всходы в хроничеоком опыте (опыты проведены совместно о ВЛ.Ужва). Проведены анатомические, транс-вхнхшаациоЕЕка, аагиологические и гистологические исследования кишки, печени, почек, поджелудочной железы и селезенки забитых собак в условиях анестезии через 2, 5, 7 и 14 суток пооле опытов с искусственной пшотензиой.

При ангиотэнзиометрии оосудов тонкой кишки наш и другими исследователями (З.М.Сигал,1380) обнаружены значимые различия (Р с 0,001) между показателями кровяного давления в сосудах начального и конечного отделов. Кроме того, для установления связи

- 10 -

медду интестиналышм и системным сосудистыми руслами, изучена динамика производных показателей всех видов кровяного давления.

Впервые в этих опытах н в апшлчеодях исследованиях пршгапв-на составленная пат формула для вычисления гштосткнзлмсго капиллярного давления (ИКаД), з которой вспользовзнн все вида интес-тияального кровяного дз зло зля: систолическое, даастоетческое я венозное:

г изд х{2 ад + кед)

ИКаД ---

2 ВД + ИОД + 3 ВД

Основу данной формулы составил расчетный метод определения "статистического среднего показателя давленая" капиллярного доза, ограниченного артерпей и веной (S.fofecíV, £: H&¿¿ ,1976). Вперша использован метод регистрации объемного пульса в стенке юшки фотоплетизмограф^ч^окам способом. Регистрации электрокардиограмма, электроэнцефалограммы с различных пунктов тонкой а толстой' кишка проводили на 4-х канальном энцефалографе отечественного производства. ЦВД измеряла аппаратом Вэдьдмана. После окончания опытов из 21 собаки, оставленной для послеоперационного наблюдения, 17 погибли на разных сроках (от 15 часов до 8 суток) в результате различных осложнений. 4 собаки бала забиты в условиях наркоза для патологоапатомических исследования.

Цель другого эксперимента состояла з том, чтобы установить а сопоставить динамику изменения кровяного давленая в сосудах желудка и кишечника и системного артериального давленая зо время дозированной кровопотера. Опыты проведены на 9 беспородных собаках. Метода анестезии, исследования сиогеыноЯ я аБтестннздьиой гемодинамики применяли те ае, что я в предадупдас оукта*..

Клиническая часть.

Под нашим наблюдением находалось 682 больных со елвиущеа патологией: различные онкологические и хирургаческяв заболевания

- 316; острые заболевания органов бршной полости, осложнившиеся перитонитом - 218; травмы органов брюшной полости, в том числе сопровождавшиеся травматическим шоком - 68; внутрибрюшние и желудочно-кишечные кровотечения - 26; инфаркт кишечника - 14; прочие заболевания - 40.

Для решения поставленной задачи ¿пли использованы следующие метода. При ангиотензиометрии сосудов желудка и кишки получали три исходных показателя интестинального кровяного давления: ИСД, ВДД, ИВД. Используя эти величины, вычисляем следующие производные показатели: пульсовое (КПД), равное разности между интеоти-нальным систолическим и диастсмшческим давлением, артериовеноз-ный градиент по систолическому давлению (КАВС = ИСД - ИВД), ар-терао-веиозЕый градиент по диаотояическому давлению (ИАДЦ = ВДД - ИВД).

Связь мезду системным кровяным давлением (СКД) и интеоти-

иальным (ИКД) устанавливали с помощью расчетов: разность мевду

показателями системного систолического давления (ССД) а ИСД,

разность между показателями системного диастолического давления

(СДД) и ВДД, разность пульсовых давлений, равная (ССД - СДД) -

(ИСД - ИДД), соотношение ыеаду —и -222— соотнопение

ИСД идц

системного пульоового давления (СПД) и ИПД. Таким образом, из пяти исходных показателей с помощь» расчетов получали 9 производных.

Центральную гемодинамику изучали до, во время и после лапа-ротмгеи у 238 больных с помощью поликардиографии и интегральной реографии тела (В.Л.Карпман,1965; А.Гайтон,1969; Ы.И.Тшценко, 1973). Применяли реограф 4РТ-1, сблокированный о 4-х канальным электрокардиографом "ЭЛКА.Р". Синхронно записывали пе менее трех прсцеосов - электрокардиограмму, фонокардиограмму, а вместо

сфигмограммы сонной артерии регистрировали кривую интегральной реограшы. Запись велась при скорости 50 игл/сек. С помощью расчетов и определения длительности фаз сердечного цикла, данных интегральной реографяи и объетга циркулирующей крови аатученц 22 показателя.

Для дальнейшей работы с материалом при помощи ЭВМ ЬС-5061 на 2536 перфокартах и магнитной ленте была помещена информация на 614 бальных. Программа обработки данных на языке ПЛ-х составлена (доц. Р.Н.Абайдуллин) и подготовлена для работы в среде 00 ВС. Каддый пациент характеризуется не болое чем 215 параметрами. Цифровой материал рассчитан методом Стьюдента. Проведен корреляционный и регреосивный анализ. Статистикеокая обработка экспериментального и клинического материала исследований, не золоченного в перфокарты, проводилась о помощью "Электроники MK-Ьб".

У 31 больного во время лапаротомия определяла кислотно-основное состояние (КОС) в пробе кровя, извлекаемой аз брыжеечных вен путем пункции. Исследование КОС осуществлялось не аппарате "АЕИВ-2" Казанского СКТБ "Медфизприбор" a "РН-B&cd. 166 -тссго " фирмы "Coznùng "(Англия).

У 28 больных во время операции осуществлялась ультразвуковая эхокардаография сердца способом "¡¿-сканирование" при псыоща эхокардиографа "Узкар-2".

Во время операции адекватность общей а регионарной анестезии, кроме общоюшничесхах признаков, контролировали о пшощьь ЭЭГ, ЭКГ, ПКГ, ТЭГ, КОС.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Многочисленные данные литературы свидетельствует о то«, тго ответная реакция системной и органной гемодинамика на различные компоненты общей и регионарной анестезии является нводнозначяоЗ.

- 13 -

До сих пор била неизвестна гемодииашческая реакция внутриорганных сосудов ЖКТ у больных на различные виды общих анестетиков и регионарное обезболивание.

В связи с этим, презде чем приступить к изучению основной теш наших исследований - состояния интестинальной гемодинамики у больных, находящихся в критическом состоянии - необходимо было определить показатели кровяного давления в мезентеральных сосудах во время операции в условиях различных видов анестезии у тех пациентов, у которых клиническими и лабораторными исследованиями общее состояние в предоперационном периоде оценивалось как удовлетворительное, и они не имели признаков острого заболевания.

Исследования выполнены во время лапаротомии у 224 пациентов о различными хирургическими заболеваниями (у 21 - рак пищевода, у 127 - язвенная болезнь а рак желудка, у 38 - рак толстой кишки и у 38 - злокачественные новообразования женских половых органов)

При сопоставлении данных ангиотензиометрии при различных видах общей анестезии (ИИ/, фторотан, эфир, налипсол, оксибути-рат натрия, седуксен) установлена существенная разница в реакции системы кровообращения на анестетика, причем отличия в наибольшей степени касались сдвигов параметров кровяного давления в оо-оудах различных отделов кишечного тракта. Исследование интестинальной гемодинамики мы проводили на фоне хирургической отадии анестезии, при которой незначительные колебания сиотемного кровяного давления отражали специфику того шш много анестетика.

Иг общих анестетиков наибольшее гипотензивное действие на сосуды чревных органов оказывает фторотан. При этом гипотеизия во внутристеночных сосудах во всех отделах кишечника сочетается оо значительным ухудшением фазовых показателей систолы левого желудочка сердца. По степени уменьшения уровня гипотенэии в ин-

тестинальяых оосудах следует анестезия каяяпсалом, седуксеном, эфиром, причем л о сравнению с анестезией фторотаном или НДЛ эта гипотензия выражена в отдельных частях кишечника, то есть она носит "фрагментарный" или гетерогенный характер.

Иное влияние - гипортензивный эффект - оказывает оксябути-рат натрия. Повышение кровяного давления на всем протяжения кишечника, вероятно, связано не со слабым ан&чгеткческим свойством, а о его аятистрессоркш действием.

Статистически достоверным оказались ко&^/идаопта корреляции, отражающие взаимосвязь системного кровяного давления п кровяного давления во внутристеночных и брыжеечных сосудах в различных отделах тонкой и сигмовидной кишки, у больных только при обезболивании оксибутаратом натрия я нейролептаналгеэия. Реакция антестинального сосудистого русла под влиянием различных видов ■ анестезии имеет свои внутригрупповне специфические особенности, в отличив от изменений системной гемодинамики.

Данные определения КОС показали отсутствие существенных изменений средних значений показателей рН, ВВ, SB и ВЕ. Менее устойчивом оказался уровень метаболического обмена в различных репвонарных руслах при фторотановой анестезии. При этом виде анестезии отмечается значимое снижение pOg крови брыжеечных вен по сравнении с кровью вены локтевого сгиба.

Несмотря на актуальность проблемы, до сах пор не известна реакция интестинального сосудаотого русла в ответ на эпидураль-ную анестезию. Исследования проведены у 34 больных, оперированных по поводу опухолей катки и её придатков. Операции выполняли в условиях анеотезии, вызванной инъекцией 2 % раствора тримекаи-на в эпидуральное пространство на уровне X (средняя доза тримекаина 9,6 мг/(кг/ч). У 9 больных эпздуратьнгш анестезия

проведена в сочетании с оксибутиратом натрия. У 5-ти больных ан-гиотензиометрия была проведена после применения возопрессоров в овязя о гипотепзией (5 % раствор эфедрина и I % раствор мезаиона по 1-2 мл внутривенно). Контрольную группу составили больны*, оперированные в условиях эфирного наркоза о миорелаксантами и искусственной вентиляцией легка.

Установлено, что гипотензивный эффект эпидуральной анестезии в отношении интрамуралышх сосудов кишки намного более выра-яен по сравнению о сосудами локтевого сгиба (рдс.1). Действие его по отношению к сопоставляемым руслам однонаправленное, и шесте с тем эффект существенно отличается количественно. Сглаживаются отличия показателей гл протяжении тонкокишечного тракте, выражеяныа в градиента давления. Сближаются параметры давления в различных фрагментах тонкой кишка - начальной, средазй, конечной и сигмовидной.

Оксибутират натрия, примененный одновременно с этим видом регионарной анестезия, противодействует снижению давления, особенно выраженному в среднем к конечном отделах тонкой кишки. Ва~ вопреоссры, эффективно применяемые для устранения системной ги-потензии, разнонаправленно воздействуют на интестинальное кровя-ноо давление: в одних случаях незначительно повышают его, в других - чревные сосуда остаются ареактивными.

Таким образом интестинальная гипотензия, свойственная некоторым видам общей анестезии, моает увеличивать опасность ишемии чревных органов, особенно в сочетании с низким сердечным выбросом, системной гипотонией, дефицитом ОЦК, нарушением водно-оолевего я кислотно-основного состояния и т.д.

Большое число осложнений, сопутствовавших управляемой гипотонии в хирургии и анестезиологии, вынудили резко сократить по- 16 -

I

ы -О

J. tu

120

100

. 80 n

0 »

к о,

1 60

40

20

0

ССД

1 сед

+

д.

X

4-

т

}

едд

Y

s

rL, зе X,

сед

*

V

Ч-

X

+

Цсда£ х f

т

Iй

л г

а б в г 1

а б в г

Г

s

+

Т1

иод

едц

идд

ивд

а б в г 3

Pao. I. Интестинальная и системная гемодшшлша в условиях эфирного наркоза (I), эпкдуральной

анестезии (2) а эпадуральней аиест&зш! в сочетании с ГСЬ-К (3) ("+м).

а - начальный, б - средний, в - конечный отдел тонкой кишки, г - синаовидная капка, s - р 0,05 - по сравнении с эфирным наркозом.

F

2

яаэаная для применения этого метода и повысить безопасный уровень системного кровяного давления. Более того ряд клиницистов рекомендуют проведать ганглионарную блокаду без гипотонии.

В эксперименте проанализировано действие поэтапного снижения кровяного давления на ин те с тональную а системную гемодинамику а сопоставлены подученные показатели этих двух русел.

Шготензая, вызванная арфовадом, является сложным динамическим процессом, по ходу которого меняются не только абсолютные параметры, характеризующие гемоциркуяяцвю в различных сосудистых руслах, но и их взаимосоотношения. Происходят изменения антеоти-нальиого пулъоовего давления, ертерио-венозного градиента по максимальному в минимальному давлению и венозного давления. Установлен факт устойчивости кровяного давленая в сосудах кашки в определенной фазо нарастающей системной гилотеизии.

Выраяеыная гнлотекзая в пнтестинальных сосудах определяется но только после прекращения введения арфонада и воостановленая аортального давленая, но а фиксируется после введения вазопрес-соров и за отдаленных сроках во время лаларотомии в хроническом опыте.

При транокллюминации обнаружено нарушение кровенаполнения антрамуральннх кровеносных сосудов, кровоизлияния в окодосооудис-гах зонах, экстравазаты, флебэктазаа г веретенообразные изменения сосудов.

Выявлена зависимость меэду уровнем кровяного давления в интраыуралыаых сосудах желудка а кашки а степенью морфологических изменений. У собак в конечном отделе тонкой кашка, в котором во время острого а хронического опытов наблюдала самке низкие вэлачэян кровяного давления, находала значительно более выраженные структурные проявлоная некрозов кишки и, прежде воего, сли-застой оболочки.

Нами научено состояние интестикальпой гемодинамики, выраженное в параметрах кровяного давления во время сядлэаия аортального 1фовяного давления в результате дозированной кровопотори.

Наиболее резкое снижение аортального кровяного давления наблюдали после первых двух этапов крозопотери (до 30 % от сбщвго объема крови). У оставшихся в живых животных 30-50 % кровопотеря нз приводила к такому же резкому сгшкеядаэ аортального давления как и на парных этапах кровопотера.

Сохраняется соответствие показателей аортального и интеста-нзльиого систолического давления в сосудах желудка и проксимального отдела тонкой кишки. Показатели Еятеотинального систлзшчео» кого давления в сосудах конечного отдела тонкой кишки а в обоих отделах толстой кишка снижаются соответственно аортальному давлению только на 1-м и 2-м этапо кровопотера. Начиная о 3-го этапа, этот показатель, а также интестанальное пульсовое давление, артерио-венозная разница по систолическому и дкастолическэму давлению резко снижаются по отношению к среднему аортальному давлению.

На основании динамики изменений уровня кровяного давления при дозированной кровопотера наш выделены две фазы - адекватная реакция антеотинальной гемодинамики, соответствующая 10-20 % кровопотери, при которой интестанальное провяноэ давление в сосудах исследуемых отделов Еелудочно-нгазечаого тракта саиааотся соответственно изменения;.! аортального давленая и фаза неадекватной реакции (30 % кровопотеря и более), при которой аятооткяалъ-ноэ давление в сосудах дистальпого отдела тонкой каике и в обеих отделах толстой кишки снижаются в большей степени, чт еоргаль-поо давление.

В результате сравнительного анализа данных колшгвксяого исследования электрической функции сердца, сиотеедего й пнтестз-

- 19 -

нального кровяного давления на этапах кровопотери отмечена их взаимосвязь. Начало второй фазы интестннальной гемодинамики совпадает о началом снижения сегмента -1, овздотелъ ствутацего о развпваэщемся ишемическсм повреждения миокарда.

Таким образом, проваленные исследования системной и регионарной гемодинамика показали, что существует критический этап по отнопенио интестинального кровяного давления, снижение которого начинается значительно более быстрыми темпами по сравнению с показателями центрального кровяного давления - начиная с 30 % 1фо-вопотери и снижения аортального давления в пределах 60-70 мм рт. от. Зтн данные свидетельствуют о существенном значении состояния интестинального кровяного давления в патогенезе гиповолемическо-го шока.

Зта значимость ярко проявилась при изучении кровяного давления во внутристеночных и брыжеечных сосудах желудка и кишки у 25 больных с кровопоторей различной этиологии в условиях общей анестезии.

Благодаря интенсивной терапии и проведению адекватной анео-тезшш у больных во время операции восстанавливались объемные показателя сердца и циркулирующей крови. Сократительная функция миокарда, определенная по данным комплексных и межфазовых показателей, с увеличением тягести шока прогрессивно ухудшалась.

Воспаление бршинн и реактивная гиперемия петель кишечника сопровождается повышением интестинального кровяного давления. Более значительное повышение интрамурального кровяного давления в дасталышх отделах тонкой кишки приводит к снижению аборально-го градиента давления.

Средняя по степени кровопотеря характеризуется существенным сниженном интестинального кровяного давления, особенно в тех от- 20 -

делах кишечника, где исходные показатели кровяного давления наибольшие. В третьей стадии шока, кроме сосудов желудка я поперечной, ободочной кишки, во всех отделах тонкой кишки и в сигмоелд-ной кишке наблюдали высокозначимоо снижение максимального, минимального и пульсового давления. Отмочено заметное снижение венозного давления и производных показателей ССДЛ1СД, ИСД-ИБД, КДД-".ВД и др. Степень снижения интрамурального кровяного давления возрастает с ухудшением сократительной способности миокарда.

Зо время операции больные с сочетанной травмой, как правило, кроме'пациентов с 4-й степенью шока, в результате интенсивно?, терапии и адекватной анестезии были выведены из состояния шока. Существующие в практической анестезиологии метода комбинированной многокомпонентной анестезии у больных в 1-й стадии трак,'.этического шока не снимали гипердинамическую реакцию систем кровообращения соответствующего "эректильной" стадии травматического шока. Показатели системной гемодинамики у больных 2-3-й степени шока несли "следы" дооперационного шока, т.е. величины систолического и диастолического давления были соответственно ниже аналогичных показателей контрольной группы, однако, они не выходили за пределы нормы. Кровяное давление в плечевой артерии у больных 4-й степени шока во время операции было выше, чем при поступлении в клинику.

Отмечено повышение кровяного давления в интестинакьных сосудах. Повышение не было столь значительным как у больных о крово-потерей. Обнаруженный наш факт свидетельствует о более раннем снижении реактивности оосудистого русла желудка и кишки у больных травматическим шоком, по сравнению с больными геморрагическим шоком. У больных 2-й степени шока во всех отделах ЖТ произошло снижение максимального и минимального артериального давяе-

- 21 -

ния. Интрамуральное венозное давление оставалось на прежнем уровне или даже повысилось (в подслизистых ванах желудка).

У больных, находившихся до операции в состоянии 3-й степени шока произошло высокозначимое снижение всех видов артериального и венозного давлеЕгл. Значительно ухудшились показатели пульсового давления и производные показатели во всех отделах ШТ.

У больных 4-1; степени шока, находившихся до операции в "терминальной" стадии удалось повысить кровяное давление в плечевой артерии лишь до уровня 3-й степени шока. Однако не удалось повысить иктестинальное давление во внуаристеночных сосудах вше критического уровня. Оно лишь несколько поднялось в сигмовидной кшке. Пульсовое давление во всех отделах ЖТ было весьма малым. Настудила трансформация пульсирующего кровотока в "редуцированней" (непрерывный). У ряда больных это было завершающим этапом перед смертью. У других больных 4-й степени шока, у которых удалось измерить кровяное давление в сосудах подсжзистого слоя желудка, обнаружено отсутствие активного кровотока (ИСД = ИДД = ИНД).

Объемные показатели системы кровообращения после интенсив-вой терапии и на фоне общей анестезии у больных 1-3-й степени травматического шока были на удовлетворительном уровне. Однако фазовая структура систолы левого желудочка сердца по мере углубления тяжести шока и ухудшения интестинальной гемодинамики свидетельствовала об ухудшении сократительной функции миокарда.

Новые данные получета нами при сравнительном анализе показателей кровяного давления и брыжеечных сосудах ЕКТ и кардиоге-моданамики у больных при различных фазах перитонита во время ла-паротомии в условиях общей анестезии.

Для бальных в реактивной фазе перитонита, несмотря на адекватность общей анестезии, характерна гипердинамия сордечно-сосу-

- 22 -

диетой системы о нарушением сократительной способности миокарда. Обширное воспаление брюшины в ответ на раздражение лнтерорецепто-ров брюшины приводит к реактивной гиперемия органов брюшной полости (И.А.Салихов,1977). Артериальная гипертеязая в сосудсх всех отделов тонкой и толстой кишок, а в некоторых отделах а ИЗД свидетельствует об увеличении интестиналъного кровотока (табл.1). Показатели интестинальной гемодинамики в реактивной фазе перитонита существенно выше показателей, полученных у больных в состоянии легкой степени геморрагического и травматического шока.

В токсической фазе перитонита происходит перераспределение регионарного кровотока в сторону увеличения перфузионного давления в теле желудка с внеокозначиыым снижением его в начальном и среднем отделах тонкой и в сигмовидной капке. Это согласуется с данными авторов, отмечавших в начальной и средней фазах перитонита не паралич, а асиихронизм моторика тонкой и толстой ккгсок, который проявляется симптомами паретической непроходимости.

В терминальной фазе перитонита явления гиподинамии миокарда прогрессируют. Снижение кровяного давленая в интрамуральных и брыжеечных сосудах на всем протяжении желудочно-кишечного тракта полностью соответствует клинической картине стойкого а глубокого пареза, который наблюдается у больных в терминальной фазе перитонита.

Несмотря на практическую значимость выяснения причин возникновения функциональных л органических расстройств плщэзарительно-го тракта у больных о острой и хронической недостаточностью кровообращения, в литера ауре они получили недостаточное отражение.

Обследованы 23 больных с хронической недостаточностью кровообращения (ХКК), у которых операция проводилась в плановом порядке (1-й группа) н больгшх ХНК о острой патологией органов янвота (2-я груша), у которых в дооперационном периоде кардаогемодина-

- 23 -

Таблица I

Показатели кровяного давления в интрамуральных сосудах желудка и кишки у больных в зависимости от стада перитонита во вреди комбинированной общей анестезии (%м) (мм рт.ст.)

Место замеров кровяного давления :Показате-:ли кровЯ' :ного дав: ления Кон?- : Стадии перитонита ";РР2^5:реактивная:токсичвокая:терми-": : :нальная

Еелудок ИСД 90+4,9 92+4,8 II0+7,4я 67+7,5й

тело Ш 64+3,9 62+4,5 81+7,4х 56+6,8

ивд 27+2,7 31+2,6 42+3,7х* 26+7,9

Начальный ИСД 50+1,7 102+1,ё3®8 77+2,7»® 58+3,8***

отдел тонкой ВД 66+1,5 70+1,5х 54+2,1®® 41+2,33®3

кишки ивд 34+1,2 34+1,3 27+1,б3®* 23+1-.б39®

Средний от- ИСД 76+1,5 94+1, б36® 68+2,2Ш 49+3, СГ3®

дел тонкой ИДЦ 53+1,3 64+1.33®34 47+1,8^ 35+2, Г035

кишки иэд 26+1,0 30+1,2х* 2%1,5й 20+1,3*кк

Конечный от- ИСД 63+1,4 90+1>7к®г 66+2,2 42+2, Э3335

дел тонкой ад 44+1,1 бС^Г.З3®36 46+1,6 3 0+2,030®

кишки ивд 23+0,8 26+1,2й* 21+1,3 18+1,4**

Сигмовидная ИСД 76+2,5 90+2, Б*5® 67+2,6й 47+5,4®®

кишка вдц 53+2,1 60+2,2х35 48+2,0 36+3,8®®

■ивд 23+1,5 26+1,8 23+2,8 17+2,4*

Поперечный ИСД 76+2,3 89+3, 70+4,4 47+7,1®®

отдел толотой вд 52+2,0 6(^2,8^ 50+3,2 36+5,035®

кишки иди 23+1,5 26+1,8 21+2,4 18^3,2

Плечо ССД 126+1,9 143+7, 126+3,5 116+4,6К

дод 83+1,2 92+1,3®® 82+2,4 73+3,033®

Примечание:» рс0,05; ** Р^0,01; 'ж Р<0,001 -

достоверно отличающиеся от величин контрольной группы больных, - 24 -

мика характеризовалась значительными и разнонаправленными одвя-гами центральной гемодинамики. Существенно была снижена объемная функция и сократительная способность миокарда, при этом более значительная гиподинамия сердечно-сосудистой систем выявлена у бальных 2-й грунты. Многокомпонентная обс;ая анестезия я интра-операционная интенсивная терапия в целом улучшила состояние кровообращения, но во второй группе объемная и хронотропяая функция сердца изменились незначительно,

Ангиотензаометричоскио показатели во всех отделах ЖКТ у больных 1-й группы оказались существенно ниже, чем у больных в контрольной группе (рис.2). Снижение кровяного давления в начальном и среднем отделах тонкой кишки, в поперечной ободочной и сигмовидной частях кишки было выражено при сравнении соотношения систолического давления в пле-овой артерии а ИСД, И1Д а '.'СД-4'ВД.

У бальных ХНК с острой патологией органов живста во время лапаротомии выявлено высокозначимое снижение интостинального кровяного давления и производных показателей не только по отнопешт к контратакой группе, но также к 1-й группе. Наиболее значительные изменения показателей кровяного даплепня у больных 2-й группы происходили в среднем и конечном отделах тонкой кишки. Гидо-тензия в интестинальпых сосудах в обеих группах была зарегистрирована на фоне нормальных значений кровяного давления в плечевой артерия. У 6-и болышх 2-й группы в различных отделах кишечника, чаще всего в подвздошной клике, не определялись пульсовое давление и разница ИСД-ИВД. У 5-и больных некроз дистальной часта тонкой кишки возник в результате нооккяюзиониого инфаркта кишечника с последующим тромбообразованием. У других больных ишепия' кишки явилась причиной стойкого пареза с явлениями динамической непроходимости, образования язв, осложненных кровотечением.

- 25 -

СИ

Рис. 2. Показатели кардиогемодинамики, системного кровяного давления и интесгинального капиллярного давления у больных о хронической недостаточностью кровообращения во время операции в условиях общей анеотезии (в % от контрольных величин).

- у больных во время плановых операций,---у больных во

время экстренных операций. Т - период напряжения, Е - период изгнания, УИ - ударный индекс, СИ - сердечный индекс, ПСУВ - периферическое сопротивление ударному выбросу, А5- работа левого желудочка оердда, ЧСС - частота сердечных сокращений, ССД - систем ное сиотолическое давление, ИКаД - интеотинальное капиллярное давление, б - начальный отдел, в - средний отдел, г - конечный отдел тонкой кишки, е - сигмовидная кишка.

У выживших больных послеоперационный период характеризовался длительным параличом ЖГ. Боль в животе, диарея, рвота и другие признаки нарушений функций органов брюшной полости наблюдались у них вплоть до выписки из стационара. Таким образом внемля кишечника, выявленная на основе ангиотензиометрии, мояот служить прогностическим признаком разнообразных повреждений - от паралича до некроза кишки.

У больных о тяжелыми воспалительными заболеваниями легких возникает полиорганная недостаточность: дыхательная недостаточность может усугубить ишемические нарушения в различных органах, в том числе и в чревных. В литературе отсутствуют сведения о состоянии гемодинамики в интестинальных сосудах при этих заболеваниях.

Мы исследовали 9 больных о исходной как хронической, так н острой дыхательной недостаточностью о сопутствующими хирургическими заболеваниями, по поводу которых она были госпитализированы в клинику. У большинства из них была острая патология органов брюшной полости (нарушение мезентериального кровообращения, желудочное кровотечение, кишечная непроходимость а др.).

У всех больных до операции к, во время её наблюдался фазовый синдром гиподинамии миокарда. Во время операции объемные показатели сердца и ОЦК были в пределах нормы. Во время лапаротомля у этих больных обнаружено значимое снижение кровяного давления во всех исследованных отделах ЖГ. Проксимальво-дистальный градиент давления в сосудах тонкой кишки уменьшился за счет большего снижения всех видов кровяного давления в начальном отделе тонко? кишки. Существенно снизилаоь разница между ИСД г ИДИ в пульсовое давление. Наиболее значимо последний показатель снизился в сосудах желудка - этим, вероятно, можно объяснить замедлвпную энаку-ацшо желудочного содержимого у рассматриваемых нома больных, что

- 27 -

значительно увеличивает опасность регургитации.

Обращает на себя внимание и крайне низкое пульсовое давление и увеличение венозного давления в сосудах подвздошной кишки. Значительно увеличилось соотношение между артериальным давлением в плечевой артерии к ИСД в основной группе по отношению к контрольной, прячем кровяное давление в плечевой артерии во время исследования было в продолах кормы.

В литературе отсутствуют данные, свидетельствующие о состоянии гемодинамики в интрамуральних сосудах чревных органов у больных перитонитом в зависимости от Еида общей анестезии. Проведено исследование двух групп больных. У больных 1-й группы в качестве основного анестетика применяли эфир, препараты ПДА, ка-липсол и седуксен в дозах, обеспечивающих достижение хирургической статуи анестезии. В этой группе при сравнительном анализе вида анестезии показатели ангиотензиоматрии интестинальных сосудов оказались статистически недостоверными. У пациентов 2-й группы использовали окснбутират натрия в дозе 125 мг/кг.

Результаты исследования показали, что общепринятый метод анестезии оксибутиратом натрия у больных в реактивной фазе перитонита не предотвращает гипердинамическую реакцию системного и регионарного чревного русла. Примененные наш в единичных случаях адреноэргичеокие блокаторы позволили снизить эту гипертензию.

Нормализующее влияние оксибутирата натрия на кровяное давление в сосудах подслиаистого слоя желудка и кишки, отчетливо прослеживается в токсичеокой фазе перитонита. Небольшое повышение интеотинального кровяного давления у бальных в терминальной фазе перитонита подтверждает предположение о сниженной реактивности внутристеночных сосудов ЖТ в ответ на введение оксибутирата натрия.

По сравнению о 1-Й группой послеоперационный период у боль- 28 -

них перитонитом 2-й группы, которым проведена анестезия оксибути рз том натрия, характеризовался более благоприятны?.! течением. В овязи с этим оксибутират натрия можно считать препаратом выбора для проведения многоко?лпонентной анестезии у больных перитонитом. В комплексную терапию гипотензивных состояний включают препараты надпочечников. Данных о влиянии глюкокортиковдов (ГК) на величину кровяного давления во внутристепочных сосудах пищеварительного тракта нет. Мы представили данные о реакции чревного сосудистого русла на введение ГК у трех групп больных: с острой гипотензией после спирт-новокаиновой блокады превертебраль-]шх симпатических ганглиев (37 больных), острых гипотензивных состояний во время операции у бальных раком высокого операционного риска (12) и бальных с тяжелой формой пока (5).

Во всех случаях в исходном состоянии величина кровяного давления в интестинальных сосудах была выоокозначимо ниже, чем в контрольной группе и относительно ниже системное кровяное давление. После введения 1К (преднизалон 40+10 иг и гидрокортизон 182+29 кг/кг) у бальных 1-й и 2-й групп происходит улучшение как системной, так и интестянальной гемодинамики. Однако полного восстановления этих показателей не произошло, если не считать показателей системного кровяного давления во 2-й группе. Меньше всего повышалось кровяное давление в сооудах дистальных отделов тонкой кишки и в сигмовидной кишке. 7 части бальных шоком лвтео-тинальное кровяное давление под влиянием ГК повысилось незначительно, а кровяное давление в плечевой артерии повысилось существенно.

Многочисленные данные опубликованные в литературе свидетельствуют о благоприятном влиянии на течение перитонита как новокаиновой блокады, так я эпидуральной анестезии. В литературе нет сведений о влиянии обоих видов анестезии на показатели интости-

- 23 -

нального кровяного давления. Наши данные показали, что только в реактивной фазе перитонита происходит нормализация показателей кровяного давления в сосудах тонкой кишки, в остальных группах ста блокада не оказывает существенного влияния на эти показатели.

Среди многочисленных работ по шоку нам но встретились клинические данные о влиянии симпатомпштиков на величину кровяного давления в сосудах кишечного тракта. Мы привели наблюдения у 4 больных. Наблюдалась крайне низкая вазомоторная активность интестинальных сосудов на введение симлатомиметиков, в то время как кровяное давление в артерии плеча повысилось в 2 раза от исходного уровня.

Могут быть выделены следующие виды сдеигов системного и вате стияалън ого кротяото давления при различных патологических ооотоякиях а воздействиях.

Классификация типов реакции кнтестинального сосудистого русла по отношению к системному кровяному давлению у больных во время общей анестезии

I.Адекватная реакция

Показатели антестинального кровяного давленая изменяются со ответственно умеренным колебаниям системного кровяного давленая.

Наблюдается во время управляемой гипотонии арфонадом (гипо-тензая до 30 % от исходного уровня в течение не более двух часог общей анестезии оксабутаратом натрия, Н1А а эпвдуралъной анестезии у больных без нарушений гомеостаза.

П. Неадекватная реакция Степень А. Системная гипертензия Вариант I. Интесгияалъная гзшертензля. Наблюдается во время анес теаии окоибутиратом натрия у бальных с реактивной фазой перитонита.

Вариант 2. Интестинальная гипотензия. Встречается при введения симлатсмиматиков для лечения больных, находящихся в критическом состоянии.

Степень В. Системная нотаотензия Зариант I. Интестинальная гипертензия. Встречается прп внутри-брюшном кровотечении у больных с легкой степенью кро-вопотери, травматического шока и реактивной фазой перитонита.

Зариант 2. Интестинальная гипотензия. а) Обратимая форма. Наблюдается ео время анестезии фторотаном, эфиром, калипсо-лом, седуксеном, у больных оредней тяжести шока различных видов.

б) Необратимая форма. При массивной и длительной кро-вопотери, терминальной стадии различных видов шока, тяжелой легочной и сердечной недостаточности.

Степень В. Системная гипотензия Зариант I. Интестинальная гипертензия. Встречается редко. Зариант 2. Интестинальная гипотензия. а) Обратимая фора. Невероятна, но возможны единичные случаи, б) Необратимая форма. Управляемая гипотония ниже 30 % исходного системного кровяного давленая более двух часов а все 1фитичеокае состояния.

Внутри сосудистой сети НКТ выделяются отделы, где реакция зосудов неоднозначна. Наиболее ранние изменения показателей кровяного давления наблюдаются в дястальных отделах тонкой а ¿овидаой кишка. В то время как в проксимальных отделах ЕКТ у Зольных легкой и средней тяжести заболевания наблюдаются удовлетворительные показатели интестинального кровяного давления, в остальных отделах они могут отражать критический уровень, при котором появляются необратимые структурные поражения кишки.

- 31 -

Таким образом во время проведения некоторых видов анестезии, осложнениях операции и анестезии и при различных критических состояниях системное кровяное давление не отражает состояния интестинальной гемодинамики. Следовательно ангиотензиометрия сосудов ХКТ являотся наиболее точным, доступным и проотым методом диагностики нарушений чревной гемодинамики.

ВЫВОДЫ

1. Сторотан вызывает снижение кровяного давления во внутри-отеночных и брыжеечных сосудах на всем протяжении пищеварительного тракта. Для оксибутирата натрия характерны противоположные изменения интеотиналъного кровяного давления. Эфирный, калипсо-ловий наркоз и атиралгезия седуксеном сникают кровяное давление преимущественно в сосудах дистального отдела тонкой кишки.

2. Эпидуральная анеотезия вызывает снижение кровяного давленая во внутриотеночных сооудах тонкой кишки и сигмы. Оксибути-рат натрия на фоне епидуральной анестезии способствует повышены .кровяного давления в сосудах тонкой и сигмовидной кишки. Симпа-тошмбтики, примененные на фоне эпидуральноЯ анестезии с целью повышения системного кровяного давления, не оказывают существенного® воздействия на уровень интестинального кровяного давления.

3. Капельное введение 0,1 % раотвора арфонада у собак сопровождается неоднозначной скоростью и уровнем снижения кровяного давления в аорте и в интестинальном сосудистом русле. Установлен факт устойчивости иктеотвнального русла к гипотензивному действию препарата в определенной фазе системной гипотонии, определяемой по величине аортального давления. При продолжающейся сиотемной гипотонии механизмы поддержания интестинального кровяного давления срываются, что приводит к более быстрому снижению кровяного давления в интестинальном сосудистом русле по сравнению о показателями кровяного давления в «орте. Восстановление

- 32 -

кровяного давления в аорте о помосцью внутривенного введения сям-патошшетиков не приводит к устранению интестинальной гипотензин.

4. Во время дозированной кровопотери у собак выявлены два типа изменений интесткнального кроЕяного давления ~ адекватный (соответствующий 20 % кровопотере от исходного объема циркулирующей крови), при котором интестинальное кровяное давление в сосудах ККТ снижается параллельно изменению среднего аортального давления, и неадекватный (начиная о 30 % кровопотери), при котором иитеотинальноэ кровяное давление в сосудах дистального отдела тонкой и толстой кишки снижаются в большей степени, чем аортальное давление.

5. У больных 2-3 степени, несмотря на восстаноачвние системной гемодинамики о помощью интенсивной терапии и анестезии, отмечается в зависимости от тяжзсти шока снижение кровяного давления вс внутристеночных сосудах пищеварительного тракта.

6. Гипертензия в интеотинальных сосудах, совпадающая о эректильной стадией травматического шока, сменяется усугубляющейся гипотензией у больных о 2-3-й степени шока, несмотря не обратимое восстановление во время операции системной гемодинамика. У больных 4-й степени шока внутристеночные сосуда ЖТ находятся

в состоянии глубокой необратимой гипотонии. Нарастание гипотензин в интестннальных сосудах сопровождается соответствующим ухудшением фазовых показателей структуры систолы левого желудочка сердца. Анатомические поражения кишечника зависят от уровня кровяного давления во внутристеночных оосудах кишки.

?. В реактивной фазе перитонита в интеотинальных оосудах обнаружена гипертензия, в токсической фазе отмечается гипертензия в сосудах желудка и гипотензия в оосудах кишечника. В терминальной фазе выявлена значительная гипотензия во всех интеотинальных сосудах. Эти изменения интестипального кровяного давле-

- 33 -

ния обнаружены на фоне восстановленной системной гемодинамики.

8, У больных с хронической недостаточностью кровообращения, несмотря на удовлетворительные показатели системного кровяного давления во время общей анестезин, обнаружена значимая гипотензия во внутристеночных сосудах желудка и кишки. Высокозначимая или необратимая гипотензия в интостинальных сосудах выяЕлена у больных с острой и прогрессирующей недостаточностью кровообращения и дыхания.

9. Оксибутират натрия, примененный у бальных в токсической и терминальной фазах перитонита, а также у больных с травматическим шоком, способствует повышению кровяного давления во внутристеночных сосудах ЕКТ. Новокаиновая блокада брыжейки тонкой кишки оказывает на ннтестинальное кровяное давление нормализующий эффект. Глюкокортикоида аффективно повышают 1фовяное давление в сосудах пищеварительного тракта независимо от причин, вызвавших системную и интестинальную гадотензию. Если глюкокортикоида и оксибутират натрия после введения больным шоком различных видов не повышают интестинального кровяного давления при сохранении способности повышать кровяное давление в артерии локтевого сгиба, то это свидетельствует о развитии необратимого шока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ШШЕВДЩВД

I» Представленные показатели интестинального кровяного давления, полученные во время различных шдов общей и регионарной анестезии, могут служить в качестве контрольных значений с целы оценки и профилактики гипотензии или гапертензии в чревном оо~ судастом русле. .

2. С целью устранения гипотензии в интестинальных сосудах во время проведения эпидурапьной анестезии рекомендуется вводил оксибутират натрия в дозе 70 мг/кг. Симпатомиметики, применении?

- 34 -

на фоне эпидуральной анестезии, повышая системное кровяное давление не оказывают существенного воздействия на уровень интости-калъного кровяного давления.

3. Более значительная гипотензия в интестинальных сосудах пра управляемой гипотеяэм, по сравнению о кровяным давлением в сосудах локтевого сгиба, диктует необходимость придерживаться уровня системной гипотонии не ниже 20 % от исходного нормотензив-ного уровни не более 2-х часов, так как при более глубокой и длительной гипотонии могут наблюдаться последствия ишемического поражения 2КТ.

4. При выраженной гилертензии в интестинальном сосудистом русле у больных в реактивной фазе перитонита о целью нормализации кровяного давления во внутрисгеночных сосудах гашки целесообразно проведение новокаиновой блокады брыжейки тонкой кзшки (средняя доза новокаина 0,25 % раствора 98+5,0 мл).

5. На основе разработанного нами способа диагностики тяжео-тл перитонита, используя данные ангиотепзиометрки, выведена формула для вычисления фаз перитонита. Получены следующие индексы

- для реактивной фазы - 1,1-1,3; токсической - 0,7-0,9; терминальной - 0,4-0,6.

6. В результате благоприятного воздействия оксибутирата натрня на интестинальную гемодинамику больных в токсической и терминальной фазах перитонита, средней а тяжелой степени геморрагического и травматического шока рекомендуется включать этот препарат в виде компонента общей анестезии в средней дозе 70100 мг/кг.

7. В связи о тэм, что у больных о острой и хронической недостаточностью кровообращения и дыхания, несмотря на нормальные показатели системного кровяного давления, имеется значимая гягго-тензая в интестинальных сосудах, при плановых и экстренных операциях рекомендуется сокраезть объем а срока операции.

- 35 -

8. Если у бальных, находящихся в критическом состоянии, не-вавиоЕмо от показателей кровяного давления в плечевой артерии, при ангиотензиометрических иоследова!Шях желудка и кишки обнаружены: систолическое давление ниже 40 мм рт.от., отсутствие пульсового давления или артерио-венозной разницы, то такие показатели являются прогностически неблагоприятными признаками. Такая ареактнвная гипотенэия в интестиналъных оосудах может привести

к структурным изменениям ИСТ,

9. С целью устранения гипотензии в интестинальном сосудистом русле, независимо от причины её вызвавшей, рекомендуется применение глюкокортикоидов, так как они являются эффективным средством для норлалиэацни интестинальной гемодинамики (в дозах принятых для лечения различных видов шока). Ввиду отсутствия влияния симпатомиметиков на сниженные показатели интестинального кровяного давления в оосудах пищеварительного тракта, применение указанных средотв о целью повышения кровяного давления в сосудах чревных органов не имеет клинического значения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ШУБЖКОВАННЫХ ПО TIME ДИССЕРТАЦИИ

1, Гемотранофуаионная терапия и гемодинамика у больных шоком.// Материалы зональной научно-практической конференции работников слуабы крова н гематологии. -Куйбышев,I967.-C.186-189.

2, Анализ лечения травматического шокаЛ Труды Ш съезда хирургов Российской Федерации.-Горький,IS67.-C.98-99. (Соавт. Й.Н.Казанцев, У.Я.Богданович, С.Г.Тинчурана).

3. Результаты лечения больных о травматическим шоком.//Материалы симпозиума по шоку,-Д.,1968.-С,82-83.(Соавт. Ф.Н.Казанцев).

4. Вопросы интенсивной терапии в хирургической онкологий. //Анестезия а реанимация при неотложных ооотояяиях.-Казань,

- 36 -

1973.-0.249-252, (Соавт. М.З.Сигал, В.Н.Дмитриевокий).

5. Состояние внутриорганной гемодинамики тонкого кишечника во время управляемой гипотонии.// Осложнение анестезия а реанимации, их профилактика и терапия.!Теэ.докл.Всеооюзн.научно-практ.конф.-Ижевск,1977.-С.170-172.

6. Фотоплетизмографичеакая регистрация кровотока в кишечной стенке.// Рационализация опособов диагностики и лечения в хирургической практике.-Казань,1977.-С.14-15.

7. Интенсивная терапия больных о тяжелыми травмами и после обширных оперативных вмешательств. // Актуальные вопросы анестезиологии и роанимации.-Л.,1979.-0.36-38. (Соавт. Ф.Н.Казанцев, З.В.Нахрова).

8. Регионарное кровообращение желудочно-кишечного тракта в экстремальных состояниях. //Анестезия и реанимация при неотложных состояниях. -Л.,1981.-0.56-59.

9. Интраоперационная гемодинамика тонкого кишечника а послеоперационный парез кишечника у хирургических больных о острой кровопотерей. //Йнгенсявная терапия в предоперационном а послеоперационном периоде и при острых отравлениях.-Минск,1981,-

С.130-131.

10. Изменения внутриорганной гемодинамики желудочно-кишечного тракта во время маосивной кровопотери. //2 Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. -Красноярск,1981.-Т.1,-С.54-55.

11. Кровообращение полых органов бршноЗ подоста при перитонитах во время операции у больных в условиях наркоза оксибути-ратом натрия. // Материалы 2 Роопуб.кокф. анестезиологов Грувая. -Тбилиси,1981.- С.167-169.

12. Интестилальная гемодинамика у пожилых в старческих больных о острой хирургической патологией. //3 Всесосзц.съезд

- 37 -

анестезиологов в реаниматологов.:Тез.докл.- Рига,1983.-С.354-355

13. Интестннальная гемодинамика у больных во время операции в условиях эпидуральной анестезии. //Анестезиология и реаниматология,- 1985,-* 4.-С.47-50.

14. Кардиогемодинамика и кровообращение в брыжеечных и вну-тристекочных сосудах келудка и кишечника у пострадавших в состоянии травматического шока во время общей анестезии. //Вестник хирургии.-1985.-)Ь 12.-С.115-117,

15. Интестинальная и центральная гемодинамика у больных острьм пельвеоперитоштом и внутрябрюшным кровотечением из гени-тальных органов. - Деп. во ВНИКЛИ МРЖ. -1986.-Разд. Х.-й 8,-публ. 1275.

16. Гемодинамика в сосудах желудка и кишечника у больных при обезболивании, перитоните, травме и кровояотере. /Дазанокий мед.журнал.-1986.- Т.67.-й 5.-С.336-339.

17. Гемодинамика во внутрастеночных и брыжеечных оооудах желудочно-кишечного тракта и кардиогемодинамика у больных в зависимости от фазы перитонита во время общей анестезии.// Анестезиология и реаниматология.-1987.- & I.- С,15-18.

18. Интраорганная и брыжеечная гемодинамика полых органов бршной полости у больных с кровопотерей во время общей анестезии. // Клинич. хирургия.-1987.й 2.-С,61-62.

19. Сравнительная характеристика интеотинальноЗ гемодинамики я кардиогемодинамика во время различных видов общей анестезии. //Анестезиология и реаниматология.-1987.-й 5.-С.15-17,

20. Кровяное давление во внутрнстеночных сосудах келудка в кишки и кардиогемодинамика у бальных инфарктом кишечника. //Казанский мед.журнал. -1988. £ I,-С.46-48.

21. Особенности гемодинамики во вдутристеиочных и брыжеечных сосудах пищеварительного тракта и кардиогемодинамика во вре-

мя общей анестезии у бальных о недостаточностью кровообращения и различными хирургическими заболеваниями органов бршной полости. //Анестезиология и реаниматология,-1988.-Л 2.-С.30-32.

22. Влияние общей анестезии на кровяное даатенае во внутра-стеночных и брыуеечных сосудах желудка и кишки у больных в ооо-тоянии травматического шока. //Сочегайние и множественные травмы . -Казань , I 988 . -0 . 105-1 09 .

23. Влияние различных видов общей анестезии на кровяное давление в интестинальных сосудах в зависимости от фаз перитонита во время лапаротомии.// Операционная ангиотенэиометрня в клинической хирургии.-Л.,1988.-С.13-17.

24. Влияние дозированной кровопотври на показатели гемодинамики во внутристеночных сосудах желудка и юшки.//Операционная ангиотэнзиомятрия в юшгачвокой хирургия, -Л.,1988.-0,17-21,