Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение магнитоинфракрасного лазерного излучения в комплексном хирургическом лечении больных обтурационной желтухой (экспериментально-клиническое исследование)

■• |\ и а

- з м

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ

УЗБЕКИСТАН НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА В, ВАХИДОВА

на пранах рукописи

УДК 61(5.36—008.5—089:615.849.19

ИКРАМОВ АДХАМ ИЛЬХАМОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ МАГНИТОИНФРАКРАСНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ 0БТУРАЦИ0НН0Й ЖЕЛТУХОЙ

(Экспериментально-клиническое исследование)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.27 — хирургия

Ташкент —

1996

Работа выполнена в Научном Центре хирургии им. академика В. Вахидова Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

А. В. Вахидов

Научный консультант: доктор медицинских наук', профессор

И. М. Банбеков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук-, профессор

А. С. Саидханов

доктор медицинских наук, профессор А. Е. Аталиев

Ведущая организация: Самаркандский Государственный ме;ць цпнекий институт пмегш акад. И. 11. Павлова.

Защита состоится „ " 199(5 г. в ^ ^ часов

на заседании специализированного совета Д. 087.51.01 при Научном Центре хирургии им. академика В. Вахпдова Министерства здравоохранения Республики Узбекистан по адресу: 700115, г. Ташкент, ул. Фархадская, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ МЗ РУз.

7 Л

Автореферат разослан _. _199Г> г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

А. М. ХАДЖИБАЕВ

Актуальность проблемы: Механячесхая желтуха и вопросы, связанные с ее диагностикой, комплексным лечением, послеоперационным ведением, представляют собой одну из сложных и недостаточно решенных проблем современной клинической медицины. Актуальность этого вопроса обуславливается значительным ростом количества больных с доброкачественными заболеваниями органов ггпатопанкреатодуоденальной зоны, у которых обструкция билиарных путей является наиболее частым и тяжелым осложнением (Арипов У .А.,1987; Каримов 1П.И. с соавт., 1987; Гальперин Э.И. с соавт., 1988; Прохорова И.П., 1988; Ахмедов P.M., 1992; Mannet А., 1987; Onshio G. et al., 1990).

Достигнутые значительные успехи в уточнении этиопатоге-неза заболеваний, разработка и внедрение в клиническую практику новых методов диагностики, совершенствование консервативных й хирургических способов лечения не смогли уменьшить актуальность данной проблемы, так как частота до- и послеоперационных осложнений, неблагоприятных исходов лечения остается высокой (Веронский Г.И., 1985; Коротаев Г.М. с соавт., 1985; Корепанов В.И., 1985; Вахидов В.В. с соавт., 1989; Назыров Ф.Г. с соавт., 1994; Harte! S., Sacwen D., 1989).

Одной из основных причин неудовлетворительных результатов при лечении больных механической желтухой является печеночная недостаточность и гнойный холангит - постоянные спутники обтурационного холестаза (Шалимов A.A. с. соавт., 1975; Земсков B.C., Гамалея Н.Ф., 1985; Зиневич В.П., с соавт., 1986; Вахидов A.B. с соавт., 1990; 1993).

В связи с этим, продолжается поиск новых способов и методов улучшения структурно-функционального состояния печени в комплексе предоперационной подготовки и послеоперационной терапии данной категории больных.

В настоящее время для сдана синдрома холемяи я желчной гипертензии применяются различные методы предоперационной декомпрессия желчных путей: лапароскопическая холецистосто-мия, эндоскопическая яашгдлосфянхтеротомия, назобилиарное дренирование, чрескожная лреспеченочная холангиостомия (Лопата Ю.М., Таточенхо K.M., 1984; Буянов В.М.., • Мамедов Н.М., 1985; Тирон В.Д., 1985; Каримов Ш.И. с соавт., 1990; Рабкин И.Х. с соавт., 1990; Скобелхин O.K. с соавт., 1990; Струсс-хий Л.П. с соавт., 1994; Carraseo С. et al., 1984; Tesauro

В. е t al., 1986).

В сочетании с хирургическими, эндоскопическими, эндоби-лиарными методами в . комплексном лечении больных с обтураци-онным холестазом находят применение и способы экстракорпоральной детоксикации организма. Это - гемосорбция, клазмафе-рез, лимфосорбция и др. (Затевахин И.И. с соавт., 1984; Лехтман A.M., 1987; . Вахидов A.B. с соавт., 1993; Касымов Ш.^. с соавт., 1994)!

Появление лазеров предоставило новые возможности лечения различных патологических процессов в организме. Проведенные многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что низкоинтенсивное лазерное излучение улучшает микроциркуляпдю в тканях, ускоряет восстановление органов и тканей (Гамалея Н.Ф., 1972, 1989; Береснев A.B. с соавт., 1980; Елисеенко Е.И., 1987; Брискин Б.С. с соавт., 1989, 1991; Илларионов В.Е. с соавт., 1992; Козлов В.И. с соавт., 1993; Байбеков И.М. с соавт., 1991, 1995; Bourgeois Н., 1985; Kang S., 1986).

Несмотря на большое количество публикаций, весь этот поток информации порой противоречив и не дает четкой ориентации врачам в их повседневной деятельности. Остаются дпску-табельными вопросы методики проведения лазеротерапии при различных заболеваниях, выбор параметров и вида лазерного излучения (Плетнев С.Д., . 1981; Земсков B.C. с соавт., 1984; Каплан М.А. с соавт., Идрисова P.C. с соавт., 1990; Кукош M.B. с соавт., 1991; Калиш Ю.И. с соавт., 1993; Bass М., 1986).

В гепатологии низкоинтенсивное лазерное излучение нашло свое применение для лечения в основном хронических заболеваний печени (Далгат Д.И. с соавт., 1977; Буйлин В.А. с соавт., 1989; Терман O.A., 1991;Ворожейкин В.М.,1993). Применению низкоэнергетических лазеров в комплексном лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений посвящены единичные работы.

Не проводилось и кдинихо-эхспериментального обоснования использования инфракрасного лазерного излучения в комплексном хирургическом • лечении больных обтурационной желтухой. Не изучалась сравнительная характеристика инфракрасного и маг-, нито-инфракрасного лазерного излучения при этой патологии.

Все это и определило цель и задачи нашего исследования.

Цедь исследования:. Улучшение результатов комплексного хирургического лечения больных с обтурационной желтухой путем использования метода магнито-инфракрасной лазеротерапии (МИКЛТ).

Задачи исследования:

1.Провести сравнительное эксперимеятально-морфологичес-кое изучение возможности и результатов применения инфракрасного и магнятоинфракрасного лазерного излучения (ИКЛИ и МИК-ЛЙ) при обтурационном холестазе;

2. Определить эффективность и выявить морфологическую основу воздействия магнитоинфракрасного лазерного излучения на печень при обтурационном холестазе и после его разрешения;

3.Разработать оптимальный метод клинического применения МИКЛТ в лечении больных с обтурационной желтухой, определить его место в общей программе лечебных мероприятий при этой патологии;

4.Оценить клиническую эффективность комплексного хирургического лечения больных обтурационной желтухой с использованием МИКЛТ.

Научная новизна.. Настоящая работа является первым исследованием, в котором на основании результатов современных методов дана всесторонняя оценка эффективности применения МИКЛТ в комплексном хирургическом лечении больных с обтура-ционным холестазом.

Впервые получены данные по сравнительному экспериментально-морфологическому изучению воздействия низкоиятенсив-ного инфракрасного и магнитоинфракрасного лазерного излучения на печень у животных (белых крыс) с экспериментальным обтурациоиным холестазом.

Впервые детально выяснена морфологическая основч воздействия МИКЛИ на печень экспериментальных животных при обтурационном холестазе и после его разрешения.

Впервые разработан и внедрен в клинику экспериментально-морфологически обоснованный метод пр&кенения МИКЛТ в процессе до- и послеоперационного лечения больных с . механической желтухой.

Практическая значимость работы:. Дано подробное описание разработанного способа моделирования , обтурациояного. холеста-за и метода его оперативное устранения у экспериментальных

животных (белых крыс).

Приводятся данные о преимуществах МЯКЛИ перед изолированным ИКЛИ при обтурационном ходестазе, что является основным моментом при рекомендации применения метода МИКЛТ в клинической практике.

Разработаны и конкретно изложены показания по использованию метода МИКЛТ в клинике в зависимости от длительности существования механической желтухи, уровня билирубинемии, наличия гнойного холангита и других осложнений.

Отработаныразличные программы сочетания метода МИКЛТ с хирургическими, эндоскопическими, рентгенобилиарными способами декомпрессии билиарного тракта у больных с механической желтухой.

Внедрение:

Результаты настоящего исследования нашли применение в отделении хирургии печени и желчных путей НЦХ им. В.В.Вахи-дова МЗ РУз, в хирургическом отделении МСЧ ТАПОиЧ, хирургическом отделении ЦКБ N1 МСО МЗ РУз.

Апробация работы:. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Международной конференции "Новые достижения лазерной медицийы"' (Санкт-Петербург, 1993 г), I Конгрессе по внутренней медицине Стран Центральной Азии (Ташкент, 1994 г), Республиканской конференции "Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (Ташкент, 1994 г), межотделенческой конференции НЦХ им. акад. В.В.Вахидова с участием кафедры госпитальной хирургии 1 Таш.Гос.МИ N1, межотделенческой научной конференции Таш.ПМИ.

Публикации.: По теме диссертации. опубликовано 12 печатных работ. Из них 1 журнальная статья и 10 тезисов докладов, издана монография в .соавторстве с И.М.Байбековым и В.М.Воро-жейкнным на тему "Функциональная морфология пищевода, желудка н печени при циррозе, ходестазе и лазеротерапии (Ташкент, изд-во Ибн-Сяно, 1995).

Объем и структурз работы. .

Диссертация изложена на 165 страницах машинописи, иллюстрирована 6 таблицами и 33 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследований, . результатов собственных исследований (4 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (286 источников).

СОДЕРЖАННЕ РАБОТЫ Характеристика кдинико-эксдерименталъпых наблюдений и методов исследования.

Экспериментальная часть работы выполнена на 120 белых крысах породы "Вистар" массой 125-150 г. Эксперименты проводились в два этапа. Первый этап заключался в создании модели холестаза путем перевязки и пересечения между двумя лигатурами общего желчного протока с последующим наблюдением за животными в течении 3-х недель.

Целью первого этапа экспериментальных исследований явилось изучение влияния различных видов лазерного воздействия на течение патологического процесса у крыс на фоне холестаза.

В соответствии с этим 120 прооперированных животных были распределены на 3 группы (Схема 1). В первой группе (20 крыс) проводилось облучение печени иифракрзсным лазером (аппарат "Узор", длина волны излучения - 0,89 мкм, режим излучения - импульсный, частота - 80 Гц, продолжительность сеансов, проводимых через сутки 128 с). Вторую группу составили 50 животных, у которых в послеоперационном периоде после

Всего 120жи8атных (крыс)

•1нел.

.Модель холестааэ1

XI л

Схе/мз 1

1

Зим]

> Контроль (20 крыс)

„ИКЛИ (20 крыс)

(20 крыс)

ХАЛ

ьегоьяуч. (30 крыс)

ХДД

с .МИКЛИ (30 крыс)

Юли. |5дв. 20т. (срокирос-теХДА)

создания модели холестаза проводилось облучелие печени маг-нито-инфракрасным лазером (аппарат "Милта", длина волны излучения 0,89 мкм, режим излучения - импульсный, частота следования импульсов 1000 Гц, сила магнитного поля - 40 мТл, продолжительность сеанса составляла 120 с). Облучение проводилось через сутки в одно и тоже время, чрескожно после удаления шерсти над проекцией печени. Третью группу составили 50 ¥-рыс, которым облучение не проводилось.

Умерщвление животных способом мгновенной декашггадии проводили через 1, 2, 3 недели после перевязки общего желчного протока. Животным первой и второй группы соответственно было проведено 3, 7, и 9 сеансов ИКЛИ и МИКЛИ. Тотчас после умерщвления забиралась кровь для биохимических анализов и кусочки печени для морфологических исследований.

Второй этап экспериментальных исследований заключался в восстановлении проходимости желчных путей и изучении влияния ИКЛИ и МНКЛИ на состояние печени.

Для этого 30 животным агорой и третьей групп через 2 недели после перевязки общего желчного протока, проводилось восстановление проходимости желчных путей.

Сущность второго этапа экспериментов заключалась в наложении холедоходуоденоанастомоза (ХДА) по методике К.А. Зу-фарова и А. Садриддинова (1993) в нашей модификации. Для этого под эфирным наркозом с помощью цианакрилатного клея МК-8 накладывался ХДА путем склеивания стенок общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки с образованием соустья между ними с помощью тонкой иглы. Следуя рекомендациям вышеуказанных авторов мы вначале экспериментальных исследований ушивали дефект на противоположной стенке двенадцатиперстной кишки при помощи атравматических ниток. При этом нами часто наблюдалось стенозирование области ХДА. Поэтому нами был предложен несколько модифицированный способ, методика проведения которого отличалась тем, что дефект на противоположной стенке двенадцатиперстной кишки закрывался , каплей того же клея с подведением петли тонкой кишки, или частью большого сальника. При этом прокол иглой проводили в более дистальном отделе (на 1,5 - 2 см). В основной группе сеансы МЛТ продолжены со следующего дня после операции. Контрольные морфологические исследования печени проводились на 10, 15 и 20 сутки сутки после восстановления отток а желчи.

II.2.Клинические наблюдения.

Клиническая часть работы основана на изучении результатов комплексного хирургического лечения 72 больных с механической желтухой, находившихся на лечении в отделении хирургии печени и желчных путей НЦХ им. акад. В.В.Вахидова за период с 1992 по 1995 гг.

Причиной желтухи в 65 случаях были различные формы и осложнения желчнокаменной болезни и "постхолецистэктомичес-кий синдром" (ПХЭС), а у 7 больных эхинококкоз печени, осложненный цистобилиарными свищами. Возраст больных составлял от 21 до 74 лет. Из общего количества больных женщин было 51 (71%), мужчин - 21 (29%). При этом, 56 пациентов (77,7%) были старше 60 лет. Длительность желчнокаменной болезни составляла от 1 года до 10 лет. У пациентов имели место признаки обтур'ации желчных путей (ахоличный стул, потемнение мочи, иктеричность склер я желтушность кожи). Длительность желтухи при этом варьировала от 1 до 4 недель.

С признаками гнойного холангита поступили 38 больных (52%). 20 больных поступили с диагнозом хронический калькул-лезный холецистит (27,7%), на высоте приступа острого холецистита - 17 больных (23,6%). 29 пациентов (38,8%) поступили с так называемым посгхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС), при этом холецистэктомия была выполнена в сроки от 1 месяца до 2 лет до повторного поступления. • Резидуальный холелитиаз выявлен у 14 больных (19,4%), стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) у 6 больных (8,3%), в 8 случаях (11,1%) имела место рубцовая стриктура терминального отдела холедоха.

Наряду с оценкой общего состояния при поступлении проводились клинический и биохимический анализы кровя. После этого больные распределились на 4 группы по степени выраженности печеночной недостаточности. (Таблица 1).

Комплекс лечебных "базисных" мероприятий для лечения и профилактики печеночной недостаточности, включал анальгетики, спазмолитики, детоксикационные средства, а также глюта-миновую кислоту, глюкозу для внутривенных инфузий, витаминотерапию, аскорбиновую кислоту и др. При выраженных проявлениях гнойного холангита включалась также антибактериальная терапия.

Кроме общепринятых методов исследования больным проводилось ультразвуковое, исследование (УЗИ), а также ретроград-

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ГРУШАМ С .УЧЕТОМ ИСХОДНОЙ БЮШРУБИНЕМШ

Уровень билирубина

Диагноз <100 100-200 200-300 >300 зееге

Хронический кадькулез-ный холецистит, ходе-литиза о ( б 4 20

С-стрый калькулезный холецистит, холели-тиаа с О 4 5 17

ПХЭС: резилуальные камни хследоха 6 2 2 4 14

ПХЭС: стенсэ большого дуоденального соска 2 1 3 - 6

ПХЭС: рубцовая стриктура холедоха г 3 2 1 8

Эхинококкпз печени, осложненный цизтоба-лиарньм сеш^м г 1 3 1 7

ВСЕГО: 18 19 20 15 72

нал панхреатохолангиография (РПХГ). В некоторых случаях при невозможности выполнения РПХГ использовалась чрескожная чреспеченочная холавгиография (ЧЧХГ).

После комплексных консервативных мероприятии, проводимых с цепью предоперационной подготовки и установления клинического диагноза, оперативному вмешательству (включая и эндоскопические) были подвергнуты все 72 больных.

Характер оперативных декомпрессионных вмешательств отражен в таблице N 2.

28 больным (из них 15 - только до операции, 13 больным с с продолжением и в послеоперационном периоде) в ' комплексной предоперационной подготовке применяли магаито - ИК -лазерную терапию. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат "Милта". Сеансы лазеротерапии проводились ежедневно чрескожно, в трех точках проекции печени (по па-растернальной, среднеключичной и передней подмышечной линиям), с умеренной компрессией мягких тканей передней брюшной

стенки с экспозицией по 5 минут на каждую точку. Группе из 40 человек (12 - только после операции, 28 больным до и после операции) лазеротерапия применялась в послеоперационном периоде с теми же параметрами, при этом сеансы начинались со следующего дня после операции. Дополнительно облучалась проекция операционной раны поверх повязки и область проекции билиодигестивных анастомозов. Остальные 17 пациентов составили контрольную группу, им лазеротерапия не проводилась.

В комплекс обследования больных и изучения результатов экспериментов включены следующие методы исследования: морфологические (световая и электронная микроскопия), клинические и биохимические анализы крови, эндоскопические, ультразвуковые методы исследования, комплексное радионуклидное исследование с препаратами Тс-99м.

Таблица 2.

МЕТОДЫ ДЕКОМПРЕССИИ БИЛИАРН0Г0 ТРАКТА, ВЫПОЛНЕННЫЕ ЗОЛЬНЫМ С ОБТУРАЦШННОЙ ЖЕЛТУХОЙ.

Методы исследования Колич. больн.

1. Холецисгэктомия с холедоходуадеяостомией (ХДС) 8

2.Хагецистзкто(Ш1 с ходедахоэ нтеростомней (ХЭС) 2

З.Холецкстэктомин с наружным дренированием 10

4.Хол5цистэкгомин о глухим швом холедоха 3

Б.Холецисгэктомия, ХДС + ЗПСТ 8

б.Холецистэктомия с эндоскопической палидлго- . офинктеротомией (ЗПСТ) 6

7.Изолированная ЗПСТ с экстракцией камней 14

8.ХДС + ЗПСТ 14

9. Эхинококкэктомия с ЗПСТ 7

ВСЕГО 72

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В экспериментальной части работы проведено сравнительное изучение влияния инфракрасного и магнитоинфракрасного лазерного излучения на функциональную морфологию печени при хо-лестазе.

Как показали проведенные исследования, перевязка общего желчного протока дает адекватную модель внепеченочного холестаза. С длительностью холестаза прогрессируют и патологические изменения в печени, а также в организме в целом. Све-тооптически и ультраструктурко это выражается в отеке инфильтрации лимфоцитами портальных трактов, разрастании в более поздние сроки соединительной ткани, расширении желчных канальцев, вакуолизации цитоплазмы, набухании митохондрий, расширении профилей зернистой и гладкой эндоплазматичегкой сети. При холестазе в течении 3-х недель отчетливо проявляются признаки билиарного цирроза.

При исследовании влияния лазерного излучения выявлено, что НИЛИ и в большей степени МИКЛИ приводят к снижению воспалительных изменений в паренхиме и строме печени на фоне холестаза. Положительное влияние лазеротерапии, особенно МИКЛИ, более выраженно в ранние сроки холестаза (до 2-х недель). В более поздние сроки ИКЛИ и МИКЛИ значительно усугубляют течение; патологического процесса. При светооптичес-ком ультразвуковом изучении печени выявлено, что наряду со снижением сроков воспалительной реакции, лазеротерапия усиливает синтетическую функцию гепатоцитов по выработке желчи, что усугубляет проявления холестаза. Увеличение летальности, относительное повышение уровня билирубинемии по сравнению с контрольной группой без облучения также свидетельствовали о негативном действии лазеротерапии » поздние сроки холестаза.

Проведенные стереометрические исследования показали, что несмотря на уменьшение вакуолизации цитоплазмы, расширяются просветы синусоидных капилляров, увеличивается количество желчных депозитов в цитоплазме гепатоцитов по сравнению с аналогичной группой без облучения. Как положительное влияние в ранний срок холестаза, так и отрицательное воздействие в поздние сроки, больше проявляются при МИКЛИ.

На фоне лазеротерапии при неразрешенном холестазе нами также наблюдалось наличие микроорганизмов из семейства еп1е-гоЪас1£псасеае в просветах расширенных межклеточных про-

странств и в самих гепатоцитах. Они пенетрировали цитоплазму гепатоцитов, располагаясь в своеобразных вакуолях, нередко содержащих фрагменты миелнновых структур. Этот феномен, возможно, обусловлен воздействием МИКЛИ, которое повышая микроциркуляцию в печени, стимулирует инфекционный процесс в паренхиме. ■ Все это дает возможность высказаться в пользу большей осторожности использования лазеротерапии при холангитах, в том числе и обусловленных холестазом, в периоде предшествующему адекватной декомпрессии билиарного тракта.

Выявив, что МИКЛИ, по сравнению с ИКЛИ обладает более выраженным влиянием на печень при холестазе, второй этап эксперимента проводился с использованием только источника маг-нитодазерного излучения - аппарата "Мшгга".

Морфологические исследования выявили выраженную тенденцию к восстановлению архитектоники печени после наложения ХДА. Однако на фоне МИКЛИ восстановление функциональной морфологии печени происходит гораздо более полно и быстро. Это проявляется в нормализации балочного строения; значительной части паренхимы. Гепатоциты уже на 10-15 сутки после ХДА имели нормальное строение с обычными мембранными структурами, разномерно распределенными по цитоплазме. Митохондрии имели округлую форму, с умеренно электронноплотным матрик-сом, контактировали с профилями зернистой Ендоплазматической сети. Как светооптически, так и ультраструктурно (по данным стереоморфометрии) нормализация строения печени на фоне МИКЛИ наступала на 4-5 суток раньше, чем в контрольной группе.

Проведенные экспериментальные исследования явились основанием для использования метода МИКЛТ в клинической практике как вспомогательного метода в комплексном хирургическом лечении больных обтурационной желтухой.

Влияние МИКЛТ на функциональную морфологию печени при обтурационном холестазе изучалось поэтапно. На дооперацион-ном этапе, когда лазеротерапия сочеталась с базисной терапией, и в послеоперационном периоде после восстановления оттока желчи для профилактики и лечения печеночной недостаточности. На фоне применения МИКЛТ на дооперациовном этапе замечено неодинаковое действие ее у разных групп больных, Так, у больных длительной (более 2 недель) желтухой, высоким (свыше 200 мкмоль/л) уровнем билирубина лазеротерапия не вызывает субъективного чувства улучшения, а зачастую, наобо-

рот, болевой синдром усиливался и желтуха прогрессировала. Обычно у таких больных консервативные мероприятия не дают положительного эффекта в период предоперационной подготовки и тактика хирурга должна быть направлена на скорейшее разрешение обтурадии, то есть на оперативное вмешательство.

Другая картина наблюдается у больных с относительно невысоким содержанием билирубина (до 100 мкмоль/л) и кратким анамнезом желтухи. Такие больные уже к 2-3 -му сеансу лазеротерапии отмечают субъективное чувство улучшения, уменьшение болевого синдрома, появление аппетита уменьшение слабости. При исследовании динамики биохимических показателей в подгруппе с исходно высокой билирубинемией отмечено, что у больных, которым применялась МИКЛТ, к 3 сеансу средний уровень как общего, так и связанного билирубина был выше, чем в аналогичной контрольной группе. При этом не отмечено достоверного изменения показателей общего белка сыворотки крови и ACT. Показатели АЛТ, как видно из данных таблицы 3, даже имеют тенденцию к снижению, несмотря на сохраняющийся блок желчеотведения. Это может. свидетельствовать об усилении под воздействием лазеротерапии регенераторных процессов внутри печени.

Таблица 3.

ДИНАМИКА БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ НА .ДООПЕРАДИОННОМ

ЭТАПЕ

Показатели исходный уровень при поступлении на 3-е сутки после поступления

основная группа контроль

Белок крови г/л 78,32+",13 76,42+6,86 77,30+7,41

Билирубин общий шадолъ/л 254,61+17,32 328,2+23,1 304,7+18,64

Билирубин свя- . занныи мкмсш>/д 218,34+17,28 264,2+19,39 253,3+20,18

АЛТ, нмодь/л 896,18+31,32 645,4+22,88 912,1+29,36

ACT нмодь/л 293,31+22,31 398,1+25,83 323,6+30,62

Очень информативным и достоверным методом 'лучения функционального состояния печени, а также внутрипеченочной гемодинамики является комплексное радионуклядное исследование с применением радиофармпрепаратов, содержащих Тс-99 м. Радаоизотопная гепатосцинтиграфия на дооперадионном этапе проводилась у 12 больных разных подгрупп с аналогичными исходным невысоким уровнем билирубинемии, общеклиническими и анамнестическими данными. Осуществлялся комплекс последовательных исследований, включающий определение объема циркулирующей 'Крови (ОЦК), общего печеночного и фракционно печеночного кровотока и определение поглотительно-выделительной функции печени с бутилидой - Тс-99 м.

На основании этих данных, представленных в таблице 4, можно, сделать вывод об усилении специфических функций гепа-топитов и увеличении общего печеночного кровотока без изменения процентного вклада портального кровотока.

На втором этапе мы изучали влияние МНКЛТ на восстановление функционального состояния печени в послеоперационном периоде, после адекватной декомпрессии билиарного тракта.

Таблица 4.

ПОКАЗАТЕЛИ РАДИ0И30Т0ПК0Й ОЦЕНКИ ГЕШДЖАШЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ОБГ/РАДИОННОЙ ЖЕЛТУХОЙ.

состояние на день поступления состояние на 3 сутки

Показатели основная груша контроль основная группа контроль

ОГК, ид/мин 867,54 ' +21,43 883,24 +34,5 918,31 +38,5 894,82 +37,5

ПИП, 7. (пер-фузисннш индекс печени 38,72 +2,0 •37,54 +1,72 39,52 +1,83 38,33 +1,65

Фракция экстракции, 7. 50,12 +2,54 53,67 . +1,37 82,18 +2,98 55,34 +2,07

Период яаау-Еьшедения препарата,мин 144,32 +6,9 146,33 +7,34 123,5 +9,54 148,40 +7,75

Наша задача на этом этапе состояла в том, чтобы определить насколько магнитодазерное облучение может способствовать быстрейшему восстановлению функции печени.

Для решения поставленных задач из основной и контрольной групп больных были выделены две сходные подгруппы по 8 человек, к которых уровень общего билирубина на момент операции находился в пределах 135-140 мкмоль/л. После, чего нами изучались темпы снижения уровня билирубина в различных подгруппах. В среднем они составляли 8,8 мкмоль/л в сутки у больных с применением МИКЛТ и 6,53 мкмоль/л в сутки у больных контрольной группы. Анализ показателей общего белка, креатинина и аминотрансфераз не выявил достоверных различий в обеих группах.

У тех больных, которым в перечень послеоперационных лечебных мероприятий была включена МИКЛТ, отмечали более раннее улучшение самочувствия и общего состояния, у них раньше нормализовался аппетит, примерно на 1,5-2,0 суток раньше восстанавливалась перистальтика кишечника отхождение газов, значительно реже отмечались такие диспептические явления как изжога, отрыжка» чувство переполнения желудка тошнота и рвота.

Мы также ' изучили характер и количество послеоперационных осложнении' в разных группах больных. Так нагноение операционной раны отмечалось в 3,6% в основной группе и 11,8% в контрольной группе больных. Недостаточность анастомоза в основной группе имела место у 2 больных, при этом в обоих случаях после консервативного ведения, недостаточность разрешилась. В контрольной группе было 2 случая недостаточности, при этом одном случае больной.был оперирован по поводу ар-розивного кровотечения и умер на 3 сутки после релапоротомии на фоне прогрессирующей печеночной недостаточности. В основной группе летальных исходов не наблюдалось.

Различия в частоте и разнообразии послеоперационных ос' ложнений у больных основной и контрольной групп обусловили, и ощутимые различия в пребывании их в'стационаре. Так, общая продолжительность пребывания больных в стационаре в основной группе составила 15,9 койко-дней (5,5 - до и 10,4 - после), а в контрольной группе - 21,5 койхо-дней (5,6 до операции и 15,9 - после). Важно то, что включение в арсенал лечебных методов МИКЛТ практически не удлинило дооперационное пребы-

ванне больных на койке (5,5 суток против 5,6 суток), в то же время она значительно (в среднем на 5,5 суток)сократила их послеоперационное пребывание в стационаре (10,4 суток против 15,9).

Таким образом, анализ эффективности клинического применения МИКЛТ у больных с механической желтухой после адекватной декомпрессии билиарного тракта показал, что она (МИКЛТ), обеспечивая раннее улучшение самочувствия и обшего состояния больных, обуславливая значительные положительные сдвиги в разнообразии и частоте послеоперационных осложнений, заметно сокращая продолжительность послеоперационного и общего пребывания больных в стационаре, предупреждая летальные исходы течения заболевания, несомненно улучшает результаты комплексного хирургического лечения этого контингента больных.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительные экспериментально-морфологические исследования доказали преимущества мапштоинфракрасного лазерного излучения перед изолированным инфракрасным лазерным излучением при воздействии на печень при обтурационном холестазе.

2 Воздействие МИКЛИ на печень выражается в усилении микроциркуляции, уменьшении воспалительных изменений в паренхиме органа, усилении синтетических и энергетических процессов в гепатоцитах.

3.Вместе с тем под воздействием МИКЛИ увеличивается синтетическая функция гепатоцитов по выработке желчи. На фоне длительно существующего холестаза это усугубляет течение патологического процесса как в самом органе, . так и организме в целом.

4.У больных с непродолжительным анамнезом обтурационно-го холестаза при невысоком(до 100 ммоль/л) уровне билируби-немии МИКЛТ может служить эффективным методом профилактики печеночной недостаточности в дооперационном периоде. При этом МИКЛТ не дает возможность отсрочить оперативное вмешательство.

5.Использование метода МИКЛТ у больных с обтурационной желтухой после декомпрессии билиарного тракта позволяет быстро и полноценно откорришровать нарушенные функции печени.

б.Включение в арсенал лечебных мероприятий метода МИКЛТ позволяет значительно улучшить результаты комплексного хирургического лечения больных с обтурационной желтухой, уменьшить количество послеоперационных осложнений, быстрее купировать явления скрытой печеночной недостаточности, уменьшить сроки пребывания больного в стационаре.

о " ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У больных с обтурационной желтухой МИКЛТ является более предпочтительным, по сравнению с изолированной ИКЛТ , методом воздействия на печень.

2.У больных с непродолжительной желтухой с невысоким уровнем билирубинемии предлагаем включить метод МИКЛТ в комплекс дооперапионных лечебных мероприятий. При этом МИКЛТ ни в коей мере не исключает и не дает возможность отсрочить оперативное вмешательство или другие мероприятия по декомпрессии билиарного тракта.

3.У больных с длительным анамнезом желтухи (более 2 недель) с билирубинемией свыше 200 ммоль/л все усилия должны быть направлены на скорейшую декомпрессию билиарного тракта , а МИКЛТ может быть р;еком:ендована в комплексе послеоперационного лечения.

4.При развитии клиники гнойного холангита МИКЛТ противопоказана , поскольку она Может привести к диссеминации процесса в печени я образованию внутрипеченочных абсцессов.

З.После адекватной декомпрессии билиарного тракта у больных с обтурационной желтухой МИКЛТ рекомендуется применять как основной метод профилактики и лечения печеночной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1.Влияние низкоиктенсивного лазерного излучения в инфракрасном диапазоне на структуру печени при экспериментальном холестазе. //Научно-практическая конференция. Алматы, октябрь. 1993. - с. 102-105. В соавг с А.В.Вахидовым, Б.А.Уга-ровьол, В.М.Ворожейкикым и И.М.Байбековым.

2.Диагностика и лечение резидуальных камней гепатико-холедоха // . Там же.-с.25 - 27. В соавт. с Б.А.Угаровым, А.В.Вахидовым, Л.П.Струсским.

3.Инфракрасное магнито-лазерное облучение печени при экспериментальном холестазе // Международная конф. "Новые достижения лазерной медицины", С-Петербург, октябрь 1993.-с. 256-257. В соавт. с А.В.Вахидовым, Б.А.Угаровым и В.М.Во-рожейкиным.

4.Комбинированная магнитоинфракрасная лазеротерапия в комплексном лечении и профилактике печеночной недостаточности у больных с обтурационной желтухой // Респ. конф. "Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии". Ташкент, 12-13 октября, 1994 г.- с. 200-201. В соавт с Б.А.Угаровым и Ф.А.Ильхамовым. .

5.Поглотительно-экскреторная функция печени у больных с длительным сроком обтурационной желтухи // Там же. - с. 246-247. В соавт. с Н.А.Акиловой, М.Х.Ходжибековым,' Б.Н.Мяс-них, Б.А.Угаров.

6.Магнитоинфракрасное лазерное облучение печени при механической желтухе Ц III Межд. конф. "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндосхопии",- Москва, Видное, 30 мая - 1 шоня 1994 г. - с. 27-28. В соавт. с А.В.Вахидовым, Б.А.Угаровым и В.М.Ворожейкиным.

7 .Тактические аспекты использования магяитоинфракрасно-го лазерного облучения в комплексном хирургическом лечении больных обтурационной желтухой // 1 Конгресс по внутренней медицине стран Центральной Азии, Ташкент 28-30 сентября 1994 г. -с.112 - 113. в соавт.-. с А.В.Вахидовым, Б.А.Угаровым и Н.А.Акиловой.

8.Тактические аспекты и результаты хирургического лечения больных с ятрогенными повреждениями гепатикохоледоха // Анналы НЦХ МЗ РУз T.l.-Изд. Абу Али ибн Сино,: Ташкент, 1994 г. - с. 129 - 136. В соавт. с. А. В. Вахвдовым, Б. А. Угаровым.

9.Лечебные возможности эндоскопической, лазерной и антибактериальной терапии при $шойно-септических осложнениях желчекаменной болезни // Республиканская конф. "Раны и раневая инфекция", Андижан. 20-21 апреля, 1995 г. - с 58. В соавт. с А.В.Вахидовым, Ф.А.Ильхамевьгм, Х.Т.Содиковым, А.Ш.Асабаевым.

Ю.Эхияококхоз печени," осложненный прорывом в желчные пути: возможности лазерной, плазменной;- ультразвуковой и эндоскопической техники // Конф. "Новые технологии в хирургической гепатолопш", С-Петеобург, 14-16 июня 1995 г. - с.

100-102. В соавт с А.В.Вахвдовым и Ф.А.Ильхамовым.

11.Магнитолазерная терапия в комплексном лечении больных обтурационным холестазом // Межд. симлоз. "Достижения в гастроэнтерологии " 28-31 августа 1995 г., Минск, Респ. Беларусь. - с. 38.

12.Функциональная морфология пищевода, желудка и печени при циррозе, холестазе и лазеротерапии. Ташкент. Изд-во мед. лит. им. Абу Али ибн Сино, 1995 г. - 240 с. В соавт с И.М.Байбековым и В.М.Ворожейкиным.

ТУСИЩ САРВДЙК БУЛГАН БЭЮР1АРНИНГ К0ШШС_Ш7ЕГИК ДАБО-¿АЕША МА1ЕИТ 0Ш$?А1{КЗШ1 ЛАЗЕР НУЫАЕШИЕИНГ Щ1ШШШ

Икрамов А.И.нинг диссертация шк аксдериментал-клнник тек-ширувлар ^исобланади. йшнннг экспериментал ipicraa 120-та oi{ ка-ламупларда бажарклтан. Холестаз модшшш ясаш учуй уыуыий ут йули богланди ва унивт ítyr, фиш узун тиббий клей ёрдагада хо-яедоходуоденоанасгомоз'чуйилди. ЗЕигар функционал морФологиясини урганкш учун 3fap хел бос!ргчларда инфрагргзил ва ¡латнитоинфрагрзил лазер нурданктпинянг (ШуШ ва MSOfUE) та о слагай таьсири утказил-дк. Иншинг клиник тусязуш сарюршк яхш сифатли этиологаяли

(ут-тош касалликлари, уларнинт acopaтлари ва китар эхинококкозе цистобилиар тешик яра булган беыоряар).

72 нафар беморларни тахлил з^либ урганклган 55 нафар бемор-ларда комплекс "базис" опералдкдан олдинги ва операциядан кейингп пайтларда ьагнитокнфразрзил лазеряи терапия чулланияган. Щулар-дан 17 нафар бемор контрол туру^ни ташкал дашан. Ёруулик ва электрон микроскопия, биохимия-клиник тазрпишар; улыгратовуш ва эндоскопия услублар; динамик радиоизотоп гедагогащктиграфия натнвала-рига асосланиб куйидагича хулосалар ^елинди.

Таг^ослама экспериментал морфолотик текпшрув шуни курсатдшш, обтурацион холестазда жигарга дагнитоинфразразил лазер яурланкш з{Оли булган инфразЕрткл лазер нурланишдан оддян афзал эканлигЕ.

■ ИВДНнинг яигардагн таьсири шкродиркуляцияш кучайиши, аьзо паренхжаслда яллЕгланш узгариаининг камайкяш дамоён булжпк.

MffiJEI • та*сира туфайли гепатоштларнинг утг япшаб чи^аркш сле-цкфик фушашясининг ку'пайши бклан намоён. буляпи.

^2C3¡a мудцатли анамнезп, обтурацион сарщршги булган бемор-ларда МИКЛВникг ijy-лланилкш: операциядан олдинги даврда китар етшз-мовчилигайи олдани олишнинг самарали услуби булиб хизмат з^шпши муыкунлкги. Билиар йул декомлрзсскядан сунг обтурагшон саридлик булган беморларда Г^ЩИВ услубининт ^ллашшшя бузилган китар функцЕясики тез ва тулк^ меъёрлаштиршата имкон бершшшги.

?o

oss op hjlchetoihmhed user radultioh is cottplzx surgical

iiahagssekt of missis with qbsthuctite jaukdice.

A, I. Scram or dissertation research Is davotad to exparinental clinical «xaninatioTi3.The experimental part of the research was performed on 120 white rats.Cholestasis with following bills 17 tract re construction fcy choladochoduodenoanastceiosis applying was nodal-ad with cocascn. bile duct ligation. Comparative influence at infra -red (IRIiH) and magnatoinfrared laser radiation ( KUUfl ) on func tlonal morphology of the liver was studied on the different stages. The clinical part of the research was performed on the analysis of 72 patienta with obstructive Jaundice of benign etiology management. In 55 patienta magnetoinfrared lasaro-therapy was included in complex of " bases" pre-and postoperative measures.There were 17 patients in. control group.

On the base of light and electron microscopy,data of bicchemi — cal clinical analyses .ultrasonic and endoscopic methods,dynamic ra -dioisotopia hapat©scintigraphy the next results have been received;

Comparative experimental norphologic examinations have demon — strated the advantage .magnetoinfrared laser radiation over isolated infrared laser radiation in influence on the liver in obstructive cholestasis.

jUSLS influence on the liver expresses in microcirculation ag -gravation,inflciaaatory. alterations reduction in organ parenchyma.

At the sane time under iHBLBT influence thct specific function of hepatocytes on $11« output increases.

In patients with a short history of obstructive jaundice MIHUR can sexv* as effective method.of hepatic insufficiency prophylaxis in preoperative period. '

Use of iHEXR method in patients with obstructive jaundice after biliary tract decompression allowes to correct.the disturbed hapar tic function fast and in full value.

Inclusion In arsenal of curative measures 54IEIB. method permits to improve the results of complex surgical management of patients with obstructive jaundice,to reduce the number of postoperative cam-plications,rapidly to arrest the phenomena of latent hepatic insufficiency, to shorten the management terms of hospital period.