Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Влияние магнитоинфракрасной лазеротерапии на состояние иммунологической реактивности при хроническом пиелонефрите у детей

АВТОРЕФЕРАТ
Влияние магнитоинфракрасной лазеротерапии на состояние иммунологической реактивности при хроническом пиелонефрите у детей - тема автореферата по медицине
Ваганова, Елена Алексеевна Пермь 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.09
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние магнитоинфракрасной лазеротерапии на состояние иммунологической реактивности при хроническом пиелонефрите у детей

На правах рукоп^и

И

Ваганова Елена Алексеевна

ВЛИЯНИЕ МАГНИТОИНФРАКРАСНОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ НА СОСТОЯНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Пермь-2009

003466886

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ» и ФГУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Росмедтехнологий»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Иллек Ян Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Мерзлова Нина Борисовна, доктор медицинских наук, доцент Разин Максим Петрович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится Ол^/иь*^ 2009 года в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: 614000, г.Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан <е?У» МОЛ^Л^ТШ) года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.В. Щекотов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Пиелонефрит является самым распространённым заболеванием мочевой системы у детей разных возрастных групп. Во многих случаях пиелонефрит имеет упорное течение и трудно поддаётся лечению, что способствует трансформации острого процесса в затяжной и хронический. В этой связи особую значимость приобретает совершенствование методов диагностики иелонефрита и разработка более эффективных методов лечения больных.

Пиелонефрит представляет собой неспецифическое микробно-воспали-тельное заболевание чашечно-лоханочной системы и тубуло-интерстициаль-ной ткани почек. У детей в активной стадии пиелонефрита обычно наблюдается выраженная клиническая симптоматика, но могут встречаться случаи латентного течения заболевания, когда признаки поражения почек начинают проявляться в стадии хронической почечной недостаточности или обнаруживаться при патологоанатомическом исследовании.

В развитии пиелонефрита важное значение придаётся вирулентной и достаточно массивной инфекции, способной преодолеть порог сопротивляемости организма, и нарушению микроциркуляции в почках (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Гнатюк А.И. с соавт., 1990; Аверьянова Н.И. с соавт., 2001, 2002, 2004; Комарова О.В., Чемоданов В.В., 2005; Козлова В.В., 2007). Результаты исследований ряда авторов (Ганиева М.Ш., 1993; Зуй О.Г., 1994; Иллек Я.Ю. с соавт., 1994, 1998, 2008; Папаян A.B., Савенкова Н.Д., 1997; Разин М.П. с соавт., 2001, 2007, 2008) свидетельствуют о том, что у больных пиелонефритом отмечается ассоциативная связь с иммуногенетическими параметрами, расстройство локального и системного иммунитета, иммунопатологические реакции. В литературе представлены данные, указывающие на высокую эффективность комплексного лечения с включением иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов (Разин М.П. с соавт., 2007, 2008; Жмуров В.А. с соавт., 2008), низкоинтенсивного лазерного излучения (Шипулина И.А., 1996) и магнитоинфракрасной лазерной терапии (Авдошин В.П., Андрюхин М.И., 2002; Хейфец Ю.Б., 2002) при остром и хроническом пиелонефрите.

Однако изменения иммунологической реактивности, особенно неспецифической резистентности и цигокинового статуса, при пиелонефрите у детей остаются недостаточно изученными. Совершенно не исследовано влияние магнитоинфракрасного лазерного излучения, обладающего противовоспалительным, противоотёчным, аналгезирующим, иммуномодулирующим, мембраностабилизирующим и антиоксидантным действиями, на состояние иммунитета у детей, страдающих хроническим пиелонефритом.

Представленные выше данные специальной литературы и анализ нерешённых вопросов по проблеме пиелонефрита у детей послужили основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы.

Цель исследования. Изучить параметры иммунологической реактивности у детей с рецидивирующим течением необструктивного хронического

пиелонефрита, исследовать влияние магнитоинфракрасной лазерной терапии на указанные показатели у больных.

Задачи исследования:

1) уточнить факторы, предрасполагающие к развитию болезни, изучить клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей при необструк-тивном хроническом пиелонефрите у детей;

2) дать характеристику изменениям параметров иммунологической реактивности у детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания, в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии;

3) сопоставить клинические и иммунологические показатели у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с сеансами магнитоинфракрасного лазерного излучения;

4) на основании результатов исследований сделать заключение о диагностической значимости изучения параметров иммунологической реактивности при хроническом пиелонефрите и обосновать целесообразность включения магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексное лечение этих больных.

Положения, выносимые на защиту:

- у детей с необструктивным хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания выявляются выраженные сдвиги клинико-лабораторных параметров и показателей иммунологической реактивности;

- у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, при наступлении частичной клинико-лабораторной ремиссии сохраняются изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней провоспапительных цитокинов в сыворотке крови;

- у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии констатируется нормализация параметров иммунологической реактивности и наступление продолжительной клинико-лабораторной ремиссии.

Научная новизна. У детей с необструктивным хроническим пиелонефритом проведено исследование клинико-лабораторных показателей, параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови в активной стадии заболевания, в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии. Впервые дана сравнительная оценка иммунологических показателей у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, с этими показателями у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с сеансами магнитоинфракрасного лазерного излучения. Результаты исследований позволили установить высокие иммуномодулирующий и противорецидивный

эффекты магнитоинфракрасной лазерной терапии при хроническом пиелонефрите.

Практическая значимость и пути реализации работы. Установлена клинико-диагностическая значимость изучения динамики иммунологических показателей для оценки эффективности проводимого лечения у больных хроническим пиелонефритом. Высокий терапевтический и иммуномодули-рующий эффекты магнитоинфракрасного лазерного излучения, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволили рекомендовать широкое использование этого метода в комплексе лечебных мероприятий у детей с хроническим пиелонефритом.

Материал клинических наблюдений и специальных исследований применяется в практической деятельности врачей Кировского областного детского консультативно-диагностического центра, областной и городской детских клинических больниц г. Кирова, в учебном процессе на педиатрическом факультете и институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.

Личное участие автора в выполнении работы. Проведен анализ научной литературы по изучаемой проблеме, осуществлялось наблюдение за больными хроническим пиелонефритом, проводился забор крови и мочи у больных, оценка результатов клинико-лабораторных и иммунологических исследований, статистическая обработка материала. Освоена методика комплексной общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с сеансами магнитоинфракрасного лазерного излучения у детей с хроническим пиелонефритом, проведено катамнестическое наблюдение больных.

Апробация диссертационного материала. Результаты клинически наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на IX итоговой научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2005), межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой 10-летию института последипломного образования Кировской ГМА «Последипломное образование сегодня - успехи и перспективы» (Киров, 2008), XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Израиль, Эйлат, 2008), на заседании Кировского областного общества детских врачей (2008), совместном заседании кафедры детских болезней, кафедры пропедевтики детских болезней и кафедры педиатрии НПО Кировской государственной медицинской академии (2009).

По теме диссертации опубликовано 7 работ. Из них 4 в цитируемых изданиях.

Структура и объём работы. Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», две главы, посвящённые результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 97 листах машинописи, содержит 9 таблиц и 9 рисунков, 2 примера из

числа собственных клинических наблюдений, список литературы включает 184 названия работ отечественных (128) и иностранных (56) авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели и решения задач, поставленных в работе, были проведены клинические наблюдения и специальные исследования с применением общеклинических, клинико-лабораторных, биохимических и инструментальных методов, выполненных в кабинетах и лабораториях Кировской областной детской клинической больницы (главный врач A.B. Терёхин), являющейся клинической базой кафедры детских болезней (заведующий - профессор Я.Ю. Иллек), и Кировской городской детской клинической больницы (главный врач В.А. Шнайдер). Иммунологические исследования выполнялись в лаборатории иммуногематологии (руководитель - профессор Г.А.Зайцева) Кировского НИИ гематологии и переливания крови.

Под нашим наблюдением в период с 2004 по 2008 г. находилось 69 детей (65 девочек и 4 мальчика) в возрасте 8-12 лете необструктивным хроническим пиелонефритом, протекающим с сохранной функцией почек. Первая группа больных хроническим пиелонефритом (43 пациента) получала комплексную общепринятую терапию, вторая группа хроническим пиелонефритом (26 пациентов) - комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрас-ной лазерной терапией (МИЛТ).

Критерии включения в исследование: в клиническое исследование включались больные с рецидивирующим течением необструктивного хронического пиелонефрита. Группы наблюдаемых нами больных хроническим пиелонефритом были сопоставимы по возрасту и полу, выраженности клинических проявлений заболевания, месту фактического проживания. Число больных хроническим пиелонефритом в группах было достаточным для сравнения предлагаемых программ лечения. Критерии исключения из исследования: в клиническое исследование не включались больные хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне аномалий почек, врождённого гидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса, дизметаболической нефропатии, нейрогенного мочевого пузыря и других уропатий.

У наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом изучали данные анамнеза и общеклинические показатели, проводили клинический анализ крови и мочи, количественное исследование осадка мочи, определяли бакте-риурию и чувствительность микрофлоры мочи к антибиотикам, определяли содержание белка и белковых фракций, остаточного азота и мочевины в сыворотке крови, креатинина в сыворотке крови и моче, клиренс эндогенного креатинина, рентгенологические и ультразвуковые исследования, показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровни цитокинов в сыворотке крови, электрокардиографические исследования. Обследование больных хроническим пиелонефритом и все лечебные мероприятия проводили с согласия самих больных и их родителей.

Общеклинические, инструментальные, клинико-лабораторные и биохимические исследования проводились у больных хроническим пиелонефритом общепринятыми методами. Результаты исследования показателей парциальных функций почек у больных хроническим пиелонефритом сравнивали с данными, полученными у 93 практически здоровых детей, а результаты исследования показателей периферической крови у больных хроническим пиелонефритом сравнивали с данными, полученными у 128 практически здоровых детей.

Для оценки состояния иммунитета у больных хроническим пиелонефритом в первые 1-2 дня пребывания в стационаре (активная стадия заболевания), за 1-2 дня перед выпиской (стадия частичной клинико-лабораторной ремиссии) и через 1 месяц после выписки из стационара (стадия полной клинико-лабораторной ремиссии) исследовали содержание Т- и В-лимфоцитов, CD4- и СЕ)8-лимфоцитов в крови, определяли концентрацию иммуноглобулинов (Ig) классов G, А, М и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) в цитоплазме нейтрофилов, содержание интерферона-альфа (ИФН-а), интерлейкина-1бета (ИЛ-ip) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-а) в сыворотке крови. Взятие крови для исследования указанных показателей иммунологической реактивности у больных хроническим пиелонефритом осуществляли в одно и то же время суток в одинаковых условиях (утром, натощак), что является важным в связи с наличием биоритмов в функционировании иммунной системы (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990; Abe Т. с соавт., 1981; Mijawaki Т. с соавт., 1984). Результаты исследования показателей иммунитета у больных хроническим пиелонефритом сравнивали с данными, полученными у 183 практически здоровых детей того же возраста.

Содержание Т- и В-лимфоцитов в крови у больных хроническим пиелонефритом определяли унифицированным методом (Петров Р.В. с соавт., 1992). Количество CD4- и С08-лимфоцитов в крови оценивали методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител (ЛТ4 и ЛТ8), выпускаемых Подольским ООО «Сорбент». Результаты исследования содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови больных хроническим пиелонефритом выражали в процентах и абсолютных числах.

Концентрацию IgG, IgA, IgM в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом исследовали методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов, по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в г/л. Концентрацию ЦИК в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом измеряли унифицированным методом в реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Белокриницкий Д.В., 1987); результаты выражали в ед.опт.пл.

ФАН у больных хроническим пиелонефритом оценивали, используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса размером 1,1 мкм «Sigma» (США), по методу Потаповой С.Г. с соавт. (1977); результаты исследо-

ваний выражали в процентах. ФИ рассчитывали как среднее количество частиц латекса, поглощённых одним фагоцитом. При постановке НСТ-теста активацию нейтрофилов проводили латексом, подсчитывали количество клеток, образующих гранулы диформазана (Петров Р.В. с соавт., 1992); результаты выражали в процентах.

Исследование содержания цитокинов (ИФН-а, ИЛ-1Р, ФНО-а) в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом проводили методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск), по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в пкг/мл.

Наряду с исследованием лабораторных и иммунологических показателей в активной стадии заболевания, стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии, у больных хроническим пиелонефритом осуществляли катамнестическое наблюдение в течение года. При этом у пациентов анализировались жалобы, изучался анамнез, амбулаторные карты, проводился осмотр и физикапьное исследование.

Все наблюдаемые нами больные хроническим пиелонефритом были подразделены на две группы в зависимости от характера проводимой терапии. Первой группе больных (43 пациента) проводили комплексное общепринятое лечение. Им назначалась диета с небольшим ограничением белка и поваренной соли в течение 5-7 дней, исключением из рациона острых, солёных и аллергизирующих блюд, минеральная вода «Нижнеивкинская» или «Боржоми» в течение двух недель, дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия (амоксиклав в сочетании с цефалексином в течение 10-12 дней с последующим назначением фурагина в чередовании с нитроксолином (по две недели) в течение 3 месяцев), десенсибилизирующая терапия (супра-стин в течение 7-10 дней), препараты, ликвидирующие вторичную митохонд-риапьную недостаточность (кудесан, рибофлавин, Ь-карнитин, димефосфон), растительные адаптогены (настойка элеутерококка или корня женьшеня в течение месяца). Второй группе больных (26 пациентов), наряду с указанным выше комплексным лечением, проводились курсы магнитоинфракрасной лазерной терапии аппаратом «РИКТА-02/1» (М1) с использованием 50% уровня мощности инфракрасного и лазерного излучения.

При проведении сеансов МИЛТ у больных хроническим пиелонефритом за основу были взяты «Методические рекомендации по применению магнитоинфракрасного лазерного аппарата «РИКТА» (2002). Магнитоинфра-красную лазерную терапию у детей с хроническим пиелонефритом начинали со 2-3 дня пребывания пациентов в стационаре. Курс МИЛТ состоял из 10 сеансов, проводимых ежедневно, один раз в день. Кроме основного курса магнитоинфракрасной лазерной терапии наблюдаемым детям с хроническим пиелонефритом через три месяца после выписки из стационара проводили повторный курс МИЛТ. Никаких осложнений и побочных реакций у пациентов, получавших магнитоинфракрасную лазерную терапию, не возникало.

Данные, полученные при исследовании лабораторных и иммунологических параметров у больных хроническим пиелонефритом, обрабатывали

методом вариационной статистики в персональном компьютере по программе Ехсе1-2007 и сравнивали с результатами исследования этих показателей у практически здоровых детей. Следует отметить, что имеющиеся в литературе данные по изучавшимся гематологическим и иммунологическим параметрам, показателям парциальных функций почек у практически здоровых детей, проживающих в разных регионах страны, несколько отличаются друг от друга. Это обстоятельство может быть обусловлено влиянием местных климато-географических, эндемических, экологических и социально-бытовых факторов, этнической принадлежности. Поэтому в качестве контроля нами использовались данные, полученные сотрудниками кафедры детских болезней Кировской ГМА и сотрудниками лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ гематологии и переливания крови при исследовании указанных показателей у практически здоровых детей соответствующего возраста, проживающих в г. Кирове и Кировской области.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из общего числа наблюдаемых нами детей с необструктивным хроническим пиелонефритом 96% составляли девочки и только 4% мальчики. Все наблюдаемые дети состояли на учёте по поводу хронического пиелонефрита у участкового педиатра и нефролога, они неоднократно получали курсы лечения в стационаре. Общая длительность болезни у наблюдаемых пациентов колебалась от 3 до 6 лет, составляя в среднем 4,3±0,1 лет. Почти у четверти наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом была выявлена наследственная отягощённость по заболеваниям мочевой системы (наличие пиелонефрита, гломерулонефрита, мочекаменной болезни у ближайших родстве-ников). У большинства наблюдаемых пациентов (69%) была установлена связь возникновения пиелонефрита с острым респираторным заболеванием, у 12% пациентов - с циститом, у 10% пациентов — с вульвовагинитом. Рецидивы хронического пиелонефрита возникали у них 3-4 раза в год (в среднем 3,6±0,1 раза в течение одного года) и были связаны с острым респираторным заболеванием (87%), ангиной (10%), проведением профилактических прививок (3%). Последнее обострение почечного процесса у всех наблюдаемых нами больных было обусловлено острым респираторным заболеванием.

При поступлении в стационар у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом констатировались жалобы и клинические проявления, характерные для активной стадии заболевания. При проведении ультразвукового исследования и экскреторной урографии у них выявлялись изменения почек, свойственные хроническому пиелонефритическому процессу. При исследовании биохимических показателей парциальных функций почек у пациентов отмечалась незначительная гипопротеинемия и диспротеинемия, но уровни остаточного азота, мочевины и креатинина в сыворотке крови, клубочковая фильтрация по клиренсу эндогенного креатинина находились в пределах нормы, что указывает на сохранную функцию почек. При клиническом анализе периферической крови у больных хроническим пиелонефритом была

выявлена лёгкая нормохромная анемия и сдвиги лейкоцитарной формулы, характерные для микробно-воспалительного процесса. При исследовании мочи у пациентов констатировалось повышение суточного диуреза и понижение относительной плотности мочи, умеренная протеинурия, выраженная лейкоцитурия с преобладанием нейтрофилурии, микрогематурия, цилиндру-рия, патологическая бактериурия (105-1012 микробных тел в 1 мл мочи). При посевах мочи у большинства больных хроническим пиелонефритом (77%) в активной стадии заболевания была выделена кишечная палочка, а у остальных больных - энтерококки (10%), стафилококки (5%) или микробная ассоциация кишечной палочки и стафилококка (8%).

Время пребывания пациентов в стационаре составляло в среднем 13,2 ±0,5 суток. При обследовании больных перед выпиской из стационара у них констатировалось наступление стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии, во время которой общее состояние пациентов было удовлетворительным и жалоб они не предъявляли, никаких клинических проявлений (за исключением бледности кожи и слизистых оболочек) у них не обнаруживалось. У больных отмечалось достоверное повышение суточного диуреза и понижение относительной плотности мочи, незначительная протеинурия и лейкоцитурия при отсутствии патологической бактериурии, понижение уровня общего белка и альбуминов при нормальных значения уровней остаточного азота, мочевины, креатинина и показателя клубочковой фильтрации. Со стороны показателей периферической крови у пациентов отмечалось достоверное уменьшение количества эритроцитов и понижение уровня гемоглобина, уменьшение цветового показателя, увеличение количества лейкоцитов, абсолютного количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов, повышение СОЭ. Спустя месяц после выписки из стационара у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом отмечалась стадия полной клинико-лабораторной ремиссии, которая характеризовалась полным отсутствием каких-либо клинических проявлений заболевания при наличии незначительных сдвигов отдельных показателей парциальных функций почек и гемограммы.

У наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом констатировались сдвиги параметров иммунологической реактивности.

Исследования показали (рисунок 1), что в активной стадии заболевания у детей с хроническим пиелонефритом отмечалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов при увеличении абсолютного количества этих клеток в крови, уменьшение относительного количества С04-лимфоци-тов, уменьшение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, В стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом имело место уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и относительного количества С04-лимфоцитов, а в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии достоверных изменений содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови не обнаруживалось.

Р'-им Вл.»

/ в^л \

стадия частичной ремиссии

активная стадия

стадия полной ремиссии

Рисунок 1. Популяции и субпопуляции лимфоцитов в крови у больных хроническим пиелонефритом.

В активной стадии заболевания у детей с хроническим пиелонефритом (рисунок 2) констатировалось значительное снижение уровня ^О, повышение уровня 1§М и концентрации ЦИК при отсутствии существенных изменений уровня 1§А в сыворотке крови. В стадии частичной клинико-лаборатор-ной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом отмечалось значительное снижение уровня и повышение концентрации ЦИК, а в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у них выявлялось только снижение уровня 1аС при отсутствии достоверных сдвигов уровней ^А, и концентрации ЦИК в сыворотке крови.

У наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом (рисунок 3) в активной стадии заболевания и в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии констатировалось выраженное снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у детей с хроническим пиелонефритом существенных изменений показателей ФАН и ФИ не обнаруживалось, но выявлялось достоверное понижение значений НСТ-теста.

1д в. г/л

1д М, г/л

здоровые дет

р<0,001 £

штни сгедил

р<0.001

р <0.001

р<0,001

М : '

0.8 0.« 0.4 0.2

0.240 0.200 0.160 0.120 0.080

ремиссии ремиссии ■ больные пиелонефритом -

1д А, г/л

—I-

ЦИК. ед. опт. пл.

р<0.001

ВЯЛ!

здоровые Дети

активны стадия

р<0.001

стадия стадия

частичной полной ремиссии ремиссии

■ больные пиелонефритом ■

Рисунок 2. Уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом.

ФАН. %

стадия стадия стадия частичной полной ремисс»м ремиссии — Сольные пиелонефритом-1

р<0.001

р<0,001

¡¡Й!

1-

ремиссии ремиссии - больные пиелонефритом —

р<0.001

ЩЙШ

здоровые активная стадия стадия дети стадия частичной полной ремиссии ремиссии

1—- больные пиелонефритом-

Рисунок 3. Показатели фагоцитоза у больных хроническим пиелонефритом.

Исследования показали (рисунок 4), что у больных хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания и в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечалось значительное снижение уровня ИФН-а

на фоне резко выраженного повышения уровней ИЛ-1(3 и ФНО-а в сыворотке крови. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у детей с хроническим пиелонефритом существенных изменений уровня ИФН-а не отмечалось, но сохранялось значительное повышение уровней ИЛ-1(3 и ФНО-а в сыворотке крови.

ИФН-а. пкг/мл

2.0 -

- бальные пиепонефритом -

ИЛИ р. пкг/мл

лоотй ремчссии

Щ

р<0,001 у

ШРР

ФНО- а. пкг/мл

ремиссии - больные пиелонефритом-

й ремиссии

- больные пиелонефритом —

Рисунок 4. Уровни цитокинов в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом.

В соответствии с целью и задачами, поставленными в работе, наблюдаемые нами дети с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита были подразделены на две группы в зависимости от проводимой терапии. Исследования показали, что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с сеансами магнитоинфракрасного лазерного излучения, констатировались неоднозначные изменения показателей иммунологической реактивности и неодинаковая продолжительность клинико-лабораторной ремиссии.

Как следует из данных, приведенных в рисунке 5, у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии констатировалось значительное уменьшение относительного количества Т-лимфо-цитов при небольшом увеличении абсолютного количества этих клеток в

Стадия частичной ремиссии

])<0.001

Стадия полной ремиссии

больные, получавшие больные, получавшие лечение

обще принятию терапию в сочетании с МИЛТ

Рисунок 5. Содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови у первой и второй групп больных хроническим пиелонефритом.

крови, уменьшение относительного количества С04-лимфоцитов и В-лимфоцитов в крови. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 5), обнаруживалось сравнительно небольшое уменьшение относительного количества С04-лимфоцитов и В-лимфоцитов при отсутствии существенных изменений относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов и СБв-лимфоцитов, абсолютного количества С04-лимфоцитов и В-лимфоцитов в крови.

У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (рисунок 5), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечалось только небольшое уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов при отсутствии достоверных изменений других иммунокомпетентных клеток в крови. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (рисунок 5), существенных сдвигов относительного и абсолютного количества популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови не регистрировалось.

В стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 6), отмечалось значительное снижение уровня иммуноглобулина О, повышение уровня иммуноглобулина М и концентрации циркулирующих иммунных комплексов при отсутствии достоверных сдвигов уровня иммуноглобулина А в сыворотке крови. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 6), констатировалось снижение уровня иммуноглобулина в и повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов при отсутствии существенных изменений уровней иммуноглобулинов А и М в сыворотке крови.

У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (рисунок 6), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии регистрировалось сравнительно небольшое повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов, но отсутствовали достоверные изменения уровней иммуноглобулинов б, А и М в сыворотке крови. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (рисунок 6), существенных изменений уровней иммуноглобулинов (3, А, М и концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови не обнаруживалось.

Исследования показали, что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 7), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии регистрировалось;

иг а. г/л

12

10 _

8 -6 -4 -

2 -

ИГ М. Г/Л

2.4 2.0 -1.6 -

1.2 ■ _

0.9 -0.1 -

Рисунок 6. Уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у первой и второй групп больных хроническим пиелонефритом.

выраженное снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного индекса, значений НСТ-теста. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 7), тоже выявлялось, хотя и выраженное в меньшей степени, снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного, значений НСТ-теста.

У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (рисунок 7), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии существенных изменений показателей фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса не обнаруживалось, однако регистрировалось снижение значений НСТ-теста. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (рисунок 7), достоверных сдвигов показателей фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного индекса не выявлялось, но отмечалось небольшое понижение значений НСТ-теста.

р<0.02

больные пиелонефритом -

0.240 0,200 0,160 0.120

ИГ А. г/л

■5-

ЦИК, ед.опт.пл.

р<0,001

р<0,05

здоровые стадия дети частичной

ремиссии

- больные пиелонефритом

больные, получавшие общепринятую терапию больные, получавшие лечение в сочетании с МИЛТ

ФАН. %

НСТ-тест.«

зд ю

70 -60 -50 -

а -20 -18 -16 ■

11

12 -10 -

"-«да

здоровые дети

частичной полной ремиссии ремиссии Сольные пиелонефритом -

частичной полной ремиссии ремиссии - больные пиелонефритом -

здоровые чатчтй и ремиссии

полной ремиссии

- вольные пиелонефритом -

больные, получавшие общепринятую терапию больные, получавшие лечение в сочетании с МИЛТ

Рисунок 7. Показатели фагоцитоза у первой и второй групп больных хроническим пиелонефритом.

Как следует из материала, приведенного в рисунке 8, у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии констатировалось значительное снижение уровня интерферона-альфа на фоне резко выраженного повышения уровней интерлейкина-1бета и фактора некроза опухолей-альфа в сыворотке крови. Аналогичные, хотя и выраженные в меньшей степени, сдвиги уровней интерферона-альфа, интерлейкина-1бета и фактора некроза опухолей-альфа обнаруживались у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 8), и в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии.

У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (рисунок 8), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии тоже выявлялось снижение уровня интерферона-альфа), повышение уровней интерлей-кина-1бета и фактора некроза опухолей-альфа) в сыворотке крови, однако сдвиги уровней цитокинов были менее выраженными, нежели у первой группы пациентов. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (рисунок 8), отмечалось небольшое повышение уровня интерлейкина-1бета при отсутствии существенных изменений уровней интерферона-альфа и фактора некроза опухолей-альфа в сыворотке крови.

ИФН-о. пкг/мл

ИЛ-1р. пкг/мл

стадия стадия

частичной полной ремиссии ремиссии - больные пиелонефритом —

здоровые дети

стадия стадия

частичной полной ремиссии ремиссии - больные пиелонефритом -

ФНО- а, пкг/мл

I

здоровые дети

полной ремиссии ремиссии больные пиелонефритом—'

больные, получавшие общепринятую терапию бопьные, получавшие лечение в сочетании с МИЛТ

Рисунок 8. Уровни цитокинов в сыворотке крови у первой и второй групп больных хроническим пиелонефритом.

Катамнестическое наблюдение, которое осуществлялось в течение одного года после выписки пациентов из стационара, показало, что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии составляла 3-4 месяца (в среднем 3,4±0,1 месяца); обострения заболевания у пациентов этой группы возникали вследствие острой респираторной инфекции. У второй группы больных хроническим пиелонефритом, которым наряду с комплексным общепринятым лечением были проведены два курса МИЛТ, в периоде диспансерно-поликлинического наблюдения тоже возникали острые респираторные заболевания, но продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии у них была более чем в два раза выше, нежели у пациентов первой группы, и составляла 9-12 месяцев (в среднем 8,0±0,3 месяца), что свидетельствует о противорецидивном эффекте магни-тоинфракрасной лазерной терапии.

Резюмируя изложенные выше результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований, можно заключить, что у детей с рецидивирующим течением необструктивного хронического пиелонефрита, были уточнены факторы, способствующие развитию болезни и возникновению её обострений, изучены клинические проявления, сдвиги лабораторных и функциональных показателей, состояние иммунологической реактивности в активной стадии заболевания, в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии. Установлено, что включение в комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом магнитоинфракрасной лазерной тера-

пии обеспечивало нормализацию показателей иммунологической реактивности и увеличивало более чем в два раза продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии. Данные, полученные в ходе наблюдений и исследований, указывают на высокую иммуномодулирующую и противорецидивную эффективность магнитоинфракрасной лазерной терапии при рецидивирующем течении хронического пиелонефрита у детей.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания отмечаются нарушения клеточного звена иммунитета (уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов при увеличении абсолютного количества этих клеток, уменьшение относительного количества СБ4-лимфоци-тов в крови) и гуморального звена иммунитета (уменьшение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, снижение уровня повышение уровня ^М и концентрации ЦИК в сыворотке крови), снижение неспецифической антибактериальной резистентности (снижение показателей ФАН, ФИ, НСТ-теста) и противовирусной резистентности (снижение уровня ИФН-а в сыворотке), высокие уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р и ФНО-а) в сыворотке крови.

2. У больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечаются выраженные сдвиги показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и высокие уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Значительные изменения параметров иммунологической реактивности сохраняются у этой группы больных хроническим пиелонефритом и в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии.

3. У больных хроническим пиелонефритом, в комплексное лечение которых была включена магнитоинфракрасная лазерная терапия, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии констатируется выраженная тенденция к нормализации показателей иммунитета, а при наступлении стадии полной клинико-лабораторной ремиссии - нормализация большинства параметров иммунологической реактивности.

4. Включение в комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом магнитоинфракрасной лазерной терапии обеспечивает увеличение продолжительности полной клинико-лабораторной ремиссии более чем в два раза по сравнению с продолжительностью полной клинико-лабораторной ремиссией у больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве одного из маркеров обострения хронического пиелонефрита у детей может служить следующая совокупность изменений параметров иммунологической реактивности: уменьшение относительного количества Т-лим-фоцитов при увеличении абсолютного количества этих клеток, уменьшение относительного количества С04-лимфоцитов, уменьшение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, снижение уровня

повышение уровня и концентрации ЦИК в сыворотке крови, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, снижение уровня ИФН-а на фоне повышения уровней ИЛ-1Р и ФНО-а в сыворотке крови.

2. Для объективной оценки активности патологического процесса и эффективности проводимой терапии у детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита рекомендуется исследовать в динамике содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, иммуноглобулинов основных классов в сыворотке и показатели фагоцитоза, уровни цитокинов в сыворотке крови.

3. Высокие иммуномодулирующая и противорецидивная эффективность магнитоинфракрасной лазерной терапии, отсутствие осложнений и побочных реакций при её применении позволяют рекомендовать широкое использование этого метода в комплексе лечебных мероприятий при хроническом пиелонефрите у детей. Курс магнитоинфракрасной лазерной терапии следует начинать в активной стадии хронического пиелонефрита и проводить повторные курсы МИЛТ в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии с интервалом между ними в три месяца.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ваганова Е.А. Особенности микробиологического пейзажа мочи у детей с пиелонефритом/ Е.А. Ваганова// Материалы IX итоговой научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке». Вятский медицинский вестник.-2005.-№ 1.-с.29-30.

2. Ваганова Е.А. Влияние магнитоинфракрасной лазерной терапии на показатели иммунологической реактивности у больных хроническим пиелонефритом/ Е.А. Ваганова, Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева// Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию института последипломного образования Кировской ГМА «Последипломное образование сегодня - успехи и перспективы».-Киров, 2008.-С.40-41.

3. Ваганова Е.А. Иммуномодулирующий эффект магнитоинфракрасной лазерной терапии при хроническом пиелонефрите/ Е.А. Ваганова, Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева// Вестник Российского государственного медицинского университета, 2008, № 4 (63), специальный выпуск. Материалы Первого объединённого научно-практического форума детских врачей.-Москва, 2008,-с.55.

4. Ваганова Е.А. Иммунологическая реактивность при хроническом пиелонефрите и влияние на неё магнитоинфракрасной лазеротерапии/ Я.Ю. Иллек, Е.А. Ваганова, A.B. Галанина// Материалы XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век».-Израиль, Эйлат, 2008.- с.304-305.

5. Ваганова Е.А. Влияние магнитоинфракрасной лазеротерапии на состояние иммунитета у детей с хроническим пиелонефритом/ Я.Ю. Иллек, Е.А. Ваганова, Н.В. Печёнкина, Г.А. Зайцева// Аллергология и иммунология,-2008.-т.9.-№ 3.-С.353.

6. Ваганова Е.А. Иммунный статус при хроническом пиелонефрите у детей до и после лечения с включением магнитоинфракрасной лазеротера-пии/Е. А. Ваганова, А.Г. Луценко, М.Л. Вязникова, Я.Ю. Иллек// Сборник научных трудов. Актуальные проблемы управления здоровьем населения.-Н. Новгород.-2009.-с.72-75.

7. Ваганова Е.А. Иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты магнитоинфракрасной лазеротерапии при хроническом пиелонефрите у детей/ Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, Е.А. Ваганова, Н.В. Печёнкина// Аллергология и иммунология.-2009.-т.10.-№ 1.-С.58.

Ваганова Елена Алексеевна

ВЛИЯНИЕ МАГНИТОИНФРАКРАСНОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ НА СОСТОЯНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии Кировской ГМА, г. Киров, ул. К. Маркса, 112 Тираж 100 экз. Заказ 568.