Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Премедикация при амбулаторных стоматологических вмешательствах в зависимости от индивидуально-типологических особенностей пациентов

На правах рукописи УДК 616.31 - 08 - 039.57 - 089.5

НОВИКОВА СВЕТЛАНА ГЕННАДИЕВНА

ПРЕМЕДИКАЦИЯ ПРИ АМБУЛАТОРНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНДИВИДУАЛЬНО-ТИПОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ

14.00.21 - «Стоматология»

14.00.25 - «Фармакология, клиническая фармакология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2008

003446687

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Рабинович Соломон Абрамович доктор медицинских наук, профессор Лобанова Елена Георгиевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ломакин Михаил Васильевич

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна

ФОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Воронина Татьяна Александровна

ГУ «Научно-исследовательский институт фармакологии им В.В Закусова»

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

года в /О

Защита состоится у £/1^2008 года в 71/ часов на заседании

диссертационного совета Д208/041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, Москва, ул Делегатская, д 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (Москва, ул

Вучетича, д. 10а) л —

Автореферат разослан ,71 ^Я-гч^^/иЛ- 2008 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

к м н, доцент

О П Дашкова

Актуальность проблемы

Стоматологическая помощь занимает второе место после терапевтической по количеству посещений, но первое по психонегативному восприятию методов лечения (Бизяев А Ф и соавт, 2002, Незнамов Г Г и соавт, 2001, 2003) 84% пациентов на стоматологическом приеме испытывают выраженное психоэмоциональное напряжение, которое сопровождается вегетативными нарушениями, требующими коррекции (Рабинович С А и соавт, 2007, 2008, Бейтеп Б. е1 а1, 2005) Большинство стоматологических вмешательств (99%), проводится амбулаторно, при сохраненном сознании пациента Во время проведения болезненных манипуляций с применением местного обезболивания, важное значение, имеет оценка и коррекция психоэмоционального состояния пациента Условия, необходимые для проведения амбулаторных стоматологических вмешательств, обеспечиваются премедикацией, современными методами которой являются седация и аналгоседация При этом среди основных требований к премедикации выделяют такие как, создание оптимального психоэмоционального состояния, снижение порога чувствительности и коррекция неблагоприятных эффектов со стороны вегетативной нервной системы (Вальдман А В , Александровский Ю.А, 1987, Яничак Ф Д, Дэвис ДМ., 1999)

Эти цели достигаются использованием в составе премедикации различных групп фармакологических средств анксиолитиков, нейролептиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов, вегетокорректоров и др. Несомненно, что ведущая роль в создании психологической защиты пациента в эмоциональнострессовых ситуациях принадлежит бензодиазепиновым анксиолитикам, которые, помимо устранения страха и тревоги, обладают стресспротективным и вегетостабилизирующим эффектами (Мосолов СН, 1996, Воронина ТА, 2003, Ларенцова Л И и соавт, 2007, Ва11ег^ег .ГС, 1999)

Однако ряд факторов, относящихся как к обращению этой группы лекарств, так и к особенностям их фармакокинетики и фармакодинамики значительно ограничивает или затрудняет возможности их использования врачом-стоматологом на амбулаторном приеме. Поэтому, остается актуальным поиск препаратов, эффективно устраняющих страх и тревогу, как среди небензодиазепиновых производных, либо среди препаратов не относящихся к анксиолитикам (Мосолов С Н, 1996, Kaplan Н. I, Sadock B.I, 1996, Leonard В Е, 1999)

На основании полученных в последние годы данных, постулирована основная проблема при назначении психотропных средств - индивидуальная чувствительность пациента (Александровский Ю А и соавт , 1984, Бадыштов Б А, 1998, Воронина ТА, 2003, Середенин СБ, 2003) Установлено, что различия в проявлении спектра фармакологической активности психотропных препаратов от гипноседации до психоактивации, а также развитие парадоксальных реакций и неэффективность применения, могут быть обусловлены комплексом наследственных и приобретенных факторов, в том числе, балансом тревожных и астенических черт личности, типом ответной реакции на эмоциональный стресс (Середенин С Б. и соавт, 2002, Незнамов Г Г и соавт, 2003, Воронин М В , 2004, Чумаков Д В , 2004, Бар С В. et al., 1999)

Таким образом, основным направлением оптимизации премедикации в условиях амбулаторного стоматологического приема является адаптация входящих в ее состав средств к индивидуально - обусловленной реакции пациента на эмоциональный стресс, с целью не только повышения эффективности и безопасности вмешательства, но и уменьшения вероятности необоснованного или неэффективного применения лекарственных средств. Цель исследования

Разработка концепции премедикации у пациентов при амбулаторных стоматологических вмешательствах с учетом индивидуально типологических особенностей их реакции на психоэмоциональный стресс на

основе изучения влияния препаратов из различных фармакологических групп, в том числе нейротропные (беюодиазепиновые и небензодиазепиновые анксиолитики, ноотропы), антиоксиданты и интермедианты на комплекс клинических, психологических и психофизиологических показателей. Задачи исследования

1 Изучить психологический статус пациентов, испытывающих страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством, и оценить преобладание стенических/астенических черт в структуре личности

2 Создать психологический тест адекватный для выявления лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности с целью оптимизации выбора премедикационных средств при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

3. Оценить с использованием комплекса клинических и нейрофизиологиечских методик функциональное состояние пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приема в зависимости от индивидуально-типологических черт личности 4 Обосновать новый подход к назначению премедикации с учетом оценки преобладания стенических/астенических черт личности (типа психоэмоциональной реакции на стрессовую ситуацию) у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.

5. Провести сравнительный анализ нейротропного действия и влияния на психофизиологические показатели бензодиазепиновых и селективных анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов у лиц с различной реакцией на стресс при амбулаторных стоматологических вмешательствах

6. Осуществить сравнительный анализ вегетостабилизирующего компонента в действии используемых препаратов в зависимости от исходных изменений психофизиологических параметров у лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности

7. Оценить эффективность применения при премедикации анксиолигиков, ноотропов, антиоксидантов у амбулаторных стоматологических пациентов с различной реакцией на стресс

8. На основании данных комплекса использованных психологичских, нейрофизиологических и клинических методов обосновать выбор оптимальных лекарственных средств для пациентов с различным типом реакции на стресс

9 Оценить психофизиологическое состояние и возможности применения альтернативных схем проведения премедикации у лиц при недостаточной эффективности комплекса использованных лекарственных средств Ю.Разработать метод коррекции психотропного действия бензодиазединовых анксиолитиков в условиях амбулаторного стоматологического приема и изучить эффективность различных схем премедикационных лекарственных комбинаций в зависимости от личностных особенностей и уровня психоэмоционального напряжения у пациентов.

1 ¡.Разработать и внедрить авторские методики премедикации в

амбулаторной стоматологии. 12 На основе данных использованного комплекса методик изучить действие бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях сочетанного применения с антиоксидантами и ноотропами в составе премедикации у пациентов с преобладанием стенических/астенических черт личности. 13. Обосновать практические рекомендации по применению различных схем премедикации с учетом индивидуально - типологических особенностей пациентов. Научная новизна

Впервые при изучении психологического статуса пациентов, испытывающих страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством, проведена оценка преобладания стенических/астенических черт в структуре личности Создан оригинальный психологический тест

адекватный для выявления лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности с целью оптимизации выбора премедикационных средств в амбулаторной стоматологии Определено функциональное состояние пациентов с различной типологией личности испытывающих стресс в условиях амбулаторного стоматологического приема Установлены особенности нейротропного действия и влияния на психофизиологические показатели бензодиазепиновых (феназепам, тофизопам) и селективных анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов и интермедиантов у лиц с различной реакцией на стресс при амбулаторных стоматологических вмешательствах

Впервые доказана возможность применения в составе премедикации афобазола, фенотропила, деанола ацеглумата, пиритинола дигидрохлорида моногидрата, метадоксила, гипоксена и гиосцина бутилбромида

Впервые научно обоснован новый подход к назначению премедикации с учетом оценки преобладания стенических/астенических черт личности (типа реакции на стрессовую ситуацию) у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме

Разработаны новые методы премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах и проведена сравнительная оценка их эффективности у амбулаторных стоматологических пациентов с различной реакцией на стресс

Показана возможность применения альтернативных схем проведения премедикации при недостаточной эффективности предложенных лекарственных средств.

Впервые разработаны методы коррекции нежелательных психотропных эффектов бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях амбулаторного стоматологического приема и оценена эффективность различных премедикационных лекарственных комбинаций в зависимости от личностных особенностей и уровня психоэмоционального напряжения у пациентов

Определены концептуальные направления и сформулированы предложения по совершенствованию премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах, обеспечивающие повышение качества (эффективности и безопасности) оказания стоматологической помощи Практическая значимость

Проведенные исследования показали, что для повышения эффективности премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме необходимо учитывать индивидуально-типологические особенности личности пациентов, для определения которых следует использовать предложенный автором экспресс-опросник

При доминировании в структуре личности астенических черт препаратами выбора при проведении премедикации являются классические бензодиазепиновые транквилизаторы (феназепам), а также гиосцина бутилбромид, деанола ацеглумат.

У пациентов с преобладанием стенических черт личности и средним уровнем психоэмоционального напряжения для премедикации рекомендованы афобазол, метадоксин, фенотропил Достаточно эффективным у данной категории пациентов является деанола ацеглумат, однако, его с осторожностью, следует применять у пациентов с тенденцией к эмоциональному возбуждению

Вегетативные нарушения вызванные стрессом у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности достаточно хорошо устраняет тофизопам.

В случае нонреспондеров, рекомендовано у лиц с преобладанием астенических черт личности, увеличить дозу бензодиазепинового транквилизатора, у пациентов с преобладающим стеническим радикалом -потенцирование анксиолитического эффекта бензодиазепинового анксиолитика гипоксеном.

В качестве корректора психоседативного и миорелаксантного эффектов бензодиазепинового транквилизатора можно использовать ноотропный препарат пиритинола дигидрохлорида моногидрат

Все использованные в исследовании лекарственные средства не входят в Списки сильнодействующих и ядовитых веществ Постоянного комитета по контролю наркотиков по состоянию на 25 12 2002 г и в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской федерации, утвержденной постановлением Правительства РФ №1344 - р от 21 10 2004 г, что предоставляет врачу-стоматологу возможность их назначения при необходимости проведения амбулаторной премедикации Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты, испытывающие страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством характеризуются различными индивиудально-типологическими чертами личности (преобладанием стенических, либо астенических черт), которые достоверно выявляются при использовании созданного экспресс-опросника для выявления индивидуально-типологических черт личности

2 У пациентов с различными индивидуально-типологаческими чертами личности влияние стресса перед стоматологическим вмешательством на психофизиологические показатели выражалось в следующем у пациентов с преобладанием астенических черт личности преимущественно в снижении активности, а у лиц, с преобладающим стеническим радикалом, в повышении тревожности и значительных изменениях функций сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем

3 Противотревожным действием из изученных нами лекарственных средств обладали следующие, у пациентов с преобладанием стенических черт -афобазол, метадоксин, фенотропил, у пациентов с преобладанием астенических черт личности - феназепам, афобазол, гиосцина бутилбромид, деанола ацеглумат

3 Наиболее выраженное вегетонормализующее действие оказывали деанола адеглумат и тофизопам у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности У пациентов с преобладанием астенических черт личности вегетостабилизирующим действием обладал также гиосцина бутилбромид

4 Выявленные в ходе исследования нонреспондеры, характеризующиеся высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, наличием выраженной астении с соматовегетативными проявлениями, или черт, характерных для гиперстенических, возбудимых личностей, нуждаются в применении в качестве премедикации. лица с преобладанием астенических черт личности - феназепама в дозе 2мг, а пациенты с преобладанием стенических черт личности - сочетанном назначении феназепама и гипоксена, при этом получено снижение седативного эффекта, на фоне увеличения анксиолитического эффекта.

5 Использование пиритинола дигидрохлорида моногидрата в условиях амбулаторного стоматологического приема было эффективно для коррекции депримирующего действия феназепама у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности, при этом уменьшались признаки гипнотического и миорелаксантного эффектов, на фоне неизменного анксиолитического действия

Личное участие соискателя в разработке проблемы. Автором лично было проведено психологическое тестирование 776 пациентов перед проведением амбулаторных стоматологических вмешательств. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем был освоен комплекс нейрофизиологические методик электроэнцефалография (ЭЭГ), фотоплетизмография (ФПГ), огибающая электромиография (ОЭМГ), электрокардиография (ЭКГ), проведена регистрация соответствующих параметров у 198 пациентов на кафедре психофизиологии факультета психологии МГУ им М В Ломоносова. Клинические исследования предложенных схем премедикации проведены автором у 367 пациентов в

условиях амбулаторного стоматологического приема в Клиническом центре высоких технологий Стоматологического комплекса, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИМГМСУ

Автором выполнена статистическая обработка и анализ полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 14 апреля 2008 года на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, фармакологии, факультетской ортопедической стоматологии, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ, Клинического центра высоких технологий Стоматологического комплекса МГМСУ, кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им М В.Ломоносова, отдела фармакогенетики ГУ НИИ фармакологии им В В Закусова Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практическое здравоохранение и используются в лечебной работе на Стоматологическом комплексе МГМСУ Полученные результаты используются на практических занятиях и лекциях для обучающихся на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, кафедре фармакологии МГМСУ, кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им М В Ломоносова. Публикации. По теме диссертационной работы опубликована 41 печатная научная работа, в том числе 13 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получены 9 патентов РФ и 1 решение о выдаче патента Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, главы «Материал и методы», 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы. Библиографический

указатель включает 478 источников, в том числе 230 иностранных. Диссертация иллюстрирована 46 рисунками и 25 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клинико-физиологическое обследование пациентов проведено в Клиническом центре высоких технологий Стоматологического комплекса МГМСУ, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ при МГМСУ и кафедрах психофизиологии и нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М В Ломоносова.

Психологическое тестирование проведено у 776 пациентов обратившихся в клинику за стоматологической помощью и испытывающих страх перед предстоящим лечением. Среди пациентов было 478 женщин (61,6%) и 298 мужчин (38,4%) По возрасту, пациенты распределились следующим образом. 19 - 30 лет - 52 (6,7 %), 31 - 40 лет - 437 (56,3 %); 41 - 50 лет - 246 (31,7 %), 51 - 56 лет - 41 (5,3 %) Часть пациентов (32 человека) после психологического тестирования отказались от проведения дальнейших исследований, а 18 пациентов - повторно не явились

Стоматологическое лечение с применением премедикации было проведено 367 пациентам (199 женщин и 168 мужчин) в возрасте от 21 до 40 лет, которые, по результатам психологического тестирования включены в первую (182 пациента с преобладанием астенических черт личности) и вторую (185 пациентов с преобладанием стенических черт личности) группы.

Критериями включения пациентов в исследования были1 возможность проведения стоматологического вмешательства в амбулаторных условиях, длительность предстоящего стоматологического лечения не более 40 минут, наличие психоэмоционального напряжения; возраст от 21 до 40 лет Критериями не включения являлись, наличие выраженной сопутствующей соматической патологии, острая боль, выраженные изменения личности, обусловленные органическим поражением ЦНС, грубые психические и поведенческие нарушения Контрольную группу составили 20 пациентов в

возрасте от 20 до 26 лет (10 мужчин и 10 женщин), обратившихся в клинику за стоматологической помощью, без выраженной соматической патологии (по данным анамнеза), с низким уровнем тревожности, сбалансированными чертами личности по результатам психологического тестирования

Пациентам проводились амбулаторные хирургические (операции удаления зуба, резекции верхушек корней и др.), терапевтические (лечение зубов по поводу кариеса, пульпита, периодонтита) и ортопедические (препарирование зубов с целью изготовления несъемных ортопедических конструкций) стоматологические вмешательства В ходе исследования часть пациентов 33 (17 женщин и 16 мужчин) в возрасте от 24 до 37 лет оценившие эффективность проведенной им премедикации как «удовлетворительную» и «неудовлетворительную», были объединены в третью группу нонреспондеров По результатам психотестирования, нонреспондеры разделились на подгруппу 3 1 (13 человек с преобладанием астенических черт личности), и подгруппу 3 2 (20 человек с преобладанием стенических черт личности) При повторных посещениях, этим пациентам назначали другие премедикационные средства

У всех пациентов после стоматологического лечения с применением премедикации оценивали степень восстановления психических функций с использованием теста ВкЫау (1977) и моторных функций (пальценосовая проба, устойчивость в позе Ромберга, отсутствие атаксии)

Пациентам, испытывающим психоэмоциональное напряжение, премедикацию проводили за 60 минут до стоматологического вмешательства Для премедикации были выбраны препараты, которые могут применяться на амбулаторном приеме врачами-стоматологами (не входят в Списки сильнодействующих и ядовитых веществ Постоянного комитета по контролю наркотиков по состоянию на 25 12 2002 г и в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской федерации, утвержденной постановлением Правительства РФ №1344 - р от 21 10 2004 г)

Анксиолитики бензодиазепинового ряда - феназепам (Феназепам, Мосхимфармпрепараты, Россия) в таблетках 1 мг и тофизопам (Грандаксин, Egis, Венгрия) в таблетках 50 мг, селективный анксиолитик - афобазол (Афобазол, Мастерлек, Россия) в таблетках 10 мг, ноотропные препараты -фенотропил (Фенотропил, ОАО «Щелковский витаминный завод», Россия) в таблетках 100 мг, деанола ацеглумат (Нооклерин, ООО «Пик фарма», Россия) в 20% растворе для приема внутрь, пиритинола дигидрохлорида моногидрат (Энцефабол, Nycomed, Германия) в таблетках 100 мг, антиоксиданты -метадоксин (Метадоксил, Laboratori Baldacci S р А , Италия) в таблетках 500 мг, гипоксен (Гипоксен, ЗАО «Корпорация Олифен», Россия) в таблетках 250 мг; антихолинэргическое средство - гиосцина бутилбромид (Бускопан, Boehringer Ingelheim, Франция) в таблетках 10 мг Одинаковые дозы препаратов использовали у всех пациентов с целью стандартизации исследования и получения сравнимых результатов

При травматичных и заведомо болезненных процедурах проводили местную анестезию с использованием местных анестетиков на основе 4% раствора артикаина (в качестве вазоконстриктора использовался эпинефрин в концентрациях 1. 200 000).

Этапы исследования функций центральной нервной, вегетативной и сердечно-сосудистой систем организма пациента проводили в следующие временные интервалы-1 этап - за 1-2 дня до лечения (в состоянии покоя); II этап - перед проведением премедикации (в состоянии стресса перед началом лечения, фоновые значения), III этап - через 55-70 минут после приема фармакологических препаратов, IV этап - через 100 минут после проведения премедикации и завершения стоматологического вмешательства

В работе использованы психологические методики самооценки состояния пациентов- Миннесотский многофакторный личностный опросник (MMPI) в модификации ЛН. Собчик (1977), тест дифференцированной самооценки функционального состояния (САН), предложенный В А. Доскиным и соавторами (1973), шкала реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности

ЧД Спилбергера в модификации ЮЛ Ханина (Ханин ЮЛ., 1976), шкала астении (ШАС) (Прохоров А 0 , 2004) и оригинальный экспресс-опросник определения индивидуально-типологических черт личности (патент №2310451 от 14 марта 2006 г)

Нейрофизиологические исследования проведены на энцефалографе -полианализаторе «Энцефалан» («Медиком МТД»), позволяющем синхронно регистрировать основные психофизиологические показатели и представлять их в виде трендов, в едином временном масштабе Проводилась регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электрокардиограммы (ЭКГ), огибающей электромиограммы (ОЭМГ), фотоплетизмограммы (ФПГ)

Исследование проводилось в стандартных условиях - затемненной, помехозащищенной, звуконепроницаемой комнате, с постоянной комфортной - 20С' температурой кондиционированного воздуха, в стоматологическом кресле в положении полулежа в бодрствующем состоянии Запись компьютеризированной ЭЭГ осуществлялась монополярным способом с расположением электродов по международной системе Джаспера «10 - 20», охватывая основные зоны коры больших полушарий мозга, и расположением индеферентного электрода на мочке уха Фильтры высоких частот во время записи соответствовали 30 Гц, постоянная времени - 0,3 Спектральный анализ состоял в вычислении на основе быстрого преобразования Фурье характеристик спектральной плотности ЭЭГ - сигнала При вычислении спектра использовалось сглаживающее окно Кайзера - Бесселя, обеспечивающее оптимальную точность определения спектральной плотности сигнала Сигнал ЭКГ регистрировали в отведениях рука - рука, для уменьшения влияния наводок электромагнитных полей, на запястье закрепляли нейтральный электрод Сигнал ОЭМГ регистрировали в состоянии «покоя», с помощью круглых хлорсеребряных электродов Изучалась биоэлектрическая активность ш Орропепэ роШш верхней конечности Активный электрод располагался в проекции двигательной точки мышцы, референтный - над сухожилием ОЭМГ отличается от

электромиографии дополнительным усилением и фильтрацией сигнала в узком частотном диапазоне (от 0 до 1,3 или 5 Гц) с целью выделения ОЭМГ Для повышения помехоустойчивости регистрации столь слабых сигналов в ОЭМГ используются выносные усилители, располагаемые в непосредственной близости от электродов. При регистрации ФПГ датчик закрепляли на третьей фаланге безымянного или среднего пальца левой руки.

При анализе ЭЭГ рассчитывалась спектральная мощность в дельта (0,5 -4 Гц), тета (4-8 Гц), альфа (8-13 Гц) диапазонах и бета (13 -35 Гц) диапазонах, а также в более узких диапазонах1 дельта-1 (0,50 - 2,25 Гц), дельта-2 (2,25 - 4 Гц), тета-1 (4-6 Гц), тета-2 (6-8 Гц), альфа-1 (8 - 9,25 Гц), альфа-2 (9,25 - 10,50 Гц), альфа-3 (10,50 - 11,75 Гц), альфа-4 (11,75 - 13 Гц), бета-1 (13 - 18,50 Гц), бета-2 (18,50 - 24 Гц), бета-3 (24 - 29,50 Гц), бета-4 (29,50 - 35 Гц) Для интерпретации полученных результатов мы использовали фармако-электроэнцефалографические критерии действия транквилизаторов, разработанные Бочкаревым В К.(1998)

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводился с использованием статистических и спектральных методов вариационной пульсометрии по Р М Баевскому (1979) При спектральном анализе сердечного ритма выделяли высокочастотные колебания (ОТ) в диапазоне 0,15 - 0,4 Гц, и низкочастотные колебания (1Л0 в диапазоне 0,04 - 0,15 Гц

Обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерной программы «Реакор» с автоматическим подавлением артефактов и интерпретацией результатов, учитывающей большую индивидуальную вариабельность физиологических показателей Для анализа ЭКГ использовалась стандартная программа «Анализ сердечного ритма» («Медиком МТД»), позволяющая рассчитывать показатели ЧСС (длительность М1- интервалов), соотношение низкочастотной составляющей спектра к высокочастотной (и/НР), амплитуду систолической волны ФПГ (АСВФПГ) С помощью программы «Реакор» рассчитывался спектр амплитуды ОЭМГ (АОЭМГ)

Полученные результаты обрабатывались с помощью компьютеризированной программы SPSS (версия 11.0)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Психологический статус и функциональное состояние пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности Обследование пациентов с помощью методики MMPI позволил выявить значительные личностные различия и отнести их к группам с преобладанием астенических (первая) или стенических (вторая) черт личности

Критериями включения пациентов в первую группу были следующие результаты психологического тестирования шкалы 1, 2, 7 - более 65 баллов, шкала 9 - менее 45 баллов (MMPI), более 76 баллов (ШАС), более 9 положительных ответов (Экспресс-опросник) Ко второй группе были отнесены пациенты со следующими результатами психотестирования' шкалы 3,9- более 65 баллов, шкалы 1,2- менее 50 баллов (MMPI), менее 50 баллов (ШАС), менее 7 положительных ответов (Экспресс - опросник).

Для лиц отнесенных к первой группе, характерно преобладание гипостенического типа реагирования и мотивации избегания, склонность к эмоциональному реагированию на происходящие события, и к болезненному самонаблюдению, неудовлетворенность, ограничительное поведение, повышенная впечатлительность, ранимость, нерешительность, легкость в возникновении тревожных реакций Преобладание стенических черт личности (вторая группа), проявляется активной жизненной позицией, жизнелюбием, уверенностью в себе, высокой мотивацией достижения успеха и поставленной цели, оптимизмом, общительностью, способностью преодолевать трудности, а также мотивацией самоутверждения

Анализ результатов тестов САН, ШАС, шкал реактивной и личностной тревожности Спилбергера - Ханина и оригинального экспресс-опросника позволил подтвердить наличие значительных различий психологического статуса пациентов первой и второй групп Установлено, что пациенты с преобладанием астенических черт личности отличаются высоким уровнем РТ

и ЛТ, снижеьшем активности, самочувствия и настроения, умеренным уровнем астении (ШАС). Результаты тестирования с использованием экспресс-опросника также выявили достаточно выраженный уровень астении у пациентов первой группы (12,7+1,4 балла) (Таб 1)

У пациентов с преобладанием стенических черт личности в состоянии покоя определялись низкие уровни показателей РТ и ЛТ, достаточно высокой уровень активности, самочувствия и настроения (САН). По результатам шкал, выявляющих уровень астении, у лиц второй группы не определялись астенические черты личности

В состоянии стресса (II этап), перед проведением стоматологического вмешательства, у лиц с преобладанием астенических черт личности, показатель РТ имел лишь тенденцию к увеличению на 4,8% по сравнению с I этапом (р>0,05), тогда как, у пациентов второй группы показатель увеличился на 34,8% (р<0,05) Значения показателя «самочувствие» достоверно снизилось у пациентов второй группы на 13,1% по сравнению с I этапом, показатель «активность» уменьшился на 8,1-8,9% у пациентов обеих групп (р>0,05) Значение показателя «настроение» у пациентов первой группы уменьшилось на 21,2%, второй группы - на 9,1%, по сравнению с I этапом (р<0,05) (Таб 1)

В состоянии стресса у пациентов второй группы, значение АДс увеличилось на 10,9%, АДц - на 6,7%, ЧСС - на 17,6%, по сравнению с I этапом (р<0,05). В первой группе, регистрировалась тенденция к увеличению показателей АДс и АДц, которая не достигала статистически достоверных значений

По данным ЭЭГ у пациентов с преобладанием астенических черт личности отмечался сдвиг спектра альфа-ритма в сторону медленных частот, в отличие от пациентов с преобладанием стенических черт личности у которых зарегистрирован высокочастотный вариант, при максимальной мощности спектра альфа-ритма у данной группы лиц (Рис. 1)

Таблица 1 Результаты психофизиологических методов исследования пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности в состоянии покоя и при стрессе перед стоматологическим вмешательством (М + ш)

Число наблюдений Контрольная группа п = 20 Первая группа п = 70 Вторая группа п = 68

Этапы исследования I II I II

Показатели

ЛТ (баллы) 38,33+3,47 49,27± 5,03' 50,83+4,92' 36,29+ 3,21" 37,24 + 3,81

РТ (баллы) 34,82 ±2,92 47,16+ 4,93' 49,43+ 5,04' 35,91+3,31" 48,42+4,90'*

Самочувствие (баллы) 5,53 ±0,49 3,92 ± 0,37' 3,79 ±0,41' 5,62 ±0,53" 4,97 ±0,51'*

Активность (баллы) 5,41+0,56 4,11+0,42' 3,82+ 0,35'* 5,61 + 0,53" 5,15 ±0,48*

Настроение (баллы) 5,10 ±0,46 4,12 ±0,38' 3,44+0,36'* 5,27 + 0,49" 4,83 ± 0,50*

Астения (ШАС) (баллы) 47,35 ±3,95 83,22+ 0,72' - 39,75±4,01"' -

Экспресс метод (баллы) 7,46 + 0,69 11,63+ 1,29' - 5,80 ± 0,49"' -

АДс (мм рт ст) 123,14 ±2,37 110,35+12,37' 116,51+4,62 124,69 + 2,41 138,28 + 1,97'"*

АДд (мм рт ст) 72,83 ± 1,73 69,34 ±7,81 68,47 ±6,95 73,60 ±2,06 78,52 + 2,15"'

ЧСС (ударов в мин ) 73,34 ± 1,42 68,30 ±4,60' 71,22 ±3,72 72,46 ±1,63 85,21 ±2,07"'*

АСВ ФПГ (рт/ст2) 3,71 ±0,39 2,97 ± 0,44' 2,73 ± 0,36' 3,12 ±0,37' 1,89 ±0,21"'*

(мс) 817,6 ± 17,3 877,6 ±62,9' 842,7 ±22,8' 829,3 ± 19,4 704,6 ±18,2"'*

ЬР (мс2) 1167,2±118,5 873,5±120,8' 1008,3 +131,2'* 1203,6+ 126,1" 1687,4±181,6"'*

ГО (мс2) 982,9 ±99,4 1112,4 ± 125,2' 984,5 + 106,1 975,6 + 117,2" 612,4 ±77,3"'*

ЬР/НР 1,19±0,13 0,78 ±0,12' 1,02 + 0,09'* 1,23 ± 0,14" 1,91 ±0,22"'*

АОЭМГ (мкВ) 9,11 ±0,89 8,27 ±0,70' 6,93 ±0,81'* 9,72 ± 1,07'" 10,27 ± 1,13"'

1 Различия достоверны по сравнению с контрольной группой, р < 0,05, " Различия достоверны по сравнению с первой группой, р < 0,05, * Различия достоверны по сравнению с первым этапом исследования, р < 0,05,

20

5105-225

-*-1 груггв -*—2грдтв

се 105-1175

Рис 1 Фоновая ЭЭГ пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности (обозначения по диагоналям названия ритмов с указанием частоты в Гц / абсолютная мощность спектра в мкВ2)

Анализ результатов полученных при регистрации ВСР в состоянии покоя, выявил преобладание симпатической нервной системы в вегетативной регуляции у пациентов с преобладанием стенических черт личности (индекс и/Ш7 - 1,23 + 0,14), и вагусных влияний у пациентов первой группы (ЬР/НР

В состоянии психоэмоционального напряжения у пациентов обеих групп зарегистрировано снижение АСВ ФПГ на 8,1% у пациентов первой группы и на 39,4% у пациентов второй группы, в волновой структуре сердечного ритма - достоверное увеличение представленности симпатического звена регуляции, на фоне сохранения вагусных влияний, по сравнению с I этапом Причем более выраженными эти изменения были у пациентов с преобладанием стенических черт личности (Таб 1)

Динамика значений показателя АОЭМГ у пациентов первой и второй групп на I и II этапах исследования носила разнонаправленный характер У пациентов с преобладанием астенических черт личности, АОЭМГ на II этапе уменьшилась на 15,5% по сравнению с состоянием покоя (р<0,05), у

-0,78 ±0,12) (Таб.1)

пациентов второй группы зарегистрирована тенденция к увеличению на 5,6% (р>0,05)

Оценка эффективности применения препаратов для премедикации у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности.

Согласно результатам анализа субъективной оценки влияния фармакологических средств на показатель РТ по шкале Спилбергера Ч Д, Ханина ЮЛ у пациентов первой группы, препараты распределились в следующей последовательности феназепам - показатель РТ снизился на 27,2%, тофизопам - на 16,2%, афобазол - на 13,3%, деанола ацеглумат - на 12,3%, метадоксин - на 10,3%, фенотропил - на 9,4%, гиосцина бутилбромид - на 8,1% (р<0,05) по сравнению со 11 этапом исследования У пациентов с преобладанием стенического радикала в структуре личности, по влиянию на РТ на III этапе исследования, препараты расположились в следующей последовательности тофизопам - снижение на 23,1%, афобазол - на 20,6%, деанола ацеглумат - на 14,8%, фенотропил - на 13,7%, метадоксин - на 12,3% (р<0,05) Феназепам и гиосцина бутилбромид, по субъективной оценке пациентов, не оказывали влияния на показатель РТ

Значения показателя «самочувствие» (Тест САН) у пациентов с преобладанием астенических черт личности через 60 минут после премедикации увеличились, по сравнению со II этапом, следующим образом афобазол - на 16,3%, фенотропил - на 15,2%, феназепам - на 13,7%, тофизопам - на 12,2%, метадоксин - на 11,2%, деанола ацеглумата - на 10,2% (р<0,05).

У пациентов с преобладанием стенических черт личности достоверно увеличивал показатель «самочувствие» только фенотропил Афобазол, грандаксин, метадоксил и нооклерин на III этапе исследования, вызывали лишь тенденцию к увеличению показателя «самочувствие»

Рис. 2. Влияние премедикации с использованием препаратов из различных фармакологических групп на показатель реактивной тревожности (шкала реактивной тревожности Спилбергера - Ханина) у пациентов I группы

Рис. 3. Влияние премедикации с использованием препаратов из различных фармакологических групп на показатель реактивной тревожности (шкала реактивной тревожности Спилбергера - Ханина) у пациентов II группы

Активирующий эффект премедикации, у пациентов первой группы, проявился при применении феназепама и афобазола, при этом значение показателя «активность» увеличилось на 12,4% (р<0,05). Под влиянием деанола ацеглумата и фенотропила показатель «активность» увеличился в пределах 6,6-7,3% по сравнению со II этапом исследования (р<0,05).

У пациентов с преобладанием стенических черт личности, феназепам вызывал снижение активности (достигало статистически достоверных значений к IV этапу) Фенотропил увеличивал показатель «активность» в пределах 6,2-8,4% на III - IV этапах исследования

Показатель «настроение» у пациентов первой группы через 60 минут после проведения премедикации афобазолом, увеличился на 18,5% (р<0,05) по сравнению со II этапом. Феназепам, фенотропил и метадоксин повышали этот показатель на П1 этапе в пределах 15,1 - 11,7% (р<0,05) по сравнению с I этапом

У пациентов второй группы изменения показателя «настроение» под влиянием афобазола, деанола ацеглумата, фенотропила и метадоксина носили нормализующий характер, так как значения были практически равны таковым на I этапе Под влиянием феназепама у пациентов данной группы зарегистрирована тенденция к снижению показателя (достигала статистически достоверных значений через 100 минут после применения).

По результатам психологического тестирования при преобладании астенических черт личности наиболее выраженное противотревожное действие проявлял феназепам У пациентов первой группы он вызывал легкий активирующий эффект, на фоне улучшения настроения и самочувствия В случае преобладания стенических черт личности феназепам вызывал снижение активности, практически не оказывая влияния на остальные показатели

У пациентов первой группы афобазол, приводил к снижению РТ на 13,3%, на фоне более выраженного положительного влияния на показатели «настроение» увеличился на 18,5%, «самочувствие» на 16,3% и «активность» на 12,4% соответственно. Более выраженный анксиолитический эффект афобазола мы получили у пациентов с преобладанием стенических черт личности на III этапе, РТ снизилась на 20,6% (Таб 2)

Тофизопам у пациентов первой и второй групп вызывал снижение РТ на 16,2% и 23,1% соответственно, показатель «самочувствие» у пациентов

первой группы увеличился на 12,2%, остальные регистрируемые при психологическом тестировании показатели, имели лишь тенденцию к увеличению (р>0,05).

Деанола ацеглумат, вызывал снижение РТ на 12,3% у пациентов первой группы и 14,8% у пациентов второй группы При этом у пациентов первой группы противотревожное действие было на фоне улучшения настроения, самочувствия и повышения активности, увеличение показателей «настроение» на 7,4%, «самочувствие» на 10,2%, «активность» на 16,6%

Фенотропил оказывал противотревожное действие на пациентов обеих групп, так, у пациентов первой группы РТ снизилась на 9,4%, у пациентов второй группы на 13,7%. У лиц с преобладанием астенических черт личности фенотропил вызывал увеличение показателей «самочувствие» и «настроение» в пределах 15,2% и 15,1% соответственно Показатели теста САН у пациентов второй группы имели тенденцию к увеличению в пределах 5,3 - 7,2% (р>0,05) (Таб 3).

Метадоксин также снижал показатель РТ у пациентов первой и второй групп на 10,3% и 12,3% соответственно, нормализуя изменения остальных параметров психотестирования (по сравнению со II этапом исследования).

Данные, полученные при изучении влияния исследуемых препаратов на показатели гемодинамики, отличались в первой и второй группах

Афобазол понижал АДс у пациентов первой группы на 3,4 - 5,9% на Ш и IV этапах, по сравнению со II этапом (р<0,05) Деанола ацеглумат и фенотропил повышали АДс в пределах 4,3 - 7,4% через 60 и 100 минут после назначения препаратов (р<0,05) АДс под влиянием гиосцина бутилбромида на П1 этапе исследования у пациентов первой группы, повышалось на 9,8% по сравнению с исходными значениями, АДц повышалось на 5,4% (р<0,05) Влияние остальных препаратов на значения АДд у пациентов первой группы было идентичным и выражалось в тенденции к повышению показателя.

Таблица 2 Динамика изменений параметров психофизиологического состояния у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности до и после премедикации

афобазолом (М ± т)

Группы пациентов первая группа п = 10 вторая группа п = 10

Этапы исследования I И III IV I II III IV

Показатели

РТ (баллы) 46,81+ 5,03 50,32+ 4,98 43,61+ 4,22* 41,65+ 3,76* 35,24+ 4,07 49,71+ 5,18' 39,46+ 4Д1* 37,37+ 3,54*

Самочувствие (баллы) 3,88+ 0,51 3,61+ 0,41 4,19+ 0,39* 4,22+ 0,29* 5,72+ 0,45 4,83+ 0,53 5,04+ 0,49 5,03+ 0,39

Активность (баллы) 3,97+ 0,42 3,78+ 0,35 4,25+ 0,51* 4,34+ 0,37* 5,73+ 0,61 4,93+ 0,47 5,16+ 0,39 4,94± 0,51

Настроение (баллы) 3,83+ 0,51 3,37+ 0,51 3,99+ 0,42 4,08+ 0,39* 5,21+ 0,43 4,97+ 0,39 5,22± 0,73 5,17+ 0,48

ДЦс (мм рт ст) 112,7+ 2,7! 117,3+ 2,39' 113,3+ 2,18* 110,4+ 1,96* 121,7+ 2,39 139,4+ 2,95' 128,4+ 2,53* 123,1+ 2,84*

АДд (мм рт ст) 67,3+ 1,65 69,1+ 2,11 69,0+ 1,99 66,8+ 1,64* 72,3+ 1,79 79,2+ 2,02' 77,1+ 1,87 75,5+ 1,51*

ЧСС (уд-в в мин) 68,7+ 2,16 70,1+ 1,87 65,1+ 1,29* 68,2+ 1,58 73,1+ 1,84 86,2+ 2,16' 73,0+ 1,41* 76,0+ 1,89*

АСВ ФПГ (рш/см2) 2,91+ 0,31 2,68+ 0,22 2,95+ 0,31* 2,94+ 0,48* 3,24+ 0,29 1,83+ 0,26' 2,25+ 0,31* 2,59+ 0,42*

(мс) 867,2+ 66,3 834,2+ 52,1 923,1+ 24,5* 882,1+ 20,4 817,3+ 19,8 708,4+ 16,9 821,9+ 17,8* 789,5+ 16,9*

и (мс2) 867,5± 95,3 1023,4 ±134,1 904,7± 88,2* 898,5+ 96,4* 1189,4 ±120,9 1653,2' ±136,4 1119,2 +99,1* 1079,5± 114,2*

НР (мс2) 1097,2 +151,3 973,2+ 104,4 1074,4 +112,8 1082,2 +131,4 963,1+ 89,7 872,1+ 98,4 953,2+ 89,6 947,9+ 80,2

0,79+ 0,12 1,05+ 0,07' 0,84+ 0,21* 0,83+ 0,14* 1,23+ 0,27 1,89+ 0,31' 1,17+ 0,21* 1,14+ 0,10*

АОЭМГ (мкВ) 7,93+ 0,97 6,81+ 0,9 Г 7,11+ 1,19 7,82+ 1,22** 9,83+ 1,31 12,31+ 1,41' 10,07+ 1,91* 10,41+ 1,62

* Различия достоверны по сравнению с I этапом исследования, р < 0,05,

* Различия достоверны по сравнению со И этапом исследования, р < 0,05, *» Различия достоверны по сравнению с 1П этапом исетедования, р < 0,05,

*** Различия достоверны по сравнению со II и III этапами исследования, р < 0,05,

Таблица 3 Динамика изменений параметров психофизиологического состояния у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности до и после премедикашш

фенотропилом (М +_т)

Группы первая группа вторая труппа

пациентов П = 9 п = 9

Этапы

исследования I II Ш IV I II III IV

Показатели

РТ 46,31± 48,52+ 43,94+ 43,07+ 35,23+ 46,91+ 40,47+ 39,77+

(баллы) 4,41 3,72 4,18* 5,12* 3,32 4,23' 4,53* 3,69*

Самочувст-

вие (баллы) 3,83+ 3,61+ 4,15+ 4,13+ 5,53+ 5,02+ 5,38+ 5,51+0,52

0,41 0,38 0,59* 0,64* 0,52 0,73 0,62

Активность

(баллы) 4,22+ 3,31+ 3,55+ 3,59+ 5,47+ 4,91+ 5,23+ 5,31+0,49

0,44 0,31' 0,62 0,50 0,61 0,42' 0,51

Настроение

(баллы) 4,17+ 3,36+ 3,87+ 3,89+ 5,34+ 4,72+ 4,97+ 5,01+0,61

0,51 0,3 г 0,42* 0,71* 0,55 0,65' 0,42

АДс

(ммртст) 107,2+8, 114,3+ 119,2+2, И 5,9+2, 122,4+2, 133,6+3, 131,6+ 128,5+2,49

14 6,23 31* 27 39 10' 2,81

АДД

(мм рт ст.) 68,3+ 69,1± 69,5+ 70,1+ 72,4+ 77,1+ 66,9+ 69,1±

4,61 4,59 2,91 1,92 2,12 2,41' 7,59* 1,81*

ЧСС

(уд-в в мин) 66,9+ 12,9+ 73,9+ 76,2+ 71,3+ 87,1+ 83,9± 86,1+1,69

5,27 6,39 2,46 1,44* 1,43 1,71' 1,75*

АСВФПГ 2,91+ 3,31± 3,65+ 3,56+ 3,04+ 1,79+ 2,77+ 2,99+

(рм/см2) 0,33 0,41 0,54* 0,37 0,27 0,13' 0,34* 0,47*

ИЯ 895,1+ 823,1+ 812,1+ 787,6+ 841,5+ 691,2+ 714,8+ 696,7+

(мс) 62,4 43,4' 26,4 19,2 296,7 19,1' 16,2 31,1

V? 854,3± 987,2+ 905,3+ 885,5+ 1187,3+ 1618,3+ 1223,4 1161,9+

(мс2) 79,9 112,3 91,2* 81,4 113,7 142,4' ±127,4 * 98,7

НР 1098,3+ 921,9+ 951,4+ 947,7+ 965,4+ 601,2+ 618,6+ 853,8+

(мс2) 122,4 89,7' 101,8 96,2 89,8 58,2' 63,1 79,4**

ЦТНР 0,78+ 1,07+ 1,02+ 0,94+ 1,23+ 2,23+ 1,98+ 1,36+

0,06 0,08' 0,07 0,12* 0,08 0,19' 0,21* 0,15**

АОЭМГ 8,39+ 6,71+ 7,53+ 7,89+ 9,49+ 11,93+ 12,29+ 12,26+1,07

(мкВ) 0,92 0,73 0,69* 0,87* 0,87 0,98 1,41

Различия достоверны по сравнению с I этапом исследования, р < 0,05, * Различия достоверны по сравнению со II зтапом исследования, р < 0 05, ♦* Различия достоверны по сравнению с III этапом исследования, р < 0 05,

*** Различия достоверны по сравнению со II и Ш этапами исследования, р < 0,05,

У пациентов второй группы после проведения премедикации, тофизопам, афобазол и феназепам вызывали снижение АДс в пределах 15,7 -7,9% по сравнению со II этапом исследования (р<0,05) Под действием деанола ацеглумата, фенотропила и метадоксина зарегистрирована тенденция к снижению АДс на III этапе исследования Гиосцина бутилбромид, у пациентов с преобладанием стенических черт личности, практически не влиял на значения АДс Влияние премедикации на АДд у пациентов с преобладанием стенических черт личности было следующим деанола ацеглумат и гиосцина бутилбромид, практически не влияли на АДц; метадоксин вызывал разнонаправленные изменения на III этапе, АДд увеличилось на 3,7%, и IV этапе, снизилось на 3,6%; афобазол и фенотропил снижали АДд на III этапе на 2,7% и на 13,3%, соответственно, грандаксин и феназепам снижали на 9,8% и 9,0%, соответственно

Лекарственные средства по разному влияли на ЧСС у пациентов первой группы: тофизопам и афобазол снижали ЧСС в пределах 7%, по сравнению со II этапом (р<0,05), феназепам вызывал лишь тенденцию к снижению, деанола ацеглумат и фенотропил на III этапе практически не влияли на ЧСС, увеличение в пределах 1,2 -1,5%, метадоксин снижал ЧСС на 3,1%, гиосцина бутилбромид повышал ЧСС на 6,7%

Изменения ЧСС у пациентов второй группы заключались в урежении ритма сердца. Исключение составил гиосцина бутилбромид, который не оказывал влияния на ЧСС у пациентов с преобладанием стенических черт личности. Наиболее значительное снижение ЧСС вызывали БДЗ анксиолитики тофизопам и феназепам на III этапе, ЧСС снизилось на 14,7% и 9,7%, соответственно и селективный анксиолитик афобазол ЧСС снизилось на 15,3% Метадоксин, также вызывал урежение ЧСС на 10,2% на Ш-м этапе исследования по сравнению со II этапом (р<0,05).По результатам фотоплетизмографии, динамика показателя АСВ под влиянием премедикации у пациентов с преобладанием астенических черт личности увеличивалась через 60 минут под действием афобазола (на 10,3%),

феназепама (на 7,2%), деанола ацеглумата (на 8,1%), фенотропила (на 9,2%) по сравнению со II этапом (свидетельствует о снижении тонуса периферических сосудов) Гиосцина бутилбромид, метадоксин и грандаксин увеличивали АСВ ФПГ у пациентов первой группы на III этапе в пределах 5% (р>0,05)

У пациентов второй группы зарегистрированы более выраженные изменения АСВ ФПГ После медикаментозной премедикации все препараты за исключением гиосцина бутилбромида (АСВ под его влиянием практически не изменялся) вызывали достоверное увеличение этого показателя на III этапе в пределах 17,2 - 23,2% по сравнению с предыдущим этапом исследования (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о снижении тонуса периферических сосудов в результате уменьшения симпатических влияний, возможно, вследствие противотревожного эффекта препаратов

Анализ вариабельности сердечного ритма у пациентов второй группы на этапах исследования выявил снижение активности симпатического звена регуляции, наиболее выраженное под влиянием афобазола (на 32,3%), феназепама (на 30,4%), тофизопама (на 26,2%), деанола ацеглумата, фенотропила и метадоксина в пределах 17,3 - 21,3% по сравнению со II этапом исследования (р<0,05) У пациентов с преобладанием астенических черт личности под действием премедикации, также зарегистрировано снижение симпатической активности в регуляции сердечного ритма, однако оно было менее выраженным, чем у пациентов второй группы в пределах 9,3 - 14,7%. Активность парасимпатического звена регуляции сердечного ритма у пациентов первой и второй групп под влиянием премедикации имела тенденцию к восстановлению изменений (около 12%), зарегистрированных на II этапе

Влияние исследуемых препаратов на мышечный тонус было различным у пациентов первой и второй групп. Наиболее выраженным, увеличение показателя АОЭМГ у пациентов первой группы на III этапе было после

применения феназепама (на 21,7%), деанола ацеглумата (на 12,3%) и фенотропила (на 12,2%) Афобазол и тофизопам у пациентов первой группы вызывали достоверные изменения АОЭМГ только на IV этапе на 14,5% и на 13,2% соответственно, по сравнению со Н-м этапом (р<0,05)

У пациентов с преобладанием стенического радикала в структуре личности, на III этапе АОЭМГ снижалась под влиянием афобазола на 18,2% и тофизопама на 14,7%, и практически достигала значений на I этапе исследования Феназепам, у пациентов второй группы, вызывал снижение АОЭМГ на 28,3% (р<0,05) Деанола ацеглумат и метадоксин практически не оказывали влияния на мышечный тонус, изменения на III этапе в пределах 1,5 -2 3% (р>0,05)

Анализ изменений ЭЭГ через 60 минут после проведения премедикации выявил достоверные изменения основных ритмов у пациентов первой и второй групп в дельта-тета диапазоне, альфа-диапазоне, бета-1- и бета-2-диапазонах Наиболее информативными для действия анксиолитических препаратов были следующие частотные полосы полученных паттернов 0,52,25 Гц, 4,0-6,0 Гц, 8,0-9,25 Гц, 10,5-11,75 Гц, 11,75-13 Гц

У пациентов первой группы изменения, соответствующие анксиолитическому эффекту (увеличение мощности альфа-1-ритма и снижение энергии высоких частот альфа-ритма) получены под действием феназепама, афобазола, тофизопама, фенотропила и метадоксина, несколько меньше были изменения под влиянием гиосцина бутилбромида и деанола ацеглумата. Зарегистрировано снижение мощности частотных полос 0,5-2,25 Гц и 4-6 Гц, что соответствует активирующему действию препаратов, под действием феназепама, афобазола, фенотропила, деанола ацеглумата на III этапе исследования (Рис 4).

У пациентов с преобладанием стенических черт личности, по результатам ЭЭГ, изменения соответствующие анксиолитическому действию вызывали тофизопам, афобазол, фенотропил и метадоксин. Менее значительными они были под действием деанола ацеглумата и

6105225

аЗ 105-1176 6105-225

Н1-13ИП -»—2 этап -*— Ззтап —•— 4эгап

-ш-1 этап -»-2 этап Ззтап -»~4згап

Рис 4 Влияние феназепама в дозе 1 мг на ЭЭГ у пациентов первой и второй группы

(обозначения по диагонали названия ритмов с указанием частоты в Гц / абсолютная мощность спектра в мкВ2)

отсутствовали при применении феназепама и гиосцина бутилбромида Феназепам у пациентов второй группы вызывал снижение мощности в частотном диапазоне 13-18,5 Гц, что соответствует снотворному или гипнотическому действию транквилизаторов Феназепам у пациентов с преобладание стенических черт личности вызывал повышение мощности частотных полос тета-дельта ритмов, аналогичные изменения, но менее

выраженные зарегистрированы под действием метадоксина и фенотропила, что свидетельствует о седативном действии препаратов Полученные данные согласуются с результатами психотестирования и клинического анализа

При субъективной оценке эффективности премедикации пациентами с использованием 3-х бальной шкалы (хороший эффект, удовлетворительный, неудовлетворительный) мы получили следующие результаты феназепам (1 мг) - 53,4% (причем, как «неудовлетворительная», премедикацию оценили практически все пациенты с преобладанием стенических черт личности), афобазол - 95,2%, фенотропил - 89,7%, деанола ацеглумат - 92,3%, метадоксин - 86%, тофизопам - 90,2%, гиосцина бутилбромид - 74,4%

Психологический статус и функциональное состояние нонреспондеров с различными индивидуально-типологическими чертами личности

Пациенты, которые оценили эффективность проведенной премедикации как «удовлетворительная», или «неудовлетворительная» были объединены в третью группу - нонреспондеров, то есть лиц, не отреагировавших на терапию. С учетом индивидуально-типологических особенностей личности, было выделено две подгруппы 3 1 - с преобладанием астенических черт личности, 3 2 - с преобладанием стенических.

У всех пациентов этой группы были тревожные нарушения с чувством беспокойства, внутреннего напряжения, эмоциональной лабильности, постоянным ожиданием неприятностей (MMPI) Пациенты с преобладающим стеническим радикалом на фоне достаточно выраженного беспокойства характеризовались реакциями раздражения, гнева, отмечалась повышенная возбудимость, импульсивность, недовольство, иногда агрессивное поведение, вплоть до полного отказа от лечения У пациентов подгруппы 3 1 зарегистрирована «выраженная астения» 107,38+11,25 баллов (ШАС).

Анализ результатов тестирования показал высокий уровень ЛТ на I этапе исследования, у пациентов подгруппы 3 1 он составил 50,72+4,75 баллов, у нонреспондеров подгруппы 3 2 - 45,81+4,68 балла. У пациентов в

подгруппах 3.1 и 3 2 на I этапе был зарегистрирован практически одинаковый уровень РТ - 47,92+5,13 и 45,27+5,14 баллов соответственно, который на II этапе увеличился у пациентов подгруппы 3.1 на 8,3%, у пациентов подгруппы 3 2 на 15,7%, по сравнению с результатами I этапа исследования (р<0,05) (шкалы РТ и ЛТ Спилбергера ЧД, Ханина ЮЛ) (Таб 4) Показатели «активность», «самочувствие» и «настроение» у нонреспондеров с преобладанием астенических черт личности на I этапе были значительно ниже, по сравнению с контрольной группой, в состоянии стоматологического стресса, статистически достоверных изменений данных показателей не получено. У пациентов подгруппы 3 2 на II этапе, зарегистрировано снижение показателей «самочувствие» (на 19,8%), «активность» (на 15,6%), «настроение» (на 18,3%), по сравнению с I этапом исследования (р<0,05) Результаты тестирования с использованием оригинального экспресс - опросника показали высокий уровень астении (13,60 + 1,26 балла) у пациентов подгруппы 3 1 и отсутствие астении у лиц подгруппы 3 2 - 4,27+0,37 балла (Таб 4)

В состоянии стресса, у пациентов подгруппы 3.2 значение АДс увеличилось на 9,1 % и составило 135,86 + 0,01 мм рт ст, АДд увеличилось на 10,9% и составило 81,57 + 2,26 мм рт. ст, ЧСС увеличилась на 14,6% по сравнению с I этапом, и достигло 86,96 + 2,19 ударов в минуту (р<0,05). У пациентов подгруппы 3.1 на II этапе зарегистрировано увеличение АДс на 5,8 % и составило 115,64 + 3,14 мм рт ст., АДд и ЧСС изменились незначительно в пределах 1,2 - 4,2% по сравнению с I этапом (Таб 4)

У пациентов подгруппы 3 1 на II этапе АСВ ФПГ уменьшилась на 29,3% по сравнению с I этапом, что связано, вероятно, со значительной активацией симпатоадреналовой системы в условиях стресса АСВ ФПГ у пациентов подгруппы 3 2 на П этапе снизилась на 46,2%, что свидетельствует о повышении тонуса периферических сосудов в условиях стресса

Результаты исследования спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в состоянии покоя, и в условиях стресса, выявили

Таблица 4 Результаты психофизиологических методов исследования нонреспонаеров с различными индивидуально-типологическими чертами личности в состоянии покоя и при стрессе перед стоматологическим вмешательством (М +

ш)

Число наблюдений 3 1 подгруппа п = 13 3 2 подгруппа п = 20

Этапы исследования Показатели I II I II

ЛТ (баллы) 50,72+4,75 51,44 + 5,03 45,81 +4,68' 46,62 ±4,39

РТ (баллы) 47,92 + 5,13 51,96 + 4,96 45,27 + 5,14 53,44 ±5,42*

Самочувствие (баллы) 3,77 + 0,42 4,01 +0,38 4,69 + 0,44' 3,76 + 0,33*

Активность (баллы) 3,98 + 0,40 3,54 + 0,31 5,78 + 0,61' 4,88 + 0,45'*

Настроение (баллы) 3,87 + 0,42 3,14 + 0,29* 5,03 ±0,51' 4,11+0,38'*

Астения (ШАС) (баллы) 107,38+11,25 34,69 ± 4,20'

Экспресс - метод (баллы) 13,60+ 1,26 4,27 + 0,37'

АДс (мм рт ст) 108,89 + 3,41 115,64 + 3,14* 123,61 +2,84' 135,86 + 3,01'*

АДд (мм рт ст) 66,84+ 1,83 69,27 + 2,34 72,68+ 1,97' 81,57 + 2,26'*

ЧСС (ударов в мин) 65,89+ 1,64 71,2 ± 1,98* 74,26 ±1,65' 86,96 + 2,19'*

АСВ ФПГ (рт/сш2) 2,94 + 0,42 2,08 + 0,31* 3,27 ±0,36' 1,76 ±0,22'*

ЙК (мс) 897,7 + 21,6 869,9 + 27,3 836,6 + 21,7 710,9+19,8*

1Л1 (мс2) 786,4 + 93,6 1127,4 ± 116,1* 1349,6 ± 142,8' 2017,6 ± 203,5'*

№ (мс2) 1034,6+ 131,2 972,7 + 92,5 1168,3 ±102,7 954,2+83,7*

и/ет 0,80 + 0,09 1,1б±0,11* 1,17 + 0,13* 2,14 ±0,19'*

АОЭМГ (мкВ) 8,99 + 0,93 6,64 + 0,82* 11,71+0,87' 14,79 ±0,97'*

* Различия достоверны по сравнению с контрольной группой, р < 0,05, " Различия достоверны по сравнению с первой группой, р < 0,05,

* Различия достоверны по сравнению с первым этапом исследования, р < 0,05,

значительное превалирование симпатических влияний у нонреспондеров с преобладанием стенических черт, на П этапе индекс LF/HF увеличился на 45% и аналогичные, у пациентов подгруппы 3 2 индекс LF/HF увеличился на 82,9% по сравнению с I этапом (Таб 4)

Исследование мышечного тонуса у пациентов третьей группы показало у пациентов подгруппы 3 1 на II этапе снижение АОЭМГ на 26,2 %, а у лиц подгруппы 3 2 повышение на 26,3 %, по сравнению с I этапом (р < 0,05)

Проведенный сравнительный анализ ЭЭГ на I этапе у пациентов в анализируемых подгруппах выявил следующие различия, у пациентов с преобладанием астенических черт личности получен сдвиг спектра альфа-ритма в сторону медленных частот, а у лиц с преобладанием стенических черт личности - в сторону высоких, при более высокой мощности частот альфа - и бета-ритмов у пациентов подгруппы 3 2. В состоянии стресса, у пациентов третьей группы зарегистрирована гиперсинхронизация и уменьшение мощности частотных составляющих альфа-1, альфа-2 и альфа-3 ритмов, и увеличении мощности частот тета- и бета-ритмов по сравнению с I этапом Полученные результаты свидетельствуют о наличии у пациентов возбудимых и истерических черт личности, что согласуется с результатами психологического тестирования.

Оценка эффективности применения препаратов для премедикации у нонреспондеров с различными индивидуально-типологическими чертами личности.

Повышение эффективности премедикации у нонреспондеров при повторных стоматологических вмешательствах, было достигнуто путем увеличения дозы препарата, обладающего депримирующим действием на ЦНС - феназепама

Результаты психотестирования, показали, что феназепам в дозе 2 мг на III этапе у пациентов подгруппы 3 1 снижал РТ на 31,4%, «самочувствие» и «настроение» увеличивал на 12,4% и 14,7% соответственно (р<0,05), «активность» снижал на 6,8% (р>0,05) У пациентов подгруппы 3 2

феназепам на III этапе снижал РТ на 8,2% (р<0,05), «активность» на 19,3% (р<0,05) по сравнению со II этапом

Феназепам у пациентов подгруппы 3 1 снижал АДс (на 6,2%), ЧСС на 4,2%, у пациентов подгруппы 3 2 - АДс, АДц, ЧСС снижал в пределах 10,3 -12,4%, по сравнению со II этапом (р<0,05) Феназепам показал вегетонормализующее действие у пациентов обеих подгрупп, со значительным снижением симпатических влияний, индекс ЬБ/НБ у пациентов подгруппы 3.1 снизился на 27,2%, у подгруппы 3 2 на 42,1%, по сравнению со II этапом (р<0,05) АОЭМГ у нонреспондеров с преобладанием стенических черт снизилась на 33,7% по сравнению со II этапом (р<0,05) На ЭЭГ после назначения феназепама в дозе 2 мг, у нонреспондеров обеих подгрупп зарегистрировано усиление мощности в диапазоне 13 - 18,5 Гц (бета-1-ритм), динамика изменений в альфа-диапазоне была аналогична изменениям при назначении феназепама в дозе 1 мг У пациентов подгруппы 3 2 зарегистрировано увеличение мощности в диапазонах тета-1- и тета-2-ритмов Полученные результаты свидетельствуют о гипнотическом эффекте феназепама у пациентов третьей группы, на фоне анксиолитического у пациентов подгруппы 3 1 и глубокой седации у пациентов подгруппы 3.2.

При субъективной оценке эффективности премедикации пациентами третьей группы с использованием феназепама в дозе 2 мг мы получили 76,2%

Учитывая выраженный гипнотический эффект феназепама у пациентов третьей группы, который сочетался с миорелаксантным и седативным у нонреспондеров подгруппы 3 2, было решено потенцировать анксиолитический эффект феназепама, снизив его дозу до 1 мг, антиоксидантным препаратом гапоксеном

У лиц подгруппы 3 2, назначение феназепама и гипоксена вызывало снижение РТ на 19,2% по сравнению со II этапом (р<0,05), и не оказывало достоверного влияния на показатели «самочувствие», «активность» и «настроение». У пациентов подгруппы 3 1 РТ снизилась на 28,3%, показатели

теста САН увеличились в пределах 10,7 - 16,7%, по сравнению со II этапом (р<0,05) Применение данной комбинации препаратов на III этапе по результатам ФПГ (в подгруппе 3.1 АСВ ФПГ увеличилась на 12,3%, в подгруппе 3 2 - на 27,2%), ВСР (ЬР/НР снизился на 22,5% и на 33,3% в подгруппахЗЛ и 3 2, соответственно), обладало вегетонормализующим действием По данным ОЭМГ, мы зарегистрировали нормализацию мышечного тонуса, миорелаксантный эффект нами не получен

Феназепам и гипоксен у пациентов обеих подгрупп вызывали усиление низкочастотной составляющей альфа-ритма и снижение мощности в диапазоне альфа-3- и альфа-4-ритма, что соответствует анксиолитическому эффекту. Зарегистрированы разнонправленные изменения в дельта- и тета-диапазоне, соответствующие активирующему действию у пациентов подгруппы 3.1 и незначительному седативному эффекту у пациентов подгруппы 3 2

По субъективной оценке пациентов эффективность премедикации с использованием феназепама и гипоксена перед амбулаторными стоматологическими вмешательствами составила 87%.

С целью адаптации премедикации к условиям амбулаторного приема, исследована эффективность назначения моделирующего препарата пиритинола дигидрохлорида моногидрата на фоне феназепама в дозе 2 мг. Через 60 минут после применения пиритинола дигидрохлорида моногидрата (IV этап), зарегистрировано у пациентов подгрупп 3 I и 3 2 увеличение показателей: «активность» (на 10,5% и 21,9%), «самочувствие» (на 7,9% и 10,4%) и «настроение» (на 6,1% и 12,1%) по сравнению с III этапом (Таб. 5).

Показатель РТ на IV этапе у пациентов подгруппы 3 2 снизился на 9,8% по сравнению с III этапом (р<0,05) АДс и ЧСС у пациентов подгруппы 3 2 на IV этапе повысились на 5,2% и 5,9% соответственно У пациентов подгруппы 3 1 на IV этапе АДс увеличилось на 9,8%, ЧСС - на 4,0% (р<0,05) АОЭМГ на IV этапе увеличилась на 9,3% у пациентов подгруппы 3 2 и на 4,6% у подгруппы 3.1 (р>0,05) На ЭЭГ пиритинола дигидрохлорида моногидрат на

Таблица 5 Динамика изменений параметров психофизиологического состояния у нонреспондеров с различными индивидуально-типологическими чертами личности до и после

премедикации феназепамом и пиритонолом дигиарохлоридом моногидратом (М + т)

Группы пациентов 3 1 подгруппа п = 9 3 2 подгруппа N = 10

Этапы исследования Показатели I II III rv I II III rv

РТ (баллы) 48,50+ 5,12 52,16 ±4,86 37,19+ 3,61* 38,39+ 4,27* 46,28+ 4,24 54,22+ 5,39' 49,92+ 7,26 45,06+ 5,02***

Самочувствие (баллы) 3,72± 0,41 3,85+ 0,51 4,38+ 0,39* 4,73+ 0,42* 4,62+ 0,51 3,82+ 0,47' 3,95+ 0,63 4,36+ 0,36***

Активность (баллы) 4,06+ 0,57 3,59+ 0,38 3,81+ 0,43 4,21± 0,41** * 5,89+ 0,56 4,83+ 0,5 Г 4,05+ 0,37* 4,94+ 0,47**

Настроение (баллы) 3,78+ 0,36 3,07+ 0,29 3,45+ 0,41* 3,66+ 0,39* 4,92+ 0,51 4,07+ 0,38' 4,12+ 0,44 4,62+ 0,47***

АДс (ммрт ст) 106,3+ 5,37 1192 +4,89' 111,5+ 3,49 122,0+ 2,71** 126,2+ 2,35 140,7+ 2,97' 124,2+ 3,06* 130,7+ 4,13*

АДд (ммрт ст) 67,3+ 2,64 69,8+ 3,99 68,6+ 1,75 69,6± 2,31 74,2+ 1,89 83,1+ 2,39' 82,1+ 4,62 77,9+ 2,07

ЧСС (уд-в в мин ) 66,5+ 2,19 68,3± 4,01 64,7+ 1,73 67,3± 1,94 75,4+ 2,16 85,81+ 0,95' 75,1+ 3,17* 79,6+ 2,33**

АСВ ФПГ (рт/см2) 2,94+ 0,41 1,97+ 0,6 Г 2,23+ 0,24* 2,22+ 0,19* 3,34+ 0,41 1,69+ 0,2 6' 2,30+ 0,52* 2,28+ 0,34*

(мс) 901,7+ 32,7 884,9 +41,6' 932,6+ 22,7 895,2+ 19,4 812,1+ 18,2 692,8+ 23,5' 812,4+ 37,2* 764,7+ 21,5*

и (мс2) 814,2+ 131,6 1098,9 + 199,4' 834,1+ 86,4* 905,5+ 103,5* ** 1427,2 + 153,6 1994,6 + 217,2' 1318,4 + 184,8* 1575,7+ 144,9***

да (мс2) 979,4± 153,6 972,6 + 149,2 1052,3+ 973,2* 1041,6 + 103,2* 1261,7 + 116,3 932,8+ 102,8' 1041,9 + 152,5* 1034,5+ 100,5*

0,83+ 0,16 1,13+ 0,18' 0,78+ 0,08* 0,87+ 0,09** * 1,13± 0,14 2,14+ 0,16' 1,28+ 0,21* 1,53+ 0,16***

АОЭМГ (мкВ) 9,01+ 0,82 7,11+ 0,93' 7,77+ 1,23* 8,13+ 1,73* 11,69+ 1,42 14,82+ 2,3 Г 12,57+ 2,36* 13,74+ 1,27**

4 Различия достоверны по сравнению с I этапом исследования, р < 0,05, * Различия достоверны по сравнению со II этапом исследования, р < 0,05, ** Различия достоверны по сравнению с III этапом исследования, р < 0,05, *** Разтичия достоверны по сравнению со 0 и III этапами исследования, р < 0,05,

51 (Л5225

(32 18.5-24

(51 13-1&5^ а4 11 75- -1

92 ее

а1 &Э.25 'а 2925-105

аЗ 105-1175

6105-225 (34 2254

(33 24-295

(32 18.5-24

61 46

62 &8

а1 8-925 £(2925-105

аЗ 105-11 75

-1 этап -2 этап - 3 этап -4 этап

-1 этап -2 этап - 3 этап -4 этап

Рис 5 Влияние феназепама и пиритинола дигидрохлорида моногидрата на ЭЭГ у нонреспондеров с различными

индивидуально-типологическими чертами личности (подгруппы 3 1 и 3 2) (обозначения по диагоналям названия ритмов с указанием частоты в Гц / абсолютная мощность спектра в мкВ2)

фоне феназепама (IV этап), у пациентов третьей группы вызвал активацию в дельта-тета-диапазоне, редукцию активности в бета-диапазоне, что свидетельствует о снижении гипнотического действия феназепама (Рис 5).

По субъективной оценке эффективности премедикации при сочетанном использовании феназепама в дозе 2 мг и пиритинола дигидрохлорида моногидрата перед амбулаторными стоматологическими вмешательствами, в нашем исследовании эффективность премедикации с использованием

феназепама и энцефабола при амбулаторных стоматологических вмешательствах составила 89,5%

ВЫВОДЫ

1 Пациенты, испытывающие страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством характеризуются различными индивиудально-типологическими чертами личности, при этом 75,3 % составляют пациенты с преобладанием астенических черт личности, 24,7 % -лица с преобладанием стенического радикала в структуре личности

2 Доказана эффективность применения оригинального экспресс-опросника для выявления индивидуально-типологических черт личности в состоянии стресса перед амбулаторным стоматологическим вмешательством Результаты применения которого согласуются с данными, полученными с использованием классических тестов ММР1, Шкалой Астенического Состояния, методикой «САН»

3 Пациентов с преобладанием астенических черт личности в состоянии покоя характеризуют- высокий уровень личностной и реактивной тревожности, пониженные показатели активности, настроения, самочувствия, низкая устойчивость к стрессу, в состоянии стресса перед стоматологическим вмешательством - тенденция к повышению показателей реактивной тревожности, самочувствия, настроения (р>0,05) и снижение показателя активности на 17,3% (р<0,05) и незначительные изменения со стороны сердечно-сосудистой (АД, ЧСС) и вегетативной (амплитуда систолической волны фотоплетизмограммы, индекс вагосимпатического взаимодействия) нервной систем

4 Для пациентов с преобладающим стеническим радикалом, было характерно в состоянии покоя - снижение уровня личностной и реактивной тревожности, в состоянии стресса перед стоматологическим вмешательством - достоверное повышение показателя реактивной тревожности на 34,8%, незначительное снижение показателей активности, настроения и

самочувствия, статистически достоверные изменения функций сердечнососудистой (повышение АДс на 10,9%, ЧСС на 17,6%) и вегетативной (снижение амплитуды систолической волны фотоплетизмограммы на 39,4%, увеличение индекса вагосимпатического взаимодействия на 55,3%) нервной систем

5 У пациентов с преобладанием астенических черт личности наиболее эффективными при премедикации перед амбулаторными стоматологическими вмешательствами были феназепам, афобазол, фенотропил, деанола ацеглумат, тофизопам и гиосцина бутилбромид. Данные препараты оказывали противотревожное действие, которое, по результатам психологического тестирования (тесты Спилбергера Ч Д, Ханина Ю .Л, САН), сочеталось со стимулирующим эффектом

6. Афобазол, тофизопам, фенотропил у пациентов с преобладанием стенических черт при премедикации перед амбулаторным стоматологическим вмешательством по результатам психологического тестирования (снижение показателя реактивной тревожности) и электроэнцефалографии (усиление низкочастотной составляющей (8 - 9,25 Гц) альфа-1 ритма, и ослабление в диапазоне альфа-3 ритма (10,5-13 Гц) обладали противотревожным действием Вегетонормализующее действие оказывали деанола ацеглумат и тофизопам1 АДс снижалось на 11,7% - 16,8%, ЧСС на 9,3-11,8%, амплитуда систолической волны фотоплетизмограммы уменьшалась на 29,6% - 41,3%, индекс вагосимпатического взаимодействия снижался до исходного уровня (по результатам анализа вариабельности сердечного ритма)

7. Феназепам при премедикации у пациентов с преобладанием астенических черт личности оказывал анксиолитический эффект с активирующим компонентом, а у лиц с преобладанием стенических черт личности - седативный эффект (увеличение мощности в диапазоне тета-дельта ритмов, по данным электроэнцефалографии)

8. Метадоксин снижал уровень тревожности у пациентов, независимо от преобладания стенических астенических черт личности, не оказывая статистически достоверного влияния на показатели деятельности сердечнососудистой и вегетативной нервной систем, не было зарегистрировано проявлений снотворного и миорелаксантного эффектов, (по данным электроэнцефалографии и огибающей электромиографии)

9. Гиосцина бутилбромид эффективен у пациентов с преобладанием астенических черт личности снижение тревоги (по результатам психотестирования и данным электроэнцефалографии), вегетонормализующий эффект (по данным фотоплетизмографии и вариабельности сердечного ритма) У пациентов с преобладанием стенических черт личности гиосцина бутилбромид не снижал тревожность, и не оказывал вегетостабилизирующее действие

10. Анализ психологического статуса выявленных в ходе исследования нонреспондеров показал высокий уровень личностной и реактивной тревожности - более 45 баллов (шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера Ч.Д, Ханина ЮЛ), наличие выраженной астении с соматовегетативными проявлениями, или черт, характерных для гиперстенических, возбудимых личностей (тесты ШАС, ММР1)

11. Использование пиритинола дигидрохлорида моногидрата в условиях амбулаторного стоматологического приема было эффективно для коррекции депримирующего действия феназепама у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности, при этом зарегистрировано снижение гипнотического и миорелаксантного эффектов феназепама (по результатам теста САН, электроэнцефалографии и огибающей электромиографии) на фоне неизменного анксиолитического действия

12 Сочетанное применение феназепама и гипоксена у нонреспондеров, повышало эффективность премедикации независимо от индивидуально-

типологических черт личности. зарегистрировано усиление анксиолитического действия, при этом у пациентов с преобладанием стенических черт личности по результатам психотестирования, и данным электроэнцефалографии отмечалось снижение седативного эффекта

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение нового способа выбора премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах с использованием экспресс-опросника выявления индивидуально-типологических черт личности пациентов позволяет индивидуализировать методику назначения препаратов для премедикации с учетом преобладания астенических/стенических черт личности

2 Применение для премедикации классических бензодиазепиновых транквилизаторов в амбулаторной стоматологии показано пациентам с преобладанием астенических черт личности

3 У пациентов с преобладающим стеническим радикалом и высоким уровнем психоэмоционального напряжения, рекомендовано сочетанное применение бензодиазепинов с ноотропным препаратом пиритинола дигидрохлорида моногидратом в дозе 100 мг через 40 минут после применения бензодиазепиновых транквилизаторов, или потенцирование анксиолитического эффекта гипоксеном в дозе 250 мг, при одновременном приеме с феназепамом в дозе 1 мг

4. Афобазол в дозе 10 мг, за 60 минут до стоматологического вмешательства рекомендуется пациентам с различными индивидуально-типологическими чертами личности

5 Пациентам со средним уровнем психоэмоционального напряжения, рекомендуется назначать для премедикации перед амбулаторным стоматологическим вмешательством метадоксин в дозе 500 мг за 60 минут до начала лечения

6 Пациентам с преобладанием астенических черт личности и вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу показано применение для премедикации гиосцина бутилбромида в дозе 10 мг за 60 минут до стоматологического вмешательства. У пациентов с преобладающим стеническим радикалом в структуре личности показано сочетанное применение гиосцина бутилбромида с препаратами, оказывающими анксиолитическое действие

7 Деанола ацеглумат для премедикации в дозе 5 мл (20% раствор для приема внутрь) за 60 минут до начала стоматологического лечения показан пациентам с психосоматическими реакциями в состоянии стресса. Высокая эффективность препарата получена у пациентов с преобладанием астенических черт личности С осторожностью, следует применять деанола ацеглумат у пациентов с тенденцией к эмоциональному возбуждению.

8. Пациентам со средним уровнем психоэмоционального напряжения при премедикации, в качестве адаптогена, показано применение фенотропила в дозе 100 мг за 60 минут до стоматологического вмешательства

9. Пациентам с вегетативными нарушениями в состоянии стресса при амбулаторных стоматологических вмешательствах рекомендовано применение тофизопама в дозе 50 мг за 60 минут до вмешательства

10 Пациентам с высоким уровнем психоэмоционального напряжения (по шкале Спилбергера - Ханина) рекомендовано применение феназепама в дозе 2 мг, с корректором психоседативного и миорелаксантного эффектов ноотропным препаратом пиритинола дигидрохлорида моногидратом в дозе 100 мг через 40 минут после применения бензодиазепиновых транквилизаторов

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Патент №2129027 от20 04 1999г МПК A61N 1/34 «Способ обезболивания при стоматологических вмешательствах» Новикова С Г, Рабинович С.А, Зиновьев И.А., Таптунова ГГ, Новиков ДВ Бюл «Изобретения, полезные модели», 1999, №11

2 Рабинович С А, Сухова Т Т, Петрович Ю А, Новикова С.Г, Таптунова Г.Г., Звягинцева Е.В, Новиков Д В Способ оценки адаптационной способности организма при выборе методов и средств для обезболивания в стоматологии. Стоматология 2002. Материалы Российского научного форума с международным участием «Стоматология нового тысячелетия», М 2002, С.80-81

3 Сухова Т В, Рабинович С А, Петрович Ю А., Новикова С.Г, Таптунова Г.Г., Звягинцева Е В, Новиков Д В. Способ оценки адаптационной способности организма при выборе методов и средств для обезболивания в стоматологии Методические рекомендации, Минздрав РФ М 2002,12с.

4 Новикова С Г, Рабинович С А, Непша В Д Применение бензодиазепинов короткого действия в амбулаторной стоматологической практике /Материалы VIII Международ конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов 26-28 мая 2003 г. СПб С.140

5 Рабинович С.А., Сидельников К В , Новикова С Г, Непша В Д. Оценка функциональных резервов организма у пациентов с травматической болезнью головного мозга на амбулаторном стоматологическом приеме/Материалы Российской научно-практич конф «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» 28-30 мая 2003г Н Новгород, 2003 -С 123-124.

6 Новикова С Г, Непша В Д, Рабинович С А, Новиков Д В., Таптунова ГГ, Сухова Т.В Применение новых анксиолитических средств в амбулаторной стоматологии / Пособие для врачей М..- 2004 -28с,

7 Рабинович С А, Сухова Т Т, Новикова С Г, Таптунова Г.Г. Особенности психологического статуса нейростоматологических пациентов

с хроническим болевым синдромом / Материалы ХП и XIII Всероссийских научно-практич конф и труды IX съезда Стомат Ассоциац России. Тезисы. М.- 2004.- С.87-89

8 Novikova S.G, Lobanova EG., Novikov DV, Emelianova TV Possible pharmaceutical adaptation of premedication to out-patient dental treatment (Фармакологическая адаптация премедикации у амбулаторных стоматологических пациентов)/ Abstr of the 8th ECNP Regional Meeting "European Neuropsychopharmacology", Moscow, April 14-16, 2005, P 3042

9 Новикова С Г , Рабинович С А, Лобанова Е Г Концепция селективной премедикации у пациентов с различным фенотипом эмоционально-стрессовых реакций на амбулаторном стоматологическом приеме/ Материалы X международ конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов СПб 24-26 мая, 2005 С 126-127

10 Новикова С.Г, Лобанова Е Г, Рабинович С А Перспективы использования ноотропов и антиоксидантов при премедикации в современной стоматологической практике./ Материалы XII Рос Нац конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2005 С 525

11 Рабинович С А, Сухова Т.В , Таптунова Г Г, Новикова С Г, Зиновьев И А, Харламова Т.А Психоэмоциональный статус пациентов с хроническим болевым синдромом в стоматологии / Материалы Российской научно-практич Конф. «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» 28-30 июня 2005г г Самара, в Ж «Патогенез», 2005, №1, С 47.

12 Новикова С.Г, Лобанова Е Г, Рабинович С А , Новиков Д.В, Емельянова ТВ Актуальность многофакторного анализа предикторов эффективности премедикации в современной стоматологической клинике / Материалы XTV и XV Всероссийских научно-практич. конф и Труды X съезда СТАР Москва, 2005г, С 366-368

13 Сидельников KB, Новикова С Г, Рабинович С А, Таптунова ГГ., Сухова Т В ,Зиновьев И А, Шульгин Е Г, Новиков Д В) Обезболивание у

пациентов с травматической болезнью головного мозга при амбулаторных стоматологических вмешательствах / Усовершенствованная мед. технология (Пособие для врачей) 2005.34с

14 Новикова С Г., Лобанова Е Г, Рабинович С А, Новиков Д В , Емельянова ТВ Перспективы применения м-холинолитика гиосцина бутилбромида (бускопана) в практике врача-стоматолога / Сб трудов III Всеросс научно-практич конф «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология», 7-10-02-2006 г, С112-113 Дентал Форум

15 Новикова С Г., Лобанова ЕГ, Рабинович С А, Новиков ДВ, Емельянова T.B. Премедикация в практике врача-стоматолога/ Ж «Системный анализ и управление в биомедицинских системах» (Ж практической и теоретической биологии и медицины) - 2006 г.-т.5- №1.-С.165-167.

16 Новикова СГ, Лобанова Е.Г., Новиков ДВ, Емельянова ТВ. Способ медикаментозной коррекции психоседативного эффекта премедикационных средств в условиях амбулаторного стоматологического приема /В кн • - XIII Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство» М., 2006 -С 644

17 Новикова С Г, Лобанова Е Г., Рабинович С А, Новиков Д В , Емельянова T.B Опыт применения метадоксила в комплексной премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме/ Материалы конференции. XI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов, Россия СПб, 2426 мая 2006 г, С.135-136.

18 Novikova S G, Lobanova Е G, Rabinovich S.A., Novikov D V, Emelianova T.V The study of the efficacy of new selective anxiolitic for premedication m outpatient dental treatment. (Изучение эффективности нового селективного анксиолитика для премедикации амбулаторных стоматологических пациентов) / Program and Abstract. 11-th International Dental Congress on Modern Pain Control The Essential Role of Dental Anesthesiology in the 21st

Century - Safe and Comfortable Dentistry - 4-th-7-th October, 2006, Yokohama, P. 145.

19 Rabinovich S A, Sukhova T V, Taptunova G G, Novikova S G, Zinov'ev I A. Aftercare of patients with painful syndromes (Реабилитация пациентов с болевыми синдромами)/ Program and Abstract. 11-th International Dental Congress on Modern Pain Control The Essential Role of Dental Anesthesiology in the 21st Century - Safe and Comfortable Dentistry - 4-th-7-th October, 2006, Yokohama, P 199

20 Rabinovich S A, Sukhova T V, Taptunova G G, Novikova S.G Psychological aspects of patients with trigeminal neuropathy (Психологические аспекты пациентов с тригеминальными нейропатиями)/ Program and Abstract 11-th International Dental Congress on Modern Pain Control.The Essential Role of Dental Anesthesiology in the 21st Centuiy - Safe and Comfortable Dentistry - 4-th-7-th October, 2006, Yokohama, P 200.

21. Сидельников KB, Новикова С.Г, Рабинович С А, Таптунова ГГ, Сухова Т.В., Зиновьев И А, Шульгин ЕГ., Новиков Д.В Особенности обезболивания и лечения стоматологических заболеваний у пациентов с травматической энцефалопатией / Учебное пособие для врачей М, 2006 53с.

22 Новикова С Г, Лобанова Е.Г., Рабинович С А , Новиков Д.В., Емельянова Т.В. Цитопротекция в условиях амбулаторной стоматологической премедикации / Мат-лы 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам», М., 2006 С 57

23 Novikova S G, Lobanova Е G, Rabinovich S А, Novikov D V., Emelianova TV. Cell protection in case of premedication in out-patient dental treatment (Цитопротекция и премедикация на амбулаторном стоматологическом приеме)/ In 4th International conference «Biological Basis of Individual Sensitivity to Psychotropic Drugs» Abstracts M,2006-p 128

24 Новикова С.Г, Лобанова Е Г., Рабинович С А., Новиков Д В , Емельянова Т.В Критерии выбора средств для премедикации в амбулаторной стоматологической практике / Стоматология, 2006 - №5 - С 24-28.

25 Патент №2283110 от10 09 2006г МПК А61К 31/46 А61Р 1/02 «Способ премедикации у пациентов вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу при амбулаторных стоматологических вмешательствах» Новикова С Г, Лобанова Е.Г, Рабинович С.А, Новиков ДВ., Емельянова Т.В. Официальный бюл. «Изобретения, полезные модели», 2006, №25 (Бюл ВАК РФ №4 - 2005г )

26 Патент №2283102 от 10 09 2006г МПК А61К 31/185 А61Р 25/28 «Способ премедикации в условиях амбулаторного стоматологического приема» » Новикова С Г , Лобанова Е Г, Рабинович С А, Новиков Д В , Емельянова Т.В Официальный бюл. «Изобретения, полезные модели», 2006, №25 (Бюл ВАК РФ №4 - 2005г)

27 Патент №2283103 от 10 09 2006г МПК А61К 31/195 А61К 31/5513 А61Р 25/20 «Способ премедикации у пациентов с преобладанием стенических черт личности в условиях стресса при амбулаторных стоматологических вмешательствах», » Новикова С Г., Лобанова Е Г, Рабинович С А., Новиков Д В, Емельянова Т В Официальный бюл. «Изобретения, полезные модели», 2006, №25 (Бюл. ВАК РФ №4. - 2005г)

28 Патент №2286152 от 27 10 06г МПК А61К 31/44 А61Р 1/00 «Способ премедикации у пациентов с нарушениями функции печени при амбулаторных стоматологических вмешательствах» » Новикова С Г, Лобанова Е Г, Рабинович С А, Новиков Д.В, Емельянова Т В. Официальный бюл. «Изобретения, полезные модели», 2006, №30 (Бюл. ВАК РФ №4 - 2005г )

29 Патент №2289404 от 20.12 2006г. МПК А61К 31/4152 А61Р 25/26. «Способ премедикации у пациентов со средним уровнем психоэмоционального напряжения при амбулаторных стоматологических вмешательствах» » Новикова С Г, Лобанова Е Г, Рабинович С.А, Новиков

Д В, Емельянова Т.В Официальный бюл. «Изобретения, полезные модели», 2006, №35 (Бюл ВАК РФ №4 - 2005г)

30 Новикова С Г., Лобанова Е Г, Рабинович С А , Новиков Д В Оценка эффективности применения средства для премедикации у пациентов при амбулаторных стоматологических вмешательствах / Институт стоматологии, 2007.- №3 С -108-109, №4 - С 92-93.

31 Новикова С Г Перспективы повышения эффективности премедикации в амбулаторной стоматологии./ Клиническая стоматология, 2007 - №4 - С 36-38.

32 Новикова С.Г, Лобанова Е Г, Рабинович С А, Новиков Д В Изучение эффективности применения нового селективного анксиолитика афобазола / Клиническая стоматология, 2007 - №3 - С 50-53

33 Новикова С.Г , Лобанова Е Г , Рабинович С А, Новиков Д В. Новые аспекты премедикации в амбулаторной стоматологии./ Институт стоматологии, 2007.- №2 - С. 50-53

34 Новикова С.Г, Лобанова Е Г, Рабинович С А, Новиков Д В , Емельянова Т.В. Фармакологическая коррекция премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах/ Мат-лы IX ежегодного научного форума «Стоматология 2007» посвященному 45-летию ЦНИС, Москва, 2007. С 418-420

35 Патент №2302238 от 10 07.2007г МПК А61К 31/166 А61Р 25/00 А 61М 21/00 «Способ фармакологической адаптации премедикации к условиям амбулаторного стоматологического приема» » Новикова С Г, Лобанова Е Г, Рабинович С А, Новиков ДВ., Емельянова ТВ Бюл. «Изобретения, полезные модели», 2007, №19.

36 Патент №2290858 от 10 01 2007г. МПК А61В 5/00. «Способ выбора обезболивания пред терапевтическим стоматологическим вмешательством» Новикова С Г, Новиков Д В Бюл «Изобретения, полезные модели», 2007, №1.

37 Патент №2310451 от 20 11.2007г. МПК А61К 31/5513 А61К 31/551 А61Р 25/26 «Способ выбора премедикации у пациентов при амбулаторных стоматологических вмешательствах» Новикова С Г., Лобанова Е.Г, Печникова Л.С , Новиков Д В . Бюл «Изобретения, полезные модели», 2007, №32.

38 Новикова С.Г, Лобанова Е Г., Новиков Д В, Емельянова Т В Оптимизация премедикации в амбулаторной стоматологии./ Материалы конференции. XIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Россия, СПб, 20-22 мая 2008 г., С 168-169.

39 Новикова С Г Клинико-физиологическое обоснование эффективности применения ноотропного препарата для премедикации в амбулаторной стоматологии./ Стоматология, 2008 - №2 - С 39-42

40 Новикова С.Г, Лобанова Е Г., Новиков Д В Клинико-физиологическое обоснование применения фенотропила для премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах / Стоматология, 2008. - №3.- С. 42-46.

41 Решение о выдаче патента (заявка №2007109883/14(010756) от 6 февраля 2008 г МПК А61К 31/5513 А61К 38/08 А61Р 43/00 «Способ фармакологической коррекции премедикации в условиях амбулаторной стоматологической практики» Новиков Д В , Лобанова Е Г., Новикова С.Г

Заказ №571. Объем 2 п.л Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Стоматологическая помощь, занимает второе место после терапевтической по количеству посещений, но первое по психонегативному восприятию методов лечения (Бизяев А.Ф. и соавт. 2002, Незнамов Г.Г. и соавт. 2001, 2003). Заболеваниями зубочелюстной системы страдают 93% населения Земли (Всемирная Организация Здравоохранения 2001), поэтому практически каждому человеку на протяжении жизни приходится пережить неприятные ощущения, связанные с посещением стоматолога. Зачастую, они остаются в памяти на всю жизнь, вызывая негативные эмоции и страх. 84% пациентов на стоматологическом приеме испытывают выраженное психоэмоциональное напряжение, которое сопровождается вегетативными нарушениями, требующими коррекции (Бизяев А.Ф. 1992, Рабинович С. А. и соавт. 2002, 2007). Большинство стоматологических вмешательств (99%), проводится амбулаторно, при сохраненном сознании пациента (Рабинович С.А. и соавт., 2001, 2002, 2007, Бизяев А.Ф. и соавт. 2002). Во время проведения болезненных манипуляций с применением местного обезболивания, важное значение, имеет оценка и коррекция психоэмоционального состояния пациента. Известно, что больные, которые боятся анестезии или стоматологического вмешательства, хуже переносят боль и ее бывает труднее купировать (Вейн A.M., Авруцкий М.Я., 1997, Воронина Т.А., 2003, Котаев А.Ю., Бабаянц А.В., 2004).

Условия, необходимые для проведения амбулаторных стоматологических вмешательств, обеспечиваются премедикацией, современными методами которой являются седация и аналгоседация. При этом среди основных требований к премедикации выделяют такие как, создание оптимального психоэмоционального состояния, повышение порога чувствительности и коррекция неблагоприятных эффектов со стороны вегетативной нервной системы (Вальдман А.В., Александровский Ю.А., 1987, Яничак Ф.Д., Дэвис Д.М., 1999). Эти цели достигаются использованием в составе премедикации различных групп фармакологических средств: анксиолитиков, нейролептиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов, вегетокорректоров и др.

Несомненно, что ведущая роль в создании психологической защиты пациента в эмоционально-стрессовых ситуациях принадлежит бензодиазепиновым анксиолитикам, которые, помимо устранения страха и тревоги, обладают стресспротективным и вегетостабилизирующим эффектами (Мосолов С.Н., 1996, Воронина Т.А. 2003, Ballenger J.C., 1999). Однако ряд факторов, относящихся как к обращению этой группы лекарств (большинство анксиолитиков относятся к списку сильнодействующих или ядовитых веществ, подлежат рецептурному отпуску и строгому контролю их применения), так и к особенностям их фармакокинетики и фармакодинамики (большая продолжительность действия, биотрансформация с образованием активных метаболитов с длительным периодом полувыведения, ассоциация анксиолитического эффекта с седативным и миорелаксантным) значительно ограничивает или затрудняет возможности их использования врачом-стоматологом на амбулаторном приеме. Поэтому, остается актуальным поиск препаратов, эффективно устраняющих страх и тревогу, как среди небензодиазепиновых производных, так и среди препаратов не относящихся к анксиолитикам (Акарачкова Е.С. и др., 2007, Мосолов С.Н., 1996, Никишова М.С., 2007, Kaplan Н. I., Sadock B.I., 1996, Leonard В.Е. 1999).

Не менее важной представляется разработка способов сужения спектра действия анксиолитиков, с целью модификации их рецепторного связывания и редукции психоседативного эффекта, в том числе с помощью сочетанного использования с антиоксидантами, ноотропами и другими препаратами с психотропной активностью или мембранотропными свойствами.

На основании полученных в последние годы данных, постулирована основная проблема при назначении психотропных средств — индивидуальная чувствительность пациента (Александровский Ю.А. и соавт., 1984, Бадыштов Б.А. 1998, Воронина Т.А., 2003, Середенин С.Б. 2003). Установлено, что различия в проявлении спектра фармакологической активности психотропных препаратов от гипноседации до психоактивации, а также развитие пародоксальных реакций и неэффективность применения, обусловлены комплексом наследственных и приобретенных факторов, в том числе, типологические особенности личности, баланс стенических и астенических черт, тип ответной реакции на эмоциональный стресс (Александровский Ю.А., 2000, Середенин С.Б. и соавт.2002, Незнамов Г.Г. и соавт., 2003, Еар С.В. et al., 1999)

В ряде экспериментальных и клинических исследований прослежена взаимосвязь характера влияния (транквило-активирующего или седативного) бензодиазепиновых -транквилизаторов и-генетически детерминированного типа эмоционально-стрессовой -реакции (Воронин М.В., 2004, Середенин С.Б., 2002). Различия в ответной реакции на стрессирующие факторы у пациентов с преобладанием стенических, либо астенических черт, обуславливают необходимость их детекции перед премедикацией с целью эффективного назначения лекарственных препаратов (Чумаков Д.В., 2004).

Таким образом, основным направлением оптимизации премедикации в условиях амбулаторного стоматологического приема является адаптация входящих в ее состав средств к индивидуально - обусловленной реакции пациента на эмоциональный стресс, с целью не только повышения эффективности и безопасности вмешательства, но и уменьшения вероятности необоснованного или неэффективного применения лекарственных средств.

В связи с вышесказанным представляется актуальным определить клинико-фармакологические детерминанты выбора средств для премедикации у стоматологических пациентов в условиях амбулаторного приема.

Цель исследования

Разработка концепции премедикации у пациентов при амбулаторных стоматологических вмешательствах с учетом индивидуально - типологических особенностей их реакции на психоэмоциональный стресс на основе изучения влияния препаратов из различных фармакологических групп, в том числе нейротропные (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые анксиолитики, ноотропы), антиоксиданты и интермедианты на комплекс клинических, психологических и психофизиологических показателей.

Задачи исследования

1. Изучить психологический статус пациентов, испытывающих страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством, и оценить преобладание стенических/астенических черт в структуре личности.

2. Создать психологический тест адекватный для выявления лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности с целью оптимизации выбора премедикационных средств при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

3. Оценить с использованием комплекса клинических и нейрофизиологиечских методик функциональное состояние пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приема в зависимости от индивидуально-типологических черт личности.

4. Обосновать новый подход к назначению премедикации с учетом оценки преобладания стенических/астенических черт личности (типа психоэмоциональной реакции на стрессовую ситуацию) у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.

5. Провести сравнительный анализ нейротропного действия и влияния на психофизиологические показатели бензодиазепиновых и селективных анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов у лиц с различной реакцией на стресс при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

6. Осуществить сравнительный анализ вегетостабилизирующего компонента в действии используемых препаратов в зависимости от исходных изменений психофизиологических параметров у лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности.

7. Оценить эффективность применения при премедикации анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов у амбулаторных стоматологических пациентов с различной реакцией на стресс.

8. На основании данных комплекса использованных психологичских, нейрофизиологических и клинических методов обосновать выбор оптимальных лекарственных средств для пациентов с различным типом реакции на стресс.

9. Оценить психофизиологическое состояние и возможности применения альтернативных схем проведения премедикации у лиц при недостаточной эффективности комплекса использованных лекарственных средств.

10. Разработать метод коррекции психотропного действия бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях амбулаторного стоматологического приема и изучить эффективность различных схем премедикационных лекарственных комбинаций в зависимости от личностных особенностей и уровня психоэмоционального напряжения у пациентов.

11. Разработать и внедрить авторские методики премедикации в амбулаторной стоматологии.

12. На основе данных использованного комплекса методик изучить действие бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях сочетанного применения с антиоксидантами и ноотропами в составе премедикации у пациентов с преобладанием стенических/астенических черт личности.

13. Обосновать практические рекомендации по применению различных схем премедикации с учетом индивидуально - типологических особенностей пациентов.

Научная новизна

Впервые при изучении психологического статуса пациентов, • испытывающих страх-перед амбулаторным стоматологическим вмешательством, проведена оценка преобладания стенических/астенических черт в структуре личности. Создан оригинальный психологический тест адекватный для выявления лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности с целью оптимизации выбора премедикационных средств в амбулаторной стоматологии. Определено функциональное состояние пациентов с различной типологией личности испытывающих стресс в условиях амбулаторного стоматологического приема. Установлены особенности нейротропного действия и влияния на психофизиологические показатели бензодиазепиновых (феназепам, тофизопам) и селективных анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов и интермедиантов у лиц с различной реакцией на стресс при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

Впервые доказана возможность применения в составе премедикации афобазола, фенотропила, деанола ацеглумата, пиритинола дигидрохлорида моногидрата, метадоксила, гипоксена и гиосцина бутилбромида.

Впервые научно обоснован новый подход к назначению премедикации с учетом оценки преобладания стенических/астенических черт личности (типа реакции на стрессовую ситуацию) у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.

Разработаны новые методы премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах и проведена сравнительная оценка их эффективности у амбулаторных стоматологических пациентов с различной реакцией на стресс.

Показана возможность применения альтернативных схем проведения премедикации при недостаточной эффективности предложенных лекарственных средств.

Впервые разработаны методы коррекции нежелательных психотропных эффектов бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях амбулаторного стоматологического приема и оценена эффективность различных премедикационных лекарственных комбинаций в зависимости от личностных особенностей и уровня психоэмоционального напряжения у пациентов.

Определены концептуальные направления и сформулированы предложения по совершенствованию премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах, обеспечивающие повышение качества (эффективности и безопасности) оказания стоматологической помощи.

Практическая значимость

Проведенные исследования показали, что для повышения эффективности - - - премедикации на амбулаторном - стоматологическом приеме необходимо -учитывать -индивидуально-типологические особенности личности пациентов, для определения которых следует использовать предложенный автором экспресс-опросник.

При доминировании в структуре личности астенических черт препаратами выбора при проведении премедикации являются классические бензодиазепиновые транквилизаторы (феназепам), а также гиосцина бутилбромид, деанола ацеглумат.

У пациентов с преобладанием стенических черт личности и средним уровнем психоэмоционального напряжения для премедикации рекомендованы афобазол, метадоксин, фенотропил. Достаточно эффективным у данной категории пациентов является деанола ацеглумат, однако, его с осторожностью, следует применять у пациентов с тенденцией к эмоциональному возбуждению.

Вегетативные нарушения вызванные стрессом у пациентов с различивши индивидуально-типологическими чертами личности достаточно хорошо устраняет тофизопам.

В случае нонреспондеров, рекомендовано: у лиц с преобладанием астенических черт личности, увеличить дозу бензодиазепинового транквилизатора; у пациентов с преобладающим стеническим радикалом - потенцирование анксиолитического эффекта бензодиазепинового анксиолитика гипоксеном.

В качестве корректора психоседативного и миорелаксантного эффектов бензодиазепинового транквилизатора можно использовать ноотропный препарат пиритинола дигидрохлорида моногидрат.

Все использованные в исследовании лекарственные средства не входят в Списки сильнодействующих и ядовитых веществ Постоянного комитета по контролю наркотиков по состоянию на 25.12.2002 г. и в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской федерации, утвержденной постановлением Правительства РФ №1344 - р. от 21.10.2004 г., что предоставляет врачу-стоматологу возможность их назначения при необходимости проведения амбулаторной премедикации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты, испытывающие страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством характеризуются различными индивиудально-типологическими чертами личности (преобладанием стенических, либо астенических черт), которые достоверно выявляются при использовании созданного экспресс-опросника для выявления индивидуально-типологических черт личности.

2. У пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности влияние стресса перед стоматологическим вмешательством на психофизиологические показатели выражалось в следующем: у пациентов с преобладанием астенических черт личности преимущественно в снижении активности, а у лиц, с преобладающим стеническим радикалом, в повышении тревожности и значительных изменениях функций сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем.

3. Противотревожным действием из изученных нами лекарственных средств обладали следующие: у пациентов с преобладанием стенических черт - афобазол, метадоксин, фенотропил; у пациентов с преобладанием астенических черт личности - феназепам, афобазол, гиосцина бутилбромид, деанола ацеглумат.

3. Наиболее выраженное вегетонормализующее действие оказывали деанола ацеглумат и тофизопам у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности. У пациентов с преобладанием астенических черт личности вегетостабилизирующим действием обладал также гиосцина бутилбромид.

4. Выявленные в ходе исследования нонреспондеры, характеризующиеся высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, наличием выраженной астении с соматовегетативными проявлениями, или черт, характерных для гиперстенических, возбудимых личностей, нуждаются в применении в качестве премедикации: лица с преобладанием астенических черт личности - феназепама в дозе 2мг, а пациенты с преобладанием стенических черт личности - сочетанном назначении феназепама и гипоксена, при этом получено снижение седативного эффекта, на фоне увеличения анксиолитического эффекта.

5. Использование пиритинола дигидрохлорида моногидрата в условиях амбулаторного стоматологического приема было эффективно для коррекции депримирующего действия феназепама у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности, при этом уменьшались признаки гипнотического и миорелаксантного эффектов, на фоне неизменного анксиолитического действия.

Личное участие соискателя в разработке проблемы.

Автором лично было проведено психологическое тестирование 776 пациентов перед проведением амбулаторных стоматологических вмешательств. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем был освоен комплекс нейрофизиологические методик: электроэнцефалография, фотоплетизмография, огибающая электромиография, электрокардиография, проведена регистрация соответствующих параметров у 198 пациентов на кафедре психофизиологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова. Клинические исследования предложенных схем премедикации проведены автором у 367 пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приема в Клиническом центре высоких технологий Стоматологического комплекса, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ МГМСУ.

Автором выполнена статистическая обработка и анализ полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации были доложены, обсуждены и одобрены:

- на VIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, май, 2003.

- на научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли», Нижний Новгород, май 2003.

- на XII и XIII Всероссийских научно-практических конференциях и IX съезде Стоматологической Ассоциации России, Москва, 2004.

- on the 8th ECNP Regional Meeting "European Neuropsychopharmacology", Moscow, April, 2005.

- на X международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, май, 2005.

- на XII российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2005. на XIV и XV Всероссийских научно-практических конференциях и X съезде Стоматологической Ассоциации России, Москва, 2005.

- на III Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология», февраль, 2006.

- на XI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, май, 2006.

- на XIII российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2006.

- на 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам», Москва, март, 2006.

- on the 11-th International Dental Congress on Modem Pain Control.The Essential Role of Dental Anesthesiology in the 21st Century - Safe and Comfortable Dentistry, Yokohama, October, 2006.

- на IX ежегодном научном форуме «Стоматология 2007» посвященному 45-летию ЦНИС, Москва, 2007.

Апробация диссертации состоялась 14 апреля 2008 года на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, фармакологии, факультетской ортопедической стоматологии, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ, Клинического центра высоких технологий Стоматологического комплекса МГМСУ, кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова, отдела фармакогенетики ГУ НИИ фармакологии им. В.В. Закусова.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практическое здравоохранение и используются в лечебной работе на Стоматологическом комплексе МГМСУ. Полученные результаты используются на практических занятиях и лекциях для обучающихся на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, кафедре фармакологии МГМСУ, кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова.

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликована 41 печатная научная работа, в том числе 13 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получены 9 патентов РФ и 1 решение о выдаче патента.

200 ВЫВОДЫ

1. Пациенты, испытывающие страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством характеризуются различными индивиудально-типологическими чертами личности, при этом 75,3 % составляют пациенты с преобладанием астенических черт личности, 24,7 % - лица с преобладанием стенического радикала в структуре личности.

2. Доказана эффективность применения оригинального экспресс-опросника для выявления индивидуально-типологических черт личности в состоянии стресса перед амбулаторным стоматологическим вмешательством. Результаты применения которого согласуются с данными, полученными с использованием классических тестов MMPI, Шкалой Астенического Состояния, методикой «САН».

3. Пациентов с преобладанием астенических черт личности в состоянии покоя характеризуют: высокий уровень личностной и реактивной тревожности, пониженные показатели активности, настроения, самочувствия, низкая устойчивость к стрессу; в состоянии стресса перед стоматологическим вмешательством - тенденция к повышению показателей реактивной тревожности, самочувствия, настроения (р>0,05) и снижение показателя активности на 17,3% (р<0,05) и незначительные изменения со стороны сердечно-сосудистой (АД, ЧСС) и вегетативной (амплитуда систолической волны фотоплетизмограммы, индекс вагосимпатического взаимодействия) нервной систем.

4. Для пациентов с преобладающим стеническим радикалом, было характерно: в состоянии покоя - снижение уровня личностной и реактивной тревожности; в состоянии стресса перед стоматологическим вмешательством — достоверное повышение показателя реактивной тревожности на 34,8%, незначительное снижение показателей активности, настроения и самочувствия, статистически достоверные изменения функций сердечнососудистой (повышение АДс на 10,9%, ЧСС на 17,6%) и вегетативной (снижение амплитуды систолической волны фотоплетизмограммы на 39,4%, увеличение индекса вагосимпатического взаимодействия на 55,3%) нервной систем.

5. У пациентов с преобладанием астенических черт личности наиболее эффективными при премедикации перед амбулаторными стоматологическими вмешательствами были: феназепам, афобазол, фенотропил, деанола ацеглумат, тофизопам и гиосцина бутилбромид. Данные препараты оказывали противотревожное действие, которое, по результатам психологического тестирования (тесты Спилбергера Ч.Д., Ханина Ю.Л., САН), сочеталось со стимулирующим эффектом.

6. Афобазол, тофизопам, фенотропил у пациентов с преобладанием стенических черт при премедикации перед амбулаторным стоматологическим вмешательством по результатам психологического тестирования (снижение показателя реактивной тревожности) и электроэнцефалографии (усиление низкочастотной составляющей (8 — 9,25 Гц) альфа-1 ритма, и ослабление в диапазоне альфа-3 ритма (10,5-13 Гц) обладали противотревожным действием. Вегетонормализующее действие оказывали деанола ацеглумат и тофизопам: АДс снижалось на 11,7% - 16,8%, ЧСС на 9,3-11,8%, амплитуда систолической волны фотоплетизмограммы уменьшалась на 29,6% - 41,3%, индекс вагосимпатического взаимодействия снижался до исходного уровня (по результатам анализа вариабельности сердечного ритма).

7. Феназепам при премедикации у пациентов с преобладанием астенических черт личности оказывал анксиолитический эффект с активирующим компонентом, а у лиц с преобладанием стенических черт личности - седативный эффект (увеличение мощности в диапазоне тета-дельта ритмов, по данным электроэнцефалографии).

8. Метадоксин снижал уровень тревожности у пациентов, независимо от преобладания стенических астенических черт личности, не оказывая статистически достоверного влияния на показатели деятельности сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, не было зарегистрировано проявлений снотворного и миорелаксантного эффектов, (по данным электроэнцефалографии и огибающей электромиографии).

9. Гиосцина бутилбромид эффективен у пациентов с преобладанием астенических черт личности: снижение тревоги (по результатам психотестирования и данным электроэнцефалографии), вегетонормализующий эффект (по данным фотоплетизмографии и вариабельности сердечного ритма). У пациентов с преобладанием стенических черт личности гиосцина бутилбромид не снижал тревожность, и не оказывал вегетостабилизирующее действие.

10. Анализ психологического статуса выявленных в ходе исследования нонреспондеров показал: высокий "уровень" "личностной" и "реактивной "тревожности" - более' 45 баллов"" (шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера Ч.Д., Ханина Ю.Л.), наличие выраженной астении с соматовегетативными проявлениями, или черт, характерных для гиперстенических, возбудимых личностей (тесты HLAC, MMPI).

11. Использование пиритинола дигидрохлорида моногидрата в условиях амбулаторного стоматологического приема было эффективно для коррекции депримирующего действия феназепама у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности, при этом зарегистрировано снижение гипнотического и миорелаксантного эффектов феназепама (по результатам теста САН, электроэнцефалографии и огибающей электромиографии) на фоне неизменного анксиолитического действия.

12. Сочетанное применение феназепама и гипоксена у нонреспондеров, повышало эффективность премедикации независимо от индивидуально-типологических черт личности: зарегистрировано усиление анксиолитического действия, при этом у пациентов с преобладанием стенических черт личности по результатам психотестирования, и данным электроэнцефалографии отмечалось снижение седативного эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение нового способа выбора премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах с использованием экспресс-опросника выявления индивидуально-типологических черт личности пациентов позволяет индивидуализировать методику назначения препаратов для премедикации с учетом преобладания астенических/стенических черт личности.

2. Применение для премедикации классических бензодиазепиновых транквилизаторов в амбулаторной стоматологии показано пациентам с преобладанием астенических черт личности.

3. У пациентов с преобладающим стеническим радикалом и высоким уровнем психоэмоционального напряжения, рекомендовано сочетанное применение бензодиазепинов с ноотропным препаратом пиритинола дигидрохлорида моногидратом в дозе 100 мг через 40 минут после применения бензодиазепиновых транквилизаторов, или потенцирование анксиолитического эффекта гипоксеном в дозе 250 мг, при одновременном приеме с феназепамом в дозе 1 мг.

4. Афобазол в дозе 10 мг, за 60 минут до стоматологического вмешательства рекомендуется пациентам с различными индивидуально-типологическими чертами личности.

5. Пациентам со средним уровнем психоэмоционального напряжения, рекомендуется назначать для премедикации перед амбулаторным стоматологическим вмешательством метадоксин в дозе 500 мг за 60 минут до начала лечения.

6. Пациентам с преобладанием астенических черт личности и вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу показано применение для премедикации гиосцина бутилбромида в дозе 10 мг за 60 минут до стоматологического вмешательства. У пациентов с преобладающим стеническим радикалом в структуре личности показано сочетанное применение гиосцина бутилбромида с препаратами, оказывающими анксиолитическое действие.

7. Деанола ацеглумат для премедикации в дозе 5 мл (20% раствор для приема внутрь) за 60 минут до начала стоматологического лечения показан пациентам с психосоматическими реакциями в состоянии стресса. Высокая эффективность препарата получена у пациентов с преобладанием астенических черт личности. С осторожностью, следует применять деанола ацеглумат у пациентов с тенденцией к эмоциональному возбуждению.

8. Пациентам со средним уровнем психоэмоционального напряжения при премедикации, в качестве адаптогена, показано применение фенотропила в дозе 100 мг за 60 минут до стоматологического вмешательства.

9. Пациентам с вегетативными нарушениями в состоянии стресса при амбулаторных стоматологических вмешательствах рекомендовано применение тофизопама в дозе 50 мг за 60 минут до вмешательства.

10. Пациентам с высоким уровнем психоэмоционального напряжения (по шкале Спилбергера - Ханина) рекомендовано применение феназепама в дозе 2 мг, с корректором психоседативного и миорелаксантного эффектов ноотропным препаратом пиритинола дигидрохлорида моногидратом в дозе 100 мг через 40 минут после применения бензодиазепиновых транквилизаторов.

205