Повторные операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС

Морчадзе, Бека Джондоевич

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Повторные операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Морчадзе, Бека Джондоевич Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Повторные операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС

На правах рукописи.

МОРЧАДЗЕ БЕКА ДЖОНДОЕВИЧ

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ РЕВАСЖУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ У БОЛЬНЫХ ИБС.

(14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

□□3454 157

Москва -2008 г.

003454157

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Сигаев Игорь Юрьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Жбанов Игорь Викторович,

заведующий отделением хирургического лечения ишемической болезни

сердца Научного Центра Хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Доктор медицинских наук, профессор Алшибая Михаил Дурмишханович, заведующий отделением хирургического лечения ишемической болезни сердца Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «_»_2008 года в «__»

часов на заседании диссертационного совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан « »_2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВГА — внутренняя грудная артерия

ВЭМ — велоэргометрия

ЖС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИМ - инфаркт миокарда

ИР - индекс реваскуляризадии

КА - коронарная артерия

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

КФК MB - креатинин фосфокиназа и ее MB фракция

J1A - лучевая артерия

ЛЖ - левый желудочек

МИРМ - миниинвазивная реваскулярюация миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

OB - огибающая ветвь

ОСН - острая сердечная недостаточность

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

СИ - сердечный индекс

ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс '

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

M1DCAB - minimally invasive direct coronary artery bypass OPCAB - off-pump coronary arteiy bypass

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

С увеличением числа пациентов, подвергшихся операции аортокоронарного шунтирования, увеличивается количество больных нуждающихся в повторной реваскуляризации миокарда (РМ); и сегодня по многочисленности они составляют вторую после первичного аорто — коронарного шунтирования (АКШ) группу, нуждающихся в хирургическом пособии. Потребность в повторном вмешательстве более часто возникает на 2-м десятилетии после первичной операции. По результатом исследовательской группы Sergeant выявлено, что, если, через 10 лет после АКШ, повторного вмешательства удается избежать 89% пациентов, то через 15 лет этот показатель снижается до 72% (Sergeant Р. и соавт. 1998г.).

Известно, что атеросклероз коронарных артерий по своей природе имеет прогрессирующее течение. Такому же поражению атеросклерозом подвержены и вены, традиционно используемые кардиохирургами в виде кондуитов. Указанные особенности могут способствовать рецидиву симптомов стенокардии и необходимости выполнения повторных вмешательств. Атеросклероз венозных шунтов присутствует у большинства больных и является одной из ведущих патологий кондуитов. В основном пациентами, которым показано повторное вмешательство, являются лица старческого возраста, страдающие далеко зашедшими формами коронарной недостаточности (тяжелое диффузное поражение коронарного русла), с мультифокальным поражением сосудистого русла, жизнеугрожающими нарушениями ритма и различной сопутствующей патологией (мочекаменная болезнь, хроническая почечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ),

сахарный диабет, желчнокаменная болезнь и др.).

После первично выполненной операции АКШ, вероятность пациента стать претендентом на повторное вмешательство во многом зависит как от хирургического пособия, так и от состояния сосудов самого пациента. ЦЕЛЬ РАБОТЫ: оценить непосредственные результаты повторных операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить причины возврата стенокардии у больных ИБС после выполнения операций АКШ.

2. Изучить результаты повторных операций РМ в зависимости от хирургических доступов.

3. Изучить частоту использования артериальных и венозных кондуитов у больных при повторных операциях на работающем сердце.

4. Провести анализ осложнений и летальности в интра - и ближайшем послеоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В предполагаемой работе впервые будут проанализированы непосредственные результаты повторных операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Будут изучены варианты доступов при повторных операциях МИРМ. .

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Результаты исследования дадут возможность разработать оптимальный хирургический подход к пациентам с рецидивом стенокардии после АКШ, что позволит минимизировать риск операций и уменьшить летальность у

этого контингента больных.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Основными причинами возврата стенокардии в общей группе были: дисфункция шунта (77%) и прогрессирование атеросклероза в нативных КА (23%).

2. При повторных операциях РМ не выявлено различий непосредственных результатов повторных операций при срединной стсрнотомии (ОРСАВ) и левосторонней торакотомии (МГОСАВ).

3. Не получено достоверных различий по полноте реваскуляризации миокарда и среднему количеству шунтов между группами повторно оперированных больных с ИК и без ИК.

4. При выполнении повторных операций МИРМ венозные кондуиты мы использовали в 16%, а артериальные кондуиты в 84% случаев, что свидетельствует о том, что использование артериальных кондуитов является важной альтернативой и имеет много преимуществ, обусловленное тем, что они чаще доступны, обладают способностью оставаться проходимыми даже когда они используются в качестве шунтов к диффузно пораженным коронарным артериям, а также артериальные кондуиты «in situ» не требуют наложения проксимальных анастомозов.

5. Повторная операция МИРМ является безопасной и эффективной

процедурой лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после первичной АКШ. По сравнению с выполнением этих же операций в условиях ИК, снижается частота: интраоперационных инфарктов миокарда, неврологических осложнений, реопераций по поводу кровотечений, послеоперационных нарушений ритма сердца, потребление препаратов крови, времени экстубации, послеоперационного пребывания в стационаре; и сводится к минимуму госпитальная летальность пациентов.

6. Повторные операции МИРМ у больных с возвратом стенокардии после операции АКШ позволяют добиться улучшения клинического состояния больных проявляющееся в снижении функционального класса стенокардии, улучшения сократительной функции ЛЖ и улучшения качество жизни.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на 11-ой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2007г.), на 13-ой ежегодной научной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, ноябрь 2007г.), на совместном заседании: отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения ИБС, отделения хирургического лечения ИБС и миниинвазивной хирургии, отделения реанимации, лаборатории рентгенохирургических, электрофизиологических методов исследования и апробации новых технологий НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН-

СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических

рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками и 14 таблицами. Список использованной литературы содержит 153 наименований, из них: 49 работ отечественных авторов и 104 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалом исследования послужили результаты повторных операций реваскуляризации миокарда у 60 больных ИБС с рецидивом стенокардии после первичной операции АКШ. Все больные были разделены на 2 группы:

В 1-ую группу вошло 30 больных (п=30), которым выполнена повторная операция МИРМ, во 2-ую группу (п=30) были включены пациенты, которым повторная операция АКШ была выполнена в условиях ИК.

Большинство пациентов - были лицами мужского пола 54 (90%). Средний возраст больных составил 56,2 лет, временной промежуток между первичной и повторной операцией РМ в среднем составил 55 месяцев (мин,- 14 мес., макс,- 129 мес.), а возврат стенокардии после первичной АКШ в среднем составил 46,4 месяцев (мин.-З мес., макс.-189 мес.). В таблице 1 представлены причины возврата стенокардии у повторных больных ИБС.

Таблица 1. Причины возврата стенокардии

Нарастание стеноза в кондуитах 41 %

Прогрессирование атеросклероза дисталънее анастомоза 27%

Техническая погрешность при выполнении первичной операции 9%

Прогрессирование атеросклероза в нативных КА 23%

Диагноз ИБС был поставлен всем больным при поступлении в отделение на основании анамнеза, клинических данных, а также инвазивных вмешательств и объективных дополнительных методов исследования. С целью определения функционального класса стенокардии использована классификация CCS (классификация Канадской ассоциации кардиологов). У всех больных была стенокардия 1П и/или IV ФК класс.

У 4 из 60 (6,6%) больных при поступлении имелась клиника нестабильной стенокардии. Двум из них было выполнена экстренная повторная операция. У одного пациента операция реАКШ выполнили на работающем сердце, а другого в условиях ИК. Остальным двум больным проводили интенсивную антианпшальную терапию с целью стабилизации состояния, после чего было выполнено оперативное вмешательство.

По данным анамнеза, большинство больных (56 из 60 - 93,3%) перенесли от 1 до 3 инфарктов миокарда, подтвержденный клинико-инструментальными методами исследования. Из них, по данным ЭКГ, крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз обнаружен у 22 (36,6%) больных, мелкоочаговый у 34 (56,6%) больных. После первичной операции АКШ инфаркт миокарда перенесли 19 больных (31,6%). На основании

данных эхокардиографии и вентрикулографии проанализированы показатели сократительной способности миокарда левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) колебалась от 32% до 63% и в среднем составила - 45.5% в I группе, а во II группе 46,1%/

Сравниваемые группы больных были сопоставимы по исследуемым характеристикам, при этом отсутствовали достоверные различия по возрасту, количеству перенесенных инфарктов миокарда, жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, исходной фракции выброса.

По данным клинического обследования, ангиографии и ультразвуковой допплерографии у 12 больных (20%) обнаружено сочетанное атеросклеротическое поражение ветвей дуги аорты, у 8 больных (13,3%) -поражение сосудов нижних конечностей (н/к). Из соматических заболеваний у 9 (15%) пациентов в анамнезе был сахарный диабет, у 23 (38.3%) - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, у 7 (11.6%) хронические заболевания почек, у 12 (20%) хронические неспецифические заболевания легких, сопутствующая гипертоническая болезнь отмечена у 42 (86,6%) больных.

При анализе данных дооперационной коронарографии нами не было получено статистически достоверных различий во всех исследуемых группах больных (р>0,05) по типу коронарного кровообращения, локализации поражения, а также по степени сужения просвета КА и количества пораженных артерий.

Общеклинические методы исследования включали в себя: электрокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографшо и велоэргометрию, дуплексное исследование сосудов, селективную коронарографию, левую вентрикулографию, ангиографию магистральных и периферических артерий, шунтографию, компьютерную томографую с

трехмерной реконструкцией.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ.

В исследовании проанализированы 60 повторных операций. Были выполнены операции прямой реваскуляризации миокарда с использованием артериальных (ВГА, JIA), и венозных кондуитов. Операции проводились как на работающем сердце, так и в условиях ИК. В I группе (п=30), у 19 больных повторная операция была выполнена по методике ОРСАВ, а у 11 больных - по методике MIDCAB, через левостороннюю передне-боковую торакотомию на уровне 4-5 межреберья.

При выполнении повторных операций на работающем сердце в I группе, мы использовали вакуумные стабилизаторы «Octopus» и вертикализаторы «StarFish» фирмы Medtronic и системы стабилизации «ACROBAT™ V Vacuum Off-Pump System» фирмы Guidant

Для обеспечения «сухого» поля, применялись инсуфляторы, с использованием увлажненного С02 (Visuflo SSVW-100; Research Medical, Inc., Midvail, UT, USA).

Повторную операцию MIDCAB, мы выполняли через левостороннюю переднебоковую торакотомию в IV - V межреберье, начиная со средне-подключичной линии и далее продлевая разрез медиально на 5-6 см. При этом медиальный край разреза находится в 3-4 см латеральнее левой ВГА.

Кондуитами выбора были артериальные кондуиты. Мы в первую очередь старались, использовать левую и/или правую ВГА на ножке. Предпочтение также отдавалось первоначальной реваскуляризации ПМЖВ. Это обусловлено тем, что сосуд располагается на передней поверхности сердца и легко экспонируется, манипуляции с сердцем при этом не вызывают тяжелых гемодинамических расстройств, а главное, что

ПМЖВ является одной из основных артерий, питающих миокард. В последнюю очередь шунтировались сосуды, доступ к которым технически затруднен. Как правило, это ветви огибающей артерии, расположенные на задне-боковой поверхности сердца.

Таблица 2. Количество оперированных КА.

Количество оперированных коронарных артерий (КА) Количество операций

5 КА 1

4 КА 3

3 КА 6

2 КА 8

1 КА 12

Аутоартериальное композитное шунтирование с использованием лучевой и маммарной артерии было выполнено в шести случаях, аутовенозное композитное шунтирование - в двух. Причинами выполнения композитных анастомозов являлись: недостаток кондуитов, невозможность наложения проксимальных анастомозов из-за атеросклеротического поражения и нехватки длины восходящей аорты.

Таблица 3. Кондуиты, использованные при повторных операциях МИРАХ

Кондуиты Количество

кондуитов

Левая внутренняя грудная артерия 20

Правая внутренняя грудная артерия 9 .

Лучевая артерия 17

Аутовена 9

Всего 55

Во 2-ой группе повторные операции были выполнены в условиях ИК (п= 30). Искусственное кровообращение осуществлялось с канюляцией восходящей аорты и раздельной канюляцией полых вен в условиях умеренной гипотермии ('Г 28"С). У 2 больных выполняли нормотермическую кровяную кардиоплепло. Время ИК колебалось от 49 до 176 минут и в среднем составило 111,4±2,8 минуты. Время пережатия аорты варьировало от 29 до 108 минут и в среднем составило 75,4+1,7 минуты.

Таблица 4. Количество оперированных КА.

Количество оперированных коронарных артерий (КА) Количество операций

4 КА 3

3 КА 15

2 КА 10

1 КА 2

Как и при повторных операциях МИРМ предпочтение отдавалось артериальным кондуитом (табл.5). Средний индекс реваскуляризации

миокарда составил 2.6 шунта: шунтирование 1 коронарной артерии выполнили у 2 больных, 2-х артерий - у 10, наиболее часто, в 15 наблюдениях, шунтировали 3 артерии, в 3-х случаях - 4 коронарных артерий (табл. 4).

Таблица 5. Кондуиты использованные при повторных операциях в условиях ИК.

Операции Количество кодуитов

Левая внутренная грудная артерия 20

Правая внутренная грудная артерия 3

Лучевая артерия 19

Аутовена 34

Всего 76

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ

РЕВАСКУЛЯРИЗАДИИ МИОКАРДА.

При оценке непосредственных результатов реопераций АКШ, выполненных в нашей клинике, мы проводили анализ интраоперационных осложнений и госпитальной летальности.

Среди осложнений были отмечены:

1. Интраоперационный ИМ - диагноз ставился на основании данных ЭКГ, ЭхоКГ, повышения маркеров некроза миокарда (увеличение МВ фракции креатинфосфокиназы (КФК-МВ) свыше 6% от обшей КФК, повышение уровня тропонина I более 0.1 нг/мл,), а также клинической картины.

2. Острая сердечная недостаточность (ОСН) без развития периоперационного ИМ, основным диагностическим критерием

которой являлось падение сердечного индекса (СИ) ниже 2,5 л/мин/м2, требовавшее фармакологической инотропной поддержки.

3. Послеоперационные нарушения ритма сердца

4. Интра - и послеоперационное кровотечение.

5. Дыхательная недостаточность, требовавшая пролонгированной искусственной вентиляции легких (более 24 часов).

6. Инфекционно-септические осложнения: малая инфекция послеоперационных ран, медиастинит, сепсис.

7. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

В I группе больных осложнений в виде острого инфаркта миокарда в интраоперационном и в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдалось.

Во II группе интраоперационный инфаркт развился у двух больных. У 1 пациента ИМ развился вследствие атероматозной эмболии ПКА из ее «старого» аутовенозного шунта; к сожалению, этот случай имел летальный исход. В другом наблюдении интраоперационный ИМ возник в бассейне шунтированной, диффузно измененной артерии, из которой была выполнена эндартерэктомия. Последняя, по видимому, не привела к полному освобождению дистальных отделов пораженной артерии и восстановлению в ней адекватного кровотока или, возможно, она затромбировалась из-за повреждения интимы КА, что является одним из тяжелых осложнений таких операций.

Острая сердечная недостаточность у повторных больных, оперированных без ИК (I группа) не наблюдалась. Во второй группе больных ОСН отмечалась у 4 (13,3%) больных. Причиной острой сердечной недостаточности без развития итраоперационного инфаркта

миокарда в основном являлась неадекватная защита миокарда. Двое больных умерло от ОСН без развития интраодерационного ИМ. Среди 4 пациентов, перенесших периоперационный ИМ и/или ОСН в постперфузионном периоде, необходимость в повторном проведении ИК во вспомогательном режиме возникла у четверых, двое из них затем были переведены на самостоятельное кровообращение на фоне инотропной поддержки. У 3 больных мы использовали ВАБК, благодаря которой у двух пациентов нам удалось отойти от ИК.

При выполнении повторных операций следует учитывать особенности поражения коронарного русла и объем предполагаемого хирургического вмешательства. Наиболее аргументированным методом выполнения этих операций, является выполнение повторной операции на работающем сердце, без ИК.

Также, нами были проанализированы частота развития нарушений ритма среди исследуемых больных. В I группе наблюдались следующие нарушения ритма: в одном случае пробежки желудочковой тахикардии, а в двух пароксизм фибрилляций предсердий.

Во П группе желудочковые аритмии наблюдались у двух больных, а фибрилляцию предсердий диагностировали у четырех пациентов.

Гнойно-септические осложнения наблюдались у 2-х пациентов второй группы; в первой группе - таких осложнений не наблюдалось.

Одним из важных показателей раннего послеоперационного периода является выраженность кровопотери. В I группе суммарная кровопотеря составила в среднем 374 ± 104,6 мл, а во П группе - 632 ± 185,1мл. Данные кровопотери у больных представлены в таблице 6.

Таблица 6. Кровопотеря оперированных больных.

ГРУППА КРОВОПОТЕРЯ в мл.

в операционной после операции Суммарная

I 254 ±93,0* 120 ±98,2* 374 ±104,6*

II 258 ±133,1* 374 ±114,3* 632 ± 185,1*

- р - < 0.05, достоверное различие - *.

Следует отметить, что если в I группе переливание компонентов крови потребовалось только у 35 % больных, то у больных с ИК гемотрансфузия потребовалась в 75% случаев. Схожие данные представили J. Puskas et al. (1998): в группе ОРСАВ в трансфузиях после операции нуждалось меньше трети больных, тогда как больные с ИК нуждались в гемотрансфузиях более чем в половине случаев.

Рестернотомия по поводу послеоперационного кровотечения проводилась во второй группе у 3 пациентов. Осложнений по поводу кровотечения в первой группе удалось избежать.

Таблица 7. Особенности ближайшего послеоперационного периода

Показатели

Сроки экстубации (час)

Среднее время пребывания в реанимационном отделении, час

Средний

послеоперационный койко-день, суток

I группа (п=30) 8,1 19,7

10,6

П группа (11=30)

12,8 22,8

14,8

- р - < 0.05, достоверное различие Все больные 1-ой группы были зкстубированы по показаниям в первые

сутки после операции (табл. 7); на операционном столе было экстубированно 5 больных (16,6%). Среднее время пребывания в реанимационном отделении было максимальным у пациентов второй группы и достоверно (р<0,05) отличалось от времени нахождения в реанимации пациентов первой группы. Также отмечалось существенное уменьшение времени нахождения больного в стационаре при проведении повторной малоинвазивной реваскуляризации миокарда.

В таблице 8 представлены количественные данные, отражающие характер осложнений в периоперационном периоде среди исследуемых больных.

Таблица 8.

Параметры I группа II группа

(сИК) (МИРМ)

Реторакотомия из-за кровотечения 10%(3\30) 0%

Инфаркт миокарда 10%(3/30) 0%

онмк 3,3% (1/30) 0%

ВАБК 10%(3/30) 0%

ОСН (без ИМ) 6,6% (2/30) 0%

Желудочковые аритмии 6,6%(2/30) 1,3% (1/30)

Предсердные аритмии 13,3% (4/30) 6,6% (2/30)

Пролонгированная ИВЛ (более 24ч) 13,3% (4/30) 0%

Медиастинит 6,6% (2/30) 0%

Госпитальная летальность 10% (3/30) 0%

На основании представленного анализа можно сделать следующее заключение; при выполнении повторных операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце по сравнению с группой реАКШ с ИК

достоверно снижается частота: манипуляций на восходящей аорте, атеросклеротической эмболизации от старого венозного шунта, интраоперационных инфарктов миокарда, неврологических осложнений, необходимости в гсмотрансфузиях, реопераций по поводу кровотечений, послеоперационных нарушений ритма сердца и летальных исходов.

Таким образом, по статистически достоверными данными; повторная операция МИРМ является наиболее безопасной и эффективной процедурой лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после первичной АКШ; по сравнению с реоперациями в условиях ИК.

ВЫВОДЫ.

1. Основными причинами возврата стенокардии в общей группе были: дисфункция шунта (77%) и прогрессировала атеросклероза в нативных К А (23%).

2. При повторных операциях РМ не выявлено различий непосредственных результатов повторных операций при срединной стернотомии (ОРСАВ) и левосторонней торакотомии (МЮСАВ).

4. При выполнении повторных операций МИРМ венозные кондуиты мы использовали в 16%, а артериальные кондуита в 84% случаев, что свидетельствует о том, что, использование артериальных кондуитов является важной альтернативой и имеет много преимуществ, обусловленное тем, что они чаще доступны, обладают способностью оставаться проходимыми даже когда они используются в качестве шунтов к диффузно пораженным коронарным артериям, а также артериальные

кондуиты «in situ» не требуют наложения проксимальных анастомозов.

5. Повторная операция МИРМ является безопасной и эффективной процедурой лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после первичной АКШ. По сравнению с выполнением этих же операций в условиях ИК, снижается частота: интраоперационных инфарктов миокарда, неврологических осложнений, реопераций по поводу кровотечений, послеоперационных нарушений ритма сердца, потребление препаратов крови, времени экстубации, послеоперационного пребывания в стационаре; и сводится к минимуму госпитальная летальность пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем повторным больным, которым показана повторная РМ, необходимо выполнять компьютерную томографию для выявления выраженности спаечного процесса в переднем средостении, расположения структур сердца и шунтов.

2. Для выявления «симптомо-зависимой» артерии необходимо выполнять нагрузочную пробу (стресс-ЭхоКГ, ВЭМ).

3. При выполнении кардиолиза нужен максимально бережный контакт по отношению к функционирующим шунтам.

сегмент (артериальным кондуитом), при этом старый шунт нельзя трогать, так как появляется риск возникновения гипоперфузии и атероэмболизации.

5. При ограниченной поверхности восходящей аорты и/или ее атеросклеротическом поражении для уменьшения числа проксимальных анастомозов и манипуляций на аорте следует использовать технику композитного и секвенциального шунтирования.

6. Для накладывания проксимальных анастомозов, во избежание манипуляций на атеросклеротически пораженной восходящей аорте и/или нехватке длины аорты, возможно использование безымянной артерии.

7. Больных с однососудистым (ПМЖВ, ДВ) и/или двухсосудистым (ПМЖВ и OB) поражением КА следует повторно оперировать через левостороннюю торакотомию (4-5 межреберье). При этом проксимальный анастомоз может быть наложен на нисходящую аорту.

8. Во избежание осложнений, связанных с использованием ИК, повторные операции РМ мы рекомендуем выполнять на работающем сердце без ИК, что позволит минимизировать риск операций и уменьшить летальность у этого контингента больных.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ: 1.Бокерия JI.A., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Мерзляков В Ю., Пискун A.B., Морчадзе Б.Д., Старостин М.В., Агаджанян P.C., Шляховой А.Б., Сарджвеладзе Э.Г., Солнышков И.В. Новые подходы к хирургическому лечению больных ИБС, после операций АКШ. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Девятой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.

Сердечно-сосудистые заболевания.-2005-Т.6.-№3 .-С.35.

2. Бокерия Л.А., Морчадзе Б.Д., Агаджанян P.C., Старостин М.В., Айбазов Р.У., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И. Использование артериальных кондуитов при повторных операциях после AKIII. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Десятой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Сердечно-сосудистые заболевания.-

2006-Т.5.-№5.-С. 53.

3. Бокерия Л.А., Беришвили И.И, Сигаев И.Ю., Вахромеева М.Н., Солнышков И.В., Сарджвеладзе Э.Г., Вахрамеева А.Ю., Морчадзе Б.Д. Результаты ТМЛР, выполненной в качестве повторного вмешательства у больных ИБС с возвратом стенокардии. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Одиннадцатой Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Сердечно-сосудистые заболевания.-2007-Т.8.-№3 .-С.41.

4. Бокерия Л.А., Морчадзе Б.Д., Сигаев И.Ю., Ярбеков P.P., Какителашвили М.А., Енокян Л.Г. Варианты хирургического доступа при повторных операциях прямой реваскуляризации миокарда. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Одиннадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Сердечно-сосудистые заболевания.-

2007-Т.8.-№3.-С. 36.

5. Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Мерзляков В.Ю., Пискун A.B., Морчадзе Б.Д., Агаджанян P.C. Первый опыт малоинвазивной реваскуляризации миокарда у больных после АКШ. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Одиннадцатого всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания.-2005-Т.6.-№5.-

С. 177.

6. Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Мерзляков В.Ю., Беришвили И.И., Морчадзе Б.Д., Кандауров А.Э., Мамаев Х.К., Солнышков И.В. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда у больных после АКШ. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Двенадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Сердечнососудистые заболевапия.-2006-Т.7.-№5.-С.51.

7.Бокерия Л.А., Морчадзе Б.Д., Айбазов Р.У., Кандауров А.Э. Повторная операция реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Материалы Двенадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания. -2006-Т.7.-№5.-С.61.

8. Морчадзе Б.Д., Айбазов Р.У., Солнышков И.В., Кандауров А.Э. Алгоритм диагностики у больных с возвратом стенокардии после аортокоронарного шунтирования. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Двенадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания.-2006-Т.7-№5.-С.ЗОЗ.

9. Морчадзе Б.Д., Айбазов Р.У., Солнышков И.В., Кандауров А.Э. Новый подход при лечении больных с возвратом стенокардии в отдаленном периоде после АКШ. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Двенадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания.-2006-Т.7.-№5-С.305.

10. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Солнышков И.В., Хвичия Л.Э., Морчадзе Б.Д. Результаты сочетанных операций миниинвазивной реваскуляризации (МИРМ) и трансмиокардиальной

лазерной реваскуляризации (ТМЛР) миокарда у повторных больных ИБС. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2008.-Т.9.-№3. - С.5-16. 11. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Солнышков И.В., Сарджвеладзе Э.Г., Морчадзе Б.Д., Вахрамеева А.Ю. Повторная операция ТМЛР у больных ИБС с возвратом стенокардии после АКШ. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Тринадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания.-2007-Т.8.-№6.-С.72.

12. Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Агаджанян P.C., Дорофеев A.B., Копылова Н.С., Казарян A.B., Морчадзе Б.Д., Ярбеков P.P. Результаты реваскуляризации миокарда с использованием интраоперационного эпиаортального ультразвукового исследования. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Тринадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Сердечно-сосудистые заболевания.-2007-T. 8.-№6.-С. 162.

13. Какителашвили М.А., Сигаев И.Ю., Березинец О.Л., Самуилова Д.Ш., Казарян A.B., Морчадзе Б.Д., Айбазов Р.У. Роль гипергомоцистеинемии и повышенного содержания С-реактивного белка у больных ИБС с ожирением, перенесших операцию коронарного шунтирования. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Тринадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.—2007-Т.8.-№6.-С.249.

Оглавление диссертации Морчадзе, Бека Джондоевич :: 2008 :: Москва

Принятые сокращения.4

Введение.6

Цель исследования.

Задачи исследования.

Научная новизна и практическая значимость.

Глава 1. Обзор литературы.10

1.1.История вопроса.10

1.2. Статистические данные частоты и причин реопераций.13

1.3. Анатомо-гемодинамические, гистоморфологические и морфометри-ческие характеристики трансплантатов.19

1.4. Молекулярный механизм различия между ВГА и аутовеной.25

1.5. Повторные операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце.28

1.6. Технические особенности повторных операций реваскуляризации миокарда.33

1.7. Эндоваскулярные методы лечения у больных с рецидивом стенокардии после АКШ.41

Глава 2. Клинический материал и методы исследования.45

2.1. Клиническая характеристика больных.45

2.2. Методы исследования.50

2.2.1 .Рентгенографическое исследование.

2.2.2. Электрокардиографическое исследование.

2.2.3. Холтеровское мониторирование.

2.2.4. Эхокардиография (ЭхоКГ).52

2.2.5. Ультразвуковая доплерография и дуплексное сканирование сосудов.

2.2.6. Ангиографическое исследование.55

2.2.7. Биохимические исследования.

2.2.8. Компьютерная томография с трехмерной реконструкцией.58

2.2.9. Статистическая обработка.59

Глава 3. Общие принципы выполнения повторных операций.61

3.1.Показания к повторным операциям реваскуляризации миокарда.

3.2.Технические аспекты проведения повторных операций реваскуляризации миокарда.

3.2.1.Срединная стернотомия, подготовка кондуитов.62

3.2.2.Методика выполнения повторных операций на работающем сердце.66

3.2.3.Методика выполнения повторных операций с искусственным кровообращением.71

Глава 4.Непосредственные результаты повторных операций реваскуляризации миокарда.76

Глава 5. Обсуждение.95

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Морчадзе, Бека Джондоевич, автореферат

Основными принципами современного лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) является восстановление кровоснабжения по коронарным артериям и улучшение функции ишемизированного миокарда [16].

С момента выполнения первых операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) у больных ИБС прошло более 40лет. Операция AKLLI устраняет анатомическое препятствие кровотоку в коронарных артериях (КА), но не излечивает само заболевание [24]. На протяжении всего послеоперационного периода сохраняется риск развития несостоятельности аутовенозных аортокоронарных шунтов [30,31,34].

Достижения коронарной хирургии в настоящее время требуют пересмотра оценки результатов лечения больных ИБС [16,19]. На современном этапе возможности прямых реваскуляризирующих операций на коронарных артериях (КА) в большинстве случаев позволяют добиться восстановлению адекватного кровоснабжения в ишемизированном миокарде у больных ИБС [1,6,7,24,42,45,49]. Одной из основных причин неудачных исходов является тромбоз оперированного сосудистого сегмента (трансплантат+коронарная артерия) [6,10,16,31,34,47,]. Анализ причин развития тромбоза, а также частоты их возникновения и вопросы профилактики этих осложнений, занимают одно из ведущих мест в изучении проблемы хирургического лечения у больных ИБС [6,10,16,31,34,47,52,61,66,78,82].

С увеличением числа пациентов, подвергшихся операции аорто -коронарного шунтирования (АКШ), увеличивается количество больных нуждающихся в повторной реваскуляризации миокарда (РМ); и сегодня по многочисленности они составляют вторую после первичного аорто -коронарного шунтирования (АКШ) группу, нуждающихся в хирургическом пособии [19,89,114].

Вследствие атеросклероза коронарных артерий (КА), ИБС по своей природе имеет прогрессирующее течение. При этом шунтирующие кондуиты, в частности венозные, имеют тенденцию к атеросклеротическому поражению [30,31,34,47,61,85,89,114,119,130]. Указанные особенности обусловливают рецидив появления симптомов стенокардии и необходимость выполнения повторных вмешательств. Потребность в повторном вмешательстве более часто возникает во 2-е десятилетие после первичной операции. По результатам исследовательской группы Sergeant выявлено, что если спустя 10 лет после АЕСШ, повторного вмешательства удается избежать 89% пациентов, то через 15 лет этот показатель снижается до 72% [139].

Пациенты, подвергшиеся повторной операции, имеют особые, более сложные патологии [109,114]. Атеросклероз венозных шунтов присутствует у большинства больных и является одной из ведущих и опаснейших заболеваний кондуитов [89,114,119,130,141]. В основном пациентами, которым показано повторное вмешательство, являются лица старческого возраста, страдающие далеко зашедшими формами коронарной недостаточности (тяжелое диффузное поражение коронарного русла), с мультифокальным поражением сосудистого русла, жизнеугрожающими нарушениями ритма и различной сопутствующей патологией (мочекаменная болезнь, хроническая почечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ), сахарный диабет, желчнокаменная болезнь и др.) [103,114,124].

Повторное АКШ сопровождается более высокой частотой осложнений и летальностью по сравнению с первичным вмешательством. Среди таких осложнений выделяют: трудности с доступом; опасность повреждения миокарда и функционирующих шунтов при кардиолизе; эмболизация атероматозными массами от пораженных кондуитов, трудности поиска последних; проблемы обеспечения адекватной защиты миокарда [74,79,84,87,102].

В России повторными операциями занимается ограниченное число центров и наиболее значительный опыт имеет Б.В. Шабалкин и И.В. Жбанов.

В нашей работе мы представляем опыт проведения 60 повторных операций. Из них 30 пациентам реоперация выполнена в условиях ИК и 30 операций на работающем сердце.

Цель исследования:

Оценить непосредственные результаты повторных операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС.

Задачи исследования:

1. Изучить причины возврата стенокардии у больных ИБС после выполнения операций АКШ.

2. Изучить результаты повторных операций РМ в зависимости от хирургических доступов.

4. Провести анализ осложнений и летальности в интра - и ближайшем послеоперационном периоде.

Предмет исследования:

Планируется сравнение 2-х- групп повторно оперированных больных: 1 группа - 30 больных, которым операция реваскуляризации миокарда выполнена на работающем сердце; 2 группа - 30 больных, которым операция реваскуляризации миокарда выполнена в условиях ИК.

Научная новизна:

Впервые будут проанализированы непосредственные результаты повторных операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Будут изучены варианты доступов при повторных операциях МИРМ.

Практическая ценность:

Заключение диссертационного исследования на тему "Повторные операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС"

выводы.

2. При повторных операциях РМ не выявлено различий непосредственных результатов повторных операций при срединной стернотомии (ОРСАВ) и левосторонней торакотомии (MIDCAB).

3. Не получено достоверных различий по полноте реваскуляризации миокарда и среднему количеству шунтов между группами повторно оперированных больных с РЖ и без РЖ.

5. Повторная операция МИРМ является безопасной и эффективной процедурой лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после первичной АКШ. По сравнению с выполнением этих же операций в условиях РЖ, снижается частота: интраоперационных инфарктов миокарда, неврологических осложнений, реопераций по поводу кровотечений, послеоперационных нарушений ритма сердца, потребление препаратов крови, времени экстубации, послеоперационного пребывания в стационаре; и сводится к минимуму госпитальная летальность пациентов.

Практические рекомендации.

2. Для выявления «симптомо-зависимой» артерии необходимо выполнять нагрузочную пробу (стресс-ЭхоКГ, ВЭМ).

3. При выполнении кардиолиза нужен максимально бережный контакт по отношению к функционирующим шунтам.

4. При гемодинамически значимом поражении старых венозных шунтов и/или прогрессировании атеросклероза в коронарной артерии дистальнее старого анастомоза - следует шунтировать дистальный сегмент (артериальным кондуитом), при этом старый шунт нельзя трогать, так как появляется риск возникновения гипоперфузии и атероэмболизации.

7. Больных с однососудистым (ПМЖВ, ДВ) и/или двухсосудистым (ПМЖВ и ОВ) поражением КА следует повторно оперировать через левосторонную торакотомию (4-5 межреберье). При этом проксимальный анастомоз может быть наложен на нисходящую аорту.

116

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Морчадзе, Бека Джондоевич

1. Агапов А.А., Ширяев А.А., Тарасова Л.В., Власова Э.Е. Прогноз коронарного шунтирования у больных ИБС с поражением ствола ЛКА. // Кардиология. - 1996. - Т.36, № 8. - С. 4-7.

2. Акчурин Р. С., Ширяев А. А., Лепилин М. Г., и др. Современные тенденции развития коронарной хирургии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1991.- №. 6. С. 3-6.

3. Алехин М.Н., Седов В.П., Сидоренко Б.А. Возможности стресс-эхокардиографии в обследовании больных после операций аортокоронарного шунтирования и ангиопластики // Кремлевская медицина. Клинический вестник. М., 1999.- №2.

4. Ардашев А.В., Коков Л.С., Синицын В.Е. Обследование и рентгенохирургическое лечение больных после операции аортокоронарного шунтирования. М.: ИД МЕДПРАКТИКА -Москва, 2007,192с.

5. Азовцев Р. А., Лебедев Л. В., Виноградов А. Г. Функция миокарда после его реваскуляризации и проходимость коронарных шунтов // Вестник хирургии. 1989. -N. 12. - С.7-11.

6. Азовцев Р. А. Сократительная функция миокарда у больных ишемической болезнью сердца после маммаро-коронарного шунтирования

7. Вестник хирургии. 1988. - N.2. - С. 6-9.

8. Балахонова Т. В., Миролюбов С. Г., Ширяев А. А. Ультразвуковоеисследование маммаро-коронарных шунтов // Визуализация в клинике. -1992. Вып. 1. - №1. - С. 27-32.

9. Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С., Савченко А.П. и др. Рентгеноморфологическая характеристика поражения шунтов у больных ишемической болезнью сердца после операции аорто-коронарного шунтирования // Кардиология 2000. - №1. - С. 6-12.

10. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е. Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов. -М.:Видар, 1997. 144с.

11. Беришвили И.И., Власов Г.П., Игнатов В.Н., Дыдыкин С.С., Киряев А.А., Ботнарь Ю.М. Кондуиты для реваскуляризации миокарда (гистоморфологические и морфометрические сопоставления). // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. - № 2. - С. 105-118.

12. Беришвили И. И., Сигаев И. Ю., Ботнарь Ю. М. и др. Место артериальных кондуитов в хирургическом лечении ИБС // В сборнике "Материалы второй ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН". Москва. - 1998. -С. 18.

13. Бокерия Л.А. Современные тенденции развития хирургии сердца // Анналы хирургии. 1996. - N. 2. - С. 9-19.

14. Бокерия Л. А., Беришвили И. И. Хирургическая анатомия венечных артерий. М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2003. - 297 с.

15. Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И. Ю. и др. Современные тенденции и перспективы развития коронарной хирургии // Анналы хирургии. 1997. - № 4. - С. 31-45.

16. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда у больных ИБС. 2001г.

17. Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И. Ю. 100 операций при ишемической болезни сердца без летальных исходов // Анналы хирургии 1998.-№. 6.-С. 26-32.

18. Бокерия Л.А., Нисневич Э.Д., Пушкин А.В., Кация Г.В., Мовсесян P.P. Защита миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. - № 4. - С.29-31.

19. Бокерия JI. А., Цукерман Г. И, Скопин И. И., и др. Артериальная реваскуляризация миокарда у больных с приобретенными пороками сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - №. 6. - С. 113-115.

20. Бураковский В.И., Бокерия JI.A. и др. Сердечно-сосудистая хирургия. 2-е изд., доп. - М. Медицина, 1996. - 768 с.

21. Бураковский В.И., Работников B.C. Роль реваскуляризации миокарда в лечении ишемической болезни сердца // Кардиология. 1977.- №6. - С.5-11. •

22. Вищипанов С.А. Особенности хирургического лечения больных с поражением ствола ЛКА. // Грудная хирургия. 1988. - № 3. - С. 169.

23. Власов Г.П., Дейнека К.С., Травин Н.О., Климовский С.Д., Белинский М.Б., Журавлев И.В. Двухсосудистая малоинвазивная реваскуляризация миокарда композитным шунтом из мини-стернотомии. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2000. - № 2. - С.67-69.

24. Гордеев М.Л., Барбухатти К.О., Гневашев А.С., Новиков В.К. Методика выделения и подготовки лучевой артерии для прямой реваскуляризации миокарда // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. — 2000. — Т.159, № 6. С.61-64.

25. Жбанов И. В. Повторная реваскуляризация миокарда при рецидиве стенокардии после аортокоронарного шунтирования. Дисс. докт. мед. наук. -М.,- 1999. -218 с.

26. Жбанов И.В. Рецидив стенокардии после аортокоронарного шунтирования. Дисс. . канд. мед. наук-М., 1989. 132с.

27. Жбанов И. В., Батрынак А. А., Шабалкин Б. В. Использование внутренних грудных артерий при повторной реваскуляризации миокарда // Грудная и середечно-сосудистая хирургия. 1994. - №. 1. - С. 18-20

28. Жбанов И.В., Минкина С.М., Самойленко М.В., Шабалкин Б.В. Аутоартериальные трансплантаты для реваскуляризации миокарда и их морфологическая оценка у больных ИБС. // Хирургия. — 1996. № 3. - С.38-40.

29. Жбанов И.В., Минкина С.М., Шабалкин Б.В. Причины и последствия болезни аортокоронарных шунтов. // Третий Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. М., 1996.

30. Колесов В. И. Первый опыт лечения стенокардии наложением венечно-системных сосудистых соустьев // Кардиология. 1967. - №.4. - С. 20-25.

31. Мироненко С.П., Чернявский A.M., Щаднева С.И. Патофизиологические предпосылки к рецидиву стенокардии у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования и показания к реоперации.// Патология кровообращения и кардиохирургии № 1. 2006.

32. Работников B.C., Алшибая М.М., Вищипанов А.С., Чиналиев С.К., Коваленко О.А. Хирургия ИБС в конечной стадии заболевания и роль контрпульсации. // Третий Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.-М., 1996.

33. Работников B.C., Алшибая М.М., Коваленко О.А., Богунович Б.Д.,

34. Вищипанов А.С., Бусленко З.В. Факторы риска хирургического лечения ИБС у женщин. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - № 5. - С.26.

35. Соколова Р.И., Жданов B.C. Патоморфология «оглушенного» миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования. // Кардиология. — 1999. — Т.39, № 10. С.23-26.

36. Терновой С.К., Синицын В.Е., Гагарина Н.В. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий. М.: атмосфера, 2003. — 144с.

37. Шабалкин Б. В. Прошлое, настоящее и будущее в хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Анналы РНЦХ РАМН. 1998. - №. 7. - С. 159162.

38. Шабалкин Б. В., Рабкин И. X., Гаджиев О. А. и др. Функция миокарда в ближайшем периоде после операции аортокоронарного шунтирования // Кардиология. 1984. - N. 11. - С. 79-83.

39. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Кротовский А.Г., Батрынак А.А. Основные принципы коронарной хирургии. // Третий Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. М., 1996

40. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Минкина С.М., Абугов С.А. «Болезнь» аутовенозных трансплантатов основная причина рецидива стенокардии после аортокоронарного шунтирования. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1999. - № 5. - С.20.

41. Шнейдер Ю. А., Толкачев В. В., Жорин С. П., и др. Лучевая артерия как трасплантат для шунтирования артерий сердца // Тезисы докладов первой ежегодной научной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Москва. -1997. С. 65-66.

42. Achenbach S., Moshage W., Ropers D., Bachmann K. Curved multiplanar reconstructions for the evaluation of contrast enhanced electron beam CT of the coronary arteries //Amer. J. Roentgenelogy. - 1998. - Vol. 170. - P. 895 - 899.

43. Akins CW, Buckley MJ, Daggett WM, et al: Reoperative coronary grafting: changing patient profiles, operative indications, techniques, and results. Ann Thorac Surg 1994; 58:359.

44. Aldea G.S., Gaudiani J.M., Shapira O.M. Effect of gender on postoperative outcomes and hospital stays after coronary artery bypass grafting. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol.67. - № 4. - P. 1097-1103.

45. Angelini G. D., Bryan A. J. Extending the use of autologous arterial conduits in miocardial revascularization // Brit. Heart. J. 1992. - Vol. 68. - P. 161-162.

46. Asi T, Parish MA, Grossi EA, Sternal ischemia is significantly greater with a pedicle IMA compared to a skeletonized IMA // NY Soc Thorac Proc 1991 -Vol. 3. - P. 6.

47. Aurigemma G.R., Reichek N., Axel L. Noninvasive determination of coronary artery bypass graft patency by cine magnetic resonance imaging // Circulation. -1989.-Vol. 80.-P.1595.

48. Barner H. В., Barnett M. G. Fifteen-to twenty-one year angiographic assessment of internal thoracic artery as bypass conduit // Ann. Thorac Surg. -1994. Vol. 57. - № 6. - P. 1526-1528.

49. Barzilai B, Marshall WG Jr, Saffltz JE, et al: Avoidance of embolic complications by ultrasonic characterization of the ascending aorta. Circulation 1989; 80(suppl I): 1-275.

50. Blauth CI, Cosgrove DM, Webb BW, et al: Atheroembolism from the ascending aorta: an emerging problem in cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:1104.

51. Bourassa MG, Campeau L, Lesperance J: Changes in grafts and in coronary arteries after coronary bypass surgery. Cardiovasc Clin 1991; 21:83.

52. Brener SJ, Ellis SG, Apperson-Hansen C, et al: Comparison of stenting and balloon angioplasty for narrowings in aortocoronary saphenous vein conduits in place for more than five years. Am J Cardiol 1997; 79:13.

53. Buckberg GD: Strategies and logic of cardioplegic delivery to prevent, avoid and reverse ischemic and reperfiision damage. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93:127.

54. Calaflore A., Teodori G., Digiammareo G. et al. Multiple arterial conduits without cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 67. № 2. - P. 450-456.

55. Carpentier A., Guermonprez J., Delohe A. The aorta-to-coronary radial artery bypass graft. // Ann. Thorac. Surg. 1973. - Vol. 16. - P. 111 -121.

56. Catarina Borna, Lingwei Wang, Tomas Gudbjartsson, Lena Karlsson, Sverker Jern, Malin Malmsjo and David Erlinge. Contractions in human coronary bypass vessels stimulated by extracellular nucleotides // Ann Thorac Surg 2003; 76:50-7.

57. Chesebro JH, Fuster V, Elveback LR, et al: Effect of dipyridamole and aspirin on late vein graft patency after coronary bypass operations. N Engl J Med 1984; 310:209.

58. Cosgrove DM, Loop FD, Lytle BW, et al: Predictors of reoperation after myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92:811.

59. Cukingman R.A., Carey I.S., Witting J.H., et al. Influence of complete coronary revascularization on relief of angina // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1980. Vol. 79 - № 2 - P. 188- 193.

60. De Feyter P.J., Neiman K., Van Ooijen P., Oudrek M. Non- invasive coronary artery imaging with electron beam computed tomography and magnetic resonance imaging // Heart. 2000. - Vol. 84. - №4. - P. 442-448.

61. Dewey T Mi , Маек M Ji . Myocardial Revascularization without Cardiopulmonary Bypass. Cohn Lh, ed. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2008:633-654.

62. Di Mauro M, Iaco AL, Contini M, Teodari G, Vittolla G, Pano M, et al. Reoperative coronary artery bypass grafting: analysis of early and late outcomes. Ann Thorac Surg 2005; 79:81-87.

63. Dion R, Verhelst R, Rousseau M, et al: Sequential mammary grafting: clinical, functional and angiographic assessment 6 months postoperatively in 231 consecutive patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98:80.

64. Dougenis D, Brown AH: Long term results of reoperations for recurrent angina with internal mammary artery versus saphenous vein grafts. Heart 1998; 80:9.

65. Dumbor L. Ngaage*, Michael E. Cowen, Steve Griffin, Levant Guvendik, Alexander R. Cale. The impact of symptom severity on cardiac reoperative risk: early referral and reoperation is warranted // Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32:623-628.

66. Edwards FH, Clark RE, Schwartz M: Coronary artery bypass grafting: the Society of Thoracic Surgeons National Database experience. Ann Thorac Surg 1994; 57:12.

67. Ferenc I. Tarr, Maria Sasvari, Marton Tarr and Rozalia Racz. Evidence of Nitric oxide produced by the internal mammary artery graft in venous drainage of the recipient coronary artery // Ann Thorac Surg 2005; 80: 1728-31.

68. Fitzgibbon GM, Leach AJ, Kafka HP, et al: Coronary bypass graft fate: longterm angiographic study. J Am Coll Cardiol 1991; 17:1075.

69. Flaker GC, Warnica JW, Sacks EM, et al: Provastatin prevents clinical events in revascularized patients with average cholesterol concentrations: cholesterol and recurrent events (CARE) investigators. J Am Coll Cardiol 1999; 34:106.

70. Fouad M. Azoury, A. Marc Gillinov, Bruce W. Lytle, Nicholas G. Smedira, Joseph F. Sabik. Off-pump reoperative coronary artery bypass grafting by thoracotomy: patient selection and operative technique. // Ann Thorac Surg 2001;71:1959-1963.

71. Follis F.M., Pett S.B., Jr, Miller K.B., Wong R.S., Temes R.T., Wernly J.A. Catastrophic hemorrhage on sternal reentry: still a dreaded complication?. Ann Thorac Surg 1999; 68:2215-2219.

72. Frija G., Schouman -Clays E., Lacombe P. et al. A study of coronary artery bypass graft patency using MR imaging //J. Comput. Assist. Tomogr.- 1989. -Vol.13.-P.226.

73. Gavaghan TP, Gebski V, Baron DW: Immediate postoperative aspirin improves vein graft patency early and late after coronary artery bypass graft surgery: a placebo-controlled, randomized study. Circulation 1991; 83:1526.

74. Gillinov A.M., Casselman F.P., Lytle B.W., et al. Injury to a patent left internal thoracic artery graft at coronary reoperation. Ann Thorac Surg 1999; 67:382-386.

75. Goldman S, Copeland J, Moritz T, et al: Saphenous vein graft patency 1 year after coronary artery bypass surgery and effects of antiplatelet therapy. Circulation 1989; 80:1190.

76. Gonzalez Stawinski G Vi , Lytle В Wi . Coronary Artery Reoperations. Cohn Lh, ed. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2008:711732.

77. Grinda JM, Zegdi R, Couetil JP, et al: Coronary reoperations: indications, techniques and operative results: retrospective study of 240 coronary reoperations. J Cardiovasc Surg 2000; 41:703.

78. Gundiy SR, Razzouk A J, Vigesaa RE, et al: Optimal delivery of cardioplegic solution for "redo" operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:896.

79. He GW, Acuff ТЕ, Ryan WH, et al: Determinants of operative mortality in reoperative coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110:971.

80. He GW, Acuff ТЕ, Ryan WH, Yang CQ, Mack MJ. Functional comparison between the human inferior epigastric arteiy and the internal mammary artery. // J Thorac Cardiovasc Surg 1995. - Vol. 109 - P. 13-20.

81. He G-W. Arterial grafts for coronary artery bypass: biological characteristics, functional classification, and clinical choice (current review) // Ann. Thorac. Surg. 1999-Vol. 67-P. 277-284.

82. Hirose H., Amano A., Takahashi A. Bypass to the distal righ CA using in situ gastroepiploic artery. Card. Surgery 2004; 19 : 499 504.

83. Holmes DR Jr, Topol EJ, Califf RM, et al: A multicenter, randomized trial of coronary angioplasty versus directional atherectomy for patients with saphenous vein bypass graft lesions. Circulation 1995; 91:1966.

84. Jain U, Sullivan HJ, Pifarre R, et al: Graft atheroembolism as the probable cause of failure to wean from cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Anesth 1990; 4:476.

85. James Tatoulis, Brian F. Buxton, John A. Fuller. The radial artery in coronary Reoperations//Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001; 19:266-273.

86. James Tatoulis, Brian F. Buxton, John A. Fuller. Bilateral radial artery grafts in coronary reconstruction: technique and early results in 261 patients // Ann Thorac Surg 1998; 66: 714 720.

87. Jones EL, Lattouf OM, Weintraub WS: Catastrophic consequences of internal mammary artery hypoperfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98:902.

88. Joseph F. Sabik III, Eugene H. Blakstone, Penny L. Houghtaling, MS, Peter A. Walts, and Bruce W. Lyttle. Is reoperation still a risk factor in coronary artery bypass surgery? // Ann Thorac Surg 2005;80:1719-27.

89. Kabbani S. S., Hanna E. S., Bashour Т. T. et al. Sequential internal mammary artery grafts. Expended utilization of an ideal conduit // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. - Vol. 86. - P. 697-702.

90. Keith B. Allen, Robert G. Matheny, Robert G. Robison, David A. Heimansohn and Carl J. Shaar. Minimally invasive versus conventional reoperative coronary artery bypass // Ann Thorac Surg 1997; 64: 616 622.

91. Keon WJ, Heggtveit HA, Leduc J: Perioperative myocardial infarction caused by atheroembolization. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84:849.

92. Kolesov V. I. Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1967. - Vol. 54. -P.535-544

93. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al: Reoperation for coronary atherosclerosis: changing practice in 2509 consecutive patients. Ann Surg 1990; 212:378.

94. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al: Influence of the internal mammary artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986; 314:1.

95. Luc Noyez, Frans M. van Eck. Long term cardiac survival after reoperative coronary artery bypass grafting. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 25 (2004) 59 -64.

96. Luigi N. Magnetic resonance imaging // Cardiovascular and Interventional Radiology. -2001.- Vol.24. Suppl.l. - P. 164-167.

97. Luska G., Hendrickx P., Kuhl A., Lichten P. Peripheral venous digital subtraction angiography in the follow up of aortocoronary venous bypass grafts // ROFO Fortschr. Geb. Rontgenstr. Nuklearmed. - 1985. - Vol. 142. - №1. - P. 35 -40.

98. Lytle BW. Coronary Artery Reoperations. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2003:659679.

99. Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, et al: Two internal thoracic artery grafts are better than one. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:855.

100. Lytle BW, Cosgrove DM, Taylor PC, et al: Multiple coronary reoperations: early and late results. Circulation 1989; 80(supp. II):626.

101. Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, et al: Fifteen hundred coronary reoperations: results and determinants of early and late survival. // J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93:847.

102. Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, et al: Long-term (5 to 12 years) serialstudies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts. // J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89:248.

103. Lytle BW, Loop FD, Taylor PC, et al: Vein graft disease: the clinical impact of stenoses in saphenous vein bypass grafts to coronary arteries. // J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:831.

104. Lytle BW, Loop FD, Taylor PC, et al: The effect of coronary reoperation on the survival of patients with stenoses in saphenous vein to coronary bypass grafts. //J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105:605.

105. Lytle BW, McElroy D, McCarthy PM, et al: The influence of arterial coronary bypass grafts on the mortality of coronary reoperations. // J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:675.

106. Malvindi P.G., Jacob S., Kallikourdis A., Vitale N. What is the patency of the gastroepiploic artery when used for coronary artery by pass grafting? // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. Vol.6 - No. 3. - June 2007. - 397-402.

107. Marco Ricci, Hratch L. Karamanoukian, Mark R. Jajkowski, Giuseppe D Ancona, Jacob Bergsland and Thomas A. Salerno. The innominate artery as an inflow site in coronary reoperations without cardiopulmonary bypass // Ann Thorac Surg 2000; 69:1606- 1608.

108. Martin Czerny, Daniel Zimpfer, Juliane Kilo, Roman Gotardi, Daniel Dunkler, Ernst Wolner and Michael Grimm. Coronary Reoperations: Recurrence of angina and clinical outcome with and without cardiopulmonary bypass. // Ann. Thorac. Surg. 2003; 75:847.

109. Menasche P, Kural S, Fauchet M, et al: Retrograde coronary sinus perfusion: a safe alternative for ensuring cardioplegic delivery in aortic valve surgery. // Ann Thorac Surg 1982; 34:647.

110. Michael J. Mack, Todd M. Dewey, Mitchell J. Magee. Facilitated anastomosis for reoperative circumflex coronary revascularization on the beating heart through a left thoracotomy //J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123:816-817.

111. Mishra M, Malhotra R, Karlekar A, Mishra Y, Trehan N. Propensity case-matched analysis of off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting in patients with atheromatous aorta. // Ann Thorac Surg 2006;82:608-614.

112. Navia D, Cosgrove DM, Lytle BW, et al: Is the internal thoracic artery the conduit of choice to replace a stenotic vein graft? // Ann Thorac Surg 1994; 57:40

113. Neitzel GF, Barboriak JJ, Pintar K, et al: Atherosclerosis in aortocoronary bypass grafts: morphologic study and risk factor analysis 6 to 12 years after surgery. // Arteriosclerosis 1986; 6:594.

114. Oudkerk M. Non invasive coronary imaging // Cardiovascular and Interventional Radiology. - 2001. - Vol.24. - Suppl.l.- P. S236-S233.

115. Partington MT, Acar C, Buckberg GD, et al: Studies of retrograde cardioplegia, II: advantages of antegrade/retrograde cardioplegia to optimize distribution in jeopardized myocardium. // J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97:613.

116. Platko WP, Hollman J, Whitlow PL, Franco I: Percutaneous vs transluminal angioplasty of saphenous vein graft stenosis: long-term follow-up. // J Am Coll Cardiol 1989; 14:1645.

117. Perrault L, Carrier M, Cartier R, et al: Morbidity and mortality of reoperation for coronary artery bypass grafting: significance of atheromatous vein grafts. //

118. Can J Cardiol 1991; 7:427.

119. Ratliff NB, Myles JL: Rapidly progressive atherosclerosis in aortocoronary saphenous vein grafts: possible immuno-mediated disease. // Arch Pathol Lab Med 1989; 113:772.

120. Rubinstein R.I., Askenase A.D., Thickman D., Deldman M.S., Agarwal J.B., Helfant R.H. Magnetic resonance imaging to evaluate patency of aortocoronary bypass grafts // Circulation. 1987.- Vol.76. - P. 786 - 791.

121. Sabik JF, Lytle BW, McCarthy PM, et al: Axillary artery: an alternative site of arterial cannulation for patients with extensive aortic and peripheral vascular disease. // J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109:885.

122. Salomon NW, Page US, Bigelow JC, et al: Reoperative coronary surgery: comparative analysis of 6591 patients undergoing primary bypass and 508 patients undergoing reoperative coronary artery bypass. // J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100:250.

123. Sergeant P., E Blaekstone, B. Meyns et al. First radiological or cardiosurgical reintervention for ischemic heart disease after primary coronary bypass grafting // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 1998.-Vol.14. P.480- 487.

124. Singh R. N., Sosa J. A. Internal mammary artery: a "live" conduit for coronary bypass // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984. - V. 87. - P. 936-938.

125. Solymoss ВС, Leung TK, Pelletier LC, et al: Pathologic changes in coronary artery saphenous vein grafts and related etiologic factors. // Cardiovasc Clin 1991; 21:45.

126. Suma H, Wanibuchi Y, Terada Y, et al: The right gastroepiploic artery graft; clinical and angiographic midterm results in 200 patients. // J- Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105:615

127. Tector A J, Amundsen S, Schmahl TM, et al: Total revascularization with T grafts. // Ann Thorac Surg 1994; 57:33.

128. Turner FE, Lytle BW, Navia D, et al: Coronary reoperations: results of adding an internal'mammary artery graft to a stenotic vein graft. // Ann Thorac Surg 1994; 58:1353.

129. Van Rossum A.C., Galjee M.A., Post J.C. A practical approach to MRI of coronary artery bypass grafts patency and flow // Int. J.Cardiac. Imaging. 1997. -Vol. 13.-P. 199-204.

130. Van Son I. A. M., Smedts F., Vincent J. G. et al. Comparative anatomic studies of varios arterial conduits for myocardial revascularization // J. Thorac. Surg. 1990. - Vol. 99. - P. 703-707

131. Vrachliotis T.G., Bis K.G., Aliabadi D., Shetty A.N., Safian R., Simonetti O. Contrast — enhanced breath hold MR angiography for evaluate patency of aortocoronary bypass grafts // Am. J.Roentgenol. - 1997. - Vol. 168. - P. - 1073 -1080.

132. Weintraub WS, Jones EL, Craver JM, et al: In-hospital and long-term out come after reoperative coronary artery bypass graft surgery.// Circulation 1995; 92 (suppl II): 11-50.

133. Yamamuro M, Lytle BW, Sapp SK, et al: Risk factors and outcomes after coronary reoperation in 739 elderly patients. // Ann Thorac Surg 2000; 69:464.

134. Yau TM, Borger MA, Weisel RD, et al: The changing pattern of reoperative coronary surgery: trends in 1230 consecutive reoperations. // J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120:156.

135. Yugal К Mishra, Harpreet Wasir, Surenda N Khanna, Sameer Shrivastava,

136. Yatin Mehta, Naresh Trehan. Multimodanty Targeted Approach in Redo Off Pump coronary artery bypass surgery // Asian Cardiovasc Thorac Ann 2003; 11:7-10.