Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Отдаленные результаты множественного аутоартериального шунтирования

На правах рукописи

004605605 ХУЧАНФУ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МНОЖЕСТВЕННОГО АУТОАРТЕРИАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

сердечно-сосудистая хирургия -14.01.26

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮН 2010

Москва 2010 г.

004605605

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Москва, Россия.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

.' Доктор медицинских наук, профессор Андрей Андреевич Ширяев Доктор медицинских наук, профессор Михаил Дурмишханович Алшибая

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского МЗ Московской области.

Защита диссертации состоится <¿£>^¡#^2010 года в асов на заседании Диссертационного совета Д 001.027.01. при Учерждении РАМН Российском Научном Центре Хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН по адресу 119991, Москва, Абрикосовский переулок, дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук

Николай Леонардович Баяндин

РАМН

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН Д 001.027.01

Доктор медицинских наук

В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Совершенствование анестезиологического пособия, современные методы ащиты миокарда и искусственного кровообращения, позволили за короткий ериод времени широко внедрить в клиническую практику прямую реваскуляризацию иокарда у больных ишемической болезни сердца (ИБС) (Балахонова Т.В. и соавт. 991, Кротовский А.Г. и соавт. 2003). Однако, применение различных методов еконструктивных операций на коронарных артериях (КА) привело к озникновению дискуссии среди хирургов о том, каким должен бьгть коронарный унт - аутовенсаным или же аутоартериальным.

Проблема выбора адекватного трансплантата, на современном этапе, юдолжает оставаться в центре внимания многочисленных научных дискуссий реди хирургов.

JI.A. Бокерия и соавторы считают, что главной тенденцией в коронарной фургии за последние годы является возрастание роли артериальных шунтов ¡алахонова Т.В. и соавт. 1992).

По мнению P.C. Акчурина и соавторов, наиболее перспективным направлением азвития коронарной хирургии представляется внедрение множественного 1аммарокоронарного шунтирования, с применением микрохирургической техники, и имаммарных, У-образных конструкций из левой внутренней грудной артерии (ВГА) а ножке и свободного трансплантата из правой ВГА (Азовцев P.A. и соавт. 1989).

Решающим моментом дискуссии о преимуществе аутоартериальных или утовенозных трансплантатов является изучение отдаленных результатов прямой еваскуляризации миокарда с учетом сравнительной оценки аутоартериалыюй и утовенозной реваскуляризации миокарда (Акчурин Р.С и соавт. 1995, 1996, 2001, ащинский С.Е. и соавт. 1992, Алшибая М.Д. и соавт. 2008).

Несмотря на ряд исследований, посвященных этому разделу коронарной хирурпш, до настоящего времени отсутствуют убедительные данные, говорящие о

преимуществе того или иного метода реваскуляризации миокарда в лечении больных ИБС.

Цель исследования: на основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения дать сравнительную оценку множественной аутоартериальной реваскуляризации миокарда и её роли в лечении больных ИБС. Задачи исследования:

1. Оценить отдаленную 7-летнюю выживаемость у больных с множественной аутоартериальной и смешанной реваскуляризацией миокарда.

2. Изучить стабильность клинических результатов в группах больных с множественной аутоартериальной и смешанной реваскуляризацией миокарда.

3. Выявить основные факторы, влияющие на отдаленную проходимость артериальных и аутовенозных трансплантатов и разработать алгоритм применения аутоартериальных шунтов в зависимости от бассейна реваскуляризации.

Научная новизна

Впервые в нашей стране на большом клиническом материале (199 больных) дана объективная оценка отдаленных результатов у больных с множественной аутоартериальной и смешанной реваскуляризацией миокарда. Показано, что несмотря на отсутствие различий в отдаленной 7-летней выживаемости имеется существенная разница в стабильности клинических результатов, что обусловлено более высокой частотой проходимости аутоартериальных шунтов.

Дана оценка проходимости трансплантатов и установлены основные факторы,

/

влияющие на проходимость шунтов в отдаленном периоде после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Исходя из полученных результатов исследования, разработан алгоритм применения аутоартериальных трансплантатов в зависимости от бассейна реваскуляризации.

Практическая значимость работы

Уточнены преимущества использования множественного аутоартериального шунтирования при хирургическом лечении ишемической болезни сердца, приводящие к улучшению качества жизни пациентов, снижению риска развития острого инфаркта миокарда, риска внезапной смерти от ИБС не только в ближайшем послеоперационном, но и в отдаленном периодах.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на XIV и XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2008, 2009). Апробация диссертации состоялась на кафедре Госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА с участием сотрудников хирургических отделений городской клинической больницы № 15 им О.М. Филатова г. Москвы 19 июля 2009 г.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликованы 4 печатные работы в отечественной научной печати.

Внедрение в практику Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделении кардиохирургии 15 ГКБ им. О.М. Филатова г. Москвы.

Структура и обьем диссертации Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 53 отечественных и 91 иностранных источников. Материал проиллюстрирован 14 таблицами и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала Отдаленные результаты хирургического лечения ИБС изучены в двух группах: 1. группа - больные, которым выполнена аутоартериальная реваскуляризация миокарда без использования аутовенозных шунтов (73 больных);

2. группа - больные, которым выполнена смешанная реваскуляризация миокарда (126 больных), в сроки от 1 до 10 лет (8±0.4 г).

Больные были оперированы в период с января 1998 г. по январь 2008 г. в отделении кардиохирургии № 15 городской клинической больницы им. О.М. Филатова г. Москвы.

Большинство пациентов - 183 (92,1%) были лица мужского пола в возрасте от 32 до 68 лет. Средний возраст группы составил 52,6±0.8 г, средняя продолжительность заболевания - 8,6±0.6 г.

У большинства обследованных больных были обнаружены тяжелые клинические проявления ИБС. Большинство больных (76%) отнесены к IV функциональному классу (по классификации Канадской ассоциации кардиологов ).

Группы больных были однородны. Отсутствовали достоверные различия по количеству перенесенных инфарктов миокарда, порогу толерантности к физической нагрузке, исходной фракции выброса (таблица I).

Таблица 1. Клиническая характеристика больных.

ПОКАЗАТЕЛЬ Аутоартериальная реваскуляризация (N-73) Смешанная реваскуляризация (N-126)

Средний возраст(годы) 47,4±4,6* 51,2+6,6*

ФК (ССБ) Ш-1У в % 100% 100 %

ИМ в анамнезе 75,2%* 81,4%*

Средняя ФВ ЛЖ в % 44,2± 6,4 %** 46,7+8,2%.

ВЭМ, ватт 79,4±10,7* 84,2±9,4*

Среднее количество пораженных коронарных артерий 3,21 ±0,16* 3,38 ±0,18*

**Р>0.05; *Р<0.05

Функциональное состояние миокарда левого желудочка в исследуемых группах больных на основании данных эхокардиографии представлены в таблице 2.

Таблица 2. Исходные показатели сократительной способности миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии покоя.

Показатель Аутоартериальная реваскуляризация Смешанная реваскуляризация Р

КСР, см 4,1 ±0,3 4,0 ±0,2 р>0.05

КДР, см 5,6 ±0,3 5,7 ±0,2 Р>0.05

КСО,мл 78,1 ±2,6 74,2 ±3,2 Р>0.05

КДО,мл 148,2±4,5 145,2 ±5,4 Р>0.05

Исходные данные ангиографического исследования коронарных артерий представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3. Распределение больных по количеству пораженных коронарных артерий.

Показатели Количество пораженных КА, % больных

1 2 3 4

1 группа (п= 73) 10 24 30 36

2 группа (п=126) 9 24 32 35

Как видно из представленных данных, во обеих группах больных преобладали больные с многососудистым поражением коронарного русла.

Таблица 4. Частота поражения различных коронарных артерий.

Коронарные артерии 1 группа, % больных 2 группа, %больных

Ствол ЛКА 16 18

ПМЖВ 94 90

да 30 40

ов 61 58

ВТК 66 64

ПКА 73 76

Как видно из представленной таблицы, в подавляющем большинстве случаев наблюдалось поражение ПМЖВ.

При анализе данных дооперационной коронарографии нами не было получено статистически достоверных различий в исследуемых группах больных (Р>0.05) по типу коронарного кровообращения, количеству пораженных артерий, локализации поражения.

Число реваскуляризированных коронарных артерий! представлено в таблице 5.

Таблица 5. Число реваскуляризированных коронарных артерий.

ВИД ОПЕРАЦИИ Аутоартериальная реваскуляризация (N-73) Смешанная реваскуляризация (N-126)

2 АКШ 19 (26,0%) 32 (25,0%)

3 АКШ 38 (52,0%) 68 (54,0%)

4 АКШ 16 (22,0%) 26(21,0%)

В группе больных с аутоартериальной реваскуляризацией были использованы различные аутоартериальные трансплантаты (ВГА, ЛА, ПСЖА, ННЧА). Среднее количество шунтов составило 2,95± 0,2.

Показанием к множественному аутоартериалыгому шунтированию явились:

1. Возраст пациентов до 60 лет.

2. Отсутствие или несостоятельность аутовенозного материала.

3. Диаметр коронарных артерий менее 1.5 мм.

В таблице 6 представлены данные по использованию аутоартериальных шунтов в различных позициях коронарных артерий.

Таблица 6. Данные по использованию аутоартериалъных шунтов в различных позициях коронарных артерий.

Вид трансплантата ПМЖВ ДА ВТК ЗБВ ПКА ЗМЖА Всего

Левая ВГА 158 3 12 15 - - 188

Правая ВГА 24 2 12 2 3 4 47

Лучевая артерия 1 9 16 10 53 9 98

Нижняя эпигастр. Артерия 1 2 1 4

Желудочное Сальниковая Артерия 1 2 3

Левая ВГА использована в основном в позиции к ПМЖА, если ЛВГА использовалась в сочетании с ПВГА, то ей шунтировалась система огибающей артерии, а ГШГА шунтировалась ПМЖА. Обе артерии использовались на ножке. В том случае, если ЛВГА использовалась для шунтирования ПМЖА, то ПВГА или нижняя эпигастральная артерия использовались в виде У-образного шунта для реваскуляризации системы огибающей артерии.

Таким образом ПВГА, как правило использовалась «in situ» для шушгирования ПМЖА, или в поперечном синусе для шунтирования ВТК. Лучевая артерия использовалась как линейный шунт от аорты к ПКА либо огибающей артерии.

Двойное аутоартериальное шунтирование было выполнено 19 больным, 38 -тройное и 16 больным были шунтированы 4 коронарные артерии с использованием техники одиночных, композитных, а также секвенциальных шунтов.

В группе больных со смешанной реваскуляризацией миокарда во всех случаях ГТМЖВ JOCA была шунтирована с помощью ВГА. Операция дополнялась использованием лучевой артерии в 42 случаях, а также применением аутовенозных шунтов при множественном шунтировании.

У 12 больных (6,0%) была выполнена прямая реваскуляризация миокарда на работающем сердце ( 8 МИРМ у больных первой группы и 4 - у больных второй группы). Остальным 187 (94,50%) больным выполнена реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения и сочетанной кардиоплегии.

Методы исследования больных

Информация о состоянии больных в сроки от 1 года до 10 лет получали на основании анкетных данных, рассылаемых по почте, в телефонном разговоре, а также при амбулаторном и стационарном обследовании.

Оценка субъективного статуса сопоставлялась с функциональным классом стенокардии в различные сроки после операции, приемом больными нитратов, общим самочувствием и ограничением физических нагрузок.

Изучали общеклинические показатели, в том числе электрокардиографию, холтеровское монигорирование, и велоэргометрию, crpecc-ЭхоКГ с нагрузочным тестом, левую вентрикулографию, коронарошунтографшо спиральной компьютерной томографии.

Статистическая обработка данных

Статистический анализ данных проводили на персональном компьютере IBM с использованием пакета статистических программ STATISTICA фирмы StatSoft, Inc (США). При построении кривых актуарной выживаемости использовался метод Каплана - Меера. При сравнении кривых выживаемости применялся критерий Гехана, логранговый критерий (A.A. Халафян, 2008).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Отдаленная выживаемость в группах больных. Отдаленная (7-летняя) выживаемость была изучена в двух группах оперированных больных: больные с аутоартериальной реваскуляризацией миокарда (73 больных) и больные со | смешанной реваскуляризацией миокарда (126 больных).

В первой группе отдаленная выживаемость составила 95,5%, 93,5%, 93,5% (через Згода, 5 лет и 7 лет наблюдений соответственно). | В этой группе умерло 4 пациента. У двух больных причиной смерти явился острый инфаркт миокарда, который произошёл на втором и четвёртом году ! наблюдения, а у оставшихся двух больных причиной смерти явилась внезапная j остановка сердечной деятельности, по видимому, вследствие нарушения ритма | сердца (со слов родственников).

В группе больных со смешанной реваскуляризацией миокарда отдаленная | выживаемость также была высокой и составила 96%, 93%, 90,5% ( 3, 5 и 7 лет наблюдения соответственно).

За период наблюдения в этой группе умерло 7 больных. В 4 случаях причиной летального исхода явилась острая коронарная недостаточность, которая произошла на первом году (1 случай), в двух случаях на втором году и один на четвёртом году | наблюдения. В трех оставшихся случаях причиной смерти явился острый инфаркт J миокарда, который возник на третьем году наблюдения и в двух случаях на пятом ' году.

Рис. 1. Отдаленная выживаемость в обеих группах.

Мы не получили достоверного различия отдаленной выживаемости в этих группах больных (р > 0.05) (рис. 1).

По видимому, это связано с тем, что у всех больных группы смешанной реваскуляризации миокарда ПМЖВ ЛКА была шунтирована внутренней грудной артерией, отдаленная проходимость которой колеблется от 85% до 90% за 15 летний период наблюдения.

Сравнительная оценка стабильности клинических результатов в исследуемых группах. Стабильность клинических результатов была оценена у 199 больных (73 пациента с аутоартериальной реваскуляризацией миокарда и 126 больных со смешанной реваскуляризацией миокарда) в сроки от 1 до 10 лег.

Под неудовлетворительным результатом мы подразумевали наличие у больного хотя бы одного из четырех признаков: реццдив стенокардии, перенесённый инфаркт миокарда, повторная операция или ангиопластика, летальный исход заболевания.

В группе с аутоартериальной реваскуляризацией миокарда отсутствие вышеперечисленных факторов в сроки наблюдения 3, 5, 7 лет было выявлено у 96%, 83%, и 75% больных соответственно.

В этой группе было 4 летальных исхода, рецидив стенокардии был установлен У 10 больных, нефатальный инфаркт миокарда перенесли 4 пациента.

Обращает на себя внимание тот факт, что основное количество неудовлетворительных результатов возникало через 4, 5 лет наблюдения, в основном, в группе двойного аортокоронарного шунтирования и было обусловлено прогрессированием атеросклероза в бассейне нешунтированной артерии. Как правило, это была правая коронарная артерия.

В группе со смешанной реваскуляризацией миокарда стабильность клинических результатов уступала стабильности клинических результатов первой группы.

В группе со смешанной реваскуляризацией миокарда вследствие сердечных причин умерло 7 больных. Нефатальный инфаркт миокарда перенесли 7 пациентов,

а рецидив стенокардии выявлен у 42 больных. В этой группе 3, 5 и 7-летняя стабильность результатов составила 91%, 78% и 33%, соответственно, и была достоверно ниже ( р< 0.01) по сравнения с группой больных аутоартериальной реваскуляризации миокарда (рис. 2).

Рис. 2. Стабильность клинических результатов в группах больных с множественной аутоартериальной и смешанной реваскуляризацией миокарда.

Неудовлетворительные результаты в группе со смешанной реваскуляризацией миокарда зарегистрированы в период до года и от 3 до 5 лет.

По видимому, это было связано с тромбозом аутовенозных шунтов и трансплантата из лучевой артерии. Нарушение коронарного кровообращения в бассейне ПМЖВ ЛКА шунтированной с помощью ВГА было выявлено лишь у 3 больных.

Оценка субъективного статуса сопоставлялась с функциональным классом стенокардии в различные сроки после операции, приемом больными нитратов, общим самочувствием и ограничением физических нагрузок.

Результат операции мы считали «отличным», если имелось снижение функционального класса стенокардии на 2 функциональных класса и более, больной не принимал нитраты и не был ограничен в социальной сфере.

□ смешанная(п= 126) ■ аутоартериальная(п=73)

Згода

5лет

7лет

Результат считали «хорошим», если имелось снижение функционального класса стенокардии на 2 класса и более в совокупности с другими показателями, а прием нитроглицерина существенно снижался.

Результат «удовлетворительный», если класс стенокардии снижался на одну ступень, а дозы нитратов не уменьшались по сравнению с дооперационными.

Результат считали «неудовлетворительным», если функциональный класс стенокардии не менялся, а прием нитроглицерина оставался прежним, либо увеличивался.

Изменения функционального класса по стенокардии до и после операции представлены в таблице 7.

Таблица 7. Функциональные классы стенокардии до и после операции в исследуемых группах больных.

Функциональный класс Аутоартериальная реваскуляризация миокарда ( I группа) п- 69 Смешанная реваскуляризация миокарда (21руппа)п- 119

до после операции операции через 7 лет до операции после операции через 7 лет

I класс — 42(60,8 %) _ 50(42,0%)*

II класс — 19(27.5%) _ 27(22,6%)*

III класс 43(62,4%) 5(7.2%) 76(63.8)% 32(28.0%)*

IV класс 26(37,6%) 3(4.5%) 33(36,2)% 10(8.4%)*

*отличие статистически достоверны р<0.01

Распределение больных на четыре группы по результату хирургического лечения показало существенную разницу между двумя группами (р<0.01).

Так, если до операции все больные принадлежали к III и IV ФК, то оценка клинического состояния в отдаленные сроки после операции через 7 лет показала значительное улучшение функционального состояния в обеих группах больных.

При этом в группе аутоартериальной реваскуляризации миокарда 88,4 % принадлежали к 1-И ФК и лишь 11,6% к III - IV ФК.

В группе сочетанной реваскуляризации миокарда функциональные результаты были существенно ниже. Так, количество больных с 1-П ФК составило 65,4%, при этом 34,6% больных имели Ш-1У ФК (р<0.01).

Сократительная способность миокарда до и после операции в исследуемых группах.

Показатели сократительной способности миокарда до и после операции через 7 лет в исследуемых группах больных по дэешым ЭхоКГ покоя представлены в таблице 8.

Таблица 8. Показатели сократительной способности миокарда до и после операции через 7лет в исследуемых группах больных по данным ЭхоКГ покоя.

Показатели Аутоартериальная Смешанная реваскуляризация

реваскуляризация миокарда миокарда

п- 64 п-96

до после до после

КСР см. 3,8 ± 0,4 3,5 ±1,3 3,9 ±0,3 3,6±1,4*

КДРсм. 5,6 ±0,2 4,9 ±0,3 5,8 ±0,1 5,3 ± 0,9*

Фво % 48,8 ±1,5 55,2± 1,8 46,7 ± 1,7 56,1 ±1,7*

КСО мл. 86,1 ±3,8 73,2 ±3,5 88,1 ±2,9 74,4± 3,2*

КДОмл. 154,4 ±7,2 134,2 ±5,0 156,2 ±6,7 136,1±5,1*

инее 1,7 ±0,03 1,3 ± 0,06 1,7 ±0,04 1,4±0,07*

♦отличие статистически достоверно р<0.05

Как видно из таблицы, отмечается улучшение в послеоперационном периоде сократительной функции миокарда левого желудочка со статистически достоверной разницей (рс0.05) в обеих группах больных.

Проходимость трансплантатов в отдаленные сроки после операции.

Вопрос о проходимости шунтов является главным аспектом при оценке результатов прямой реваскуляризации миокарда и лишь при проходимых шунтах

можно говорить об успешности операции, так как функциональное состояние миокарда в основном зависит от адекватности его кровоснабжения.

В отдаленные сроки (1-5лет) после операции прямой реваскуляргоации миокарда у 56 больных (27 больных с аутоартериальной реваскуляризацией миокарда и 29 больных со смешанной реваскуляризацией) проходимость аортокоронарных шунтов изучена с помощью коронарографии (32 больных) и методом спиральной компьютерной томографии (КТ) (24пациента). Коронарошунтографию выполняли больным по мере поступления их в стационар, а спиральная КТ была выполнена в период с 2008 по февраль 2009 года при амбулаторном обследовании и по желанию больного. Всем больным этой группы помимо клинического обследования была выполнена стресс-ЭхоКГ с нагрузочным тестом до и после операции АКШ.

Характер выполненных операций у больных этой группы представлен в таблице 9. Таблица 9. Характер выполненных операций у больных этой группы.

Показатели Аутоартериольная реваскуляризация (N-27) больных/шунты Смешанная реваскуляризация (N-29) больных/шунты

АКШ 2 9(18) 7(14)

АКШ 3 12(36) 16(48)

АКШ 4 6(24) 6(24)

Итого: 27(78) 29(86)

ВГА (правая и левая) в качестве трансплантата была использована в 72 шунтах, ЛА - в 36 шунтах, аутовена - в 52 шунтах, а ЖСА - в 2 шунтах и ННЧА - в 2 аортокоронарных шунтах.

Таким образом, отдаленная проходимость была изучена в 164 трансплантатах.

Таблица 10. Проходимость трансплантатов в сроки до 5 лет.

Вид трансплантата Количество проходимости шунтов Процент проходимости

ВГА (п -78) 75 95,8 %

ЛА (п -36) 28 78,2%

Аутовена (п-52) 40 76,4%

ЖСА (п - 2) 1 50%

ННЧА (п- 2) 1 50%

Наиболее высокая отдаленная проходимость выявлена в шунтах, где в качестве трансплантатов была использована ВГА (95,8%), в 3 случаях окклюзия ВГА возникла в течение первых трёх лет наблюдения и была обусловлена, по видимому, особенностями прогрессирования атеросклероза коронарных артерий.

Лучевая артерия в качестве трансплантата была использована у 36 больных. Закрытие ЛА наступило в 8 случаях в сроки от 1 до 4 лет. Важным фактором, способствовавшим закрытию ЛА являлось то, что 6 больных в раннем и отдаленном послеоперационном периодах не применяли медикаментозные средства, направленные на профилактику спазма ЛА.

Проходимость аутовенозных шунтов в отдаленные сроки после операции составила 76,4%, при этом закрытие шунта наступало в сроки от 1 до 5 лет. Однако, следует отметить, что большинство шунтов (8 из 12) закрылись в сроки от 1 до 2 лет.

Малое количество наблюдений (4 шунта) с использованием ЖСА и ННЧА не позволили дать объективную оценку проходимости этих трансплантатов в отдаленные сроки после операции.

Мы получили статистически достоверное различие ( р < 0.01) в отдаленной 5 летней проходимости ВГА по сравнению с ЛА и аутовеной. В то же время, статистически достоверного различия в проходимости ЛА и аутовены мы не получили (р>0.05).

Факторы, определяющие проходимость трансплантатов в отдаленные сроки после операция прямой реваскуляризации миокарда.

Отдаленная проходимость шунтов зависит от ряда факторов, важнейшими из которых являются: вид трансплантата, характер прогрессирования атеросклероза коронарных артерий, диаметр шунтируемых артерий.

Вид трансплантата. Оценка отдаленной 5-летней проходимости шунтов показала, что ВГА является безоговорочным лидером, так как отдаленная проходимость ВГА составила по нашим данным 95,8% и была достоверно выше отдаленной проходимости ЛА и аутовены, у которых она составила 78,2% и 76,4% соответственно (р<0.01).

Характер прогрессирования атеросклероза коропарных артерий.

По данным коронарографии прогрессирование атеросклеротического процесса в виде появления новых локальных стенозов и окклюзий наблюдается как в артериях с функционирующими, так и в артериях с окклюзируемыми шунтами.

Как правило, атеросклероз в отдаленные сроки после операции возникает в проксимальном участке шунтируемой артерии или поражает атеросклеротическим процессом дистальный отдел. При этом, величина собственного кровотока по шунтированной артерии во многом определяет прогноз относительно функции шунта в отдаленные сроки после операции. В 3 случаях закрытия трансплантата из ВГА причиной был стенозирующий атеросклероз коронарных артерий ниже наложения анастомоза.

Диаметр коронарных артерий и проходимость шуптов в исследуемых группах.

Среди 199 обследованных больных 126 (63,3%) имели диаметр коронарных артерий менее 1.5мм хотя бы в одном коронарном сосуде. В группе аутоартериальной реваскуляризации миокарда было 53 (42.1%), в группе смешанной реваскуляризации миокарда - 73 (57,9%).

Проходимость аортокоронарных шунтов оценена у 42 больных (20 больных аутоартериальной реваскуляризации, 22 больных смешанной реваскуляризации).

Всего выполнена оценка проходимости 120 шунтов ( 54 шунта в первой группе и 66 шунтов во второй).

В отдаленном периоде после операции через 7 лет закрылись 15 (12,5%) шунтов в обеих группах. В группе аутоартериальной реваскуляризации миокарда не функционировали 3 шунта (1 ВГА и 2 ЛА). В группе смешанной реваскуляризации миокарда тромбоз наступил в 12 шунтах (1 - ВГА, 3 - ЛА и 8 - аутовена).

Отдаленная проходимость шунтов анастомозированных с коронарными артериями менее 1.5 мм. представлена на рис. 3.

Рис 3. Отдаленная проходимость шунтов анастомозированных с коронарными артериями менее 1.5 мм.

Как видно из полученных результатов, имеется существенное (р<0.01) различие проходимости шунтов анастомозированных с коронарными артериями менее 1.5 мм в диаметре в группах больных с семилетней выживаемостью после операции. При этом наименьшее 5,5% количество шунтов закрылось в группе аутоартериальной реваскуляризации миокарда, в то время как в группе со смешанной реваскуляризаей миокарда частота закрытия шунтов составила 18,2% и в основном была связана с закрытием аутовенозных шунтов.

Роль стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой в оценке функции аортокоронарных шунтов.

75

В аутоартериальная (п=54) смешанная (гг'66)

группы

57 больным, которым была выполнена коронарошунтография и спиральная компьютерная томография с целью оценки функции шунтов произведена стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой (ВЭМ) до операции и в отдаленные сроки после операции через 7 лет.

Стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой проводилась по стандартному протоколу. При этом ЭхоКГ выполняли до нагрузки и в течение 1-2 минут после окончания нагрузки с учетом клинических или ЭКГ критериев прекращения пробы (в течение 90-120 сек. после нагрузки индуцированные ишемией локальные нарушения сократимости сохраняются и могут быть выявлены).

Анализ изменений ФВ левого желудочка до и после операции в состоянии покоя показал статистически достоверное увеличение фракции выброса с 46,9± 1,28 % до 52,1± 1,27 % (р<0.05). При этом до операции снижение фракции выброса было выявлено у 65,4% больных и у 34,6% фракция выброса была в пределах нормы.

Показатели систолической функции левого желудочка по данным стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой при проходимых и окклюзированных шунтах представлены в таблицах 11 и 12.

Таблица 11. Показатели стресс-ЭхоКГ при проходимых и окклюзированных шунтах в покое.

Показатели сократительной способности миокарда левого желудочка Исходные показатели

Проходимые шунты п- 137 Окюпозированные шунты п -23

ФВо в % 47,7 ±1,7* 53,9 ±1,2

КСО в мл. 67,4 ± 4,9** 78,2 ±4,6

КДОвмл. 130,2 ±7,2** 145,0 ±6,4

инее 1,27 ±0,06* 1,62 ±0,07

*Р<0.05 ** Р>0.05

Таблица 12. Показатели стресс-ЭхоКГ при проходимых и окклюзированных шунтах во время нагрузки.

Показатели сократительной способности миокарда левого желудочка Исходные показатели

Проходимые шунты (п- 137) Окклюзированные шунты (п - 23)

Фво в % 40,4 ±1,7* 51,2 ± 1,6

КСО в мл. 68,7 ±4,2* 84,7 ±4,4

КДО в мл. 128,6 ±6,3* 144,3 ± 5,3

инее 1,28 ±0,06* 2,13 ±0,2

*отличие статистически достоверно Р<0.05

Необходимо отметить, что как в покое, так и при стресс-ЭхоКГ ФВ после операции у больных с проходимыми шутами была достоверно выше, чем у больных с окклюзированными. В то же время, показатели сократительной способности левого желудочка (КСО и КДО) после операции при стресс-ЭхоКГ покоя достоверно не имели различия между группами проходимых и окклюзированных шунтов.

Однако в условиях нагрузочного теста ЭхоКГ отмечено достоверное увеличение показателей КСО и КДО в группе больных с окклюзированными шунтами.

Таким образом, анализ динамики показателей систолической функции левого желудочка при стресс-ЭхоКГ показал, что наиболее информативными показателями в определении проходимости шунтов после операции являются изменения сегментарной и общей фракции выброса, а также КСО и КДО.

Стресс-ЭхоКГ позволяет не только определить бассейн ишемического поражения и оцепить проходимость коронарных шунтов после операции прямой реваскуляризации миокарда, но и расширяет возможности неинвазивной диагностики локализации, выраженности и распространенности коронарного атеросклероза.

ВЫВОДЫ

Оценка отдаленной 7-летней выживаемости у больных с множественной аутоартериальной реваскуляризацией миокарда показала высокую (93,5%) отдаленную выживаемость, чш подтверждает эффективность множественной аутоартериальной реваскуляризации миокарда в лечении больных ИБС. Стабильность клинических результатов в группе больных с множественной аутоартериальной реваскуляризацией миокарда была достоверно выше стабильности клинических результатов в группе со смешанной реваскуляризацией миокарда. Так, отсутствие стенокардии в первой группе было выявлено у 75% больных, в то время как во второй группе отсутствие стенокардии отмечено лишь у 33% пациентов (р<0.01).

Эффективность операции множественной аутоартериальной к смешанной реваскуляризации миокарда зависит от проходимости трансплантатов. Наиболее высокая 5 -летняя проходимость выявлена в трансплантатах из ВГА (левой и правой ВГА), где она составила 95,8% и была значительно выше (р<0.01), чем отдаленная проходимость шунтов из ЛА и аутовены (78,2% и 76,4%, соответственно). СтрессЭхоКГ с нагрузочным тестом и МСКТ с контрастированием -является одним из важнейших методов неинвазивной оценки функции аортокоронарных шутов в отдаленные сроки после операции АКШ. Она позволяет на основании данных ЭКГ и параметров изменений сократительной функции миокарда левого желудочка с высокой долей вероятности диагностировать функционирующие или закрытые аортокоронарные шунты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование бимаммарного шунтирования позволит обеспечить более высокую выживаемость в отдаленном периоде в сравнении с группой со смешанной реваскуляризацией.

Использование правой, левой ВГА и лучевой артерии, а также при необходимости нижней эпигастралыюй артерии или артерии большого сальника позволяет с успехом выполнить реваскуляризацшо 3-5 коронарных артерий и обеспечить 7-летнюю стабильность клинических результатов у 75% оперированных больных.

Преимущество множественного аугоартериального шунтирования особенно становится значимым у больных с диаметром коронарных артерий менее 1.5 мм., больных с неполноценными аутовенами, а также у пациентов, у которых после выполнения аутовенозной реваскуляризации миокарда возникает необходимость проведения повторной операции АКШ при дефиците аутовенозного материала. В процессе диагностики проходимости шунтов в отдаленные сроки после операции реваскуляризации миокарда важное значение придается СтрессЭхоКГ с нагрузочным тестом, позволяющим с высокой долей достоверности оценить функциональное состояние аортокоронарных шунтов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Множественное аутоартериальное шунтирование.// Тезисы XIV всероссийский

съезд сердечно-сосудистых хирургов, том 9, № 6. 9-12 ноября Москва 2008г, стр. 72. Баяндин Н.Л., Кротовский А.Г., Васильев К.Н., Тюрин М.Ю., Ху Чанфу.

2. Отдаленная выживаемость и стабильность клинических результатов у больных ИБС с множественной аутоартериальной и смешанной реваскуляризацией миокарда. //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2009г. том 2, № 6. стр. 22-24. Баяндин Н.Л., Вищипанов A.C., Ху Чанфу.

3. Отдаленные результаты у больных ИБС с множественной аутоартериальной и смешанной реваскуляризацией миокарда И Тезисы XV всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Том 10, № б ноябрь-декабрь Москва 2009г, стр. 66. Баяндин Н.Л., Вищипанов A.C., Ху Чанфу.

4. Проходимость трансплантатов в отдаленные сроки после операции и основные факторы, определяющие функцию шунтов. //Тезисы XV всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Том 10, № 6 ноябрь-декабрь Москва 2009г, стр. 78. Баяндин H.JI., Вшципанов А.С., Ху Чанфу.

Список использанных сокращений

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВТК -ветвь тупого края

ВЭМ - велоэргометрия

ДВ - диагональная ветвь

ИБС- ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИМ - инфаркт миокарда

ИНСС - индекс нарушений сегментарной сократимости

КА - коронарная артерия

КДР - конёчно-диастолический размер

КСР - конечно-систолический размер

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечносистолический объем

КТ- компьютерная томография

ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия

ПВГА - правая внутренняя грудная артерия

ПСЖА - правая желудочно-сальниковая артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА- левая коронарная артерия

M ИРМ - минимально инвазивная реваскуляризация миокарда

ННЧА - нижняя надчревная артерия

ОВ - огибающая ветвь левой коронарной артерии

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии

ТЛБАП - транслюминальная балонная ангиопластика

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЛА- лучевой артерии

ЖСА-желудочно- сальниковая артерия

ЗМЖВ -задняя межжелудочковая ветвь ПКА

ВГА - внутренняя грудная артерия

Типграфии РНЦХ им. Акад. Б.В. Петровского РАМН Зак. № 217 тир - 100 экз.