Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения при коморбидных заболеваниях

На правах рукописи

Киладзе Иракли Зурабович

АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ КОМОРБИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.01.26 сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2014

005548775

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный цент хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор - Жбанов Игорь Викторович Официальные оппоненты:

Кротовский Алексей Георгиевич - доктор медицинских наук, Институт профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения России, кафедра сердечно-сосудистой хирургии №1 им. акад. Б.В. Петровского, профессор кафедры. Мерзляков Вадим Юрьевич - доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН, отделение хирургического лечения ишемической болезни сердца и малоинвазивной коронарной хирургии, заведующий отделением.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения России.

Защита состоится «_»_2014 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета (Д.001.027.01) при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН по адресу: 119991, г. Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН, www.med.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

В.В. Никода 2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В мировой практике самым распространенным кардиохирургическим вмешательством является аортокоронарное шунтирование (АКШ), эффективность которого при лечении ишемической болезни сердца (ИБС) не вызывает сомнений [Б. В. Шабалкин 2001, Ю. В. Белов 2003]. Однако, выполнение операции АКШ у больных с коморбидными заболеваниями по-прежнему связано с повышенным риском осложнений и увеличением госпитальной летальности. Сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени может значительно ухудшить прогноз оперативного вмешательства. В настоящее время в хирургическом лечении ИБС одновременно применяются как традиционные операции множественного АКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии, так и операции на работающем сердце без ИК [R. Ascione 1999]. Отрицательное влияние ИК на организм хорошо изучено: системная воспалительная реакция, дисфункции почек, печени и легких вплоть до развития синдрома полиорганной недостаточности, иммуносупрессия, коагулопатии, неврологические расстройства, развитие послеоперационных нарушений ритма и проводимости [N.D. Nader 1999, P.C. Акчурин 2004]. В этом отношении больные ИБС с коморбидными заболеваниями закономерно относятся к категории повышенного хирургического риска поскольку воздействие ИК на исходно скомпрометированные органы оказывает негативное влияние. В этой ситуации альтернативой может быть отказ от ИК и проведение АКШ на работающем сердце. Исключение ИК и его последствий у таких пациентов возможно имеет большое значение для улучшения послеоперационных результатов, что делает весьма актуальным планируемое исследование.

Цель работы: определить целесообразность выполнения аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения у больных повышенного хирургического риска, обусловленного коморбидными заболеваниями. Задачи исследования:

1. Определить возможности коронарного шунтирования без искусственного кровообращения в улучшении ближайших результатов операции у больных повышенного риска, связанного с коморбидными заболеваниями.

2. Сравнить результаты операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения у больных с сопутствующим мультифокальным атеросклерозом и гемодинамически значимым поражением сосудов головного мозга.

3. Оценить уровень безопасности реваскуляризации миокарда на работающем сердце в сравнении с аортокоронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких.

4. Сравнить результаты аортокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения у больных с сопутствующей хронической болезнью почек.

Научная новизна исследования.

Данная работа является современным научным исследованием, посвященным оценке эффективности реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ИБС с коморбидными заболеваниями.

Проведен анализ непосредственных результатов аортокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения в интра- и раннем послеоперационном периодах у данной группы больных.

Определена степень риска развития пери- и послеоперационных осложнений реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения у пациентов повышенного хирургического риска.

Разработаны тактические принципы операции аортокоронарного шунтирования у больных с коморбидными заболеваниями.

Практическая значимость работы.

Выявлены преимущества реваскуляризации миокарда на работающем сердце перед операцией аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением у пациентов повышенной категории хирургического риска.

Разработаны критерии отбора и показания к операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения для пациентов с коморбидными заболеваниями.

Определены хирургическая тактика и основные принципы выполнения аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения у пациентов с коморбидными заболеваниями.

Положения, выносимые на защиту.

1. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения является достаточно безопасным и эффективным методом хирургического лечения больных повышенного хирургического риска, обусловленного коморбидными заболеваниями.

2. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения целесообразно выполнять пациентам с мультифокальным атеросклерозом и гемодинамически значимым поражением сосудов головного мозга, хронической обструктивной болезнью легких и хронической болезнью почек.

3. У пациентов с коморбидными заболеваниями аортокоронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения сопровождается значительно меньшим количеством осложнений в послеоперационном периоде со стороны нервной, легочной и выделительной систем по сравнению с традиционными операциями в условиях искусственного кровообращения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии ишемической болезни сердца ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и широко применяются при лечении больных ИБС с коморбидными заболеваниями.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения доложены на XVI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН со Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2012 г.), на XVII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2012 г.); опубликованы в журналах «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия» (2013, 2014), «Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова» (2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научные статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственного исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 5 рисунками, 25 таблицами, изложена на 104 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 28 наименований работ отечественных и 94 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов и методы исследования.

В исследование было включено 248 пациентов, которым в период с 2007г. по 2013г. в отделении кардиохирургии IV (руководитель отделения -профессор И.В. Жбанов) ФГБУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН (директор - профессор C.JI. Дземешкевич) выполнили операцию АКШ. Больные были разделены на 2 группы: оперированные с ИК - группа А (136 пациентов) и без ИК - группа В (112 пациентов). В каждой из этих групп в соответствии с целью и задачами выделяли:

- пациентов с мультифокальным атеросклерозом и гемодинамически значимым поражением сонных артерий (п=85);

пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (п=66);

- пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) (п=97).

Пациенты, которым выполняли комбинированные хирургические вмешательства на коронарных артериях, миокарде и клапанах сердца, были исключены из исследования.

Большинство больных в обеих группах составили мужчины (77,9% - в группе А и 80,4% - в группе В, (р>0,05)). Средний возраст пациентов был практически одинаковым: соответственно, 62,8 ±8,2 (от 40 до 77) года и 63,8±8,6 (от 44 до 81) лет, (р>0,05). В обеих группах у большинства пациентов диагностировали тяжелую стенокардию III и IV функционального класса CCS: 77,2% в группе А и 76,8% в группе В (р>0,05). На фоне ОКС оперировали 2,9% больных в группе А и 2,7% в группе В (р>0,05). В нашем исследовании отсутствовали пациенты с недостаточностью кровообращения 3-4 функционального класса по классификации Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (NYHA).

Большинство больных имели гипертоническую болезнь - 80,1% в группе А и 84,8% в группе В (р>0,05). Ожирением 1-2 степени страдали 33,9% пациентов в группе А и 34,8 % в группе В (р>0,05). У 33,1% больных в группе А и 40,2% больных в группе В выявили мультифокальный атеросклероз с поражением сосудов брахиоцефального бассейна и артерий нижних конечностей. ОНМК ранее перенесли 2,9% больных в группе А и 5,6% в группе в (р>0,05). В обеих группах пациенты одинаково часто страдали ХОБЛ, проявлявшейся выраженными вентиляционными нарушениями у 24,3% в группе А и у 27,7% в группе В (р>0,05). Не было межгрупповых различий в количестве пациентов с сахарным диабетом -соответственно, 14,7% и 12,5% (р>0,05). Хроническую болезнь почек (ХБП) выявили у 31,6% в группе А и 25,9% в группе В (р>0,05). ХБП -повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более. ХБП проявлялась повышением уровня креатинина в крови свыше 120 мкмоль/л и снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 70 мл/мин. Показаний к проведению гемодиализа до операции и в ближайшем послеоперационном периоде не было ни одного пациента с ХБП.

Таким образом, обе группы по клиническим показателям достоверно не отличались.

Постинфарктный трансмуральный кардиосклероз, определяемый по наличию патологических зубцов 0 или С^, обнаружили у 46,3% пациентов в группе А и у 41,1% в группе В (р>0,05). Рубцовые изменения локализовались в передне-боковой стенке ЛЖ у 11% пациентов в группе А и у 14,3% в группе В, задне-боковой стенки, у 24,3% и у 25%, циркулярное поражение миокарда ЛЖ выявили у 10,2% и у 8,9% пациентов соответственно (р>0,05). Снижение локальной сократимости базальных и средних сегментов миокарда ЛЖ отметили у 75% пациентов в группе А и у 66,1% в группе В - из них гипокинезию - у 54,4% в группе А и у 47,3% в группе В, акинезию у 19,8% и 18,7% соответственно (р>0,05). Оценку

8

глобальной сократительной способности миокарда производили по фракции изгнания (ФИ) ЛЖ, средний показатель которой составил 53,4±8,4% (от 37% до 68%) в группе А и 53,1±7,4% (от 36% до 74%) в группе В (р>0,05). Достоверных различий по результатам КДО и КСО ЛЖ у больных обеих групп не выявлено (118,2±33мл и 56,4±24,6мл в группе А 110,2±22,2мл и 51,9±15,5мл в группе В). Гемодинамически значимое поражение сонных артерий (стеноз более 70%) выявили у 24,3% пациентов в группе А и 26,8% - в группе В (р>0,05). У большинства больных в группе А (64,7%) и в группе В (58,9%) методом коронарографии было выявлено трехсосудистое поражение КА. Стеноз ствола ЛКА выявили, соответственно, у 34,6% и 37,5% пациентов групп А и В, многососудистое поражение коронарных артерий - у 64,7% и 58,9% (р>0,05).

Исследование показателей кислородного статуса крови, включающего расчет показателя легочного шунтирования, проводился на аппарате ABL800 FLEX (Radiometer, Дания), у пациентов с ХОБЛ.

Методы выполнения АКШ на работающем сердце и в условиях ИК.

Операции выполняли через полную срединную стернотомию. Далее выделяли внутренние грудные артерии (ВГА) и подготавливали аутовенозный трансплантат из v.saphena magna. Затем осуществляли продольное вскрытие перикарда. Реваскуляризацию миокарда выполняли без ИК (п=112) и в условиях ИК (п=136).

Подключение к аппарату ИК осуществляли по схеме «аорта - правое предсердие - нижняя полая вена» с использованием двухпросветной венозной канюли. Реваскуляризацию миокарда с ИК выполняли в условиях системной нормотермической перфузии. АКШ выполняли в условиях параллельного (п=113), либо полного ИК и кардиоплегии (п=23).

При операциях на работающем сердце для дислокации сердца и экспозиции шунтируемых коронарных артерий применяли вакуумные держатели верхушки сердца «Starfish» (Medtronic, США), для локальной

9

стабилизации миокарда использовали вакуумные системы «Octopus» (Medtronic, США), «Acrobat» (Guidant, США). Визуализацию области формирования дистального анастомоза обеспечивали временной окклюзией проксимального сегмента целевой коронарной артерии и применением увлажненной струи С02. После выполнения дистальных анастомозов на боковом отжатии аорты формировали проксимальные анастомозы. После пуска кровотока по шунтам у больных группы А прекращали ИК и производили деканюляцию аорты и правого предсердия с последующим послойным ушиванием раны.

Индекс реваскуляризации в группе А составил 2,5±0,8, в группе В 2,8±0,7 (р>0.05). В группе А для коронарного шунтирования использовали две ВГА у 53,7% больных, в группе В - у 44,6% (р>0.05). Средняя продолжительность операций в группе А составила 281,4±54,5 часов и достоверно превышала таковую в группе В (181,1±99,Зчасов, р<0.05).

Оценка результатов ближайшего послеоперационного периода Для оценки результатов операции использовали следующие критерии:

- длительность пребывания пациента в кардиореанимации;

- длительность пребывания пациента в стационаре;

- объем кровопотери (мл) во время и после операции;

- потребность и объем гемотрасфузии (% от общего количества операций);

- средняя продолжительность ИВЛ;

- частота острой сердечной недостаточности (допамин >5мкг/кг/мин);

- частота периоперационного ИМ;

- частота рестернотомии по поводу кровотечения (%);

- частота неврологических осложнений;

- частота фибрилляций предсердий (% от общего количества операций);

- частота воспалительных заболеваний легочной ткани (пневмонии) и плевральных листков (плевриты);

ю

- частота обострения почечной недостаточности на фоне исходной ХБП;

- частота полиорганной недостаточности;

- частота осложнений со стороны стернотомной раны (малая стернальная инфекция, медиастиниты).

Методы статистического анализа результатов исследования Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Biostat». Результаты представлены как М±ш (среднее значение ± стандартное отклонение). Для сравнения количественных показателей в группах и определения различий между ними использовали критерий Стьюдента. Для выявления различий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий у2 и точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В каждой группе отдельно рассматривали результаты хирургического лечения больных с мультифокольным атеросклерозом и гемодинамически значимьш поражением сонных артерий (п=85), с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (п=67) и хронической болезнью почек (ХБП) (п=97). Указанные коморбидные заболевания являются доказанными факторами риска хирургического вмешательства.

Патенты с гемодинамически значимым поражением сонных артерий.

Проанализированы результаты хирургического лечения 44 (51,7%) пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий, оперированных с ИК (п=44 группа А) и на работающем сердце без ИК (п= 41 группа В) (48,2%). Достоверных межгрупповых различий в исходных

клинико-анамнестических показателях и данных инструментальных исследований не было.

У 72,7% пациентов в группе А и 68,3% - в группе В для реваскуляризации миокарда использовались две ВГА (р>0,05). Индекс реваскуляризации составил 2,9±0,7 в группе А и 2,7±0,6 в группе В (р>0,05). Длительность АКШ с ИК была достоверно больше (281,5±64,9 мин), чем АКШ без ИК (243,3±53,2 мин) (р<0,001). Объем кровопотери во время операции составил 900±272,2 мл в группе А и 685,7±233,7 мл в группе В (р<0,001). Уровень гемоглобина крови в конце операции составил 10,1±1,3 г/л и 11,1±1,1 г/л соответственно (р<0,05). Каротидную эндартерэктомию в сочетании с АКШ в группах А и В выполнили, соответственно у 15 (34,1%) и 11 (26,8%) больных (р>0,05).

По длительности пребывание в отделении кардиореанимации мы видим преимущество у пациентов группы В - 2,0 ±0,7дня, в то время как данный показатель в группе А составил 2,4±0,7 дня (р<0,05). Продолжительность ИВЛ превалировала также в группе А - 10,3±6,0 часов, в то время как в группе В данный показатель составлял 8,1±3,0 часов (р<0,05). Мы отметили значительное преимущество операции АКШ без ИК в частоте развития неврологических осложнений. Диффузные неврологические нарушения (головные боли, когнитивные расстройства, двигательное возбуждение, психоз) присутствовали у 18,2% в группе А и только у 2,4% в группе В (р<0,05). Очаговых расстройств мозгового кровообращения не было. Госпитальная летальность в обеих группах отсутствовала.

Таким образом, АКШ без ИК у пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий сопровождалось менее длительной ИВЛ после операции, менее частыми неврологическими нарушениями диффузного характера при отсутствии очаговой неврологической симптоматики, менее длительным пребыванием больных в отделении

12

кардиореанимации по сравнению с пациентами данной группы, прооперированными в условиях искусственного кровообращения.

Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких.

Реваскуляризацию миокарда с ИК провели 35 больным (группа А), на работающем сердце без ИК - 31 пациенту (группа В). Пациенты обеих групп достоверно не различались по исходным клинико-анамнестическим показателям и данным инструментальных методов исследования. У 51,4% пациентов в группе А и 54,8% в группе В для коронарного шунтирования использовали две ВГА (р>0,05). Индекс реваскуляризации составил 2,7±0,8 в группе А и 2,4±0,8 в группе В (р>0,05). Длительность АКШ с ИК была достоверно больше (268,7±53,6 мин), чем АКШ без ИК (219,6±46,3 мин) (р<0,001). Объем интраоперационной кровопотери был значимо меньше в группе В - 484,2±111,9 мл против 744,1±212 мл в группе А (р<0,001), а уровень гемоглобина крови в конце операции был достоверно выше, соответственно 11,3±1,56 г/л против 10,1±1,02 г/л в группе А (р<0,001).Пациенты с сопутствующей ХОБЛ после операции АКШ без ИК находились в отделении кардиореанимации меньше времени - 2,37±0,4 дня против 2,1±0,42 дня после АКШ с ИК (р<0,05). Продолжительность ИВЛ была также меньше в группе В - 8,2±3,8 часов против 10,97±5,4 часов в группе А (р<0,05). Дыхательная недостаточность, потребовавшая пролонгированной ИВЛ (более 12 часов) развивалась значительно реже в группе В - 3,2% против 25,7% в группе А (р<0,05). Достоверных различий в частоте развития других послеоперационных осложнений в группах сравнения мы не отметили. Летальных исходов среди пациентов с ХОБЛ не было.

Исследование показателя ЛШ характеризующего вентиляционно-перфузионное отношение показало, что до начала операции ЛШ оставался в пределах нормы в группе А - 9,2±3,9% и в группе В - 9,58±4,1% (р>0,05). В течение всего периоперационного периода мы изучали изменения уровня

ЛШ (% по сравнению с началом операции) в периоперационном периоде (рис 1).

Как видно на рис. 1 изменения показателя ЛШ на каждом этапе значительно интенсивнее в группе А по сравнению с группой В. Учитывая одинаковое значение исходного показателя ЛШ, мы связываем его повышение в группе А с отрицательным влиянием ИК у больных ИБС с ХОБЛ.

2 3 4 5

этапы

В группа А О группа В

Рис. 1 Изменение легочного шунта (% по сравнению с началом операции) в

периоперационном периоде. Этапы: 2 - основной этап операции, 3 - окончание операции, 4-3 часов после операции, 5-9 часов после операции.

Примечание: * - достоверные различия между гру/тсими на каждом этапе исследования (р < 0,05).

Через 18 часов после операции все пациенты, прооперированные без ИК, экстубированы и переведены на самостоятельное дыхание, а в группе с ИК

осталось на ИВЛ 8 пациентов, и показатель ЛШ этих больных составлял 11,5±2,9%.

Операция АКШ без ИК у пациентов с ХОБЛ и исходно сниженной дыхательной функцией сопровождается менее выраженными нарушениями показателей характеризующих вентиляционно-перфузионные отношения в сравнении с АКШ в условиях ИК.

Таким образом, АКШ без ИК у больных ИБС с коморбидной ХОБЛ сопровождаются меньшей частотой развития дыхательной недостаточности, менее длительной ИВЛ после операции, что приводит к сокращению пребывания пациентов в отделении кардиореанимации в сравнении с операциями в условиях ИК.

Пациенты с хронической болезнью почек.

Больные разделены на две группы: оперированные с ИК - 57 больных (группа А) и без ИК - 40 больных (группа В). Обе группы были статистически однородны и не отличались по исходным клинико-анамнестическим данным и показателям инструментальных методов исследования.

У 63,2% пациентов в группе А и 62,5% в группе В для реваскуляризации миокарда использовали две ВГА (р>0,05). Индекс реваскуляризации составил 2,7±0,7 в группе А и 2,5±0,7 в группе В (р>0,05). Длительность АКШ с ИК была достоверно больше (273,6±53 мин) чем АКШ без ИК (220,3±46,6 мин) (р<0,001). Объем интраоперационной кровопотери составил 824,1± 154,1 мл в группе А и достоверно превышал таковой - 531±114,3 мл в группе В (р<0,001). Средний уровень гемоглобина крови в конце операции с ИК составил 10,2±1,3 г/л и был значимо меньше, чем после АКШ без ИК - 12,4±1,3 г/л (р<0,001).

По частоте периоперационных осложнений результаты АКШ в сравниваемых группах не различались. Летальных исходов среди больных ИБС с сопутствующей ХБП не было.

Уровень креатинина и СКФ до операции у пациентов данной группы составлял 152,9±18,7 мкмоль/л и 65,1±9,2 мл/мин в группе А и 151,2±19,4 мкмоль/л и 66,3±9,8 мл/мин в группе В (р>0,05). В течение всего послеоперационного периода, до выписки, мы так же изучали динамику уровня креатинина в плазме крови и СКФ у данной группы больных, и нами было отмечено определенное преимущество операции АКШ без ИК (рис.2 и 3).

Рис. 2. Динамика концентрации креатинина в плазме крови в послеоперационном периоде у больных ИБС с исходной ХБП.

д/о 1 3 5 7 9 сутки

Рис. 3. Динамика СКФ в послеоперационном периоде у больных ИБС с исходной ХБП.

Примечание: * - достоверные различия между группами на каждом этапе исследования (р < 0.05).

Степень почечного повреждения после операции АКШ мы оценивали по степени снижения СКФ по сравнению с исходным его уровнем (Таблица 1).

Таблица 1

Динамика снижения СКФ в послеоперационном периоде.

Показатель Группа А (п=57) Группа В (п=40)

Снижение СКФ на 1 сутки, % М ± т 22,7±18,2 17,3±16,1

Снижение СКФ на 3 сутки, % М ± ш 26,4±19,5 20,8±19,1

Снижение СКФ на 5 сутки, % М ± ш 28,3±18,8 23,8±17,9

Снижение СКФ на 7 сутки, % М ± т 21,2±17,2 15,8±19,5

Снижение СКФ на 9 сутки, % М ± т 22,7±18,2 11,1±18,5*

*-достоверность различия по сравнению со второй группой р<0,05

Таким образом, АКШ без ИК у больных ИБС с коморбидной ХБП

приводит к значительно меньшим расстройствам функции почек в

послеоперационном периоде по сравнению с АКШ в условиях ИК.

Выводы

1. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце является операцией выбора у больных повышенного хирургического риска, обусловленного коморбидными заболеваниями (р<0,05).

2. Независимо от наличия того или иного сопутствующего заболевания у оперируемых пациентов аортокоронарное шунтирование на работающем сердце - менее продолжительное хирургическое вмешательство с достоверно меньшей кровопотерей в сравнении с реваскуляризацией миокарда в условиях искусственного кровообращения (р<0,05).

3. Применение технологии коронарного шунтирования без искусственного кровообращения у больных с мультифокальным атеросклерозом и поражением сонных артерий приводит к значительному снижению частоты диффузных неврологических нарушений как после одномоментных, так и после поэтапных операций (р<0,05).

4. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце у больных с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких сопровождается менее выраженными нарушениями вентиляционно-перфузионных отношений, значительным снижением частоты дыхательной недостаточности, сокращением продолжительности искусственной вентиляции легких и длительности пребывания больных в отделении интенсивной терапии после операции (р<0,05).

5. Операции аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения коррелирует с менее значимым нарушением функции почек и более быстрым ее восстановлением по сравнению с

18

аортокоронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения (р<0,05).

Практические рекомендации

1. Все пациенты повышенного хирургического риска, обусловленного коморбидными заболеваниями, должны рассматриваться как потенциальные кандидаты для аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения.

2. Всегда следует сравнивать риск искусственного кровообращения с риском гемодинамических расстройств и экстренной конверсии при операции на работающем сердце. Выбор наименьшего из них - есть выбор оптимального метода выполнения аортокоронарного шунтирования у больного с тяжелым сопутствующим заболеванием.

3. Аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения является предпочтительным методом хирургической реваскуляризации миокарда, как при одномоментных, так и при поэтапных операциях у больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий.

4. Полная реваскуляризация миокарда является основополагающим принципом для любого метода выполнения аортокоронарного шунтирования - с искусственным кровообращением или без него на работающем сердце.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Чвоков A.B. Оценка функции почек после различных методик реваскуляризации миокарда у больных ишмической болезнью сердца и сахарным диабетом /А.В.Чвоков, В.В.Урюжников, И.З. Киладзе. Ю.А. Морозов // XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М., 20-22 мая, 2012.: Бюллетень НЦССХ им.

A.Н.Бакулева РАМН. [Приложение]- 2012,- т. 13, № 3. - с. 53.

2. Киладзе И.З. Особенности нарушения функции почек у пациентов после операции реваскуляризации миокарда / И.З. Киладзе. Ю.А. Морозов,

B.В. Урюжников, A.B. Гончарова, М.М. Мурадов // XVII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М., 20-22 мая, 2013.: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. [Приложение]- 2013.- т. 14, № 3 - с.35

3. Киладзе И.З. Особенности почечной дисфункции у пациентов, перенесших операцию реваскуляризации миокарда / И.З. Киладзе. Ю.А. Морозов, В.В. Урюжников, A.B. Гончарова // Кардиология и сердечнососудистая хирургия.-2013.-т.6, №4 - с.55-59.

4. Киладзе И.З. Диагностическая значимость расчета F-SHUNT для оценки вентиляционно-перфузионных нарушений в легких при аортокоронарном шунтировании / И.З. Киладзе. A.B. Гончарова, И.И. Дементьева, Ю.А. Морозов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2014. -т. 9 № 1 - с. 122-124.

5. Жбанов И.В. Выбор оптимального метода выполнения аортокоронарного шунтирования у пациентов высокого риска / И.В. Жбанов, Р.В. Сидоров, И.З. Киладзе. В.В.Урюжников, A.B. Молочков // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.-2014.-т. 7, № 2 - с15-18.

CCS - Canadian Cardiovascular Society angina classification

АКШ - аортокоронарное шунтирование

БЦА - брахиоцефальная артерия

ВГА - внутренняя грудная артерия

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

КА - коронарная артерия

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛШ - легочный шунт

ОКС - острый коронарный синдром

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ФИ - фракция изгнания

ФХК - фармакохолодовая кардиоплегия

ХБП - хроническая болезнь почек

ХОБЛ - хроническая обструтивная болезнь легких

Подписано в печать:

28.04.2014

Заказ № 10001 Тираж - 40 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru