Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Порадение сердечно-сосудистой системы при некоторых инфекционных болезнях

На правах рукописи

РГБ ОД

1 8 ФЕВ 20Э2

Филиппов Павел Геннадьевич

ЦК (616-008+616.36-002-002.6+616931 >02:616.12-008.1 -005-07-08

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ НЕКОТОРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ

БОЛЕЗНЯХ

14.00.10-инфекционные болезни 14.00.06-кардиология

АВТОРЕФЕРАТ г

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2001

Работа выполнена в Московском Государственном медико

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор А.К. Токмалаев Доктор медицинских наук, профессор В.П. Машилов Доктор медицинских наук, профессор М.В. Балуда

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образован!

"ЯП

Защита состоится « 25 » января 2002 г. в 10 часов на заседан: диссертационного совета Д 208.114.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу:111123, Москва, ул. Новогиреевская, д.За. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Минздрава России Автореферат разослан: «24 » декабря 2001г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук О !' I > / - • /") А.В. Горе;

стоматологическом университете Научные консультанты:

Н.Д. Ющук

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Васюк

Официальные оппоненты:

Список сокращений

- аланинаминотраггсфераза

- аспартатаминотрансфераза

- гидроксибутиратдегидрогеназа

- диссеминированное внутрисосудистое свертывание, пер ЭХОКГ - допплерэхокардиография

[ - индекс массы миокарда контрольная группа

- конечно-диастолический объем

- конечно-диастолический размер

- коныонктивальный индекс микроциркуляции

- креатинфосфокиназа

К - конечная часть желудочкового комплекса

- лактатдегидрогеназа

■ левый желудочек

■ митральный клапан

1Ж - масса миокарда левого желудочка

- острый гепатит В

3 - острый вирусный гепатит смешанной этиологии (В+С)

- острый гепатит С

С - общее периферическое сопротивление сосудов

- правый желудочек саркома Калоши сердечный индекс

- ударный индекс - "

- ударный объем. '

- фракция выброса

- хронический гепатит В

С - хронический гепатит В+С Ш - цитомегаловирусная инфекция

- ИМ - Эпштейн-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз

- электрокардиограмма СГ - эхокардиография

• атрио-вентрикулярная блокада.

эбъем крови, притекающей к 100 кубическим сантиметрам ткани ни за одну систолу

- максимальная скорость позднего диастолического наполнения максимальная скорость раннего диастолического наполнения

- степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в олу

Актуальность проблемы

Поражение сердечно-сосудистой системы при инфекционной па тологии имеет многофакторный характер. В одних случаях имеется не посредственное действие инфекционного агента на миокард и эндоте лий сосудов, как, например, при энтеровирусных заболеваниях (D Kereiakes, 1984) и болезни Шагаса (W. Apt et al., 1983). При других,за болеваниях, таких как дифтерия и ботулизм, основным поражающие агентом является экзотоксин, при менингококцемии и сальмонеллезе , эндотоксин (В.В. Покровский, 1992). К поражению сердца и сосудо] при инфекционных заболеваниях может приводить также действие им мунных комплексов и других факторов иммунной, системы, наприме] при вторично-очаговой форме иерсиниоза, бруцеллезе (Н.Д. Ющук 1995); в этом случае инфекционные агенты являются триггерными фак торами развития аутоиммунного процесса, приводящего к поражении сердечно-сосудистой системы (И.В. Малов, 1999).

Помимо вышеперечисленных факторов, на деятельность сердца i состояние сосудистого русла могут оказывать повреждающее действ и < такие метаболиты инфекционного процесса, как цитокины, гистамин серотонин, брадикинин, эйкосаноиды, простагландины, тромбоксаны лейкотриены, комдоненты системы комплемента, циклические нуклео тиды, лизосомальные ферменты, патологический оксид азота, криогло' булины и др. (Н.Р. Палеев, 1982). Воздействие этих биологически ак тивных веществ приводит к нарушению микроциркуляции, развитик ДВС-синдрома, внутриклеточному ацидозу и активации перекисног* окисления липидов, что, в свою очередь, обуславливает в том числе на рушения различных функций миокарда и сосудов (А.П. Зильбер,' 1995 В .А. Юркив, 1998).

Развитие некоронарогенных заболеваний сердца большинство ис следователей связывают, прежде всего, с хроническими вирусными инфекциями (Л.В. Сумароков, 1986; B.C. Моисеев, 1986 М.С. Кушаковский, 1998; P. Lowny, 1982 и др.).

Предполагается, что персистирующие инфекционные агенты : и прежде всего вирусы, могут приводить к развитию хронического пора жения сердечно-сосудистой системы и формированию определенны нозологических форм, таких как дилатационная кардиомиопатия, мио кардиодистрофия, синдром X, легочная гипертензия, антифосфолипид ный синдром, криоглобулинемия и т.д. В частности, у больных дилата ционной кардиомиопатией при проведении эндомиокардиальной био псии были выявлены различные вирусы, такие как энтеровирусы Кокса

:и В, цитомегаловирусы, вирусы простого герпеса, Эпштейна-Барр ви-)усы, реже другие (В. Girgio, 1998).

Таким образом, поражение сердечно-сосудистой системы возмож-ю в острый и отдаленный периоды инфекционного процесса и может шределять тяжесть течения инфекционного процесса, в том числе быть гричиной летального исхода, что обуславливает актуальность иссле-{уемой проблемы.

Несмотря на то, что любая инфекционная болезнь имеет свой тюпатогенез и особенности клинического течения, мы постарались зыявить общие закономерности поражения сердечно-сосудистой системы и исходы в остром и отдаленных периодах. В качестве моделей для исследования были выбраны 4 инфекционные болезни, которые отвечают следующим требованиям: 1) широкое распространение; 2) 100% подтверждение диагноза лабораторными методами; 3) значимое влияние на сердечно-сосудистую систему.

В качестве модели бактериальных инфекций нами была выбрана цифтерия, которая, по нашему мнению, является «золотым стандартом» цля изучения поражения сердечно-сосудистой системы при инфекционной патологии. Учитывая особенную актуальность вирусных миокардитов, были включены в исследование вирусные инфекции, при которых на различных этапах инфекционного процесса может поражаться ССС: ВИЧ-инфекция (включая основные СПИД-индикаторные болезни, а также инфекционный эндокардит), острые и хронические вирусные гепатиты В и С, инфекционный Эпштейна-Барр вирусный мононуклеоз.

Следует отметить, что до настоящего времени не систематизиро-тны наиболее ранние (клинические, лабораторные, инструментальные) тризнаки и диагностические критерии поражения сердечно-сосудистой ;истемы при инфекционной патологии, не изучена роль этиопатогене-гического лечения в нормализации основных функций миокарда при его торажении. Не установлено влияние определенных вирусных и бактериальных инфекций на состояние сердечно-сосудистой системы, как в дебюте заболевания, так и в отдаленном периоде. Не определены исходы хронического поражения сердечно-сосудистой системы инфекционными агентами. Не показана взаимосвязь наличия и выраженности изменений сердечно-сосудистой системы с уровнем иммунодепрессии.

В этой связи целью настоящего исследования была разработка il систематизация критериев ранней диагностики, тяжести поражения сердечно-сосудистой системы, ближайшего и отдаленного прогноза, на основании комплексной клшшко-инструментальной и ла-

бораторной оценки, при широко распространенных инфекционных болезнях.

Достижение поставленной цели предполагало решение следующих задач:

1. Уточнить характер и тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы при распространенных инфекционных болезнях, выявить взаимосвязь этих изменений с другими синдромами болезни и характером течения инфекционного процесса

2. Выявить особенности поражения сердечно-сосудистой системы в различные сроки и/или стадии болезни при изучаемых инфекционных заболеваниях, определить диагностические критерии хронизации этого процесса и уточнить их прогностическое значение, взаимосвязь между собой.

3. Оценить состояние различных функций миокарда (систолическая, диастолическая функции, проводимость, возбудимость, автоматизм] при его поражении инфекционными агентами.

■А. Определить наиболее чувствительные признаки и критерии тяжести поражения сердечно-сосудистой системы при изучаемой инфекционной патологии.

5. Оценить состояние микроциркуляции у больных острыми и хроническими вирусными гепатитами.

6. Уточнить характер структурно-морфологических изменений сердцгз на секции (дифтерия, ВИЧ-инфекция).

7. Выявить особенности поражения сердечно-сосудистой системы при развитии вторичных (СПИД-индикаторных) заболеваний и иммунодефицита.

8. Уточнить влияние иммунодефицита на течение и исходы острого инфекционного эндокардита.

Научная новизна: впервые проведенное нами всестороннее комплексное клинико-инструментальное и лабораторное исследование сердечно-сосудистой системы при различной инфекционной патологии позволило определить основные формы, характер и возможные механизмы поражения сердечно-сосудистой системы в зависимости от возбудителя, особенностей его жизнедеятельности в организме больного, сте пени дисбаланса иммунной системы, характера и степени поражение других органов и систем.

Выявлено, что поражение миокарда при инфекционной патологш происходит преимущественно в виде обменно-дистрофических наруше ний. Определен характер изменений микроциркуляции и портально печеночного кровотока при острых и хронических вирусных гепатитах

зависимость выраженности этих изменений от этиологии гепатита и выраженности изменений биохимических показателей. Показана возможность развития различных форм поражения ССС при хронических инфекционных заболеваниях.

Выявлена взаимосвязь частоты и степени выраженности поражения сердечно-сосудистой системы с уровнем иммунодепрессии по С04+клеткам при ВИЧ-инфекции.

Показана динамика изменения ММЛЖ при изученных инфекционных болезнях в виде гипертрофии (дифтерия, ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа, вирусные гепатиты), отека миокарда (дифтерия) или гипотрофии (ВОТ в стадии первичных проявлений), возможность развития ре-моделирования левого желудочка.

Определены наиболее ранние и прогностически значимые признаки поражения миокарда при изученных инфекционных болезнях.

Разработаны теоретические предпосылки для проведения лечения при выявлении поражения сердечно-сосудистой системы при инфекционной патологии.

Практическая значимость: показана частота и степень выраженности поражения сердечно-сосудистой системы при различных инфекционных заболеваниях.

Определены наиболее чувствительные методы характеризующие поражение сердечно-сосудистой системы при инфекционных заболеваниях, а также критерии, определяющие тяжесть этого поражения.

Показано влияние степени иммунодепрессии на тяжесть течения острого и хронического поражения сердечно-сосудистой системы.

Определены клинико-инструментальные и лабораторные критерии исхода острого поражения миокарда в хроническое.

Продемонстрировано прогностическое значите изменения ММЛЖ с тяжестью течения болезни (дифтерия, ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа).

Внедрение: результаты исследования внедрены в практику работы в 1-й и 2-й клинических инфекционных больницах и 33 медсанчасти г. Москвы, а также используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии МГМСУ. Материалы диссертации были использованы при написании 4-х учебно-методических пособий для студентов и преподавателей по темам дифтерия (2) и ВИЧ-инфекция (2).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 39 работ, в том числе 2 за рубежом.

Апробация работы: материалы диссертации обсуждены на засе дании Московского научного общества инфекционистов (1995, 1996 1997, 1999); на конференциях и всероссийском съезде врачей инфекционистов (Волгоград, 1996; Саратов, 1996; Москва, 1998), на 3-1 Российско-итальянской конференции по инфекционным болезням (С.Петербург, 1998), на V Российском национальном конгрессе «Человек I лекарство» (Москва, 1998); на совместном заседании кафедр инфекци онных болезней, внутренних болезней №1 и №3 МГМСУ, а также со трудников КИБ №2 17.10.2001 г.

Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введе ния, обзора литературы, характеристики и методов обследования, гла] собственных исследований, обсуждения полученных результатов, вы водов, практических рекомендаций. Библиографический указатель со держит 254 работ отечественных и 546 зарубежных авторов. Работа из ложена на 484 страницах, документирована 141 таблицей, 21 выниско1 из историй болезни, иллюстрирована 9 рисунками.

Материалы и методы исследования

Работа проводилась в 1993-2001 гг.

Для решения поставленных задач оценено состояние сердечно сосудистой системы в остром и отдаленном периодах заболевания у 74! больных обследовано 265 пациентов с дифтерией, 149-е вирусным] гепатитами, ВИЧ-инфекцией 224 пациента, 110-е инфекционным мо нонуклеозом. При оценке состояния сердечно-сосудистой системы ; больных с отдельными нозологическими формами использовалась сво группа контроля. Всего в группы контроля вошло 216 человек.

Диагноз устанавливался на основании комплекса ' анамнестиче ских, эпидемиологических и клинико-лабораторных данных.

В работе применялись следующие методы инструментальной и ла бораторной диагностики: клинический, электрокардиографически? холтеровское мониторирование ЭКГ и велоэргометрия, эхокардйогра фический, доплерэхокардиографический, биохимический, йсследовани портально-печеночного кровотока и микроциркуляции, гистологиче ский.

Электрокардиографическое исследование выполняли в 12-ти став дартных отведениях на ЭКГ аппаратах " СагсНБипу Ь 5000 АХ" фирмы Рисиёа МЕ" (Япония) и «БЬШег» (Швейцария). Изменения оценивалис по общепринятым критериям. .

Суточночное холтеровское мониторирование ЭКГ осуществлял при помощи системы - 1410 (США, Канада).

При велоэргометрии проводили непрерывный ступенчато-возрастающий нагрузочный тест с постоянной записью ЭКГ в 12 стандартных отведениях на велоэргометре Q - 5000 фирмы Quinton (США).

Эхокардиографическое исследование в реальном масштабе времени проводилось на эхокамерах SSH-140A Toshiba (Япония), МК -600 ^производство фирмы ATL США) и «Apogee СХ» фирмы «Interspec» 'США) в одно- и двухмерном режимах по общепринятым методикам. Использовались датчики с рабочей частотой 3 мГц, 2.4 и 3.5 Мгц и мак-:ималыюй глубиной сканирования 21 см.

При допплерэхокардиографическом исследовании регистрировали грансмитральный диастолический поток в импульсном допплеровском режиме из верхушечной четырехкамерной позиции по общепринятой методике.

Больным вирусными гепатитами определялись параметры, характеризующие уровень портальной гипертензии методом допплерэхогра-фии.

Сцинтиграфия печени проводилась на гамма-камере Siemens -arbiter. Использовали технофит, меченный технецием 99М. Исследование проводилось по стандартной методике в положени лежа на спине.

Биомикроскопию конъюнктивы глазного яблока проводили с помощью отечественной щелевой лампы "ЩЛТ"". Состояние микроциркуляции оценивали визуально в момент исследования. Анализ результатов исследования проводился на основании метода В.В. Евдокимова.

Проводили определение уровня активности кардиспецифичных ферментов: аспарагиновой трансаминазы (ACT), общей креатинфосфо-киназы (КФК), MB-фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК), активированной КФК (НАК-КФК), общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ), ЛДГ1, гидроксибутиратдегидрогеназы (ГБД). Биохимические исследования проводились д.м.н. проф. Рослым И.М. в лаборатории ЦНИИЭ на базе КИБ №2.

У умерших больных проводили гистологическое исследование сердца. Оценивались размеры сердца, его вес, толщина стенок правого и левого желудочка и их соотношение. Проводилось морфологическое исследование биопсийных и аутопсийных материалов (световая микроскопия, окраска гематоксилин-эозином). Исследования выполнялись в отделении патоморфологии КИБ N2 (врач O.A. Тишкевич, зав.отделением Ю.Г. Пархоменко).

При оценке состояния сердечно-сосудистой системы у больных с определенными нозологическими формами использовалась своя группа контроля. Всего в группы контроля вошло 216 человек.

При необходимости проводились дополнительные исследования: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, биохимические, иммунологические и генетические исследования.

Статистическая обработка материала проводилась методом анализа базы данных на компьютере IBM РС/ХТ-586 с использованием программ "CLIN" и Excel. Достоверность полученных результатов оценивалась по критериям Стьюдента и Фишера. Коэффициент корреляции между статистическими показателями рассчитывался с использованием критериев Стьюдента. Различия между абсолютными величинами оценивались по критерию %-квадрат. Достоверными считали различия при р <0,05.

Результаты исследования и их обсудение

При наблюдении за больными были выявлены признаки, свидетельствующие о поражении сердечно-сосудистой системы. Однако частота и степень выраженности поражения были различными при различных заболеваниях (таб. № 1).

Таблица № 1

Выраженность поражения сердца при различных инфекционных

Методы, свиде- Нозологии

тельствующие о поражении сердца

Дифтерия Инфекционный ОВГ ХВГ ВИЧ в стадии ВИЧ в стадии

(ост- мононук- первич- вторич-

рый леоз ных про- ных про-

пе- явл. явл.

риод)

Инструментальные и/или лабо- 100 41,8 5,6- 13,3- 10,6-3,3 26,9 - 88,3

раторные 26,3 7,1

Клинические 60 0 0 0 0 От 7,1 до

37,2

Так, при токсической (тяжелой) дифтерии поражение сердечнососудистой системы выявлено у всех больных, при этом клинически значимое поражение у 60% обследованных. При инфекционном моно-нуклеозе поражение сердечно-сосудистой системы было выявлено менее чем в половине случаев (41,8%), при этом клинически значимого поражения не наблюдалось ни в одном случае.

Характер поражения сердечно-сосудистой системы зависел от нозологии: при дифтерии это, прежде всего, поражение миокарда, ДВС-синдром и изменения центральной гемодинамики; при инфекционном мононуклеозе - клинически не значимое поражение миокарда; при вирусных гепатитах - поражение миокарда, нарушения центральной гемодинамики и портально-печеночного кровотока; при ВИЧ-инфекции -поражение миокарда, перикарда, эндокарда с изменениями центральной гемодинамики, развитие легочной (сосудистой) гипертензии. Нарушения микроциркуляции были выявлены у всех больных вирусными гепатитами.

Аналогичные изменения микроциркуляции наблюдаются при дифтерии, инфекционном мононуклеозе, ВИЧ-инфекции в период манифестных проявлений. Таким образом, при развитии генерализованного инфекционного процесса микроциркуляция страдает во всех случаях.

На примере дифтерии нами показано, что наиболее выраженное поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается, как правило, у Зольных с тяжелым течением основного заболевания и протекает наименее благоприятно при развитии в ранние сроки болезни.

Таким образом, характер и тяжесть поражения сердечнососудистой системы зависят от конкретной нозологии, сроков развития, клинических особенностей и тяжести течения болезни.

При одних инфекционных заболеваниях (дифтерия) поражение :ердечно-сосудистой системы в большинстве случаев определяет тяжесть течения болезни и прогноз, но не всегда коррелирует с выраженностью специфических симптомомов, при других (инфекционный мо-нгонуклеоз, вирусные гепатиты) оно коррелирует с тяжестью течения эолезни, а при ВИЧ-инфекции возможны оба варианта. Нами показано, сто более выраженные изменения миокарда при инфекционной патологии наблюдаются при наличии клинически значимого ДВС-синдррма, наличии дыхательной недостаточности, выраженном нарушении мик-эоциркуляции, т.е. при тех состояниях, которые ведут к снижению доставки и (или) нарушению потребления кислорода миокардом и, следовательно, к его функциональной недостаточности. Общеизвестно, что миокард является высокоспециализированной тканыо, так экстракция шелорода из крови для миокарда превышает 80%, а компенсаторные метаболические возможности минимальны. Нарушение доставки кисло-юда неминуемо сказывается на состоянии кардиомиоцитов, их сократительной способности. В тоже время при поражении других органов и ;истем организма в условиях инфекционной патологии нагрузка на сердечно-сосудистую систему возрастет. Это нашло свое отражение в фор-

мировании гиперкинетического типа кровообращения у этих больных что также ведет к повышенной нагрузке на миокард и при длительноь течении инфекционного процесса может приводить к его поражению При срыве компенсаторных возможностей миокарда при крайне тяже лом или хроническом (тяжелая дифтерия, терминальная стадия ВИЧ инфекции) поражении наблюдаются изменения параметров гемодина мики, что ведет к прогрессированию полиорганной недостаточности.

Поражение сердечно-сосудистой системы при инфекционной па тологии в значительной мере определяет течение и исход заболевания I в свою очередь прогрессирует по принципу «порочного круга» при тя желом и длительном течении инфекционного процесса, ухудшая те.\ самым прогноз.

При инфекционных болезнях поражение сердечно-сосудистог системы всегда является одним из ведущих синдромов, влияющих т течение болезни, а тяжесть этого процесса усугубляется поражением других органов и систем.

В последние годы активно обсуждается вопрос, в какой степе!п определенные "инфекционные агенты" могут являться этиологическим! причинами развития конкретных нозологических форм поражени: сердца. При этом высказывается два мнения: 1 - о хроническом влиянш персистирующей инфекции на сердечно-сосудистую систему и, как ис ход, развитие конкретной нозологической формы; 2 - тригерная рол инфекционных агентов в развитии аутоиммунного процесса с после дующим поражением сердечно-сосудистой системы. Нами показано что развитие острого процесса в виде поражения миокарда, перикарда ДВС-сшщрома, нарушении микроциркуляции, при инфекционном забо левании, как правило, не приводит к развитию хронического поражения В этих наблюдениях по завершении инфекционного процесса возбуди тель не выявлялся в различных средах и тканях организма. Развита хронического поражения миокарда было отмечено лишь у 1,8% боль ных инфекционным мононуклеозом и 4,3% - дифтерией и, как правиле было связано с реактивацией вируса Эпштейна-Барр и физическим,пе ренапряжением после длительного постельного режима и крайне редк с развитием аутоиммунного процесса. При хронических вирусных забс леваниях (ХВГ, ВИЧ-инфекция) поражение сердечно-сосудистой сис темы было обнаружено у всех больных. При этом вирус определялся них в крови качественными методами. В тех случаях, когда больны) проводилось количественное определение вируса, прослеживалась, еле дующая закономерность: чем выше была вирусная нагрузка, тем боле

выраженные изменения наблюдались при исследовании сердечнососудистой системы.

Развитие хронического поражения сердечно-сосудистой системы или его отсутствие характеризуется изменением отдельных показателей (масса миокарда ЛЖ, фракция выброса ЛЖ, активность «кардиоспеци-фических» ферментов) отражающих структурные, функциональные и метаболические изменения миокарда в динамике болезни (таб. № 2).

Таблица № 2.

Частота выявления признаков, характеризующих поражение мио-

Группу обследо-вашшх больных Инструментальные и лабораторные признаки

ммлж, гр КГ ФВЛЖ, % КГ Повышение активности ACT >2 раза, %

Тяжелая дифтерия (острый период) 214±7,8* 130,4±4,6 43,4±2,1* 62,0±1,7 85,1

Дифтерия (ка-тамнез: через 1 год) 145 ±6,5 132 ±8,2 58,4±1,7* 66,1 ±2,6

Инфекционный мононуклеоз (острый период) 118 ±4,1 122 ±4,3 68,7 ±1,0 65,2 ±1,5 91,4

Инфекционный мононуклеоз (катамнез: более 90 д.б.) 124+12,0 122 ±4,3 69,0 ±2,2 65,2 ± 1,5 11,1

Острый вирусный гепатит В 145,9±2,1 140,3+2,4 58,6±1,2* 65,4±0,9

Острый вирусный гепатит С 147,7±2,5 * 140,3±2,4 57,6±1,5* 65,4±0,9 -

Хронический вирусный гепатит В 158,6±2,4 * 140,3±2,4 59,1±1,4* 65,4±0,9

Г родолжени

Хронический вирусный гепатит С 161,7±2,5* 140,3+2,4 57,2+1,1* 65,4+0,9

Хронический вирусный гепатит В+С 166,813,1* 140,3 ±2,4 56,4+1,3* 65,4+0,9

ВИЧ в стадии первичных проявлений (Б-В) 121,5±5,4 (ИММЛЖ 72,9±3,5) 124,5±5,1 (ИММЛЖ 73,2±3,4) 67,3+0,9 63,4+0,9 67,3±4,5*

ВИЧ в стадии СПИДа 140,7+9,8И ММЛЖ (105±6,2*) 124,5+5,1 (ИММЛЖ 73,2±3,4) 54,1+1,2* 63,4+0,9 112,1+7,7*

* достоверные различия по сравнению с контролем в данной групп больных (Р<0,05).

Таким образом, поражение сердечно-сосудистой системы, ко острое, так и хроническое, в абсолютном большинстве случаев развг вается в результате воздействия (прямого и/или опосредованного) ш фекционного агента (агентов).

При развитии острого манифестного инфекционного заболеват наблюдается острое поражение сердечной мышцы без признаков т следующей хронизации процесса, а также изменения регуляции сосуд) стого русла и нарушения микроциркуляции.

При развитии хронического манифестного инфекционного забол< вания наблюдается хроническое поражение миокарда, а также дт тельные изменения регуляции сосудистого русла и нарушения микр> циркуляции.

Поражение миокарда при инфекционных болезнях принято наз! вать миокардитом. По нашему мнению, это в большинстве случаев н верно. Так, по нашим данным, воспалительные изменения миокарда больных дифтерией и ВИЧ-инфекцией, с доказанным его поражение при жизни, были выявлены менее чем в 50% случаев (таб. № 3). Наиб лее часто регистрировались дистофические, склеротические и циркул торные диффузные процессы. Воспалительные изменения носили пр имущественно очаговый характер. В тоже время наличие одновремеш воспалительных и дистрофических изменений миокарда на секции 1 означает, что нарушение его функций в период болезни были связан] прежде всего, с воспалением. Так, при развитии «миокардита» ни в о,

ном случае мы не получили положительного эффекта от назначения НПВС.

Таблица № 3.

Морфометрические показатели сердца у больных дифтерией и _СПИДом, % _

Параметры СПИД 11 = 27 Дифтерия п = 18

Вес сердца > 360 гр. у мужчин и > 300 гр. у женщин. 88,9 (24) 33,3 (6)

Толщина стенки ЛЖ > 1,4 см. 81,5 (22) 33,3 (6)

Толщина стенки ПЖ > 0,6 см. 96,3 (26) 33,3 (6)

Патология перикарда. 51,9(14) 0

Дистрофические изменения миокарда (диффузные изменения) 51,9(14) 66,7 (12)

Склеротические изменения миокарда 22,2 (6) 33,3 (6)

Патология клапанного аппарата в (утолщение створок). 18,5 (5) 0

Патология эндокарда (кровоизлияния, некрозы, фибринозных наложения и эрозий на поверхности) 18,5 (5) 27,8 (5)

Воспалительные изменения в миокарде (очаговые изменения) 14,8(4) 44,4 (8)

Поражение сердца саркомой Капоши 7,4 (2) -

Таким образом, при гистологическом исследовании сердец умерших от дифтерии и СПИДа установлено: 1. Преобладание дистрофическисклеротических процессов над вос-

палительными.

2. Диффузный характер поражения с равным вовлечением в процесс левого и правого желудочков.

3. Преимущественное поражение сократительного миокарда над проводящей системой сердца.

4. Выраженные морфометрические изменения сердца (увеличение веса и развитие гипертрофии) при длительном поражении миокарда (более 1-го месяца).

5. Частое вовлечение в патологический процесс, наряду с миокардом и, эндокардом перикарда, а у больных с туберкулезом преимущественное поражение перикарда.

6. Связь выраженного поражения сердца, его макро- и микроструктуры, с признаками ДВС-синдрома, выявленными на секции.

7. Имеются различия в частоте патологии в пределах проводящей системы: наиболее часто поражается левая ножка пучка Гиса, а наиболее редко - синусовый узел.

На примере дифтерии нами уточнены критерии исхода поражения миокарда в кардиосклероз:

1) очаговый миокардиосклероз - очаговые изменения ЭКГ, небольшое увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов ЛЖ, в ряде случаев сочетающиеся со снижением фракции выброса крови и гипокинезией 1 - 3-х сегментов миокарда, а также отсутствие нарушений диастолической функции ЛЖ;

2) диффузный миокардиосклероз - сочетание увеличенного объема левого желудочка, повышения массы миокарда, снижения фракции выброса крови и уменьшения соотношения УЕ/УА, а также наличие гипокинезии 3 -5 сегментов и очаговых изменений ЭКГ.

Показано, что в абсолютном большинстве случаев развивается очаговый кардиосклероз, который не приводит к функциональной несостоятельности миокарда. Развитие диффузного кардиосклероза отмечается реже. При диффузном кардиосклерозе (развивающемся вследствие выраженных нарушений метаболизма, ведущих к дистрофии) часто регистрируется функциональная недостаточность, которая выявляется различными методами диагностики и в ряде случаев имеет явные клинические проявления.

При тяжелом поражении миокарда на фоне инфекционной патологии развивалась сердечная недостаточность, преимущественно по большому кругу кровообращения. Так, ни у одного больного с дифтерией и ВИЧ-инфекцией не отмечался отек легких как следствие острой ле-вожелудочковой недостаточности, что, по-видимому, связано с диффузным характером поражения миокарда и меньшими компенсаторными возможностями правого желудочка сердца по сравнению с левым.

Нами показано, что, по данным инструментального и гистологического исследования, структуры проводящей системы сердца поражаются реже, чем рабочий миокард, что нашло свое отражение в более частых изменениях ММ ЛЖ, сегмента БТ, активности "кардиоспецифиче-ских" энзимов по сравнению с нарушениями проводимости.

Таким образом, в большинстве случаев поражение миокарда при инфекционных болезнях обусловлено не воспалительными, а обменными, дистрофическими и циркуляторными нарушениями, т.е. данный процесс не является миокардитом. При метаболическом поражении мио-

карда наблюдаются преимущественно диффузные изменения, а воспалительный процесс в сердечной мышце является вторичным и, как правило, очаговым.

' Сердечная недостаточность при инфекционной патологии протекает преимущественно по большому кругу кровообращения.

При инфекционных болезнях наблюдается преимущественное поражение сократительного миокарда, и в меньшей степени проводящей системы сердца.

В нашем исследовании показано, что клинические симптомы, свидетельствующие о поражении сердца, и особенно миокарда, в большинстве своем являются неспецифическими и выявляются редко. В связи с этим для оценки наличия, степени выраженности поражения сердечнососудистой системы и определения прогноза необходимо использовать комплекс клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования. Нами установлено, что наиболее чувствительными методами, позволяющими выявить факт поражения миокарда, являются определение активности «кардиоспецифических» ферментов, и далее по убывающей, результаты доплерэхокардиографии, эхокардиографии и электрокардиографии. Клинический метод по своей чувствительности уступает всем перечисленным.

Повышение уровня активность ферментов, характеризующих поражение миокарда, выявлено при всех изучаемых заболеваниях, но с разной частотой. Наиболее выраженные биохимические изменения отмечались у больных ВИЧ-инфекцией в стадии 2А, ЗБ, ЗВ-4 и больных дифтерией. Повышение активности ACT, ГБД и, в меньшей степени, ЛДГ, свидетельствовало о наличии факта поражения сердечной мышцы, но не о тяжести этого поражения. Повышение активности ACT при одновременном понижении активности КФК свидетельствовало о выраженном метаболическом поражении сердца, ведущем, как правило, к нарушению его функциональной активности. На наш взгляд, выявление своеобразных «ножниц», а именно - повышение активности ЛДГ, ГБД и, прежде всего ACT, на фоне нормализации активности КФК, говорит о развитии метаболической декомпенсации при выраженном поражении миокарда. При этом повышение активности ACT и ГБД характеризует гибель кардиомиоцитов. Снижение активности КФК свидетельствует об очень низком метаболическом резерве клеток, и в том числе кардиомиоцитов. У больных тяжелой дифтерией и СПИДом в ряде наблюдений возникал «метаболический провал», когда клетка не могла синтезировать достаточного количества АТФ для поддержания своих обменных процессов, что в итоге приводило к ее функциональной недостаточно-

сти и последующей гибели. Так, при сопоставлении активности ACT и КФК нами было выявлено, что высокие значения ACT редко сопутствуют значительному повышению КФК, и наоборот.

Для выявления степени выраженности метаболического поражения миокарда нами предложено рассчитывать дополнительный коэффициент: отношение уровня активности КФК к ACT (исключая Пациентов с более высокими показателями активности АЛТ по отношению к ACT). Снижение этого показателя ниже 0,4 может свидетельствовать о выраженных обменных нарушениях в сердечной мышце.

При анализе ЭКГ при изучаемой инфекционной патологии наиболее часто выявлялись изменения КЧЖК в виде депрессии или элевации сегмента ST и снижения амплитуды зубца Т. Нарушения проводимости в виде различных AV блокад, блокады левой ножки пучка Гиса и нарушения возбудимости в виде желудочковой тахикардии или желудочковой экстрасистолии высоких градаций, свидетельствовали о тяжести поражения миокарда. Эти изменения наиболее часто регистрировались при тяжелой дифтерии и ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа. Отмечено, что наличие блокад ■ правой ножки пучка Гиса, элевация сегмента ST, развитие политопной предсердной экстрасистолии обычно сопутствуют поражению перикарда и/или развитию легочной гипертензии.

При проведении1 эхокардиографии нами были выявлены изменения структуры всех оболочек сердца, при этом чаще регистрировалась патология миокарда в виде изменения его массы. Последние особенно ярко проявлялось при дифтерии и ВИЧ-инфекции. Так, при тяжелой дифтерии увеличение ММЛЖ происходило за счет отека миокарда с последующим, в ряде наблюдений, развитием истинной гипертрофии миокарда. Особенностью ВИЧ-инфекции явилось развитие гипотрофии миокарда в течение болезни с последующим быстрым развитием истиной гипертрофии в стадию СПИДа, при этом изменения ММ ЛЖ и толщины стенок миокарда левого желудочка были однонаправленными.

Наряду с морфометрическими показателями изменялись параметры внутрйсердечной гемодинамики. Практически у всех больных формировался гиперкинетический тип гемодинамики (прежде всего, за счет тахйкардии), что нашло отражение в увеличении СИ. Снижение глобальной и локальной сократительной способности миокарда, а также развитие его диссенергии всегда характеризовало выраженное поражение миокарда и регистрировалось преимущественно при тяжелом тече-< нии дифтерии и у больных СПИДом.

Помимо поражения миокарда, в стадии вторичных проявлений ВИЧ-инфекции у больных с тяжелым туберкулезом и манифестной

формой ЦМВИ при проведении эхокардиографии часто регистрировались признаки дистрофических изменений хордального аппарата аортального клапана, а также признаки легочной гипертензии и эксудатив-ного перикардита.

Таким образом, при проведении ЭхоКГ можно выявить поражение различных структур сердца с развитием в ряде случаев его функциональной недостаточности. В большинстве случаев этот метод позволяет выявить изменения со стороны сердца раньше, чем при проведении ЭКГ. Наиболее важными критериями, свидетельствующими о тяжелом поражении миокарда, являются снижение показателей сократимости (ФВ и %AS) и повышение индекса асинергии.

На модели ВИЧ-инфекции было выявлено, что развитие диастоли-ческой дисфункции левого желудочка с нарушением его релаксации (характеризовавшейся уменьшением максимальной скорости быстрого диастолического наполнения, увеличением скорости позднего диасто-лического наполнения, изменением соотношения VE/VA более 1, увеличением времени изоволюметрического расслабления более 90 мсек и удлинением времени замедления раннего диастолического наполнения более 220 мсек), регистрировалось в значительно более ранние сроки, чем развитие систолической дисфункции.

В результате проведенных исследований нами выявлено, что ранними признаками поражения миокарда являются: стойкое повышение активности 2-х и более «кардиоспецифических» энзимов (кроме ЛДГ); изменение конечной части желудочкового комплекса как минимум в 4-х грудных и в 2-х стандартных отведениях; диастолическая дисфункция левого желудочка по первому типу; увеличение индекса массы миокарда ЛЖ более 90 грамм; снижение ОПСС менее 1000 дин-см-с.

На модели ВИЧ-инфекции можно проследить чувствительность отдельных клинико-инструментальных и лабораторных показателей, полученных различными методами, в динамике болезни (таб. № 4).

•' ' - Таблица № 4

Чувствительность отдельных показателей, характеризующих поражение сердечно-сосудистой системы, на примере ВИЧ-инфекции

Стадия ВИЧ- инфекции 2 А 2 Б-В ЗА ЗБ ЗВ-4

; Показатель

!: Кардиалгии, . признаки СН — — — —

АС'ГТ + + + + + . .

КФК| + + + + —

СИ| + + + + +

УИ — — — — -

чсст + + +

ОПСС| + + + + .Г-.

Развитие диаст. дисфункции — - +

Депрессия сегмента 8Т и/или отр. зубец Т +

ИММЛЖТ - •— — — +

ФВ| - —, — —

При подозрении на поражение эндокарда и перикарда всем больным необходимо проведение эхокардиографии, которая является методом выбора.

Для врача, столкнувшегося с проблемой поражения сердца при Инфекционных болезнях, крайне важно определить не только факт такого поражения, но и степень тяжести процесса.

Нами установлено, что тяжелые изменения сердечно-сосудистой системы в при инфекционной патологии наблюдаются, как правило, при остром или хроническом полиорганном поражении. Характеризуются клиническими признаками сердечной недостаточности преимущественно по большому кругу кровообращения, а также выраженными нарушениями микроциркуляции, особенно при клинически значимом ДВС-синдроме.

Определены следующие инструментально-лабораторные критерии клинически значимого поражения миокарда на модели дифтерии и ВИЧ-инфекции: сотношение показателей активности КФК к ACT менее

0,40; депрессия сегмента БТ более 2 мм. от изолинии в 3-х и более отведениях; впервые выявленные любые нарушения проводимости; желудочковая экстрасистолия высоких градаций; дилатация правого желудочка более 34 мм.; гипертрофия свободной стенки правого желудочка более 6 мм.; увеличение индекса массы миокарда левого желудочка более 110 гр/м.; снижение фракции выброса левого желудочка ниже 50%.

Критериями тяжелого поражения миокарда являются: любые клинические проявления сердечной недостаточности, преимущественно, по правожелудочковому типу; впервые выявленные нарушения проводимости в виде А-У диссоциации с идиовентрикулярным ритмом, А-У блокадой 2-ой степени типа Мобитц П; желудочковая тахикардия; снижение фракции выброса левого желудочка ниже 40%; наличие очаговой диссенергии миокарда более чем в 3 сегментах. Всем этим больным должна проводиться комплексная интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения. , ..

По мере прогрессирования инфекционного процесса у больных чаще выявляется поражение сердечно-сосудистой системы, в том числе и клинически значимое. В таблице № 5 представлены эти данные на примере ВИЧ-инфекции.

Таблица № 5.

Частота выявления доклинических и клинически значимых признаков поражения миокарда в различные периоды ВИЧ-инфекции,

Тяжесть пора- Стадии ВИЧ-инфекции

жения миокар- 2А 2Б-В ЗА ЗБ ЗВ

да п-6 п - 47 п - 26 п - 28 п - 94

Инструментально-лабораторные 33,3 (2) 10,6 . (5 )*# 26,9 (7)* 39,3(11)* 88?3 (83).

признаки

Клинические

признаки 0 0* 0* 7,1 (2)*. , 37,2 (35)

* достоверные отличия Р<0,05 по критерию % -квадрат показателей группы ЗВ с другими группами. .

достоверные отличия Р<0,05 по критерию х -квадрат показателей группы ЗБ с другими группами. ., .

Впервые проведенное комплексное исследование сердечнососудистой системы в динамике при хронических вирусных заболеваниях (ВИЧ-инфекции, ХВГ, в ряде случаев - инфекционного мононук-леоза) позволило определить основные критерии хронического пораже-

ния миокарда и эндотелия сосудов. Это, прежде всего, на фоне незавершенного инфекционного процесса, прогрессирующее повышение ММ ЛЖ, постоянно повышенная активность «кардиоснецифических» ферментов в сыворотке крови, развитие гиперкинетического типа гемодинамики, снижение ОПСС и нарушение микроциркуляции.

На моделях острых и хронических вирусных гепатитов нами были изучены нарушения сосудистого русла. Выявлены взаимосвязанные и взаимообусловленные нарушения центральной гемодинамики, порталь-но-печеночного кровотока и микрогемоциркуляции.

При анализе микрогемоциркуляции у больных ОГВ и ХГВ были выявлены ее выраженные изменения (52,7 и 60,9%). У больных ОГС, ХГС и ХГВС были наиболее представлены резко выраженные изменения (65,0; 53,3 и 76,5% лиц соответственно). Замедление скорости кровотока у больных ОГВ чаще наблюдалось в мелких и крупных венулах, ОГС - мелких венулах и капиллярах. Для лиц с хроническими гепатитами было характерно замедление кровотока во всех микрососудах, особенно выраженное при ХГВС (70,6% больных). Таким образом, большая величина общегр конъюнктивального индекса (КИМ) при острых гепатитах наблюдалась у лиц с ОГС, при хронических гепатитах -ХГВС.

Высокий коэффициент корреляции был выявлен и между КИМ и диаметром и скоростью: кровотока в воротной и селезеночной венах, что указывает на значимость портальной гипертензии в развитии нарушений микроциркуляции.

У больных острыми вирусными гепатитами при исследовании портально-печеночного кровотока отмечалось снижение интенсивности печеночного кровотока, увеличение его лабильности на фоне дыхания. При этом величины объема крови, притекающий к 100 см печеночной ткани (Уср), удельного печеночного кровотока (С>ср) и относительной амплитуды дыхательных колебаний объемного печеночного кровотока (й%) при ОГС достоверно отличались не только от показателей контрольной группы, но и от группы ОГВ, чгго свидетельствует о большей выраженности нарушений портально-печеночного кровотока у этих больных. У больных хроническим гепатитом снижение интенсивности печеночного кровотока, увеличение его лабильности на фоне дыхания было примерно одинаково выражено при ХГВ и ХГС, у лиц с ХГВС величины Уср, С?ср и 6% достоверно отличались не только от контрольной группы, но и от этих значений при ХГВ и ХГС.

При допплерэхокардиографическом исследовании у всех больных вирусными гепатитами регистрировалось снижение минутной и объем-

ной скорости кровотока в воротной вене, однако, более выраженное у больных хроническими гепатитами, что свидетельствовало о более выраженной портальной гипертензии у этих больных.

Также нами, на примере ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа, впервые доказана возможность исхода хронического поражения миокарда в мио-кадиодистрофию и кардиомегалию, когда помимо вышеперечисленных признаков у больных развиваются дилатация полостей со снижением глобальной систолической функции ЛЖ при отсутствии гистологических признаков воспаления миокарда на секции. При этом развитие кардиомегалии у части больных было связано не с прямым действием вируса иммунодефицита, а, прежде всего, с возникновением вторичных (СПИД-индикаторных заболеваний) поскольку в стадии острой ретро-вирусной инфекции ИММЛЖ не возрастал (в этой стадии также как при СПИДе наблюдается очень высокая вирусная нагрузка ВИЧ).

Выявлено, что степень поражения сердечно-сосудистой системы в стадии СПИДа во многом зависит от того, какая «ведущая» оппортунистическая болезнь развивается у конкретного больного (таб. № 6).

Таблица № 6.

Клинически значимые поражения миокарда при вторичных (СПИД-индикаторных) заболеваниях, %

СПИ Д-индикаторные заболевания

ЦМВИ п=21 Туберкулез п=20 СК п=8 Кандидозн. инф-я п=8 Энцефалит п=7

Клинически значимое поражение миокарда 90,5 (19) 40 (8) 25 (2) 12,5 (1) 14,3 (1)

Как видно из представленных таблиц (6, 7, 8, 9) наиболее выраженные изменения были зарегистрированы у больных с манифестной формой ЦМВИ и активным туберкулезом.

Таблица № 7.

Клинико-электрокардиографические признаки поражения миокар-

да у больных СПИДом при развитии вторичных заболеваний

параметры СПИД-индикаторные заболевания

ЦМВИ п=21 Туберкулез п=20 СК п=8 Кандидозн. инф-я п=8 Энцефалит п=7

Продолжение

Кардиалгия 6 2 0 0 0

Длительная одышка 19 9 0* 0* 1*

Элевация сегмента БТ 0 8* 1 0 0

Уплощённый или отрицательный зубец Т 21 14 2 3 4

* - достоверность различий по критерию % -квадрат (Р<0,05 ) с больными ЦМВИ

Таблица № 8.

Изменения морфометрических показателей сердца и параметров гемодинамики у больных ВИЧ-инфекцией при развитии вто-

ричных (СПИД-индикаторных) заболеваний

Параметры СПИД-индикаторные заболевания

ЦМВИ п=21 ' Тубер-:'ку-Лез п=20 СК п=8 Канди-дозн. инф-я п=8 Энцефалит п=7 КГ п =50

КДР ПЖ, см. 3,4±0,1 * 3,4±0,1* 2,6+0,2&# 2,6±0,1& # 2,6±0,2&# 2,4± од

ММ ЛЖ, гр 186,7± 7,8* 142,4±6, 8& 130Д ±8,8 & 106,3+4,1 &# 98,4±5,4& Г 124,5± 5,1

имм ЛЖ, гр 130,0±5 Л* 106,2+5, 4* 98,0±4,9* & 76,1±7,7 &# 63,5±4,2& # 73,2± 3,4

чсс, мин 114,4+ 4,2* 92,3+2,4 *& 89,2±3,2* & 91,2+2,8* & 86,2±4,4* & 67,5± '"2,6

СИ, .л/мин* . м 6,1+0,1 * 3,4+0,1 & 4,7+0,1*& 5,8±0,1*# 4,4+0,1*& #@ 3,4± 0,1

ФВ% 48,1± 1,4* 52,2+ 2,1* 65,7+ 1,8&# 63,2± 2,1&# 67,1± 1,8&# 63,4+ 0,9

ОПСС, дин»см •с 637±28 * 1145±34 & 857±31*& 763±39* &# 1090±43& л@ 1282+ 46

*- достоверные различия с КГ

&- достоверные различия с группой больных ЦМВИ # достоверные различия с группой больных туберкулезом А достоверные различия с группой больных саркомой Капоши @ достоверные различия с группой больных кандидозной инфекцией

При развитии ЦМВИ наблюдался синдром поражения сердечнососудистой системы, который наряду с другими синдромами (поражение органов зрения, ЖЕСТ, ЦНС) определяет тяжесть течения болезни и неблагоприятный прогноз. Наиболее типичными клиническими и лабо-раторно-инструментальными проявлениями этого синдрома являются признаки сердечной недостаточности по большому кругу, развитие генерализованного васкулита, гипертрофии миокарда ЛЖ и снижение его сократительной способности, изменение КЧЖК и повышение активности ACT и ГБД, при одновременном снижении КФК. Наряду с гипертрофией миокарда и нарушением его функций у этих больных регистрировалась дилатация полостей сердца, т. е. возникала кардиомегалия.

Таблица № 9.

Уровень активности «кардиоспецифических» ферментов больных ВИЧ-инфекцией при развитии вторичных (СПИД-индикаторных)

заболеваний

Параметры СПИД-индикаторные заболевания

ЦМВ И п=21 Ту-бер-кулез п=20 СК п=8 Кандидозн. инф-я п=8 Энцефалит п-7 КГ п =50

КФК МЕ/Л 18,0± 1,2 18,2+ 2,2 36,8+ 6,1*& # 29,1+4,2*& # 48,2±5,1*&#@ 19,0 + 1,0

ACT ME/JI 128± 3,4* 134+ 12,4* 88,1± 6,5 *& # 91,4+ 4,7*&# 114,2+ 8,7*л@ 30,0 + 2,6

*- достоверные различия с КГ &- достоверные различия с группой больных ЦМВИ # достоверные различия с группой больных туберкулезом А достоверные различия с группой больных саркомой Капоши @ достоверные различия с группой больных кандидозной инфекцией

У больных с тяжелыми формами туберкулеза (инфильтративный, диссеминированный, генерализованный) помимо изменений, характер-

ных для ЦМВИ, характерно развитие легочного сердца и перикардита, обычно экссудативного.

У больных кандидозной инфекцией, СК и токсоплазмозным энцефалитом признаки поражения сердечно-сосудистой системы выявлялись довольно часто, но они были выражены незначительно и, как правило, не влияли на тяжесть течения болезни и прогноз.

Выраженность поражения сердечно-сосудистой системы коррелировала не только с клиническим прогрессированием ВИЧ-инфекции, но, прежде всего, со снижением абсолютного числа СБ4+-лимфоцитов в сыворотке крови, которое свидетельствует об углублении иммунодефицита.

Индивидуальный анализ наличия и степени выраженности поражения сердечно-сосудистой системы у больных ВИЧ-инфекцией выявил обратную зависимость этого поражения от абсолютного количества СБ4-клеток в крови, т.е. чем больше было снижено абсолютное количество СБ4-клеток, тем чаще регистрировались изменения сердечнососудистой системы и они были в большинстве случаев клинически значимые (таб. № 10,11,12, 13).

Таблица № 10.

Выраженность поражения миокарда и абсолютное количество

Абсолютное значение CD+ лимфоциты в 1 мл. крови Группы Поражение миокарда Клинически значимое поражение миокарда

>500 <N II 12,5 (3)*# 0*

200 - 500 II (п = 84) 15,5 (13)* # 0*

200 - 50 III (п = 52) 98,1 (51) 1,9(1)*

<50 IV(n = 41) 100(41) 87,8 (36)

* достоверные отличия Р<0,05 по критершо % -квадрат с четвертой группой.

# достоверные отличия Р<0,05 по критерию % -квадрат с третьей группой.

Таблица №11.

Выраженность поражения эндокарда и абсолютное количество

Абсолютное значение СБ+ лимфоциты в 1 мл. крови Группы Поражение АК Поражение МК

>500 I (л - 24) 0*# 0*

200 - 500 II (п = 84) 11,9 (10)* # 0*#

200 - 50 III (п = 52) 55,8 (29) 17,3 (9)*

<50 1У(п = 41) 39 (16) 61 (25)

* достоверные отличия Р<0,05 по критерию % -квадрат с четвертой группой.

# достоверные отличия Р<0,05 по критерию % -квадрат с третьей группой.

Таблица № 12.

Выраженность поражения перикарда и количество в крови

Абсолютное значение СВ+ лимфоциты в 1 мл. крови Группы Экссудативный перикардит Рестриктивный перикардит

>500 I (п = 24) 4,2(1)* 0

200 - 500 П (п = 84) 9,5 (8)* 1,2 (1)*

200 - 50 III (п = 52) 15,4(8) 5,8(3)

<50 1У(п = 41) 39(16) 9,8(4)

* достоверные отличия Р<0,05 по критерию % -квадрат с четвертой группой.

Таблица № 13.

Выраженность легочной гипертензи и количество в крови

Абсолютное значение СБ+ лимфоциты в 1 мл. крови Группы Легочная гипертензия %

>500 I (п = 24) 0*#

___Продолжение

200 - 500 II (п - 84) 2,4 (2)*#

200 - 50 III (п = 52) 32,7(17)*

<50 1У(п = 41) 87,8 (36)

* достоверные отличия Р<0,05 по критерию % -квадрат с четвертой

группой.

# достоверные отличия Р<0,05 по критерию % -квадрат с третьей группой.

При снижении С04-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мл поражение сердечно-сосудистой системы было выявлено в 98,1% наблюдений. От уровня иммуносупрессии зависит не только сам факт поражения, но и его выраженность. Так, клинически значимое поражение миокарда при содержании СБ4-лимфоцитов более 200 клеток в 1 мл не выявлялось ни разу, при снижении этого показателя до 50 клеток - в 1,9%, а при крайне выраженной иммуносупрессии (менее 50 клеток в 1 мл. сыворотки крови) в 87,8% случаев.

Таким образом, степень выраженности поражения иммунной системы, не только обуславливает развитие конкретного вторичного (СПИД-индикаторного) заболевания, но и является фактором, влияющим на частоту и тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы пр* СПИДе.

В тоже время при высоком содержании СВ4-лимфоцитов в 1 мл сыворотки крови острое поражение сердечно-сосудистой системы, в ви де развития инфекционного эндокардита на фоне ВИЧ-инфекции, тече-более тяжело, по сравнению с больными, у которых наблюдается низко* содержание этих клеток. Так, ни у одного больного абсолютное количе ство СБ4+клеток, которого было меньше 400 в 1мл сыворотки крови мы не наблюдали тяжелого течения инфекционного эндокардита.

У больных с ВИЧ-инфекцией и в контрольной группе, иммунна система которых находилась в стадии компенсации, тяжесть течени острого инфекционного эндокардита определялась, прежде всего, т токсикациониым синдромом, наличием септических метастазов и полк органной недостаточностью. А у больных с ВИЧ-инфекцией, иммунна система которых находилась в стадии неустойчивой компенсации ил декомпенсации тяжесть течения инфекционного эндокардита определи лась развитием умеренной сердечной недостаточности преимуществе* но по большому кругу и рецидивирующим поражением легких (рецщц вирующая тромбоэмболия ветвей легочной артерии, ателектазы, пне! мония и вентилиционно-перфузионные нарушения).

Однако развитие острого инфекционного эндокардита в свою очередь ускоряет и утяжеляет течение самой ВИЧ-инфекции (таб. № 14).

Таблица № 14.

Абсолютное содержание СВ4+-лимфоцитов у больных ВИЧ-

пнфскцией в динамике.

Абсолютное содержание СЭ4+ лимфоцитов

1 исследование (до развития эндо- 2 исследование в динамике (че-

кардита) рез 2-6 месяцев) после развития

эндокардита

п=14

п=26

0,6+0,1 0,3+0,2

Примечание: в среднем абсолютное содержание СЭ4- лимфоцитов при ВИЧ-инфекции снижается примерно на 50 клеток в год.

Как видно из таблицы, при развитии инфекционного эндокардита уже в ближайшие полгода происходит очень быстрое снижение абсолютного содержания СБ4+ лимфоцитов, т.е. наблюдается ггрогрессиро-вание ВИЧ-инфекции.

Таким образом, развитие инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированного больного всегда является крайне неблагоприятным, т.к. в стадии первичных проявлений и, соответственно, с высоким содержанием в крови СГ)4-клеток наблюдается его тяжелое течение, а в стадии вторичных проявлений, и низким содержанием СБ4-клеток, прогрессируют признаки сердечной недостаточности и течение самой ВИЧ-инфекции, что приводит к быстрому развитию СПИДа.

Итак, хроническое поражение миокарда в ряде случаев может привести к развитию кардиомегалии. Быстрота развития и тяжесть течения пораэ/сения

сердечно-сосудистой системы коррелирует с состоянием клеточного звена иммунной системы. Выраженность поражения сердечнососудистой системы во многом зависит от развития конкретного вторичного (СПИД-индикаторного) заболевания.

В задачи исследования не входило изучение эффективности лечения поражений сердечно-сосудистой системы инфекционных больных. В этой .связи больным не применялись принципы рандомизации. Но, тем не менее, при развитии клинически значимого поражения сердечнососудистой системы, все больные получали симптоматическую терапию, эффекты которой учитывались в нашей работе. Анализ получен-

ных результатов позволил нам сформулировать некоторые лечебные рекомендации, по терапии тяжелых поражений миокарда.

1. Большое значение имеет проведение специфического лечения. Так, при ранней сывороточной терапии (до 3-го дня болезни), у больных токсической дифтерией, как правило, не наблюдалось тяжелого поражения сердечно-сосудистой системы. У ряда больных (не вошедших в исследование) с ХВГВ и ХВГС и пациентов с манифестной формой ЦМВИ после назначения противовирусной терапии улучшались показатели, характеризующие морфо-функциональных состояние миокарда.

2. Важна своевременная и эффективная коррекция экстракарди-альных факторов, таких как ДВС-синдром, пневмония, анемия, РДСВ, электролитные нарушения.

3. Улучшает прогноз назначение терапии, направленной на поддержание метаболических изменений в пораженном миокарде, а именно, назначение цитопротекторов, витаминов группы В, анаболических препаратов.

4. Показано назначение лекарственных препаратов направленных на снижение пред - и постнагрузки: мочегонных средств, ингибиторов АПФ, антагонистов ангиотензиновых рецепторов, в ряде случаев В-блокаторов.

Крайне осторожно нужно подходить к назначению сердечных гли-козидов и нестероидных противовоспалительных средств.

В заключение на основании собственных данных предлагаем свое схематическое видение проблемы поражения сердечно-сосудистой системы при инфекционной патологии.

Наличие и в большей степени выраженность поражения сердечнососудистой системы у инфекционного больного зависит от 3-х факторов.

1. Свойства инфекционного агента.

2. Генетическая предрасположенность.

3. Состояние иммунной системы (прежде всего клеточного звена) в момент поражения.

Хотя перечень патогенетических механизмов приводящих к нарушениям сердечно-сосудистой системы у инфекционных больных довольно обширен, из них можно выделить 6 основных.

1. Непосредственное острое или длительное (хроническое) поражение инфекционными агентами клеток-мишений сердечно-сосудистой системы.

2. Опосредованное поражение клеток-мишений вследствие продукции специфическими клетками или гуморальной иммунной систе-

мой биологически активных факторов в ответ на воздействующий агент или вызванный неоантигенами.

3. Опосредованное поражение вследствие нарушения доставки необходимых субстратов к клеткам сердечно-сосудистой системы.

4. Поражение миокарда вследствие увеличения пред - и постнагрузки при инфекционном процессе.

5. Поражение миокарда вследствие длительного увеличения сердечного выброса.

6. Поражение, обусловленное влиянием лекарственных препаратов.

Как показано в нашем исследовании, поражение сосудистой системы при развитии манифестного инфекционного заболевания происходит во вссх случаях, но с разной степенью выраженностью и длительностью процесса. Сердце же, и в частности, миокард поражается не всегда, и могут наблюдаться различные формы этого поражения и его исходы. Гяжбсть поражеййя сердечно-сосудистой системы, как правило, коррелирует с тяжестйо течения инфекционной болезни.

Таким образом, поражение сердечно-сосудистой системы при разных инфекционных болезнях может наблюдаться в различных формах и иметь различное течение: и исходы; Состояние сердечно-сосудистой сис-темы при инфекционных болезнях является:одним из. критериев отражающих состояние гомеостаза организма, и взаимообразно: определяет все его функции. Кроме того, можно говорить о роли инфекционных агентов, как ко-факторов, которые запускают и/или поддерживают патологический процесс при большинстве болезней человека, в том числе и болезней сердечно-сосудистой системы.

Выводы

1. Характер и тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы при инфекционных болезнях зависят от конкретной нозологии, периода заболевания, сроков развития, клинических особенностей и тяжести течения болезни. Поражение сердечно-сосудистой системы всегда является одним из синдромов полиорганной патологии, которые взаимосвязаны между собой и оказывают взаимовлияющие воздействие на. течение патологического процесса.

2. При инфекционных болезнях в большинстве случаев поражение миокарда обусловлено не воспалительными, а нарушенными обменными, дистрофическими и циркуляторными процессами, т.е. данный процесс не является миокардитом. При метаболическом поражении миокарда наблюдаются его диффузные изменения. Воспалительный процесс в сердечной мышце встречается значительно реже, является вто-

ричным, и, как правило, очаговым. Особенностью структурно-морфологических изменений миокарда при инфекционных болезнях является увеличение его массы за счет отека с последующим развитием гипертрофии, формированием ремоделирования левого желудочка с последующим присоединением при тяжелом течении инфекционного процесса сердечной недостаточности.

3. Характерной особенностью структурно-функциональных изменений сердца при ВИЧ-инфекции является гипотрофия миокарда с последующим развитием гипертрофии в стадии СПИДа.

4. При инфекционной патологии наблюдается преимущественное поражение сократительного миокарда, и в меньшей степени - проводящей системы сердца. Исходом хронического вирусного поражения миокарда может быть развитие миокардиодистрофии и/или кардиомсгалии.

5. Наиболее чувствительными критериями, позволяющими выявить факт поражения миокарда, являются повышение активности «кардиос-пецифических» ферментов и развитие диастолической дисфункции. Реже выявляются изменения морфометрических показателей миокарда, возбудимости, автоматизма и изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ. Нарушения систолической функции, проводимости и клинические проявления сердечно-сосудистой недостаточности регистрируются при тяжелом течении инфекционного процесса.

6. Тяжелые изменения сердечно-сосудистой системы при инфекционных болезнях наблюдаются, как правило, при остром или хроническом полиорганном поражении и характеризуются сердечной недостаточностью преимущественно по большому кругу кровообращения, выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка < 40%), наличием зон диссенергии миокарда, нарушениями атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, электрической нестабильностью миокарда, разнонаправленными изменениеми активности аспарагиновой транаминазы и креатининфос-фокиназы и выраженными нарушениями микроциркуляции.

7. Основными критериями, характеризующими развитие хронического поражения миокарда, на фоне незавершенности (хронизации) инфекционного процесса, является прогрессирующие повышение массы миокарда левого желудочка, постоянное повышение активности «каррдиос-пецифических» ферментов, формирование гиперкинетического типа гемодинамики и нарушения микроциркуляции.

8. Быстрота развития и тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы коррелирует с состоянием клеточного звена иммунной системы по СБ4+клеткам. При острой инфекционной болезни более тяжелое пора-

жение сердечно-сосудистой системы наблюдается у лиц, иммунная система которых компенсирована, а при хроническом инфекционном заболевании более быстрое и злокачественное течение регистрируется у больных с развившимся иммунодефицитом по СБ4+клеткам. При сочетании ВИЧ-инфекции и септического эндокардита наблюдается быстрое прогрессирование иммунодефицита по СБ4+клеткам и быстрое развитие в дальнейшем хронической сердечной недостаточности.

9. В стадии СПИДа поражение миокарда более выражено у больных манифестной формой цитомегаловирусной инфекции и туберкулезом, поражение перикарда - при туберкулезе и саркоме Капоши, легочная гипертензия - у пациентов с пневмоцистной пневмонией, цитомегаловирусной инфекцией и туберкулезом. Выявление признаков поражения миокарда, перикарда и легочной гипертензии является дополнительным критерием в оценке тяжести течения ВИЧ-инфекции в стадии вторичных проявлений.

10. На основании характера изменений параметров, характеризующих портально-печеночный кровоток и выраженность нарушений микроциркуляции, можно более объективно оценить тяжесть течения и прогнозировать исход у больных вирусными гепатитами.

Практические рекомендации

1. Для выявления поражения сердечно-сосудистой системы при инфекционных болезнях необходимо использовать комплекс инструментальных и лабораторных методов диагностики, таких как, электрокардиография, эхокардиография, доплерэхокардиография, определение активности «кардиоспецифических» ферментов в сыворотке крови и исследование микроциркуляции.

2. При выявлении поражения сердечно-сосудистой системы лечение должно быть комплексным с применением по показаниям специфической метаболической, заместительной и корригирующей терапии.

3. При развитии выраженного поражения сердечно-сосудистой системы, при инфекционных болезнях таких признаков, как клинически явная сердечная недостаточность, снижение фракции выброса левого желудочка < 40%, акинезия миокарда, нарушения атриовентрикулярной проводимости, экстрасистолия высоких градаций, снижение отношения показателей активности аспарагиновой транаминазы к креатининфос-фокиназе < 0,4; больным должна проводиться комплексная и интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения.

4. Больным острыми и хроническими вирусными гепатитами необходимо определение в динамике параметров портально-печеночного

кровотока, что позволит объективно оценить тяжесть течения патологического процесса, контролировать его динамику.

5. В стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции при возникновении, немотивированной лихорадки, пневмонии, выявлении шумов в сердце всем больным показано проведение в динамике эхокардиогра-фии для. исключения инфекционного эндокардита и превентивное назначение антибиотиков широкого спектра.

6. При снижении абсолютного количества СВ4-лимфоцитов в крови .менее" 200 клеток в 1 мл, больным ВИЧ-инфекцией показано прове, дение эхокардиографии для исключения мио- и перикардита.

7. При выявлении у больных СПИДом признаков плеврита и/ми выраженного поражения миокарда (резкое увеличение индекса массы миокарда левого желудочка и значительное снижение фракции выброса . левого желудочка)

необходимо провести дополнительное обследование на туберкулез и цитомегаловирусную инфекцию, соответственно.

8. Оценка наличия и степени выраженности гипертрофии левого желудочка и легочной гипертензии является дополнительным фактором, позволяющим оценить тяжесть течения и прогноза при ВИЧ-инфекции.

9. Больным хроническими инфекционными заболеваниями необходима консультация кардиолога для своевременной коррекции возможных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Венгеров. Ю.Я. Филиппов П.Г., Клинико-функциональные изменения миокарда при токсической дифтерии.// Всеросийская научн.-практ. конф. инфекционистов. Саратов 1996.- С.24.

2. Воробьев A.C., Филиппов П.Г., Рослый И.М. Плазмаферез в лечении . токсических форм дифтерии // Сборник научных трудов областной

научно-практической конференции «Инфекционные заболевания и новые технологии в медицине». М. 1998. -ч. I. - С. 34-36.

3. ВИЧ-инфекция: Методические указания. ЛОшук Н.Д., Островский H.H., Мартынов Ю.В., Филиппов П.Г. и др. - М., 2000. - 12с.

4. Дифтерия: Методические указания./ Ющук Н.Д., Островский H.H., Мартынов Ю.В., Филиппов П.Г. и др.- М., 1999. - 44с. "

5.., Информационно-методические материалы по диагностике и профилактике ВИЧ- инфекции (СПИД). Ющук Н.Д., Островский H.H., , Мартынов Ю.В., Филиппов П.Г. и др. // М., 2000. - 72с. 6, ¡Кускова Т.К., Филиппов. П.Г., Попова Т.И. Изменения сердечнососудистой системы у больных инфекционным мононуклеозом h

Сборник научных трудов областной научно-практической конференции «Инфекционные заболевания и новые технологии в медицине». -М., 1998. -ч. I.-C. 49-50.

7. Кравченко A.B., Филиппов П.Г., Груздев Б.М. Висцеральный лейш-маниоз у ВИЧ-инфицированного больного/ЛГерапевтический архив.-1999.-№ 1 .-С. 17-21.

3. Клиническая и инструментальная диагностика поражения сердца у больных токсической дифтерией. / Ющук Н.Д., Филиппов П.Г., Филиппов М.Г., Рослый И.М. и др. // Терапевтический архив,- 1999.- № 4,-С. 28-35.

3. Клинико-патогенетические аспекты тяжелой дифтерии. / Ющук Н.Д., Филиппов П.Г., Филиппов М.Г., Венгеров Ю.Я. и др./ Сборник научных трудов к 70-летию со дня рождения академика В.И. Покровского. М., 1999,- С. 145-162.

10. Клиника, диагностика, лечение и профилактика дифтерии у взрослых: Методические указания./ Ющук Н.Д., Астафьева Н.В., Венгеров Ю.Я., Островский H.H., Филиппов П.Г.и др.. - M., 1999. - 44с.

11. Особенности использования BJIOK в комплексном лечении ранних миокардитов при дифтерии у взрослых. /Сундуков A.B., Филиппов П.Г., Воробьев A.C., Вдовина Е.Т.// Тезисы международной конференции Новые направления лазерной медицины.Москва 1996. С. -250-252

12. Клинические и структурные параллели проводящей системы сердца и миокарда у больных дифтерией. / Н.Д. Ющук, Ю.Г. Пархоменко, A.B. Чукбар, П.Г Филиппов, и др. // Архив патология.-2001.-№ 1,-С. 55-59.

13. Состояние центральной, печеночной и периферической гемодинамики у больных острыми вирусными гепатитами/ Ющук Н.Д., Филиппов П.Г., Воробьев A.C., Максимов С.Л. и др./ЛЧ Российско-итальянская конференция «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика»,- 2000.- С. 305.

14. Состояние сердечно-сосудистой системы при инфекционном мо-нонуклеозе у взрослых /Кускова Т.К., Рослый И.М., Филиппов П.Г. и др..//Журнал инфекционной патологии. - 1999. - Т.6. №1. - С.13- 14.

15. Сопоставление морфологических и клинических данных о состоянии проводящей системы сердца и миокарда у больных дифтерией. / Н.Д. Ющук, Ю.Г. Пархоменко, A.B. Чукбар, Н.Г Филиппов и др. // Российские морфологические ведомости,- 2000. - № 3-4, - С. 191-196.

16. Течение и исходы инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных больных. / Ющук Н.Д., Филиппов П.Г., Филиппов

М.Г., Нагибина M.B. // Журнал медицинской эпидемиологии и ин-фектологии - 2001. - № 4.-С. 82-88.

17. Филиппов П.Г., Поражение миокарда при дифтерии. // Всеросий-ская научн.-практ. конф. инфекционистов. Волгоград 1995 .- С.31.

18. Филиппов П.Г., Поражение миокарда при токсической дифтерии. // Научн.-практ. конф. врачей ЦКБ. г. Москвы 1995 .- С.2.

19. Филиппов П.Г., Клшшко-функциопальные изменения миокарда при дифтерии. //Научн.-пракг. конф. молодых ученых ММСИ. Москва. 1996,- С.З.

20. Филиппов П.Г., Воробьев A.C., Влияние плазмафереза на поражение миокарда при токсической дифтерии. // Тезисы конференции молодых ученых ММСИ. 1996. - С.5.

21. Филиппов П.Г., Рослый И.М. Изменения уровня активности кар-диоспецифических ферментов в сыворотке крови у больных с токсическими формами дифтерии. // Российский журнал инфекционной патологии,- 1997.-№ 4.- С. 31-34.

22. Филиппов П.Г., Изменения электрической активности миокарда у больных с токсическими формами дифтерии. // Сборник научных трудов областной научно-практической конференции «Инфекционные заболевания и новые технологии в медицине». - М., 1998. -ч. I. -С. 36-38.

23. Филиппов П.Г. Клинико-функциональные изменения миокарда при токсических формах дифтерии: Автореф. дисс. ...канд. мед. на-ук.-М., 1996.

24. Филиппов П.Г., Шахгильдян В.И., Юшук. Н.Д. Поражение сердечно-сосудистой системы ВИЧ-инфицированных больных с манифестной цитомегаловирусной инфекцией // Терапевтический архив. -2001.-№ п.. С.15-23.

25. Филиппов П.Г., Груздев Б.М., Легочная гипертензия (легочное сердце) у больных СПИДом.// Тезисы докладов Второго российско-итальянского симпозиума «Инфекции и сердце». Санкт-Петербург 2001.-С. 86.

26. Филиппов П.Г., Груздев Б.М., Гультяев М.М, Легочная гипертензия (легочное сердце) у больных ВИЧ-инфекцией.// VI Российско-итальянская конференция «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика», Санкт-Петербург,- 2000.- С.269.

27. Ющук Н.Д. Филиппов П.Г., Механизмы поражения миокарда при дифтерии. // Южно-Российский Медицинский журнал,- 1997.- № 3.-С. 19-30.