Инфекционный эндокардит в Удмуртской Республике (особенности клинического течения и исходы)

Аббазова, Ольга Генриховна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Инфекционный эндокардит в Удмуртской Республике (особенности клинического течения и исходы)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Аббазова, Ольга Генриховна Ижевск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Инфекционный эндокардит в Удмуртской Республике (особенности клинического течения и исходы)

На правах рукописи

Аббазова Ольга Генриховна

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ (ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ)

Специальность: 14.00.06. — кардиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ижевск — 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская

академия » Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лещинский Лев Александрович

Официальные оппоненты: -доктор медицинских наук, профессор

Зубарев Михаил Александрович -доктор медицинских наук, профессор Латфуллин Ильдус Анварович

Ведущая организация — Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (г. Екатеринбург).

Защита состоится октября 2004 года в ^ часов на заседании диссертационного совета К 208.029.02 при Ижевской государственной медицинской академии по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281 телефон 52-62-01.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ижевской государственной медицинской академии

Автореферат разослан сентября 2004г.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Казакова И.А.

2 е 9зо1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время инфекционный эндокардит (ИЭ) является одной из сложнейших проблем здравоохранения, значимость которой определяется повсеместным ростом заболеваемости, высоким уровнем инвалидизации и смертности (Брусина Е.Б. и соавт., 2000). Заболеваемость ИЭ в странах Европы и Америки колеблется от 1,6 до 9,3 на 100 000 населения в год. В России этот показатель составляет в среднем 3,8 на 100 000 человек. На симпозиуме «Инфекционный эндокардит» Российского национального конгресса кардиологов (Санкт-Петербург, 2002) было констатировано, что «ИЭ (его клиническое течение, диагностика и лечение) меняется вследствие имеющей место хронобиологической эволюции микробно-макроорганизменного контининуума (изменения микроорганизмов, иммунитета человека, окружающей среды и общества, методов лечения) и является в этом смысле постоянно развивающейся болезнью» (Дёмин А.А. и соавт., 2003). Однако, как отдельная нозологическая форма ИЭ до 1999 года в медико-статистических сводках Удмуртии не рассматривался, заболевание включалось в рублику «прочие заболевания», в связи с чем отсутствуют данные о распространенности, особенностях клинического течения и исходов заболевания у лиц, постоянно проживающих на территории республики

Т\

связи с необходимостью дальнейшего совершенствования методов ран

* даё Д-

диагностики и лечения ИЭ нам представляется перспективным и важ: изучение региональных особенностей клинического течения и исходов И1 Удмуртской Республике (УР).

Цель исследования. Выявить региональные особенности тече ^ заболевания и наиболее информативные признаки инфекционного эндокардита

у лиц, постоянно проживающих на территории Удмуртской Республики; оценить эффективность различных методик лечения — консервативного и (или) оперативного по непосредственным и отдалённым результатам.

Задачи исследования. 1. Проведение многолетнего длительного комплексного изучения данных клинического обследования, а также ретро- и

проспективного анализа медицинских документов (историй болезней и амбулаторных карт) больных, перенесших в разное время инфекционный эндокардит и получивших кардиохирургическое и (или) консервативное лечение в Республиканской клинической больнице №3 (РКБ №3).

2.Выявление характерных особенностей клинической картины инфекционного эндокардита в Удмуртской Республике.

3.Выявление преимущественных «входных ворот» для инфекционных агентов, сыгравших роль в развитии инфекционного эндокардита.

4.Анализ непосредственных и отдалённых результатов консервативного и кардиохирургического лечения больных инфекционным эндокардитом, проведённого на базе отделения пороков сердца РКБ №3 в течение 12,5 лет (с 01.01.1988 г. по 01.07.2000 г).

5.Проведение сравнительного анализа полученных результатов с данными исследований, проведённых в других регионах Российской Федерации (РФ).

процесса. В работе показано, что при наличии показаний оперативное лечение ИЭ в настоящее время должно иметь приоритетное значение.

Реализация в РКБ №3 программы «Пороки сердца» в рамках действующей в Удмуртии целевой программы по профилактике сердечно-сосудистой патологии, позволила получить сравнительно высокую четырёхлетнюю выживаемость больных после проведённого кардиохирургического вмешательства по поводу ИЭ. В результате изучения социального статуса по большому кругу параметров было показано, что ИЭ в Удмуртии становится ярко выраженным социальным недугом, распространение которого связано с наркоманией, алкоголизмом, психо-эмоциональным стрессом, низким уровнем жизни и низкой санитарно-гигиенической культурой населения.

Практическая значимость работы. 1. Выявленные особенности течения и клинических проявлений инфекционного эндокардита в УР способствуют оптимизации диагностики этого заболевания, что, в свою очередь, положительно сказывается на результатах лечения.

2. В результате проведённой оценки эффективности различных методик лечения выявлено, что оперативное лечение инфекционного эндокардита в настоящее время должно иметь приоритетное значение. В то же время получен хороший клинический эффект у ряда больных, получивших только консервативную терапию, лечение которых было начато до развития выраженной деструкции сердечных клапанов.

3. Установлено, что инфекционный эндокардит в Удмуртии имеет чёткие признаки социальной болезни, отмечена связь с наркоманией, алкоголизмом, психо-эмоциональным стрессом, низкой санитарной культурой, низким уровнем жизни населения (45,8% больных относились к категории социально мало защищенных лиц).

Внедрение. Написано и используется в практике врачей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) республики информационное письмо МЗ УР «Инфекционный эндокардит (вопросы первичной диагностики, лечения, профилактики)» для врачей различных специальностей (стоматологов,

хирургов, урологов, эндоскопистов, участковых и цеховых терапевтов, педиатров, гинекологов, наркологов).

Положения, выносимые на защиту. 1. В настоящее время в Удмуртии отмечена тенденция к росту заболеваемости инфекционным эндокардитом, который приобрёл черты «социальной болезни».

2. Выявлены особенности клиники и течения инфекционного эндокардита у лиц, постоянно проживающих на территории Удмуртии.

3. Среди лиц, подвергнутых кардиохирургическому вмешательству, отмечена более высокая четырёхлетняя выживаемость и более низкий относительный риск развития повторных эпизодов инфекционного эндокардита.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на четвёртом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998г.), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 2001); Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003); ежегодной Всероссийской конференции специалистов общества по сердечной недостаточности «Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003); международном семинаре «Ангиопластика и стентирование коронарных артерий в лечении ишемической болезни сердца» (г.Ижевск, 2003); научно-практической тематической конференции ассоциации врачей-терапевтов Удмуртской Республики «Актуальные проблемы современной кардиологии и ревматологии» (г.Ижевск, 1998); научно-практеской конференции «Кардиоцентру — 20лет», посвященной 20-летию Республиканского кардиологического клинического диспансера (г.Ижевск, 1999); республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии на рубеже веков» (г.Ижевск, 2000); научно-практической конференции хирургов, травматологов-ортопедов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С. И. Ворончихина (г.Ижевск, 2002). Материалы

диссертации были доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, внутренних болезней с курсом поликлинической терапии и кафедры внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики, лечения и ВПТ Ижевской государственной медицинской академии; конференциях врачей Республиканской клинической больницы № 3.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена 159 на страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 21 рисунком. Указатель литературы включает 183 библиографических источника (из них 123 — отечественных и 60 — зарубежных), занимает 23 страницы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

. В РКБ №3 в 1988г. была принята программа «Пороки сердца», ориентированная на выявление, лечение, диспансеризацию больных пороками сердца и ИЭ. Работа осуществлялась по принципу «сквозной бригады» между стационарным и поликлиническими отделениями больницы. Пациент на всех этапах курировался одним врачом. Работая в составе «сквозной бригады» автор курировала 69,5% обследованных больных, данные об остальных восстановлены по медицинским документам.

Формирование объекта исследования осуществлялось методом сплошной выборки историй болезни лиц, перенесших инфекционный эндокардит с 01.01.1988г. по 01.07. 2000г. Анализ производился с помощью критериев Duke (1994) и Т.Л. Виноградовой (1992). Был отобран 131 пациент (66,2% первичного состава больных). В исследование не были включены больные с недостоверным по критериям Duke диагнозом ИЭ, лица, имеющие тяжёлые сопутствующие заболевания, а также пациенты, медицинская документация которых сохранилась в неполном объёме. Среди обследованного контингента

было 73,0% горожан и 27,0% жителей села, что соответствовало соотношению городского и сельского населения Удмуртии. Преобладали мужчины (72,2%). Возраст больных колебался от 16 до 69 лет, средний возраст - 39,5±1,07 лет.

Всего были исследованы 144 случая ИЭ. Случаи повторной госпитализации, вызванные поздним рецидивом или «новым» заболеванием ИЭ расценивались как отдельный клинический случай. Период наблюдения за больными колебался от 10 дней до 128 месяцев и определялся окончанием сроков наблюдения или смертью больного. Опорными методами диагностики инфекционного эндокардита, помимо тщательного физикального обследования, являлись трансторакальная эхокардиография и многократные бактериологические исследования крови на стерильность.

При проведении математической обработки полученных данных для количественной оценки различий эффективности лечения между консервативным и оперативным методами помимо критерия Стьюдента,мы применили коэффициент относительного риска (ОР), определяющийся как соотношение эффектов по выбранному критерию. Выживаемость больных определялась интервальным методом построения таблиц дожития (Двойрин В.В., Клименков А.А., 1985). Обработка материала производилась с помощью стандартного набора компьютерных программ.

Для сравнения непосредственных и отдалённых результатов оперативного и консервативного лечения мы опирались на оценку степени хронической сердечной недостаточности (ХСН) по функциональным классам (ФК) New York Heart Association (NYHA), частоты развития повторных эпизодов заболевания и конечных точек отсчёта (смерть пациентов или окончание срока наблюдения). Были сформированы 3 группы больных. В группу I вошли 65 человек (49,6%), которым за всё время наблюдения не проводилось кардиохирургическое вмешательство по поводу ИЭ и его осложнений. В группу II вошли 46 пациентов (35,1%), которым оперативное лечение ИЭ было проведено безотлагательно после определения показаний. Группы I и II были сопоставимы по полу и возрасту, а также по функциональному классу хронической

сердечной недостаточности пациентов, определённому на момент начала наблюдения: средний функциональный класс по ЫУИА в группе I составил 3,5±0,1, в группе II — 3,5±0,1.

Третью, так называемую «особую группу» (ОГ), составили лица с нетипичным течением заболевания или особенностями лечебной тактики, в неё вошли 20(15,3%) больных (22,9% клинических случаев). Основные показатели для больных, отнесённых к ОГ, на момент начала первой госпитализации представлены в табл. 1.

Таблица 1

(Состав особой группы на момент начала первой госпитализации

Особая Число больных Всего Число Средний Средний

группа мужчин женщин клинических случаев ФК возраст

особая 9 0 9 9 3,9±0,1 37,9±2,8

группа-1

особая 10 1 11 24 3,5±0,2 38,3±3,7

группа -2

В составе особой группы были выделены 2 подгруппы: особая группа-1 (ОГ-1) и особая группа-2 (ОГ-2). В подгруппу ОГ-1 вошли больные, которым при наличии показаний к оперативному лечению во время пребывания в стационаре в связи с различными причинами, кардиохирургическое вмешательство было осуществлено в сроки от 2 до 46 месяцев после достижения ремиссии. В подгруппу ОГ-2 были включены лица, перенесшие повторные эпизоды инфекционного эндокардита. В связи с неоднородностью и малочисленностью состава особой группы оценка результатов лечения производилась индивидуально внутри ОГ без сравнения с показателями групп I и II.

Все больные, перенесшие инфекционный эндокардит, после окончания стационарного этапа лечения подлежали диспансерному наблюдению в поликлинике РКБ № 3.

Результаты исследования и их обсуждение. В конце XX века в УР произошёл рост заболеваемости инфекционным эндокардитом, о чём свидетельствует резкое увеличение числа больных, госпитализированных в отделение пороков сердца РКБ №3 с диагнозом ИЭ, что нельзя объяснить только улучшением качества диагностики (рис.1).

190-90 1991-93 1994-96 1997-99 4-6 мес 2000Г

Период наблюдения

Рис. 1. Число больных с диагнозом инфекционный эндокардит, получивших лечение в отделении пороков сердца РКБ №3 с 01.01.1988г. по 01.07.2000г.

Средний срок установления диагноза ИЭ - 3,5-4 месяца, при этом в 16,7% случаев диагноз был выставлен в лечебно-профилактических учреждениях ЖГУ по месту обслуживания до консультации специалиста РКБ №3. Обращает на себя внимание разнообразие возможных «входных ворот» инфекции у обследованных пациентов. Важную роль в развитии болезни имели одонтогенные очаги (24,3%) и гнойные очаги инфекции различных локализаций (9,7%), интравенозное введение наркотиков (9,7%), нозокомиальные причины (6,3%).

В 66,0% исследованных случаев началу заболевания предшествовали состояния, способствующие снижению резистентности организма (переохлаждение, психогенный стресс, острые респираторные заболевания, герпетическая инфекция, вирусные гепатиты, злоупотребление алкоголем). Хроническое злоупотребление алкоголем было отмечено в 36,8% случаев, что выше, чем по данным литературы.

Почти половина больных (45,8%) относилась к категории социально мало

защищенных слоев населения (инвалиды, пенсионеры по возрасту, безработные, учащиеся). Косвенно о роли санитарной культуры населения в развитии заболевания говорит тот факт, что в наших наблюдениях среди больных ИЭ не было медицинских работников, притом, что число медработников в УР достигает 42 000 человек. Изложенные выше факты дают основание говорить об ИЭ в Удмуртии как о социально обусловленной патологии.

В большинстве изученных случаев (93,7%) не был установлен возбудитель заболевания. Это обусловлено поздней диагностикой заболевания, недостаточным оснащением бактериологических лабораторий ЛПУ, особенно в сельской местности, а также беспорядочным применением антибактериальных средств: в 71,5% случаев антибиотики длительно назначались без проведения бактериологических исследований крови.

Для ИЭ характерно разнообразие клинических проявлений и форм, что обусловлено его этиологической неоднородностью. Варианты клинического течения заболевания у обследованных нами пациентов представлены в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика клинических вариантов течения инфекционного эндокардита

Форма инфекционного эндокардита Число клинических случаев

Течение заболевания Всего

Острое Подострое

Первичная 36 (25%) 26 (16,7%) 62 (43%)

Вторичная 12(8,3%) 61 (43,8%) 73 (50,7%)

Протезный ИЭ 4(2,7%) 5 (3,5%) 9 (6,3%)

Всего 52 (36%) 92 (64%) 144(100%)

Как видно из представленной таблицы, большинство исследованных случаев относились к вторичной форме ИЭ с подострым течением заболевания. Поражение нативных клапанов было отмечено в 134 клинических случаях, из них в 85,1% зафиксировано моноклапанное поражение, при этом преобладало

поражение аортального клапана (50%). Основой для развития вторичного инфекционного эндокардита преимущественно явились пороки сердца различного происхождения (врождённые, ревматические, люетические, посттравматические), чаще аортального клапана (57,6% случаев).

Кроме поражений эндокарда, при ИЭ в 34,7% случаях были отмечены поражения сердечной мышцы, из них — основная масса поражений — в виде миокардита (27%). Далее с убывающей частотой с большим перепадом идут абсцессы миокарда (4,9%), отмечается незначительное число (2,8%) инфарктов миокарда, что значительно ниже литературных данных (Шевченко Ю.Л., 1995; Цукерман Г., 1999; Виноградова Т.Л. и соавт., 2002). При этом у больных с инфарктом миокарда на ЭКГ отсутствовал патологический зубец Q, а изменения зубца Т были малоспецифичны (зубец Т отрицательный, маловольтажный, так называемый «перегрузочный»). Приведённые нами данные свидетельствуют о сложности диагностики поражений миокарда у больных ИЭ, что в первую очередь связано со сложностью интерпретации результатов инструментального обследования больных на фоне выраженной интоксикации организма при явлениях тяжёлой прогрессирующей сердечной и полиорганной недостаточности.

Определённый интерес представляет спектр органных и системных проявлений заболевания у обследованных лиц (табл. 3). Как видно из представленной таблицы, самым частым проявлением болезни являлся лихорадочный синдром (91,6%), при этом в 75% случаев была отмечена лихорадка фебрильного характера и значительно реже (16,6%) — субфебрилитет. В 8,4% случаев повышения температуры тела не отмечалось, что связано с тяжёлой сердечной недостаточностью, а в 1 случае было обусловлено атипичным безлихорадочным течением ИЭ, подтвержденного данными гистологического исследования удалённого во время операции сердечного клапана. Важно отметить, что среди симптомов, характеризующих поражения мелких сосудов, не встречался симптом Рота, отражающий геморрагические изменения сетчатки глаза и отнесённый D.T. Durack et al.

(1994) к патогномоничным проявлениям ИЭ, а превалировали линейные подногтевые геморрагии (43,1%). Отмечено частое (59,7%) присутствие «везикулёзной энантемы» в виде сгруппированных мелких прозрачных пузырьков на границе твёрдого и мягкого нёба. Г.М. Бушманова (1987) наблюдала этот признак у 86% больных инфекционным эндокардитом (этот симптом в других литературных источниках не описывается).

Таблица 3

Частота выявленных внесердечных проявлений у больных инфекционным

эндокардитом

Выявленные симптомы и синдромы ИЭ Число и частота клинических случаев

Лихорадочный синдром 132 (91,6%)

Проявления различных васкулитов в т.ч.: ПО (76,4%)

подногтевые геморрагии (симптом «заноз») 62(43,1%)

геморрагическая сыпь 26(18,1%)

симптом Лукина-Либмана 16(11,1%)

узелки Ослера 5 (3,5%)

пятна Джейнуэя 1 (0,7%)

симптом Рота 0

Везикулёзная энантема 86 (59,7%)

Тромбоэмболнческий синдром, в т.ч.: 77 (53,5%)

микробная эмболия в сосуды легких 20(13,9%)

тромбоэмболия в сосуды головного мозга с развитием ОНМК по ишемическому типу 17(11,8%)

тромбоэмболия в сосуды конечностей 11(7,6%)

тромбоэмболия в сосуды почек 11 (7,6%)

тромбоэмболия в сосуды селезенки 6 (4,2%)

тромбоэмболия в сосуды сетчатки глаза 6(4,2%)

тромбоэмболия в сосуды кишечника 6 (4,2%)

Поражения костно-мышечной системы, в т.ч.: 70 (48,6%)

артралгии 31 (21,5%)

миалгии 27(18,8%)

артриты 8 (5,5%)

миозиты 4 (2,8%)

Поражения почек (исключая тромбоэмболические поражения) 54 (37,5%)

Спленомегалня 39(27,1%)

Окраска кожи «кофе с молоком» 9 (6,3%)

В 53,5% случаев заболевания были отмечены тромбоэмболические осложнения, из них определяющее значение в тактике ведения больного имели эмболии в сосуды головного мозга и лёгких.

Поражения почек чаще проявлялись умеренным мочевым синдромом и не обусловливали смертельных исходов.

Важной проблемой ИЭ является развитие повторных эпизодов заболевания. По нашим данным после операции протезирования сердечных клапанов механическими протезами по поводу инфекционного эндокардита, протезный ИЭ развился в сроки от 2 до 12 месяцев в 2%, а от 1 года до 4 лет в 2,6% случаев. После завершения консервативного лечения повторный эпизод заболевания развился в сроки от 2 до 12 месяцев в 5,9%, а в течение последующих 3 лет в 13,9% случаев. Различия в частоте возникновения повторных эпизодов заболевания в сроки от 2 до 12 месяцев и от 1 года до 4 лет по критерию Стьюдента недостоверны (р>0,05), но не случайны, что показывает коэффициент относительного риска развития повторных эпизодов. У лиц, получивших консервативное лечение инфекционного эндокардита, повторные эпизоды заболевания в период наблюдения от 2 до 12 месяцев развились в 2,9, а в период от 1 до 4 лет — в 3,2 раза чаще, чем у больных, подвергнутых кардиохирургическому вмешательству.

Оценивая различные виды лечебных воздействий (изолированного консервативного и в сочетании с хирургической коррекцией), нами было доказано преимущество кардиохирургического метода. У 9,2% пациентов первой группы оказалось возможным только консервативное лечение с хорошим клиническим эффектом, у больных на момент выписки отсутствовали признаки активности воспалительного процесса, деструктивные изменения клапанного аппарата были минимальными, сердечная недостаточность соответствовала ФК II ЫУИА. В группе I госпитальная летальность составила 23,1+5,2%. Высокий процент летальности на стационарном этапе у больных группы I был обусловлен тем, что в неё были включены больные, которым оперативное лечение в виду крайней тяжести состояния было противопоказано,

а также лица, которые отказались от предложенного оперативного лечения. У больных первой группы летальный исход был непосредственно связан с активным ИЭ и его осложнениями. В группе II все случаи смерти были обусловлены периоперационными осложнениями, госпитальная летальность составила 13,04+4,97%. П ри сравнении с помощью критерия Стьюдента госпитальной летальности у больных,_отнесённых к группам I и II, достоверных различий выявлено не было

В данной ситуации для более глубокой количественной оценки различий эффективности сравниваемых методов лечения мы применили коэффициент ОР смерти. При этом было выявлено, что относительный риск смерти в 2 раза выше у пациентов, получивших во время пребывания в стационаре только консервативную терапию.

При изучении отдалённых результатов проведённого лечения в I и II группах было показано, что больные, перенесшие ИЭ, во всех изученных группах в отдалённом периоде наблюдения имели ХСН. Степень выраженности хронической сердечной недостаточности, определяющая функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных, перенесших инфекционный эндокардит, постоянно изменялась в различные промежутки времени на протяжении всего периода наблюдения. Все больные получали стандартную терапию ХСН с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков и сердечных гликозидов.

Распределение больных по функциональным классам ИУБА среди больных первой и второй групп в отдалённые промежутки времени с интервалами по полугодиям представлено в таблице 4. В течение первого года отмечается явное преобладание ФК III в обеих сравниваемых группах, но во второй группе было меньше больных с ФК IV (в 1,7 раза), хотя статистические различия недостоверны. К концу первого года наблюдения статистически достоверных различий в функциональном состоянии больных также не было отмечено. Начиная с третьего полугодия, в первой группе чётко прослеживается снижение числа больных с ФК III ИУБА и нарастание больных

с ФК IV ИУБЛ, при этом во второй группе преобладали пациенты с ФК III ИУБЛ (различия достоверны). При сравнении количественных соотношений больных с ФК II достоверных различий между группами не получено. Эта тенденция сохраняется на протяжении наблюдения от 1,5 до 3 лет, при этом в сроки наблюдения от 2-2,5 лет и далее в группе II не было больных с ФК IV ИУБЛ, в то время как 30% больных группы I имели тяжёлую степень ХСН (ФК IV). При дальнейшем наблюдении все различия между группами недостоверны из-за малого числа пациентов, наблюдавшихся более 3 лет.

Таблица 4

Сравнительная оценка отдалённых результатов лечения пациентов в группах I и II по функциональным классам

Период наблюдения после выписки из стационара (по годам) ФК тнл Удельный вес (%) ФК ШНА Достоверность различий (р)

Группа I Группа II

0-0,5 ФКИ 23,5*10,3 17,2±7,0 >0,05

ФКП 58,8±11,9 72,4±8,3 >0,05

ФК1У 17,7±9,3 10,3±5,7 >0,05

0,5-1 ФКИ 23,5±10,3 23,1±8,3 >0,05

ФКШ 58,8± 11,9 69,2±9,1 >0,05

ФК1У 17,7±9,3 7,7±5,2 >0,05

1-1,5 ФКП 23,1±11,7 10,0±6,7 >0,05

ФКШ 30,8*12,8 85,0±7,9 Достоверно р<0,005

ФК1У 46,2±13,8 5,0±4,9 Достоверно р <0,05

1,5-2 ФК II 23,1±11,7 10,0±6,7 >0,05

ФКШ 30,8±12,8 85,0±7,9 Достоверно р<0,005

ФК1У 46Д±13,8 5,0±4,9 Достоверно р <0,05

2-2,5 ФКП 30,0±14,5 6,7±6,4 >0,05

ФК III 40,0±153 93,3±6,4 Достоверно р<0,005

ФК1У 30,0±14,5 0,0

2,5-3 ФКП 30,0±14,5 6,7±6,4 >0,05

ФК III 40,0±15,5 93,3±6,4 Достоверно р<0,005

ФК1У 30,0±14,5 0,0 -

Основные причины смерти в период наблюдения после завершения стационарного этапа среди пациентов группы I ассоциированы с текущим ИЭ и (или) тяжёлой ХСН, в то время как среди пациентов группы II только один больной умер при явлениях ХСН, смерть остальных пациентов была связана с другими заболеваниями (острый гепатит, острый инфаркт миокарда). Четырёхлетняя выживаемость выше у больных группы II, чем среди больных группы I и составила с учётом госпитальных потерь в группе I — 51,7+8,6%, в группе II - 84,5+5,4% (1= 3,4; р <0,001), при этом ОР смерти был в 3,4 раза выше у пациентов группы I.

При изучении отдалённых результатов проведённого лечения у больных, отнесённых к особой группе, было показано, что оперативное лечение сформировавшегося вследствие инфекционного эндокардита клапанного порока сердца в отдалённые сроки после завершения курса консервативной терапии и (или) на фоне развития поздних рецидивов и «нового заболевания» производилось на фоне прогрессирующей ХСН и сопровождалось тяжёлыми, угрожающими жизни осложнениями. Анализ конечных точек отсчёта ещё раз подчёркивает положительную роль хирургической коррекции.

ВЫВОДЫ

2. Диагноз инфекционного эндокардита у большинства обследованных пациентов был выставлен с запозданием. Средний срок постановки диагноза составил 3,5-4 месяца. В 16,7% клинических случаев диагноз инфекционного эндокардита был выставлен в ЛПУ по месту обслуживания до консультации специалистов РКБ № 3.

3. К «инфекционному эндокардиту с неустановленным возбудителем», относились 93,7% исследованных случаев, что обусловлено длительной неадекватной антибактериальной терапией на догоспитальном этапе и недостаточным материально-техническим оснащением ЛПУ республики, особенно в сельских районах.

4. Выявлены клинические особенности течения инфекционного эндокардита у обследованного контингента больных: значительно реже, чем по литературным данным, наблюдались острый инфаркт миокарда и абсцессы клапанного кольца, из внесердечных проявлений было отмечено поражение слизистой нёба в виде «везикулёзной энантемы» и локализация геморрагических осложнений, не входящих в общепринятые критерии (подногтевые линейные геморрагии); отмечен редко встречающийся атипизм заболевания, выраженный в отсутствии клинико-лабораторной манифестации септического процесса.

5. Среди возможных причин развития инфекционного эндокардита наибольшее значение имели одонтогенные очаги инфекции (24,3%), гнойные очаги различных локализаций (9,7%), а также внутривенное введение наркотиков (9,7%), нозокомиальные причины (6,3%).

6. При наличии показаний оперативное лечение инфекционного эндокардита по нашим данным имеет приоритетное значение, подтверждением чему является достоверно более высокая четырёхлетняя выживаемость и более низкий относительный риск развития повторных случаев среди лиц, подвергнутых кардиохирургическому вмешательству. ХСН, развивающаяся в дальнейшем у больных, получивших кардиохирургическое лечение, в большинстве случаев не носит фатального характера, в то время как у лиц, получивших только консервативную терапию, является в отдалённом периоде наблюдения преимущественной причиной летального исхода.

7. В ряде случаев, при лечении инфекционного эндокардита, начатом до развития выраженной деструкции сердечных клапанов, оказалась возможной только консервативная терапия больных с хорошим клиническим эффектом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Для ранней постановки диагноза инфекционного эндокардита в лечебно-профилактических учреждениях Удмуртской Республики необходимо шире внедрять диагностические критерии Duke (1994) и Т. Л. Виноградовой (1992). Также можно рекомендовать для диагностики ИЭ учитывать симптомы, часто встречающиеся у обследованных больных в нашем регионе (везикулёзная энантема и симптом «заноз»).

2. При диагностике атипичных форм инфекционного эндокардита, протекающих без ярких проявлений септического процесса, наряду с тщательным динамическим клинико-лабораторным обследованием пациента, важнейшим методом диагностики является многократно проводимая эхокардиография.

3. Необходима своевременная и регулярная санация хронических очагов инфекции, особенно у лиц, отнесенных Американской ассоциацией сердца (1995-1998) к группам риска развития инфекционного эндокардита. Учитывая, что одонтогенные очаги инфекции играют важнейшую роль в развитии заболевания у лиц, проживающих на территории Удмуртии, представляется важным проведение дополнительных обучающих занятий для стоматологов республики, с целью более детального ознакомления с данной патологией.

4.Учитывая, что развитию инфекционного эндокардита в 4,2% предшествовал тяжёлый психогенный стресс, а также то, что 20 человек отказались от проведения необходимого кардиохирургического вмешательства из-за страха перед предстоящей операцией, представляется важным включение в комплекс мер предоперационной подготовки проведение цикла специальных занятий пациентов с кардиологом и медицинским психологом.

кардиологов, кардиохирургов и врачей смежных специальностей для определения показаний и противопоказаний к проведению оперативного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

1.Аббазова, О.Г. Сроки установления диагноза инфекционного эндокардита и причины его поздней диагностики по материалам выборочного анализа / О.Г. Аббазова, В.А. Петухова, СБ. Пономарев // Актуальные проблемы кардиологии и ревматологии: Материалы науч.-практ. тематич. конф. ассоциац. врачей-терапевтов Удмуртской Республики 2-3 декабря 1998, Ижевск — Ижевск: Экспертиза, 1998. — С.138 - 140.

2.Аббазова, О.Г. Некоторые социально-этиологические аспекты инфекционного эндокардита / О.Г. Аббазова, СВ. Шабардина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2003. — Т.2, №3 (приложение). -С. 4.

3.Аббазова, О.Г. Сравнительный анализ непосредственных и отдалённых результатов оперативного и консервативного лечения больных инфекционным эндокардитом / О.Г. Аббазова, СВ. Шабардин, Н.И. Максимов // Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности: Тез. ежегод. всерос. конф. специалистов по сердечной недостаточности, Москва, 9-10 декабря 2003г. / МЗ РФ, департамент здравоохранения г. Москвы, Всерос. науч. о-во кардиологов, НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, о-во специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2003. — С53 - 54.

4.Аббазова, О.Г. Инфекционный эндокардит (вопросы первичной диагностики, лечения и профилактики): Информ. письмо для стоматологов, хирургов, урологов, эндоскопистов, участковых и цеховых терапевтов, педиатров, гинекологов, наркологов / О.Г. Аббазова. — Ижевск: Изд-во Удмуртского государственного университета, 2004.— 11с.

5>>; Аббазова, О.Г. Некоторые эпидемиологические особенности инфекционного эндокардита в Удмуртский республике/ О.Г. Аббазова, В.В.

Скобелина, О.Н. Леконцева // Ангиопластика и стентирование коронарных артерий в лечении ишемической болезни сердца: Тез. семинара / МЗ РФ, ИГМА, Университеты г. Будапешт и г. Печь. — Вибаре^СУГ КНТ,-2004. - С.2-3.

6. Анализ отдаленных результатов инфекционного эндокардита среди группы больных, получавших консервативную терапию / О.Г. Аббазова, К.И. Дизендорф, В.А. Петухова, А.А. Киршин // Материалы науч.-практ. конф. хирургов, травматологов-ортопедов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора СИ. Ворончихина: Сб. науч. тр. — Ижевск: АНК, 2002. — С. 80 -81.

7. Диагностические возможности трансторокальной ЭхоКг поражения клапанов сердца при инфекционном эндокардите в сравнении с аутопсией / В.А. Петухова, Л.Г. Капачинская, Л.Р. Сарвартдинова, Н.Б. Николаева, О.Г. Аббазова, Г.А.Черемных, Т.В. Соколова // Кардиоцентру - 20 лет: Материалы науч.-практ. конф., посвященной 20-летию Республиканского кардиологического клинического диспансера, Ижевск, 26 марта 1999 года / МЗ УР, РККД. - Ижевск: Детектив П информ, 1999. — С. 371-372.

8. Использование методов математического анализа для прогнозирования результатов лечения инфекционного эндокардита / О.Г. Аббазова, В А Петухова, Е.Г. Одиянков, И.И. Фахреев, В.Г. Суфиянов, Е.В. Никитина, СБ. Пономарев // Актуальные проблемы кардиологии на рубеже веков: Материалы науч.-практ. конф., посвященной 75-летию Засл. деятеля науки РФ и УР, Заслуженного врача РФ, проф. Л.А. Лещинского / МЗ РФ, ИГМА, МЗ УР, РККД, Удм. респ. отделение всерос. науч. о-ва кардиологов. — Ижевск: Экспертиза, 2000.—С 83-85.

9. Клапанный инфекционный эндокардит - непосредственные и отдаленные результаты хирургической коррекции. Система реабилитации в условиях специализированных отделений РККД / Л.Р. Сарвартдинова, О.Г. Аббазова, В.А. Петухова, Е.Г. Одиянков, Л.А. Лещинский // Актуальные проблемы кардиологии и ревматологии: Материалы науч. - практ. тематич.

конф. ассоциац. врачей-терапевтов Удмуртской Республики 2-3 декабря 1998, Ижевск. — Ижевск: Экспертиза, 1998. — С.132-134.

10. Одиянков, Е.Г. Сравнительные результаты эффективности консервативной и хирургической тактики лечения больных инфекционным эндокардитом / Е.Г. Одиянков, О.Г. Аббазова, В.А. Петухова // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения: Тез. докл. Рос. нац. конгр. кардиологов. 9-11 октября 2001, Москва / МЗ РФ; Всерос. науч. о-во кардиологов; Рос. кардиол. науч.-произв. комплекс МЗ РФ; Гос. науч.-исследоват. центр профилакт. медицины МЗ РФ. — М., 2001. — С. 280.

11. Определение показаний и противопоказаний к хирургическому или консервативному лечению больных инфекционным эндокардитом / О.Г. Аббазова, Л.Р. Сарвартдинова, В.А. Петухова, Е.Г. Одиянков // Актуальные проблемы кардиологии и ревматологии: Материалы науч. - практ. тематич. конф. ассоциац. врачей-терапевтов Удмуртской Республики 2-3 декабря 1998, Ижевск. — Ижевск: Экспертиза, 1998. — С. 135-13 7.

12. Опыт создания информационной карты больного инфекционным эндокардитом / О.Г. Аббазова, И.Г. Русяк, СБ. Пономарев, В.Г. Суфиянов // Тр. ИГМА. Т.ХХХУШ. — Ижевск, 2002. - С.88 - 89.

13. Результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита по данным отделения КРО-2 / В.А. Петухова, Е.Г. Одиянков, Ю.В. Возмищев А.И. Смирнов, Т.В. Соколова, Г.АЧеремных, О.Г. Аббазова, В.В. Соколов // Кардиоцентру - 20 лет: Материалы науч. - практ. конф., посвященной 20-летию Республиканского кардиологического клинического диспансера, Ижевск, 26 марта 1999 года / МЗ УР, РККД. - Ижевск: Детектив £2 информ, 1999. — С. 23 5240.

14. Трансторокальная ЭхоКг в диагностике инфекционного эндокардита по данным хирургической верификации / В.А. Петухова, Л. Г. Капачинская, Л. Р. Сарвартдинова, Н.Б. Николаева, О.Г. Аббазова, Г.А. Черемных, Т.В. Соколова //Там же. —С 370-371.

15. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита / ВА Петухова, Е.Г. Одиянков, Г.А. Черемных, Л.Р. Сарвартдинова, О.Г. Аббазова, Т.В. Соколова // Четвёртый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл. и сообщ., Москва, 8-11 декабря, 1998. - М., 1998. — С.54.

СПИСОКСОКРАШЕНИЙ

ИЭ Инфекционный эндокардит

ЛПУ Лечебно-профилактическое

учреждение

ОГ Особая группа

ОГ-1 Особая группа 1

ОГ-2 Особая группа 2

ОР Относительный риск

РКБ №3 Республиканская клиническая

больница №3

РФ Российская Федерация

УР Удмуртская Республика

ФК Функциональный класс

ХСН Хроническая сердечная

недостаточность

NYHA New York Heart Association

»17427

РНБ Русский фонд

2005-4 13479

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 08.09.2004. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 1441.

Типография Удмуртского государственного университета 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Оглавление диссертации Аббазова, Ольга Генриховна :: 2004 :: Ижевск

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.К эпидемиологии инфекционного эндокардита в конце XX века и на стыке веков.

1.2.Этиология и патогенез инфекционного эндокардита.

1.3.Вопросы классификации инфекционного эндокардита.

1.4.Клинические особенности инфекционного эндокардита.

1.5.Проблемы диагностики инфекционного эндокардита.

1.6.Диагностические критерии инфекционного эндокардита.

1.7.Основные принципы лечения инфекционного эндокардита.

Резюме.

Глава 2. ОСНОВНЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ

2.1 .Характеристика контингента обследованных больных.

2.1.1.Формирование объекта исследования.

2.1.2.Распределение пациентов на группы наблюдения для изучения непосредственных и отдалённых результатов лечения.

2.1.3. Социальный статус пациентов.

2.2.Некоторые специальные методы исследования, использованные в работе.

Глава 3. ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ И ПРЕДПОСЫЛКИ РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ЛИЦ, ПОСТОЯННО ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ 3.1.Очаговая инфекция — возможная причина развития инфекционного эндокардита.

3.2.Роль предрасполагающих факторов в развитии инфекционного эндокардита.

3.3.Инфекционный эндокардит наркоманов — «новая» форма заболевания

3.4.Нозокомиальные причины развития инфекционного эндокардита.

3.5.Микробный спектр инфекционного эндокардита.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО

ЭНДОКАРДИТА В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

4.1.Проблема ранней диагностики инфекционного эндокардита.

4.2.Клинические варианты инфекционного эндокардита, выявленные у больных, получивших лечение в отделении пороков сердца.

4.3.Поражение сердца у больных инфекционным эндокардитом.

4.3.1.Локализация и характер поражения внутрисердечных структур.

4.3.2.Поражение миокарда у больных инфекционным эндокардитом.

4.4. Оценка степени сердечной недостаточности у больных инфекционным эндокардитом.

4.5.Внесердечные проявления инфекционного эндокардита.

4.6.Развитие повторных эпизодов инфекционного эндокардита.

Глава 5. АНАЛИЗ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И ОТДАЛЁННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ 5.1 .Характеристика контингента больных, отнесённых к группам наблюдения I и II.

5.2.Формирование группы пациентов, имеющих особенности в течении заболевания и определении лечебной тактики (особая группа).

5.3.Оценка непосредственных результатов лечения больных групп I и II с применением коэффициента относительного риска.

5.4.Оценка отдалённых результатов лечения пациентов в группах I и II.

5.4.1.Оценка отдалённых результатов лечения больных группы I по функциональным классам классификации NYHA.

5.4.2.Оценка отдалённых результатов лечения больных группы II по функциональным классам классификации NYHA.

5.4.3.Сравнительная оценка отдалённых результатов лечения пациентов групп I и II по функциональным классам классификации NYHA.

5.4.4.Оценка выживаемости больных в группах I и II в отдалённый период времени с использованием коэффициента относительного риска.

5.5.Оценка непосредственных и отдалённых результатов лечения у больных особой группы.

5.5.1. Оценка результатов лечения у больных, подгруппы ОГ-1.

5.5.2. Оценка результатов лечения у больных подгруппы ОГ-2.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Аббазова, Ольга Генриховна, автореферат

Актуальность темы и обоснование её выбора в настоящей диссертации

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — тяжелое воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением сердечных клапанов.

Рост заболеваемости ИЭ регистрируется повсеместно. Инфекционный эндокардит занимает четвёртое место по летальности среди инфекционных синдромов после уросепсиса, пневмонии, перитонита [130,164]. В настоящее время инфекционный эндокардит является одной из сложнейших проблем здравоохранения, значимость которой определяется повсеместным ростом заболеваемости, высоким уровнем инвалидизации и смертности [49].

Инфекционный эндокардит отличается большим многообразием симптомов, что предопределяет трудности в процессе постановки диагноза заболевания. Изменение клинической картины болезни в конце XX века отмечено рядом авторов, участились случаи атипичных форм ИЭ, протекающих под «масками» различных заболеваний [85]. Зачастую впервые диагноз инфекционного эндокардита устанавливается на аутопсии, так Е.Б.Брусина и соавт., И.И.Резник и соавт., отмечают, что в 90-е годы XX столетия диагноз ИЭ прижизненно был выставлен лишь в 69,8%-70% случаев заболевания [49,72].

Выдающийся отечественный клиницист H.A. Мухин справедливо относит инфекционный эндокардит к так называемым «трудным» диагнозам [58]. Академик H.A. Мухин в этом контексте указывает: «Особый клинический аспект проблемы трудного диагноза — это аспект «раннего» диагноза, и здесь очень важно использовать все методы, которые позволяют именно на самом начальном этапе болезни обнаружить её признаки. К таким методам относится тщательное изучение анамнеза, в том числе семейного, выявление факторов риска, а также обнаружение более специфичных маркёров конкретного заболевания, в том числе с помощью современных методов биохимического, иммунологического, морфологического исследований» [58, С.50].

Сложность постановки клинического диагноза и решения проблемы выбора метода лечения, тяжесть течения заболевания и неоднозначность его исходов (несмотря на инновации в лечении при ИЭ сохраняется высокая смертность) делают сегодня инфекционный эндокардит актуальной темой многих исследований в области кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, как в России, так и за рубежом. Одним из путей снижения смертности от инфекционного эндокардита является улучшение диагностики заболевания, в том числе — на уровне врачей первого контакта, ибо больные в начале заболевания, как правило, обращаются к врачу-терапевту, затем к кардиологу и (или) ревматологу и только после установления диагноза попадают в поле зрения кардиохирурга.

На территории Российской Федерации (РФ) особенно активно разрабатывалась и разрабатывается проблема инфекционного эндокардита в ряде крупных научно-клинических центрах Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Нижнего Новгорода, Самары, Екатеринбурга.

Как отдельная нозологическая форма инфекционный эндокардит до 1999г. в медико-статистических сводках Удмуртии не рассматривался, в связи с чем отсутствуют данные о распространенности заболевания, особенностях клинического течения и исходов заболевания у лиц, постоянно проживающих на территории республики.

В связи с необходимостью дальнейшего совершенствования методов ранней диагностики и лечения инфекционного эндокардита, нам представляется перспективным и важным изучение региональных особенностей клинического течения и исходов инфекционного эндокардита в Удмуртской Республике (УР). Изучению данной проблемы на основе детального клинико-лабораторного и инструментального обследования лиц, перенесших ИЭ и получивших лечение в отделении пороков сердца Республиканского кардиологического клинического диспансера, ныне Республиканской клинической больницы №3 (РКБ №3), а также I медико-статистического ретро - и проспективного анализа медицинских документов указанных пациентов, посвящена настоящая диссертация.

Цель исследования. Выявить региональные особенности течения заболевания и наиболее информативные признаки инфекционного эндокардита у лиц, постоянно проживающих на территории Удмуртской Республики; оценить эффективность различных методик лечения — консервативного и (или) оперативного по непосредственным и отдалённым результатам.

Задачи исследования. ¡.Проведение многолетнего длительного комплексного изучения данных клинического обследования, а также ретро- и проспективного анализа медицинских документов (историй болезней и амбулаторных карт) больных, перенесших в разное время инфекционный эндокардит и получивших кардиохирургическое и (или) консервативное лечение в РКБ №3.

3.Выявление преимущественных «входных ворот» для инфекционных агентов, сыгравших роль б развитии инфекционного эндокардита.

5.Проведение сравнительного анализа полученных результатов с данными исследований, проведённых в других регионах Российской Федерации

Новизна исследования. Впервые изучены и сопоставлены с данными других регионов РФ особенности клинического течения инфекционного эндокардита, исходы заболевания и эффективность различных методик лечения (оперативного или консервативного) в Удмуртии при проспективном наблюдении у лиц, постоянно проживающих па территории УР. В работе отмечена имеющаяся тенденция к росту заболеваемости инфекционным эндокардитом среди населения Удмуртии. Среди возможных причин развития ИЭ наибольшее значение имели одонтогенные очаги инфекции. Установлено, что третьим по частоте из выявленных клинических симптомов после лихорадки и васкулитов являлся симптом «везикулёзной энантемы». Среди симптомов васкулита наибольшее значение имел симптом линейных подногтевых геморрагий (симптом «заноз»), значительно реже, чем по литературным данным, наблюдались острый инфаркт миокарда и абсцессы клапанного кольца. Отмечен редко встречающийся атипизм заболевания, выраженный в отсутствии клипико-лабораторной манифестации септического процесса. В работе показано, что при наличии показаний оперативное лечение ИЭ в настоящее время должно иметь приоритетное значение. Реализация в РКБ №3 программы «Пороки сердца» в рамках действующей в Удмуртии целевой программы по профилактике сердечно-сосудистой патологии, позволила получить сравнительно высокую четырёхлетнюю выживаемость больных после проведённого кардиохирургического вмешательства по поводу ИЭ. В результате изучения социального статуса по большому кругу параметров было показано, что инфекционный эндокардит в Удмуртии становится ярко выраженным социальным недугом, распространение которого связано с наркоманией, алкоголизмом, психо-эмоциональным стрессом, низким уровнем жизни и низкой санитарно-гигиенической культурой населения.

4. Написано и используется в практике врачей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) республики информационное письмо Министерства здравоохранения УР «Инфекционный эндокардит (вопросы первичной диагностики, лечения, профилактики)» для врачей различных специальностей (стоматологов, хирургов, урологов, эндоскопистов, участковых и цеховых терапевтов, педиатров, гинекологов, наркологов).

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на Четвёртом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003), ежегодной Всероссийской конференции специалистов общества по сердечной недостаточности «Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003), международном семинаре «Ангиопластика и стентирование коронарных артерий в лечении ишемической болезни сердца» (г. Ижевск, 2003); научно-практической тематической конференции ассоциации врачей-терапевтов Удмуртской Республики «Актуальные проблемы современной кардиологии и ревматологии» (г. Ижевск, 1998), научно-практической конференции «Кардиоцентру - 20 лет», посвящённой 20-летито Республиканского кардиологического клинического диспансера (г. Ижевск, 1999), республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии на рубеже веков» (г. Ижевск, 2000); научно-практической конференции хирургов, травматологов-ортопедов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.И. Воропчихина (г. Ижевск, 2002). Материалы диссертации были доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, внутренних болезней с курсом поликлинической терапии и кафедры внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики, лечения и военно-полевой терапии Ижевской государственной медицинской академии; конференциях врачей РКБ №3.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Инфекционный эндокардит в Удмуртской Республике (особенности клинического течения и исходы)"

135 Выводы

1. В Удмуртии отмечена тенденция роста заболеваемости инфекционным эндокардитом, который приобрёл черты «социальной болезни», а именно: 45,8% пациентов относятся к категории социально малозащищённых слоёв населения, существенна роль злоупотребления алкоголем, наркомании, психогенного стресса, низкой санитарной культуры. 2. Диагноз инфекционного эндокардита у большинства обследованных пациентов был выставлен с запозданием. Средний срок постановки диагноза составил 3,5-4 месяца. В 16,7% клинических случаев диагноз инфекционного эндокардита был выставлен в ЛПУ по месту обслуживания до консультации специалистов РКБ №3.

5. Среди возможных причин развития инфекционного эндокардита наибольшее значение имели одонтогенные очаги инфекции (24,3%), гнойные очаги различных локализаций (9,7%), а таюке внутривенное введение наркотиков (9,7%), нозокомиальные причины (6,3%).

6. При наличии показаний оперативное лечение инфекционного эндокардита, по нашим данным, имеет приоритетное значение, подтверждением чему является достоверно более высокая четырёхлетняя выживаемость и более низкий относительный риск развития повторных случаев среди лиц, подвергнутых кардиохирургическому вмешательству. ХСН, развивающаяся в дальнейшем у больных, получивших кардиохирургическое лечение, в большинстве случаев не носит фатального характера, в то время как у лиц, получивших только консервативную терапию, является в отдалённом периоде наблюдения преимущественной причиной летального исхода.

7. В ряде случаев, при лечении инфекционного эндокардита, начатом до развития выраженной деструкции сердечных клапанов, оказалось возможным только консервативное лечение больных с хорошим клиническим эффектом.

Практические рекомендации

1. Для ранней постановки диагноза инфекционного эндокардита в лечебно-профилактических учреждениях Удмуртской Республики необходимо шире внедрять диагностические критерии Duke (1994) и Т.Л.Виноградовой (1992). Также можно рекомендовать для диагностики ИЭ учитывать симптомы, часто встречающиеся у обследованных больных в нашем регионе (везикулёзная энантема и симптом «заноз»).

2. При диагностике атипичных форм инфекционного эндокардита, протекающих без яркнх проявлений септического процесса, наряду с тщательным динамическим клинико-лабораторным обследованием пациента, важнейшим методом диагностики является многократно проводимая эхокардиография.

3. Необходима своевременная и регулярная санация хронических очагов, инфекции, особенно у лиц, отнесенных Американской ассоциацией сердца (1995-1998) к группам риска развития инфекционного эндокардита. Учитывая, нто одонтогенные очаги инфекции играют важнейшую роль в развитии заболевания у лиц, проживающих на территории Удмуртии, представляется важным проведение дополнительных обучающих занятий для стоматологов республики, с целью более детального ознакомления с данной патологией.

4. Учитывая, что развитию инфекционного эндокардита в 4,2% предшествовал тяжёлый психогенный стресс, а также то, что 20 человек отказались от проведения необходимого кардиохирургического вмешательства из-за страха перед предстоящей операцией, представляется важным включение в комплекс мер предоперационной подготовки проведение цикла специальных занятий пациентов с кардиологом и медицинским психологом.

5. Оперативное лечение инфекционного эндокардита должно стать приоритетным в определении тактики ведения больных, при этом наличие признаков полиорганной недостаточности не должно являться противопоказанием к нему. Необходим как можно более ранний консилиум кардиологов, кардиохирургов и врачей смежных специальностей для определения показаний и противопоказаний к проведению оперативного лечения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Аббазова, Ольга Генриховна

1. Асмоловский, A.B. Отдаленные результаты протезирования аортального клапана по поводу инфекционного эндокардита / A.B. Асмоловский // Груд, и серд.-сосуд, хир. 1999. - № 2. - С.32-39.

2. Белобородое, В.Б. Современное лечение инфекционного эндокардита / В.Б. Белобородов // Рус. мед. журн. 1998. - Т.6, №22. - С. 1427-1437.

3. Белобородов, В.Б. Инфекционный эндокардит. Стратегия выбора антибактериальной терапии / В.Б. Белобородов // Сердце: журнал для практикующих врачей 2003. - Т. 2, №5. - С.242-247.

4. Белов, Б.С. Инфекционный эндокардит / Б.С. Белов // Рус. мед. журн.- 1997. Т.5, №15. - С.966-969.

5. Белов, Б.С. Инфекционный эндокардит / Б.С. Белов // Рус. мед. журн.- 2003. T.l 1, №18 (190). - 4.2. - С.1016-1021.

6. Белокриницкая, O.A. Трудности диагностики возвратного ревмокардита после перенесенного подострого инфекционного эндокардита / O.A. Белокриницкая, М.В. Таранова, H.H. Оноприенко // Тер. арх. 1998. -Т.70, №8. - С.52-53.

7. Бобриков, O.A. Инфекционный эндокардит: современные аспекты диагностики и лечения / O.A. Бобриков // Лекции по кардиологии: В Зт. / Под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, 2001. - Т.2. - С.277-288.

8. Бокерия, JI.A Распространенность и хирургическое лечение заболеваний системы кровообращения в Российской Федерации (1999 год) / Л.А.Бокерия, Р.Г.Гудкова // Груд, и серд.-сосуд, хир. 2000. - № 6. - С.9-23.

9. Бокерия, Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия — 2000 / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, 2001. - 68с.

10. Буткевич, О.М. Инфекционный эндокардит / О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова. М.: Стар-Ко, 1997. - 94с.

11. Буткевич, О.М. Больничный инфекционный эндокардит и эндокардит наркоманов / О.М. Буткевич, Т.Д. Виноградова // Тер. арх. 1998. -Т.70, №8. - С.56-58.

12. Буткевич, О.М. Современные аспекты диагностики инфекционного эндокардита / О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова // Рос. мед. журн. 1999. - №5. -С.10-13.

13. Буткевич, О.М. Некоторые вопросы современной терапии инфекционного эндокардита / О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова // Тер. арх. -2000. Т.72, №9. - С.54-57.

14. Буткевич, О.М. Особенности течения и лечения инфекционного эндокардита (анализ 135 случаев заболевания 1990-1999 годы) / О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова // Рус. мед. журн. 2001. - Т.9, №10 (129). - С.392-395.

15. Бэнд, Д. Инфекционный эндокардит // Кардиология в таблицах и схемах. / Д. Бэнд; Под ред. М. Фрида, С. Грайнс; Пер. с англ. М.В. Черняк. М.: Практика, 1996. - С.457-467.

16. Виноградова, Т.Л. Диагностика подострого инфекционного эндокардита и вопросы патогенеза заболевания. Клинико-экспериментальноеисследование: Автореф. дис. . докт. мед. наук/Т.В. Виноградова М., 1996. -25с.

17. Виноградова, T.JI. Инфекционный эндокардит современное течение, вопросы и проблемы / T.JI. Виноградова // Сердце: журнал для практикующих врачей — 2003,- Т 2, №5.-С. 222-225.

18. Виноградова, T.JI. Подострый инфекционный эндокардит вопросы диагностики / Т.Д. Виноградова, Н.С. Чипигина // Тер. арх. - 1998. - Т.70, № 6. - С.35-38.

19. Виноградова, T.JI. Подходы к оценке отдаленного прогноза у больных подострым инфекционным эндокардитом / Т.Д. Виноградова, В.П. Куличенко, Н.С. Чипигина // Тер. арх. 2002. - Т.74, №5. - С.69-73.

20. Виноградова, T.JI. Механизмы развития сердечной недостаточности при инфекционном эндокардите / Т.Л. Виноградова, Н.С. Чипигина, В.П. Куличенко // Сердечная недостаточность. 2002. - Т.2, №2(12). - С.83-86.

21. Вирус Эпштейна-Барр у больных инфекционным эндокардитом / Е.Б. Жибурт, Н.Б. Серебряная, В.В. Дьякова, Г.Г. Хубулава, H.H. Шихвердиев, И.В. Каткова// Тер. арх. 1997. - Т. 69, №4. - С.42-43.

22. Гогин, Е. Роль тромбообразования в генезе инфекционных эндокардитов / Е. Гогин // Врач. 1999. - №4. - С.4-6.

23. Гогин, Е.Е. Рецидивирующие и повторные инфекционные эндокардиты. Причины и предпосылки (лекция) / Е.Е. Гогин, В.П. Тюрин // Тер. арх. 1998. - Т.70, № 6. - С.32-35.

24. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году // Здравоохранение Российской Федерации. 2002. -№2. - С.9-23.

25. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Удмуртской Республики в 1998 году / МЗ УР. Ижевск: Вектор , 1999. - 190с.

26. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Удмуртской Республики в 1999 году / МЗ УР. Ижевск: Вектор, 2000. - 213с.

27. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Удмуртской Республики в 2000 году. Ижевск: Изд-во РМЦИС МЗ УР, 2001 - 221с.

28. Гуревпч, М.А Особенности современного инфекционного эндокардита / М.А. Гуревич, С.Я. Тазина // Рус. мед. журн. 1998. -Т.6, №16 (76).-С.1024-1035.

29. Гуревич, М.А. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов / М.А. Гуревич, С.Я. Тазина // Клин. мед. 1999. - Т.77, № 3. -С.50-53.

30. Гуревич, М.А. Диагностика поражения миокарда при инфекционном эндокардите / М.А. Гуревич, С.Я. Тазина // Клин. мед. 2001. - Т.79, № 1. -С.44-47.

31. Гуревич, М.А. Современный инфекционный эндокардит (клинические и иммунологические варианты, поражение миокарда, лечение) / М.А. Гуревич, С.Я. Тазина, К.И. Савицкая. М.: МОНИКИ, издатель Е.Б. Разумова, 2001.-229с.

32. Двойрин, В.В. Методика контролируемых клинических испытаний /

33. Дёмин, A.A. Бактериальный эндокардит / A.A. Дёмин, Ал.А. Дёмин. -М.: Медицина, 1978. 168с.

34. Дёмин, A.A. Особенности клинического течения инфекционного эндокардита в сочетании с вирусными гепатитами у инъекционных наркоманов / A.A. Дёмин, В.П. Дробышева, О.Ю. Вельтер // Клин. мед. 2002. - Т.80, №2.1. C.31-36.

35. Идов, Э.М. Хирургическое лечение клапанного инфекционного эндокардита / Э.М. Идов, Ю.А. Завершинский // Четвёртый Всероссийскийсъезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл. и сообщ. Москва, 8-11 декабря, 1998.-М., 1998.-С.51.

36. Инфекционный эндокардит: качество диагностики и клинические особенности / А.П. Ребров, Е.Ю. Пономарева, A.A. Белова, М.А. Кароли // Тер. арх. 2000. - Т.72, №9. - С.50-53.

37. Инфекционный эндокардит наркоманов новое лицо известной болезни / И.И. Резник, Е.Д. Рождественская, В.А. Руднов, Л.И. Ахметова, С.М. Розонова, Э.М. Идов, A.B. Михайлов // Рос. кардиол. журн. - 2002. - №4 (36). -С.12-19.

38. Инфекционный эндокардит эволюция болезни / Е.Б. Брусина, A.B. Коломыцев, О.Л. Барбараш, Н.П. Бурматов // Тер. арх. - 2000. - Т.72, № 9. -С.47-50.

39. Комаров, В.Т. Дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционных тромботических эндокардитов / В.Т.Комаров, И.П.Татарченко //Клин. мед. -2001. -Т.79, №10. С. 17-21.

40. Корытников, К.И. Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита и лихорадочных состояний другого генеза / К.И.Корытников // Клин. мед. 2001. - Т.79, №5. - С.27-29.

41. Мазуров, В.И. Течение инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов и лиц с предрасполагающими заболеваниями сердца / В.И. Мазуров, В.И. Уланова // Клин. мед. 2001. - Т.79, №8. - С.23-28.

42. Мильто, A.C. Клиническое значение нарушений системы гемостаза при инфекционном эндокардите / A.C. Мильто // Тер. арх. 1998. - Т.70, №8. -С.54-56.

43. Моисеев, C.B. Инфекционный эндокардит: диагностика, профилактика и лечение / C.B. Моисеев // Клин, фармакология и терапия. -1999. -Т.8, №4. С.63-70.

44. Мухин, H.A. Общеклинические аспекты «трудного диагноза» / Н.А.Мухин. Тер. арх. - 2003. - Т.75, №9. - С.46-51.

45. Наш опыт хирургического лечения пороков сердца / И.И. Чернов, А.И. Шонбин, В.В. Бородин, С.А. Заволжин, М.Г. Горшков, A.A. Елисеев //

46. Материалы конгр., поев. 90-летию со дня рождения акад. РАМН Б.А. Королева. Нижний Новгород, 25-28 апреля 2000 года. Нижний Новгород: ВАО «Нижегородская ярмарка», 2000. -С.55.

47. Наш подход к хирургическому лечению инфекционного эндокардита / В.П. Поляков, С.Е. Шорохов, B.C. Белый, В.В. Горячев, М.Н. Ляс // Сердечнососудистые заболевания. Бюл. науч. центра сердечно-сосудистой хирургии им.

48. A.Н. Бакулева РАМН. 2000. - №2 (декабрь). - С. 43.

49. Неврологические осложнения инфекционного эндокардита / В.П. Тюрин, М.М. Одинак, H.A. Климов, П.А. Коваленко, В.Л. Елиашевич // Клин, мед. 2002. - Т.80, №2. - С.27-31.

50. Непосредственные результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита аортального клапана / В.И. Шумаков, М.Л. Семеновский, A.B. Асмоловский, А.Э. Белова, Н.И. Габриэлян, Т.С. Спирина // Груд, и серд.-сосуд, хир. 1999. - №1. - С.11-15.

51. Нерешенные вопросы профилактики инфекционного эндокардита в амбулаторной практике / Л.А. Алексеева, Г.В.Чернышева, Г.А. Барышникова, Е.Д. Докина, Н.В. Свистунова// Тер. арх. 1998. - Т. 70, № 6. - С.38-41.

52. Опыт хирургического лечения больных с инфекционным и протезным эндокардитом / А.П. Шкет, Ю.П. Островский, М.Н. Корнелюк, Ю.М. Чеснов,

53. B.И. Скорняков // Четвёртый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл. и сообщ., Москва, 8-11 декабря, 1998. -М., 1998. — С.56.

54. Остроумова, О.Д. Особенности течения инфекционного эндокардита в гериатрической практике / О.Д. Остроумова, А И. Мартынов // Клин. мед. -1998. Т.76, №3. - С.47-49.

55. Панченко, В. Особенности инфекционного эндокардита (по материалам многопрофильной больницы за 5 лет) / В. Панченко, К. Корытников // Врач. 1999. - №4. - С.22-24.

56. Резник, И.И. Инфекционный эндокардит за четверть века: эволюция клиники, морфологии, лечебной тактики / И.И. Резник, Е.Д. Рождественская, Л.Н. Зайцева // Рос. кардиол. журн. 2002. -№3 (35). - С.4-11.

57. Рождественская, Е.Д. Септический эндокардит (диагностика, лечение, профилактика) / Е.Д. Рождественская, И.И. Резник. Екатеринбург: ТОО «СВ», 1996.-Вып.7.-64с.

58. Семеновский, M.JI. Результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита аортального клапана, осложненного развитием паравальвулярных абсцессов / M.JI. Семеновский, A.B. Асмоловский // Груд, и серд.-сосуд, хир. 1999. -№5. - С. 11-15.

59. Симоненко, В. Б. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика, принципы лечения и профилактика / В.Б. Симоненко, С.А. Колесников // Клин. мед. 1999. - Т.77, №3. - С.44-49.

60. Скопин, И.И. Хирургическое лечение клапанного инфекционного эндокардита, осложненного церебральной микотической аневризмой / И.И. Скопин, A.A. Потапов, Э.И. Гайтур // Груд, и серд.-сосуд. хир. 1999. - №5. -С.76-78.

61. Современные аспекты инфекционного эндокардита / И.И. Резник, Е.Д. Рождественская, Г.Г. Волков, А.И. Иофин, Э.М. Идов, Н.Д. Терентьева, A.B. Михайлов // Урал, кардиол. журн. 1999. -№2. - С.8-10.

62. Всерос. науч. о-во кардилогов; Рос. кардиол. науч.-произв. комплекс МЗ РФ; Гос. науч.-исследоват. центр профилакт. медицины МЗ РФ. М., 2000 - С.248.

63. Современное течение инфекционного эндокардита / В.Т.Ивашкин, С.В.Горбатенкова, О.М.Драпкина, В.Г.Авдеев, В.С.Голочевская, Н.Е.Кузнецов, О.А.Бокерия // Клин. мед. 2002. - Т.80, №6. - С. 13-17.

64. Сторожаков, Г.И. Инфекционный эндокардит искусственных клапанов сердца / Г.И.Сторожаков, Г.Е.Гендлин //Сердце: журнал для практикующих врачей—2003- Т.2, №5. — С.236-241

65. Сумароков, A.B. О месте противовоспалительной и антикоагулянтной терапии при подостром септическом эндокардите / A.B. Сумароков, Е.Г. Урбанович, Ю.А. Данилогорская // Тер. арх. 1998. - Т.70, № 9. - С.49-52.

66. Тазина, С.Я. Современный инфекционный эндокардит / С.Я. Тазина, М.А. Гуревич // Клин. мед. 2000. - Т.78, №1. С. 15-20.

67. Тактические вопросы хирургического лечения инфекционного эндокардита митрального клапана / Р.Ш. Саитгареев, B.C. Сускова, И.Д. Пец, Н.И. Габриелян, Т.С. Спирина, Н.М. Хитрик // Груд, и серд.-сосуд. хир. 2003. - №1. - С.29-36.

68. Таранова, М.В. Инфекционный эндокардит: этиология, клиническое течение и лечение / М.В. Таранова // Новый мед. журн. 1998. - № 3. - С.12-18.

69. Татарченко, И.П. Современные аспекты дифференцированной терапии инфекционного эндокардита / И.П. Татарченко, В.Т. Комаров // Клиническая медицина. 2000. -Т.78, № 8. - С.65-69.

70. Траянова, Т.Г. Особенности инфекционного эндокардита у наркоманов / Т.Г.Траянова // ТОП-Медицина 7. 1998. - №4. - С. 19-20.

71. Тюрин, В. Особенности диагностики и лечения инфекционного эндокардита / В. Тюрин // Врач. 1999. - № 4. - С.8-11.

72. Тюрин, В.П. Глюкокортикостероиды при инфекционном эндокардите" вред или польза? / В.П. Тюрин // Тер. арх. 2000. - Т.72, №6. -С.60-63.

73. Тюрин, В.П. Инфекционные эндокардиты / В.П. Тюрин М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 224с.

74. Тюрин, В.П. Острый инфекционный эндокардит: тактика ведения и лечения / В.П. Тюрин// Сердце: журнал для практикующих врачей 2003. - Т.2, №5. - С.226-230.

75. Тюрин, В.П. Инфекционный эндокардит у лиц пожилого и старческого возраста / В.П. Тюрин, C.B. Дубинина // Клин. мед. 2000. - Т.78, № 4. - С.53-56.

76. Фёдорова, Т.А. Инфекционный эндокардит в современной терапевтической практике / Т.А. Федорова // Рос. мед. журн. 2002. - №3. -С.39-42.

77. Хирургическая тактика у больных инфекционным эндокардитом с острым нарушением мозгового кровообращения / H.H. Шихвердиев, Г.Г.

78. Хубулава, A.C. Плешок, Е.Д. Баркова, В.Г. Гудымович // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюл. науч. центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. 2002. - Т.З, №11 (ноябрь). - С.55.

79. Хирургические вмешательства при осложненных формах активного инфекционного эндокардита аортального клапана / А.П. Медведев, А.Б. Гамзаев, В.А. Болыпухин, E.H. Земскова, В.М. Бобер, Н.Ю. Мельников // Груд, и сер д.-сосуд, хир. 1999. - №5. - С. 15-20.

80. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита / A.A. Дюжиков,

81. A.И. Углов, Г.И Старовойтенко, С.Г. Бурлаков, А.И. Перепечай, В.А. Сергеев, О.Ф. Беспалова // Груд, и серд.-сосуд. хир. 2001. - №6. - С.28-32.

82. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита / А.П. Медведев,

83. B.А. Чигинёв, В.В. Соколов, Г.А. Бояринов, В.В. Пичугин, C.B. Киселёв, Д.И .Лашманов, А.Ф. Шестаков // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюл. науч. центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. 2002. - Т.З, №11 (ноябрь). - С.44.

84. Хубулава, Г.Г. Инфекционный эндокардит у лиц пожилого возраста / Г.Г. Хубулава, С.В. Яковлев // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюл. науч. центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. 2002. - Т.З, №11 (ноябрь). -С.49.

85. Цукерман, Г. Хирургическое лечение клапанного инфекционного эндокардита в активной стадии / Г. Цукерман // Врач. 1999. - № 4. - С. 15-17.

86. Цукерман, Г.И. Хирургическое лечение пороков сердца при активном инфекционном эндокардите / Г.И. Цукерман, B.C. Дубровский // Тер. арх. -1998. Т.70, № 8. - С.58-60.

87. ПЗ.Черепанин, И.М. Инфекционный эндокардит клапанного протеза / И.М.Черепанин: автореф. дис.докт. мед. наук. СПб., 1999. -45с.

88. Н.Чипигина, Н.С. Инфекционный эндокардит: внесердечные клинические проявления / Н.С. Чипигина, К.С. Озерецкий // Сердце: журнал для практикующих врачей 2003. - Т 2, №5. - С. 231-235.

89. Шамов, И. Инфекционный эндокардит / И. Шамов // Врач. 1999. -№4. - С.11-14.

90. Шевченко, Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита / Ю.Л.Шевченко. СПб.: «Наука», 1995. - 230с.

91. Шевченко, Ю.Л. Прогнозирование в кардиохирургии / Ю.Л. Шевченко, H.H. Шихвердиев, A.B. Оточкин. СПб: Питер, 1998. - 208с.

92. Шустов, С.Б. Современное течение инфекционного эндокардита / С.Б.Шустов, Г.Г.Хубулава, Е.Н.Николаевский // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2003.— Т.2, №3 (приложение). С. 364-365.

93. Эхинококкоз сердца и перикарда: описание случая и обзор литературы / С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов, М.Л. Семеновский, И.Г. Выборный,

94. Е.Ю.Сычёва, Т.Е. Дикова, Ю.П. Новикова // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2003. -Т.2, №5. - С. 255-258.

95. Ярыгин, A.C. Хирургическая тактика при паравальвулярных абсцессах у больных инфекционным эндокардитом / А.С.Ярыгин, В.П.Приходысо // Груд, и серд.-сосуд. хир. 2003. - №3. - С.43-47.

96. Acute myocardial infarction in bacterial endocarditis / F.Casazza, F. Faorista, F. Donatelli, A. Grossi // G. Ital. Cardiol. 1996. - Vol.26, N2. - P.207-211.

97. Allograft aortic root replacement in prosthetic aortic valve endocarditis: a review of 32 patients / K.M. Dossche, J.J. Defauw, S.M. Ernst, T.W. Craenen, B.M. De Jongh, A.B. de la Riviure // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol.63, N6. - P.16441649.

98. Aortenwurzelbazess ohne Betliligung der Aorten Klappe: Diagnostik und Therapie bei liner 2,5 ,-jahrigen Patientin / M. Hofbeck, R. Ceshjerar, K.-H. Deeg, R. Rauch, A. Koch, H. Singer//Z. Kardiol. 2001.-N90. - S.133-137.

99. Arthritis and meningitis the first manifestations of bacterial endocarditis in 2 patients / J. Suzuki, H. Ando, T. Nakajima, T. Tamada, K. Asada, S. Sasaki // Jpn. Circ. I. - 1997. - Vol.61, N5. - P.450-454.

100. Bartonella quintana endocarditis in a child / K.P. Barbe, E. Jaeggi, B. Ninet, N. Liassine, C. Donatiello, A. Gervaix // N. Engl. J. Med. 2000. - N342. - P. 1841-1842.

101. Bayer, A.F. Diagnosis and management of IE and its complications / A.F. Bayer, A.F. Böiger, K.A. Taubert // Circulation. 1998. - N98. - P.2936-2948.

102. Behnke, I. AV-Block 3. Grades bei sonst asymphtomatischer Aortenwurzelabszedierung / I. Behnke, H. Siniawski, R. Hetzer // Z. Herz-Thorax-Gefasschir. 1999. N13. - S.244-247.

103. Berbari, E.F. Infective endocarditis due to unusual fastidious microorganisms / E.F. Berbari, F.R. Cockirill 3rd, J.M. Steckelberg // Mayo. Clin. Proc.- 1997. — Vol.72, №6,- P.532-542

104. Berlin, J.A. Incidence of infective endocarditis in the elaware Valley, 1988-1990 / J.A. Berlin, E. Abrutun, B.L. Strom // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol.76. -P. 933-936.

105. Bioprosthetic valve endocarditis causes by Neisseria elongata subspecies nitroreducens / P. Meuleman, K. Erard, M.C. Herregods, W.E. Peetermans, J. Verhaegen // Infection. 1996. Vol.24, N3. - P.258-260.

106. Boyle, A.J. Case Report Mural Endocarditis Caused by Salmonella virchow: Survival with Conservative Treatment / A.J. Boyle, A.M. Wilson A.I. Maclsaac // Heart, Lung and Circulation. 2001. - Vol. 10. - P.161-163.

107. Brown, M. Immune responses in endocarditis / M. Brown, G. Griffin // Heart. 1998. - Vol.79. - P.l-2.

108. Candida prosthetic valve endocarditis: adiagnostic prospective study of six cases and review of the literature / M.H. Nguyen, M.L. Nguyen, V.L. Yu, Mc D. Mahon, T.F. Keys, M. Amidi // Clin. Infect. Dis. 1996. - Vol.22, N2. - P.262-267.

109. Cardiac complications in HIV-infections / E. Cecchi, L. Parrini, A. Chinaglia, F. Pomari, I. Dal Conte, F. Lipani, C. Preziosi, S. Zucco, G. Brusasco, R. Trinchero // G. Ital. Cardiol. 1997. - Vol.27, N9. - P.917-924.

110. Concealed infective endocarditis / F. Saitoh, S. Kawai, R. Okada, H. Yamaguchi, H. Sawada, K. Aoki, K. Katoh, Y. Hosoda // J. Cardiol. 1997. - N29. -Suppl.2. -P.lll-114.

111. Cunha, B.A. Acute infective endocarditis. Diagnostic and therapeutic approach / B.A. Cunha, M.V. Gill, J.M. Lasar // Infect. Dis. Clin. North Am. 1996. -Vol.10, N4. -P.811-834.

112. David, T.E. Surgical management of aortic root abscess / T.E. David // J. Card. Surg. 1997. - Vol.12, N2. -P.262-269.

113. Donald B. Doty, / Surgical Aspects of Endocarditis // Heart, Lung and Circulation. 2000. - Vol.9. - P. 9-15.

114. Durack, D.T. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Dulce endocarditis Servic / D.T. Durack, A.S. Lukes, D.K. Bright // Am. J. Med. 1994. - Vol.96. - P.220-222.

115. Elzoukt, A.Y. Brucella endocarditis associated with glomerulonephritis and renal vasculitis / A.Y. Elzoukt, M. Akthar, K. Mirza // Pediatr. Nephrol. 1996. -Vol.10, N6. - P.748-751.

116. Endocardial abcesses in children:casereport and review of the literature/ F.S. Shah, G. Fennelly, J. Weingarten-Arms, L. Yang, J. Glicksstein // Clin Infect Dis.—1999.—N 29. — P.1478-1482.

117. Gonococcal endocarditis in a patient with systemic lupus erythematosus / M. Tikly, M. Diese, N. Zamiettou, R. Essop R // Br. J. Rheumatol. 1997. - Vol.36, N2. - P.270-272.

118. Haemophilus endocarditis: report of 42 cases in adults and review. Haemophilus endocarditis Study Group / Joly C. Darras, O. Lortholary, J.L. Mainardi, J. Etienne, L. Guillevin, J. Acar // Clin. Infect. Dis. 1997. - Vol. 24, N6. -P.1087-1094.

119. Haemophilus parainfluenzae infective endocarditis / P. Lee, K.H. Mak, M.L. Ling, S.K. Cheng, T.H. Koh // Ann. Acad. Med. Singapore. 1996. - Vol.25, N5. - P.761-762.

120. Heiro, M. Neurologic manifestation of infective endocarditis / M. Heiro, J. Nikoskelaien, E. Engblom // Arch. Interim. Med. 2000. - N160. - P.2781-2787.

121. Hogevik, H. Epidemiologic aspects of infective endocarditis in an urban population. A 5-year prospective Study / H. Hogevik, L. Olaison, R. Andersson // Medisin. 1995. - Vol.74. -P.327-339.

122. Hojnik, M. Heart valve involvement (Libman-Sacks endocarditis) in the antiphospholipid syndrome / M. Hojnik, J. George, L. Ziporen, Y. Slioenfeld // Circulation. 1996. - Vol.93, N8. - P.1579-1587.

123. Is there an advantage to repairing infected mitral valves? / D.D. Muehrcke, D.M. Cosgrove, 3rd., B.W. Lytle, P.C. Taylor, A.M. Burgar, C.P. Durnwald, F.D. Loop // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol.63, N6. - P.1718-1724.

124. Keys, T.F. Infective endocarditis: prevention, diagnosis, treatment, referral / T.F. Keys // Cleve Clin J. Med — 2000. — N. 67. — P.353-360.

125. Kupferwasser, I Clinical and morphological characteristics in Streptococcus bovis endocarditis: a comparison with otnher causative microorganisms in 177 cases / I. Kupferwasser, H. Darius, A.M. Muller // Heart. -1998,-Vol.80.-P.276-280.

126. Long-term results of surgery for active infective endocarditis / J. d'Udekem, T.E. David, G.M. Feindel, S. Armstrong, Z. Sun // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997 - Vol. 11, N1. - P.46-52.

127. Marinella, M.A. Streptococcal endocarditis presenting with bilateral trapezius myalgias / M.A.Marinella, B.Group // Int. J. Cardiol. 1997. - Vol.58, N3. -P.279-281.

128. Muller, P. Right-heart endocarditis after pacemaker implantation as a cause of' a round < pulmonary infiltrate / P. Muller, R. Wertenbruck // Dtsch. Med. Wochenschr. 1998. - №123. - P.766-770.

129. Nandakumar, R: Isolated tricuspid valve endocarditis in nonaddicted patients challenge / R. Nandakumar, G. Raju // Am. J. Med. Sci. 1997. - Vol.314, N3. - P.207-212

130. Neisseria Sicca endocarditis disclosed by multiple organ failure'syndrome / V. Rozenberg, P. Chauveau, R. Gryman, H. Clavier // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. -1996. Vol.89, N12 - P.1689-1693.

131. New serotype of Bartonella henselae in endocarditis and cat- scratch disease / M. Drancourt, R. Birtles, G. Chaumentin, F. Vandenesch, J. Etienne, D. Raoult // Lancet. 1996. - Vol.347, N8999. - P.441-443.

132. Nosocomial enterococcal endocarditis: a serious hazard for hospitalized patients with enterococcal bacteraemia / M.L. Frnandez-Guerrero, L. Herrero, M. Bellver, I. Gadea, R.F.Roblas, M: de Gorgolas // J. Intern. Med. 2002. - №252. -P.510-515.

133. Retrospective survey of chronic Q fever in Japan by using PCR to detect Coxiella burnetii DNA in paraffin-embedded clinical samples / J. Yuasa, K. Yoshiie,

134. T. Takasaki, H. Yoshida, H. Oda // J. Clin. Microbiol. 1996. - Vol.34, N4. -P.824-827.

135. Siddiq, S. Endocarditis in an urban hospital in the 1990s / S. Siddiq, J. Missri, D.I. Silverman // Arch. Intern. Med. 1996. - Vol.156, N21. - P.2454-2458.

136. Surgical treatment of prosthetic valve endocarditis / B.W.Lytle, B.P. Priest, P.C. Taylor, F.D. Loop, S.K. Sapp, R.W. Stewart, P.M. Mc Carthy, D. Muehrcke, D.M. Cosgrove.//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - Vol.111, N1. - P.198-210.

137. Surgical treatment for active infective endocarditis / M. Yoshida, M. Okada, N. Yoshimura, K. Ataka, K. Nakagiri, T. Jamashita, H. Matsuda // Kyobu Geka. - 1996. - Vol.49. - Suppl.8. - P.656-660.

138. The last generation of pericardial valves in the aortic position: ten-year follow-up in 589 patients / M.R. Aupart, A.L. Sirinelli, F.F. Diemont, Y.A. Meurisse, X.B. Dreyfus, M.A. Marchand // Am. Thorac. Surg. 1996 - Vol.61, N2. -P.615-620.

139. Timing of surgery in patients with acute infective endocarditis / O. Reinhartz, M. Herrmann, F. Redling, H.R. Zerkowski // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1996. - Vol.37, N4. - P.397-400.

140. Tischler, M.D. The abilíty"of vegetation size on echokardiography to predict clinical complications: a meta analysis / M.D. Tischler, P.T.Vaticus// J. Am. Soc. Echocardiogr. - 1997. - Vol.10, N5. -P.562-568.

141. Transesophagial echocardiographic evaluación of tricuspid endocarditis from implanted pacemaker: description of two cases / S. Bongioym, D. Márchese, L. Varotto, M. Martines // G. Ital. Cardiol. 1996. - Vol. 26, N12. -P.1445-1450.

142. Tricuspid valvulectomy in antibiotic-refractory right-heart endocarditis / M.H. Hust, B. Metzler, F. Eblennann, M. Heinemann, G. Ziemer // Dtsch. Med. Wochenschr. 1997. - Bd.122, N4. - S.80-85.

143. Underlying cardiac disease in infective endocarditis / T. Fujiwara, T. Murakami, H. Inada, H. Masaki, I. Morita, A. Tabuchi, Y. Fukuhiro, A. Ishida, K. Endo // Kyobu Geka. 1996. - Vol.49. - Suppl.8. - P.621-624.

144. Vogt, P.R. Infected left atrial myxoma with concomitant mitral valve endocarditis / P.R. Vogt, R. Jenni, M.I. Turina // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1996. -Vol.10, N1. - P.71-73.

145. Weissgold, D.J. Retinal hemorrhages from septic emboli in a patient with a ventricular false chorda / D.J. Weissgold, P.J. Decker // Am. J. Ophthalmol. 1996. -Vol.122,N1.-P.117-119.