Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Персонализация комплексного лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта

На правах рукописи

САВИНА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА

14.01.14 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

29 т ген

САРАТОВ - 2014

005549288

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Булкина Наталия Вячеславовна.

Официальные оппоненты:

Михальченко Валерий Федорович, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России; кафедра терапевтической стоматологии; профессор кафедры.

Иванов Петр Владимирович, доктор медицинских наук, доцент; ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет»; кафедра «Стоматология» медицинского института; заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «/ЗлШ^М^ 2014 года в на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России (www.sgmu.ru).

Автореферат разослан « » 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Распространенность воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) в Российской Федерации достигает 98% [Адмакин О.И., Мамедов A.A., 2004; Григорян A.C., Фролова O.A., 2006; Янушевич О.О., Бутова В.Г., Умарова К.В, 2012]. В стандарт лечебно-профилактических мероприятий при ВЗП входят не только разовое посещение врача-стоматолога с целью купирования болевого синдрома и острого воспалительного процесса в тканях пародонта, но и необходимость регулярной поддерживающей терапии. Особенно это важно при упорно-рецидивирующих, рефрактерных формах генерализованного пародонтита, которые характеризуются длительными обострениями, большой трудностью достижения ремиссии [Булкина Н.В., Моргунова В.М., 2012; Моргунова В.М., 2013]. Такие пациенты вынуждены обращаться к врачу-пародонтологу по нескольку раз в год [Белоклицкая Г.Ф., 2007].

Персонализация медицинской помощи пациентам с ВЗП подразумевает не только индивидуальный протокол лечебных манипуляций, но и индивидуальный психологический подход, без которого невозможно осуществить полный комплекс лечебных мероприятий [Jain К.К., 1998]. При этом, по данным И.К. Гросицкой (2002), причиной отсроченных визитов к стоматологу зачастую являются личностные особенности пациента, отношение к своему здоровью в целом, отсутствие мотивации на лечение. Мотивация тесно связана с комплаентностью, приверженностью лечения [Вольф Г.Ф., Ратейчак Э.М., Ратейчак К., 2008; Фирсова И.В., 2009].

Известно, что при стоматологических вмешательствах часто формируются негативные психические состояния, так называемая «следовая» тревожность, которая может усугубляться изначально присутствующим хроническим психоэмоциональным напряжением, тревогой и стрессом, которые, по данным T.W. Strine с соавт. (2005), выявляются в 15% случаев. При этом именно личностные особенности пациента определяют его реакцию на стоматологический стресс, а крайняя степень проявления тревоги у данной категории пациентов - стоматофобия - нарушает адаптацию пациента на стоматологическом приеме, существенно влияя на комплаентность [Хацкевич Г.А., 1990; Гаймон Ж.Ф., Пелтьер Б., Шамберс Д., 1996; Михальченко В.Ф., 2002; Старостина Е.Г., 2004; Лесс Ю.Э., 2008]. Наличие стоматофобии приводит к несвоевременному обращению за стоматологической помощью, невыполнению рекомендаций врача и незавершению начатого лечения [Лунева H.A., 2009; Фирсова И.В., 2009].

Очевидно, что эффективное лечение заболеваний пародонта невозможно без учета, а при необходимости, без коррекции психологического состояния пациента [Подойникова М.Н., 2007; Аджи Ю.А., 2009; Bulkina N.V., Savina Е.А., Olevskaya O.A., 2012]. В связи с этим, актуальными представляются разработка алгоритма клинико-психологической и психофармакологической коррекции стоматологической тревожности и стоматофобии, внедрение персонализованной терапии ВЗП и повышение комплаентности пародонтологических пациентов.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта путем персонализации комплексной терапии с учетом анализа личностных черт и особенностей реагирования.

Задачи исследования

1. Провести анализ причин для несвоевременного обращения за пародонтологической помощью пациентов с ВЗП в стоматологические клиники г. Саратова.

2. Изучить личностные особенности пациентов с ВЗП в сопоставлении с вариантом течения заболевания и их влияние на эффективность терапии.

3. Определить возможности использования Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) в качестве скрининга для выявления психической дезадаптации; оценить уровень тревоги в динамике лечения пациентов с ВЗП.

4. Разработать опросник, позволяющий оценить уровень стоматофобии и динамику взаимоотношений в системе «врач-пациент»; оценить возможности его использования у пациентов с ВЗП на пародонтологическом приеме.

5. Обосновать возможность психофармакотерапевтической коррекции наиболее выраженных эмоциональных нарушений у пациентов с ВЗП с применением препарата «Адаптол».

6. Разработать алгоритм персонализованной терапии пациентов с ВЗП и оценить влияние поведенческой психотерапии и психофармакокоррекции на эффективность проводимой терапии у пациентов с ВЗП.

7. Создать математическую диагностическую модель, позволяющую визуализировать степень комплаентности и прогнозировать эффективность комплексной терапии уже в первое посещение с учетом особенностей пародонтологического и психоэмоционального статусов пациента.

Научная новизна исследования

Впервые в стоматологии:

изучены особенности психоэмоционального статуса пациентов с генерализованным пародонтитом в сопоставлении с вариантом течения заболевания; проведена оценка их влияния на эффективность комплексной терапии;

- определено клиническое значение стоматофобии при различных вариантах течения заболеваний пародонта и предложен экспресс-метод выявления и оценки стоматофобии на стоматологическом приеме;

- проанализированы взаимосвязи психоэмоционального статуса (уровни тревоги и стоматофобии) с комплаентностью у пациентов с рефрактерным пародонтитом;

- дана клиническая оценка эффективности применения препарата «Адаптол» в комплексном лечении рефрактерного пародонтита.

Практическая ценность исследования

Для стоматологической практики обоснована целесообразность совместного применения Госпитальной шкалы тревоги и депрессии и разработанного нами «Опросника определения уровня стоматофобии и взаимоотношений в системе «врач-пациент» в динамике лечения» при дифференцировании специфической стоматологической тревожности на пародонтологическом приеме.

Разработана схема оценки специфической стоматологической тревожности с учетом личностных особенностей пациента и методов формирования комплаентности у пациентов с ВЗП в условиях пародонтологического приема.

Обосновано включение препарата «Адаптол» в комплексную терапию ВЗП для психофармакотерапевтической коррекции наиболее выраженных эмоциональных нарушений на пародонтологическом приеме.

Разработан алгоритм клинико-психологической и психофармакологической коррекции стоматологической тревожности и стоматофобии, внедрение которого позволило повысить комплаентность пародонтологических пациентов и эффективность комплексной терапии ВЗП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анализ причин для несвоевременного обращения за пародонтологической помощью пациентов с ВЗП в стоматологические клиники г. Саратова показал, что в подавляющем случае (58,4%) это страх перед стоматологическими вмешательствами.

2. При оценке психологического статуса пациентов с ХП установлено, что с увеличением тяжести поражения тканей пародонта возрастает число пациентов,

имеющих тревогу, и увеличивается степень выраженности стоматофобии. Пациенты с РП имеют максимальные уровни тревоги и стоматофобии.

3. Клинико-психологическое исследование с помощью опросника X. Смишека (1970) позволило выявить основные характерологические особенности пациентов с различными акцентуациями характера и выработать рекомендации, способствующие улучшению взаимодействия в системе «врач - пациент».

4. Применение поведенческой психотерапии и психофармакокоррекции препаратом «адаптол» в комплексном пародонтологическом лечении позволяет снизить уровень тревоги и стоматофобии, повысить комплаентность и эффективность терапии.

Внедрение результатов исследования в практику Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии консультативной поликлиники Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского и ООО «Денталь-Люкс». Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского. По результатам диссертационного исследования были получены удостоверения на 4 рационализаторские предложения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском симпозиуме «Гигиенист стоматологический - 10 лет в России» (Саратов, 2011); научно-практической конференции врачей интернов и клинических ординаторов (Саратов, 2011); 10 и 11-й Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010, 2013); IX Международной научно-практической конференции «Достижения высшей школы - 2013» (Болгария, г.София, 2013).

По теме диссертации опубликованы 17 работ; 9 статей - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации; получены удостоверения на 4 рационализаторские предложения.

Личный вклад автора Автор определил и сформулировал цель, задачи и методы исследования, осуществил подробный обзор отечественной и иностранной литературы по теме диссертации; провел все клинические наблюдения, осуществил анализ лабораторных методов исследования, на основании которых представил результаты собственных исследований и их обсуждение, а также выводы и практические рекомендации.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 19 рисунками. Список литературы содержит 258 источников, из них 182 отечественных и 76 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинические методы обследования

Клиническое исследование было проведено в период с 2009 по 2013 гг. на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, расположенной на базе консультативной стоматологической поликлиники в составе Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева.

Исследования были выполнены при информированном согласии пациента, соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинкской декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association of Helsinki, 2000 г. ред.); одобрены этическим комитетом ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Проведено анкетирование 267 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, получающих пародонтологическое лечение в стоматологических клиниках г.Саратова (119 мужчин, 148 женщин) в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст -33,5±0Д4 года).

Обследованы 150 человек (57 мужчин и 93 женщины) в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст - 35,39±2,16 года), из которых - 90 пациентов с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит»: 30 пациентов - с ХГП легкой степени тяжести, 30 - с ХГП средней степени, 30 - с ХГП тяжелой степени; 40 пациентов - с диагнозом РП.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых добровольцев.

Критерии включения пациентов в исследование: лица обоего пола в возрасте от 18 до 55 лет; наличие информированного согласия пациента на исследование и лечение. Критерии исключения пациентов из исследования: по общим показаниям: наличие любой сопутствующей патологии (хронические соматические заболевания в периоде обострения или в стадии декомпенсации, опухоли любой локализации), болезни нервной системы, психические заболевания, в том числе наличие признаков депрессивного расстройства; по стоматологическим показаниям: ортодонтические аппараты; отсутствие более 20 зубов;

обострение заболеваний слизистой оболочки рта, пороки развития зубочелюстной системы; отказ больного от обследования.

Всем пациентам было проведено стандартное обследование с применением клинических, лабораторных и рентгенологических методов. Для оценки состояния тканей пародонта использованы следующие тесты: определение подвижности зубов (Miller P.D., Flesar T.J., 1980); глубины пародонтальных карманов (по ВОЗ, 1989); упрощенного индекса гигиены полости рта (ОШ-S) (J.C. Green, J.R. Vermillion, 1964); индекса кровоточивости десневых сосочков PBI (Saxer, Mühlemann, 1975); индекса гингивита РМА (Parma G., 1960); пародонтального индекса PI (Rüssel, 1956).

Дополнением к традиционным стоматологическим тестам стали микробиологические исследования микрофлоры полости рта с оценкой пародонтопатогенов в содержимом пародонтальных карманов методом мультипраймерной полимеразной цепной реакции (НПО ДНК-Технология, Россия). Были идентифицированы 5 пародонтопатогенных бактерий: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Prevotella intermedia, Treponema denticola.

Психологическое обследование пациентов и назначение психофармакокоррекции проводили при консультации заведующей психиатрическим отделением МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского» г. Саратова O.A. Олевской, за что автор выражает глубокую благодарность.

Психологическое обследованиевключало в себя тестирование пациентов на аппаратно-программном комплексе (АПК) «НС-ПсихоТест» с использованием характерологического опросника X. Смишека (1970) и Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983). Для измерения и оценки глубины седации использовали шкалу Ramsay (Ramsay М.А.Е., Savege Т.М., Simpson B.RJ. et al., 1974).

Наряду со стандартными методами проведено тестирование с помощью разработанного нами «Опросника определения уровня стоматофобии и взаимоотношений в системе «врач-пациент» в динамике лечения» (Савина Е.А., Булкина Н.В., Олевская O.A., 2011; уд. на рац. предложения № 2839, 2840).

Для психофармакокоррекции назначали препарат адаптол (2,4,6,8-тетраметил-2,4,6,8-тетраазабицикло (3,3,0) октандион-3,7 (mebicarum)) производства компании «Олайнфарма» (Латвия). Адаптол - транквилизатор, устраняет или ослабляет беспокойство тревогу, страх, внутреннее эмоциональное напряжение и раздражительность. Обладает ноотропным эффектом [Курашова C.B., Зимакова И.Е., 1990]. По экспериментальным данным, он в 150 раз менее токсичен, чем седуксен [Бурчинский С.Г., 2004].

Пациентам с умеренно выраженной стоматофобией и субклинически выраженной тревогой адаптол назначали по 500 мг за 40 минут до приема. Пациентам с клинически выраженной тревогой и высоким уровнем стоматофобии адаптол назначали курсом по схеме, рекомендованной производителем (500 мг 2 раза в день 4 недели).

Динамическое наблюдение проводили через 4, 13, 26 и 52 недели после проведенного лечения.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью параметрических и непараметрических методов в пакете прикладных программ БТАНЭТЮА 6.0. Все предложенные случайные величины в основном распределены по нормальному закону с достоверностью не менее 95%. При статистической обработке были вычислены основные вероятные характеристики случайных величин (среднее значение, среднее квадратичное отклонение, доверительный интервал), которые, согласно функции распределения погрешностей Стьюдента, имели достоверность не менее 95% при уровне значимости р<0,05. Достоверность различий оценивали между группами пациентов с ВЗП с помощью критерия суммы рангов Уилкоксона. Для выявления взаимосвязей между показателями определяли коэффициент корреляции Пирсона. Для выделения наиболее значимых факторов в течение ВЗП применяли кластерный анализ. Прогнозирование результатов лечения РП проводили с помощью регрессионного анализа. В процессе разработки опросника определяли коэффициент конкордации для установления степени согласованности в ответах экспертов. Достоверность коэффициента конкордации оценивали с помощью критерия X2. При валидации опросника для подтверждения ретестовой надежности опросника определялся коэффициент корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На первом этапе исследования былипроведены анкетирование и комплексное пародонтологическое обследование пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Анализ показателей пародонтологического статуса больных с ХП показал, что с увеличением тяжести поражения тканей пародонта статистически значимо увеличиваются значения всех индексных показателей (р<0,05). Важно отметить, что упациентов с РП наблюдали статистически значимо более тяжелые поражения пародонтального комплекса по сравнению с ХП (р<0,05) (рис.1).

100 т

80

■ хп

60

40

■ РП

20

0

ш практически здоровые лица

РМА

PI

Рис. 1.Индсксиая оценка состояния тканей пародонта и гигиены полости рта пациентов с РП и ХП.

По результатам микробиологических исследований в содержимом пародонтальных карманов и зубном налете у пациентов с ХП преимущественно выявлены пародонтопатогенные моноинфекции: T.forsythensis - у 54,4%, P.gingivalis - у 50%, T.denticola - у 45,5%, Р.intermedia - у 45,5%, A.actinomycetemcomitans - у 8,9%. У пациентов с РП в содержимом пародонтальных карманов в 1,5 раза чаще, чем у больных ХП, выявляли A.actinomycetemcomitans, в 1,4 -раза - P.gingivalis, в 1,6 раза - Р.intermedia, T.denticola - в 1,4 раза и T.forsythensis - в 1,2 раза (р<0,05). Анализ полученных результатов показал, что наличие микробных ассоциаций из нескольких пародонтопатогенов более характерно для пациентов с РП, чем для пациентов с ХП.

Лечение ВЗП - длительный процесс, требующий постоянного динамического наблюдения. Проведенное нами анкетирование 267 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта стоматологических клиник г. Саратова показало, что 174 (65,2%) респондента обращаются к стоматологу только в случае «острой боли», а 93 (34,8%) опрошенных наблюдаются каждый раз у разных специалистов. Причинами для несвоевременного обращения за стоматологической помощью являются: у 156 (58,4%) опрошенных - страх перед стоматологическими вмешательствами, у 92 (34,5%) - высокая стоимость лечения и у 19 (7,1%) - нехватка времени. Полученные данные согласуются с данными И.В. Фирсовой (2009). Все вышеперечисленное не позволяет в полной мере проводить адекватную терапию хронического генерализованного пародонтита, которая является длительной по времени и должна включать комплекс лечебных мероприятий, которые оказывают разные специалисты (терапевтическая предоперационная подготовка, хирургия пародонта, ортопедическая реабилитация), а также регулярную (раз в 3-6 месяцев) поддерживающую терапию. При этом у 50 (18,7%) пациентов наблюдается

упорно-рецидивирующее течение генерализованного пародонтита, характеризующееся трудностью достижения клинической ремиссии и большим количеством обострений; для данной категории пациентов комплаентность (приверженность к терапии) имеет первостепенное значение (Моргунова В.М., 2013; Hirschfield L., Wasserman В.А., 1978; Kim D.M., Ramoni M.F., Nevins M. et al., 2006).

Для анализа возможных механизмов, влияющих на приверженность к терапии пациентов с ВЗП, было проведено углубленное клинико-психологическое исследование личностных черт и типов реагирования пациентов с учетом ядерных черт личности -акцентуаций характера с использованием характерологического опросника X. Смишека (1970). Полученные данные свидетельствовали о том, что у пациентов с ВЗП не обнаружено взаимосвязи акцентуаций характера с тяжестью поражения тканей пародонта и характером течения заболевания (р>0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Определение итоговой акцентуации характера у контингента обследованных

пациентов

Акцентуации характера Пародонтологический статус (кол-во чел п= (%))

Практически здоровые, п~20 ХГПл, п=30 ХГПс-т, п=60 РП, п=40

По результа там теста По клиниче ской оценке По результа там теста По клиниче ской оценке По результа там теста По клиниче ской оценке По результа там теста По клиниче ской оценке

Гипертимная 9(45) 6(30) 18(60,0) 7 (23,3) 12 (20,0) 0 12(30,0) 0

Аффективно-экзальти-ая 4 (20,0) 2(10) 15(50,0) 6 (20,0) 12 (20,0) 12 (20,0) 11 (27,5) 7(17,5)

Циклотимная 3(15) 2(10) 12 (40,0) 0 36 (60,0) 0 20 (50,0) 4 (10,0)

Эмотивная 2(10) 2 (10,0) 24 (80,0) 8 (26,7) 48 (80,0) 16(26,7) 29 (72,5) 12(30,0)

Застревающая 2(10) 2(10) 30 (50,0) 0 0 0 16 (40,0) 1 (2,5)

Демонстративная 2 (10,0) 1(5) 18(60,0) 0 12 (20,0) 0 16(40,0) 1 (2,5)

Педантичная 1(5) 2(10,0) 3 (10,0) 3 (10,0) 36 (60,0) 4(6,7) 3 (7,5) 1 (2,5)

Дистимическая 1(5) Ц5) 0 0 36 (60,0) 12 (20,0) 11 (27,5) 0

Тревожно-боязливая 1(5) 1(5) 12 (30,0) 3 (10,0) 24 (40,0) 8(13,3) 11 (27,5) 7(17,5)

Возбудимая 1(5) 1(5) 6 (20,0) 3 (10,0) 12 (20,0) 8(13,3) 11 (27,5) 7(17,5)

При этом имеются положительная корреляционная связь средней силы между кратностью посещения врача-стоматолога и педантичной акцентуацией характера (11=0,39; р<0,05); слабая отрицательная корреляционная связь между кратностью посещения врача-стоматолога и дистимической и эмотивной акцентуацией характера (Я=-0,11; р<0,05).

Клинико-психологическое исследование с помощью опросника X. Смишека (1970) позволило выявить основные характерологические особенности пациентов с различными акцентуациями характера и выработать рекомендации, способствующие улучшению взаимодействия в системе «врач - пациент».

В дальнейшем исследовании была использована Госпитальная шкала тревоги и депрессии (ПАОБ) в качестве экспресс-диагностической методики на стоматологическом приеме. Данная шкала является объективной и предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии, что представляется необходимым, так как, по данным Т.\¥. Бйше с соавт. (2005), распространенность тревожных расстройств в популяции составляет 15 %.

При оценке психологического статуса пациентов с ХП установлено, что с увеличением степени поражения пародонта, возрастало число пациентов, имеющих тревогу (табл. 2).

Таблица 2

Пародонтологическнй статус к уровень тревоги пациентов с ВЗП по данным анкетирования Госпитальной шкалой тревоги » депрессии

Психологический статус Пародонтологическнй статус

Группа Кол-во чел, п(%) Уровень тревоги (баллы) Кол-во чел, П(%) Диагноз (%)

Пациенты с отсутствием тревоги 51 (46,4) 0,9±0,11 17(33,3) Практ. здоровые (85)

1,5±0,23 20 (39,2) ХГПл (66,7)

3,01±0,45''" 8 (15,7) ХГПс (26,7)

4,8±1,06*'" 6(11,8) ХГПт (20)

Пациенты с субклинически выраженной тревогой 37 (33,6) 8,1±0,37 3(8,1) Практ. здоровые (15)

8,5±0,41 8(21,6) ХГПл (26,7)

8,6±0,28 13(35,1) ХГПс (43,3)

8,9±0,04 13(35,1) ХГПт (43,3)

Пациенты с клинически выраженной тревогой 22 (20) 0 0 Практ. здоровые

10,5±0,47" 2(9,1) ХГПл (6,6)

11,1 ±0,76' 9 (40,9) ХГПс (30)

12,1±0,81" 11 (50) ХГПт (36,7)

Примечание: - различия достоверны по сравнению с практически здоровыми добровольцами; "-различия достоверны по сравнению с группой пациентов с диагнозом ХГПл.

Субклинически выраженная тревога выявлена у 26,7% пациентов с ХГПл (8,5±0,41 балла), у 43,3% пациентов - с ХГПс (8,6±0,28 балла); у 43,3% пациентов - с ХГПт (8,9±0,04 балла). Клинически выраженная тревога отмечается у 6,6% пациентов с ХГПл (10,5±0,47 балла), у 30% пациентов - с ХГПс (11,1±0,76 балла), у 36,7% пациентов - с ХГПт (12,1±0,81 балла). Пациенты с РП имеют более высокий уровень тревоги в сравнении с пациентами с ХП. У 40% пациентов с РП выявлена субклинически выраженная тревога (средний уровень тревоги составил 9,98±1,01 балла), и у 40%

определяли клинически выраженную тревогу (средний уровень тревоги составил 12,9±0,93 балла).

Анализ полученных результатов позволил определить корреляционные взаимосвязи между показателями, характеризующими пародонтологический статус и уровень тревоги у пациентов сХП (RoHi-s-Tpenora=0,334, р<0,05; КрмА-тревога=0,367, р<0,05; Ир1-тревога=0,34, р<0,05) и РП (RoHi-s-Tpe,ora=0,431, р<0,05; RpMA-TpeBora=0,415, р<0,05; Rpl-Tpe.ora=0,403, р<0,05).

Проведенное исследование показало, что Госпитальная шкала тревоги и депрессии дает возможность быстро получить данные об уровне тревоги, проста и удобна в использования на амбулаторном пародонтологическом приеме. Однако ее использование у пациентов с ВЗП позволяет определить имеющийся общий уровень тревоги, но не дает информации об уровне беспокойства, связанного непосредственно с предстоящими стоматологическими вмешательствами, а также не учитывает взаимоотношения в системе врач-пациент.

В связи с этим в процессе выполнения исследования был разработан «Опросник определения уровня стоматофобии и взаимоотношений в системе «врач-пациент» в динамике лечения» (Савина Е.А., БулкинаН.В., Олевская O.A., 2011). Данный опросник позволяет провести балльную оценку специфического проявления тревоги -стоматофобии в динамике пародонтологического лечения и отдифференцировать этап лечения (или специалиста), который вызывает наибольшее беспокойство у пациента, что визуализирует динамику взаимоотношений в системе «врач-пациент» и позволяет вовремя провести коррекцию индивидуального деонтологического подхода (ИДП).

На первом этапе разработки опросника был проведен предварительный опрос пациентов и определены наиболее значимые утверждения для врача-стоматолога с точки зрения оценки модели поведения пациента до, во время и после стоматологического приема, а также для определения направления, нуждающегося в наибольшей коррекции. Утверждения были обобщены и представлены в 5 основных категориях: обращение за стоматологической помощью (А), знания о гигиене полости рта (Б), уровень беспокойства при обращении к различным специалистам стоматологического профиля (В), уровень беспокойства ,во время стандартного лечебного приема (Г), взаимоотношения между врачом и пациентом (Д). Были сформулированы и введены в текст опросника 24 основных положения.

Для подтверждения дифференцирующей способности опросника группой экспертов-стоматологов, сформированной с использованием методов оценки компетентности экспертов, проводили весовую оценку утверждения с присвоением ему рангового

коэффициента от 1 до 5 [Шиган E.H., 1986]. Коэффициент конкордации определяли после для установления степени согласованности в ответах экспертов. По результатам, степень согласованности в ответах экспертов достаточно высока. Достоверность коэффициента конкордации оценивали с помощью критерия X2: коэффициент конкордации достоверен для всех групп опросника. Для улучшения сопоставимости результатов и устранения соразмерности был введен единый масштаб для всех оценок, с этой целью провели процедуру центрирования случайной величины.

Проведена первичная апробация опросника с участием 30 пациентов с диагнозом ХГПс (10 мужчин и 20 женщин, средний возраст - 36,23±1,58 года) и 20 практически здоровых добровольцев (8 мужчин и 12 женщин, средний возраст - 26,03±0,98 года). Повторное исследование проводили через 13 недель; для установления ретестовой надежности опросника определялся коэффициент корреляции Спирмена.

Анализ полученных данных позволил определить положительную корреляционную взаимосвязь средней силы между данными опросника и индексной оценкой состояния тканей пародонта PMA (R=0,52; р<0,05). Также определяли чувствительность опросника к изменению психологического статуса пациента, определенного с помощью анкетирования Госпитальной шкалой тревоги и депрессии (HADS). Выявлены положительная корреляционная взаимосвязь с уровнем тревоги (R=0,68; р<0,05) и корреляционная взаимосвязь средней силы с уровнем депрессии (R=0,48; р<0,05). Таким образом, в ходе клинической апробации были получены наглядные результаты применения предлагаемого опросника, доказана его чувствительность к изменению стоматологического и психологического статусов пациента. После подтверждения конкурентной валидности и ретестовой надежности данного опросника были получены удостоверения на рационализаторские предложения [уд. на рац. предложение № 2839, 2840]. Опросник разрешен к применению.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с наиболее тяжелыми проявлениями пародонтита более выражена стоматофобия: умеренно выраженную стоматофобию наблюдали у 26,7% пациентов с ХГПл (16,1±1,17 балла), у 43,3% пациентов - с ХГПс (17,3±2,01 балла); у 43,3% пациентов с ХГПт (18,7±1,06 балла) (табл.3).

Высокий уровень стоматофобии отмечали у 6,6% пациентов с ХГПл (22,0±0,97 балла), у 30% пациентов с ХГПс (23,4±1,32 балла), у 36,7% пациентов с ХГПт (24,7±2,06 балла). Важно отметить, что пациенты с РП имеют достоверно более высокий уровень стоматофобии в сравнении с пациентами с ХП (р<0,05). У 40% пациентов с РП выявлена

умеренно выраженная стоматофобия (19,8±1,09 балла); высокий уровень стоматофобии зафиксирован у 40% пациентов (27,1±1,24 балла).

Таблица 3

Пародонтологический статус и уровень стоматофобии пациентов с ВЗП по данным _Опросника определения уровня стоматофобии_

Психологический статус Пародонтологический статус

Группа Кол-во чел, п(%) Уровень стоматофобии (баллы) Кол-во чел, п(%) Диагноз (%)

Пациенты с отсутствием стоматофобии 51 (46,4) 2,2±0,56 17(33,3) Практически здоровые (85)

5,3±0,41 20(39,2) ХГПл (66,7)

8,2±0,92" 8(15,7) ХГПс (26,7)

10,1±1,03'" 6(11,8) ХГПт (20)

Пациенты с умеренно выраженнойстомато фобией 37(33,6) 15,4±1,02 3(8,1) Практически здоровые (15)

16,1±1,17 8(21,6) ХГПл (26,7)

17,3±2,01 13(35,1) ХГПс (43,3)

18,7±1,06 13(35,1) ХГПт (43,3)

Пациенты с высоким уровнем стоматофобии 22 (20) 0 0 Практически здоровые

22,0±0,97" 2(9,1) ХГПл (6,6)

23,4±1,32" 9 (40,9) ХГПс (30)

24,7±2,06" 11(50) ХГПт (36,7)

Примечание: - различия достоверны по сравнению с группой практически здоровых добровольцев; " - различия достоверны по сравнению с пациентами с диагнозом XI 11л.

Определены корреляционные взаимосвязи между показателями, характеризующими пародонтологический статус и уровень стоматофобии у пациентов с

ХП (Кон1-5-сгоматофобия=0,252, р<0,05; К.рмА-стом!ггофобия=0,31, р<0,05; Кр1-сгоматофобия=0,253,

р<0,05) (данные согласуются с Регигго Б.С., ВепаШ В.В., АтЬгозапо О.М.В. е1 а1., (2007))

И РП (КоН1-5-сгоматофо6ия=0,361, р<0,05; КрМА-стоматофобия=0,408, р<0,05; Кр1^тома7-офо6и»-0,381, р<0,05). Выраженность стоматофобии коррелировала с частотой лечения зубов (11=-0,21; р<0,05); также определена отрицательная корреляционная связь средней силы между уровнем стоматофобии и выраженностью демонстративной, гипертимной и эмотивной акцентуациями характера (Я=-0,24; р<0,05).

Таким образом, результаты анкетирования демонстрируют увеличение уровня стоматофобии с увеличением степени тяжести ХГП; наибольшие ее проявления наблюдали у пациентов с упорно-рецидивирующим и рефрактерным течениями заболевания. Более высокий уровень тревоги и стоматофобии у данной категории пациентов может объясняться как влиянием ВЗП на психологический статус пациента, так и психологическими особенностями пациента, влияющими на прогрессирование ВЗП [Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф., 2003; Истомина Е.В., Бурно М.Е., Абакаров С.И., 2007]. Формируется феномен взаимоотягощения (рис.2).

УРОВЕНЬ ОМАТОФОБ1Ш

>ТОВКНЪ

Я. ^Лш ■ -.......■ ■ - -

црогрессировзшив

Рис. 2. Взаимосвязь пародонтологического и психологического статусов.

Проведенные исследования позволили предложить схему оценки специфической стоматологической тревожности с учетом личностных особенностей пациента и выработки индивидуального деонтологического подхода (ИДП) в условиях пародонтологического приема (рис 3).

Г--

-^ШррЯ!

I I

\

Рис. 3. Схема оценки специфической стоматологической тревожности с учетом личностных особенностей пациента и методов формирования комплаентности у пациентов с ВЗП в условиях пародонтологического приема.

Во втором этапе исследования приняли участие 40 пациентов с упорно-рецидивирующим рефрактерным пародонтитом, так как среди пациентов с ВЗП они имеют максимальный уровень тревоги и стоматофобии, длительный характер течения и большие трудности для достижения ремиссии, что, в свою очередь, накладывает отпечаток на эмоциональное состояние пациентов.

По результатам анкетирования Госпитальной шкалой тревоги и депрессии и разработанного нами опросника пациенты были распределены на три группы: I группа - 8 пациентов с отсутствием тревоги и стоматофобии, которым применяли выработанный на основе акцентуаций характера индивидуальный деонтологический подход; II группа - 16 пациентов с субклинически выраженной тревогой и стоматофобией, которым дополнительно проводили премедикацию препаратом адаптол (500 мг за 30 минут до приема); III группа - 16 пациентов с клинически выраженной тревогой и высоким уровнем стоматофобии, которым адаптол назначали курсом (500 мг, 2 раза в день, 4 недели).

Проводили оценку стоматофобии и уровня седации (по шкале Ramsay) до, после оперативного вмешательства на тканях пародонта (лоскутная операция с применением направленной тканевой регенерации) и в отдаленные сроки через 4, 13, 26 и 52 недели.

У 4 (50%) пациентов I группы перед оперативным вмешательством наблюдали умеренно выраженную стоматофобию; уровень седации соответствовал 1 баллу (пациент тревожен, возбужден, беспокоен), у 4 (50%) - 2 балла (пациент комплементарен окружающей обстановке, уравновешен). После проведения разъяснительной беседы с применением ИДП уровень стоматофобии снизился на 15,1%; в 7 (87%) случаев наблюдалось отсутствие стоматофобии; в 8 (100%) случаев уровень седации составил 2 балла. При дальнейшем исследовании наблюдалось постепенное снижение среднего показателя уровня стоматофобии в группе (динамика индекса находилась в пределах нормы), наилучший результат был достигнут к 26-й неделе - средняя редукция индекса составила 34,67%, на 52-й неделе отмечали незначительный подъем уровня стоматофобии, но также в пределах нормы; редукция индекса в сравнении с первым посещением составила 29,83% (рис. 4).

Рис. 4. Уровень стоматофобии у пациентов с РП в течение 52 недель наблюдений.

У пациентов II группы отмечалось повышение уровня стоматофобии перед хирургическим этапом лечения (средний уровень стоматофобии - 20,25±1,3 балла), при этом у 12 (75%) стоматофобия была умеренной, у 4 (25%) отмечали высокий уровень стоматофобии. Уровень седации у 100% пациентов до приема адаптола был равен 1 баллу. Повторное измерение проводили через 40 минут после приема адаптола - у 12 (75)% пациентов уровень седации составил 2 балла; у 4 (25%) - 1 балл; уровень стоматофобии снизился на 24,2%. В течение последующих 52-й недель динамического наблюдения отмечали постепенное снижение уровня стоматофобии. Наилучший результат был достигнут к 26-й неделе — средняя редукция индекса составила 38,79%, на 52-й неделе отмечали незначительный подъем уровня стоматофобии, но также в пределах нормы, редукция индекса в сравнении с первым посещением составила 37,06% (рис. 4).

У пациентов III группы с изначально более высоким уровнем стоматофобии перед хирургическим вмешательством на фоне курсового приема адаптола не отмечалось выраженного ее подъема по сравнению с пациентами I и II групп: лишь у 4 (25%) наблюдали высокий уровень стоматофобии, у 12 (75%) стоматофобия была умеренно выражена; уровень седации у 12 (75%) пациентов составил 2 балла, у 4 (25%) - 1 балл. Применение ИДП позволило у 14 (87,5%) пациентов повысить уровень седации до 2 баллов, у 2 (12,5%) уровень седации соответствовал 1 баллу; у 8 (50%) - стоматофобия отсутствовала, у 7 (43,8%) констатировали умеренно выраженную стоматофобию, высокий уровень стоматофобии сохранился у 1 (6,25%) пациента. Таким образом, уровень

стоматофобии снизился на 31,9%. Максимальное снижение уровня стоматофобии в Ш группе был достигнут к 26-й неделе - средняя редукция индекса составила 65,96%; на 52-й неделе отмечали незначительный подъем уровня стоматофобии, но также в пределах нормы; редукция индекса в сравнении с первым посещением составила 62,9% (средний уровень стоматофобии составил 10,13±1,13 балла) (рис. 4).

Важно отметить, что среди пациентов III группы с изначально высоким уровнем стоматофобии все 16 (100%) пациентов полностью выполнили весь предложенный алгоритм лечебно-профилактических мероприятий, включая предоперационную подготовку, хирургические вмешательства и последующую ортопедическую реабилитацию с проведением поддерживающей терапии в течение 52 недель. При этом отказался от хирургических манипуляций по причине непреодолимого страха 1 (12,5%) пациент из I группы, 3 (18,75%) пациента из II группы отказались от хирургических вмешательств, 1 (6,25%) - от последующей ортопедической реабилитации. Таким образом, полностью весь алгоритм лечебно-профилактических мероприятий выполнили 6 (75%) пациентов I группы, 12 (75%) пациентов II группы и 16 (100%) пациентов III группы, что свидетельствует об эффективности курсового приема адаптола у пациентов с высоким уровнем стоматофобии и позволяет в значительной степени нормализовать ее уровень.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том что, перед хирургическим этапом лечения 50% пациентов с ВЗП с первоначально отсутствующей стоматофобией нуждаются в седации. Рекомендуется проведете поведенческой психотерапии в сочетании с премедикацией адаптолом (500 мг за 30 мин до оперативного вмешательства).

В проведенном исследовании проанализировано влияние психофармакокоррекции на комплаентность пациентов супорно-рецидивирующим течением пародонтита (табл.4).

Согласно результатам проведенного исследования, придерживались рекомендаций врача через 13 недель после проведенного лечения 33 (82,5%) пациента; через 26 недель после проведенного лечения - 27 (67,5%), что косвенно свидетельствует об эффективности предложенного деонтологического подхода. 35 (87,5%) пациентов были удовлетворены состоянием полости рта через 13 недель. Полученные данные тесно коррелируют с точностью выполнения рекомендаций врача (11=0,47; р<0,05). Кровоточивость во время чистки зубов (по данным субъективной оценки) через 26 недель нарастает в 5 (12,5%) случаях, что находится в слабой положительной корреляционной взаимосвязи с явкой на профилактический осмотр с целью поддерживающей терапии

(11=0,29; р>0,05). Таким образом, отмечали высокий уровень комплаентности и эффективности проведенной терапии, что подтверждалось дальнейшим анализом объективных показателей пародонтологического статуса.

Таблица 4

Оценка приверженности лечению пациентов с РП по данным опроса и явки на контрольный прием каждые 3 месяца

~~ ~~——-_______ Сроки Вопрос ------ 13 недель (п=38) 26 недель(п=35)

Абс. (%) Абс. (%)

Гочность выполнения рекомендаций Придерживались точно 33 (82,5) 27 (67,5)

Старались придерживаться 5 (12,5) 4(10)

Не выполняли 2(5) 4(10)

Явились на контрольный прием 38 (95) 35 (87,5)

Улучшение эмоционального состояния 24 (60) 21 (52,5)

Кровоточивость во время чистки зубов 3 (7,5) 5 (12,5)

Удовлетворенность состоянием полости рта 35 (87,5) 32 (80)

Через 26 недель на прием с целью поддерживающей терапии явились 35 (87,5%) пациентов. Через 26 недель после проведенного лечения состояние тканей пародонта по индексу PMA у 11 (27,5%) пациентов улучшилось; у 21 (52,5%) - нормализовалось (РМА в диапазоне от 0 до 10%); осталось без изменений лишь у 3 (7,5%) пациентов. Степень кровоточивость десен, по индексу PBI: у 17 (42,5%) пациентов - улучшилась, у 17 (42,5%) - нормализовалась; осталась без изменений лишь у 1 (2,5%) пациента. Гигиена полости рта по индексу ОШ-S у 17 (42,5%) пациентов улучшилась, у 15 (37,5%) -нормализовалась; осталась без изменений Лишь у 3 (7,5%) пациентов.

По результатам проведенных исследований был разработан алгоритм персонализованной терапии пациентов с ВЗП (рис.5).

ПАЦИЕНТ С В'ЗП

Отсутствие Субклшшческн Клинически

тревоги и выраженная тревога. выраженная

стоматофобни умеренно тревога, высокий

выраженная уровень

стоматофобня. стоматофобни.

> t ..(,-" ' 1 I ^ч^^ \ , > г

АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА

гиперпшная, педантичная, демонстративная

_Y

мдп

Продолжение стандартной схемы лечения с контролем уровня т!)евогн, стоматофобни и динамики взаимоотношении в системе «врач-пациент» ______

Рнс. 5. Алгоритм персонализованной терапии ВЗП

Полученные в работе данные положены в основу регрессионной модели. Использование метода регрессионного анализа позволило визуализировать степень комплаентности и дало возможность прогнозировать эффективность комплексной терапии уже в первое посещение с учетом особенностей пародонтологического и психоэмоционального статусов пациентов (табл. 5).

При групповой проверке на независимой выборке из 10 пациентов с РП по критерию РМА через 26 недель наблюдений «ухудшилось - не изменилось - улучшилось» результативность предложенной регрессионной модели обеспечивала 83,3% правильного прогноза, степень кровоточивости десен по индексу PBI - 71,4% правильного прогноза и уровень гигиены полости рта по индексу OHI-S - 63,7% правильного прогноза.

застревающая,

дистимнческая,

циклотимная.

M

> t

ИДП+

АДАПТОЛпо 500 мг за 30 мин. до приема

тревожно-

боязливая,

аффективно-

экзальтированная.

возбудимая.

эмотивная.

ИДП+

АДАПТОЛпо 500 мг 2 g/ g 4 нед.

Таблица 5

Регрессионная модель прогноза значения индекса РМА с учетом наиболее

значимых < ¡акторов

Показатель (х) Коэффициент регрессии (а) Ошибка коэффициента регрессии t-критерий Стьюдента Р значение

XlOHI-S 0,009209 0,243149 0,03787 0,969993

Х2РМА -0,019087 0,234079 -0,08154 0,935451

ХЗ PI -0,482029 0,230918 -2,08745 0,043791

Х4 Уровень тревоги по опроснику HADS 0,125963 3,348974 0,03761 0,970199

Х5 Уровень стоматофобии по части «Г» опросника 0,346226 1,685644 0,20540 0,838388

X6P.gingiva!is -0,255261 4,827341 -0,05288 0,958113

Х7Р.intermedia -0,488787 0,282412 -1,73076 0,091827

Х8 Кратность посещения стоматолога 0,137302 1,341031 0,30124 0,721251

Примечание: ао - константа = 2,55.Y=a0+aiXi+a2X2+a3X3+a4'<4+a5Xs-a<;x<;+a7X7+a8xg, где Y - целевая функция, а - коэффициент регрессии, х - определяемые факторы.

Высокозначимыми факторами риска непрерывно рецидивирующего течения пародонтита помимо особенностей пародонтологического статуса (РМА, ОШ-S, PI) и микробиологического содержимого зубного налета и пародонтальных карманов (P.gingivalis, P.intermedia) служат уровень тревоги и наличие стоматофобии у пациента, а также кратность посещения врача-стоматолога.

Таким образом, полученные результаты позволяют рассматривать применение ИДП и психофармакокоррекции на пародонтологическом приеме как фактор, влияющий на эффективность проводимой терапии. Влияние ИДП и психофармакокоррекции осуществляется не напрямую, а опосредованно за счет повышения комплаентности, что позволяет проводить своевременно поддерживающую терапию у пациентов с упорно-рецидивирующим течением, стабилизировать и улучшить результаты лечения, добиться более длительной ремиссии. В проведенном нами исследовании через 13 недель после лечения состояние ремиссии констатировано у 65% пациентов (по данным, полученным в эти же сроки В.М. Моргуновой (2013), при аналогичной схеме лечения упорно-рецидивирующего пародонтита, но без применения ИДП и психофармакотерапии - у 55%; через 26 недель - у 57,5% пациентов (45%); через 52 недели - у 52,5% пациентов (40% соответственно).

ВЫВОДЫ

1. Анализ 237 стандартизированных опросников для сбора анамнеза пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта показал, что причинами для несвоевременного обращения за стоматологической помощью являются: в 58,4%

случаев - страх перед стоматологическими вмешательствами, в 34,5% - высокая стоимость лечения и в 7,1% - нехватка времени.

2. Клинико-психологическое исследование личностных черт и типов реагирования с использованием характерологического опросника X. Смишека (1970) показало, что у пациентов с ВЗП не обнаружены взаимосвязи акцентуаций характера с тяжестью поражения тканей пародонта и характером течения заболевания (р>0,05). При этом имеется корреляционная зависимость между акцентуациями характера и кратностью посещения врача-стоматолога (р<0,05).

3. При оценке психологического статуса с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии у пациентов с ХП установлено, что с увеличением тяжести поражения тканей пародонта увеличивается число пациентов, имеющих тревогу: субклинически выраженная тревога выявлена у 26,7 % пациентов с ХГПл, у 43,3 % с ХГПс; у 43,3% с ХГПт; клинически выраженная тревога отмечается у 6,6% пациентов с ХГПл, у 30% с ХГПс и у 36,7% сХГПт. Пациенты с РП имеют более высокий уровень тревоги в сравнении с пациентами с ХП (р<0,05): у 40% выявлены субклинически выраженная тревога и у 40%-клинически выраженная тревога.

4. По данным разработанного «Опросника определения уровня стоматофобии и взаимоотношений в системе «врач-пациент», с увеличением тяжести пародонтита возрастает степень выраженности стоматофобии: умеренно выраженную стоматофобию наблюдали у 26,7% пациентов с ХГПл, у 43,3% с ХГПс; у 43,3% с ХГПт; высокий уровень стоматофобии отмечали у 6,6% пациентов с ХГПл, у 30% с ХГПс, у 36,7% с ХГПт. Пациенты с РП имеют достоверно более высокий уровень стоматофобии в сравнении с пациентами с ХП (р<0,05): у 40% выявлена умеренно выраженная стоматофобия, у 40% -высокий уровень стоматофобии.

5. Применение метода регрессионного анализа позволило определить, что высокозначимыми факторами риска непрерывно рецидивирующего течения пародонтита, помимо особенностей пародонтологического статуса (РМА, ОШ-S, PI) и микробиологического содержимого пародонтальных карманов (P.gingivalis, P.intermedia), служат уровень тревоги и наличие стоматофобии у пациента, а также кратность посещения им врача-стоматолога.

6. У пациентов с субклинически выраженной тревогой и стоматофобией применение премедикации препаратом адаптол (500 мг за 30 минут до приема) позволило снизить уровень стоматофобии на 24,2% и в 75% случаев достичь оптимального уровня седации. У пациентов с клинически выраженной тревогой и высоким уровнем стоматофобии

курсовое применение адаптола (500 мг, 2 раза в день, 4 недели) позволило снизить уровень стоматофобии на 33,7% и в 87,5% случаев достичь оптимального уровня седации. 7. Применение разработанного алгоритма персонализованной терапии пациентов с ВЗП с включением поведенческой психотерапии и психофармакокоррекции препаратом «адаптол» позволяет снизить уровень тревоги и стоматофобии, повысить комплаентность и эффективность терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании комплексного пародонтологического лечения пациентов с ВЗП рекомендуется учитывать состояние психоэмоциональной сферы пациентов.

2. Для оценки состояния психоэмоциональной сферы пациентов с ВЗП до начала лечения целесообразно использовать Госпитальную шкалу тревоги и депрессии и опросник определения уровня стоматофобии и динамики взаимоотношений в системе «врач-пациент».

3. Для коррекции психоэмоциональной сферы пациентов с ВЗП целесообразно использовать препарат адаптол. При умеренно выраженной стоматофобии и субклинически выраженной тревоге его рекомендуется принимать по 500 мг за 30 минут до приема. При клинически выраженной тревоге и сильно выраженной стоматофобии применять курсом по 500 мг, 2 раза в день, 4 недели.

4. Перед хирургическим этапом лечения 50% пациентов с ВЗП с первоначально отсутствующей стоматофобией нуждаются в седации. Рекомендуется проведение поведенческой психотерапии в сочетании с премедикацией адаптолом (500 мг за 30 мин до оперативного вмешательства).

5. Для повышения эффективности лечения рефрактерного пародонтита рекомендуется разработанный алгоритм персонализованной терапии с применением индивидуальной поведенческой психотерапии и психофармакокоррекции выявленных особенностей эмоциональной сферы пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изучение стоматологического статуса, качества индивидуальной гигиены полости рта и уровня оказания стоматологической помощи у студентов города Саратова и Саратовской области / ЕЛ. Савина, В.В. Масумова, Н.В. Булкина и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2009. - Том 5. — № 1. — С. 90-92.

2. Влияние социологических параметров на качество жизни пациентов / Е.А. Савина, Н.В. Булкина, Е.В. Нарыжная и др. // Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Матер. 10-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Саратов, 2010.-С. 255-257.

3. Самооценка полости рта, как важная составляющая мотивации лечения / Е.А. Савина, Н.В. Булкина, В.В. Масумова и др. // Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Матер. 10-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Саратов, 2010. - С. 258-259.

4. Взаимосвязь между распространенностью Стоматологической патологии и уровнем беспокойства пациентов на приеме у стоматолога / Е.А. Савина, Н.В. Булкина, В.В. Масумова и др. // Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Матер. 10-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. -Саратов, 2010. - С. 261-262.

5. Савина Е.А., Булкина Н.В., Олевская ОА. Взаимосвязь стоматологического

статуса, данных самооценки и мотивации к лече.....о // Саратовский научно-

медицинский журнал. - 2011. - Том 7. -№ 1. - С. 326-327.

6. Савина Е.А., Моргунова В.М., Башкова Л.В. Анализ микрофлоры пародонтальных карманов у больных хроническим пародонтитом // Современные аспекты практической медицины: Материалы научно-практической конференции врачей интернов и клинических ординаторов. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2011. - С. 111-112.

7. Савина Е.А., Моргунова В.М. Применение «Опросника определения уровня стоматофобии» на амбулаторном пародонтологическом приеме // Современные аспекты практической медицины: Материалы научно-практической конференции врачей интернов и клинических ординаторов. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2011. - С. 114-115.

8. Морфологические, морфометрнческие и функциональные показатели тучных клеток десны, продуцирующих меланотонин, при воспалительных заболеваниях пародонта и динамика их изменения после лечения / Е.А. Савина, В.В. Масумова, Н.В. Булкина н др. // Российский стоматологический журнал. -2011.-№ 2.-С. 25-27.

9. Савина Е.А., Булкина Н.В., Олевская O.A. Динамика взаимоотношений в системе «врач-пациент» на стоматологическом приеме с учетом индивидуального деонтологнческого подхода // Фундаментальные исследования. - 2011. -№ 9. - С. 501504.

10. Психотерапевтические приемы при проведении лечебно-профилактических мероприятий в рамках деонтологнческого поведения врача-стоматолога-терапевта / Е.А. Савнна, II.B. Булкина, O.A. Олевская и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Том 7. - № 3. - С. 683-689.

11. Влияние социологических параметров на качество жизни стоматологических пациентов / Савина Е.А., Н.В. Булкина, Е.В. Нарыжная и др. // Экран муниципального здравоохранения. -2011. — № 22. - С. 36-37.

12. Savina Е.А., Bulkina N.V., Olevskaya O.A. Efficiency of introduction deontological approach and pharmacological correction in system of treatment-and-prophylactic actions at inflammatory periodontal diseases // European Symposium on Predictive, Preventive and Personalised Dentistry. - 2012. - P. 104-109.

13. Разработка и первичная апробация опросника определения уровня стоматофобии и динамики взаимоотношений в системе «врач-пациент» / Е.А. Савина, Н.В. Булкина, О-В. Еремин и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2012. -№2. -URL:http://www.science-education.ni/102-599.

14. Клиническая апробация опросника определения уровня стоматофобии и динамики взаимоотношений в системе «врач-пациент» / Е.А. Савина, Н.В. Булкина, О-В. Еремин н др. // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №3. -URL:http://www.science-education.ru/103-6013.

15. Савина Е.А., Булкина Н.В., Ведяева А.П. Коморбидность заболеваний пародонта и соматической патологии // Медицинский вестник Северного Кавказа. -2012.-№3.- С. 110-115.

16. Результаты практического использования опросника определения уровня стоматофобии и динамики взаимоотношений в системе «врач-пациент» / Е.А. Савина, Н.В. Булкина, О-В. Еремин и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2013. - Том 9. - № 3. - С. 462-467.

17. Разработка и внедрение опросника определения уровня стоматофобии и динамики взаимоотношений в системе «врач-пациент» / Е.А. Савина, Н.В. Булкина, О.В. Еремин и др. // Материали за IX международна научна практична конференция «Achievement of high school - 2013». - 2013. - Том 35. - С. 62-67.

Список принятых сокращений

АПК - аппаратно-программный комплекс ВЗП - воспалительные заболевания пародонта ИДП - индивидуальный деонтологический подход РП - рефрактерный пародонтит ХП - хронический пародонтит

ХГПл - хронический генерализованный пародонтит легкой степени

ХГПс - хронический генерализованный пародонтит средней степени

ХГПт - хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени

OHI-S - упрощенный индекс гигиены полости рта (J.C. Green, J.R. Vermillion, 1964),

PBI - индекс кровоточивости десневых сосочков (Saxer, Mühlemann, 1975)

PI - пародонтальный индекс (Rüssel, 1956)

PMA - индекс гингивита (Parma G., 1960)

Подписано к печати 22.04.2014. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ № 40

Отпечатано в типографии ИП Зуев A.A. по адресу: 410071, г. Саратов, ул. Рабочая, 190