Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Перкутанная диапевтика в неотложной хирургии органов панкреато-билиарной зоны

^ На правах рукописи

'V ^ ч

ОХОТНИКОВ Олег Иванович

ПЕРКУТАННАЯ ДИАПЕВТИКА В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ ОРГАНОВ ПАНКРЕАТО-БИЛИАРНОЙ ЗОНЫ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Воронеж -1998

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор С.В.Иванов доктор медицинских наук, профессор А.Д.Мясннков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор МЛ Филимонов доктор медицинских наук, профессор П.М.Назаренко доктор медицинских наук, профессор ПИ.Кошелев

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится_1998 г. в_

на заседании диссертационного совета Д.084.62.02 при Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко по адресу: 394622, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМА

Автореферат разослан_1998 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.Ф.Неретина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Логичным развитием неинвазивной ингра-скопин на современном этапе развития отечественной хирургии стали методы направленного пункционного и дренажного вмешательства под контролем сонографии и компьютерной томографии. Инвазивные ультразвуковые вмешательства (пункция, биопсия, дренирование) являются основой нового направления в диагностике и лечении хирургических заболеваний - перкутанной ультразвуковой диапевтики (Игнашин Н.С., Мартов А.Г., Морозов A.B. и др., 1993. Daideime А.М., Magotteax P., Claus D. et al. ,1982. Me Gahan J.P., 1985. Silver В., Matalón T.A., 1990.)

Областью первоочередного приложения диапевтических и малоин-вазивных технологий при заболеваниях органов панкреато-билиарной зоны как наиболее клинически и социально значимые представляются проблемы острого холецистита и механической желтухи, острого панкреатита и его осложнений ( Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Ми-хайлусов C.B., 1994., Ермолов A.C., Юрченко C.B., Дасаев H.A. ,1994, Брискин B.C., Минасян А.М., Барсуков М.Г., Васильева М.А., 1995, Кузин Н.М., Шкроб О.С., Лотов А.Н. и др., 1995, Lambíase R.E., Deyoe L., Cronan J.J., Dorfman G.S.,1992., Browning P.D., Me Gahan J.P., Gerscovich E.D., 1993). Высокая эффективность и безопасность чрескожной чрес-печеночной микрохолецистостомии (ЧЧМХС) под УЗ-контролем сделало ее вмешательством выбора у пациентов с высоким операционно анестезиологическим риском (Bhavsar P., Stage J.G., Rasmussen S.G., Kock J.P. et al.,1991., Teplick S.K., Harshfield D.L., Brandon J.C. et al., 1991.,Gibaud H., Lerat F. et al.,1992.), так же как и одномоментную пунк-ционную декомпрессию желчного пузыря под УЗ-наведением (ОЭС) (Мирошников Б.И., Светловидов В.В., Балабушкин И.А.,1994).

Сиадром билиарной птертензии уверенно верифицируется соно-графически (Зверев Д.В.,1989., Ермолов A.C., Удовский Е.Е., Юрченко C.B., Дасаев H.A., 1994., Луцевич Э.В., Луцевич О.Э., Дзодзуашвили

B.У.,1994., Могучев В.М., Плюсин Б.И., Максимов В.В., 1994., Борейко

C.Б., Никитин Ф.И.,Жоао., 1995), однако только методами неинвазивной сонографии достоверно установить окончательный диагноз (уровень обтурации и его причину) удается ограниченному числу исследователей (Лапкин К.В., Иванов В.А., Морозова C.B., 1995., Лапкин К.В., Морозова C.B., Иванов В.А., 1995).

Инвазивная сонография открывает новые возможности в контролируемой безопасной пункции, а по показаниям и дренирования желчного дерева транспеченочным доступом.

Последние годы в литературе все активнее обсуждается вопрос о возможности применения диапевтических технологий при остром панкреатите и его осложнениях, в том числе при абсцессах сальниковой

сумки и забрюпшнной флегмоне, что позволяет снизить летальность при деструктивном панкреатите с 65 % до 11% (Михайлусов C.B., Лгаценко

A.В., Дроздов Г.Э.,1993, Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев

B.В., Михайлусов C.B., 1995, Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B., Иманалиев М.Р.,1995, Иманалиев М.Р., 1996., Михайлусов

C.B.,1998).

Внедрение днапевтнческих и малоинвазивных технологий, не меняя кардинальных принципов экстренной хирургии при обсуждаемой группе заболеваний, предоставляет новые пути их реализации.

В связи с этим, необходимым представляется комплексный анализ возможностей перкутанной ультразвуковой диапевтики при ургентной хирургической патологии органов панкреато-билиарной зоны.

Цель исследования. Улучшить результаты диагностики и лечения пациентов при ургентной патологии органов пашфеато-бнлиарной зоны с использованием методов перкутанной диапевтики.

Основные задачи исследования:

1. Изучить возможности применения одномоментной транспариетальной пункционной санации желчного пузыря и чрескожной чреспе-чёночной микрохолецистостомии в этапном лечении острого холецистита, а также усовершенствовать способы контроля эффективности лечения.

2. Изучить прикладные аспекты печёночной ангиоархитектокики в свете требований максимальной безопасности транспариетальных диа-певтических и малоинвазивных вмешательств при остром холецистите.

3. Разработать лечебно-диагностический диапевтический алгоритм при остром холецистите.

4. Уточнить возможности неинвазивной сонографии и антеградной холеграфии в топической и нозоологической верификации причины механической желтухи.

5. Изучить значение перкутанной диапевтики в повышении эффективности диагностики и улучшении результатов этапного лечения больных с синдромом механической желтухи доброкачественного гекеза.

6. Разработать рациональный лучевой диапевтический лечебно-диагностический алгоритм при синдроме механической желтухи.

7. Изучить применимость методов перкутанной диапевтики в объективизации фазной диагностики панкреонекроза и его экссудативных осложнений.

8. Предложить способ малоинвазнвного лечения панкреатогенной забрюпшнной флегмоны.

9. Разработать соно-диапевтический лечебно-диагностический алгоритм при панкреонекрозе.

Научная новизна и теоретическая значимость представлена комплексной оценкой эхо-симптоматики острого холецистита, в том

числе некалькулёзного, с позиций приоритетной значимости в клинико -инструментальной верификации этого заболевания. Впервые разграничены показания к использованию как одномоментной транспарнеталь-ной санации желчного пузыря (ОЭС), тах и чрескожной чреспечёночной микрохолецистостомии в этапном лечении острого холецистита. При этом доказана целесообразность раннего использования диапевтических технологий, что закономерно перевело их из разряда вмешательств "отчаяния", вынужденно используемых при неэффективности консервативной терапии, в мероприятия выбора, основу комплексной предоперационной подготовки у всех категорий больных.

Детально изучены прикладные аспекты ангиоархитектоники печени в области ложа желчного пузыря, что позволило сформулировать понятие об анатомически безопасной зоне для транспариетальных чреспечё-ночных диапевтических и малоинвазнвных вмешательств, а экспериментальное изучение морфодинамики печёночного раневого канала при крупнокалиберном дренировании - определить оптимальные сроки для модификации первичного диалевтнческого пушщконного канала в ма-лоинвазивный Х1фургический доступ.

Впервые для контроля за эффективностью трансфистулыюй санации острого холецистита использована оригинальная методика определения коэффициента малоновый диальдегад/фосфолипиды в качестве прогностического критерия интенсивности перекисного окисления липидов при остром воспалении в желчном пузыре (Положительное решение по заявке на выдачу патента № 95106937/14 (012167) "Способ диагностики обострения холецистита"). Представлен вариант радикализации санирующего эффекта транспариетальной микрохолецистостомии у пациентов с некоррегируемо высокой степенью операционно-анестезиологичесхого риска за счет холецистолигоэкстракции чреспечё-ночным доступом, используя оригинальное "Устройство для цистосто-мш паренхиматозных оршюв"( Патент на изобретение № 2093200 от 20.10.97).

Предложена оригинальная схема сонографически дифференцируемых уровней окклюзии желчного дерева, сформугафовано понятие об актуальной желчной гипертензии, а также выделены в качестве тактико-определяющих три типа желчной пшертензни. Уточнена локальная этиологичесхая рентгенсемиотика при различных вариантах окклюзии желчного дерева, впервые показана её динамическая лабильность что индуцировало разработку методнхи динамического анализа формализованных реттенсимгтгомов проксимальной границы окклюзии желчного дерева.

Получены новые данные о возможностях использования в дифференциальной диагностике и этапном лечении синдром механической

желтухи чрескожных чреспеченочных вмешательств под контролем сонографии.

Разработана методика ретро-антеградной транспариетальной холангиостомии под сочетанным соно-флуороскопическим контролем при "высоком" внепечёночном и внутрипечёночном блоке желчеоттока.

Уточнена эхосемиотика экссудативных осложнений панкреонекро-за, впервые описан симптом "огибания жировой капсулы почки" как наиболее характерный для распространённой забрюшинной панкреато-генной флегмоны, показаны возможности ультразвуковой диапевтики в верификации этапа эволюции панкреонекроза.

Разработан оригинальный "Способ лечения забрюшинной панкреа-тогенной флегмоны"( Положительное решение по заявке на предполагаемое изобретение № 96119033/14(025474)).

Практическая ценность работы. На основе анализа большого клинического материала показана высокая лечебно-диагностическая ценность транспариетальных диапевтических вмешательств под ультразвуковым контролем при ургенгной патологии органов танкреато-билиарной зоны. Разработаны и внедрены в повседневную практику эффективные диапевтические лечебно-диагностические алгоритмы при остром холецистите, механической желтухе и деструктивном панкреатите. Даны конкретные рекомендации по безопасному применению диапевтических и малоинвазивных технологий в лечении этих категорий больных.

Разработаны: способ диагностики обострения холецистита, устройство для цистостомии паренхиматозных органов, методика динамического анализа формализованных рентгенсимптомов проксимальной границы окклюзии желчного дерева, методика ретро-антеградной транспариетальной холангиостомии, способ лечения забрюшинной пан-креатогенной флегмоны.

Внедрения в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделений общей и гнойной хирургии Курской областной клинической больницы № 1, больницы скорой медицинской помощи и ТМО № 2 г. Курска, РТМО Курской области.

В клинической практике нашли применение:

1. Соно-диапевтический алгоритм при остром холецистите.

2. Соно-диапевтический алгоритм при механической желтухе.

3. Соно-диапевтический алгоритм при панкреонекрозе.

4. Способ диагностики обострения холецистита.

5. Методика динамического анализа формализованных рентген-симптомов проксимальной границы окклюзии желчного дерева.

6. Методика ретро-антеградной транспариетальной холангиостомии.

7. Способ малоннвазивного лечения забрюшинной панкреатогенной флегмоны.

8. Устройство для цистостомии паренхиматозных органов.

9. Методики полипоэицнонной неинвазивной сонографии при остром холецистите, механической желтухе и панкреонекрозе.

10. Сонографическая классификация уровней желчной обструкции и типов билиарной гипертензии.

Полученные в процессе выполнения работы данные о лечебно-диагностических возможностях транспариетальной ультразвуковой диапевтнкн при остром холецистите, механической желтухе и панкреонекрозе используются при проведении практических занятий со студентами 5, 6 курсов лечебного факультета, а также 6-7 курсов англоговорящего отделения и кпиничесхими ординаторами кафедры хирургических болезней Ш Курсхого государственного медицинского университета.

Основные положения диссертация, зыпоснмые па защиту.

1.Чресхолсная чреспечёночная микрохолецистостомия и одномоментная транспатиетальная эхосанацня желчного пузыря являются патогенетически обоснованными диапевтическими вмешательствами "первой линии" в этапном лечении пациентов с острым холециститом.

2. Безопасность выполнения транспариеталькых диапевтических и иалоинвазивных вмешательств на просвете желчного пузыря при остром холециспгте определяется учётом зоны наибольшей анатомической безопасности, которой является средняя 1/3 его ложа вне проекции осевой линии.

3. Вариантом радикализации санирующего эффекта диапевтических манипуляций у пациентов с острым калысулёзным холециститом на фоне некоррепфуемо высокого операционно-анестезиолоптческого риска является транспарнетальная холецистолитоэкстракция через модифицированный первичный ЧЧМХС-доступ с использованием разработанного устройства для цистостомии паренхиматозных органов.

4. При лабораторном контроле за эффективностью трансфистульной санации острого холецистита целесообразно использовать способ диагностики обострения холецистита, основанный на относительной оценке выраженности перехисного окисления лнпидов пузырной желчи по соотношению мшгоновыйдиальдегтид/фосфолипнды.

5. Неинвазганая сонография является необходимым и достаточным методом для выявления механической желтухи. Сочетанкое использование неинвазивной сонографин и ангеградной холеграфии в рамхах лучевой транскутанной диапезтнки механической желтухи существенно повышает диагностические возможности методики в определении уровня обструкции и непосредственной причины окклюзии желчного дерева. При этом козоологическое диагностическое значение имеет лишь анализ динамически стабилизированных формализованных реттеносимптомов билиарной обструкции.

6. Раннее превентивное использование транскутанных диапевтиче-ских эндобилиарных методик у пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза оказывает позитивное влияние на результаты последующего радикального хирургического лечения заболевания.

7. Сонография является необходимым и достаточным методом инструментальной диагностики панкреонекроза, но верификация этапа эволюции заболевания требует использования прицельных транспариетальных диагностических пункций брюшной полости и забрюпшнного пространства с многофакторной лабораторной оценкой аспирата.

8. Высокая клиническая эффективность диапевтическнх и малоинва-зивных вмешательств в лечении ограниченных гнойных осложнений деструктивного панкреатита, а также забрюшинной панкреатогенной флегмоны при использовании оригинального способа малоинвазивного лечения позволяют рассматривать их как патогенетически обоснованные прагматичные малотравмагичные технологии, способные в ряде случаев заменить собой традиционное оперативное вмешательство.

Апробация работы. Главные и основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на 2-м Съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1995), I Московском международном конгрессе хирургов (Москва, 1995), международной конференции "Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреато-дуоденальной зоны" (Москва, 1995), III конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (С. Петербург, 1995), научно-практической конференции "Заболевания внепечёночных желчных путей" (Новосибирск, 1995), Научно-практической конференции "Экстренная и реконструктивная хирургия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей " (Воронеж, 1995), международной конференции "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов" (Москва, 1996), объединённом пленуме проблемных комиссий "Эндоскопия" "Неотложная хирургия" (Москва - Сочи, 1996), IV конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Тула, 1996; ), международной научно-практической конференции "Интервенционные методы диагностики и лечения заболеваний органов грудной н брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования" (Пенза, 1997), на заседаниях научно-медицинского хирургического общества г.Курска и Курской области (1995, 1996, 1997 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 31 работа, получен 1 патент ( Патент на изобретение № 2093200 от 20.10.97 "Устройство для цистостомии паренхиматозных органов"), положительные решения по заявкам па выдачу патентов (№ 95106937/14 (012167) "Способ диагностики обострения холецистига'О и № 96119033/14(025474) "Способ

печения забрюшшной панкреатогенной флегмоны"), 19 рационализаторских предложений.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 352 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 148 фотографиями с сонограмм и рентгенограмм, микрофотографиями, схемами, 9 таблицами и 14 выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 357 источников, из которых 213 отечественных и 144 иностранных.

Морфологическая часть работы выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии КГМУ (зав. - профессор

A.Д.Мясников). Клинические исследования проводились в отделениях общей хирургии (зав. - заслуженный врач РФ Заикина И.Д.), гнойной хирургии (зав. - С.Р.Истомин), анестезиологии и реанимации (зав. -

B.С.Толмачёв), рентген-радиологии (зав.- А.Н.Ншсолаенко), клинике кафедры хирургических болезней №1 КГМУ (зав. - профессор

C.В.Иванов) на базе Курской областной клинической больницы № 1 (главный врач - доцент А.М.Чухраёв).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения больных с острым холециститом, механической желтухой и деструктивным панкреатитом, госпитализированных в ОКБ №1 г.Курска в 1991-1997 гг.

Острый холецистит

Под нашим наблюдением находились 623 пациента с острым каль-кулёзным холециститом, госпитализированных в областную клиническую больницу № 1 г.Курска (ОКБ № 1) в 1993-1997 гг. Все больные были разделены на две группы - контрольную (143 пациента - 1993 г.) и основную (480 пациентов -1994-97 гг.).

Больные контрольной группы лечились традиционно, основной - с применением методов ультразвуковой перкутанной диапевтикн. В клинической диагностике острого холецистита у пациентов обеих групп традиционно оценивались общепринятые симптомы заболевания: • характерный болевой синдром, диспептические расстройства;

• в оценке объективного статуса обращали внимание на тяжесть состояния, гемодинамические нарушения, гипертермию, выраженность зндотоксикоза;

в в местном статусе учитывали наличие локальной болезненности в правом подреберье и эпигастральной области, defence musculorum,симптомы Мерфи и Щёткина-Блюмберга, а также пальпи-руемость желчного пузыря или паравезикального инфильтрата;

® в лабораторном исследовании регистрировали лейкоцитоз и па-лочкоядерныи сдвиг формулы влево.

Ультразвуковое исследование в контрольной груше применялось спорадически и обычно ограничивалось констатацией факта холецисто-литиаза. В основной группе сонография стала основным методом инструментальной диагностики острого холецистита и производилась круглосуточно, непосредственно в момент обращения пациента за медицинской помощью. При этом по совокупности оценки размеров желчного пузыря, его просвета, стенки и окружающих тканей верифицировали не только сам факт острого холецистита, но и его синдромный вариант в соответствие с ультразвуковой классификацией острого холецистита В.М.Буянова и соавт. (1994). Выделяли острый холецистит без деструкции стенки (241 пациент - 50,2 %), острый деструктивный холецистит без внепузырных осложнений (163 пациента - 34,0 %), острый деструктивный холецистит, осложненный паравезикальным инфильтратом, абсцессом (49 пациентов -10,2 %), а также острый деструктивный холецистит, осложненный перитонитом (27 пациентов -5,6 %). Осложненное течение основного заболевания имели 44 (30.8 %) пациента контрольной группы и 131 (27,3%) основной. Среди сопутствующей соматической патологии преобладали хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринная патология. При этом в контрольной группе среди пациентов старше 65 лет одно сопутствующее заболевание было зарегистрировано у 15,5 % больных, два - у 38,9 %, три - у 46,5 %.

В основной группе в 8,4 %, 31,4% и 60,2 % наблюдений соответственно.

480 пациентам основной группы выполнено 324 диапевтических вмешательства, в том числе 120 ЧЧМХС и 204 чрескожные чреспечё-ночные одномоментные эхосанации желчного пузыря (ОЭС). Транспариетальная микрохолецистостомия выполнялась нами по методике Сельдингера дренажом № 8 Fr с памятью формы (pig tail).

Одномоментная транспариетальная эхосанация (ОЭС) осуществлялась пункционными иглами 17,5 - 22 G. Помимо 480 пациентов основной группы под нашим наблюдением находились 24 пациента с "бескаменным" преимущественно послеоперационным острым холециститом (17 наблюдений), составившими основу для самостоятельного раздела исследования. Всем им было выполнена ЧЧМХС.

Таким образом, общее количество ЧЧМХС составило 144.

С целью изучения особенностей ангиоархитекгоники печени в зоне ложа желчного пузыря нами было предпринято изучение коррозионных препаратов печени 30 трупов взрослых, погибших в результате несчастных случаев, а также заболеваний, не связанных с патологией органов панкреато-билиарной зоны.

Морфодинамику ткани печени при чреспечёночной фистулнзации желчного пузыря изучали в эксперименте на 12-тн беспородных собаках

Исследование показателей перекисного окисления липидов в пузырной желчи как показателя активности воспалительного процесса проводилось по оригинальной методике, заключающейся в определении малонового диальдегида (МДА) в нмоль/мл в хлороформ-метанольном экстракте желчи по реакции с тиобарбнтуровой кислотой в безводной среде с параллельным определением в этом же экстракте количества фосфолипцдов (Ф) в мг/мл и при соотношении МДА/Ф свыше 5,0 нмоль/мг верифицировали острый холецистит, имея в виду также прямую зависимость между исследуемым относительным показателем и степенью активности процесса ( Положительное решение по заявке на выдачу Патента "Способ диагностики обострения холецистита" № 95106937/14(012167) от 09.02.98).

Механическая желтуха

Под нашим наблюдением находились 390 пациентов с предполагаемым диагнозом механической желтухи, госпитализированных в ОКБ №1 в 1994-1997 гг. При этом сонографически обсгрукгивный характер желтухи был верифицирован у 341 пациента. Желтуха доброкачественного генеза имела место - у 251 пациента, злокачественного у 90. У 170 пациентов были применены методики перкутэнной ультразвуковой диапевтики, показанием к которым явилось наличие сонографич еских признаков изолированной внутрипечёночной либо внутри- и внепечё-ночной желчной гнпертегоии. Они составили основную группу наблюдений.

Наружное дренирование желчного пузыря и внутрипечёночных желчных путей осуществляли под соно-флуороскопическом контролем по методике Сельдингера, используя в качестве дренажа самофиксирующийся нефростомическнй катетер № 8 ¥т фирмы ЯисвЬ, либо дренажный набор В.Г.Ившина с катетером того же диаметра. При необходимости днлятации первичного пункционного канала последовательно использовали дренажные системы калибром до 14 Рг.

Основная цель использования диапевтических технологий при механической желтухе нами рассматривалась как диагностическая, с вери-

фикацией факта обструкции желчного дерева, его уровня и реальной причины. Поэтому мы сочли корректным оценить диагностические возможности перкутанной ультразвуковой диапевтики при синдроме механической желтухи в сравнении с результатами неинвазивной соно-графии, выполнявшейся в качестве 1 этапа лечебно-диагностического алгоритма у этих же больных с детальным изучением эхосемнотики синдрома желчной обструкции. Для общей оценки лечебного значения использования диапевтических технологий при синдроме механической желтухи нами дополнительно проведено сравнение основных показателей эффективности лечения (традиционная хирургическая активность, общая и послеоперационная летальность, количество послеоперационных осложнений) в двух группах больных с механической желтухой доброкачественного генеза, достоверно не отличающихся по половозрастному составу, лечившихся в ОКБ №1 в 1992-93 гг. (74 наблюдения - контрольная группа) и в 1994-97 тт. (251 наблюдение - группа сравнения). Лечебная тактика и объем предпринятых хирургических вмешательств отличался лишь использованием ультразвуковых диапевтических технологий в группе сравнения при их полном отсутствии в контрольной.

У 50 пациентов с механической желтухой непосредственно после дренирования была произведена прямая холангиоманометрия тонометром Вальдмана, а полученные данные были сопоставлены с данными ультразвуковой морфометрии холедоха для выявления взаимосвязи между билиарной гипертегоией и диаметром желчного дерева.

Панкреонекроз

Под нашим наблюдением находились 197 пациентов с деструктивным панкреатитом, лечившихся в ОКБ №1 в 1991-97 гг. Контрольную группу составили 87 больных, лечившихся в 1991-94 гг., основную -110 пациентов, госпитализированных в 1995-97 гг.

В контрольной группе диагноз панкреонекроза основывался на традиционных клинико-лабораторных симптомах, результатах лапароскопии и субоперационных данных. В основной помимо указанных критериев использовалась сонография.

Мы пользовались кпинико-сонографическим делением панкреонекроза на 3 фазы - фермеятемию и панкреатогенный шок, панкреатоген-ный инфильтрат, фазу гнойных осложнений. Клинически критериями первой фазы являются проявления синдрома системного воспалительного ответа, включающие в себя помимо шока ферментативный и геморрагический перитонит, кардиоваскулярную недостаточность, токсическую энцефало- и нейропатию, тромбгеморрагические осложнения.

Вторая фаза характеризуется асептическим некрозом ткани железы и забрюшиннон клетчатки с формированием пальпируемого инфильтрата, прежде всего в проекции поджелудочной железы, а также по ходу латеральных каналов.

Третья определяется инфицированием некрозов с формированием абсцессов поджелудочной железы и сальниковой сумки, а также бактериальной забрюшиннон флешоны.

Из поступивших в стационар с деструктивным панкреатитом первично обратились в РТМО 40 % пациентов, городские ЛПУ - 32,6 %, непосредственно в ОКБ №1 - 27,4 %. Этиологически преобладал неби-лиарный панкреонекроз - 87,5 % против 12,5 %, приходящихся на долю билиарного. Контрольная и основная группы наблюдений отличались лишь широким применением диапевтических и малоинвазивных технологий в основной при их полном отсутствии в контрольной. Объём традиционного хирургического пособия при деструктивном панкреатите за анализируемый период времени (1991-97 гг.) принципиальных изменений не претерпел. В контрольной группе традиционно оперированы 69 пациентов га 87, в основной - 50 го 110 первично, без применения диапевтических технологий, а ещё 9 - после использования "щадящих" лечебных технологий на первом этапе.

"Щадящие" методы лечения первично применены у 36 пациентов с гнойными осложнениями деструктивного панкреатита, у 27 они оказались достаточными и явились окончательным методом лечения панкре-онекроза.

Среди 128 пациентов, оперированных традиционно, в 53 случаях (41,4%) был выявлен очаговый панкреонекроз, в 42 случаях (32,8%) -субтотальный и в 28 (25,8%) - тотальный.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Перкутанная ультразвуковая днапевтика острого холецистита

При клинико- сонографически доказанном факте обструкгивного холецистита изменение линейных размеров желчного пузыря зарегистрировано нами у 425 больных основной группы (88,5 %). При этом длина желчного пузыря колебалась от 92 до 147 мм, а толщина от 28 до 52 мм, составив в среднем 108 + 2 мм и 43 + 3 мм соответственно.

Площадь максимального продольного сечения у пациентов основной группы колебалась от 16,3 до 28,7 см2, составив в среднем 20,7 +1,3 см2.

Принимая во внимание литературные данные о нормальных линейных и квадратичных размерах желчного пузыря в 60-100 мм для длины, 30 мм для ширины и 15-18 см2 для максимальной площади продольного сечения, мы отметили наиболее достоверные изменения ширины желчного пузыря при обструктивном холецистите. Кроме того, среди 55 пациентов с острым обтурационным холециститом без достоверного увеличения продольного размера поперечный не превысил 30 мм только у 9. Чувствительность эхо-симптома увеличения продольного размера желчного пузыря при остром обтурационном холецистите составила 88,5 %, а его толщины - 98,1 %. Принимая во внимание нормальное расположение желчного пузыря, частично окружённого паренхимой печени, представляется, что при прочих равных условиях желчный пузырь имет большие возможности для растяжения в толщину, нежели в продольном направлении.

Состояние стенки желчного пузыря и паравезикальных тканей имеют решающее значение в синдромной группировке острого холецистита.

При остром холецистите без деструкции стенки наблюдается её утолщение до 5-6 мм без признаков расслоения и симптома "двойного контура". Абсолютная толщина стенки самостоятельного диагностического значения не имеет, в наших наблюдениях она колебалась от 3 до 12 мм. Однако следует отметить, что при утолщении стенки возрастает частота выявления внутристеночных эхонегативных полос и "двойного контура". Так, если при толщине стенки в 3-5 мм симптом "двойного контура" был выявлен лишь у 4,2 % пациентов в рамках основной группы, то при 6-8 мм у 27,3 %, а свыше 9 мм - определялся всегда.

На четвёртом месте по диагностической значимости стояг ультразвуковые изменения полости желчного пузыря. При остром холецистите без деструкции стенки гиперэхогенная взвесь в просвете желчного пузыря выявлена нами у 18,7 % пациентов, при остром деструктивном холецистите без внепузырных осложнений- в 67,5 % наблюдений и в 78,9 % при остром деструктивном осложнённом холецистите. Самостоятельное диагностическое значение имеет симптом "гепатизации" желчного пузыря, выявленный нами у 8,1 % пациентов основной группы. При этом просвет желчного пузыря представлен взвешенными эхо-позитивными линейными структурами средней и умеренно повышенной плотности, не отличимыми от печёночной паренхимы. Такая эхокарти-на свойственна для эмпиемы желчного пузыря.

Всё многообразие эхо-симптомов острого калькулёзного холецистита и последовательность их выявления в рамках синдромной соно-графической группировки можно представить следующим образом:

1. Выявление факта внутрипузырной желчной гипертензии (определение длины, тошцкны и площади поперечного сечения желчного пузыря) в комбинации с эхо-симпгомом Мерфи.

2. Дифференцировка деструктивного и недеструкгивного вариантов острого холецистита (состояние стенки желчного пузыря и его просвета).

3. Дифференцировка деструктивного холецистита на осложнённый и неосложнённый (состояние паравезикальных тканей, отлогих мест брюшной полости).

При эхографическом исследовании пациентов с острым "некалькулёзным" холециститом выявлено, что фазное изменение эхо-характеристик пузырной стенки существенного клинического значения не тлеют, если нет факта внутрипузырной гипертензии.

Эхографически на 3-5 сутки послеоперационного периода после вмешательств на органах брюшной полости ( резекция желудка, гаст-рэктомия, резекция толстой кишки) при плановом обследовании 70 пациентов в 42 случаях (60,0%) был выявлен "синдром застойного желчного пузыря", характеризовавшийся наличием в его просвете множественных линейных гиперэхогенных структур 1-3 мм, взвешенных в желчи, а также формирующих сладж-феномен. "Синдром застойного желчного пузыря" был зарегистрирован нами и у всех 17 пациентов с верифицированным в последующем острым послеоперационным холециститом.

Вместе с тем, что чувствительность симптома негомогенности просвета желчного пузыря составила 100 %, специфичность его оказалась невелика - 52,8 %, поскольку кроме всех пациентов с реальным послеоперационным бесхаменным холециститом он был выявлен ещё у 25 больных без подтверждения заболевания, что ретроспективно трактовалось нами как "застойный желчный пузырь".

Таким образом, диагностическая точность обсуждаемого эхо-сишттома составила 64,3 %.

Интересным представляется высокая частота выявления эхо-симптома Мерфи при некалькулёзном необструкпшном холецистите. Она составила 82,3 % (чувствительность симптома). При этом "визуальная" пальпация датчиком чётко локализовала зону наибольшей болезненности в правом подреберье, отождествляя её с желчным пузырём. Кроме того, среди 53 послеоперационных пациентов обследованной группы без последующей верификации острого послеоперационного холецистита эхо-сгоятгом Мерфи оказался позитивным лишь у 5, что определило специфичность обсуждаемого симптома в 90,6 %, а диагностическую точность в 88,6%. Следовательно, в качестве скрининг-симптома необходимо использовать симптом негомогенности просвета, имея ввиду его 100% чувствительность, а в качестве уточняющего - зхо-

симптом Мерфи, ввиду его высокой специфичности. При морфологическом исследовании прикладных аспектов ангкоархнтектоникн печени в зоне ложа желчного пузыря наиболее существенными особенностями, потенциально определяющими анатомическую безопасность диапевтических транспариетальных вмешательств на просвете желчного пузыря, прежде всего ЧЧМХС, представляются следующие:

1. Тип ветвления правой ветви воротной вены. При трихотомическом типе строения в 37,5 % случаев на ложе желчного пузыря проецируется восходящая ветвь, травма которой чревата массивным кровотечением.

2. Чем меньше площадь пожа желчного пузыря, тем выше вероятность травмы сосудистых структур ложа при ЧЧМХС, поскольку между количеством проецируемых на ложе сосудов и его площадью существует обратная коррелятивная связь.

3. Плотность сосудов в проекции ложа желчного пузыря наибольшая в проксимальной 1/3. Кроме того, этот показатель имеет осевую характеристику, что делает предпочтительным реализацию диапевтиче-схих манипуляций вне длинной оси ложа желчного пузыря.

4. Максимальная толщина паренхимы печени в зоне ложа желчного пузыря при равных показателях плотности сосудистых структур соответствует средней 1/3 этой области.

Следовательно, зоной наибольшей анатомической безопасности при выполнении транспариетальных чреспечёночных диапевтических манипуляций на просвете желчного пузыря является средняя 1/3 его ложа вне проекции продольной оси.

Предполагая патогенетическую обоснованность ранних диапевтических вмешательств при остром холецистите непосредственно на этапе первичной клинико-сонографическои верификации диагноза, мы проанализировали результаты лечения обсуждаемой патологии в двух группах пациентов - контрольной и основной. Контрольную составили 143 пациента, находившихся на лечении в хирургических отделениях ОКБ №1 в 1992-93 гг. Основную - 480 больных, госпитализированных в 1994-97 гг. Тактика лечения в сравниваемых группах принципиально отличалась использованием ранних диапевтических вмешательств (ЧЧМХС и ОЭС) в основной группе и их полным отсутствием в контрольной.

У всех больных старше 65 лет контрольной, так и основной групп имелись сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, эндокринная патология. Кроме того, негативно изменилось соотношение больных, имеющих одно, два и три сопутствующих заболевания. Если в 1992-93 гг. одно сопутствующее заболевание имели 15,5 % больных с острым холециститом в возрасте старше 65 лет, а три - 46,5 %, то в 1994-97 гг. 8,4 % и 60,2 % соответственно.

Мы сочли возможным ограничиться возрастом больных в качестве такгнкоопределяющего критерия, условно полагая, что все пациенты старше 65 лет обладают потенциально низкой толерантностью к предстоящей радикальной операции, что требует достаточного времени для адекватного выявления сопутствующей соматической патологии, объективной оценки компенсаторных резервов функциональных систем организма, необходимой коррекции выявленных изменений. Следовательно, у этой категории больных целесообразно использовать методы бнлиар-ной декомпрессии, позволяющие безопасно отсрочить радикальное хирургическое вмешательство.

Пролонгированная билнарная декомпрессия достижима путём ЧЧМХС. У паллетов младших возрастных групп (до 65 лет) в большинстве случаев нет необходимости в детальном изучении соматического статуса с долговременной коррекцией выявленных изменений. Следовательно, пролонгированная билиарная декомпрессия не является остро необходимой. Вместе с тем одномоментная декомпрессия желчного пузыря представляется действенным средством комплексной консервативной терапии острого обструхтивного холецистита в рамках предоперационной подготовки у больных этой возрастной группы. ОЭС позволяет "на кончике иглы" купировать болевой синдром, а биохимическое и бактериологическое исследование пузырной желчи - уточнить диагноз и оптимизировать антибактериальную терапию.

Раннее применение диапевтических методик при остром холецистите, не сникая существенно традиционной операционной активности, позволило позитивно изменить структуру выполняемых холецистэхто-мий. Если в контрольной группе структурно преобладали экстренные вмешательства 72,4 %, то в основной - отсроченные - 82,7 %, оставив на долю экстренных операций лишь 17,3 %. При этом удалось добиться достоверного снижения как количества послеоперационных осложнений, так и показателей общей и послеоперационной летальности с 9,1 % и 9,5 % до 3,1 % и 3,5 % соответсвенно.

480 пациентам основной группы выполнено 324 диалектические манипуляции, в том числе 120 ЧЧМХС и 204 ОЭС. Летальных исходов при использовании диапевтических технологий не было. Общее количество осложнений составило 10 (3,1%), причём лишь в 2 случаях (0,6 %) потребовалось кардинальное изменение лечебной тактики для их устранения.

Контроль эффективности диапевтических манипуляций проводили по совокупности клинико-лабораторных и инструментальных тестов:

1. Клинические - купирование болевого синдрома, снижение температуры тела, нивелирование локальной объективной симптоматики острого холецистита.

2. Сонографические - нормализация размеров желчного пузыря, обратное развитие экссудативных изменений в его стенке и окружающих тканях.

3. Лабораторные - снижение лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига влево, снижение интенсивности переписного окисления лгащцов пузырной желчи по относительному показателю МДА/Ф.

Мы использовали определение коэффициента МДА/Ф в качестве прогностического критерия интенсивности ПОЛ при остром воспалении в желчном пузыре, принимая за клинически значимый его уровень 5 нмоль/мг (Положительное решение по заявке на выдачу патента № 95106937/14(012167)).

Ведущим в определении необходимой длительности дренирования является антеградная холецнстохолангиография. С момента постановки микрохолецнстостомы сумма определяемых критериев эффективности регистрировалась на 5-11 сутки (6,7+0,3), а дренаж сохраняли в течение 12-13 суток (12,3+0,7). При этом итоговая эффективность ЧЧМХС в юшнико-лабораторно и инструментально подтверждённом купировании острого холецистита достигнута у 115 пациентов из 120 (5,8 %). Все ОЭС были эффективны.

Считаем безусловно важным подчеркнуть, что добиваться полной клинико-лабораторной и инструментальной ремиссии острого холецистита, тем более с деблокадой пузырного протока следует лишь у очень небольшого числа пациентов с некоррегируемо высоким операционно-анестезиологическим риском. В наших наблюдениях эта группа составила всего 12 человек. ЧЧМХС позволяет безопасно отсрочить радикальную операцию ровно настолько, сколько времени необходимо для полноценного обследования пациента и адекватной компенсации выявленных нарушений функциональных систем организма. Этот срок в общем случае не идентичен времени полной клинико-лабораторной и инструментальной ремиссии острого холецистита. ЧЧМХС и ОЭС по определению являются паллиативными вмешательствами, призванными купировать острый холецистит.

Основываясь на полученных нами данных о зоне анатомической безопасности ложа желчного пузыря при ЧЧМХС, мы смоделировали в эксперименте создание чреспечёночной фистулы желчного пузыря большого диаметра и изучили морфодинамику печёночной ткани в зоне дренажа. При этом установлено, что начиная с 7 суток после первичной установки дренажа в раневом канале образуется соединительная ткань, стабилизирующая зону дренирования, которая достигает максимальной выраженности на 14-21 сутки. Поэтому этапная модификация первичной ЧЧМХС в фистулу большого диаметра показана не ранее 14 суток с момента первичного дренирования. Кроме того, в целях предотвращения постманипуляционных осложнений, прежде всего кровотечения в

брюшную полость за счет адекватной герметизации раневого канала при содружественном создании условий для сочетанных манипуляций на дренируемой полости, нами разработано "Устройство для цистостошш паренхиматозных органов" (Патент № 2093200).

Принимая во внимание высокую лечебную эффективность диапев-тических манипуляций (ЧЧМХС и ОЭС) при их очевидной безопасности, мы сочли возможным использовать их не в качестве вынужденного этапа, этапа "отчаяния" при неэффективности традиционной консервативной терапии у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, а применять эти методики как основной элемент патогенетической терапии острого холецистита у всех категорий больных, что отражено в разработанном нами соно-диапевтическом алгоритме (рис. 1).

У 3 И

3

острьш острый то гее с

жолецвеппбез деструктивный Ешф:ир»тратом деструкции холецистит без ввецузыриых

ослоетшпта _ ,»

то с то ;г*е с

аЗсцес- перитонитом

ОЭС

| 65" |

■ЧЧМХС

ОБСЛЕДОВАНИЕ, КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ, КОРРЕКЦИЯ СОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

■®перацш! ——————————————

-фпетулпзацня с лзпгозкетракцнеа

иаруггяюэ дрепнроваппе Рпс. 1. Сопа-дпаигзтпческий алгоритм при остром холецаетпте

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАПЕВТИКА МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Сонографически определяемая дишггация холедоха свыше 8 мм является проявлением желчной гипертензии, но не всегда отражает ее выраженность, а также актуальность обструкции.

Эхосимптомам внутрипеч еночной желчной птертензии при прочих равных условиях (уровень окклюзия холедоха) всегда соответствуют признаки внепеченочной желчной гипертензии, но при наличии зхосим-пгомов внепеченочной желчной гипертензии диляггация внутрипеченоч-ных желчных ходов выявлена нами лишь в 72,3* 2,4 % наблюдений. Ингегративно диагностическая точность неинвазивной сонографии в выявлении механического (обструктивного) характера желтухи составила 98,7* 0,6 %.

Вторым вопросом, на который должна дать ответ неинвазивная со-нография, является определение уровня обструкции желчного дерева.

Мы выделяем внутрипеченочный блок желчеоттока, "высокий" внепеченочный блок, проксимальный и дистальный блок холедоха. При внутрипеченочном блоке имеется'нарушение желчеоттока по одному из долевых протоков или желчных ходов более высоких генераций. Этнологическим фактором такого рода нарушений желчедннамики во всех наших наблюдениях являлись первичные или вторичные злокачественные опухоли печени ( 6 наблюдений). При этом отмечается локальное расширение внутрипеченочных желчных ходов, соответственно зоне поражения. Внепеченочные желчные пути, желчный пузырь сонографически без особенностей. При "высоком" внепеченочной блоке желчных ? путей патологический процесс локализуется проксимальнее устья пузырного протока, включая начальные отделы главных долевых протоков. При этом сонографически отсутствуют признаки внепеченочной желчной гипертензии, ярко выражены симптомы внутрипеченочного холестаза. Но, в отличие от внутрипеченочного блока, процесс дипята-ции желчных ходов захватывает обе доли. Этнологически в 85,7 % на"" ших наблюдений (41 пациент) "высокая" внепеченочная обструкция являлась злокачественной. Опухоли бифуркации общего печеночного протока встретились в 6 случаях, рак желчного пузыря с прорастанием в зону ворот печени в 5 случаях, метастатическое поражение лимфатических узлов ворот печени в 30 наблюдениях. Лишь в 7 случаях причиной "высокого" внепеченочного блока желчных путей стал холелигиаз.

Важным эхосимпгомом "высокого" внепеченочного блока желчных путей наряду с симметричной детонацией внутрипеченочных желчных ходов является отсутствие визуализации внепеченочного желчного дерева. Желчный пузырь при этом может лоцироватъся двояко. Либо в виде спавшегося, не содержащего желчь (83,3 %), либо в виде субстрата

ложного симптома Курвуазье - увеличенного в размерах, атоничного "застойного" желчного пузыря (16,7 %). Первый вариант встречается при истинно проксимальном характере поражения внепеченочных желчных путей, второй - при "централизации" патологического процесса иной локализации с предварительной блокадой пузырного протока (например, рак поджелудочной железы с прорастанием (МТБ) в зону ворот печени).

При проксимальном блоке холедоха поражение локализуется в зоне от устья пузырного протока до инграланкреагического отдела холедоха. Границы выбраны исходя го особенностей сонографнческого выявления холедоха.

Среди обследованных нами больных, пациента с проксимальным блоком холедоха были выявлены в 36 случаях. Чаще всего причиной обструкции является холедохолитиаз (72,2 %), в 3 случаях - ятрогенные стриктуры холедоха (8,3 %), в 19,5 % случаев - опухолевое поражение холедоха, распространенный рак и кисты поджелудочной железы. Эхо-графически проксимальный блок холедоха проявляется наличием эхо-симптома Курвуазье - растянутого желчного пузыря с неизмененными стенками со "сладж"- феноменом в его просвете. Кроме того, удается лоцгфовать внепеченочное желчное дерево за исключением гагграпан-креатического его отдела. Последнее обстоятельство определяется отсутствием желчи дистальнее зоны окклюзии, либо распространенным поражением шгграпанкреатического отдела холедоха при объемном поражении головки поджелудочной железы (по аналогии с феноменом "централизации"). Целесообразно подчеркнуть, что неннвазивная соно-графия позволяет выявить прежде всего проксимальную границу окклюзии желчных путей.

При дистальном блоке холедоха (80 наблюдений) помимо эхо-симптома Курвуазье удается визуализировать хотя бы частично интра-панкреатический отдел холедоха, а при патологическом процессе в зоне БСДК- признаки гапрапанкреатической гипертензии. При этом удается лоцировать расширенный главный панкреатический проток.

В 72,5 % случаев причиной дистального блока холедоха является холедохолитиаз и доброкачественные заболевай« БСДК, в 27,5 % -объемное поражение головки поджелудочной железы различной этиологии.

Суммарно диагностическая точность неинвазивной сонографни при внутрнпеченочном блоке желчных путей составила 99,4- 0,4 %, при "высоком" внепеченочном блоке - 74,9* 2,3 %, при проксимальном блоке холедоха - 75,4^ 2,3 %, при дистальном блоке холедоха - 90,44,6 %.

Суммарная диагностическая точность неинвазивной сонографии в определении уровня обструкции желчного дерева составила - 81,31 2,2 %.

Наиболее сложным для неинвазивной сонографии традиционно представляется вопрос верификации непосредственной причины обструкции желчного дерева. Интегральный показатель диагностической точности составил 72,4 ± 2,4%. Среди непосредственных причин механической желтухи в наших наблюдениях преобладал холедохолитназ и доброкачественные поражения терминального отдела холедоха (48,0 %).

Любое перкутанное дренирование желчного дерева (ЧЧХС, ЧЧМХС) заканчивается антеградной холеграфией. Мы провели сравнение результатов диагностической точности антеградной холеграфии в этиологической верификации желтухи непосредственно после дренирования билнарного тракта, а также через сутки, на 3, 5 и 7-е сутки по-стманипуляцнонного периода у 170 пациентов с механической желтухой различного генеза на фоне перкутанного дренирования желчных путей. Совпадение этиологического диагноза механической желтухи, установленного при первичной холангиографии, с окончательным составило 65,3%, при повторном исследовании на 1-е сутки - 76,4%, на 3-й - 88,3%, на 5-е - 94,7%, а на 7-е - 92,6%. Достаточным для этиологического диагноза механической желтухи нам представляется сопряженный анализ выявленного уровня обструкции желчного дерева и стабилизированной повторными холеграфиямн локальной рентгенсемиотики желчного блока. Нами выделены 3 типа обструкции желчного дерева, объединившие известные формализованные рентген-симптомы желчной окклюзии: I тип - дискретная окклюзия (симптомы "клешни" и "ампутации") -48,4%, II тип - пролонгированная окклюзия (симптомы "писчего пера III", "копья" и "указательного пальца'^) - 42,3%, III тип - неустановленный - 9,3%. I тип характерен для объемного поражения холедоха (камень, опухоль). II тип специфичен для стенотического поражения холедоха различной этиологии. Целесообразен анализ серии аитеградных холе-грамм, выполненных с 1 по 7-е сутки с момента наружного дренирования желчного дерева. Помимо исчезновения на 1-3 сутки III типа окклюзии желчного дерева мы отметили различную временную стабильность формализованных рентген вариантов окклюзии желчного дерева. В частности, симптом "ампутации", если он обусловлен окклюзирующим конкрементом, не претерпевает существенных изменений при динамической холеграфии. Если же он обусловлен злокачественным стенозом билиарного тракта, то он на фоне адекватного наружного дренирования трансформируется последовательно в симптом "указательного пальца", а затем - в симптом "копья" в течение первых 3-7 суток после установки холангиостомы. Аналогичная временная трансформация характерна и для симптома "писчего пера-Г. Анализ временной динамики рентгено-семиотики окклюзии терминального отдела холедоха позволил помимо почти абсолютной диагностики дистального холедохолитяаза с точностью 84,2 % верифицировать злокачественные стриктуры терминально-

го отдела холедоха , хотя и без этиологической детализации ошсопро-цесса. Оценивая диагностические возможности антеградной холеграфнн при синдроме механической желтухи, следует отметить, что наилучшие результаты получены в верификации холедохолитиаза различной локализации - 93,8 %, а при сочетанном использовании неинвазивной соно-графии этот показатель возрастает до 97,5 %. Несколько хуже обсуждаемый интегральный показатель при выявлении злокачественного поражения билиарного тракта - 90,5 % и 92,9 % соответственно. Наибольшие трудности возникают в верификации доброкачественных стриктур желчного дерева, особенно при их дистальном расположении. И лишь сочетанное применение динамической антеградной холеграфни и неинвазивной сонографии позволяет в 82,3 % случаев верифицировать диагноз.

Наличие внутрипеченочной билиарной типертензии с дилягацией желчных ходов III порядка и выше вне зависимости от состояния холедоха и желчного пузыря мы расцениваем как показание к ЧЧХС. При этом такая ультразвуковая картина трактуется нами как желчная гипер-тензия III типа. При дилятации внутрипеченочных желчных ходов до II порядка на фоне демпферирующего действия желчного пузыря (симптом Курвуазье) или холедоха целесообразна ЧЧМХС. При сонографи-ческом диаметре холедоха до 12 мм без признаков дилятации внутрипеченочных желчных ходов и отсутствии симптома Курвуазье считаем целесообразным использовать ретроградное контрастирование желчного дерева путем РПХГ.

В 1994-97 гг. под нашим наблюдением находился 341 пациент с доброкачественными и злокачественными заболеваниями органов пан-креато-билиарной зоны, осложненным}! синдромом механической желтухи. При этом у 170 пациентов (49,9 %) сонографически были выявлены признаки желчной пшертензии II-III типа, что явилось показанием для наружного дренирования желчных путей под соно-флуороскопическим контролем. В структуре общехирургического стационара преобладали пациенты с механической желтухой доброкачественного характера - 251 (73,6 + 2,4%), однако показания для применения методов перкутанной ультразвуковой днапевтики у них возникли лишь в 100 случаях (39,8+ 3,1 %), тогда как среди 90 пациентов со злокачественным поражением желчеотводящих путей наружное дренирование предпринято у 70 (77,8 + 4,4%), что очевидно связано с более "острой" клинической картиной заболевания, а, следовательно, н ранним обращением пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза за медицинской помощью. При этом на момент обращения у большинства таких больных желчная гипертензия была представлена I типом, что очевидно не требовало наружного дренирования желчных путей.

170 пациентам выполнено 192 дренирующие манипуляции. При этом в общей структуре дренирующих манипуляций преобладала чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) -110 (57,2+ 3,6 % ) против 82 чрескожных чреспеченочных микрохолецистостомий (ЧЧМХС) (42,8+ 3,6 %). Вместе с тем, структура эндобипиарных вмешательств существенно разнится у пациентов со злокачественными и доброкачественными поражениями желчных путей. В группе больных с онкопоражением билиарного тракта сохраняется преобладание ЧЧХС в структуре эндобипиарных вмешательств - 61 (71,8+ 4,9 %), тогда как у пациентов с механической желтухой доброкачественного характера это соотношение обратное -ЧЧХС - 49 (45,8+4,8%).

У15 наблюдавшихся нами больных после манипуляций возникли 17 осложнений (8,8 %), причём в 5 случаях (2,9 %) потребовалась экстренная лапаротомия, обусловленная подтеканием желчи или крови в брюшную полость. Постманипуля-ционная послеоперационная летальность составила 1,2%.

Наглядна лечебная эффективность внедрения диапевтических технологий в лечении пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза. Каких - то иных принципиальных изменений лечебно-диагностической тактики у этой категории больных кроме внедрения перкутанных ультразвуковых диапевтических методик с 1994 г. не произошло. Однако общая летальность в группе пациентов с использованием перкутанной ультразвуковой диапевтики в 1994-1997 гг. снизилась до 2,4± 1,0 % против 5,4± 2,6 % в 1992-1993 гг., а послеоперационная составила соответственно 1,0 % и 3,7 %.

Общее количество послеоперационных осложнений снизилось с 11,1 % до 9,9 %, притом, что традиционная оперативная активность у этой категории больных достоверно возросла с 73% в 1992-1993 тт. до 80,9 % в 1994-1997 гг. Принимая во внимание высокую дифференциально-диагностическую точность, а также лечебную эффективность ультразвуковой диапевтики при этом синдроме, мы сочли целесообразным интегрировать использованные нами диапевтические подходы и приемы в виде алгоритма, отражающего этапность и преемственность лечебно-диагностической тактики при этом синдроме (рис. 2).

ЖЕЛТУХА

I

НЕТ РЕТЕНЦИИ-У 3 И

I

1 ~ РЕТЕНЦИЯ БШМАРНОГО ТРАКТА "" [ ™

1ТИ1Г РПХГ

УТОЧНЯЮЩИЕ ДИАГЦССТИЧЕСЮШ МЕТОДЫ Т*

(РПХГ, компьютерная томография, лапароскопия) |

ПРОЛОНГИРОВАННАЯ Б1Ш1АРЙАЯ ДЕ1Ю1^Е<ХаЯ 1

II ТИП III тип

ЧЧМХС ччхс

/ЧЧХС при холаягпте/

КОРРЕКЦИЯ ВЬШВЛЕНКОЙ ПРИЧИНЫ МЕХА1ШЧЕСКОЙ ; "

ЖЕЛТУХИ (

операция наружное эндопротезироваше ЭПСТ+литоэкстракция |

дренирование наружно-внутреннее дренирование }

Рис. 2. Диапевтнческнй алгоритм при синдроме желтухи

Перкутанная диапевтика и малоиноазивная хирургия паикреонскроза и его гнойных осложнений

Принимая морфологическую общность острого панкреатита и пан-креонекроза, мы, тем не менее, считаем необходимым подчеркнуть

существенную сонографическую разницу между этими патологическими состояниями.

По нашему мнению, ведущее значение в раннем выявлении панкре-онекроза или, по крайней мере, высоковероятном его предположении, имеют непрямые эхо-симптомы, прежде всего отсутствие дифференци-ровки поджелудочной железы от окружающих тканей с возможностью оценить толщину органа лишь косвенно по увеличению аорто-гастрального пространства свыше 50 мм, а также экссудативного поражения сальниковой сумки, забрюпшнного пространства, преимущественно левого, свободной брюшной полости. Очаговые изменения ткани, дифференцируемые сонографически в виде зон пониженной эхогенно-сти с нечёткими контурами характеризуют процесс отграничения некроза и в наших наблюдениях при ранней госпитализации пациентов (в первые 24 часа с момента заболевания) не были выявлены ни в одном случае, тогда как после 5 суток выявляемость этого симптома составила 71,8 %.

Экссудативное поражение левого забрюпшнного пространства пан-креатогенного характера имеет свои особенности. Экссудат по ходу фасциально-клетчаточных структур распространяется вне жировой капсулы почки, огибая её и визуализируя наружный соединительнотканный листок. Особенности распространения экссудата по забрюшин-ному пространству позволили трактовать их эхо-эквивалент как симптом "огибания". Он был выявлен нами у всех пациентов с распространённой забрюшишюй панкреатогенной флегмоной и ни в одном случае не был обнаружен при экссудативном поражении левого забрюпшнного пространства иной этнологии (паранефрит, туберкулёзный натёчннк, урогематома), что позволяет трактовать его как специфичный.

Нам представляется важным подчеркнуть, что если верификация факта панкреонекроза сонографически объективна, то детализация этапа эволюции заболевания носит лишь вероятностный характер и требует своего уточнения клинически, а также лабораторно и инструментально. Мы использовали тонкоигольную диагностическую пункцию зон деструкции в поджелудочной железе, сальниковой сумке и забрюшинном пространстве у 110 пациентов с деструктивным панкреатитом. Выполнено 264 пункции. Показанием к последней было сонографически выявляемое очаговое поражение поджелудочной железы, сальниковой сумки и(или) забрюшинного пространства. Из 264 диагностических тонкоигольных пункций 102 (38,6 %) были трансорганными. Чаще всего использовались трансгасгральные пункции - 54 (53,0 %), а также чреспечё-ночные - 42 (41,2 %). Каких бы то ни было осложнений, связанных с трансорганным ходом иглы, мы не отметили. Среди 110 пациентов основной группы 37 (33,6 %) по результатам сонографии и диагностической транспариетальной пугещин при госпитализации были отнесены к

фазе токсемии и панкреатогенного шока, 29(26,4 %) к фазе панкреато-геииого инфильтрата и 44 (40,0 %) пациента были госпитализированы на фоне фазы гнойных осложнений панкреонекроза. При микробиологическом исследовании аспиратов преобладала смешанная аэробная микрофлора (54,3 %), представленная E.coli, Enterobacteriacae Psevdomonodacae и кокками. Тонкоигольная аспирация несёт только диагностическую нагрузку и является средством верификации фазы панкреонекроза.

При серозном характере оментобурсита мы ограничиваемся перку-танным дренированием сальниковой сумки 1-2 дренажами № 8-12 Fr с памятью формы ("pigtail").

При абсцессе сальниковой сумки отдаем предпочтение крупнокалн-берттому дренированию (9-11 мм) с использованием как минимум одного двухпросветного дренажа для непрерывного лаважа зоны деструкции. Применение дренажей не выше № 8 Fr допускает трансгастральный или чреспечёночный доступ. Дренажи большего диаметра устанавливаются исключительно внеорганно.

При верификации забрюшннной флегмоны альтернативными методами лечения являются традиционная лапаротомия н транспариетальное дренирование под УЗ-контролем. Мы разработали и внедрили в клиническую практику метод первично множественного крупнокалиберного дренирования забрюшиниого пространства с этапной "закрытой" транс-париеталыюн инструментальной кехрсеквестрэктомиен при пагасреато-генной флегмоне, полагая необходимым сохранить при диапевтнческом лечении этого осложнения панкреонекроза отработанного временем принципа традиционной хирургии деструктивного панкреатита, предполагающего некрсеквестрэкгомию в сочетании с широким непрерывным длительным промыванием зоны деструкции (Положительное решение по заявке на предполагаемое изобретение № 96119033/14(025474) "Способ лечения панкреатогенной забрюшннной флегмоны"). При этом фактор адекватного лаважа представляется не менее значимым, чем собственно секвестрэктомия.

Наиболее сложным остаётся вопрос о показаниях к переходу от диапевтического и малоинвазивного этапа в лечении осложнений панкреонекроза к традиционной "открытой" тактике. Собственный опыт позволяет нам определиться следующим образом.

При диапевтической верификации фазы гнойных осложнений в эволюции деструктивного панкреатита первоочередным ставится вопрос о возможности адекватного транспариетального дренирования. Если по совокупности клинико-сонографнческих данных дренирование представляется потенциально неэффективным из-за распространённости деструктивного процесса, преобладания некротического поражения тканей над экссудативньш или отсутствует адекватное акустическое

окно - целесообразно традиционное "открытое" оперативное лечение. В пользу лапаротомнн однозначно решается вопрос н при диапевтической верификации гнойного перитонита. Сонографически выявленный гид-роперитонеум предполагает транспариегальную диагностическую пункцию зон скопления экссудата и при отсутствии признаков гнойной трансформации - лечебную лапароскопию, предполагающую одномоментный лаваж брюшной полости с последующим её дренированием.

Наиболее дискутабельными остаются показания к лапаротомки на фоне уже диалектически выполненного дренирования зон деструкции. Среди 36 пациентов, у которых мы первично использовали "закрытые" методики лечения гнойных осложнений панкреонекроза, в 9 случаях мы вынуждены были перейти к "открытой" операции, что было обусловлено наличием стойко недеконташшируемых секвестров, размер которых не позволял надеяться на их трансдренажную элиминацию (более 6-7 см). При транспариетальном крупнокалиберном дренировании (10-11 мм) забрюшннной флегмоны при соно-флуороскопической уверенности в адекватном положении дренажей и отсутствии недренируемых зон, следует настойчиво продолжать проточное промывание забрюшинного пространства несмотря на ремиттирующую гипертермию и проявления эндогенной интоксикации, которые, кстати, существенно нивелируются уже через 2-3 суток после первичной установки дренажей. Клиническая эффективность днапевтического и малоинвазивного лечения панкреонекроза оценивалась традиционным сравнением больных основной и контрольной групп. Основную группу исследования составили 110 больных с клинико - сонографически верифицированным панкреонекро-зом, лечившихся в ОКБ в 1995-97 гг. Из них 86 пациентов были оперированы традиционно или с использованием диапевтических технологий. Оперативная активность составила 78,2 %. При этом 50 пациентов были оперированы традиционно без предварительного использования малоинвазивных лечебных технологий, что было обусловлено наличием гнойного перитонита (12 больных). У 38 больных использование диапевтических санирующих технологий было признано нецелесообразным. 36 больных лечились с использованием "щадящих" дренирующих методик. Им выполнено 62 дренирующие процедуры, причём лишь в 18 случаях дренирование было малокалиберным - дренажами № 8 Рг (29,0 %), в 44 - с использованием двухпросветных дренажей большого диаметра (9-11 мм) (71,0 %). Редренирование из-за спонтанной миграции дренажа было выполнено 3 пациентам, двоим - однажды, одной пациентке - четырежды.

Среди 36 пациентов, леченных с использованием диапевтических и малоинвазивных технологий у 9 потребовалась лапаротомия, в 27 наблюдениях выздоровление больных было достигнуто при "закрытом" лечении. По характеру гнойно-деструктивного процесса пациента, ле-

ченные с использованием диалевтическнх технологий, распределились следующим образом (Табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов основной группы, леченных с использованием диалевтическнх технологий по характеру деструктивного процесса

Вид деструкции Кол:во больных Кол-во манипуляций Кол-во лапаро-томий Умерло всего В том числе после лапаротомии Деталь ность

Абсцесс сальшшовой сумки и pancreas 19 25 4 0 0 0

Забрюшин-ная флегмона 10 17 2 1 1 1/10

Абсцесс сальниковой сумки и pancreas + забрюшин-ная флегмона 7 20 3 2 2 2/7

Всего 36 62 9 3 3 8,3%

В основной группе погиб 21 пациент, причём двое - без оперативного лечения в первые часы от момента госпитализации на фоне каскадной полиорганной недостаточности, обусловленной ферментативным шоком. В подгруппе традиционно оперированных больных (50 наблюдений) погибли 16 пациентов (32 %), тогда как в подгруппе больных, леченных с использованием диапевтических технологий (36 наблюдений) -3 соответственно (8,3 %). В обоих случаях лапаротомии, предпринятой у пациентов с комбинированным поражением сальниковой сумки и за-брюшинного пространства (Табл.1) предварительно диапевтически был дренирован лишь абсцесс сальниковой сумки, притом трансгастрально дренажами малого диаметра - Ла 8 й-, что не позволяло надеяться на адекватную санацию гнойного очага н было вынужденным на фоне крайне тяжёлого общего состояния пациентов. Однако и в этих случаях удалось добиться относительной стабилизации соматического статуса больных и предпринять лапаротомию в отсроченном порядке, что, од-

нако, не позволило избежать фатального исхода. Суммарно среди пациентов с абсцессом сальниковой сумки и поджелудочной железы эффективность диапевтическнх технологий (излечение без лапаротомии) составила 78,9 % (15 пациентов), а при наличии панкреатогенной забрю-шигшой флегмоны - 70,6 % (12 пациентов). Послеоперационная летальность при этом у первой категории больных была нулевой, а второй -17,6 %.

Разительно лучшие показатели послеоперационной летальности в подгруппе пациентов, леченных с применением диапевтическнх и малого® азивных технологий, чем среди больных, оперированных традиционно, в рамках этой же основной группы наблюдений могут вызвать определённый скептицизм, предполагая более тяжёльш контингент пациентов в этой подгруппе. Однако отказ от диапевтическнх технологий в пользу лапаротомии у 50 пациентов основной группы лишь в 12 случаях был обусловлен наличием жизненных показаний к экстренному хирургическому вмешательству (гнойный перитонит), а в остальных -отсутствием технических условий для применения "закрытых" дренирующих манипуляций - отсутствие адекватного акустического окна или безопасной внеорганной траектории. Причём у 38 больных этой подгруппы (первично оперированных традиционно) забрюшинная флегмона различной распространённости имела место в 36 случаях и среди них в послеоперационном периоде погибли 11 пациентов, что составило 30,6 %. Даже принимая во внимание немногочисленность наблюдений панкреатогенной забрюшинной флегмоны в обеих обсуждаемых подгруппах основной группы - 36 случаев среди оперированных традиционно и 17 среди леченных с использованием диапевтическнх н малонквазнвкых технологий, - послеоперационная летальность в 30,6 % и 17,6 % соответственно достаточно наглядно свидетельствуют в пользу "щадящих" методик санации этого наиболее грозного осложнения панкреоне1фоза.

Контрольная группа была представлена 87 пациентами с танкрео-некрозом, лечившимися в ОКБ №1 в 1991-94 гг.

Кардинальное отличне в лечебно-диагностической тактике при пан-креонекрозе в контрольной и основной группах заключается в использовании диапевтическнх и малоинвазивных технологий у пациентов основной группы при их полном отсутствии в контрольной. При том, что панкреонекроз остался хирургической проблемой, и оперативная активность в анализируемых группах существенно не изменилась, составив 79,3 % в контрольной и 78,2 % в основной, структура хирургических вмешательств претерпела значительные изменения. В основной группе доля традиционных хирургических вмешательств снизилась до 58,1 %, а с предварительным использованием диапевтических технологий составила 68,6 %, тогда как в контрольной группе альтернативы им не было вовсе. В контрольной группе общая летальность составила 36,8

% (погибли 32 пациента из 87), а послеоперационная - 43,5 % (погибли 30 больных из 69 опернрованных).В основной группе показатели летальности достоверно ниже, составляя 20,9 % (погибли 23 пащетгга го 110) для общей и 24,4 % для послеоперационной (погиб 21 больной из 86 оперированных).

Наиболее симптоматичны анализируемые показатели в 1997 г., в котором доля традиционных хирургических вмешательств в структуре возросшей до 84,2 % оперативной активности панкреонекроза стала наименьшей - 40,6 %, а с учётом больных с превентивным использованием транспариетальных дренажных технологий перед лапаротомией, приблизилась к 50 % отметке, составив 53,1 %.Послеоперационная летальность в 1997 г. составила 12,5 % (погибли 4 пациента из 32 опериро-езнных), а общая - 15,8 % (6 из 38 больных). Полученные данные характеризуют отчётливую тенденцию к приоритетному использованию диа-пезтических технологий при деструктивном панкреатите. У 36 пациентов основной группы, у которых применялись методики "закрытого" транспариетального дрешгровагаш, в 3 случаях (8,3 %) произошла спонтанная миграция дренажа, не потребовавшая, однако, экстренной лапа-рстошш даже при его внутрхЕбрюшгашом проведении.

С другой стороны, мы наблюдали одну пациентку с абсцессом поджелудочной железы и сальниковой сумки, у которой перхутэнное дренирование зоны деструкции привело к подтеканию гноя мимо дрена-жа,что потребовало лапаротошш.Зто наблюдение было единственным осложнением, приведшим к экстренной лаларотомии (2,8 %). В 3 случаях пер кутанное дренирование сальниковой сумки и левого забрюшинно-го пространства осложнилось наружным кровотечением - в одном случае из сальниковой сумки (2,8 %), в 2-х - из забрюшгашого пространства з зоне хвоста поджелудочной железы (5,6 %). Во всех случаях кровотечение по дренажу было остановлено консервативно и не повлияло на дальнейшую тактику "закрытого" лечения. При длительном стоянии дренажа в сальниковой сумке (около 2-х месяцев) у одного пациента сформировался желудочный свищ, который закрылся самостоятельно после порционного удаления дренажа. Общее количество постманипу-ляционных осложнений составило 22,2 %, однако ни одно из них не было фатальным, и лишь в одном случае (2,8%) осложнение потребовало лаларотомии. Интегрирование использованные нами лечебно-диагностические подходы при деструктивном панкреатите представлены в виде алгоритма (рис.3).

гцдропаритокеум

экссуда тки пое поражение салышхооон сумки и рапсгеах

экссудатнвное поражение забрюшшшого пространства

лапаротомия лапароскопическое дренировано« брюшной полости

лапаротомш УЗ-дрсннрсзанке

УЗ-дренкроаание консервативная

консервативная терапия терапия

Рис.3. Днапевтический алгоритм при панкреонекрозе

ВЫВОДЫ

1. Чрескожная чреспечёночная микрохолецистостомия (ЧЧМХС) и одномоментная транспатиетальная. эхосанация желчного пузыря (ОЭС), сочетая в себе высокую лечебно-диагностическую эффективность (95,8100%) с низкой травматнчностью при минимальном количестве серьёзных постманипуляционных осложнений (0,6%), являются патогенетически обоснованными диапевтическими вмешательствами "первой линии" в лечении пациентов с острым холециститом.

2. Раннее применение диапевтических методик (ЧЧМХС и ОЭС) в этапном лечении острого холецистита, не снижая традиционной оперативной активности, позволяет позитивно изменить структуру выполняемых хояецистэктомий в пользу отсроченных и плановых вмешательств, что сопровождается достоверным снижением как количества послеоперационных осложнений, так и показателей общей и послеоперационной летальности с 9,1% и 9,5% до 3,1% и 3,5% соответственно.

3. Зоной наибольшей анатомической безопасности при выполнении транспариетальных чреспечёночных днапевтических манипуляций на просвете желчного пузыря является средняя 1/3 его ложа вне проекции осевой линии.

4.Транспарнетальная холецистогоггоэкстрахция через модифицированный первичный ЧЧМХС-доступ является действенным средством радикализации санирующего эффекта днапевтических вмешательств при остром холецистите у пациентов с некоррегнруемо высоким операцион-но-анестезиологкческим риском.

5.Неинвазнвная сонография является необходимым и достаточным методом для выявления механической желтухи (98,7 %). Известным образом её диагностические возможности ограничены в определении уровня обструкции желчного дерева (81,3 %), а в отношении непосредственной причины окклюзии сонографическое заключение носит лишь вероятностный характер (72,4 %).

6. При чресфнстульной антеградной холангиографии в рамках пер-кутаннон лучевой диапевтнки механической желтухи диагностическое значение имеет лишь анализ динамически стабилизированных формалн-зова1шых рентгеносимптомов билиарной обструкции к третыш-пягым суткам с момента транспариетального дренирования желчного дерева.

7.Сочетанное применение неинвазивнон сонографии и антеградной холеграфни в рамках лучевой тракскутанкой диапевтики мехагасческой желтухи повышает выявляемость холедохолитиаза различной локализации до 97,5 %, злокачественного поражения билкарного тракта до 92,5 %, доброкачественных стриктур желчного дерева до 82,3 %.

8. Превентивное использование транскутанных днапевтических эн-добгашарных методик (ЧЧМХС и ЧЧХС) у пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза более чем в 2 раза снижает общую (с 5,4 % до 2,4 %) и более чем в 3 раза послеоперационную (с 3,7 % до 1,0 %) летальность.

9. Сонография является необходимым и достаточным методом инструментальной диагностики пашсреонекроза, но верификация этапа эволюции заболевания требует использования прицельных тракспарие-таяьных диагностических пункций брюшной полости и забрюшинного пространства с многофакторной лабораторной оценкой аспирата.

10. Оригинальный способ малоинвазивного лечения забрюшннной панкреатогенной флегмоны, синтезирующий в себе возможности "закрытой" активной и пассивной забркшшинон некрсеквестрэхтомнн является патогенетически обоснованной прагматичной малотрашатич-ной лечебной технологией, способной в ряде случаев заменить собой традициогаюе оперативное вмешательство.

11 .Кдннггчесхая эффективность днапевтических и малоннвазивыных технологий как окончательного метода лечения ограниченных гнойных

осложнений деструктивного панкреатита достигает 78,9 %, а при наличии забрюшинной панкреатогенной флегмоны - 70,6 %.

12. Применение ультразвуковой транспариетальной днапевтики и малоинвазивной хирургии в этапном лечении деструктивного панкреатита позволяет в 1,5-2 раза снизить общую (с 36,8 % до 20,4 %) и послеоперационную (с 43,5 % до 24,4 %) летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.ЧЧМХС в этапном лечении острого холецистита показана пациентам пожилого и старческого возраста при любом сонетрафичесхом варианте острого холецистита, не осложненного перитонитом; у пациентов младших возрастных групп целесообразно использовать ОЭС.

2. Отсутствие полной уверенности в возможности выполнить ЧЧМХС гарантированно через ложе желчного пузыря при клинико-сонографических признаках острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста не является достаточным основанием для отказа от манипуляции.

3. После выполнения днапевтического этапа в лечении острого холецистита ультразвуковой мониторинг желчного пузыря необходим при ОЭС через каждые 6-12 часов первые 2-3 суток, а при ЧЧМХС - через 24 часа, а затем по клиническим показаниям.

4. При диагностике острого послеоперационного некалькулёзного холецистита, в качестве скрининг-симптома следует применять симптом негомогенности просвета, имея ввиду его 100% чувствительность, а в качестве уточняющего - эхо-симптом Мерфи ввиду его высокой специфичности (90,6%).

5.Этапная модификация первичного ЧЧМХС-доступа в транспаренхиматозную желчную фистулу большого диаметра для осуществления холецистолигоэкстракции у пациентов с высоким операционно-анестезиологнческим риском показана не ранее 14 суток с момента первичного дренирования. Использование при этом "Устройства для цис-тостомии паренхиматозных органов" призвано снизить риск постмани-пуляционных осложнений.

6. При УЗИ пациентов с механической желтухой целесообразно выделять четыре уровня обструкции желчного дерева (дистальный и проксимальный блоки холедоха, "высокий" внепечёночный блок , внутри-печёночный блок) и три типа желчной гипертензии. I -изолированную внепечёночную, II- внутрипечёночную с дилятацией желчных ходов не выше 2 порядка, а также III- с дилятацией внутрнпечёночных желчных ходов 3 порядка и выше.

7. Выбор диапевтического пособия при синдроме механической желтухи следует осуществлять в соответствии с сонографически выявленным типом желчной гипертензии и уровнем обструкции желчного дерева с приоритетным использованием чрескожной чреспечёночной холангиостомии.

8. Наиболее прагматичной методикой дренирования желчного дерева при транспариетальной пункции печени представляется способ Сель-дингера.

9.При внутрипечёночном и "высоком" венепечёночном блоке жел-чеоттока целесообразно использовать оригинальную методику транспариетальной ретро-антеградной холангиографии.

10. При этиологической диагностике механической желтухи необходимо проводить сопряжённый анализ соно-флуороскопически выявленного уровня обструкции желчного дерева и стабилизированной повторными холангиографиями локальной реттенсемиотики желчного блока.

11. Следует учитывать, что сонографически выявляемое экссуда-тивное поражение сяльниковой сумки и (или) левого забрюпшнного пространства у пациентов с клинически предполагаемым острым панкреатитом вне зависимости от эхохаракгернстикн поджелудочной железы свидетельствует! о его некротическом варианте, сопутствующий гид-роперитонеум делает диагноз вероятным, а отсутствие экссудации этот диагноз не исключает.

12. Необходимо учитывать, что эхо-симптом "огибания жировой капсулы почки" обладает наибольшей диагностической значимостью при выявлении панкреатогекного экссудативного поражения левого забрюпшнного пространства характера.

13.При днапевтическом выявлении забрюшинной панкреатической флегмоны лечение целесообразно начинать с транспариетального первично множественного дренирования зон экссудации с этапной чресфи-сгульной инструментальной визуальнокскгролируемой некрсеквестрэк-томией.

14. Транспариетальное дренирование зон панкреатогенной деструкции, так же как и контроль за ними в постманипуляционном периоде целесообразно проводить, сочетая сонографию и флуороскопию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чрескожные малоннвазивные вмешательства под рентген-сонографическим контролем при синдроме механической желтухи.

Новые технологии в хирургической гепатологии.- Киров: Кировская областная типография, 1995. - С.264-266.

2. Инвазивно-сонографический алгоритм диагностики при синдроме механической желтухи. Съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 2-й. Тезисы докладов. - М., 1995. - С.88.

3. Сонографическая диагностика внутрибрюшных осложнений раннего послеоперационного периода. Съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 2-й. Тезисы докладов. - М., 1995,- С. 136.

4. Диагностика механической желтухи опухолевой этиологии. Материалы 1-го московского международного конгресса хирургов. - М., 1995. - С. 317-318 (соавт.- Иванов C.B., Кулабухов A.C., Чухраёв A.M.).

5. Малоинвазивная хирургия при остром холецистите// Экстренная и реконструктивная хирургия при заболеваниях печени и желчевыво-дящих путей: Материалы науч.-практ. конф.: Сборник. - Воронеж.: Изд-во Воронежского университета, 1995. - С.34-36 (соавт. - Иванов C.B.).

6. Ультразвуковая диапевтика внутрибрюшных осложнений раннего послеоперационного периода // Экстренная и реконструктивная хирургия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей: Материалы науч.-практ. конф.: Сборник. - Воронеж.;Изд-во Воронежского университета, 1995. - С.34-36 (соавт. - Иванов C.B.).

7. Роль и место интервенционной сонографии в инструментальной диагностике при синдроме механической желтухи // Новые технологии в диагностике и хирургии органов гепато-панкреатодуоденальной зоны: Материалы международной конференции. - М., 1995. - С. 9-10 (соавт. -Чухраёв A.M.).

8. Выбор рациональной диапевтической тактики при экссудатив-ных осложнениях операций на органах билиопанкреатодуоденальной зоны // Новые технологии в диагностике н хирургии органов гепато-панкреатодуоденальной зоны: Материалы международной конференции. - М., 1995. - С. 76-78 (соавт. - Чухраёв А.М.).

9. Малоинвазивная хирургия осложнённых псевдокист поджелудочной железы // Новые технологии в диагностике и хирургии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: Материалы международной конференции. - М., 1995. - С. 140-142 (соавт. - Чухраёв А.М.).

10. Инвазивно-сонографическая диагностика рака желчного пузыре/Заболевания внепечёночных желчных путей: Материалы Всероссийской конференции. - Новосибирск, 1995 - С.41-42.

11. Лечение механической желтухи опухолевой этиологии// Морфогенез и регенерация: Материалы конференции морфологов, иммунологов и клиницистов Черноземья,- Курск: Изд-во КГПУ, 1995. - С. 52-53 (соавт. - Иванов C.B., Миляев М.М.,Заикина И.Д.).

12. Чрескожная чреспечёночная микрохолецистостомия под эхоско-пическим контролем в комплексной терапии острого холецистита у больных с высоким операционным риском// Морфогенез и регенерация: Материалы конференции морфологов, иммунологов и клиницистов Черноземья,- Курск: Изд-во КГПУ, 1995. - С. 62-63 (соавт. - Иванов И.С.).

13. Перкутанная днапевтика гнойно-деструктивных заболеваний брюшной полости и забрюшиннэго пространства // Морфогенез и регенерация: Материалы конференции морфологов, иммунологов и клиницистов Черноземья.- Курск: Изд-во КГГГУ, 1995. - С. 63-65 (соавт. - Иванов И.С.).

14. Перкутанная ультразвуковая диапевтика панкреонекроза// Анналы хирургической гепатологии: Материалы 4-й конференции хирургов -гепатологов. - Тула, 1996.- С.160-161 (соавт.- Сычов М.Д., Истомин С.Р., Чухраёв А.М.).

15. Ультразвуковой диапевтический алгоритм при синдроме механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии. Материалы 4-й конференции хирургов-гепатологов. - Тула, 1996.- С.103-106 (соавт. -Мясников А.Д., Иванов C.B.).

16. Перкутанная ультразвуковая диапевтика послеоперационных абсцессов брюшной полости // Малоиивазивные вмешательства в хирургии: Сборник научных трудов. - М., 1996. - С. 233-235 (соавт. - Иванов C.B., Сычов М.Д., Истомин С.Р.).

17. Выбор способа бгашарной декомпрессии методами ультразвуковой диапевтики при синдроме механической желтухи// Малоиивазивные вмешательства в хирургии: Сборник научных трудов - М., 1996. - С. 235-238 (соавт. -Мясников А.Д., Иванов C.B.)

18. Чрескожная ультразвуковая диапевтика острого холецистита// Малоиивазивные вмешательства в хирургии: Сборник научных трудов-М., 1996. - С. 238-241 (соавт. Чухраёв А.М., Бондарев Г.А.).

19. Ультразвуковая диапевтика острого панкреатита в фазу гнойных осложнений // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов.Мевдународная конференция. Тез. док. - М., 1996. - С. 284-285 (соавт. - Мясников А. Д., Иванов C.B.).

20. Чрескожная ультразвуковая диапевтика острого холецистита (сообщение II) // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов : Международная конференция. Тез. док. - М., 1996. - С. 290-291 (соавт. - Чухраёв А.М.).

21. Малоиивазивные методы в лечебно-диагностическом алгоритме при экстренной абдоминальной патологии //Актуальные вопросы неотложных состояний в терапии и хирургии: Материалы научн. конф. -

Орёл, 1996.- С. 24-25 (соавт. - Иванов C.B., Чухраев А.М., Бондарев Г.А., Троянов Г.В.).

22.Инвазивная сонография в хирургической практике // Актуальные вопросы медицинской науки (сб. научных трудов к 60-летию КГМУ).-Курск: Изд-во КГМУ, 1996. - С.473-479 (соавт. - Иванов C.B., Иванов И.С.).

23.Возможности малоинвазивной хирургии в лечении забрюшинной панкреатогенной флегмоны //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии: Материалы 3-й научно-практической конференции молодых учёных Сибири и Дальнего Востока. - Иркутск, 1996. -С.27-28.

24.Способ перкутанной санации нагноившихся псевдокист поджелудочной железы //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии: Материалы 3-й научно- практической конференции молодых учёных Сибири и Дальнего Востока. - Иркутск, 1996. - С. 29-30 (соавт. - Фролова Е.Е., Иванов И.С.)

25.Перкутанная ультразвуковая диапевтгаса послеоперационных осложнений брюшной полости //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии: Материалы 3-й научно-практической конференции молодых учёных Сибири и Дальнего Востока. - Иркутск, 1996. -С.34-35.

26.Перкутанная санация инфицированных псевдокист поджелудочной железы//Актуальные проблемы медицины и фармации: Материалы 62-й итоговой научной конференции молодых учёных. - Курск, 1997. -С. 49.

27.Ультразвуковая диапевтика панкреатогенной забрюшинной флегмоны //Интервенционные методы диагностики и лечения заболеваний грудной и брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования : Материалы международной научно-практической конференции. - Пенза, 1997 - С.70-71 (соавт. - Мясников А.Д, Иванов C.B.).

28. Эхо-диапевтический лечебно-диагностический алгоритм при остром холецистите //Интервенционные методы диагностики и лечения заболеваний грудной и брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования: Материалы международной научно-практической конференции. - Пенза, 1997. - С.71-73 (соавт.Чухраёв А.М., Сохнн В.М.).

29. Ультразвуковая диапевтика острого некалькулёзного холецистита: Материалы юбилейной научно-практической конференции. - Ростов-на-Дону, 1997. - С.62-63 (соавт. - Мясников А.Д., Иванов C.B.).

30. Малоинвазивная хирургия в лечении забрюшинной панкреатогенной флегмоны //Актуальные вопросы клинической медицины: Тезисы докладов научно-практической конференции.- Иркутск, 1997. - С.269-271.

31.Современные лечебно-диагностические принципы малоинвазив-ной эндоскопической хирургии при синдроме механической желтухи неопухолевого генеза // Современные проблемы естественных на-ук(сборник трудов). - Курск, 1998. - С. 192-198 (соавт. Прокопов В.А., Чухраев А.М., Мясников А.Д., Шевякин С.М.).

Формат 60 х 84 1/16. Бумага для множительных аппаратов. Печать на копировальном аппарате КГМУ. Усл. печ. л. 2,0. Уч.изд. л. 2,0. Тираж 100 экз.