Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Периоперационная нутриционная поддержка больных при деструктивных формах острого холецистита

На правах рукописи

ООЗ177727

ДОРОФЕЕВ ОЛЕГ ВЛАДИМИРОВИЧ

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА БОЛЬНЫХ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

14 0037 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ .диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ЯНВ что

МОСКВА - 2007

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за больными Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель*

доктор медицинских наук, Научный консультант*

Китиашвили Иракли Зурабович

доктор медицинских наук, профессор,

Кутуков Владимир Владимирович

Официальные оппоненты*

доктор медицинских наук,

профессор, Острейков Иван Федорович

Российская медицинская академия последипломного образования

доктор медицинских наук,

профессор, Свиридов Сергей Викторович

Российский государственный медицинский университет

Ведущая организация. Институт хирургии имени А В Вишневского РАМН Защита состоится « 7 » февраля 2008 года в ) 4 часов на заседании диссертационного совета Д 001 051 01 при ГУ Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН (Адрес 107031, Москва, Петровка ул , 25, строение 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии

РАМН

Автореферат разослан «¿ГО » декабря 2007года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук

Решетняк Василий Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Накопленный опыт развития основных клинических дисциплин свидетельствует о том, что в стратегии лечебных мероприятий у больных хирургического профиля одно из центральных мест занимает коррекция нарушений обмена и полноценное обеспечение энергетических и пластических потребностей (Бадетти С, 1997, Барановский А Ю , Шапиро И Я , 2000) Однако до настоящего времени нарушения питания своевременно не выявляются и пациенты не получают необходимую нутрицион-ную поддержку (Бахман Аллан, Костюченко А Л , 2001, Еременко А А , Бунятян К А , 2003) Клиническая практика подавляющего большинства отечественных лечебных учреждений различного уровня свидетельствует о явной недооценке хирургами роли и значения фактора питания в возникновении, течении и исходе ряда послеоперационных осложнений (Вретлинд А, Суджян А, 1990, Костюченко АЛ, Костин ЭД, 1996) Это приводит к росту гнойно-инфекционных осложнений, увеличению общей и послеоперационной летальности, длительности пребывания пациентов в реанимационных отделениях и сроков госпитализации (Костюченко А Л, Железный О К , 2001, Истомин Н П , Багдатьева М Г , 2003)

Острый деструктивный калькулезный холецистит - частая экстренная хирургическая патология, при которой в организме человека происходят патологические изменения пищеварения, проявляющиеся нарушением переваривания и всасывания нутриентов (Тарасов ОН, 1999, Борисов АЕ, Земляной ВП, 2001) Операционная травма, общая анестезия и белково-энергетическая недостаточность являются мощными факторами, оказывающими иммуносупрессивное действие, которое в значительной степени определяет течение, исход заболевания и хирургических вмешательств (Брискин Б С, Савченко 3 И , 1995, Гришина Т И ,2000, Ветшев П С , Ипполитов Л И ,2002)

Таким образом, нутриционная поддержка у больных с острым деструктивным калькулезным холециститом должна рассматриваться как важный фактор в комплексной терапии, способный предотвратить катаболическую направленность метаболизма и быстро скоррегировать нарушения белкового и электролитного обмена и гуморального иммунитета

Несмотря на обилие литературы, посвященной энтеральному питанию, не обнаружено данных комплексного исследования зондовой периоперационной нутрици-онной поддержки у больных с острым деструктивным калькулезным холециститом Учитывая широкое использование питательных смесей, как дополнение к основной терапии, требуется тщательное изучение влияния нутриционной поддержки на динамику гематологических, биохимических и иммунологических показателей при данной хирургической патологии Цель работы-

Улучшение результатов хирургического лечения больных с деструктивными формами острого калькулезного холецистита путем применения периоперационной нутриционной поддержки

Задачи исследования-

1 Разработать схему интра- и послеоперационной нутриционной поддержки у больных острым деструктивным калькулезным холециститом,

2 Изучить изменения гематологических и биохимических показателей в раннем послеоперационном периоде, возникающие при использовании периоперационной нутриционной поддержки,

3 Сравнить динамику показателей гуморального иммунитета в группах больных в зависимости от включения нутриционной поддержки в интенсивное комплексное лечение пациентов с деструктивными формами острого калькулезного холецистита,

4 Изучить особенности влияния нутриционной поддержки на гематологические, биохимические и иммунологические показатели у больных острым деструктивным калькулезным холециститом старшей возрастной группы с сопутствующей патологией,

5 Провести анализ клинической эффективности применения разработанной схемы нутриционной поддержки в исследуемых группах больных в плане возникновения ранних послеоперационных осложнений и дать оценку ее экономической эффективности

Научная новизна:

Разработан новый способ интра- и послеоперационной зондовой нутриционной поддержки больных с острым деструктивным калькулезным холециститом Впервые проведено комплексное исследование гематологических, биохимических, иммунологических показателей и электролитного баланса крови на фоне зондовой периопера-ционной нутриционной поддержки у больных с острым деструктивным калькулезным холециститом Показано положительное влияние нутриционной поддержки на лабораторные показатели у больных старшей возрастной группы с сопутствующей патологией

Практическая значимость:

Для практического здравоохранения предложен новый способ нутриционной поддержки хирургических больных Разработана и внедрена методика интра- и послеоперационной зондовой нутриционной поддержки больных после холецистэкто-мии на основе сухой смеси

Применение смеси для энтерального питания, в дополнение к общепринятым методам лечения, снижает частоту послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений (поверхностное нагноение послеоперационной раны, инфильтрат брюшной стенки), способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (уменьшение случаев пареза желудочно-кишечного тракта), улучшает показатели азотистого баланса, уменьшает финансовые затраты на лечение одного больного

Данная методика технически проста, малотравматична, дает хорошие клинико-лабораторные результаты в послеоперационном периоде Выработаны и даны практические рекомендации к использованию разработанной методики зондовой нутриционной поддержки

Положения, выносимые на защиту.

1 При наличии отрицательного баланса основных компонентов гомеостаза и иммунной системы необходимо применение интра- и послеоперационной нутриционной поддержки

2 Зондовая интраоперационная нутриционная поддержка способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта

3 Разработанный способ нутриционной поддержки больных с острым деструктивным калькулезным холециститом снижает частоту послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений, что приводит к сокращению сроков стационарного лечения и уменьшению финансовых затрат на лечение одного больного Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделения анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапия НУЗ МСЧ (Главный врач-Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор В Н Бучин г Астрахань)

Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за больными Астраханской государственной медицинской академии (зав кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за больными АГМА - доктор медицинских наук И 3 Китиашвили)

Апробация диссертационного материала

Апробация диссертации состоялась 24 мая 2007года протокол №1 на объединенном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за больными, кафедр хирургических болезней педиатрического факультета, хирургических болезней с курсом эндоскопии ФПО, госпитальной хирургии, онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, общей хирургии, оперативной хирургии с топографической анатомией, кафедры медицинской реабилитации, кафедры патофизиологии, отдела интеллектуальной собственности Астраханской государственной медицинской академии

Основные положения работы доложены на заседании Федерации анестезиологов-реаниматологов Астраханской области (октябрь, 2005г, июнь, 2007г), III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Геленджик, май, 2006г), Всероссийской конференции хирургов (г Астрахань, сентябрь, 2006г), X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, сентябрь, 2006г), научная конференция «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» (Москва, октябрь, 2007г)

Публикации.

По теме диссертации в открытой печати опубликовано 5 научных статей, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописи, состоит из введения, 3 глав (обзор литературы и 2 главы результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 137 отечественных и 54 иностранных источников Работа иллюстрирована 25 рисунками и 38 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследования проведены у 99 больных с деструктивными формами острого калькулезного холецистита, находившихся на лечении в клинике кафедры госпитальной хирургии (зав кафедрой - д м и , профессор Кучин Ю В ) и курса анестезиологии и реаниматологии (зав курсом - к м н , доценг Пушкарев А С ) за период с 2003 по 2006гг В основу работы положены резучьтаты изучения зондовой нутриционной поддержки у больных с острым деструктивным калькулезным холециститом интрао-перационно, через 24 и 72 часа после хотецистэктомии Все больные были разделены на две группы I - основная (49 больных), которым проводилась нутриционная поддержка и II - группа сравнения (50 больных) Среди исследуемых больных было 81 (82%) женщина и 18 (18%) мужчин, в возрасте от 18 до 84 лет Преобладали пациенты женского пола и среднего возраста Все больные госпитализировались в экстренном порядке, общее состояние было определено как средней тяжести

Диагноз острый холецистит установлен на основании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования В исследование включены больные с деструктивными формами острого калькулезного холецистита, а именно флегмоноз-ный, гангренозный холецистит, эмпиема желчного пузыря, паравезикальный абсцесс, сопровождающиеся местным перитонитом Эмпиема желчного пузыря и перивези-кальный абсцесс сочетались с фтегмонозным хотециститом во всех случаях

Из исспетования искчючены бочьные с бескаменными формами острого холецистита, панкреатитом, патологией желчных протоков (холангит, хотедохолитиаз),

механической желтухой, водянкой желчного пузыря, перфоративными формами холецистита, диффузным и разлитым перитонитом

Возрастной состав наших больных свидетельствовал о геронтологической направленности данной проблемы и это соответствует сведениям, приводимым в литературе В основной группе количество больных старше 60 лет составляло 20 человек, в группе сравнения - 23 человека Характер распределения патологии у больных старшей возрастной группы видно из таблицы 1

Таблица 1

Распределение патологии у исследуемых больных

Вид патологии Основная группа (п=49) Группа сравнения(п=50)

> 60 лет < 60 пет > 60 лет < 60 лет

Острый флегмонозный холецистит 24 11 23 13

Острый гангренозный холецистит 2 6 1 5

Эмпиема желчного пузыря 2 2 2 3

Перивезикальный абсцесс 1 1 1 2

Местный перитонит 29 20 32 18

При поступлении в хирур1 ический стационар всем больным проводилась консервативная терапия Показаниями к экстренной операции являлись сохраняющиеся болевой и интоксикационный синдромы на фоне продолжающейся консервативной терапии и появление симптомов раздражения брюшины

Выбор питательной смеси осуществился эмпирически на основе литературных данных Критерием выбора была усваиваемость компонентного состава питательной смеси Наш выбор остановился на питательной смеси «Берламин-Модуляр» (Berlin-Chemie, Германия), так как в малом объеме она содержит максимум энергетической ценности, все основные нутриенты представлены в оптимальных (сбалансированных) соотношениях, соответствующих (в суточном объеме смеси) потребностям организма Она не содержит тактозу, что позвотяет использовать ее у больных с нарушениями пищеварительной системы В своем составе имеет глутамин, аргинин, омега-3-жирные кистоты, которые оказывают иммуномодулирующее действие Смесь обладает высокой растворимостью и хорошей текучестью, изоосмолярна крови, содержит оптимальное соотношение небелковых калорий и азота и имеет в своем составе белок, подвергнутый неглубокому ферментативному гидролизу Данная смесь имеет небольшую стоимость Смесь разрешена для использования в качестве препа-

рата для энтерального питания Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05 08 2003 г №330

Зондовая нутриционная поддержка проводилась в основной группе полимерной сбалансированной безлактозной сухой смесью «Берламин-Модуляр» (ВегЬп-СИепне, Германия) 49 больным Среди обследованных больных этой группы было 7 (14,3%) мужчин и 42 (85,7%) женщины, в возрасте от 18 до 84 лет, с ростом от 153 до 178 см и весом от 56 до 82 кг Суточный объем вводимой питательной смеси «Берламин-Модуляр» - 1672,8±84,1мл, средняя доза (одна часть) составила 207,35±2,91 мл, концентрация смеси - 1ккал/мл, суточный калораж - 1672,8±84,1ккал Общий объем сухой смеси - 418±3,64 грамм У 38 (77,6%) больных имелась легкая степень белково-энергетической недостаточности, у 11 (22,4%) больных белково-энергетической недостаточности не было

Группу сравнения составили 50 больных, которым нутриционная поддержка не проводилась Среди обследованных больных этой группы было 11 (22%) мужчин и 39 (78%) женщин, в возрасте от 24 до 84 лет, с ростом от 162 до 177 см и весом от 63 до 89 кг У 32 (64%) больных имелась легкая степень белково-энергетической недостаточности, у 18 (36%) больных белково-энергетической недостаточности не было

С учетом основного и сопутствующего заболеваний степень операционно-анестезиологического риска была квалифицирована по Американской классификации анестезиологов как V степень Подготовка к оперативному вмешательству осуществлялась по общепринятой методике После осмотра анестезиолога за 30 минут до операции больным проводилась пречедикация по стандартной схеме

Оценку энергетических потребностей осуществляли расчетным путем с использованием уравнения Харриса-Бенедикта ДРЭ=ОЭО х ФА х ФТ х ТФ х ДМТ, где ДРЭ - действительные расходы энергии (ккал/сут), ОЭО - основной энергетический обмен, ФА - фактор активности, ФТ - фактор травмы, ТФ - температурный фактор, ДМТ - дефицит массы тела

ОЭО (мужчины) = 66 + (13,7 х МТ) + (5 х Р) - (6,8 х В) ОЭО (женщины) = 655 + (9,6 х МТ) + (1,8 х Р) - (4,5 х В), где МТ-масса тела (кг), Р-рост (см), В-возраст (лет)

Для наиболее точного определения расхода энергии у больных с острым деструктивным холециститом необходимо использовать поправки к уравнению Харриса-Бенедикта

Разведение питательной смеси «Берламин-Модуляр» (Berlin-Chemie, Германия) проводили следующим способом К сухому порошку добавляли соответствующее количество кипяченой воды, температурой 40С° и помешивали до полного растворения порошка Основная дозировка для 100ккал/421 кДж/ЮОмл 22,5г порошка (1,5 столовых ложки)+85мл воды = 100мл готового к употреблению питания Рассчитанный суточный объем делили на 8 равных частей Приготовление питательной смеси осуществлялось за 15минут до введения через назодуоденальный зонд Вводили 100% рассчитанного объема питательной смеси, потому что у исследуемых больных не было нарушения целостности стенки кишечника, нарушения проходимости кишечника, сопутствующего панкреатита и выраженных расстройств электролитного обмена

Для зондовой нугриционной поддержки был выбран метод дробного ручного введения питательной смеси Данный метод имитирует обычные приемы пищи, что более физиологично и стимулирует выделение ферментов желудочно-кишечного тракта режимами введения питательной смеси

На основании наших клинических наблюдений показаниями для периопераци-онной нутриционной поддержки у больных с острым деструктивным калькулезным холециститом являются

1 Исходные нарушения питания,

2 Отказ от приема пищи по причине усиления болевого синдрома, появление тошноты, рвоты,

3 Интоксикация,

4 Предоперационное голодание в течение 24 часов,

5 Общий белок плазмы крови менее 64,0г/л,

6 Альбумин плазмы крови менее 38 Ог/л,

7 Запрет приема пищи в течение 1 -х суток после операции

Хирургические вмешательства (холецистэктомия) выполнялись в экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом по полузакрытому контуру аппаратом "Chi-rana Anemat-8» (Словения) с закисно-кислородной смесью и препаратами для нейро-

лептаналгезии (HJIA) Длительность операций колебалась от 80 до 109 мин (в среднем 94,5мин) После проведения холецистэкточии введенный назодуоденальный од-ноканальный силиконовый зонд диаметром 0,8см заводили в нижнюю горизонтальную ветвь 12-перстной кишки, чтобы исключить рвоту из-за гастроэзофагального рефлюкса Через данный зонд вводили 1 часть рассчитанного объема питательной смеси шприцем Жане в течение 10 минут Дренировали брюшную полость и послойно накладывали швы на рану Асептическая повязка После операции через ранее установленный назодуоденальный зонд вводили шприцем Жане оставшиеся 7 частей питательной смеси с интервалом в 3 часа в течение 24 часов Для количественной оценки состояния усваиваемости питательной смеси 12-перстной кишкой перед каждым кормлением проверяли объем ее остаточного содержимого методом активной аспирации шприцем Жане Назодуоденальный зонд удаляли через 24часа после окончания операции, после введения последней 8-ой части питательной смеси и со вторых суток начинали кормить больного per os

Контроль за эффективностью нутриционной поддержки осуществлялся с помощью клинического и лабораторного мониторинга ряда показателей больного до операции и через 24 и 72 часа от начала нутриционной поддержки Исследовали показатели красной и белой крови, биохимические показатели и данные электролитного баланса у 99 больных Уровень IgA, IgM, IgG, CD 19+ определяли у 51 больного в основной группе - 29 и в группе сравнения - 22

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (т), степени свободы и вероятности (Р) Сравнение средних значений двух выборок производилось с помощью t-критерия Стьюдента Достоверным считалось различие более 95% (Р<0,05) Статистическая обработка проводилась с помощью программы Excel 7 0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Показатели течения общей анестезии. Общая анестезия сопровождалась следующими изменениями гемодинамических показателей, которые представлены в таблице 2 и 3

Таблица 2

Показатели гемодинамики и Sat02 у больных основной группы (М±т, п=49)

Исходные данные После премеди-кации Индукция Интубация Травмати чный этап Нутриционная поддержка Конец операции

ад8, мм рт с т 130±4,51 133,5±5,39 112,5±4,12* 145±5,03' 140±6,1&" 127,5±4,85 135±5,69

АДо, мм рт с т 85±2,06 86,5±2,75 74±1,97" 95,5±2,14- 96,5±2,86" 78±2,11 85±2,54

ЧСС в 1 минуту 79,5±2,11 96±2,19* 88±1,82 102,8±2,21' 94,5±2,05" 76±2,41 90,5±2,85"

Пульс в 1 минуту 79,5±2,11 9б±2,19" 88±1,82 102,8±2,21* 94,5±2,05' 76±2,41 90,5±2,85*

5аЮ2, % 97,5±0,74 98±0,82 98,5± 1,02 96±0,93 98±0,98 99,5±1,14 98,5±1,05

* - р<0,05 - по сравнению с исходными данными

Таблица 3

Показатели гемодинамики и Sat02 у больных группы сравнения (М±ш, п=50)

Исходные данные После пре-медикации Индукция Интубация Травматичный этап Конец операции

АДз, мм рт ст 132±4,85 127,9±6,18 115,2±5,46" 139,4±5,98 137±5,72 131±6,09

АДП, мм рт ст 87±2,71 85,4±2 14 779±2,41' 91,8±4,03 98,1±3,92' 83±2,27

ЧСС в1 минуту 81,5±4 26 94±3,18" 90±1 43 104,4±4,17" 97 2±2,94" 91,4±2,38'

Пульс в 1 минуту 81,5±4,26 94±3,18" 90±1,43 104,4±4,17* 97,2±2,94" 91,4±2,38"

ЭаЮг, % 98,3±0,71 99±1,04 99,1±1,73 95,3±0,99 97,1 ±0,86 98,2±1,12

* - р<0,05 - по сравнению с исходными данными

Таким образом, стабильность основных показателей периферической гемодинамики и 8аЮ2 в процессе оперативного вмешательства свидетельствует о достаточности анестезиологической защиты и отсутствии отрицательного влияния на течение анестезии нутриционной поддержки

Гематологические показатели. Проведенное исследование показателей красной крови указывало на то, что периоперационная нутриционная поддержка оказывала положительное влияние на показатели эритроцитов, гемоглобина и гематокрита В основной группе уровень эритроцитов на 1-ые сутки недостоверно снижался на

3,32%, гемоглобина - на 3,37%, гематокрита - на 1,43% (р>0,05) В группе сравнения на 1-ые сутки количество эритроцитов недостоверно уменьшалось на 4,92%, гемоглобина - на 4,25%, гематокрита - на 3,74% (р>0,05) На 3-й сутки в основной группе наблюдалось достоверное увеличение по сравнению с исходным уровнем (до операции) количества эритроцитов на 4,73%, содержания гемоглобина на 6,16% и показателя гематокрита на 4,72% (р<0,05) А у больных в группе сравнения следующие показатели имели достоверно отрицательную динамику количество эритроцитов уменьшилось на 7,04%, уровень гемоглобина - на 5,26% и показатель гематокрита снизился на 5,58% (р<0,05)

Уровень лейкоцитов на 1-ые сутки в основной группе недостоверно снизился на 6,42%, в группе сравнения на 1-ые сутки наблюдался небольшой рост количества лейкоцитов на 0,74% (р>0,05) Послеоперационная динамика количества лейкоцитов крови наиболее отчетливо и достоверно различается в группах на 3-й сутки у больных, получивших нутриционную поддержку на 40,21% ниже исходного показателя (р<0,05), в группе сравнения достоверное снижение показателей на 23,33% ниже исходного уровня (р<0,05)

Биохимические показатели. Количество общего белка плазмы крови у больных основной группы на 1-е сутки недостоверно уменьшалось на 8,06% (р>0,05), а к 3-м суткам оно достоверно повысилось на 15,57% по сравнению с исходным уровнем (р<0,05) В группе сравнения на 1-е сутки уровень общего белка недостоверно снизится на 8,59% (р>0,05), на 3-й сутки он достоверно уменьшился и оставался на 12,34% ниже исходного (р<0,05)

Уровень альбумина в плазме крови у исследуемых больных основной группы на 1-е сутки недостоверно снижался на 4,74% (р>0,05), на 3-й сутки он достоверно увеличился на 11,25% по сравнению с исходным значением (р<0,05) В группе сравнения уровень альбумина плазмы на 1-е сутки был на 4,87% ниже исходного показателя (р>0,05), к 3-им суткам происходило его достоверное снижение на 9,54% по сравнению с исходным значением (р<0,05)

У больных, получавших периоперационную нутриционную поддержку в комплексе послеоперационной терапии, отмечалась стимуляция белковообразовательной функции печени, что сопровождалось положительной динамикой показателей белко-

вого обмена - отмечается повышение количества общего белка и альбумина плазмы крови выше исходного уровня до операции Таким образом, можно предположить, что при интраоперационной нутриционной поддержке переход катаболической направленности метаболизма на анаболический, который способствует сохранению защитных сил и энергетических ресурсов организма, происходит раньше, чем при обычной послеоперационной терапии (табл 4)

Таблица 4

Динамика гематологических, биохимических и иммунологических показа-

телей у больных основной группы (п=49)

№ Показатель Период исследования

До операции 1-ые сутки после операции 3-й сутки после операции

1 Эритроциты 4,22±0,07 4,08±0,06 4,42±0,07*

2 Гемоглобин 128,71±2,15 124,37±1,83 136,65±2,32*

3 Гематокрит 41,23±0,61 40,64±0,59 43,18±0,64*

4 Лейкоциты 10,12± 1,17 9,47±0,96 6,05±0,76*

5 Общий белок 70,04±3,36 64,39±2,05 80,95±4,17*

6 Альбумин 35,91±0,85 34Д1±0,67 39,95±1,10*

7 Мочевина 7,48±0,30 7,62±0,27 5,88±0,26*

8 Креатинин 1,07±0,09 1,14±0,08 0,79±0,09*

9 Глюкоза 5,87±0,31 6,34±0,20 5,93±0,09

10 АсАТ 58,31±8,7 80,49± 10,52 18,63±7,8*

11 АлАТ 60,58±7,26 70,31±8,19 32,68±4,20*

12 138,76±3,63 136,92±2,58 140,15±3,71

13 Г 3,85±0,14 3,78±0,11 3,87±0,16

14 Т-лимфоциты общие 27,07±1,22 25,18±1,16 32,5±1,44*

15 2,24±0,20 2,17±0,20 2,79±0,16*

16 ДО 9,55±0,52 8 24±0,53 11,34±0,59*

17 1,08±0,09 0,98±0,08 1,48±0,07*

18 С019+ 226,01±6,57 214,2±8,82 255,03±11,04*

* - р<0,05 - по сравнению с уровнем до операции

В динамике показателей азотистого баланса наблюдались следующие изменения уровень мочевины в основной группе на 1-е сутки недостоверно повышался на 1,87%, в группе сравнения - на 2,24% (р>0,05) На 3-й сутки послеоперационного периода показатель мочевины в основной группе достоверно снижался на 21,39% по сравнению с исходным значением (р<0,05), в группе сравнения также отмечалось достоверное его уменьшение, но на 10,85% ниже уровня до операции (р<0,05)

Показатель креатинина в основной группе на 1-е сутки недостоверно повышался на 6,54% (р>0,05), на 3-й сутки наблюдалось его достоверное уменьшение на 26,16% от исходного значения (р<0,05) В группе сравнения на 1-е сутки этот показатель недостоверно увеличивался на 4,9% (р>0,05), на 3-й сутки он достоверно сни-ж&тся на 24,51% по сравнению с исходным уровнем (р<0,05) (табл 5)

Таблица 5

Динамика гематологических, биохимических и иммунологических показа-

телей у больных группы сравнения (п=50)

№ Показатель Период исследования

До операции 1-ые сутки после операции 3-й сутки после операции

1 Эритроциты 4,26±0,11 4,05±0,07 3,96±0,09*

2 Гемоглобин 130,24±2,56 124,7±1,94 123,38±2,01*

3 Гематокрит 42 7±0 82 41,1±0 80 40,2±0,81*

4 Лейкоциты 10,72±0,83 10,8±0,98 8,22±0,54*

5 Общий белок 72,34±2,68 66,12±2,07 63,41±3,12*

6 Альбумин 37,93±0,99 36,08±0,95 34,31±0,98*

7 Мочевина 7,56±0,29 7,73±0,33 6,74±0,24*

8 Креатинин 1,02±0,07 1,07±0,04 0,77±0,03*

9 Глюкоза 5,72±0,34 5,88±0,14 5,64±0,06

10 АсАТ 62,64±8,6 82,74±10,2 39,85±5,1*

11 АлАТ 62,36±4,17 71,78±5,61 49,18±4,71*

12 Ыа+ 141,8±3,07 136,21 ±2,93 139,34±2,98

13 К+ 4,06±0,37 3,84±0,28 3,92±0,24

14 Т-лимфоциты общие 30,35±1,82 28,6±0,99 25,2±1,54*

15 ^ 2,31 ±0,24 2,06±0,24 1,46±0,31 *

16 1ЕО 9,78±0,47 9,4±0,42 7,59±0,44*

17 1вМ 1,06±0,15 0,82±0,11 0,57±0,13*

18 СО 19* 227,82±10,29 213,98±8,76 193,69±9,93*

* - р<0,05 - по сравнению с уровнем до операции

Таким образом, у больных, получавших нутриционную поддержку, отмечается улучшение показателей азотистого баланса при повышении уровня общего белка и альбумина происходит снижение показателей креатинина и мочевины, что также подтверждает анаболическую направленность метаболизма

Концентрация глюкозы в плазме крови у пациентов всех групп на всех этапах исследования оставалась стабильной без существенных отклонений от нормы По сравнению с исходными данными, ни в одной из обследованных групп не выявлено статистически достоверных расстройств углеводного обмена

Для выявления повреждающего действия операционного стресса на печень в сыворотке крови определялась активность аспартат- (АсАТ) и аланинтрансфераз (АлАТ) У исследуемых больных основной группы установили следующее уровень АсАТ на 1-ые сутки был на 38,03% выше исходного (р>0,05), на 3-й сутки показатель достоверно уменьшился на 68,05% ниже исходного значения (р<0,05) В группе сравнения на 1-ые сутки происходило недостоверное повышение показателя на 32,08% (р>0,05), а на 3-й сутки достоверное понижение на 36,38% по сравнению с исходным уровнем (р<0,05) Аналогичные результаты были получены при исследовании АлАТ в основной группе на 1-ые сутки показатель недостоверно повышался на 16,07% (р>0,05), на 3-й сутки достоверно уменьшался на 46,05% по сравнению с исходным показателем (р<0,05) В группе сравнения на 1-ые сутки показатель недостоверно увеличивался на 15,1% (р>0,05), а на 3-й сутки достоверно уменьшался на 21,13% по сравнению с исходным значением (р<0,05)

Проанализировав динамику изменения показателей АсАТ и АлАТ у больных обеих групп, выявили, что у пациентов, получавших нутриционную поддержку, на 3-и сутки послеоперационного периода показатели аминотрансфераз были в пределах физиологической нормы

Показатели водно-электролитного обмена. По сравнению с исходными данными, ни в одной из обследованных группах не выявлено статистически достоверных расстройств водно - электролитного баланса Показатели электролитного обмена в обеих группах на всех этапах исследования находились в пределах физиологической нормы

Динамика показателей иммунитета. В основной группе уровень Т-лимфоцитов общих на 1-ые сутки недостоверно уменьшался на 6,99% (р>0,05), а на 3-и сутки он достоверно повышался на 20,05% по сравнению с исходным значением (р<0,05) В группе сравнения на 1-ые сутки происходило недостоверное понижение этого показателя на 5,76% (р>0,05), на 3-й сутки - он был достоверно ниже на 16,96% по сравнению с исходным значением (р<0,05)

В основной группе уровень иммуноглобулинов класса А (^А) на 1-е сутки послеоперационного периода недостоверно снижался на 3,13% (р>0,05), а к 3-м суткам он достоверно повысился на 24,55%, что было выше исходного уровня (р<0,05) В

группе сравнения отмечено снижение содержания 1дЛ на 1-е сутки на 10,8% (р>0,05) и на 3-й сутки - на 36,79% по сравнению с исходным значением (р<0,05)

Уровень иммуноглобулинов класса в (^О) в основной группе на 1-ые сутки был на 13,71% ниже исходного (р>0,05), на 3-й сутки он достоверно увеличился на 18,74% по сравнению с исходным значением (р<0 05) У больных в группе сравнения на 1-е сутки послеоперационного периода этот показатель был на 3,88% ниже исходного значения (р>0,05), на 3-й сутки его уровень был достоверно уменьшен на 22,3% по сравнению со значением до операции (р<0,05)

Аналогичные изменения наблюдались в динамике показателей иммуноглобу-тинов класса М (^М) В основной группе уровень ^М на 1-е сутки недостоверно понижался на 9,25% (р>0,05), на 3-й сутки он повысился на 37,03%, что было выше исходного показателя (р<0,05) В группе сравнения уровень ^М на 1-е сутки недостоверно снижался на 22,64% (р>0,05) и на 3-й сутки оставался на 46,22% ниже исходного (р<0,05)

Количество В-клеток (СШ9+) в основной фуппе на 1-ые сутки было недостоверно снижено на 5,22% (р>0,05), а к 3-м суткам отмечалось его достоверное повышение на 12,84% , чго выше исходно!о значения (р<0,05) В группе сравнения на 1-ые су гки уровень В-клеток недостоверно уменьшался на 6,08% (р>0,05), на 3-й сутки он был достоверно сниженным на 14,98% что, по-прежнему ниже исходного значения (р<0,05)

В результате проведенною анализа содержания факторов гуморального иммунитета можно предположить, что под влиянием нутриционной недостаточности и операционного стресса отмечалось угнетение факторов гуморального иммунитета до операции и в 1-ые сутки после операции Но на 3-й сутки были следующие изменения в основной группе набтюдался досюверный рост и преодоление уровня до операции исследуемых показателей гуморального иммунитета, а группе сравнения сохранялись достоверно низкие показатели содержания иммуноглобулинов

В группе бочьныч, получавших нутриционную поддержку, повышались показатели общего бетка, альбумина, снижались активность печеночных ферментов (АсАТ АтАТ) и уровень креатинина и мочевины ппазмы крови, корригировалась послеоперационная анемия В основной группе отмечалось улучшение показателей гу-

морального иммунитета, что проявлялось снижением гнойно-инфекционных осложнений Все это свидетельствует о том, что периоперационная нутриционная поддержка в комплексе послеоперационных лечебных мероприятий являлась эффективным средством коррекции нутриционного статуса

Динамика показателей у больных старшей возрастной группы с сопутствующей патологией. У больных, получивших нутриционную поддержку, на 3-й сутки послеоперационного периода нормализовались большинство исследуемых показателей, за исключением количество больных с лейкоцитозом сократилось на 75%, количество больных с высоким содержанием креатинина уменьшилось на 15%, мочевины - на 25%, АсАГ - на 60%, АлАТ - на 55% В группе сравнения на 3-й сутки увеличилось количество больных с низким содержанием эритроцитов на 8,7%, гемоглобина на 13,04%, увечичивалось количество больных с гипопротеинемией на 8,7%, с гипоальбуминемией на 30,4%, гипокалиемией на 8,7% (р<0,05)

Возросло число больных с нарушенными показателями гуморального иммунитета ^А на 12,5%, 1яМ на 25%, 1 -лимфоциты общие на 8,7% У всех больных старшей возрастной группы, не получавших периоперационную нутриционную поддержку, на 3-й сутки послеоперационного периода содержание и СЭ19+ было ниже физиологической нормы Сравнительный анализ исследуемых показателей плазмы крови до операции и на 3-й сутки после операции у пациентов старше 60 лет позволил нам предположить, что нутриционная поддержка способствует нормализации гематологических и биохимических показателей и факторов гуморального иммунитета. Это свидетельствуют о том, что периоперационная нутриционная поддержка в комплексе послеоперационных лечебных мероприятий и у больных геронтологического профиля также является необходимым средством коррекции нутриционного статуса

Характеристика послеоперационные осложнения Количество постеопера-ционных осложнений и летальность служат объективными критериями, на основании которых можно судить об эффективности проводимого лечения в хирургическом стационаре Парез жетудочно-кишечного тракта наблюдался у 10 бочьных основной и 23 - группы сравнения В основной группе моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта восстанавчивалась быстрее за счет активирующего влияния на перистальтику интраоперационной нутриционной поддержки В основной группе

парез разрешался на 2,3±0,86 сутки В группе сравнения парез разрешался на 3,8±0,92 сутки (табл 6)

Таблица 6

Характер и количество послеоперационных осложнений в исследуемых группах

Осложнения Основная группа(п=49) Группа сравнения(п=50)

Кол-во осложнений Кол-во осложнений

Парез желудочно-кишечного тракта 10* 23*

Нагноение послеоперационной раны 2 4

Инфильтрат брюшной стенки 1 3

Трахеобронхит 2 2

Послеоперационная пневмония 2 3

ТЭЛА - 2

Инфаркт миокарда 1 -

Летальность 2 1

Всего 20 38

* - к общему количеству послеоперационных осложнений отнесли и послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта

В послеоперационном периоде имелось 3 (3,03%) случая летальности в основной группе - 2 больных (острый инфаркт миокарда и тяжелая послеоперационная пневмония), в группе сравнения - 1 больной (ТЭЛА с последующей тяжелой пневмонией и тяжелой дыхательной недостаточностью) Во всех случаях смерть наступила по причине, не связанной с энтеральным питанием

У больных старшей возрастной группы с сопутствующей патологией преобладали гнойно-воспалительные осложнения по причине возрастного иммунодефицита В основной группе (п=20) парез желудочно-кишечного тракта наблюдался у 7 больных, нагноение послеоперационной раны было у 1 больного, инфильтрат брюшной стенки у 1 больного, послеоперационная пневмония у 2 больных, один больной умер от инфаркта миокарда В группе сравнения (п=23) парез желудочно-кишечного тракта наблюдался у 14 больных, нагноение послеоперационной раны было у 2 больных, инфильтрат брюшной стенки у 2 больных, послеоперационная пневмония у 3 больных, один больной умер от ТЭЛА

Применение периоперационной нутриционной поддержки, как дополнения к основной терапии, способствовало снижению общей частоты послеоперационных осложнений в 2,2 раза, уменьшению случаев нагноения послеоперационной раны в 2

раза, инфильтратов брюшной стенки в 3 раза и случаев пареза желудочно-кишечного тракта в 2,3 раза и сокращению его на 1,5 суток

Уменьшение послеоперационных осложнений способствовало раннему заживлению послеоперационной раны, и как следствие, сокращению койко-дня

В основной группе отмечено статистически достоверное снижение койко-дня у больных с осложнениями на 5,11 койко-дня, без осложнений на 4,51, и как результат, сокращение общего койко-дня на 4,23, по сравнению с аналогичными показателями в группе сравнения (табл 7)

Таблица 7

Сроки стационарного лечения (койко-день (М±ш))_

Основная группа (п=49) Группа сравнения(п=50)

Без осложнений 11,42±0,45* 15,93±0,36

С осложнениями 19,75±0,32* 24,86±0,24

Общий койко-день 1б,22±0,45* 20,45±0,36

Примечание * - р<0,05 по сравнению с группой сравнения

Стоимость одного койко-дня по обязательному медицинскому страхованию в 2006году, была 485,80 руб на одного больного Экономические затраты на лечение одного больного без осложнений и с осложнениями в основной группе составили 5547,84 руб и 9594,55 руб соответственно, в группе сравнения - 7738,79 руб и 12077,00 руб соответственно

Одна упаковка «Берламин-Модуляр» (360 грамм) в аптечной сети г Астрахани в 2006году стоила 258,60руб В результате лечения больных без послеоперационных осложнений, получающих нутриционную поддержку, экономия денежных средств составила 39,49%, с послеоперационными осложнениями -25,87%

Таким образом, зондовую нутриционную поддержку в комплексе лечебных послеоперационных мероприятий, необходимо применять в периоперационном периоде, т к она улучшает показатели красной крови и ряд биохимических показателей, способствует снижению частоты послеоперационных осложнений (парез желудочно-кишечного тракта, нагноение послеоперационной раны, инфильтрат брюшной полости), что позволяет добиться существенного улучшения течения послеоперационного периода и экономии денежных средств при лечении данной категории больных

выводы

1 Разработана схема интра- и послеоперационной нутриционной поддержки больных с деструктивными формами острого калькулезного холецистита, заключающаяся в дробном введении питательной смеси через назодуоденальный зонд в течение 24 часов с интервалом 3 часа

2 Нутриционная поддержка способствует коррекции гематологических показателей на 3-й сутки послеоперационного периода увеличиваются количество эритроцитов на 4,73%, уровень гемоглобина - на 6,16% и показатель гематокрита - на 4,72% У больных группы сравнения остаются уменьшенными значения данных показателей по сравнению с исходными величинами количество эритроцитов на 7,04%, уровень гемоглобина - на 5,26% и показатель гематокрита - на 5,85%

3 При применении нутриционной поддержки наблюдается повышение биохимических показателей крови на 3-й сутки после операции содержание общего белка на 15,57% и альбумина на 11,25% В группе сравнения количество общего белка и альбумина уменьшается соответственно на 12,34% и 9,54% по сравнению с исходными значениями На фоне нутриционной поддержки понижается показатель мочевины на 21,39%, креатинина- на 26,16%, в группе сравнения также отмечается их снижение, но на 10,84% и на 24,51% ниже уровня до операции соответственно

4 У больных, получавших нутриционную поддержку, на 3-й сутки после операции уровень АсАТ снижается на 68,05%, АлАТ - на 46,05% В группе сравнения показатели АсАТ и АлАТ уменьшились соответственно на 36,38% и 21,13% по сравнению с исходными данными

5 Послеоперационные изменения факторов гуморального и клеточного иммунитета имели положительную динамику у больных, получавших нутриционную поддержку увеличивается содержание на 24,55%, - на 18,74%, - на 37,03%, СЭ19+ лимфоциты - на 12,84% по сравнению с показателями до операции В группе сравнения данные показатели уменьшились на 36,79%, 22,4%, 46,22%, 14,98% соответственно Уровень Т-общих лимфоцитов у больных на 3-й сутки после операции повысился на 20,05%, в группе сравнения - на 16,96%

6 Периоперационная нутриционная поддержка у больных старшей возрастной группы (средний возраст 69,1±1,8 лет) способствует нормализации гематологических, био-

химических и иммунологических показателей крови к 3-м суткам послеоперационного периода У больных в группе сравнения наблюдается отрицательная динамика данных показателей количество больных с гипоальбуминемией увеличилось на 30,4%, гипопротеинемией, гипокалиемией и с низким содержанием эритроцитов -на 8,7%, с низким уровнем гемоглобина - на 13,0%, число больных с пониженным содержанием IgA возросло на 12,5%, IgM - на 25%, Т-лимфоцитов общих - на 8,7% У всех больных старшей возрастной группы, не получавших периоперационную нутриционную поддержку, содержание IgG и CD19+ было ниже физиологической нормы

7 Применение разработанного способа нутриционной поддержки у больных острым деструктивным калькулезным холециститом способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений (пареза желудочно-кишечного тракта в 2,3 раза, нагноений послеоперационной раны в 2 раза, инфильтратов брюшной стенки в 3 раза), что приводит к сокращению сроков стационарного лечения на 4,2 койко-дня и уменьшению финансовых затрат на лечение одного больного ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Разработанная для клинической анестезиологии и реаниматологии схема лечебного питания у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска (СОАР) может быть рекомендована для практического здравоохранения и взята за основу при создании медицинских стандартов

2 Интраоперационное введение питательной смеси следует начинать на завершающем этапе операции (перед установкой дренажей брюшной полости) через силиконовый зонд диаметром 0,8см, проведенный в нижнюю горизонтальную ветвь 12-перстной кишки

3 Питательную смесь необходимо разбавлять кипяченой водой, температурой 40С°, и вводить в течение 10-15минут для предотвращения быстрого перерастяжения 12-перстной кишки

4 В раннем послеоперационном периоде для предупреждения закупорки отверстий зонда необходимо промывать его 50 мл 0,9% NaCl перед началом и после каждого энтерального питания

5 При проведении нутриционной поддержки в раннем послеоперационном периоде следует проводить остаточную аспирационную пробу шприцем Жане если остаточный объем более 50% от введенного количества питательной смеси, то от очередного кормления необходимо воздерживаться и возобновить его, если через 1 час остаточный объем уменьшился СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Дорофеев О В , Китиашвили И 3 , Кутуков В В , Мухамеджанов Р Р , Парфенов Л Л Нутриционная поддержка у больных с острым деструктивным холецисти-том//Материалы всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» Астрахань 2006 -С 87-88

2 Дорофеев О В , Китиашвили И 3 , Кутуков В В , Белогривцев А Н, Хрыкова Е В Периоперационная нутриционная поддержка у больных с острым деструктивным холециститом//Вестник интенсивной терапии, 2006 -№5 -С 30-31

3 Дорофеев О В , Китиашвили И 3 , Кутуков В В , Минковецкий В Д , Парфенов Л Л Показания и противопоказания для энтерального питания больных с острым деструктивным хопециститом//Вестник новых медицинских технологии, 2006 -Т XIII -№2 -С 100

4 Дорофеев О В , Китиашвили И 3 , Кутуков В В , Пушкарев А С Периоперацион-ное энтеральное питание у больных с острым деструктивным холецисти-том//Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации, 2006 -№18-19-С 16-20

5 Дорофеев О В , Китиашвили И 3 Динамика гуморальных факторов иммунитета при периоперационпом энтеральном питании//Общая реаниматология, 2007 - №5-6-С 189-191