Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Периоперационная нутриционная поддержка больных путем деструктивных форм острого холецистита

Актуальность исследования. Лечебное питание является важнейшей и неотъемлемой частью комплексной терапии заболеваний внутренних органов [21,38,135,147,186]. Имеются достаточно аргументированные, научно обоснованные свидетельства того, что адекватное питание способствует оптимальному течению процессов адаптации и компенсации нарушенных функций, коррекции патологически измененных звеньев метаболизма, достижению им-муномодулирующего, антиоксидантного и других положительных эффектов [4,16,40,61,139,158,177]. Неоспоримо и то положение, что оптимально подобранное питание должно обеспечивать не только поддержание энергетических и пластических потребностей организма больного, но и быть самостоятельно воздействующим лечебным фактором [8,27,65,141,164,189].

Острый деструктивный калькулезный холецистит - один из наиболее часто встречающихся видов экстренной хирургической патологии, который сопровождается патологическими изменениями пищеварения, проявляющимися нарушением переваривания и всасывания нутриентов [10,26,107,136,150,191]. В прогнозе заболевания большое значение имеют возраст больного и сопутствующая патология. Более 65% больных с острым деструктивным кальку-лезным холециститом находятся в возрасте от 60 до 8 0 лет. Сопутствующая патология оказывает большое влияние на патогенез, клинику, развитие послеоперационных осложнений

2,7,15,140,153,172,185].

На догоспитальном этапе и в первые сутки после госпитализации большинство больных острым деструктивным калькулезным холециститом лишены возможности приема пищи по причине усиления болевого синдрома и/или появлении тошноты и рвоты, а также в связи с необходимостью выполнения диагностических и лечебных манипуляций, и возможность нормального приема пищи появляется не ранее 3-х суток послеоперационного периода при нормализации моторной функции желудка и кишечника.

Исходные нарушения питания, недостаточность питания больного и неадекватная коррекция метаболических нарушений создают неблагоприятные условия для предстоящей операции и снижают эффективность лечебных мероприятий

5,33,69,137,142,159,174]. Хирургическая агрессия, представляющая собой мощное повреждающее воздействие на организм, приводит к развитию в организме сложных, многообразных адаптационных сдвигов гомеостаза [47,96,113,162,169,183]. Характер основного заболевания, спектр сопутствующей патологии определяют не только фон, на котором протекает операция и наркоз, но и влияют на динамику изменений обмена веществ в послеоперационном периоде [48,57,95,170,187,190].

Все выше указанные причины вызывают нарушения показателей белкового обмена и гуморального иммунитета, что в свою очередь приводит к росту гнойно-инфекционных осложнений, увеличению общей и послеоперационной летальности, длительности пребывания пациентов в хирургических отделениях и сроков госпитализации [9,17,59,138,157,181].

Несмотря на обилие литературы, посвященной энтеральному питанию, не существует данных комплексного исследования зон-довой периоперационной нутриционной поддержки у больных с острым деструктивным калькулезным холециститом. Учитывая широкое использование питательных смесей, как дополнение к основной терапии, требуется тщательное изучение влияния нутриционной поддержки на динамику гематологических, биохимических показателей и факторов гуморального иммунитета при данной хирургической патологии.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения больных с деструктивными формами острого калькулезного холецистита путем применения периоперационной нутриционной поддержки.

Задачи исследования

Исходя из цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Разработать схему интра- и послеоперационной нутриционной поддержки у больных острым деструктивным калькулезным холециститом;

2. Изучить изменения гематологических и биохимических показателей в раннем послеоперационном периоде, возникающие при использовании периоперационной нутриционной поддержки;

3.Сравнить динамику показателей гуморального иммунитета в группах больных в зависимости от включения нутриционной поддержки в интенсивное комплексное лечение пациентов с деструктивными формами острого калькулезного холецистита;

4 . Изучить особенности влияние нутриционной поддержки на гематологические, биохимические и иммунологические показатели у больных острым деструктивным калькулезным холециститом старшей возрастной группы с сопутствующей патологией; 5. Провести анализ клинической эффективности применения разработанной схемы нутриционной поддержки в исследуемых группах больных в плане возникновения ранних послеоперационных осложнений и дать оценку ее экономической эффективности.

Научная новизна исследования Разработан новый способ интра- и послеоперационной зон-довой нутриционной поддержки больных с острым деструктивным калькулезным холециститом. Впервые проведено комплексное исследование показателей красной крови, биохимических показателей, электролитного баланса крови и факторов гуморального иммунитета на фоне зондовой периоперационной нутриционной поддержки у больных с острым деструктивным калькулезным холециститом. Показано положительное влияние нутриционной поддержки на лабораторные показатели у больных старше 60 лет с сопутствующей патологией.

Практическая Значимость работы

Для практического здравоохранения предложен новый способ нутриционной поддержки хирургических больных. Разработана и внедренна методика интра- и послеоперационной зондовой нутриционной поддержки больных после холецистэктомии на основе сухой смеси. Применение смеси для энтерального питания, в дополнение к общепринятым методам лечения, снижает частоту послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений (поверхностного нагноения послеоперационной раны, инфильтратов брюшной стенки), способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (уменьшение случаев пареза желудочно-кишечного тракта), улучшает показатели азотистого баланса, повышает эффективность лечения, уменьшает финансовые затраты на лечение одного больного.

Данная методика технически проста, малотравматична, дает хорошие клинико-лабораторные результаты в послеоперационном периоде.

Реализация результатов работы

Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделения анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапия НУЗ МСЧ (Главный врач - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Н.Бучин г. Астрахань).

Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за больными Астраханской государственной медицинской академии (зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за больными АГМА - доктор медицинских наук И.3.Китиашвили).

Основные положения работы доложены на заседании Федерации анестезиологов-реаниматологов Астраханской области (октябрь, 2005г., июнь, 2007г.), III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Геленджик, май, 2006г.), Всероссийской конференции хирургов (г. Астрахань, сентябрь, 2006г.), X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, сентябрь, 2006г.), научная конференция «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» (Москва, октября, 2007 г) .

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ (3 из них в изданиях, рекомендованных ВАК).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 136 страницах машинописи, состоит из введения, 3 глав (обзор литературы и 2 главы результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 137 отечественных и 54 иностранных источников. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 38 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Разработана схема интра- и послеоперационной нутриционной поддержки больных с деструктивными формами острого калькулезного холецистита, заключающаяся в дробном введении питательной смеси через назодуоденальный зонд в течение 24 часов с интервалом 3 часа.

2. Нутриционная поддержка способствует коррекции гематологических показателей: на 3-й сутки послеоперационного периода увеличиваются количество эритроцитов на 4,73%, уровень гемоглобина - на 6,16% и показатель гематокрита - на 4,72%. У больных группы сравнения остаются уменьшенными значения данных показателей по сравнению с исходными величинами: количество эритроцитов на 7,04%, уровень гемоглобина - на 5,26% и показатель гематокрита - на 5,85%.

3. При применении нутриционной поддержки наблюдается повышение биохимических показателей крови на 3-й сутки после операции: содержание общего белка на 15,57% и альбумина на 11,25%. В группе сравнения количество общего белка и альбумина уменьшается соответственно на 12,34% и 9,54% по сравнению с исходными значениями. На фоне нутриционной поддержки понижается показатель мочевины на 21,39%, креатинина - на 26,16%; в группе сравнения также отмечается их снижение, но на 10,84% и на 24,51% ниже уровня до операции соответственно.

4 . У больных, получавших нутриционную поддержку, на 3-й сутки после операции уровень АсАТ снижается на 68,05%, АлАТ - на 46,05%. В группе сравнения показатели АсАТ и АлАТ уменьшились соответственно на 36,38% и 21,13% по сравнению с исходными данными.

5. Послеоперационные изменения факторов гуморального и клеточного иммунитета имели положительную динамику у больных, получавших нутриционную поддержку: увеличивается содержание

IgA на 24,55%, IgG - на 18,74%, IgM - на 37,03%, CD19+ лимфоциты - на 12,84% по сравнению с показателями до операции. В группе сравнения данные показатели уменьшились на 3 6,79%, 22,4%, 4 6,22%, 14,98% соответственно. Уровень Т-общих лимфоцитов у больных на 3-й сутки после операции повысился на 20,05%, в группе сравнения - на 16,96%.

6. Периоперационная нутриционная поддержка у больных старшей возрастной группы (средний возраст 69,1±1,8 лет) способствует нормализации гематологических, биохимических и иммунологических показателей крови к 3-м суткам послеоперационного периода. У больных в группе сравнения наблюдается отрицательная динамика данных показателей: количество больных с гипоальбуминемией увеличилось на 30,4%, гипопротеинемией, гипокалиемией и с низким содержанием эритроцитов - на 8,7%, с низким уровнем гемоглобина - на 13,0%; число больных с пониженным содержанием IgA возросло на 12,5%, IgM - на 25%, Т-лимфоциты общие - на 8,7%. У всех больных старшей возрастной группы, не получавших периоперационную нутриционную поддержку, содержание IgG и CD19+ бьшо ниже физиологической нормы.

7. Применение разработанного способа нутриционной поддержки у больных острым деструктивным калькулезным холециститом способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений (пареза желудочно-кишечного тракта в 2,3 раза, нагноений послеоперационной раны в 2 раза, инфильтратов брюшной стенки в 3 раза), что приводит к сокращению сроков стационарного лечения на 4,2 койко-дня и уменьшению финансовых затрат на лечение одного больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Разработанная для клинической анестезиологии и реаниматологии схема лечебного питания у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска (СОАР) может быть рекомендована для практического здравоохранения и взята за основу при создании медицинских стандартов.

2. Интраоперационное введение питательной смеси следует начинать на завершающем этапе операции (перед установкой дренажей брюшной полости) через силиконовый зонд диаметром О,8см, проведенный в нижнюю горизонтальную ветвь. 12-перстной кишки.

3.Питательную смесь необходимо разбавлять кипяченой водой, температурой 40С°, и вводить в течение 10-15минут для предотвращения быстрого перерастяжения 12-перстной кишки.

4 . В раннем послеоперационном периоде для предупреждения закупорки отверстий зонда необходимо промывать его 50 мл 0, 9% NaCl перед началом и после каждого энтерального питания.

5. При проведении нутриционной поддержки в раннем послеоперационном периоде следует проводить остаточную аспирационную пробу шприцем Жане: если остаточный объем более 50% от введенного количества питательной смеси, то от очередного кормления необходимо воздерживаться и возобновить его, если через 1 час остаточный объем уменьшился.