Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Патология органа зрения и возможности ее коррекции у детей с тубуло-интерстициальными поражениями почек

На правах рукописи

ЧОЧЕВА КАЛИНКА ИВАНОВА

Патология органа зрения и возможности ее коррекции у детей с тубуло-интерстициальными поражениями почек

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ИИ4606279

Челябинск-2010

004606279

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Коновалова Наталья Александровна

Официальные оппоненты:

член - корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Сидоренко Евгений Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Панова Ирина Евгеньевна

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г.Уфа. Генеральный директор д.м.н., профессор Мулдашев Э,Р.

Защита состоится _ июня 2010г. на заседании диссертационного Совета

К.208.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, г.Челябинск, проспект Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО УГМАДО Автореферат разослан_мая 2010г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

А.И.Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Актуальность проблемы патологии органа зрения при заболеваниях почек определяется началом нефропатий в детском возрасте, двусторонним характером поражения, прогрессирующим течением и, нередко, снижением остроты зрения и изменениям на глазном дне. Прогрессирование патологического процесса в почечной ткани приводит к инвалидизации больных за счет формирования хронической почечной недостаточности (ХПН) уже в детском возрасте. Данные о характере и частоте поражения глаза и различных его структур у детей с тубуло-интерстициальными нефропатиями в литературе отсутствуют или представлены недостаточно полно.

Патология почек в структуре общей заболеваемости пациентов детского возраста стоит на третьем месте после заболеваний органов дыхания и эндокринопатий (Зеленская Д.И., 1998). Тубуло-интерстициальные поражения почек занимают первое место в структуре нефропатий у детей. (Рафрльский В.В., Быстрюков В.Ю., 2006; Шулутко Б.И., Макаренко C.B., 2006). Эпидемиологические исследования заболеваний почек с поражением тубуло-интерстициальной ткани свидетельствуют о значительной распространенности этой группы заболеваний - 29 на 1000 детского населения, с колебаниями в различных регионах 12-54 на 1000 (Шабалов Н.П., 1999; Игнатова М.С., 2007). Аналогичная распространенность отмечаются на территории Тюменской области. В 50-70% случаев болезнь начинается в раннем детском возрасте и может иметь длительную клиническую ремиссию (Лукьянов A.B., Турица A.A., 2006). При анализе причин, приводящих к формированию ХПН в детском возрасте, тубуло-интерстициальные нефропатии составляют от 3% до 6% (Утц И.А., Костина М.Л., 2007; Игнатова М.С., 2005).

Тубуло-интерстициальные поражения почек (ТИПП) — это полиэтиологическая группа заболеваний инфекционного, аллергического и токсического генеза, с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани паренхимы почек, канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы (Игнатова М.С., Коровина H.A., 2007; Утц И.А., Костина М.Л., 2007).

В литературе преобладают исследования, описывающие тяжелые последствия нарушений органа зрения - ретинопатии при терминальных состояниях заболеваний почек в основном у взрослых (Макарова Ю.А., Эрман М.В. соавт., 2006; Малишевская Т.Н., Коновалова H.A., 2003; Patel D.V. at al., 2002), случаи эндофтальмита у больных с инфекцией мочевыводящих путей (Николкж О.В., Гилазетдинов К.С., 2003). Единичные исследования освещают ТИН-увеит-синдром у детей (Егоров Е.А. соавт., 2005; Игнатова М.С., 2008; Теплинская Л.Е., 1992; Hitoshi Wakaki et al., 2001).

Описывается возможность развития сочетанной патологии органа зрения у детей при пороках развития органов мочевой системы (Лысенко JT.A., 2006).

Проблема тубуло-интерстициальных поражений почек представляет особую актуальность в связи с процессами нарушения метаболизма на разных уровнях. Это отражено во многих научных исследованиях и доказывает вероятность поражения органа зрения как яркого индикатора в системе дистального кровообращения (Архипов В.В., 2006; Меркель A.B., Жмуров В.А., 2007; Игнатова М.С., Коровина H.A., 2007; Foxman В., 2003; Dursun D. at al., 2000 и др.). В патогенезе пиелонефрита и тубуло-интерстициального нефрита большое значение придается мембранно-патологическим процессам. В частности процессам перекисного окисления липидов (ПОЛ), избыточной активности эндогенных фосфолипаз, дефициту антиоксидантов, которые реализуют свое патологическое действие в очаге воспаления (Овчинников

A.A., Бердичевский Б.А., Султанбаев P.A., 2007; Четвертков В.А., Твердой

B.Е. и др., 2007). Эти процессы не могут протекать изолированно только в одном органе, следовательно, затрагивают весь организм, что отражается на зрительных функциях.

Вместе с тем в литературе отсутствуют исследования ранних начальных изменений состояния органа зрения при тубуло-интерстициальных поражениях почек у детей в стадии клинико-лабораторной ремиссии без выраженного нарушения функций почек. Остается неисследованным влияние омега-3 ПНЖК на состояние зрительных функций при ТИПП. Исследования в этом направлении приобретают особую актуальность. Для офтальмологов особенно важен тот факт, что изменения органа зрения чаще появляются в периоде отсутствия острых клинических и лабораторных изменений, свидетельствующих о хроническом и/или субклиническом течении заболевания почек (Теплинская Л.Е., Калибердина А.Ф., 1996).

Выше изложенное, послужило основанием для изучения клинической связи между тубуло-интерстициальными поражениями почек и состоянием органа зрения у детей.

Целью работы явилось комплексное клинико-функциональное офтальмологическое исследование изменений органа зрения на фоне тубуло-интерстициальных поражений почек у детей и поиск методов коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить характер и частоту изменений органа зрения у детей с тубуло-интерстициальными поражениями почек.

2. Оценить состояние зрительного анализатора при тубуло-интерстициальных поражениях почек на основании психофизических и функциональных методов офтальмологического исследования.

3. Определить зависимость выявленных изменений от длительности течения и рецидивирования тубуло-интерстициальных поражений почек у детей.

4. Разработать информативные критерии для ранней диагностики и прогнозирования нарушений органа зрения и зрительного анализатора у детей с тубуло-интерстициальным поражением почек.

5. Изучить влияние омега-3 ПНЖК на состояние придаточного аппарата глазного яблока и зрительные функции при тубуло-интерстициальных поражениях почек у детей.

6. Предложить меры профилактики и коррекции патологии органа зрения у пациентов с тубуло-интерстициальными поражениями почек.

Научная новизна

Впервые оценено состояние органа зрения и зрительного анализатора при тубуло-интерстициальных поражениях почек (ТИПП) у детей с помощью клинических, психофизических и функциональных методов офтальмологического исследования. В результате проведенных исследований выявлены ранние начальные изменения зрительного анализатора, возникающие в стадии ремиссии хронических тубуло-интерстициальных поражений почек.

Впервые описаны хронические вялотекущие воспалительные процессы придаточного аппарата глаза (блефариты и конъюнктивиты) у пациентов детского возраста с ТИПП в стадии клинико-лабораторной ремиссии; развитие синдрома «сухого глаза» (ССГ); изменения резервов аккомодации (РА) и концентрическое сужение поля зрения на 5°-10° преимущественно с темпоральной стороны; приобретенные нарушения цветового зрения (67%). Впервые представлена топография цветовой и контрастной чувствительности у пациентов детского возраста в норме и при нарушении зрительных функций на фоне ТИПП. Описаны нарушения воспринимающей и проводящей систем зрительного анализатора у детей с ТИПП в стадии клинико-лабораторной ремиссии. Доказаны нарушения процессов пресинаптической и постсинаптической активности сетчатки, а так же замедление проведения нервного импульса от периферических отделов сетчатки по аксонам зрительных нервов к зрительным центрам коры головного мозга.

Впервые изучено действие омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в комплексе с витаминами А, Е (а токоферол), Б и коэнзимом <310 на состояние органа зрения при ТИПП у детей. Доказано положительное действие омега-3 ПНЖК с витаминным комплексом на состояние придаточного аппарата глаза, слезопродукции и прекорнеальной слезной пленки, резервы аккомодации, цветоощущение, а так же топографию цветовой и контрастной чувствительности.

Практическая значимость

Методики определения топографии и уровня локализации патологического процесса в проводящей системе глаза способствуют ранней диагностике и прогнозированию нарушений органа зрения у пациентов с ТИПП. Предложен метод коррекции найденных нарушений метаболизма органа зрения ПНЖК омега-3 ряда с витаминным комплексом. На основании комплексного офтальмологического исследования разработаны и внедрены информативные критерии оценки состояния органа зрения при ТИПП. Предложенные для практической офтальмологии клинические и функциональные симптомокомплексы не требуют сложного дорогостоящего оборудования, позволяют проводить начальную и дифференциальную диагностику изменений органа зрения для определения тактики лечения и прогноза заболевания на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Патология органа зрения при тубуло-интерстициальных поражениях почек представлена преимущественно изменениями придаточного аппарата глаза и фоторецепторов сетчатки.

2. Динамический осмотр пациентов с ТИПП на амбулаторном этапе должен быть дополнен проверкой РА, ЦО, слезопродукции и состояния прекорнельной слезной пленки с последующим уточнением локализации выявленного патологического процесса в проводящей системе глаза с помощью электрофизиологических и психофизических методов исследования в специализированном учреждении.

3. Коррекция изменений органа зрения на фоне ТИПП у детей в стадии клинико-лабораторной ремиссии может проводиться ПНЖК омега-3 ряда с витаминным комплексом.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации представлены на следующих научно-практических конференциях:

1. III Всероссийская научная конференция молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» в составе VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2008» (Москва, 2008г.)

2. V терапевтический форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» секция «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2008г.)

3. Областная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы офтальмологии», посвященная 35-летию образования детского офтальмологического отделения (Курган, 2009 г.)

4. Российский Общенациональный Офтальмологический Форум научно-практическая конференция с международным участием, (Москва, 2009г.)

Внедрение результатов работы

Практические рекомендации по данным исследования внедрены в работу детского офтальмологического отделения госпиталя ветеранов войн г. Кургана; ММЛПУ городская поликлиника № 14 г. Тюмени; Городского центра коррекции зрения ЗАО «Газпром-оптика». Полученные результаты исследования внедрены и используются в учебно-педагогической работе кафедры офтальмологии ФПК и ППС ТюмГМА Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ. В том числе 3 из них в журналах, входящих в список рекомендуемый ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, собственных рекомендаций, библиографии. Работа содержит 25 таблиц, 1 график, 3 диаграммы и 6 рисунков. Список литературы включает 243 наименований, в том числе 193 отечественных и 50 зарубежных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа осуществлялась в несколько этапов. На 1 этапе было осмотрено 300 детей, состоящих на учете у нефролога с тубуло-интерстициальными поражениями почек (ТИПП) в детских поликлиниках города Тюмени, проведен анализ форм 112-у. В дальнейшее исследование были включены 60 человек из числа осмотренных с ТИПП, подходившие по всем критериям включения и исключения. На 2 этапе для выявления контрольной группы детей осмотрено 600 школьников, из них только 57 человек (9,5%) относились к I группе здоровья. На 3-ем этапе проводился комплексный офтальмологический осмотр с включением функциональных методов исследования - 100 человек. На 4 этапе группе пациентов с ТИПП было проведено лечение и оценка состояния зрительного анализатора до лечения, через месяц после проведенной терапии и в динамике через 6 месяцев - 36 человек. Карта обследования заполнялась на каждый случай. Группу исследования составили 60 пациентов с ТИПП в стадии клинико-лабораторной ремиссии (120 глаз), контрольную группу - 32 ребенка (64 глаза) полностью удовлетворяющие критериям включения и исключения. Длительность заболевания почек в группе исследования от 1 до Юлет (из них ни один пациент более года до начала исследования медикаментозной терапии не получал). Группы исследования и контроля сопоставимы по полу, возрасту, а так же в оценке антропометрических показателей (р < 0,001).

Критериями включения в контрольную группу были: возраст от 8 до 17 лет; дети с группой здоровья I; отсутствие хронических соматических

заболеваний, в том числе заболевании почек; отсутствие заболеваний органа зрения; нормальные показатели лабораторных методов исследования крови и мочи; нормальные показатели психофизических (Оффон) методов исследования; нормальные показатели электрофизиологических (О.ЭРГ, ПЗВКП) методов исследования;

Критериями включения в основную группу были: возраст от 8 до 17 лет; отсутствие заболеваний органа зрения; больные с ТИП почек без выраженного нарушения функций почек (НФПо-i); отсутствие экстраренальной симптоматики (отеки, интоксикация, дизурические расстройства, абдоминальный болевой синдром); отсутствие ренальной симптоматики (изменения в анализах мочи); отсутствие бактериурии; больные с ТИПП (через 1 месяц после лечения омега-3 ПНЖК с витаминным комплексом и через 6 месяцев в динамике).

Критерии включения по лабораторным показателям:

OAK - Hb 120-1 бОг/л; Ht 37-48%; Эр 4,7-5,4х1012; L 4,5-13,5х1012;

Биохимия крови - показатели не превышающие: остаточный азот 19-29 ммоль/л; мочевина 2,5-6,7 ммоль/л; креатинин 0,035-0,11 ммоль/л.

ОАМ - относительная плотность мочи - 1010-1020 (нормостенурия); физиологическая протеинурия до 0,033г/л; отсутствие сахара, эритроцитов, лейкоцитов, осадка, бактерий. Суточная экскреция белка с мочой в пределах - 30-50 мг/сут.

Количественные методы оценки мочи (анализ мочи по Нечипоренко) -лейкоциты 2.000-4.000 в 1 мл мочи; эритроциты до 1.000 в 1 мл мочи.

Бактериологическое исследование мочи (посев мочи на микрофлору) -бактериурия менее 70.000 - 30.000 в 1 мл; отсутствие патогенных микроорганизмов.

Функциональное исследование почек (исследование клубочковой фильтрации) - клиренс эндогенного креатинина 70 - 125 мл/мин.

Исследование тубулярных функций (проба Зимницкого, титруемые кислоты мочи и суточная экскреция электролитов с мочой) - соотношение выпитой и выделенной жидкости - 75%; дневной диурез составляет 2/3 от суточного; размах удельной плотности мочи между мах и Min значениями -12-15 ед.; уровень титруемых кислот мочи более 20 ммоль/сут.; экскреция основных электролитов с мочой: натрий 62-100 ммоль/сут; калий 36-46 ммоль/сут.

Критерии исключения: выраженное нарушение функций почек (ХПН); признаки активности (обострения) заболевания почек; тяжелая сопутствующая соматическая патология (заболевания сердца, печени и т.д.); органическая патология ЦНС; психические заболевания; патология органа зрения: наличие острых и хронических воспалительных заболеваний переднего и заднего отделов глаз (конъюнктивитов, склеритов, кератитов, увеитов и др.); наличие в анамнезе оперативных вмешательств и

повреждений органа зрения; наличие наследственных дегенеративных заболеваний органа зрения (переднего и заднего отделов).

Наблюдаемым пациентам проводилось клиническое исследование, включающее анализ жалоб и анамнестических данных, физикальное обследование (АД, PS), антропометрия (масса тела, рост, окружность груди и головы).

Специальные методы исследования

1. Основные методы исследования органа зрения и зрительных функций. Всем детям проводился комплекс стандартного исследования, включающий визометрию, кинетическую периметрию, определение резервов аккомодации, измерение внутриглазного давления, биомикроскопическое исследование, прямую и обратную офтальмоскопию.

2. Определение цветоощущения. Для дифференциальной диагностики врожденных и приобретенных изменений цветоощущения, оценку цветового зрения проводили по полихроматическим таблицам Е.Б. Рабкина (1936) и пороговым таблицам E.H. Юстовой с соавт (1986).

3. Определение величины суммарной слезопродукции и состояния прекорнеальной слезной пленки проводили тестами: Ширмера (Schirmer О., 1903) и Норна (Norn M.S., 1969).

4. Психофизические методы исследования. Применялся метод цветовой статической кампиметрии для исследования топографии цветовой и контрастной чувствительности колбочковой системы, реализованный на базе оригинального программного комплекса «Оффон» для IBM-совместимого компьютера в среде Windows 95 и 3.11 (фирма МБН, Москва, авторы Шамшинова A.M. и Петров A.C.)

5. Функциональные методы исследования биоэлектрической активности сетчатки и зрительного нерва, проводились на специализированном комплексе «MBN-Ретинограф» по стандартной методике, согласно рекомендациям Международного общества клинических электрофизиологов зрения (ISCEV) (Carr R.E., Siegel I.M. et al., 1999, 2000)

— Для исследования биоэлектрической активности наружных слоев сетчатки проводили О.ЭРГ (стимул - ксеноновая вспышка белого цвета).

— Исследование биоэлектрической активности внутренних слоев сетчатки и проводящих путей — паттерн ЗВКП (шахматные стимулы).

6. Методы статистического анализа. Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов SPSS for Windows STATISTICA 6,0 (Stat-soft. 2001). Для определения статистической значимости различий независимых выборок использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Непрерывные переменные представлены в виде медианы (Me), значений 25-го и 75-го процентилей и M±s (М-среднее арифметическое, s-

среднее квадратическое отклонение). Сравнение показателей связанных выборок (до и после терапии) проводилось с использованием непараметрического критерия ранговой корреляции Вилкоксона для парных величин. Для исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмана. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05; р<0,01, минимальная достоверность различий составила 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Жалобы на изменение со стороны органа зрения предъявляли 93% пациентов с ТИПП в стадии клинико-лабораторной ремиссии, причем чаще всего пациенты жаловались на зрительную утомляемость, а также плавающие мушки перед глазами, покраснения глаз и периоды затуманивания зрения, характерные для дисциркуляторных нарушений. Исследуемые группы контроля тоже предъявляли жалобы на зрительный дискомфорт, преимущественно в конце рабочего дня после интенсивной зрительной нагрузки. Количество и частота предъявляемых жалоб у пациентов с ТИПП достоверно больше, (рис. 1).

группах.

Примечание. * - достоверность различий по сравнению с группой контроля (р < 0,05).

Детей с ТИПП часто беспокоили хронические воспалительные заболевания придаточного аппарата глазного яблока. Зависимости жалоб от длительности и рецидивирования ТИПП не было выявлено.

При комплексном офтальмологическом исследовании детей с ТИПП в 92% случаев выявлены воспалительные изменения придаточного аппарата глазного яблока. Заболевания век и конъюнктивы имели хронический вялотекущий характер и зависели от длительности течения ТИПП 5 лет и более, (г=0,43; р<0,05).

Нарушение стабильности прероговичной слезной пленки было выявлено у 87% пациентов, снижение слезопродукции - 73%. Эти изменения чаще отмечались у пациентов с рецидивирующим характером течения ТИПП. Показатели общей слезопродукции и состояния прекоренальной слезной пленки у детей с ТИПП нами описаны впервые. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных ССГ, до сих пор не существует нормативов этих показателей для детей. Исследованиями В.В.Бржеского и Е.Е.Сомова доказано, что у здоровых людей в возрасте от 16 до 35 лет время разрыва прероговичной слезной пленки составляет 21,1±2,0 е., а объем общей слезопродукции - 26,1 ±3,1 мм / 5 мин. Однако, в отечественной и зарубежной литературе мы не нашли указаний на нормативы проб Ширмера и Норна у пациентов детского возраста до 16 лет. Поэтому за отправную норму мы приняли данные полученные в контрольной группе, для сравнения мы приводим норму, указанную для пациентов от 16 до 35 лет по данным В.В.Бржевского и Е.Е.Сомова, (рис. 2).

^зезши

21,1

26,1

I основная группа

ш контрольная группа

о Здоров ые от 1 6 до 35 лет

(В.В.Бржеский, Е-Е.Сомов, 2003)

Рис. 2 Сравнительная характеристика комплексной слезопродукции в основной (п=120) и контрольной (п=64) группах.

Нами установлено, что у здоровых детей общая слезопродукция совпадает с таковой у взрослых, а стабильность прекорнеальной слезной пленки выше, чем у здоровых взрослых пациентов. Полученные при исследовании проб Ширмера и Норна значения у пациентов с ТИПП в стадии клинико-лабораторной ремиссии достоверно ниже тех же показателей у здоровых детей, (р<0,001). Уменьшение слезопродукции, изменения прекорнеальной слезной пленки в сочетании с характерными жалобами пациентов и состоянием конъюнктивы свидетельствуют о наличии блефаро-конъюнктивальной и смешанной форм ССГ у детей с ТИПП, согласно классификации ССГ, предложенной Г.С. Полуниным, Т.Н. Сафоновой, Е.Г. Полуниной (2003г.). Зависимости изменения слезопродукции и состояния прекорнеальной слезной пленки от пола, возраста обследуемых и длительности заболевания почек не выявлено. Изменение показателей пробы Норна коррелировали с количеством обострений заболеваний почек, (г=-0,48; р<0,05), с наличием острых воспалительных заболеваний придаточного

аппарата глаза в анамнезе и частотой их обострения, (г=0,37 и г=0,49; р<0,05), соответственно. У пациентов с ТИПП в 53% зафиксированы изменения результатов проб Норна и Ширмера одновременно, причем у большинства детей - 59% хроническое заболевание почек в период рецидива насчитывало 2 и более обострений в год.

В 65% случаев выявлены приобретенные изменения цветоощущения. Зависимости изменения цветоощущения от пола и возраста исследуемых не наблюдалось, но прослеживалась прямая зависимость от уровня АД, (r=0,51; р<0,05) и в 64% случаев от рецидивирования ТИПП, (г=0,46; р<0,05). Чаще всего встречались изменения при тестировании В приемника в виде нарушения чувствительности на синий цвет (тритодефицит 1 степени) - 60%, коррелирующие с жалобами на плавающие мушки перед глазами, (г=0,56; р<0,05). Реже встречались изменения G приемника - 48% (дейтеродефицит 1 степени). Изменения зеленого цветоприемника имели прямую зависимость от изменения АД (г=0,39; р<0,05), преимущественно ДАД (г=0,40; р<0,05). Зависимость дейтеродефицита от длительности ТИПП до 5 лет, (г=0,54; р<0,05) говорит о вовлечении зеленых колбочек в патологический процесс раньше красных и совпадает с данными A.M. Шамшиновой (2002г.) Сочетанное нарушение в сине-зеленом спектре наблюдалось в 43,3%. У пациентов с одновременным поражением В и G приемников в 84% случаев заболевание почек имело рецидивирующее течение. Нарушение цветовосприятия на красный цвет (протодефицит 1 степени) встречалось в 8% и имело обратную зависимость с остротой зрения, (г=-0,54; р<0,05). Обращает внимание, что при наличии протодефицита у пациентов исследуемой группы выявляются изменения всех трех цветоприемников RBG.

Контрольное исследование с проведением цветовой статической кампиметрии - «Оффон» показало, что у пациентов с ТИПП по сравнению со здоровыми отмечались нарушения цветовой чувствительности центральной зоны сетчатки в области 1° - 7°. Результаты, полученные в исследованиях монокулярно, представлялись в виде усредненных графиков зависимости времени сенсомоторной реакции (ВСМР) от яркости, насыщенности стимула и удаленности от центра, в каждой исследуемой точке поля зрения. В норме ВСМР быстрее в центре поля зрения - 1°, чем в парацентре - 7°, ВСМР удлиняется при уменьшении насыщенности стимула и приближении его к серому фону. На рис. 3 и 4 представлены трехмерные гистограммы среднего значения ВСМР на хроматические стимулы разной насыщенности в области Г и 7°. По оси х - насыщенность стимулирующего света, по оси у - ВСМР в мс. Средний столбец соответствует фону. Столбцы справа и слева соответствуют трем уровням насыщенности красного и синего цветов соответственно. Хроматические столбцы ближние к среднему - наименее насыщены и приближены к фону, крайние столбцы наиболее насыщены.

Рис. 3 Сравнительная характеристика цветовой чувствительности в области 1° основной (п=120) и контрольной (п=64) групп

Рис. 4 Сравнительная характеристика цветовой чувствительности в области 7° основной (п=120) и контрольной (п=64) групп

При сравнении результатов цветовой чувствительности, полученных в основной и контрольной группах (рис. 3 и 4), разница ответов, оцениваемых по ВСМР - скорости ответа на предъявляемые стимулы отличалась, (р<0,01). Это свидетельствует о вовлечении колбочкового аппарата сетчатки и каналов цветовой чувствительности в патологический процесс у детей с ТИПП.

С помощью цветовой статической кампиметрии проводили исследование контрастной чувствительности. В норме ВСМР уменьшается с уменьшением яркости стимула и его контрастности по сравнению с фоном. Схема предъявлялась в зоне 5° от точки фиксации монокулярно. На рис. 5 представлена трехмерная гистограмма среднего значения ВСМР на красные стимулы ярче и темнее оппонентного по цвету фона в области 5°. По оси х -насыщенность стимулирующего света, по оси у - ВСМР в мс. Семь столбцов соответствуют семи уровням яркости, три из которых ярче фона, три темнее и один равен по яркости фону.

Рис. 5 Сравнительная характеристика контрастной чувствительности в области 5°

основной (п=118) и контрольной (п=64) групп

При сравнении результатов основной и контрольной групп зафиксированы существенные изменения топографии контрастной чувствительности в виде удлинения ВСМР в группе с ТИПП, (р < 0,01).

Показатели цветовой чувствительности, определенные по таблицам E.H. Юстовой с соавт. и «Оффон» - цветовой статической кампиметрии свидетельствуют о постепенном вовлечении колбочкового аппарата сетчатки в патологический процесс от периферии к центру у детей с ТИПП в стадии клинико-лабораторной ремиссии.

В ходе исследования АД, выявлено достоверное его снижение в основной группе по сравнению с группой контроля, (р<0,05). У пациентов с ТИПП преобладает изменение АД по гипотоническому типу - 46 человек (77%), у 8 человек (13%) выявлена гипертония, что совпадает с данными литературы (Коколина В.Ф., Румянцева А.Г., 2005; Шаимова В.А., 2002 и др.).

При исследовании состояния глазного дна в 83% случаев у пациентов основной группы выявлена ангиопатия сетчатки в виде расширения венозного русла и извитости артерий, коррелирующая с величиной диастолического артериального давления, (г =-0,40, р<0,05).

Так же было выявлено снижение РА - 83% и ПЗ - 38%.

Показатели О.ЭРГ у пациентов с ТИПП (таб. 1) можно отнести к субнормальным по классификации Кафе G., 1945 с дополнением Henkes Н.Е., 1953, что характерно для хронических циркуляторных нарушений в сетчатке с нарушением микроциркуляции в хориокапиллярах и отражает степень метаболических изменений (Шамшинова A.M., 1999). Зависимости изменений О.ЭРГ от характера течения воспалительного процесса в почках (рецидивов заболевания) не установлено, (р > 0,1), при наличии зависимости от длительности заболевания почек.

Таблица 1

Среднее значение общей ЭРГ у детей с ТИПП (п — 80) и группы контроля (п - 64)_

Волна а Волна Ь

амплитуда время амплитуда время

мкВ мс мкВ мс

Ме (контроль) 35,5 25,0 241,2 57,3

25-75 % о 28,7-42,5 23-26 227,7-254,3 54,8-58,8

Ме (ТИПП) 34,9 27,5 209 60

25-75 700 27,1-48,8 25,5-29 163,9-246,7 56-66,5

Р р=0,96 р<0,01 р<0,01 р<0,01

Примечание: п - количество глаз; Ме - медиана; 25-75 °/оо - значения 25-го и 75-го процентилей.

Фотопический ответ фоторецепторов одинаков в обеих группах исследования, время ответов фоторецепторов на вспышку достоверно отличается у пациентов с ТИПП, что свидетельствует о замедлении процессов в зрительном пурпуре (распад родо- и йодопсина) и удлинении преобразования света в электрический импульс. В этой же группе пациентов наблюдается нарушение постсинаптической активности сетчатки (снижение амплитуды волны Ь) и нарушение проводимости электрического импульса от фоторецепторов к биполярам и ганглиозным клеткам.

При анализе показателей ПЗВКП в основной и контрольной группах (таб. 2) отмечается достоверная разница в ответ на шахматный паттерн в 50' (угловых минут), с увеличением латентности и снижением амплитуды компонентов ЗВКП у пациентов с ТИПП.

Таблица 2

Среднее значение паттерн ЗВКП у детей с ТИПП (п = 39) и группы контроля (п = 32)_

Паттерн зрительные вызванные корковые потенциалы

50 угловых минут 12 угловых минут

ОБ ов ОБ ОБ

мкВ мс мкВ МС мкВ мс мкВ мс

Ме (контроль) 19,0 110,0 20,0 110,0 14,9 116,7 13,7 117,5

25-75 °/оо 17,222,1 107,0111,3 15,521,8 107,5112,0 11,416,2 115,0118,5 10,817,0 116,0118,5

Ме (ТИПП) 15,2 113,0 16,6 113,0 14,9 118,0 15,1 119,0

25-75 0/00 10,921,4 110,0116,0 12,520,3 109,0117,5 9,018,5 116,0121,5 10,318,4 115,0121,5

Р 0,02* 0,001* 0,047* 0,001* 0,56 0,04* 0,99 0,06

Примечание: п - количество человек; Ме - медиана; 25-75 °/00 - значения 25-го и 75-го процентилей. Отмеченные* критерии значимы на уровне р < 0,05;

Ответы на стимулы размером 12' практически не отличались в обеих группах. Увеличение латентности на паттерны больших размеров, по данным Bodis-WolIner,1987; Kato М., 1991; A.M. Шамшиновой, 1999 свидетельствует о поражении периферических отделов сетчатки. По данным A.M. Шамшиновой (2004), И.А. Шевелева (1992) изменение латентности на шахматный паттерн в 50' характерно для функциональной нестабильности проводящей системы вследствие органической патологии. У пациентов с ТИПП в стадии клинико-лабораторной ремиссии происходит замедление проведения нервного импульса от периферических отделов сетчатки по аксонам зрительных нервов к коре головного мозга.

Нами доказано наличие глазной патологии у детей с ТИПП в стадии клинико-лабораторной ремиссии. Обнаружены изменения придаточного аппарата глазного яблока, ССГ, нарушения цветоощущения, изменения проводящей системы зрительного анализатора начиная от замедления преобразования света в электрический импульс и до проведения его по нервным волокнам в корковые центры. Выявленная офтальмологическая патология у детей с ТИПП в стадии клинико-лабораторной ремиссии обосновывает целесообразность её коррекции. С учетом известных патогенетических компонентов ответа зрительного анализатора на патологический процесс в почках, мы пришли к выводу, что для коррекции изменения органа зрения при ТИПП у детей нужен препарат универсального характера, точкой приложения которого является как глаз, так и весь организм в целом. Таким «универсальным» препаратом, на наш взгляд, является комплекс ПНЖК омега-3 ряда с витаминами А, Е, F и коэнзимом Q10 - «Эйкозавитол» созданный на основе липидов сиговых рыб Обского бассейна ОАО «Тюменским химико-фармацевтическим заводом», в соответствии с Федеральным законом № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999г. Препарат имеет свидетельство о государственной регистрации № 77.99.23.3У.9639.8.0 от 24.08.2005, санитарно-эпидемиологическое заключение, внесен в государственный реестр и разрешен к применению Государственным Комитетом санитарно-эпидемеологического надзора РФ. Апробирован в многочисленных исследованиях клиники лечебного питания Института питания РАМН (Сороковой К.В., 1998); Тюменского кардиологического научного центра, Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Белая О.Л, 2000); в клинике Тюменского кожно-венерологического диспансера (Миллер Л.Г., 2003); в Тюменской государственной медицинской академии на кафедрах пропедевтики внутренних болезней ФПК и ППС (Петрова Ю.А., 2007) и педиатрии ФПК и ППС (Петрушина А.Д., 2006). Учитывая проведенные ранее клинические исследования препарата, полученные положительные результаты в ходе его применения, отсутствие побочных явлений и полученное разрешение этического комитета, мы сочли возможным использовать омега-3 ПНЖК с витаминным комплексом в ходе

данного исследования. Целью лечения было улучшение процессов метаболизма органа зрения у детей с ТИПП.

После тщательного клинического и офтальмологического обследования из группы исследуемых с ТИПП методом случайной выборки была выделена группа 36 человек (72 глаза), пролеченная омега-3 ПНЖК в комплексе с витаминами А, Е, Р и коэнзимом СЬо в дозе Юмл/сутки (1,5г омега-3 жирных кислот). Курс терапии составил 1 месяц. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании влияния омега-3 ПНЖК с витаминным комплексом на состояние глаз при заболеваниях почек. Сравнивались результаты до лечения, через 1 месяц после лечения и через 6 месяцев в динамике.

При анализе клинических показателей, характеризующих изменения органа зрения у детей с ТИПП в стадии клинико-лабораторной ремиссии по окончании курса лечения омега-3 ПНЖК с витаминным комплексом в течение 1 месяца получено достоверное увеличение резервов аккомодации (без дополнительных тренировок), улучшение цветоощущения, показателей цветовой и контрастной чувствительности (таб. 3 и 4), состояния придаточного аппарата глазного яблока, улучшение слезопродукции (проба Ширмера) и прекорнеальной слезной пленки (проба по Норну), (р<0,001). Однако через 6 месяцев жалобы возобновляются, показатели клинико-инструментального осмотра возвращаются к исходному уровню.

Таблица 3

Динамика цветовой чувствительности у детей с ТИПП (п=72) на фоне лечения омега-3 ПНЖК_

Область предъявления Цветовой тон (насыщенность) ВСМР до лечения п=70 ВСМР после лечения п=70 Р

1° Светло-синий 255 517±132 489±111 р > 0,05

Светло-синий 233 566±145 507±105 р < 0,01*

Светло-синий 213 729±216 633±151 р<0,01*

Серый на сером 188 1414±147 1400±206 -

Светло-красный 213 708±214 635±161 р<0,01*

Светло-красный 233 545±177 495±103 р > 0,05

Светло-красный 255 505±152 469±90 р > 0,05

7° Светло-синий 255 576±153 522±111 р<0,01**

Светло-синий 233 650±169 574±107 р <0,01**

Светло-синий 213 901±222 787±164 р < 0,01**

Серый на сером 188 1403±180 1413±163 -

Светло-красный 213 994±172 858±151 р < 0,01**

Светло-красный 233 669±192 579±105 р < 0,01**

Светло-красный 255 576±173 511±96 р < 0,05**

Примечание: п - количество глаз; * ВСМР после лечения достоверно снижено на средненасыщенные, и наименее насыщенные близкие к фону синие стимулы. ** ВСМР после лечения достоверно снижено на все стимулы.

На фоне приема омега-3 ПНЖК достоверно снижалось ВСМР на наименее насыщенные близкие к фону синие и красные стимулы и средненасыщенные синие стимулы в области 1°. В области 7° от точки фиксации ВСМР достоверно снижалось на все стимулы после курса лечения. Обратимость изменений колбочкового аппарата сетчатки наблюдается от периферии к центру, что определено по пороговым таблицам E.H. Юстовой с соавт. и цветовой статической кампиметрии - «Оффон».

Таблица 4

Динамика контрастной чувствительности

у детей с ТИПП (п=72) на фоне лечения омега-3 ПНЖК

Область предъявления Яркость стимула ВСМР до лечения л =64 ВСМР после лече ния л=64 Р

5° Насыщенный красный 111 504±209 405±97 р <0,001

Насыщенный красный 147 520±205 418±105 р < 0,001

Насыщенный красный 174 535±217 430±117 р < 0,001

Насыщенный красный 195 557±238 449±123 р <0,001

Насыщенный красный 218 638±262 484±143 р <0,001

Насыщенный красный 235 696±308 524±183 р< 0,001

Насыщенный красный 255 680±337 526±238 р < 0,001

Примечание: п - количество глаз; ВСМР после лечения достоверно снижено на все стимулы.

Доказано достоверное снижение ВСМР при исследовании контрастной чувствительности у пациентов с ТИПП на все стимулы после курса лечения омега-3 ПНЖК.

Впервые установлено, что терапия омега-3 ПНЖК с витаминным комплексом с интервалом 1 раз в 6 месяцев способствует стабилизации и обратимости функциональных нарушений сетчатки и придаточного аппарата глаза. Что позволяет рекомендовать их применение не менее 2-х раз в год как безопасное и эффективное средство первичной профилактики заболеваний глаз у детей с ТИПП, способствующее улучшению качества зрения и состояния зрительного анализатора.

Таким образом, органические изменения органа зрения при ТИПП у детей в стадии клинико-лабораторной ремиссии не найдены, а описанные функциональные нарушения имеют обратное развитие при своевременной и правильно проводимой терапии омега-3 ПНЖК с витаминным комплексом. Курс проведенной терапии ПНЖК омега-3 ряда обладает определенным метаболическим эффектом, вероятно обусловленным общим системным действием препарата. Клинико-инструментальный мониторинг состояния органа зрения у детей с ТИПП свидетельствует о возвращении показателей к исходному уровню через 6 месяцев от начала лечения, что подтверждает результаты предыдущих исследований метаболической активности

указанного препарата и определяет целесообразность повторного курса

лечения (Петрушина А.Д., 2006; Петрова Ю.А., 2007).

ВЫВОДЫ

1. У детей с тубуло-интерстициальными поражениями почек в стадии клинико-лабораторной ремиссии диагностируется комплекс изменений со стороны органа зрения, проявляющийся в 92% изменением придаточного аппарата глазного яблока, (хронические вялотекущие блефариты и конъюнктивиты), в 87% - нарушение стабильности прероговичной слезной пленки, в 73% - снижение суммарной слезопродукции, в 65% - нарушением цветоощущения, в 83% -ангиопатией сетчатки.

2. Изменения функциональных показателей органа зрения (Оффон, О.ЭРГ, ПЗВКП) свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс фоторецепторов сетчатки и их каналов с нарушением пре- и постсинаптической активности первого нейрона сетчатки.

3. Впервые установлена прямая корреляционная зависимость (г=0,43; р<0,05) длительности течения тубуло-интерстициальных поражений почек (5 и более лет) и количества рецидивов (2 и более в период обострения) с поражением придаточного аппарата глаза и состоянием фоторецепторов у детей.

4. Нарушения цветоощущения в сине-зеленом спектре, а также появление признаков ССГ (преимущественно за счет нарушения качества вырабатываемой слезы) - информативные критерии ранней диагностики изменения органа зрения у детей с тубуло-интерстициальными поражениями почек.

5. Критериями прогрессирующего патологического процесса в органе зрения при тубуло-интерстициальных поражениях почек у детей служат: нарастание признаков ССГ, появление цветослабости на красный цвет, нарушение функций колбочкового аппарата сетчатки в зоне 1°.

6. Показатели состояния придаточного аппарата глаза, зрительных функций и проводящей системы зрительного анализатора в результате месячного курса терапии ПНЖК с витаминным комплексом имеют достоверную положительную динамику, сохраняющуюся в течение 6 месяцев.

7. Профилактические мероприятия по раннему выявлению патологии органа зрения у детей с тубуло-интерстициальными поражениями почек должны включать расширенные динамические осмотры офтальмологом 1 раз в 6 месяцев. Для коррекции выявленных офтальмологических нарушений целесообразно назначение омега-3 ПНЖК с витаминным комплексом 1 раз в 6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления начальных изменений органа зрения у детей с тубуло-интерстициальными поражениями почек в стадии клинико-лабораторной ремиссии и предупреждения развития нарушений зрительного анализатора предложен алгоритм обследования офтальмологом этой группы детей на амбулаторном этапе 1 раз в 6 месяцев, исключающий дополнительные материальные затраты:

— проверка резервов аккомодации и цветоощущения по пороговым таблицам Юстовой E.H. с соавт., 1994.,

— проведение пробы Норна и пробы Ширмера для оценки слезопродукции и состояния прекорнеальной слезной пленки.

2. При выявлении глазной патологии в группе детей с тубуло-интерстициальными поражениями почек и подтверждении вышеуказанными методами исследования в динамике, рекомендуется дополнительное функциональное обследование этих детей для оценки состояния проводящей системы зрительного анализатора, распространенности и уровня локализации патологического процесса в ней с проведением:

— бесконтактного психофизического функционального метода исследования цветовой статической кампиметрии - «Оффон» (Шамшинова A.M., 1999г.)

— функциональных методов исследования - О.ЭРГ и ПЗВКП.

3. Для коррекции и профилактики заболеваний органа зрения у детей с тубуло-интерстициальными поражениями почек рекомендуем включение в комплексное лечение ПНЖК омега-3 ряда с витаминами А, Е, F и коэнзимом Qio месячным курсом 1 раз в 6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ретроспективный анализ полноты офтальмологического обследования и вявляемости патологии органа зрения у детей, состоящих на диспансерном учете в детских поликлиниках города Тюмени с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек / Токарева А.Н., Чочева К.И., Ашихмина Е.П., Томилова Е.А. // Материалы 41-й всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины», Тюмень: Типография «Сити- пресс», 2007 - Стр. 150-151.

2. Характерные изменения органа зрения у детей с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек / Коновалова H.A., Чочева К.И. // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство УРАЛ-2007». Сборник материалов конгресса (тезисы докладов). Тюмень: ООО «Сити-пресс», 2007 - Стр. 64.

3. *Структура и резистентность возбудителей выделенных у детей г.Тюмени с амбулаторными инфекциями мочевыводящей системы как обоснование эмпирической терапии с региональным аспектом / Ашихмина Е.П., Пушкарева Е.Ю., Чочева К.И. // Медицинская наука и образование УРАЛА. Рецензируемый научно-практический журнал. Тюмень: ООО «Сити-пресс», 2007. - № 6 (50) - Стр. 105-106.

4. Сравнительная характеристика топографии цветовой чувствительности центральной области сетчатки здоровых детей и детей с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек по результатам функционального метода исследования «Оффон» / Коновалова H.A., Лебедева К.А., Чочева К.И., Антипина H.A. // XV научно-практическая конференция офтальмологов, материалы. Екатеринбургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова, г.Екатеринбург, 2007 -Стр. 30-32.

5. Динамика функциональных показателей сетчатки у пациентов с тубуло-интерстициальным нефритом на фоне лечения омега-3 ПНЖК - Эйкозавитол / Чочева К.И., Коновалова H.A., Лебедева К.А. // Материалы конференции «Ижевские родники - 2008» Российская научно-практическая конференция офтальмологов с международным участием, Ижевск, 2008 - Стр. 634-636.

6. Влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на характер функциональных изменений сетчатки детей с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек / Чочева К.И., Коновалова H.A., Лебедева К.А., Антипина H.A. // Актуальные проблемы офтальмологии: III Всерос. науч. конф. молодых ученых: 3-я Сб. науч. работ / под ред. Х.П.Тахчиди. - М„ 2008 - Стр. 220-222.

7. Комплексное изменение органа зрения у детей с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек / Коновалова H.A., Лебедева К.А., Чочева К.И. II Актуальные вопросы офтальмологии, сборник трудов научно-практической конференции офтальмологов Тюменской области, г. Тюмень, 2008 - Стр. 75-77.

8. Особенности цветового зрения у детей с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек / Чочева К.И., Коновалова H.A., Лебедева К.А. // VIII Всероссийская школа офтальмолога, сборник научных трудов под ред. проф. Е.А.Егорова. ГОУ ВПО РГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию-М.: ООО «Бегемот», 2009 - Стр. 434-435.

9. Тестирование цветовых каналов макулярной области сетчатки у детей с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек / Чочева К.И., Коновалова H.A., Лебедева К.А. // V Евро-Азиатская конференция по офтальмологии, материалы. МНТК «Микрохирургия глаза», г.Екатеринбург, 2009 - Стр. 264-265.

10. Оценка цветового зрения у детей с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек / Чочева К.И., Коновалова H.A., Лебедева К.А. // Актуальные вопросы детской офтальмологии материалы областной научно-практической конференции, посвященной 35 летию образования детского глазного отделения, Курган, 2009 - Стр. 148-152.

11. Оценка характера изменений органа зрения при заболеваниях почек у диспансерной группы детей / Чочева К.И., Коновалова H.A., Лебедева К.А. // Современные проблемы гастроэнтерологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения доктора медицинских наук, профессора Якова Давидовича Витебского. - Курган: Изд-во «Дамми», 2009- Стр. 81-82.

12. Сравнительная характеристика состояния глаз здоровых детей и детей с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек по результатам клинических и

функциональных методов исследования / Коновалова H.A., Чочева К.И., Лебедева К.А., Лагутова Е.А. // Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием. - М.: ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий», 2009. - В 2 томах. Том 1Стр. 217-221.

13. Состояние проводящей системы зрительного анализатора у пациентов с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек по данным функциональных методов исследования/ Чочева К.И., Коновалова H.A., Лебедева К.А. II Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 60-ти летию Областного офтальмологического диспансера «Избранные вопросы офтальмологии», Тюмень: «Сити пресс», 2009 - Стр. 49-51.

14. ^Критерии ранней диагностики изменений органа зрения у детей с тубуло-интерстициальными поражениями почек и возможности их коррекции / Чочева К.И., Коновалова H.A., Лебедева К.А., Антипина H.A. // Медицинская наука и образование УРАЛА. Рецензируемый научно-практический журнал. Тюмень: ООО «Печатник», 2010.-№ 1 (61).-Том П.-Стр.92-94.

15. *Показатели слезопродукции у здоровых детей и детей с тубуло-интерстициальными поражениями почек коррекции / Чочева К.И., Коновалова H.A., Лебедева К.А., Антипина H.A. // Российская педиатрическая офтальмология. Научно-практический журнал. М.: «Медицина», 2010. - № 2. - Стр.

* Статья, опубликованная в журнале, входящем в список, рекомендуемый ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

БМС биомикроскопия

ВГД внутриглазное давление

ВСМР время сенсомоторной реакции

ДАД диастолическое артериальное давление

ЗВКП зрительные вызванные корковые потенциалы

пзвкп паттерн зрительные вызванные корковые потенциалы

О.ЭРГ общая электроретинография

пз поля зрения

ПНЖК полиненасыщенные жирные кислоты

РА резервы аккомодации

САД систолическое артериальное давление

ССГ синдром «сухого глаза»

тин тубуло-интерстициальный нефрит

ТИПП тубуло-интерстициальные поражения почек

ХПН хроническая почечная недостаточность

цо цветоощущение

ЧОЧЕВА КАЛИНКА ИВАНОВА

Патология органа зрения и возможности ее коррекции у детей с тубуло-интерстициальными поражениями почек

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2010

Подписано в печать 12.05.2010 Формат 60x84/16. Бумага Xerox Perfektprint. Печать Duplo. Уч.- изд. л. 1,0. Тираж 120. Заказ 31.

ООО «Рекламно-издательская фирма «Надежда» ОКВД 65.12 (рекламно-издательская деятельность) Свидетельство ОГРН № 1037200624416 от 31.07.2003 г.

Отпечатано с готового набора В ООО «Рекламно-издательская фирма «Надежда» 625000, г. Тюмень, ул. Одесская, 20 тел.: (3452) 41-56-24 8-912-927-77-35

Актуальность

Актуальность проблемы патологии органа зрения при заболеваниях почек определяется началом нефропатий в детском возрасте, двусторонним характером поражения, прогрессирующим течением и, нередко, снижением остроты зрения и изменениям на глазном дне. Прогрессирование патологического процесса в почечной ткани приводит к инвалидизации больных за счет формирования хронической почечной недостаточности (ХПН) уже в детском возрасте. Данные о характере и частоте поражения глаза и различных его структур у детей с тубуло-интерстициальными нефропатиями в литературе отсутствуют или представлены недостаточно полно.

Патология почек в структуре общей заболеваемости пациентов детского возраста стоит на третьем месте после заболеваний органов дыхания и эндокринопатий (Зеленская Д.И., 1998). Тубуло-интерстициальные поражения почек занимают первое место в структуре нефропатий у детей. (Рафрльский В.В., Быстрюков В.Ю., 2006; Шулутко Б.И., Макаренко С.В., 2006). Эпидемиологические исследования заболеваний почек с поражением тубуло-интерстициальной ткани свидетельствуют о значительной распространенности этой группы заболеваний - 29 на 1000 детского населения, с колебаниями в различных регионах 12-54 на 1000 (Шабалов Н.П., 1999; Игнатова М.С., 2007). Аналогичная распространенность отмечаются на территории Тюменской области. В 50-70% случаев болезнь начинается в раннем детском возрасте и может иметь длительную клиническую ремиссию (Лукьянов А.В., Турица А.А., 2006). При анализе причин, приводящих к формированию ХПН в детском возрасте, тубуло-интерстициальные нефропатии составляют от 3% до 6% (Утц И.А., Костина М.Л., 2007; Игнатова М.С., 2005).

Тубуло-интерстициальные поражения почек (ТИПП) - это полиэтиологическая группа заболеваний инфекционного, аллергического и токсического генеза, с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани паренхимы почек, канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы (Игнатова М.С., Коровина Н.А., 2007; Утц И.А., Костина M.JL, 2007). Данные многочисленных исследований достоверно доказывают, что именно изменения в тубуло-инетрстициальной ткани нередко определяют прогноз заболевания, являются основой его прогрессирования с развитием интерстициального фиброза, атрофии канальцев как факторов формирования и прогрессирования почечной недостаточности (Утц И.А., Костина M.JL).

В литературе преобладают исследования, описывающие тяжелые последствия нарушений органа зрения - ретинопатии при терминальных состояниях заболеваний почек в основном у взрослых (Макарова Ю.А., Эрман М.В. соавт., 2006; Малишевская Т.Н., Коновалова Н.А., 2003; Patel D.V. at al., 2002), случаи эндофтальмита у больных с инфекцией мочевыводящих путей (Николюк О.В., Гилазетдинов К.С., 2003). Единичные исследования освещают ТИН-увеит-синдром у детей (Егоров Е.А. соавт., 2005; Игнатова М.С., 2008; Теплинская JI.E., 1992; Hitoshi Wakaki et al., 2001). Описывается возможность развития сочетанной патологии органа зрения у детей при пороках развития органов мочевой системы (Лысенко Л.А., 2006).

Проблема тубуло-интерстициальных поражений почек представляет особую актуальность в связи с процессами нарушения метаболизма на разных уровнях. Это отражено во многих научных исследованиях и доказывает вероятность поражения органа зрения как яркого индикатора в системе дистального кровообращения (Архипов В.В., 2006; Меркель А.В., Жмуров В.А., 2007; Игнатова М.С., Коровина Н.А., 2007; Foxman В., 2003; Dursun D. at al., 2000 и др.). В патогенезе пиелонефрита и тубуло-интерстициального нефрита большое значение придается мембранно-патологическим процессам. В частности процессам перекисного окисления липидов (ПОЛ), избыточной активности эндогенных фосфолипаз, дефициту антиоксидантов, которые реализуют свое патологическое действие в очаге воспаления (Овчинников А.А.,

Бердичевский Б.А., Султанбаев Р.А., 2007; Четвертков В.А., Твердой В.Е. и др., 2007). Эти процессы не могут протекать изолированно только в одном органе, следовательно, затрагивают весь организм, что отражается на зрительных функциях.

Вместе с тем в литературе отсутствуют исследования ранних начальных изменений состояния органа зрения при тубуло-интерстициальных поражениях почек у детей в стадии клинико-лабораторной ремиссии без выраженного нарушения функций почек. Остается неисследованным влияние омега-3 ПНЖК на состояние зрительных функций при ТИПП. Исследования в этом направлении приобретают особую актуальность. Для офтальмологов особенно важен тот факт, что изменения органа зрения чаще появляются в периоде отсутствия острых клинических и лабораторных изменений, свидетельствующих о хроническом и/или субклиническом течении заболевания почек (Теплинская JI.E., Калибердина А.Ф., 1996).

Выше изложенное, послужило основанием для изучения клинической связи между тубуло-интерстициальными поражениями почек и состоянием органа зрения у детей.

Целью работы явилось комплексное клинико-функциональное офтальмологическое исследование изменений органа зрения на фоне тубуло-интерстициальных поражений почек у детей и поиск методов коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить характер и частоту изменений органа зрения у детей с тубуло-интерстициальными поражениями почек.

2. Оценить состояние зрительного анализатора при тубуло-интерстициальных поражениях почек на основании психофизических и функциональных методов офтальмологического исследования.

3. Определить зависимость выявленных изменений от длительности течения и рецидивирования тубуло-интерстициальных поражений почек у детей.

4. Разработать информативные критерии для ранней диагностики и прогнозирования нарушений органа зрения и зрительного анализатора у детей с тубуло-интерстициальным поражением почек.

5. Изучить влияние омега-3 ПНЖК на состояние придаточного аппарата глазного яблока и зрительные функции при тубуло-интерстициальных поражениях почек у детей.

6. Предложить меры профилактики и коррекции патологии органа зрения у пациентов с тубуло-интерстициальными поражениями почек.

Научная новизна

Впервые оценено состояние органа зрения и зрительного анализатора при тубуло-интерстициальных поражениях почек (ТИПП) у детей с помощью клинических, психофизических и функциональных методов офтальмологического исследования. В результате проведенных исследований выявлены ранние начальные изменения зрительного анализатора, возникающие в стадии ремиссии хронических тубуло-интерстициальных поражений почек.

Впервые описаны хронические вялотекущие воспалительные процессы придаточного аппарата глаза (блефариты и конъюнктивиты) у пациентов детского возраста с ТИПП в стадии клинико-лабораторной ремиссии; развитие синдрома «сухого глаза» (ССГ); изменения резервов аккомодации (РА) и концентрическое сужение поля зрения на 5°-10° преимущественно с темпоральной стороны; приобретенные нарушения цветового зрения (67%). Впервые представлена топография цветовой и контрастной чувствительности у пациентов детского возраста в норме и при нарушении зрительных функций на фоне ТИПП. Описаны нарушения воспринимающей и проводящей систем зрительного анализатора у детей с ТИПП в стадии клинико-лабораторной ремиссии. Доказаны нарушения процессов пресинаптической и постсинаптической активности сетчатки, а так же замедление проведения нервного импульса от периферических отделов сетчатки по аксонам зрительных нервов к зрительным центрам коры головного мозга.

Впервые изучено действие омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ГТНЖК) в комплексе с витаминами А, Е (а токоферол), F и коэнзимом Q10 на состояние органа зрения детей с ТИПП. Доказано положительное действие омега-3 ПНЖК с витаминным комплексом на состояние придаточного аппарата глаза, слезопродукции и прекорнеальной слезной пленки, резервов аккомодации, цветоощущения, полей зрения, а так же топографию цветовой и контрастной чувствительности.

Практическая значимость

Методики определения топографии и уровня локализации патологического процесса в проводящей системе глаза способствуют ранней диагностике и прогнозированию нарушений органа зрения у пациентов с ТИПП. Предложен метод коррекции найденных нарушений метаболизма органа зрения ПНЖК омега-3 ряда с витаминным комплексом. На основании комплексного офтальмологического исследования разработаны и внедрены информативные критерии оценки состояния органа зрения при ТИПП. Предложенные для практической офтальмологии клинические и функциональные симптомокомплексы не требуют сложного дорогостоящего оборудования, позволяют проводить начальную и дифференциальную диагностику изменений органа зрения для определения тактики лечения и прогноза заболевания на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Патология органа зрения при тубуло-интерстициальных поражениях почек представлена преимущественно изменениями придаточного аппарата глаза и фоторецепторов сетчатки.

2. Динамический осмотр пациентов с ТИПП на амбулаторном этапе должен быть дополнен проверкой РА, ЦО, слезопродукции и состояния прекорнельной слезной пленки с последующим уточнением локализации выявленного патологического процесса в проводящей системе глаза с помощью электрофизиологических и психофизических методов исследования в специализированном учреждении.

3. Коррекция изменений органа зрения на фоне ТИПП у детей в стадии клинико-лабораторной ремиссии может проводиться ПНЖК омега-3 ряда с витаминным комплексом.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации представлены на следующих научно-практических конференциях:

1. III Всероссийская научная конференция молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» в составе VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2008» (Москва, 2008г.)

2. V терапевтический форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» секция «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2008г.)

3. Областная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы офтальмологии», посвященная 35-летию образования детского офтальмологического отделения (Курган, 2009 г.)

4. Российский Общенациональный Офтальмологический Форум научно-практическая конференция с международным участием, (Москва, 2009г.)

Внедрение результатов работы

Практические рекомендации по данным исследования внедрены в работу детского офтальмологического отделения госпиталя ветеранов войн г. Кургана; ММЛПУ городская поликлиника № 14 г. Тюмени; Городского центра коррекции зрения ЗАО «Газпром-оптика». Полученные результаты исследования внедрены и используются в учебно-педагогической работе кафедры офтальмологии ФПК и ППС ТюмГМА Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ. В том числе 3 из них в журналах, входящих в список рекомендуемый ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, собственных рекомендаций, библиографии. Работа содержит 25 таблиц, 1 график, 3 диаграммы и 6 рисунков. Список литературы включает 243 наименований, в том числе 193 отечественных и 50 зарубежных источника.

выводы

1. У детей с тубуло-интерстициальными поражениями почек в стадии клинико-лабораторной ремиссии диагностируется комплекс изменений со стороны органа зрения, проявляющийся в 92% изменением придаточного аппарата глазного яблока, (хронические вялотекущие блефариты и конъюнктивиты), в 87% - нарушение стабильности прероговичной слезной пленки, в 73% -снижение суммарной слезопродукции, в 65% - нарушением цветоощущения, в 83% - ангиопатией сетчатки.

2. Изменения функциональных показателей органа зрения (Оффон, О.ЭРГ, ПЗВКП) свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс фоторецепторов сетчатки и их каналов с нарушением пре- и постсинаптической активности первого нейрона сетчатки.

3. Впервые установлена прямая корреляционная зависимость (г=0,43; р<0,05) длительности течения тубуло-интерстициальных поражений почек (5 и более лет) и количества рецидивов (2 и более в период обострения) с поражением придаточного аппарата глаза и состоянием фоторецепторов у детей.

4. Нарушения цветоощущения в сине-зеленом спектре, а также появление признаков ССГ (преимущественно за счет нарушения качества вырабатываемой слезы) - информативные критерии ранней диагностики изменения органа зрения у детей с тубуло-интерстициальными поражениями почек.

5. Критериями прогрессирующего патологического процесса в органе зрения при тубуло-интерстициальных поражениях почек у детей служат: нарастание признаков ССГ, появление цветослабости на красный цвет, нарушение функций колбочкового аппарата сетчатки в зоне 1°.

6. Показатели состояния придаточного аппарата глаза, зрительных функций и проводящей системы зрительного анализатора в результате месячного курса терапии ПНЖК с витаминным комплексом имеют достоверную положительную динамику, сохраняющуюся в течение 6 месяцев.

7. Профилактические мероприятия по раннему выявлению патологии органа зрения у детей с тубуло-интерстициальными поражениями почек должны включать расширенные динамические осмотры офтальмологом 1 раз в 6 месяцев. Для коррекции выявленных офтальмологических нарушений целесообразно назначение омега-3 ПНЖК с витаминным комплексом 1 раз в 6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления начальных изменений органа зрения у детей с тубуло-интерстициальными поражениями почек в стадии клинико-лабораторной ремиссии и предупреждения развития нарушений зрительного анализатора предложен алгоритм обследования офтальмологом этой группы детей на амбулаторном этапе 1 раз в 6 месяцев, исключающий дополнительные материальные затраты:

- проверка резервов аккомодации и цветоощущения по пороговым таблицам Юстовой Е.Н. с соавт., 1994.,

- проведение пробы Норна и пробы Ширмера для оценки слезопродукции и состояния прекорнеальной слезной пленки.

2. При выявлении глазной патологии в группе детей с тубуло-интерстициальными поражениями почек и подтверждении вышеуказанными методами исследования в динамике, рекомендуется дополнительное функциональное обследование этих детей для оценки состояния проводящей системы зрительного анализатора, распространенности и уровня локализации патологического процесса в ней с проведением:

- бесконтактного психофизического функционального метода исследования цветовой статической кампиметрии - «Оффон» (Шамшинова A.M., 1999г.)

- функциональных методов исследования - О.ЭРГ и ПЗВКП.

3. Для коррекции и профилактики заболеваний органа зрения у детей с тубуло-интерстициальными поражениями почек рекомендуем включение в комплексное лечение ПНЖК омега-3 ряда с витаминами А, Е, F и коэнзимом Qio месячным курсом 1 раз в 6 месяцев.