Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Характеристика изменения органа зрения при тубуло-интерстициальных заболеваниях почек у детей и возможности коррекции

□□3485В48 На правах рукописи

ЧОЧЕВА КАЛИНКА ИВАНОВА

ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ ТУБУЛО-ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

УДЕТЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ

14.00.08 - глазные болезни

" 3 ДЕН 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2009

003485648

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Коновалова Наталья Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук профессор,

Кудрявцева Юлия Ивановна Галимова Венера Узбековна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г.Самара

Защита состоится 21 декабря 2009г. в _ часов на заседании

диссертационного Совета К208.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, г.Челябинск, проспект Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО УГМАДО

Автореферат разослан «_» ноября 2009г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

А.И.Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Орган зрения человека обеспечивает восприятие до 80% информации из окружающего мира, что очень важно для растущего и развивающегося детского организма. Любая патология, вызывающая изменение качества зрения, неизбежно ведет к ухудшению качества жизни, приводит к нарушениям развития ребенка. Ребенку, страдающему сочетанной патологией, труднее адаптироваться к окружающему миру, определяющему жесткие правила конкуренции. Такие дети нуждаются в нозоспецифической диспансеризации с проведением лечебно-диагностических мероприятий, включающих специальные диагностические программы, консультативную помощь специалистов различного профиля, восстановительное лечение и профилактику.

Здоровье нации - одна из первостепенных задач Российского государства. Конкретным примером является национальный проект диспансеризации в том числе и детского7 населения, проведение профилактических медицинских осмотров детей (Баранов А.А, Щеплягина JI.A., соавт., 2005; Максимова Т.М., 2002)

В структуре глазной патологии взрослого населения основная роль -75% принадлежит состояниям, являющимся осложнениями одного или нескольких соматических заболеваний. Из них на третьем месте находятся заболевания почек. Предпосылки для этого закладываются в детском возрасте. Наиболее часто встречаемыми формами почечной патологии у детей по данным отдела статистики медицинского информационного центра Управления Здравоохранения г. Тюмени за 2006 - 2008 гг. - являются тубуло-интерстициальные заболевания почек (ТИЗ), что соответствует литературным данным.

В доступной литературе подробно освещены аспекты этиологии, патогенеза, клинической картины и методов диагностики заболеваний почек у детей и взрослых (Архипов В.В., 2006; Батюшкин М.М., 2003; Игнатова М.С., Коровина H.A., 2007; Foxman В., 2003 и др.). Описаны, как правило, тяжелые последствия нарушений органа зрения - ретинопатии при терминальных состояниях заболеваний почек в основном у взрослых, случаи эндофтальмита у больных с инфекцией мочевыводящих путей (Макарова Ю.А., Эрман М.В. соавт., 2006; Малишевская Т.Н.., Коновалова H.A., 2003; Николюк О.В., Гилазетдинов К.С., 2003). Есть данные о ТИН-увеит-синдроме у детей (Егоров Е.А. соавт., 2005; Игнатова М.С., 2008; Теплинская Л.Е., 1992). Лысенко Л.А., 2006 указывается на возможность развития сочетанной патологии органа зрения у детей с пороками развития органов мочевой системы, а именно: изменение рефракции, хрусталика, стекловидного тела, остатки зрачковой мембраны, эпикантус. Однако данных о характере ранних предикторных изменений состояния органа зрения и зрительного анализатора

при ТИЗ без выраженного нарушения функций почек почек у детей в неактивной стадии (клинико-лабораторной ремиссии) нет.

Выше изложенное, послужило основанием для изучения клинической связи между ТИЗ и состоянием органа зрения у детей. Ретроспективный анализ 300 форм 112-у в поликлиниках города Тюмени, выявил, что дети с патологией почек на ранних стадиях заболевания обследуются офтальмологом крайне редко - 52%. Осмотры глазного дна проводятся только при повышении общего артериального давления и жалоб на головные боли и нарушения зрения, в то время как по проведенному нами анализу из 52% осмотренных офтальмологом детей с ТИЗ почек у 32% была установлена ангиопатия сетчатки.

В то же время, своевременно выявленные начальные изменения органа зрения в детском возрасте, при правильной комплексной терапии могут иметь обратное развитие, без последствий для здоровья ребенка.

Целью работы явилось комплексное клинико-функциональное офтальмологическое исследование изменений органа зрения на фоне ТИЗ почек у детей и поиск методов коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить характер и частоту изменений органа зрения у детей с патологией почек - ТИЗ.

2. Оценить состояние зрительного анализатора при ТИЗ почек на основании офтальмологических психофизических и функциональных методов исследования.

3. Определить зависимость выявленных изменений от длительности течения и рецидивирования ТИЗ почек у детей.

4. Разработать информативные критерии для ранней диагностики и прогнозирования нарушений органа зрения и зрительного анализатора у детей с ТИЗ почек.

5. Изучить влияние омега-3 ПНЖК на состояние придаточного аппарата глазного яблока и зрительные функции при ТИЗ почек у детей.

6. Разработать патогенетические принципы коррекции и профилактики патологии органа зрения у пациентов с ТИЗ почек.

Научная новизна

Впервые оценивалось состояние органа зрения и зрительного анализатора при ТИЗ почек у детей с помощью клинических, психофизических и функциональных методов офтальмологического исследования. В результате проведенных исследований выявлены ранние предикторные нарушения зрительного анализатора, возникающие в стадии ремиссии ТИЗ почек с помощью стандартных методов и методов функциональной диагностики.

У пациентов детского возраста с ТИЗ почек в стадии клинико-лабораторной ремиссии нами впервые описаны хронические вялотекущие воспалительные процессы придаточного аппарата глаза (блефариты и конъюнктивиты); развитие синдрома сухого глаза (ССГ); изменения резервов аккомодации и концентрическое сужение поля зрения на 5°-10° преимущественно с темпоральной стороны; приобретенные нарушения цветового зрения (67%); Впервые представлена топография цветовой и контрастной чувствительности у пациентов детского возраста в норме и при нарушении зрительных функций на фоне ТИЗ почек. Впервые нами описаны нарушения воспринимающей и проводящей систем зрительного анализатора у детей с ТИЗ почек в стадии клинико-лабораторной ремиссии. Доказаны нарушения процессов пресинаптической и постсинаптической активности сетчатки, а так же замедление проведения нервного импульса от периферических отделов сетчатки по аксонам зрительных нервов к зрительным центрам коры головного мозга.

Впервые нами изучалось действие омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в комплексе с витаминами А, Е (а токоферол) и Р на состояние органа зрения при ТИЗ почек у детей. Доказана обратимость выявленных изменений придаточного аппарата глаза, слезопродукции и прекорнеальной слезной пленки, цветоощущения, увеличение резервов аккомодации, а так же топографии цветовой и контрастной чувствительности на фоне месячного курса приема омега-3 ПНЖК.

Практическая значимость

Разработаны и внедрены информативные критерии ранней диагностики и прогнозирования нарушений органа зрения у пациентов с ТИЗ почек на основании комплексного офтальмологического исследования и медикаментозной коррекции найденных нарушений метаболизма органа зрения ПНЖК омега-3 ряда с витаминным комплексом.

Предложенные для практической офтальмологии клинические и функциональные симптомокомплексы не требуют сложного дорогостоящего оборудования, позволяют проводить начальную и дифференциальную диагностику изменений органа зрения и зрительного анализатора для определения тактики патогенетически обоснованного лечения и прогноза заболевания.

Основные положения выносимые на защиту

По результатам проделанной нами работы, утверждаю, что: 1. Диагностика начальных изменений органа зрения у детей с ТИЗ почек должна проводиться на амбулаторном этапе с последующим уточнением локализации патологического процесса в проводящей системе глаза с помощью электрофизиологических и психофизических методов исследования в специализированном учреждении. Динамический осмотр

пациентов с ТИЗ почек в поликлинике должен быть дополнен проверкой РА, ЦО, слезопродукции и состояния прекорнельной слезной пленки. 2. Коррекция нарушений проводящей системы зрительного анализатора на фоне ТИЗ почек у детей в стадии клинико-лабораторной ремиссии может проводиться ПНЖК омега-3 ряда с витаминным комплексом.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации представлены на следующих научно-практических конференциях:

1. III Всероссийская научная конференция молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» в составе VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2008» (Москва, 2008г.)

2. V терапевтический форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» секция «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2008г.)

3. Областная научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии», посвященная 35-летию образования детского офтальмологического отделения (Курган, 2009 г.)

4. Российский Общенациональный Офтальмологический Форум научно-практическая конференция с международным участием, (Москва, 2009г.)

Внедрение результатов работы

Практические рекомендации по данным исследования внедрены в работу детского офтальмологического отделения госпиталя ветеранов войн г. Кургана; ММЛПУ городская поликлиника № 14 г. Тюмени; Городского центра коррекции зрения ЗАО «Газпром-оптика». Полученные результаты исследования внедрены и используются в учебно-педагогической работе кафедры офтальмологии ФПК и ППС ТюмГМА Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. В том числе 1 из них в журнале, входящем в список рекомендуемый ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, собственных рекомендаций, библиографии. Работа содержит 29 таблиц, 1 график, 2 диаграммы и 6 рисунков. Список литературы включает 244 наименований, в том числе 191 отечественных и 50 зарубежных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом настоящего исследования явились 60 детей с ТИЗ почек в стадии клинико-лабораторной ремиссии, состоящие на диспансерном учете у нефролога в центре охраны здоровья детей и подростков. Группу контроля составили 32 ребенка с группой здоровья I.

Критериями включения в группу контроля были: возраст от 8 до 17 лет; дети с группой здоровья I; отсутствие хронических соматических заболеваний, в том числе заболевании почек; отсутствие заболеваний органа зрения; нормальные показатели психофизических (Оффон) методов исследования; нормальные показатели электрофизиологических (О.ЭРГ, ЗВП) методов исследования;

Критериями включения в группу исследования были: возраст от 8 до 17 лет; отсутствие заболеваний органа зрения; больные с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек без выраженного нарушения функций почек (НФП0.1); больные с ТИЗ почек (через 1 месяц после лечения омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами - БАД «Эйкозовитол», через 6 месяцев в динамике).

Критерии исключения: выраженное нарушение функций почек (ХПН); признаки активности (обострения) заболевания почек; тяжелая сопутствующая соматическая патология (заболевания сердца, печени и т.д.); органическая патология ЦНС; психические заболевания; патология органа зрения (наличие острых и хронических воспалительных заболеваний переднего и заднего отделов глаз (конъюнктивитов, склеритов, кератитов, увеитон и др.); наличие в анамнезе оперативных вмешательств и повреждений органа зрения; наличие наследственных дегенеративных заболеваний органа зрения (переднего и заднего отделов).

Офтальмологическое обследование было проведено на ба:зе -Тюменского областного офтальмологического диспансера (главный врач Долгова И.Г.) в течение 2007-2009гг.

Были отобраны 60 пациентов с ТИЗ почек (120 глаз), полностью удовлетворяющие критериям включения и исключения, из них 18 мальчиков и 42 девочки. От 8 до 17 лет, средний возраст больных составил 12,85±2,б7 лет. Длительность заболевания почек от 1 до Юлет и более (из них ни один пациент до начала исследования медикаментозной терапии не получал). После тщательного клинического и офтальмологического обследования методом случайной выборки была выделена группа пациентов 36 человек (72 глаза), пролеченная рыбьим жиром в комплексе с витаминами А, Е, Р в дозе 1 чайная ложка х 2 раза в день. Курс терапии составил 1 месяц. Группу контроля составили 32 ребенка (64 глаза) соматически здоровые с группой здоровья I, из них 7 мальчиков и 25 девочек, средний возраст составил 12,25±2,3.

Наблюдаемым пациентам проводилось клиническое исследование, включающее анализ жалоб и анамнестических данных, физикальное

обследование (АД, PS), антропометрия (масса тела, рост, окружность груди и головы). Тщательный отбор больных и динамическое наблюдение в процессе лечения позволили отобрать достаточно однородный контингент обследованных, соответствующий критериям включения и исключения. Основная и контрольная группы по всем параметрам были сопоставимы.

Специальные методы исследования

1. Основные методы исследования органа зрения и зрительных функций. Всем детям проводился комплекс стандартного исследования органа зрения и зрительных функций, включающий визометрию, кинетическую периметрию, определение резервов аккомодации, цветоощущения, измерение внутриглазного давления, биомикроскопическое исследование, прямую и обратную офтальмоскопию.

2. Определение величины суммарной слезопродукции и состояния прекорпеалъной слезной пленки проводили наиболее адаптированными для экспресс-диагностики в условиях поликлиники тестами: Ширмера (Schirmer О., 1903) и Норна (Norn M.S., 1969).

3. Психофизические методы исследования. Применялся метод цветовой статической кампиметрии для исследования топографии цветовой и контрастной чувствительности колбочковой системы, реализованный на базе оригинального программного комплекса «Оффон» для IBM-совместимого компьютера в среде Windows 95 и 3.11 (фирма МБН, Москва, авторы Шамшинова А.М. и Петров A.C.)

4. Функциональные методы исследования биоэлектрической активности сетчатки и зрительного нерва, проводятся на специализированном комплексе «MBN-Ретинограф» по стандартной методике, согласно рекомендациям Международного общества клинических электрофизиологов зрения (ISCEV) (Carr R.E., Siegel I.M. et al., 1999, 2000) монокулярно каждым глазом

— Для исследования биоэлектрической активности наружных слоев сетчатки проводили О. ЭРГ

— Исследование биоэлектрической активности внутренних слоев сетчатки и проводящих путей - паттерн ЗВКП (на шахматные стимулы).

5. Методы статистического анализа. Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов SPSS for Windows STATISTICA 6,0 (Stat-soft. 2001). Для определения статистической значимости различий независимых выборок использовался непараметрический U-хритерий Манна-Уитни. Непрерывные переменные представлены в виде медианы (Me), значений 25 и 75 процентиля и M±SD (средняя арифметическая, SD -среднеквадратическрое отклонение) вне зависимости от использовавшегося критерия. Сравнение показателей связанных выборок (до и после терапии) проводилось с использованием непараметрического критерия раногвой корреляции Вилкоксона для парных величин. Для исследования зависимостей

между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмана. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05; р<0,01 и р<0,001, минимальная достоверность различий составила 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования установлено, что у больных с ТИЗ почек в стадии клинико-лабораторной ремиссии основные жалобы связаны с хроническими воспалительными заболеваниями придаточного аппарата глаз и встречаются у 93% пациентов. При этом изменения придаточного аппарата глаз в ходе исследования выявлены в 92% случаев у детей с ТИЗ почек и имеют зависимость от длительности течения ТИЗ 5 лет и более (г = 0,43, р<0,05). Чаще всего - 90% отмечаются конъюнктивиты. При исследовании показателей слезопродукции и прекорнеальной слезной пленки, выяснилось, что у 87% пациентов имелось нарушение стабильности прероговичной слезной пленки и у 73% отмечено снижение слезопродукции, что является признаками синдрома сухого глаза.

При исследовании состояния глазного дна в 83% случаев выявлена ангиопатия сетчатки в виде расширения венозного русла и извитости артерий, что коррелирует с величиной диастолического артериального давления (ДАД) в группе детей с заболеваниями почек (г =-0,40, р<0,05). У большинства обследованных нами детей с ТИЗ почек АД изменено по гипотоническому типу - 46 человек (77%) против 8 человек (13%) с гипертонией, что совпадает с литературными данными (Коколина В.Ф., Румянцева А.Г., 2005; Шаимова В.А., 2002 и др.).

В 65% случаев выявлены изменения цветоощущения. При анализе полученных данных выяснилось, что цветослабость не зависела от пола и возраста исследуемых, но зависела от уровня АД (г = 0,51, р<0,05) и в 64% (25человек) от частых обострений и рецидивов ТИЗ почек, что коррелирует с изменениями красного (г=0,40) и синего (г=0,46, р<0,05) цветоприемников. Распределение детей с нарушением цветоощущения по подгруппам в зависимости от длительности заболеваний почек было примерно одинаковым (до 5 лет - 11 человек; 5 лет и более - 14 человек).

Чаще всего встречались изменения при тестировали В приемника в виде нарушения чувствительности на синий цвет (тритодефицит 1 степени) -36 человек (60%) и коррелировали с жалобами на плавающие мушки перед глазами, (г=0,56, р<0,05). Реже встречались изменения б приемника 29 человек (48%) - дейтеродефицит 1 степени. Отмечается зависимость изменений чувствиетльности на зеленый цвет с изменением АД (г = 0,39, р<0,05), преимущественно ДАД (г=0,40, р<0,05). Изменения зеленого цветоприемника имели прямую зависимость от длительности ТИЗ почек до 5 лет (г = 0,54, р<0,05). Из 39 пациентов с нарушением цветовосприятия - 25 человек (64%) имели сочетанное нарушение в сине-зеленом спектре. Анализ

соматического статуса пациентов с одновременным поражением Б и В приемников показал, что у 21 (84%) заболевание почек имело рецидивирующее течение. Нарушение цветовосприятия на красный цвет (протодефицит) встречалось у 5 человек (8%) и имело обратную зависимость с остротой зрения (г = - 0,54, р<0,05), причем, именно у этих пациентов было изменение всех трех цветоприемников ШЮ! У всех - 100% пациентов этой группы заболевание почек носило рецидивирующий характер (г = 0,40, р<0,05).

Контрольное исследование с проведением цветовой статической кампиметрии «Оффон» показало, что у пациентов с ТИЗ почек по сравнению со здоровыми отмечались нарушения цветовой чувствительности центральной зоны сетчатки в области 1° - 7°, в виде удлинения ВСМР на слабонасыщенные-красные и слабонасыщенные-синие стимулы на сером фоне. При сравнении результатов, полученных в основной и контрольной группах, разница ответов, оцениваемых по ВСМР возникающего на стимул, достоверно отличалась, уровень р < 0,001 как в области 1° от точки фиксации, так и 7° (рис. 1 и 2). Это свидетельствует о вовлечении колбочкового аппарата сетчатки и каналов цветовой чувствительности в патологический процесс у детей с ТИЗ почек. Результаты, полученные в экспериментах монокулярно, представлялись в виде усредненных графиков зависимости ВСМР от яркости, насыщенности стимула и удаленности от центра, в каждой исследуемой точке поля зрения. В норме ВСМР быстрее в центре поля зрения - 1°, чем в парацентре - 7°, ВСМР удлиняется при уменьшении насыщенности стимула и приближении его к серому фону. На рис. 1 и 2 представлены трехмерные гистограммы среднего значения ВСМР на хроматические стимулы разной насыщенности здоровых пациентов и группы с ТИЗ почек в области 1° и 7°. По оси х - насыщенность стимулирующего света, по оси у -ВСМР в мс. Средний столбец соответствует фону. Столбцы справа и слева соответствуют трем уровням насыщенности красного и синего цветов соответственно. Хроматические столбцы ближние к среднему - наименее насыщены и приближены к фону, крайние столбцы наиболее насыщены.

Уитни

Рис. 1 Сравнительная характеристика цветовой чувствительности в области 1° групп исследования (п=120) и контрольной (п=64)

Рис. 2 Сравнительная характеристика цветовой чувствительности в области Т групп исследования (п=120) и контрольной (п=64)

Выявились существенные изменения топографии контрастной чувствительности в виде удлинения ВСМР на красные стимулы с увеличивающейся яркостью и одинаковой цветовой насыщенностью на зеленом фоне. Схема предъявлялась в зоне 5° от точки фиксации монокулярно. При сравнении результатов основной и контрольной групп оказалось, что ВСМР было достоверно больше в группе с ТИЗ почек, уровень р < 0,001. В норме ВСМР быстрее на яркие стимулы. Чем стимулы менее яркие, тем они менее контрастны с фоном, тем ВСМР длиннее. На рис. 3 представлена трехмерная гистограмма среднего значения ВСМР на красные стимулы ярче и темнее оппонентного по цвету фона здоровых пациентов и группы с ТИЗ почек в области 5°. По оси х - насыщенность стимулирующего

света, по оси у - ВСМР в мс. Семь столбцов соответствуют семи уровням яркости, три из которых ярче фона, три темнее и один равен по яркости фону.

Рис. 3 Сравнительная характеристика контрастной чувствительности в области 5° групп исследования (п= 118) и контрольной (п=64)

О.ЭРГ у пациентов с ТИЗ почек можно отнести к субнормальной по классификации Karpe G., 1945 с дополнением Henkes Н.Е., 1953. Это характерно для хронических циркуляторных нарушений в сетчатке с нарушением микроциркуляции в хориокапиллярах, что отражает степень метаболических изменений (Шапмшинова A.M., 1999). Зависимости от характера течения воспалительного процесса в почках (рецидивов заболевания) не было и р > 0,1. Но была отмечена зависимость от длительности заболевания почек. В таблице № 1, представлены показатели О.ЭРГ у пациентов с ТИЗ и в контрольной группе.

Таблица № 1

Среднее значение общей ЭРГ у детей с ТИЗ почек (п = 80) и группы контроля (п = 64)_

Волна а Волна b

амплитуда мкВ время мс амплитуда мкВ время мс

Me (контроль) 35,5 25,0 241,2 57,3

25-75 700 28,7-42,5 23-26 227,7-254,3 54,8-58,8

Р р=0,96 _j}<0,00* р<0,00* р<0,00*

Me (ТИЗ) 34,9 27,5 209 60

25-75 700 27,1-48,8 25,5-29 163,9-246,7 56-66,5

Примечание: U критерий Манна-Уитни. Отмеченные* критерии значимы на уровне р < 0,0100

Фотопический ответ фоторецепторов одинаков в обеих группах исследования, тогда как уже время ответов фоторецепторов на вспышку

достоверно отличается, что может свидетельствовать о замедлении процессов в зрительном пурпуре (распад йодопсина) и удлинении преобразования света в электрический импульс у пациентов с ТИЗ почек. В этой же группе пациентов наблюдается нарушение постсинаптической активности сетчатки (снижение амплитуды волны Ь) и нарушение проводимости электрического импульса от фоторецепторов к биполярам и ганглиозным клеткам с возможным вкладом мюллеровских и амакриновых клеток.

При анализе показателей ПЗВКП в основной и контрольной группах отмечается достоверная разница в ответ на шахматный паттерн в 50' (угловых минут), с увеличением латентности и снижением амплитуды компонентов ЗВКП у пациентов с ТИЗ почек. Ответы на стимулы размером 12' практически не отличались в обеих группах. Таким образом, у пациентов с ТИЗ почек происходит замедление проведения нервного импульса от периферических отделов сетчатки по аксонам зрительных нервов к коре ГМ. Данные представлены в таблице № 2.

Таблица №2

Среднее значение паттерн ЗВКП у детей _с ТИЗ почек (п = 39) и группы контроля (п = 32)_

Паттерн зрительные вызванные корковые потенциалы

50 угловых минут 12 угловых минут

OD OS OD OS

мкВ мс мкВ мс мкВ мс мкВ мс

Me (контроль) 19,0 110,0 20,0 110,0 14,9 116,7 13,7 117,5

25-75 %0 17,2- 107,0- 15,5- 107,5- 11,4- 115,0- 10,8- 116,0-

22,1 111,3 21,8 112,0 16,2 118,5 17,0 118,5

Me (ТИЗ) 15,2 113,0 16,6 113,0 14,9 118,0 15,1 119,0

25-75 %0 10,9- 110,0- 12,5- 109,0- 9,0- 116,0- 10,3- 115,0-

21,4 116,0 20,3 117,5 18,5 121,5 18,4 121,5

Р 0,02* 0,00* 0,047* 0,00* 0,56 0,040* 0,99 0,06

Примечание: U критерий Манна-Уитт. Отмеченные* критерии значимы на уровне р < 0,05000

Увеличение латентности на паттерны больших размеров, по данным Bodis-Wollner,1987; Kato М., 1991; Шамшиновой A.M., 1999 свидетельствует о поражении периферических отделов сетчатки. По данным Шамшиновой A.M., 2004; Шевелева И.А., 1992 изменение латентности на шахматный паттерн в 50' характерно для органической патологии и, следовательно, функциональной нестабильности проводящей системы.

В ходе проведенного исследования доказано наличие глазной патологии у детей с ТИЗ почек в стадии клинико-лабораторной ремиссии. У пациентов с ТИЗ почек обнаружены изменения придаточного аппарата глазного яблока, синдром сухого глаза, нарушения проводящей системы зрительного анализатора начиная от замедления преобразования света в

электрический импульс и до проведения его по нервным волокнам в корковые центры. С учетом известных патогенетических компонентов ответа зрительного анализатора на патологический процесс в почках при ТИЗ, мы пришли к выводу, что для коррекции изменения органа зрения при ТИЗ почек у детей нужен препарат универсального характера, точкой приложения которого является как глаз, так и весь организм в целом. Таким «универсальным» препаратом, на наш взгляд, являются ПНЖК омега-3 ряда с витаминным комплексом (А, Е, Р и коэнзимом 0Ш) - БАД «Эйкозавитол» создан на основе липидов сиговых рыб Обского бассейна ОАО «Тюменским химико-фармацевтическим заводом», г.Тюмень, ул. Береговая, 24; в соответствии с Федеральным законом от 30 марта 1999г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Препарат имеет свидетельство о государственной регистрации от 24.08.2005 за № 77.99.23.3У.9639.8.0, санитарно-эпидемиологическое заключение, внесен в государственный реестр и разрешен к применению Государственным Комитетом санитарно-эпидемеологического надзора РФ. Апробирован в многочисленных исследованиях клиники лечебного питания Института питания РАМН (Сороковой К.В., 1998); Тюменского кардиологического научного центра, Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Белая О.Л, 2000); в клинике Тюменского кожно-венерологического диспансера (Миллер Л.Г., 2003); в Тюменской государственной медицинской академии на кафедрах пропедевтики внутренних болезней ФПК и ППС (Петрова Ю.А., 2007) и педиатрии ФПК и ППС (Петрушина А.Д., 2006).

Учитывая проведенные ранее клинические исследования препарата, полученные положительные результаты в ходе его применения, отсутствие побочных явлений и полученное разрешение этического комитета, мы сочли возможным использовать рыбий жир с витаминным комплексом в ходе данного исследования.

Целью лечения было улучшение процессов метаболизма органа зрения у детей с ТИЗ почек.

Пациенты были подобраны методом случайной выборки из группы исследуемых с ТИЗ почек. Всем пациентам было предложено информированное согласие на участие в исследовании влияния омега-3 полиненасыщенных жирных кислот - рыбий жир с витаминным комплексом на состояние глаз при заболеваниях почек.

В группе пациентов с ТИЗ почек, набранной для лечения было 36 человек. 13 с длительностью заболевания до 5 лет, 23 - более 5 лет. Распределение детей по полу и возрасту представлено в таблице № 3

Таблица № 3 Распределения пациентов по полу и возрасту в группе с лечением (п=36) и в контрольной группе (п=32)

Показатели Группы Кол-во человек Средний возраст Кол-во мальчиков Кол-во девочек

Получавшие лечение 36 13,1±2,7 10(27,8%) 26 (72,2%)

Контрольная 32 12,25±2,3 7(21,9%) 25 (78,1%)

Жалобы на изменение со стороны органа зрения до лечения предъявляли 36 пациентов с ТИЗ почек (100%), после лечения это количество стало 27 человек (75%).

При анализе клинических показателей, характеризующих изменения органа зрения у детей с ТИЗ почек на фоне одного курса лечения рыбьим жиром с витаминным комплексом в течение 1 месяца получено достоверное увеличение резервов аккомодации, улучшение цветоощущения, придаточного аппарата глазного яблока, улучшение слезопродукции (проба Ширмера) и прекорнеальной слезной пленки (проба по Норну), р < 0,005. Можно полагать, что терапия омега-3 ПНЖК у больных с ТИЗ почек обладает определенным метаболическим эффектом, вероятно обусловленным общим системным действием препарата. Метаболический эффект омега-3 ПНЖК доказан ранее.

Терапия Эйкозавитолом в дозе 10 мг/сут в течение 1 месяца у больных с ТИЗ почек с сопутствующей гипотонией приводила к эффективному и статистически значимому повышению как САД, так и ДАД (р=0,006 и р=0,006 соответственно) до уровня АД контрольной группы здоровых детей. Через 6 месяцев у наблюдаемых детей происходило снижение уровня АД, значения САД и ДАД достоверно достигали исходного уровня (р=0,001 и р=0,005 соответственно).

Показатели состояния зрительного анализатора на фоне лечения рыбьим жиром с витаминным комплексом у детей с ТИЗ почек имеют положительную динамику, проявляющуюся сразу по окончании курса лечения и сохраняющуюся в течение 6 месяцев. Результаты цветовой чувствительности представлены в таблице № 4

Динамика цветовой чувствительность (по ВСМР на слобонасыщенные-синие и -красные стимулы) детей с ТИЗ _почек п=35 (70 глаза) на фоне лечения омега-3 ПНЖК___

Область ВСМР до ВСМР

предъявл Цветовой тон лечения после Р

ения (насыщенность) п=70 лечения

стимула п=70

Светло-синий 255 517±132 488±111

Светло-синий 233 _ 566±145 507±105 р <0,01*

1° Светло-синий 213 729±21б 633±151 р <0,01*

Серый на сером 188 1414±147 1400±206

Светло-красный 213 708±214 635±161

Светло-красный 233 545±177 495±103

Светло-красный 255 505±152 469±90

Светло-синий 255 563±148 521±111 р <0,05**

Светло-синий 233 649±171 574±Ю7 р <0,01**

7° Светло-синий 213 897±241 787±164 р <0,01**

Серый на сером 188 1402±152 1413±163

Светло-красный 213 989±166 858±151 р <0,01**

Светло-красный 233 650±171 579±105 р <0,01**

Светло-красный 255 563±160 515±96 р <0,05**

Примечание'. Достоверно снижено ВСМР только на средненасыщенные, и наименее

насыщенные близкие к фону синие стимулы.

** В области 7° от точки фиксации уже все показатели после лечения достоверно отпичались.

Показатели цветовой чувствительности, определенные по таблицам Юстовой и цветовой статической кампиметрии «Оффон» свидетельствуют о постепенном вовлечении колбочкового аппарата сетчатки от периферии к центру и возможности обратимых изменений на фоне этиотропной терапии изменений на фоне ТИЗ почек у детей.

Результаты контрастной чувствительности представлены в таблице № 5

Динамика контрастной чувствительности (по ВСМР на насыщенные красные стимулы) детей с ТИЗ почек п=32 (64 глаза) на фоне лечения омега-3 ПНЖК

Область предъявл ения стимула Яркость стимула ВСМР до лечения п=64 ВСМР после лечения п=64 Р

5° Насыщенный красный 111 504±209 405±97 р< 0,001

Насыщенный красный 147 520±205 418±105 р <0,001

Насыщенный красный 174 535±217 430±117 р< 0,001

Насыщенный красный 195 557±238 449±123 р < 0,001

Насыщенный красный 218 638±262 484±143 р <0,001

Насыщенный красный 235 696±308 524±183 р< 0,001

Насыщенный красный 255 680±337 526±238 р < 0,001

Контрастная чувствительность у детей с ТИЗ почек хоть и не была близка на фоне лечения к таковой у здоровых детей, все же достоверно улучшалась.

Таким образом, омега-3 ПНЖК - Эйкозавитол являются безопасным и эффективным методом лечения, позволяющим улучшить качество зрения и состояние зрительного анализатора у детей с ТИЗ почек. Однако, по истечении 6 месяцев прослеживается нивелирование изменившихся показателей, что говорит о необходимости повторных курсов приема данного препарата.

Констатируя вышесказанное, можно рекомендовать использование ПНЖК семейства омега-3 в качестве средства первичной профилактики заболеваний глаз при ТИЗ почек у детей, в частности БАД «Эйкозавитол».

ВЫВОДЫ

1. У детей с ТИЗ почек в стадии клинико-лабораторной ремиссии, в 92% отмечается изменение придаточного аппарата глазного яблока в 65%-нарушения цветоощущения, в 83% ангиопатия сетчатки изменения проводящей системы зрительного анализатора нарастают постепенно, от периферии к центру.

2. Вовлечение колбочкового аппарата сетчатки и его каналов в патологический процесс с нарушением пре- и постсинаптической активности у детей с ТИЗ почек выражается в замедлении преобразования света в электрический импульс, замедлении проведения его по нервным волокнам сетчатки и по аксонам зрительных нервов к зрительным центам коры головного мозга.

3. Длительность течения ТИЗ почек у детей влияет на состояние придаточного аппарата глаза и состояние наружных слоев сетчатки. Изменения цветоощущения, а так же цветовой и контрастной чувствительности колбочковой системы позволяют оценить распространенность патологического процесса в зрительном анализаторе связанную с рецидивированием ТИЗ почек.

4. Состояние глазного яблока и зрительного анализатора в фазе клинико-лабораторной ремиссии ТИЗ почек зависит от длительности течения и количества рецидивов заболевания.

5. Информативными критериями ранней диагностики и прогнозирования нарушений органа зрения у детей с ТИЗ почек являются пробы Ширмера и Норна, резервы аккомодации, цветоощущение. Состояние зрительного анализатора в группе детей с ТИЗ можно прогнозировать с помощью цветовой статической кампиметрии «Оффон», О.ЭРГ и ПЗВКП.

6. Показатели состояния придаточного аппарата глаза, зрительных функций и проводящей системы зрительного анализатора в результате месячного курса терапии ПНЖК с витаминным комплексом у детей с ТИЗ почек имеют достоверную положительную динамику, сохраняющуюся в течение 6 месяцев.

7. Для предотвращения появления ранних предикторных изменений органа зрения и зрительного анализатора при ТИЗ почек у детей эффективны расширенные динамические осмотры офтальмолога этой группы детей 1 раз в 6 месяцев с проведением курса терапии ПНЖК с витаминным комплексом 1 раз в 6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления ранних предикторных изменений органа зрения у детей с ТИЗ почек в стадии клинико-лабораторной ремиссии и предупреждения развития нарушений зрительного анализатора у детей, рекомендуем включить в осмотр офтальмолога диспансерной группы детей с нефропатологией на амбулаторном этапе

— проверку резервов аккомодации и цветоощущуения по пороговым таблицам Юстовой E.H. с соавт., 1994.,

— проведение пробы по Норну и пробы Ширмера для оценки слезопродукции и состояния прекорнеальной слезной пленки.

2. При выявлении глазной патологии в группе детей с ТИЗ почек и подтверждения вышеуказанными методами исследования в динамике, рекомендуется дополнительное обследование этих детей в отделении функциональной диагностики ООфД с проведением

— бесконтактного психофизического функционального метода исследования цветовой статической кампиметрии «Оффон» (Шамшинова A.M., 1999г.)

— функциональных методов исследования - О.ЭРГ и ПЗВКП для оценки состояния проводящей системы зрительного анализатора и уровня локализации патологического процесса в ней.

3. Раннее выявление скрытых малосимптомных форм офтальмологических изменений у детей с ТИЗ почек может осуществляться на основе предложенного нами алгоритма обследования, в том числе и на амбулаторном этапе без дополнительных материальных затрат.

4. В комплексное лечение детей с ТИЗ почек для коррекции и профилактики заболеваний органа зрения можно рекомендовать применение ПНЖК омега-3 ряда в частности БАД «Эйкозавитол» в терапевтической дозе 1 чайная ложка х 2 раза в день (утром и вечером во время еды) в течение месяца с повторением курса через 6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ^ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ретроспективный анализ полноты офтальмологического обследования и вявляемости патологии органа зрения у детей, состоящих на диспансерном учете в детских поликлиниках города Тюмени с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек / Токарева А.Н., Чочева К.И., Ашихмина Е.П., Томилова Е.А. // Материалы 41-й всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины», Тюмень: Типография «Сити-пресс», 2007-Стр. 150-151.

2. Характерные изменения органа зрения у детей с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек / Коновалова H.A., Чочева К.И. // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство УРАЛ-2007». Сборник материалов конгресса (тезисы докладов). Тюмень: ООО «Сити-пресс», 2007 - Стр. 64.

3. * Структура и резистентность возбудителей выделенных у детей г.Тюмени с амбулаторными инфекциями мочевыводящей системы как обоснование эмпирической терапии с региональным аспектом / Ашихмина Е.П., Пушкарева Е.Ю., Чочева К.И. // Медицинская наука и образование УРАЛА. Рецензируемый научно-практический журнал. Тюмень: ООО «Сити-пресс», 2007. - № 6 (50) - Стр. 105-106.

4. Сравнительная характеристика топографии цветовой чувствительности центральной области сетчатки здоровых детей и детей с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек по результатам функционального метода исследования «Оффон» / Коновалова H.A., Лебедева К.А., Чочева К.И., АнтипинаН.А. // XV научно-практическая конференция офтальмологов, материалы. Екатеринбургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова, г.Екатеринбург, 2007 - Стр. 30-32.

5. Динамика функциональных показателей сетчатки у пациентов с тубуло-интерстициальным нефритом на фоне лечения омега-3 ПНЖК - Эйкозавитол / Чочева К.И., Коновалова H.A., Лебедева К.А. // Материалы конференции «Ижевские родники - 2008» Российская научно-практическая конференция офтальмологов с международным участием, Ижевск, 2008 - Стр. 634-636.

6. Влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на характер функциональных изменений сетчатки детей с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек / Чочева К.И., Коновалова H.A., Лебедева К.А., Антипина H.A. // Актуальные проблемы офтальмологии: III Всерос. науч. конф. молодых ученых: 3-я Сб. науч. работ / под ред. Х.П.Тахчиди. - М., 2008 - Стр. 220-222.

7. Комплексное изменение органа зрения у детей с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек / Коновалова H.A., Лебедева К.А., Чочева К.И. // Актуальные вопросы офтальмологии, сборник трудов научно-практической конференции офтальмологов Тюменской области, г. Тюмень, 2008 - Стр. 75-77.

8. Особенности цветового зрения у детей с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек / Чочева К.И., Коновалова H.A., Лебедева К.А. // VIII Всероссийская школа офтальмолога, сборник научных трудов под ред. проф. Е.А.Егорова. ГОУ ВПО РГМУ Федеральногоьагенства по здравоохранению и социальному развитию - М.: ООО «Бегемот», 2009 - Стр. 434-435.

9. Тестирование цветовых каналов макулярной области сетчатки у детей с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек / Чочева К.И., Коновалова H.A., Лебедева К.А. // V Евро-Азиатская конференция по офтальмологии, материалы. МНТК «Микрохирургия глаза», г.Екатеринбург, 2009 - Стр. 264265.

10. Оценка цветового зрения у детей с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек / Чочева К.И., Коновалова H.A., Лебедева К.А. // Актуальные вопросы детской офтальмологии материалы областной научно-практической конференции, посвященной 35 летию образования детского глазного отделения, Курган, 2009 - Стр. 148-152.

11. Оценка характера изменений органа зрения при заболеваниях почек у диспансерной группы детей / Чочева К.И., Коновалова H.A., Лебедева К.А. II Современные проблемы гастроэнтерологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения доктора медицинских наук, профессора Якова Давидовича Витебского. -Курган: Изд-во «Дамми», 2009 - Стр. 81-82.

12. Сравнительная характеристика состояния глаз здоровых детей и детей с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек по результатам клинических и функциональных методов исследования / Коновалова H.A., Чочева К.И., Лебедева К.А., Лагутова Е.А. // Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием. - М.: ФГУ «Московский научно-

исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий», 2009. - В 2 томах. Том 1Стр. 217-221. 13. Состояние проводящей системы зрительного анализатора у пациентов с тубуло-интерстициальными заболеваниями почек по данным функциональных методов исследования/ Чочева К.И., Коновалова H.A., Лебедева К.А. // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 60-ти летаю Областного офтальмологического диспансера «Избранные вопросы офтальмологии», Тюмень: «Сити пресс», 2009 - Стр. 4951.

* Статья, опубликованная в журнале, входящем в список, рекомендуемый ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

БМС биомикроскопия

ВГД внутриглазное давление

ВСМР время сенсомоторной реакции

ДАД диастолическое артериальное давление

ЗВКП зрительные вызванные корковые потенциалы

ПЗВКП паттерн зрительные вызванные корковые потенциалы

О.ЭРГ общая электроретияография

ПЗ поля зрения

ПНЖК полиненасыщенные жирные кислоты

РА резервы аккомодации

САД систолическое артериальное давление

ТИЗ тубуло-интерстициальные заболевания почек

ЦО цветоощущуение

ЧОЧЕВА КАЛИНКА ИВАНОВА

ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ ТУБУЛО-ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

У ДЕТЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск-2009

Подписано в печать 12.11.2009 Формат 60x84/16. Бумага Xerox PerfectPrint. Печать Duplo. Уч.- изд. л. 1,0. Тираж 120. Заказ 31.

ООО «Рекламно-издательская фирма «Надежда» ОКВД 65.12 (рекламно-издательская деятельность) Свидетельство ОГРН № 1037200624416 от 31.07.2003 г.

Отпечатано с готового набора в ООО «Рекламно-издательская фирма «Надежда» 625000, г. Тюмень, ул. Одесская, 20 Тел.:(3452)41-56-24 8-912-927-77-35