Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Патогенетическое обоснование коррекции микроциркуляции при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта

На правах рукописи

САБАНЦЕВА ЕЛЕНА ГЕННАДЬЕВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОРРЕКЦИИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Рабинович Илья Михайлович, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Козлов Валентин Иванович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Макеева Ирина Михайловна, Максимовская Людмила Николаевна, Александров Петр Николаевич.

Ведущая организация: ГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.

Защита состоится 15 июня 2005 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» (119992, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» (ул. Тимура Фрунзе, 16).

Автореферат разослан УЗ мая 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.Л. Стрекалова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительно-деструктивные заболевания слизистой оболочки рта, протекающие с образованием эрозивно-язвенных элементов, занимают значительное место в клинической практике (А.И.Рыбаков, Г.В. Банченко 1978; Г.В. Банченко с соав., 2000; Е.В.Боровский, А.Л. Машкилейсон, 2001; Н.Ф. Данилевский с соав., 2001). Доминирующими патоморфологическими процессами при этих состояниях являются воспаление и альтерация тканей. Реализация механизмов воспаления происходит при непосредственном участии системы микроциркуляции вне зависимости от этиологии заболевания (А.М.Чернух, 1979). Актуальным представляется выявление тех звеньев в патогенетическом механизме микроциркуляторных нарушений при заболеваниях слизистой оболочки рта, воздействие на которые снизит уровень микроциркуляторных расстройств и улучшит трофику слизистой оболочки рта.

На сегодняшний день биомикроскопическая техника и лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) являются основными методами оценки микроциркуляции в клинической практике. Биомикроскопические исследования позволяют визуализировать морфо-функциональное состояние микрососудов, реологию крови и внесосудистые изменения. Совершенствование способов передачи изображения через видеосистемы открывает новые возможности для мультимедийной обработки данных микроциркуляторного русла.

Интенсивность использования ЛДФ в стоматологии объясняется доступностью кожи челюстно-лицевой области и слизистой оболочки рта для мониторинга капиллярного кровотока этим методом, что подтверждается многочисленностью исследований в различных областях стоматологии (Е.К. Кречина, 1996; Б.Ю. Суражев, 1999; Х-М.Н. Магамедов, 2000; Воложин А.И. с

соавт., 2000; Е.Л. Аллик, 2001; Е.Г.Ежова, 2001; В.В. Белокопытова, 2002; RWong, 2000; Н. Akazawa, К. Sakurai, 2002).

Несмотря на широкое использование биомикроскопии и лазерной флаксметрии в клинической практике данные, касающиеся микроциркуляции слизистой оболочки рта немногочисленны и противоречивы, отсутствуют четкие критерии нормы. Все это диктует необходимость комплексного изучения микроциркуляторной системы слизистой оболочки рта, как в условиях нормы, так и при различных воспалительно-деструктивных заболеваниях.

В патогенезе многих заболеваний большое значение имеет состояние микроциркуляции пораженных органов и тканей. Совокупность изменений микроциркуляторной системы резко нарушает тканевой гомеостаз, саморегуляцию клеток, что ведет к усугублению возникших патологических процессов (A.M. Чернух, 1979; В.И. Козлов, 1991). Поэтому без терапии, направленной на разрыв порочного круга патофизиологических изменений, ответственных за развитие микроциркуляторных расстройств, трудно ожидать благоприятных исходов в лечении заболевания.

Одним из значительных достижений биологии и медицины конца XX века явилось открытие свойств эндогенного оксида азота (NO). В экспериментах установлена роль эндогенного NO в раневом и воспалительном процессах, его дефицит в осложненной ране (JABauer, 1998; B.Stallmeyer et al., 1999). Недостаточное образование оксида азота в слизистой оболочке желудка способствует возникновению гастритов, эрозий и язв желудка (A.Berdeaux, 1993; Т. Brzozowski, 1994). В тоже время установлено, что доставка NO с помощью полимерного донора ускоряет заживление (J.P.Bulgrin et al., 1995; М. Shabani et al., 1996; E. Tzeng, T.R. Billiar, 1997).

В связи с этим логично предположить, что использование оксида азота в комплексном лечении воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой оболочки рта перспективно, поскольку оксид азота является универсальным

регулятором циркуляторного гомеостаза (А.Ф. Ванин, 1998; А.Б. Шехтер и др., 1998; Н. Li etal., 2000).

Цель исследования: повышение эффективности патогенетической терапии больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями слизистой оболочки рта на основании изучения расстройств микроциркуляции и разработки обоснованных методов их коррекции при использовании N0-терапии.

Задачи исследования

1. Изучить индивидуально-типологические особенности микроциркуляции слизистой оболочки рта методами компьютерной 1У-биомикроскошш и лазерной допплеровской флоуметрии.

2. Изучить спектр расстройств микроциркуляции в слизистой оболочке рта при воспалительно-деструктивных заболеваниях: плоском лишае, рецидивирующем герпетическом стоматите и рецидивирующем афтозном стоматите.

3. Экспериментально изучить характер влияния экзогенного оксида азота на микрососуды слизистой оболочки рта.

4. Патогенетически обосновать методику применения экзогенного оксида азота в комплексном лечении воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой оболочки рта.

5. Оценить эффективность NO-терапии в комплексном лечении различных заболеваний слизистой оболочки рта.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение состояния микроциркуляции в различных анатомо-топографических зонах слизистой оболочки рта в норме методами компьютерной 1У-биомикроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии. Установлены индивидуально-типологические особенности микроциркуляции слизистой оболочки рта и разработаны критерии нормы состояния микроциркуляции в слизистой оболочке рта на основании

параметров ЛДФ и гармонического анализа ритмических составляющих ЛДФ-грамм.

Впервые систематизированы критерии оценки состояния микроциркуляции в тканях слизистой оболочки рта по данным компьютерной 1У-биомикроскопии, на основании которых разработана классификация микроциркуляторных расстройств с учетом гемодинамических, структурных и реологических изменений в системе микроциркуляции слизистой оболочки рта.

Впервые показано, что в патогенезе микроциркуляторных расстройств при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта наряду со структурно-функциональными нарушениями микрососудов существенную роль играют подавление вазомоторного механизма регуляции тканевого кровотока, изменения внутрисосудистой реологии и нарушения барьерной функции в очагах поражения.

Впервые в эксперименте выявлено нормализующее влияние экзогенного оксида азота на микрососуды слизистой оболочки рта, что позволило патогенетически обосновать применение NO-терапии при воспалительно-деструктивных заболеваниях в клинике.

Впервые научно обоснован способ коррекции расстройств микроциркуляции в слизистой оболочки рта на основании использования экзогенного оксида азота в комплексном лечении плоского лишая, рецидивирующего афтозного и рецидивирующего герпетического стоматита, что позволило повысить эффективность проводимой терапии.

Практическая значимость.

Практическая значимость работы состоит в разработке методики применения ЛДФ-метрии на слизистой оболочке рта с учетом критериев нормы для различных анатомо-топографических зон, что позволило повысить точность диагностики расстройств микроциркуляции крови.

Для клинического применения предложена унифицированная карта обследования состояния микроциркуляции в слизистой оболочке рта при компьютерной ГУ-биомикроскопии и классификация расстройств микроциркуляции, позволяющие более точно проводить диагностику и контроль эффективности лечения при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта.

Предложен способ коррекции микроциркуляторных расстройств у больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями слизистой оболочки рта. Определены показания к применению NO-терапии в комплексном лечении плоского лишая, рецидивирующего афтозного и герпетического стоматита, что позволило повысить эффективность лечения этих заболеваний.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Компьютерная ТУ-биомикроскопия и ЛДФ-метрия являются доступными методами объективного прижизненного изучения микроциркуляции в слизистой оболочке рта, а разработанный алгоритм их применения позволяет не только классифицировать различные формы расстройств микроциркуляции в клинике, но и оценивать в динамике эффективность проводимого лечения.

2. Наряду с нормативными показателями микроциркуляции в слизистой оболочке рта, в большей мере характерными для нормоемического типа микроциркуляции (72%), выявлены индивидуально-типологические особенности тканевого кровотока: по гипоемическому типу (16%), при котором в слизистой оболочке рта наблюдается ослабленная микроциркуляция, и по гиперемическому типу (12%), для которого характерен повышенный уровень тканевого кровотока.

3. В патогенезе микроциркуляторных расстройств при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта (плоский лишай, рецидивирующий афтозный и герпетический стоматит) наряду со

структурно-функциональными нарушениями микрососудов, выявлено локальное снижение интенсивности тканевого кровотока, обусловленное подавлением вазомоторного механизма его регуляции, изменениями реологии крови и барьерной функции микрососудов в очагах поражения. Выявленные расстройства микроциркуляции прогрессируют с нарастанием тяжести заболевания и приводят к нарушениям трофики тканей.

4. Экспериментально доказано, что экзогенный оксид азота не повреждает интактные микрососуды слизистой оболочки рта и способен избирательно воздействовать на очаги застойных нарушений микроциркуляции при воспалении. NO-терапия оказывает стимулирующее влияние на микроциркуляцию крови, что способствует нормализации реологических изменений и восстановлению барьерной функции микрососудов.

5. Использование NO-терапии в комплексном лечении воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой оболочки рта является патогенетически обоснованным и эффективным в коррекции клинико-функциональных нарушений, что способствует значительному сокращению сроков нормализации гемодинамики в микрососудах и активизации репаративных процессов в области эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки рта.

Внедрение результатов исследований. Методы диагностики и лечения воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой оболочки рта внедрены в практику отдела терапевтической стоматологии и функциональной диагностики ЦНИИС, кафедры терапевтической стоматологии РМАПО, стоматологической поликлиники № 62 Южного округа г. Москвы.

Результаты исследований используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов, аспирантов и практических врачей на

кафедре терапевтической стоматологии РМАПО, в отделе терапевтической стоматологии и функциональной диагностики ЦНИИС.

Апробация работы * Данные исследований доложены на втором Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» (Москва, 1998), на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Л.В. Ильиной-Маркосян (Москва, 2001), на конгрессе международной ассоциации морфологов (Москва, 2002), на VII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2002), на X Российском национальном конгрессе «Человек и. лекарство» (Москва, 2003), на Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2004).

Апробация диссертационной работы проведена 25 февраля 2005 года на совместном заседании отдела терапевтической стоматологии, отделения функциональной диагностики, отдела общей патологии ЦНИИС и кафедры терапевтической стоматологии РМАПО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 статей, в том числе 11 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста.

Состоит из «введения», «обзора литературы», главы «материал и методы исследования», четырех глав результатов собственных исследований, «обсуждения полученных результатов», «выводов», «практических рекомендаций», «списка литературы», включающего источников, из них

отечественных и зарубежных. Диссертация иллюстрирована

рисунками и таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В отделении заболеваний слизистой оболочки рта и функциональной диагностики ЦНИИС проведено клинико-функциональное обследование состояния микроциркуляции слизистой оболочки рта у 183 человек, в возрасте от 18 до 64 лет, 69 мужчин (38%) и 114 (62%) женщин

Из общего числа обследованных для изучения состояния микроциркуляции в норме выделяли группу практически здоровых (51 чел), в которую вошли лица, не имевшие заболеваний слизистой оболочки рта и не страдавшие соматической патологией в возрасте до 35 лет, и группу с воспалительно-деструктивными заболеваниями слизистой оболочки рта (132 чел.), из них с плоским лишаем - 53 чел, с рецидивирующим герпетическим стоматитом - 42 чел, с рецидивирующим афтозным стоматитом - 37 чел.

Среди пациентов с плоским лишаем преобладали женщины (81%), в возрасте старше 45 лет. В группе с рецидивирующим герпетическим и афтозным стоматитом соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковым. Наибольший процент встречаемости этих заболеваний приходился на молодой и средний возраст.

Диагноз заболеваний слизистой оболочки полости рта ставился на основании клинического обследования и в соответствии с принятыми классификациями (А.И.Рыбаков и ПВ.Банченко, 1978).

Клиническое обследование больных включало сбор жалоб, анамнеза заболевания, в задачи которого входило выяснение возможных причин возникновения заболевания, характера его течения и частоты обострений, эффективности проводимого ранее лечения. При клиническом обследовании пациентов заполняли медицинскую карту, разработанную в отделении заболеваний слизистой оболочки рта ЦНИИС, где указывали дату рождения, давность заболевания, наличие соматической патологии, локализацию патологического очага в полости рта и его подробное описание на момент

обращения, динамику клинического наблюдения. При осмотре особое внимание уделяли санации полости рта (острым краям зубов, разрушенным зубам, наличию пломб из амальгамы, протезам, изготовленным из разнородных металлов).

Для сопоставления результатов лечения были выделены две группы больных:

1 группа (основная) - 70 человек, состояла из 25 пациентов с плоским лишаем, 23 пациентов с рецидивирующим герпетическим стоматитом и 22 пациентов рецидивирующим афтозным стоматитом.

Комплексное лечение включало применение курса NO-терапии. Для обдува слизистой оболочки рта выбран минимальный режим концентрации NO - 0,5 л/мин, расстояние 3-4-см от поверхности слизистой оболочки рта. Время воздействия корректировалось в зависимости от площади очага поражения. Афты и эрозии до 10 мм в диаметре обрабатывались 15 сек ежедневно. Большие по размеру эрозии и язвы обрабатывались пропорционально их площади.

2 группа (сравнения) -50 человек, состояла из 18 чел. с плоским лишаем, 17 чел. с рецидивирующим герпетическим стоматитом и 15 чел. с рецидивирующим афтозным стоматитом. Лечение пациентов проводилось по схеме соответствующего заболевания, принятого в отделении слизистой оболочки рта ЦНИИС.

Больным с осложненными формами (эрозивно-язвенная и буллезная) плоского лишая в качестве общего лечения назначали дезинтоксикационную, иммунокоррегирующую терапию (О.Ф.Рабинович, 2001), курс витаминотерапии. При выявляемом дисбактериозе полости рта добавляли антимикробную, противогрибковую терапию и препараты, восстанавливающие биоциноз полости рта. Местно применяли антисептические полоскания, кератопластические средства. Обязательная санация полости рта в период ремиссии заболевания.

При лечении рецидивирующего герпетического стоматита назначали противовирусную, дезинтоксикационную, витаминотерапию. Местно-антисептические, обезболивающие полоскания, аппликации противовирусных мазей и кератопластических средств. Санация полости в период ремиссии.

При лечении рецидивирующего афтозного стоматита общее лечение заключалось в общеукрепляющей терапии. Местно - антисептические полоскания, кератопластические средства.

Исследование состояния микроциркуляции проводили до лечения, после лечения, через 6 и 12 месяцев после лечения, а в основной группе - после сеанса NO-терапии.

Методом компьютерной ТУ-биомикроскопии проводилось витальное изучение микроциркуляторного русла слизистой оболочки рта (щека, губа, передняя треть языка), с использованием операционного контактного темнопольного люминесцентного микроскопа МЛК-ЗМТ (ЛОМО), соединенного с видеокамерой, что позволяло записывать видеоизображение, а затем проводить мультимедийный анализ состояния микроциркуляции.

В процессе наблюдения заполнялась специальная карта балльной оценки микроциркуляторного русла обследуемых зон, включающая четыре группы признаков: характеризующих состояние гемодинамики, реологии крови, структуры микрососудов и изменение барьерной функции. Каждый признак оценивался в баллах от 0 до 2. По результатам заполнения карты вычислялся индекс микроциркуляции (ИМ) как отношение суммы баллов к общему количеству признаков.

Вместе с тем, рассчитывался вклад каждой группы признаков (гемодинамики, реологии, структуры и барьерных нарушений) в общую картину нарушений микроциркуляции. Такое построение алгоритма исследования позволило при полуколичественной оценке определить удельный вклад отдельных групп признаков в развитие той или иной патологии.

Лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) проводилось для исследования тканевого кровотока с помощью отечественного лазерного флоуметра ЛАКК-01 (НПП «Лазма»). В группе здоровых исследовались симметричные участки щеки, ретромолярного пространства, верхней и нижней губы, спинки и боковых поверхностей языка, подъязычной области. В группах с заболеваниями слизистой оболочки рта тканевой кровоток измерялся в очаге поражения и на клинически неизмененной слизистой оболочке.

По данным ЛДФ рассчитывали стандартные статистические параметры: ПМ (параметр микроциркуляции) характеризующий среднюю величину перфузии единицы объема ткани за единицу времени (перф. ед.); СКО -среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока, характеризующее колеблемость потока эритроцитов, именуемую в микрососудистой семантике как «флакс» (перф. ед.); К - коэффициент вариации, характеризующий вазомоторную активность микрососудов (В.И.Козлов, 1998).

По данным анализа амплитудно-частотного спектра доплерограмм рассчитывали вклад 4-х физиологически наиболее значимых колебаний кровотока в мощность всего спектра ЛДФ-граммы. Среди них учитывались: очень низкочастотные колебания (УЬБ), характеризующие состояние гуморально-метаболических факторов и связанные с периодическими сокращениями эндотелиоцитов (менее 0,03 Гц); низкочастотные колебания (ЬБ), обусловленные активностью гладких миоцитов в артериолах, называемые вазомоциями (0,05-0,15 Гц); высокочастотные колебания (ИР), обусловленные периодическими изменениями давления в венозном отделе русла (0,25 Гц); пульсовые колебания (СБ), обусловленные перепадами' внутрисосудистого давления, синхронизованные с кардиоритмом (0,8-1,2 Гц). УЬБ и ЬБ расценивались как «активные» механизмы модуляции кровотока, высокочастотные и пульсовые - как «пассивные». Также учитывали

интегральную характеристику соотношения механизмов активной и пассивной модуляции кровотока - индекс флаксмоций (ИФМ) (В.И. Козлов, 2001).

Исследование микроциркуляции проводилось до лечения, на его этапах, после окончания курса терапии и через 6,12 месяцев после лечения.

Экспериментальное исследование. Введение в комплексную терапию экзогенного N0 требовало проведения экспериментальных исследований для определения характера его влияния на микрососуды слизистой оболочки рта и разработки методики лечения воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой оболочки рта. Для достижения поставленной задачи была выбрана модель защечного мешка хомяка, где объектом наблюдения и воздействия являлась слизистая оболочка рта. Экспериментальная работа выполнена на 14 золотистых хомяках. Эксперимент состоял из 2-х серий. В первой серии наблюдали поведение интактных микрососудов на воздействие экзогенным N0. Источником экзогенного N0 служил аппарат «Плазон» (производство НИИ ЭМ МГТУ им. Н.Э.Баумана) (рег.удостоверение №29/01040400/2722-01 от 28.11.2001). В процессе тестирования использовали режим концентрации NO в потоке 0,5 л/мин. Световую биомикроскопию и ЛДФ регистрировали до воздействия NO, сразу после воздействия NO, через 10-15 минут, 30 минут и 60 минут после окончания действия экзогенного NO.

Во второй серии опытов ультрафиолетовым облучением (УФО) создавали патологический очаг на слизистой оболочке защечного мешка. Источником УФО являлась лампа кварцевая ртутная ДРШ-250, время облучения составило 10 минут, площадь облучения - 20 мм2, энергетическая экспозиция - 0,43 мДж/м2. Биомикроскопию и ЛДФ проводили в зоне светового облучения и двух отдаленных областях до облучения и через 1 час после УФО. Затем «обдували» очаг поражения экзогенным NO, после чего исследования велись в том же режиме, что и на интактных микрососудах.

Статистические методы исследования. Обработку результатов проводили на основе методов вариационной статистики с применением

параметрических критериев, используя пакет компьютерных программ Word 98, Excel 98, Acsess 2000, «Statgraf», Image Tool 2.0. Оценку достоверности различий результатов между двумя сравниваемыми группами проводили по критерию х2 и критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Индивидуально-типологические особенности микроциркуляции в слизистой оболочке рта.

При компьютерной TV-биомикроскопии в норме сосудистое русло слизистой оболочки щеки представлено капиллярными петлями в виде петелек, напоминающих шпильки, расположенных параллельно друг другу. Видны артериолярные и венулярные отделы капиллярных петель, их извитость, плотность расположения капилляров.

Капиллярные петли микрососудов слизистой губы также имели вид «шпильки», но были значительно короче. Сохранялась параллельность расположения капиллярных петель, хорошо видны приводящие артериолы и отводящие венулы. Картина компьютерной TV-биомикроскопии сосудистого русла в области угла рта и переходной складки менялась - отмечалось поверхностное появление не только капиллярных петель, но и более крупных сосудов, имеющих хаотичное расположение.

Микроциркуляторное русло языка представлено петлевидными капиллярами, напоминающими вид деревца, вершину которого образуют густо расположенные петли капилляров. В других сосочках множественные петлеобразные капилляры образуют сплетение, сплошь покрывающее все поле зрения. Во всех обследованных зонах в норме кровенаполнение микрососудов равномерное, кровоток быстрый (различить одиночные эритроциты при прохождении их через капилляр практически не удается), фон чистый. Подводящие артериолы и венулы определяются нечетко.

Полуколичественный учет структурно-функциональных характеристик микроциркуляции в слизистой оболочке рта показал, что в популяции относительно здоровых лиц ИМ не превышал 0,1. Это являлось нормативным показателем. Вместе с тем отмечались незначительные изменения в структурно-функциональных параметрах микрососудов, которые встречались в 28% случаев.

ЛДФ-метрия позволила выявить нормативные параметры микроциркуляции в разных зонах слизистой рта. ПМ колебался от 6,8 перф.ед до 13,5 перф.ед. Уровень колеблемости потока, определяемый по СКО варьировал от 0,6 до 1,15 перф.ед., К, - от 7 до 15%, ИФМ - от 0,9 до 1,8. Статистический анализ данных ЛДФ-метрии щеки, губы и языка не выявил достоверных отличий между группами сравнения (р>0,05). Анализ микроциркуляции в симметричных точках слизистой оболочки рта показал невысокую степень асимметрии у здоровых лиц (табл.1).

Таблица 1

Показатели микроциркуляции (М±га) в слизистой оболочке рта в группе

здоровых

Области СОР ПМ, перф.ед. СКО, перф.ед. Ку, % ИФМ ка

Щека п=196 10,1±0,71 0,93±0,02 9, №, 6 1,41±0,08 0,03±0,004

Губа п=120 10Д±0,63 0,82±0,04 8,7±0,3 1,31±0,02 0,04±0,004

Язык п=230 8,8±0,69 0,95±0,03 10,6±0,4 1,58±0,07 0,04±0,002

Анализ ритмических составляющих колебаний тканевого кровотока, выполненный с помощью амплитудно-частотного спектра, показал, что, независимо от зоны обследования, в группе здоровых доминирующим являлся вазомоторный ритм (вклад УЬБ колебаний - 50-52%, ЬБ колебаний - 38-40%). Вклад высокочастотных колебаний составил 7-8%, пульсовых - 1-2% (рис. 1).

НР8% СР2о/0

39%

\Z1-F 52%

1^40%

\Z\JF 50%

а

б

Рис. 1. Вклад ритмических составляющих в мощность спектра в группе здоровых в слизистой оболочке щеки (а), слизистой оболочки губы (б).

Анализ индивидуально-типологических особенностей микроциркуляции в слизистой оболочке рта у здоровых позволил выделить три типа микроциркуляции: нормоемический, гипоемический и гиперемический. Наиболее часто встречался нормоемический тип (72%), который характеризовался средними значениями ЛДФ-метрии (ПМ-8-10 перф.ед, СКО - 0,8-1,0 перф.ед, ИФМ - 1,3-1 >6) и морфометрии (средние значения плотности капилляров в поле зрения, соответствующие анатомо-топографической зоне). При гипоемическом типе (16%) отмечалась ослабленная микроциркуляция за счет снижения количества капилляров в поле зрения и уровня перфузии тканей кровью. При гиперемическом типе микроциркуляции (12%) показатели микроциркуляции имели отклонения в сторону повышения, что соответствовало увеличению количества капилляров в поле зрения и более высокому уровню перфузии тканей кровью по сравнению со средними значениями.

Расстройства микроциркуляции у больных с воспалительно-

Состояние микроциркуляторного русла неизмененной слизистой оболочки рта у пациентов с плоским лишаем отличалось от состояния микроциркуляторного русла у больных с рецидивирующим герпетическим и рецидивирующим афтозным стоматитом, а расстройства микроциркуляции в

деструктивными заболеваниями.

области эрозивно-язвенных элементов имели общую направленность независимо от нозологической формы заболевания.

При плоском лишае слизистой оболочки рта диагностировали несколько клинических форм, которые могли трансформироваться одна в другую. Типичная форма характеризовалась наличием папулезного рисунка на неизмененной слизистой оболочке, могла протекать бессимптомно, являясь началом болезни или исходом лечения. Экссудативно-гиперемическая форма протекала без повреждения эпителиального покрова, но папулезный рисунок располагался на фоне выраженной воспалительной реакции. Эрозивно-язвенная и буллезная формы наиболее тяжелые проявления плоского лишая, характеризовались и деструкцией эпителия в виде эрозий и язв и выраженной воспалительной реакцией слизистой оболочки рта. В группе обследованных пациенты с типичной формой плоского лишая составили 23% (12 чел), с эксудативно-гиперемической - 30% (16 чел), с эрозивно-язвенной - 33% (19 чел), с буллезной - 14% (6 чел).

Нарастание качественных и количественных изменений микроциркуляции у пациентов с плоским лишаем слизистой оболочки рта происходило от не осложненной (типичной) к воспалительно-деструктивным (экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной, буллезной) формам заболевания. Это отражали результаты компьютерной ТУ-биомикроскопии, регистрирующие преобладание в очаге поражения гемодинамических и структурных нарушений микроциркуляции, преимущественно обусловленные спазмом артериол и уменьшением числа функционирующих капилляров, неравномерностью диаметра микрососудов и извитостью капиллярных петель (которая варьировала от незначительного до выраженного изменения формы капилляров), расширением венулярных отделов микрососудов. Кровоток в расширенных микрососудах замедлялся, что нередко приводило к «зернистости» потока эритроцитов и их агрегации. Изменялась и

проницаемость сосудистой стенки, что проявлялось мутностью капилляроскопического фона, пристеночным стоянием лейкоцитов.

Рис. 2. Динамика индекса микроциркуляции (ИМ) и частоты встречаемости признаков структурно-функциональных нарушений микроциркуляции у больных плоским лишаем слизистой оболочки рта в очаге поражения.

Полуколичественная оценка степени структурно-функциональных нарушений в системе микроциркуляции показала максимальное увеличение ИМ при эрозивно-язвенной и буллезной формах плоского лишая (ИМ 0,6-0,7), за счет увеличения доли нарушений реологии крови и барьерной функции микрососудов, что говорит о наиболее тяжелых расстройствах микроциркуляции (рис. 2).

При ЛДФ-метрии у больных с плоским лишаем в очаге поражения отмечалась монотонность кривой, резкое снижение колеблемости тканевого кровотока (более чем в 2 раза по сравнению с нормой), что связано с ухудшением перфузии тканей кровью. Сравнение очага поражения с относительно здоровыми участками позволило рассчитать коэффициент асимметрии, который возрастал в 5-8 раз по сравнению с нормой.

Изменялась и ритмическая структура колебаний кровотока: снижалась амплитуда низкочастотных колебаний, что связано с ослаблением вазомоторного ритма и, как следствие, усиление в большей степени сердечного ритма (рис. 3).

СР

и

30%

Рис. 3 Изменение соотношения ритмических составляющих колебаний тканевого кровотока у больных плоским лишаем слизистой оболочки рта.

Динамика ИФМ демонстрирует снижение активных механизмов модуляций кровотока, преимущественно обусловленных вазомоторным ритмом, у больных с плоским лишаем при всех формах, особенно при эрозивно-язвенной и буллезной (ИФМ в очаге поражения в 1,5-2 раза ниже по сравнению с неизмененными участками слизистой оболочки рта и в 2-3-раза по сравнению с нормой).

Рецидивирующий герпетический и афтозный стоматит по обращаемости занимали следующее за плоским лишаем место в ряду воспалительно-деструктивных заболеваний.

Первичным элементом поражения слизистой оболочки при герпетическом стоматите является пузырек, который быстро вскрывается с образованием поверхностной эрозии полигональной формы, окруженной отечной, гиперемированной слизистой оболочкой. Процесс образования герпетических элементов сопровождается болезненностью, выраженность которой зависит от локализации и площади поражения.

Герпетический стоматит имеет три степени тяжести, которые определяется площадью поражения слизистой оболочки и выраженностью симптомов общей интоксикации организма. В группе обследованных с рецидивирующим герпетическим стоматитом 38% (16 чел.) имели легкую степень тяжести, 41% (17 чел.) - среднюю степень и 21% (9 чел.)- тяжелую форму течения процесса.

Рецидивирующий афтозный стоматит характеризуется образованием афт - эрозий округлой или овальной формы, с ободком гиперемии, покрытых фибринозным налетом. При фибринозной форме размер афты не превышает 10 мм в диаметре. Однако некоторые формы РАС, например, рубцующаяся, могут приводить к образованию язв с инфильтратом в основании, размеры которых значительно превосходят типичные афты. В группе обследованных 49% (18 чел.) имели фибринозную форму рецидивирующего афтозного стоматита, 35% (13 чел.) - гландулярную форму и 16% (6 чел.)- рубцующуюся форму.

Состояние микроциркуляции неизмененной слизистой оболочки рта у пациентов с рецидивирующим герпетическим и рецидивирующим афтозным стоматитом в отличие от группы здоровых характеризовалось наличием структурно-функциональных изменений микрососудов, встречавшихся в 54% и 68% случаев соответственно (в норме 28%). Реологические сдвиги наблюдались у 8% обследованных при афтозном стоматите и у 5% при герпетическом стоматите, заключавшиеся в замедлении капиллярного кровотока. За счет этих изменений индекс микроциркуляции возрастал в 2-2,5 раза (рис. 4).

При биомикроскопии в области афты капилляры расширенны, переполнены кровью, кровоток замедлен, особенно в венулярном звене. Имеются признаки помутнения капилляроскопического фона, в единичных случаях очаги диапедезных кровоизлеяний.

неизмененная слизистая оболочка очаг

ШВ гемодинам ические изменения ' "' реологические изменения ' ••■ ••ч структурные изменения

нарушение барьерной функции ■ О ■ индекс микроциркуляции

Рис. 4. Динамика индекса микроциркуляции (ИМ) и частоты встречаемости признаков структурно-функциональных нарушений микроциркуляции у больных рецидивирующим афтозным стоматитом.

Нарушения микроциркуляции при легкой степени рецидивирующего герпетического стоматита во многом напоминали картину афтозного стоматита: структурно-функциональные и реологические изменения отмечались в непосредственной близости к эрозии.

При средней и особенно тяжелой степени рецидивирующего герпетического стоматита нарастали реологические нарушения и изменения барьерной функции: поле зрения приобретало розово-красную окраску, имелись очаги диапедезных кровоизлеяний, зернистость потока и его замедление до стаза в венулярной части капилляров, что приводило к росту ИМ в 2 раза по сравнению с неизмененной слизистой оболочкой.

У пациентов с рецидивирующим афтозным и рецидивирующим герпетическим стоматитом имелись сходные тенденции в изменении показателей микроциркуляции по данным ЛДФ-метрии. В очаге поражения

отмечалось повышение ПМ на 6-42%, снижение флакса в 1,5- 2 раза и К в 1,82,2 раза, за счет застойных явлений в венулярном звене микроциркуляции и ухудшением перфузии тканей кровью.

Ритмическая структура колебаний тканевого кровотока претерпевала значительные изменения: снижалась амплитуда низкочастотных колебаний, что связано с ослаблением вазомоторного ритма, и как следствие усиливалось пассивное влияние на кровоток высокочастотных и особенно пульсовых колебаний (рис. 5).

25%

Рис. 5. Изменение соотношения ритмических составляющих колебаний тканевого кровотока у больных рецидивирующим афтозным стоматитом.

ИФМ был значительно ниже нормы (в 1,8 раза) за счет увеличения вклада пассивных составляющих.

Таким образом, изучение состояния микроциркуляторного русла при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта выявило существенное нарушение микроциркуляции в очагах эрозивно-язвенных поражений. Несмотря на то, что плоский лишай, рецидивирующий герпетический и рецидивирующий афтозный стоматит, являются различными по этиологии заболеваниями, спектр нарушений микроциркуляции в очаге поражения был схож во всех группах. Клинически выраженная деструкция и воспаление сопровождались нарастанием нарушений реологии и

гистогематических барьеров на фоне значительных изменений структурно -функциональных характеристик микрососудов.

Для оценки степени расстройств микроциркуляции и контроля за качеством проводимого лечения при воспалительно--деструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта, нами предложена следующая классификация микроциркуляторных расстройств в слизистой оболочке рта (табл. 3).

Таблица 2

Классификация расстройств микроциркуляции при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта

Степень Патофизиологичес Индекс Соотношение структурно-

нарушений кая микроцирк функциональных признаков

микро характеристика уляции расстройств микроциркуляции

циркуляции ИМ

Норма Отсутствие До 0,15 Единичные функциональные и

выраженных гемодинамические изменения в

изменении микрососудах

микроциркуля-

ции

I степень Компенсировании 0,15-0,4 Множественные структурные и

легкая е изменения гемодинамические микрососудах изменения в

II степень Субкомпенсирова 0,4-0,7 Множественные структурные и

средняя иные изменения гемодинамические реологическими микрососудах изменения с нарушениями в

III степень Декомпенсиро- >0,7 Преобладание реологических

средне-тяжелая ванные изменения расстройств и нарушений барьерной функции микрососудов

Следует отметить, что тяжелых расстройств микроциркуляции, для которых характерно угнетение тканевого кровотока, при исследуемых заболеваниях на слизистой оболочке рта мы не наблюдали.

Результаты исследования показали достаточно высокое совпадение результатов, полученных при компьютерной ТУ-биомикроскопии и ЛДФ-метрии. При плоском лишае, рецидивирующем герпетическом и

рецидивирующем афтозном стоматите в очаге поражения индекс микроциркуляции возрастал, а индекс флаксмоций, напротив, падал.

Таким образом, выявленные нарушения микроциркуляции несомненно требуют коррекции, для чего в комплексное лечение введен курс КО-терапии, что потребовало проведения экспериментального исследования.

Влияние экзогенного оксида азота на микроциркуляцию в экспериментальных условиях.

В первой серии эксперимента изучалась реакция интактных сосудов на воздействие экзогенным оксидом азота. При биомикроскопии сразу после воздействия N0 визуально увеличивалась скорость кровотока, что было особенно выражено в дистальных отделах венулярного русла. Морфометрия выявила незначительное преобладание констрикции артериол и, напротив, дилатации венул. Активизация кровотока после воздействия оксида азота при ЛДФ проявилась увеличением флакса и амплитуды низкочастотных колебаний.

Во второй серии эксперимента моделировали патологический процесс ультрафиолетовым облучением, что позволило получить характерные для воспаления процессы: замедление и реверсия кровотока, стазирование потока в мелких венулах. Морфометрия зафиксировала расширение 90% артериол и 60% венул. По данным ЛДФ-метрии ПМ был выше исходного в 1,5-3 раза во всех 3 точках наблюдения через час после УФО, что соответствовало значительному повышению уровня перфузии тканей кровью за счет дилатации сосудов и застойных явлений.

На этом фоне однократное воздействие N0 в концентрации 0,5 л/мин в течение 30 с обеспечило констрикцию большинства артериол и венул в зоне облучения УФО, что привело к снижению уровня перфузии тканей кровью в 2 раза. Важно отметить, что, по данным морфометрии, на воздействие N0 максимальная констрикторная реакция микрососудов отмечалась в зоне

облучения: диаметр всех артериол и венул уменьшился. В отдаленных зонах наблюдения реакция микрососудов отличалась гетерогенностью.

Таким образом, экспериментальное исследование показало, что обдув слизистой оболочки рта экзогенным N0 оказывает нормализующее влияние на измененную в результате острого воспалительного процесса микроциркуляцию крови; при этом отсутствует сколько-нибудь выраженное раздражающее действие N0 на СОР. При применении N0 уменьшался спазм сосудов капиллярного звена и активизировался капиллярный кровоток. По-видимому, наиболее чувствительным звеном к действию N0 является посткапиллярно-венуллярные сосуды. Снижение под действием N0 повышенной реактивности эндотелиоцитов в этом звене микроциркуляторного русла, возникающего под влиянием воспалительного процесса, способствует уменьшению выраженности реологических изменений и восстановлению барьерной функции стенки микрососудов. Это послужило патогенетическим обоснованием предлагаемой нами методики NO-терапии в комплексном лечении воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой оболочки рта. Коррекция микроциркуляторных расстройств у больных с применением

NO-терапии.

Нормализующее влияние оксида азота на микрососуды в очаге воспаления явилось патогенетическим обоснованием применения NO-терапии при лечении воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой оболочки рта.

Лечение пациентов в основной группе начинали с сеанса NO-терапии, по окончании которого проводилось исследование микроциркуляции.

При визуализации эффекта воздействия экзогенного N0 на слизистой оболочке рта с помощью компьютерной ТУ-микроскопии наблюдалось заметное улучшение микроциркуляции, что проявлялось в повышении устойчивости кровотока и просветлении рисунка микрососудов. Сравнение балльной оценки признаков показало уменьшение вклада реологических

изменений крови, заключавшееся в ускорении и стабилизации кровотока, гомогенном наполнение капилляров кровью, а также прояснение микроскопического фона, что снижало вклад нарушений гистогематического барьера. Максимальная реакция микрососудистого русла на воздействие экзогенного N0 отмечалась у пациентов с рецидивирующим герпетическим и афтозным стоматитом, минимальная - у пациентов с эрозивно-язвенной формой плоского лишая (табл. 3.).

Анализ данных ЛДФ-метрии показал, что после воздействия оксида азота отмечалось кратковременное усиление микроциркуляции у пациентов с плоским лишаем в очаге поражения. Увеличивался вклад низкочастотных колебаний на 24-52%, и, напротив, снижался вклад высочастотных (на 74%) и пульсовых (на 50%) колебаний по сравнению с исходным состоянием. Через 30 минут показатели микроциркуляции возвращались к исходным значениям, однако, отмечалось увеличение вклада низкочастотных колебаний на 30% по сравнению с исходными, что свидетельствовало о повышении активности вазомоторов (табл. 3).

У пациентов с рецидивирующим афтозным и герпетическим стоматитом сеанс NO-терапии вызывал устойчивое улучшение показателей микроциркуляции (увеличение СКО на 30-38%, ИФМ - на 20-56% регистрировалось через 5 минут и через 30-40 минут после воздействия N0). Следует отметить, что вклад низкочастотных колебаний нарастал (от 13% до 73%), а высокочастотных и пульсовых колебаний снижался (от 13% до 66% от исходного) во время всего периода измерений (табл. 3).

Таким образом, сеанс N0-терапии приводит к усилению микроциркуляции в очаге поражения, за счет уменьшения реологических нарушений и активизации вазомоторного механизма регуляции тканевого кровотока.

После первого сеанса N0-терапии значительное уменьшение болезненности отмечали 80% пациентов с афтозными высыпаниями, 73%

Динамика показателей микроциркуляции (М ±т) у больных основной группы

Таблица 3

Показатели микроциркуляции

после однократ]

Плоский лишай

Исход ное состоя ние

Через 5 мин после воздейс твия N0

Через 30

мин

после

воздейст.

N0

ного сеанса 1\Р-терапнн

Рецидивирующий герпетический стоматит

Исход ное состоя ние

Через 5

мин

после

воздейст.

N0

Через 30

мин

после

воздейст.

N0

Рецидивирующий афтозиый стоматит

Исход ное состоя ние

Через 5

мин

после

воздейст.

N0

Через 30

мин

после

воздейст.

N0

ИМ

0,76 ±0,02

0,61 ±0,01

0,68 ±0,02

0,51 ±0,03

0,39 ±0,02

0,42 ±0,01

0,48 ±0,03

0,37 ±0,02

0,40 ±0,02

ПМ,перф.ед

10,5 ±0,6

15,5 ±0,4

10,3 ±0,7

13,3 ±0,1

10,9 ±0,2

12,4 ±0,2

13,8

±0,3

12,9 ±0,5

12,3 ±0,4

СКО.перф.ед

0,55 ±0,01

1,09 ±0,02

0,57 ±0,09

0,53 ±0,01

0,72 ±0,04

0,69 ±0,04

0,55 ±0,05

0,76 ±0,03

0,73 ±0,04

КУ, %

4,8

±0,6

7,7 ±0,4

5,2 ±0,7

4,4

±0,1

6,7 ±0,4

6,5 ±0,1

4,62 ±0,1

7,45 ±0,3

7,88 ±0,2

ИФМ

0,6 ±0,04

1,18

±0,06

0,63 ±0,09

0,75 ±0,03

1,0

±0,02

0,9 ±0,02

0,77 ±0,04

1,2

±0,06

0,93 ±0,02

Ритмические составляющие ДЦФ-грамм (вклад в %)

УЬР-колеб.

36,4

45 (+24%) *

25,3 (-30%) *

39,7

39,8

50,7 (+28%) *

38,4

49,8 (+30%) *

и-

колеб.

26,3

40 (+52%) *

34,4 (+31%) *

27,5

39,8 (+45%) ♦

31,1 (+13%) *

25,3

32,1 (+27%) *

ОТ-колеб.

15,4

4

(-74%) *

СР-колеб.

21,9

11

(-50%) *

11,3 (-27%) *

14,3

13,4 (-7%5) *

11,6 (-23%) *

11,2

6,3 (-44%) *

29 (+32%) *

18,5

7

(-62%) *

6,6 (-64%) *

25,1

11,8

(-53%) *

42,2 (+10%) *

43,8 (+73%) *

5,4 (-52%) »

8,6 (-66%) ♦

Процент указан по отношению к исходному состоянию

пациентов с герпетическими эрозиями, 44% - с плоским лишаем, что облегчало разговор и прием пищи.

Полное исчезновение болей после 2-3 сеансов КО-терапии отмечали 90% больных с рецидивирующим афтозным стоматитом, 82% - с рецидивирующим герпетическим стоматитом и 60% - с плоским лишаем. В контрольной группе купирование боли происходило на 7-12 день у пациентов с плоским лишаем, на 6-8 день - с рецидивирующим герпетическим стоматитом, на 5-7 - с рецидивирующим афтозным стоматитом. Клинически оценивая эрозивно-язвенные очаги на следующий день после сеанса КО-терапии, у пациентов с рецидивирующим афтозным и герпетическим стоматитом отмечалось исчезновение или уменьшение гиперемии, уменьшение диаметра уже развившихся эрозий, обратное развитие афт, находящихся в продромальном периоде. После 2-3 процедуры площадь эрозивной поверхности уменьшалась в два раза, активно проходил процесс эпителизации. Необходимость в четвертой и более процедурах была лишь в случае наличия язвенных поражений размером более 10 мм в диаметре. Эпителизация эрозивно-язвенных элементов в основной группе наблюдалась на 8-12 день у пациентов с плоским лишаем, на 6-9 день - при рецидивирующем герпетическом стоматите и на 5-7 день -при афтозном стоматите.

Курсовое использование КО-терапии: 2-5 процедур у пациентов с рецидивирующим афтозным и рецидивирующим герпетическим стоматитом, 4-7 процедур при плоском лишае, способствовало нормализации показателей микроциркуляции, что позитивно сказывалось на динамике показателей системного состояния микроциркуляции. Так, при компьютерной ТУ-микроскопии слизистой оболочки рта отмечалось улучшение микроциркуляции и снятие застойных явлений в зоне поражения.

В первую очередь это относилось к нормализации реологических изменений и изменений барьерной функции микрососудов: скорость кровотока увеличивалась, явления зернистости потока не наблюдались, фон становился

более четким, явления диапедеза эритроцитов отсутствовали. Нормализация соотношение диаметра артериол и венул за счет уменьшения застойных явлений в венулярной части капилляров.

В результате проведенной терапии степень расстройств микроциркуляции изменялась в основной группе при плоском лишае с III до III, при рецидивирующем герпетическом и афтозном стоматите со II до I и нормы (табл. 4). В контрольной группе при плоском лишае - с Ш до II, при рецидивирующем герпетическом и афтозном стоматите - со II до I степени (табл. 4).

Снижение величины изменений гемодинамических и реологических характеристик приводило к уменьшению значений ИМ. В основной группе при плоском лишае снижение ИМ достигало 50%, при рецидивирующем герпетическом стоматите - 63%, при рецидивирующем афтозном - 48% (табл.4), в контрольной группе снижение достоверно отличалось и составляло при плоском лишае - 34%, при герпетическом стоматите- 52%, при афтозном 31% (табл. 5).

Данные ЛДФ-метрии показали, что после проведенного курса N0-терапии уровень капиллярного кровотока (достигая нормальных величин) повысился на 8-10% при плоском лишае и снизился на 10-21% при рецидивирующем герпетическом и афтозном стоматите. Уровень флакса и Ку достигал значений нормы при афтозном и герпетическом стоматите, увеличиваясь на 50%, однако, при плоском лишае увеличение этих показателей не достигало нормы (табл. 5). В контрольной группе также отмечалась нормализация состояния микроциркуляции после проведения комплексного лечения по всем структурно-функциональным параметрам. Однако, степень изменения параметров микроциркуляции была менее выражена и наступала позднее, чем в основной группе (табл. 5).

Динамика показателей микроциркуляции у больных основной группы до и после лечения (М ±т)

Показатели микроциркуляции Плоский лишай Рецидивирующий герпетический стоматит Рецидивирующий афтозный стоматит

До лечения После курса N0-терапии Степень изменений, %* До лечения После курса МО-терапии Степень изменений, %* До лечения После курса МО-терапии Степень изменений, %*

ИМ 0,76±0,02 0,38±0,01 - 50% 0,51 ±0,03 0,19±0,02 - 63% 0,48±0,03 0Д5±0,02 -48%

ПМ,перф.ед 10,5±0,6 11,3±1,07 + 8% 13,3±0,1 10,9±1,4 - 18% 13,8±1,8 11,6±1,2 - 16%

СКО,перф.ед 0,55±0,1 0,9±0,09 + 64% 0,53±0,01 0,81±0,04 + 53% 0,55±0,05 0,88±0,04 + 60%

Kv, % 4,8±0,6 8,7±1,2 + 81% 4,4±0,1 7,34±1,7 + 61% 4,62±1,1 9,5±0,3 +106%

ИФМ 0,6±0,04 0,9±0,15 + 50% 0,75±0,03 1,21±0,08 + 61% 0,77±0,14 1,3±0,08 + 69%

Ритмические составляющие ЛДФ-грамм (вклад в %) Вклад,% 36,4 48 + 32% 40,0 48,5 + 21% 38,4 48,0 + 26%

Вклад,% 26,3 35 + 33% 25,6 42,7 + 67% 25,2 37,4 + 50%

Вклад,% 15,4 9 - 42% 11,6 5,1 - 56% 11,2 7,7 -36%

Вклад,% 21,9 8 -64% 22,8 3,7 - 84% 25,1 6,8 - 73%

Степень расстройств микроциркуляции III ст 1-П ст II ст I ст-норма Ист I ст-норма

*Процент указан по отношению к состоянию до лечению

Динамика показателей микроциркуляции у больных контрольной группы до и после лечения (М ±т)

Показатели микроциркуляции Плоский лишай Рецидивирующий герпетический стоматит Рецидивирующий афтозный стоматит

До лечения после курса N0-терапии Степень изменени й, %* До лечения после курса N0-терапии Степень изменени й, %* До лечения после курса МО-терапии Степень изменений

ИМ 0,72±0,03 0,48±0,02 -34% 0,48±0,03 0,23±0,02 - 52% 0,45±0,03 0,31±0,02 -31%

ПМ.перф.ед 10,2±0,6 10,9±0,7 +7% 14,1 ±0,3 10,9±0,4 - 23% 12,7±0,4 9,7±0,4 - 24%

СКО.перф.ед 0,52±0,02 0,7±0,02 + 35% 0,61±0,02 0,71 ±0,04 +16% 0,51±0,03 0,68±0,04 + 33%

Kv, % 4,6±0,3 7,7±0,3 + 67% 4,9±0,2 7,3±0Д + 49% 5,3±0,3 7,6±0,4 + 43%

ИФМ 0,6±0,04 0,8±0,05 + 33% 0,72±0,03 1,21±0,08 + 68% 0,8±0,02 1,14±0,08 + 43%

Ритмические составляющие ЛДФ-грамм (вклад в %) Вклад,% 36 47 + 31% 40 48 + 20% 42 47 + 12%

Вклад,% 27 34 + 26% 27 40 + 48% 30 38 + 27%

Вклад,% 16 И -31% 13 7 - 46% 10 8,4 - 16%

Вклад,% 21 8 - 62% 20 5 - 75% 18 7,7 - 57%

Степень расстройств микроциркуляции III ст II ст Нет I ст Ист I ст

*Процент указан по отношению к состоянию до лечению

На рис. 6 представлена динамика вклада различных составляющих тканевого кровотока у больных основной группы после курса NO-терапии. Важно отметить, что частотно-амплитудный паттерн колебаний тканевого кровотока после NO-терапии приближается к таковому, зарегистрированному у здоровых лиц при рецидивирующем афтозном и герпетическом стоматите, при плоском лишае, отличается от показателя здоровых.

—«—здоровые —в— ГШ (снагдо лечения) ПП (овг после лечения)

%

-»-эдросье

-%- 1ТС (оегдрлеченм)

^^ РТС (очаг после лечения)

%

-»-здоровые

-М- РАС (£»г до лечения) ВАС (очвг после лечения)

Рис. 6. Изменение вклада ритмических составляющих тканевого кровотока в динамике до и после лечения.

Проведенное лечение способствовало уменьшению расстройств микроциркуляции. Если до лечения степень расстройств соответствовала средней и средне-тяжелой степени, то после лечения степень расстройств переходила в легкую и субкомпенсированную при плоском лишае, а в группах с рецидивирующим афтозным и герпетическим стоматитом восстановление микроциркуляции до показателей нормы составило 43-45%. Через 6 мес. и 1 год лечебный эффект несколько снижался, нарастала степень расстройств микроциркуляции, более интенсивно в контрольной группе (табл. 6).

Таблица 6

Состояние микроциркуляции в слизистой оболочке рта в группах сравнения после проведенного лечения

Воспалительно- деструктивные заболевания Группы сравнения Состояние микроциркуляции

До лечения После лечения Отдаленные Результаты

Через 6 мес. Через 1 год

Плоский лишай (эрозивно-язвенная, буллезная форма) Основная III ст I-40% II-60% I-24% II-76% I -10% II-80% III- 10%

Контрольная III ст I-17% II-83% II-78% III - 22% II-65% га-35%

Рецидивирующий герпетический стоматит Основная Ыст N-43% 1-57% N. -35% 1-65% N-23% I -53% II-20%

Контрольная Ист N-25% 1-70% П-5% N-15% 1-70% И-15% N-10% I -50% II-40%

Рецидивирующий афтозный стоматит Основная Ист N-45% 1-55% N-36% 1-64% N-27% I -58% II-15%

Контрольная Пет N-12,5% I-75% II-12,5% N-6% 1-63% П-31% I -56% II-44%

Таким образом, введение в комплексное лечение плоского лишая, рецидивирующего афтозного и герпетического стоматита курса NO-терапии для коррекции расстройств микроциркуляции способствовало повышению эффективности лечения этих заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Компьютерная 1У-биомикроскопия дает объективную информацию о состоянии микроциркуляции в разных анатомо-топографических зонах слизистой оболочки рта и позволяет количественно охарактеризовать протяженность различных звеньев микроциркуляторного русла, плотность расположения капилляров на единицу площади, интенсивность кровенаполнения микрососудов, а также интенсивность кровотока, особенности реологии крови в микрососудах и проницаемость гистогематических барьеров.

2. Полуколичественный учет структурно-функциональных характеристик микроциркуляции в слизистой оболочке рта показал, что в популяции относительно здоровых лиц ИМ не превышает 0,1. Вместе с тем отмечались незначительные изменения в структурно-функциональных параметрах микрососудов, которые встречались в 28% случаев.

3. ЛДФ-метрия позволила выявить нормативные параметры микроциркуляции в различных анатомо-топографических зонах слизистой оболочки рта, характерные для обследованной возрастной группы. Анализ микроциркуляции в симметричных точках слизистой оболочки рта показывает невысокую степень ассиметрии у здоровых лиц. По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм в слизистой оболочке рта в норме доминирующим компонентом ритмических составляющих колебаний тканевого кровотока является вазомоторный ритм.

4. По данным ТУ-биомикроскопии и ЛДФ-метрии наряду с нормативными показателями микроциркуляции в слизистой оболочке рта, в большей мере характерными для нормоемического типа микроциркуляции (72%), выявлены индивидуально-типологические особенности тканевого кровотока: по гипоемическому типу (16%), при котором в слизистой оболочке рта наблюдается ослабленная микроциркуляция, и по гиперемическому типу (12%), для которого характерен повышенный уровень тканевого кровотока, за счет незначительных изменений в структурно-функциональных параметрах микрососудов.

5. В патогенезе микроциркуляторных расстройств при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта (плоский лишай, рецидивирующий афтозный и герпетический стоматит) наряду со структурно-функциональными нарушениями микрососудов отмечались изменения реологии крови и барьерной функции микрососудов, которые сопровождались снижением интенсивности кровотока (в 1,5-2 раза), что

обусловлено подавлением вазомоторного механизма (до 25-28%) и компенсаторным возрастанием высокочастотных и особенно пульсовых колебаний (до 16-25%). Выраженность микроциркуляторных нарушений в очаге поражения коррелировала со степенью деструктивных изменений в слизистой оболочке рта.

6. У больных плоским лишаем слизистой оболочки рта нарушения микроциркуляции находились в прямой зависимости от формы заболевания. Клинически выраженные воспаление и деструкция при экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной и буллезной формах плоского лишая сопровождались расстройствами микроциркуляции крови у 100% обследованных. На фоне значительного изменения структуры микрососудов, спазма артериолярного звена, отмечалось нарастание реологических изменений и нарушения барьерной функции микрососудов, признаков венозной гиперемии и венозного застоя, подавление вазомоторного компонента колебаний кровотока в очаге поражения.

7. У пациентов с рецидивирующим афтозным и рецидивирующим герпетическим стоматитом расстройства микроциркуляции носили локальный характер и ограничивались зоной очага поражения. В непосредственной близости к эрозиям и афтам изменения микроциркуляции характеризовались выраженностью реологических изменений и нарушений барьерной функции микрососудов, подавлением вазомоторных механизмов регуляции тканевого кровотока и компенсаторным возрастанием влияния пассивных механизмов модуляции кровотока.

8. Экспериментальное исследование показало, что обдув слизистой оболочки рта экзогенным оксидом азота оказывал нормализующее влияние на измененную в результате острого воспалительного процесса микроциркуляцию крови. Оксид азота способствовал активизации

капиллярного кровотока и уменьшал спазм сосудов капиллярного звена. Снижение под действием N0 повышенной реактивности эндотелиоцитов в этом звене микроциркуляторного русла, способствовало уменьшению выраженности реологических изменений крови и восстановлению барьерной функции стенки микрососудов.

9. При однократном воздействии экзогенного N0 в области эрозивно-язвенных поверхностей слизистой оболочки рта наблюдалось заметное улучшение микроциркуляции, что проявлялось в повышении устойчивости кровотока и просветлении рисунка микрососудов, уменьшении реологических изменений крови, ускорении и стабилизации кровотока.

Ю.Использование курса КО-терапии в комплексном лечении воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой оболочки рта позволило воздействовать на ключевые патогенетические звенья расстройств микроциркуляции. На фоне КО-терапии значительно быстрее улучшилась тканевая гемодинамика, нормализовались нарушения микроциркуляции, что привело к ускорению эпителизации эрозий и язв слизистой оболочки рта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективного анализа состояния микроциркуляторной системы слизистой оболочки рта, а также оценки комплексной терапии воспалительно-деструктивных заболеваний целесообразно проводить компьютерную ТУ-биомикроскопию и ЛДФ-метрию.

2. Компьютерная ТУ-биомикроскопия сосудов слизистой оболочки рта должна проводиться с использованием специального протокола исследования, в котором на основании балльной оценки отдельных признаков, характеризующих гемодинамику в микрососудах, реологию крови, структурные изменения микрососудов и состояние барьерной

функции микрососудов, рассчитывается индекс микроциркуляции, дающий интегральную характеристику всех наблюдаемых изменений в системе микроциркуляции.

3. При анализе амплитудно-частотного спектра ДЦФ-грамм целесообразно вычислять вклад четырех физиологически наиболее значимых частотных диапазонов колебаний кровотока (УЬБ, ЬБ, ИБ, СБ) в мощность всего спектра, что позволяет оценить влияние на микроциркуляторное русло различных механизмов регуляции кровотока.

4. При проведении ТУ-биомикроскопии и ЛДФ-метрии слизистой оболочки рта следует учитывать анатомо-топографические и индивидуально-типологические особенности слизистой оболочки рта человека. Показатели ЛДФ-метрии слизистой оболочки щеки, губы и языка могут сравниваться между собой.

5. N0-терапия рекомендована для клинического применения у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки рта. Целесообразны ежедневные сеансы N0-терапии на эрозии и язвы в концентрации N0 0,5 л/мин, экспозиции 15 сек на зону 1 см 2 . Курс лечения при рецидивирующем афтозном и рецидивирующем герпетическом стоматите состоит из 2-5 сеансов N0-терапии. При эрозивно-язвенной и буллезной форме плоского лишая - 4-7 сеансов N0-терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I.Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта в норме// Материалы Второго Всероссийского симпозиума: Применение лазерной допплеровкой флоуметрии в медицинской практике. -М, 1998. - С.81-82.

2.0ценка состояния микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта методом лазерной допплеровской флоуметрии// Международная научно-практическая конференция: Достижения и перспективы стоматологии. - М., 1999. - С. 103-105.

3. Изучение состояния микроциркуляции при заболеваниях слизистой оболочки полости рта. Материалы конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Е.Е.Платонова.- М.2001г.

4. Нарушение микроциркуляции при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите// Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Л.В. Ильиной-Маркосян. - М., 2001. - С.92-93. (в соавт. с Е.Г. Ежовой, Е.В. Ивановой)

5. Применение «Олеогель-липофита» при лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта// Мат-лы конференции, посвященной 100- летаю Л.В. Ильиной-Маркосян. - М., 2001. - С. 92-93. (в соавт. с Е.В. Ивановой, В.ПЛочивалиным, Е.Г. Ежовой).

6. Применение препарата «Эмпаркол» в комплексном лечении пародонтита // Мат-лы конференции, посвященной 100-летию Л.В. Ильиной-Маркосян. - М., 2001. - С.97-98. (в соавт. с Е.Г. Ежовой, Е.В. Ивановой)

7. Возможности биомикроскопии в комплексной оценке микроциркуляции слизистой оболочки полости рта// Материалы VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.- С-Пб., 2002. - С.134-135 (в соавт. с И.М. Рабинович, Е.В. Ивановой)

8. Морфо-функциональные особенности микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта человека// Морфология. - 2002, №2-3. - С.134-135. (в соавт. с В.И. Козловым). «

9. Исследование дозозависимого эффекта экзогенного оксида азота на микроциркуляцию подслизистого слоя защечного мешка хомячка// Труды VII съезда Стоматологической ассоциации России. - М., 2002. - С. 269-270. (в соавт. с Л.А. Михайличенко).

10. Сравнительная оценка применения коллагеновых гидрогелей при лечении плоского лишая слизистой оболочки рта// Материалы юбилейной сессии ЦНИИС: ЦНИИ стоматологии - 40 лет. История развития и перспективы. - М., 2002. - С.66-67 (в соавт. с Е.В. Ивановой, Е.Г. Ежовой).

II. Роль микрофлоры в патологии слизистой оболочки рта //Стоматология. - 2002. -№5. - С. 48-50. (в соавт. И.М. Рабинович, Г.В. Банченко, О.Ф. Рабинович, О.И. Ефимович).

12.Микроциркуляторное русло защечного мешка хомячка в условиях воздействия экзогенным оксидом азота//Стоматология. - 2003. - №4. - С. 8-12 (в соавт. с Л.А. Михайличенко).

13. Влияние экзогенного оксида азота на микрососуды защечного мешка хомячка после ультрафиолетового облучения//Стоматология. - 2003. - №5. - С. 12-15 (в соавт. с Л .А. Михайличенко).

14. Использование экзогенного оксида азота в комплексном лечении хронического рецидивирующего афтозного стоматита//Нижегородский медицинский журнал. - 2003. - С.

117-119.

15. Опыт клинического применения экзогенного оксида азота при лечении афтозного стоматита//Клиническая стоматология. - 2003. - №2. - С. 58-60 (в соавт. с И.М. Рабинович, А.В. Пекшев).

16. Идентификация параметров для оценки состояния микроциркуляторного русла слизистой оболочки рта на основании лазерной допплеровской флоуметрии//Труды 4-й Международной конф. молодых ученых - Самара, 2003. - С.131-133 (в соавт. с И.М. Рабинович).

17. Изменение состояния микроциркуляции в слизистой оболочке полости рта при хроническом герпетическом стоматите//Лазерная медицина - 2003. - № 7 (3-4) - С. 61-65 (в соавт. с В.И. Козловым).

18. Сравнительный анализ спектральных характеристик флаксмоций при заболеваниях слизистой оболочки полости рта//Сб. материалов научно-практической конференции: Перспективы развития последипломного образования специалистов стом. профиля.- М., 2003. - С. 146-150.

19. Применение коллагеновых губок в терапевтической стоматологии// Сборник материалов научно-практической конференции: Перспективы развития последипломного образования специалистов стом.профиля.- М., 2003. - С. 191-192 (в соавт. с Е.Г. Ежовой).

20. Биоритмические составляющие ЛДФ-сигнала и их значение в оценке состояния микроциркуляции// Третья Всероссийская с международным участием школа-конференция по физиологии кровообращения. - М., 2004. - С. 38-39 (в соавт. с В.И. Козловым, Г.А. Азизовым, М.В. Морозовым, СМ. Рыжакиным).

21. Лазерная допплеровская флаксметрия в оценке состояния микроциркуляции крови// Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике. Научно-практическая конференция. - С-Пб., 2004. - С.71-72 (в соавт с В.И. Козловым, Г.А. Азизовым, М.В. Морозовым, и др.).

22. Алгоритм выполнения компьютерной ХУ-микроскошш сосудов слизистой оболочки полости рта человека// Морфология. - 2004. - Том 126. - С.60-61. (в соавт. с В.И. Козловым, Р.Х. Ибрагим, А.А. Красаков).

• 23. Распространенность воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой оболочки рта// Труды 4-й Международной конф. молодых ученых - Самара, 2004. - С.76-78 (в соавт. с И.М. Рабинович, В.И. Вайнер).

24. Сравнительная оценка различных топографических зон слизистой оболочки полости рта человека по данным ЛДФ// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Том 10, №3.-С. 21-22.

25. Расстройства микроциркуляции при заболеваниях слизистой оболочки полости рта// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Том 10, № 3. - Стр.72.

26. Индивидуально-типологические особенности микроциркуляции человека//Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2005.- №1 (13) - С.77-78 (в соавт с В.И. Козловым, ГЛ. Азизовым, М.В. Морозовым, и др.).

27. Расстройства тканевого кровотока, их патогенез и классификация// 2-я Всероссийская научная конференция: Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии (с международным участием). - М., 2005. - С.153-154 (в соавт с В.И. Козловым, Г.А. Азизовым, и др.).

28. Способ коррекции микроциркуляторных расстройств при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта// Клиническая стоматология. - 2005. -№2 - С. (в соавт. с И.М Рабинович).

Заказ №555. Объем 2 пл. Тираж100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru