Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка трудоспособности и рациональное трудоустройство водителей автотранспорта с различными формами ишемической болезни сердца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕАШЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РГ6 ОД

На правах рукописи

•ЧР*

ГАВРИЛОВА Елена Витальевна

ОЦЕНКА ТРУДОСПОСОБНОСТИ И РАЦИОНАЛЬНОБУСТРОЙСТВО ВОДИТЕЛЕЙ АВТОТРАНСПОРТА С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.05— внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АВТОРЕФЕРАТ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1994

Работа выполнена в Санкт-Петербургском институте усовершенствования врачей-экспертов Министерства социальной защиты населения РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор | А. Н. ТАРАСОВ , | доктор медицинских наук, профессор М. Н. ПЕТРОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е. С. РЫСС, доктор медицинских наук, профессор В. Н. АРДАШЕВ

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный санитарно-гигиенический медицинский институт.

Защита диссертации состоится - 1994 г.

на заседании специализированного Совета по защите докторских диссертаций (Д074.16.01) при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан , £лЛ.-<1-

1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор медицинских наук, профессор В. И. СИМАНЕНКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Болезни сердечно-сосудистой системы занимают первое место как причина инвалидности у водителей автотранспорта, главным образом за счет ишемической болезни сердца (ИБС), в частности, перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) (А. И. Вайсман, 1988; А. П. Татаровский с соавт., 1991). По данным Шабельник В. И. и соавт. (1989) число водителей автотранспорта, возвратившихся к труду после ИМ, составляет 62,5%. При этом, согласно приказу МЗ СССР от 29.09.1989 г. № 555 водители, страдающие ИБС (стенокардия, состояние после перепесенного ИМ) в индивидуальных случаях могут допускаться к работе на легковых автомашинах. Однако, в настоящее время врачебно-трудовая экспертиза (ВТЭ) не располагает общепринятыми научно обоснованными рекомендациями по оценке трудоспособности водителей автотранспорта, страдающих ИБС. Недостаточно разработаны вопросы социально-трудовой реабилитации водителей автотранспорта, перенесших ИМ. Изложенное подтверждает актуальность избранной темы, необходимость проведения исследования-по совершенствованию критериев ВТЭ водителей автотранспорта, страдающих ИБС, и разработке показаний к их рациональному трудоустройству.

Цель работы. Целыо настоящего исследования явилась разработка и уточнение критериев экспертизы трудоспособности водителей автотранспорта при ИБС и определение путей социально-трудовой реабилитации больных и инвалидов.

Основные задачи исследования.

— проанализировать показатели и структуру инвалидности водителей автотранспорта вследствие ИБС;

—• разработать и уточнить критерии оценки трудоспособности, клинико-трудового прогноза у водителей автотранспорта при ИБС;

— определить комплекс современных функциональных и инструментальных исследований, необходимых для проведения вра-чебно-трудовой экспертизы водителей автотранспорта при ИБС,

и на его основе унифицировать оценку трудоспособности при рассматриваемой патологии;

— определить основные направления профилактики инвалидности и социально-трудовой реабилитации водителей автотранспорта, ставших инвалидам,и вследствие ИБС;

— уточнить при помощи метода математического анализа значение отдельных медицинских и социальных факторов врачебно-трудовой экспертизы, разработать алгоритм оценки трудоспособности водителей автотранспорта, перенесших ИМ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Большинство водителей автотранспорта, перенесших ИМ, в ближайшем постинфарктном периоде признаются полностью либо ограниченно трудоспособными, причем в половине случаев они возвращаются к работе по прежней профессии с уменьшением объема производственной деятельности.

2. Среди водителей автотранспорта, страдающих стенокардией напряжения, следует выделять лиц с низкой толерантностью к физической нагрузке, нарушениями ритма сердца, нуждающихся в рациональном трудоустройстве в целях профилактики прогрес-сирования заболевания и предотвращения дорожно-транспортных происшествий. Основными медицинскими критериями в оценке трудоспособности таких лиц являются функциональный класс стенокардии и стадия недостаточности кровообращения.

3. Для улучшения качества врачебно-трудовой экспертизы водителей автотранспорта, перенесших ИМ, уточнения клинического и трудового прогноза целесообразно раздельно учитывать мелкоочаговый, крупноочаговый и трансмуральный объем поражения сердечной мышцы. Объем перенесенного ИМ коррелирует с тяжестью нарушений внутрисердечной и центральной гемодинамики, уровнем снижения толерантности к физической нагрузке и другими критериями, учитываемыми при экспертизе трудоспособности.

4. Вопросы рационального трудоустройства водителей автотранспорта, перенесших ИМ, следует решать с учетом психологических особенностей личности, влияния условий производства на состояние сердечного ритма и функцию кровообращения, что позволяет выявить лиц с неполной адаптацией к труду. В этом направлении важен анализ изменений ЭКГ у водителей, работающих по найму, в процессе управления автотранспортом.

5. Математический анализ с определением алгоритма, уточняющего экспертное решение о трудоспособности водителей автотранспорта, перенесших ИМ, может быть рекомендован для использования в практической работе ВТЭК.

Научная новизна работы. Разработан и апробирован комплекс современных функциональных и инструментальных исследований сердечно-сосудистой системы у водителей автотранспорта, направляемых на ВТЭК, способствующий унификации экспертизы трудоспособности при ИБС.

В результате проведенного исследования разработаны научно эбоснованные критерии экспертизы трудоспособности при ИБС и рационального трудоустройства водителей автотранспорта, позволяющие повысить качество врачебно-трудовой экспертизы.

При помощи ЭКГ-мониторирования работающих по основной трофессии водителей, перенесших ИМ, были впервые изучены зозможности прогнозирования нарушений сердечного ритма, возникающих в процессе управления автотранспортом.

Выявлено влияние типа личности водителей, перенесших ИМ, та трудовую установку, трудовой прогноз, оценку трудоспособности и формирование индивидуальной программы реабилитации.

Впервые показаны возможности профессиональной реабилитации водителей автотранспорта, перенесших ИМ, в соответствии с триказом МЗ СССР № 555 от 29.09.1989 г., а также социально-грудовой реабилитации с использованием прежних знаний, опыта и навыков, что служит основой профилактики инвалидности.

Практическая ценность работы. Разработанные критерии оценки трудоспособности и установленный путем математического анализа алгоритм способствуют вынесению научно обоснованных экспертных решений о трудоспособности, определению трудовых рекомендаций и рациональному трудоустройству водителей автотранспорта, перенесших ИМ.

Рекомендованный для внедрения в практику лечебно-профи-тактических учреждений и используемый в специализированных <ардиологических ВТЭК Санкт-Петербурга комплекс функциональных и инструментальных исследований (программа-минимум), на основании которого возможна объективная оценка нарушений системы кровообращения при ИБС у водителей автотранспорта, способствует унификации ВТЭ и повышению качест-за экспертных решений.

Использование ЭКГ исследований непосредственно в процессе /правления автотранспортом позволяет в необходимых случаях осуществить коррекцию трудовой рекомендации водителям, работающим по найму по основной профессии после перенесенного АЬ\, и своевременно провести необходимые реабилитационные мероприятия.

Апробация и реализация результатов исследования. Материа-]ы диссертации доложены на Республиканской научно-практичес-сой конференции «Социальные и медицинские проблемы профи-

1актики инвалидности и сохранения трудовых ресурсов» в г. Мин-

д

ске (1988), заседаниях Санкт-Петербургского научного общества реабилитации больных и инвалидов (1988, 1991, 1993), III Всесоюзной конференции по автодорожной медицине в г. Горьком (1989), IV научной конференции СПИУВЭКа (1991), международном, симпозиуме «Автодорожная медицина» в г. Нижнем Новгороде (1991), конференции молодых ученых СПИУВЭКа (1992), I Северо-Кавказском международном симпозиуме «Болезни, лечение водителей автотранспорта и дорожно-транспортные происшествия» в г. Нальчике (1993), Всероссийской научно-практической конференции «Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии) в г. Санкт-Петербурге (1993). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, среди которых обзорная информация Центрального отраслевого бюро научно-технической информации и пропаганды (ЦБНТИ) Министерства социальной защиты населения Российской Федерации (1993).

Результаты исследований используются в учебном процессе на циклах специализации, общего и тематического усовершенствования врачей-экспертов в СПИУВЭКе, внедрены в практическую деятельность научно-экспертной консультативной комиссии кафедры ВТЭ при внутренних болезнях СПИУВЭКа, кардиологических ВТЭК Санкт-Петербурга.

Объем работы. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 14 таблиц и 7 рисунков. Работа состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Указатель использованной литературы содержит 213 источников (150 отечественных и 63 иностранных).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 337 водителей автотранспорта, в т. ч. 84 — страдающих стенокардией напряжения различных функциональных классов, 253 — постинфарктным кардиосклерозом. С целью получения однородных и сопоставимых данных все больные, перенесшие ИМ, обследовались по единой программе, которая включала: общий анализ крови, биохимические исследования крови (сахар, AJIT, ACT, ЛДГ, билирубин, мочевина, фибриноген, протромбиновый индекс, КОС), ЭКГ в динамике, при наличии экстрасистолии II и более градации — суточное ЭКГ-мониторирование, рентгенографию грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, измерение времени кровотока в малом круге с помощью оксигемометрии, исследование центральной гемодинамики в покое и при физической

нагрузке, велоэргометриЮ с использованием велоэргометра фирмы «Tunturi» (Финляндия), эхокардиографию (эхокардиограф Sonolager Model SSM — 40А фирмы Toshiba, Япония) и другие исследования.

Во всех случаях был проведен социальный и статистический анализ профессиограмм, трудовых рекомендаций, трудовой деятельности обследованных и их фактического трудоустройства.

Экспертные заключения о трудоспособности и трудовая рекомендация выносились в соответствии с Инструкцией по определению групп инвалидности (1956), методическими рекомендациями по ВТЭ больных ИБС, изданными в 1985—1990 гг.

Наряду с общепринятой статистической обработкой, полученные материалы оценены при помощи многофакторного математического анализа на ЭВМ IBM PC AT фирмы PVL (США) по специально составленной программе. Программа написана на алгоритмическом языке FORTRAN — IV.

Ишемическая болезнь сердца, как причина временной нетрудоспособности и инвалидности водителей автотранспорта

Анализ временной нетрудоспособности водителей автотранспорта, проведенный по материалам здравпунктов 5-го автобусного предприятия и 1-го таксопарка г. С.-Петербурга показал, что ИБС среди ее причин находится на 3—5 месте. Частота случаев временной нетрудоспособности вследствие ИБС у водителей в сравнении с обобщенными показателями Госкомстата СССР (1990) оказалась в 3,6 раза выше.

Анализ первичной инвалидности среди водителей автотранспорта по материалам Центральной городской ВТЭК. за 1987 г. показал ведущую роль в этом отношении болезней сердечно-сосудистой системы (66,2%), причем в 43% — перенесенного ИМ. Водители автотранспорта, перенесшие ИМ, при первичном освидетельствовании в кардиологических ВТЭК г. С.-Петербурга в период 1985—1990 гг., несмотря на относительно молодой возраст, в 83,0% случаев признавались инвалидами. Обследованные водители в ближайшем постинфарктном периоде были признаны трудоспособными в 13,1%, инвалидами III группы — в 48,6% и II группы — в 38,3% случаев. При анализе динамики инвалидности отмечены высокие показатели стабильности групп инвалидности: III — 85,1% и II — 84,5%, при низких показателях медицинской и профессиональной реабилитации: полной ■— 3,9% и частичной — 15,5%.

Клинико-функцйональные показатели состояния сердечно-сосудистой системы у водителей такси, страдающих стенокардией напряжения

Результаты клинико-функционального исследования с использованием ВЭМ 84 водителей такси, страдающих стенокардией напряжения, показали зависимость временной нетрудоспособности от уровня физической работоспособности и показателей системной гемодинамики. Группы лиц с временной нетрудоспособностью до 14 дней включительно в год — 63 чел. и продолжительностью свыше 14 дней в год — 21 чел. статистически достоверно (Р<0,05) различались по данным ВЭМ-исследования. Так, максимальная физическая нагрузка (Ы) в первой подгруппе составила 97,2+3,5 Вт/мин, во второй — 81,1+3,9 Вт/мин; объем выполненной работы (А), соответственно — 683,3+37,5 Вт и 454,2+40,7 Вт.

В процессе обследования у 14 (16,7%) человек были выявлены нарушения ритма сердца: у 8 — предсердная, 4 — желудочковая, 2 — сочетанная (предсердная и желудочковая) экстрасис-толия. При предсердной экстрасистолии толерантность к ФН оставалась высокой (N=103,1=^21,4 Вт/мин, А=759,4+222,9 Вт), желудочковой — умеренно снижалась (N = 75,0+20,4 Вт/мин, А = 393,8+212,5 Вт), тогда как при сочетанной экстрасистолии наблюдалось отчетливое ее падение (N = 50 Вт/мин, А=150Вт).

Результаты клинико-функционального исследования водителей автотранспорта, перенесших инфаркт миокарда

Объем перенесенного инфаркта миокарда является одним из главных критериев оценки трудоспособности водителей автотранспорта в ближайшем постинфарктном периоде. При первичном освидетельствовании на ВТЭК водителей автотранспорта была отмечена зависимость клинических проявлений ИБС от объема ИМ (табл. 1).

Из таблицы 1 видно, что у водителей автотранспорта, перенесших мелкоочаговый ИМ, по сравнению с перенесшими крупноочаговый и трансмуральный ИМ, стенокардия напряжения I ФК отмечалась, соответственно, в 1,4 и 5,6 раза чаще, а стенокардия III ФК, напротив, в 1,3 и 2,1 раза реже.

Клинические проявления недостаточности кровообращения (НК) были также отчетливее выражены у водителей, перенесших трансмуральный ИМ, по сравнению с крупноочаговым и, особенно, мелкоочаговым ИМ (табл. 1). Из таблицы 1 следует, что при первичном освидетельствовании на ВТЭК у перенесших мелко-

Таблица Г

Клинические проявления ИБС при первичном освидетельствовании водителей автотранспорта на ВТЭК

в зависимости от объема перенесенного ИМ (в %)

Клинические проявления Объем ИМ

мелкоочагопый (п = 66) крупноочаговый (п = 78) Pl-Zi. трансмуральный (п= 109) Pl-з^- P2-3Z. Всего

ФК стенокардии напряжения: I II III 60,7+5,9 36,3±5,8 3,0 + 2,1 43,6+5,5 52,5 + 5,6 3,9±2,2 0,05 10,9±3,0 82,7 + 3,6 6,4+2,3 0,01 0,01 0,01 0,01 36,4±3,0 59,3+3,1 4,3±1,3

Всего: 100 100 100 | 100

Стадия НК: 0 I IIA 59,1+6,0 33,3 + 5,6 7,6±3,2 23,1 + 4,7 65,3+5,4 11,6 + 3,6 0,01 0,05 9,2 + 2,7 70,6+4,4 20,2 + 3,8 0,01 0,01 0,05 0,05 26,5+2,8 59,3±3,1 14,2+2,2

Всего: 100 100 1 100 | 100

очаговый ИМ НК отсутствовала в 59,1% случаев, тогда как крупноочаговый ИМ — 23,1%, а трансмуральный ИМ — только в 9,2% случаев. Напротив, НК И А ст. определялась, соответственно, в 7,6%, 11,6% и 20,2% случаев.

Физическая работоспособность, показатели функции гемодинамики у водителей автотранспорта на заключительном этапе реабилитации и подготовке к первичному освидетельствованию па ВТЭК были изучены с помощью ВЭМ. Величина пороговой ФН у больных, перенесших мелкоочаговый ИМ, оказалась мало измененной (89,9±5,3 Вт/мин), тогда как крупноочаговый ИМ — умеренно (79,7+5,6 Вт/мин), а трансмуральный ИМ — значительно сниженной (68,5+6,5 Вт/мин). У обследованных определялось уменьшение объема выполненной работы по сравнению с контрольной (936,9+43,4 Вт) группой практически здоровых ста-жированных водителей такси, но более всего у перенесших крупноочаговый (535,9+30,1 Вт) и трансмуральный (408,2+36,7 Вт) ИМ. Наряду с этим, отмечались изменения пороговых ЧСС, САД, ДАД, что сопровождалось достоверным (Р<0,05) снижением ИРС, хронотропного резерва в направлении от мелкоочагового к трансмуральному ИМ. Перечисленные изменения отражали уменьшение коронарного резерва, компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы, эффективности работы сердца после крупноочагового, особенно трансмурального, ИМ, что подтверждалось также ростом КРРМ.

Таким образом, с помощью ВЭМ у обследованных водителей автотранспорта выявлялось снижение физической работоспособности и нарушения системной гемодинамики, степень которых определялась обширностью поражения мышцы сердца вследствие ИМ.

Использование метода ЭхоКГ позволило установить различия по целому ряду параметров в зависимости от объема перенесенного ИМ. Так, линейные и объемные размеры полостей левого желудочка и предсердия после трансмурального ИМ были значительно большими, чем крупноочагового и, особенно, мелкоочагового ИМ и составили соответственно: ДЛЖ — 5,53+0,12, -5,33+0,13 и 5,06+0,17 см; СЛЖ — 4,32+0,15, 4,02+0,11 и 3,61+0,19 см; КДО — 149,3+10,2, 137,1+9,8 и 121,6+11,1 мл; КСО — 84,0+2,2, 70,8+3,5 и 54,8+5,4 мл; ЛП — 3,83+0,06, 3,54+0,09 и 3,48+0,04 см. Локальные расстройства экскурсии стенки левого желудочка в виде гипо-, а- или дискинезии обнаруживались чаще и оказывались более выраженными у обследованных после трансмурального (83,3%), чем мелкоочагового (18,8%) ИМ. Нарушений внутрисердечной гемодинамики у больных, перенесших мелкоочаговый ИМ, не было, в то время как после трансмурального ИМ они прослеживались в 9,7% случаев в виде мит-

ральной и трикуспйдальной регургитации I и II ст. Одним из наиболее информативных показателей ЭхоКГ является ФВ, характеризующая сократительную способность миокарда и позволяющая объективно прогнозировать развитие НК. К моменту первичного освидетельствования на ВТЭК у водителей автотранспорта, перенесших трансмуральный ИМ, ФВ была достоверно ниже (43,4+1,9%). чем крупноочаговый (48,5+3,2%) и мелкоочаговый (54,9+2,1%) ИМ, что расценивалось как неблагоприятный критерий при определении трудового прогноза.

Таким образом, с помощью ЭхоКГ у обследованных находили увеличение линейных и объемных размеров полостей сердца, изменения внутрисердечной гемодинамики, снижение сократительной способности миокарда, степень которых определялась объемом перенесенного ИМ.

Особенность экспертизы трудоспособности водителей автотранспорта, страдающих ИБС, в частности, перенесших ИМ, заключается в том, что помимо тяжести коронарной и сердечной недостаточности возможность допуска к работе по основной профессии определяется степенью риска возникновения внезапной смерти в процессе вождения автомобиля.

Специально проведенные исследования показали, что в Санкт-Петербурге ИБС является основной причиной (90,3%) внезапной смерти водителей автотранспорта. В 1987—1991 годах внезапная смерть водителей автомобиля в рабочее время вследствие ИБС зарегистрирована в 56 случаях, в том числе непосредственно в процессе управления автотранспорта — в И, причем в 3 из них были совершены дорожно-транспортные происшествия (ДТП). При судебно-медицинском исследовании острая коронарная недостаточность была диагностирована как причина внезапной смерти у 48, острый ИМ — у 3, повторны^ ИМ — у 5 водителей. При жизни однако ИМ, согласно анамнестическим сведениям, был диагностирован только в I, в то время как на аутопсии постинфарктный кардиосклероз был обнаружен в 16 случаях.

Для выявления роли профессионального труда в возникновении нарушений сердечного ритма в отдаленном постинфарктном периоде было предпринято ЭКГ-мониторное исследование 30 водителей автотранспорта непосредственно в процессе управления автомобилем в обычных условиях работы. Выявлено, что частота возникающих нарушений ритма коррелирует с наличием экстра-систолии в остром периоде ИМ (г = 0,66), степенью коронарной недостаточности (г = 0,75), объемом ИМ (г = 0,38) и длительностью постинфарктного периода (г = 0,59). Полученные данные свидетельствуют о том, что единичная желудочковая экстр асистолия у водителей автотранспорта, перенесших ИМ, обычно не

являет-ся фактором риска возникнойения более тяжелых форм аритмии.

Психологическая характеристика личности и состояние психических процессов у водителей автотранспорта, перенесших инфаркт миокарда

Из 97 обследованных водителей 54,6% относились к типу личности- АБ, 45,4%, — к типу Б; лиц с типом А не было. Лица, отнесенные к типу АБ, по сравнению с типом Б, в процессе ВЭМ исследования в 1,6 раза чаще указывали на возникновение болей в области сердца, выраженной слабости и головокружения. После перенесенного мелкоочагового ИМ пороговая нагрузка составила у больных с типом Б 90,5±6,9 Вт/мин, с типом АБ — 88,2± 6,8 Вт/мин, а после трансмурального ИМ, соответственно, 76,1±6,5 Вт/мин и 61,9+6,1 Вт/мин. При первичном освидетельствовании на ВТЭК водители автотранспорта, перенесшие мелкоочаговый ИМ, признавались инвалидами II группы одинаково часто при различных типах личности (АБ — 20,0%, Б — 22,2%), в то время как после трансмурального ИМ среди инвалидов II группы лиц с типом АБ оказалось в 1,3 раза больше, чем с типом Б (АБ — 63,3%, Б — 47,6%()- Вместе с тем, больные с типом личности АБ, признанные на ВТЭК трудоспособными и инвалидами III группы, возвращались к работе водителя в течение первого года после ИМ в 1,8 раза чаще, чем с типом Б (соответственно 67,7% и 36,7%), вследствие более высокой трудовой направленности.

Легкая степень расстройств произвольного внимания была найдена у больных, перенесших мелкоочаговый ИМ, в 15,8% случаев и трансмуральный ИМ — в 18,6% случаев, истощаем.ость функции произвольного внимания, соответственно, в 15,8% и 27,9% случаев; некоторые изменения мнестической функции — 23,1% и 36,7% случаев. Отмеченные отклонения у лиц с типом личности АБ были в 1,3 раза чаще, чем с типом Б.

Врачебно-трудовая экспертиза водителей автотранспорта, перенесших инфаркт миокарда

При проведении экспертизы трудоспособности учитывалась совокупность медико-биологических и социальных факторов. Методом многофакторного математического анализа с проведением бальной оценки была изучена корреляционная связь между различными медико-биологическими, социальными факторами и фак-

тическоп трудоспособностью водителей, перенесших ЙМ. В результате указанного анализа среди медико-биологических факторов наиболее значимыми оказались: объем перенесенного ИМ, нарушения ритма сердца, ФК, стенокардии напряжения, стадия недостаточности кровообращения, уровень толерантности к ФН, состояние психических процессов и тип личности; из социальных факторов: категория автотранспорта, классность и стаж работы в профессии водителя, образование, возможности рационального трудового устройства, обучения и переобучения новой доступной по состоянию здоровья профессии, трудовая направленность. По составленной таблице числовой оценки состояния трудоспособности водителей автотранспорта, перенесших ИМ, при первичном освидетельствовании на ВТЭК были рассчитаны суммарные значения для каждого конкретного наблюдения. Точность прогноза составила 90,5%.

Полученные в результате проведенных клинических и социальных исследований, а также математического анализа данные, позволяют рассматривать объем перенесенного ИМ, ФК стенокардии напряжения, стадию НК, характер нарушений сердечного ритма в качестве основных медицинских факторов, влияющих на оценку трудоспособности водителей автотранспорта, страдающих ИБС. С учетом этого, при проведении врачебно-трудовой экспертизы целесообразно придерживаться следующих положений:

Трудоспособными признаются водители автотранспорта, перенесшие преимущественно нетрансмуральный ИМ без осложнений в острой стадии, со стенокардией напряжения I ФК или без нее при высокой толерантности к ФН (125 Вт/мин и выше), отсутствии желудочковой экстрасистолии II и более высокой градации, средних или высоких значениях коронарного резерва, отсутствии существенных изменений размеров полостей сердца, сохраненной общей сократительной функции миокарда, без клинических признаков недостаточности кровообращения. В подобных случаях доступна работа водителя легковых служебных автомобилей, не связанная с командировками, ночными сменами и т. д. Необходимые ограничения устанавливаются ВКК лечебно-профилактических учреждений.

Ограниченно трудоспособными (инвалидами III группы) признаются водители автотранспорта, перенесшие ИМ, при стенокардии напряжения II ФК, средней толерантности к ФН (75— 100 Вт/мин), наличии желудочковой экстрасистолии II и более высокой градации, средних значениях коронарного резерва, нерезком, увеличении размеров полостей сердца, начальном нарушении общей сократимости миокарда (ФВ не ниже 45%), митральной регургитации I, реже II ст., недостаточности кровообращения I либо ПА ст. в связи с необходимостью перевода на работу по

другой профессии более низкой квалификации либо уменьшения объема работы (изменение категории транспортных средств). Таким лицам доступен труд в профессиях, не связанных с вождением автотранспорта, но с использованием прежних знаний, опы-тэ и навыков: мастер, техник-механик, контролер ОТК, приемщик транспортных средств, комплектовщик деталей двигателя автомобиля и т. д. При стабильном, течении заболевания, высоком развитии компенсаторных процессов они могут вернуться к работе, связанной с вождением автотранспорта, выполнять обязанности водителя-инструктора по обучению, по технике безопасности движения, водителя машин коммунальной службы (мусоросбороч-ных, поливальномоечных, снегоуборочных), почты, легковых служебных автомобилей с небольшим радиусом разъездов, водителя автопогрузчика на территории предприятий и др.

Нетрудоспособными в обычных производственных условиях (инвалидами II гр.) являются водители автотранспорта, перенесшие осложненный, преимущественно трансмуральный ИМ, при стенокардии напряжения III ФК, резком снижении толерантности к ФН (25—50 Вт/мин), наличии желудочковой экстрасистолии II и более высокой градации, низких значениях коронарного резерва, резком, увеличении размеров полостей сердца, наличии тяжелых нарушений регионарной (а-, дискинезия миокарда) и общей (снижение фракции выброса менее 40%) сократительной функции миокарда, а также внутрисердечной гемодинамики в виде митральной и трикуспидальной регургитации I и II ст., развитии недостаточности кровообращения II А и Б стадии, при прогрессирующем течении заболевания, а также присоединении сопутствующих заболеваний, снижающих компенсаторные возможности гемодинамической системы. В ряде случаев таким больным может быть рекомендован труд в специально созданных условиях, в частности — надомный.

Многообразие сочетаний клинических, морфологических, функциональных и социальных факторов подчеркивает необходимость индивидуального подхода к оценке трудоспособности и определению показаний к рациональному трудоустройству водителей автотранспорта, перенесших ИМ.

ВЫВОДЫ

1. ИБС является одной из наиболее частых причин временной нетрудоспособности водителей такси и автобусов и занимает пятое, а при сопутствующей гипертонической болезни — третье место в ее структуре. При этом длительность временной нетрудоспособности вследствие стенокардии напряжения находится в зависимости от толерантности к ФН.

2. Болезни сердечно-сосудистой системы у водителей автотранспорта были причиной инвалидности в 66,2% случаев наступления таковой вследствие внутренних болезней, преимущественно (43,0%;) после перенесенного ИМ.

3. При первичном освидетельствовании на ВТЭК водители автотранспорта, перенесшие ИМ, признавались трудоспособными в 17,0%, инвалидами III группы — в 48,6%, инвалидами II группы — в 34,4% случаев. Нарушение трудоспособности оказалось более выраженным у перенесших осложненный трансмуральный ИМ, а также больных, прошедших неполную поэтапную программу реабилитации, которым ВТЭК не были продлены сроки временной нетрудоспособности с целью долечивания.

4. В ближайшем постинфарктном периоде приступили к работе, связанной с вождением автотранспорта, 69,7% водителей от числа первично признанных трудоспособными и 38,2% — инвалидами III группы. При этом результаты профессиональной реабилитации у обследованных с типом личности АБ оказались лучше таковых с типом Б.

5. Имеется прямая зависимость между степенью утраты трудоспособности обследованных водителей автотранспорта и выраженностью нарушений коронарного кровотока, центральной гемодинамики. Водители автотранспорта при первичном освидетельствовании на ВТЭК признавались трудоспособными, если толерантность к ФН в ближайшем постинфарктном периоде составляла 128,6+9,0 Вт/мин и фракция выброса — 61,6+6Д%, инвалидами III группы, соответственно — 87,5+7,2 Вт/мин и 50,6+4,8%, инвалидами II группы — 46,4+3,7 Вт/мин и 40,5+2,1%.

6. При наличии у водителей автотранспорта в остром и под-остром периоде ИМ нарушений сердечного ритма, признанных трудоспособными либо инвалидами III группы и возобновивших профессиональную трудовую деятельность, непосредственно в процессе управления автомобилем нередко выявляется экстрасистолическая аритмия различных градаций. Это диктует необходимость предварительно Холтеровского мониторирования при решении вопроса о допуске к управлению автотранспортом и восстановлению профессиональной трудоспособности водителей в полном объеме.

7. Точность прогноза в отношении оценки трудоспособности водителей автотранспорта, перенесших ИМ, при первичном освидетельствовании на ВТЭК по предложенному алгоритму составила 90,5%, что позволяет рекомендовать его для объективизации выносимых экспертных решений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачебно-трудовую экспертизу водителей автотранспорта, перенесших ИМ, следует проводить с учетом совокупности медицинских и социальных факторов, а также числовой оценки, полученной с помощью многофакторного математического анализа. В качестве критериев ВТЭ водителей автотранспорта, перенесших ИМ, использовать разработанные в настоящей работе положения.

2. Для более точной оценки трудоспособности водителей автотранспорта, перенесших ИМ, и определения трудовой рекомендации при первичном освидетельствовании на ВТЭК раздельно учитывать мелкоочаговый, крупноочаговый и трансмуральный объем поражения мышцы сердца.

3. В «Направлении на ВТЭК» (учетная форма 88у) отражать показатели исследований, представленных в унифицированном комплексе «программа-минимум».

4. При осуществлении контроля за правильностью трудоустройства в водительских профессиях проводить ЭКГ-мониторное исследование водителей, перенесших ИМ, непосредственно в процессе управления автотранспортом для выявления лиц с неполной адаптацией к труду и проведения необходимых медико-социальных реабилитационных мероприятий, что должно способствовать профилактике дорожно-транспортных происшествий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые аспекты социально-трудовой реабилитации шоферов, перенесших инфаркт миокарда.//В кн.: Социальные и медицинские проблемы профилактики инвалидности и сохранения трудовых ресурсов. / Сб. тез. докл. Республ. паучно-практ. конференции. — Минск, 1988. — С. 75 (соавторы А. Н. Тарасов, 3. Д. Шварцман, К. Ф. Долгодворова и др.).

2. Временная нетрудоспособность вследствие стабильной стенокардии напряжения у водителей такси.//В кн.: III Всесоюзная конференция по автодорожной медицине. / Сб. тез. докл. — Горький, 1989. — С. 247—248 (соавторы А. Н. Тарасов, 3. Д. Шварцман, В. Ф. Бабшшна и др.).

3. Myocardial iniaretion in саг drivers: medical expert board examination of vvorking capacity and possibility of professional rehabilitation.//Traffic medi-cine./Theses of reports of the international symposium. — N. Novgorod, 1991.— P. 86—87 (authores A. N. Tarasov, Z. D. Shvartsman, V. F. Babinina and all.).

4. Инфаркт миокарда у водителей автотранспорта и результаты отдаленных наблюдений.//Тер. архив. — 1992. — № 1. — С. 40—42 (соавторы А. IT. Тарасов, 3. Д. Шварцман, В. Ф. Бабинина и др.).

5. Значение эхокардиографических исследовании для экспертизы трудоспособности водителей автотранспорта в отдаленном периоде после перенесенного инфаркта миокарда.//В кн.: Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации / Сб. научи, трудов, — Санкт-Петербург, 1992. —