Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оценка качества и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим ранениях и травмах таза

На правах рукописи

ИЛАТОВСКИЙ Александр Васильевич

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ РАНЕНИЯХ

И ТРАВМАХ ТАЗА

14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение 05.26.02. - безопасность в чрезвычайных ситуациях (по медицинским наукам)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

□ОЗОТ12Т4

003071274

Работа выполнена на кафедре военной и экстремальной медицины Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ПИЛЬНИК Николай Михаилович Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор НИКИТИН Евгений Александрович

доктор медицинских наук, доцент КОБЫШЕВ Сергей Васильевич

Ведущая организация:

Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им СМ Кирова Министерства обороны Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «3^» 2007 года в^^УчЗсов на

заседании диссертационного совета К 208 087 01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава» по адресу 194100, Санкт-Петербург, ул А Матросова, д 22

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава» по адресу 195067, Санкт-Петербург, ул Кантемировская, д 16

Автореферат разослан 4г лу--'' 2007

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Н В Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Анализ отечественной и зарубежной литературы, теоретических разработок, выполненных в последнее время, показал, что используемая система медицинского обеспечения войск не в полной мере отвечает изменившимся условиям и новому характеру их боевой деятельности Одной из определяющих тенденций в дальнейшем качественном развитии медицинского обеспечения вооруженных сил является совершенствование оказания всех видов медицинской помощи, среди которых наиболее значимой является специализированная медицинская помощь Ввиду того, что исследование и развитие организационных форм оказания СМП, применительно к условиям военного времени, до середины 90-х годов осуществлялись только на моделях крупномасштабных боевых операций, то в современных условиях ЛВ и ВК, а также в ЧС мирного времени, необходимо было провести более детальную оценку ее качества и эффективности

Анализ качества и эффективности оказываемой медицинской помощи при ранениях и травмах таза заслуживает особого внимания Данная патология определяет тяжесть боевого травматизма и потребность в оказании медицинской помощи по неотложным жизненным показаниям Во время ВК в ЧР в структуре санитарных потерь ранения и травмы таза составляли 1,9-3,3%, в Великую Отечественную войну - 6,0% и в Афганистане 3,8%, с летальными исходами 2,16%, 6,6% и 1,39%, соответственно

Одной из определяющих тенденций в оказании качественной и эффективной медицинской помощи при ранениях и травмах таза является необходимость создания наиболее оптимальных условий для быстрейшей доставки пострадавших на этап оказания СМП Однако, возможности оказания медицинской помощи ограничиваются реальными условиями медико-тактической обстановки, которые определяются закономерностями построения элементов организационно-структурных единиц медицинской службы в военное время, а также сил и средств ВСМК, привлекаемых для ликвидации последствий ЧС мирного времени Поэтому, для решения проблемы оказания качественной и эффективной медицинской помощи пострадавшим при ранениях и травмах таза, должен быть установлен оптимальный объем лечебно-диагностических и сортировочно-эвакуационных мероприятий

С этих позиций проблема оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи раненым с различными формами поражений таза на этапах медицинской эвакуации в JIB, ВК и ЧС мирного времени не нашла своего полного разрешения и научного обобщения в теории и практике военного и гражданского здравоохранения, что объективно обусловливает актуальность исследования

Цель исследования. На основе анализа сложившейся системы взглядов отечественных и зарубежных ученых, практиков здравоохранения на построение системы ЛЭО при организации медицинской помощи пострадавшим в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени, разработать пути

совершенствования оказания им медицинской помощи при ранениях и травмах таза

Задачи исследования

1 Исследовать и проанализировать структуру санитарных потерь во время вооруженных конфликтов в Чеченской Республике в сравнении с данными ВОВ, боевых действий советских войск в Афганистане и чрезвычайных ситуаций мирного времени

2 Разработать и апробировать методику оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи при ранениях и травмах таза в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени

3 Изучить и выделить наиболее значимые показатели качества и эффективности оказания медицинской помощи при ранениях и травмах таза в JIB, ВК и ЧС мирного времени

4 Разработать лечебно-эвакуационную характеристику раненых при различных формах поражения таза с разделением входящих потоков

5 Обосновать пути совершенствования системы ЛЭО при ранениях и травмах таза на ЭМЭ в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени

Научная новизна исследования

Впервые разработана методика оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим при ранениях и травмах таза При этом, на основе построения математических моделей межгрупповых различий, впервые выявлены наиболее значимые показатели, влияющие на качество и эффективность оказываемой медицинской помощи раненым с различными формами поражения таза во время 1-го и 2-го ВК в ЧР, с анализом показателей сроков оказания медицинской помощи, числа ЭМЭ, длительности лечения, возвращаемости в строй, увольняемости из ВС, частоты развития осложнений и летальности

Предложена схема движения основных эвакуационных потоков, определены начальные и конечные пункты эвакуации для раненых с различными формами поражениями таза в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени

На большом архивном материале ВММ МО РФ определено организационно-структурное построение ЛЭМ при оказании медицинской помощи пострадавшим при ранениях и травмах таза в военных операциях (крупномасштабной, ЛВ, ВК) и ЧС мирного времени, результаты анализа которого положены в основу совершенствования системы медицинского обеспечения войск и гражданского населения при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС мирного и военного времени Практическая значимость

Представленные материалы уточняют и дополняют сведения о структуре ранений и травм таза в общих санитарных потерях во время ВК в ЧР (19941996 гг, 1999-2002 гг) в сравнении с данными ВОВ, боевых действий на территории ДРА и ЧС мирного времени

Разработанная система ЛЭО для раненых с различными формами поражения таза с предложениями по совершенствованию ЛЭМ в

межведомственной унифицированной системе, позволяет оптимизировать организацию оказания медицинской помощи, повысить ее качество и улучшить исходы лечения

Предложенная методика оценки качества и эффективности оказываемой медицинской помощи при ранениях и травмах таза, основанная на построении математических моделей межгрупповых различий, может быть использована при организации ЛЭМ в JIB, ВК и ЧС мирного времени

Кроме того, имеется возможность оценивать и прогнозировать основные лечебно-диагностические алгоритмы в практической деятельности специалистов военного и гражданского здравоохранения при осуществлении ЛЭМ данной категории пострадавших

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность медицинской службы Ленинградского военного округа (акт 24 от 11 10 2006 г), 442 окружного военного клинического госпиталя им ЗП Соловьева (акт 19 от 16 11 2006 г), 104 консультативно-диагностической поликлиники Санкт-Петербургского гарнизона (акт 11 от 21 11 2006), на кафедрах военной и экстремальной медицины СПбГМУ им И П Павлова (акт 16 от 20 12 2006) и СПбГМА им И И Мечникова (акт 9 от 12 12 2006 г )

Основные положения и выводы диссертации использованы при подготовке лекционного материала и проведении практических занятий со студентами и в системе постдипломного образования на кафедре военной и экстремальной медицины Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

- межвузовской научно- практической конференции « Военная и экстремальная медицина в чрезвычайных ситуациях» г Санкт- Петербург, СПбГПМА, 2000,

врачебной научно-практической конференции Санкт-Петербургского гарнизона «Диагностика, лечение и медицинская реабилитация участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и других радиационных катастрофах» г Санкт-Петербург, 2000,

- научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг г Санкт-Петербург, 2005,

- Всероссийской научно-практической конференции «Социально-правовые и медицинские проблемы граждан, пострадавших в радиационных авариях и катастрофах » г Санкт-Петербург, 2006,

- научно-практической конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» г Санкт-Петербург, СПбГПМА, 2006,

- всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени» г Санкт-Петербург, ВМедА, 2006

Материалы по теме диссертации опубликованы в 10 научных работах

Личный вклад автора

Автором были проанализированы и статистически обработаны 25960 историй болезни с диагнозами поражения таза периода Великой Отечественной войны, 12200 - по локальной войне в Афганистане и 13102 истории болезни -по вооруженному конфликту в Чеченской Республике Самостоятельно составлена компьютерная база данных на 1275 пострадавших по 135 показателям Используя базу данных, метод статусметрии, основанный на выявлении межгрупповых различий и значимости выбранных 7-ми показателей, на основе корреляционной матрицы выделения однородных блоков по программе cluster analysis, автором была разработана методика оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи при различных формах поражения таза на ЭМЭ Доля участия автора в математической обработке данных - 80%, в обобщении и анализе материала - 95%

Основные положения, выносимые на защиту

1 Сравнительная оценка особенностей ранений и травм таза во время Великой Отечественной войны, боевых действий в ДРА, ВК в 4P и в ЧС мирного времени

2 Методика определения качества и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим при ранениях и травмах таза в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени

3 Наиболее значимые показатели качества и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим при ранениях и травмах таза во время ВК в 4P

4 Пути совершенствования оказания качественной и эффективной медицинской помощи пострадавшим при ранениях и травмах таза в системе ЛЭМ в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 203 источника (156 отечественных и 47 зарубежных) Основное содержание диссертации изложено на 181 странице машинописного текста, содержит 69 таблиц, 15 рисунков и 14 приложений

Содержание работы

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной литературы и проведена сравнительная характеристика санитарных потерь от огнестрельных ранений в ВОВ, ЛВ в ДРА и ВК в 4P, оказывающих

существенное влияние на качество и эффективность оказания медицинской помощи Установлено, что ведущее место в структуре санитарных потерь занимали ранения верхних и нижних конечностей (60%), головы и шеи (21%) груди (6,6%), живота (6,0%) и таза (3,3%) В ЧС мирного времени в структуре санитарных потерь ранения верхних и нижних конечностей составили 51,5%, головы - 18,6%, груди - 8,2%, таза - 5,3%

Вторая глава содержит обобщающие материалы по ЛЭО раненых в период ВОВ, в ходе ЛВ в ДРА и ВК в ЧР В ходе исследования проводили подробное изучение сроков и способов доставки раненых на ЭМЭ, числа проходимых ими ЭМЭ, объема лечебных мероприятий, способов эвакуации, сроков и исходов лечения Определено, что в войнах XX века в структуре огнестрельных ранений происходили постоянные изменения Если в период второй мировой войны множественные ранения составляли, в среднем, 14,2%, то в локальных конфликтах последних десятилетий этот показатель составлял уже от 25 до 62% Реализация принципа приближения медицинской помощи к очагу санитарных потерь сократило число летальных исходов при тяжелых сочетанных поражениях с 25,2% в ДРА до 12,8% в ЧР

Анализ ЛЭО в ДРА и в ЧР показал, что чем раньше раненые доставляются на этап медицинской эвакуации, тем меньше опасность развития различных осложнений, короче срок и лучше исходы лечения

Для оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи на ЭМЭ при ранениях и травмах таза необходимо было сформировать основные принципы исследования, понятийный аппарат, точное определение объекта и предмета, границ и направлений изучения, приемов и способов исследования

С этой целью была проведена систематизация изучаемых материалов для определения принципов исследования, выбора методов проведения исследования, анализа исторического развития и современною состояния изучаемой проблемы, что позволило определить критерии и показатели качества оказания медицинской помощи, провести оценку эффективности структурно-организационного построения системы ЛЭО в крупномасштабной войне ШОВ), ЛВ (ДРА) и ВК (ЧР)

Основными исходными данными при моделировании видов и объема медицинской помощи, оказываемой раненым на ЭМЭ, являются величина и структура санитарных потерь - наиболее значимые факторы, определяющие организационно- структурное построение ЛЭМ в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени В структуре санитарных потерь во время ВК в ЧР огнестрельные ранения составили 61%, механические травмы - 30,5%, термические поражения - 4,6% и комбинированные поражения - 3,9% При этом, пулевые ранения составили 38%, осколочные - 41,7% и минно-взрывные - 20,3% Распределение раненых по степени тяжести было следующим легкая степень - 49,8 % и 52,2%, средняя степень - 25,6% и 28,0%, тяжелая степень -21,4% и 17%, крайне тяжелая степень - 3,2% и 2,8% (1-й и 2-й ВК в ЧР, соответственно^

Структура повреждений таза в ВК в ЧР была исследована в сравнении с данными ВОВ и ДРА Проведенный анализ показал, что ранения таза в современных вооруженных конфликтах составляют от 1,9 до 3,3%, в то время, как во время ВОВ на их долю приходилось 6,0 %, а во время боевых действий в ДРА - 3,8%

Повреждения таза при некоторых катастрофах мирного времени практически соответствовали таковым, регистрируемым в ЛВ и ВК, а иногда и превышали их Так например, при взрывах на железной дороге в г Арзамасе и Свердловске (1988 г) повреждения таза составили от 11,6 до 12,6 %, при землетрясении в Армении (1988 г) - 27,0 %, при ДТП, в среднем,-20%

Анализ тяжести травм таза показал, что изолированные повреждения регистрировали у 36,4% пострадавших, а в 63,6% случаев травмы таза сочетались с другими тяжелыми повреждениями В связи с этим, возникает необходимость разработки стандартов оказания качественной и эффективной медицинской помощи при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС мирного и военного времени.

Во время ВК в ЧР распределение раненых по временным параметрам оказания первой помощи показывает, что 54,4% получили ее, в, среднем, за 35± 2 мин, в виде самопомощи - 3,0%, взаимопомощи - 91,7%, санитарным инструктором - 2,6%, фельдшером - 1,0%, врачом - 1,7% Невыполнение мероприятий первой помощи приводило к увеличению частоты летальных исходов более, чем в четыре раза

Следует отметить, что ДВП в 70% случаев оказывали фельдшеры, в 30% -врачи В срок до 30 мин ее получили 37,5% раненых, до 60 мин - 50% и более 60 мин -12,5% раненых (в среднем, 55 + 10 мин)

Эвакуацию раненых из очагов санитарных потерь и медицинских пунктов батальонов осуществляли в МПП (омедр), где оказывали ПВП в полном объеме, а при привлечении специалистов из групп медицинского усиления -выполняли неотложные мероприятия КМП

ПВП была оказана 89,0 % раненым в течение 6 часов после ранения, а остальные раненые получили ее в срок до 12 часов

На этапы КМП раненых доставляли санитарным транспортом (72,4%) в первые 3 часа от момента ранения В целом, средние сроки доставки составили 4,4 ± 0,3 часа, а средняя продолжительность пребывания раненых на данном этапе - 30,1 ± 2,9 часа В общей структуре раненых, поступивших на этапы КМП, огнестрельные ранения составили 61,4%, травмы - 33,2 %, ожоги - 4,1 % и отморожения - 1,3 % Большая часть раненых находилась в тяжелом, крайне тяжелом и терминальном состояниях, летальность среди которых, в первые часы, составила 3,6%, а в последующем, в зависимости от сроков поступления, имела тенденцию к возрастанию 82,6% раненых были эвакуированы с этапов КМП со средними сроками эвакуации 1,26±0,04 суток После оказания КМП 97,3 % раненых были эвакуировано на этапы СМП, завершило лечение 0,6 % и умерло 2,1 % раненых

СМП раненым оказывали в 3-х типах лечебных учреждений, которые условно были разделены на 3 эшелона Первый эшелон СМП составили лечебные учреждения, развернутые на границе с ЧР Во второй эшелон СМП входили лечебные учреждения МО РФ (ОВГ и ГВГ) в различных регионах страны Третий эшелон СМП составили главные и центральные госпитали МО РФ, ВмедА

Оценка тяжести повреждений у пострадавших с ранениями и травмами таза, поступивших в госпитали 1-го эшелона показала, что, в большинстве случаев, она характеризовалась средней степенью тяжести Так, из общего числа раненых в удовлетворительном состоянии поступило 22,2%, в состоянии средней степени тяжести- 44,3% На этом этапе СМП оказана 59,3% поступившим раненым, выписано - 1,2%, умерло - 1,6%, эвакуировано -97,2%

Из госпиталей 1 эшелона 82,8% раненых эвакуировали в госпитали 2 эшелона авиационным транспортом - самолетами (98%) и вертолетами (1,8%), автомобильный транспорт использовали редко - 0,2% В течение первых трех суток поступило 75,6% раненых, из которых 59% нуждались в неотложной медицинской помощи В госпиталях 2 эшелона завершило лечение 65,4% раненых, выписано 95,3%, эвакуировано 1,9%, умерло 2,8% раненых Средние сроки лечения составили 65+1,8 суток

В госпитали 3 эшелона поступали, в основном, тяжелораненые - 85,2% из лечебных учреждений 1 эшелона, 9,6% - после оказания только КМП, остальные 5,2% - с этапа СМП 2 эшелона Всех раненых доставляли самолетами, средний срок их поступления в лечебные учреждения составил 3,4 + 0,4 суток Длительность эвакуации 57% раненых составила 4-5 часов, в остальных случаях время эвакуации колебалось от 6 до 14 часов Завершили лечение с определившимся исходом 90,8% раненых при средних сроках лечения 101,5+ 2,6 суток, летальность составила 9,2%

При оценке качества и эффективности оказания медицинской помощи раненым в ЧР исходили из того, что многоэтапность в системе ЛЭО войск -явление вынужденное и связано, в основном, со сложившейся неблагоприятной для воздушной эвакуации медико-тактической и метеорологической обстановками Нами проанализированы исходы лечения раненых в зависимости от выделенных 5 вариантов этапного лечения, которые, в процентном отношении, составили 1) ДВП + ПВП + КМП + СМП -6,2%, 2) ПВП + КМП СМП - 30,5%, 3) ДВП + СМП - 6,7%, 4) ПВП + СМП - 23,8%, 5) КМП + СМП - 32,8% Анализ результатов показывает, что 69,5% раненым была оказана КМП (1, 2, 5 варианты) Достоверно (р<0,001) установлено, что при 3-м и 4-м вариантах этапного лечения, когда не оказывали КМП, раненые почти в 2 раза быстрее поступали на этапы оказания СМП

Кроме того, лучшие исходы были в группах раненых, прошедших минимальное количество этапов медицинской эвакуации Так, при классическом многоэтапном варианте этапного лечения (1 вариант) летальность была максимальной (9,1%), частота развития осложнений в 2 раза превышала

этот показатель при других вариантах оказания медицинской помощи и составляла 68,2% Минимальные летальность и частота развития осложнений были при сокращенных вариантах оказания медицинской помощи (3 и 4) При этом, лучшие исходы при ранениях таза отмечали при оказании медицинской помощи по 4-му варианту (ПВП + СПМ), что указывает на значимость оказания догоспитальной помощи

В 3-й главе для оценки качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой раненым с различными формами поражения таза, были использованы методы традиционного статистического, корреляционного, кластерного анализов и статусметрии Функциональные математические модели, характеризующие межгрупповые различия по комплексу показателей, зарегистрированных у пострадавших, были построены по результатам изучения историй болезни с диагнозами поражения таза периода ВОВ, боевых действий в Афганистане и ВК в ЧР (1557, 427 и 1275, соответственно), хранящихся в архиве Военно-медицинского музея МО РФ

Оценка степени тяжести различных форм поражения таза, существенно влияющая на качество и эффективность оказываемой медицинской помощи, вызывала определенные трудности В этой связи, нами была использована, разработанная сотрудниками кафедры ВПХ ВМедА им С М Кирова, балльная система оценки степени тяжести повреждений по шкале « ВПХ-П» - на догоспитальном этапе и по шкале « ВПХ-СП» - в лечебных учреждениях В результате статистической оценки различных форм поражения таза и степени тяжести по 135 изученным признакам были обобщены и представлены исследованные материалы историй болезни, содержащие следующую информацию

формы поражения, в соответствии с «Классификацией боевых поражений для статистической медицинской отчетности» (1999 г), устанавливающей для изученных форм повреждения таза (Xi) 1501 - ранения мягких тканей таза, 1502 - ранения таза с повреждением костей, 1503 - ранения таза с повреждением тазовых органов, 1504 - ранения таза с повреждением костей и тазовых органов, 1505 -ранения таза с повреждением наружных половых органов,

- блоки статистических параметров состояния пострадавших для взятых в рассмотрение показателей X] - форма поражения, - воинское звание, Xj -число этапов, Xj - вид ранящего снаряда, Х5 - сроки лечения, Л'« - характер ранения, X? - тяжесть ранения, Xg - исход

Результаты, полученные в ходе анализа историй болезни пострадавших с ранениями и травмами таза, стали основой компьютерной базы данных (БД) с помощью программы СУБД Excel, ANBANK и применением пакета статистических программ STATISTICA 6, с общим числом записей - 1275, из которых формировались изучаемые группы по формам поражения с использованием 7 избранных информативных полей (параметров, признаков показателей состояния пациентов)

Моделирование включало в себя следующие этапы создание модели

обеспечение подобия ( адекватности) оригинала и модели, аналитическое или графическое представление модели, формирование групп по основным признакам, математический анализ роли факторов, оптимизация объекта, управление объектом

Для формального представления признаков в моделях им присваивали наименование Х„ где i - номер показателя в списке

X, - (Х,Х2, Х3, , Хк)„ (1)

После преобразований модели (I) она становится важным инструментом для анализа роли X,,

Z,.2 -A4 - A4 Хз-АЧ Х4-А Ч Х6- A4 Х7~АЧ Х8, (2) где Zi.2 - критерий межгрупповых различий,

A4 - абсолютные числа различной величины ( целое или дробное), Таким образом, метод статусметрии позволяет получить обобщенные данные о функционировании сложных систем при оценке качества и эффективности оказания медицинской помощи раненым с различными формами поражения таза, описываемых несколькими разнонаправленными и сгруппированными признаками

В четвертой главе представлены анализ имитационного моделирования по сравнительной оценке качества и эффективности оказания медицинской помощи раненым с различными формами повреждения таза во время 1-го и 2-го ВК в 4P и пути ее совершенствования С этой целью методами статусметрии и кластерного анализа были изучены б моделей межгрупповых различий по наиболее значимым показателям

В первую модель были отобраны истории болезни с ранениями и травмами таза 351 военнослужащего периода 1-го ВК и 242 истории болезни -периода 2-го ВК Функциональная модель межгруппового сравнения имела вид

Z,.2 - 5 6979- 1 5952 X3 - 0 0372X4-02187X6-02176X7-00689Xs, (3) Полученные результаты позволили выявить, что наиболее информативными «весомыми» показателями, влияющими на качество и эффективность оказываемой медицинской помощи пострадавшим в 1 -й и во 2-й группах являются число ЭМЭ - Х3 (2,35±0,04 против 3,40±0,05) и исходы -Х3 (1,26±0,16 против 2,16±0,09) Увеличение балльной оценки исходов связано с изменением характера ранения (преобладание минно-взрывной травмы) Вместе с тем, вид ранящего снаряда- показатель Х4 - (4,11 ±0,15 против 3,83±0,21), при сопоставлении результатов не имел существенных различий, также как и показатели характера (Хв) и тяжести ранения (Х7)

Таким образом, метод статусметрии позволил сравнить и ранжировать показатели, влияющие на качество и эффективность оказания медицинской помощи пораженным с ранениями и травмами таза во время 1-го и 2-го ВК в 4P, среди которых самые значимые - число ЭМЭ и исходы

Исходя из полученных данных, для выработки научно-обоснованных предложений по совершенствованию ЛЭМ, нами были проведены аналогичные исследования различных форм поражений таза

Вторая модель оценивала межгрупповые различия у пострадавших с ранениями мягких тканей таза (форма поражения 1501, легкие повреждения -0,05-0,4 балла по шкале «ВПХ-П») , на основе изучения 226 историй болезни периода 1-го ВК и 144 - 2-го ВК Функциональная модель межгруппового сравнения пострадавших имела вид

1,-2 - 8 9604 - 0 6519 Х2 2 4066 Х3 - 0 0818Х4 - 0 0196Х3 -

0 1161 Х6- 0 7693 Х7 -0 4781 Х8, (4)

Статусметрический анализ выявил, что наиболее информативным показателем, по которому различаются 1- я и 2 -я группы- число ЭМЭ (Х3 ) (2,25±0,04 против 3,32±0,05)

Таким образом, метод статусметрии позволил сравнить и ранжировать показатели, влияющие на качество и эффективность оказания медицинской помощи раненым с формой поражения 1501, среди которых самый «весомый» -число ЭМЭ (Х3)

В третьей модели оценивали межгрупповые различия при ранениях таза с повреждением костей (форма поражения 1502, повреждения средней степени тяжести - 0,5-0,9 баллов), для чего были изучены 39 историй болезни периода

1-го ВК и 29- 2-го ВК Функциональная модель межгруппового сравнения имела вид

2иг = 9 9565 - 0 3815 Х2- 1 1826Х3 - О 2356Х4 +0 0144Х3 -

-1 4514 Х7-1 5003 Х8, (5)

Многофакторный анализ позволил выявить наиболее информативный показатель - Ха ~ исходы (1,15±0,06 против 3,24±0,30) Также, как и в предыдущих случаях, отмечена весомость показателя Хз - число ЭМЭ для 1-го и 2-го ВК (2,77±0,13 против 3,48±0,20) Впервые отмечено снижение среднего показателя Х$ - продолжительности лечения (с 64,33±9,51 до 60,14±9,53) Кроме того, выявлено уменьшение средних значений показателя Х4 - вид ранящего снаряда (с 2,82±0,46 до 2,41±0,55)

Таким образом, многофакторный анализ позволил сравнить и ранжировать показатели, характеризующие качество и эффективность оказания медицинской помощи во время 1-го и 2-го ВК для формы поражения 1502 с определением наиболее значимых - числа ЭМЭ и исходов

В четвертой модели межгрупповые различия изучали у раненых с повреждением тазовых органов (форма поражения 1503, тяжелые повреждения - 1,0-12,0 баллов), с использованием 24 историй болезни периода 1-го ВК и 17 -

2-го ВК

Функциональная модель межгруппового сравнения имела вид 1и2 - 9 1393 - 0 5061 Х2~ 2 1074 Х3-0 1768Х4 -О 0162Х; -

-О 1374 Х6- 0 9033 Х7-1 8418 Х8, (б)

Проведенный многофакторный анализ позволил выявить наиболее значимые показатели Х8 - исходы (1,79±0,13 и 3,18±0,33,) и Х3 - число этапов эвакуации (2,83±0,16 и 3,88±0,28) Кроме того, отмечено снижение показателя Х5 - продолжительность лечения (с 124,33±22,68 до 88,00±18,20)

Таким образом, для формы поражения 1503 - ранения таза с

повреждением тазовых органов, установлены наиболее информативные показатели - число ЭМЭ и исходы

В пятой модели сравнительную оценку проводили у пострадавших с ранениями костей и тазовых органов (форма поражения 1504, крайне тяжелые повреждения - > 12,0 баллов) с использованием 31 истории болезни периода 1-го ВК и 23 историй болезни периода 2-го ВК Функциональная модель межгруппового сравнения имела вид

21.2 - ¡5 0543 - 1 5941Х3 О 3572Х4 - О 0075Х5 -

+ 03978Х6- 4 7518Х7 +■ 0 0725 Х8 (7)

Наиболее информативными «весомыми» показателями являлись Ху -тяжесть ранения (1,97±0,12 и 3,00±0,00,) и Х} - число этапов эвакуации, (2,39±0,13 и 3,91±0,23)

Таким образом, для формы поражения 1504 - ранения таза с повреждением костей и тазовых органов выявлены наиболее информативные показатели ^-тяжесть ранения иХ^ - число этапов эвакуации

В шестой модели сравнительную характеристику изучали у пострадавших с повреждениями наружных половых органов (форма поражения 1505, повреждения средней тяжести - 0,5-0 9 балла) с использованием 31 истории болезни периода 1-го ВК и 29 историй болезни периода 2-го ВК Функциональная модель межгруппового сравнения имела вид

г« = 18 9321 - 1 6358Х3 - 0 6878Х4~ 0 0342Х; -

- 4 0849 Х6 - 5 1071 Х7 ~ 0 7313 Ха, (8)

Проведенный многофакторный анализ позволил выявить наиболее информативные показатели Х6 - характер ранения (1,19±0,11 и 2,90±0,13), Х7 - тяжесть ранения (1,06±0,04 и 2,45±0,14) и Х3 - число этапов эвакуации (2,06±0,12 и 3,55±0,21), что привело к увеличению показателей Х5 -продолжительности лечения (14,13±2,27 и 62,28±10,33) и Х8 - исходов (1,00±0,00и 3,07±0,35)

Таким образом, для формы поражения 1505 - ранения таза с повреждением наружных половых органов определены наиболее информативные показатели Х$ — характер ранения, Х7 — тяжесть ранения, а также Хз - число ЭМЭ

Следовательно, на основе создания статусметрических моделей межгрупповых сравнений качества и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с различными формами поражения таза, нами установлены наиболее информативные показатели оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи число ЭМЭ, тяжесть ранения и исходы

От своевременности и качества оказываемой медицинской помощи зависит не только эффективность работы всех ЭМЭ, но и сама жизнь пострадавших Нами установлено, что у раненых с различными формами поражения таза, при последовательном прохождении всех ЭМЭ, отмечаются наибольшие частота осложнений (68,2%) и летальность (9,1%), а лучшие показатели - при использовании вариантов этапного лечения ДВП + СМП и

ПВП + С МП (осложнения - 32,0- 35,7%, летальность - 5,1-5,4%, соответственно)

В этой связи, нами предлагается проводить медицинскую сортировку и определять основные пути эвакуации пострадавших при ранениях и травмах таза, исходя из оценки тяжести повреждений (шкала « ВПХ-П»), с присвоением соответствующего балла

- раненых с легкой степенью тяжести (0,05-0,4 балла) - с этапа оказания ПВП эвакуировать в ВГ 1-го эшелона во 2-ю очередь, а при ЧС мирного времени, после оказания пострадавшим медицинской помощи в очаге поражения - в ПМГ или учреждения ТЦМК,

- раненых со средней степенью тяжести (0,5-0,9 балла)- с этапа оказания ПВП эвакуировать в 1-ю или 2-ю очередь в ВГ 2-го эшелона, а при ЧС мирного времени, после оказания пострадавшим медицинской помощи в очаге поражения - в РБ, ГБ и учреждения РЦМК,

- раненых с тяжелой и крайне тяжелой степенями тяжести (1,0-12,0 баллов) - с этапа оказания ПВП эвакуировать в 1-ю очередь в ВГ 2-го или, непосредственно, в ВГ 3-го эшелона, а при ЧС мирного времени, после оказания пострадавшим медицинской помощи в очаге поражения - в областные больницы и специализированные лечебные учреждения

Необходимо отметить, что по шкале «ВПХ_СП» 21-31 балл соответствует тяжелому, а 32-45 баллов - крайне тяжелому состоянию раненых, при которых летальность составляла 38 и 84%, а осложнения ранений - 66 и 90%, соответственно При индексе, превышающем 45 баллов, регистрировали терминальное состояние и 100% летальность

На основе статусметрического анализа нами проведено ранжирование основных показателей, характеризующих особенности ЛЭМ и влияющих на качество и эффективность медицинской помощи, оказываемой раненым с различными формами поражения таза, которое представлено в табл 1

Табища 1

Суммарная оценка информативности показатели втяющих на качество и эффективность оказания медицинской помощи пострадавшим при разтчных формах

поражения таза

Формы Показате т

поражения таза Хз X, Х5 х6 Х7 X,

1501 1 3 2 6 5 4

1502 2 6 5 4 3 1

1503 3 5 2 6 4 1

1504 2 5 4 6 I 3

1505 3 5 4 1 2 6

Итого 11 24 17 23 15 15

Данные табл 1 свидетельствуют, что изученные показатели, по степени влияния на качество и эффективность оказываемой медицинской помощи для всех изученных форм поражений таза, распределились следующим образом Х3 - число ЭМЭ, X, - исходы, Х7 - тяжесть ранения, Х5 -продолжительность

лечения, Хв- характер ранения, Х4- вид ранящего снаряда

Исходя из полученных результатов, с нашей точки зрения, необходимо сократить число ЭМЭ и оказывать медицинскую помощь раненым в таз, в зависимости от степени тяжести повреждения, по варианту ПВП+СМП, с совершенствованием существующего организационно-структурного построения ЛЭМ, используемого в ВК ЧР, согласно предлагаемой схемы, (рис 1)

Реабилитация

ВМедА, ГВКГ, ЦВКГ 3 эш

Поле р боя t.

МПП

омедр

омедб

Легкораненые "> ' ВГ 1эш

ВГ 2 эш

Тяжетооаненые

Рис 1 Схема организационно-структурного построение ЛЭМ в ЛВ и В К при оказании медицинской помощи раненым с раличными формами поражения таза

Предложенные варианты организационно-структурного построения ЛЭМ позволят повысить качество и эффективность оказываемой медицинской помощи пострадавшим с ранениями и травмами таза в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени

Таким образом, применение многофакторного статусметрического анализа позволило выявить наиболее информативные показатели, влияющие на качество и эффективность оказания медицинской помощи раненым при различных формах поражения таза во время 1-го и 2-го ВК в ЧР, разработать основные пути совершенствования системы ЛЭО при ЛВ, ВК и ЧС мирного времени и сформулировать статистически достоверные выводы и практические рекомендации

В заключении подводится итог исследования и краткое изложение результатов

Выводы

1 В периоды 1-го и 2-го ВК в ЧР (1994- 1996 гг, 1999- 2002 гг) в структуре санитарных потерь ранения и травмы таза составили 3,3% и 1,9%, соответственно Ранения таза характеризовались возрастанием удельного веса

множественных и сочетанных поражений, связанных с преобладанием минно-взрывных травм Изолированные поражения составили 58-65,4%, множественные -13,4-15,6%, сочетанные - 18,8-22,2% и комбинированные -2,4-4,2% Легкие повреждения составили 49,8- 52,2%, повреждения средней тяжести- 25,6-28,0%, тяжелые повреждения - 21,4-17,0%, крайне тяжелые повреждения - 3,2-2,8% Объем санитарных потерь и степень тяжести при ранениях и травмах таза при некоторых ЧС мирного времени (ДТП, землетрясения) практически не отличаются от таковых в ЛВ и ВК

2 Разработана и апробирована методика оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи при ранениях и травмах таза, которая включала несколько этапов создание компьютерной базы данных, состоящей из 135 показателей, многофакторный анализ показателей в исследуемых группах, построение моделей межгрупповых различий, выявление наиболее значимых показателей, характеризующих особенности организации ЛЭО и проведения ЛЭМ во время 1-го и 2-го ВК в ЧР и позволяющих научно обоснованно совершенствовать систему оказания качественной и эффективной медицинской помощи в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени

3 В результате исследования выявлены и обоснованы наиболее информативные показатели качества и эффективности оказываемой медицинской помощи при ранениях и травмах таза (число ЭМЭ, вид и объем медицинской помощи, сроки ее оказания, сроки лечения, исходы), на основании которых оценены возможности медицинской службы и определены методические подходы к оптимизации ЛЭМ

4 Анализ результатов оценки качества и эффективности проводимых ЛЭМ при ранениях и травмах таза во время 1-го и 2-го ВК в ЧР позволил установить, что первая помощь раненым оказывалась в течение 0,6 +0,2 час, ПВП (62,8% раненых) - 0,8 ±0,2 час, КМП (69,5% раненых) - 3,9 ±0,9 час, СМП 1-го эшелона (98,6% раненых) - в течение 1,29 ±0,06 сут , СМП 2-го и 3-го эшелонов (67,3% и 32,7%) в течение 2,5 ±0,2 и 5,4 ±2,5 сут, соответственно

На этапе КМП лечение было завершено у 1,5% раненых, умерло 1,5%, а остальные (97%) были эвакуированы санитарным транспортом (5%), самолетом (25%), вертолетом (70%) на этап СМП 1-го эшелона в течение 5,81 ±0,9 час

На этапе СМП 1-го эшелона лечение получали, в основном, легкораненые (55,4%) с возвращением в строй 1,2%, летальным исходом 1,2% и с последующей эвакуацией (97,6%) на этап СМП 2-го и 3-го эшелонов в течение 6,8 ±1,15 час и 6-8 час, соответственно

На этапе СМП 2-го эшелона завершили лечение со средними сроками 65+1,8 сут 65,4% раненых, выписано 95,3%, эвакуировано 1,9%, умерло 2,8%

На этап СМП 3-го эшелона все раненые доставлялись самолетами в среднем за 3,4 ±0,4 сут, 90,8% раненых завершили лечение со средними сроками 101,5 ±2,6 сут, летальность составила 9,2%

5 Определено влияние организационно-структурного построения ЛЭМ на качество и эффективность оказываемой медицинской помощи при ранениях

и травмах таза при 5-ти вариантах этапного лечения, которые можно разделить на два основных потока - с наличием этапа КМП (69,5%) и без него (30,5%)

6 Достоверно установлено, что в ВГ 1-го эшелона высокая частота развития осложнений (66,7%, 35,2%, 36,3%) и летальность (8,3%, 6,6%, 6,2%), соответственно, были отмечены при 1, 2, и 5 вариантах этапного лечения Лучшие исходы лечения регистрировали у раненых, прошедших, до оказания им СМП, минимальное число ЭМЭ При классическом многоэтапном варианте лечения летальность была максимальной (9,1%), с развитием осложнений в 68,2% случаев и наименьшей - при использовании варианта этапного лечения ПВП + СМП

7 Дифференцированные статусметрические исследования с использованием отобранных характерных показателей (X з - X 8) позволили установить сильное корреляционное влияние числа ЭМЭ на качество и эффективность оказываемой медицинской помощи при различных формах поражения таза Показатели межгрупповых различий для всех изученных форм поражения таза по своей значимости ранжируются X 3 - число ЭМЭ, X % -исходы, X 7 - тяжесть ранения, X 5 - продолжительность лечения, X 6 -характер ранения, X 4 - вид ранящего снаряда

8 Результаты обобщения теоретических и статистических методов исследований, проведенных в работе, позволили сформулировать основные направления и пути совершенствования оказания медицинской помощи пострадавшим с ранениями и травмами таза

1) Организационные аспекты

- сокращение числа ЭМЭ до 2-3, проведение медицинской сортировки входящего потока раненых с определением степени тяжести повреждений и эвакуации по назначению с указанием ее очередности и способа ,

- эвакуация раненых с легкими повреждениями с этапа оказания ПВП в ВГ 1-го эшелона во 2-ю очередь, а при ЧС мирного времени, после оказания пострадавшим медицинской помощи в очаге поражения - в ПМГ или учреждения ТЦМК,

- эвакуация раненых с повреждениями средней тяжести с этапа оказания ПВП в ВГ 2-го эшелона в 1-ю или 2-ю очередь, а при ЧС мирного времени, после оказания пострадавшим медицинской помощи в очаге поражения - в РБ, ГБ и учреждения РЦМК,

- эвакуация раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями с этапа оказания ПВП в ВГ 2-го или, непосредственно, в ВГ 3-го эшелона в 1-очередь, а при ЧС мирного времени, после оказания пострадавшим медицинской помощи в очаге поражения - в областные больницы и специализированные лечебные учреждения

2) Лечебно-диагностическая тактика

- обучение врачебного состава на этапе оказания ПВП диагностическим алгоритмам определения степени тяжести пострадавших при различных формах поражений таза

3) Материально-техническое обеспечение

- оснащение Ml 111, омедр, омедб, врачебно-сестринских бригад необходимым имуществом и оборудованием для проведения неотложных медицинских мероприятий пострадавшим с ранениями и травмами таза

Практические рекомендации

1 Разработанную методику оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим при ранениях и травмах таза целесообразно использовать при организации ЛЭМ в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени

2 Выявленные показатели качества и эффективности оказания медицинской помощи при ранениях и травмах таза позволяют научно обоснованно совершенствовать оказание медицинской помощи в лечебных учреждениях военного и гражданского здравоохранения

3 Методика оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим при ранениях и травмах таза может быть использована в программах обучения курсантов военно-медицинских институтов, военно-учебных центров и студентов медицинских ВУЗов на кафедрах военной и экстремальной медицины, при разработке оптимальных вариантов организации оказания медицинской помощи данной категории пострадавших в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Илатовский, А В Роль военной медицины в общегосударственной системе ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций в мирное время /ММ Гибадуллин, А В Илатовский // Материалы межвузовской юбилейной научно-практической конференции «Военная и экстремальная медицина в чрезвычайных ситуациях » -СПб, 2000 - С 6-8

2 Илатовский, А В Основы организации медицинского обеспечения мотострелкового полка / Н М Пильник, А В Илатовский, М А Алексеев //Материалы межвузовской юбилейной научно-практической конференции «Военная и экстремальная медицина в чрезвычайных ситуациях » - СПб, 2000-С 9-10

3 Илатовский, А В Развертывание, использование и особенности работы подвижного многопрофильного госпиталя / В И Сахно, А В Илатовский // Материалы межвузовской юбилейной научно-практической конференции «Военная и экстремальная медицина в чрезвычайных ситуациях » - СПб, 2000 - С 11-13

4 Илатовский, А В Организация медицинской помощи населению в очаге массовых санитарных потерь с участием сил и средств медицинской службы ВС РФ / В Н Шабалин, А В Илатовский // Материалы межвузовской юбилейной научно-практической конференции « Военная и экстремальная медицина в чрезвычайных ситуациях » - СПб , 2000 - С 15-17

5 Илатовский, А В Особенности медицинского обеспечения войск и населения при ликвидации последствий аварии на ЧАЭС / И А Магдич, Н М Пильник, В Г Найда, А В Илатовский // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Социально-правовые и медицинские проблемы граждан, пострадавших в радиационных авариях и катастрофах» -СПб, 2006-С 108-109

6 Илатовский, А В Структура ранений и особенности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при повреждениях таза в современных локальных вооруженных конфликтах / А В Илатовский //Материалы конференции «Современные проблемы социальной

педиатрии и организации здравоохранения», посвященной 20-летию кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения СПбГПМА - СПб, 2006 - С 438-440

7 Илатовский, А В Сравнительная характеристика структуры огнестрельных ранений в войнах и вооруженных конфликтах второй половины XX - начала XXI в в / А В Илатовский, В П Петров, Е Г Сухотерина // Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени Материалы всероссийской научно-практической конференции - СПБ ВмедА, 2006 -С 126-127

8 Илатовский, А В Частота огнестрельных ранений и травм таза в чрезвычайных ситуациях социального характера / А В Илатовский, В П Петров, Е Г Сухотерина // Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени Материалы всероссийской научно-практической конференции - СПБ ВмедА, 2006 - С 127-130

9 Илатовский, А В Особенности использования наземного санитарного транспорта для эвакуации раненых в локальных войнах и вооруженных конфликтах / А В Илатовский, М М Гибадуллин, Н М Пильник // Материалы межвузовского сборника научных трудов «Актуальные вопросы обеспечения войск (сил)» - СПб ВААТ им А В Хрутева - 2006 -Т5 - С 285-287

10 Илатовский, А В Структура и характер ранений и травм таза мирного и военного времени /АВ Илатовский, В Я Апчел//Вестник Рос ВмедА -2007 -№2(18) - С 20-24

Условные обозначения и сокращения, используемые в автореферате

ВГ - военный госпиталь

ВК - вооруженный конфликт

ВмедА - Военно-медицинская академия

ВММ МО РФ - военно-медицинский музей МО РФ

ВОВ - Великая Отечественная война

«ВПХ - П» - ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии, П- повреждение «ВПХ - СП» - С - состояние, П - поступление ВСМК - Всероссийская служба медицины катастроф ГБ - городская больница

ГВКГ - Главный военный клинический госпиталь

ДВП - доврачебная помощь

КМП - квалифицированная медицинская помощь

ЛВ - локальный конфликт

ЛЭМ - лечебно-эвакуационные мероприятия

ЛЭО - лечебно-эвакуационное обеспечение

МОСН - медицинский отряд специального назначения

МПП - медицинский пункт полка

омедб - отдельный медицинский батальон

омедр - отдельная медицинская рота

ПВП - первая врачебная помощь

ПМГ - полевой многопрофильный госпиталь

РБ - районная больница

СМП - специализированная медицинская помощь ТЦМК - территориальный центр медицины катастроф ЦВКГ - Центральный военный клинический госпиталь ЧР - Чеченская Республика ЧС - чрезвычайная ситуация ЭМЭ - этап медицинской эвакуации

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г

Подписано в печать 20 04 2007 Ф-т 60x84'/1о Бумага офсетная Гарнитура Тайме Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Зак № Ч

Отпечатано в ЦМТСПбГПМА 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д 2

Завершившееся столетие вошло в историю человечества не только двумя мировыми войнами, унесшими жизнь 64 млн. человек, но и возрастанием числа локальных войн и вооруженных конфликтов. Активизация мирового терроризма, вероятность развития техногенных аварий, увеличение числа природных катастроф и катаклизмов с возникновением очагов массовых санитарных потерь приведут к усложнению условий работы всех звеньев военно- медицинской службы и органов гражданского здравоохранения.

В условиях вооруженных конфликтов, при различных катастрофах мирного времени, особенно если они приобретают крупномасштабный характер, значительно увеличатся санитарные потери среди войск и гражданского населения, с одномоментным появлением раненых с комбинированными и сочетан-ными поражениями, что, несомненно, скажется на качестве и эффективности оказываемой медицинской помощи.

Глубокие структурные и качественные изменения, происшедшие в Вооруженных Силах под воздействием научно-технического прогресса, требуют от медицинской службы активного поиска и внедрения в практику наиболее эффективных форм медицинского обеспечения войск, научно-обоснованных методов лечения раненых и больных.

Результаты исследований, а также анализ теоретических разработок, выполненных в последнее время, показали, что принятая в настоящее время система медицинского обеспечения не в полной мере отвечает изменившимся условиям и новому характеру боевой деятельности войск (3,12,14,141,143,151). Одной из определяющих тенденций в дальнейшем качественном развитии медицинского обеспечения войск является совершенствование оказания всех видов медицинской помощи, среди которых наиболее актуальной является специализированная медицинская помощь. Ввиду того, что исследование и развитие организационных форм построения системы оказания специализированной медицинской помощи, применительно к условиям военного времени, вплоть до середины 90-х годов осуществлялось только на моделях крупномасштабных боевых операций, то в современных условиях JIB и ВК, а также в ЧС мирного времени необходимо было провести более детальную оценку ее качества и эффективности.

Анализ качества и эффективности оказываемой медицинской помощи при ранениях и травмах таза заслуживает особого внимания. Данная патология определяет тяжесть боевого травматизма и потребность в оказании медицинской помощи по неотложным жизненным показаниям. Во время ВК в ЧР в структуре санитарных потерь отмечали снижение показателей ранений и травм таза (1,9-3,3%) по сравнению с Великой Отечественной войной (6,0%) и боевыми действиями советских войск в Афганистане (3,8%), с летальными исходами 2,16%, 6,6% и 1,39%, соответственно (24,25).

До настоящего времени окончательно не определена система ЛЭО, концепция и принципы организации оказания медицинской помощи раненым с различными формами поражений таза в локальных войнах, вооруженных конфликтах и чрезвычайных ситуациях мирного времени (39, 69,144).

Одной из определяющих тенденций в оказании качественной и эффективной медицинской помощи при ранениях и травмах таза является необходимость создания наиболее оптимальных условий для быстрейшей доставки раненых с различными формами поражений таза на этап СМП, обеспечивающей оказание им исчерпывающей медицинской помощи. Однако, возможности оказания медицинской помощи ограничиваются реальными условиями медико-тактической обстановки, которые определяются закономерностями построения элементов организационно-структурных единиц медицинской службы в военное время, а также сил и средств ВСМК, привлекаемых для ликвидации последствий ЧС мирного времени. Поэтому, при решении проблемы оказания качественной и эффективной медицинской помощи при ранениях и травмах таза ведущая роль принадлежит этапам догоспитальной и специализированной медицинской помощи , для которых должен быть установлен оптимальный объем лечебно-диагностических и сортировочно-эвакуационных мероприятий, направленных на обеспечение процесса движения этих раненых по назначению.

С этих позиций проблема оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи раненым с различными формами поражений таза на этапах медицинской эвакуации в JIB, ВК и ЧС мирного времени не нашла своего полного разрешения и научного обобщения в теории и практике военной медицины, что объективно обусловливает актуальность исследования.

Цель исследования: на основе анализа сложившейся системы взглядов отечественных ученых и практиков здравоохранения на построение системы ЛЭО при организации медицинской помощи пострадавшим при ликвидации ЧС социального и природного характера, разработать пути совершенствования оказания качественной и эффективной медицинской помощи раненым с различными формами поражения таза. Задачи исследования:

1. Исследовать и проанализировать структуру санитарных потерь во время вооруженных конфликтов в Чеченской Республике (1994-1996 гг., 1999-2002 гг) в сравнении с данными ВОВ, боевых действий советских войск в Афганистане и чрезвычайных ситуаций мирного времени.

2. Разработать и апробировать методику оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи при ранениях и травмах таза в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени.

3. Изучить и выделить наиболее значимые показатели качества и эффективности оказания медицинской помощи при ранениях и травмах таза.

4. Разработать лечебно-эвакуационную характеристику раненых при различных формах поражения таза с разделением входящих потоков и обосновать предложения по совершенствованию системы ЛЭО для оказания качественной и эффективной медицинской помощи данной категории пострадавших в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени.

5. Обосновать пути совершенствования системы ЛЭО при ранениях и травмах таза на ЭМЭ в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сравнительная оценка особенностей ранений и травм таза во время Великой Отечественной войны, боевых действий в ДРА, ВК в ЧР, а также в ЧС мирного времени.

2. Методика определения качества и эффективности оказания медицинской помощи при ранениях и травмах таза.

3. Наиболее значимые показатели качества и эффективности оказания медицинской помощи при ранениях и травмах таза во время ВК в ЧР.

4. Пути совершенствования оказания качественной и эффективной медицинской помощи при ранениях и травмах таза в системе ЛЭО в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени.

Объект исследования - организация лечебно-эвакуационных мероприятий на этапах медицинской эвакуации при ранениях и травмах таза.

Предмет исследования - организационные аспекты деятельности медицинских подразделений и формирований на различных ЭМЭ в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени (порядок, принципы и способы использования сил и средств медицинской службы в различных условиях формирования очага СП). Научная новизна исследования.

Впервые разработана методика оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим при ранениях и травмах таза. При этом, на основе построения математических моделей межгрупповых различий, впервые выявлены наиболее значимые показатели, влияющие на качество и эффективность оказываемой медицинской помощи раненым с различными формами поражения таза во время 1-го и 2-го ВК в ЧР, с анализом показателей сроков оказания медицинской помощи, числа ЭМЭ, длительности лечения, возвращаемости в строй, увольняемости из ВС, частоты развития осложнений и летальности.

Предложена схема движения основных эвакуационных потоков, определены передовые и конечные пункты эвакуации для раненых с различными формами поражения таза в JIB, ВК и ЧС мирного времени.

На большом архивном материале ВММ МО РФ определено организационно-структурное построение ЛЭМ при оказании медицинской помощи пострадавшим при ранениях и травмах таза в крупномасштабной и JIB, ВК и ЧС мирного времени, результаты анализа которого положены в основу совершенствования системы медицинского обеспечения войск и гражданского населения при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС мирного и военного времени.

Практическая значимость.

Представленные материалы уточняют и дополняют сведения о структуре ранений и травм таза в общих санитарных потерях во время ВК в ЧР (19941996 гг., 1999-2002 гт.) по сравнению с данными ВОВ, боевых действий на территории ДРА и ЧС мирного времени.

Разработанная система ЛЭО раненых с различными формами поражения таза с предложениями по совершенствованию ЛЭМ и разделением входящих эвакуационных потоков в межведомственной унифицированной системе, позволяет оптимизировать организацию оказания медицинской помощи, повысить ее качество, сократить сроки госпитализации и улучшить исходы лечения.

Предложенная методика оценки качества и эффективности оказываемой медицинской помощи раненым с различными формами поражения таза, основанная на построении математических моделей межгрупповых различий, может быть использована при организации ЛЭМ в JIB, ВК и ЧС мирного времени.

Важное практическое значение имеет разработанная схема оказания качественной и эффективной медицинской помощи и варианты проведения медицинской сортировки раненых с различными формами поражения таза, которые можно применять как в военное, так и в мирное время.

Разработанная методика оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи раненым с различными формами поражения таза позволяет совершенствовать систему ЛЭО в JIB, ВК и ЧС мирного времени. Кроме того, имеется возможность оценить и спрогнозировать основные лечебно-диагностические алгоритмы в практической деятельности военно-медицинских специалистов и врачей гражданского здравоохранения при осуществлении ЛЭМ данной категории пострадавших.

Апробация и внедрение результатов.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- межвузовской научно- практической конференции « Военная и экстремальная медицина в чрезвычайных ситуациях » г. Санкт- Петербург, СПбГПМА, 2000.;

- врачебной научно- практической конференции Санкт-Петербургского гарнизона «Диагностика, лечение и медицинская реабилитация ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и других радиационных катастрофах» г. Санкт-Петербург,2000;

- научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гт. г. Санкт-Петербург, 2005;

- всероссийской научно-практической конференции «Социально-правовые и медицинские проблемы граждан, пострадавших в радиационных авариях и катастрофах » г. Санкт-Петербург,2006;

- научно-практической конференции « Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения » г. Санкт-Петербург, СПбГПМА, 2006;

- всероссийской научно-практической конференции с международным участием « Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени » г. Санкт-Петербург, ВМА, 2006.

Материалы исследования опубликованы в 10 научных работах. По результатам исследования получены 5 актов о внедрении.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, изложена на 181 странице, содержит 69 таблиц, 15 рисунков и 14 приложений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанную методику оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим при ранениях и травмах таза целесообразно использовать при организации ЛЭО в системе ЛЭМ в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени.

2. Выявленные показатели качества и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим при ранениях и травмах таза позволяют научно обоснованно совершенствовать ЛЭМ в лечебных учреждениях военного и гражданского здравоохранения.

3. Методика оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи при ранениях и травмах таза может быть использована в программе обучения слушателей военно- медицинских факультетов и студентов медицинских ВУЗов на кафедрах военной и экстремальной медицины, проведении тактике -специальных медицинских учений для разработки наиболее оптимальных вариантов организации ЛЭМ в ЛВ, ВК и ЧС мирного времени.