Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка эффективности различных методов индукции родов

На правах рукописи

МАРИНОВИЧЕВА Елена Ивановна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ИНДУКЦИИ РОДОВ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ НИКИФОРОВСКИЙ Николай Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЗАНЬКО Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор КРЮКОВСКИЙ Сергей Борисович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится 2005 года в часов на

заседании диссертационного Совета К208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д.28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « '>¿^^^^^-£-2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент СМИРНОВА Т.И.

Mff

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Исход беременности зависит от очень многих факторов. Перенашивание, гестоз, плацентарная недостаточность, крупные размеры плода, особенно в сочетании с анатомическим сужением таза матери, резус-сенсибилизация, соматические заболевания женщины и другие состояния могут оказать неблагоприятное влияние на здоровье матери и ее новорожденного (Серов В.Н., 2001; Шалина Р.И. и соавт., 2003; Yoon В.Н. et al., 2003; Rasmussen A. et al., 2004). В связи с этим нередко встает вопрос о необходимости завершении гестации, так как дальнейшее ее пролонгирование чревато развитием серьезных акушерских осложнений, ухудшением показателей перинатальной заболеваемости и смертности. Одним из возможных путей решения данной проблемы являются индуцированные роды (Сидорова И.С., 2000; Чернуха Е.А. и соавт., 2001; Reime В. et al., 2004).

На сегодняшний день накоплен достаточно большой опыт по проведению индуцированных родов как за рубежом, так и в нашей стране. Частота их составляет от 5% в России до 18% в США (Русанова O.K. и соавт., 2003; Савельева Г.М. и соавт., 2004; Parry D.T. et al., 2004). Несмогря на это, дискуссия о необходимости широкого вмешательства в естественный ход беременности, безопасности и эффективности различных методов родовозбуждения продолжается (Абрамченко В.В., 1996; Радзинский В.Е., 2004; Parry D.T. et al., 2004).

Некоторые авторы рассматривают индуцированные роды как один из потенциальных путей для снижения частоты кесарева сечения, особенно при компенсированных формах плацентарной недостаточности (Александров Р.И., 2003; Барашнев Ю.И., 2003; Рудакова Е.Б. и соавт., 2003; Irion О. et al., 2000). Однако не все исследователи разделяют эту точку зрения, считая оптимальным методом ро-доразрешения при внутриутробном страдании плода кесарево сечение (Чернуха Е.А. и соавт., 2001; Высевко Н.М. и соавт., 2003; Sheffer-Mimouni G. et al., 2003).

Неоднозначно мнение и о влиянии родовозбуждения на частоту осложнений родов, послеродового периода, а также состояние плода и новорожденного. Имеются сообщения как о положительных, так и

об отрицательных эффектах индуцщ эвтшвцфшцювьдай матери и

БИБЛИОТЕКА I

С 09

плода (Стрижова Н.В. с соавт., 2000; Бондаренко К.В. и соавт., 2003; Черкасова Т.Н. и соавт., 2004; Tan В.Р. et al., 2000). Кроме того, в доступных источниках информации мы нашли единичные работы, посвященные особенностям интранатальной адаптации плода и послеродовой инволюции матки.

Таким образом, проблема проведения индуцированных родов, особенно при плацентарной недостаточности, а также выбор оптимального, безопасного для матери и плода метода индукции родов является актуальной и требует проведения дальнейших исследований.

Цель исследования

Определение эффективности различных методов родовозбужде-ния и влияния индукции родов на акушерские и перинатальные исходы.

Задачи исследования:

1. Изучить исходы индуцированных родов для матери и плода.

2. Определить особенности течения индуцированных родов в зависимости от биологической готовности организма беременной.

3. Провести сравнительный анализ родовой деятельности при различных методах индукции у перво- и повторнородящих.

4. Выяснить особенности течения пуэрперия, в том числе послеродовой инволюции матки при индуцированных и спонтанных родах

5. Исследовать особенности состояния внутриутробного плода в родах и постнатальной адаптации новорожденного в зависимости от метода индукции родов.

Научная новизна

В работе впервые:

- показаны особенности родовой деятельности при различных методах индукции родов;

- установлено, что наиболее эффективным и безопасным для матери и плода методом индукции родов при зрелых родовых путях является амниотомия;

- отмечены особенности течения индуцированных родов у первородящих;

- определены биометрические показатели инволюции матки после индуцированных родов;

; '3« , " ' -

• «. «Я <"

- доказано огсугсшие отрицательного влияния родовозбуждсния на интранатальную адаптацию плода и новорожденного, показатели материнской и перинатальной заболеваемости.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют рекомендовать амниотомию в качестве предпочтительного метода родовозбуждения при зрелых родовых путях у пациенток с компенсированной плацентарной недостаточностью.

Показано, что проведение родовозбуждения при недостаточно зрелых родовых путях хотя и не ухудшает перинатальных исходов, однако характеризуется низкой эффективностью, независимо от способа индукции.

Подтверждена необходимость объективного контроля за сократительной деятельностью матки при проведении индуцированных родов с целью проведения своевременных мероприятий по ее коррекции.

Индуцированные роды не оказывают отрицательного влияния на течение интранатальной и ранней постнатальной адаптации плода и новорожденного.

Положения, выносимые на защиту

1. Индуцированные роды не увеличивают риск акушерских осложнений в родах и послеродовом периоде, не ухудшают перинатальных исходов при компенсированный формах плацентарной недостаточности.

2. При зрелых родовых путях наиболее эффективным методом индукции родов, не оказывающим отрицательного влияния на мать и плод, является амниотомия.

3. Интра- и постнатальная адаптация плода, показатели заболеваемости новорожденных при индуцированных родах не отличаются от таковых при спонтанных родах и не зависят от метода родовозбуждения.

Внедрение результатов в практику

Предложенная тактика ведения беременных группы высокого риска внедрена в клиническую практику акушерского отделения МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска, учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии

с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации

Основные материалы диссертации доложены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедры госпитальной педиатрии и кафедры патологической анатомии СГМА (2005), заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (2004, 2005), конференции молодых ученых СГМА (2003), совещаниях акушеров-гинекологов Смоленской области (2002, 2003).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 207 источника, из которых 111 отечественных и 96 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 42 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели проведен сравнительный анализ течения родов, послеродового периода у 248 пациенток, из которых у 141 роды были индуцированы различными методами (основная 1руппа) и у 107 начались спонтанно (контрольная группа). Кроме того, изучены особенности интранатальной и постнатальной адаптации их плодов и новорожденных. Исследование проводилось в 2002-04 гг. на базе акушерского отделения МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска.

Родовозбуждение проводилось четырьмя методами:

- у 44 пациенток роды индуцированы путем амниотомии -подгруппа А,

- у 54 был использован синтетический аналог простагландина Е, мизопростол (пероральный прием 100-200 мг однократно) - подгруппа ПГ Е|,

- у 17 женщин осуществлялось внутривенное подведение про-стагландинов Р2а (энзапроск простин внутривенно капельно по стандартной методике) - подгруппа ПГ Р2а;

- у 26 роды были индуцированы простагландинами Р2а и окси-тоцином (по 0,5 мг з 500 мл физиологического раствора внутривенно капельно) - по; группа Ок+ПГ Р2п.

Выбор метода родовозбуждения определялся состоянием родовых путей и фетоплацентарной системы. Так, при незрелых родовых путях не использовали амниотомию и окситоцин. Поэтому средняя оценка степени зрелости шейки матки по шкале Бишоп в исследуемых подгруппах отличалась: более высокой она была при амниото-мии (10,8+1,5 балла) и в подгруппе, где использовался окситоцин (10,0+0,9 балла) (р<0,01). Достоверно ниже она была в подгруппах ПГ ¥2а (8,7+1,0 балла) и ПГ Е, (9,8+1,4 балла).

При внутриутробном страдании плода ограничивали применение окситоцина, простагландинов Р2а. Поэтому число детей, имевших антенатально признаки внутриутробного страдания, в подгруппах ПГ Р2(1 и Ок+ПГ Р2а несколько меньше (табл. 1).

Таблица 1

Результаты кардиотокографического исследования плода

Оценка по Подгруппа Подгруппа Подгруппа Подгруппа

данным кар- А ПГ Е] ПГР2а Ок+ПГ Т2а

диотокогра- (п=44) (п-54) (п= 17) (п=26)

фии абс. % абс. % абс. % абс. %

8-10 баллов 16 36,5 13 24,1 7 41,2 11 42,2

7 баллов 194 143,2 23 42,6 5 29,4 8 30,¥1

5-6 баллов 9 20,5 18 33,3 5 29,4 7 27,0

В комплекс обследования помимо общеклинических, клинико-лабораторных, акушерских методов, были включены кольпоцитоло-гическое исследование, оценка зрелости шейки матки по шкале Бишоп (1964), ультразвуковая фето- и плацентометрия, кардиотокогра-фия плода.

Ультразвуковое исследование в масштабе реального времени проводилось на аппаратах "А1ока-500" и "8опоАсе-8800" с помощью линейных и конвексных датчиков мощностью 3,5 и 5 МГц. Оценивались основные фетометрические показатели, состояние внутрен-

них органов плода, толщина, локализация и степень зрелости плаценты, индекс амниотической жидкости. В послеродовом периоде на 1-2, 3-4 и 5-6 сутки всем пациенткам основной и контрольной групп проводилось от 1 до 3 ультразвуковых исследования матки. Оценивались ее размеры (длина, передне-задний размер, ширина), состояние полости (передне-задний размер, характер содержимого, наличие патологических эховключений), наличие свободной жидкости в брюшной полости, а в случае абдоминального родоразрешения миометрий в области швов на матке.

Кардиот окографическое исследование проводилось с использованием аппаратов "Феталгард-2000", "Team S 8000" и "Sonocaid Team" непрямым способом с интерпретацией данных по модифицированной шкале W.M.Fisher"а (1976). Кроме того, при оценке кар-диотокограмм использовался компьютерный анализ по программе, заложенной в аппарате "Team S 8000".

Документальная регистрация родового акта проводилась в стандартной партограмме. Обязательным условием ведения индуцированных родов явилось постоянное кардиомониторное наблюдение и токографический контроль на протяжении 1 и 2 периодов родов.

При диагностике патологической сократительной деятельности матки использована классификация Л.С.Персианинова и Е.А. Чернухи (1979).

При рождении проводились оценка новорожденною по шкале Ангар, измерение массы и длины тела. При анализе течения раннего неонатального периода учитывались данные физического развития, клинического обследования, снижения массы тела и ее среднесуточной прибавки, скорости восстановления массы тела.

Все беременные накануне родовозбуждения были информированы о показаниях для досрочного родоразрешения, конкретных способах индукции родов, возможных осложнениях и побочных эффектах. Всс оформили «Информированное согласие» на проведение индукции родов соответствующим методом, утвержденное этическим комитетом Смоленской государственной медицинской академии.

Информация о пациентках вносилась в разработанную нами карту обследования, которая включала данные анамнеза, объективных и дополнительных методов исследования.

Обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере при помощи пакета статистических программ Statis-

tica v5.0. Статистическая обработка проводилась методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента и по методу Вилкоксона-Манна-Уитни. При сравнении однородных величин различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ анамнеза беременных показал, что в основной группе преобладали пациентки, имеющие высокий риск перинатальных и акушерских осложнений по сравнению с контрольной. Более чем в половине наблюдений - у 82 (58,2%) досрочное родоразрешение проводилось в связи с фетоплацентарной недостаточностью. Неэффективность терапии гестоза послужила показанием для родовозбужде-ния у 20 (14,2%). Высокая частота плацентарных нарушений в некоторой степени может объясняться и большей продолжительностью гестациии, сопровождающимся развитием соответствующих дистрофических изменений в плаценте, у пациенток основной группы. Индукция родов достоверно чаще проводилась в 41-42 недели, тогда как спонтанное родоразрешение в основном происходило в 39-40 недель (р<0,01).

Макросомия плода при анатомическом сужении таза или перенашивании беременности послужила показанием для проведения индукции у 16 (11,4%) беременных, собственно перенашивание - у 5 (3,6%), неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез (перинатальные потери, бесплодие) - у 8 (5,7%), патологический прелиминарный период - у 6 (4,3%), экстрагенитальные заболевания матери-у 4 (2,8%).

Проанализировав исходы родового акта, мы не выявили отрицательного влияния индукции на мать и плод. Достоверных различий в частоте развития аномалий родовой деятельности при индуцированных и спонтанных родах не найдено. Однако имеются определенные особенности их структуры: соотношение первичной и вторичной слабости родовых сил в основной группе было примерно 1:1, тогда как среди пациенток с самостоятельно развившейся родовой деятельностью превалировала первичная слабость родовой деятельности - на 5-6 случаев первичной слабости только 1 - вторичной (р<0,05).

Методика индукции накладывала определенный отпечаток на характер родов и частоту акушерских осложнений, но принципиальных отличий не выявлено (рис. 1).

контрольная группа

подгруппа Ок+ПГ F2a

подгруппа ПГ F2a

подгруппа ПГ Е1

подгруппа А

□ нормальная родовая деятельность s бурная ffl первичная слабость □ вторичная слабость

0 дискоординированная Рис. 1. Характер родовой деятельности при индуцированных и спонтанных родах.

Вероятно, более высокая частота быстрых и стремительных родов, особенно у первородящих, при индукции родов путем амниото-мии и назначении мизопростола связана с исходно более высокой оценкой шейки матки по шкале Бишоп.

Так, после начала индукции при зрелой шейке матки родовая деятельность развивается в 2 раза быстрее, чем при созревающей, а средняя продолжительность родового акта значительно укорачивается. Так, эффективные схватки появились через 1,3+0,2 час. и 2,2+0,4 час., а роды длились 5,6+0,9 час., тогда как при созревающей - 7,4+0,6 час., соответственно (р<0,01). Роды, начавшиеся при достаточной готовности организма, протекают с меньшим числом осложнений. Слабость родовой деятельности отмечена у 12 из 46 (26,0%) пациенюк с созревающей шейкой матки, тогда как при зрелой - только у 11 из 95 (7,7%). Экстренное абдоминальное родоразрешение потребовалось у трети рожениц (15 - 32,6%) с недостаточной биологической готовностью организма, тогда как при зрелых родовых путях только у 9 (6,4%) (р<0,05).

Нами выявлена интересная особенность течения родов при их индукции: характер родовой деятельности и средняя продолжитель-

ность родов у повторнородящих (5,7+0,6 час.) не отличаются от данных, полученных в контроле (5,7+0,4 час.) (рис. 2). У первородящих основной группы за счет относительно более высокой частоты стремительных родов средняя длительность родового акта достоверно меньше (6,2+0,3 час.), чем при спонтанном родоразрешении (7,8+1,1 час.) и практически приближается к таковой у повторнородящих

" основная первородящие - -•- - контрольная первородящие основная повторнородящие —•— контрольная повторнородящие

Рис. 2. Средняя скорость раскрытия шейки матки в зависимости от паритета родов

Ни в одном из наблюдений не зарегистрировано длительного безводного промежутка. Его средняя продолжительность при индуцированных родах (5,7+1,4 час.), однако превышала таковую при спонтанном развитии родовой деятельности (4,5+1,6 час.), за исключением случаев индукции родов мизопростолом (4,4+1,3 час.) (р<0,05). Этот препарат, являясь аналогом простагландина Еь для инициации родовой деятельности не требует вскрытия плодного пузыря. Поэтому излитие вод обычно хронологически совпадало с активной фазой 1 периода родов. Тогда как при других методах родо-возбуждения амниотомия являлась практически неизбежным условием успешной индукции. Нужно отметить, что увеличение средней продолжительности безводного промежутка в наших наблюдениях не

привело к увеличению частоты гнойно-септических осложнений, что согласуется с данными других исследователей (ВоиНуат М. сЧ а!., 1998).

Разрывы шейки матки в случае проведения индукции родов встречались несколько чаще, что может быть связано с большей массой родившихся (табл. 2).

Таблица 2

Родовой травматизм матери

Травмы Основная группа Контрольная группа

Абс. % Абс. %

Разрыв шейки матки 27 19,2 13 12,2

Разрыв влагалища 2 М* 8 8

Разрыв промежности 13 9,2* 21 19,6

Эпизио-, перинеото- 55 39* 28 26,2

мия

- р<0,05

Достоверное увеличение частоты эпизио- и перинеотомий при индукции родов обусловлено необходимостью бережного родораз-решения при внутриутробном страдании плода, более крупными размерами плодов и относительно более частым осложнением родов вторичной слабостью и слабостью потуг в основной группе.

Абдоминальным путем закончено 24 (17,0%) родов в основной группе и 17 (15,9%) в контрольной группе. По мнению ряда авторов, наблюдается значительное снижение частоты кесарева сечения при проведении индуцированных родов - до 4% (Абрамченко В.В., 2000; Сидоровой И.С.с соавт., 2000; Черкасова Т.Н. и соавт.. 2004). Нами выявлено уменьшение этого показателя только при проведении ам-ниотомии (4,5%). При использовании простагландинов, особенно группы Р2а,отмечалось его значительное увеличение, что может быть связано с различной биологической готовностью организма к родам в подгруппах.

Основным показанием для кесарева сечения была неэффективность консервативной терапии слабости родовой деятельности, которая встречалась одинаково часто в обеих группах: у 12 пациенток в основной и у 8 в контрольной.

С высокой частотой макросомии плодов (у каждой пятой роженицы) при сравнимой частоте анатомических изменений костного га-

за мы связываем увеличение вероятности клинического несоответствия между размерами таза и плода при индуцированных родах (у 7 и 2, соответственно, в основной и контрольной группах).

В то же время прослеживается тенденция к снижению риска критического ухудшения состояния плода в родах у пациенток основной группы. Декомпенсация фетоплацентарных нарушений, зарегистрированных в антенатальном периоде, послужило поводом для экстренного щадящего (абдоминального) родоразрешения у 5 (3,4%) в основной группе и у 7 (6,5%) в контроле. Это указывает на своевременность решения вопроса о проведении индукции, тщательное обследование и отбор пациенток для ее проведения, а также выбор адекватного метода родовозбуждения.

Говоря о кесаревом сечении, нужно подчеркнуть, что в основной группе имелось больше пациенток с наличием относительных показаний для операции, в том числе, плацентарных нарушений. Наши исследования еще раз подтверждает данные литературы о том, что при невыраженном нарушении жизнедеятельности плода индукция родов, может служить определенной альтернативной абдоминальному родоразрешению (Барашнев Ю.И., 2003; Невская О.В. и со-авг., 2003; Irion О. et al., 2000).

Средняя кровопотеря в родах не отличалась у родильниц основной и контрольной групп и составила в среднем: в подгруппе А -226+57 мл, ПГ Ег 242±42 мл, ПГ F2„ - 235±39 мл, Ок+ПГ F2a - 225±37 мл, в контроле - 232+47 мл. При абдоминальном родоразрешении значимой разницы в объеме кровопотери также не наблюдалось: 620+50 мл при индуцированных родах (600+50 мл при изолированной амниотомии и сочетанном подведении окситоцина и ПГ F2a, 618+39 мл - ПГ Е,, 642+73 мл - Г1Г F2a) и 628+88 мл в контроле.

Послеродовой период у большинства пациенток основной (139 -98,6%) и контрольной (104 - 97,2%) групп протекал без осложнений. Не выявлено никаких особенностей клинического течения послеродового периода при сравнении индуцированных и спонтанных родов, а также при различных методах индукции. Нарушение отделения последа в связи с плотным прикреплением, а в послеродовом периоде -задержка частей плаценты в матке и лохиометра, встречались у 2 в основной и у 3 в контрольной группах.

Лактация как в основной, так и в контрольной группе установилась на 2-4 сутки послеродового периода. Все дети находились на ее-

тественном вскармливании. Случаев гиполактии при пребывании пациенток в родильном стационаре не зарегистрировано. Гнойно-септических осложнений в родильном стационаре и в первые 7 суток после выписки ни в основной, ни в контрольной группе не зарегистрировано.

Показано отсутствие отрицательного влияния всех использованных методов родовозбуждения на инволютивные процессы в миомет-рии. Динамика послеродовой инволюции матки при индуцированных родах имела такой же характер, как при спонтанных. Выявляемое при ультразвуковой биометрии у пациенток основной группы превышение ее исходных размеров в первые 2-3 дня пуэрперия может быть связано с высокой частотой рождения у них крупных детей. Но уже к моменту выписки из родильного стационара эта разница исчезает. Более активное сокращение матки после кесарева сечения по сравнению с родами через естественные родовые пути объясняется частым и ранним применением утеротонических препаратов после абдоминального родоразрешения с целью профилактики послеоперационных осложнений.

Суммарный показатель, отражающий общую продолжительность пребывания пациентки в родильном стационаре, закономерно выше при индуцированных родах (14,6+1,4 дня) за счет дородовой госпитализации (9,1+1,2 дня). В контрольной группе средний койко-день составил 8,5+1,6, в том числе до родов - 2,7+0,7 дня (табл. 3).

Таблица 3

Продолжительность госпитализации пациенток

Длитель- Подгруп- Под- Подгруппа Подгруп- Кон-

ность па А группа ПГР2а па Ок+ПГ трольная

пребыва- (п=44) ПГЕ, (п=17) Рга(п=26) группа

ния (п=54) (п=107)

До родов 9,9+6,7 10,4+9ТГ 12,7+10,2* 6,1 ±3,5 2,7+0,7

После ро- 5,4+1,3 5,7+1,1 6,6+1,1* 5,5+1,3 5,8+1,4

дов

*- р<0,05

Нужно учесть, что все пациентки основной группы имели высокий риск развития акушерских осложнений и, согласно нормативным документам, подлежали госпитализации перед родами для тщательного обследования, определения тактики ведения родов и, в слу-

чае решения вопроса в пользу родов через естественные родовые пути, подготовки шейки матки для родовозбуждения. Пребывание в стационаре родильницы с новорожденным в основной и контрольной группах было одинаковым, но достоверно длительнее в тех подгруппах (подгруппа ПГ Р2и), где преимущественно использовалось абдоминальное родоразрешение.

Кардиомониторное наблюдение за плодом на протяжении 1 и 2 периодов индуцированных и спонтанных родов не показало каких-либо различий интранатальной адаптации плода. Одинаково часто регистрировались различные варианты ответа сердечной деятельности плода на схватку, проявлявшиеся в основном незначительной бради- или тахикардией, а также ранними децелерациями в конце активной фазы родов (табл. 4).

Таблица 4

Данные кардиотокографии плода в родах

Реакция ЧСС плода в родах основная контрольная

абс. % абс. %

Отсутствие изменений 98 69,5 59 55,1

Ранние децелерации 18 12,8 18 16,8

Брадикардия 100-120/мин. 9 6,4 8 7,5

Тахикардия до 170 /мин. 11 7,8 16 14,9

Брадикардия менее 100/мин. 2 1,4 3 2,8

Тахикардия более 170/мин. 1 0,7 2 1,9

Поздние длительные децелерации 2 1,4 2 1,9

Несмотря на то, что в основной группе явления плацентарной недостаточности в стадии компенсации или субкомпенсации отмечались в подавляющем большинстве наблюдений (около 80%), критическое ухудшение состояния плода при индукции родов наступило всего в 3,4% наблюдений (5 из 147), что даже несколько реже, чем в контроле (7 из 107 - 6,5%). Как уже отмечалось ранее, наличие достаточно полной информации о состоянии плода накануне родовозбуждения позволяет не только определить саму возможность проведения индукции родов, но и выбрать ее метод (ограничив, например, использование окситоцина), а также рациональную тактику в процессе родов со своевременной конверсией решения в пользу кесарева сечения.

Проведенный анализ состояния новорожденных свидетельствует о правильности выбранной акушерской тактики и адекватном ведении родов у пациенток основной группы. Средняя оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни составила 8,0+0,3 баллов при индукции и 8,1+0,3 баллов при спонтанном родоразрешении. Через 5 минут после рождения она была 8,5+0,6 и 8,5+0,6 баллов, соответственно. В каждой группе зарегистрировано по 1 случаю асфиксии, связанной с таким трудно прогнозируемым осложнением, как дистоция плечевого пояса плода.

Подтверждением обоснованности активного вмешательства в гестационный процесс с проведением индукции родов служит достоверно более высокая частота выявления признаков перенесенной хронической гипоксии у новорожденных матерей основной группы, причем в подгруппе А и ПГ Е| эти симптомы определялись в 2 раза, чем при использовании ПГ Р2а или ПГ Р2а+окситоцин (табл. 5).

Таблица 5

Симптомы перенесенной плацентарной недостаточности у детей

Состояние новорожденного Подгруппа А (п=44) Подгруппа ПГЕ, (п=54) Подгруппа ПГР2а (п=17) Подгруппа Ок+ПГ Р2о (п=26) Контрольная группа (п=107)

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Признаки перенесенной гипоксии 25 56,8* 25 46,3* 4 23,5 5 19,2 25 23,4

Задержка внутриутробного развития 4 9,1 1 1,9- 2 7,7 10 9,6

* - р<0,05

Эта разница связана с особенностями подбора групп пациенток для индукции родов тем или иным способом. Учитывая возможное неблагоприятное действие окситоцина на плод, а также высокую вероятность осложненного течения родов при незрелых родовых путях (подгруппа ПГ Р2а), мы старались избегать их использования при хронической фетоплацентарной недостаточности.

Антропометрические данные детей в основной группе достоверно превышали таковые в контроле. Средняя масса составила 3652±416 г и 3394+413 г, соответственно (табл. 6).

Таблица 6

Состояние новорожденных основной и контрольной групп

Состояние новорожденного Подгруппа А (п=44) Подгруппа ПГЕ, (п=54) Подгруппа ПГР2о (п=17) Подгруппа Ок+ПГ Р2а (п=26) Контрольная группа (п-107)

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Церебральная ишемия 2 4,6* 9 16,7 2 11,7 4 15,4 17 12,1

Кожно-геморрагический синдром 14 31,8 19 *35,2 6 35,3 7 26,9 23 21,5

Кефалогематома 2 4,6 3 5,6 1 5,9 3 11,5 11 7,8

Гипербилирубине-мия 5 11,4 4 7,4 4 15,4 4 3,7

Масса >4000 г. 8 18,1 8 14,8 5 29,4 9 34,6 9 8,4»

* - р<0,05

Каждый пятый (20,4%) новорожденный от индуцированных родов имел крупные размеры, тогда как при спонтанном родоразреше-нии только у 8% детей масса превышала 4000 г. Возможно с этим связано некоторое увеличение частоты кожно-геморрагического синдрома при родовозбуждении, не оказавшего, однако, негативного влияния на постнатальную адаптацию.

Кроме того, крупные размеры детей матерей с индукцией родов простагландином ПГ Р2а и окситоцином (у каждого третьего) способствовали увеличению риска родового травматизма: кефалогематома в этой подгруппе зарегистрирована у 3 новорожденных из 26 (11,5%), что хотя и недостоверно, но превышает показатели во всех остальных подгруппах.

Нужно отметить, что при родовозбуждении путем амниотомии или изолированного подведения простагландинов Е1 и ПГ Р2а (4,65,9%) риск возникновения поднадкостничных кровоизлияний даже ниже, чем при спонтанных родах (7,8%).

В подгруппах ПГ Е, и Ок+ПГ Р2а несколько чаще отмечались симптомы нарушения мозгового кровообращения. Что может быть связано как с высокой частотой макросомии, способствующего родовому травматизму в подгруппе Ок+ПГ F2a, так и с исходными антенатальными нарушениями состояния плода в подгруппе Е,.

По нашим наблюдениям, морфофункциональная незрелость плода при индуцированных родах встречалась с той же частотой, что и в контроле, несмотря на достоверно больший гестационный возраст новорожденных.

Таким образом, проведенное нами исследование доказывает отсутствие отрицательного влияния индуцированных родов на показатели материнской и детской заболеваемости даже при нарушении антенатального состояния плода. Тщательный контроль за сократительной деятельностью матки и состоянием плода на протяжении 1-2 периода индуцированных родов, даже в случае развития осложнений или неэффективности родовозбуждения, дает возможность своевременно принять меры по их коррекции или изменить тактику ведения без ухудшения акушерский и перинатальных показателей.

ВЫВОДЫ:

1. Исходы индуцированных родов, несмотря на то, что они проводя г-ся у беременных с высоким риском акушерских и перинатальных осложнений, сопоставимы со спонтанно развившимися. Показаниями для родовозбуждения наиболее часто являются фетопла-центарная недостаточность (58,2%) и длительно текущий гестоз (14,2%).

2. При зрелых родовых путях наиболее эффективным и безопасным методом индукции родов является амниотомия: родовая деятельность развивается быстро, редко встречаются акушерские осложнения, отсутствует отрицательное влияние индукции на плод и новорожденного, частота абдоминального родоразрешения составляет 4,5%.

3. При незрелых родовых путях, особенно при крупных размерах плода, родовозбуждение в 1/3 случаев бывает неэффективно, что требует более тщательного подхода к определению возможности проведения индукции родов у этих беременных. Использование простагландинов F2a при незрелых родовых путях, независимо от паритета родов малоэффективно, в 41% случаев сопровождается

развитием осложнений родового акта, требующих проведения экстренного кесарева сечения.

4. Особенностями индуцированных родов по сравнению со спонтанно начавшимися являются:

- более высокая частота стремительных родов у первородящих при проведении родовозбуждения путем амниотомии при зрелой шейке матки;

- уменьшение частоты первичной слабости родовой деятельности с увеличением вторичной гипофункции при индукции мизопросто-лом;

удлинение продолжительности безводного промежутка при амниотомии, использовании простагландинов Pg Р2а и их сочетании с окситоцином, не сопровождающееся увеличением частоты послеродовых гнойно-септических осложнений.

5. Течение иуэрперия и послеродовая инволюция матки, независимо от метода индукции, не имеет каких-либо особенностей по сравнению со спонтанными родами.

6. Интранатальная и постнатальная адаптация плода при проведении индуцированных родов различными методами принципиально не отличается от таковой при спонтанных родах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациенток со зрелыми родовыми путями при наличии фетопла-центарной недостаточности с целью родовозбуждения целесообразно использовать амниотомию.

2. При индукции родов у первородящих со зрелыми родовыми путями необходимы объективный контроль за сократительной деятельностью матки (токография) и проведение соответствующих профилактических мероприятий для предупреждения быстрых и стремительных родов.

3. При недостаточно зрелых родовых путях, особенно при крупных размерах плода, необходим тщательный подход к оценке показаний для проведения родовозбуждения и контроль родовой деятельности с целью своевременного решения вопроса о проведении кесарева сечения.

4. Кардиомониторный контроль необходимо непрерывно проводить в течение 1 -2 периода индуцированных родов. Это позволяет свое-

временно выявить ухудшение состояния внутриутробного плода и внести коррективы в ведение родов.

5. Умеренная бради- или тахикардии плода в родах (100-120 и 160170 уд./мин.), а также ранние децелерации в ответ на схватку не связаны с неблагоприятными перинатальными исходами и позволяют закончить роды через естественные родовые пути.

6. При появлении выраженной брадикардии (менее 100 уд/мин) или тахикардии (более 170 уд./мин.), а также поздних длительных де-целераций на фоне антенатальных нарушений целесообразно абдоминальное родоразрешение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Клиническое наблюдение гестоза, развившегося в первой половине беременности. // Охрана материнства и детства (Республика Беларусь), 2001. - № 1. - С. 118-119. (Соавт. Покусаева В.Н., Петрова В.Н.)

2. Использование простагландинов с целью регуляции родовой дея- » тельности при ее слабости //X национальный конгресс «Человек и * лекарство». Тезисы докладов. - М., 2003. - С. 291. (Соавт. Ники-форовский Н.К., Покусаева В.Н.)

3. Особенности течения индуцированных родов // Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». - М., «Авиаиздат», 2003. - С. 230. (Соавт. Покусаева В.Н.)

4. Физиологические роды. Современные принципы их ведения. Учебно-методическое пособие / Под ред. проф. Н.К. Никифоров-ского - Смоленск: Изд-во СГМА, 2004. - 44 с. (Соавт. Никифоров-ский Н.К., Покусаева В.Н, Петрова В.Н.)

5. Роль программированною ведения родов в снижении частоты абдоминального родоразрешения. // Вестник Смоленской медицинской академии. Смоленск, 2004. - С. 115-116.

6. Особенности инволюции матки после индуцированных родов. // Вестник Смоленской государственной медицинской академии, 2005. - № 1. - С. 98. (Соавт. Покусаева В.Н., Павлова А.Е., Карпова Е.Г.)

7. Влияние индуцированных родов на интранатальную адаптацию плода. // Вестник Смоленской государственной медицинской академии, 2005. - № 2. - С. 110. (Соавт. Покусаева В.Н., Степанова С.И.).

M

I)

s.

I

I)

V

г >

114775

РНБ Русский фонд

2006-4

11877

/

к

Подписано в печать 20.06.2005. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1. 3ак.1372

Отпечатано в типографии «Бэт Принт» 214018, г. Смоленск, пр. Гагарина, д. 15.

Современная демографическая ситуация в России, характерными чертами которой является снижение рождаемости на фоне увеличения смертности, неудовлетворительные показатели здоровья женщин, растущие показатели акушерской патологии и неблагоприятных перинатальных исходов во многом определяют необходимость проведения мероприятий, направленных на поиск новых эффективных методов профилактики материнских и перинатальных осложнений.

Одно из основных направлений решения этой проблемы - разработка оптимальной тактики ведения родов, являющихся наиболее ответственным этапом реализации репродуктивной функции (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Чернуха Е.А. и соавт., 2001; Reime В. et al., 2004). В частности, плановое досрочное родоразрешение представляется логичным и целесообразным методом профилактики патологического течения родового акта. Индукция родовой деятельности в последние годы стала явлением обычным, число программируемых заранее родов неуклонно растет и составляет, по данным различных авторов, от 4% в России до 18% и более в США (Бондаренко К.В. и соавт., 2003; Harman J.H. et al., 1999; Ramsey P.S. et al., 2000; Gunningham F.G. et al., 2001; Reime B. et al., 2004). Показаниями для их проведения могут быть акушерские осложнения и экстрагенитальные заболевания: перенашивание беременности, гестозы, макро-сомия плода, преждевременное излитие околоплодных вод, плацентарная недостаточность, иммунологический конфликт между матерью и плодом, заболевания сердечно-сосудистой системы матери, сахарный диабет (Шалина Р.И. и соавт., 2003; Манухин И.Б. и соавт., 2003; Сидорова И.С. и соавт., 2004; Crowley Р., 2000; Durlach J. et al., 2003; Rasmussen A. et al., 2004).

Индуцированные роды сегодня представляются одним из потенциальных путей для снижения частоты кесарева сечения, особенно при субкомпенсиро-ванных формах плацентарной недостаточности (Александров Р.И., 2003; Рудакова Е.Б. и соавт., 2003; Барашнев Ю.И., 2003; Irion О. et al., 2000). В то же время, не все исследователи согласны с этой точкой зрения, считая оптимальным методом родоразрешения при внутриутробном страдании плода — кесарево сечение (Чернуха Е.А. и соавт., 2001; Высевко Н.М. и соавт., 2003; Sheffer-Mimouni G. et al., 2003).

Положительными моментами индуцированных родов можно считать психологический настрой женщины на роды, ее уверенность в оказании квалифицированной помощи. Присутствие на родах определенного заранее круга лиц, мониторинг в родах, возможность быстрого взаимодействия с другими службами в дневное время позволяют снизить риск перинатальных потерь и акушерских осложнений (Карасева А.Э. и соавт., 2001; Жебрун Е.В. и соавт., 2003; Ketterhagen D. et al., 2002).

Нельзя, однако, не отметить определенной агрессивности современного акушерства, проявляющегося не всегда обоснованным активным вмешательством в естественный ход беременности и родов (Чернуха Е.А., 2000; Русанова O.K. и соавт., 2003; Радзинский В.Е., 2004; Савельева Г.М. и соавт., 2004; Parry D.T. et al., 2004).

Течение индуцированных родов, их пусковые механизмы должны быть максимально приближены к спонтанным. Но многие аспекты развития родовой деятельности, к сожалению, до настоящего времени остаются не до конца изученными (Абрамченко В.В., 2003; Зефирова Т.П. и соавт., 2003; Di Liberto G. et al., 2003; Lindstrom T. et al., 2004).

При наличии показаний для досрочного родоразрешения путем индукции необходимо, прежде всего, убедиться в отсутствии противопоказаний для проведения родов через естественные родовые пути (неполноценный рубец на матке, аномалии прикрепления плаценты, неправильное положение плода и т.д.) (Riskin-Mashiah S. et al., 1999). Учитывая решающее значение в исходе родов антенатального состояния компенсаторных механизмов плода, необходимо тщательно оценить их накануне родовозбуждения (Гуляева JI.C. и соавт., 2002; Терешкова С.П. и соавт., 2002; Ицкович А.И. и соавт., 2003).

Второе важное условие — собственно согласие пациентки на проведение вмешательства. Третье, которое скорее является не условием для родовозбуж-дения, а скорее определяет его методику,- готовность организма к родам. Используемые традиционно и внедряемые в последнее время критерии (цитология мазка из влагалища, ультразвуковые критерии зрелости плода, плаценты, кон-трактильные тесты) не всегда оказываются информативными. Одним из лучших способов оценки зрелости родовых путей продолжает оставаться шкала Бишоп (1964), предложенная около 40 лет назад. Ее различные модификации позволяют достаточно точно прогнозировать варианты развития сократительной деятельности и осложнения родового акта (Биссе Т.В., 1999; Краснополь-ский В.И. и соавт., 2002; Агаркова Е.Ю. и соавт., 2003; Kiss Н. et al., 2000; Edwards R.K., Richards D.S., 2000).

При недостаточной зрелости родовых путей предварительно в течение нескольких дней проводят подготовку родовых путей различными методами — эстрогены, простагландины Ej и Ег, антигестагены, Р-адреномиметики, свечи с гиалуронидазой, ламинарии и методы физического воздействия (электроакупунктура, лазерная акупунктура). Причем в некоторых случаях средства, вызывающие ускоренное созревание шейки матки, могут способствовать развитию регулярной родовой деятельности (Гаспарян Н.Д. и соавт., 2002; Абрам-ченко В.В., 2003; Shi L. et al., 2003; Smith C.A. et al., 2004).

Если после достижения эффекта созревания шейки матки спонтанная родовая деятельность не началась, проводят собственно индукцию родов с использованием обведения оболочек, амниотомии, подведения простагландинов, / окситоцина. Указанные методы могут применяться изолированно или в различных сочетаниях.

Мнение исследователей относительно эффективности амниотомии, неоднозначно. Одни считают ее эффективным и безопасным методом индукции родов, редко сопровождающимся осложнениями со стороны матери и плода (Стрижова Н.В. и соавт., 2000; Boulivain М. et al., 1998; Cammu Н. et al., 1998).

В то же время, другие отмечают увеличение риска развития аномалий сократительной деятельности матки, инфицирования, и, соответственно рост абдоминального родоразрешения при использовании амниотомии (Гуляева JI.C. и со-авт., 2002; Bricker L. et al., 2000; Temma К. et al., 2004).

Из фармакологических средств родовозбуждения наиболее изучен окси-тоцин. Хотя этот препарат «работает» преимущественно в активной фазе родов, при зрелой шейке матке он может быть эффективным и безопасным для матери и плода средством индукции родов (Комар С.Н. и соавт., 2002; Harman J.H. et al., 1999; Winkler M. et al., 1999; Luckas M et al., 2000). Однако ряд исследователей связывают с его применением частые неблагоприятные перинатальные исходы (Асатова М.М. и соавт., 1999; Buhimschi C.S. et al., 2005).

Простагландин F2a, как и окситоцин, более эффективен при уже развившейся родовой деятельности. Тем не менее, его использование, особенно в сочетании с окситоцином, достаточно широко распространено в России. Методика совместного введения половинных доз этих препаратов позволяет добиться эффективной сократительной деятельности матки на фоне редуцированного побочного действия обоих препаратов на мать и плод (Асатова М.М. и соавт., 1999; Пересада О.А. и соавт., 2002). В то же время, И.С.Сидорова с соавт. (2000), А.Г.Савицкий (2003) считают, что даже в этом случае неблагоприятное действие окситоцина на плод достаточно велико, что проявляется развитием у него стресса.

Одним из наиболее противоречивых в акушерской практике считается вопрос о возможности использования синтетического аналога простагландина Ei -мизопростола. Массовые рандомизированные исследования, проведенные как за рубежом, так и в России, показывают не только высокую эффективность препарата в отношении запуска родовой деятельности, но и благоприятное влияние на клиническое течение родов, относительно редкое возникновение показаний для кесарева сечения (Бобрышева Е.П. и соавт., 2004; Song J., 2000; Rockhead С. et al., 2003; Berkane N. et al., 2005). Отсутствие отрицательного влияния препарата на течение интра- и постнатальной адаптации показано в ряде работ (Черкасова Т.Н. и соавт., 2004; Harman J.H. et al., 1999; Singh M. et al., 2004). Однако в случае развития дискоординированной или гиперактивной родовой деятельности может происходить ухудшение состояния плода в родах (Сидорова И.С. и соавт., 2000; Коликов А.И. и соавт., 2003; Hofmeyr GJ. et al., 1999; Tan B.P,etal., 2000).

Неоднозначно мнение исследователей о течении послеродового периода. Имеются работы, свидетельствующие о возрастании частоты гнойно-септических заболеваний у пациенток после проведения амниотомии и длительной выжидательной тактики без использования утеротоников (Boulivain М. et al., 1998). Другие авторы полагают, что послеродовой период обычно протекает без каких-либо особенностей (Терешкова С.П. и соавт., 2002; Коротких И.Н. и соавт., 2003; Holdcroft A. et al., 2003; Jha S. et al., 2003). Более того, в литературе встречается точка зрения, что индуцированные роды уменьшают риск развития осложнений в пуэрперии (Стрижова Н.В. и соавт., 2000; Пересада О.А. и соавт., 2002). До настоящего времени открытым остается вопрос о скорости послеродовой инволюции матки и ее особенностях при родовозбужде-нии.

Таким образом, проблема проведения индуцированных родов, а также эффективности и безопасности использования различных методов индукции родов является актуальной, требует проведения дальнейших исследований с учетом состояния беременной и ее внутриутробного плода. Цель исследования

Определение эффективности различных методов родовозбуждения и влияния индукции родов на акушерские и перинатальные исходы. Задачи исследования

1. Изучить исходы индуцированных родов для матери и плода.

2. Определить особенности течения индуцированных родов в зависимости от биологической готовности организма беременной.

3. Провести сравнительный анализ родовой деятельности при различных методах индукции у перво- и повторнородящих.

4. Выяснить особенности течения пуэрперия, в том числе послеродовой инволюции матки при индуцированных и спонтанных родах

5. Исследовать особенности состояния внутриутробного плода в родах и постнатальной адаптации новорожденного в зависимости от метода индукции родов.

Новизна исследования

В работе впервые:

- показаны особенности родовой деятельности при различных методах индукции родов;

- установлено, что наиболее эффективным и безопасным для матери и плода методом индукции родов при зрелых родовых путях является амниотомия;

- отмечены особенности течения индуцированных родов у первородящих;

- определены биометрические показатели инволюции матки после индуцированных родов;

- доказано отсутствие отрицательного влияния родовозбуждения на ин-транатальную адаптацию плода и новорожденного, показатели материнской и перинатальной заболеваемости.

Практическая значимость работы

1. Определено, что при плацентарной недостаточности, за исключением декомпенсированных форм, индуцированные роды не оказывают отрицательного влияния на течение интранатальной и ранней постнатальной адаптации плода и новорожденного. Предпочтительным методом родовозбуждения у этих пациенток при зрелых родовых путях является амниотомия.

2. Показано, что проведение родовозбуждения при недостаточно зрелых родовых путях хотя и не ухудшает перинатальных исходов, однако характеризуется низкой эффективностью, независимо от способа индукции.

3. Выявлена необходимость тщательного контроля за сократительной деятельностью матки с целью проведения дополнительных мероприятий по ее коррекции при индукции родов на зрелых родовых путях в связи с высоким риском развития быстрых и стремительных родов.

4. Использование кардиотокографического контроля на протяжении всего периода индуцированных родов позволяет своевременно выявить декомпенсацию плацентарных нарушений и закончить роды абдоминальным путем.

Положения, выносимые на защиту:

1. Индуцированные роды не увеличивают риск акушерских осложнений в родах и послеродовом периоде, не ухудшают перинатальных исходов при компенсированных формах плацентарной недостаточности.

2. При зрелых родовых путях наиболее эффективным и безопасным методом индукции родов, не оказывающим отрицательного влияния на мать и плод, является амниотомия.

3. Интра- и постнатальная адаптация плода, показатели заболеваемости новорожденных при индуцированных родах не отличаются от таковых при спонтанных родах и не зависят от метода родовозбуждения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2003), заседаниях проблемнолй комиссии «Возрастные особенности развития детского организма в норме и патологии», совещаниях акушеров-гинекологов Смоленской области (2002,2003), опубликованы в материалах X национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2003), 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2003), Вестниках Смоленской медицинской академии (2004, 2005). Результаты исследования включены в учебно-методическое пособие для студентов IV-VI курсов, ординаторов и врачей-интернов Смоленской медицинской академии, внедрены в работу акушерского отделения МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи г. Смоленска».

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами и 13 рисунками. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 207 источников, из которых 111 отечественных и 96 зарубежных авторов.

124 ВЫВОДЫ

1. Исходы индуцированных родов, несмотря на то, что они проводятся у беременных с высоким риском акушерских и перинатальных осложнений, сопоставимы со спонтанно развившимися. Показаниями для родовозбуждения наиболее часто являются фетоплацентарная недостаточность (58,2%) и длительно текущий гестоз (14,2%).

2. При зрелых родовых путях наиболее эффективным и безопасным методом индукции родов является амниотомия: родовая деятельность развивается быстро, редко встречаются акушерские осложнения, отсутствует отрицательное влияние индукции на плод и новорожденного, частота абдоминального родоразрешения составляет 4,5%.

3. При незрелых родовых путях, особенно при крупных размерах плода, родо-возбуждение в 1/3 случаев бывает неэффективно, что требует более тщательного подхода к определению возможности проведения индукции родов у этих беременных. Использование простагландинов F2a при незрелых родовых путях, независимо от паритета родов малоэффективно, в 41% случаев сопровождается развитием осложнений родового акта, требующих проведения экстренного кесарева сечения.

4. Особенностями индуцированных родов по сравнению со спонтанно начавшимися являются:

- более высокая частота стремительных родов у первородящих при проведении родовозбуждения путем амниотомии при зрелой шейке матки;

- уменьшение частоты первичной слабости родовой деятельности с увеличением вторичной гипофункции при индукции мизопростолом;

- удлинение продолжительности безводного промежутка при амниотомии, использовании простагландинов Pg F2a и их сочетании с окситоци-ном, не сопровождающееся увеличением частоты послеродовых гнойно-септических осложнений.

5. Течение пуэрперия и послеродовая инволюция матки, независимо от метода индукции, не имеет каких-либо особенностей по сравнению со спонтанными родами.

6. Интранатальная и постнатальная адаптация плода при проведении индуцированных родов различными методами принципиально не отличается от таковой при спонтанных родах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациенток со зрелыми родовыми путями при наличии фетоплацентарной недостаточности с целью родовозбуждения целесообразно использовать амниотомию.

2. При индукции родов у первородящих со зрелыми родовыми путями необходимы объективный контроль за сократительной деятельностью матки (то-кография) и проведение соответствующих профилактических мероприятий для предупреждения быстрых и стремительных родов.

3. При недостаточно зрелых родовых путях, особенно при крупных размерах плода, необходим тщательный подход к оценке показаний для проведения родовозбуждения и контроль родовой деятельности с целью своевременного решения вопроса о проведении кесарева сечения.

4. Кардиомониторный контроль необходимо непрерывно проводить в течение 1-2 периода индуцированных родов. Это позволяет своевременно выявить ухудшение состояния внутриутробного плода и внести коррективы в ведение родов.

5. Умеренная бради- или тахикардии плода в родах (100-120 и 160-170 уд./мин.), а также ранние децелерации в ответ на схватку не связаны с неблагоприятными перинатальными исходами и позволяют закончить роды через естественные родовые пути.

6. При появлении выраженной брадикардии (менее 100 уд/мин) или тахикардии (более 170 уд./мин.), а также поздних длительных децелераций на фоне антенатальных нарушений целесообразно абдоминальное родоразрешение.