Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Филина, Карина Владимировна
ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
На правах рукописи
04201453306 Филина Карина Владимировна
ОПТИМИЗАЦИЯ ИНДУКЦИИ РОДОВ ПРИ ГЕСТОЗЕ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
14.0101 - акушерство и гинекология
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Пенжоян Григорий Артемович
Волгоград 2013
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений..............................................................................................4
Введение..................................................................................................................6
Глава I. Обзор литературы. Современные представления о ведении
беременности и родов при гестозах средней степени...........................12
1.1. Актуальность проблемы гестоза в современном
акушерстве............................................................................12
1. 2. Этио - патогенетические предпосылки для развития
гестоза....................................................................................14
1.3. Проблемы в ведении беременных с гестозом....................19
1.4. Методы оценки биологической готовности шейки матки
к родам...................................................................................27
Глава П. Материал и методы исследования.................................................32
2.1. Общая характеристика обследованных женщин...............32
2.2. Общеклинические методы обследования..........................34
2.3. Специальное акушерское обследование............................37
2.4. Исследование системы гемостаза.......................................39
2.5. Интранатальная диагностика функционального состояния маточно - плодово - плацентарного комплекса..............................................................................39
2.6 Оценка объема кровопотери.................................................42
2.7. Статистический метод анализа данных..............................42
2.8. Методы индукции родов......................................................43
2.9. Лечение..................................................................................44
Главы Ш. Результаты собственных исследований.....................................48
3.11 .Оценка течения беременности...........................................57
3.12. Общая характеристика течения прелиминарного
периода..................................................................................60
3. 4. Общая характеристика родов.............................................64
3.4.1. Особенности биологической трансформации
шейки матки при индукции родов...........................64
3.13. Динамика клинико-лабораторных критериев гестоза
на фоне индукции родов......................................................66
3. 13. Интранатальная диагностика функционального состояния маточно - плодово - плацентарного комплекса..............................................................................69
3.14. Метод родоразрешения......................................................72
3.15. Особенности осложненного течения родов.....................74
3.16. Количественные характеристики кровопотери в родах. 76
3.17. Исходы родоразрешения для плода/ новорожденного... 77
Глава IV. обсуждение собственных результатов исследования................80
Заключение.........................................................................................................100
Выводы................................................................................................................119
Практические рекомендации.........................................................................122
Список литературы..........................................................................................125
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление AJ1T - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза AT - антитромбин
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ВОЗ - всемирная организация здравоохранения
ГЭК - гидроксиэтилированный крахмал
Диаст. - диастолическое
ДРД - дискоординация родовой деятельности
ДЦ/ДМ - дисциркуляторная/дисметаболическая
ДЭА - длительная эпидуральная анестезия
ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода
ИМТ - индекс массы тела
ИТТ - инфузионно - трансфузионная терапия
ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность
КМЛДО - краевое муниципальное лечебно-диагностическое объединение КТГ - кардиотокография
МОНИИАГ - Московский областной научно - исследовательский институт акушерства и гинекологии
МППК - маточно - плодово - плацентарный комплекс МППК - маточно-плодово-плацен-тарный комплекс НМГ — низкомолекулярные гепарины ПГ — простагландин
ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ПС - перинатальная смертность ПТВ — протромбиновое время
ПЦ - перинатальный центр РДС - респираторный дистресс синдром РНС - ранняя неонатальная смертность РФ - Российская Федерация
РФМК - растворимые фибрин - мономер комплексы
СДО — систоло - диастолическое кровотечение
СДО - систоло-диастолическое кровотечение
Сист. - систолическое
ТПА - тканевой активатор плазминогена
ТЭГ - тромбоэластография
УЗ - ультразвуковой
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФПК и ППС - факультет повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов ФПН - фетоплацентарная недостаточность ЦВД - центральное венозное давление ЦНС - центральная нервная система HELLP - haemolysis-elevated liver enzyme - low platelets HLA - human leukocyte antigen (лейкоцитарные антигены человека) MTHFR - метилентетрагидрофолатредуктаза
PAI - ингибитор активатора плазминогена (plasminogen activator inhibitor)
ВВЕДЕНИЕ
Гестоз представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности, сопровождающееся глубокими расстройствами функции жизненно важных органов и систем; является синдромом полиорганной полифункциональной недостаточности, который обусловлен несоответствием между возможностями адаптационных систем организма матери и потребностями развивающегося плода (Г.Т. Сухих и др., 2010; С.П. Синчихин, 2013; М. Swank, М. Nageotte, Т. Hatfield, 2012; K.H.Campbell, D. Savitz, E. Werner, 2013). До настоящего времени в мире сохраняется высокая частота гестоза - от 8-10% до 17-24% среди беременных и рожениц. В России частота гестоза, по данным разных авторов, составляет от 11,8 до 30% эклампсия развивается до родов в 44% случаев, во время родов - в 37%, после родов - в 19-25% (Э. К. Айламазян и др., 2009; Г.Т. Сухих и др., 2010). В 70%) случаев послеродовая эклампсия сопровождается комой или выраженными нарушениями сознания, обусловленными органическим поражением мозга (И. С. Сидорова, В. И. Кулаков, И. О. Макаров, 2009). По данным ВОЗ, всего в мире от причин, связанных с беременностью и родами, в среднем умирает одна женщина в минуту. «Большая пятерка» причин материнской смертности - это эклампсия, кровотечение, сепсис, клинически узкий таз и «опасный» аборт. Среднетяжелый гестоз относится к неуклонно прогрессирующему состоянию, развитие которого в ряде случаев не предсказуемо.
Единственным методом «лечения» гестоза является родоразрешение. Современные подходы к комплексной терапии гестоза позволяют остановить прогрессирование гестоза, улучшить состояние беременной и функциональное состояние системы мать - плацента - плод. Однако при отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии, отрицательной динамики в состоянии беременной или в функциональном состоянии в систе-
ме мать - плацента - плод возникает необходимость немедленного родораз-решения, в ряде случаев досрочного. Метод родоразрешения не всегда оперативный (кесарево сечение). Он может быть представлен в виде индукции или индукции родов. Выбор метода родоразрешения зависит от степени тяжести гестоза, срока беременности, зрелости плода, прогноза его жизнеспособности, состояния родовых путей (степени зрелости шейки матки), сопутствующей патологии.
Как известно, необходимым условием физиологического течения родового акта является наличие биологически «зрелого» морфофункциональ-ного состояния шейки матки (В. Е. Радзинский, 2007; М. В. Андреева, 2009; О. Р. Баев и др., 2013; Н. Miura, 2010). Степень биологической «зрелости» шейки матки определяется, в основном, изменением модуля упругости её тканей, при этом резко повышается её податливость к деформации, развитие в ней особой сосудистой системы (В. П. Румянцева, 2011; N. Vallikkannu et. al., 2007; D. Blair, 2013; J. Glavind et. al, 2013). У женщин с гестозом средней степени тяжести с целью досрочного родоразрешения возникает необходимость медикаментозного воздействия на степень биологической готовности шейки матки. Управление зрелостью шейки матки требует соответствующий контроль исходного её состояния и динамики морфо - функциональных изменений (D. Nelson, 2013). Рациональная подготовка беременных к родам с использованием современных средств, благоприятно влияющих на биологическое созревание шейки матки и индукции родовой деятельности, может способствовать бережному родоразреше-нию через естественные родовые пути. В многочисленных исследованиях убедительно доказана эффективность использования для подготовки шейки матки к родам простагландина (препидил-геля), антигестагена (мифепри-стон); для индукции родов - применение амниотомии (З.С. Ходжаева, 2010; Г. М. Савельева, В.Н. Серов, Г.Т. Сухих, 2011; В.Е. Радзинский и др., 2012; Е. L. Mozurkewich et. al., 2011).
До настоящего времени для определения состояния зрелости шейки матки рутинно используют балльную оценку о шкале Bihop Е. Н. (1964) или Г.Г. Хечинашвили (1974), которая является субъективной. Однако в последние годы появились публикации о возможности оценки степени зрелости шейки матки и её готовности к родам с помощью комплексной ультразвуковой биометрии (Tan PC, Vallikkannu N, Suguna S, Quek KF, Hassan J., 2007; Т. M. Eggebo et al., 2009). Существуют методы ультразвуковой оценки эхоплотности шейки матки (Francisca S. Molina, Kypros Н. Nicolaides, 2010). Считается, что эхографическая структура тканей шейки отражает происходящие в ней морфологические изменения, которые характеризуют степень её готовности к родам.
К сожалению, научные исследования проводились только у женщин, которым выполнялась индукция родов по поводу перенашивания беременности, что и побудило нас провести настоящее исследование у женщин с гестозом средней/ тяжелой степени, которым была показана Индукция родов в различные сроки беременности.
Цель настоящего исследования: улучшить перинатальные исходы у женщин с гестозом средней степени тяжести на основе разработанных прогностических критериев для оптимального выбора метода индукции родов.
Задачи:
1. Выявить прогностически значимые факторы «биологической зрелости» шейки матки при гестозе средней степени тяжести.
2. Оценить динамику трансформации шейки матки (субъективная оценка по шкале Bishop и объективная оценка по УЗИ): длина шейки матки, толщина нижнего сегмента матки, диаметр внутреннего зева у женщин с гестозом средней степени тяжести при различных методах индукции родов.
3. Разработать УЗ-критерии для оптимального выбора метода индукции родов
4. Изучить влияние различных методов индукции родов при гестозе средней степени тяжести на симптоматику гестоза и состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока.
5. Оптимизировать тактику и оценить эффективность различных методов индукции родов при гестозе средней степени тяжести.
6. Разработать методические рекомендации по методам индукции родов при гестозе средней степени тяжести для практического здравоохранения.
Научная новизна
Впервые установлено, что при гестозе средней степени тяжести в сроке беременности 35,2±3,32 недели гипертензионный синдром является достоверным фактором риска биологической готовности организма женщины к родам.
Впервые выявлены достоверные критерии УЗ-контроля динамики трансформации шейки матки у женщин с гестозом средней степени тяжести в зависимости от метода индукции родов.
Впервые проведена сравнительная оценка влияния различных способов индукции родов на различные клинические критерии гестоза средней степени тяжести.
Практическая значимость
Поведен анализ эффективности различных способов индукции родов при гестозе средней степени тяжести на основании УЗ-контроля трансформации шейки матки, что имеет существенное значение для выбора тактики ведения родов при гестозе средней степени тяжести.
Разработаны методические рекомендации по методам индукции родов при гестозе средней степени тяжести для практического здравоохранения.
Положения выносимые на защиту:
- Установлено, что гестоз средней степени тяжести ассоциирован с «биологической зрелостью шейки матки». Так в 78% случаев в сроке беременности 35,2±3,32 недели «зрелость» шейки матки может составлять 8,1 ±0,32 балла по шкале ЕЫ Bishop, длина шейки матки по УЗИ - 20,2±0,45 мм, диаметр внутреннего зева - 17,33±0,68 мм. Для развития регулярной родовой деятельности требуется при индукции родов с помощью амниотомии 2,4 ± 1,1 часа, при индукции мифе-пристоном - 18,8 ± 4,7 часа.
- При гестозе средней степени тяжести Индукция родов с применением амниотомии или мифепристона при проведении адекватной терапии гестоза не оказывают отрицательного влияния ни на клини-ко-лабораторные критерии гестоза, ни на функциональное состояние маточно - плодово-плацептарного кровотока.
- При индукции родов с применением амниотомии при гестозе средней степени тяжести увеличен риск острой массивной кровопотери. Внедрение результатов исследования:
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу и включены в лекционный курс кафедры акушерства, гинекологии и пе-ринатологии ФПК и 1JUL1C Кубанского государственного медицинского университета для интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры. Они используются в практической работе ряда лечебно-профилактических учреждений Краснодарского края: в ГБУЗ ДККБ МЗ КК «Краевой перинатальный центр» города Краснодара, в КМЛДО МУЗ ГБ № 2 «Перинатальный центр» города Краснодара, что подтверждается актами внедрения.
Основные положения диссертации доложены на городских, краевых, региональных научно-практических конференциях, съездах, форумах, международных конгрессах. Наиболее значимые: Юбилейная конференция, посвященная 25-летию КМЛДО (г. Анапа, декабрь 2008); Научно-Практическая Конференция «Патология шейки матки и гениталь-
ные инфекции» (г. Краснодар, апрель 2010); Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России. Новосибирские чтения» (г. Новосибирск, апрель 2012); VI региональный форум «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону, июнь 2012), XIII всероссийский научный форум «Мать и дитя» (г. Москва, 2012); Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) (Лиссабон, Португалия, ноябрь 2012), научно-практическая конференция «Сохранение репродуктивного здоровья женского населения. Амбулаторно-поликлиническая помощь» (Краснодар, Россия, ноябрь 2012); региональная научно — практическая конференция «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения» (Ростов-на-Дону, апрель 2013).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Базовой акушерско-гинекологической клиники государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в марте 2013 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 184 отечественных и 145 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 2 схемами.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВЕДЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ГЕСТОЗАХ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ.
1.1. Актуальность проблемы гестоза в современном акушерстве.
Основной задачей акушерско - гинекологической службы является забота о здоровье матери и ребенка, что лежит в построения здорового общества (Серов В.Н., Сухих Г. Т., 2014). До настоящего времени во всём мире сохраняется высокая частота гестоза, которая варьирует от 8-10% до 17-24%. По РФ частота гестоза составляет 11,8-14,8%) (до 30%) (Айламазян Э.К. и др., 2009; Савельева и соавт.. 2013; Сидорова И. С., 2013; Впсепо-Регег С., 2009). Гестоз остается в числе трех главных причин материнской смертности, его доля - 29-35%. В РФ эклампсия развивается до родов в 44%, во время родов - в 37% случаев; послеродовая эклампсия развивается в 19-25% случаев; в 70% при послеродовой эклампсии наблюдается кома или выраженные нарушения сознания, связанные с органическим поражением мозга (Айламазян Э.К. и соавт., 2009; Багаш С.К., Линде В.А., 2009; Зарубенко Н. Б., 2011).
Всего в мире от причин, связанных с беременностью и родами, в среднем умирает одна женщина в минуту. «Большая пятерка» причин материнской смертности (ВОЗ): эклампсия, кровотечение, сепсис, клинически узкий таз и «опасный» аборт. Основная доля материнских смертей приходится на Африку (47,8%), Азию (47,5%), Страны Карибского бассейна (4,2%), в то время как доля материнских смертей в развит�